Download HealthKeepers Anthem HealthKeepers 25/30 POS Open Access

HealthKeepers
Anthem HealthKeepers 25/30 POS Open Access / $10/$30/$50/20% with $150 Ded
Resumen de cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Período de cobertura: 06/01/2015 - 05/31/2016
Cobertura para: Individual/Familiar | Tipo de plan: POS
Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre su cobertura y los costos, puede ver las condiciones completas en la
póliza o en los documentos del plan en www.anthem.com o llamando al 1-855-333-5735.
Preguntas
importantes
¿Cuál es la suma
deducible?
¿Existen otras sumas
deducibles por servicios
específicos?
¿Existe un límite de
gastos de bolsillo sobre
mis gastos?
Respuestas
$0 individual/$0 familiar por
Proveedor dentro del plan
$1000 individual/$2000
familiar por Proveedor fuera del
plan
No se aplica a Medicamentos
recetados, atención preventiva
dentro del plan, copagos,
hospicio y exámenes de rutina
de la vista..
Las sumas deducibles Proveedor
dentro del plan, Proveedor fuera
del plan y están separadas y no
son acumulables.
Sí; $150 por individual / $300
per familiar por Medicamentos
recetados.
Sí;
Proveedor dentro del plan
Individual: $4500, familiar:
$9000
Proveedor fuera del plan
Individual: $5500, familiar:
Por qué es importante:
Debe pagar todos los costos hasta el monto de la suma deducible antes de que este plan de
salud comience a pagar los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la póliza para saber
cuándo comienza la suma deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero).
Consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios
cubiertos una vez que ha alcanzado la suma deducible.
Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto de la suma deducible específica
antes de que el plan comience a pagar estos servicios.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar durante el período de la
póliza por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este límite le
permite planificar los gastos de atención médica.
$11000
VAHK25/30POSOA 10/30/50/20% with Ded
01/15
Preguntas: Llame al 1-855-333-5735 o visítenos en www.anthem.com.
Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5735 para solicitar una copia.
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Preguntas
importantes
Respuestas
¿Qué no se incluye en el
límite de gastos de
bolsillo?
Cargos de facturación de saldos,
Multa por autorización previa,
Copagos por tratamiento para la
infertilidad, Atención médica no
Aunque usted pague estos gastos, no se acumulan para el límite de gastos de bolsillo.
cubierta por este plan, Primas,
El límite de gastos de bolsillo no
incluye la atención de la visión
de rutina para adultos.
¿Existe un límite anual
general sobre lo que
paga la compañía
aseguradora?
No. Esta póliza no tiene un
límite anual general sobre el
monto que se pagará por año.
En la tabla que comienza en la página 3 se describen los límites sobre lo que la compañía
aseguradora pagará por servicios cubiertos específicos; por ejemplo, visitas al consultorio.
¿Este plan tiene una red
de proveedores?
Sí. Visite www.anthem.com o
llame al 1-855-333-5735 para
obtener una lista de los
proveedores participantes.
Si usted consulta a un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan
pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. El plan utiliza los términos "de
la red", "preferido" o "participante" para hacer referencia a los proveedores de la red.
¿Necesito una remisión
para ver a un
especialista?
No. No necesita una remisión
para ver a un especialista.
Puede consultar al especialista que desee sin permiso de este plan.
¿Hay servicios que no
están cubiertos por este
plan?
Si.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 9. Consulte la
póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos.
Por qué es importante:
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• Copagos: montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el
servicio.
• Coseguro : parte que le corresponde pagar de los costos de un servicio cubierto que se calcula como un porcentaje del monto permitido por
el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una estadía en hospital de una noche es de $1,000, el pago de coseguro del
20% será de $200. Esto puede variar si usted no ha alcanzado la suma deducible.
• El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el
monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía de
una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del
saldo).
• Este plan lo estimula a consultar a los Proveedores dentro de la red mediante el cobro de montos m?s bajos en sumas deducibles, copagos
y coseguros.
Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Si visita el
consultorio o la
clínica de un
proveedor de
atención médica
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
Visita de atención primaria para el
tratamiento de una lesión o
enfermedad
$25 de copago
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Visita a un especialista
$50 de copago
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Visita al consultorio de otro
médico
Terapia de
manipulación
30% coseguro
Acupuntura
Sin cobertura
Terapia de
manipulación
30% coseguro
Acupuntura
Sin cobertura
Terapia de manipulación
La cobertura se limita a 30 visitas por añopor
miembro.
Como resultado de la falta de autorización previa,
es posible que no se cubran los servicios o que se
reduzca la cobertura.
