Download Información importante sobre sus beneficios médicos

Planes y beneficios de calidad para la salud
Vida saludable
Bienestar financiero
Soluciones inteligentes
®
Información importante sobre sus beneficios médicos
– Massachusetts
Open Choice® PPO
Open Access® HMO de Aetna
Choice® POS de Aetna
Open Access® Managed Choice® de Aetna
Health Network Only
Health Network Option
www.aetna.com
00.28.324.2-MA A (1/14)
Entender su plan de beneficios
Índice
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos
de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no
cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada
y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le
gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los
tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe
tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por
ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año.
¿Tiene un plan de estudiante?
Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor
visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si tiene
preguntas o llame a “Aetna Student Health” (salud de estudiantes de
Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación
para obtener más información. Si desea presentar una apelación,
envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box
15717, Boston, MA 02215-0014. Los planes de seguro médico de
estudiantes completamente asegurados son suscritos por Aetna Life
Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims
Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son
financiados por la escuela correspondiente y los servicios de
administración de reclamos son provistos por Chickering Claims
Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de
los productos y servicios provistos por ALIC y CCA.
No toda la información de este folleto aplica a su plan
específico
La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes.
Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles
o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre
estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas.
¿Dónde encontrar información sobre su plan específico?
Este aviso de divulgación se proporciona de acuerdo con las leyes del
Estado de Massachusetts. Este aviso de divulgación es sólo un resumen
de ciertas disposiciones del plan.
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que
pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían.
Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado de cobertura,
Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de
grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos.
Entender su plan de beneficios........................................................2
Cómo obtener ayuda........................................................................3
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...............3
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que
pertenecen a nuestra red......................................................................3
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos...............................................................3
Costos y normas para utilizar su plan..............................................3
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red..............................3
Lo que usted paga.....................................................................................4
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios..............4
Información sobre beneficios específicos......................................5
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables...............................................................5
Beneficio de farmacia..............................................................................5
Beneficios de la salud mental y la adicción...........................................6
Trasplantes y otras condiciones complejas.........................................6
Beneficios de reconstrucción de seno....................................................6
¿Qué está cubierto?..........................................................................6
Verificamos si es “médicamente necesario”.........................................6
Estudiamos la tecnología médica más reciente..................................7
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com...........................7
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado................7
Procedimiento de reclamos.............................................................7
Decisiones desfavorables........................................................................8
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros.................................9
Obtenga una revisión de alguien que no pertenezca a Aetna.............9
Programa estándar de revisión externa de Aetna................................9
Resolución de disputas............................................................................10
Terminación de la cobertura y tarifas para cancelar la inscripción.........10
Derechos y responsabilidades del miembro...................................10
Conozca sus derechos como miembro.................................................10
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................10
Programas de administración de la calidad........................................10
Programas de control de la calidad.....................................................11
Protegemos su privacidad.....................................................................11
Todos pueden recibir atención médica...............................................11
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla............................................................................11
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...................................................................................12
La Oficina de Protección del Paciente...............................................12
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al
Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y
planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.
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Cómo obtener ayuda
Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas
Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862)
de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También
puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite
el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en
www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese con
nosotros) después de entrar al sitio de Internet.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
• Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si
están incluidos en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Administración de Calidad
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos,
hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red.
Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo,
usted paga menos si visita a médicos dentro de la red.
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico
pertenece a nuestra red.
•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator®
en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite
el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA
(1-888-872-3862).
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar
servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si
desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios
al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna.
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator®
en www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Costos y normas para utilizar su plan
Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres
de médicos y direcciones. También incluye información acerca de:
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red
•La facultad médica de la que se graduó el médico
•Estatus de certificación de la Junta
•Qué idiomas se hablan
•Género
Planes que solo lo cubren dentro de la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten
los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el
plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona
un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un
médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá
que pagar todos los costos de los servicios.
Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio
médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al
Miembro para preguntar sobre esta información.
