Download Información de divulgación importante – Pennsylvania

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
Información de divulgación importante
– Pennsylvania
Quality Point of Service® (QPOS®)
Managed Choice®
www.aetna.com
02.28.309.2-PA B (10/15)
Entender su plan de beneficios
Es posible que este plan de atención administrada no cubra
todos sus gastos de atención médica. Lea su contrato
cuidadosamente para determinar qué servicios de atención
médica están cubiertos. Para comunicarse con el plan si usted
es miembro, llame el número que aparece en su tarjeta de
identificación; todos los demás pueden llamar al
1-888-982-3862.
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría
de los tipos de atención médica de un médico u hospital, pero
no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva
recomendada y la atención que necesita por razones médicas.
No cubre los servicios que es posible que quiera, como la
cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no
están ampliamente aceptados. También debe saber que
algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan
puede permitir un solo un examen de la vista por año.
No toda la información en este folleto corresponde a su
plan específico
La mayoría de la información en este folleto corresponde a
todos los planes, pero alguna no. Por ejemplo, no todos los
planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La
información sobre esos temas solo corresponde si el plan
incluye esas reglas.
Dónde encontrar información sobre su plan específico
Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles del
plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está
cubierto y lo que pagará por los servicios. Los nombres de los
documentos del plan varían. Ellos pueden incluir un Folleto
Certificado, Programa de Beneficios, Certificado de
Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de
Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y
actualización que venga con ellos.
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a
Servicios al Miembro para solicitar una copia. Utilice el número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
*Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados
por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios
médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o
administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o
Aetna Life Insurance Company.
Índice
Entender su plan de beneficios...............................................2
Cómo obtener información del plan en Internet y por
teléfono.......................................................................................3
Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna.............. 3
¿Aún no es miembro?........................................................................ 3
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para
personas con impedimentos auditivos.................................... 3
Haga una búsqueda en la red para los médicos,
hospitales y otros proveedores médicos................................. 4
Costos y normas para utilizar su plan.....................................5
Lo que usted paga.............................................................................. 5
Sus costos cuando no recibe una referencia médica o se
atiende fuera de la red.................................................................. 5
Seleccione un proveedor de atención primaria......................... 6
Referencias médicas: Su PCP puede referirlo a un
especialista si es necesario.......................................................... 6
PCP y las normas de referencias médicas para ir al
obstetra/ginecólogo (Ob/Gin).................................................... 7
Es posible que pueda usar un especialista como su PCP........ 7
Qué hacer si recibe una factura...................................................... 7
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para
los servicios...................................................................................... 7
Información sobre beneficios específicos.............................8
Descripción de la cobertura............................................................. 8
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención
después de horas laborables....................................................... 9
Beneficio de farmacia.....................................................................10
Beneficios de la salud mental y adicción...................................11
Trasplantes y otras condiciones complejas..............................12
Cobertura para la diabetes............................................................12
Beneficios importantes para las mujeres..................................12
Sin cobertura en base a las sanciones de los
Estados Unidos..............................................................................12
Lo que está cubierto................................................................12
Verificamos si es “médicamente necesario”............................12
Verificamos si un procedimiento es experimental.................13
Estudiamos la tecnología médica más reciente......................13
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..............14
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...................14
Quejas, apelaciones y revisión externa......................................14
Derechos y responsabilidades del miembro........................14
Conozca sus derechos como miembro......................................14
Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento.........14
Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la
calidad.............................................................................................15
Protegemos su privacidad..............................................................15
Todos pueden recibir atención médica......................................15
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...........................................................................15
Junta de directores o funcionarios...............................................16
Cómo obtener información del plan
en Internet y por teléfono
•Ver alertas y mensajes
•Ver sus reclamos, coberturas y beneficios
•Ver la información en su tarjeta de identificación
•Utilizar la Estimación de pagos del miembro
•Comunicarse con nosotros por teléfono o email
Si usted ya está inscrito en un plan médico
de Aetna
3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna
Usted tiene tres maneras convenientes de obtener información
del plan en cualquier momento del día o de la noche:
Como miembro de Aetna puede utilizar las opciones de
autoservicio de Aetna Voice Advantage para:
1. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro
Aetna Navigator®
•Verificar quién está cubierto bajo su plan
•Averiguar qué está cubierto bajo su plan
•Conseguir una dirección para enviar su reclamo por
correo postal y verificar el estado de un reclamo
•Encontrar otras maneras de comunicarse con Aetna
•Solicitar una tarjeta de identificación de Aetna de
reemplazo
•Ser transferido a los servicios de salud del
comportamiento (si está incluido en su plan)
Puede obtener información sobre la cobertura de su plan
en Internet. También puede obtener especificaciones
sobre todos los programas, herramientas y otros
servicios que vienen con su plan. Sólo regístrese una vez
para crear un nombre de usuario y una contraseña.
Tenga su tarjeta de identificación de Aetna a mano para
registrarse. Luego visite www.aetna.com y haga clic en
“Log In/Register” (Iniciar sesión/registrarse). Siga las
instrucciones para completar el registro por única vez.
Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para:
Usted también puede hablar con un representante para:
•Verificar quién está cubierto y qué está cubierto
•Acceder a sus “documentos del plan”
•Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias
anteriores de declaraciones de Explicación de beneficios
•Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind® para
encontrar atención dentro de la red
•Utilizar nuestras herramientas de costo de atención
para saber antes de ir
•Conocer más y acceder a los programas de bienestar
que vienen con su plan
•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a
pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Obtener una referencia médica
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de sus documentos del plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del
comportamiento (si está incluido en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de
la calidad
2. Utilice su dispositivo móvil para acceder a una
versión simplificada de Aetna Navigator
Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y busque
Aetna Mobile. También puede enviar el mensaje de texto
APPS a 23862 para descargarlo.
