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ón i c i d E al i c e p Es I N V E S T I G A C I Ó N T E R A P I A YA EN ESPA A SEPTIEMBRE 2001 Vol. 6. Nº 2. Y ONGs Encuentro de Abbott con el movimiento ciudadano anti-SIDA La fuerza de la tolerancia NOR-HORG-11/00 ENTREVISTA Dr. José Ramón Arribas "Necesitamos fármacos a prueba de incumplidores" 4El Proyecto VIHVIR+ analiza la durabilidad media de los tratamientos ABBOTT LABORATORIES, SA Josefa Valcárcel, 48 KAL.CORP. 7/01 28027 MADRID E L S I D A N O S A F E C TA A T O D O S Familiares. Amigos. ONG`s. Instituciones públicas y privadas. Organismos oficiales. Laboratorios farmacéuticos. El SIDA no afecta sólo a los pacientes. Por eso, en ABBOTT VIH trabajamos a diario para ofrecer soluciones en las diferentes áreas de la enfermedad que mejoren la calidad de vida del paciente. Porque el SIDA es responsabilidad de todos y todos debemos aunar esfuerzos para alcanzar un mismo objetivo: devolver la ilusión de sentirse vivo. ABBOTT DETERMINE ® ADVERA NORVIR Solución Oral ® (ritonavir) DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MONITORIZACIÓN NUTRICIÓN EDITORIAL Bienvenido para durar VIH: I+T es una publicación de Abbott Laboratories destinada a los profesionales sani- de la infección por VIH, utilizando recursos internos y externos con el propósito de ofrecer la mejor y más actual información. Edita: Ibáñez Plaza & Asociados, S. L. EDITORIAL TÉCNICA Y COMUNICACIÓN Bravo Murillo, 81 28003 Madrid Tel: 91 553 74 62 Fax: 91 553 27 62 Portada, diseño y autoedición: GPG Impresión: Neografis S.L. Soporte Válido: 97-R-CM VIH: I+T no se identifica necesariamente con las opiniones expuestas por sus colaboradores. ABBOTT LABORATORIES, S.A. Josefa Valcárcel, 48 28027 Madrid Tel: 91 337 52 00 Fax: 91 337 53 06 K A L E T R A aletra, el inhibidor de proteasa de nueva generación diseñado por Abbott Laboratories, ya está aprobado en Europa y comercializado en España. Su aparición es el ejemplo más elocuente por ahora, y seguramente por varios años todavía, del salto cualitativo que el desarrollo farmacológico ha logrado para la clínica del VIH en el último quinquenio. cudir al término “nueva generación” para calificar la incorporación de Kaletra al arsenal terapéutico podría parecer un tópico de mercadotecnia si no fuese porque los hechos y los datos avalan cumplidamente tal apelativo para este inhibidor de proteasa. Su diseño y desarrollo se han construido sobre la base de la experiencia acumulada en el último decenio, huyendo de errores e insuficiencias comprobadas en los fármacos ya disponibles y orientando básicamente la búsqueda hacia la calidad de vida del paciente. os excelentes resultados del uso de Kaletra en los ensayos clínicos realizados hasta ahora han puesto de relieve la estrecha coincidencia entre las virtudes del novedoso antirretroviral y los objetivos perseguidos por sus investigadores: capacidad de Kaletra para reducir el VIH a niveles indetectables en el 99% de los pacientes no tratados previamente y evitar las resistencias del virus por tiempo indefinido en este tipo de pacientes; alto nivel de seguridad y excelente tolerancia. La consecuencia de este perfil envidiable es la gran durabilidad de Kaletra administrado como tratamiento de inicio. stas virtudes, al tiempo de colocarle a la cabeza de una nueva generación de IPs, acercan a Kaletra al perfil del fármaco ideal en un grado hasta ahora desconocido, según opinión de los numerosos especialistas que ya han tenido la oportunidad de manejarlo y estudiar su eficacia y su seguridad. ratar con eficacia a un paciente de VIH/SIDA es hoy el mayor reto al que se enfrentan los especialistas en enfermedades infecciosas. De aquí el alivio que representa para estos profesionales poder disponer de fármacos que potencien el primer marcador de eficacia en la terapia antirretroviral: la adhesión del paciente. La experiencia clínica no deja mucho espacio a la especulación en este terreno: si el fármaco tiene escasa toxicidad y se tolera bien, el enfermo lo tomará con facilidad y sin excusas. Si además el fármaco mantiene constantes los niveles indetectables del VIH, el estímulo será definitivo y el éxito estará garantizado. Y con él, la durabilidad de la terapia. epresentantes del movimiento ciudadano anti-SIDA han tenido la oportunidad de escuchar en detalle y primicia los resultados más recientes de los ensayos con Kaletra en marcha, especialmente los que se refieren al EAP, programa de acceso temprano a la terapia, ofrecido por Abbott con amplio criterio de inclusión. l margen de la valiosa experiencia que para todos supone este tipo de comunicación “in vivo”, las ONGs del SIDA han podido apreciar que Abbott responde con hechos a su compromiso en la lucha sin tregua al VIH/SIDA desde todos los frentes. Lo que significa un esfuerzo creciente en investigación básica, una incondicional colaboración con los especialistas y un firme apoyo a los afectados, tanto en los países industrializados como en los más deprimidos; en este caso a través de sus programas filantrópicos “Step Forward for the World´s Children” y “Access to Care”. 1 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 investigación y el tratamiento VIH: I+T tarios relacionados con la sumario VIH: I+T 1 NUESTRA PORTADA n Ediciócial Espe I N V E S T I G A C I Ó N Y Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 19-21 Editorial Epidemiología Bienvenido para durar El VIH sigue sin freno en África y avanza imparable hacia el Este T E R A P I A 3-4 Vol. 6. Nº 2. SEPTIEMBRE 2001 YA EN ESPA A Comercializado el antiVIH más activo y duradero Entrevista Kaletra, ya en España "Necesitamos fármacos a prueba de incumplidores" ONGs Encuentro de Abbott con el movimiento ciudadano anti-SIDA La fuerza de la tolerancia 6-11 ENTREVISTA VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 NOR-HORG-11/00 Dr. José Ramón Arribas "Necesitamos fármacos a prueba de incumplidores" Dr. José R. Arribas Presentación de Kaletra en el VI Congreso Nacional sobre SIDA 4El Proyecto VIHVIR+ analiza la durabilidad media de los tratamientos La aprobación de Kaletra por la Comisión Europea para los países de la UE y su comercialización en España ocupa por derecho propio lugar preeminente tanto en nuestra portada como en el contenido de este número. La experiencia con Kaletra a lo largo de los numerosos estudios clínicos ya realizados, así como en el amplio programa de acceso precoz han puesto de relieve las virtudes básicas de este IP de nueva generación, que se resumen en el binomio fuerza–tolerancia, con resultado de mayor aliciente para el cumplimiento y, en consecuencia, mayor durabilidad. El encuentro de Abbott con una extensa representación de las ONGs del SIDA y la entrevista con el Dr. José R. Arribas son asimismo temas sobresalientes en esta edición especial de VIH: I+T. 24 12-18 ONGs Encuentro de Abbott con el movimiento ciudadano anti-SIDA 22-23 Bibliografía Nueva edición del manual para especialistas “Infección por VIH 2000” 25 Estudio Hospitales españoles analizan retrospectivamente la durabilidad media de los tratamientos 26-28 Testimonio Jim Howley: “No hay ninguna razón para elegir entre la muerte o una deficiente calidad de vida” 2 APROBACIÓN DE KALETRA EN LA UE TRAT TRATAMIENTO COMERCIALIZADO EL ANTI-VIH MÁS ACTIVO, SEGURO Y DURADERO un 5% en pacientes ya tratados con otros antirretrovirales) son características que, según opinión unánime de los especialistas, aproximan a Kaletra al perfil del fármaco ideal en un grado desconocido hasta ahora. PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO Las pautas internacionales de terapia antirretroviral difundidas el pasado mes de abril aconsejan el uso de Kaletra como primera opción de tratamiento, basándose en su eficacia, seguridad y ausencia de resistencias del virus después de un año en pacientes que iniciaron su tratamiento anti-VIH con este fármaco. Ello se traduce en una durabilidad de la respuesta hasta ahora inédita, sin necesidad de cambio de tratamiento. Los numerosos estudios realizados con Kaletra arrojan las siguientes conclusiones: 4Gran actividad “in vitro” (10 veces superior a la de los más potentes inhibidores de proteasa) y favorable perfil farmacocinético, lo que permite reducir la dosificación del fármaco y proporcionar una cómoda posología de sólo 2 tomas al día, compatibles con las comidas. 4Gran eficacia antiviral e importante reconstitución del sistema inmune (elevación del recuento de linfocitos CD4). 4Barrera farmacológica a la resistencia del virus, considerablemente más alta que la de los antirretrovirales hasta ahora disponibles. 4Inédita durabilidad de la respuesta en pacientes no tratados previamente. 4Excelente tolerancia, reflejada en el mínimo número de abandonos por efectos adversos atribuibles al fármaco. Por otra parte, la gran durabilidad de Kaletra administrado como tratamiento de inicio se traduce en un considerable ahorro, ya que evita el recurso precoz a terapias de rescate en combinación múltiple (4 ó 5 fármacos). Este es un dato a considerar seriamente, dado el carácter crónico de la infección por VIH. 3 VIH: I+T K aletra (Lopinavir/Ritonavir), el medicamento anti-VIH de nueva generación desarrollado por Abbott Laboratories, ha sido aprobado para su comercialización en España, tras la aprobación previa, el pasado mes de marzo 2001, por la Comisión Europea para los países miembros de la UE y anteriormente por la FDA en Estados Unidos. Desde marzo 2001 hasta junio 2001 Kaletra se ha estado administrando en España, en un programa de acceso expandido al fármaco, a un número de pacientes que al término del ensayo clínico alcanzaba cerca de 1.800. Los buenos resultados obtenidos en los ensayos clínicos, tanto en adultos como en niños, se concretan en la capacidad de Kaletra para reducir el VIH a niveles indetectables en el 99% de los pacientes no tratados previamente y evitar las resistencias del virus por tiempo indefinido en este tipo de pacientes. Esto, unido a un alto nivel de seguridad y excelente tolerancia (sólo un 3% de abandonos relacionados con el fármaco en pacientes que comienzan su primer tratamiento y Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 Kaletra, ya en España TRAT TRATAMIENTO APROBACIÓN DE KALETRA EN LA UE VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 PENSANDO EN EL PACIENTE El diseño de Kaletra, según sus investigadores, se ha llevado a cabo pensando en conseguir una adhesión óptima por el paciente, lo que unido a la gran eficacia y durabilidad del fármaco, se traduce en un mejor resultado terapéutico. “Planificar para el éxito, no para el fracaso” es el nuevo enfoque de la terapia antirretroviral: sacar el mayor y más duradero rendimiento a los fármacos desde el principio, en beneficio de la calidad de vida de los pacientes. Como es sabido, el VIH posee una alta Dr. Vicente Soriano capacidad de Kaletra significa una replicación y ventaja para el una alta tasa paciente al reducir de error (muta- considerablemente el ciones) que número de pastillas y, conduce a además, “perdonar” resistencias far- el olvido de alguna toma, dada la macológicas. prolongada Simultáneapermanencia del mente, la pre- fármaco en el plasma, sencia de reser- lo que hace muy vorios latentes difícil que el VIH en plasma y desarrolle tejidos convier- resistencias. ten la erradicación del VIH en una meta todavía no alcanzada. El reto a superar por los fármacos disponibles reside, en general, en su inadecuada potencia, muchos efectos adversos y, consiguientemente, inconveniencia para el paciente, en especial el paciente crónico, lo que repercute en su nivel de adhesión. Respondiendo a este reto, Abbott orientó el desarrollo de Kaletra hacia la meta de la durabilidad, cuyos componentes están expresados en una ecuación de tres elementos que son precisamente el virus (resistencias), el fármaco (niveles adecuados) y el paciente (adhesión al tratamiento). “SUPERMEDICAMENTO” DIFÍCIL DE RESISTIR En la rueda de prensa celebrada 4 para dar a conocer la aprobación de Kaletra en Europa el Dr. Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, calificó a Kaletra de “supermedicamento”, porque alcanza niveles en sangre muy por encima de los que se requieren para inhibir el virus, hasta ahora no ha dado lugar a resistencia viral en enfermos que inician su primer tratamiento y es muy bien tolerado. El Dr. Vicente Soriano, científico del Instituto de Salud Carlos III, resaltó la ventaja que Kaletra significa para el paciente, al reducir considerablemente el número de pastillas y, además, “perdonar” el olvido de alguna toma, dada la prolongada permanencia del fármaco en el plasma, lo que hace muy difícil que el VIH desarrolle resistencias. Por su parte el especialista en SIDA pediátrico Dr. José Tomás Ramos (Hospital 12 de Octubre) ha resaltado la respuesta excelente del fármaco en niños, tanto no tratados previamente como en los ya medicados con otros fármacos. Por otra parte, el Dr. José Ramón Arribas (Hospital La Paz, Madrid) en el último simposio sobre este antirretroviral, celebrado en Madrid, subrayó que “Kaletra representa un avance, reuniendo características de los inhibidores de proteasa tradicionales y los no análogos de nucleósidos, ya que aúna ventajas de ambos grupos: es simple de usar, se tolera bien, posee una barrera farmacológica alta junto a una barrera genética también elevada y presenta una gran actividad frente al virus”. Dr. Santiago Moreno Kaletra es un “supermedicamento”, porque alcanza niveles en sangre muy por encima de los que se requieren para inhibir el virus, no da lugar a resistencia viral en enfermos que se inician en el tratamiento y es muy bien tolerado. ABBOTT FRENTE AL VIH/SIDA El compromiso de Abbott en la lucha contra el SIDA orientó sus esfuerzos desde los albores de la epidemia a tres terrenos complementarios: diagnóstico, tratamiento y nutrición. La primera aportación del laboratorio tuvo lugar en 1985 con el test de anticuerpos del VIH. En 1996 se produjo la incorporación a la clínica de Ritonavir (Norvir), que enseguida se consagró como piedra angular de la terapia antirretroviral. Los especialistas consideran que ahora Kaletra, por su eficacia duradera y seguridad sin precedentes, está llamado a convertirse en el fármaco de referencia para tratamiento de inicio en la infección por VIH durante los próximos años. Dr. José T. Ramos La peculiaridad de la infección por VIH en el niño exige fármacos con características muy favorables. Para el Dr. J. T. Ramos la respuesta a Kaletra es excelente en el paciente pediátrico, tanto si es “naïve” como si ya ha sido tratado con otros antirretrovirales. PRESENTA UN kONCEPTO REVOLUCIONARIO 5 EN TERAPIA VIH 5 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 ABBOTT EPIDEMIOLOGÍA VIH: I+T VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 “PLANIFICAR PARA EL ÉXITO, NO PARA EL FRACASO” CONGRESO VI CONGRESO NACIONAL SOBRE EL SIDA MEJORAR EL ARSENAL TERAPÉUTICO Y PERSEVERAR EN LA BÚSQUEDA DE LA VACUNA, OBJETIVOS BÁSICOS DE FUTURO Presentación de Kaletra en el Congreso de SEISIDA El simposio de Abbott Laboratories para la presentación de Kaletra después de su aprobación por la Comisión Europea fue uno de los temas estrella del VI Congreso Nacional sobre el SIDA, celebrado en Valencia, donde se confirmaron y actualizaron los datos expuestos en los últimos congresos internacionales, desde el mundial de Durban (Sudáfrica) de julio 2000. El tratamiento curativo del SIDA es aún una utopía y los esfuerzos de todos los implicados en la lucha contra el VIH deben encaminarse a avanzar en el desarrollo y