Los servicios deben haber sido prestados por un
proveedor que participe de la red American
Specialty Health Network (ASHN).
Atención
preventiva/exámenes/vacunas
Sin costo
compartido
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
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Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Si necesita una
prueba
Si necesita
medicamentos para
el tratamiento de una
enfermedad o
afección
Encontrará más
información sobre la
cobertura de
medicamentos
recetados en
www.anthem.com/
pharmacyinformation/
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
Prueba de diagnóstico
(radiografía, análisis de sangre)
Laboratorio - en
consultorio
$25 de copago
Radiografía - en
consultorio
$25 de copago
Laboratorio - en
consultorio
30% coseguro
Radiografía - en
consultorio
30% coseguro
Diagnóstico por imágenes
(tomografía por emisión de
positrones [PET]/tomografía
computada [CT], imágenes por
resonancia magnética [MRI])
30% coseguro
30% coseguro
$10 de copago/
$10 de copago/
receta (solo venta
receta (solo venta
Nivel 1 – Medicamentos genéricos minorista) y $25 de minorista) y $25 de
copago/receta (solo copago/receta (solo
venta por correo)
venta por correo)
Laboratorio - en consultorio
El copago no se aplicará cuando estos servicios sean
brindados por el mismo proveedor en el mismo día
de la visita al consultorio. Es posible que se aplique
un copago por especialista.
Radiografía - en consultorio
El copago no se aplicará cuando estos servicios sean
brindados por el mismo proveedor en el mismo día
de la visita al consultorio. Es posible que se aplique
un copago por especialista.
Como resultado de la falta de autorización previa,
es posible que no se cubran los servicios o que se
reduzca la cobertura.
El uso de un proveedor fuera de la red puede
resultar en mayores costos compartidos.
Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de
venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90
días (programa de venta por correo).
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Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
Se aplica una suma deducible adicional de $150.
Si un miembro elige un medicamento de marca
cuando el genérico está disponible, se le cobrará el
copago aplicable al genérico más la diferencia entre
el costo del medicamento de marca y el genérico
$30 de copago/
$30 de copago/
receta (solo venta
receta (solo venta equivalente, aun si el médico indica que no se
Nivel 2 – Medicamentos de marca
minorista) y $75 de minorista) y $75 de deben hacer sustituciones.
preferidos
copago/receta (solo copago/receta (solo La utilización de un proveedor fuera de la red
venta por correo)
venta por correo) puede resultar en una mayor distribución de costos
para el miembro.
Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de
venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90
días (programa de venta por correo).
Nivel 3 – Medicamentos de marca
no preferidos
$50 de copago/
receta (solo venta
minorista) y $125
de copago/receta
(solo venta por
correo)
$50 de copago/
receta (solo venta
minorista) y $125
de copago/receta
(solo venta por
correo)
Se aplica una suma deducible adicional de $150.
Si un miembro elige un medicamento de marca
cuando el genérico está disponible, se le cobrará el
copago aplicable al genérico más la diferencia entre
el costo del medicamento de marca y el genérico
equivalente, aun si el médico indica que no se
deben hacer sustituciones.
La utilización de un proveedor fuera de la red
puede resultar en una mayor distribución de costos
para el miembro.
Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de
venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90
días (programa de venta por correo).
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Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Nivel 4 – Medicamentos
especiales (p. ej., para
quimioterapia)
Si le realizan una
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Si tiene una estadía
en hospital
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
20% de coseguro
(solo venta
minorista) con un
máximo de $200 y
20% de coseguro
(solo venta por
correo) con un
máximo de $400
Se aplica una suma deducible adicional de $150.
Si un miembro elige un medicamento de marca
cuando el genérico está disponible, se le cobrará el
copago aplicable al genérico más la diferencia entre
el costo del medicamento de marca y el genérico
equivalente, aun si el médico indica que no se
20% coseguro
(venta minorista y deben hacer sustituciones.
venta por correo) La utilización de un proveedor fuera de la red
puede resultar en una mayor distribución de costos
para el miembro.
Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de
venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90
días (programa de venta por correo).
Tarifas del centro (p. ej., centro
quirúrgico ambulatorio)
30% coseguro
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Honorarios del médico/cirujano
$25 de copago
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Servicios de la sala de emergencias
30% coseguro
30% coseguro
Sin cobertura para uso de la sala de emergencia en
un caso que no sea de emergencia.
Transporte médico de emergencia
$150 de copago
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Atención urgente
$25 de copago
30% coseguro
Puede haber otros niveles de costos compartidos
que dependen de cómo se presta el servicio.