Perfiles de médicos
Si necesita información de perfiles de médicos, comuníquese
con la Junta de Registro en Medicina de Massachusetts para
obtener información de los médicos con licencia para practicar
en el Estado de Massachusetts.
Planes que cubren servicios fuera de la red
Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un
médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico
fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende
de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
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Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran
los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al
momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
Deducible
Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo,
si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que
usted no tenga que pagar por ciertos servicios.
Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:
Deducible para pacientes
hospitalizados
Deducible en Salas de
Emergencias
Aplica cuando usted ingresa como paciente Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de
emergencia son independientes de su deducible general.
en un hospital.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
$1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
El importe que usted paga cuando va a la
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
sala de emergencias no aplica si se lo
hospitaliza dentro de las 24 horas siguientes. el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
pagará los primeros $250 de esa factura.
Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención
médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos
aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta
atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para
cuando usted visita a un médico:
“Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables” para obtener más información.
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por
costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica
de calidad provista dentro de nuestra red nacional.
Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos
fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba
“como paga Aetna” en la casilla de búsqueda.
“Dentro de la red”: Esto significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto
por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de
lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La
mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que
pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará
ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que
usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier
deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de
cualquier precertificación que su plan requiera.
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
para los servicios
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con ese
médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico
que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que
no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente
pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los
casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por
atenderse con un médico que no pertenece a la red.
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente
se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un
médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de
la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera
de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier
precertificación que requiera.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta
de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico
puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y
deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios
que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio.
Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, normalmente pagará más.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
precertificación antes de recibir los servicios.
Esto significa que usted será completamente responsable por el
pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite
para un servicio o procedimiento.
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro
proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención
médica de acuerdo con la tarifa “razonable” o “acostumbrada”
obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que
se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa
definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el
método que se utilice.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen
a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea
Qué buscamos al revisar una solicitud
Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro en
el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos
un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de
efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para
uno de nuestros programas de administración de casos. De ser
así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.
4
planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos
genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un
medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No
solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la
diferencia entre los dos precios.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a
algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio
solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede
que el servicio no sea cubierto.
Información sobre beneficios específicos
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en el listado.
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborables
Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas
son repentinos y graves. Una persona promedio con un
conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o
arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de
una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención
médica de emergencia, siga estas pautas:
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente
será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto
tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso
significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero
tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene
un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si
tiene tiempo, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible.
Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren
aprobación.
•El transporte médico está cubierto por una condición médica
de emergencia.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos
cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos.
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos
descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado
preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no
están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los
cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar
se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el
descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del
costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más
por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en el listado.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a
Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un
accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se
hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios
dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de
Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una
excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a
determinar si es necesario que pague esa factura.
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no
estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el
hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una
excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierre el consultorio
médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que
puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a
usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y
otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para
ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar
uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de
“terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye
los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico
prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones
médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden
solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede
solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
Beneficio de farmacia
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan
una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir
medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede
obtener una excepción médica para estos medicamentos.
Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos
normalmente se venden por menos dinero, así que muchos
5
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o
su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de
esos medicamentos nuevos.
Beneficios de reconstrucción de seno
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la
Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer
La cobertura se proporcionará a una persona que reciba
beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la
reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la
mastectomía
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica
•Prótesis
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfoedemas
Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas
cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos
seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo
siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de
acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:
•Limitaciones
•Copagos
•Deducibles
•Requisitos de referencia médica
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación.
Además, para obtener más información, puede visitar los
siguientes sitios de Internet:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/
whcra_factsheet.html
Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame
al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna
para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan
también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/.
También puede solicitar una copia impresa llamando al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado.
Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener
la información más actualizada.
Beneficios de la salud mental y la adicción
Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del
comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le
informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud
del comportamiento.
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.
•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.
Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas
de la red
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir
servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y
haga clic sobre el enlace “Obtener Información sobre la Seguridad
del Paciente y la Calidad”. ¿No tiene acceso al Internet? Llame a
Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
¿Qué está cubierto?