perfeccionamiento de nuevos antirretrovirales, al tiempo que trabajar en paralelo a los distintos frentes abiertos en la búsqueda de una vacuna preventiva. Esta constatación resume, a grandes rasgos, el enfoque de las principales ponencias expuestas en Congreso de SEISIDA. VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 PERSPECTIVAS DE LA TERAPIA La administración precoz de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART o TARGA) puede evitar que el sistema inmune se deteriore profundamente, según el doctor David Navarro Ortega (Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia), ponente en el congreso. La intervención tardía reduce esta posibilidad de recuperación de las células CD4. Aunque, aún así, puede ser posible mantener una respuesta adecuada para controlar las infecciones oportunistas, no lo es para conseguir que el sistema inmune ataque y controle al propio VIH, ya que éste se encarga de eliminar en primer lugar a las que pueden hacerle frente. En opinión del especialista, el uso de las combinaciones terapéuticas probablemente será insuficiente para recuperar la inmunidad contra el VIH, incluso interviniendo en estadio precoz, por lo que sería necesario administrar al mismo tiempo algún tipo de inmunoterapia (sea una vacuna o alguna interleucina) o de 6 células CD4 sanas procedentes de otra persona o por transfusión autóloga después de manipulación en laboratorio. Por su parte, el presidente electo de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS), doctor Joseph Lange, ha estimulado la investigación de nuevos fármacos orientados a distintas dianas del VIH. Refiriéndose a los pacientes infectados que, tras continuos fracasos al tratamiento antirretroviral, han agotado el arsenal actualmente disponible, el doctor Lange afirma que deben mantener los tratamientos, ya que, en alguna medida y pese a los efectos secundarios, se sigue limitando la replicación vírica. VACUNA, EN LA LEJANÍA Lo que podemos esperar acerca de una vacuna en el futuro fue resumido por Luc Montagnier, codescubridor del virus del SIDA. Montagnier es escéptico acerca de una perspectiva de reducción del índice de infecciones en el Tercer Mundo únicamente a base de educación y prevención. “Debemos contar con una vacuna, pero su futuro es bastante incierto y difícil de predecir. Confiamos en que algo va a ocurrir en este campo, y en esa dirección se trabaja, pero me temo que la epidemia se va a mantener aún bastantes años.” Por su parte la doctora Francine E. McCutchan, de la Fundación Henry M. Jackson (Rockville), al describir las dificultades a que se enfrenta el esfuerzo de los investigadores, ha advertido de que la diversidad genética del virus puede dar lugar a que no exista una única vacuna, sino múltiples compuestos en función de los subtipos y formas recombinantes del virus. A la vista de la compleja realidad que opone la variabilidad genética del virus, los expertos proponen el estudio de diversas estrategias paralelas en la búsqueda de alguna herramienta inmunológica eficaz. Dr. Joseph Lange Dr. Luc Montagnier La HAART precoz previene el deterioro profundo del sistema inmune EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA DR. FÉLIX GUTIÉRREZ HOSPITAL CLÍNICO DE ELCHE MODERADOR Objetivo: supresión vírica prolongada Cada vez se están generando más evidencias de que la supresión vírica prolongada puede acompañarse de una recuperación de la función específica frente al VIH, esperanza fundamental para conseguir eliminar la enfermedad. Además, y ello va a suponer un duro golpe para la estrategia de interrupciones estructuradas, se observa que en algunos de esos pacientes los rebrotes de carga viral se acompañan de una pérdida parcial de las respuestas proliferativas. Por tanto, para perseguir ese objetivo del control definitivo de la enfermedad, hay que alcanzar pri- SIMPOSIO mero ese otro objetivo de la supresión vírica prolongada. La finalidad de este simposio es analizar si empezamos a disponer de herramientas para conseguirlo, en forma de tratamientos que tengan en cuenta esos problemas que se asocian con el fracaso terapéutico: adhesión, desarrollo de resistencias y todos los factores asociados con ellos, como son la intolerancia y la toxicidad a largo plazo. Los ponentes van a abordar algunos de estos aspectos para determinar si con este nuevo fármaco, Kaletra (Lopinavir/Ritonavir), podemos conseguir algunos de los objetivos comentados. Durabilidad, eficacia y calidad de vida del tratamiento antirretroviral con Kaletra (9%), no comprensión por el enfermo del esquema terapéutico (13%), falta de eficacia (25%), falta de adhesión (38%). La durabilidad del tratamiento antirretroviral (ARV) se ha establecido en función de tres elementos decisivos: adhesión, basada en los factores comodidad y tolerancia; cociente inhibitorio, resultante de dividir la concentración valle por la EC50; y la barrera genética, establecida por el número de mutaciones que son necesarias para que aparezca la resistencia. Para optimizar la eficacia y durabilidad de la terapia ARV es necesario establecer estrategias que simultáneamente mejoren los elementos descritos. En el caso de los fármacos ello se concreta en incrementar al mismo tiempo la potencia y los niveles valle, cosa que ya se está consiguiendo. En cuanto a la adhesión debe situarse por encima del 95% para que la carga viral se mantenga en niveles indetectables <400 copias/ml. La adhesión depende de los factores de comodidad (menor número de pastillas y de tomas) y tolerancia. 7 VIH: I+T En el momento actual las dificultades para conseguir una terapia antiVIH durable se refieren tanto al virus como a los fármacos y al propio paciente. La durabilidad de los fármacos es hoy el talón de Aquiles del tratamiento antirretroviral (TAR): el 49% de los pacientes cambia el tratamiento al año de su inicio. ¿Por dónde “hace aguas” la durabilidad? Los motivos del cambio se concretan del siguiente modo: necesidad de intensificación de la terapia al no conseguirse el objetivo de carga viral indetectable (9%), efectos adversos Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 DR. JOSÉ LÓPEZ ALDEGUER HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE, VALENCIA SIMPOSIO EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) es un fármaco de excelente tolerancia, como muestra el escaso número de abandonos en los distintos estudios realizados. Una característica fundamental de Lopinavir es su gran sensibilidad a la acción de Ritonavir, lo que consigue proporcionarle niveles muy altos. De modo que Kaletra se identifica con el tipo de fármaco con gran potencia y niveles suficientemente altos para inhibir la replicación viral, Los estudios M97-720 y M98-863 son los más importantes desarrollados en pacientes “naïve” a fármacos ARV. El estudio M97-720 fase II, en que se incluyeron dos grupos de pacientes tomando distintas dosis de Kaletra + d4T + 3TC, ha demostrado un dato importante en lo que se refiere a la actividad de Kaletra: la respuesta virológica obtenida a los dos años es independiente de la carga viral basal, lo que significa que Kaletra es un fármaco que con cargas virales altas va a funcionar. Las conclusiones de este estudio, en cuanto a eficacia, indican que Kaletra muestra una potente y mantenida actividad antiviral en pacientes “naive”, independientemente de la carga viral basal; en el 99% de los pacientes en tratamiento (OT) y en el 80% de los pacientes por intención de tratar (IT) se obtuvieron <400 copias/ml de ARN-VIH; en el 92% de los pacientes OT y en el 78% de los pacientes IT se obtuvieron <50 copias/ ml de ARNVIH. En lo que se refiere a seguridad, Kaletra fue muy bien tolerado, hasta el punto de que sólo 3 de 100 pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos atribuidos directamente al fármaco. El estudio M98-863 compara Kaletra con Nelfinavir en pacientes “naive” a ARV. Un primer análisis de resultados destaca que los pacientes que abandonaron el estudio antes de 8 pero manteniéndose al mismo tiempo debajo de los niveles tóxicos. Si nos referimos a las mutaciones seleccionadas por los IPs en el gen de la proteasa observamos que en el caso de Kaletra no se ha encontrado hasta ahora ninguna mutación primaria y, por otra parte, hasta que aparecen seis o siete mutaciones secundarias, prácticamente el nivel de resistencia a Kaletra es muy bajo y se requieren más de siete mutacio- nes para tener una resistencia fenotípica significativa. En resumen, podemos afirmar que Kaletra posee un perfil farmacológico y farmacodinámico que permite que alguna dosis se olvide, presenta una excelente actividad antiviral, que en estudios comparativos ha superado a la de Nelfinavir; es útil en un amplio número de pacientes y su eficacia es mayor cuanto menos IPs se hayan administrado previamente. Estudios con Kaletra en adultos DR. JULIO ARRIZABALAGA HOSPITAL VIRGEN DE ARÁNZAZU un año fueron sensiblemente más numerosos en el grupo de Nelfinavir (24%) que en el de Kaletra (17%). En estas discontinuaciones jugó papel primordial el fracaso virológico (sólo el 1% en Kaletra frente al 9% en el grupo Nelfinavir). Las conclusiones del estudio demuestran que Kaletra ejerce una eficacia superior a Nelfinavir para alcanzar niveles indetectables del virus a la semana 48: <400 copias/ml: 93% vs 82% (OT); 75% vs 63% (IT). <50 copias/ml: 83% vs 68% (OT); 67% vs 52% (IT). La duración de respuesta viral por la curva de Kaplan-Meier en la semana 48 fue de 84% y 66% para Kaletra y Nelfinavir, respectivamente. De los pacientes con carga viral >400 copias/ml, en las semanas 24 ó 48, el 31% de los tratados con Nelfinavir frente al 0% de los tratados con Kaletra tuvieron mutaciones detectadas en el gen de la proteasa. Ambos regímenes fueron bien tolerados, con un reducido número de abandonos: 2% para Kaletra y 4% para Nelfinavir. PACIENTES EXPERIMENTADOS El estudio M97-765 analiza la respuesta a Kaletra,a los dos años de seguimiento, en pacientes VIH+ con experiencia anterior a un único IP. Las conclusiones señalan que Kaletra muestra un potente y durable efecto antiviral en este tipo de pacientes, de modo que en el 81% de los pacientes OT y en el 63% de los pacientes IT se consiguió un nivel de <400 copias/ml. En el recuento más estricto de <50 copias/ml se registró repuesta en el 63% de pacientes OT y en el 49% de pacientes IT. Kaletra fue bien tolerado salvo en 4 de 70 pacientes, que abandonaron el estudio. El estudio M98-957 se ha centrado en pacientes previamente tratados con múltiples IPs. Estos “PLANIFICAR PARA EL ÉXITO, NO PARA EL FRACASO” EPIDEMIOLOGÍA ABBOTT PRESENTA UN kONCEPTO REVOLUCIONARIO EN TERAPIA VIH Durabilidad Ahora ya puede planificar para el éxito. En terapia antirretroviral, la potencia ya no es suficiente. LA DURABILIDAD es un concepto innovador que refleja todo el potencial del antirretroviral del futuro. Un concepto que anticipa la llegada de un tratamiento más activo, mejor tolerado, con un perfil de resistencias más favorable. 1 Un tratamiento que permitirá planificar para el éxito. Un tratamiento creado para durar. 1. Back DJ, Khoo SH, Maher B, Gibbons SE. Current uses and future hopes for clinical pharmacology in the management of HIV infection. HIV Medicine. 2000;1(suppl 2): 12-17. E S TA M O S C O N S T RU Y E N D O EL FUTURO DE LA LUCHA CONTRA EL VIH EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA to o por evidencia de laboratorio, la dosis de Kaletra debería ser incrementada a 533/133 mg BID cuando es co-administrada con Efavirenz. sos relacionados con el fármaco hasta la semana 48. 4En pacientes donde se sospeche una pérdida de sensibilidad a Kaletra por historia de tratamien- M98-957: Porcentaje de pacientes con ARN VIH <400 copias/mL (Semana 48) OT IT 100 100 83% 80 77% 60 40 400/100mg BID 533/133mg BID 20 0 0 8 16 24 32 40 porcentaje de pacientes pacientes eran “naïve” a Kaletra y a no análogos de nucleósidos, y recibieron a la vez Kaletra y Efavirenz junto con dos nucleósidos. En el análisis a la semana 48 llama la atención el alto porcentaje de respuesta en pacientes OT para un estudio de rescate. Estas son las conclusiones del estudio al cabo de un año: 4 Kaletra + Efavirenz muestran un potente efecto antiviral en pacientes con experiencias previas a múltiples IPs y “naïve” a NNRTIs: en el 80% de los pacientes OT y en el 65% de los pacientes IT se obtuvieron <400 copias/ml de ARN-VIH. 4 Kaletra + Efavirenz demostraron una significativa actividad contra cepas de pacientes que tenían más de 40 veces disminuida su sensibilidad a Kaletra. 4 Kaletra fue bien tolerado: solamente 3/57 pacientes abandonaron debido a efectos adver- porcentaje de pacientes SIMPOSIO 80 71% 40 400/100mg BID 533/133mg BID 20 0 48 59% 60 0 8 16 24 32 40 48 Semanas 400/100mg=29 533/133mg=28 26 24 23 25 22 24 400/100mg=29 533/133mg=28 Tratamiento con Kaletra en pediatría VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 DRA. CLAUDIA FORTUNY HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU. BARCELONA La infección VIH en la edad pediátrica presenta unas características diferenciales con respecto a la del adulto. Se trata de una infección adquirida en un estadio precoz de la vida, que generalmente se expone a terapia antirretroviral asimismo muy temprano (muy especialmente a zidovudina), lo que va a condicionar una peor respuesta a tratamientos posteriores; el mecanismo de diagnóstico de la infección es diferente y los marcadores inmunológicos van a ir variando con la edad; del mismo modo se van a presentar cambios en 10 la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos; nos encontraremos con diferencias clínicas y virológicas y, además de todo ello, vamos a tener que enfrentarnos al problema de una difícil adhesión al tratamiento por razones obvias. Por otra parte, la historia natural de la infección por VIH en el niño presenta unos rasgos peculiares: un periodo de incubación corto (2-8 meses), una cuarta parte de los niños alcanzan criterios diagnósticos de SIDA antes de cumplir el año, y la enfermedad sintomática conlleva una afectación multiorgánica con variadas manifestaciones clínicas, todo ello condicionado por una elevada carga viral y una inmadurez celular e inmunológica. A la vista de estas circunstancias es fácil entender que, a la hora de tratar a los niños, más que en ningún otro caso necesitamos disponer de fármacos con características muy favorables: altamente específicos frente al virus, de buena biodisponibilidad, con farmacocinética y farmacodinámica adecuadas que presenten baja toxicidad, que posean un EFICACIA Y CALIDAD DE VIDA buen perfil de resistencias y que puedan administrarse en solución oral. Kaletra presenta practicamente todas estas características enumeradas. El estudio 940 nos ofrece resultados elocuentes a la semana 60 de tratamiento. De 100 niños incluidos en el estudio, única- mente 2 interrumpieron la terapia, de ellos sólo 1 por motivo achacable al fármaco. El 79% de los pacientes “naïve” OT consiguieron reducir la carga viral por debajo de 400 copias/ml (71% de los pacientes tratados previamente con ARV). En resumen, la formulación SIMPOSIO líquida de Kaletra ha demostrado una excelente eficacia y tolerabilidad en niños infectados por el VIH, lo que avala a este fármaco como tratamiento de primera línea, tanto en niños “naïve” como en pre-tratados, sobre todo si podemos disponer de nuevos fármacos para combinación. Kaletra: estudio expandido M99-046 La terapia que recibieron los pacientes fue Kaletra más un tratamiento optimizado. Estos pacientes habían fracasado a dos familias de fármacos o más (análogos de nucleósidos, inhibidores de la proteasa y en el 91% de los casos también a no nucleósidos). El 73% de los pacientes tenían más de 8 mutaciones a los IPs. En los resultados se observa una significativa respuesta de los CD4 y asimismo un importante descenso en la carga viral, incluso en presencia de más de siete mutaciones en la protea- RESPUESTA VIROLîGICA 1,4 1,2 1,4 1 0,8 1,1 0,6 0,4 0,2 0 Caida 1-3 mes Caida 4-6 mes log sa. De la tolerabilidad del fármaco da idea el hecho de que sólo se produjeron cuatro abandonos relacionados con efectos adversos de la terapia. Las conclusiones que se deducen de este seguimiento se concretan del siguiente modo: 4En pacientes politratados con las tres clases de fármacos, incluir Kaletra en el nuevo régimen de rescate proporciona una respuesta virológica clínicamente significativa en la mayor parte de los pacientes. 