Download Manual del Miembro e información adicional importante

Planes y beneficios de calidad para la salud
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
a
Manual del Miembro e información adicional
importante sobre sus beneficios médicos
– Texas
Para el plan HMO de Aetna
Aetna Health Inc.
Divulgación al consumidor y Manual del Miembro
www.aetna.com
Aetna Health Inc. tiene licencia del Departamento de Seguros de Texas para operar como una Organización para el Mantenimiento de Salud (HMO) dentro de un
área de servicio aprobado.
01.28.325.2-TX A (7/13)
Cómo obtener ayuda
Índice
Cómo obtener ayuda........................................................................2
Comuníquese con nosotros...................................................................2
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos...............................................................2
Información sobre beneficios específicos......................................3
Beneficios cubiertos médicamente necesarios...................................3
Beneficio de farmacia..............................................................................5
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención
médica después de horas laborables................................................5
Costos y normas para utilizar su plan..............................................6
Su responsabilidad financiera.................................................................6
Lo que usted paga.....................................................................................6
Exclusiones y limitaciones......................................................................7
Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones por servicios.......9
Qué sucede si su médico deja el plan médico....................................9
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros................................9
Quejas, apelaciones y revisión externa..................................................9
Médicos y otros proveedores médicos...........................................10
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que
pertenecen a nuestra red.....................................................................10
Seleccione un médico de familia (PCP).................................................11
Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista
cuando sea necesario...........................................................................11
PCP y reglas de referencia médica para Ob/Gin...............................12
Si recibe una factura.......................................................................12
Dónde encontrar información sobre su plan específico..............12
Áreas de servicio.............................................................................13
Otros beneficios cubiertos............................................................14
Beneficios de la salud del comportamiento y abuso de
sustancias tóxicas.................................................................................14
Beneficios de reconstrucción de mama..............................................14
Trasplantes y otras condiciones complejas......................................14
Beneficios exigidos por la ley de Texas..................................................14
Cómo se remunera a los médicos...................................................16
Cómo determinar lo que está cubierto.........................................17
Verificamos si es “médicamente necesario”.....................................17
Estudiamos la tecnología médica más reciente................................18
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com.........................18
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado.........18
Derechos y responsabilidades del miembro...................................18
Conocer sus derechos como miembro.................................................18
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................19
Informarse sobre nuestros programas de Gestión de Calidad...........19
Protegemos su privacidad.......................................................................19
Todos pueden recibir atención médica...............................................19
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla............................................................................19
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...................................................................................20
Comuníquese con nosotros
Para obtener más información, incluidos los datos sobre
proveedores de atención médica, puede llamar al 1-888-982-3862
o escribir a Aetna, P.O. Box 569441, Dallas, TX 75356-9441.
Servicios al Miembro puede responder sus preguntas. Para
comunicarse con Servicios al Miembro, llame al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación. También puede enviar
un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de
Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en www.aetna.com.
Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese con nosotros) después
de entrar al sitio de Internet.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
•Entender cómo funciona su plan o lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Obtener una referencia médica
•Cómo buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Cómo presentar una queja o apelación
•Cómo obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarse con servicios de la salud del comportamiento (si
está incluido en su plan)
•Cómo buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de Calidad
•Otros temas
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
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Información sobre beneficios
específicos
•Inyecciones, incluidas las inyecciones para combatir alergias.
•Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografía.
•Tratamientos y servicios de quimioterapia y de hormonas para
tratar el cáncer que han sido aprobados por la Administración
de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para uso
general en el tratamiento del cáncer.
Beneficios cubiertos médicamente necesarios
Como miembro del plan HMO de Aetna, tendrá derecho a los
beneficios cubiertos médicamente necesarios como se describe
en el Certificado de Cobertura. Recibirá este documento
después de haberse inscrito.
•Diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos o de
esterilidad por parte de ginecólogos o especialistas en
esterilidad que pertenecen a la red. Los beneficios para el
tratamiento de la esterilidad son limitados y usted debe llamar
al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre la
cobertura de su plan médico específico.
Este plan no proporciona cobertura para todos los gastos
médicos e incluye exclusiones y limitaciones. Estas exclusiones y
limitaciones se explican en su Certificado de Cobertura. Lea
detenidamente su Certificado de Cobertura para determinar qué
servicios médicos son beneficios cubiertos y hasta qué medida.
•Atención prenatal y posparto ambulatoria y hospitalaria y
servicios de obstetricia.
Asimismo, encontrará en este documento un resumen de las
exclusiones y limitaciones. Para averiguar antes de inscribirse si
su Certificado de Cobertura contiene exclusiones y limitaciones
distintas a las enumeradas en este documento, comuníquese
con el gerente de beneficios de su empleador. También puede
solicitar una copia de muestra del Certificado de Cobertura de
Aetna llamándonos sin cargo al 1-888-982-3862.
•Beneficios de hospital y de establecimiento de enfermería
especializada.
Para que los beneficios sean cubiertos, deben ser “médicamente
necesarios” y, en algunos casos, también deben ser autorizados
previamente por Aetna. Consulte las secciones “Verificamos si
es médicamente necesario” y “Autorización previa” de este
documento para más información sobre estos temas.
•Trasplantes que no son experimentales o que no están en
período investigación. Los trasplantes cubiertos deben ser
aprobados por un director médico de Aetna antes de la cirugía.
El trasplante se debe realizar en un hospital específicamente
aprobado y designado por Aetna para llevar a cabo estos
procedimientos. Si negamos la cobertura de un trasplante
basados en la falta de necesidad médica, el miembro puede
solicitar una revisión por parte de una organización
independiente de revisión (IRO). Puede encontrar más
información en la sección “Quejas, apelaciones y revisión
independiente” de los documentos del plan.
•Excepto en una emergencia, todos los servicios están sujetos a
la autorización previa por parte de Aetna. La cobertura de
beneficios en un establecimiento de enfermería especializada
está sujeta a un número máximo de días, si lo hubiere,
detallado en su plan médico específico.
A los fines de la cobertura en el nivel de beneficios “referidos”,
excepto para algunos beneficios de especialistas (denominados
beneficios de “acceso directo”) o en una emergencia médica o
una situación de atención de urgencia fuera del área de
servicios, debe acceder a los siguientes beneficios a través de su
médico de familia (PCP), ya sea directamente o a través una
referencia de un PCP. Aunque más abajo se los enumera como
cubiertos, los beneficios están sujetos a las exclusiones y
limitaciones como aparecen en el Certificado de Cobertura.
Usted también es responsable de compartir los costos como se
explica en su Certificado de Cobertura.
•Los suministros y servicios quirúrgicos ambulatorios en relación
con un procedimiento quirúrgico cubierto. Los suministros y
servicios que no sean considerados de emergencia están sujetos
a la autorización previa por parte de Aetna.
•Los beneficios para el abuso de sustancias tóxicas y la
dependencia química. Hay un máximo de por vida de 3
episodios de tratamiento para atención hospitalaria, centro
médico de tratamiento hospitalario, hospitalización parcial y
tratamiento ambulatorio combinados.
•Visitas ambulatorias y hospitalarias al médico de familia y
médico especialista (con referencia médica).
•Artículos o servicios basados en evidencia que tienen, de
hecho, una calificación de “A” o “B” en las recomendaciones
vigentes de la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos (USPSTF).
•Los beneficios de atención médica ambulatoria y hospitalaria
están cubiertos para la desintoxicación.
•Controles físicos de rutina para adultos (inclusive vacunas,
exámenes de rutina de la vista y la audición).
•Las visitas de rehabilitación ambulatoria a un proveedor de la
salud del comportamiento que pertenece a la red están
cubiertas si se obtiene la referencia médica del PCP para los
servicios de diagnóstico, rehabilitación médica o terapéutica
para tratar la dependencia química.
•Atención pediátrica de rutina (incluidas vacunas).
•Exámenes de rutina para la detección del cáncer (lo que incluye
mamografías; pruebas del antígeno prostático específico
(PSA); exámenes digitales del recto (DRE); análisis de sangre
oculta en heces (FOBT); sigmoidoscopías; enemas de bario de
doble contraste (DCBE) y colonoscopías).
•Los beneficios de rehabilitación hospitalaria están cubiertos
para servicios médicos, de enfermería, de rehabilitación
terapéutica o de asesoramiento en un centro médico
apropiadamente habilitado participante con la referencia
médica del proveedor de la salud del comportamiento
participante del miembro para la dependencia química.
•Exámenes ginecológicos de rutina, lo que incluye Papanicolaou
de rutina.
•Exámenes de rutina de la vista, del habla y de la audición
(recién nacidos inclusive).
•Beneficios en salud mental: un miembro está cubierto por los
servicios para el tratamiento de las condiciones mentales y del
3
el apropiado o si existe un lugar más económico donde se
puede proporcionar una atención apropiada.
comportamiento brindados por los proveedores de la salud del
comportamiento que pertenecen a la red.
•Beneficios de atención médica en centros para enfermos
terminales cuando sean autorizados previamente.
•Están cubiertas hasta 20 visitas ambulatorias para
intervenciones a corto plazo, de evaluación o de crisis, de
pacientes ambulatorios de crisis o servicios médicos
domiciliarios para la salud mental.
•Suministro inicial de prótesis. Las prótesis cubiertas incluyen
generalmente aquellos artículos cubiertos por Medicare, salvo que,
por el contrario, estén excluidas bajo su plan médico específico.
•Enfermedad mental grave: diagnóstico y tratamiento médico de
una enfermedad mental grave. Una enfermedad mental grave se
refiere a las siguientes enfermedades psiquiátricas (como la
define la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el Manual
de Diagnóstico y Estadística (DSM)III-R): esquizofrenia, paranoia y
otros trastornos psicóticos; trastornos bipolares (hipomaníaco;
combinado, maníaco y depresivo); trastornos depresivos graves
(episodio único o recurrente); trastornos esquizoafectivos (bipolar
o depresivo); trastornos generalizados del desarrollo, trastornos
obsesivos-compulsivos y depresión en la niñez y la adolescencia.
