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Manual de Apoyo Para Tratamiento con Psicofármacos Centros de Integración Juvenil, A.C. “Para vivir sin adicciones” Manual de Apoyo para Tratamiento con Psicofármacos Centros de Integración Juvenil, A.C. Dirección de Tratamiento y Rehabilitación Subdirección de Hospitalización y Proyectos Clínicos Departamento de Normatividad de Hospitalización y Proyectos Clínicos JUNIO 2012 DIRECTORIO Dr. Jesús Kumate Rodríguez Presidente Honorario Vitalicio del Patronato Nacional Dr. Roberto Tapia Conyer Presidente del Patronato Nacional Sra. Kena Moreno Fundadora de CIJ y Presidenta de la Comisión y Vigilancia Lic. Carmen Fernández Cáceres Directora General Dr. Ángel Prado García Director General Adjunto de Operación y Patronatos Coordinador Ejecutivo Dr. Víctor Manuel Márquez Soto Coordinadora Técnica Dra. Laura Margarita León León Revisión Dr. Oscar Lázaro de la Torre Elaboración Dr. Carlos Arturo Figueroa Chávez Dra. Chistian Lizette Frías Soria II ÍNDICE GENERAL DIRECTORIO ........................................................................................................................... II PRESENTACIÓN ...................................................................................................................... 1 CRITERIOS TÉCNICOS Y RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA PARA LA ELABORACIÓN DEL PRESENTE MANUAL ......................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 4 I. CONCEPTOS GENERALES ...................................................................................................... 6 PRINCIPIOS ESENCIALES DE LA PRESCRIPCIÓN .......................................................................................................6 ASPECTOS ÉTICOS ...........................................................................................................................................6 Pautas éticas para profesionales de la salud ......................................................................................................... 7 Derechos humanos de los enfermos mentales ...................................................................................................... 8 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ...............................................................................................................................9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................................................................11 II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE DROGAS .......................................................................................................................... 12 Naltrexona ........................................................................................................................................................... 13 Agonistas Opiáceos (Metadona y Buprenorfina) ................................................................................................. 14 Agonistas Adrenérgicos alfa-2 ............................................................................................................................. 15 Fármacos Antipsicóticos (Neurolépticos) ............................................................................................................. 15 Fármacos Antiepilépticos ..................................................................................................................................... 16 Fármacos Antidepresivos ..................................................................................................................................... 17 Otros Fármacos usados en la deshabituación alcohólica .................................................................................... 17 Nuevas perspectivas: Potenciadores cognitivos .................................................................................................. 18 GUÍA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN...................................................................................................................20 VALORACIÓN INICIAL .....................................................................................................................................20 A: Vía aérea. ........................................................................................................................................................ 20 B: Ventilación. ...................................................................................................................................................... 20 C. Circulación. ...................................................................................................................................................... 21 D. Déficit Neurológico .......................................................................................................................................... 21 EMERGENCIAS Y CRITERIOS DE REFERENCIA .......................................................................................................22 Alteraciones hemodinámicas y depresión respiratoria. ....................................................................................... 22 Complicaciones neurológicas y metabólicas ........................................................................................................ 23 Síndrome de abstinencia grave ............................................................................................................................ 24 INTEGRACIÓN DEL DIAGNÓSTICO......................................................................................................................24 SUSTANCIAS DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ...............................................................................26 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 26 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 27 Síndrome de abstinencia ...................................................................................................................................... 28 Dependencia a Depresores .................................................................................................................................. 29 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 29 III ALCOHOL.....................................................................................................................................................30 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 30 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 32 Síndrome de abstinencia ...................................................................................................................................... 33 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 34 Protocolos de uso de benzodiacepinas en abstinencia alcohólica .................................................................. 35 Tratamiento del Delirium Tremens ................................................................................................................. 36 Síndrome de dependencia .................................................................................................................................... 37 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 37 Complicaciones médicas ...................................................................................................................................... 40 Comorbilidad Psiquiátrica .................................................................................................................................... 41 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 42 NARCÓTICOS OPIOIDES ..................................................................................................................................44 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 44 Síndrome de abstinencia ...................................................................................................................................... 45 Dependencia a Opioides ...................................................................................................................................... 45 Tratamiento farmacológico ................................................................................................................................. 46 Tratamiento de Desintoxicación .......................................................................................................................... 47 Tratamientos de Mantenimiento con agonistas .................................................................................................. 50 Tratamiento de deshabituación con antagonistas .............................................................................................. 50 Complicaciones médicas y psiquiátricas .............................................................................................................. 56 Manejos sintomáticos durante el tratamiento de deshabituación. ..................................................................... 57 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 57 TRANQUILIZANTES MENORES: BENZODIACEPINAS ...............................................................................................59 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 59 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 60 Síndrome de Abstinencia ..................................................................................................................................... 61 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 62 Dependencia a benzodiacepinas .......................................................................................................................... 64 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 66 Poblaciones especiales. ........................................................................................................................................ 66 SOLVENTES INHALABLES .................................................................................................................................67 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 67 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 68 Síndrome de Abstinencia ..................................................................................................................................... 69 Dependencia a Inhalables .................................................................................................................................... 70 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 70 Complicaciones médicas ...................................................................................................................................... 70 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 71 Poblaciones Especiales ......................................................................................................................................... 