Download REGISTRO DEMOGRÁFICO Y EL PACIENTE

Patient Name
M AHUBE-OTWA
F AMILY HEALTH
Patient #
DOB
REGISTRO DEMOGRÁFICO Y EL PACIENTE
Apellido:
Edad:
Nombre:
Inicial:
Dirección:
Ciudad:
 Macho  Hembra
Tamaño de la
familia:
Estado:
Código postal:
Condado:
Número de seguro social:
Fecha de nacimiento:
Nivel de educación:  0-8  9-12/no-gra duado
 Es cuela s ecundaria/GED  12++ a l gunos Post
s ecundaria  2 o 4 a ños de graduados de Colegio
Podemos enviar correo a la dirección arriba?  Sí  Sí, con la dirección del remitente anónimo  NO, * si no, están solicitando
no para recibir correo por razones confidenciales y debe proporcionarnos una dirección alternativa a continuación donde
podremos contactarlo: Mahube-Otwa debe poder comunicarnos con usted por correo.
Name:____________________________________________________________
Address:__________________________________________________________
Ciudad: ___ Estado: código postal de ___: ___
No olvide decirle a esta persona que
han dado su dirección a la salud de la
familia de Mahube-Otwa y correo será
enviado allí para usted.
Por favor nos proporcione un número de teléfono donde podamos contactarlo. Si necesitamos comunicarnos con usted,
utilizaremos este número (s). Números de teléfono de paciente
Está bien llamar a este número y dejar un mensaje para usted:  Sí  No
Página
principal:
Está bien llamar a este número y dejar un mensaje para usted:  Sí  No
Celular:
Podemos enviarle:  Sí  No
Correo electrónico:
Le gustaría recibir nuestro boletín mensual por correo electrónico?  Sí  No
¿Cómo nos conociste?
Nombre del contacto de emergencia: ___ teléfono: ___
No olvide decirle a esta persona que le ha dado su nombre o número a la salud de la familia de Mahube-Otwa.
A continuación se utiliza para fines estadísticos:
1. Es ta do civil:
2. Mi s eguro de salud es
¿(ma rque s ólo una cobertura primaria)?
3. Qué ca rrera te identificas como
¿(ma rque una o más)?
Úni coSe casó conSeparados
Se di vorciaronViudasPareja doméstica
Seguro de salud públicaSeguro de salud privado
Si n s eguroDesconocido
Bl a ncoNativo de AM o de AlaskaAsiaMulti-Race
Negro a fricano Sudam.NAT hawaiano/isleño del Pa cíficoOtros
4. ¿Es de origen hispano, La tino o español?
SíNo
¿5. Si eres menor de 18 a ños, son sus padres /
gua rdián consciente de s u vi sita hoy?
SíNo
6. Es tá deshabilitado:
SíNo
7. ¿Cuá l es su tipo de vi vienda:
8. Des cribir el tipo de familia:
Propi oAlquilerPersonas s in hogarOtros
Sol a personaMadre soltera, mujerMonoparentales, hombre
2-Pa dres de familia2 Adultos sin hijosOtros
Mahube-Otwa Fam ily Health provee servicios sin importar la raza, color, religión, origen nacional, condición de discapacidad, edad, sexo,
núm ero de embarazos, o estado civil.
SP209 Revisado 8/13
Patient Name
M AHUBE-OTWA
F AMILY HEALTH
Patient #
DOB
Infor m aci ón financie r a Si desea ver si usted califica para un descuento, por favor llene lo siguiente. Honorarios se basan en el
tamaño de ingresos y de la familia. Usted es responsable de los cargos por los servicios que recibe.
 prefiero no declarar mis ingresos, y estoy de acuerdo en pagar el precio completo de los servicios que recibo.
Semanal / por
FUENTES de ingresos: (incluyen los salarios de todo antes de impuestos,
 Tengo ingresos cero
ingresos de semana
¿CUÁNTAS PERSONAS,
Sus ingresos procedentes del empleo
$
INCLUYÉNDOLO A USTED
Si usted es menor de 18 años, sus padres / ingresos de guardian
$
HACE ESTE APOYO A LA
Ingresos de cónyuge/pareja
$
incluyendo consejos):
RENTA ? __________
OTROS ingresos: Si usted recibe cualquiera de lo siguiente, lista de cantidad:
Apoyo parentales/subsidios
$
Asistencia pública-círculo: TANF SSI Social Seguridad General Assist.
$
Desempleo
$
Apoyo de niños/pensión alimenticia
$
Círculo - veterano militar asignaciones o pensiones
$
Other:______________________________________
$
Las tarifas para los adolescentes que buscan servicios confidenciales se basan en el ingreso del adolescente.
ESTE CUADRO PARA USO PERSONAL SOLAMENTE - TOTAL INGRESOS SEMANALES: $___
Sól o los menores de edad:Padres de vi sita.Padre es consciente de la vi sita (i ngresos de l os padres deben i ncluirse).
Menor no sabe ingresos del padre o tutor. Formulario enviado con el paciente para obtener ingresos de l os padres en (fecha): ___.
IN FORMACI ÓN SOBRE SEGURO
 Quiero usar mi seguro. (Si usted marca esta casilla, por favor llene la siguiente información seguro y presentar todas las tarjetas de seguros
a la recepcionista.)
 No tengo ningún seguro. (Ir al paciente a continuación de acuerdo. No llene la siguiente información de seguro.)
 No no quiero usar mi seguro por razones de confidencialidad y acepta ser responsable por cualquier cargo aplicable basado en
la escala de costo móvil. (Ir al acuerdo de paciente. No llene la siguiente información de seguro.)
Estaríamos encantados de reclamación de su seguro para usted.
¿Tienes seguro secundario  Sí  No
Primaria – una tarjeta para fotocopiadora
Secundaria: una tarjeta para fotocopiadora
Relación con el paciente:SelfPadreMadreCónyugeOtros
Relación con el paciente:SelfPadreMadreCónyugeOtros
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
Acue r do pacie nt e : Al fi rmar este formulario y cua ndo uso s eguro, están indicando está de a cuerdo con l o siguiente:
 Entiendo que soy responsable de cargos para todos los servicios, los no cubiertos por mi seguro o subsidio incluidos.
 Autorizo a cualquier médico u otra información necesaria para procesar un reclamo.
 Yo autorizo la divulgación de los registros médicos necesarios para la atención a otra entidad/proveedor de atención médica c ontinua.
 Autorizo el pago de las prestaciones médicas para la salud de la familia de Mahube-Otwa.
 Entiendo que los servicios prestados me pueden aparecer sobre una declaración de beneficios para el titular de la póliza (es decir, los
padres/cónyuge).
Firma del paciente: _____________________________________________________
STAFF USE ONLY:
Code:______________
LEP: YES
NO
Ins.___________________
Staff Initials:_______________
fecha: ____________________
MFPP__________________________
Date:________________
SP209
Revised 8/13