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
Programas de la salud mental que ayudan a prevenir
la depresión
Verificamos si es “médicamente necesario”
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les
ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
Educación para la depresión perinatal, referencia médica para
la prueba de detección y tratamiento, y
•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los
adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad
debido al abuso de sustancias tóxicas.
Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención, comuníquese con Servicios al
Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de
Administración de Salud local.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para
los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado.
Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of
Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento.
Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace.
Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las
normas estatales al seleccionar estos hospitales.
6
La necesidad médica es más que simplemente una indicación del
médico. “Necesidad médica” significa que su médico recetó un
producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser
para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene
una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un
tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una
cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará un
grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes
de los que nosotros utilizamos.
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico
una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted
tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que
deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a
Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que
utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede
visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Evite las facturas inesperadas.
Revise los documentos de su
plan para saber qué está
cubierto antes de recibir la
atención médica. ¿No puede
encontrar los documentos de
su plan? Llame a Servicios al
Miembro para preguntas
específicas o para solicitar que
se le envíe una copia.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Es un proceso de tres pasos:
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo.
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como:
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya
esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que
tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de
que haya recibido la atención médica apropiada. También
revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios.
•The Milliman Care Guidelines®;
•Los criterios InterQual® ISD;
•Western Region Experience of HCIA’s Length of Stay (LOS)
Guidelines (Experiencia de la región oeste con las guías Length
of Stay (LOS, duración de la estadía) de la HCIA;
•Los Boletines de Política Clínica realizados por Aetna;
•La herramienta Level of Care Assessment Tool, LOCAT
(Herramienta de Evaluación del Nivel de Atención);
•Las guías de Supervisión y Colocación de Pacientes de la
American Society of Addictive Medicine, ASAM (Sociedad
Americana de Medicina Adictiva);
•Las políticas y los procedimientos internos de Aetna.
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:
•No les ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el
cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y
recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG
(conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para
revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de
proveedores, tales como las asociaciones de práctica
independientes, puede que utilicen otros criterios que
consideren apropiados.
Procedimientos de reclamos
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido sus resultados.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política
Clínica.
Los médicos y proveedores médicos que pertenecen a la red de
Aetna presentarán los reclamos por usted. Sin embargo, si en
casos excepcionales necesita presentar un reclamo, puede
descargar e imprimir un formulario de reclamo desde
www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/
document-library/find-document-form.html. También puede
llamar a Servicio al Miembro al número que aparece en su tarjeta
de identificación para solicitar un formulario. El formulario
incluye todas las instrucciones y la documentación que debe
enviar junto con este.
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Envíe a la dirección que aparece en la tarjeta de identificación la
factura detallada para el pago con el número de identificación
del miembro marcado claramente. El pago se hará conforme a la
sección “Procedimiento de pago del reclamo” que figura en el
Certificado de Cobertura.
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de
cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB
considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así
que revise los documentos de su plan.
7
Tomaremos una decisión en cuanto al reclamo del miembro.
Para los reclamos de atención médica de urgencia y los reclamos
previos al servicio, le enviaremos al miembro una notificación
por escrito sobre nuestra decisión, sea favorable o desfavorable.
Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo
reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable.
que presta el servicio dentro (1) día hábil y les enviaremos al
miembro y al proveedor una confirmación, por escrito o de
manera electrónica, dentro de (1) día hábil a partir de entonces.
Tomaremos una decisión inicial de Revisión del Uso del plan con
respecto a un reclamo por servicios, procedimientos u
hospitalizaciones, dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la
obtención de toda la información necesaria. La información
necesaria incluirá los resultados de cualquier evaluación clínica cara
a cara o de cualquier segunda opinión que se requiera. En el caso de
una decisión que apruebe una hospitalización, un procedimiento o
un servicio de Revisión del Uso del plan, le notificaremos por
teléfono al proveedor médico que presta el servicio dentro de las 24
horas, y enviaremos al miembro y al proveedor una confirmación,
por escrito o de manera electrónica, de la llamada dentro de los dos
(2) días hábiles a partir de entonces.
