Download pago por servicio - Positive Healthcare

Información para miembros de doble elegibilidad
con cobertura secundaria a través de
Florida Medicaid (pago por servicio)
Enero 1, 2011 – Diciembre 31, 2011
Condados de Broward y Miami-Dade
Esta publicación es un suplemento de la Evidencia de Cobertura 2011 de Positive Healthcare
Partners (HMO SNP) y es para miembros de doble elegibilidad que están inscriptos en Positive
Healthcare Partners y tienen Florida Medicaid (pago por servicio).
Esta publicación explica qué beneficios están cubiertos a través de Positive Healthcare Partners
como pagador primario de Medicare, y qué beneficios están cubiertos a través de Florida
Medicaid (pago por servicio) como pagador secundario y cómo se coordinan estos beneficios.
Positive Healthcare Partners es un plan de salud de medicamentos Medicare Advantage (MAPD) con un contrato de Medicare.
Para obtener ayuda o información, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) 456-4715,
de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY/TDD llamen al 711.
Esta información está disponible en diferentes formatos, incluso en inglés. Por favor llame a
Servicios para Miembros al número mencionado arriba si necesita la información del plan en
otro idioma o formato.
This information is available in different formats, including Spanish. Please call Member Services
at the number listed above if you need plan information in another format or language.
Los beneficios, lista de medicamentos, red de farmacias, primas y/o copagos y
coseguros podrían cambiar en enero 1, 2012.
H3132_1009 2011 101910 SP
Introducción
Usted ha recibido esta publicación porque usted tiene “doble elegibilidad”. Esto significa
que usted es elegible para la cobertura de atención médica a través de Medicare y
Florida Medicaid. Ahora está inscripto en Positive Healthcare Partners (HMO SNP) para
su parte médica de Medicare (Parte C) y cobertura de medicamentos bajo receta (Parte
D) y tiene Florida Medicaid (pago por servicio) que cubre ciertos servicios médicos que
Medicare no cubre. Florida Medicaid también cubre algunos de los costos de su
cobertura Medicare como la prima y el deducible de Medicare Parte B. Usted y/o Florida
Medicaid deben continuar pagando su prima de Medicare Parte B para ser elegible para
Positive Healthcare Partners.
Generalmente, Positive Healthcare Partners es el principal, o primer, pagador de su
atención médica y medicamentos bajo receta. Florida Medicaid (pago por servicio) es el
secundario, o segundo, pagador. Si Positive Healthcare Partners no cubre un servicio o
tiene limitaciones en un servicio que usted necesita para el cual usted ha llegado al
límite, Florida Medicaid (pago por servicio) cubrirá usualmente ese servicio. Por ejemplo,
Positive Healthcare Partners no cubre atención a largo plazo, sin embargo, Florida
Medicaid (pago por servicio) lo hace. Por favor refiérase a la tabla en las páginas
siguientes para todos los servicios cubiertos de Florida Medicaid.
Usted podría recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos bajo
receta. Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame al:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-4862048, 24 horas al días, 7 días a la semana;
• La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes
a viernes. Usuarios de TTY llamen al 1-800-325-0778; o
• Su Oficina Estatal de Medicaid.
Positive Healthcare Partners está disponible para todas las personas con Medicare que
han sido diagnosticadas con VIH/SIDA. Los miembros pueden inscribirse en Positive
Healthcare Partners sólo durante periodos específicos del año. Contacte a Servicios para
Miembros en el teléfono en la portada de esta publicación o vea el Capítulo 10 de la
Evidencia de Cobertura 2011.
-1-
Servicios cubiertos por Pagador
La tabla de abajo y en las páginas siguientes describe cuáles servicios están cubiertos
por Positive Healthcare Partners y cuáles por Florida Medicaid (pago por servicio). Para
más información acerca de beneficios cubiertos a través de Positive Healthcare
Partners y su costo compartido y limitaciones, si las hay, vea el Capítulo 4 en la
Evidencia de Cobertura de 2011. Las limitaciones mostradas en la columna de
Florida Medicaid (pago por servicio) no aplican a niños y mujeres embarazadas.
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
Atención de pacientes hospitalizados
Atención de pacientes
En la red. $0 de copago. Plan
hospitalizados
cubre 90 días cada periodo
de beneficio. Si se requieren
más de 90 días, el plan cubre
hasta 60 días adicionales de
los días de reserva de por
vida.
Beneficio
Incluye abuso de sustancias
y servicios de rehabilitación.
Excepto en una emergencia,
su médico debe informar al
plan que usted ingresará en
un hospital.
-2-
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Si la estadía del paciente
es mayor a 90 días y se
agotaron los días de
reserva de por vida,
Florida Medicaid cubre la
atención médicamente
necesaria adicional de
paciente hospitalizado
hasta 45 días por año
(hasta 365 días por año
por emergencia de
paciente hospitalizado);
$0 de copago; requiere
autorización previa.
