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MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL A PERSONAS AFECTADAS POR
TB MDR y TB XDR
Elaborado por el Equipo Consultor
Socios En Salud Sucursal Perú
Esta consultoría fue desarrollada en el marco del Proyecto “Haciendo la diferencia:
consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Perú”
Octava Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los términos de
donación (PER-809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial Receptor Principal PARSALUD II). Fue preparada por el Consultor Félix Borda Olivos,
con la supervisión de del Coordinador Técnico, Dra. Rosa Inés Bejar Cáceres–
Coordinadora Proyecto “Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia e
integral contra la Tuberculosis en el Perú”, Dra. Yuleika Rodríguez CalviñoEspecialista de TB Proyecto “Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta
amplia e integral contra la Tuberculosis en el Perú
CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
CONTENIDO
I. INTRODUCCION ............................................................................................................... 4 II. FINALIDAD .......................................................................................................................... 5 III. OBJETIVO ........................................................................................................................... 5 IV. BASE LEGAL ...................................................................................................................... 5 V. AMBITO DE APLICACIÓN ............................................................................................... 6 VI. MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................... 6 VII. DETERMINACIÓN DE LOS ACTORES ....................................................................... 10 VIII. PAQUETES DE ATENCIÓN Y HERRAMIENTAS ...................................................... 14 1. Evaluación inicial y detección oportuna de eventos psicoemocionales adversos.
............................................................................................................................................. 15 2. Consulta psicológica primaria. .................................................................................. 17 3. Consulta psicológica especializada ......................................................................... 17 4. Consulta en salud mental .......................................................................................... 18 5. Consulta psiquiátrica .................................................................................................. 20 6. Consultas especiales (Red de expertos Salud Mental TB) .................................. 21 7. Interconsultas psiquiátricas virtuales ....................................................................... 21 8. Hospitalización psiquiátrica ....................................................................................... 22 9. Programas psicoterapéuticos específicos ................................................................ 23 10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs) ................................................................... 25 11. Visitas terapéuticas (domiciliarias, institucionales) ............................................... 26 12. Acompañamiento motivacional comunitario (Voluntariado) ................................ 26 13. Intercambio de experiencias del personal de salud ........................................... 27 IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIÓN ................................................................ 27 Gestión estratégica del desarrollo de recursos humanos y motivación del equipo
de salud involucrado en brindar atención psicoemocional ........................................ 27 Gestión estratégica de la accesibilidad de las personas afectadas para atención
psicoemocional ................................................................................................................. 28 Gestión estratégica de psicofármacos .......................................................................... 29 Versión validada 2 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Indicadores y gestión de la información ........................................................................ 31 X. RESPONSABILIDADES ................................................................................................. 31 XI. DIAGRAMA DEL MODELO ............................................................................................ 32 XII. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 33 XIII. ANEXOS ............................................................................................................................ 35 Anexo 1: ............................................................................................................................. 35 Glosario de Iniciales ......................................................................................................... 35 Anexo 2: ............................................................................................................................. 36 Instrumentos de gestión .................................................................................................. 36 Versión validada 3 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
I.
INTRODUCCION
La tuberculosis es un problema de salud pública, y a pesar de la existencia de
tratamiento efectivos a bajo costo y de tecnologías eficaces para su tratamiento, sigue
constituyendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.
La TB MDR y TB XDR son formas de tuberculosis que no responden al tratamiento
convencional de seis meses con fármacos antituberculosos de primera línea, ni al
tratamiento con fármacos menos potentes, más tóxicos y mucho más costosos (de 50
a 200 veces más) durante dos años a más (Organización Mundial de la Salud, 2010).1
Como resultado de tener TB MDR y TB XDR, y estar en tratamiento, la mayoría de
pacientes sufren privaciones físicas, sociales y económicas, como por ejemplo, no
poder trabajar o tener poca energía para cuidar a sus hijos. Estas limitaciones
aumentan sus dificultades económicas, físicas y sociales preexistentes.2
Teniendo en cuenta determinadas circunstancias en la vida de los pacientes, como el
fracaso a tratamientos previos, la pérdida de familiares con tuberculosis o simplemente
el hecho de sentirse enfermos por un tiempo prolongado, no sorprende que la
depresión sea la condición comórbida identificada más comúnmente antes de iniciar el
tratamiento. 3
Los pacientes en tratamiento TB MDR deben sobrellevar tanto las molestias físicas de
la enfermedad, como el tratamiento con muchos medicamentos, los efectos adversos
de éstos, los problemas socioeconómicos y familiares, y los problemas de estigma y
rechazo. Esto altera su estado de salud mental en la mayoría de los casos.
El estigma social, que emerge del temor al contagio, empeora las circunstancias que
de por sí son difíciles para los pacientes. La aparición de TB activa está asociada a
diversos factores, sin embargo la sociedad culpa al enfermo por “no haberse cuidado”.
En vez de aceptar su enfermedad, los pacientes se sienten culpables y avergonzados.
Lamentablemente, muchas veces sus familias no los comprenden empáticamente y
por lo tanto no les ofrecen el soporte emocional que necesitan.
La adherencia al tratamiento es un factor esencial en el esfuerzo por controlar la
epidemia mundial de TB MDR. La estricta adherencia a los esquemas de tratamiento,
que son largos y pueden conllevar efectos secundarios severos, es absolutamente
esencial para lograr la curación de la TB MDR. Por lo tanto, es decisivo brindar a los
pacientes los medios biológicos, económicos y psicológicos para cumplir de modo
eficaz e integral con el tratamiento hasta su culminación. 4
1
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010). 2
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Perú urbano.
(Annika Sweetland, Julio Acha, et ál., 2004). 3 Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistant
tuberculosis (Furin, et al, 2001). 4
Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Perú urbano.
(Annika Sweetland, Julio Acha, et ál., 2004).
Versión validada 4 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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II.
FINALIDAD
Mejorar la salud mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptación al tratamiento
de las personas afectadas por tuberculosis, especialmente a las personas afectadas
por sus formas resistentes, a través de intervenciones psicoemocionales y
psiquiátricas en las comunidades y redes de servicios de salud del país
III. OBJETIVO
El presente modelo tiene por objetivo definir las pautas estratégicas básicas para la
implementación y funcionamiento de intervenciones psicoemocionales y psiquiátricas
en las comunidades y redes de servicios de salud del país, a fin de mejorar la salud
mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptación al tratamiento de las personas
afectadas por tuberculosis multidrogoresistente.
Objetivos específicos
Los objetivos específicos del modelo son los siguientes:
•
Definir los roles de actores involucrados en atención de salud mental en las
personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
•
Definir los servicios o paquetes de atención psicoemocional y psiquiátrica que debe
ofrecer el sector salud para responder a las necesidades de salud mental de las
personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
•
Establecer pautas estratégicas básicas para la gestión de los recursos humanos,
materiales y financieros que den soporte a las intervenciones psicoemocionales y
psiquiátricas propuestos.
•
Establecer estrategias para facilitar el acceso universal de los pacientes
involucrados a los servicios de salud mental, en función a sus necesidades y
posibilidades.
•
Establecer un sistema y coordinación de la atención psicoemocional y psiquiátrica
de las personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
•
Definir los ámbitos de participación de las personas afectadas y de las
organizaciones de base en la promoción y atención de salud mental en las
personas afectadas con TB MDR y TB XDR.
•
Definir indicadores para medir la efectividad del modelo propuesto y una estrategia
de gestión de la información que facilite la medición de efectividad después de
implementar el modelo.
IV. BASE LEGAL
•
Ley 29158 – Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.
•
Ley 26842 – Ley General de Salud.
•
Ley 27657 – Ley del Ministerio de Salud.
•
Ley 27658 – Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
•
Ley Nº 28522 – Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico y del
Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN).
•
Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley 27657.
•
Decreto Supremo Nº 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Organización
y Funciones del Ministerio de Salud.
•
Decreto Supremo Nº 022-2005-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
•
Decreto Supremo Nº 054-2005-PCM, que aprobó el Reglamento de la Ley 28522.
•
Decreto Supremo Nº 010-2010-SA, que aprobó el “Plan Estratégico Multisectorial
de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú”.
•
Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA, que aprobó el “Modelo de Atención Integral
de Salud – MAIS”.
•
Resolución Ministerial N° 589-2007/MINSA, que aprobó el “Plan Nacional
Concertado en Salud”.
•
Resolución Ministerial Nº 771-2004-SA, que creó la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevención y Control de la Tuberculosis.
•
Resolución Ministerial No 383-2006/MINSA, que aprobó la “Norma Técnica de
Salud para el Control de la Tuberculosis”.
•
Resolución Ministerial No 943-2006/MINSA, que aprobó el “Plan Nacional de Salud
Mental”.
•
Resolución Ministerial No 165-2009/MINSA, que aprobó el “Plan Estratégico
Sectorial Multianual de Salud 2008 – 2011”.
•
Resolución Ministerial N° 075-2004-SA/DM, que aprobó los "Lineamientos para la
Acción en Salud Mental”.
•
Resolución Ministerial Nº 526-2011/MINSA, que aprobó las “Normas para la
elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
V.
AMBITO DE APLICACIÓN
El presente modelo de atención está confeccionado para ser utilizado en los diferentes
niveles de salud en donde se brinde atención y tratamiento a los pacientes con
diagnóstico de TB MDR y XDR, es decir centros de salud, hospitales tanto generales
como especializados, todos ellos en el ámbito del Ministerio de Salud, y en el sector
privado se incluyen desde consultorios psiquiátricos, clínicas psiquiátricas, centros
terapéuticos privados y organizaciones y colectivos sin fines de lucro, así como
ambientes que brinden servicio comunitario tales como iglesias o asociaciones
comunitarias.
VI. MARCO CONCEPTUAL
La relación entre Tuberculosis y Salud Mental se da en múltiples dimensiones.