La notificación escrita o electrónica incluirá la cantidad de días
adicionales o la próxima fecha de revisión, el nuevo número total de días
o de servicios aprobados y la fecha de admisión o inicio de servicios.
Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo
reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable.
Comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación para verificar el
estado o resultado de las decisiones de Revisión del Uso del plan.
Decisiones desfavorables
Las “decisiones desfavorables” son decisiones de Aetna que
resultan en la denegación, reducción o terminación de un beneficio
o de la suma pagada por este. También significan la no prestación
Tomaremos una decisión concurrente de Revisión del Uso del
plan dentro de un (1) día hábil de haber obtenido toda la
información necesaria. En el caso en que se aprueba un reclamo
concurrente, le notificaremos por teléfono al proveedor médico
Plazo de Aetna para notificar sobre una decisión desfavorable de revisión del uso del plan
Tipo de reclamo
Plazo de respuesta de Aetna a partir de la recepción del
reclamo de apelación
Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de
atención médica o tratamiento médico donde una demora podría
poner en grave peligro la vida o la salud del miembro, la capacidad
del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al
miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse
adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado.
Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas.
Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada,
por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir
de la llamada.
Hospitalizaciones, procedimientos o servicios propuestos.
Un reclamo por un beneficio que requiere autorización previa
antes de obtener atención médica.
Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas.
Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada,
por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir
de la llamada.
Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una
solicitud de prórroga de un curso de tratamiento que
autorizamos previamente.
Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas.
Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada,
por escrito o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir
de la llamada. Se continuará el servicio sin responsabilidad por parte
del miembro, hasta que se le notifique sobre la decisión.
Reducción o terminación de reclamo de atención médica
concurrente. Una decisión de reducir o terminar un curso de
tratamiento que fue que autorizamos previamente.
Se comunica con el proveedor dentro de las 24 horas.
Se envía al miembro y al proveedor una confirmación de la llamada, por escrito
o de manera electrónica, en el plazo de 1 día hábil a partir de la llamada.
Se continuará el servicio sin responsabilidad por parte del miembro
hasta que se le notifique sobre la decisión.
Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no
es un reclamo previo a los servicios, procedimientos y hospitalizaciones.
Dentro de los 30 días calendario.
Plazo de Aetna para notificar sobre una decisión desfavorable de revisión del no uso del plan
Tipo de reclamo
Plazo de respuesta de Aetna a partir de la recepción del
reclamo de apelación
Lo antes posible, pero no después de 72 horas.
Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de
atención médica o tratamiento médico donde una demora podría
poner en grave peligro la vida o la salud del miembro, la capacidad
del miembro de recuperar la función máxima, o podría causar al
miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse
adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado.
Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un beneficio que
requiere autorización previa antes de obtener atención médica.
Dentro de los 15 días calendario.
Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una
solicitud de prórroga de un curso de tratamiento que
autorizamos previamente.
Si se trata de un reclamo de atención médica de urgencia, lo antes
posible, pero no después de las 24 horas.
De lo contrario, dentro de los 15 días calendario.
Reducción o terminación de reclamo de atención médica
concurrente. Una decisión de reducir o terminar un curso de
tratamiento que autorizamos previamente.
Aviso con suficiente anticipación para permitir que el miembro inicie
la apelación.
Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio
que no es un reclamo previo al servicio.
Dentro de los 30 días calendario.
8
procedimiento o tratamiento afirman que es experimental o
tiene fines de investigación.
•No es un beneficio comprobado para el diagnóstico o
tratamiento específico de la condición particular de un
miembro; o no está reconocido por la comunidad médica como
efectivo o apropiado para el diagnóstico o tratamiento
específico de la condición particular de un miembro.
•Se provee o realiza en lugares especiales con fines de investigación.
de un beneficio o servicio. Las decisiones desfavorables pueden ser
por uno o más de los siguientes motivos:
•Revisión del uso del plan: Se determina que el servicio o
suministro no es médicamente necesario o que es un
procedimiento experimental o de investigación.
