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PAC - Aplicación del Experto en la Materia
Información del Experto en la Materia
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Nombre
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Dirección Postal
Ciudad, Estado, y Código Postal
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Teléfono del Hogar
Celular
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Correo Electrónico:
El Experto en la Materia es: □ Paciente en Diálisis
□ Paciente de Trasplante □ Miembro de Familia
□ Personal de la Unidad □ Otro: ____________________
Modalidad: □ Hemodiálisis en el Hogar
□ Hemodiálisis en Unidad □ Diálisis Peritoneal □ n/a
¿Está SME en lista para trasplante? □Si
□No □n/a ¿Tiene SME acceso a computadora? □Si □No
Horario de Diálisis: □ L/M/V Hora: __________
□ M/J/S Hora: __________
□ n/a
Información de la Unidad
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Nombre del Centro de Diálisis
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Nombre del Personal (debe ser incluido si el personal está refiriendo al candidato) Email
Por favor lea las siguientes afirmaciones (todas deben ser seleccionadas para poder ser
considerados):
□ He leído las responsabilidades de los miembros del PAC, la política de participación y membresía
y acepto cumplirlas a la mejor de mis habilidades.
□ Yo autorizo a QIRN3 y mi centro de diálisis (si es aplicable) a que utilicen mi nombre y correo
electrónico para comunicaciones especificas del PAC.
□ Además autorizo a que QIRN3 utilice mi nombre en donde sea necesario para minutas de las
reuniones del PAC y en lista de miembros del PAC en reportes para los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) u otras documentaciones de negocio.
Firma del Candidato(a): ____________________________________________
Fecha: __________
Firma del Personal: __________________________________________________ Fecha: __________
Formulario puede ser completado por candidato o por personal de la unidad con el consentimiento firmado del candidato
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PAC - Formulario de Acuerdo del SME
Este acuerdo es entre el SME, __________________________________________________, QIRN3,
y la unidad del SME (si es aplicable), _______________________________________.
Mediante la firma de este acuerdo, el SME reconoce que:
Este acuerdo es entre el SME, QIRN3, y la unidad de diálisis (si es aplicable)
El SME está dispuesto a participar en reuniones o teleconferencias relacionadas al Network durante su
tiempo personal o mientras está recibiendo su tratamiento de diálisis
El SME no deberá ausentarse a su tratamiento de diálisis o cita con su doctor para asistir a una reunión del
PAC
El SME tiene derecho a renunciar si él/ella ya no puede servir como miembro del comité
La membresía y contrato de acuerdo pueden ser cancelados por el SME en cualquier momento
El SME entiende que la información de pacientes es confidencial y respetaran la privacidad de otros
pacientes
Para acuerdo con la Unidad de Diálisis (solo complete esta parte si es aplicable). El SME y el personal
están de acuerdo a que el SME ayudara por medio de (elija todas las que apliquen):
□ Darle la bienvenida a pacientes nuevos
□ Ayudar al personal en la distribución de información
□ Ser mentor o facilitador de otros pacientes al ayudarles a entender materiales y folletos
□ Asistir a los primeros 10 o 15 minutos de las reuniones mensuales de la Evaluación de Calidad y
Mejora de Rendimiento (QAPI por sus siglas en inglés) y/o reuniones del Consejo Administrativo
(Governing Body) para ayudar al personal entender las preocupaciones de los pacientes y/o
reportar los resultados de la reunión del PAC
□ Ayudar al personal con eventos educativos que se lleven a cabo en la sala de espera
□ Trabajar con el personal para iniciar y ejecutar un grupo de pacientes y familiares como el PAC o
grupo de apoyo
□ Comenzar un boletín para la unidad o escribiendo/buscando artículos o poemas para el boletín
□ Ayudar al personal en la planificación de eventos para pacientes y personal como picnics, fiestas y
espectáculos de arte
□ Ayudar a decorar el centro de diálisis para las temporadas festivas u otros eventos
□ Ayudar a los pacientes a entender cómo lidiar con el personal para solucionar problemas (con
orientación del personal)
□ Hacer un tablón de anuncios y/o calendario de actividades
□ Organizar eventos en equipo como caminatas o excursiones
□ Otro: _______________________________________________________________________
Firma del Paciente: __________________________________________
Fecha: ______________
Firma del Personal: __________________________________________
Fecha: ______________
Nombre del Personal (imprenta) y Título: _________________________________________________