La TB como factor de deterioro de la Salud Mental.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Cuando una persona es diagnosticada de TB en sus formas resistentes experimenta
sensaciones de frustración al ver truncados muchos de sus proyectos, sentimientos
de culpa al atribuirse mucho de la causalidad del problema, temor a la muerte que se
refuerza en la experiencia de ver y saber de compañeros o conocidos que fallecen,
temor a contagiar a sus seres queridos y con ello el dolor de alejarse, vergüenza,
indignación y/o cólera, al sentir el rechazo de su comunidad, grupos e incluso
familiares cercanos; y otras emociones negativas que perturban sus salud mental.
Los fármacos anti TB como agentes tóxicos sobre el sistema nervioso central
Muchos medicamentos, como los que se usan en el tratamiento TB MDR/XDR
(antibióticos y otros complementarios) cruzan la barrera hematoencefálica y pueden
producir efectos sobre el sistema nervioso central, incluso los que se usan por sus
acciones periféricas. La administración o supresión de un agente terapéutico pueden
generar síndromes psiquiátricos sea por extensión de acciones farmacológicas
benéficas conocidas, de acciones farmacológicas no terapéuticas o como resultado de
una reacción idiosincrática.
De los antibióticos más usados, los siguientes son los más involucrados en efectos
adversos psiquiátricos5:
Medicamento
Evento adverso
Cicloserina
Convulsiones, síntomas psicóticos,
ansiedad, depresión.
Isoniacida
Convulsiones, síntomas psicóticos,
depresión.
Quinolonas (Levofloxacina,
Moxifloxacina, Ciprofloxacina,
Ofloxacina)
Convulsiones, síntomas psicóticos,
depresión y ansiedad.
Ethionamida
Síntomas psicóticos, depresión
Claritromicina y ciprofloxacino6
Manía
5
Socios en Salud Sucursal Perú: 2004. Guía SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
.
6
Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Peña B., Campos Bernal A., Romero Gil R., García Vera C. Reacciones adversas psiquiátricas asociadas a nuevos macrólidos: A propósito de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14] ; 12(46): 249‐253. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139‐76322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139‐76322010000300007 Versión validada 7 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
De estos la Cicloserina, por la magnitud y prevalencia de sus efectos tiene más
relevancia en la práctica clínica cotidiana. La Cicloserina además de ser un antibiótico
tuberculostático, es un psicofármaco que interfiere en la bioquímica cerebral con las
consecuentes alteraciones en las funciones mentales. La Cicloserina es una agonista
parcial del glutamato, uno de los neurotransmisores más importantes vinculados con la
excitabilidad del sistema nervioso. Como agonista parcial, a dosis bajas potencia el
efecto excitador del sistema nervioso y a dosis altas (las que se usa en tratamiento
para TB) es inhibidora7. Esto se expresa en el déficit de funciones cognitivas
superiores como el pensamiento abstracto, la memoria, la concentración y en la
exaltación de emociones como la ansiedad, el miedo, la cólera y la depresión. En
ocasiones los afectados presentan conductas perturbadoras y la exacerbación de
rasgos anómalos de su personalidad como conductas histriónicas, manipuladoras,
conductas regresivas e inestabilidad emocional.
La consecuencia psiquiátrica más severa de la Cicloserina es la psicosis, que se
caracteriza por una variedad de alteraciones en la percepción tales como ilusiones y
alucinaciones auditivas, visuales y cenestopáticas (táctiles corporales) y por
alteraciones en el pensamiento como delusiones (juicios falsos).
Fármacos no antibióticos, que usan como coadyuvantes también pueden producir
efectos adversos psiquiátricos como la Cimetidina o Ranitidina, que está asociadas a
síndrome confusional, depresión e incluso manía8
La alta prevalencia de problemas de Salud Mental como factor pre existente.
Independientemente de las relaciones causales entre TB y salud mental, existe una
alta prevalencia de desórdenes mentales en la población general, que de alguna
manera cambian las posibilidades y condiciones de afronte de la TB por el paciente, la
familia y la comunidad. En un estudio epidemiológico9 a nivel de Lima metropolitana,
en el año 2002, se encontró las siguientes prevalencias, que revelan lo manifestado.
Más de un tercio de la población (37,3%) ha sufrido algún trastorno psiquiátrico alguna
vez en su vida, cerca de una cuarta parte (23,5%) lo presentaba al momento de la
encuesta. Como grupo, los trastornos de ansiedad son los más prevalentes, siendo su
prevalencia de vida y actual de 25,3% y 14,6% respectivamente. En cuanto a los
trastornos depresivos, se ha encontrado una prevalencia de vida de 19,0% y una
prevalencia actual del 6,7%. Los trastornos psicóticos (síndromes) tienen una
prevalencia de vida de 1% y actual de 0.5%.
7
Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford. 8
CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJíA.op.cit 9
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO METROPOLITANO EN SALUDMENTAL 2002: INFORME GENERAL. ANALES DE SALUD MENTAL, Lima, Perú ‐ 2002 ‐ Volumen XVIII, Nos. 1 y 2. PUBLICACIÓN OFICIAL DEL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD MENTAL “HONORIO DELGADO – HIDEYO NOGUCHI”. Versión validada 8 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Existe una asociación estadísticamente significativa entre desórdenes mentales y
pobreza. En el caso de los trastornos depresivos, esta asociación es más intensa que
para los trastornos de ansiedad. La prevalencia de trastornos depresivos varía del
17,5% en los pobres extremos, frente al 5,5% de los no pobres. En el caso de los
trastornos de ansiedad esta variación va del 16,2 % al 10,8%.
La distribución de los trastornos clínicos por grupos etareos muestra variaciones no
muy marcadas. En el caso de trastornos de ansiedad la prevalencia actual varia de
16.6% en el grupo de 18 a 24 años, a 9.8 en el grupo de mayores de 65 años. Para el
caso de trastornos depresivos la prevalencia es mayor entre los 45 y 64 años (9,3%) y
menor entre los 18 y 24 años (3,8%).
La Salud Mental con factor relevante en la adherencia al tratamiento.
Los pacientes con TB MDR deben enfrentar el desafío de un nuevo tratamiento: “la
última oportunidad”, como ellos lo califican. Debe hacerlo, aun con la poca esperanza
producto de los fracasos anteriores, con poca confianza en sí mismos producto de la
debilidad y la culpa, y así deben “soportar” un tratamiento en el que tienen que ingerir
en el mejor de los casos una docena de “pastillas” de diferentes olores y sabores, la
mayoría desagradables, a veces ampollas intramusculares diarias. Luego de este
“coctel”, la mayoría de los pacientes experimentan malestar general particularmente
molestias digestivas. El paciente sabe que el tratamiento es necesario. Esta condición
de contradicción entre sus sensaciones y su razón se reflejan en su estado emocional,
que pone al paciente en constante riesgo de abandonar el tratamiento, haciendo de la
adherencia un tema psicoemocional complejo y no solo un asunto voluntario de
aceptar o rechazar un tratamiento. Se requieren de una atención más compleja e
interdisciplinaria para poder sostener la adherencia al tratamiento.
La TB como expresión del estrés y sufrimiento emocional crónico, asociada a la
inequidad y discriminación.
La TB MDR es una enfermedad grave asociada a la pobreza y la inequidad, propia de
algunos países. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes en momentos de mayor
demanda social para el trabajo o el estudio, en un contexto de escasas oportunidades.
Sabemos que una visión mecanicista de la infección no es suficiente para comprender
los procesos que median la ocurrencia de esta enfermedad y la respuesta al
tratamiento. Es posible que muchas claves estén en la compleja relación entre lo
biológico, lo psicológico y lo social. Cada vez la evidencia del problema nutricional
como desencadenante de la enfermedad es más débil y más bien el estrés, la
depresión y el sufrimiento pueden estar más asociadas a la enfermedad,
acercándonos más a un patrón bio-psico-social de la enfermedad. El desarrollo de
nuevas disciplinas (o interdisciplinas) como la psiconeuroinmunoendocrinología, nos
estaría señalando el camino de cómo la inequidad se convierte en sufrimiento mental y
esto pondría en marcha procesos inmunológicos que harían a las personas más
vulnerables a enfermar de TB especialmente de las formas complicadas o resistentes.
Versión validada 9 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
El estigma y la discriminación como limitantes para un tratamiento adecuado y
eficaz.
Otro aspecto crucial de la TB es el estigma y la discriminación que atraviesa la
problemática de la TB en el Perú. No hablamos solo de la discriminación manifiesta de
la que son objeto las personas afectadas, tanto en la comunidad como al interior de
sus propias familias. Nos referimos también a una especie de tendencia a invisibilizar y
alejar el tema y todo lo relacionado a la TB, como que el Estado, la sociedad, las
instituciones, los profesionales, los familiares y los propios afectados nos hiciéramos
de la “vista gorda” sobre el problema, permitiendo que avance a situaciones más
severas en términos clínicos y epidemiológicos.
Por estas razones la TB no solo es un problema epidemiológico en sí, sino también un
nudo crítico en el proceso de conformación de la sociedad y el desarrollo. Comprender
y atender la TB en el Perú es comprender y atender las heridas profundas de nuestra
sociedad.
Circulo vicioso TB y deterioro de la Salud Mental.
En este sentido encontramos que entre la TB y la salud mental hay una relación
circular de mutuo condicionamiento. El deterioro de la salud mental (estrés, dolencias
mentales, sufrimiento) es factor de riesgo importante para enfermar de TB, pero
también la TB es una condición que deteriora la salud mental de personas afectadas,
sus familiares e incluso las personas involucradas en la atención y cuidado. Por eso
comprender y atender la salud mental de las personas afectadas por TB MDR es una
oportunidad para reparar las “secuelas emocionales” de pobreza, inequidad, abuso,
machismo y discriminación en general que afecta nuestra sociedad.
VII. DETERMINACIÓN DE LOS ACTORES
Si bien la salud mental es un tema que compromete a todos los actores y sectores del
Estado y la sociedad, el modelo se restringe a los medios para atender las
necesidades psicológicas y emocionales durante el periodo de tratamiento de la TB
MDR y XDR.
En ese sentido, se delimita al Sector Salud como el espacio que debe brindar estas
atenciones, con el apoyo y participación activa de la comunidad y otros actores de la
sociedad civil.