71 SUSTANCIAS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ............................................................................72 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 72 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 73 Síndrome de Abstinencia ..................................................................................................................................... 75 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 76 Dependenciade Estimulantes............................................................................................................................... 77 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 77 Complicaciones Médicas ...................................................................................................................................... 78 Comorbilidad Psiquiátrica .................................................................................................................................... 78 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 79 IV Poblaciones Especiales .................................................................................................................................... 79 COCAÍNA .....................................................................................................................................................80 Síndrome de Intoxicación por Cocaína ................................................................................................................. 80 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 82 Síndrome de Abstinencia de Cocaína ................................................................................................................... 82 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 82 Dependencia a Cocaína........................................................................................................................................ 83 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 83 Complicaciones Médicas ...................................................................................................................................... 84 Comorbilidad Psiquiátrica Frecuente en la Adicción a Cocaína ........................................................................... 84 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 84 ANFETAMINAS Y SUSTANCIAS DE ACCIÓN SIMILAR .............................................................................................88 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 89 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 90 Síndrome de Abstinencia ..................................................................................................................................... 90 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 91 Dependencia de anfetaminas y sustancias de acción similar .............................................................................. 91 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 91 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 91 DROGAS DE SÍNTESIS: ÉXTASIS Y DERIVADOS. .....................................................................................................93 Síndrome de Intoxicación ..................................................................................................................................... 93 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 93 Síndrome de Abstinencia ..................................................................................................................................... 95 Dependencia a drogas de síntesis ........................................................................................................................ 95 Comorbilidad Psiquiátrica .................................................................................................................................... 96 Recomendaciones ................................................................................................................................................ 96 TABACO ......................................................................................................................................................97 Síndrome de abstinencia ...................................................................................................................................... 98 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................. 98 Terapia sustitutiva ........................................................................................................................................... 99 DROGAS DE ACCIÓN MIXTA: CANNABIS .........................................................................................................105 Síndrome de Intoxicación ................................................................................................................................... 106 Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................... 106 Síndrome de Abstinencia ................................................................................................................................... 107 Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................... 107 Síndrome de Dependencia ................................................................................................................................. 108 Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................... 108 Comorbilidad Psiquiátrica Frecuente ................................................................................................................. 109 Poblaciones especiales. ...................................................................................................................................... 109 ALUCINÓGENOS ..........................................................................................................................................111 Síndrome de intoxicación ................................................................................................................................... 111 Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................... 112 Intoxicación con fenciclidina .............................................................................................................................. 112 Tratamiento farmacológico ........................................................................................................................... 113 Delirium y trastorno mental orgánico por PCP .................................................................................................. 114 Abstinencia y Dependencia de alucinógenos ..................................................................................................... 114 INGENIERÍA GENÉTICA. .................................................................................................................................115 Inmunoterapia ................................................................................................................................................... 115 A. Nicotina. ................................................................................................................................................... 116 V B. Cocaína. ..................................................................................................................................................... 117 C. Opiáceos. .................................................................................................................................................. 117 D. Anfetaminas. ............................................................................................................................................ 117 E. Fenciclidina. ............................................................................................................................................... 118 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................................119 III. COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA ..................................................................................... 126 TRASTORNOS PSICÓTICOS. ............................................................................................................................128 Esquizofrenia...................................................................................................................................................... 129 Tratamiento con antipsicóticos ..................................................................................................................... 131 recomendaciones .......................................................................................................................................... 132 En poblaciones especiales ............................................................................................................................. 133 Interacciones potenciales con antipsicóticos ................................................................................................ 133 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO .............................................................................................................134 TRASTORNOS DEPRESIVOS ...........................................................................................................................135 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................... 135 Recomendaciones: ............................................................................................................................................. 137 Poblaciones especiales ....................................................................................................................................... 137 Interacciones potenciales .................................................................................................................................. 137 TRASTORNO BIPOLAR ..................................................................................................................................138 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................... 139 Recomendaciones .............................................................................................................................................. 140 Interacciones potenciales .................................................................................................................................. 141 Poblaciones especiales. ...................................................................................................................................... 141 TRASTORNOS DE ANSIEDAD..........................................................................................................................142 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................... 143 Interacciones potenciales .................................................................................................................................. 146 Poblaciones especiales ....................................................................................................................................... 