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CARTA CIRCULAR #M1407075
15 de julio de 2014
A TODOS LOS MÉDICOS PERSONALES PARTICIPANTES DEL PLAN AXIS DE TRIPLE-S
SALUD DEL GRUPO MÉDICO GEMEFA
Desde el 1ro de enero de 2014, tenemos asegurados suscritos al Plan Axis del Municipio de
Gurabo. Estos asegurados seleccionaron a Gemefa como su Grupo Médico del cual usted
forma parte como Médico Personal.
Usted como Médico Personal es el elemento principal para la prestación y coordinación de los
servicios donde debe brindarle todos los servicios al asegurado de forma preventiva y rutinaria.
El asegurado puede visitar cualquier proveedor dentro de su Grupo Médico sin necesidad de
un referido.
Si el asegurado necesita recibir los servicios cubiertos de otros proveedores fuera de su Grupo
Médico (GMD) y que requieren un referido, debe completar el Formulario de Referido de
Servicios Profesionales el cual es válido por 60 días a partir de la fecha en que sea emitido. El
referido está disponible de forma electrónica a través de nuestro portal
http://www.ssspr.com/sssportal/provider. Favor de referirse al Anejo A para los detalles de
cómo acceder los referidos electrónicos. Le exhortamos a que utilice el referido electrónico
para facilitar el trámite y pago de los servicios.
Usted, como Médico Personal, debe completar las Secciones A y B del Formulario de Referido
de Servicios Profesionales. Recuerde incluir su número de NPI (National Provider Identifier).
Las Secciones C y D deben ser completadas por el especialista.
Entre los beneficios que tienen los asegurados del Municipio de Gurabo suscritos al Plan Axis
están los siguientes:
$0 copago en visitas al médico personal
$0 copago en visitas a ginecólogos y pediatras
$10 de copago en visitas a especialistas
$0 copago en vacunas excepto 10% para el virus sincitial respiratorio
$0 copago en servicios preventivos requeridos por ley federal
$0 copago en pruebas para detección de cáncer en la mujer (Papanicolau y Thin Prep)
$0 copago en mamografías y densitometría ósea
20% de coaseguro en sonogramas
Tarjeta del Plan
Para identificar si un asegurado del Municipio de Gurabo está suscrito al Plan Axis, la tarjeta
tiene el logo de Axis y del Municipio y el alfa prefijo es ZUX. Además, incluye el número de
Grupo Médico (GMD) que el asegurado seleccionó. Al mes de julio, todos los asegurados del
Municipio de Gurabo están con el Grupo Gemefa. Para las visitas al médico personal aplica
$0 copago y están identificadas en la tarjeta como “Personal MD”.
Logo de Axis y del
Municipio
Alfa Prefijo (ZUX)
Copago Visitas al
Médico Personal
Grupo Médico (GMD)
Le exhortamos a validar la elegibilidad y cubierta de nuestros asegurados a través de nuestro
Portal de Internet. Si usted ya está registrado en el portal www.ssspr.com, entre y seleccione la
opción de SES Web. Para referencia, incluimos el folleto informativo de Axis el cual le presenta
las características principales del producto.
De tener dudas o necesitar más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas
del Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 y/o 1-877-357-9777 libre de
cargos.
Gracias por ser parte de la red de proveedores participantes de Axis. Contamos con ustedes
para ofrecer un cuidado personalizado y servicio de excelencia a cada uno de nuestros
asegurados.
Cordialmente,
Yolanda García Lugo, MBA, MS, DBAc
Directora de Administración de Grupos Médicos
Anejos
Acceso a Servicios
Hospitalarios
La mayoría de las opciones de Axis tienen
un copago variable por facilidad hospitalaria
que dependerá de la cubierta seleccionada.
Existen tres niveles de acuerdo al costo de las
facilidades hospitalarias.
Es importante que usted esté familiarizado
para que pueda decidir la opción que le sea
más conveniente en caso de que su paciente
requiriese una hospitalización.
Acceso a los Servicios de
Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Los servicios de salud mental serán provistos a
través de First Healthcare (FHC) y su Programa
de Manejo de Salud Mental. Este Programa
ofrece servicios las 24 horas, los siete (7) días a
través del 1-855-582-6900.
Proveedor Participante de
Opciones de Cubierta
Triple-S Salud ha diseñado múltiples planes.
Muchos de éstos son los nuevos planes
metálicos requeridos por la Reforma Federal
mejor conocida como “Obamacare” que se
ofrecen a individuos y empresas medianas y
pequeñas (de 2 a 50 empleados) desde el 1 de
enero de 2014. Otros corresponden a patronos
comerciales o negociaciones especiales
tales como el Plan de Cuidado Coordinado 2
para los Empleados del Gobierno del Estado
Libre Asociado (ELA) bajo la Ley 95 y algunos
Municipios.