A nivel de autoridad sanitaria y en la dimensión política, la salud mental de las
personas afectadas con TB MDR XDR, es de responsabilidad de la Alta Dirección del
Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales correspondientes. A nivel técnico
normativo, la responsabilidad de la atención recae, en forma compartida, entre la
Estrategia Nacional de Prevención y Control de TB, la Estrategia Nacional de Salud
Mental y Cultura de Paz y sus equivalentes en los ámbitos regionales.
En el nivel operativo, la atención de la salud mental de estos pacientes se maneja por
niveles de complejidad, teniendo como eje el equipo de médicos del centro de salud.
Los miembros clave del equipo son los siguientes:
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
• Médico general: Para la atención general de los problemas de baja
complejidad. Es responsable de hacer seguimiento clínico de los pacientes de
TB MDR y XDR. Debe brindar una atención general de neumología y una
atención general de psiquiatría. Los temas más complejos se derivarán al
neumólogo y al psiquiatra, según corresponda.
• Enfermera: Responsable del monitoreo de los pacientes en tratamiento TB
MDR y XDR. Cumple funciones de triaje también en el campo de la salud
mental. Es clave en el proceso de evaluación emocional y supervisión del
tratamiento. Derivará a los pacientes al médico del establecimiento de salud
(EESS) en caso se presente algún efecto adverso.
• Psicólogo: Muchos centros de salud cuentan con psicólogos cuya tarea
principal es la consejería. Ellos o ellas tendrán una función importante en la
evaluación y atención psicoemocional a pacientes con TB MDR y XDR.
• Trabajadora social: Responsable de evaluar el aspecto psicosocial de los
pacientes con TB MDR y XDR. Su intervención es clave en las visitas
domiciliarias a los pacientes.
• Técnico de enfermería: Personal de apoyo a enfermería, participará también
en la atención de problemas psicoemocionales de los pacientes.
Los ascensos en los niveles de complejidad serán progresivos siguiendo pautas
geográficas, de accesibilidad y de dependencia jerárquica. Se debe recurrir a
especialistas en los establecimientos más próximos de donde estén ubicados,
generalmente, hospitales generales. En este nivel es muy importante la participación
de los siguientes profesionales:
•
Neumólogo o médico consultor: Médico designado por el MINSA como
consultor de TB MDR y XDR, es responsable de la evaluación inicial y
seguimiento clínico del paciente durante todo el tratamiento.
•
Psiquiatra: Médico especialista en prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y
rehabilitar a las personas con trastornos mentales.
•
Psicoterapeutas: Profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales, enfermeras) capacitadas en diversas formas o modelos
psicoterapéuticos, como la terapia cognitivo conductual, la terapia familiar
Sistémica, las terapias grupales, las terapias con orientación psicoanalítica, etc,
que brindan servicios tanto en el ámbito público (hospitales especializados y
algunos generales) como en el privado, incluyendo organizaciones y colectivos
sin fines de lucro.
También deben participar actores de la sociedad civil y la comunidad en general, tales
como:
•
Promotor comunitario: Persona que vive en la comunidad, cerca al domicilio
del paciente, capacitado para atender pacientes con TB MDR y XDR. Es
responsable de informar a la enfermera de su establecimiento de salud sobre
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
cualquier tipo de problema psicoemocional que presente el paciente para la
administración del tratamiento adecuado.
•
Familia: Apoyará en la detección temprana de un efecto psicoemocional
adverso y en su respectivo monitoreo.
•
Asociaciones de afectados: Personas curadas de TB MDR dispuestas a
apoyar psicológica y emocionalmente a los afectados durante el tratamiento.
•
Organizaciones de la sociedad civil: Las organizaciones No
gubernamentales, la Iglesia y la comunidad tendrán un rol activo en el
tratamiento de estos pacientes, sobre todo a nivel de apoyo psicoemocional y
psicosocial.
Los diversos actores involucrados se organizan para brindar la atención de salud
mental a las personas afectadas en diferentes instancias o unidades de atención:
•
Centros de salud y hospitales sedes de tratamiento TB MDR y XDR:
a. Equipo de la Estrategia TB.
b. Medicina general del establecimiento de salud.
c. Equipo de Estrategia de Salud Mental.
d. Servicios sociales del establecimiento de salud.
•
Hospitales generales con servicio de Psiquiatría y Salud Mental
a. Servicio de Psiquiatría.
b. Servicio o departamento de Psicología.
•
Hospitales Psiquiátricos
•
Servicios privados
a. Consultorio de psiquiatras expertos en TB.
b. Clínicas psiquiátricas.
c. Centros terapéuticos privados.
d. Organizaciones y colectivos sin fines de
profesionales, ONGs.
•
lucro:
Asociaciones de
Ambientes o servicios comunitarios
a. Iglesias.
b. Centros o asociaciones comunitarias.
Cada instancia o unidad de atención cumplirá las siguientes funciones clave en el
proceso de atención (diagnóstico y terapéutico) a pacientes con TB MDR y TB XDR,
afectados con problemas de salud mental.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Unidades de
atención
Estrategia TB
en Centros de
Salud
Personal de salud
responsable
Rol en el diagnóstico
y evaluación
Instrumentos
Enfermera
Evaluación inicial y
detención de eventos
psicoemocionales
adversos.
PsicoTB.
Médico general del
centro de salud
Triaje Psiquiátrico Psicosocial.
Cuadro de
decisiones.
Monitoreo de la
evaluación psicosocial.
Inventario de
EPPA.
Administración
supervisada de
psicofármacos.
Kardex.
Diagnóstico
socioeconómico.
Manuales de la
especialidad.
Enfermera
Consejerías
domiciliarias e
institucionales.
Manuales de la
especialidad.
Psicólogo
Diagnóstico psicológico
de condiciones
psicoemocionales
adversas.
Instrumentos
psicométricos
básicos.
Consejería.
Manuales de la
especialidad.
Psicoterapias
individuales o grupales
breves.
Manuales de la
especialidad.
Diagnóstico sindrómico
de EPPA (depresión,
ansiedad, psicosis).
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Prescripción de
psicofármacos
comunes.
Petitorio
psicofarmacológico
básico.
Psiquiatra
Diagnóstico etiológico
Manuales de la
Médico general del
centro de salud
Psicólogo
Enfermera
Técnico de
enfermería
Promotor
comunitario
Trabajadora Social
Servicio social
de centros de
salud y
hospitales
Servicio de
psicología de
centros de
salud y
hospitales
Enfermera
Psicólogo
Enfermera
Psicólogo
Psiquiatra
Médico general del
centro de salud
Medicina
general, Centro
de Salud
Servicio de
Psicólogo
Psiquiatra
Médico del centro de
salud
Versión validada 13 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Psiquiatría de
hospital
general
Servicio de
expertos en
psiquiatría TB
(público o
privado)
Servicio de
hospitalización
psiquiátrica
Programas
terapéuticos
especializados
de EPPA.
especialidad.
Psiquiatra
Prescripción de
psicofármacos
específicos.
Petitorio
psicofarmacológico
avanzado.
Psiquiatra
Diagnóstico de
problemas complejos,
refractarios y
complicaciones.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Intervenciones
psiquiátricas psicoterapéuticas
complejas.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Manejo integral de
condiciones
psiquiátricas críticas:
alto riesgo de auto y
heteroagresión,
estados de agitación
psicomotriz, cambios
de la situación clínica.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Diagnóstico y
evaluación
interdisciplinaria
especializada.
Manuales de la
especialidad.
Psiquiatra
Psicoterapias
específicas.
Manuales de la
especialidad.
Grupos de apoyo
psicosocial.
Manual de
organización y
ejecución de GAP.
Psiquiatra
Psicólogo
Organizaciones
comunitarias y
de apoyo
Psicólogo
Enfermera
Técnico de
enfermería
Actividades individuales
y colectivas de apoyo
psicosocial.
Promotor
comunitario
VIII. PAQUETES DE ATENCIÓN Y HERRAMIENTAS
Los principales paquetes de atención para el diagnóstico, tratamiento y manejo de los
problemas de salud mental de las personas afectadas con TB MDR y TB XDR son los
siguientes:
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
1. Evaluación inicial y detección oportuna de eventos psicoemocionales adversos.
2. Consulta Psicológica Primaria (Consejería).
3. Consulta Psicológica Especializada.
4. Consulta Psiquiátrica General.
5. Consulta Psiquiátrica Especializada.
6. Consulta Psiquiátrica Especial (Red de expertos Salud Mental TB).
7. Interconsultas Psiquiátricas virtuales.
8. Hospitalización psiquiátrica.
9. Programas psicoterapéuticos especializados.
10. Grupos de apoyo psicosocial.
11. Visitas terapéuticas (domiciliarias, institucionales).
12. Acompañamiento motivacional comunitario.
13. Grupos de intercambio de experiencias del personal de salud.
1. Evaluación inicial y detección oportuna de eventos psicoemocionales
adversos.
Todo paciente que es diagnosticado con TB MDR o XDR deberá ser evaluado psicoemocionalmente y psiquiátricamente para detectar estados emocionales, síntomas,
desórdenes psiquiátricos preexistentes o factores de riesgo, que puedan perturbar su
salud mental durante el tratamiento.
El instrumento a utilizar, que denominamos PsicoTB, es una selección e integración de
items estandarizados de uso común en salud mental, que busca detectar a las
personas que pueden tener las condiciones mencionadas (estados mentales
emocionales perturbadores, desórdenes mentales, síntomas psiquiátricos relevantes o
factores de riesgo críticos).
Los componentes básicos del instrumento PsicoTB son:
•
Detección de reacciones emocionales iniciales inadecuadas al diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad.
•
Detección de síntomas claves preexistentes: Basada en una selección e
integración de ítems del MINI, que es el instrumento fundamental del Manual
de CIE-10.
•
Detección de síntomas de alarma: Ítems de pregunta y observación directa del
estado emocional-mental que puedan anticipar una conducta de riesgo para el
paciente o su entorno (riesgo de violencia, autoagresión, abandono de
tratamiento, conflictos interpersonales, abandono laboral o académico, etc.)
•
Detección de factores de riesgo y condiciones psicoemocionales adversas
(violencia familiar, estrés infantil, rasgos de personalidad, duelo, uso de
sustancias psicoactivas).