Consulte el contrato de cobertura formal para
obtener una explicación completa.
Tarifas del centro (p. ej.,
habitación)
30% coseguro
30% coseguro
Como resultado de la falta de autorización previa,
es posible que no se cubran los servicios o que se
reduzca la cobertura.
Sin costo
compartido
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Honorario del médico/cirujano
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Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
Si necesita servicios
de salud mental,
salud del
comportamiento o
para tratamiento de
abuso de sustancias
Servicios de salud mental/del
comportamiento para pacientes
externos
Salud mental/de
conducta, visita en
consultorio
$25 de copago
Salud mental/de
conducta, visita en
institución - cargos
de institución
Sin costo
compartido
Servicios de salud mental/del
comportamiento para pacientes
internos
Sin costo
compartido
Servicios para tratamiento de
abuso de sustancias para pacientes
externos
Servicios para tratamiento de
abuso de sustancias para pacientes
internos
Si está embarazada
Salud mental/de
conducta, visita en
consultorio
30% coseguro
Salud mental/de –––––––ninguna–––––––
conducta, visita en
institución - cargos
de institución
30% coseguro
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Abuso de
Abuso de
sustancias, visita a
sustancias, visita a
consultorio
consultorio
$25 de copago
30% coseguro
Abuso de
Abuso de
–––––––ninguna–––––––
sustancias, visita en
sustancias, visita en
institución - cargos
institución - cargos
de institución
de institución
Sin costo
30% coseguro
compartido
Sin costo
compartido
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Atención prenatal y postnatal
$300 de copago
30% coseguro
Los cargos del médico por el parto son parte de la
atención prenatal y postnatal.
Parto y todos los servicios para
pacientes internos
30% coseguro
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
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Eventos
Los servicios que podría
médicos comunes necesitar
Si necesita ayuda
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de salud
especiales
Atención domiciliaria de la salud
30% coseguro
30% coseguro
La cobertura se limita a 100 visitas por año.
Servicios de rehabilitación
30% coseguro
30% coseguro
La cobertura se limita a 30 visitas por año para
fisioterapia y terapia ocupacional combinados, 30
visitas por año para terapia del habla.
El límite no se aplica a los servicios para el autismo,
si corresponde.
Los servicios de Proveedor dentro del plan y
Proveedor fuera del plan son acumulables para su
límite.
Servicios de habilitación
30% coseguro
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Atención de enfermería
especializada
30% coseguro
30% coseguro
La cobertura tiene un límite de 100 días por
estadía.
Los servicios de Proveedor dentro del plan y
Proveedor fuera del plan son acumulables para su
límite.
Equipo médico duradero
30% coseguro
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Sin costo
compartido
30% coseguro
–––––––ninguna–––––––
Examen ocular
$15 de copago
Consulte las
limitaciones y
exclusiones.
La cobertura tiene un límite de 1 evento por
periodo de beneficios. Si usa un proveedor fuera de
la red, los primeros $30 estarán totalmente
cubiertos. Después de los $30, pagará el 100% del
costo.
Anteojos
Consulte las
limitaciones y
exclusiones.
Sin cobertura
Los descuentos en anteojos y lentes están
disponibles en los proveedores participantes.
Chequeo dental
Sin cobertura
Sin cobertura
–––––––ninguna–––––––
Servicio de instalaciones para
enfermos terminales
Si su hijo necesita
atención dental u
ocular
Su costo si usa Su costo si usa
un Proveedor
un Proveedor Limitaciones y excepciones
dentro del plan fuera del plan
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que NO cubre el plan (Esta
•
•
•
•
•
•
•
no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios excluidos).
Acupuntura
Atención a largo plazo
Atención dental (adultos)
Audífonos
Cirugía bariátrica
Cirugía cosmética
Cuidado de los pies de rutina a menos que le
hayan diagnosticado diabetes. Consulte el
Otros servicios cubiertos (Esta
•
•
•
•
contrato de cobertura formal.
Enfermería privada
La mayor parte de la cobertura prestada fuera
de los Estados Unidos. Visite
www.bcbs.com/bluecardworldwide.
Programas para perder peso
Tratamiento para la infertilidad
no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios cubiertos y el costo
de esos servicios).
• Atención quiropráctica
• Atención ocular de rutina (adultos) La
cobertura tiene un límite de 1 examen de detección. Consulte el contrato de cobertura
formal.
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Derecho de continuidad de la cobertura:
Si usted pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su
cobertura de salud. Tales derechos pueden ser limitados en duración y exigirán el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima
que usted paga mientras está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones sobre sus derechos de continuidad de la cobertura.