¿Aún no es miembro?
Debe revisar el documento Resumen de beneficios y
cobertura para ayudarlo a comprender cómo funciona un
plan médico en particular o comunicarse con su empleador o
administrador de beneficios.
Estos son algunos ejemplos de lo que puede hacer desde
Aetna Mobile:
•Buscar un médico o un centro médico
Help for those who speak another language and for the hearing impaired
If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative
will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering
a complaint or appeal. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once
connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna, y un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de
interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene
problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez
conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando.
3
Haga una búsqueda en la red para los
médicos, hospitales y otros proveedores
médicos
nuevo médico. También es para las mujeres que tienen más
de 12 semanas de embarazo (segundo trimestre). En este
caso, es posible que pueda quedarse con su médico actual
durante el resto del embarazo, parto y atención posparto en
la medida en que se relaciona con el parto.
Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para
obtener la lista más actualizada de profesionales de atención
médica y centros médicos. Puede obtener una lista de los
médicos disponibles por código postal o puede ingresar el
nombre de un médico específico en el campo de búsqueda.
•Si usted es nuevo en Aetna y su médico no está en la red de
Aetna, puede solicitar seguir viendo a su médico hasta 60
días después de la fecha de entrada en vigencia del plan.
•Si su médico del plan Aetna deja la red, usted puede solicitar
seguir viéndolo hasta 90 días más.
Miembros existentes: Visite www.aetna.com e inicie sesión.
Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del
miembro, seleccione “Find a Doctor” en la barra de menú
superior y comience su búsqueda.
Para lograr la aprobación, su médico actual debe aceptar
nuestras políticas, procedimientos y tarifas de pago. También
debe cumplir con nuestros estándares de calidad. Podemos
solicitar información médica relacionada con su atención
cuando consideramos su caso.
Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y
desplácese hacia abajo hasta “Find a doctor, dentist, facility
or vision provider” desde la página de inicio. Usted necesitará
seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro
desplegable.
Los médicos deben presentar una solicitud para estar en
la red de Aetna.
Verificamos sus habilitaciones y otras certificaciones.
También revisamos las normas de su consultorio y la calidad
de atención que se brinda. Nosotros volvemos a revisar a los
proveedores de atención primaria (PCP) sobre una base
regular. Consulte “Cómo se recompensa a los PCP por
proporcionar servicios de calidad” para más información.
Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que
una simple lista de nombres de médicos y direcciones.
También incluye información sobre:
•A cuál facultad médica asistió el médico
•Estado de certificación de la Junta
•Qué idioma habla
•Afiliaciones del hospital
•Género
•Instrucciones para conducir
Hable abiertamente con su médico
Recomendamos que usted y su médico conversen sobre
todos los detalles de su condición médica. Usted también
debe hablar sobre los riesgos y beneficios de las opciones de
su atención, incluso si la atención no está cubierta por su plan
médico. No le decimos a su médico cómo, cuándo o por qué
debe tratarlo. Tampoco evitamos que hablen en su nombre.
Son libres de actuar profesionalmente de modo responsable y
de acuerdo con su conciencia, conocimiento médico,
habilitación y las leyes vigentes.
Obtenga un directorio impreso GRATIS
Para obtener un listado impreso gratis de los médicos y
hospitales llame al número de teléfono sin cargo que aparece
en su tarjeta de identificación de Aetna. Si usted aún no es
miembro, llame al 1-888-982-3862.
Averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes
Los listados de proveedores muestran cuáles médicos están
en la red. Es posible que algunos médicos no acepten nuevos
pacientes de vez en cuando. Para averiguar si un médico está
aceptando nuevos pacientes, usted puede llamar
directamente al consultorio del médico o puede llamar a
Servicios al Miembro para recibir ayuda. Utilice el número sin
cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de
identificación.
Cómo se recompensa a los PCP por proporcionar servicios
de calidad
En algunos planes, pagamos nuestros PCP un monto fijo cada
mes para cada miembro de Aetna que los enumera como su
PCP. Hacemos esto en vez de pagarles cuando proporcionan
servicios específicos. Les damos la oportunidad de ganar más
cuando proporcionan una atención de calidad.
Cada año se revisan estas medidas:
•Satisfacción del miembro
•Porcentaje de miembros que les visitan al menos una vez al
año
•Revisión de registros médicos
•La carga de la enfermedad de los miembros que han
seleccionado al PCP
•Manejo de enfermedades crónicas como el asma, la
diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva
•Si el médico acepta nuevos pacientes
•Si utilizan nuestro programa de presentación de reclamos
electrónicos y referencias médicas
Cómo tener un nuevo médico
Recuerde, usted paga menos de su bolsillo cuando utiliza
médicos que están en la red de Aetna. Si usted es nuevo en
Aetna, Servicios al Miembro puede decirle si su médico actual
pertenece a la red. Si no pertenece, pueden ayudarlo a
encontrar uno que está en la red. También pueden ayudarlo si
su médico actual deja de pertenecer a la red de Aetna.
Simplemente llame al número de teléfono sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna.
¿Usted tiene una condición médica y visita a su médico
habitualmente para recibir tratamiento como quimioterapia
o diálisis? Usted puede cumplir con los requisitos para un
programa especial que le da más tiempo para encontrar a un
Después de la revisión, les damos una puntuación. Esta
puntuación determina la tarifa fija que les pagamos.
4
Costos y normas para utilizar su plan
Para conocer más sobre cómo pagamos
los beneficios médicos fuera de la red,
visite www.aetna.com. Escriba “how
Aetna pays” en el cuadro de búsqueda.