La aplicación del instrumento está a cargo del personal de enfermería de la Estrategia
de Control de TB (enfermera, técnico de enfermería o promotor comunitario
capacitado). La responsabilidad de esta actividad es de la enfermera, quien hace la
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
calificación de los resultados de los instrumentos y hará el triaje o derivación
psiquiátrica.
Si la evaluación inicial arroja resultados positivos (medios o altos) en uno o más de los
rubros, la enfermera responsable en coordinación con el médico tratante, deberá
derivar al paciente a una consulta psicológica o psiquiátrica según el siguiente cuadro:
Criterios de evaluación
Nula o baja
Media
Alta
Sospecha de
vulnerabilidad y riesgo
psicoemocional
Observación y
seguimiento.
Consulta
psicológica
Consulta
psiquiátrica
general
Sospecha de reacción
inicial inadecuada
Observación y
seguimiento.
Consulta
psicológica
Consulta
psiquiátrica
general
Sospecha de
desórdenes mentales
previos
Observación y
seguimiento.
Consulta
psiquiátrica
general
Consulta
psiquiátrica
general
Sospecha de reacciones
adversas y síntomas
psiquiátricos de alarma
Observación y
seguimiento.
Consulta
psiquiátrica
general
Consulta
psiquiátrica
especializada
El instrumento, con los resultados y la decisión tomada, se archivará en la historia
clínica del paciente.
La evaluación inicial se realizará, preferentemente, antes de comenzar el tratamiento y
se repetirá cada dos semanas, durante los primeros cuatro meses del tratamiento
(especialmente cuando los resultados han sido negativos) y, después mensualmente
durante el primer año. En el segundo año de tratamiento se aplicará a criterio del
personal de salud.
Adicionalmente a la evaluación inicial y las aplicaciones periódicas, es recomendable
la aplicación del instrumento de detección de problemas psicoemocionales adversos
en las siguientes circunstancias:
•
Visitas domiciliarias regulares.
•
Observación en los encuentros de pacientes (terapia grupal, actividades
recreativas).
•
Comunicaciones informales con contactos de pacientes o personal de salud.
•
Consultas o exámenes médicos complementarios.
•
Interacción diaria de la enfermera, técnico de enfermería y promotor
comunitario.
•
Ocurrencia de eventos estresores como:
o
Recaídas o complicaciones.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
•
o
Fracaso, extensión o cambios en el esquema de tratamiento.
o
Nuevo caso de TB en la familia.
o
Muerte de familiares.
o
Intervenciones quirúrgicas.
o
Uso de drogas o medicamentos no indicados.
o
Negligencia en el tratamiento.
o
Abandono de tratamiento psiquiátrico.
Cuando el promotor comunitario o cualquier personal de salud sospecha de
algún cambio o problema psicoemocional.
2. Consulta psicológica primaria.
La consulta psicológica primaria está dirigida al análisis y manejo inicial de estados
psicoemocionales adversos asociados a la enfermedad, que no requieren una
intervención psicofarmacológica. Los pacientes sospechosos de ser portadores de
estas condiciones llegarán derivados de la Estrategia TB, luego de aplicar el
instrumento de detección correspondiente.
La consulta psicológica primaria es realizada por el psicólogo o interno de psicología
del establecimiento de salud donde se maneja el caso, o el establecimiento más
cercano que cuente con este servicio. Consiste en la aplicación de instrumentos de la
especialidad para la detección y cuantificación de problemas psicoemocionales, así
como la aplicación de herramientas psicológicas básicas, como la consejería, el apoyo
emocional, prácticas de relajación, etc.
De acuerdo a los efectos de la intervención, los pacientes podrán ser referidos a la
Estrategia TB para el seguimiento, a un servicio de psicología especializada o a una
consulta psiquiátrica según el siguiente cuadro de toma de decisiones:
Criterios de derivación
Resultados de aplicación de
test.
Persistencia de eventos a pesar
de intervención inicial.
Sospecha de necesidad de
atención psicofarmacológica.
Muy significativa
Derivación a consulta
psicológica, especialidad o
psiquiátrica.
Poco o nula
Retorna a la
Estrategia TB del
centro de salud.
Derivación a consulta
psiquiátrica.
El psicólogo hará las anotaciones en sus registros habituales y, periódicamente (cada
2 semanas) y previo al alta, emitirá resúmenes que se adjuntarán en la historia clínica
del paciente en su establecimiento de origen.
3. Consulta psicológica especializada
La consulta psicológica especializada está dirigida al análisis y manejo de problemas
psicoemocionales más complejos, es decir, aquellos que comprometen estructuras
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
psicoemocionales, cognitivas o familiares más profundas que suelen estar asociadas a
situaciones conflictivas o estresantes de la infancia y con manifestaciones anteriores a
la enfermedad o al ingreso del tratamiento TB MDR.
Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarán derivados
de la Estrategia TB, luego de habérseles aplicado el instrumento de detección
correspondiente, ya sea en las consultas psicológicas primarias o de las consultas
psiquiátricas.
La consulta psicológica especializada es realizada por un psicólogo clínico con
experiencia o formación en Psicoterapia y consiste en la aplicación de enfoques,
métodos y técnicas psicoterapéuticas. Generalmente se brinda a través de una
secuencia de sesiones y se puede hacer en forma individual o grupal. Puede requerir
aplicación de instrumentos más complejos.
De acuerdo a los efectos de la intervención, los pacientes podrán ser referidos a la
Estrategia TB para el seguimiento o una consulta psiquiátrica como derivación o como
trabajo colaborativo (interconsulta), o se reevaluará la pertinencia de enfoque y
técnicas psicoterapéuticas utilizadas, según el siguiente cuadro de toma de
decisiones:
Eventos
Persistencia de eventos a
pesar de intervención.
Muy significativa
Reevaluación de enfoque y
técnicas.
Derivación o interconsulta
colaborativa a servicio de
Psiquiatría.
Sospecha de necesidad de
atención
psicofarmacológica.
Poco o nula
Retorno a la
Estrategia TB para
seguimiento.
Derivación o interconsulta
colaborativa a servicio de
Psiquiatría.
El psicólogo hará las anotaciones habituales en sus registros y, periódicamente (cada
2 semanas) y antes del alta, emitirá resúmenes que se adjuntarán en la historia clínica
del paciente en su establecimiento de origen.
4. Consulta en salud mental
La consulta en salud mental es realizada por el médico general del propio
establecimiento donde se lleva el caso de TB MDR. En su defecto, puede ser realizada
por médicos especialistas en Medicina Interna, Neurología, Pediatría o Geriatría, si
corresponde al grupo etáreo. La consulta está orientada a formular un diagnóstico
sindrómico y de los desórdenes mentales más comunes (depresión, ansiedad,
psicosis, abuso de sustancias), y establecer un tratamiento psicofarmacológico básico
(ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos).
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarán derivados
de la Estrategia TB, luego de aplicar el instrumento de detección correspondiente y de
las consultas psicológicas primarias o especializadas.
Para realizar el diagnóstico se prepararán los procedimientos correspondientes a la
formación psiquiátrica básica, tales como una adecuada anamnesis (motivo de
consulta, relato principal, antecedentes personales y familiares con énfasis en
antecedentes psiquiátricos y estresores psicosociales) y un examen mental (estado de
conciencia, actitudes, funciones cognitivas, expresión de emociones y estado de
ánimo). Se utilizará un modelo de Historia Clínica adaptada para este fin. Para la
formulación diagnóstica, se usará los criterios de la CIE-10 (OMS). Luego de formular
el diagnóstico sindrómico y su hipótesis del desorden mental que le subyace,
elaborará un plan de tratamiento que supone la elección de uno o dos psicofármacos
básicos, definirá las dosis dentro los rangos, los horarios y el tiempo de tratamiento
preestablecido.
Asimismo, evaluará la necesidad de otras intervenciones como una consulta
psicológica y participación en grupos de apoyo psicosocial. El médico debe informar,
explicar y persuadir (aclaración de mitos y estigmas) al paciente de la conveniencia del
tratamiento con criterio de ponderación de la información (sin excesos ni omisiones) y
en el marco de respeto a los derechos del paciente. Es importante recordar que,
finalmente, es el paciente quien tomará la decisión de seguir o no el tratamiento
psicofarmacológico.
También es muy importante que durante todo el proceso, el médico mantenga una
actitud atenta, fomente un vínculo empático y brinde la información apropiada, ya que
esto forma parte de la intervención clínica.
Al final de la consulta el médico debe acordar con el paciente, los familiares y/o
encargados de su cuidado, una nueva cita para evaluar la respuesta al tratamiento.
Esta cita debe ser programada, de preferencia, en el rango de 2 a 4 semanas.
En función a la respuesta del paciente en el primer control, el médico deberá tomar
decisiones considerando el siguiente cuadro:
Eventos
Muy significativa
Persistencia de síntomas
principales.
Derivación para consulta
especializada con
Psiquiatría.
Dificultades en la
relación médico paciente.
Derivación para consulta
especializada con
psiquiatría o interconsulta
colaborativa a servicio de
psicología.
Poco o nula
Continuar con tratamiento,
controles periódicos e
informe a la Estrategia TB
para seguimiento.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
El médico hará las anotaciones de cada cita en sus registros habituales y emitirá
informes de resumen en cada sesión de control, que se adjuntará a la Historia Clínica.
5. Consulta psiquiátrica
La consulta psiquiátrica es realizada por el médico psiquiatra del establecimiento más
próximo al caso de TB MDR. La consulta está orientada a establecer el diagnóstico
clínico multiaxial (desórdenes mentales, desórdenes de personalidad, estresores) e
implementar un plan de tratamiento integral.
Los pacientes sospechosos de requerir una atención psiquiátrica especializada
llegarán derivados de la Estrategia TB, luego de habérseles aplicado el instrumento de
detección correspondiente, de las consultas psicológicas primarias o especializadas y
de las consultas psiquiátricas generales.
