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EL REPORTE DE CUIDADO ORAL ® !"#$&%' La pérdida de dientes y la salud sistémica Además del impacto que tiene la pérdida de dientes en la calidad de vida de una persona, afectando aspectos tales como la apariencia, autoestima, interacciones sociales efectivas y el deleite que se deriva de la comida, también existe la preocupación real que la nutrición sana es afectada perjudicialmente por la falta de dientes, 1-3 particularmente en las personas de edad avanzada. 4,5 La función de masticar depende del estado de la dentición y, ya que la pérdida de dientes disminuye la capacidad de masticar, pueden ocurrir cambios desfavorables en la elección de alimentos y en la ingesta de nutrientes. Los pobres hábitos alimenticios resultantes han sido implicados como causantes de los problemas de salud sistémica;1,2,6 se han reportado numerosas asociaciones entre la dieta y la enfermedad. Por ejemplo, se ha demostrado que una dieta alta en grasa y colesterol aumenta el riesgo de una enfermedad cardiovascular (CVD por sus siglas en inglés), mientras que las dietas bajas en fibra, frutas y vegetales pueden provocar un mayor riesgo de cáncer.2 Estado de la dentición y el consumo de alimentos Una investigación a gran escala llevada a cabo por Joshipura, et al.1 analizó la asociación entre el número de dientes y la ingesta de nutrientes en profesionales de la salud de sexo masculino entre 40 y 80 años de edad. En general, se encontró que a medida que se reducía el número de dientes en los participantes, también lo hacía su ingesta alimenticia promedio de fibra, caroteno, vegetales y frutas. De forma opuesta, la ingesta de calorías, grasas saturadas y colesterol aumentó con la disminución del número de dientes (Tabla 1—página siguiente).1 A pesar de que las diferencias en las dietas en general entre los participantes edéntulos y dentados fueron significativas pero pequeñas, los efectos perjudiciales de la pérdida de dientes pueden llevar, con el tiempo, al incremento de riesgo de enfermedad. Por ejemplo, se formuló la hipótesis de que el reducir la ingesta de fibra alimenticia en un gramo en los edéntulos podría llevar a un aumento de dos por ciento en el riesgo de infarto del miocardio1, en comparación con el grupo de dentados. Un estudio separado, a gran escala, de mujeres de los Estados Unidos mostró resultados similares; las mujeres edéntulas tenían una ingesta significativamente más alta de grasas saturadas, grasas trans, colesterol y vitamina B12, y una ingesta más baja de grasa poliinsaturada, fibra, vegetales, frutas y de muchas vitaminas comparado con mujeres que tenían de 25 a 32 dientes. Además, en un aspecto longitudinal de la investigación, las mujeres que perdieron un mayor número de dientes en el transcurso del estudio mostraron cambios de dieta insalubres, evitando alimentos difíciles de masticar, tales como vegetales crudos y frutas. Al investigar si el utilizar dentaduras postizas afectaba la nutrición, Krall, et al.2mostró que el masticar se veía perjudicado significativamente en un un grupo de cohorte de hombres veteranos viviendo en el área de Boston, los cuales tenían una dentadura completa o parcialmente removible al compararla con aquellos cuya dentadura estaba intacta. El consumo de proteína y fibra tendió a disminuir con el estado de la dentadura progresivamente deteriorada, siendo Volumen Número 2, 2, 2007 Volume 17,17,Number 2007 El Reporte de Cuidado Oral está disponible en línea. Inscríbase en www.colgateprofessional.com para recibir notificaciones en el futuro de todos los números issues En este número La pérdida de dientes y la salud sistémica 1 En la práctica 4 Página de la higiene 6 Práctica clínica 7 Tendencias en la asistencia sanitaria 10 VE RI TAS Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard Programa de Educación Profesional Continua 11 Jefe de Redacción Chester Douglass, DMD, PhD; EE.UU. Profesor de Política de Cuidado Oral y Epidemiología, Escuela de Medicina Dental y Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard Editores Asociados John J. Clarkson, BDS, PhD; Irlanda Saskia Estupiñán-Day, DDS, MPH Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C. Joan I. Gluch, RDH, PhD; EE.UU. Kevin Roach, BSc, DDS, FACD; Canadá Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS (Edin.); China Consejo Asesor Internacional Per Axelsson, DDS, Dr. en Odontología; Suecia Irwin Mandel, DDS; EE.UU. Roy Page, DDS, PhD; EE.UU. Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD, MCRPath; Australia Proporcionando Educación Continua como un Servicio a la Odontología a Nivel Mundial aquellos que utilizan dentaduras postizas quienes presentaban una menor ingesta de fibra alimenticia en comparación a cualquier otro grupo2 (Tabla 2). Contrario al estudio llevado a cabo por Joshipura, et al.,1 el consumo total de calorías tendió a disminuir con la mala dentición, lo que los investigadores del estudio explicaron como posiblemente atribuible a factores socioeconómicos de las respectivas poblaciones de estudio. Sin embargo, a pesar de que el grupo con dentadura postiza completa consumió significativamente menos calorías que los otros grupos, el porcentaje de calorías de grasa tendió a incrementar2 (Tabla 2). Finalmente, Sheiham, et al.5 diseñaron un estudio para evaluar si la condición oral de personas de 65 años o mayores estaba relacionada con la ingesta de nutrientes específicos.5 Para la mayor parte de nutrientes, los investigadores generalmente encontraron que los participantes dentados presentaban una mayor ingesta de nutrientes que los participantes edéntulos. Se presentaron asociaciones estadísticamente significativas entre el estado dental y la ingesta de proteína, los azúcares lácteos e intrínsecos, fibra, calcio, hierro no pigmentado y vitaminas C y E.5 Todos estos estudios proporcionan evidencia de que la ingesta de nutrientes está asociada con el estado dental. Además, muchos de los alimentos que las personas con mala dentición evitan protegen contra enfermedades como la CVD, el infarto isquémico y el síndrome metabólico (MetS por sus siglas en inglés). Tabla 1. Ingesta de Calorías y Nutrientes por el Número de Dientes 25-32 Calorías (kcals) 1,954 1,966 Fibra alimenticia (g) 22.3 22.1 1-10 Desdentados 1,979 1,999 2,000 21.9 21.6 21.6 167 165 170 167 164 Caroteno (IU) 9,829 9,379 9,362 9,386 9,069 Grasas saturadas (g) 24.3 24.6 24.7 25.1 25.2 Colesterol (mg) 302 308 313 317 321 Frutas (porciones) 2.44 2.45 2.52 2.51 2.46 Frutas (porciones excluyendo jugos) 1.64 1.67 1.69 1.68 1.67 Vegetales (porciones) 3.71 3.55 3.58 3.49 3.40 Vitamina C (mg) Kcals: kilocalorías; g: gramos; mg: miligramos; IU: Unidad Internacional Muestra del estudio: 49,501 hombres profesionales saludables De Joshipura, et al.,19961 Tabla 2. Ingesta de Calorías y Nutrientes por el Número de Dientes Caloría/Nutriente Estado de la Dentadura Dentaduras P. Dentición Dentición Parciales Arreglada Dentición Dentadura Intacta* Removibles Parcialmente** Arreglada*** Completa 1,894 1,865 1,744 1,795 1,677 Proteína (g) 80 80 74 74 68 Total de carbohidrato (g) 248 237 222 230 204 Fibra alimenticia (g) 21 20 19 19 16 Total de grasas (g) 55 55 53 54 52 Porcentaje de calorías como grasas 26 27 27 26 28 Colesterol (mg) 230 245 226 226 225 Calorías (kcals) Kcals: kilocalorías; g: gramos; mg: miligramos Muestra del estudio: 638 hombres veteranos * ≥ 28 dientes naturales; ** < 14 dientes naturales sobre una parte de la boca; *** < 14 dientes naturales sobre ambos partes de la boca From Krall, et al., 19982 La enfermedad sistémica y la ingesta de nutrientes La ingesta de nutrientes está asociada con el estado dental; muchos de los alimentos que las personas con mala dentición evitan protegen contra enfermedades como la CVD, la apoplejía isquémica y el síndrome metabólico. Número de Dientes 17-24 11-16 Caloría/Nutriente La enfermedad cardiovascular y el infarto isquémico. Los estudios han mostrado una asociación inversa entre la ingesta de frutas y vegetales — en particular, vegetales de hojas verdes y frutas cítricas — el riesgo de CVD3,7 y de infarto isquémico.8 Los componentes de las frutas y vegetales que se cree protegen contra estas enfermedades incluyen vitaminas (incluyendo B6, B12, C, D, y E), el potasio, el folato, la fibra, y los página 2 flavonoides.7,8 Una evaluación reciente9 de un estudio3 admite que la pérdida de dientes está asociada con los cambios de dieta reportados, y que estos cambios en la dieta podrían tener un efecto sobre la salud sistémica, a pesar de que la evidencia experimental para hacer una relación causal no está presente. El síndrome