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos
costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos
del plan muestran los montos que corresponden a su plan
específico. Estos costos pueden incluir:
Sus costos cuando no recibe una referencia
médica o se atiende fuera de la red
•Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga
por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente
paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede
variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted
puede pagar un monto diferente para ver a un especialista
del que paga para ver a su médico de familia.
•Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto.
Usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del
plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20%
sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
•Deducible: El monto que usted debe pagar por los servicios
médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por
ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada
hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios
cubiertos que están sujetos a deducibles. Es posible que
usted no tenga que pagar por algunos servicios.
Con los planes QPOS y Managed Choice, usted puede elegir a
un médico de nuestra red con o sin una referencia médica de
un PCP. También puede optar por ver a un médico fuera de la
red. Nosotros cubrimos los costos de la atención médica en
base a sus elecciones.
Los beneficios médicos “con referencia médica/
preferidos” significan que usted debe obtener una
referencia médica de un PCP para un médico de la red a fin de
recibir el mayor nivel de beneficios para la atención
especializada. (Para más información, consulte la sección
“Referencias médicas”.) Si usted no obtiene una referencia
médica, el beneficio se pagará a nivel “sin referencia médica”
o “no preferido”. Es el mismo nivel de beneficios que tendría si
fuera a un médico fuera de la red.
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato para
tarifas con descuento con ese médico. No sabemos
exactamente lo que le cobrará un médico fuera de la red. Si
usted selecciona a un médico fuera de la red, su plan médico
de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese
médico. En la mayoría de los casos, usted pagará más dinero de
su bolsillo si opta por atenderse con un médico fuera de la red.
Al mismo tiempo, pueden aplicarse otros deducibles:
--Deducible para pacientes hospitalizados: Este
deducible aplica cuando usted ingresa como paciente en
un hospital
--Deducible en salas de emergencias: Este es el monto
que usted paga cuando va a la sala de emergencia; no se
aplica si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas
Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a
cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que
su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede
facturarle el monto en dólares que el plan no “reconoce”.
Usted también pagará copagos, coseguro y deducibles más
altos que correspondan según su plan. Ningún monto en
dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su
deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que
usted será completamente responsable por el pago de todo
monto por encima del monto que el plan permite para un
servicio o procedimiento.
Nota: Estos son independientes de su deducible general.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
$1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
pagará los primeros $250 de esa factura.
Recibir servicios dentro de la red
simplemente tiene sentido.
• Hemos negociado tarifas con
descuento para usted.
• Los médicos y hospitales dentro de la
red no le facturarán por costos que
superen nuestras tarifas por los
servicios cubiertos.
• Usted está en buenas manos con acceso
a una atención médica de calidad que le
proporciona nuestra red nacional.
Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la
red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el
plan que usted o su empleador elijan. Algunos de nuestros
planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que
Medicare pagaría ajustando el monto hacia arriba o hacia
abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de
Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría
Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare
multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera
de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y
acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan
información de FAIR Health, Inc., una compañía sin fines de
lucro que informa cuánto cobran los proveedores por los
servicios en cualquier código postal.
5
Referencias médicas: Su PCP puede referirlo
a un especialista si es necesario
Puede llamar a Servicios al Miembro al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar
el método que utiliza su plan para reembolsar a los médicos
fuera de la red. También puede pedir un presupuesto de su
parte del costo para los servicios que usted planea obtener
fuera de la red. Esta forma de remunerar a los médicos y
hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por
obtener atención fuera de la red. Consulte “Atención médica
de emergencia y urgencia” para informarse más.
Para recibir el nivel de beneficios más alto por su plan,
necesita obtener una referencia médica de su PCP antes de
atenderse con un especialista de la red.
Una “referencia médica” es una solicitud escrita para que
consulte a otro médico. Algunos médicos pueden enviar la
referencia médica directamente a su especialista para usted.
No hay papeles de por medio. Hable con su médico para
entender por qué necesita una consulta con un especialista. Y
recuerde siempre obtener la referencia médica antes de
recibir la atención.
Seleccione un proveedor de atención primaria
Con el plan Point of Service (POS) de Aetna, usted tiene una
cobertura de diferentes niveles en base a si visita al proveedor
de atención primaria (PCP) que seleccionó, o si va directamente
a cualquier médico con licencia sin ver a su PCP primero.
Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias
médicas:
•Usted no necesita una referencia médica para recibir
atención médica de emergencia.
•Si no obtiene la referencia médica cuando es solicitado, es
posible que tendría que pagar la factura usted mismo. Si su
plan le permite atenderse fuera de la red, el plan pagará el
servicio a nivel de beneficio fuera de la red.
•Su especialista podría recomendar tratamiento o pruebas
que no se consideraron en la referencia médica original. En
ese caso, es posible que tendría que obtener otra referencia
médica de su PCP para esos servicios.
•Las mujeres pueden atenderse con un Ob/Gin sin una
referencia médica. Consulte “PCP y las normas de
referencias médicas para ir al Ob/Gin” más abajo.
•Las referencias médicas son válidas durante un año siempre
y cuando siga siendo un miembro del plan. Su primera visita
debe hacerse dentro de los 90 días a partir de la fecha de
emisión de la referencia médica.
Su PCP puede coordinar toda su atención médica. En caso de
emergencia, no tiene que llamar a su PCP primero. Su PCP le
realizará exámenes físicos, ordenará exámenes y pruebas de
detección y le ayudará cuando esté enfermo. Su PCP también le
dará una referencia médica para un especialista si es necesario.
Si se atiende con cualquier médico con licencia sin ver primero
a su PCP, generalmente los gastos de bolsillo serán más altos.