Para realizar el diagnóstico multiaxial el psiquiatra utilizará los procedimientos
correspondientes a su especialidad. Los diagnósticos de desórdenes mentales los
formulará en los términos de la CIE10 (OMS). Luego de formular este diagnóstico,
elaborará un plan de tratamiento que supone la elección de uno o varios
psicofármacos, definirá las dosis, horarios y el tiempo de tratamiento de acuerdo a su
experiencia clínica con la prelación de lo que se encuentra en las recomendaciones de
la “Guía técnica para la atención de eventos psicoemocionales y psiquiátricos
adversos en afectados de TB MDR y XDR”.
El psiquiatra evaluará la necesidad de otras intervenciones, como una consulta
psicológica, participación en grupos de apoyo psicosocial, hospitalización,
incorporación en algún programa terapéutico especializado. El psiquiatra debe
manejar la relación médico-paciente en los mejores términos, con fines terapéuticos y
en un marco ético entre la voluntad de hacer el bien (principio de benevolencia) y el
respeto a los derechos ciudadanos del paciente (principio de autonomía). El psiquiatra,
en su plan terapéutico, puede incorporar técnicas breves de psicoterapia, en el marco
de sus propias habilidades y la administración de sus tiempos de consulta. Asimismo,
podrá formular recomendaciones para el manejo familiar y la administración del
tratamiento antibiótico.
El psiquiatra debe concordar con el paciente, los familiares y/o encargados de su
cuidado, un cronograma de citas que debe contemplar cierta frecuencia y duración,
para una adecuada evaluación y retroalimentación del proceso terapéutico.
En función a la respuesta, en el primer control, el médico deberá tomar decisiones
considerando el siguiente cuadro:
Eventos
Presencia de
complicaciones o
efectos adversos de
psicofármacos.
Muy significativa
Derivación para consulta
con psiquiatra experto en
TB, hospitalización,
programa especializado.
Poco o nula
Continuar con tratamiento
controles periódicos e
informe a la estrategia TB
para seguimiento.
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Necesidades de
intervenciones
complementarias.
Derivación para GAPs,
consulta psicológica
especializada, visitas
domiciliarias, etc.
Sospecha que requiere
ajuste o modificación de
esquema de antibióticos.
Derivación para consulta
con psiquiatra experto.
6. Consultas especiales (Red de expertos Salud Mental TB)
La consulta de expertos es realizada por médicos psiquiatras que tienen experiencia
en el manejo de efectos adversos psicoemocionales y psiquiátricos asociados al
tratamiento TB MDR y XDR. Los psiquiatras expertos en el tema forman parte de un
comité que coordina sus acciones entre sí.
Tienen la función de atender los casos más complejos, de evoluciones tórpidas o
atípicas, complicaciones psiquiátricas u otras que ofrezcan grados de incertidumbre
respecto al manejo del psiquiatra general.
Los casos son derivados luego de haber sido evaluados por el psiquiatra general. En
ocasiones, dada la complejidad evidente o la urgencia, pueden ser derivados de la
Estrategia o de la consulta psiquiátrica general (médico general), o de una consulta
psicológica.
El psiquiatra experto, a quien se asigna el caso, hace una evaluación exhaustiva de la
historia psiquiátrica, psicológica y de la historia médica del paciente, poniendo
atención a los diferentes antibióticos recibidos y sus respuestas y efectos adversos.
También evalúa la historia de vida del paciente para una mayor comprensión de la
problemática y, dependiendo de la complejidad del caso, el psiquiatra puede hacer
interconsultas o convocar Juntas Médicas con otros especialistas.
Luego de una evaluación exhaustiva del caso, el psiquiatra formulará
recomendaciones terapéuticas, psicofarmacológicas, psicoterapéuticas, psicosociales,
y hará propuestas sobre ajustes en los esquemas de tratamiento de la TB MDR y
XDR. El psiquiatra experto derivará al paciente a la instancia correspondiente o a una
propuesta de plan terapéutico.
Adicionalmente a la atención de problemas de alta complejidad, los psiquiatras
expertos tienen la función de asesoría técnica para la capacitación, investigación y
propuesta de ajuste de las guías, modelos y manuales, a las instancias de gestión
correspondientes.
7. Interconsultas psiquiátricas virtuales
Los médicos generales, psiquiatras y psicólogos que intervienen en la atención de
problemas psicoemocionales y psiquiátricos, podrían participar en un sistema virtual
de interconsultas, accediendo a un sitio en Internet, con múltiples recursos de
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
comunicación y niveles de privacidad. Dado que este es un campo en innovación se
requerirá un proyecto especial para su implementación, donde se definan roles,
sistemas, recursos y normas de funcionamiento.
8. Hospitalización psiquiátrica
La hospitalización psiquiátrica consiste en el internamiento de los pacientes en
establecimientos de salud (hospitales, institutos, clínicas) para recibir una atención
intensiva y continua durante un periodo de tiempo.
Las principales indicaciones para una hospitalización psiquiátrica son las siguientes:
•
Manejo de situaciones críticas, que ponen en riesgo la integridad del paciente o
la de su entorno. Dentro de éstas, las más comunes son: agitación psicomotriz,
intentos recurrentes e inminentes de suicidio, síndrome de abstinencia de
alcohol o drogas.
•
Necesidad de intervenciones o evaluaciones que sólo pueden realizarse bajo la
supervisión permanente del personal de Salud Mental. Depresión severa y alto
riesgo de abandono de tratamiento.
Las hospitalizaciones se pueden realizar en instituciones psiquiátricas o generales,
dependiendo de las necesidades y motivos del internamiento, así como de la
infraestructura de la institución evaluando su capacidad para el manejo de estados de
agitación, supervisión y manejo de conductas de riesgo, capacidad de manejo de
pautas básicas de seguridad, capacidad de manejo de riesgos y complicaciones TB.
Cada Región de Salud debería hacer un cuadro de prelación para definir los
establecimientos de internación, bajo las diferentes circunstancias. El siguiente cuadro
puede ayudar a esta decisión:
Criterios de evaluación
Bajo riesgo médicoepidemiológico
(Trasmisión,
complicaciones)
Alto riesgo médicoepidemiológico
(Trasmisión,
complicaciones)
Alto riesgo conductual
(agitación, manipulación)
Hospitales o clínicas
Psiquiátricas
Unidades Especiales
(poco disponibles).
Bajo riesgo conductual
(agitación, manipulación)
Cualquier hospital o clínica
con servicio de
internamiento psiquiátrico.
Hospitales o clínicas
generales.
(Posible internamiento
electivo).
La hospitalización requiere del consentimiento informado del paciente, salvo en
circunstancias que, por discapacidad, el paciente haya sido interdictado. En este caso,
Versión validada 22 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
el consentimiento informado lo brinda el “curador” (Persona designada judicialmente
para cumplir rol de tutelaje con el paciente interdictado). Hay circunstancias en las que
el estado emocional mental del paciente le imposibilita, temporalmente, comprender y
decidir adecuadamente el internamiento como medio para recuperar su salud y/o
proteger su integridad y la de otros. En estos casos está permitido el consentimiento
informado de familiares, pero tan pronto esté en condiciones de entender y decidir, se
debe solicitar el consentimiento para continuar o no con la hospitalización. En casos
que no se presenten razonablemente claros, se recomienda solicitar la intervención de
la autoridad (fiscal).
Los procedimientos de atención estarán dirigidos por un psiquiatra tratante y un equipo
interdisciplinario de la institución y se ajustarán a las normatividades y pautas
establecidas en ellas. En algunos establecimientos, el tratamiento está bajo la
dirección de un psiquiatra tratante externo.
Por la duración del internamiento, las hospitalizaciones pueden ser breves (1 a 7 días),
cortas (1 a 4 semanas), prolongadas (4 a 8 semanas) y especiales, en tiempos
mayores.
Durante el internamiento, el personal usará los formatos o recursos de información
habituales de la institución, sin embargo, a la salida de alta o cuando se solicite, se
entregarán resúmenes clínicos que serán archivados en la historia clínica principal del
paciente. Esta incluirá un conjunto de recomendaciones, un plan de seguimiento,
monitoreo y reinserción social familiar, si fuera el caso.
9. Programas psicoterapéuticos específicos
Son un conjunto de actividades concurrentes y continuas para el manejo de algunas
condiciones clínicas complejas, como las adicciones, los desórdenes de alimentación
o de personalidad. Están compuestos de intervenciones farmacológicas, sesiones de
terapia individual, grupal y/o familiar, talleres, actividades recreativas, etc.
Los programas psicoterapéuticos específicos siguen un conjunto de pautas
estructuradas, orientadas a regular y modificar las conductas. Algunos programas son
predominantemente bajo régimen de internamiento, otros son ambulatorios o mixtos.
Estos programas pueden ser públicos o privados y tener una conducción mas técnica
(psicológica o psiquiátrica) o comunitaria (organizaciones religiosas o de pares). A
estas últimas, que se dedican a temas de adicción al alcohol o drogas, se les suele
llamar Comunidades Terapéuticas.
En caso de personas afectadas con TB MDR y XDR, los criterios para proponer su
incorporación a estos programas son los siguientes:
•
Ser portador de condiciones psiquiátricas complejas como desórdenes
psicopáticos de personalidad, adicción a drogas (cocaína, marihuana, alcohol),
ludopatías, anorexia.
•
No responder o fracasar con medidas psiquiátricas y psicoterapéuticas
comunes.
Versión validada 23 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
•
Estar en una situación de alto riesgo de abandono del tratamiento o de daño a
su persona o a su entorno.
Los pacientes que cumplan estas condiciones, en lo posible, deben ser admitidos en
algún programa. Para determinar el programa al cual aplicar, además de los aspectos
terapéuticos (potencial efectividad), se debe tomar en cuenta lo siguiente:
•
Nivel de deterioro y potencial de recuperación.
•
Condición epidemiológica, capacidad de trasmisión: presencia de bacilos,
concentración y nivel de resistencia en esputo, hábitos protectores o de riesgo.
•
Condición clínica: Discapacidad física, estado general y nutricional, riesgo de
hemoptisis.
•
Perfil conductual: Conciencia de enfermedad, capacidad de comprometerse,
nivel de psicopatía, capacidad de autocuidado, potencial autodestructivo,
administración de límites, riesgo de violencia, etc.