•Determinados medicamentos inyectables cuando un
medicamento oral alternativo no se encuentre disponible y
cuando sean autorizados previamente, salvo que estén
excluidos bajo su plan médico específico.
•Los servicios relacionados con la mastectomía que incluyen la
cirugía reconstructiva de senos, prótesis y linfoedema, como se
describe en su plan médico específico.
•Esterilizaciones voluntarias.
•Administración, procesamiento de sangre, gastos de
procesamiento y gastos relacionados solamente con la
donación autóloga de sangre.
•Los beneficios hospitalarios se proporcionan por un máximo de
45 días por año calendario.
•Los beneficios ambulatorios se proporcionan por un máximo
de 60 visitas por año calendario.
•Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la articulación
temporomandibular que se considera médicamente necesario,
como resultado de un accidente, un trauma, un defecto
congénito, un defecto de desarrollo o una patología.
•Los servicios médicos de emergencia, incluida la evaluación o
examen para determinar si existe una condición médica de
emergencia y para el transporte médico de emergencia.
Consulte la sección “Atención médica de emergencia y
urgencia, y atención médica después de horas laborables” si
desea obtener más información. Como un recordatorio, no se
requiere una referencia médica de su PCP para este servicio.
•Educación y entrenamiento de autocontrol ambulatorio de la
diabetes (incluida la terapia médica nutricional para el
tratamiento de la diabetes), equipo y suministros (incluidos los
monitores de glucosa en sangre, suministros para el monitor,
incluidas las tiras reactivas y las lancetas; artículos para
inyecciones; jeringas y agujas; dispositivos para la infusión de
insulina; e insulina y otros agentes farmacológicos para el
control de azúcar en sangre).
•Los servicios médicos de urgencia no emergentes obtenidos de
un médico o centro habilitado fuera del área de servicio si (i) el
servicio es un beneficio cubierto; (ii) el servicio es médicamente
necesario y requerido de inmediato debido a una enfermedad,
lesión o condición imprevista y (iii) no era razonable, dadas las
circunstancias, que el miembro regresara al área de servicio del
plan HMO de Aetna para obtener su tratamiento. Como un
recordatorio, no se requiere una referencia médica de su PCP
para este servicio. Los servicios ambulatorios y hospitalarios de
rehabilitación ocupacional, física y del habla cuando son
médicamente necesarios y cumplen o superan los objetivos del
tratamiento establecidos para el paciente.
•Determinados servicios de esterilidad. Consulte la sección
“Beneficios cubiertos” del Certificado de Cobertura para más
información. Los beneficios para el tratamiento de la esterilidad
son limitados. Llame al 1-800-575-5999 para obtener más
información sobre la cobertura de su plan médico específico.
•Se proporciona la cobertura para las fórmulas necesarias para
el tratamiento de fenilcetonuria u otras enfermedades
hereditarias en la misma medida que para medicamentos
disponibles solo bajo las órdenes de un médico
Atención: Los planes de beneficios médicos Consumer Choice emitidos
conforme a la Ley de planes de cobertura médica de beneficios
Consumer Choice de Texas no incluyen todos los beneficios de
cobertura médica exigidos por el estado. Los beneficios proporcionados
bajo un plan de beneficios Consumer Choice se brindan a un nivel
inferior de lo exigido o se excluyen completamente del plan. Los
beneficios cubiertos enumerados a continuación pueden no estar
disponibles bajo un plan de beneficios médicos Consumer Choice.
•No excluiremos la cobertura para la terapia de rehabilitación
cognitiva, terapia de comunicación cognitiva, rehabilitación y
terapia neurocognitiva, el tratamiento o las pruebas
neuroconductuales, neurofisiológicas, neuropsicológicas y
psicofisiológicas, terapia de retroalimentación neurológica,
recuperación, servicios de transición posagudos o servicios
para la reinserción en la comunidad necesarios a causa de o en
relación con una lesión cerebral adquirida.
•Beneficios de rehabilitación cardíaca después una hospitalización.
Un curso limitado de rehabilitación cardíaca ambulatoria está
cubierto después de una angioplastia, cirugía cardiovascular,
insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio.
Consulte también Exclusiones y limitaciones en la página 7.
•Beneficios médicos domiciliarios prestados por una agencia de
atención médica domiciliaria que pertenece a la red. Se debe
obtener la autorización previa del médico participante del
miembro. Los beneficios médicos domiciliarios no están
cubiertos si Aetna determina que el lugar del tratamiento no es
4
Beneficio de farmacia
pueden solicitarnos que hagamos una excepción. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
Algunos planes fomentan la utilización de medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura.
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que
probar uno o más medicamentos de “prerequisito” antes de que
se cubra un medicamento de “terapia escalonada”. El listado de
medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia
escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar
uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así,
usted o su médico (o el farmacéutico en caso de antibióticos o
analgésicos) pueden solicitar una excepción médica.
Los medicamentos genéricos normalmente se venden por
menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para
que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no
puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará
más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que
pagará la diferencia entre los dos precios.
Algunos medicamentos no tienen ninguna cobertura
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no
necesitan una receta médica. Los documentos de su plan
también pueden incluir medicamentos específicos que no estén
cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para
estos medicamentos.
También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en la lista.
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos
revisado. Es probable que usted o su médico necesiten nuestra
aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será
mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá
que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que
usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar
el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado
cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La Guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/. Si usted
no utiliza el internet puede solicitar una copia impresa. Solo llame
a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos
medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a
Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer
descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos
medicamentos. Aunque estos descuentos se aplican
mayormente a los medicamentos del listado preferido, puede
que también se apliquen a medicamentos que no están en el
listado de medicamentos preferidos. Sin embargo, su parte del
costo a pagar (copago, deducible, coseguro) se basa en el precio
del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento.
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame
a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de
identificación) para saber cómo los paga su plan. Los
documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo
que no está cubierto.
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborables
¿Qué significa esto para usted?
Si usted paga un monto fijo por su receta en su plan, no hay
diferencia. Los miembros de algunos planes pagan un porcentaje
del costo del medicamento. Si usted paga un porcentaje del
costo, usted puede pagar más por un medicamento del listado
de medicamentos preferidos que por un medicamento que no
esté en el listado porque el precio del medicamento no está
reducido por ningún descuento.
Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas
son repentinos y graves. Una persona promedio con un
conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o
arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de
una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención
médica de emergencia, siga estas pautas:
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Aetna Rx Home Delivery ® y Aetna Specialty Pharmacy ® son
farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son
entidades con fines de lucro.
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia o sala de atención
médica de emergencia independiente más cercana. Si una
demora no pone en riesgo su salud, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible.
Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren
autorización previa.
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Si es médicamente necesario que usted utilice un medicamento
que no está en el listado de medicamentos preferidos, usted o su
médico (o el farmacéutico en caso de antibióticos y analgésicos),
5
Qué hacer fuera de su área de servicio de Aetna
Usted tiene la cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia necesaria cuando está viajando. Esto incluye alumnos
que están en colegios lejanos. Cuando necesite atención médica
de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de acceso libre,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias de un
hospital o sala independiente de atención médica de emergencias.
médica (Ley de atención médica asequible), el gobierno permitirá
una excepción a esta regla en algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Nosotros le
ayudaremos a determinar si usted tiene que pagar esa factura.
Su responsabilidad financiera
Usted debe pagar todos los copagos y las primas aplicables bajo
su plan en particular. Se incluye esta información, con los
montos específicos, en sus documentos de inscripción.
Asimismo, usted debe pagar todos los servicios no cubiertos y,
en algunos casos, los gastos de los servicios fuera del área. (El
plan médico reembolsa los gastos de centros hospitalarios de
emergencia fuera del área, centros independientes de atención
médica de emergencia o atención médica de urgencia. También
se incluyen los servicios médicamente necesarios fuera de la red
cuando de otro modo no está disponible dentro de la red).
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Si recibe atención de urgencia fuera de la red de servicios de
Aetna, puede que su proveedor de atención médica no acepte el
pago de su parte del costo (copago/coseguro) como pago
completo. Si el proveedor le factura por un monto superior a su
parte de los costos, usted no es responsable del pago de ese
monto. Debe enviarnos la factura a la dirección que aparece en
su tarjeta de identificación de miembro y nosotros resolveremos
toda disputa de pagos con el proveedor.
Todos los médicos y otros proveedores médicos que participan
en la red HMO de Aetna han acordado presentar reclamos de
reembolso ante Aetna en su nombre. Los proveedores han
acordado responsabilizar a Aetna, no a los miembros, de los
pagos de los servicios cubiertos. Si recibe una factura por
servicios cubiertos, comuníquese con nosotros al número que
aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-982-3862.
Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP
Después de una emergencia, tal vez necesite un seguimiento
con un médico. Por ejemplo, necesitará que un médico le retire
los puntos, quite un yeso o tome otra serie de radiografías para
ver si se ha curado. Su PCP debería coordinar todo el
seguimiento médico. Necesitará una referencia para
seguimiento médico si su PCP no lo realiza. Puede que también
necesite una autorización previa de los servicios si sale de la red.
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se
conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan
muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos
costos pueden incluir:
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierra el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte
los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los
servicios médicos de urgencia.
•Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por
los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto
al momento de recibir el servicio. El monto puede variar
dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que lo que pagaría si
ve a su médico de familia.
--Copago por hospitalización: este copago es aplicable cuando
usted es un paciente en un hospital.
--Copago por sala de emergencias o por centro independiente
de atención médica de emergencia: este es el monto que
usted paga cuando va a una sala de emergencias o a un
centro independiente de atención médica de emergencia. Si
se lo hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá
que pagarlo.
•Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro
se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del
plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20%
sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
•Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el
monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de
que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su
deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted
haya pagado $1,000 por cualesquiera servicios cubiertos que
estén sujetos al deducible. Puede que el deducible no se
aplique a todos los servicios.
Costos y normas para utilizar su plan
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red
Este plan ofrece beneficios fuera de la red solo para la atención
médica de emergencia y cuando los servicios cubiertos
médicamente necesarios no están disponibles dentro de la red. De
lo contrario, el plan cubre servicios de atención médica solo si los
proporcionara un médico que participa en la red de Aetna. Si
usted recibe servicios de un médico fuera de la red u otro
proveedor de atención médica (a no ser un caso de emergencia o
si los servicios médicamente necesarios no están disponibles en la
red), usted tendrá que pagar todos los costos por los servicios.
Cuando no tiene otra opción (como servicios de emergencia y
servicios no disponibles dentro de la red), pagaremos la factura
como si hubiera recibido atención en la red. Usted paga los
copagos, coseguro y deducibles de su plan para su nivel de
beneficios dentro de la red. Bajo la reforma federal de atención
6
Exclusiones y limitaciones
•Los costos por servicios dictados por la corte o aquellos
requeridos por una orden de la corte como una condición de
libertad condicional o libertad a prueba.
•Cuidado de custodia.
•Servicios dentales, incluidos dientes postizos. Esta exclusión no
se aplica a lo siguiente: la extracción de fracturas óseas,
tumores y quistes ortodontogénicos; diagnóstico y tratamiento
médico/quirúrgico del trastorno de la articulación
temporomandibular; o los servicios médicos requeridos cuando
los servicios dentales no pueden proporcionarse de forma
segura en el consultorio de un dentista debido a una condición
física, mental o médica del miembro.
•Equipo doméstico y equipo médico duradero, incluidos, entre
otros, muletas, aparatos, la compra o el alquiler de bicicletas
para ejercicios, purificadores de agua, almohadas
hipoalergénicas, colchones o camas de agua, piscinas o jacuzzi,
equipo para masajes y ejercicios, unidad de aire acondicionado o
aire acondicionado central, purificadores de aire,
humidificadores, deshumidificadores, escaleras mecánicas,
ascensores, rampas, plataformas, equipo de alerta para
emergencias, barandas, aparatos para calefacción, mejoras
realizadas a la casa o al lugar de trabajo del miembro y las
adaptaciones hechas a los vehículos.
•Servicios educativos y tratamiento de los trastornos del
comportamiento, y servicios para la educación de rehabilitación,
incluida la evaluación o el tratamiento de la incapacidad de
aprendizaje, disfunción cerebral mínima, trastornos del
aprendizaje y del desarrollo, entrenamiento del comportamiento
y rehabilitación cognitiva. Esto incluye los servicios, tratamientos
o pruebas o entrenamiento educativo en relación con los
problemas del comportamiento (conducta), incapacidad de
aprendizaje y retrasos en el desarrollo. La educación especial no
está cubierta, incluidas las clases de lenguaje de señas para
instruir al miembro que ha perdido o ha visto afectada su
capacidad para hablar, para manejarse sin esta capacidad.
•Los procedimientos experimentales o de investigación o los
procedimientos o tratamientos dentales, psiquiátricos, médicos
o quirúrgicos ineficaces, los estudios de investigación u otros
procedimientos médicos experimentales o de investigación o
regímenes farmacológicos, según lo determina Aetna, a menos
que tengan la autorización previa por parte de Aetna. Esta
exclusión no se aplicará a medicamentos: (i) a los cuales les
hayan otorgado el estado de nuevo medicamento de
tratamiento en fase de investigación (IND) o el estado de Grupo
c/nuevo medicamento de tratamiento en fase de investigación;
(ii) que se están estudiando en el nivel de Fase III en un ensayo
clínico nacional patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer;
o (iii) cuando hemos determinado que la evidencia científica
disponible demuestra que el medicamento es efectivo o que el
medicamento promete ser efectivo para la enfermedad.
•Análisis capilar.
•Servicios médicos, incluidos aquellos relacionados con el
embarazo, prestados antes de la fecha de entrada en vigencia o
después de la terminación de la cobertura del miembro.
•Audífonos.
•Partos en el hogar.
•Monitoreo domiciliario de la actividad uterina.
•Hipnoterapia.
El siguiente es un resumen de los servicios que no están
cubiertos, a menos que su empleador los haya incluido en su
plan o haya comprado una cláusula opcional por separado. Usted
debe pagar todos los costos. Se pueden aplicar otras exclusiones
y limitaciones a su plan específico, por lo que debe consultar su
Certificado de Cobertura para obtener más detalles.
Los gastos por estos servicios y suministros médicos no
están cubiertos:
•Acupuntura y terapia con acupuntura, excepto cuando la realiza
un médico de la red como una forma de anestesia en relación
con una cirugía cubierta.
•Servicios de ambulancia o transporte médico para transporte
que no sea de emergencia.
•Asesoramiento por duelo, arreglos para funerales,
asesoramiento espiritual, asesoramiento legal o económico,
servicios domésticos o de cuidador, servicio de relevo y cualquier
servicio no solo relacionado a la atención del miembro, incluidos,
entre otros, servicios de acompañante o de niñera para el
miembro u otros miembros de la familia, transporte, limpieza y
mantenimiento de la casa.
•Biorretroinformación.
•Sangre y plasma sanguíneo, incluida la provisión de sangre,
plasma sanguíneo, derivados de la sangre, sangre sintética o
productos sanguíneos además de factores de coagulación
derivados de la sangre, obtención y almacenamiento de plasma
sanguíneo, el costo de recibir los servicios de donantes
profesionales de sangre, aféresis (extracción del plasma) o
plasmaféresis (limpieza y filtrado del plasma). Solo están
cubiertas la administración, el procesamiento de sangre, los
gastos de procesamiento y gastos relacionados con la donación
autóloga de sangre.
•Atención médica para condiciones que las leyes estatales o
locales requieren que sean tratadas en un centro médico
público, incluida, entre otras, las internaciones por problemas de
salud mental.
•Atención médica adaptada para proporcionar un entorno
seguro, incluidos los costos por el suministro de un entorno sin
exposición que pueda empeorar la enfermedad o la lesión.
Algunos ejemplos pueden ser la extracción de asbesto, filtración
de aire y rampas y entradas especiales.
•Cirugía estética, o tratamiento en relación con las
consecuencias, o como resultado de la cirugía estética, incluidos,
entre otros, la cirugía para corregir la ginecomastia, el aumento
de senos y las otoplastias. Esta exclusión no se aplica a (i) la
cirugía para restablecer las funciones corporales normales, lo
que incluye, entre otros, labio leporino y paladar hendido o como
una continuación de un procedimiento de reconstrucción en
etapas, o defectos congénitos; (ii) la reconstrucción de senos
posterior a una mastectomía, incluidos el seno en el que se
realizó la mastectomía y el seno en el que no se realizó la
mastectomía y (iii) la cirugía reconstructiva realizada en un
miembro menor de 18 años para mejorar la función de una
anormalidad craneofacial o para intentar crear una apariencia
normal de esta.
7
•Terapia del sueño, educativa y recreativa, incluida cualquier
prueba relacionada al diagnóstico.
•Asesoramiento religioso, matrimonial y sexual, incluido los
servicios y el tratamiento relacionados con el asesoramiento
religioso, asesoramiento matrimonial/de pareja, y terapia sexual.
•Reversión de esterilizaciones voluntarias.
•Cuidado de rutina de los pies y las manos.
•Servicios por los cuales un miembro no está legalmente obligado
a pagar en ausencia de esta cobertura.
•Servicios para el tratamiento de las disfunciones o problemas
sexuales, incluida la terapia, los suministros o el asesoramiento
para las disfunciones o problemas sexuales que no tienen una
base orgánica o fisiológica.
•Los servicios de esterilidad que de otra manera no están
cubiertos, incluidos los medicamentos inyectables para la
esterilidad, los cargos por el congelamiento y almacenaje de los
embriones criopreservados, cargos por el almacenaje de
esperma y los costos de donantes, incluidos, entre otros, el
costo de los óvulos de la donante y del esperma del donante,
los kits de predicción de la ovulación, el programa de óvulos de
la donante o portadores gestacionales, ZIFT, GIFT o
fertilización in-vitro. Llame al 1-800-575-5999 para obtener
más información sobre exclusiones.
•Medicamentos inyectables como se detalla a continuación:
medicamentos experimentales o medicamentos cuya
seguridad y eficacia no hayan sido comprobadas para el
tratamiento de una enfermedad específica o que no hayan sido
aprobados para un modo de tratamiento por la Administración
de Medicamentos y Alimentos (FDA) y los Institutos Nacionales
de Salud (NIH); agujas, jeringas y otros artículos para
inyecciones (excepto para los suministros para diabéticos);
medicamentos relacionados al tratamiento de servicios no
cubiertos y medicamentos relacionados a la anticoncepción (a
menos que estén cubiertos por una cláusula de medicamentos
bajo receta), el tratamiento para la esterilidad y esteroides para
mejorar el rendimiento.
•Atención médica hospitalaria por una enfermedad mental
grave que no se brinda en un hospital o centro médico de
tratamiento de la salud mental; servicios auxiliares no médicos
y servicios de rehabilitación en exceso con respecto a la
cantidad de días detallados en el Programa de Beneficios para
la enfermedad mental grave.
•Tratamiento hospitalario para las condiciones mentales o del
comportamiento, excepto en el caso de enfermedad mental
grave (a menos que esté cubierto por una cláusula de su plan).
•Enfermedades, incapacidades o lesiones relacionadas al servicio
militar para las cuales el miembro tiene derecho a recibir
tratamiento en centros médicos gubernamentales y para las
cuales los centros médicos están disponibles de manera
razonable para el miembro.