Beneficio
Atención de salud mental
para pacientes
hospitalizados
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
En la red. $0 de copago.
Límite 190 días de por vida
en un hospital psiquiátrico.
Excepto en una emergencia,
su médico debe informar al
plan que usted ingresará en
un hospital.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cuando el límite de
cobertura de por vida de
190 días se agota, Florida
Medicaid cubre atención
de paciente hospitalizado
médicamente necesaria
hasta 45 días por año
(hasta 365 días por año
por emergencia de
paciente hospitalizado).
$0 de copago; requiere
autorización previa.
Centro de enfermería
especializada (SNF)
En la red, en un SNF
certificado por Medicare. $0
de copago. Plan cubre hasta
100 días por cada periodo
de beneficio. Podrían aplicar
reglas de autorización. No se
requiere estadía en hospital
previa.
Si la estadía en el SNF es
más de 100 días, Florida
Medicaid cubre los días
adicionales; límites aplican
según el tipo de
instalación de SNF; $0 de
copago; requiere
autorización previa.
Atención a largo plazo
No cubierta.
Cubierta; sin límites; $0 de
copago; requiere
autorización previa.
Atención médica a
domicilio
(incluye atención
intermitente médicamente
necesaria de enfermeros
especializados, servicios de
ayuda de atención
domiciliaria, servicios de
rehabilitación, etc.)
Hospicio
En la red. $0 de copago para
visitas de atención a
domicilio cubiertas por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Cubierto por Original
Medicare en un hospicio
certificado por Medicare.
Servicios de consulta de
hospicio cubierta por el plan.
Cubierto a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
-3-
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
Atención de pacientes ambulatorios
Visitas a la oficina del
En la red. $0 de copago por
médico
cada atención primaria y
visita a médico especialista y
visita de atención de
urgencia dentro del área de
la red para beneficios
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización
Beneficio
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Servicios quiroprácticos
En la red. $0 de copago por
visitas quiroprácticas
cubiertas por Medicare.
Cubiertos a través de la
red de proveedores de
Positive Healthcare
Partners . n
Servicios de podología
En la red. $0 de copago para
beneficios de podología
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización
Cubiertos a través de la
red de proveedores de
Positive Healthcare
Partners . n
Atención de salud mental
para pacientes
ambulatorios
En la red. $0 de copago para
visitas de salud mental
cubiertas por Medicare.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Atención de abuso de
sustancias para pacientes
ambulatorios
En la red. $0 de copago para
visitas cubiertas por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Servicios para pacientes
ambulatorios/ Cirugía
En la red. $0 de copago por
cada visita a centro de
cirugía ambulatoria y
hospital de pacientes
ambulatorios cubierta por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners.n
-4-
Beneficio
Servicios de ambulancia
(médicamente necesarios)
Atención de emergencia
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
En la red. $0 de copago por
beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners.n
$0 de copago por cada visita
a la sala de emergencias
cubierta por Medicare.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
No cubierta fuera de EE.UU.
excepto bajo circunstancias
limitadas.
Necesidad urgente de
atención
(Esto no es atención de
emergencia, y en la
mayoría de los casos,
ocurre fuera del área de
servicio).
Servicios ambulatorios de
rehabilitación (terapia
ocupacional, fisioterapia y
fonoaudiología, servicios
de terapia respiratoria,
servicios
sociales/sicológicos y más)
$0 de copago por cada visita
de necesidad urgente de
atención cubierta por
Medicare.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
En la red. $0 de copago para
visitas de terapia
ocupacional, fisioterapia y
fonoaudiología cubiertas por
Medicare. $0 de copago para
servicios de rehabilitación
cardíaca cubiertos por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Servicio médicos y suministros para pacientes ambulatorios
Equipo médico duradero
En la red. $0 de copago para Cubierto a través de
(incluye sillas de ruedas,
artículos cubiertos por
proveedores de la red de
oxígeno, etc.)
Medicare. Podrían aplicar
Positive Healthcare
reglas de autorización.
Partners. n
Dispositivos prostéticos
(incluye abrazaderas,
extremidades y ojos
artificiales, etc.)
En la red. 0% del costo para
artículos cubiertos por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
-5-
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Beneficio
Capacitación para el
autocontrol de la diabetes,
terapia de nutrición y
suministros
(incluye cobertura para
monitores de glucosa, tiras
de prueba, lancetas,
pruebas de detección,
capacitación para
autocontrol, examen de la
retina/prueba de glaucoma
y pruebas del pie/zapatos
blandos terapéuticos)
Pruebas de diagnóstico,
radiografías, servicios de
laboratorio y radiología
Servicios preventivos
Medición de la masa ósea
(para personas con
Medicare que corren
riesgo)
Servicios de manejo de
casos y de enfermedades
Pruebas colorrectales (para
personas con Medicare
mayores de 50 años)
Inmunizaciones (vacunas
contra la gripe, hepatitis B,
y para personas con
Medicare que corren
riesgo, vacuna contra la
neumonía)
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
En la red. $0 de copago para
la capacitación para el
autocontrol de la diabetes,
terapia de nutrición y
suministros para diabetes.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Podrían aplicar reglas de
autorización.