146 TRASTORNOS DEL SUEÑO.............................................................................................................................147 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................... 148 Recomendaciones .............................................................................................................................................. 148 Interacciones potenciales .................................................................................................................................. 149 Poblaciones especiales ....................................................................................................................................... 149 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN TDAH ................................................................................................150 Tratamiento farmacológico ............................................................................................................................... 151 Recomendaciones .............................................................................................................................................. 151 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ......................................................................................................................157 ANEXOS ............................................................................................................................. 160 ANEXO 1. ..................................................................................................................................................161 ANEXO 2. ..................................................................................................................................................163 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1. Signos tempranos de EVC ............................................................................................................................. 23 Cuadro 2. Síndrome de intoxicación por depresores .................................................................................................... 26 VI Cuadro 3. Cálculo del consumo de alcohol ................................................................................................................... 31 Cuadro 4. Criterios para el diagnóstico de dependencia a alcohol ............................................................................... 37 Cuadro 5. Lesiones cerebrales por abuso de alcohol .................................................................................................... 41 Cuadro 6. Objetivos de la desintoxicación .................................................................................................................... 46 Cuadro 7. Diferencias entre agonista y antagonista .................................................................................................... 50 Cuadro 8. Sustancias que disminuyen la concentración de metadona ......................................................................... 54 Cuadro 9. Aumentan la concentración de Metadona................................................................................................... 54 Cuadro 10. Indicaciones de deshabituación con naltrexona ........................................................................................ 56 Cuadro 11.Contraindicaciones de deshabituación con naltrexona .............................................................................. 56 Cuadro 12. Factores a considerar al elegir un tratamiento .......................................................................................... 64 Cuadro 13. Daños Orgánicos por inhalables................................................................................................................. 71 Cuadro 14. Datos de Abstinencia a cocaína. ................................................................................................................ 82 Cuadro 15. Tratamiento Sintomático De Las Complicaciones ...................................................................................... 94 Cuadro 16. Características generales de la terapia sustitutiva con nicotina ................................................................ 99 Cuadro 17.Efectos adversos de la terapia sustitutiva de nicotina .............................................................................. 101 Cuadro 18 .Instrucciones para un uso adecuado del bupropión ................................................................................. 103 Cuadro 19. Efectos psicopatológicos del consumo de cannabis ................................................................................. 106 Cuadro 20. Signos y Síntomas del Síndrome de Abstinencia de Cannabis .................................................................. 107 Cuadro 21. Medicamentos Neurolépticos o antipsicóticos, (según patrón de actividad) .......................................... 131 Cuadro 22. Medicamentos antidepresivos ................................................................................................................. 136 Cuadro 23. Medicamentos estabilizadores ................................................................................................................ 140 Cuadro 24. Antidepresivos para el Tratamiento de Ansiedad Generalizada (TAG) .................................................... 143 Cuadro 25. Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) ........................................... 143 Cuadro 26. Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) .............................................................................. 144 Cuadro 27. Otros Fármacos para el Trastorno de Angustia (TA) ................................................................................ 144 Cuadro 28.Tratamiento farmacológico para la Crisis de Angustia ............................................................................. 144 Cuadro 29. Otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) ....................................................... 145 Cuadro 30. Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) .................................................................................. 145 Cuadro 31. Medicamentos ansiolíticos e hipnóticos. ............................................................................................... 146 Cuadro 32. Tratamiento con hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos para el insomnio ...................... 148 Cuadro 33. Recomendaciones sobre el tratamiento con otros fármacos para el insomnio ....................................... 149 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación........................................................................................... 13 Tabla 2. El ABCDE de valoración. .................................................................................................................................. 20 Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow Modificada ........................................................................................................ 21 Tabla 4. Datos del Estado Hemodinámico y respiratorio ............................................................................................. 22 Tabla 5. Complicaciones de los síndromes de abstinencia grave ................................................................................. 24 Tabla 6. Protocolo de reanimación en intoxicación por depresores. ............................................................................ 27 Tabla 7. Síndrome de Abstinencia a Depresores del SNC. ............................................................................................ 28 Tabla 8. Relación de la alcoholemia con concentración de alcohol en aire espirado y sintomatología clínica. .......... 31 Tabla 9. Abstinencia a etanol (alcohol) ........................................................................................................................ 34 Tabla 10. Efecto Antabús .............................................................................................................................................. 38 Tabla 11. Intoxicación por Opioides ............................................................................................................................. 44 Tabla 12. Síndrome de Abstinencia Aguda de Heroína ................................................................................................ 45 Tabla 13. Equivalencias entre sustanciaspara el tratamiento sustitutivo .................................................................... 52 Tabla 14. Dosis segura de metadona. .......................................................................................................................... 53 Tabla 15. Manejo de deshabituación con naltrexona. ................................................................................................. 55 Tabla 16. Fármacos de utilidad durante la deshabituación. ........................................................................................ 57 Tabla 17. Datos de Intoxicación por Benzodiacepinas ................................................................................................. 60 Tabla 18. Abstinencia a Benzodiacepinas ..................................................................................................................... 61 VII Tabla 19. Equivalentes de dosis de Diazepam. ............................................................................................................. 62 Tabla 20. Esquema de DOSIS BAJAS para reducción de Benzodiacepinas. ................................................................... 63 Tabla 21. Esquema de DOSIS ALTAS para reducción de Benzodiacepinas. ................................................................... 63 Tabla 22. Fármacos no benzodiacepínicos útiles en el tratamiento de trastornos de ansiedad .................................. 65 Tabla 23. Datos de Intoxicación por Inhalables ............................................................................................................ 68 Tabla 24. Intoxicación por estimulantes ....................................................................................................................... 72 Tabla 25. Protocolos de Sedación Empleados en el Manejo del Síndrome de Intoxicación por Estimulantes .............. 74 Tabla 26. Síndrome de Abstinencia de Estimulantes .................................................................................................... 75 Tabla 27. Fármacos en la dependencia a estimulantes. ............................................................................................... 78 Tabla 28. Signos y Síntomas del Síndrome de Intoxicación por Cocaína ...................................................................... 81 Tabla 29. Complicaciones médicas más frecuentes...................................................................................................... 84 Tabla 30. Fármacos dopaminérgicos ............................................................................................................................ 