Las miembros mujeres pueden seleccionar un obstetra/
ginecólogo (Ob/Gin) como su PCP. También pueden
seleccionar un pediatra como PCP de su(s) hijo(s). Su Ob/Gin
que actúa como su PCP le proporcionará los mismos
servicios y seguirá las mismas pautas que cualquier otro
PCP. Él o ella le emitirán referencias médicas para atenderse
con otros médicos (si su plan requiere referencias médicas).
También se encargará de obtener las aprobaciones que
usted podría necesitar y cumplirá con cualquier plan de
tratamiento en el que usted se encuentre. Consulte las
secciones sobre referencias médicas y precertificación para
obtener más información.
Referencias médicas dentro de grupos de médicos
Algunos PCPs son parte de un grupo de médicos más grande.
Estos PCPs normalmente les mandan referencias médicas a
otros médicos dentro del mismo grupo. Si este grupo no
puede cumplir sus necesidades médicas, usted puede
pedirnos una excepción de cobertura para buscar atención
fuera de este grupo. También podría ser necesario
precertificar estos servicios. Es posible que también necesite
permiso del grupo de médicos.
Díganos a quién eligió como su PCP
Cada miembro de la familia puede elegir un PCP diferente de
la red de Aetna. Ingrese el nombre del PCP que haya elegido
en su formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al
Miembro después de inscribirse para comunicarnos su
elección. El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de
identificación de Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó
en cualquier momento.
Cambie su PCP seleccionado en cualquier momento
Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Hay dos formas de
cambiar su PCP:
1.Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna.
2.Inicie sesión en su sitio de Internet seguro, Aetna Navigator, en www.aetna.com. Pasar
el cursor sobre la pestaña “Care & Treatment” (atención y tratamiento) y seleccione
“Add/Change Primary care doctor” (agregar/cambiar proveedor de atención primaria).
6
PCP y las normas de referencias médicas
para ir al obstetra/ginecólogo (Ob/Gin)
Qué hacer si recibe una factura
Las mujeres miembros pueden elegir a su Ob/Gin como su
PCP. Las mujeres también pueden ir a cualquier Ob/Gin que
participe en la red de Aetna sin necesidad de una referencia
médica o autorización previa. Las consultas pueden ser para:
•Usted generalmente no tiene que presentar formularios de
reclamos.
•No debe recibir ninguna factura por los servicios cubiertos.
Dos de las ventajas de utilizar médicos de la red de Aetna son:
Sin embargo, si usted recibe una factura por los servicios
cubiertos, envíenos la factura detallada con su número de
identificación de Aetna claramente escrito en la factura a la
dirección que aparece su tarjeta de identificación. Asegúrese
de conservar una copia como constancia.
•Chequeos de rutina, incluyendo exámenes de mama
•Mamografía
•Papanicolaou
•Problemas obstétricos o ginecológicos
Además, un Ob/Gin le puede dar referencias médicas para
recibir servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos al igual
que un PCP. Simplemente siga las normas regulares de su
plan. Su Ob/Gin puede ser parte de un grupo de médicos más
grande. De ser así, cualquier referencia médica será para un
especialista que pertenezca a ese grupo más grande.
Consulte con el Ob/Gin si el grupo tiene diferentes políticas
de referencias médicas.
No pagaremos la factura si:
•Usted no obtiene una referencia médica cuando sea
necesario. (Consulte “Referencias médicas: Su PCP puede
referirlo a un especialista si es necesario”.)
•Usted va directamente a un centro médico de emergencias
para recibir tratamiento en su área de servicio cuando no es
una emergencia. (Consulte “Atención médica de
emergencia y urgencia, y atención después de horas
laborables” o su Certificado de Cobertura).
•Usted recibe tratamiento de seguimiento después de una
emergencia de un médico que no está en nuestra red, a menos
que usted tenga una referencia médica para el servicio.
•Usted recibe servicios que no están cubiertos por su plan
médico. (Consulte “Descripción de la cobertura.” También
puede encontrar una lista de limitaciones y exclusiones en
sus documentos del plan.)
Es posible que pueda usar un especialista
como su PCP
Esto se aplica si tiene una condición o enfermedad que
constituye una amenaza para su vida, es incapacitante o
puede empeorar con el tiempo. Si necesita atención continua,
puede pedirle a su especialista o centro de atención
especializada* solicitar ser su PCP. Sólo pida al especialista
que se comunique con nosotros. Nuestro director médico
trabajará con su especialista para decidir si es en su mejor
interés aprobar la solicitud.
Precertificación: Cómo obtener
aprobaciones para los servicios
Normalmente, el especialista debe ser una persona que
participa en la red de Aetna. Si un especialista de la red no
está disponible, es posible aprobar un especialista fuera de la
red para servir como su PCP. En este caso, su parte de los
costos de los servicios de este especialista/PCP será el mismo
como si él o ella estaban en la red de Aetna.
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto
lo llamamos “precertificación”. La precertificación
normalmente se limita a la atención médica más seria, como
la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención
de un médico en la red de Aetna, su médico se ocupará de
obtener la precertificación de nosotros. Pero si usted recibe
atención fuera de nuestra red, debe llamarnos para la
precertificación cuando se requiere.
Su especialista/PCP puede tratarlo sin una referencia médica.
Él o ella también pueden autorizar referencias médicas a
otros médicos, procedimientos, pruebas y servicios médicos
al igual que cualquier otro PCP, sujeto a los términos del plan
de tratamiento.
Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que
requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o gran parte de los costos para el
servicio. Incluso con la precertificación, usted normalmente
pagará más cuando utiliza a los médicos fuera de la red.