4La tolerancia a un nuevo régimen que incluía Kaletra fue muy buena, con sólo un 4% de suspensión en los primeros 6 meses de seguimiento. 4Una buena adherencia y una menor carga viral basal son los dos factores que en este grupo de pacientes condicionan el éxito del tratamiento. 4Es necesario supervisar a largo plazo los niveles de colesterol y triglicéridos y valorar la influencia que pudieran tener en el desarrollo de una patología secundaria. 4Es necesario definir el papel de las resistencias en este grupo de pacientes tan politratados. 11 VIH: I+T El estudio M99-046 con Kaletra nos permite por primera vez presentar datos agrupados de pacientes que ya no son “naïve” a no nucleósidos. Se trata de los primeros 100 pacientes de nuestro hospital incluidos en el estudio, y con un seguimiento de al menos 3 meses. Fueron incluidos en el estudio desde abril de 2000 a diciembre de 2000 y el seguimiento concluyó en marzo de 2001. Los datos nos van a permitir analizar el comportamiento de Kaletra cuando está “solo ante el peligro”. Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 DRA. MARÍA JESÚS PÉREZ ELÍAS HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL ONGs ONGs ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 Encuentro de Abbott con el movimiento ciudadano anti–SIDA Con el propósito de potenciar la ya fluida relación existente entre Abbott y el movimiento ciudadano anti-SIDA tuvo lugar a finales del mes de abril un encuentro de representantes españoles y norteamericanos del laboratorio con un nutrido grupo de representantes de las 46 ONGs más activas de España en este campo. Enrique Cruz-Jentoft, gerente de la Unidad de Virología de Abbott Laboratories, que coordinó el encuentro, expresó la firme voluntad del laboratorio de seguir respondiendo a la responsabilidad y compromiso que gustosamente ha asumido con el movimiento ciudadano para aunar esfuerzos en el frente común contra el VIH. Junto a Enrique Cruz-Jentoft ocuparon la mesa de ponentes Jim Howley (Relaciones entre Abbott y el movimiento ciudadano anti-SIDA en EE.UU.), Peio López de Munain (Presidente de FIT y del Movimiento Ciudadano Anti-SIDA de Alava), Dr. Randy Tressler (Director Médico. Abbott Antiviral Franchise), Dra. Carmen Dona (Gerente de Marketing Médico. Unidad de Virología Abbott) y Rob Dintruff (Relaciones Internacionales de Abbott). Enrique Cruz-Jentoft responde a preguntas de activistas presentes en la reunión. Junto a él, en la foto: Dr. Randy Tressler (Director Médico. Abbott Antiviral Franchise), Rob Dintruff (Relaciones Internacionales de Abbott) y Jim Howley (Relaciones entre Abbott y el movimiento ciudadano Anti-SIDA en EE.UU.). Jim Howley: de la desesperanza al activismo ABBOTT · DIRECTOR DE RELACIONES EXTERIORES CON MOVIMIENTO CIUDADANO ANTISIDA EN EE.UU. Jim Howley definió como una experiencia inédita altamente positiva su trabajo actual en Abbott Laboratories, dedicado a las relaciones exteriores del laboratorio con las ONGs y comunidades de apoyo a pacientes VIH. Relató su biografía personal como infectado por el VIH desde comienzos de los 80, “cuando aún no había esperanza”, y su posterior esfuerzo personal en la educación y mentalización de la sociedad americana y particularmente a los seropositivos en la lucha contra la epidemia. Se refirió a la evolu- 12 ción experimentada por la terapia antirretroviral desde la zidovudina hasta los inhibidores de proteasa, que vinieron a hacer realidad el sueño de eliminar la muerte como perspectiva de fondo en el VIH-SIDA. Aludió también a la contrapartida que se cobran los efectos secundarios de los fármacos y a todas las cuestiones que aún permanecen sin respuesta para médicos y afectados. Y se felicitó por poder compartir impresiones y experiencias in situ con el movimiento ciudadano español anti-SIDA. ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO ONGs ONGs Las relaciones con la industria, asignatura pendiente PEIO LÓPEZ DE MUNAIN PRESIDENTE DE FIT “Nos encontramos a menudo con personas desarraigadas que ni siquiera tienen qué comer o incluso dónde dormir, y que carecen de lo imprescindible. De aquí que el movimiento ciudadano anti-SIDA en España se caracteriza por ofrecer servicios de apoyo en el plano social. Apoyo que es condición previa indispensable si queremos que los tratamientos tengan perspectiva de éxito” apoyo en el plano social. Apoyo que es condición previa indispensable si queremos que los tratamientos tengan perspectiva de éxito. Esta característica determina que, a diferencia de Estados Unidos y la Europa del Norte, en España sean escasos los grupos de autoapoyo consolidados, ya que entre nosotros el movimiento asociativo ha tenido que volcarse en resolver con prioridad problemas muy básicos de los afectados.”. López de Munain anunció que está en marcha el proyecto de crear una ONG a nivel estatal que coordine y pueda representar en este plano a todo el movimiento ciudadano anti-SIDA que en la actualidad se ha ido organizando y estructurando desde el plano autonómico. “RED 2002” Xavier Franquet, del grupo catalán “Lo + Positivo”, complementó lo expuesto por el presidente de FIT señalando que el pasado año nació una nueva organización en España bajo el nombre “Red 2002”, creada para vertebrar la participación de la comunidad VIH en el congreso internacional del SIDA 2002 a celebrar el próximo año en Barcelona. Esta organización, explicó Franquet, intenta incluir tres ámbitos de acción que van a ser esenciales en el diseño de las estrategias y programas a desarrollar por la comunidad VIH en el congreso de Barcelona: ámbito español, ámbito mediterráneo y ámbito latino-americano. Para poder vertebrar todas estas acciones en común se han programado tres encuentros en el presente año. 13 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 que, dijo, se adapta al perfil predominante del seropositivo en los años 80, con procedencia básicamente de la droga, lo que añade un factor problemático a la de por sí compleja realidad del paciente VIH. “Nos encontramos a menudo con personas desarraigadas que ni siquiera tienen qué comer o incluso dónde dormir, y que carecen de lo imprescindible. De aquí que el movimiento ciudadano anti-SIDA en España se caracteriza por ofrecer servicios de VIH: I+T Peio López de Munain, presidente de FIT, expuso en nombre de las ONGs presentes un resumen de las inquietudes y prioridades que ocupan al movimiento asociativo español. Destacó el interés de la iniciativa de Abbott al incorporar el activismo antiSIDA a sus actividades diarias como empresa farmacéutica. “En este sentido –dijo- en España tenemos todavía mucho que aprender. Nuestras relaciones, en general, se han orientado mucho más hacia la Administración. Los sistemas de financiación son diferentes. Aquí no hay prácticamente fundaciones que aporten financiación privada, al contrario de lo que existe en Estados Unidos o en otros países de Europa, por lo que las ONGs tenemos una dependencia importante de la Administración. Con la industria tenemos escasas relaciones en este sentido y ésta constituye una asignatura pendiente y una situación que debería empezar a cambiar.” López de Munain planteó la necesidad de mantener vías abiertas de comunicación permanente entre la industria y el movimiento ciudadano, de manera que las ONGs estén suficientemente informadas de los estudios clínicos en marcha, la situación de los productos y las perspectivas de los que se encuentran en fase de ensayo. Y, al mismo tiempo, que la industria conozca el trabajo del movimiento ciudadano y los terrenos de posible cooperación conjunta. El presidente de FIT se refirió seguidamente a las características peculiares del activismo español LA FUERZA D E S TA M O S C O N S T R U Y E N D O EL FUTURO DE LA LUCHA CONTRA EL VIH 1. Ficha técnica de Kaletra ®. 2. Rockstroh J, et al. Poster 43, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 3. Johnson M, et al. Plenary Session PL6.5, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 4. Feinberg J, et al. Poster 101, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 5. Stryker R, et al. Poster 46, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 6. Saez-Llorens X, et al. Poster 680, 8th CROI, 2001, Chicago. N TE CIE CO DE INHIB ICI ÓN RA LT H E R E N C IA A IS T E N CI A S AD G I R A E N TO R N O A U N kO N C E P T O LA A TA M SR ES DURABILIDAD AHORA EL É X I TO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL IE N TO BAR RE RA TO TA L M E N T E I N N O VA D O R : L A D U R A B I L I D A D E LA TOLERANCIA En terapia antirretroviral la potencia ya no es suficiente. La respuesta a los tratamientos debe ser capaz de prolongarse en el tiempo. Porque una terapia duradera es una terapia eficaz, una terapia exitosa. Por eso Abbott ha desarrollado Kaletra ®, un potente inhibidor de la proteasa de nueva generación, específicamente diseñado para alcanzar una elevada eficacia antirretroviral y una demostrada tolerancia. Es más activo 1. Con una alta barrera a las resistencias 2. Mejor tolerado 2-6. Más cómodo de tomar 1. En definitiva, Kaletra ® está específicamente diseñado para la durabilidad. Ahora ya puede planificar para el éxito. ONGs ONGs ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO Kaletra, afrontando los desafíos para el éxito de la terapia antirretroviral VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 DR. RANDY TRESSLER DIRECTOR MÉDICO DE ABBOTT ANTIVIRAL FRANCHISE El Dr. Randy Tressler ofreció un amplio resumen de los datos y conclusiones más recientes que se desprenden de los estudios en marcha sobre Kaletra, el inhibidor de proteasa de nueva generación de Abbott, aprobado ya en Estados Unidos y en Europa. El primer desafío al que hoy se enfrenta la terapia antirretroviral es la adhesión incompleta por parte de un alto porcentaje de pacientes. Para asegurar el éxito terapéutico hay que aproximarse al 100% de la adhesión. Otro desafío de primer orden se refiere a la farmacocinética de los fármacos. Hasta la llegada de Kaletra la terapia antirretroviral ha tenido que enfrentarse a los problemas inherentes a niveles valle muy bajos, con el consiguiente riesgo de replicación viral y resistencias, y picos muy elevados de Cmax, donde la toxicidad se presenta en distintas formas. “Con Kaletra –subrayó el doctor Tresslerhemos diseñado un fármaco de altos niveles valle (lo que nos permite reducir la cantidad de dosis) y picos máximos más suavizados.” La eficacia, seguridad y durabilidad de Kaletra ha quedado de manifiesto en los distintos estudios en marcha, incluido el ensayo comparativo frente a Nelfinavir. Los datos más sobresalientes acerca de la resistencia a Kaletra se resumen del siguiente modo: 4Al cabo de más de un año de terapia no se observó resistencia en un amplio grupo (470) de pacientes “naïve” a ARV. La incidencia fue significativamente menor 16 vación de los lípidos. La previsión sobre la anormal distribución de los lípidos en el caso de Kaletra es que no se va a producir diferencia significativa respecto a lo que está ocurriendo con el resto de los antirretrovirales. En cuanto al Programa de Acceso Expandido (EAP) y los de Medicación Extranjera/Uso Compasivo en el plano mundial, hasta abril de 2001 habían reunido a 21.375 pacientes, lo que los convierte en uno de los estudios de este tipo más amplios hasta la fecha. Progresivamente el perfil del paciente incorporado ha ido cambiando a pacientes menos experimentados con ARV. La mayoría de los pacientes han ofrecido respuesta virológica: los índices más altos se han registrado en pacientes que comenzaron la terapia con baja carga viral basal, altos niveles basales de CD4 y menor experiencia con ARV. Los efectos adversos específicos no superaron el índice del 1% de los pacientes. que en el grupo de Nelfinavir. 4 Un nivel detectable de ARN-VIH en la terapia con Kaletra (debida, p.e., a baja adhesión) no compromete inmediatamente a la clase de los IPs. 4 La barrera de la resistencia se ve comprometida por la resistencia acumulada durante la terapia previa con IP. 4 Los virus seleccionados por Kaletra en pacientes experimentados con IPs generalmente continúan siendo sensibles (o muestran sensibilidad discretamente reducida) a Amprenavir y Saquinavir. Abordando el problema de la lipodistrofia, que hoy preocupa especialmente a los pacientes VIH+, el experto expuso el dato comprobado de que esta alteración tiende a aumentar en el periodo de dos años y luego se nivela. Por otra parte, hay base para afirmar que no existe necesaria interrelación entre la lipodistrofia y la ele- ESTUDIOS COMPARATIVOS RANDOMIZADOS: VIH ARN<400 copias/mL IT (semana 48) DuPont 006: IDV + AZT + 3TC CNAAB 3005: IDV + AZT + 3TC CNAAB 3005: ABC + AZT + 3TC DuPont 006: EFV + IDV Atlantic: NVP + d4T + ddl Atlantic: 3TC + d4T + ddl Agouron 542: NFV TID + d4T + 3TC Atlantic: IDV + d4T + ddl Agouron 542: NFV BID + d4T + 3TC Estudio 863: NFV + d4T + 3TC DuPont 006: EFV + AZT + 3TC Estudio 863: Kaletra + d4T + 3TC 0 10 *Todos los estudios tienen ³100 pacientes/brazo 20 30 40 50 60 Porcentaje de pacientes 70 80 ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO ONGs ONGs Programa de Acceso Temprano (EAP) a Kaletra en España DRA. CARMEN DONA GERENTE DE MARKETING MEDICO. UNIDAD DE VIROLOGÍA ABBOTT EAP/:Tolerancia Generales Dolor abdominal Reacciones alŽrgicas Dolor precordial Fiebre 1(0.1%) 1(0.1%) 1(0.1%) 2(0.2%) Sistema Digestivo Diarrea Gastritis Fallo hep‡tico Hepatitis Ictero Da–o hep‡tico Nausea Pancreatitis 1(0.1%) 1(0.1%) 2(0.2%) Otros 1(0.1%) 1(0.1%) 1(0.1%) 2(0.2%) Sistema mœsculo esquelŽtico, respiratorio, piel y faneras y sistema cardiovascular 4 (0.5%) En Espa–a a 31 Dic 2000 4 Se trata de uno de los mayores programas EAP desarrollados hasta ahora, tanto de carácter nacional como internacional. 4 Una mayoría de pacientes presentan respuesta virológica de reducción del ARN-VIH en al menos 1 log10. 4 La respuesta en eficacia es mayor en pacientes con mayor recuento de CD4, menor carga viral y menor experiencia con ARV. 4 Kaletra es un fármaco muy bien tolerado. 