Si desea obtener más información sobre su derecho de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan al 1-855-333-5735. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad para los Beneficios
de Empleados (EBSA, Employee Benefits Security Administration) al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa. También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323, ext. 61565 o en www.cciio.cms.gov.
Derechos de apelación y quejas:
Si tiene un reclamo o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, sobre esta notificación o necesita asistencia, comuníquese con:
HealthKeepers
www.dol.gov/ebsa/healthreform
ATTN: Appeals
Virginia Bureau of Insurance
P.O. Box 27401
1300 East Main Street
Richmond, VA 23279
P. O. Box 1157
O bien, póngase en contacto con:
Richmond, VA 23218
800-552-7945
Administración de Seguridad para los Beneficios
de Empleados del Departamento de Trabajo:
1-866-444-EBSA (3272) o
¿Esta cobertura proporciona la cobertura mínima esencial?
La Ley de Atención Asequible exige que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención de la salud que califique como "cobertura mínima esencial".
Este plan o política proporciona la cobertura mínima esencial.
¿Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
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—————— Consulte la página siguiente para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica. ——————
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Sobre estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo puede cubrir este
plan la atención médica en situaciones dadas.
Utilícelos para ver, en general, cuánta protección
financiera podría obtener un paciente tipo si está
cubierto por distintos planes.
No es
un estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular sus costos reales con
este plan. La atención real que
recibirá será diferente de estos
ejemplos y el costo también.
Consulte la página siguiente
para obtener información
importante sobre estos
ejemplos.
Nacimiento de un
bebé
Tratamiento de la diabetes tipo 2
(mantenimiento de rutina de
una afección controlada)
(parto normal)
„ Monto adeudado a los proveedores: $7,540
„ El plan paga: $5,340
„ El paciente paga: $2,200
„ Monto adeudado a los proveedores: $5,400
„ El plan paga: $4,150
„ El paciente paga: $1,250
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas y otra atención preventiva
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Costos de atención de muestra:
Medicamentos recetados
$2,900
Suministros y equipos médicos
$1,300
Visitas al consultorio y procedimientos $700
Educación
$300
Pruebas de laboratorio
$100
Vacunas y otra atención preventiva
$100
Total
$5,400
El paciente paga:
Total de sumas deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$660
$1,390
$150
$2,200
El paciente paga:
Total de sumas deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$790
$380
$80
$1,250
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Cuáles son los supuestos detrás de
los ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen primas.
• Los costos de atención de muestra se basan
en promedios nacionales suministrados por
el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos y no son
específicos de una zona geográfica ni de un
plan médico en particular.
• La afección del paciente no era una
afección excluida ni preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de
cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de bolsillo se basan solo en el
tratamiento de la afección del ejemplo.
• Toda la atención médica que recibió el
paciente fue por parte de proveedores de
la red. Si el paciente hubiese recibido
atención de proveedores fuera de la red,
los costos habrían sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a conocer cómo se pueden
sumar las sumas deducibles, los copagos y
los coseguros. También lo ayuda a saber qué
gastos pueden quedar para que usted los
pague porque el servicio o el tratamiento no
está cubierto o el pago es limitado.
¿Predice un ejemplo de cobertura mis
propias necesidades de atención médica?
No. Los tratamientos que se muestran son solo
ejemplos. La atención que usted reciba para esta
afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad
de la afección y muchos otros factores.
¿Predice el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
estimadores de costos. No puede utilizarlos
para calcular los costos para una afección real.
Solo son para fines comparativos. Sus costos
serán diferentes de acuerdo con la atención que
reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que admita su
plan de salud.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar planes?
Sí. Si observa el Resumen de beneficios y
cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Al comparar
planes, consulte la casilla “El paciente paga” de
cada ejemplo. Cuanto menor es ese número,
mayor será la cobertura que ofrezca el plan.
¿Debo considerar otros costos al
comparar planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Generalmente, cuanto menor
es la prima, mayor será el monto que
pague por costos de bolsillo, tales como
copagos, sumas deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas que ayudan a
pagar sus gastos de bolsillo, por ejemplo,
las cuentas de ahorro para la salud (HSA,
Health Savings Account), las cuentas de
gastos flexibles (FSA, Flexible Spending
Account) y las cuentas de reembolso de
gastos de la salud (HRA, Health
Reimbursement Account).
Preguntas: Llame al 1-855-333-5735 o visítenos en www.anthem.com.
Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en
www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5735 para solicitar una copia.
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