* El centro de atención especializada tendría que estar acreditado o
designado por el estado o la agencia federal o por una
organización voluntaria nacional de salud como un experto en el
tratamiento de su enfermedad o condición especifica.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación
de Aetna para comenzar el proceso. Usted debe obtener la
precertificación antes de recibir la atención.
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
Qué buscamos al revisar una solicitud
Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego,
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro
en el que recibirá el servicio sean económicos. Nuestras
decisiones se basan completamente en lo apropiado de la
atención y servicio médico y en la existencia de la cobertura,
7
utilizando guías y recursos reconocidos a nivel nacional.
Podríamos sugerir un tratamiento o lugar de atención diferente
que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si
usted califica para uno de nuestros programas de
administración de casos. De ser así, una de nuestras
enfermeras se pondrá en contacto con usted.
•Visitas a médicos especialistas, que incluyen los servicios
ambulatorios y de hospitalización
•Visitas a especialistas con acceso directo para visitas
ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento
de problemas ginecológicos
•Atención por maternidad y atención del recién nacido
•Atención en el hospital y en el establecimiento de
enfermería especializada
•Trasplante no experimental
•Cirugía ambulatoria
•Terapia física, ocupacional y del habla
•Atención para abuso de sustancias tóxicas (servicios de
desintoxicación para pacientes hospitalizados/ ambulatorios)
•Atención de la salud mental, que incluye la cobertura para
enfermedades mentales serias
•Atención médica de emergencia/atención de urgencia
•Cuidado a domicilio y atención de hospicio
•Aparatos protésicos
•Cirugía reconstructiva de mama luego de una mastectomía
La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún
límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio
solicitado. Por lo tanto, aunque reciba la aprobación, es
posible que el servicio no sea cubierto.
Nuestro proceso de revisión luego de la precertificación
(revisión de la utilización/supervisión del paciente)
Hemos desarrollado un programa de supervisión del paciente
para ayudarlo a acceder al cuidado médico apropiado y a
maximizar la cobertura por dichos servicios médicos. En
ciertos casos, revisamos su caso para asegurarnos de que el
servicio cumpla con las directrices establecidas y que sea un
beneficio médico cubierto según su plan. A esto lo llamamos
“revisión de la utilización”.
Seguimos normas específicas para ayudarnos a darle
prioridad a su salud durante nuestras revisiones:
Los servicios y suministros que generalmente no están
cubiertos incluyen, entre otros:
•Cirugía estética, incluso reducción de mama
•Servicio de enfermería especializada, a menos que sea
médicamente necesario y esté autorizado previamente por
Aetna*
•Sangre y componentes de la sangre
•Atención dental y radiografías dentales
•Procedimientos experimentales y de investigación
•Vacunas por viajes o trabajo
•Audífonos
•Ortóticos
•Terapia de rehabilitación prolongada
•Medicamentos bajo receta y medicamentos de venta libre y
suministros
•Servicios para el tratamiento de la disfunción o impotencia
sexual que incluye terapia, suministros, asesoramiento o
medicamentos bajo receta
•Partos en el hogar
•Equipo médico duradero
•Medicamentos implantables y algunos medicamentos
inyectables que incluyen medicamentos inyectables para la
infertilidad
•Reversión de la esterilización
•Servicios para la esterilidad, como inseminación artificial y
tecnologías reproductivas avanzadas tales como IVF, ZIFT,
GIFT, ICSI y otros servicios relacionados
•Extracción de óvulos a la donante
•Queratotomía radial o procedimientos relacionados
•Tratamiento para los trastornos del comportamiento
•Terapia o rehabilitación que no están mencionados como
cubiertos
•Suministros y servicios que no son médicamente necesarios
•No ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
denegar cobertura.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en
los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el
cuidado apropiado. Cuando tal uso es apropiado, nuestro
personal utiliza directrices y recursos reconocidos
nacionalmente, como MCG (anteriormente Milliman Care
Guidelines) para revisar las solicitudes de cobertura. Los
grupos de médicos, tales como las asociaciones de práctica
independientes, pueden utilizar otros recursos que
consideren apropiados.
•No alentamos las decisiones de utilización que conllevan a
la subutilización.
Información sobre beneficios
específicos
Descripción de la cobertura
Los beneficios médicos se brindan para muchos de los
servicios y suministros necesarios para la atención y el
tratamiento de enfermedades y lesiones o para mantener la
buena salud. No todos los servicios y suministros están
cubiertos, algunos están cubiertos sólo hasta cierto punto y
algunos requieren precertificación y referencias médicas.
Este plan cubre los siguientes beneficios médicos:
•Visitas a proveedores de atención primaria (PCP)
•Evaluaciones médicas periódicas, que incluyen: visitas de
rutina y vacunas para niños, exámenes físicos de rutina, y
evaluaciones de rutina de la audición y la vista
•Inyecciones, que incluyen las inyecciones de
desensibilización por alergia
•Yesos y vendajes
•Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías
8
* Consideraremos una referencia médica de su PCP como prueba
de necesidad médica.