4 Se ha venido observando que cuanto más se va usando el fármaco en la clínica, mayor es el interés y disposición del médico a incluir pacientes menos avanzados. La restauración inmunológica en los pacientes incluidos en el EAP es claramente significativa (promedio de aumento de 277 CD4 a 31 diciembre 2000), máxime si se tiene en cuenta que la mayoría de ellos habían sido tratados ampliamente con distintos antirretrovirales 17 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 todas las comunidades del Estado. El resumen de la situación de los pacientes a 31 de diciembre de 2000 presentaba, como dato más significativo, un porcentaje del 94% de pacientes que continuaban en el estudio. Los efectos adversos atribuibles a la medicación son una parte reducida de la causa de los abandonos registrados. De la excelente tolerancia de Kaletra da idea el hecho de la escasa incidencia porcentual de trastornos presentados a nivel general y en el sistema digestivo. La restauración inmunológica en los pacientes incluidos en el EAP es claramente significativa (promedio de aumento de 277 CD4 a 31 diciembre 2000), máxime si se tiene en cuenta que la mayoría de ellos habían sido tratados ampliamente con distintos antirretrovirales. La doctora Carmen Dona concretó, a la vista de los datos del estudio, las siguientes conclusiones: VIH: I+T Tras los datos ofrecidos por el doctor Tressler sobre el EAP a nivel mundial, la doctora Carmen Dona expuso los que se refieren al Estudio en España a abril de 2001, tras un año de evolución (inicio, marzo de 2000). Los objetivos del EAP se orientaron hacia la disponibilidad más amplia posible de Lopinavir/Ritonavir para pacientes con infección VIH, así como la información más amplia sobre tolerancia y seguridad del fármaco. El diseño se efectuó con criterio multicéntrico, internacional, abierto y no comparativo. El proceso de inclusión de pacientes registró una curva ascendente a ritmo espectacular en el transcurso de un año, hasta llegar a los 1.743 pacientes que recibían tratamiento en el EAP a abril de 2001. En conjunto son 52 los hospitales que se han beneficiado del estudio con un criterio tendente a abarcar ONGs ONGs ENCUENTRO DE ABBOTT CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO Abbott Initiatives: Programas sobre VIH-SIDA en naciones en desarrollo ROB DINTRUFF ABBOTT INITIATIVES VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 El Sr. Dintruff describió los dos programas que, bajo el epígrafe “Abbott Initiatives”, está llevando a cabo el laboratorio en la actualidad en el contexto de su compromiso filantrópico frente al VIH-SIDA. Se trata de “Step Forward for the World’s Children”, programa para asistencia a niños huérfanos a causa del VIH-SIDA en naciones en desarrollo, y "Access to Care”, un programa de Abbott para suministrar gratuitamente Norvir, Kaletra y el test Determine VIH en Africa. “Step Forward...” tiene actualmente programas en marcha en cuatro países: Tanzania, Burkina 18 Faso, Rumanía e India. Estos programas persiguen la solución de necesidades comunitarias en cuatro amplias áreas de actuación: cuidado de la salud, asesoramiento y vigilancia, necesidades básicas y educación. Para su realización los programas cuentan con tres tipos de recursos: recursos financieros, productos y voluntariado. En cuanto al programa “Access to Care”, en lo que se refiere al acceso temprano a Kaletra, en la actualidad se están beneficiando 15.000 pacientes de 34 países. Las iniciativas de orden terapéutico y diagnóstico para Africa , con suministro de Norvir, Kaletra y el test de diagnóstico Determine HIV, están abiertas para gobiernos, ONGs y empresas. La coordinación del programa de distribución de medicamentos correrá a cargo de Axios International, una consultora internacional de atención sanitaria, en representación de Abbott. Al tiempo de expresar el orgullo y satisfacción de Abbott por haber materializado en estos programas filantrópicos su compromiso en la lucha contra el VIH-SIDA, Rob Dintruff concluyó subrayando la necesidad de una coordinación internacional para mejorar la situación global de los afectados por la epidemia. DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS ENTREVISTA ENTREVISTA DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS “Necesitamos fármacos a prueba de incumplidores” “Nos acucia la necesidad de nuevos fármacos cada vez mejores, más activos y seguros y más simples ” estrategia: cómo manejarla y cuándo es el mejor momento para ello. Junto a esta gran cuestión, nos enfrentamos a otros problemas candentes. El que más preocupa por el momento a mis pacientes es la lipodistrofia. Simultáneamente, nos acucia la necesidad de nuevos fármacos cada vez mejores, más activos y seguros y más simples, fármacos a prueba de incumplidores. Todo esto enfocando el tema hacia nuestro entorno desarrollado. Pero desde una perspectiva global necesitamos una vacuna, como primera prioridad. EL ENFERMO Y SU CIRCUNSTANCIA -Háblenos del enfermo de SIDA en la Comunidad Autónoma de Madrid. ¿Cuál sería su perfil diferencial o retrato robot, si es que existe como tal? -Ha cambiado a lo largo de las dos últimas décadas y ahora lo que apreciamos es mucha variabilidad. En la consulta vemos muy pocos ADVP, aunque sí muchos ex adictos, controlados en programas de metadona o en programas libres de drogas. Representan aproximadamente la mitad de la consulta. La otra mitad es muy variable: pacientes que han adquirido la enfermedad a través de transmisión homosexual o pacientes con transmisión heterosexual. Pero hoy ya no puede hablarse de grupos sino de prácticas de riesgo. -Su experiencia le habrá permitido identificar los factores de diversa índole que influyen en el éxito o en el fracaso terapéutico y sobre cuya base podrían establecerse dos categorías predictivas: 19 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 -En aquellos tiempos más de la mitad de nuestra planta de Medicina Interna solía estar ocupada por pacientes seropositivos ingresados. Era el SIDA de los 80, donde el paciente iba contrayendo una infección oportunista tras otra. Ya en los 90 apareció una luz cuando surgieron en Estados Unidos los primeros antirretrovirales, aunque enseguida hubo que hablar de ineficacia terapéutica. A partir de 1996 entramos en la etapa del “SIDA de la esperanza”, al disponer por fin de terapias eficaces con los inhibidores de la proteasa. Comenzamos a controlar la enfermedad de modo comparativamente extraordinario, aunque desde los tres últimos años hasta ahora la luna de miel con el tratamiento de alta actividad se ha desteñido en parte, debido a la aparición de efectos secundarios, algunos muy severos. Pero aún así el progreso ha sido espectacular. -¿Y a partir de ahora? -La asignatura pendiente fundamen- tal es la curación. Es dramático enfrentarnos con la realidad de que aún no se ha curado nadie. Ya es clásico el póster impactante que suelen exhibir los activistas: “Pacientes: treinta y tres millones; curados: cero”. Esa es la gran cuestión. Yo tengo la esperanza de que nosotros todavía lleguemos a ver la cura. Pero por ahora debemos ajustarnos a lo que tenemos y saber valorar que disponemos de una terapia extraordinariamente eficaz en comparación con lo que ocurre con otras enfermedades. La clave ahora está en la VIH: I+T El Dr. José Ramón Arribas, del Servicio de Medicina Interna (Unidad de VIH) en el Hospital La Paz, es un especialista que convence sin esfuerzo en los foros científicos, gracias a una capacidad de exposición clara y precisa, basada en una experiencia clínica que se remonta a los inicios de la epidemia, cuando todavía era médico residente. ENTREVISTA ENTREVISTA DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS la de aquellos que probablemente van a triunfar en el sentido de estar estabilizados y mantener su VIH indetectable durante mucho tiempo, y la de quienes van a verse abocados al fracaso. ¿Cuáles serían esos factores? -Podríamos hablar de personalidad, circunstancia de cada paciente y actitud frente a la enfermedad. Creo que son tres factores básicos. Para algunos pacientes el VIH es una crisis más en una vida muy compleja por diversos motivos: desarraigo social, incapacidad económica, ausencia de apoyo familiar, ausencia de apoyo social... De esos pacientes podemos esperar un mal cumplimiento. En el lado opuesto está el paciente que tiene soporte familiar, soporte social, nivel cultural que le permite comprender adecuadamente la enfermedad y la importancia del tratamiento. Es el paciente que con una actitud racional frente a la enfermedad, sabiendo que tiene mucho que ganar por cumplir el tratamiento, va a llevarlo bien. Esta podría ser la clasificación general a grandes rasgos, aunque pueden incluirse todas las excepciones y sorpresas que se quiera. del tratamiento antirretroviral hasta que percibo que el paciente ha comprendido lo que se le está pidiendo y hasta que nosotros hemos entendido muy bien cuál es su rutina diaria, su ritmo de vida, con objeto de acoplar los tratamientos a estas circunstancias. Esto es muy importante. En lo posible, el paciente no tiene que vivir el tratamiento como una carga que le hace apartarse de su rutina diaria. Utilizamos todos los medios posibles a nuestro alcance, escritos o visuales, que le hagan comprender cuál es la dosificación, la pauta. VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 MEJORAR LA ADHESIÓN: UN DESAFÍO -Al tiempo que las estrategias terapéuticas, la adhesión es un tema crucial. ¿Qué hacer para mejorarla, qué iniciativas específicas, si las hay, está desarrollando la Unidad de VIH de La Paz en este terreno? -En conjunto abundan los estudios de evaluación de la adherencia, pero escasean los estudios de intervención, que demuestren la eficacia clara de determinadas actuaciones para mejorarla. En la práctica diaria pienso que todos venimos a hacer lo mismo: tratar de conseguir que el paciente interiorice la trascendencia de cumplir el tratamiento de forma indefinida y con un grado de adhesión igual o muy próximo al 100 por 100. Esa mentalización no puede conseguirse en una primera visita. Por eso yo suelo demorar el inicio 20 Adoptamos una actitud de puertas abiertas para que el paciente pueda venir cada vez que surge un efecto secundario o cualquier problema. Procuramos que la relación médicopaciente sea una relación de confianza, de pacto terapéutico. ¿UNA O DOS DOSIS DIARIAS? -Cuestión emergente para el debate es la dosificación. Hay una tendencia que propugna la reducción de dosis hasta una sola diaria, con el argumento de que eso beneficiará la adhesión. Sin embargo, se están alzando voces que alertan sobre el peligro de la dosis única diaria, teniendo en cuenta el porcentaje habitual de incumplimiento, que en una pauta QD de este tipo puede rebasar con mucho el “margen de perdón” del fármaco y conducir al fracaso tera- péutico, precisamente uno de los obstáculos frontales a la adhesión. ¿Dónde se sitúa su criterio personal? -Yo creo que la dosificación una vez al día o incluso dos o tres veces por semana es muy importante en otras enfermedades infecciosas y en ciertos colectivos. Concretamente, tiene un ámbito de aplicación muy adecuado en las terapias observadas directamente, en programas coordinados, por ejemplo, en la coadministración de metadona con la medicación antirretroviral. Pero fuera de ese ámbito, en cuestión de cumplimiento yo no he visto ventaja de la dosis única frente a la de dos veces al día. Pienso que la pauta crítica es dos veces al día. En las pautas TID (tres tomas diarias) muchos estudios de adhesión indican que la toma del mediodía es la que más dificultades presenta para el paciente, porque es difícil de sincronizar con los horarios de trabajo, con la intimidad o con otras circunstancias. Pero si disponemos de una pauta BID, sin condicionantes dietéticos ni hídricos, insisto en que no veo mucha diferencia entre utilizar una sola vez o dos veces al día. Esto por lo que se refiere a la simplicidad de uso. Respecto a las consecuencias de no tomar una dosis de una medicación QD o de una BID, probablemente sea más nocivo lo primero que lo segundo. Pero volviendo al tema de la adhesión, fuera de los ámbitos de tratamiento directamente observado, los comentarios de los pacientes coinciden en que no hay demasiada diferencia entre dos veces al día y una sola vez al día. LIPODISTROFIA Y HEPATITIS -Ha aludido usted a los efectos secundarios, concretamente las lipodistrofias, como preocupación de primer orden para los pacientes. Tras el giro producido en el ámbito científico respecto al enfoque etiológico que cabe dar a este fenómeno, ¿qué estrategias se plantean actualmente para enfrentarlo? -Hay que ser humildes y recono- DR. JOSÉ RAMÓN ARRIBAS KALETRA, MUY BIEN TOLERADO Y EFICAZ -Hablando de fármacos y tolerancia a los mismos, conocemos su opinión muy positiva sobre Kaletra, el inhibidor de proteasa de nueva generación de Abbott. ¿Sigue confirmando su expe- “La excelente tolerancia y la eficacia que demostró Kaletra en los ensayos de fase III se han reproducido en el programa de acceso precoz” riencia diaria esa positiva valoración que le ha merecido el fármaco en el programa de acceso expandido? -Kaletra es un fármaco muy bien tolerado, extraordinariamente bien tolerado. El escasísimo porcentaje de discontinuaciones, 2 a 4 por ciento, que registrábamos en los ensayos clínicos de fase III se ha reproducido sin aumento en el programa de acceso expandido. Y remacho el dato de que se trata de un fármaco muy bien tolerado, porque muchos análisis de los ensayos de Kaletra se centran sobre todo en la eficacia, y de hecho es un fármaco muy eficaz, pero el que además sea un fármaco de excelente tolerancia es cuestión básica para el cumplimiento. En el día a día de la terapia antirretroviral, hablo en términos generales, la mayoría de las discontinuaciones precoces son debidas a náuseas, un efecto secundario muy mal tolerado por el paciente. Pero Kaletra no produce al paciente incomodidad digestiva, particularmente en el sentido de náuseas. Puede producir una ligera diarrea, que en general es bien tolerada. Como señalaba, el acceso expandido ha reproducido lo que ya sabíamos de los ensayos clínicos. Por sus propias características de diseño el programa de acceso expandido se ha destinado sobre todo a pacientes de rescate. Y por mi experiencia debo decir que Kaletra también de nuevo se ha comportado, desde el punto de vista de la eficacia, como un fármaco muy eficaz para el rescate, en dos escenarios diferentes. Por una parte, cuando el paciente es “naïve” a no nucleósidos, la combinación de Kaletra con no nucleósidos es una terapia de rescate muy potente. Cuando el paciente ya ha sido tratado con no nucleósidos, hemos combinado Kaletra con otro IP, habitualmente con Saquinavir ya que Amprenavir no estaba disponible, y hemos conseguido también una combinación muy eficaz. OBJETIVOS A CORTO Y LARGO PLAZO -Volvamos a la epidemia, mirando del pasado y el presente hacia el futuro. ¿Cuál es su impresión global? -Es muy arriesgado aventurar predicciones. Ahora nos encontramos en una etapa más conservadora a la hora de iniciar tratamiento, debido a dos factores fundamentales: sabemos que no podemos erradicar el VIH con lo que tenemos y sabemos que lo que tenemos conlleva toxicidad. De aquí nuestra actitud prudente. Por fortuna, cada vez están llegando mejores fármacos, más simples y más potentes. Y lo que deseamos es conseguir que estos fármacos sean “misericordiosos” con el paciente, que ofrezcan mucho margen de perdón en caso de incumplimiento. Si pudiéramos combinar la disponibilidad de estos fármacos con un mejor entendimiento de la etiología y de la patogenia de la lipodistrofia, habríamos conseguido los dos objetivos a corto plazo más importantes en el mundo desarrollado para los próximos tres o cuatro años. Y, desde una perspectiva mundial, el objetivo básico, como decía al principio, debe ser la vacuna, por supuesto. 