•Costos por no asistir a la cita con el médico.
•Tratamiento no diagnóstico y quirúrgico/no médico del
trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ).
•Medicamentos orales o tópicos usados para la disfunción o
rendimiento sexual.
•Terapia ortóptica (ejercicios para la vista).
•Suministros médicos descartables o de consumo para atención
ambulatoria, como jeringas, toallas para la incontinencia,
medias elásticas o tiras reactivas. Esta exclusión no se aplica a
los suministros para diabéticos.
•Suministros y medicamentos para mejorar el rendimiento
atlético, el rendimiento general o el estilo de vida.
•Artículos para la conveniencia o el confort personal.
•Medicamentos bajo receta o sin receta y medicinas, excepto los
suministrados durante la hospitalización (a menos que estén
cubiertos por una cláusula de medicamentos bajo receta). Esta
exclusión no se aplica a los suministros para diabéticos, incluidos
pero no limitados a la insulina.
•Atención de enfermería especializada o privada (a menos que sea
médicamente necesario y con la autorización previa de Aetna).
Los siguientes suministros o servicios:
1. Aquellos que no requieren las habilidades técnicas de un
profesional médico, de la salud mental o de un dentista.
2. Aquellos proporcionados principalmente para la
comodidad y el confort personal del miembro o cualquier
persona que cuide al miembro o que sea parte de su
familia o cualquier proveedor.
3. Aquellos proporcionados exclusivamente porque el
miembro es un paciente hospitalizado en cualquier
momento en el que la enfermedad o lesión del miembro
podría ser diagnosticada o tratada de forma segura y
efectiva sin que el miembro sea hospitalizado.
4. Aquellos proporcionados en un lugar particular que
pudieron ser prestados de forma segura y efectiva en el
consultorio del dentista o del médico o en otros lugares
más económicos que se correspondan con el estándar
aplicable de atención médica.
•Los servicios prestados por un pariente de un miembro, por los
cuales no se pagaría ningún importe en ausencia de la
cobertura de beneficios médicos.
•Los servicios prestados para el tratamiento de retrasos en el
desarrollo del habla, a menos que sea el resultado de una
enfermedad, lesión o defectos congénitos.
•Los servicios requeridos por terceros, incluidos, entre otros,
exámenes físicos, servicios de diagnóstico y vacunas en
relación con la obtención o continuidad de un empleo, seguro,
viaje, asistencia o ingreso a la escuela, incluidos los exámenes
requeridos para participar en competencias atléticas, excepto
cuando dichos exámenes sean considerados parte de un
programa apropiado de servicios de bienestar.
•Los suministros y servicios específicos para la alergia de uso no
estandarizado, incluidos, entre otros, la titulación cutánea
(método Rinkel), prueba de citotoxicidad (Prueba de Bryan),
tratamiento de sensibilidad no específica de la cándida y
autoinyecciones de orina.
•Informes médicos especiales, incluidos aquellos no
relacionados directamente al tratamiento del miembro (por ej.,
informes preparados en relación con litigios).
•Manipulación de la columna vertebral por subluxación.
•Operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos de la
obesidad.
8
Qué sucede si su médico deja el plan médico
•Terapia o rehabilitación como se detalla a continuación: terapia
primal (expresión intensa no verbal de emoción que se espera
resulte en la mejoría o cura de los síntomas psicológicos), terapia
de quelación (eliminación del exceso de iones de metal pesado
del cuerpo), terapia “rolfing”, psicodrama, terapia
megavitamínica, purga, terapia bioenergética, entrenamiento
de percepción de la visión, rehabilitación o terapia con dióxido
de carbono y otras que no están avaladas por evidencia
científica y médica. Esta exclusión no se aplica a los servicios de
rehabilitación, como la terapia física, ocupacional y del habla.
•Cirugía transexual, transformación o cambio de sexo, incluido
cualquier tratamiento, procedimiento o servicio relacionado
diseñado para modificar las características físicas del sexo
biológico del miembro en aquellas del otro sexo, sin tener en
cuenta ningún diagnóstico de rol de género o problemas de
orientación psicosexual.
•Tratamiento en una entidad gubernamental, estatal o federal,
incluidos el tratamiento y la atención médica proporcionados por
un hospital que no pertenece a la red y que es propiedad de otra
entidad gubernamental, estatal o federal u está operado por esta,
excepto hasta el punto requerido por las leyes aplicables.
•Tratamiento de deficiencias, defectos y retrasos mentales.
•Tratamiento de lesiones y enfermedades ocupacionales.
•Servicios no autorizados, incluido cualquier servicio que no sea
considerado de emergencia obtenido por el miembro o por
alguien en su nombre sin la referencia médica previa del PCP
del miembro o la certificación de Aetna.
•Suministros y servicios del cuidado de la vista, incluida la
ortóptica (una técnica de ejercicios para la vista diseñada para
corregir los ejes visuales de los ojos que no están correctamente
coordinados para la visión binocular) y queratotomía radial,
incluidos los procedimientos relacionados diseñados para
corregir quirúrgicamente los errores refractivos.
•Programas de reducción de peso o suplementos dietarios.
Si su médico u otro proveedor médico dejan el plan, usted puede
continuar viendo a ese médico durante un período de transición.
Para obtener información sobre la continuación de su atención
en estas situaciones, consulte su Certificado de Cobertura o
llame al Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece
en su tarjeta de identificación.
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Quejas, apelaciones y revisión externa
Nos interesa escuchar todos los comentarios, preguntas, quejas o
apelaciones de clientes, miembros y médicos. No tomamos represalias
contra ningún individuo o grupo por iniciar una queja o apelación.
Los procesos de queja y apelación pueden ser diferentes según
su plan y donde viva. Algunos estados tienen leyes que incluyen
sus propios procesos. Pero estas leyes estatales no se aplican a
muchos planes que administramos. Por lo que es mejor verificar
en los documentos de su plan o hablar con alguien de Servicios
al Miembro para ver qué le conviene a usted.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o
pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El
número aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También
puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del
sitio seguro de internet en www.aetna.com, o escribir a:
Aetna
P.O. Box 14586
Lexington, KY 40512-1486
Si no está satisfecho después de conversar con un representante
de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera
al departamento apropiado.
Autorización previa: Cómo obtener
aprobaciones para los servicios
Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede
presentar una apelación.
Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o
del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales
se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le
indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le
responderemos. Al recibir su solicitud, le enviaremos un aviso de
recibo, en el cual le explicaremos el proceso de apelación y cuál
es el paso siguiente.
A veces pagaremos la atención médica solo si hemos dado la
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “autorización previa”. La autorización previa
normalmente se limita a la atención médica más grave, como la
cirugía o el ser admitido en un hospital o establecimiento de
enfermería especializada. Cuando usted obtiene atención
médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico
se ocupa de la autorización previa. Pero si usted obtiene
atención médica fuera de la red, tendrá que llamar para obtener
cualquier autorización previa que requiera. Los documentos de
su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren
una autorización previa. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos
los costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con
la autorización previa, si recibe servicios de un proveedor que no
pertenece a la red, normalmente pagará más.
Las apelaciones de denegaciones de necesidad médica serán
revisadas por un médico con licencia de Texas que no haya
participado de la decisión original.
Para obtener más información sobre su derecho a una apelación,
comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas. El sitio de
Internet del Departamento de Seguros de Texas es www.tdi.texas.gov.
Su número de teléfono sin cargo es 1-800-578-4677.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
aprobación antes de recibir los servicios.
La autorización previa no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
9
Es posible una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 30 días, solicite
una “revisión acelerada”. Los ejemplos incluyen reclamos por
atención de emergencia y continuación de hospitalización
denegadas. Responderemos lo más pronto posible, pero antes
de que termine un día hábil.
Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna
Si determinamos que un suministro o servicio no es médicamente
necesario, o si es experimental o de investigación, usted (o una
persona en su nombre, o su médico/proveedor médico) puede apelar
a la Organización independiente de revisión (IRO) de Texas en forma
verbal o escrita, después de agotar el proceso interno de revisión. Si
usted padece una condición que supone un riesgo para la vida (esto
es, una condición o enfermedad en la cual la muerte es probable a
menos que el curso de la enfermedad o la condición sea
interrumpido), puede apelar una necesidad médica, la denegación
experimental o de investigación inmediatamente a una IRO, como se
describe a continuación, sin agotar primero este proceso interno de
apelación. Nos atendremos a la decisión del revisor externo. También
pagaremos el costo de la revisión.
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna. Si no tiene su tarjeta, llámenos al
1-888-87-AETNA (1-888-872-3862).
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar servicios
para pacientes internos y externos, hospitalización parcial y otros
servicios de atención de la salud del comportamiento, siga las
instrucciones de arriba. Si no tiene acceso a Internet y desea un
listado de proveedores impreso, por favor llame a Servicios al
Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna para pedir una copia.
Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de
nombres de médicos y direcciones. También incluye información
acerca de la facultad médica de la cual se graduó el médico, el estatus
de certificación de la Junta, qué idiomas se hablan, el género, y
demás. Incluso puede obtener instrucciones para conducir al
consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a
Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información.
Arbitraje vinculante
La mayoría de nuestros planes contiene las siguientes
disposiciones de arbitraje vinculante. Consulte los documentos
de su plan para saber si esto se aplica a su caso.
Información sobre los médicos que participan de la red Aetna
Los médicos, especialistas y otros proveedores médicos que
pertenecen a la red son contratistas independientes en práctica
privada y no son ni empleados ni agentes de Aetna o sus
afiliados. No podemos garantizar que todo proveedor en
particular esté disponible o esté aceptando nuevos pacientes.
Nuestra red de médicos puede cambiar sin aviso.