•
Nivel de compromiso y apoyo familiar y/o red de soporte.
El siguiente cuadro orienta la selección de alternativas. Es evidente que a más
deterioro conductual, bajo apoyo familiar y severidad clínica-epidemiológica, las
alternativas son bastante restringidas.
Criterios de evaluación
Bajo riesgo médicoepidemiológico
(Trasmisión,
complicaciones)
Alto riesgo médicoepidemiológico
(Trasmisión,
complicaciones)
Bajo riesgo conductual
(conciencia de
enfermedad, capacidad
de compromiso)
Programas ambulatorios
públicos o privados,
médicos o comunitarios
acreditados
Programas en hospitales o
clínicas generales
Alto riesgo conductual
(psicopatía,
manipulación,
impulsividad,
agresividad) y fuerte
apoyo familiar
Programas con
internamiento públicos o
privados, médicos o
comunitarios acreditados
Programas especiales
(poco disponibles)
Alto riesgo conductual
(psicopatía,
manipulación,
impulsividad,
agresividad) y bajo
apoyo familiar
Programas con
internamiento públicos o
comunitarios
Programas especiales
(poco disponibles)
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Se debe poner atención también a los aspectos ético-legales, sobre todo en los casos
de internamiento (ver subtítulo: Hospitalización).
Cada programa gestionará la información de acuerdo a sus propios sistemas, sin
embargo, al salir de alta o cuando se solicite, se hará llegar resúmenes clínicos, que
serán archivados en la historia clínica principal del paciente. Este incluirá un conjunto
de recomendaciones y un plan de seguimiento, monitoreo y reinserción social familiar,
si fuera el caso.
10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs)
Son reuniones periódicas de pacientes con TB MDR en las que los participantes
comparten su experiencia de vivir con esta enfermedad y luchar por sus vidas a través
del tratamiento. Los GAPs incluyen varios componentes los cuales, conjuntamente,
ayudan a constituir una red social y reforzar el compromiso en el tratamiento.
Dada la eficacia de los GAPs para mejorar la calidad de vida, la adherencia y reducir el
sufrimiento emocional, idealmente, todas las personas afectadas de TB MDR y XDR,
deberían tener la posibilidad de participar en Grupos de Apoyo Psicoemocional. Por
tanto es recomendable que en todos los establecimientos de salud donde se trate
pacientes con esta problemática debería implementarse al menos un grupo.
El número y tipos de grupo a implementar dependerán tanto de las necesidades
específicas de los pacientes como de los recursos claves con los que cuentan los
establecimientos y la red de servicios de salud. En centros o puestos de salud que no
cuentan con psicólogos, psiquiatras u otros profesionales entrenados en dinámicas de
grupos se deberá formar GAPs comunitarios. Mientras que a nivel de red, hospitales o
centros que cuentan con estos profesionales deberá implementarse GAPs
Institucionales (profesionales y/o terapéuticos propiamente dicho), con acceso de
pacientes de centros o puestos de su área de influencia.
Las iniciativas para implementación de los GAPs comunitarios, puede venir de los
niveles jerárquicos, de las coordinaciones de las estrategias de Salud Mental o TB, de
los profesionales que atienden, organizaciones de cooperación, de miembros de la
comunidad o asociaciones de afectados.
En el proceso de implementación es necesaria la participación activa de todos los
actores involucrados y para esto se requiere formar una comisión, con un
responsable que se encargará, de las actividades de implementación, soporte y
gestionar la sostenibilidad de esta actividad. La comisión de apoyo a los GAPs puede
tener representantes de las siguientes instancias:
Profesionales MINSA: médicos generales, enfermeras, psicólogos y asistentas
sociales, encargados de la identificación oportuna de los factores de riesgo
psicoemocional.
Organizaciones cooperantes, ONGs y otras instituciones que intervienen en facilitar y
mejorar las intervenciones que se realizan con los pacientes TB MDR/XDR y familia.
Organización de base y civil: ASETS, COMULTBC, iglesias, y otras organizaciones
que proporcionan aporte multidisciplinario.
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NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Las iniciativas de conformación de los GAPs Institucionales (profesionales o
terapéuticos) pueden surgir de las gestiones de los coordinadores de la ESLPCTB o
equipo local de cada establecimiento de salud en coordinación con la estrategia de
Salud Mental.
Para la implementación y aplicación de los GAPs, se requiere un conjunto de recursos
y procedimientos que se presentan en el Manual para la organización e
implementación correspondiente.
11. Visitas terapéuticas (domiciliarias, institucionales)
Las visitas terapéuticas, como su nombre lo indica, son un conjunto de visitas al
domicilio y/o a las instituciones donde los pacientes trabajan, estudian o desarrollan
actividades que implican alguna forma de convivencia. Estas visitas forman parte de
un plan que surge de un diagnóstico situacional y se orienta al logro de objetivos en
relación a la convivencia y dinámica de la familia o grupo social que integra el
paciente.
Los principales problemas que se busca confrontar con estas actividades son los
relacionados a las actitudes, conocimientos, sentimientos, reacciones emocionales,
conductas de las personas que conviven o comparten con el paciente. Las visitas son
realizadas por profesionales como los(as) trabajadores sociales, técnicos de
enfermería o promotores de salud capacitados. Si bien sería ideal las visitas a todos
los pacientes, se debe priorizar a aquéllos que tengan sospecha de tener estos
problemas, los que lo soliciten o aquellos derivados luego de la atención de problemas
emocionales y psiquiátricos.
La primera visita será fundamentalmente de carácter diagnóstico, luego de la cual se
hará un plan con los objetivos a lograr y el cronograma de visitas. Las visitas se
desarrollarán de acuerdo a las pautas de la especialidad. El informe de las visitas
deberá adjuntarse en la historia clínica principal.
12. Acompañamiento motivacional comunitario (Voluntariado)
El acompañamiento por pares y personas con liderazgo en la comunidad es tradicional
y culturalmente un mecanismo que contribuye a restablecer la calma, reducir el
sufrimiento, mejorar la adaptación y así superar mejor las situaciones adversas que se
generan cuando la TB MDR emerge en una persona, familia o comunidad.
El modelo contempla el uso estratégico de este mecanismo cultural a fin de proteger y
fortalecer la salud mental de las personas afectadas con TB. Las estrategias son
fundamentalmente el acompañamiento y consejería por parte de personas que han
pasado por la experiencia, y la visita o acompañamiento de líderes espirituales de la
comunidad. Para esto es necesario que los servicios de salud, centros de salud,
puedan utilizar una o más de las siguientes estrategias:
•
Enrolar a personas con estas características y motivar la conformación de
voluntariados.
•
Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones de pacientes o
familiares.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
•
Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones culturales,
sociales y religiosas de la comunidad.
Las actividades pueden ser:
•
Visitas domiciliarias o institucionales.
•
Invitación de inclusión a reuniones o actividades comunitarias.
•
Organización de actividades recreativas incluyentes.
Se recomienda que para la realización de estas actividades, se tenga en cuenta
criterios de bioseguridad. Es necesaria la reflexión y capacitación colectiva sobre este
aspecto y basarlo en un pacto de mutuo cuidado y de comunicación asertiva.
13. Intercambio de experiencias del personal de salud
Para confrontar el desgaste emocional que se suele producir en la atención a
personas afectadas con TB, especialmente el aproximarse más a su problemática de
salud mental y el sufrimiento cotidiano, se implementarán grupos de intercambio de
experiencias.
Estos grupos tienen la lógica y metodología de un grupo de apoyo psicoemocional
mutuo, basado en la comunicación auténtica de las emociones o sentimientos que se
producen en la atención e interacción con los pacientes. Estas experiencias se
comparten entre sí con una actitud comprensiva y empática, por los participantes,
como poniéndose en el lugar del otro.
Estas reuniones se realizarán periódicamente a nivel de redes de servicios o,
inclusive, de establecimientos. Las reuniones cuentan con la dirección o facilitación de
un profesional con experiencia en dinámicas de grupo emocionales, de preferencia
Psicólogo o Psiquiatra.
La duración de las reuniones son de 1 a 2 horas y la frecuencia mínima recomendada
es de una reunión mensual. Asistirá voluntariamente el personal profesional y técnico
que participa en la atención de personas afectadas con TB MDR.
IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIÓN
Gestión estratégica del desarrollo de recursos humanos y motivación del equipo
de salud involucrado en brindar atención psicoemocional
La gestión estratégica del desarrollo de recursos humanos para atención de salud
mental de pacientes afectados de TB MDR y XDR se hará en los diferentes ámbitos de
gestión, desde el nivel nacional, regional y operativo. La gestión estará orientada a
enfrentar los siguientes tres grandes nudos críticos:
Versión validada 27 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
•
Escasez de recursos humanos en el campo de salud mental.10
•
Poco interés y competencias de los profesionales y personal de salud para
detectar y manejar problemas de salud mental en general.11
•
Preocupación de los profesionales de salud mental para atender pacientes con
alto riesgo de trasmisión en las circunstancias de escasa bioseguridad.
El incremento de recursos para salud mental, así como la del desarrollo de
competencias, la integración de salud mental dentro de la atención integral, son parte
de las políticas y estrategias impulsadas por la Estrategia de Salud Mental y Cultura de
Paz del Ministerio de Salud. Lo que corresponde a la estrategia específica, deberá
hacerse en una alianza entre la Estrategia de Salud Mental y Estrategia de Control de
TB.
Se desarrollará un plan de capacitación conjunta y sinérgica. El presente modelo, al
acercar a psiquiatras y psicólogos con los otros profesionales reforzará un “canal de
circulación de conocimiento” en ambas direcciones, con un efecto pedagógico,
motivador y empoderante de los profesionales del nivel primario de atención sobre la
salud mental.
Este proceso de capacitación espontáneo deberá reforzarse con un Plan Anual de
capacitación y motivación para la Atención de Salud Mental en los Centros de Salud,
que privilegie actividades de intercambio de experiencias en los diferentes niveles, con
estímulos para propuestas integradoras de atención.