85 Tabla 31. Benzodiacepinas según su tiempo de acción. ............................................................................................... 87 Tabla 32. Clasificación de las anfetaminas. .................................................................................................................. 88 Tabla 33. Signos y Síntomas del Síndrome de Intoxicación por Anfetaminas y sustancias de Acción Similar .............. 89 Tabla 34. Intoxicación por MDMA (éxtasis).................................................................................................................. 93 Tabla 35. Criterios para el diagnóstico de abstinencia de nicotina DSM IV TR ............................................................ 98 Tabla 36. Variables de valoración de tratamiento ....................................................................................................... 98 Tabla 37. Tratamiento del Síndrome de Abstinencia de Cannabis ............................................................................. 108 Tabla 38.Datos de Intoxicación por alucinógenos ...................................................................................................... 112 Tabla 39.Estadios de la intoxicación por fenciclidina ................................................................................................. 113 Tabla 40. Antihipertensivos intravenosos. .................................................................................................................. 114 Tabla 41. Síntomas de esquizofrenia. ......................................................................................................................... 129 Tabla 42. Prevalencia de consumo de drogas en pacientes con esquizofrenia .......................................................... 129 Tabla 43. Indicadores para el diagnóstico de un episodio depresivo concurrente al consumo de sustancias............ 134 Tabla 44. Síntomas de depresión ................................................................................................................................ 135 Tabla 45. Signos y síntomas del trastorno bipolar...................................................................................................... 138 Tabla 46. Signos y síntomas de ansiedad. .................................................................................................................. 142 Tabla 47. Evolución de los pacientes con TDAH y TUS comórbido en comparación con los que presentan únicamente TUS o TDAH. ............................................................................................................................................... 151 Tabla 48. Contraindicaciones de metilfenidato .......................................................................................................... 152 Tabla 49. Contraindicaciones del uso de atomoxetina ............................................................................................... 153 Tabla 50. Dosis iniciales, ajuste de dosis y dosis máximas de atomoxetina ............................................................... 153 Tabla 51. Efectos adversos de la atomoxetina ........................................................................................................... 154 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Algoritmo de Evaluación y Manejo. ............................................................................................................... 10 Figura 2. Algoritmo Maestro ........................................................................................................................................ 25 Figura 3. Algoritmo de decisión en la abstinencia por depresores. .............................................................................. 29 Figura 4. Tratamiento farmacológico de la Dependencia de Opiáceos ........................................................................ 51 Figura 5. Algoritmo de evaluación y manejo de consumidores de estimulantes .......................................................... 79 Figura 6. Algoritmo de diagnóstico de los trastornos por consumo de cocaína ........................................................... 80 Figura 7. Algoritmo de Diagnóstico de los trastornos por consumo de nicotina. ......................................................... 97 Figura 8. Algoritmo de evaluación y manejo de los trastornos por consumo de nicotina. ......................................... 104 Figura 9. Algoritmo de Diagnóstico de los trastornos por consumo de Cannabis. .................................................... 105 Figura 10. Algoritmo de evaluación y manejo de consumo de cannabis. ................................................................... 109 Figura 11. Algoritmo de diagnóstico diferencial de trastornos psicóticos con y sin Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) .......................................................................................................................................................... 130 ÍNDICE DE PROTOCOLOS DE MANEJO FARMACOLÓGICO. Protocolo 1. Dosis fija de benzodiacepinas Vía Oral (V.O.) en abstinencia de alcohol ________________________ 35 VIII Protocolo 2. Con dosis de carga (respuesta)V.O. _____________________________________________________ Protocolo 3. Según síntomas V.O. _________________________________________________________________ Protocolo 4. Delirium Tremens I.V. ________________________________________________________________ Protocolo 5. Protocolos de desintoxicación cortos. Modalidad 5 y 4 días __________________________________ Protocolo 6. Tratamiento con Dextropropoxifeno. ____________________________________________________ Protocolo 7. Manejo con clonidina. ________________________________________________________________ Protocolo 8.Clonidina para abstinencia moderada a severa. ____________________________________________ Protocolo 9. Manejo en intoxicación por Inhalables ___________________________________________________ Protocolo 10. Manejo de la dependencia a inhalables. ________________________________________________ Protocolo 11. Manejo con bromocriptina ___________________________________________________________ 35 36 36 47 48 49 49 69 70 83 IX PRESENTACIÓN Este manual ha sido elaborado con la finalidad de apoyar a los médicos en la elección de tratamientos farmacológicos, bajo la premisa de contar con directrices comunes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, que estén basadas en el mejor conocimiento científico disponible, partiendo de la recopilación de información clínica que respalde el diagnóstico del paciente, el cual deberá ser completo y sustentado en evidencia clínica. La información que contiene éste documento es el producto de un análisis exhaustivo de revisiones sistemáticas, meta análisis y de guías de práctica clínica existentes, con el mayor grado de evidencia científica, procurando sintetizar la información, convirtiendo el presente manual en una guía de fácil manejo, que contiene información sencilla y acorde a los pacientes que acuden a nuestros servicios, sin dejar de lado que el éxito del tratamiento dependerá de la valoración clínica de cada paciente, así como, del seguimiento de la evolución del mismo; es importante mencionar que los protocolos de tratamiento sugeridos son para adultos. En este manual se encontrarán respuestas a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del paciente con consumo de sustancias psicoactivas en coexistencia con patologías psiquiátricas, las cuales vienen dadas en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia disponible, esperando que todo ello redunde en una atención de mayor calidad a estos pacientes. La decisión final del esquema farmacológico a seguir, dependerá del criterio del médico tratante, este esquema deberá estar basado en la información clínica y científica más relevante de cada caso en particular. Si el cerebro fuera tan simple que pudiéramos entenderlo seríamos tan simples que no lo entenderíamos Lyall Watson 1 CRITERIOS TÉCNICOS Y RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA PARA LA ELABORACIÓN DEL PRESENTE MANUAL Las recomendaciones señaladas en este manual, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en el presente manual, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre paréntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible la evidencia, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Los Grados de Recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Niveles de evidencia clínica Fuente A 1a 1b 1c Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación (All or none*). B 2a 2b Revisión sistemática de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. 2c 3a 3b C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. 2 Grado de Recomendación A B C D Significado de los grados de recomendación Significado Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Recomendación favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las RECOMENDACIONES, lo cual permite ofrecer una valoración de los criterios de validez aceptados, hoy conocidos como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. 3 INTRODUCCIÓN El abuso y dependencia de sustancias psicoactivas genera problemas clínicos severos, lo cual está condicionado al patrón de consumo, al policonsumo, a la cronicidad, la constitución biológica (genética y física) del sujeto y al inicio temprano del consumo, como es en la adolescencia ya que el cerebro no ha madurado haciéndolo doblemente vulnerable. Tomando en consideración que los trastornos por uso de sustancias, apuntan a una enfermedad cerebral que de forma aguda altera su funcionamiento, como en el estado de intoxicación, el cual puede ser reversible, pero que ante una historia de frecuentes síndromes de intoxicación alternados con síndromes de abstinencia, provocan una desestabilización del funcionamiento neuroquímico (neurotransmisores, receptores, transportadores, etc.), de circuitos cerebrales específicos del área de recompensa (área tegmental ventral, núcleo accumbens) y la región llamada global integrada por el hipotálamo, el septum, la amígdala, el área ventral del núcleo olfatorio, parte del área cingulada y la corteza prefrontal, dando como resultado la alteración permanente e irreversible de estructuras esenciales, manifestándose por otras enfermedades psiquiátricas como es el caso de los trastornos del afecto, la esquizofrenia y otras psicosis. El consumo crónico de drogas da fenómenos de tolerancia y dependencia tanto psicológica como física, provocando un deterioro en el control de impulsos y por ende sobre el consumo de drogas, que al suspender éste se presenta el síndrome de abstinencia, acompañado de la búsqueda, el deseo intenso y compulsivo de consumir (craving), a pesar de saber las consecuencias nocivas que le pueden ocasionar. El consumo crónico supone un factor desencadenante de enfermedades mentales, así podemos ver que en un alto porcentaje de casos se presentan en forma simultánea la dependencia a sustancias y patología cerebral, como lo reportan diversas investigaciones clínicas, acotando que dos