•No hay cobertura. Se determina que un servicio o suministro
no está cubierto por el plan. Se considera que un servicio o
suministro no está cubierto si no está incluido en el listado de
beneficios cubiertos, si está excluido de la cobertura o si se ha
alcanzado el límite de Aetna.
•Elegibilidad: Se determina que el suscriptor o los dependientes
cubiertos del suscriptor no son elegibles para la cobertura.
La notificación por escrito de una decisión desfavorable incluirá
una justificación clínica considerable que concuerda con los
principios de aceptación general de la práctica médica
profesional y, como mínimo, también proporcionará la siguiente
información importante que ayudará al miembro a presentar
una apelación contra una decisión desfavorable, si lo desea:
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta
que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos
nuestro negocio.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja
verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja
por escrito. El número aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al
Miembro a través del sitio seguro de Internet del miembro.
•Identificar la información específica sobre la que se basó la
decisión desfavorable.
•Analizar los síntomas o condiciones, el diagnóstico y las
intervenciones de tratamiento que presentó el miembro, y los
motivos específicos por los que dicha evidencia médica no
cumple con los criterios pertinentes de revisión médica.
•Especificar toda opción de tratamiento alternativo cubierta por
el plan, si la hubiere.
•Incluir y hacer referencia a las guías de práctica clínica
aplicables y a los criterios de revisión.
•Una descripción clara, concisa y completa de nuestro proceso
de apelación interno formal y de los procedimientos para
obtener una revisión externa, incluido el procedimiento para
solicitar una revisión externa acelerada.
Las notificaciones por escrito de una decisión desfavorable se
proporcionarán al miembro dentro de los plazos especificados.
En casos particulares, dichos plazos podrán prolongarse.
Si no está satisfecho después de conversar con un representante
de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera
al departamento apropiado.
Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede
presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las
instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican
los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue
denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de
usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Para realizar
una apelación acelerada, usted puede presentar una Revisión
Externa de Massachusetts al mismo tiempo que presenta una
apelación interna acelerada.
Obtenga una revisión de alguien que no
pertenezca a Aetna
Le daremos a su proveedor de la atención de la salud la
oportunidad de solicitar la reconsideración de la decisión
desfavorable de la revisión del uso del plan por parte de un
colega revisor médico en cualquier caso que tenga que ver con
una decisión inicial o una decisión de revisión concurrente. El
proceso de reconsideración tendrá lugar en el plazo de un (1) día
hábil a partir de la recepción de la solicitud y será realizado entre
el proveedor que presta el servicio y el colega revisor médico, o
cualquier colega designado por el colega revisor médico si este
último no está disponible en el plazo de un (1) día hábil. Si el
proceso de reconsideración no revierte la decisión desfavorable
de revisión del uso del plan, usted, o el proveedor en su nombre,
puede recurrir al proceso de apelación. El proceso de
reconsideración no es un requisito previo para el proceso de
apelación o para la apelación acelerada.
Programa de Revisión Externa de Massachusetts
En Massachusetts, si no está de acuerdo con la decisión
desfavorable, es decir, una decisión basada en la necesidad
médica de un tratamiento o servicio, y ya ha agotado al menos
un nivel de apelación del proceso formal de apelación, puede
solicitar una revisión por un panel de revisión establecido por la
Oficina de Protección al Paciente.
También puede solicitar la revisión externa si Aetna no toma una
decisión sobre su apelación en los plazos requeridos. La
información sobre este proceso se encuentra disponible en
www.mass.gov/dph/opp. Tiene cuatro meses para solicitar una
revisión externa a partir de la fecha de la carta que apela la decisión.
Se realizará una revisión de su revisión externa dentro de los
plazos siguientes:
Procedimientos experimentales o de investigación
Los procedimientos experimentales o de investigación son servicios o
suministros que determinamos como experimentales. Un medicamento,
dispositivo, procedimiento o tratamiento será experimental si:
•Las revisiones externas estándar se completarán en el plazo de
60 días de haber sido recibidas.