En la red. 0% del costo para
servicios cubiertos por
Medicare. Podrían aplicar
reglas de autorización.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
En la red. $0 de copago para
la medición de la masa ósea
cubierta por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
$0 de copago por servicios
de manejo de casos y de
enfermedades provistos por
enfermeros del plan.
En la red. $0 de copago para
pruebas colorrectales
cubiertas por Medicare.
Podrían aplicar reglas de
autorización.
En la red. $0 de copago para
vacunas contra la gripe,
neumonía y hepatitis B. No
se necesita derivación para
las vacunas contra la gripe y
neumonía.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
-6-
No cubiertos.
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
En la red. 0% del costo para
mamografías cubiertas por
Medicare.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cubiertas a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Papanicolaou y tactos
vaginales
(para mujeres con
Medicare)
En la red. $0 de copago para
Papanicolaou y tactos
vaginales cubiertos por
Medicare.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Exámenes de detección de
cáncer de próstata
(hombres mayores de 50
años)
En la red. $0 de copago para
exámenes de detección de
cáncer de próstata cubiertos
por Medicare.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Insuficiencia renal terminal
(ESRD)
En la red. $0 de copago para
diálisis renal y terapia de
nutrición cubiertos por
Medicare para ESRD. Podrían
aplicar reglas de
autorización.
Cubierta a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Beneficio
Mamografías (prueba
anual) (para mujeres con
Medicare mayores de 40
años)
-7-
Beneficio
Medicamentos bajo receta
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
$0 de copago para
medicamentos cubiertos de
Parte B.
Medicamentos Parte D están
cubiertos, pero puede haber
costo compartido.
Vea el Capítulo 6 de la
Evidencia de Cobertura de
2011 para una descripción
completa de la cobertura
Parte D y su “Anexo de
Evidencia de Cobertura para
personas que reciben ayuda
adicional para pagar
medicamentos bajo receta”
para información de costo
compartido.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Cubre algunos
medicamentos que no
están en la lista de
medicamentos de Positive
Healthcare Partners. o
Puede que haya ayuda
disponible para copagos.
p
En la mayoría de los casos,
sus recetas están cubiertas
sólo si son surtidas en las
farmacias de la red del plan.
Pueden que apliquen límites
de cantidad y restricciones.
Servicios dentales
En la red. $0 de copago para Cubiertos a través de
beneficios dentales cubiertos proveedores de la red de
por Medicare.
Positive Healthcare
Partners. q
$0 de copago para
beneficios preventivos
dentales. El plan ofrece
beneficios dentales
integrales adicionales. Límite
de $850 para beneficios
dentales cada año.
-8-
Beneficio
Servicios de audición
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
En la red. $0 de copago por
pruebas de diagnóstico de la
audición cubiertas por
Medicare.
$0 de copago para una (1)
prueba de la audición de
rutina cada año y evaluación
para la colocación de
audífonos. $0 de copago por
un (1) audífono cada año.
Límite de $400 para
audífonos cada año.
Servicios de la visión
En la red. $0 de copago para
el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y
condiciones oculares y un (1)
examen de la vista cada año.
$0 de copago para
• un (1) par de anteojos o
lentes de contacto
después de cirugía de
cataratas
• un (1) par de anteojos,
lentes de contacto y/o
marcos.
Límite de $100 de cobertura
del plan para anteojos o
lentes de contacto cada año.
Beneficios adicionales de la
visión del plan.
-9-
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Si el costo de audífono(s)
excede $400 en un año,
Florida Medicaid cubre la
diferencia hasta el límite
anual actual de Medicaid
por el tipo de audífono
requerido. La
computación del límite
anual incluye $400 de
cobertura a través de
Positive Healthcare
Partners; $0 de copago;
requiere autorización
previa.
Cubiertos a través de
proveedores de la red de
Positive Healthcare
Partners. n
Beneficio
Bienvenido a Medicare; y
Visita Anual de Salud
Educación de
Salud/Bienestar
Positive Healthcare
Partners (HMO SNP)
$0 de copago por el examen
físico preventivo inicial
obligatorio cubierto por
Medicare y visitas de salud
anuales. Limitado a un (1)
examen por año.
Florida Medicaid
(pago por servicio)
Florida Medicaid cubre
exámenes no cubiertos
por Medicare.