“Aetna, el titular del contrato y usted pueden acordar un arbitraje
vinculante para resolver cualquier controversia, disputa o reclamo entre
ellos que surja de o estén relacionada con este Certificado, ya sea que se
expresen extracontractual, en un contrato, estatuto, los reclamos de
beneficios, por mala fe, por responsabilidad profesional o de otro manera
(“Reclamo”) El arbitraje vinculante deberá administrarse conforme la Ley
de Arbitraje de Texas ante un solo árbitro (“Árbitro”). La sentencia sobre el
laudo dictado por el árbitro (“Sentencia”) puede presentarse ante
cualquier tribunal con jurisdicción. Si el administrador se niega a
supervisar el caso y las partes no acuerdan que haya un administrador
alternativo, se nombrará a un árbitro neutral único, previa solicitud ante
un tribunal que tenga jurisdicción.
Aunque hemos identificado los proveedores que no estuvieron
aceptando pacientes como se nos informara en el momento que
agregamos ese proveedor al listado de nuestra red, el estado de
una práctica del proveedor puede haber cambiado. Para obtener
la última información, comuníquese con el médico seleccionado
o con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación.
Su PCP puede formar parte de un grupo de práctica o de una
asociación de profesionales de la salud (generalmente
denominado como “red limitada de proveedores”) que trabaja en
conjunto para proporcionar una amplia gama de servicios
médicos. Esto significa que cuando usted elige su PCP, en
algunos casos, también está eligiendo una red limitada de
proveedores. En la mayoría de los casos, no se le permitirá recibir
los servicios de ningún médico o proveedor que no sea también
parte de la red limitada de proveedores de su PCP. No podrá
elegir ningún médico o proveedor que no pertenezca a la red
limitada de proveedores de su PCP, aún si ese médico o
proveedor aparece en el directorio.
Si las partes acuerdan resolver su controversia, disputa o reclamo
mediante un arbitraje vinculante, dicho arbitraje deberá realizarse en
lugar de cualquier o de todos los derechos y recursos legales que las
partes puedan tener con respecto a esta controversia, disputa o
reclamo, a menos que la ley lo disponga de otra manera. Si las partes
no acuerdan someterse a un arbitraje vinculante, nada de lo dispuesto
en este documento deberá limitar ningún recurso o derecho legal que
las partes, de otra manera, puedan tener.”
Médicos y otros proveedores médicos
Siempre que sea posible, su atención médica será proporcionada
o coordinada dentro de la red limitada de proveedores de su
PCP; por lo tanto, asegúrese de que dicha red incluya los
especialistas y hospitales de su preferencia. Los PCP que forman
parte de una red limitada de proveedores tendrán una
designación que se muestra en el directorio inmediatamente
luego de sus nombres (por ejemplo, Dr. John Smith, XYZ IPA). Si
tiene preguntas sobre si un PCP es un miembro de una red
limitada de proveedores, llame a Servicios al Miembro al número
de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que este plan generalmente cubre los servicios
prestados por médicos, hospitales y otros proveedores médicos,
como laboratorios, si pertenecen a nuestra red. Las excepciones
incluyen la atención médica de emergencia y servicios
médicamente necesarios prestados fuera de la red cuando esos
servicios no se encuentren disponibles dentro de la red.
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico está en
nuestra red:
•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator
en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y
digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
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Seleccione un médico de familia (PCP)
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de atención
primaria y especialistas. Típicamente, también incluyen al
menos un hospital.
Debe escoger un médico de familia, o “PCP”, que pueda
entender sus necesidades de atención médica y que le ayude a
manejar mejor el cuidado de su salud. Puede designar cualquier
proveedor médico primario que pertenezca a la red de Aetna y
que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de
su familia. Si no escoge un PCP, puede que sus beneficios sean
limitados o que seleccionemos un PCP para usted.
Un PCP es un médico al que usted acude cuando necesita
atención médica. En caso de emergencia, no es necesario que
llame primero al PCP. Este médico puede coordinar toda su
atención médica. El PCP le realizará exámenes físicos, ordenará
análisis y pruebas de detección y le ayudará cuando esté enfermo.
También lo referirá a un especialista cuando sea necesario.
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, la calidad y la satisfacción del mismo.
Una miembro femenina puede elegir a un obstetra/ginecólogo
(Ob/Gin) como su PCP. También puede seleccionar a un pediatra
como PCP de su(s) hijo(s). El Ob/Gin que actúa como PCP le
proporcionará los mismos servicios y seguirá las mismas pautas
que cualquier otro PCP. Le dará referencias médicas para
atenderse con otros médicos (si el plan incluye referencias
médicas) y obtendrá todas las aprobaciones requeridas y cumplirá
con cualquier plan de tratamiento aprobado con anterioridad.
Consulte las secciones sobre referencias médicas y autorización
previa para obtener más información sobre esos requisitos.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico, como completar suficientes
pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol.
•Objetivos económicos, así como reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, estadías hospitalarias de corto
tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención.
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico
cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos
depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos.
Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que
hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos.
Díganos quién es su PCP
Puede escoger un PCP diferente de la red de Aetna para cada
miembro de su familia. En la solicitud de inscripción, escriba el
nombre del PCP que haya elegido. O bien, llame a Servicios al
Miembro luego de inscribirse para informarnos sobre su selección.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos
económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención
como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los
ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados
en la salud de nuestros miembros.
El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación de
Aetna. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento.
Si cambia de PCP, recibirá una nueva tarjeta de identificación.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Si usted es internado en un hospital
Su PCP no tiene que supervisar su atención médica si usted es
internado en un hospital. Puede tener un médico que trabaje en
el hospital y coordine su atención médica. Estos médicos se
conocen como “médicos hospitalistas”. Usted y su PCP toman la
decisión. Esto también se aplica en el caso de un
establecimiento de enfermería especializada u otro centro
médico hospitalario.
Elija a su médico de manera fácil y rápida con el directorio
DocFind®. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna
Navigator® en www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor,
Pharmacy or Facility” (buscar un médico, farmacia o centro
médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque el
logo A de su Organización responsable de la atención médica
(Accountable Care Collaboration). Si lo que necesita es un
directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que
aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un
especialista cuando sea necesario
Si necesita atención médica de un especialista, su PCP lo/la
referirá a un especialista que participe en la red de Aetna. Una
“referencia médica” es una solicitud por escrito para que usted
se atienda con otro médico. Algunos médicos pueden enviarle la
referencia médica al especialista por vía electrónica. ¡No hay
papeles de por medio!
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Hable con su médico para que le explique por qué necesita una
consulta con un especialista. Y recuerde obtener siempre la
referencia médica antes de recibir atención médica.
Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas:
11
•No necesita una referencia médica para recibir atención
médica de emergencia.
•Si no obtiene una referencia médica cuando sea necesario, es
posible que usted tenga que pagar por el servicio. Si el plan le
permite atenderse con un médico fuera de la red, el plan
pagará el servicio como un beneficio fuera de la red.
•Su especialista le puede recomendar un tratamiento o pruebas
que no se consideraron en la referencia médica original. En tal
caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica
de su PCP para esos servicios.
•Las mujeres pueden atenderse con un obstetra/ginecólogo sin
una referencia médica. Consulte la sección “PCP y reglas de
referencia médica para obstetras/ginecólogos” a continuación.
•Las referencias médicas son válidas durante un año, siempre y
cuando usted sea miembro del plan. La primera visita debe
hacerse dentro de los 90 días de la fecha de emisión de la
referencia médica.
•En los planes en los que no se le permite atenderse fuera de la
red, puede obtener una referencia médica especial si un
especialista de la red no se encuentra disponible.
ginecológicos que estén incluidos en la cobertura. Simplemente
siga las reglas normales de su plan. Su obstetra/ginecólogo puede
ser parte de un grupo más grande de médicos. De ser así, a usted
se la referirá a un especialista que pertenezca a ese grupo más
grande. Consulte con el obstetra/ginecólogo si el grupo tiene
diferentes políticas de referencias médicas.
Si usted recibe una factura
Dos de las ventajas de ser miembro del plan HMO de Aetna son
las siguientes:
1. Por lo general, usted no debe enviar formularios de reclamo
de reembolso.
2. No deberá recibir ninguna factura por los servicios cubiertos.
Sin embargo, si recibe una factura por los servicios cubiertos,
envíenos la factura detallada y el número de identificación de
Aetna escrito con claridad en ella a la dirección que aparece
en su tarjeta de identificación. Asegúrese de conservar una
copia para sus registros.
Referencias médicas dentro de grupos de médicos
Algunos PCP son parte de un grupo más grande de médicos.
Estos PCP normalmente lo referirán a otro médico dentro del
mismo grupo. Si este grupo no puede satisfacer sus necesidades
médicas, puede solicitar una excepción de cobertura para
retirarse de este grupo. Es posible que también necesite
autorización previa para estos servicios. Y quizás, necesite
también un permiso del grupo de médicos.
No pagaremos su factura si:
•Si recibe tratamiento de un médico que no sea su médico de
familia (PCP) o centro médico en una situación no considerada
de emergencia, sin una previa referencia médica de su PCP,
excepto un beneficio de acceso directo, atención médica de
urgencia y de emergencia y determinados servicios específicos
como se describe en los documentos de su plan.
•Si va directamente a un centro médico de emergencia en su área
de servicio para recibir atención cuando no es una emergencia.
Excepto en determinadas áreas donde estamos obligados a
pagar tarifas por exámenes preventivos, usted deberá pagar el
total de la factura (consulte su Certificado de Cobertura).
•Si recibe tratamiento de seguimiento después de una
emergencia, por parte de un médico que no pertenece a la red
sin una referencia médica, excepto cuando se requiere el pago
establecido por la ley estatal. Si recibe servicios que no están
cubiertos por su plan médico. (Consulte Limitaciones y
Exclusiones en los documentos de su plan).