•Las revisiones externas aceleradas se completarán en el plazo
de 4 días hábiles de haber sido recibidas.
•No hay suficientes datos disponibles sobre el resultado de
ensayos clínicos controlados presentes en publicaciones de
revisión por comités de expertos médicos que apoyen su
seguridad y efectividad para la enfermedad o lesión en cuestión.
•No se ha concedido la aprobación de la FDA para su comercialización.
•Una sociedad médica o dental o una agencia reguladora
reconocida a nivel nacional ha decidido, por escrito, que es
experimental o tiene fines de investigación.
•Los protocolos por escrito utilizados en el centro de
tratamiento o los protocolos de cualquier otro centro que
estudie en gran medida el mismo medicamento, dispositivo,
procedimiento o tratamiento, o el consentimiento informado
por escrito usado por el centro de tratamiento o por otro
centro que estudie el mismo medicamento, dispositivo,
Programa estándar de revisión externa de Aetna
Alternativamente, en algunos casos, puede pedir una revisión
externa si no está satisfecho luego de pasar por nuestro proceso
interno de apelaciones. Siga las instrucciones que aparecen en la
respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para
pedir un Formulario de revisión externa o ingrese al sitio de
Internet www.aeta.com/individuals-families-healthinsurance/memberguideliness/ext_review.html.
Los reclamos que se han denegado por necesidad médica
pueden ir a una revisión externa. Una excepción sería si a usted
se lo rechaza porque ya no califica para el plan.
9
cancelación voluntaria de la inscripción significa que el
asegurado ha cancelado su cobertura con Aetna al haber dejado
de pagar la prima. La tarifa de cancelación voluntaria de la
inscripción de Aetna Health Inc. para los asegurados de
Massachusetts es 0.00%. La cancelación no voluntaria de la
inscripción significa que hemos cancelado la cobertura del
asegurado por los siguientes motivos: declaraciones falsas o
fraude por parte del asegurado o por actos de abuso físico o
verbal que representan una amenaza para los proveedores u
otros miembros de Aetna y que no están relacionados con la
condición física o mental del asegurado.
Si su caso califica, una Organización de Revisión Independiente
(IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un
médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de
apelación. Usted deberá recibir una decisión en un término de
45 días calendarios a partir de la fecha de su solicitud.
Nosotros acataremos la decisión del revisor externo. También
pagaremos el costo de la revisión.
Es posible una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite
una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una
decisión lo más pronto posible.
Derechos y responsabilidades del
miembro
Resolución de disputas
Las controversias, disputas o reclamos entre Aetna y una o más
partes interesadas que surjan de o estén relacionadas con el
Acuerdo de Grupo, se expresen extracontractualmente, en un
contrato, estatuto, reclamo de beneficios, por mala fe, por
responsabilidad profesional o de otra manera (“reclamo”), serán
resueltos mediante arbitraje confidencial vinculante
administrado por la American Arbitration Association, (AAA,
Asociación Americana de Arbitraje) ante un único árbitro. La
sentencia sobre el laudo dictado por el árbitro puede
presentarse ante cualquier tribunal con jurisdicción.
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
Alguno de sus derechos se lista a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en “Derechos
y Recursos” en la página principal para ver la lista. También
puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en
su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.
Si la AAA se niega a administrar el caso y las partes no acuerdan
que haya un administrador alternativo, se nombrará a un árbitro
neutral único, previa solicitud ante un tribunal que tenga
jurisdicción. Aetna y las partes interesadas renuncian por medio
del presente documento a que los reclamos se decidan en un
tribunal ante un jurado.
Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
Cualquier reclamo sobre supuestos actos ilegales u omisiones de
proveedores médicos que pertenezcan a la red o no, no incluirá a
Aetna. Todo miembro debe agotar todos los procedimientos de
reclamo, apelación y revisión externa independiente antes de
comenzar un arbitraje. Ninguna persona puede ser resarcida por
daños derivados de o relacionados con la falta de aprobación o de
prestación de algún beneficio o cobertura fuera del pago o de la
cobertura del beneficio o de la cobertura donde (i) hemos
dispuesto una revisión externa independiente, y (ii) hemos
respetado la decisión del revisor. No se resarcirán daños punitivos
como parte de un reclamo, bajo ninguna circunstancia. Ninguna
de las partes interesadas puede participar en calidad de
representante ni como miembro de ninguna clase en ningún
procedimiento derivado de o relacionado con el Acuerdo de
Grupo. Este acuerdo de arbitraje se cumplirá específicamente,
incluso si una de las partes del arbitraje fuera también parte de
otro procedimiento con un tercero que surja del mismo problema.
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita
tener una última voluntad médica para recibir atención médica.
Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden
preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica
que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
Terminación de la cobertura y
tarifas para cancelar la inscripción
Terminación de la cobertura
Se puede cancelar la cobertura de un miembro o denegar su
renovación solamente en las siguientes circunstancias.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and
Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://
familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/
end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.
•Incumplimiento por parte del miembro u otra parte responsable
en la realización de los pagos convenidos en el contrato.
•Declaración falsa o fraude por parte del miembro.
•Actos de abuso físico o verbal por parte del miembro que
representen una amenaza a los proveedores o a otros
miembros de Aetna y que no estén relacionados con la
condición física o mental del miembro.
•Mudanza del miembro fuera del área de servicio de Aetna.
•Falta de renovación o cancelación del contrato de grupo a
través del cual el miembro recibe cobertura.
•Incumplimiento de los requisitos de elegibilidad del contrato
por parte del miembro.
Los programas de administración de la calidad
garantizan que su médico le proporcione
atención médica de calidad a usted y a su familia
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con nosotros” en la página 3.
Tarifas de desafiliación
La tarifa de cancelación voluntaria de la inscripción de Aetna
Health Inc. para los asegurados de Massachusetts es 0.00%. La
10
Los programas de garantía de calidad
identifican y responden las inquietudes sobre
la atención médica de nuestros miembros
•Información acerca de la atención médica que recibe
•Información acerca del costo de su atención médica
La información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo
que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo
identifican a usted.
Algunas de las iniciativas centradas en la calidad incluyen:
•Monitoreo de rutina de la calidad de los servicios y atención,
que incluyen:
--La realización de auditorías de revisión de planillas médicas
en el consultorio;
--Revisión por parte del director médico, de los patrones de
utilización por el miembro, para determinar la existencia de
condiciones agudas y crónicas, así como la necesidad de
programas de manejo de enfermedades;
--Programas amplios para el aprovechamiento de los
beneficios del plan y manejo de casos;
--Análisis de resultados de encuestas que evalúan el nivel de
satisfacción de los miembros y de los proveedores médicos; y
-- Análisis periódico de la disponibilidad de los proveedores
médicos y el acceso a los mismos.
-- Certificación y recertificación rigurosa de los proveedores
médicos, así como la contratación de médicos y centros
médicos con base a la calidad de su desempeño profesional.
--Adopción y uso de directrices de práctica, que incluyen las
recomendaciones de atención médica preventiva.
•Programas de promoción de la salud y bienestar que buscan
identificar a los miembros que pudieran ser de alto riesgo, y
ofrecen incentivos a los miembros que participen y logren
alcanzar objetivos predeterminados en programas para la
salud física, para dejar de fumar y para bajar de peso.
•El uso de un sistema de rastreo automatizado para monitorear
las quejas de los miembros. Estos programas ayudan a
identificar oportunidades y mejorar los niveles de servicio.
•Programas para monitorear y tratar la posibilidad de poco
aprovechamiento de los servicios por parte del miembro, y de la
denegación o demora en la prestación de los servicios necesarios.
•Medir el desempeño profesional de los proveedores médicos
para mejorar la calidad de la atención, evaluar los costos
médicos para mejorar la relación entre costo y beneficio de la
atención, y preparar productos sofisticados e integrados de
información de datos para los clientes.