de cada tres personas con adicción a sustancias psicoactivas sufren, además, alguna enfermedad psiquiátrica. El diagnóstico de la comorbilidad Psiquiátrica resulta complejo, ya que ambas sintomatologías interactúan entre ellas y a veces producen cuadros clínicos complejos de difícil diagnóstico, por lo que resulta necesario combinar el tratamiento de la Comorbilidad Psiquiátrica con el tratamiento de la adicción. Tal como en otras enfermedades crónicas, la reincidencia en el uso de drogas es más la regla que la excepción y ésta puede ocurrir durante o después del tratamiento, por lo que los pacientes pueden requerir tratamientos prolongados o bien varios periodos de éste, antes de poder lograr la abstinencia a largo plazo y un funcionamiento completamente restablecido; éstas características nos obliga a mantener a los pacientes en seguimiento e incorporarlos a actividades de apoyo para mantener la abstinencia. El Tratamiento farmacológico en la adicción es tan efectivo como en otras enfermedades crónicas, tales como son la diabetes, el asma y la hipertensión, todas éstas comparten, componentes tanto fisiológicos 4 como conductuales, por lo que el tratamiento deberá utilizar técnicas que se encaminen a cambiar comportamientos profundamente arraigados y tener claro que la recaída no significa que el tratamiento falló, por el contrario ésta nos están indicando que se debe reajustar la medicación, al igual que las intervenciones terapéuticas de enfoque cognitivo conductual, intensificando las estrategias motivacionales, replantando el plan terapéutico. La evidencia científica ha demostrado que la mejor manera de asegurar el éxito para la mayoría de los pacientes es, una combinación de medicamentos a dosis individualizadas en función de los patrones de consumo de drogas, atendiendo la comorbilidad médica y psiquiátrica, a fin de que los pacientes sean estabilizados y se encuentren en condiciones óptimas para iniciar el tratamiento psicológico-social brindando de esta forma una atención integral. 5 I. CONCEPTOS GENERALES PRINCIPIOS ESENCIALES DE LA PRESCRIPCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1985) recomienda el uso racional de los medicamentos (correcto y apropiado),haciendo hincapié en que el paciente tiene que recibir el medicamento adecuado a sus condiciones clínicas y a dosis individualizada, durante un periodo de tiempo suficiente y al mínimo costo para él y para la comunidad. De acuerdo al informe sobre la salud en el mundo emitido en 2001, se debe dar acceso a los medicamentos esenciales y de acuerdo a la lista emitida por la OMS en el 2007. La prescripción de un psicofármaco no se aparta de la norma general médica, de recetar medicamentos de acuerdo al examen clínico exhaustivo y un diagnóstico presuntivo. 1.- Tener en cuenta los posibles riesgos en cuanto a efectos secundarios o adversos de la prescripción, así como conocer completamente las sustancias de uso médico y no médico que utiliza el paciente, los abusos o dependencia a las mismas. 2.- Considerar el apego al tratamiento, tomando en cuenta: presentación, dosis por día, tiempo total del tratamiento, compromiso metabólico, capacidad del paciente en su autocuidado, situación geográfica del paciente y disponibilidad continua del medicamento. 3.- Prescribir si y solo si se ha efectuado una valoración completa y exhaustiva del paciente. 4.- Ajustar las dosis a las mínimas requeridas, y en el caso de los psicofármacos, mantener un mínimo de 3 meses de tratamiento así como programar el retiro en reducciones de 25% de la dosis por semana. 5.- Evitar la poli-terapia. El término poli-terapia define el uso concurrente de dos o más medicamentos pertenecientes a la misma clase farmacológica (por ejemplo dos o más antipsicóticos o dos o más antidepresivos. ASPECTOS ÉTICOS La consideración de los aspectos éticos en el campo de la salud es elemental para realizar un ejercicio profesional óptimo y ofrecer un mayor compromiso y respeto a la dignidad de los pacientes. De esta forma, las tareas cotidianas de la práctica clínica, conllevan una serie de obligaciones y responsabilidades éticas para el profesional de la salud. A continuación se presentan los requerimientos éticos más importantes que todo especialista en el área de la salud debe tomar en cuenta y aplicar en su práctica clínica. Consideraciones éticas en la relación con el paciente. Competencia mental. Reconocer en los enfermos mentales una competencia limitada y en ningún caso desconocerla erróneamente o arbitrariamente impedir la autonomía del paciente. Decisiones informadas. Mientras mayor cantidad de información reciba el paciente sobre su diagnóstico y tratamiento, mayores serán las posibilidades de que él tome decisiones clínicas. Confidencialidad. Salvaguardar la información que el paciente expresó durante el encuentro clínico con el especialista. 6 Veracidad. El paciente debe conocer verazmente todo lo que se relacione a su enfermedad para tomar decisiones médicas. Principios éticos Respeto a las personas. Respetar la autonomía de las personas Proteger a las personas con autonomía disminuida o deteriorada. Beneficencia. Maximizar el beneficio y minimizar el daño en el tratamiento. No causar daño deliberadamente. Tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado. Solidaridad. Ser solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades. Responsabilidad. Responder voluntariamente a las necesidades del paciente. Pautas éticas para profesionales de la salud 1) El profesional de la salud estará dedicado a proveer cuidado clínico competente, con compasión y respeto por la dignidad y derechos humanos. 2) El profesional de la salud mantendrá los estándares de profesionalismo, deberá ser honesto en todas las interacciones profesionales, y estará dispuesto a reportar a especialistas deficientes en carácter o competencia, o que están involucrados en fraude, ante las instancias apropiadas. 3) El profesional de la salud respetará los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud y salvaguardará las confidencias y privacidad del paciente dentro de los límites legales. 4) El profesional de la salud deberá continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimiento científico, mantendrá un compromiso con la educación médica, dará información relevante a los pacientes, colegas y al público, hará consultas y usará los talentos de otros profesionales de la salud cuando esté indicado. 5) El profesional de la salud deberá en la provisión del cuidado apropiado al paciente, excepto en emergencias, ser libre de escoger a quien servir, con quien asociarse y el ambiente en el cual dar atención médica. 6) El profesional de la salud deberá reconocer la responsabilidad que tiene para participar en actividades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud pública. 7) El profesional de la salud deberá, mientras cuida de un paciente, considerar como lo más importante la responsabilidad que tiene con el paciente. 8) El profesional de la salud deberá apoyar que todas las personas tengan acceso a la atención médica. 7 Derechos humanos de los enfermos mentales Recibir la mejor atención disponible en materia de salud y salud mental. Ser respetados de acuerdo con la dignidad inherente a la persona humana. Contar con la protección que evite la explotación económica, sexual o de otra índole, el maltrato físico y el trato degradante. No sufrir discriminación por su condición de enfermo mental. Ejercer todos los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales que les permita el ordenamiento nacional. Nombrar un representante personal. Tener información sobre las normas que lo rigen y del personal que estará a cargo de su atención, si es que ingresa a un hospital. Gozar de un ambiente seguro, higiénico y humano que garantice condiciones adecuadas de alimentación, habitación, atención médica profesional y espacio seguro. Tener acceso a los servicios de laboratorio y gabinete para lograr un diagnóstico certero y oportuno. Recibir información veraz, concreta y respetuosa. Negarse a participar como sujetos de investigación científica. Solicitar la revisión médica de su caso. Recibir un tratamiento orientado a la reintegración a la vida familiar, laboral y social, por medio de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitación psicosocial. Comunicarse libremente con otras personas dentro y fuera del hospital. 8 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La valoración médica tiene como objetivo explorar las condiciones generales en las que se encuentra el organismo del paciente y en particular la valoración del funcionamiento mental a través de la valoración psiquiátrica, poniendo especial atención en el diagnóstico de la coexistencia de patología psiquiátrica, la cual puede estar presente y ser independiente al consumo de drogas o bien ser consecuencia del consumo reciente, recordando que las alteraciones psiquiátricas que caracterizan al consumo de algunas drogas, son en algunos casos, de carácter orgánico y transitorio, pudiendo corresponder al periodo de intoxicación y/o abstinencia y en un alto porcentaje la interacción de uno o más trastornos psiquiátricos subyacentes, lo que hace mayor la complejidad para el diagnóstico y tratamiento. El examen físico debe ser minucioso, facilitando el hallazgo de posibles signos (marcas de pinchazos, ulceraciones en tabique nasal, etc.) y síntomas de consumo (intoxicación, sobredosis, o abstinencia). La exploración permitirá detectar también signos y síntomas que nos orienten o descarten la presencia de patologías orgánicas concomitantes. A esta exploración será necesaria la realización de pruebas de rutina y complementarias a los signos clínicos hallados en la exploración y la sospecha diagnóstica; los exámenes mínimos indispensables de laboratorio y gabinete son: prueba rápida de detección de drogas en orina (PRDD), prueba de detección de VIH, prueba de embarazo, biometría hemática, química sanguínea de 12 elementos para incluir enzimas hepáticas, examen general de orina, tele de tóraxy electroencefalograma. Por tanto, una correcta evaluación y diagnóstico de la persona con abuso o dependencia a drogas es fundamental para definir la atención médica, al mismo tiempo los medicamentos a prescribir, en un primer momento para ayudar a que el cerebro se adapte gradualmente a la ausencia de la droga, controlando el deseo vehemente de consumir, con el fin de reducir o suprimir la sintomatología que está causando sufrimiento psíquico y de ésta forma ayudar al paciente a concentrarse en el tratamiento psicosocial. Los objetivos del Tratamiento farmacológico son: Atender la sintomatología del síndrome de abstinencia orgánico. Prevenir, detectar y atender la patología orgánica y psiquiátrica asociada a las conductas adictivas. Valorar y en su caso incluir en tratamientos sustitutivos a aquellas personas que lo requieran. Prolongar la abstinencia recuperando la funcionalidad del paciente y reinsertarlo laboral y socialmente. 9 Figura 1. Algoritmo de Evaluación y Manejo. 10 Referencias bibliográficas 1. Centros de Integración Juvenil, A.C. Guía técnica de la Unidad de Hospitalización. México. Subdirección de Hospitalización y proyectos Clínicos - C.I.J. – A.C. 2011. 