21 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 fármacos y que, al tratar al paciente frente al virus C, respondía al tratamiento que antes no toleraba. VIH: I+T cer que ahora mismo carecemos de una intervención terapéutica para la lipodistrofia refrendada en datos científicos. Ello debe ser un acicate para la investigación. Lo que más preocupa de este problema complejo a los pacientes son los fenomenos lipoatróficos, sobre todo la lipoatrofia facial. Está aún por ver que sea un cuadro reversible. Ojalá lo sea y que haya intervenciones que lo puedan mejorar. Personalmente no soy partidario de hacer cambios terapéuticos buscando mejorar la lipodistrofia, porque muchas veces ello equivale a crear una falsa expectativa. Todos conocemos los resultados de los estudios de cambios de inhibidores de proteasa por no nucleósidos. Globalmente no han demostrado una mejora significativa de los parámetros de lipodistrofia. No parece claro que esa sea la vía a utilizar. Lo mismo cabe decir para la sustitución de nucleósidos. De momento sólo cabe recurrir a la prudencia y en casos extremos a la cirugía. En algún caso muy severo de lipoatrofia facial yo he echado mano de la cirugía protésica, que ha conseguido mejorar mucho la calidad de vida del paciente. Pero, al margen de eso, sólo nos cabe esperar, porque estamos ante un problema mucho más complejo de lo que pensábamos inicialmente. Y en casos como éste hay que remitirse a lo que nos enseñaron en la Facultad: cuando hay muchas teorías, es que ninguna de ellas lo explica todo. -El hígado es otro órgano generalmente muy castigado en el paciente VIH+... -En nuestra Unidad tratamos muchos pacientes con hepatitis C. Y nuestra experiencia nos ha enseñado, en paralelo con el fenómeno de las lipodistrofias, que alguna de la toxicidades hepáticas atribuidas a los efectos secundarios del tratamiento con inhibidores de la proteasa o con no nucleósidos era realmente el virus C. Te encontrabas con la sorpresa de que habías hecho varios cambios de terapia atribuyendo el problema a los ENTREVISTA ENTREVISTA PUBLICACIONES NUEVA EDICIÓN DEL MANUAL PARA ESPECIALISTAS Infección por VIH 2000 Pese a haber iniciado su andadura hace tan sólo tres años, el manual “Infección por VIH” que viene patrocinando Abbott Laboratories se ha convertido ya en un clásico de consulta por los especialistas en VIH/SIDA, debido a la actualidad y rigor de los trabajos que presenta en cada nueva edición. La que acaba de aparecer aborda los temas más sobresalientes que durante el año 2000 han ocupado y preocupado a los expertos. En el libro, cuya edición corre a cargo de los doctores Juan González García, Santiago Moreno Guillén y Rafael Rubio García, participan un total de dieciseis autores. VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRÍA El SIDA pediátrico, su especial idiosincrasia y las controversias que suscita su manejo, son importantes aportaciones del doctor José T. Ramos para esta nueva edición del manual. Recuerda el doctor Ramos que “en España, a finales de junio de 2000, se habían notificado un total de 58.091 casos acumulados de SIDA, de los cuales 921 (1,6%) corresponden a la edad pediátrica (menores de 13 años), siendo el 91% de transmisión materno-fetal, proporción similar a la ocurrida en otros países occidentales”. A la dificultad que para el tratamiento suponen las características peculiares de la infección por VIH en pediatría (evolución más acelerada de la enfermedad y mayor carga viral serían las más destacadas) se añade el hecho de que “en el niño ha existido un retraso en el desarrollo y aplicación de fármacos antirretrovirales”, 22 así como “retraso en el desarrollo de ensayos clínicos”. Al analizar el comportamiento de los distintos antirretrovirales disponibles para niños, el doctor Ramos se refiere a Kaletra, el nuevo inhibidor de proteasa de Abbott, subrayando que “es un fármaco muy prometedor por su gran potencia antirretroviral y buena tolerancia. Al igual que en adultos “naïve” y pre- Manejo de la infección VIH pediátrica, monitorización terapéutica, simplificación de la terapia y estudio de resistencias, entre las novedades de la nueva edición tratados, los resultados en niños son muy prometedores, incluso en los experimentados a IP. Los primeros datos en niños revelan una elevada potencia y podría ser el IP de elección en un futuro próximo tanto para niños “naïve” como experimentados”. MONITORIZACIÓN TERAPÉUTICA También digno de destacar por su novedad es el artículo de los doctores Carcas y Frías en torno a la moni- torización terapéutica y su aplicación a la práctica clínica en el VIH. Los autores la justifican del siguiente modo: “Las dosis determinadas como adecuadas en los ensayos clínicos son generalmente dosis fijas que no permiten fácilmente un ajuste o individualización del tratamiento. Debido a esto, una parte de los pacientes va a sufrir efectos adversos, con el consiguiente incumplimiento, y otra parte falta de eficacia. Además, las frecuentes interacciones y el incumplimiento van a modificar sustancialmente la exposición a los fármacos utilizados. La determinación de las concentraciones plasmáticas podría ser una herramienta muy útil en el manejo de los pacientes con VIH.” SIMPLIFICAR LA TERAPIA La experiencia clínica de los últimos años ha venido a poner el acento en la necesidad de simplificar el tratamiento antirretroviral para mejorar la adhesión y, de este modo, optimizar los resultados. El doctor Santiago Moreno ofrece en su trabajo al respecto una certera lección de manejo de los fármacos disponibles y de perspectivas de los que están por llegar. “Dos grupos de investigadores diferentes –recuerda el especialista- han identificado que una adherencia al tratamiento antirretroviral inferior al 90% es un factor predictor independiente de progresión a SIDA y muerte en personas infectadas por VIH, además de recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/mm3. Conseguir una adherencia adecuada se ha convertido, por todo ello, en una tarea de PUBLICACIONES “El desarrollo de técnicas semiautomáticas que permiten conocer rápidamente el genotipo y la caracterización del virus en plasma, así como la demostración de que los estudios de resistencias pueden guiar adecuadamente el manejo de la terapia antirretroviral, han favorecido su incorporación en la práctica diaria”, señalan en su trabajo los doctores Clotet, Ruiz y Tural. “Se están realizando grandes esfuerzos para integrar en “software” toda la información disponible acerca de las mutaciones y su significado clínico y poder crear una serie de reglas que permitan priorizar adecuadamente los fármacos ARV disponibles. Dada su complejidad, se precisa de actualizaciones periódicas y de cursos de formación para todos los médicos involucrados en su uso.” CAPÍTULO 1: Infección por VIH en Pediatría: aspectos generales. José T. Ramos Amador. CAPÍTULO 2: Desarrollo de una vacuna frente al VIH: situación actual y perspectivas. José Alcamí Pertejo. CAPÍTULO 3: Nuevas dianas terapéuticas: inhibidores de la fusión y de la integrasa. David Dalmau Juanola. CAPÍTULO 4: Monitorización terapéutica en pacientes infectados por el VIH: metodología y perspectivas en su utilización clínica. Antonio J. Carcas Sansuán, Jesús Frías Iniesta. CAPÍTULO 5: Simplificación del tratamiento antirretroviral. Santiago Moreno Guillén. CAPÍTULO 6: Linfomas no-hodgkinianos asociados al SIDA en la era de la terapia antirretroviral de gran actividad. Rafael Rubio García, José Ramón Costa Pérez-Herrero. CAPÍTULO 7: Inmunoterapia en la infección por VIH. Juan Carlos López de Bernaldo de Quirós. CAPÍTULO 8: Infección por el virus de la hepatitis C y su problemática en personas infectadas por VIH. Carmen Quereda Rodríguez-Navarro, Juan González García. CAPÍTULO 9: Indicaciones de los estudios de resistencia en la práctica clínica. Bonaventura Clotet i Sala, Lidia Ruiz Tabuenca, Cristina Tural Llacher. CAPÍTULO 10: Manejo de los efectos secundarios frecuentes del tratamiento antirretroviral en adultos. José Ramón Arribas, Juan González García. CAPÍTULO 11: Profilaxis postexposición. Enrique Navas Elorza. 23 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 ESTUDIAR LAS RESISTENCIAS Esquema de la obra VIH: I+T la máxima importancia para todos los que son responsables de recomendar y prescribir un tratamiento antirretroviral.” De aquí que “ la complejidad del tratamiento antirretroviral debe hacer pensar al médico en la necesidad obligada de simplificarlo para optimizar la adherencia y, por tanto, la respuesta terapéutica. Existen en la actualidad modos de mejorar cada una de las características del régimen que lo hacen complejo. Puede reducirse el número de pastillas y el número de dosis diarias, al punto de poder llegar a regímenes de administración en una sola dosis diaria con escaso número de pastillas. Quedan pendientes aspectos importantes, como la reducción del número de fármacos y, sobre todo, el acortamiento del tiempo de tratamiento. Los fármacos nuevos y los estudios actualmente en marcha explorando estas áreas continúan aportando optimismo respecto a la mejora del tratamiento antirretroviral en el futuro próximo”. EPIDEMIOLOGÍA "LA EPIDEMIA DE SIDA: SITUACIÓN A DICIEMBRE DE 2000" VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 El VIH sigue sin freno en Africa y avanza imparable hacia el Este La irresistible invasión del VIH en los territorios de la antigua Unión Soviética y las oscuras perspectivas del Asia meridional y suroriental para los próximos años son los datos novedosos más alarmantes que se desprenden del informe de la OMS y ONUSIDA "La epidemia de SIDA: situación a diciembre de 2000". De acuerdo con el informe, en el año 2000 se infectaron por el VIH en todo el mundo unos 5,3 millones de personas. De ellos, 2,5 millones son varones de entre 15 y 49 años de edad. Como viene ocurriendo, la mayor parte de los contagios se han producido entre los usuarios de droga intravenosa. Esta práctica, que se ha extendido notablemente en la Europa del Este junto con el comercio sexual, está siendo el detonante del "boom" de la epidemia en los territorios, especialmente los europeos, de la antigua URSS. El primer caso oficial se detectó en 1996 en la ciudad portuaria de Kaliningrado, y en tan sólo 4 años la enfermedad se ha propagado a más de 30 ciudades de toda Rusia y a 82 de sus 89 regiones. La directora general de la OMS, Gro Harlem Brundtland, ha alertado en el sentido de que el país podría sufrir una epidemia generalizada en un plazo de tan sólo 3 ó 4 años. LOS MÁS AFECTADOS Por lo que respecta al continente asiático, aunque se advierte un mayor control y menor número de infecciones en Asia Oriental y región del Pacífico, en el Asia meridional y 24 suroriental el porcentaje de personas infectadas es ya del 0,56%. En el año 2000 se contagiaron unos 700.000 adultos, 450.000 de ellos varones. Para finales del presente año Asia contará con cerca de 5,8 millones de personas infectadas por el virus o que han desarrollado SIDA. En cuanto al continente africano, la tragedia continúa sin freno y "la situación sigue siendo catastrófica", según el Dr. Peter Piot, director ejecutivo de ONUSIDA. Según el informe, durante el año 2000 unos 3,8 millones de personas se infectaron por VIH en la región, lo que eleva la cifra global de seropositivos y enfermos africanos a 25,3 millones. Este pasado año murieron por la enfermedad en Africa 2,4 millones de perso- nas, 200.000 más que en 1999. Las organizaciones de Naciones Unidas han instado a los gobiernos occidentales a materializar una aportación mínima de 3.000 millones de dólares para conseguir una inflexión a la baja en la situación actual. SE RELAJA LA PREVENCIÓN El riesgo de extensión de la epidemia no está sólo condicionado por la aparición de nuevos brotes en zonas todavía "vírgenes" al SIDA, sino que, como denuncia el informe de ONUSIDA, "también hay indicios de que en las comunidades homosexuales las prácticas más seguras están decayendo, lo que ha contribuido a aumentar el número de infecciones entre los varones homosexuales “. ESTUDIO EN MARCHA EL PROYECTO Hospitales españoles analizan retrospectivamente la durabilidad media de los tratamientos Esta constatación ha motivado la puesta en marcha de un estudio retrospectivo multicéntrico, patrocinado por Abbott Laboratories, que evaluará la duración media del tratamiento antirretroviral con inhibidores de proteasa y/o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. Los objetivos concretos del estudio, que se realizará sobre la base de 400 historias clínicas, son los siguientes: 4Analizar el número de tratamientos diferentes que siguen los pacientes y la durabilidad media de los mismos. 4Recoger los motivos por los que Virus Durabilidad = Barrera genŽtica F‡rmaco + Cociente Inhibitorio C min Nœmero de mutaciones necesarias para resistencia se producen los cambios de tratamiento. 4Estudiar cómo afectan a la calidad de vida del paciente los cambios de tratamiento. 4Estudiar cómo va variando la durabilidad y eficacia de los diferentes tratamientos que sigue un paciente. 4Determinar el impacto económico de los cambios de tratamiento en los pacientes. La población objeto del estudio será pacientes tratados de VIH con IPs desde enero de 1997 hasta abril de 2000. Como es sabido, los motivos que habitualmente inducen un cambio de tratamiento pueden ser: 4Fracaso virológico (subida o no bajada de carga viral). Puede deberse principalmente a niveles inadecuados de fármaco en san- EC50 Paciente + Adhesi—n Comodidad & tolerabilidad gre, mutaciones o falta de cumplimiento terapéutico por parte del paciente. 4Falta de respuesta en el aumento de CD4 (con los IPs los CD4 suelen aumentar mucho y muy rápido). 4Intolerancia y/o toxicidad al fármaco sustituido (molestias digestivas, nerviosas, anomalías metabólicas). 4Incapacidad del paciente para seguir el tratamiento por dificultad de horarios, número de pastillas, requerimientos especiales, etc. 4Decisión del médico ante el lanzamiento de un nuevo producto u opción terapéutica que cree mejor. 4Inclusión en ensayos clínicos o protocolos que impliquen un cambio de terapia. 