Si los servicios médicamente necesarios que tienen cobertura
no se encuentran disponibles dentro de la red de Aetna o
dentro de la red limitada de proveedores de su PCP, usted tiene
el derecho a una referencia médica para un especialista o
proveedor que no pertenezca a la red de médicos y
proveedores de Aetna y que no pertenezca a la red limitada de
proveedores a la que su PCP pertenece.
Si los servicios cubiertos médicamente necesarios que desea
recibir se encuentran disponibles mediante su red limitada de
proveedores, pero quiere recibir estos servicios de un proveedor
de la red de Aetna que no se encuentra dentro de la red limitada
de proveedores de su PCP, puede cambiar su PCP para elegir un
PCP dentro de la misma red limitada de proveedores de la cual
usted desea recibir los servicios médicamente necesarios que
tienen cobertura.
Miembros del sexo femenino
Al elegir un PCP, recuerde que la red limitada de proveedores de su
PCP afecta la elección de su obstetra/ginecólogo. Tiene el derecho
a designar un obstetra/ginecólogo al que usted tiene acceso sin
obtener previamente una referencia médica de un PCP. Sin
embargo, el obstetra/ginecólogo designado debe pertenecer a la
misma red limitada de proveedores que su PCP. Esta es otra razón
para asegurarse de que la red limitada de proveedores de su PCP
incluya al especialista (particularmente el obstetra/ginecólogo) y a
los hospitales de su preferencia. No es necesario que designe un
obstetra/ginecólogo; en cambio, puede elegir obtener los servicios
de obstetricia/ginecología de parte de su PCP.
Dónde encontrar información
sobre su plan específico
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos
que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del
plan varían. Pueden incluir un Programa de Beneficios,
Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de
Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier
cláusula y actualización que venga con ellos.
Si no puede encontrar los documentos de su plan, llame a
Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
PCP y reglas de referencia médica para
obstetras/ginecólogos (Ob/Gin)
Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un
obstetra/ginecólogo como su PCP. También pueden atenderse
con cualquier obstetra o ginecólogo que pertenezca a la red de
Aetna, sin necesidad de una referencia médica o autorización
previa. Las visitas al consultorio del médico pueden ser para
chequeos médicos, como exámenes mamarios, mamografías y
Papanicolaou, y por problemas obstétricos o ginecológicos.
Además, un Ob/Gin, al igual que un PCP, le puede proporcionar
referencias médicas para recibir servicios obstétricos o
12
Áreas de servicios de la HMO de Aetna
Dallas/Fort Worth
Grayson
Cooke
Fannin
Delta
Denton
Wise
Collin
Hopkins
Hunt
Palo Pinto Parker
Tarrant
Rains
Dallas
Kaufman
El Paso
Hood
El Paso
Johnson
Ellis
Rockwall
Henderson
(partial)
Erath
Hill
(partial)
Van
Zandt
Navarro
Somervell
Austin, Central Texas
Houston/Southeast Texas
Bell
San Jacinto
Walker
Williamson
Grimes
Travis
San Antonio
Bastrop
Hays
Medina
Caldwell
Comal
Bexar
Guadalupe
Austin
Colorado
Wilson
Chambers
Brazoria
Galveston
Matagorda
Bee
Live Oak
Jim Wells
Duval
Harris
Hardin
Fort Bend
Wharton
Atascosa
Corpus Christi
le r
Wal
Kendall
Montgomery Liberty
Aransas
Nueces
San Patricio
Partial Counties
Kleberg
13
Orange
Jefferson
Otros beneficios cubiertos
Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico a cargo
y la paciente y de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones,
los copagos, deducibles y requisitos de la referencia médica, si los
hubiese, como se detalla en los documentos de su plan.
Beneficios de la salud del comportamiento y
abuso de sustancias tóxicas
Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y
cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número
que aparece en su tarjeta de identificación.
Usted debe utilizar profesionales de la salud del comportamiento
que pertenezcan a la red de Aetna.
Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para
la salud mental.
Si desea obtener más información, ingrese al sitio de Internet del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en
www.cms.hhs.gov/HealthInsReformforConsume/06_TheWo
men’sHealthandCancerRightsAct.asp y al sitio de Internet del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. en www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html.
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.
•Si está utilizando el Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de
su escuela o empleador, los profesionales del EAP lo pueden
ayudar a encontrar un especialista de la salud del comportamiento.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro National Medical Excellence Program® (Programa de
Excelencia Médica Nacional) (NME) es para los miembros que
necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede
tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital
de los denominados como Institutes of ExcellenceTM de Aetna
para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no
cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos
hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia
con esos servicios. También seguimos las normas estatales al
seleccionar estos hospitales.
Infórmese sobre la seguridad del proveedor de salud del
comportamiento
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir
servicios de la salud del comportamiento. Visite
www.aetna.com/docfind y haga clic sobre el enlace “Get info on
Patient Safety and Quality” (Obtenga información sobre la
Seguridad del Paciente y la Calidad). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
Beneficios exigidos por la ley de Texas
Programas de la salud del comportamiento que ayudan a
prevenir la depresión
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les ofrece
a nuestros miembros dos programas de prevención: Educación
para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de
detección y tratamiento, también llamado Programa de
Depresión Beginning Right® (buen inicio), y el programa de
Identificación y referencia médica en abuso de sustancias
tóxicas para evaluar a los adolescentes con depresión o para la
Prevención de la ansiedad (SASDA). Para obtener más
información sobre cualquiera de estos programas de prevención
y cómo utilizarlos, solicite a Servicios al Miembro el número de
teléfono local de su Centro de Administración de Salud.
Estos beneficios están proporcionados por su contrato con
Aetna. Si tiene alguna pregunta, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación o escriba a
la siguiente dirección: Aetna Patient Management, P.O. Box
569440, Dallas, Texas 75356-9440.
Cobertura de las pruebas para la detección del virus del
papiloma humano y cáncer cervical
La cobertura se proporciona a cada mujer inscrita en el plan que
tenga 18 años o más por los gastos incurridos en un examen de
diagnóstico anual médicamente reconocido para la detección
temprana del cáncer cervical. La cobertura requerida en esta
sección incluye como mínimo un examen convencional de
Papanicolaou o un examen usando los métodos citológicos
basados en fluidos corporales, según lo aprueba la
Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA), solo o en combinación con una prueba aprobada
por la FDA de los Estados Unidos para la detección del virus del
papiloma humano.
Beneficios de reconstrucción de mama
Aviso sobre la Ley de Derechos de la Mujer relativos a la
Salud y al Cáncer
Bajo este plan médico, según lo dispuesto por la Women’s Health
and Cancer Rights Act of 1998 (Ley de Derechos de la Mujer
relativos a la Salud y al Cáncer promulgada en el año 1998), se
proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo
beneficios médicos por una mastectomía y que opte por una
reconstrucción de senos (posterior a la mastectomía) que incluya:
Formulario número LHL391 Examen para la detección del virus del
papiloma humano y cáncer cervical
Cobertura de las pruebas para la detección del cáncer
colorrectal
Los beneficios se proporcionan a cada persona inscrita en el plan
que tenga 50 años o más y con un riesgo normal de desarrollar
cáncer de colon, por los gastos incurridos en la realización de un
examen médicamente reconocido para la detección del cáncer
colorrectal. Los beneficios incluyen la elección a cargo de la
persona cubierta entre: (a) una prueba de sangre oculta en heces
realizada una vez al año y una sigmoidoscopía flexible realizada
cada cinco años o (b) una colonoscopía realizada cada 10 años.
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se ha
practicado una mastectomía;
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica;
•Prótesis, y
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluidos los linfoedemas.
Formulario número 1467 Examen para la detección del cáncer colorrectal
14
Prueba para la detección del cáncer de próstata
Los beneficios se proporcionan a cada miembro del sexo
masculino para un examen de diagnóstico anual médicamente
reconocido para la detección del cáncer de próstata. Los
beneficios incluyen: (a) un examen físico para la detección del
cáncer de próstata (b) la prueba del antígeno prostático
específico por cada miembro del sexo masculino que tenga al
menos: (1) 50 años de edad, o (2) 40 años de edad con un
antecedente de cáncer de próstata en la familia u otro factor de
riesgo para el cáncer de próstata.
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para lograr una
apariencia simétrica.
•Las prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas, incluidos
los linfoedemas, en todas las etapas de la mastectomía.
La cobertura y los beneficios se deben proporcionar de una
manera apropiada en consulta con la persona cubierta y el
médico a cargo.
Prohibiciones: No podemos (a) ofrecer a la persona cubierta un
incentivo económico para privarse de la reconstrucción de senos
o renunciar a la cobertura o los beneficios antes mencionados;
(b) condicionar, limitar ni denegar la elegibilidad o elegibilidad
continuada de cualquier persona con cobertura para inscribirse
en el plan o no renovar este plan solo para evitar proporcionar la
cobertura o los beneficios antes mencionados; ni (c) reducir ni
limitar el monto pagado al médico o proveedor, penalizar de
ningún modo ni proporcionar incentivo económico para inducir
al médico o proveedor a proporcionar atención médica a una
persona cubierta de manera inconsistente con la cobertura o los
beneficios antes mencionados.
Formulario número 258 Próstata
Internación después del nacimiento de un hijo
Por cada persona cubierta por los beneficios de maternidad/
parto, proporcionaremos la atención médica hospitalaria para la
madre y el niño recién nacido en un centro de atención médica
por un mínimo de:
(a) 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones.
(b) 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Este beneficio no requiere que un miembro cubierto del sexo
femenino elegible para los beneficios de maternidad/parto (a) dé
a luz en un hospital u otro centro de atención médica o (b)
permanezca en un hospital u otro centro de atención médica por
la cantidad mínima de horas después del nacimiento de su hijo. Si
a una madre o a su bebé recién nacido, ambos con cobertura, se le
da el alta antes de que hayan finalizado las 48 o 96 horas, les
proporcionaremos cobertura para la atención médica posparto.