Atención médica de emergencia y urgencia,
y atención después de horas laborables
Para que sea médicamente necesario, el servicio o
suministro debe:
•Ser una atención o un tratamiento capaz de producir un
resultado positivo significativo, y no producir un resultado
negativo, como lo haría cualquier servicio o suministro
alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o lesión en
cuestión como a su estado general de salud
•Ser atención o servicios relacionados con el diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o lesiones existente,
excepto las evaluaciones de salud periódicas cubiertas y
atención preventiva y de rutina del bebé, según lo
determinado por Aetna
•Ser un procedimiento diagnóstico, indicado por su estado
de salud y que es capaz que resulte en información que
podría afectar el curso del tratamiento, y no es capaz de
producir un resultado negativo, como cualquier servicio o
suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad
o lesión en cuestión como a su condición de salud general
•Incluir sólo aquellos servicios y suministros que no se
pueden proporcionar con seguridad y satisfactoriamente en
el hogar, en un consultorio médico, de forma ambulatoria o
en un centro médico que no sea un hospital, cuando se
utilizan con relación a servicios de hospitalización
•No ser más costosos (teniendo en cuenta todos los gastos
médicos incurridos con relación al servicio o suministro) que
cualquier servicio o suministro igualmente eficaz para
cumplir las pruebas anteriores
Una condición médica de emergencia significa que sus
síntomas son repentinos y graves. Si no recibe ayuda de
inmediato, podría morir o arriesgar su salud. Una
emergencia médica, según lo definido por las leyes de
Pennsylvania, es lo siguiente:
Una condición médica con síntomas agudos de severidad o dolor
severo para la que:
•Se busca atención tan pronto como sea posible después de que
la condición médica se hace evidente para el paciente o para el
padre o tutor del paciente; y
•La ausencia de atención médica inmediata podría ocasionar:
--Poner la salud en grave peligro;
--Serios problemas de deficiencia de las funciones corporales;
--Seria disfunción de cualquier parte del cuerpo; u
--Otras consecuencias médicas serias.
El transporte de emergencia y el servicio de emergencia
relacionado proporcionado por un servicio de ambulancia
habilitado están cubiertos como atención de emergencia.
La atención de emergencia está cubierta las 24 horas del día,
en todo el mundo, siempre y cuando el servicio sea un
beneficio médico cubierto y sea médicamente necesario.
Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o si está
cerca de su casa. Esto incluye estudiantes que están en
colegios lejanos.
Para determinar si un servicio o suministro es
médicamente necesario, el director médico de
supervisión del paciente de Aetna o el médico que
designe considerarán:
•La información proporcionada sobre su estado de salud
•Los informes en las publicaciones médicas revisadas por pares
•Los informes y las directrices publicadas por las
organizaciones de atención médica reconocidas a nivel
nacional que incluyen datos científicos que las respaldan
•Los estándares profesionales sobre la seguridad y la eficacia
que generalmente se reconocen en los Estados Unidos para
el diagnóstico, la atención o el tratamiento
•La opinión de profesionales médicos en la especialidad
médica generalmente reconocida en cuestión
•La opinión de los médicos a cargo, que tienen credibilidad,
pero no anulan las opiniones contrarias
•Toda otra información relevante que se nos presente
9
Si necesita atención médica de
emergencia, siga estas pautas:
• Llame al 911 o diríjase a la sala de
emergencia más cercana. Si un retraso
no pondría en riesgo su salud, llame a
su médico o PCP.
• Comuníquele la situación a su médico o
PCP lo antes posible. Un amigo o
familiar pueden llamar en su nombre.
• No se necesita precertificación para los
servicios de atención médica de
emergencia.
Beneficio de farmacia
Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Algunos planes incentivan el uso de medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados
por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos
genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que
muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los
medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede
utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más
por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que
pagará la diferencia entre los dos precios.
También podemos incentivarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes lo incentivan a comprar ciertos medicamentos
bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una
mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos
medicamentos en la guía de medicamentos cubiertos de Aetna
(también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta
guía muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos
como preferidos. También explica cómo seleccionamos los
medicamentos que incluimos en la guía.
Cuando usted no tiene ninguna opción sobre su atención
A veces usted no tiene la opción de elegir dónde ir para recibir
atención, como cuando va a la sala de emergencias por un
infarto o un accidente automovilístico. Cuando necesite
atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico,
clínica de acceso libre, centro de atención de urgencias o sala
de emergencias. Cuando usted no tiene posibilidad de elegir,
nosotros pagaremos la factura como si usted hubiese
recibido atención dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles del plan según su nivel de beneficios
dentro de la red.
Cuando compra un medicamento que no está en la guía de
medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será
mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá
que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que
usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar
el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado
cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no era urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer
descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos
medicamentos
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador.
Estos descuentos se aplican mayormente a la guía de
medicamentos preferidos, pero es posible que también se
apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los
planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su
parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento
antes de que Aetna reciba el descuento. A veces, en los planes
en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de
un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un
medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en la guía.
Seguimiento médico para los planes que requieren
un PCP
Si usted utiliza un PCP para coordinar su atención médica, su
PCP también debe coordinar el seguimiento médico después
de su emergencia. Por ejemplo, necesitará un médico para
quitar puntos de sutura o un yeso, o tomar otra serie de
radiografías para comprobar si se ha curado. Su PCP debe
coordinar el seguimiento médico. Usted necesitará una
referencia médica para el seguimiento médico que no realiza
su PCP. También es posible que deba obtener la aprobación si
va fuera de la red.
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico si tiene preguntas médicas o
dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de
llamadas si llama después de que cierra el consultorio
médico. También puede ir al centro de atención de urgencias,
que puede tener un horario limitado. Para encontrar un
centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos.
Consulte sus documentos del plan para ver cuánto debe
pagar por los servicios de atención de urgencia.
Los servicios de pedido por correo y de medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de pedido por correo y de medicamentos
especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna.
Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro.
Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de
medicamentos preferidos
A veces su médico podría recomendarle un medicamento que
no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es
10
Beneficios de la salud mental y adicción
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos
hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar
una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus
documentos del plan para obtener más detalles.
Aquí le informamos cómo obtener los servicios para
pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización
parcial y otros servicios para la salud mental:
•Llame al 911 si es una emergencia.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento
que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al
Miembro.
•Los profesionales del Programa de asistencia al empleado
(EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la
salud mental.