metabólico. El MetS es una enfermedad que ha resultado de la disminución en ejercicios y el incremento en la ingesta calórica que ha tenido lugar en la población estadounidense en los últimos 30 años. Esta enfermedad puede consistir en las siguientes características: obesidad abdominal; nivel de triglicéridos elevado; niveles de colesterol de lipoproteína de alta densidad reducidos; deterioro en los niveles de glucosa en ayunas.6 Cada una de estas características puede resultar en arteriosclerosis, incrementando el riesgo de infarto del miocardio y de apoplejía. Conservar los dientes y las encías saludables es vital para las personas que padecen del MetS debido a su tendencia a desarrollar enfermedad vascular. Como se mencionó anteriormente, las personas que pierden sus dientes, especialmente los dientes molares posteriores, pueden alterar sus elecciones de alimentos, al optar por una dieta asociada con el riesgo elevado de padecer de una CVD. Adicionalmente, se ha encontrado que las personas desdentadas tienen un índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés) significativamente más alto comparado con personas dentadas similares, y estos niveles de BMI parecen ocurrir por un incremento en el consumo de alimentos hipercalóricos, dulces y suaves que propician la obesidad. Las dentaduras postizas completas y parciales desmontables no parecen compensar la eficacia de masticación de los dientes perdidos, ni mejoran significativamente la ingesta nutricional. Sin embargo, existe cierta evidencia limitada de la mejora en la ingesta nutricional de los pacientes a los que se les ha colocado implantes dentales. El aumento del riesgo de una CVD en pacientes con MetS hace que sea vital para los dentistas el considerar tratamientos que intenten conservar la dentición natural, maximizando la eficacia de masticación e incrementando la probabilidad de consumir alimentos que no fomentan la arteriosclerosis.6 La pérdida de la dentición natural disminuye la capacidad de masticación y la ingesta de nutrientes y puede, finalmente, afectar la salud sistémica. Conclusión La salud oral y el estado de la dentición pueden tener un impacto en la elección de alimentos y en la ingesta de nutrientes, siendo las personas edéntulas quienes consumen menos frutas y vegetales y más grasa saturada y colesterol. Estos cambios alimenticios pueden estar relacionados a un riesgo elevado de enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Debido a la alta prevalencia de pérdida de dientes entre los adultos mayores, hasta un pequeño incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades sistémicas a causa de una mala dentición podría tener un impacto significativo. Desde este punto de vista, se aconseja que las recomendaciones alimenticias se integren a las visitas dentales, especialmente para las personas de edad avanzada, para beneficiar la salud del paciente. La prevención de la pérdida de dientes y el reemplazo de los dientes con implantes dentales pueden ayudar a las personas a mantener una dieta saludable, la cual puede reducir potencialmente la incidencia de las enfermedades sistémicas crónicas relacionadas con la dieta.O C Referencias 1. Joshipura KJ, Willett WC, Douglass CW. The impact of edentulousness on food and nutrient intake. JADA 1996;127(4):459-467. 2. Krall E, Hayes C, Garcia R. How dentition status and masticatory function affect nutrient intake. JADA 1998;129(9):1261-1269. 3. Hung HC, Colditz G, Joshipura KJ. The association between tooth loss and the selfreported intake of selected CVD-related nutrients and foods among US women. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33(3):167-173. 4. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Tsakos G, Finch S, Walls AW. Prevalence of impacts of dental and oral disorders and their effects on eating among older people; A national survey in Great Britain. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(3):195-203. 5. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Lowe C, Finch S, Bates CJ, et al. The relationship among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people. J Dent Res 2001;80(2): 408-413. 6. Friedlander AH, Weinreb J, Friedlander I, Yagiela JA. Metabolic syndrome: Pathogenesis, medical care and dental implications. JADA 2007;138(2):179-187. 7. Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Ann Intern Med 2001;134(12): 1106-1114. 8. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 1999;282(13):1233-1239. 9. Merchant AT. Losing teeth leads to an unhealthy diet associated with cardiovascular disease risk. J Evid Based Dent Pract 2006;6(2): 187-188. X Ç ¢ à ø Ç página 3 El uso de implantes en la medicina general D urante los últimos 10 años, los avances en técnicas protésicas y quirúrgicas han presentado implantes dentales más seguros y durables, aumentando significativamente la aceptación del paciente.1 No obstante, el evaluar la satisfacción del paciente con diferentes tipos de reemplazos dentales de manera rigurosa es un desafío debido a la falta de sesgo cegador y de preferencia.2 Un reciente ensayo aleatorio controlado llevado a cabo en el Reino Unido no encontró diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQL por sus siglas en inglés) entre los pacientes elegidos aleatoriamente para utilizar dentaduras postizas completas convencionales o sobredentaduras mandibulares retenidas con implante.2 No obstante, un paciente de cada cuatro elegidos aleatoriamente para utilizar implantes dentales los rechazó y en su lugar EN LA PRÁCTICA recibió dentaduras postizas convencionales. Los pacientes que aceptaron los implantes tenían una O-HRQL significativamente menor (p=0.006) previo al tratamiento y reportaron mayores incrementos en la O-HRQL al finalizar el tratamiento que aquellos que los rechazaron (p < 0.001).2 Generalmente, se reconoce que además de la mejoría en la O-HRQL, los implantes dentales ayudan a preservar el hueso basal y alveolar.3 La planificación del tratamiento La colocación de los implantes dentales requiere una estrecha colaboración entre el dentista y los otros miembros del equipo de implante, incluyendo los cirujanos del área maxilofacial y oral, el periodontólogo o endodontista, radiólogos y los asistentes dentales y quirúrgicos.1 El rol inicial del dentista es evaluar el historial dental y médico del paciente (que incluye bruxismo, enfermedad periodontal, uso de tabaco, diabetes mellitus y la enfermedad metabólica ósea), para discutir las opciones terapéuticas Factores a considerar cuando se coloca un implante ( ( ( Asegure el volumen óseo adecuado (por lo menos 1 mm alrededor del implante) Determine la posición óptima de los dientes con respecto al tamaño del diente/largo del arco Verifique la existencia de hendiduras de resorción, socavaciones u otras características que puedan requerir el injerto de tejidos blandos u óseos ( ( Verifique la posición lingual-facial de los dientes adyacentes en relación con el alojamiento del implante óseo; una placa facial delgada sobre los dientes adyacentes puede estar sujeta a resorción ( ( Verifique la pérdida ósea inducida por trauma que puede llevar a la pérdida de la placa de hueso facial/bucal ( Verifique las limitaciones anatómicas (cavidad, bulto neurovascular) ( Verifique las discrepancias en cuanto al tamaño mesial-distal del diente o la longitud del arco Verifique el aspecto anterior de los dientes en un momento de descanso o durante una conversación ( Considere los dientes excesivamente largos con la línea de sonrisa alta, así como la formación de mordida cruzada, posterior que crea un mal resultado estético en el corredor bucal ( ( Considere la necesidad de apoyo para los labios ( Evalúe la arquitectura periodontal del tejido blando y duro (biotipo de tejido delgado propenso a retracción) Verifique la estabilidad periodontal y la prognosis clínica de los demás dientes ( Verifique el estado restaurativo de los dientes adyacentes y la necesidad de restauraciones de cobertura completa ( ( Asegure suficiente control de la fuerza lateral de la prótesis ( Verifique señales de desgaste parafuncional, facetas u otros problemas ( Determine el diseño de prótesis adecuado (marco de diseño, retenido con tornillos versus con cemento) Asegure suficiente acceso para la higiene oral Asegure suficiente acceso para la instrumentación quirúrgica De Stanford, 20051 página 4 disponibles en términos de viabilidad, función, estética y costo, y para obtener el consentimiento informado del paciente. El dentista también realiza la evaluación de diagnóstico y diseña un plan de tratamiento general. La evaluación de diagnóstico incluye una evaluación