En este proceso de capacitación e intercambio de experiencias, un aspecto importante
será la bioseguridad y la confrontación de estigmas, tanto frente a la salud mental
como frente a la tuberculosis.
Las actividades de capacitación, integración y desarrollo de recursos, serán no sólo a
iniciativa de los niveles jerárquicos sino también desde los niveles operativos e incluso
comunitarios con la participación de la sociedad civil.
Gestión estratégica de la accesibilidad de las personas afectadas para atención
psicoemocional
Dadas las condiciones de pobreza, inequidad y exclusión económico-social asociadas
a la TB, el acceso de las personas afectadas a servicios de salud mental es crítico,
más aún reconociendo que estos servicios son escasos y costosos (en el sector
privado), nos encontramos en un terreno propicio para altos niveles de inequidad. En
ese sentido, el desafío para conseguir el acceso suficiente y equitativo a estos
servicios es fundamental y requiere de una gestión estratégica y solidaria.
10
Sucesivos estudios ponen en evidencia la gran brecha de recursos para salud mental. Basta hacer la siguiente
reflexión. Si la carga de morbilidad de salud mental es el 10 a 20% de la carga global de morbilidad, lo lógico sería
contar con el 10 a 20% de los recursos humanos (y también económicos) del sector salud. Sin embargo, solo se cuenta
con el 1 a 2 %. En otras palabras, tendrían que multiplicarse por 10 todos los recursos humanos, económicos,
actividades, etc. para satisfacer las necesidades (la mayoría latentes) de atención en salud mental. 11
Hay como una cierta “miopía” para ver los problemas de salud mental, en parte por sesgo biologista y empírico de
los servicios de salud y la epidemiología centrada en la muerte y la enfermedad física. Versión validada 28 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
La gestión de la accesibilidad se basa en la extensión de estrategias de apoyo social a
personas afectadas por TB, al campo de la salud mental. Es necesario canalizar
recursos de otros sectores a fin de compensar estas limitaciones de acceso. Esto debe
hacerse en los diferentes niveles de gestión nacional, regional, municipal y
comunitario.
Es necesario sumar esfuerzos y recursos para “derrumbar” barreras de acceso
geográficas, económicas, culturales y de otra índole, para acercar a los pacientes,
según sus necesidades de atención, a los puntos de oferta. Para esto serán muy
importantes los aportes del Estado y externos, pero también los comunitarios. La
práctica del voluntariado puede ayudar.
Las condiciones mínimas para facilitar y, en ocasiones, hacer posible el acceso de los
pacientes a los servicios de salud mental y brindar los siguientes servicios de apoyo,
son:
•
Movilidad: Necesaria en caso se requiera trasladar a los pacientes con escasos
recursos económicos.
•
Refrigerio: Cuando los tiempos de traslado, espera o atención son
prolongados.
Gestión estratégica de psicofármacos
Los psicofármacos son recursos clave para el tratamiento de problemas de salud
mental que afectan a los pacientes con TB MDR y TB XDR. Con el desarrollo de las
neurociencias se sabe que el cerebro y otros sistemas neuroendocrinos son el soporte
biológico de la vida mental y emocional.
Es decir, todas las funciones mentales, cognitivas, emocionales, conductuales, tienen
una dimensión biológica, además de la psicológica y social. Se sabe que el cerebro es
un complejo sistema de conexiones neuronales articuladas por sistemas bioquímicos
de neurotransmisores, neuromoduladores y una serie de sustancias y estructuras
todavía por descubrir.
Aun desconociendo muchos de los mecanismos de acción, la psicofarmacología ha
tenido un desarrollo significativo en los últimos 60 años, estando a disposición una
serie de ellos, con funciones ansiolíticas, antidepresivas, antipsicóticas, de alta
efectividad12 y relativamente con pocos efectos secundarios.
Si bien el mercado de los psicofármacos también ha crecido exponencialmente, con
muchos productos alternativos y competitivos, todavía el acceso es muy restringido
para la población especialmente de bajos recursos económicos13 como la mayoría de
los pacientes afectados con tuberculosis. Por eso es necesario que el modelo
12
En general, en muchos ensayos clínicos de psicofármacos, se encuentra entre 25 a 30% de efecto del placebo, y
entre 65 y 85% de eficacia terapéutica (cita por verificar). 13
Aproximadamente el 50% de los psicofármacos se venden en los 5 distritos más ricos del país (cita por verificar). Versión validada 29 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
garantice de alguna manera el acceso a medicamentos a las personas que realmente
los necesitan.
Para esto es necesario un Sistema de Gestión de Psicofármacos que, en el punto de
entrega al paciente, sean gratuitos. Adicionalmente, dado el estigma de la enfermedad
mental y la psiquiatría, existe una cultura de sospecha y desconfianza sobre la eficacia
de los psicofármacos, que alcanza aún a poblaciones informadas e incluso del ámbito
de la salud y la medicina.
Por tanto, el Sistema de Gestión de Psicofármacos también tiene que contemplar esta
situación, que se refuerza a veces con la propia farmacodinamia de los medicamentos
que, en general (con excepción de los ansiolíticos), el inicio de los efectos
terapéuticos, es retardado y a veces lo primero que aparecen son algunos efectos
secundarios, varios de los cuales suelen ser transitorios.
Un aspecto más es la necesidad de continuar con el tratamiento a pesar que los
síntomas han remitido, por el riesgo de recaída. Entonces el Sistema de Gestión de
Psicofármacos, debe tener las siguientes condiciones: ser gratuito, motivar al paciente
y ser supervisado.
Dado que estas condiciones son similares a las del tratamiento anti TB, y que el
sistema de programación, adquisición, almacenamiento, distribución, dispensación y
supervisión de estos últimos está logrando niveles de eficacia y calidad óptima, la
estrategia consiste en “acoplar” el sistema de psicofármacos para pacientes con TB al
sistema de gestión de medicamentos TB MDR, como un anexo o complemento.
Se espera que este sistema de gestión de psicofármacos permita el acceso oportuno
de medicamentos psiquiátricos a los pacientes TB MDR que requieran estos
medicamentos.
Medicamentos utilizados para el manejo de problemas psiquiátricos
Descripción
ANSIOLÍTICOS
Clonazepam 0.5 mg – 6 mg /día
Lorazepam 0.5 mg – 2 mg /día
ANTIDEPRESIVOS
Sertralina 25 mg – 200 mg /día
Escitalopram 5 mg – 20 mg /día
Mirtazapina 15 mg – 30 mg /día
ANTIPSICOTICOS
Risperidona 1 mg – 6mg /día
Quetiapina 50 mg – 400 mg /día
HIPNÓTICO
Zolpidem 5 mg – 10 mg /día
ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO
Topiramato 25 mg – 200 mg /día
Valproato de Sodio 250 mg – 1500 mg /
día
OTROS
Biperideno 2 mg – 8 mg /día
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Indicadores y gestión de la información
La gestión de la información es fundamental para cumplir con los objetivos del modelo.
El sistema de información está orientado a la mejora continua de la efectividad,
eficacia, eficiencia y pertinencia del modelo para la atención de la salud mental de las
personas afectadas con TB MDR, y los fines propuestos.
La captación de la información se hará en los puntos de información con los formatos
de atención respectivos. El procesamiento de la misma se hará acoplando la
información a los sistemas regulares de información, tanto de la Estrategia de Salud
Mental, como de la Estrategia de TB. Los usos y análisis de la información estarán en
función al proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles. La cuantificación
de indicadores más complejos o poco habituales en los servicios, requerirán de
proyectos específicos según las necesidades, condiciones y oportunidades de cada
ámbito de gestión.
X.
RESPONSABILIDADES
El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las Personas, es
responsable de la difusión hasta el nivel regional del presente modelo de atención, así
como de brindar asistencia técnica y de la supervisión y evaluación de su
cumplimiento.
La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección de Salud
Mental y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz
ESNSMYCP, será responsable de vigilar el estricto cumplimiento del presente modelo
de atención a nivel nacional
Las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces
en el ámbito regional, son las responsables de la difusión, implementación,
supervisión y evaluación del cumplimiento del presente modelo de atención en los
establecimientos de salud de su ámbito de responsabilidad.
Los Directores de los establecimientos de salud de las categorías I-4, II-1, II-2 y III-1,
son los responsables de la implementación del presente modelo de atención en sus
respectivas organizaciones.
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XI. DIAGRAMA DEL MODELO
CENTRO DE
SALUD
Evaluación
inicial
ESTRATEG
IA TB
Supervisión
y monitoreo
ÁREA
PSICOLOG
ÍA
AREA
PSIQUIATR
ÍA
Consulta
Psicológica
Primaria
RED DE SALUD
REGIONAL/
NACIONAL
SOCIEDAD
CIVIL
COMUNIDAD
Grupo de
intercambio
de
experiencias
Consulta
Psicológica
Especializad
a
Programa
Psicoterapéuti
co
Especializado
Consulta
Psiquiátrica
Consulta
Psiquiátric
a Experta
INTERCONSUL
TAS
VIRTUALES
Hospitalizaci
ón
Psiquiátrica
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ÁREA
SOCIAL
Visita
Terapéutica
GAP
TERAPEUTI
CO
GAP
COMUNITARI
O
GAP
VIRTUAL
Acompañamie
nto
Motivacional
Gestión de Recursos humanos
ÁREA DE
GESTIÓN
Gestión de información
Gestión de medicamentos
XII. BIBLIOGRAFÍA
Cano Valle, F.; Vargas Ruiz, M. EQUIDAD Y SALUD, La muerte blanca: Una
expresión de inequidad.
Socios en Salud Sucursal Perú Guía SES para Grupos de Apoyo Psicosocial con
Pacientes TB-MDR. Lima: SES.2004
.
Socios en Salud Sucursal Perú. Guía de Enfermería SES en TB-MDR y DOTS-Plus.
Lima: SES. 2006
Sweetland, A.; Acha, J.; Guerra, D.; et ál.Mejorando la adherencia: El rol de la
psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Perú urbano. Lima: Socios
En salud Sucursal Perú. 2004
Instituto especializado de salud mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio
epidemiológico metropolitano en salud mental 2002: Informe general. Anales de salud
mental, Lima, Perú - 2002 - Volumen XVIII, Nos. 1 y 2.
CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJíA. Farmacos que imitan o exacerban trastornos
psiquiatrícos. IATREIANOL 8/No. 1/MARZO/1995.
http://www.nacer.udea.edu.co/ojs/index.php/iatreia/article/view/518/435
Socios en Salud Sucursal Perú: 2004. Guía SES para el Tratamiento y Manejo de la
Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.
Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Peña B., Campos Bernal A., Romero
Gil R., García Vera C. Reacciones adversas psiquiátricas asociadas a nuevos
macrólidos: A propósito de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la
Internet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14]; 12(46): 249-253. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139-76322010000300007.
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford.
Ministerio de Salud: Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis.
Modificación del subnumeral Tratamiento de la Tuberculosis de la “Norma Técnica de
Salud para el Control de la Tuberculosis. Resolución ministerial N° 5792010/MINSA.2010.
Versión validada 34 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
XIII. ANEXOS
Anexo 1:
Glosario de Iniciales
ASET
Asociación de enfermos de tuberculosis
CIE-10
Clasificación Internacional de enfermedades, décima versión
COMULTB
Comité multisectorial de lucha contra la tuberculosis
EPPA
Eventos psicoemocionales psiquiátricos adversos
EESS
Establecimiento de Salud
GAP
Grupo de Apoyo Psicosocial
OAT
Organización de afectados por tuberculosis
OMS
Organización Mundial de la Salud
ONG
Organización No Gubernamental
PsicoTB
Formato para diagnosticar oportunamente presencia de problemas
psicoemocionales o psiquiátricos
RH
Recurso Humano
TB
Tuberculosis
TB MDR
Tuberculosis Multidrogoresistente
TB XDR
Tuberculosis Extremadamente Resistente
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana
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Anexo 2:
Instrumentos de gestión
Se propone una serie de instrumentos para facilitar la implementación y gestión del
modelo:
1. Matriz de Identificación de Recursos clave para la Implementación
del Modelo de Atención de Salud Mental TB
Identificar los recursos que se podría utilizar en un ámbito de aplicación específico
para desarrollar actividades de salud mental propuestas.
Identificación de
recursos
Recursos
Humanos
Recursos
Materiales
Ambientes
Evaluación inicial
Consultas psiquiátricas
Hospitalizaciones
psiquiátricas
Grupos de Apoyo
Psicosocial
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2. Matriz para la programación de metas
Estime el número de “atendidos” y “atenciones” que se espera realizar en un año. Las
estimaciones obtenidas de este modo son solo aproximaciones ya que están basadas
en supuestos “no confirmados epidemiológicamente” por la ausencia de información
en este campo. En la medida que vayamos contando con mejor información estas
aproximaciones serán más confiables. En el siguiente cuadro se propone algunos
“parámetros de referencia” que surgen de la experiencia de los autores, validada con
un panel de enfermeras expertas. Sin embargo es recomendable que estos
parámetros (supuestos) así como las “concentraciones” propuestas se ajusten con la
experiencia e información disponible en los ámbitos de aplicación.
El cálculo de la estimación se hace con la siguiente formula:
Estimación de atendidos para un año = POBLACION OBJETIVO *META
Estimación de atenciones para un año = Estimación de atendidos para un año
*CONCENTRACION
Donde:
POBLACIÓN OBJETIVO: La población objetivo se estima usando el parámetro de
referencia. Para lo cual es necesario tener la estimación de Casos Nuevos (incidencia)
y de personas en tratamiento de TB MDR (prevalencia) en el ámbito de intervención.
Para la última actividad es necesario tener una estimación del personal profesional y
técnico que participa en la atención de personas afectadas de TB MDR.
META: Se recomienda estimar una meta en términos porcentuales de la población
objetivo a la que se piensa alcanzar con las acciones de salud mental. En el primer
año de implementación se recomienda una meta de 50% a 70%.
CONCENTRACION: En el número de atenciones que técnicamente sería
recomendable para garantizar eficacia de la intervención. Esta cifra es una
aproximación en base a la experiencia y las buenas prácticas clínicas. Podrá ser
ajustada en cada ámbito.
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Programa
ción de
metas
Unidad de
medida
Evaluació
n inicial
Consultas
psiquiátri
cas
Hospitaliz
aciones
psiquiátri
cas
Grupos
de Apoyo
Psicosoci
al
Casos nuevos
TB MDR y XDR
Pacientes con
síntomas
generales
Pacientes con
desórdenes
mentales
complicados
Afectados con
riesgo de
abandono del
tratamiento
Parámetro de referencia
Po
bla
ció
n
Obj
etiv
o
Met
a
%
Esti
ma
ció
n
de
ate
ndi
dos
Co
nce
ntr
aci
ón
(at
enc
ion
es
por
añ
o)
(100% casos nuevos)
4
(aprox. 30% de casos
nuevos y 15% de
personas en tratamiento)
6
(aprox. 2% de casos
nuevos y 1% de personas
en tratamiento)
1
(aprox. 50% de casos
nuevos 25% de personas
en tratamiento)
24
Es
ti
m
ac
ió
n
de
at
en
ci
on
es
po
r
añ
o
Anexo 3:
Versión validada 38 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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PsicoTB: Instrumento de detección de problemas psicoemocionales y psiquiátricos
asociados a la TB MDR
Lea y si es necesario explique brevemente a cada paciente el contenido
y sentido de la pregunta.
1.
Vulnerabilidad
SI=1
NO=0
Subtotal
1.1. ¿Tus padres o hermanos, sufren o han sufrido de esquizofrenia,
suicidio, u otras alteraciones mentales significativas?
1.2. ¿Durante tu infancia o adolescencia, has sufrido la muerte,
abandono, descuido, violencia o abuso por parte de madre, padre
hermanos u otra persona encargado directamente de tu cuidado?
1.3. ¿En tu infancia o adolescencia has vivido experiencias de
violencia, hostigamiento o abuso en el colegio, barrio u otros espacios
sociales?
1.4 ¿En tu vida actual sientes que te hace mucha falta el cariño, la
compañía o el apoyo de otras personas?
1.5. ¿ En tu vida adulta, sientes que los problemas que tienes que
enfrentar, son más grandes que tus capacidades o posibilidades?
2.
Comorbilidad psiquiátrica previa (antes del tratamiento)
Subtotal
2.1. ¿Durante tu vida, te has sentido triste, desesperado, enojado,
confundido a un nivel que tú o tus familiares pensaran que necesitabas
ayuda de terceras personas?
2.2. Algún médico, psiquiatra o psicólogo te ha diagnosticado y/o
tratado por depresión, pánico, ansiedad, psicosis, desorden de
personalidad u otra problema de salud mental?
2.3. ¿En alguna etapa de tu vida has necesitado tomar regularmente
medicamentos (psicofármaco) para dormir o calmar algún estado
emocional?
2.4. ¿Algunas veces has sentido que tus hábitos de consumo de
alcohol, tabaco u otras drogas, son un problema para ti o tus familiares?
2.5. ¿En los últimos meses o años te ha ocurrido una situación adversa
por la cual sigues sufriendo?
3.
Reacciones psicoemocionales adversas.
Subtotal
3.1. ¿Te sientes muy triste, culpable, molesto, avergonzado o
decepcionado, de saber que tienes TB MDR o XDR?
3.2. ¿Tu familia está muy afectada emocionalmente al saber que tienes
TB MDR o XDR?
Versión validada 39 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
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MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
3.3. ¿Te sientes emocionalmente muy afectado por las consecuencias
que ha tenido o está teniendo la enfermedad, en tu trabajo, estudios u
otras actividades significativas de tu vida cotidianas?
3.4. ¿Piensas que las consecuencias de esta enfermedad son
irreparables, que nunca volverá a ser lo mismo o que tu proyecto de vida
se ha truncado por siempre?
3.5. ¿Al conocer las condiciones y duración del tratamiento, piensas o
sientes que no podrás concluir este tratamiento?
4.
RAFA Psiquiátrica y síntomas de alarma (durante el
tratamiento TB MDR
4.1. ¿En lo que va del tratamiento, has sentido cambios significativos
en tu carácter, estado emocional o mental que se puedan atribuir al
tratamiento que estas recibiendo?
Subtotal
4.2. ¿Por estos días o semanas has pensado, deseado o intentado
suicidarte?
4.3 Por estos días o semanas tus familiares o personas cercanas han
observado o reclamado por cambios en tu carácter, estado de ánimo o
conducta?
4.4. ¿Por estos días o semanas estas sintiendo como que no eres el
mismo, o que tu mente o sentido de la realidad es un poco confusa?
4.5. ¿Por estos días o semanas ha incrementado las molestias
asociadas al tratamiento, tanto que estás pensando o justificando la idea
de abandonarlo?
5. Percepción del entrevistador
Subtotal
5.1. Durante esta entrevista he sentido más ansiedad, cólera, pena o
miedo que con otras (os) pacientes.
5.2 Al paciente se le ve muy triste, ansioso, colérico, irritable, confuso o
raro.
Versión validada 40 CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIÓN DE TRES DOCUMENTOS
NORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TB
MDR/XDR Y ELABORACIÓN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.
Nula-Leve (0-1)
Moderada (2-3)
Severa (4-5)
Vulnerabilidad
Reevaluación en
2 semanas
Atención
psicosocial
Atención
Psiquiátrica
Comorbilidad
Reevaluación en
2 semanas
Atención
Psiquiátrica
Atención
Psiquiátrica
Reacciones Psicoemocionales
Reevaluación en
2 semanas
Atención
psicosocial
Atención
Psiquiátrica
RAFA y Alarma
Reevaluación en
2 semanas
Atención
Psiquiátrica
Atención
Psiquiátrica
Percepción del entrevistador
Atención Psiquiátrica
Versión validada 41 Para más información, contactarse con el Equipo Coordinador:
Jr. Flora Tristán 310 Magdalena del Mar
Lima - Perú
Tel: 611-8181
Correo electrónico: [email protected]
http://www.parsalud.gob.pe