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes
de poder probar otro
“Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que
probar uno o más medicamentos menos costosos o más
comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia
escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar
uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así,
usted, alguien que lo ayude o su médico pueden solicitar una
excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar
una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas
de la red
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para
recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/
docfind y haga clic sobre el enlace “Información sobre la Calidad
y los Costos”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al
Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta
de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no
necesitan una receta médica. Sus documentos del plan
también pueden incluir medicamentos específicos que no
estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción
médica para estos medicamentos.
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna
ofrece a nuestros miembros dos programas de detección
y prevención:
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
educación, pruebas de detección y referencia médica para
el tratamiento de la depresión perinatal y posparto
•Programa SASADA: pruebas de detección de abuso de
sustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/o
ansiedad
Para obtener más información sobre estos programas llame a
Servicios al Miembro.
Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude
o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno
de esos medicamentos nuevos.
Obtenga una copia de la guía de medicamentos
preferidos
Puede encontrar la Guía de medicamentos preferidos de
Aetna en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/
formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente
agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en
Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la
información más actualizada.
¿Tiene preguntas? Reciba
respuestas.
Pregúntele a su médico sobre
medicamentos específicos. Llame
al número que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna
para preguntar cómo los paga su
plan. Sus documentos del plan
también indican lo que está
cubierto y lo que no está cubierto.
11
Trasplantes y otras condiciones complejas
a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la
mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios
médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es
una persona bloqueada o está en un país sancionado, no
podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si
usted recibe atención mientras viaja por otro país y el
proveedor médico es una persona bloqueada o está en un
país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para
más información sobre las sanciones comerciales de los
Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/
Pages/es_index.aspx.
Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME)
es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen
una condición que sólo puede tratarse en un hospital
determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los
denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para
obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no
cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros
seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos
las normas estatales al seleccionar estos hospitales.
Cobertura para la diabetes
Lo que está cubierto
Este plan cubre:
Estas son algunas de las formas en que determinamos qué
está cubierto:
•Capacitación para la alimentación y el cuidado personal
cuando lo supervisa un profesional médico habilitado
•Visitas médicamente necesarias al consultorio cuando su
médico advierte un cambio en su rutina de cuidados
personales o si usted necesita nuevos medicamentos o
terapias médicamente necesarios
•Medidores de glucosa en sangre, insumos para los
medidores, insulina, asistentes de inyección, jeringas,
dispositivos de infusión de insulina, agentes farmacológicos
para el control de azúcar en la sangre y ortótico
Usted es responsable por su parte de los costos (por ejemplo,
su copago, coseguro y deducibles) por los servicios cubiertos.
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación
del médico. “Médicamente necesario” significa que su
médico recetó un producto o servicio por una razón médica
importante. Puede ser para ayudar a evitar una enfermedad o
condición médica o para revisar si tiene una. También puede
ser para tratar una lesión o enfermedad.
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma
en particular
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o
del médico
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que
sea igualmente eficaz
Beneficios importantes para las mujeres
Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la
Salud y el Cáncer
Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la
realización de una mastectomía y los servicios relacionados
con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de
reconstrucción del seno en el que se ha realizado la
mastectomía y cirugía y reconstrucción del otro seno para
producir una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y
tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfedemas. Esta cobertura se
proporcionará de acuerdo con el diseño de su plan y está sujeta
a las limitaciones, los copagos, los deducibles, los coseguro y
los requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de
acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si
un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
recompensamos a los empleados de Aetna por negar una
cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determinará
un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos
diferentes de los que nosotros utilizamos.
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su
médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta
negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un
grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede
llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de
los criterios que utilizamos para tomar decisiones de
cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/
cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los
médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de
Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta.
Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número de teléfono que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna para obtener la dirección y números
de teléfono apropiados.
Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más
información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of
Health and Human Servicies, www.cms.gov/
HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_
Helpful_Tips_2010_06_14.pdf y el sitio de Internet del U.S.
Department of Labor, www.dol.gov/ebsa/consumer_info_
health.html.
Sin cobertura en base a las sanciones de los
Estados Unidos
Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran
que usted es una persona bloqueada, el plan no puede
proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja
12
Evite facturas inesperadas.
Revise sus documentos del
plan para ver qué está
cubierto antes de recibir la
atención médica. ¿No puede
encontrar sus documentos
del plan? Llame a Servicios
al Miembro para hacer una
pregunta específica o para
que le envíen una copia por
correo postal.
Verificamos si un procedimiento es
experimental
Se determinará que un medicamento, dispositivo médico,
procedimiento o tratamiento es experimental si:
•No se dispone de suficientes datos de los resultados de
ensayos clínicos controlados publicados en la bibliografía
revisada por pares como para respaldar su seguridad y
eficacia para la enfermedad o lesión en cuestión.
•La FDA no ha otorgado la aprobación requerida para su
comercialización.
•Una reconocida sociedad médica o dental nacional o una
agencia reguladora ha determinado, por escrito, que es
experimental o para fines de investigación.
•El protocolo o los protocolos escritos que utiliza el centro
médico donde se administra el tratamiento, o el protocolo o
los protocolos de cualquier otro centro médico que estudia
substancialmente el mismo medicamento, dispositivo
médico, procedimiento o tratamiento o el consentimiento
informado escrito utilizado por el centro médico donde se
administra el tratamiento o por otro centro médico que
estudia el mismo medicamento, dispositivo médico,
procedimiento o tratamiento declara que es experimental o
para fines de investigación.
•No se ha comprobado que represente un beneficio para el
diagnóstico o tratamiento específicos de su condición
médica particular.
•No está reconocido por la totalidad de la comunidad médica
como eficaz o apropiado para el diagnóstico o tratamiento
específicos de su condición médica particular.