25 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 PROYECTO VIHVIR+ LA ECUACIîN DE LA DURABILIDAD VIH: I+T Cuando un médico establece una terapia, analiza una serie de factores, básicamente la disposición del paciente para garantizar un adecuado cumplimiento y la supuesta eficacia de la combinación. Pero ¿considera siempre, al mismo tiempo, el factor durabilidad?, ¿conoce cuál es la terapia más duradera, la que va a tardar más tiempo en crear resistencias y, por tanto, la que va a permitir mayores perspectivas de éxito y de calidad de vida para el paciente? La respuesta parece ser negativa, al menos en muchos casos y da pie a la conclusión de que el factor durabilidad no recibe, en principio, la consideración que merece por su trascendencia. De aquí que no exista conciencia clara ni datos concretos acerca de cuánto dura o puede durar un tratamiento ni de la magnitud del problema en términos generales. TESTIMONIO JIM HOWLEY “No hay ninguna razón para tener que elegir entre la muerte o una deficiente calidad de vida” VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 JIM HOWLEY PROTAGONIZA HOY UNA INICIATIVA DE ABBOTT LABORATORIES PARA ESTRECHAR LAZOS CON EL MOVIMIENTO CIUDADANO ANTI-SIDA, TANTO EN EE.UU. COMO EN EL RESTO DEL MUNDO. PACIENTE DE VIH/SIDA, JIM DEDICA SU ESFUERZO, DESDE LOS PLANOS PERSONAL E INSTITUCIONAL, AL APOYO A SEROPOSITIVOS Y PACIENTES, TRATANDO DE AUNAR ESFUERZOS Y CRITERIOS PARA CONSEGUIR QUE UN MANEJO GLOBAL DE LA INFECCIÓN PUEDA AYUDAR A FRENARLA Y, TAL VEZ UN DÍA, A DESTERRARLA. JIM ES, ADEMÁS, UN EJEMPLO ELOCUENTE DE VOLUNTAD DE SUPERACIÓN FRENTE AL VIH, COMO REVELA EL IMPRESIONANTE RELATO DE SUS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS. JIM HOWLEY SE HA REUNIDO EN ESPAÑA CON UN FORO DE REPRESENTANTES DE ONGS Y NOS HA HABLADO DE SU PASADO, SU PRESENTE Y EL FUTURO QUE LE GUSTARÍA CONTEMPLAR. F ui diagnosticado de VIH a comienzos de los 80. Por aquella época yo estaba en el College, ilusionado con mi futuro, de modo que la noticia me dejó completamente hundido, porque por todas partes la gente que yo conocía con el virus se moría sin remedio. Dejé los estudios y el trabajo, me entregué a la bebida y a las drogas y finalmente me dieron diagnóstico de SIDA. Me encerré en mí mismo, sin decir nada a nadie, hasta que llegó un momento en que me di cuenta de que había estado arruinando mi vida abandonando todo lo que la daba sentido. De pronto sentí la necesidad de intentar 26 recobrar mi forma física antes de morir y me dediqué a hacer ejercicio, a correr por mi barrio, a nadar un rato en la piscina todo los días y descubrí que cuando más deporte practicaba, menor era mi dependencia hacia el alcohol, la droga y el tabaco y mayor ni deseo de continuar vivo. En realidad no estaba mejorando físicamente, pero sí mentalmente. Adquirí un cáncer de testículo, un citomagalovirus que me redujo la visión, un sarcoma de Kaposi... Por fortuna a mediados de los 90 aparecieron nuevos fármacos, los inhibidores de proteasa. Comencé a tomar Norvir y sentí que mejoraba rápidamente. Yo ya había “ Los gobiernos deben sensibilizarse para que todos tengan acceso a los fármacos y que este acceso sea rápido tan pronto como los nuevos fármacos van surgiendo” JIM HOWLEY –¿Cómo se produjo tu incorporación al laboratorio? –En esta época en que ya sentía recobrada mi forma física empecé a buscar un trabajo “full time” y contacté con Abbott Laboratories. Mi vocación era trabajar para la comunidad y ellos también estaban buscando una persona con ese perfil. Me animaba además el conocimiento de que estaban a punto de sacar un nuevo fármaco más avanzado. De modo que aquel encuentro significó para mí situarme en un puesto ideal para poder seguir apoyando a la gente con VIH. Comencé a trabajar en diciembre de 1999, y desde entonces estamos comprometidos con más de 150 programas de apoyo en Estados Unidos que el año pasado llegaban a más de 9.000 personas. –Siendo tan intensa la tarea en EE.UU. ¿por qué decidiste proyectarla hacia el exterior? –Considerando que vivimos en una aldea global donde, en el caso nuestro, los activistas de todo el mundo están en permanente comunicación, sentí la necesidad de aproximar estas relaciones y llegar a analizar tanto lo que tenemos en común como lo que nos diferencia. También nos interesaba concretar qué podemos hacer desde Abbott por el movimiento ciudadano. Este es básicamente el objetivo de la gira que estamos haciendo por varios países de Europa. –A la luz de tu experiencia antes y des- “Si yo fuese doctor y mi hermano o mi hermana tuviesen el VIH, les administraría Kaletra desde el primer momento antes que nada” POR UNA ÓPTIMA CALIDAD DE VIDA –¿Cuál es tu visión acerca del próximo futuro de la terapia para hacer frente al VIH/SIDA? –Mi impresión y mi convicción, ahora que hemos iniciado una nueva era para los inhibidores de proteasa, es que ha quedado claro que si una medicación no es muy tolerable para el paciente, el paciente no la va a tomar. No cuenta tanto la potencia del fármaco o su actividad frente al virus como el hecho de que el paciente ha de tomar sus pastillas todos y cada uno de los días. Si podemos encontrar el modo de que el paciente se sienta cómodo y feliz en el sentido de proporcionarle fármacos tan tolerables que no afecten a su vida diaria y también en apoyarle para que disfrutando su vida se sienta más adherente con su medicación, pienso que seremos capaces de manejar adecuadamente esta enfermedad. No hay ninguna razón para que los pacientes de VIH/SIDA deban verse obligados a elegir entre la muer- 27 Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 COMPROMISO GLOBAL FRENTE AL VIH pués de trabajar desde Abbott en el activismo anti-SIDA. ¿cuál es el papel fundamental que deben jugar las ONGs hoy en la comunidad? –Lo más importante, también a nivel global, es que debemos presionar para que los gobiernos se mentalicen de que la terapia contra el VIH es como la silla de ruedas o la pierna ortopédica para la persona que no puede valerse por sí misma. Yo no puedo continuar trabajando y viviendo sin mi “silla de ruedas”, sin mi medicación. Los gobiernos deben entender que la medicación para las personas es parte esencial de su vida y han de sensibilizarse para intensificar sus esfuerzos de modo que todos tengan acceso a los fármacos y que este acceso sea rápido tan pronto como los nuevos fármacos van surgiendo. También deben tener en cuenta que el hecho de que una persona parezca más recuperada y saludable y de que su sangre se muestre más limpia no significa que ya todo esté resulto y que la terapia deba interrumpirse. Porque en un par de semanas el virus habrá regresado y con él la enfermedad. Y todo este planteamiento, insisto, ha de hacerse de manera global, porque las dimensiones de la situación así lo exigen. VIH: I+T empezado a participar en competiciones deportivas desde Los Angeles a Nueva York y había atraído la atención de los medios informativos, incluida la televisión, lo que me dio la oportunidad de animar a la gente con VIH mostrándoles que se podía convivir con el virus llevando una vida activa y normal y más positiva. Seguidamente me integré en organizaciones de apoyo, trabajé en Australia y Nueva Zelanda, participé en programas de radio incluso en China... siempre llevando a los infectados y enfermos de VIH el mensaje positivo de “ánimo, ponte en tratamiento, tú puedes conseguirlo”. Esto duró varios años hasta que logré recuperar mi salud y estabilizarla. Mis células CD4 aumentaron a un nivel normal y el VIH era ya indetectable en mi sangre desde el 95. TESTIMONIO TESTIMONIO JIM HOWLEY CONSEJOS DE JIM HOWLEY A UN SEROPOSITIVO 1. Frente a esta enfermedad, como frente a cualquiera otra, cuanto más te esfuerces, más lo vas a agradecer. VIH: I+T Volumen 6 • Número 2 • SEPTIEMBRE 2001 2. Aprende lo más que puete o una deficiente calidad de vida. –Has aludido a una nueva era para los IPs, sin duda refiriéndote a la llegada de Kaletra, que tú mismo estás tomando en la actualidad. ¿Cuál es tu experiencia con este fármaco? –A veces es difícil, para una persona como yo que trabaja desde un laboratorio, liberarse de la carga científica que a uno le rodea a diario en relación con los fármacos. Pero haciendo abstracción de todo ello y ciñéndome únicamente a mi experiencia como paciente, puedo decir que Kaletra es tan tolerable que en 24 horas desaparecieron cinco años de mis efectos adversos. Cierto que mi vida no es aún perfecta, pero es la más feliz que he tenido en estos años. Puedo asegurarte que si yo fuese doctor y mi hermano o mi hermana tuviesen el VIH, yo les administraría Kaletra desde el primer momento antes que nada. EL ABANDONO DE LA PREVENCIÓN –En los últimos tiempos se viene detectando una caída en picado de la prevención, especialmente en grupos como el “gay” que tradicionalmente, desde los inicios de la epidemia, se han comportado de manera ejemplar en este sentido. Tal relajación se atribuye al exceso de confianza que despertaron desde el 95 los nuevos antirretrovirales, concretamente los inhibidores de prote- 28 “Si una medicación no es muy tolerable para el paciente, el paciente no la va a tomar” asa, haciendo extenderse la idea de que el SIDA podía ya ser considerada enfermedad crónica. ¿Cómo percibes la situación desde la óptica norteamericana? –Yo no comparto el planteamiento de que la gente haya abandonado la prevención a causa de la confianza en la eficacia de los fármacos. No creo que esta sea la auténtica razón. Pienso que el VIH es el virus más oportunista y no discrimina en razón de género, color o país, y lo que hace es golpear a cualquier ser humano en terrenos básicos de nuestra naturaleza, acerca de los cuales solemos eludir entrar en discusiones o incluso mencionar. Tal es la sexualidad, por ejemplo el sexo extra-matrimonial, el uso de droga inyectada u otras actividades de riesgo de las que preferimos no hablar, porque resulta incómodo. –Por último, ¿cómo te sientes frente al futuro: optimista, pesimista, realista o simplemente escéptico? –Creo que soy muy realista, lo que por desgracia me hace ser algo das, no sólo acerca de la medicación que estás tomando, sino de la que está próxima a llegar. 3. Actúa en positivo con tu vida: no la enfoques hacia el VIH/SIDA, sino hacia todo aquello que la conforma. Recuerda que el VIH/SIDA es sólo una parte. 4. Haz ejercicio y disfruta con tu gente. pesimista respecto a esta enfermedad. Por una parte, en nuestro entorno el SIDA todavía sigue siendo considerado por la opinión pública como una enfermedad vergonzante. Por otro lado, se ha convertido en un azote muy grave para Africa y todos los dedos parecen apuntar a la industria farmacéutica como la única que puede combatir esta enfermedad en ese continente o en cualquier otro. Pero hay una cuestión moral que debe plantearse en un plano de aplicación global de recursos, si queremos cambiar el enfoque de que estamos ante una epidemia imparable, para empezar a hablar de que podemos llegar a frenar al virus o a reducirlo hasta el punto de que podamos manejarlo eficazmente. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Kaletra ® cápsulas blandas. Kaletra ® solución oral. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula blanda de Kaletra® contiene 133,3 mg lopinavir co-formulado con 33,3 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Cada 5 ml de Kaletra® solución oral contiene 400 mg lopinavir co-formulado con 100 mg de ritonavir como potenciador farmacocinético. Lista de excipientes en 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Cápsulas blandas y solución oral. Las cápsulas son de color naranja con una impresión en tinta negra de (logo de Abbott) y “PK”. La solución oral es amarillo pálido o dorada 4. DATOS CLINICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Kaletra® está indicado para el tratamiento de adultos y niños mayores de 2 años infectados por el VIH-1, en combinación con otros medicamentos antirretrovirales. La mayor experiencia con Kaletra® se deriva de la utilización del producto en pacientes no tratados previamente con terapia antirretroviral. Los datos en pacientes previamente tratados fuertemente con inhibidores de proteasa son limitados. Existen datos limitados en el tratamiento de rescate de pacientes que han fallado a la terapia con Kaletra®. La elección de Kaletra®, para tratar pacientes infectados por el VIH1, previamente tratados con inhibidores de proteasa, debería basarse en pruebas de resistencia viral e historia del tratamiento del paciente (ver secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 5.1 Propiedades farmacodinámicas). 4.2 Posología y forma de administración. Kaletra® debería prescribirse por médicos con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Uso en adultos y adolescentes: la dosis recomendada de Kaletra® es de 3 cápsulas, dos veces al día, administrado con alimentos. La solución oral está disponible para aquellos pacientes que tengan dificultad al tragar, en cuyo caso la dosis recomendada de Kaletra® solución oral es de 5 ml (400/100 mg), dos veces al día, administrado con alimentos. Uso en pediatría (niños mayores de 2 años): la dosis recomendada de Kaletra® cápsulas para niños con un Área de Superficie Corporal de 1,3 m2 o mayor, es de 3 cápsulas, dos veces al día, tomadas con alimentos. Para niños con un Área de Superficie Corporal* menor de 1,3 m2, se recomienda utilizar Kaletra® solución oral. La dosis recomendada de Kaletra® solución oral es 230/57,5 mg/m2, dos veces al día, tomado con alimentos, hasta un máximo de 400/100 mg dos veces al día. La dosis de 230/57,5 mg/m2 podría ser insuficiente en algunos niños a los que se les administra con nevirapina o efavirenz. En estos pacientes debería considerarGuias de dosificación pediátrica se un aumento de la dosis de Kaletra® a 300/75 mg/m2. La dosis debería administrarse utilizando una jeringa oral calibrada. Dosis dos veces al día Kaletra® no se recomienda para niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y eficacia. Los pacientes pediatricos deberían cambiar de Kaletra® solución oral a cápsulas blandas en el momen- Área de superficie corporal * 2 to que puedan tragar las cápsulas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro hepático: Kaletra® se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática media a moderada. (m ) (230/57,5 mg/m2) Kaletra® no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Deterioro renal: No es necesario un ajuste de dosis en 0,25 0,7 ml (57,5/14,4 mg) pacientes con deterioro renal. Se recomienda administrar con precaución en pacientes con deterioro renal grave (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.3 Contraindicaciones. Pacientes con 0,50 1,4 ml (115/28,8 mg) hipersensibilidad conocida a lopinavir, ritonavir o a cualquiera de los excipientes. Pacientes con insuficiencia hepática grave. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A del P450. Kaletra® no se debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan 0,75 2,2 ml (172,5/43,1 mg) una amenaza para la vida . Estos medicamentos incluyen astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, pimozida, amiodarona y alcaloides ergotamínicos (ej: ergotamina, dihidroergotamina, ergonovina y metilergo1,00 2,9 ml (230/57,5 mg) novina). Kaletra® también inhibe la CYP2D6 in vitro pero en menor proporción que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Ya que se está pendiente de información adicional, Kaletra® no se 1,25 3,6 ml (287,5/71,9 mg) debe administrar conjuntamente con medicamentos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP2D6 y para los que las concentraciones altas en plasma están asociadas con eventos graves y/o que supongan una ® amenaza para la vida. Estos medicamentos incluyen flecainida y propafenona (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los pacientes tratados con Kaletra no deben tomar produc1,50 4,3 ml (345/86,3 mg) tos que contengan hipérico (Hypericum perforatum) ya que la administración concomitante podría causar una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Esto podría ocasionar una pérdida del efecto terapéu1,75 5 ml (402,5/100,6 mg) tico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Kaletra® solución oral está contraindicada en niños menores de 2 años, en embarazadas, en pacientes con fallo renal o hepático y en pacientes tratados con disulfiram y metronidazol debido al riesgo potencial de toxicidad del excipiente propilenglicol (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de inte- * El área de superficie corporal se puede calcular mediante la siguiente ecuación: racción). La rifampicina no debería utilizarse en combinación con Kaletra® debido a que se puede producir una gran disminución de las concentraciones de lopinavir pudiendo disminuir significativamente el efecto terapéutico ASC (m2) = √ (altura (cm) X peso (kg) / 3600) de lopinavir (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con patologías coexistentes. Lopinavir y ritonavir se metabolizan y eliminan principalmente por el hígado, por lo que se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función hepática. Al no existir datos disponibles en estos pacientes, no se puede recomendar una dosis específica (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Ya que el aclaramiento renal de lopinavir y ritonavir es insignificante, no se espera un