2. Centros de Integración Juvenil, A.C. Guía técnica del programa de tratamiento y rehabilitación Tomo I Plan primera respuesta y consulta externa básica. México. Subdirección de consulta externa - C.I.J.-A.C., 2012. 3. Heinze Martin G, Camacho Segura P. Guía clínica para el manejo de la ansiedad. Serie Guías Clínicas para la atención de trastornos mentales. México: Instituto Nacional de Psiquiatría, 2010. Pág. 37 4. Organización de las Naciones Unidas – Asamblea General. Resolución A/RES/46/119. La protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental. 17 de diciembre de 1991. 5. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud. Washington, D.C.: OPS, 2010. 11 II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE DROGAS Los avances en neurociencias en los últimos años nos permiten concebir a la adicción como un trastorno neuropsiquiátrico, debido a los cambios que se producen en el cerebro del adicto; uno de los beneficios que aporta el conocimiento de los mecanismos neuroquímicos como son: sistemas dopaminérgicos, el lóbulo prefrontal dorsolateral y orbitofrontal, los ganglios basales, (sistemas de recompensa), así como los cambios neuroanatómicos de la adicción, es el de poder desarrollar métodos farmacológicos que actúen directamente modificando estos sistemas, tomando en consideración que la adicción no cursa como un complejo mono-sintomático, sino que es frecuente la aparición de otros síntomas asociados sobre todo en los ámbitos cognitivo, conductual y emocional, lo que hace necesario la intervención farmacológica sintomática, utilizando medicamentos como antiepilépticos, antidepresivos, neurolépticos, serotoninérgicos, adrenérgicos, dopaminérgicos o glutamatérgicos. La FDA (Food and Drug Administration, EU) no ha aprobado medicamentos para el tratamiento de la adicción a la cocaína, la metanfetamina, la fenciclidina o la cannabis, siendo el tratamiento actual recomendado puramente sintomático. En la adicción a los opiáceos la FDA ha aprobado medicamentos como la Metadona y la Buprenorfina como método de sustitución, la Naltrexona para el mantenimiento de la abstinencia y la Naloxona para la intoxicación, siendo desalentadores los resultados obtenidos en los tratamientos con heroinómanos. También ha avalado las terapias de remplazo de la nicotina (chicle, inhalador o parches dérmicos) las cuales ayudan a controlar el deseo de fumar con una tasa de éxito estimada en el 11.8% a los seis meses y fármacos tales como el bupropión y la vareniclina para la dependencia a la misma droga, reportándose una tasa de éxito del 14 y 23% respectivamente. El alcohol es otra de las sustancias de abuso que ha sido ampliamente estudiada. Fruto de estos estudios tenemos varios fármacos autorizados por la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) para su uso en la dependencia alcohólica, como son el Acamprosato, el Disulfiram (Antabus®) y la Carbimida (AEMPS:http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMTBnbTAx). En cuanto a los efectos neuro-psicofarmacológicos de los solventes inhalados varían de una sustancia a otra y no existen ensayos clínicos que valoren la eficacia de ningún tratamiento para los casos de abuso de estas sustancias. Sí existe algún caso publicado tratado con risperidona y lamotrigina, y también hay algún ensayo aleatorio controlado para el tratamiento con carbamazepina y haloperidol para el trastorno psicótico inducido por inhalantes, pero no son suficientes para sacar conclusiones claras (Konghom et al., 2010). Además de lo anteriormente mencionado no se debe olvidar que el paciente adicto frecuentemente se presenta con coexistencia de dos o más patologías psiquiátricas como son los trastornos afectivos, de ansiedad, esquizofrenia y otras psicosis. 12 A continuación se plasma información encontrada en un documento editado por La Sociedad Española de Toxicología 2011, el cual fue coordinado por Eduardo J. Pedrero Pérez en el texto titulado Neurociencia y Adicción, Capitulo 6 Tratamientos de las adicciones: terapia farmacológica en el tratamiento de las adicciones. Este capítulo no está ideado para ser una guía clínica-terapéutica sino que vamos a revisarlas mayores evidencias disponibles (ver Tabla 1) de cada uno de estos tratamientos de modo que el lector pueda utilizar esta información como referencia para el manejo de estos pacientes. Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación Niveles 1a 1b 2a 2b 3 4 Descripción La evidencia proviene de meta análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Tabla tomada de Neurociencia y Adicción de la Sociedad Española de Toxicomanías, 2011. Naltrexona La Naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opioides. Dada su acción antagónica sobre los receptores opioides se ha utilizado para tratar la sobredosis accidental de heroína. Aunque desde un punto de vista farmacológico la naltrexona puede parecer adecuada en el ámbito del tratamiento de la dependencia a opiáceos, los resultados de los ensayos clínicos han sido ciertamente desesperanzadores. Los ensayos clínicos han demostrado una disminución leve en el consumo de heroína, aunque no han probado reducción de recaídas en la adicción a opiáceos, acompañado, además, de unas tasas de cumplimiento y de retención al tratamiento muy bajas (Minozzi y cols., 2006). El tratamiento con naltrexona se ha mostrado inferior a la terapia de mantenimiento con metadona o buprenorfina (Schottenfeld y cols., 2008). No existen pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la naltrexona de liberación sostenida para el tratamiento de la dependencia de opiáceos (Lobmaier y cols., 2008). La hipótesis de que alcohol podría, a través de los receptores opioides, producir sus efectos agradables y eufóricos, motivó el estudio de la naltrexona como posible tratamiento frente a la adicción alcohólica. En 13 modelos animales de dependencia la naltrexona parece ser una estrategia efectiva y segura en el manejo del alcoholismo. Aunque la magnitud del efecto de dicho tratamiento parezca moderada, se debe valorar teniendo como antecedente la reincidencia en el alcoholismo y las opciones terapéuticas limitadas disponibles actualmente para su tratamiento (Rosner y cols., 2010). La naltrexona se ha probado también en el tratamiento de la adicción al tabaco pero los resultados no son del todo concluyentes (David y cols., 2006). Agonistas Opiáceos (Metadona y Buprenorfina) La metadona es un agonista opiáceo que se utiliza para el tratamiento del síndrome de abstinencia y la adicción a opiáceos. La buprenorfina, por el contrario, aunque tiene indicaciones similares a la metadona, es un agonista parcial y por ello puede provocar un ligero síndrome de abstinencia con su uso (Walsh y cols., 1994). La metadona es una de las terapias de mantenimiento más efectivas para el tratamiento de la adicción a opiáceos. La metadona disminuye el consumo de heroína más que los tratamientos que no utilizan terapia sustitutiva con opiáceos (Mattick y cols., 2009). El uso de metadona, acompañada por supervisión médica y fármacos complementarios, puede disminuir la gravedad del síndrome de abstinencia. No obstante, la mayoría de los pacientes de los ensayos clínicos reincidió en el uso de la heroína (Amato y cols., 2005). La metadona, a dosis de entre 60 a 100 mg/día es más eficaz que a dosis inferiores en la adherencia del paciente al tratamiento y en la reducción del consumo de heroína y cocaína, aunque encontrar la dosis óptima no es fácil y depende del propio clínico (Faggiano y cols., 2003). A pesar de esto, en algunos estudios, aun manteniendo una terapia con metadona, más del 50% de los pacientes continuaban consumiendo heroína; sin embargo, las conductas de riesgo para el contagio del HIV se vieron reducidas significativamente (Sees y cols., 2000). Algunos estudios han observado una reducción en los índices delictivos con el uso de metadona (Nurco y cols., 1985), aunque este hallazgo no ha sido confirmado por otros autores (Mattick y cols., 2009). La metadona también se considera el tratamiento de elección en las mujeres adictas a heroína que quedan embarazadas. El uso de metadona evita las sustancias adulterantes de la droga y mantiene niveles de opiáceos estables, lo que reduce el estrés fetal (Winklbaur y cols., 2008). La buprenorfina también se considera un tratamiento efectivo como mantenimiento para la abstinencia a opiáceos. En algunos estudios se ha encontrado una eficacia similar a la de la metadona (Johnson y cols., 1992). Sin embargo, en la mayoría de los estudios consideran a la buprenorfina menos efectiva que la metadona siempre y cuando se administre esta última en dosis adecuadas (Mattick y cols., 2008). A pesar de ello, la buprenorfina probablemente consiga una resolución más rápida de los síntomas de abstinencia que la metadona y, posiblemente, con tasas más elevadas de cumplimiento de la misma (Gowing y cols., 2009). Además, la buprenorfina puede considerarse más segura que la metadona, ya que el riesgo de muerte por su uso inadecuado es menor y se tiene constancia de que no parece inducir depresión respiratoria (Luty y cols., 2005). 14 Según algunos estudios, la buprenorfina, también se puede considerar un tratamiento seguro en las mujeres embarazadas adictas a opiáceos, ya que los recién nacidos cuyas madres siguieron este tratamiento presentaron un menor síndrome de abstinencia y necesidad de fármacos que los recién nacidos de madres en tratamiento con metadona (Jones y cols., 2005; 2010). Agonistas Adrenérgicos alfa-2 La clonidina es un agonista de los receptores alfa-2 que reduce la liberación de catecolaminas por el sistema nervioso simpático. Por ello, se ha utilizado para reducir los efectos del síndrome de abstinencia de los individuos consumidores de bajas dosis de opiáceos (Gold y cols., 1980). La clonidina es más efectiva que el placebo en el tratamiento de la abstinencia a heroína. Sin embargo, se ha mostrado inferior a la metadona en el tratamiento de estos pacientes, además de asociarse a la aparición de más efectos adversos (Gowing y cols., 2009; 2002). La buprenorfina también ha demostrado ser más efectiva que la clonidina en el tratamiento de la abstinencia de opiáceos (Gowing y cols., 2009). A pesar de ello la clonidina podría ser un tratamiento a tener en cuenta para controlar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes a opiáceos en los que no se desee o no se pueda utilizar un tratamiento agonista opiáceo (Gowing y cols.,2002). Fármacos Antipsicóticos (Neurolépticos) El efecto de la cocaína parece depender de su capacidad para aumentar la disponibilidad de monoaminas (dopamina, serotonina y noradrenalina) en el cerebro. El aumento de dopamina en áreas específicas del sistema mesolímbico, que la cocaína comparte con otras drogas como la heroína, el alcohol, el cannabis y la nicotina, se ha relacionado con el efecto gratificante de las drogas y la conducta de auto administración en animales y seres humanos (Volkow y cols., 2004). Por este motivo, los antipsicóticos han sido candidatos para el tratamiento de la adicción dada su habilidad para bloquear los receptores dopaminérgicos y contrarrestar el aumento de actividad dopaminérgica relacionada con los efectos de las drogas. Además, los neurolépticos atípicos, como la risperidona y la olanzapina, extienden su acción a otros sistemas del cerebro involucrados en la adicción a las drogas, como por ejemplo, el sistema serotoninérgico (Filip y cols., 2005). En este sentido, se han probado diversos fármacos antipsicóticos. El más utilizado en la mayoría de los ensayos es la risperidona, aunque también existen algunos que han utilizado la olanzapina, y en menor medida el haloperidol. Los ensayos clínicos con risperidona no han observado reducción del consumo de cocaína ni disminución del deseo de consumo en el grupo de tratamiento, y además se asoció con un empeoramiento de los síntomas depresivos y ganancia de peso (Loebl y cols., 2008). Los ensayos con olanzapina, aunque más escasos, tampoco han arrojado diferencias entre el tratamiento y el placebo(Hamilton y cols., 2009). Una revisión Cochane sobre 7 ensayos clínicos de adictos a cocaína, que siguieron tratamiento con risperidona, olanzapina o haloperidol, no encontró diferencias significativas para ninguna de las medidas al comparar cualquier fármaco antipsicótico con placebo (Amato y cols., 2007). 