$0 de copago por la línea de
consejos de enfermería de
24 horas. Los miembros
pueden elegir entre una
membresía a un gimnasio o
hasta $250 de productos
nutricionales cada año por
$0 de copago.
No cubiertos.
$0 de copago por cada
sesión de ayuda para dejar
de fumar cubierta por
Medicare.
$0 de copago por cada
prueba de VIH cubierta por
Medicare.
Transporte
En la red. $0 de copago por
hasta 12 viajes ida y vuelta a
un lugar aprobado por el
plan cada año. Podrían
aplicar reglas de
autorización.
Si el número de viajes
médicamente necesarios
excede 12, Florida
Medicaid cubrirá el
transporte adicional que
no sea una emergencia
médica cuando no haya
disponible otro medio de
transporte desde y hacia
los servicios
compensables por
Medicaid. Sin límites; $0
de copago
Acupuntura
No cubierta.
No cubierta.
- 10 -
n Beneficio cubierto tanto por Positive Healthcare Partners como Florida Medicaid
(pago por servicio); sin embargo, Positive Healthcare Partners es el pagador primario
y los servicios serán suministrados a través de la red de proveedores de Positive
Healthcare Partners. No hay copago para servicios cubiertos a través de Positive
Healthcare Partners y Florida Medicaid (pago por servicio).
o La mayoría de los medicamentos bajo receta están cubiertos a través de Positive
Healthcare Partners para miembros de doble elegibilidad. Algunos medicamentos
recetados no están en la lista de medicamentos de Positive Healthcare Partners.
Florida Medicaid (pago por servicio) generalmente cubrirá esos fármacos que no
están en nuestra lista de medicamentos sin copago.
p Ayuda para pagar copagos por ciertos medicamentos podría estar disponible a
través del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA de Florida
(ADAP), pero usted debe aplicar para recibirlo. Llame a Servicios para Miembros para
más información al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Usuarios de TTY llamen al 711.
q Positive Healthcare Partners cubre atención dental preventiva y otros servicios
dentales médicamente necesarios hasta $850 por año. Si los siguientes servicios
dentales médicamente necesarios exceden $850 en el año, Florida Medicaid los
cubrirá.
•
Examen oral integral
•
Procedimientos relacionados a dentaduras postizas
•
Dentaduras postizas completas o dentaduras parciales removibles (dentaduras
postizas parciales requieren autorización previa)
•
Incisión y drenaje de abscesos
•
Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico
•
Evaluación oral centralizada en el problema
Los servicios dentales cubiertos por Medicaid deben ser provistos por un dentista
participante de Medicaid.
Coordinación de servicios cubiertos
Positive Healthcare Partners coordina los servicios cubiertos provistos a usted por
Positive Healthcare Partners. Si requiere de servicios cubiertos por Florida Medicaid
(pago por servicio), el proveedor de atención primaria o especialista lo derivará al
proveedor adecuado participante de Florida Medicaid y obtendrá autorización de
Florida Medicaid para ese servicio, se si requiere.
- 11 -
Cómo recibir servicios cubiertos por proveedores de la red
Positive Healthcare Partners tiene sus propias redes de proveedores. Florida Medicaid
(pago por servicio) tiene proveedores participantes que tienen un contrato con
Medicaid para proveer servicios a las personas que reciben Medicaid. La mayoría de los
proveedores de Positive Healthcare Partners aceptan Florida Medicaid (pago por
servicio), aunque no todos lo hacen. Si usted necesita una derivación para un servicio
que está cubierto por Florida Medicaid (pago por servicio), su proveedor de atención
primaria lo derivará a un proveedor participante de Medicaid.
Para servicios que usted recibe a través de Positive Healthcare Partners, usted debe
generalmente recibir su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos,
la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte
de la red Positive Healthcare Partners) no será cubierta. Vea el Capítulo 3 de la Evidencia
de Cobertura 2011 de Positive Healthcare Partners para más información.
Qué tarjeta de identificación de miembros debo usar
Como un miembro de doble elegibilidad inscripto en Positive Healthcare Partners y
elegible para Florida Medicaid (pago por servicio), usted recibe una tarjeta de
identificación de miembros (ID) de Positive Healthcare Partners.
Cuando usted recibe servicios cubiertos o surte una receta, muestre su tarjeta ID de
miembros de Positive Healthcare Partners y su tarjeta dorada de Medicaid. No use su
tarjeta ID roja, blanca y azul de Medicare. Coloque esta tarjeta en un lugar seguro en
caso que la necesite más tarde si cambia de cobertura de Medicare.
Si usted pierde su tarjeta ID de Positive Healthcare Partners, por favor llame a Servicios
para Miembros al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios
de TTY llamen al 711.
Para más información
Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios cubiertos o su coordinación, por favor
llame a Servicios para Miembros al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. Usuarios de TTY llamen al 711.
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