aumento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con deterioro de la función renal. Debido a que lopinavir y ritonavir se ligan altamente a proteínas plasmáticas, es poco probable que se eliminen significativamente por hemodiálisis o diálisis peritoneal. Puede haber un mayor riesgo de aumento de las transaminasas en pacientes con hepatitis B o C, por lo que Kaletra® se debe administrar con precaución. Hay informes de aumento de hemorragias, incluyendo hematomas espontáneos de piel y hemartrosis en pacientes con hemofilia tipo A y B tratados con inhibidores de proteasa. En algunos pacientes adicionalmente se ha administrado Factor VIII. En más de la mitad de los casos comunicados, se continuó el tratamiento con inhibidores de proteasa, o se volvió a introducir si el tratamiento se había interrumpido. Se ha evocado una relación causal, aunque no se ha elucidado el mecanismo. Por tanto, los pacientes hemofílicos deben ser conscientes de la posibilidad del aumento de hemorragias. Aumento de lípidos. El tratamiento con Kaletra® ha producido aumentos, algunas veces altos, en la concentración de colesterol total y triglicéridos. Hay que realizar controles de triglicéridos y colesterol antes del inicio del tratamiento con Kaletra® y a intervalos periódicos durante el mismo. Se debe administrar con especial precaución a pacientes con valores iniciales altos y con historia de alteraciones en los lípidos. Las alteraciones en los lípidos deben tratarse clínicamente de forma apropiada (ver sección 4.5 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción para mayor información de las interacciones potenciales con inhibidores de HMG-CoA reductasa). Pancreatitis. Se han descrito casos de pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo los que desarrollaron hipertrigliceridemia. En la mayoría de estos casos los pacientes tenían una historia previa de pancreatitis y/o tratamiento concomitante con otros medicamentos asociados con la pancreatitis. El aumento elevado de triglicéridos es un factor de riesgo para el desarrollo de la pancreatitis. Los pacientes con enfermedad por VIH avanzada pueden tener riesgo de desarrollar pancreatitis o aumento de triglicéridos. Debería considerarse la posibilidad de pancreatitis si aparecen síntomas clínicos (náusea, vómito, dolor abdominal) y alteraciones en los valores de laboratorio (tales como aumento de los valores de lipasa y amilasa sérica) sugieren que podría existir pancreatitis. Debe evaluarse a estos pacientes y suspender el tratamiento con Kaletra® si se ha diagnosticado una pancreatitis (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Hiperglucemia. Se ha descrito la aparición de nuevos episodios de diabetes mellitus, hiperglucemia o exacerbaciones de diabetes mellitus ya existentes en pacientes tratados con inhibidores de proteasa. En algunos de ellos la hiperglucemia fue grave y en algunos casos estuvo también asociada con cetoacidosis. Muchos pacientes tuvieron condiciones médicas confusas, algunas de las cuales requirieron tratamiento con medicamentos que han sido asociados con el desarrollo de diabetes mellitus o hiperglucemia. Redistribución de la grasa y alteraciones metabólicas. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes con inhibidores de la proteasa, se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal, en algunos pacientes. Los inhibidores de proteasa también están asociados con alteraciones metabólicas como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir evaluación de los signos físicos y de la redistribución de la grasa. Se debería considerar el control de los lípidos séricos y de la glucosa en sangre. Actualmente se desconoce el mecanismo de estos acontecimientos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ver sección 4.8 Reacciones adversas). Interacciones con otros medicamentos. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, inhibidores ambos de la isoforma CYP3A del P450 y en menor proporción de la CYP2D6. Es probable que Kaletra® produzca un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP3A y puede producir un aumento de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos que se metabolizan fundamentalmente por la CYP2D6. Estos aumentos de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos administrados conjuntamente pueden aumentar o prolongar su efecto terapéutico y acontecimientos adversos (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener precaución cuando se receta sildenafilo a pacientes que están tomando Kaletra®. Es de esperar que la administración conjunta de Kaletra® con sildenafilo produzca un aumento sustancial de las concentraciones de sildenafilo pudiendo dar lugar a un aumento de las reacciones adversas de sildenafilo, incluyendo hipotensión, síncope, cambios visuales y erección prolongada (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa simvastatina y lovastatina son altamente dependientes del CYP3A4 para su metabolismo, por tanto no está recomendado el uso concomitante de Kaletra® con lovastatina o simvastatina debido al aumento del riesgo de miopatía incluyendo rabdomiolisis. Se debe tener precaución y considerar una reducción de la dosis cuando se utiliza Kaletra® con atorvastatina o cerivastatina, que se metabolizan en menor medida por el CYP3A4. Si estuviese indicado un tratamiento con un inhibidor de la HMG-CoA reductasa se recomienda la utilización de pravastatina o fluvastatina (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Se debe tener especial precaución cuando se prescribe Kaletra® y medicamentos que inducen prolongación del intervalo QT como: clorfeniramina, quinidina, eritromicina y claritromicina. Es más, Kaletra® podría aumentar las concentraciones de los medicamentos administrados conjuntamente, lo que podría resultar en un aumento de sus reacciones adversas cardiovasculares asociadas. En los estudios preclínicos con Kaletra® se han comunicado eventos cardíacos; por tanto, no se puede descartar los potenciales efectos cardíacos de Kaletra® (ver sección 4.8 Reacciones adversas y 5.3 Datos preclínicos de seguridad). No se debe utilizar rifampicina con Kaletra® ya que se puede producir una gran disminución en las concentraciones de lopinavir que pueden dar lugar a un descenso significativo del efecto terapéutico (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Anticonceptivos orales: como se puede producir una disminución de los niveles de etinilestradiol, se deben utilizar medios anticonceptivos adicionales o alternativos cuando se administra conjuntamente con anticonceptivos orales estrogénicos (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Otros. Kaletra® no está recomendado en niños menores de 2 años debido a que existen datos limitados de seguridad y eficacia. Kaletra® no es una cura para la infección por VIH o SIDA. No reduce el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o contaminación de la sangre. Se deben tomar precauciones apropiadas. Las personas que están tomando Kaletra® pueden desarrollar infecciones u otras patologías asociadas con la enfermedad por VIH y SIDA. Hay datos limitados del tratamiento de rescate en pacientes que han fallado al tratamiento con Kaletra®. Hay estudios en marcha para establecer la utilidad de los potenciales regímenes de tratamiento de rescate (ej: amprenavir o saquinavir). Actualmente los datos de la utilización de Kaletra® en pacientes pretratados con inhibidores de proteasa son limitados. Kaletra® cápsulas blandas contiene amarillo crepúsculo (E110) como excipiente, que podría producir reacciones alérgicas. La alergia es mas corriente en aquellas personas alérgicas a la aspirina. Los pacientes que estén recibiendo solución oral, particularmente aquellos con deterioro renal o con una disminución de la capacidad para metabolizar el propilenglicol (ej: los de origen asiático), deberián ser controlados en relación con la toxicidad del propilenglicol y las potenciales reacciones adversas (ej: convulsiones, aletargamiento, taquicardia, hiperosmolaridad, acidosis láctica, toxicidad renal y hemolisis). Ver sección 4.3 Contraindicaciones. Además del propilenglicol como se describe anteriormente, Kaletra® solución oral contiene etanol (42 % p/p) que es potencialmente dañino para aquellos que padecen enfermedades hepáticas, alcoholismo, epilepsia, enfermedad o daño cerebral, así como para embarazadas y niños. Esto puede modificar o aumentar los efectos de otros medicamentos. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,8 g de fructosa por dosis cuando se administra según las dosis recomendadas. Esto puede no ser adecuado en intolerancia hereditaria a la fructosa. Kaletra® solución oral contiene hasta 0,3 g de glicerol por dosis. Unicamente con la ingestion de forma inadvertida de dosis altas se puede producir dolor de cabeza y molestias gastrointestinales. Además, el aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado y el potasio presentes en Kaletra® solución oral pueden producir molestias gastrointestinales, solamente a dosis altas e inadvertidas. Los pacientes con una dieta de potasio baja deberían tomar precauciones. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Kaletra® contiene lopinavir y ritonavir, que son ambos inhibidores de la isoforma CYP3A del P450 in vitro. La administración conjunta de Kaletra® y medicamentos metabolizados principalmente por el CYP3A puede producir una elevación de las concentraciones plasmáticas de los otros medicamentos, que podrían dar lugar a un aumento o prolongación de su efecto terapéutico y de las reacciones adversas. Kaletra® inhibe la CYP2D6 in vitro aunque en menor grado que la CYP3A. La relevancia clínica de esta inhibición no ha sido investigada. Kaletra®, a concentraciones clínicas relevantes, no inhibe CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 o CYP1A2 (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Se ha observado in vivo que Kaletra® induce su propio metabolismo y aumenta la biotransformación de algunos fármacos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 y por glucuronización. Esto podría producir una disminución de las concentraciones plasmáticas y un descenso potencial de la eficacia de medicamentos que se administran conjuntamente. Los medicamentos que están contraindicados específicamente debido a la magnitud esperada de la interacción y el potencial de reacciones adversas graves están recogidos en el apartado 4.3 Contraindicaciones. Medicamentos antirretrovirales. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ANITI): Estavudina y Lamivudina: en los estudios clínicos no se observaron cambios en la farmacocinética de lopinavir cuando Kaletra® se administró solo o en combinación con estavudina y lamivudina. Didanosina: se recomienda que didanosina se administre con el estómago vacío; por tanto, administrar didanosina una hora antes o dos horas después que Kaletra® (administrado con alimentos). La formulación gastroresistente de didanosina se debe administrar como mínimo dos horas después de la comida. Zidovudina y Abacavir: Kaletra® induce la glucuronidación, por tanto Kaletra® tiene el potencial de reducir las concentraciones plasmáticas de zidovudina y abacavir. La significación clínica de esta interacción potencial es desconocida. No Nucleósido Inhibidor de la Transcriptasa Inversa (NNITI): Nevirapina: no han aparecido cambios en la farmacocinética de lopinavir en voluntarios sanos durante la administración conjunta de nevirapina y Kaletra®. Los resultados de un estudio en pacientes pediátricos positivos al VIH revelaron un descenso en las concentraciones de lopinavir durante la administración conjunta con nevirapina. Se espera que el efecto de nevirapina en pacientes adultos positivos al VIH sea similar al de los pacientes pediátricos y que puedan disminuir las concentraciones de lopinavir. El significado clínico de la interacción farmacocinética es desconocido. No se puede establecer una recomendación del ajuste de dosis cuando se utiliza Kaletra® en combinación con nevirapina. Sin embargo, según la experiencia clínica, se puede considerar un aumento de la dosis de Kaletra® a 533/133 mg dos veces al día (4 cápsulas) cuando se administra con nevirapina, particularmente para pacientes en los que es probable una pérdida de sensibilidad a lopinavir. Efavirenz: cuando se utiliza en combinación con efavirenz y dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa en pacientes expuestos a múltiples inhibidores de proteasa, un aumento del 33,3% de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, produjo unas concentraciones plasmáticas similares de lopinavir a las de los datos históricos de Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. Se debería considerar un aumento de la dosis de Kaletra® de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día, a 533/133 mg (4 cápsulas), dos veces al día, cuando se administra con efavirenz. Se debería asegurar la administración con precaución ya que en algunos pacientes este ajuste de dosis puede ser insuficiente. Inhibidores de proteasa: Se espera que Kaletra® aumente las concentraciones de los inhibidores de proteasa del VIH indinavir, nelfinavir y saquinavir. Se compararon los datos históricos en los pacientes infectados por VIH con la farmacocinética de una dosis única de indinavir y saquinavir, en voluntarios sanos, después de la administración de Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, durante 10 días como mínimo. Debido a las limitaciones en el diseño del estudio, no es posible recomendar unas dosis definitivas. Sin embargo, teniendo como base estas comparaciones, indinavir 600 mg dos veces al día y saquinavir 800 mg dos veces al día, administrados con Kaletra® 400/100 mg, dos veces al día, pueden producir una AUC similar y una Cmin mayor cuando se comparan con sus respectivos regímenes de dosificación clínica establecidos. Administrado con 100 mg adicionales de ritonavir, dos veces al día, la AUC de lopinavir aumentó un 33 % y la Cmin aumentó un 64 %, comparado con Kaletra® 400/100 mg (3 cápsulas) dos veces al día. No se han establecido las dosis apropiadas de los inhibidores de proteasa del VIH en combinación con Kaletra® con respecto a la seguridad y eficacia. Otros medicamentos: Antiarrítmicos (bepridil, lidocaina sistémica y quinidina): las concentraciones pueden incrementarse cuando se administra con Kaletra®. Se debe administrar con precaución y se recomienda un control de las concentraciones cuando sea posible. Anticoagulantes: las concentraciones de warfarina pueden verse afectadas cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda el control de la RNI (relación normalizada internacional). Anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina): inducen el CYP3A4 y pueden disminuir las concentraciones de lopinavir. Bloqueantes dihidropiridínicos de los canales del calcio (ej.: felodipino, nifedipino, nicardipino): Kaletra® puede aumentar sus concentraciones plasmáticas. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: se espera que las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa como lovastatina y simvastatina aumenten sustancialmente su concentración plasmática cuando se administran con Kaletra®. Ya que el aumento de las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA puede producir miopatía, incluyendo rabdomiolisis, no está recomendado la combinación de estos productos con Kaletra®. Atorvastatina y cerivastatina son menos dependientes del CYP3A para su metabolización. Cuando se administra atorvastatina con Kaletra®, se observó un aumento medio de 4,7 veces y 5,9 veces en la Cmax y AUC de atorvastatina, respectivamente. Cuando se utilizan con Kaletra® se deben administrar las dosis mas bajas posibles de atorvastatina y cerivastatina. Los resultados de un estudio de interacción de Kaletra® con pravastatina revelaron que no existe una interacción clínicamente significativa. El metabolismo de pravastatina y fluvastatina no depende del CYP3A por lo que no se esperan interacciones con Kaletra®. Se recomienda utilizar pravastatina o fluvastatina si está indicado un tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Dexametasona: puede inducir el CYP3A4 y puede disminuir las concentraciones de lopinavir. Sildenafilo: la administración de una dosis única de 100 mg de sildenafilo con 500 mg de ritonavir, dos veces al día, produjo un aumento del 1000% de la AUC plasmática, en equilibrio estacionario, de sildenafilo. Teniendo en cuenta estos datos, no se recomienda el uso de sildenafilo con Kaletra® y en ningún caso la dosis de inicio de sildenafilo debería sobrepasar los 25 mg en 48 horas (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ciclosporina y tacrolimus: pueden aumentar las concentraciones cuando se administra con Kaletra®. Se recomienda un control mas frecuente de las concentraciones terapéuticas, hasta que se hayan estabilizado las concentraciones en sangre de estos productos. Ketoconazol e itraconazol: Kaletra® puede aumentar sus concentraciones séricas. No se recomiendan dosis altas de ketoconazol e itraconazol (> 200 mg/día). Claritromicina: cuando se administra con Kaletra® se espera que se produzcan aumentos moderados de la AUC de claritromicina. Para pacientes con deterioro renal o hepático debería considerarse una reducción de la dosis de claritromicina (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metadona: se ha demostrado que Kaletra® disminuye las concentraciones plasmáticas de metadona. Se recomienda el control de las concentraciones plasmáticas de metadona. Anticonceptivos orales: ya que pueden disminuir los niveles de etinil estradiol, se deben utilizar medidas anticonceptivas alternativas o adicionales cuando se administra con anticonceptivos orales estrogénicos. Rifabutina: cuando se administró rifabutina con Kaletra® durante 10 días, la Cmax y la AUC de rifabutina (el fármaco padre y el metabolito activo 25-O-desacetil) aumentaron 3,5 y 7,5 veces, respectivamente. Teniendo en cuenta estos datos, se recomienda una reducción del 75 % de la dosis de rifabutina (ej.: 150 mg en días alternos o 3 veces por semana) cuando se administra con Kaletra®. Puede ser necesaria una reducción adicional. Rifampicina: debido al alto descenso de las concentraciones de lopinavir, no se debe administrar rifampicina con Kaletra® (ver sección 4.3 Contraindicaciones y 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hierba de San Juan: los pacientes tratados con Kaletra® no deben utilizar productos que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum), ya que puede esperarse una reducción de las concentraciones plasmáticas de Kaletra®. Este efecto puede ser debido a una inducción del CYP3A4 y se puede producir una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de resistencias (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Basándose en los perfiles metabólicos conocidos, no se espera que se produzcan interacciones clínicamente significativas entre Kaletra® y fluvastatina, dapsona, trimetoprim/sulfametoxazol, azitromicina o fluconazol. 4.6 Embarazo y lactancia. No existen datos del uso de Kaletra® en embarazadas. En los estudios en animales se ha observado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3 Datos preclínicos de seguridad). El potencial riesgo en humanos es desconocido. Kaletra® no se debe utilizar en el embarazo al menos que sea claramente necesario. Los estudios en ratas han revelado que Kaletra® se elimina por la leche. No se sabe si este medicamento se excreta en la leche humana. Las mujeres infectadas por VIH no deben alimentar a sus hijos con la leche materna, bajo ninguna circunstancia, para evitar la transmisión del VIH. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los posibles efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Kaletra® solución oral contiene un 42 % p/p de alcohol. 4.8 Reacciones adversas. La seguridad de Kaletra® se ha investigado en 612 pacientes en los ensayos clínicos de Fase II/III, de los cuales 442 han recibido una dosis de 400/100 mg (3 cápsulas), dos veces al día. En algunos estudios, Kaletra® se administró con efavirenz o nevirapina. La reacción adversa más común asociada con la terapia con Kaletra® fue diarrea que ocurrió en el 14% de los pacientes aproximadamente y que generalmente fue de severidad media a moderada. La interrupción debida a reacciones adversas fue del 2,5 % (pacientes no tratados previamente) y 8 % (pacientes pretratados) en un periodo de 24 semanas. Es importante tener en cuenta que se han comunicado casos de pancreatitis en pacientes que estaban recibiendo Kaletra®, incluyendo aquellos que desarrollaron hipertrigliceridemia. Además se han reportado aumentos raros en el intervalo PR durante el tratamiento con Kaletra® (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos). PACIENTES ADULTOS. Reacciones adversas (≥ 2 % de los pacientes): Se han comunicado las siguientes reacciones adversas de intensidad moderada a grave con relación posible o probable con Kaletra® en ≥ 2 % de los pacientes: diarrea 14 %, naúsea 6 %, vómito 2 %, dolor abdominal 2,5 %, astenia 4 % y cefalea 3 %. Alteraciones de los parámetros de laboratorio. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes incluyeron: aumento de la glucosa (2,5 %), aumento de SGOT/AST (2 %), aumento de SGPT/ALT (2 %), aumento de GGT (9 %), aumento del colesterol total (8,5 %) y aumento de triglicéridos (8 %) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos). Se considera común el aumento de cada uno de los lípidos. Reacciones adversas (1 – 2 % de los pacientes): Se consideraron comunes la aparición de erupciones, heces anormales e insomnio (Frecuencia 1 – 2 %). Reacciones adversas (< 1 % de los pacientes) se relacionan por sistema corporal: Sangre y sistema linfático: anemia, leucopenia y linfoadenopatía. Sistema endocrino: síndrome de Cushings e hipotiroidismo. Alteraciones metabólicas y nutricionales: avitaminosis, deshidratación, edema, disminución de la tolerancia a la glucosa, acidosis láctica, obesidad, edema periférico y pérdida de peso. Sistema nervioso: sueños anormales, agitación, amnesia, ansiedad, ataxia, confusión, depresión, vértigo, diskinesia, fragilidad emocional, encefalopatía, hipertonía, insomnio, disminución de la líbido, nerviosismo, neuropatía, parestesia, neuritis periférica, somnolencia, pensamientos anormales y temblores. Sentidos: visión anormal, alteraciones en los ojos, otitis media, alteración del gusto y tinnitus. Sistema cardiovascular: hipertensión, palpitaciones, tromboflebitis y vasculitis. Sistema respiratorio: bronquitis, disnea, edema pulmonar y sinusitis. Sistema digestivo: heces anormales, anorexia, colecistitis, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, disfagia, enterocolitis, eructos, esofagitis, incontinencia fecal, flatulencia, alteraciones gastrointestinales, gastritis, gastroenteritis, colitis hemorrágica, aumento del apetito, pancreatitis, (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: secciones pancreatitis y lípidos), sialadenitis, estomatitis y estomatitis ulcerosa. Apéndices y piel: acné, alopecia, sequedad de piel, dermatitis exfoliante, furunculosis, erupción maculopapular, alteraciones de las uñas, prurito, neoplasma benigno de piel, decoloración de la piel y sudores. Sistema músculo-esquelético: artralgia, artrosis y mialgia. Sistema urogenital: eyaculación anormal, ginecomastia, hipogonadismo masculino, cálculos renales y anomalías urinarias. Otros: dolor de espalda, dolor de pecho, dolor de pecho subesternal, escalofríos, quistes, edema facial, fiebre, síndrome gripal y malestar. PACIENTES PEDIATRICOS. En niños de 2 años y mayores, la naturaleza del perfil de seguridad es similar al observado en adultos. La erupción (2 %) fue la única reacción adversa de intensidad moderada o grave en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos tratados con terapia de combinación que incluía Kaletra® hasta 24 semanas. En el 1% de los pacientes pediátricos se comunicaron reacciones alérgicas, estreñimiento, sequedad de piel, fiebre, hepatomegalia, alteración del gusto y vómito. Las alteraciones importantes de los parámetros de laboratorio (Grado 3 ó 4) notificadas en ≥ 2 % de los pacientes pediátricos incluyeron: bilirrubina alta (3 %), SGPT/ALT alta (4 %), SGOT/AST alta (7%), colesterol total alto (2 %), amilasa alta (4 %), sodio bajo (3 %), plaquetas bajas (4 %) y neutrófilos bajos (2 %). Cada una de estas reacciones se consideraron comunes. Aumento de CPK, mialgia, miositis y raras veces rabdomiolisis, se han notificado con los inhibidores de proteasa, particularmente en combinación con inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. La terapia antirretroviral combinada, incluyendo los regímenes que contienen un inhibidor de proteasa, se asocia en algunos pacientes con una redistribución de la grasa corporal. Los inhibidores de proteasa también se asocian con anomalías metabólicas tales como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clínico debería incluir una evaluación de los signos físicos de redistribución de la grasa. Debería considerarse un control de los lípidos séricos y de la glucosa en sangre. Actualmente se desconocen los mecanismos de estos eventos y las consecuencias a largo plazo, como el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). 4.9 Sobredosificación. Hasta la fecha, la experiencia de sobredosificación aguda con Kaletra® es limitada. Los signos clínicos adversos observados en perros incluyeron salivación, emesis y diarrea/heces anormales. Los signos de toxicidad observados en ratones, ratas o perros incluyeron disminución de la actividad, ataxia, adelgazamiento, deshidratación y temblores. No existe un antídoto específico para la sobredosis de Kaletra®. El tratamiento de la sobredosis de Kaletra® consistirá en medidas de soporte incluyendo la monitorización de las constantes vitales y observación del estado clínico del paciente. En el caso de que estuviera indicado, la eliminación de la sustancia activa no absorbida se puede hacer por emesis o lavado gástrico. La administración de carbón activo puede utilizarse para ayudar a eliminar la sustancia activa no absorbida. Como Kaletra® se liga en una proporción alta a proteínas, es poco probable que la diálisis sea eficaz en la eliminación significativa de la sustancia activa. 5. DATOS FARMACÉUTICOS. 5.1 Relación de excipientes. Contenido de las cápsulas: ácido oléico, propilenglicol, aceite de ricino polioxil 35, agua purificada. Componentes de la cápsula vacia: gelatina, sorbitol líquido anhidrizado (mezcla de sorbitol, anhidridos de sorbitol y manitol), glicerol, dióxido de titanio (E171), amarillo crepúsculo (E110), triglicéridos de cadena media, lecitina. Componentes de la tinta negra: propilenglicol, óxido de hierro negro (E172), ftalato de acetato de polivinilo, polietilenglicol 400, hidróxido amónico. La solución oral contiene: Alcohol (42 % p/p), jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, propilenglicol, agua purificada, glicerol, povidona, saborizante Magnasweet-110 (mezcla de glicirrinato monoamónico y glicerol), sabor vainilla (contiene ácido p-hidroxibenzóico, p-hidroxibenzaldehido, ácido vainillínico, vainillina, heliotropo, etil vainillina), aceite de ricino polioxil 40 hidrogenado, saborizante caramelo de algodón (contiene etil maltol, etil vainillina, acetoina, dihidrocumarina, propilenglicol), acesulfame potásico, sacarina sódica, cloruro sódico, aceite de menta, citrato sódico, ácido cítrico, mentol. 5.2 Incompatibilidades. No aplicable. 5.3 Período de validez. 18 meses. 5.4 Precauciones especiales de conservación. Conservar Kaletra® cápsulas blandas y Kaletra® solución oral entre 2ºC - 8ºC (en nevera). Conservación durante su uso: si se mantiene fuera de la nevera, no conservar a más de 25ºC y desechar el producto no utilizado después de 42 días (6 semanas). Se recomienda escribir la fecha en la que el envase se ha sacado de la nevera. Proteger del calor excesivo. 5.5 Naturaleza y contenido del recipiente. Kaletra® cápsulas blandas: Frasco de polietileno de alta densidad (HDPE) con tapón de polipropileno. Cada frasco contiene 90 cápsulas. Cada envase contiene 2 frascos (180 cápsulas). Blister de PVC/aluminio de fluoropolímero. Cada estuche contiene 6 blister de aluminio con 6 cápsulas cada uno (36 cápsulas). Cada envase contiene 5 estuches (180 cápsulas). Kaletra ® solución oral: Frasco de polietileno tereftalato (PET) de 60 ml. Cada envase contiene 5 frascos de 60 ml (300 ml). El envase también contiene 5 jeringas de 5 ml con graduaciones de 0,1 ml desde 0 hasta 5 ml (400/100 mg). 5.6 Instrucciones de uso, manipulación y eliminación. No requiere condiciones especiales. 6. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACIÓN. Abbott Laboratories Limited. Queenborough. Kent ME11 5EL. Reino Unido. 7. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Kaletra® cápsulas blandas, 2 frascos de 90 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/001. Kaletra® cápsulas blandas, 30 blister de 6 cápsulas (180 cápsulas): EU/1/01/172/002. Kaletra® solución oral, 5 frascos de 60 ml (300 ml): EU/1/01/172/003. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN O DE LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 20- Marzo - 2001. 9. CONDICIONES DE DISPENSACION, REEMBOLSO Y PRECIO. Con receta médica. Uso hospitalario. Kaletra® cápsulas blandas PVL IVA: 67.026 ptas. (402,83 Û), Kaletra® solución oral PVL IVA: 67.026 ptas. (402,83 Û). 10. COMERCIALIZADOR EN ESPAÑA. Abbott Laboratories, S.A. Josefa Valcarcel, 48 – 28027 Madrid. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Marzo 2001. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. AHORA EL ÉXITO N TE CIE CO DE INHIB ICI ÓN DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL L H E R E N C IA A SR E S IS T E N CI A S AD G I R A E N TO R N O A UN kO N C E P T O A TA M A TR LA DURABILIDAD IE N TO BAR RE RA TO TA L M E N T E I N N O V A D O R : LA DURABILIDAD LA FUERZA DE LA TOLERANCIA En terapia antirretroviral la potencia ya no es suficiente. La respuesta a los tratamientos debe ser capaz de prolongarse en el tiempo. Porque una terapia duradera es una terapia eficaz, una terapia exitosa. Por eso Abbott ha desarrollado Kaletra ®, un potente inhibidor de la proteasa de nueva generación, específicamente diseñado para alcanzar una elevada eficacia antirretroviral y una demostrada tolerancia. Es más activo 1. Con una alta barrera a las resistencias 2. Mejor tolerado 2-6. Más cómodo de tomar 1. En definitiva, Kaletra ® está específicamente diseñado para la durabilidad. Ahora ya puede planificar para el éxito. E S TA M O S C O N S T RU Y E N D O EL FUTURO DE LA LUCHA CONTRA EL VIH 1. Ficha técnica de Kaletra ®. 2. Rockstroh J, et al. Poster 43, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 3. Johnson M, et al. Plenary Session PL6.5, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 4. Feinberg J, et al. Poster 101, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 5. Stryker R, et al. Poster 46, 5th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 2000, Glasgow. 6. Saez-Llorens X, et al. Poster 680, 8th CROI, 2001, Chicago.