Dado a las particularidades de estos nuevos
planes, es sumamente importante que
verifique la elegibilidad de los servicios y/o
procedimientos a través de las herramientas
disponibles: Telexpreso y SES. Al hacer la
elegibilidad de los servicios podrá confirmar el
beneficio que tiene el asegurado y el copago
que corresponde a su cubierta.
Dónde llamar si tiene
preguntas:
Médicos o Proveedores
Participantes de Axis
Centro de Llamadas del
Departamento de Gerencia de
Servicio al 787-749-4700 o libre de
cargos al 1-877-357-9777.
Concesionario Independiente de la BlueCross BlueShield Association
06/2014
Lo que usted debe conocer
sobre nuestro nuevo
Plan de Cuidado
Coordinado
Axis es una nueva alternativa
de producto que se ofrece a
individuos y patronos bajo un
modelo de cuidado coordinado.
Usted como proveedor participante es una pieza
clave para implementar con éxito este modelo de
cuidado. En sus manos está el manejo de la salud
de cada uno de estos pacientes, cuyo énfasis es
en la prevención y el cuidado coordinado.
A continuación incluimos las características
principales de nuestra oferta. Es importante que
la repase con el personal de apoyo que le ayudará
a atender a estos asegurados.
Contamos con su acostumbrada colaboración
para el éxito de esta nueva iniciativa y para
garantizar el cuidado de la más alta calidad de
cada uno de los asegurados de Axis.
Selección de Grupo Médico y
Médico Personal
Al suscribirse a este plan, la persona debe
seleccionar un Médico Personal de especialidad
primaria (generalistas, médicos de familia,
internistas, ginecólogos y pediatras) de la Red de
Grupos Médicos disponibles. La persona realizará
su selección de acuerdo a su lugar de residencia o
de trabajo y su necesidad particular de cuidado de
salud.
En el proceso de suscripción al plan, las personas
que se suscriban pudieran contactarlo para
validar si usted es un proveedor participante y en
el caso de usted estar clasificado como Médico
Personal, pudieran preguntarle si usted está
aceptando ver nuevos pacientes. Es importante que
tanto usted como el personal de apoyo en su oficina
estén orientados para que puedan confirmarle al
paciente.
Precertificaciones
Condiciones Especiales
Los siguientes servicios requieren
precertificación:
Personas con las siguientes condiciones pueden
visitar a su médico especialista como su Médico
Personal. Es importante que usted, como
proveedor, inscriba a la persona en el Registro de
Condiciones Especiales enviando a Triple-S Salud
una solicitud para su registro. Una vez se registre
al asegurado, podrá acceder todos los servicios
cubiertos sin necesidad de obtener un referido.
Servicios con Referido
• Litotricia
Los siguientes servicios y/o especialidades médicas
fuera del Grupo Médico seleccionado por la persona
asegurada requieren referido del Médico Personal:
• Cirugía bariátrica y post cirugía bariátrica (torso y abdomen)
• Visitas a las siguientes especialidades médicas:
• Equipo médico duradero2
• Cardiología1
• Gastroenterología1
• Oftalmología (excepto retinólogo y glaucoma)
• Optometría
• Dermatología
• Endocrinología1
• Reumatología1
• Manejo del dolor
• Otorrinolaringología
• Pruebas especializadas CT, MRI (excepto
mamografía con resonancia magnética),
MRA, sonogramas, electroencefalogramas,
electrocardiogramas de 24 horas, ecocardiogramas,
cistoscopias y cistogramas
• Mamografía con resonancia magnética
• Cirugía ambulatoria (hospital/ facilidad ambulatoria)
• Inmunoprofilaxis para el virus sincitial respiratorio
Las subespecialidades de cardiología intervencional, nuclear
o pediátrica, gastroenterología pediátrica, endocrinología
pediátrica y reumatología pediátrica no requieren referido.
• Autismo
• Lupus Eritematoso
• Cirugías reconstructivas y procedimientos
que se pueden realizar de manera
ambulatoria y por una razón médica
necesitan otro nivel de servicio (cambio de
nivel de cuidado)
• Cáncer
• Facilidad de enfermería diestra2
• Enfermedad renal en etapas 4 y 5
• Cuidado de salud en el hogar
• Anemia Aplástica
• Trasplante de órganos y tejidos
• VIH\SIDA
• Trasplante
• Fibrosis Quística
• Artritis Reumatoide
3
• Prótesis e implantes 2,3
• Niños con necesidades especiales
de salud
• SPECT
• Hospicio3
No se requiere precertificación para los servicios con
referido. Es importante que se obtenga el referido
del médico personal antes de prestar el servicio. El
referido tiene una efectividad de 60 días a partir de la
fecha en que sea emitido.
1
• PET CT y PET Scan
• Tratamiento Residencial
• Terapia Electroconvulsiva
No se requiere referido para los servicios con
precertificación. Es importante que se obtenga la
precertificación de Triple-S Salud antes de prestar
el servicio.