La atención médica posparto incluye la educación parental, la
ayuda y la capacitación para la lactancia, ya sea por
amamantamiento o alimentación con biberón y la realización de
todas las pruebas clínicas necesarias y apropiadas. La atención
será proporcionada por un médico, un enfermero registrado u
otro proveedor médico habilitado apropiadamente, y la madre
tendrá la opción de recibir la atención en su casa, en el consultorio
del proveedor médico o en el centro de atención médica.
Debido a que proporcionamos cobertura para la atención
médica posparto domiciliaria no se nos requiere proporcionar
cobertura para la cantidad mínima de horas detalladas más
arriba a menos que (a) el médico de la madre o del niño
determine que la atención hospitalaria es médicamente
necesaria o (b) la madre solicita la internación.
Prohibiciones: No podemos (a) modificar los términos de esta
cobertura en base a la solicitud de cualquier persona cubierta
por una cobertura menor que la cobertura mínima requerida; (b)
ofrecer a la madre incentivos económicos u otra compensación
por renunciar a la cantidad mínima de horas requeridas; (c)
negarnos a aceptar la recomendación de un médico para un
período específico de atención hospitalaria en consulta con la
madre si el período recomendado por el médico no excede las
pautas para la atención médica prenatal desarrolladas por
asociaciones profesionales de obstetras y ginecólogos o
pediatras reconocidas en el ámbito nacional; (d) reducir los
pagos o los reembolsos por debajo de la tarifa habitual; ni (e)
penalizar a un médico por recomendar la atención hospitalaria
para la madre o el bebé recién nacido.
Formulario número 1764 Cirugía reconstructiva después de una
mastectomía - inscripción
Internación mínima por una mastectomía o disección del
ganglio linfático
Si debido al tratamiento de cáncer de seno, a cualquier persona
cubierta por este plan se le practica una mastectomía o una
disección del ganglio linfático, este plan le proporcionará
cobertura para la atención hospitalaria por un mínimo de:
•48 horas posterior a una mastectomía y
•24 horas posteriores a una disección del ganglio linfático.
No se requiere la cantidad mínima de horas de hospitalización si
la persona que recibe el tratamiento y el médico a cargo
determinan que es adecuado un período más corto de
hospitalización.
Prohibiciones: No podemos (a) denegar la elegibilidad o la
elegibilidad continuada de cualquier persona cubierta o la
renovación de este plan solo para evitar proporcionar el mínimo
de horas de hospitalización; (b) proporcionar pagos de dinero o
bonificaciones para alentar a cualquier persona cubierta a
aceptar menos que el mínimo de horas de hospitalización; (c)
reducir ni limitar el monto pagado al médico a cargo, ni penalizar
al médico de algún modo, porque el médico requirió que una
persona cubierta reciba el mínimo de horas de hospitalización;
ni (d) proporcionar incentivos económicos o de otra índole al
médico a cargo para alentar al médico a proporcionar atención
médica menor que el mínimo de horas.
Formulario número 349 Mastectomía
Detección temprana de la enfermedad cardiovascular
El plan incluye la cobertura para determinadas pruebas para la
detección temprana de la enfermedad cardiovascular para un
miembro que es:
Formulario número 102 Maternidad
•Hombre entre 45 y 76 años; o
•Mujer entre 55 y 76 años y quien:
•es diabético(a); o
•tiene un riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, en base a
un puntaje de derivado intermedio o superior usando el
algoritmo de predicción de la enfermedad coronaria del
estudio del corazón de Framingham.
Reconstrucción de mama
La cobertura y los beneficios se proporcionan a toda mujer
cubierta para la cirugía reconstructiva después de una
mastectomía, y que incluye:
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se
realizó la mastectomía.
15
servicio o suministro se requiere en relación con la
participación en un ensayo clínico.
•El costo de un servicio que es claramente inconsistente con los
estándares ampliamente aceptados y establecidos de la
atención médica para un diagnóstico en particular.
•Un costo asociado con la gestión de un ensayo clínico.
•El costo de un servicio o suministro que se excluye
específicamente de la cobertura bajo el plan.
Todos los deducibles, coseguro y copagos del plan que se
aplican, por lo general, para los costos de la atención médica de
rutina del paciente se aplicarán cuando esta atención médica se
reciba durante el curso de un ensayo clínico.
Si se realiza en un laboratorio certificado por una organización
nacional reconocida por el estado de Texas para el propósito de
esta sección, la cobertura será proporcionada por una suma
desde $200 hasta $1000 cada cinco años para una de las
pruebas de detección no invasiva para la arterosclerosis y la
función y estructura anormal de arterias:
•Tomografía computada (CT) para medir la calcificación de las
arteria coronarias; o
•Ultrasonografía para medir la placa y el grosor íntima-media
carotídeo.
Dispositivos ortóticos y protésicos
El plan incluye la cobertura para dispositivos ortóticos y protésicos
incluidos los dispositivos médicos fabricados y adaptados a la
medida del paciente que se aplican a una parte del cuerpo
humano para corregir deformidades, mejorar la función o aliviar
los síntomas de una enfermedad.
Limitaciones:
1. No se le requiere al plan hacer reembolsos a la institución de
investigación que realiza el ensayo clínico por el costo de la
atención médica de rutina del paciente, proporcionada por
intermedio de la institución de investigación, a menos que
esta y cada uno de los profesionales médicos que
proporcionan atención médica de rutina al paciente por
intermedio de la institución de investigación, acuerden
aceptar reembolsos bajo el plan tanto al importe negociado
como al importe reconocido, según corresponda para el
proveedor en particular, como pago total por la atención
médica de rutina del paciente, proporcionada en relación
con el ensayo clínico.
2. El plan no proporcionará cobertura para los servicios y
suministros que forman parte del tema del ensayo clínico y
que habitualmente son pagados por la institución de
investigación que está realizando el ensayo clínico.
3. El plan no proporcionará cobertura para la atención médica de
rutina del paciente fuera de la red de Aetna a menos que el
plan, de lo contrario, cubra la atención médica fuera de la red.
4. El plan no proporcionará cobertura para los servicios y
suministros proporcionados fuera de Texas.
La cobertura incluye los servicios profesionales relacionados al
uso y adaptación de los dispositivos, así como también a la
reparación o reemplazo, a menos que sea debido al mal uso por
parte del miembro.
La cobertura está limitada al modelo más apropiado del dispositivo
ortótico que alcance adecuadamente las necesidades médicas de la
persona cubierta de acuerdo a la determinación del médico a cargo,
podólogo o médico ortótico y el miembro, según corresponda.
Ensayos clínicos
Este plan incluye la cobertura de los costos por la atención
médica de rutina del paciente en relación con un ensayo clínico
en fase I, fase II, fase III o fase IV, si el ensayo clínico se realiza en
relación con la prevención, detección o tratamiento de una
enfermedad o condición que supone un riesgo para la vida y es
aprobado por cualquiera de las siguientes organizaciones:
•Los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
•Los Institutos Nacionales de la Salud.
•La Administración de Medicamentos y Alimentos de los
Estados Unidos.
•El Departamento de Defensa de los Estados Unidos.
•El Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos.
•Una junta de revisión de una institución en este estado que
tenga un acuerdo con la Oficina para la Protección de la
Investigación Humana del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos.
“Los costos de la atención médica de rutina del paciente” son los
costos de cualquier beneficio cubierto, médicamente necesario,
que debería haber estado cubierto por el plan aún si el miembro
no había estado participando en un ensayo clínico. Los costos de
la atención médica de rutina del paciente no incluyen:
Cómo se remunera a los médicos
Si tiene alguna pregunta sobre cómo su médico u otros proveedores
médicos son compensados, llame a Servicios al Miembro al número
de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Lo/la alentamos a hablar de este tema con su médico.
Una de las metas de la atención médica administrada es reducir y
controlar los costos de la atención médica. Ofrecemos incentivos
económicos en acuerdos de compensación con sus médicos en un
intento de reducir y controlar los costos de la atención médica.
Los incentivos económicos adecuados buscan:
•Reducir gastos innecesarios en la aplicación de los recursos médicos.
•Eliminar ineficiencias que pueden conducir a la inflación
artificial de los costos de la atención médica.
•Incentivar a los médicos a practicar la medicina preventiva y
enfocarse en la mejora de la salud de los pacientes a largo plazo.
•Dirigir la atención para la satisfacción del paciente.
•Mejorar la entrega eficiente de los servicios de atención
médica de calidad sin comprometer la calidad e integridad de
la relación médico-paciente.
•El costo de un nuevo medicamento o dispositivo de
investigación que no está aprobado para ninguna indicación
por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los
Estados Unidos, incluido un medicamento o dispositivo que es
objeto del ensayo clínico.
•El costo de un servicio o suministro que no es un beneficio
cubierto y médicamente necesario, sin tener en cuenta si el
16
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser
reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
Solamente los profesionales de la medicina pueden denegar una
cobertura si la razón de la misma es la necesidad médica. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura.
Solo se usarán los incentivos económicos adecuados para
compensar a los médicos y proveedores que atienden a los
miembros de Aetna.
La capitación es un ejemplo de un acuerdo de incentivo económico
que podemos usar para compensar a sus médicos. Bajo la
capitación, a un médico, grupo de médicos, asociación de práctica
independiente u otro proveedor médico se le paga un monto fijo
predeterminado para cubrir todos los costos de la prestación de
determinados beneficios médicamente necesarios a los miembros,
sean estos costos mayores o menores que el monto que pagamos
por la prestación de aquellos beneficios cubiertos médicamente
necesarios. En nuestros acuerdos de capitación con un médico,
proporcionamos los pagos por capitación solo por aquellos servicios
que el médico le brinda. Sin embargo, en un acuerdo de capitación
con un grupo de médicos o proveedores, también llamado “entidad
delegada”, podemos proporcionar los pagos por capitación por
otros servicios de atención médica, como por ejemplo,
hospitalización, uso de especialistas, pruebas y medicamentos bajo
receta. Bajo cualquier acuerdo de capitación, su médico tiene un
incentivo económico para reducir y controlar los costos de la
prestación de servicios de atención médica.