•El programa de mejora de calidad recompensa a los
proveedores de atención primaria por el puntaje obtenido en
varias calificaciones que tienen el propósito de evaluar la
calidad de la atención y los servicios que prestan a los
miembros. Los consultorios de proveedores de atención
primaria pueden recibir recompensas adicionales de forma
mensual por cada miembro según los puntajes recibidos en
una o más de las siguientes calificaciones del consultorio del
proveedor de atención primaria: satisfacción del miembro,
porcentaje de miembros que visitan el consultorio por lo
menos una vez al año, revisiones de expedientes médicos, la
carga de enfermedad de los miembros que han seleccionado al
proveedor de atención primaria, manejo de enfermedades
crónicas como el asma, la diabetes e insuficiencia cardiaca
congestiva; si el médico acepta pacientes nuevos, y su
participación en nuestro programa de presentación de
reclamos de pago y referencias médicas electrónicos.
•Evaluación anual del programa de mejora de calidad,
incluyendo la revisión y acreditación voluntarias del National
Committee of Quality Assurance o NCQA (Comité Nacional de
Control de Calidad), una organización independiente, sin fines
de lucro, dedicada a la evaluación y emisión de informes sobre
la calidad de la atención y de los servicios prestados por las
organizaciones para el cuidado de la salud administrada.
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de
nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos
la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos
•Otras aseguradoras
•Vendedores
•Autoridades del gobierno
•Administradores externos
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información tal y como lo exige la ley.
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Evaluación de la calidad
•Actividades que mejoran nuestros planes
•Auditorías
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos
obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted
además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su
solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.
Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al
número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación o visítenos en www.aetna.com.
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a
atención médica
Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”
Protegemos su privacidad
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la
misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:
•Información acerca de su condición física y mental
11
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
•Este formulario de divulgación previo a la inscripción.
•Un listado de fuentes de información publicada de manera
independiente que evalúa la satisfacción del asegurado y la
calidad de los servicios médicos que ofrece la aseguradora.
•Informes relativos a la cancelación de la inscripción voluntaria
e involuntaria de los médicos.
•El porcentaje de ingresos por primas que se gastó en servicios
médicos.
•Informes sobre las quejas de los miembros.
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después
de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Usted puede presentar una queja ante el estado
si nuestros planes no cubren la salud mental de
la misma forma en que cubren la salud física
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo
cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras
aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar
si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede
habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un
Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si
desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su
cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud.
Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación.
Usted puede presentar una queja por teléfono. Pero también tendrá
que hacer un seguimiento por escrito. Así es como debe presentar
una denuncia ante la División de Seguros de Massachusetts:
Llame al 1-877-563-4467 o al 617-521-7794 para iniciar el
proceso.
Use el formulario de queja oficial del estado. Para obtener una
copia del formulario:
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no
inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta,
puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia
de un evento de vida. Esto incluye:
•Llame al: 1-877-563-4467 o 617-521-7794
•Visite: www.mass.gov/ocabr/consumer/insurance/
file-a-complaint/filing-a-complaint.html
•O escriba a:
Office of Consumer Affairs and Business Regulation
DIVISION OF INSURANCE
1000 Washington Street, Suite 810, Boston, MA 02118-6200
Asegúrese de incluir:
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción.
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
•Su nombre y dirección
•La naturaleza de su queja
•Su firma por lo que la División pueda conseguir todo lo que
necesitan para completar la revisión
La División hará todo lo posible para resolver su queja en el
momento oportuno.
Oficina de Protección al Paciente
La Oficina de Protección del Paciente incluye la Oficina del
Defensor del Pueblo para la Atención Médica Administrada y
está dentro del Departamento de Salud Pública de
Massachusetts. Todos los años proporcionamos la siguiente
información a la Oficina de Protección al Paciente, y la ponemos
a disposición de los asegurados o eventuales asegurados:
•Muestra de evidencia de cobertura y enmiendas.
•Listado de proveedores.
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de
NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.
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