•Se administra o realiza en ámbitos especiales para fines de
investigación.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como
MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines).
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para
la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
•Leer revistas médicas para informarnos sobre la
investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es.
•Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la
Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito ha
tenido.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la
política clínica.
13
Publicamos nuestros hallazgos en
www.aetna.com
todas las apelaciones internas en primer lugar). Siga las
instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su
apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un
formulario de revisión externa o visite el sitio de Internet
www.aetna.com. Ingrese “external review” en la barra
de búsqueda.
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de la política clínica (CPB).
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de
cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que
nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es
diferente, así que revise sus documentos del plan.
Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su
caso a uno de sus expertos. El experto será un médico u otro
profesional que se especialice en esa área o tipo de apelación.
Usted deberá recibir una decisión en el término de 45 días
calendario a partir de la fecha de su solicitud. La decisión del
revisor externo es final y vinculante. Nosotros acataremos la
decisión del revisor externo y usted no tendrá que pagar nada,
excepto que se trate de una tarifa por la presentación.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede
aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB
relacionado con su cobertura o condición médica.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals
& Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al
Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Es posible una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días,
solicite una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos
una decisión con mayor rapidez.
Derechos y responsabilidades
del miembro
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un
plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted
tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos. Esto incluye nuestros derechos y
responsabilidades del miembro.
Quejas, apelaciones y revisión externa
Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna
respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en
que manejamos nuestro negocio.
Puede designar un representante para participar en el
proceso de queja o queja formal. A todas las disputas que
implican la denegación del pago de un servicio de atención
médica las realizará el personal habilitado con experiencia en
el mismo ámbito de práctica o similar.
Algunos de sus derechos se listan a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en
nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/
individuals-families/member-rights-resources.html para
ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al
número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir
una copia impresa.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja
verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja
por escrito. El número de teléfono sin cargo aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un
email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet
seguro del miembro. Consulte “Cómo obtener información del
plan en Internet y por teléfono” para más información.
Tomar decisiones médicas antes de su
procedimiento
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y
médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede
decir. No necesita tener una última voluntad médica para
recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar
una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última
voluntad médica cuando lo admiten en el hospital.
Si no está satisfecho después de hablar con un representante
de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se
transfiera al departamento de quejas apropiado.
Si no está de acuerdo con una decisión relacionada con
una queja o queja formal, puede presentar una apelación.
Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta
o del documento en el cual se explican los beneficios en los
cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta
también incluirá la información en la que se basa la
denegación, lo que necesitamos de usted si desea apelar la
decisión y el plazo dentro del cual responderemos su apelación.
Existen tres tipos de última voluntad médica:
•Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere que
tome decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención
médica que desea recibir.
•Orden de no resucitar: indica que no desea recibir
resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de
latir, ni ser intubado si deja de respirar.
Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna
Si la denegación se basa en el criterio médico, usted puede
pedir una revisión externa si no está satisfecho con su
apelación (en la mayoría de los casos, usted deberá completar
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
•Pídale al médico un formulario para redactar su última
voluntad médica.
14
•Redacte usted mismo sus deseos.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de
servicios legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para redactar su última voluntad
médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
•Evaluación de la calidad
•Actividades para mejorar nuestros planes
•Auditorías
Consideramos que estas actividades son clave para la operación
de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y
divulgamos su información personal de las formas explicadas
anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad
incluye una explicación completa de las formas en que usamos
y divulgamos su información. También explica cuándo
necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced
Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012.
Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/
healthcare-management/end-of-life-issues/advancedirectives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el
19 de noviembre de 2015.
Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información.
Si usted considera que hay un error u omisión en su
información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos
completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de
acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación.
Infórmese sobre nuestros programas de
gestión de la calidad
Para obtener más información sobre nuestro aviso de
privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos
en www.aetna.com.
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Ingrese “commitment to quality” (compromiso con la calidad)
en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al
Miembro para solicitar una copia impresa. El número sin
cargo se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna.
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza,
discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen
étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la
atención médica. Los proveedores de la red tienen la
obligación legal de hacer lo mismo.
Protegemos su privacidad
Consideramos que su información personal es privada.
Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del
uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos
referimos a la información que puede identificarlo como
persona, así como a su información financiera y de salud.
Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir
atención médica
La información personal no incluye lo que está disponible al
público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre
su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo
identifiquen a usted.
Resumen de la Política de privacidad de Aetna
Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el
funcionamiento de los planes médicos u otras actividades
relacionadas, utilizamos la información personal dentro de
nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y
podemos compartirla con:
Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información.
La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos
su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo
utilizamos y protegemos su información privada. También vea
“Todos pueden recibir atención médica”.
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras
personas encargadas de su cuidado
•Otras aseguradoras
•Proveedores de suministros
•Agencias de gobierno
•Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los
patrocinadores del plan y/o empleadores)
Estas partes también deben mantener la privacidad de su
información tal como lo requiere la ley.
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene
un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el
futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de
contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y
otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura
en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su
cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a
la otra cobertura).
Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su
información personal son:
•Pago de reclamos
•Toma de decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinación de los pagos con otros aseguradores
15
Junta de directores o funcionarios
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por
no inscribirse durante el período habitual de inscripción
abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de
que se produce un evento de vida. Los eventos de vida
incluyen:
Puede obtener una lista de los nombres, direcciones de
negocio y cargos oficiales de los miembros de la Junta de
directores o funcionarios escribiendo a:
Aetna
980 Jolly Road, U11S
Blue Bell, PA 19422-1904
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la
Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará
un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:
1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y
2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las
áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrada en el hogar,
cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los
ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica
de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en
relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable
para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials
Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.
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