2
Beneficio en la cubierta de Gastos Médicos Mayores para
los planes gubernamentales ELA (ley 95) y Municipios
3
Cubierto en algunos planes
Pacientes Embarazadas
(Registro de Obstetricia)
Si su paciente está suscrita en nuestro plan y está
embarazada, es importante que la registre en el
Registro de Obstetricia de Triple-S Salud. Esto
permitirá que durante su embarazo la asegurada
pueda acceder todos los servicios cubiertos sin
necesidad de obtener un referido de su Médico
Personal.
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
1|P A G E
GUIA PARA ACCEDER LOS REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL
PORTAL DE TRIPLE-S SALUD, INC.
Para aquellos proveedores que se han inscrito en nuestro portal de Internet
http://www.ssspr.com/SSSPortal, este les provee acceso al módulo que les permite registrar
y/o acceder a referidos electrónicos ya creados para nuestros asegurados.
Paso # 1.
Para poder crear o acceder un referido electrónico, el proveedor debe estar
registrado en el portal de Triple-S.
Si no ha creado una cuenta con nombre usuario y contraseña puede
acceder al portal de Triple-S Salud www.ssspr.com/SSSPortal/Provider.
En la parte inferior del lado derecho de la pantalla hay un botón que indica
regístrese. Al pulsarlo, le permitirá realizar varios pasos sencillos para que
obtenga su nombre de usuario y contraseña.
Paso # 2.
En la parte superior de la pantalla, se muestra un menú color azul obscuro donde
debe seleccionar la opción que indica Proveedores de Servicio
Paso # 3.
En la barra de opciones que ubica en el lado izquierdo de la pantalla, seleccione la
primera opción que indica Registrado. Al seleccionarla, aparecerá una lista de
opciones adicionales donde deberá identificar y seleccionar la opción que indica
Referido Electrónico.
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
2|P A G E
Si usted es un médico personal y quiere registrar un nuevo referido, debe
seleccionar la segunda opción (Referral Registry). Por el contrario, si usted es un
especialista y quiere buscar un referido creado por un médico personal, deberá
seleccionar la primera opción (Referral Search).
Paso # 1.
PASOS PARA REGISTRAR UN REFERIDO:
Estas instrucciones solo contemplan los espacios en los que es necesario que usted como
proveedor complete la información. Luego de completar los espacios requeridos, otra
información se mostrará de forma automática.
Espacio:
Información requerida:
Originator: Seleccione la opción PCP, al hacerlo el sistema
mostrará la información del proveedor con el que se
acceso el portal.
Service Provider NPI: Colocar el número del NPI del proveedor a quien
refiere si conoce cual es. De lo contrario continúe al
próximo paso.
Health Plan ID: Coloque el número de contrato del asegurado e inmediatamente presione
el botón de TAB en el teclado de su computador, para que pueda acceder
la información del asegurado.
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
3|P A G E
Print
Type of Service: Es importante seleccionar el tipo de servicio entre las siguientes
opciones:
- Rayos –X
- Laboratorios (En Axis no aplica referido para este servicio)
- Consulta Médica
- Pruebas Diagnósticas / Tratamiento /
- Cirugía. (En Axis solo se requiere referido institucional
disponible en papel, para cirugías ambulatorias)
Number of visits: Coloque la cantidad de visitas.
Commentaries: Espacio para añadir notas o comentarios relevantes al referido.
Submit: Es de suma importancia que una vez complete la información
requerida, debe oprimir el botón de Submit para que está
ubicado al lado derecho del final de la pantalla.
Si la información está completa, obtendrá el mensaje “Referral
submited succesfully” confirmándole que el referido
procesado correctamente. En el espacio identificado como
Referral Number, podrá ver el número de referido asignado,
solo debe presionar el botón Print para obtener una copia
impresa del referido.
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
4|P A G E
Ejemplo de la impresión de un Referido Electrónico:
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
5|P A G E
PASOS PARA BUSCAR UN REFERIDO ELECTRÓNICO:
Paso # 1.
Espacio:
Información requerida:
Originator: Seleccione la opción Specialist y/o PCP.
Type of search: Si usted es especialista debe seleccionar la opción
“Update Referral”. Si usted es Médico Personal (PCP)
selecciones “My Referrals” paral localizar los referidos
creados por usted.
Referral number: Espacio para colocar el número del referido.
Presione el botón “Search” para que muestre la información sobre el referido que usted creó.
Debe presionar la opción o palabra “Edit” para que pueda ver el referido.
Una vez se muestre la información sobre el referido, identifique el espacio identificado como
“Service Date” donde debe indicar la fecha en que brindó el servicio.
Para realizar la transmisión del referido a nuestro sistema en Triple-S Salud, debe
seleccionar la opción de “Submit”.
Una vez se complete este proceso, se podrá enviar la reclamación para la evaluación y pago
sin que tenga que enviar el referido a papel.
ANEJO - A
REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL
6|P A G E