En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de
médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que
nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a
usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta
negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de
médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted
puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los
criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También
puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para
leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
La ley de Texas prohíbe los incentivos económicos que actúan
directa o indirectamente como un aliciente para limitar los
servicios médicamente necesarios. Un incentivo usado
indebidamente puede alentar al médico a proporcionar al
paciente un tratamiento menos efectivo debido a que es menos
costoso. No usaremos indebidamente incentivos para
compensar a los médicos por tratamientos y servicios
proporcionados a los miembros de Aetna.
Los servicios “médicamente necesarios” son aquellos
servicios y suministros médicos u hospitalarios que, bajo el
estándar aplicable de atención médica son adecuados: (a)
para mejorar o preservar la salud, la vida o las funciones; o (b)
para lentificar el deterioro de la salud, la vida o las funciones;
(c) para un tratamiento o diagnóstico, evaluación, prevención
y detección temprana de una enfermedad, condición,
dolencia o lesión. Las determinaciones que tomamos sobre si
la atención médica es médicamente necesaria bajo esta
definición también incluyen determinaciones sobre si los
servicios o suministros son económicos, oportunos y
suficientes en calidad, cantidad y frecuencia, consistentes
con el estándar aplicable de atención médica.
Si usted está considerando inscribirse en nuestro plan, tiene
derecho a preguntar si el plan o cualquier grupo de proveedores
que atiende a los miembros de Aetna, tiene acuerdos de
compensación con los médicos que pertenecen a la red que puedan
crear un incentivo económico para reducir o controlar los costos del
suministro de los servicios cubiertos médicamente necesarios.
Cuando lo solicite, le enviaremos un resumen de los acuerdos de
compensación relacionados con un médico en particular. Para
solicitar este resumen, llame al número de teléfono de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. O puede
comunicarse directamente con el grupo de proveedores para
averiguar sobre los acuerdos de compensación entre el grupo de
proveedores y cualquier médico de la red. Asimismo usted puede
preguntarle a su médico sobre qué acuerdos de incentivos
económicos están incluidos en su compensación.
Para los propósitos de esta definición, “económico” significa el
tratamiento médicamente necesario menos costoso seleccionado
entre dos o más tratamientos que son igualmente efectivos. Esto
significa que se puede razonablemente esperar que la atención
médica produzca los resultados deseados y obtenga los beneficios
esperados que superen los efectos de daños potenciales, al lograr
un resultado de salud deseado para ese miembro en particular.
Necesidad médica, cuando se usa en relación con los servicios,
tiene el mismo significado que servicios médicamente necesarios.
Esta definición se aplica solo a nuestra determinación sobre si los
servicios médicos son beneficios cubiertos médicamente
necesarios bajo su Certificado de Cobertura.
Cómo determinamos qué está cubierto
Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple
llamada a Servicios al Miembro. Puede averiguar si su servicio de
atención médica preventiva, prueba diagnóstica u otro
tratamiento es un beneficio cubierto, antes de recibir su
atención, simplemente llamando al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
La determinación de atención médicamente necesaria es un
proceso analítico aplicado en base a cada caso en particular por
profesionales calificados que tienen la capacitación, educación y
experiencia apropiada y que poseen el juicio clínico y la información
específica del caso, necesarios para tomar estas decisiones. La
determinación sobre si la atención médica propuesta es un
beneficio cubierto es independiente de la determinación sobre si la
atención médica propuesta es médicamente necesaria y no se debe
confundir con dicha determinación.
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación
del médico. “Necesidad médica” significa que su médico recetó
un producto o servicio por una razón médica importante. Puede
ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si
tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
El producto o servicio:
No usaremos ningún proceso de toma de decisiones que opere
para denegar la atención médicamente necesaria que es un
beneficio cubierto bajo su certificado. Ya que tenemos la
17
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
autoridad para determinar necesidad médica para los propósitos
del plan, una determinación bajo el plan acerca de que un curso
de tratamiento propuesto, un servicio o suministro médico no es
médicamente necesario puede realizarse por médicos con
licencia del estado Texas, que no sea su propio médico.
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Esto significa que, aún si su médico determina en su juicio clínico
que un tratamiento, servicio o suministro es médicamente
necesario para usted, nuestro médico con licencia del estado de
Texas puede terminar que no es médicamente necesario bajo
este plan. Si determinamos que un servicio o suministro no es
médicamente necesario, usted (o su representante autorizado)
puede apelar a la organización independiente de revisión de
Texas, como se describe en la sección titulada “Qué hacer si no
está de acuerdo con nosotros”.
Es un proceso de tres pasos:
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que lo utilizan los médicos, que
normalmente tratan la enfermedad o lesión. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como las
directrices Milliman Care Guidelines.
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted
ya esté en casa. Podemos revisar la historia clínica y reclamos
que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para
asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada.
También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos
innecesarios.
También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos
medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental.
Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías
anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:
•No les ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el
cuidado apropiado.
Nuestro personal de revisión de la utilización/administración de
pacientes utiliza las directrices y recursos reconocidos
nacionalmente como las Milliman Care Guidelines para guiar
estos procesos cuando es apropiado. Cuando los grupos de
proveedores, tales como las asociaciones de práctica
independientes, son responsables de estos pasos, puede que
utilicen otros criterios que consideren apropiados. Las políticas
de revisión de la utilización/administración de pacientes varían
según las leyes estatales.
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido sus
resultados.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de
Política Clínica.
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
En Texas, Med Solutions realiza la revisión de la utilización para
algunos procedimientos radiológicos de alta tecnología, lo que
incluye, entre otros, MRI, CT y PET.
Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como
médicamente necesario. Además, nos ayudan a decidir si
aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no
cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario.
Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan.
Derechos y responsabilidades del
miembro
Los CPB no tienen la intención de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Conocer sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos. Esto incluye nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Algunos de sus derechos se listan a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com/individuals-familieshealth insurance/member-guidelines/member-rights.html
18
Aetna Legal Support Services Department
151 Farmington Avenue, W121
Hartford, CT 06156
para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al
número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir
una copia impresa.
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Implementamos políticas y procedimientos para proteger su
información personal del uso y divulgación indebidos. Cuando
sea necesario para su cuidado o tratamiento y la administración
de nuestros planes y programas, utilizamos su información
personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con
nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No
necesita tener una última voluntad médica para recibir atención
médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales
pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al
hospitalizarlo.
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado.
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos.
•Otras aseguradoras.
•Administradores externos.
•Vendedores.
•Consultores.
•Autoridades del gobierno y sus agentes respectivos. Estas
partes tienen el deber de mantener la privacidad de su
información.
Los médicos de la red deben permitirle ver su historia clínica en
un plazo razonable de tiempo a partir del momento en que usted
la solicita. Usamos su información personal para lo siguiente:
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
•Poder duradero: nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención
médica que desea recibir.
•Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (CPR) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede redactar una última voluntad médica de varias formas:
•Pídale al médico un formulario para redactar su última
voluntad médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o locales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para redactar su última voluntad
médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
•Pago de reclamos.
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan.
•Coordinar los pagos con otros aseguradores.
•Salud preventiva, detección temprana, y manejo de casos y
enfermedades.
Consideramos que estas actividades son clave para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Pediremos su autorización para divulgar su
información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do
Not Resuscitate Orders. Enero de 2012.Disponible en http://familydoctor.
org/familydoctor/en/healthcare-management/end-of-life-issues/
advance-directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Revisada el 2
de abril de 2013.
Infórmese sobre nuestros programas de gestión
de la calidad
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas, visite el sitio de Internet www.aetna.
com/members/health_coverage/quality/quality.html.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con nosotros” en la página 2.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964.
•Ley de Discriminación por Edad de 1975.
•Ley de Americanos con Discapacidades.
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales.
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir
atención médica.
Protegemos su privacidad
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Cuando decimos
“Información personal” nos referimos a su estado físico, la
atención médica que recibe y los costos de su atención médica.
La información personal no cubre lo que está disponible al
público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su
plan de salud y cómo funciona. Tampoco incluye informes
resumidos que no lo identifican a usted.
Cómo usamos la información sobre su raza,
origen étnico y el idioma que habla
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” y “Todos pueden recibir atención
médica” para obtener mayor información.
A continuación encontrará un resumen de nuestra política de
privacidad. Para obtener una copia de nuestra política, visite
www.aetna.com. Al final de la página encontrará el enlace a los
“Privacy Notices” (Avisos de privacidad). También puede escribir
a la siguiente dirección:
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Sus derechos de inscribirse más adelante si
no desea inscribirse ahora
Cómo comprobar que tuvo una cobertura previa
A veces, cuando solicita cobertura de salud, el asegurador puede
pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto
ayuda a determinar si es elegible para el plan. Es posible que el
patrocinador del plan nos haya contratado para emitir un
certificado. Pídanos un Certificado de Cobertura Médica Previa
en cualquier momento si desea verificar el estado de su
cobertura. Si perdió la cobertura, tiene 24 meses para hacer esta
solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número
de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Es posible que pueda inscribirse más adelante si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo.
Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si
eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir
de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el
empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Si optó por no inscribirse durante el período
habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los
31 días posteriores a un evento de vida. Esto incluye matrimonio,
nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su
administrador de beneficios para obtener más información o
para solicitar una inscripción especial.
Aetna se compromete a la acreditación por el Comité Nacional para el Control de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido
destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. recognition.ncqa.org.
If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.
Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.
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