15 Fármacos Antiepilépticos Los fármacos antiepilépticos (FAEs), aunque la mayoría creados inicialmente con este fin, se utilizan hoy en día en múltiples patologías tales como: cefaleas, dolor neuropático, neuralgia del trigémino, temblor esencial, trastorno bipolar, impulsividad o agresividad, a pesar de que muchos de estos usos no están autorizados por las instituciones sanitarias (Spina y Perugi, 2004). De hecho, gran parte de estos fármacos, sobre todo los más nuevos, se prescriben mayoritariamente para otras patologías diferentes a su uso antiepiléptico, como el topiramato (Poston y cols., 2007), la gabapentina o la pregabalina (Savica y cols., 2007). Es por ello que muchas industrias farmacéuticas han buscado más usos alternativos y potenciales de estos fármacos para potenciar su venta, a pesar de que en muchos casos su mecanismo de acción no es muy bien conocido. A pesar de esto, los antiepilépticos se han considerado candidatos para el tratamiento de la adicción en base a la hipótesis de que mecanismos similares a los que provocan las crisis convulsivas intervienen en la adicción. Dentro de todo el grupo de FAEs existen ensayos clínicos en adicciones con carbamazepina, la gabapentina, la lamotrigina, la fenitoína, la tiagabina, vigabatrina, el topiramato y el valproato. La cocaína, debido a la ausencia de un tratamiento específico es sobre la que encontramos más ensayos clínicos. En un reciente meta análisis de la Cochane que revisa 15 ensayos clínicos con diferentes fármacos llega a la conclusión de que no se encontraron diferencias significativas para ninguna de las medidas de eficacia al comparar cualquier fármaco anticonvulsivo con un placebo (Minozzi y cols., 2008). El alcohol es otra de las drogas cuya adicción ha sido tratada en ensayos con FAEs. En un meta análisis realizado por la Cochane sobre 56 estudios, con un total de 4.076participantes, se concluye que los resultados no aportan pruebas suficientes a favor de los anticonvulsivos para el tratamiento de los síntomas de abstinencia (Minozzi y cols., 2010). Hay algún ensayo que compara carbamazepina con benzodiacepinas en la que aquella puede ser útil en algunos síntomas del síndrome de abstinencia a alcohol (Limay cols., 2009; Minozzi y cols., 2010). Sin embargo, los datos con una molécula con estructura similar a esta, la oxcarbazepina, no han demostrado eficacia de la misma (Koethe y cols., 2007). Existen pocos estudios sobre el tratamiento de la dependencia a opiáceos con FAEs. La mayoría de ellos se realizan en combinación con agonistas a opiáceos y con resultados poco concluyentes (Martinez y cols., 2004).Independientemente de la cuestionable eficacia de los FAEs en la dependencia a drogas unos de sus principales inconvenientes son sus efectos secundarios como somnolencia, vértigo, parestesias, irritabilidad, temblor, nauseas, vómitos o ataxia (Sirveny cols., 2007). Uno de los efectos que hay que valorar de forma especiales la capacidad de los FAEs de alterar las capacidades cognitivas (Hirsch y cols., 2003), las más afectadas por estos fármacos suelen ser la memoria, atención y velocidad de procesamiento (Aldenkamp y Vermeulen, 2002). Este efecto adverso hay que tenerlo muy presente ya que los pacientes adictos suelen presentar de base una disminución del rendimiento cognitivo y este rendimiento alterado parece tener implicaciones en el proceso adictivo, de modo que la adición de una sustancia que deteriore aún más su funcionamiento e impida el aprendizaje de nuevas conductas estaría seriamente contraindicado en el tratamiento de estos pacientes (Pedrero y cols., 2011). 16 Fármacos Antidepresivos Como ya se ha comentado el abuso crónico de la cocaína es capaz de producir una regulación a la baja de los sistemas de monoaminas, entre los que se encuentran la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. Este es el fundamento teórico en el que se basa el uso de los antidepresivos para el tratamiento de la dependencia de la cocaína. Hasta la fecha no se ha demostrado que ningún antidepresivo en particular sea claramente efectivo y la mayoría de los estudios individuales no revelan resultados significativos. Como es habitual, la Cochane también ha realizado una revisión sistemática sobre el uso de antidepresivos. En esta revisión no se encuentran pruebas que apoyen el uso clínico de los antidepresivos para el tratamiento de la dependencia de cocaína, y, además, en estos ensayos se ha observado una importante tasa de abandono del tratamiento (Limay cols., 2003). Tampoco parece que los antidepresivos sean útiles en el tratamiento de la adicción a opiáceos, ni siquiera cuando existe depresión asociada a agonistas opiáceos (Pani y cols., 2010). Otros Fármacos usados en la deshabituación alcohólica El disulfiram es un agente que inhibe la aldehido-deshidrogenasa, haciendo que el alcohol sea metabolizado a acetaldehído, lo que provoca efectos adversos en el paciente que consume alcohol, produciendo un efecto aversivo. En varios ensayos clínicos, el disulfiram ha mostrado su eficacia frente a placebo en pacientes alcohólicos (Garbutt y cols., 1999). Sin embargo, en un ensayo clínico norteamericano sobre 605individuos alcohólicos no se encontraron diferencias en la abstinencia total, aunque sí una reducción de los días de consumo en aquellos que bebieron durante el estudio (Fuller y cols.,1986). El disulfiram también se ha probado como tratamiento en la dependencia de cocaína, aunque la evidencia actual que apoya el uso clínico del disulfiram para este fin es escasa. Existen solo unos pocos ensayos clínicos la mayoría sin resultados estadísticamente significativos, aunque se observó una tendencia a favor del disulfiram (Pani y cols., 2010). El acamprosato es un antagonista sintético del glutamato y su acción farmacológica se debe, al menos teóricamente, a la modulación del receptor del ácido N-metil-D-aspártico(NMDA) inhibiendo los efectos negativos procedentes de su activación (Harris y cols., 2002). Los primeros resultados se obtuvieron en experimentación animal, en ellos el Acamprosato disminuyó el consumo de alcohol tras privación (Czachowski y cols., 2001). En humanos, este fármaco parece ser una estrategia de tratamiento efectiva y segura para favorecer la abstinencia continua después de la desintoxicación de los pacientes dependientes del alcohol (Garbutt y cols., 1999), aunque la magnitud del tamaño de los efectos de tratamiento parece ser bastante moderada (Rosner y cols., 2010). Otro meta análisis realizado en 2004también llegó a la misma conclusión: el acamprosato parece mantener la abstinencia en individuos recientemente desintoxicados (Mann y cols., 2004). Cabe destacar que en los 3 ensayos realizados fuera de Europa, el acamprosato no mostró la misma eficacia (Anton y cols., 2006; Mason y cols., 2006; Morley y cols., 2006). Estas diferencias podrían ser debidas a la composición de la muestra, ya que en los estudios europeos la dependencia de los sujetos era más severa, por lo que serían necesarias nuevas investigaciones. 17 El ácido gammahidroxibutírico (GHB), un metabolito del ácido gamma-aminobutírico(GABA), es un ácido graso de cadena corta que presenta similitudes de acción con el alcohol en el sistema nervioso central. Este efecto similar ha justificado el uso del GHB para el tratamiento de la adicción al alcohol. Un meta análisis de la Cochane sobre 13 estudios,11 de los cuales fueron en Italia, concluyó que el GHB en comparación con el placebo es efectivo para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica y la prevención de las recaídas en los pacientes alcohólicos previamente desintoxicados a los tres meses de seguimiento. Sin embargo, existen dudas sobre su potencial efecto de generar adicción (Leone y cols., 2010). Nuevas perspectivas: Potenciadores cognitivos Una línea de investigación muy reciente la constituyen los fármacos denominados “potenciadores cognitivos” (“cognitive enhancers”), cuya característica principal es que mejoran el funcionamiento cognitivo, ya sea de forma general o alguna función en particular, lo que facilita y potencia los efectos de otras intervenciones. Existe apoyo empírico para la idea de que una mejoría en el funcionamiento cognitivo de los pacientes mejora su adherencia, aprovechamiento e interiorización de intervenciones más complejas, como la terapia de prevención de recaídas en sujetos adictos (Fals-Stewart y cols., 2010). Se han encontrado buenos resultados cuando estos métodos se han aplicado a sujetos con otras patologías neuro comportamentales, como la esquizofrenia (Hogarty y cols., 2004). Más recientemente se han ensayado determinadas sustancias como potenciadores de la terapia; en una revisión sobre las sustancias utilizadas en la potenciación del tratamiento de los trastornos de ansiedad (que incluye sustancias como la d-cicloserina, azul de metileno, catecolaminas –dopamina y norepinefrina-, yohimbina, modafinilo, endocannabinoides, cortisol, ácidos grasos omega-3, cafeína, nicotina, entre otros), se ha encontrado que la d-cylcoserina ofrece importantes efectos y prometedoras posibilidades de aplicación (Hofmann y cols., 2011). También existen estudios que encuentran una facilitación de la terapia cognitiva en pacientes con estrés postraumático utilizando dosis bajas de MDMA (Bouso y cols., 2008). La revista Pharmacology revisa las aplicaciones de diversas sustancias en un buen número de patologías neurocomportamentales, tanto en modelos animales como en su traslación a la clínica humana (Kantak y Hofmann, 2011). En el ámbito de las conductas adictivas, y basados en modelos animales ampliamente estudiados (Dhonnchadha, y Kantak, 2011), contamos ya con un buen número de estudios sobre potenciación cognitiva en pacientes humanos. Estos estudios apoyan el uso de dos sustancias que han demostrado cierta capacidad para facilitar y potenciar los efectos de terapias cognitivo-conductuales: la d-cylcoserina y la N-acetilcisteina. En cuanto a la d-cylcoserina (entre otros agonistas de los receptores NMDA, como la d-serina), algunos estudios han mostrado su capacidad para potenciar la extinción de la respuesta automática a señales de drogas en terapia de exposición (Kantak y Dhonnchadha, 2011). Más estudios apoyan los beneficios del uso de N-acetilcisteina en adictos a diversas drogas. Dos son las vías por las cuales esta sustancia puede mejorar el funcionamiento cognitivo de las personas adictas: (a) su capacidad para revertir los efectos del estrés oxidativo que está implicado en la etiopatogenia de diversos trastornos psicopatológicos (Ng y cols., 2008) y neurológicos (Jomova y cols., 2010), así como en la propia adicción (p.e., Haorah y cols., 2005); (b) es un precursor metabólico del ácido glutámico, un neurotransmisor cerebral excitatorio que en los últimos años ha demostrado un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de la adicción, así como en los procesos asociados al craving (Zhou y Kalivas, 2008; Zhou, 2010). Aunque son pocos los estudios disponibles de los resultados de la utilización de N- 18 acetilcisteina en adictos a sustancias, contamos ya con algunos ensayos clínicos que avalan su utilidad y su mínimo espectro de efectos secundarios (LaRowe y cols., 2006; 2007; Mardikian y cols., 2007). La combinación de terapia cognitivo-conductual con potenciadores cognitivos es una aproximación basada en la neurociencia que pretende trasladar los hallazgos de la investigación básica a la práctica clínica, que ofrece ventajas considerables sobre las estrategias tradicionales y una eficacia mayor que la intervención farmacológica focalizada en los síntomas psicopatológicos. Adicionalmente, puede proporcionar respuestas a importantes preguntas sobre los mecanismos del cambio debido al tratamiento, lo que a su vez, puede generar nuevas preguntas para futuras investigaciones (Hofmann y cols., 2011). En definitiva, este enfoque novedoso, representa una alternativa, que puede ratificar la predicción de Barbara Wilson, cuando afirmaba, hace ya más de una década que “en el futuro deberemos buscar una combinación de tratamientos neurofarmacológicos y neurorehabilitación que puedan producir una recuperación en el funcionamiento en las actividades de la vida diaria que puede ir más allá de nuestros más audaces sueños” (McMillan y cols., 1999). En conclusión el tratamiento de la adicción debe ir más allá de la alteración en la neurotransmisión, buscando tratamientos neurofisiológicos como son los fármacos que mejoren las funciones del lóbulo frontal a través de favorecer la neurogénesis. En la evolución clínica de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas desde el momento del consumo inicial hasta el desarrollo de un cuadro de dependencia, se describen diferentes patrones de uso de sustancias en grados crecientes de intensidad y de gravedad de complicaciones. A fin de tener un patrón de fácil identificación del estado clínico del paciente adicto, conviene separar el estudio del mismo según la adecuada agrupación de sus signos y síntomas en síndromes de intoxicación y síndromes de abstinencia. A fin de tener un patrón de fácil identificación del estado clínico del paciente adicto, conviene separar el estudio del mismo según la adecuada agrupación de sus signos y síntomas en síndromes de intoxicación y síndromes de abstinencia. 19 GUÍA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN El abordaje del individuo con problemas de adicción requiere un estudio sistemático de su condición clínica actual, lo que deberá llevar al médico a tomar las medidas necesarias para su atención, cuidado y bienestar tratando de preservar la vida del sujeto. El presente modelo de atención propone las decisiones médicas a tomar de acuerdo a reglas definidas y ordenadas con el objetivo de realizar la valoración del paciente hasta obtener una solución adecuada y sin demora. VALORACIÓN INICIAL Se debe valorar la severidad del cuadro clínico de cada paciente; un método de valoración rápido ampliamente utilizado en los servicios de urgencias en diversos ámbitos y patologías es el llamado ABCDE de Tabla 2. El ABCDE de valoración. trauma propuesto por el American College of Surgeons A (Airway) Vía aérea Permeable para sus algoritmos de ATLS, partiendo de la premisa de B (Breathing) Ventilación que se debe “atender primero, lo que mata primero” C (Circulation) Circulación (Tabla 2). La revisión debe ser sistemática, de cabeza a pies, en el orden siguiente: A: Vía aérea, B: Ventilación, D (Disability) Déficit Neurológico C: Circulación, D: Déficit neurológico, E: Control de E (Enviroment & exposure) temperatura ambiente y exposición de lesiones; debido a que la exposición y control de ambiente son pasos designados para el control de trauma, no nos conciernen para la valoración del paciente con abuso de drogas. A: Vía aérea. Durante la valoración de vía aérea se buscará la permeabilidad de la misma. En un paciente consumidor de drogas, es posible encontrar alteraciones anatómicas (como necrosis o fractura del septo nasal), cuerpos extraños en cavidad oral o lesiones que requieran atención y compliquen la vía aérea (como sangrado retronasal o edema de glotis). Deberán tomarse las previsiones necesarias para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. En la mayoría de las ocasiones si no existen cuerpos extraños en cavidad, es suficiente con realizar tracción sobre el mentón para extender el cuello y permeabilizar la vía aérea. En caso de hallazgo de respuestas motoras no coordinadas y si la evaluación de la Escala de Coma de Glasgow es baja (<9), es necesario establecer una vía aérea definitiva. B: Ventilación. El explorador debe asegurarse que el paciente está respirando adecuadamente. Los depresores del SNC pueden también deprimir al centro respiratorio y disminuir la efectividad del automatismo ventilatorio. Independientemente del examen clínico, es recomendable monitorear la oximetría de pulso. El explorador debe descubrir el tórax a fin de observar los movimientos respiratorios. En este paso es importante localizar lesiones en la pared torácica que por el estado de intoxicación del paciente pueden pasar desapercibidas. 20 El vómito causado por algunos narcóticos es causal de broncoaspiración que puede evolucionar a síndrome de Mendelson (neumonitis química), por lo que los campos pulmonares del paciente deben explorarse minuciosamente; la respiración superficial y las alteraciones del estado de alerta pueden requerir soporte mecánico ventilatorio. C. Circulación. Los pacientes que utilizan sustancias pueden caer en un amplio abanico de posibilidades relativas a su estabilidad hemodinámica, cayendo desde estados hiperdinámicos al estado de choque. Los datos de buena perfusión son la adecuada coloración de mucosas, el pulso y la presión arterial. El estado de conciencia debido a la interferencia de drogas no es viable para valorar el estado de perfusión cerebral. Debe procurarse la instauración pronta de medidas de control en caso de irregularidad del pulso Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow potencialmente asociado a falla cardiaca o arritmia, Modificada Parámetro Valor así como taqui/bradicardia e hipo/hipertensión. D. Déficit Neurológico Las capacidades de respuesta del SNC determinan en este punto de la valoración si es posible atender al paciente en la unidad o requiere de traslado urgente. Un método de evaluación rápido, universalmente aceptado y de uso común para todos los servicios médicos en cuanto a estado neurológico se refiere, es la Escala de Coma de Glasgow modificada de 15 puntos (Tabla 3), que basa su valoración en 3 parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora, a partir de lo cual se puede estimar la gravedad del paciente. Siempre deben descartarse hipoglicemia y trauma craneal como causa de deterioro neurológico. De la suma del puntaje Glasgow se determina la gravedad del paciente, que puede estadificarse así: Apertura Ocular • Espontánea • Al estímulo verbal • Al dolor • Ninguna Respuesta Verbal • Orientada • Conversación confusa • Palabras inapropiadas • Sonidos incomprensibles • Ninguna Mejor Respuesta Motora • Obedece órdenes • Localiza el dolor • Flexión normal (retiro) • Flexión anormal (decorticación) • Extensión (descerebración) • Ninguna (flacidez) 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Puntaje de la escala = apertura ocular + respuesta motora + respuesta verbal; mejor puntaje posible = 15; peor = 3. Tomado de: ATLS for Doctors course manual, 8 edition. estado grave: puntaje 8 o menor, moderado: de 9 a 12 y leve: de 13 a 15. Un puntaje de 9 es indicación de traslado urgente, pues su condición puede empeorar en cualquier momento. 21 EMERGENCIAS Y CRITERIOS DE REFERENCIA Alteraciones hemodinámicas y depresión respiratoria. La fluctuación del estado hemodinámico del paciente refleja su capacidad para responder al tratamiento. La pérdida del adecuado riego tisular o la capacidad cardiaca de mantenerlo es sinónimo de inestabilidad hemodinámica y la valoración de esta condición es clínica (Tabla 4), en cuyo caso, amerita el traslado a unidad especializada con sala de urgencias. Por otra parte, La depresión respiratoria es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones en la ventilación y por compromiso variable en el nivel de conciencia. El centro respiratorio es susceptible de inhibición por diversas sustancias, especialmente el alcohol, los opioides y las benzodiacepinas. Los problemas ventilatorios más frecuentes son consecuencia de trastornos en la mecánica y frecuencia respiratorias (bradipnea o apnea) o de la incapacidad de mantener la vía aérea permeable (caída hacia atrás de la lengua, secreciones e hipotonía de la musculatura faríngea), que puede o no resultar en hipoventilación alveolar (Bugedo G). La cianosis y la taquicardia son signos tardíos de hipoxemia, por lo que es importante la observación atenta del estado de conciencia y de la ventilación del paciente. La inhibición de reflejos de la vía aérea, asociado a vómitos o regurgitación, puede causar aspiración de contenido gástrico. La clínica de la aspiración pulmonar dependerá del líquido aspirado, siendo la aspiración de contenido bilioso o sangre más benigno que la aspiración de ácido o de contenido alimentario. En todos estos casos, la posibilidad de infección pulmonar es alta y puede complicar el manejo neurológico y ventilatorio posterior, así como la ya mencionada Neumonitis química. Recordar que pacientes con Glasgow < 8 requieren manipulación de la vía aérea en forma obligatoria. Las complicaciones esperables y la gravedad de estos pacientes hacen necesario elaborar la referencia a un nivel de atención especializado. Tabla 4. Datos del Estado Hemodinámico y respiratorio Variable Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Presión arterial Pulso Llenado capilar Coloración de tegumentos Temperatura corporal Saturación de O2 Volumen urinario Estado de alerta Estabilidad Ritmo sinusal/ Taquicardia Inestabilidad Taqui/bradicardia. Arritmia Normal/taquipnea Bradipnea Taquipnea Normal/hipertensión Presente normal o irregular Normal Hipotensión Irregular Débil Retardad. Hipotensión severa Normal Palidez Normal Normal