cuidadosa de los tejidos duros y blandos de las áreas donde se realizará el implante en sus tres dimensiones e involucra la preparación de una de molde de montura para diagnóstico y una encerado diagnóstico. Se evalúan las estructuras óseas mediante la palpación y auscultando bajo el efecto de anestesia, en combinación con un examen radiográfico. La organización del diagnóstico puede ayudar a determinar el área exacta del injerto de tejido blando y duro (si se requiere), y puede utilizarse para crear una guía quirúrgica (en base a un molde creado al vacío o resina acrílica) que puede ser de mucha ayuda para el cirujano para colocar correctamente el implante. Los factores a considerar en la planificación del tratamiento se enumeran en la siguiente tabla.1 El diente único y el arco parcialmente edéntulo El número de implantes necesarios depende de cuántos dientes adyacentes hacen falta; en general, se recomienda reemplazar tres dientes con una dentadura postiza parcial fija de longitud corta (FPD por sus siglas en inglés) sobre dos implantes.1 El unir los implantes a los dientes naturales puede llevar a movimientos erráticos de la dentición natural; por lo tanto, se requiere de implantes adicionales o una forma de aumento para diseñar prótesis que se apoyen solamente sobre los implantes. Se recomiendan las prótesis o coronas retenidas con tornillos cuando el riesgo de retracción de encías es alto, cuando el espacio vertical entre el hueso alveolar y el plano oclusal es limitado o si la remoción de cemento es difícil. Las prótesis retenidas con cemento son preferibles con coronas angostas, o si el material restaurador que sella el acceso del tornillo podría afectar desfavorablemente la estética o estabilidad de la superficie oclusal.1 El arco edéntulo Las sobredentaduras movibles que están retenidas por dos implantes y sostenidas por el tejido mucoso, son consideradas el estándar de cuidado para la mandíbula de los edentulosa, mejorando la densidad ósea fisiológica y la calidad de vida.1,3 Los pacientes que no toleran la presión en los tejidos mucosos requieren sobredentaduras que se sostienen únicamente con implantes, lo que puede lograrse al colocar cuatro implantes conectados a una barra rígida. En la mandíbula superior, es posible una restauración completa de porcelana fundida al metal, siempre que la resorción ósea sea mínima. Sin embargo, este tratamiento es complejo y costoso y representa un mayor riesgo de problemas estéticos, fonéticos y de higiene oral. Las sobredentaduras en cuatro a seis implantes y de reconstrucciones ceramometales fijas completamente arqueadas son algunas alternativas. Ésta última requiere de seis a ocho implantes, cada par portando un FDP de tres unidades. Avances recientes Convencionalmente, la prótesis se carga sobre el implante después de que se ha permitido que el área sane de tres a seis meses. Un nuevo método permite cargar un implante simple de corona o una prótesis fija poco después que se coloque el implante (carga inmediata). Una revisión reciente de la evidencia clínica indica que la carga inmediata ofrece una alta subsistencia del implante y de los índices de éxito.4 Para incrementar el índice de éxito, la carga inmediata se debe reservar para las áreas que no tienen historial de enfermedad periodontal,5 y la prótesis debe fijarse rígidamente al implante.1 El impacto de la comorbidad en el éxito de la terapia de implante dental La evidencia con respecto al impacto de la periodontitis sobre el éxito de implantes dentales es limitada y ambigua. Una revisión sistemática concluyó (con base en el análisis de dos ensayos clínicos a largo plazo) que la incidencia de fracaso de implantes no es significativamente distinta entre pacientes que perdieron sus dientes debido a la periodontitis y aquellos que perdieron sus dientes La colocación de los implantes dentales requiere de una estrecha colaboración entre el dentista y los otros miembros del equipo de implante, incluyendo el cirujano maxilofacial y el oral, el periodontólogo o endodontista, radiólogos y los asistentes dentales y quirúrgicos. 6 debido a otras causas; sin embargo, otro análisis sistemático, que incluyó dos estudios adicionales, concluyó que los pacientes con un historial de periodontitis pueden tener una mayor incidencia de pérdida del hueso de apoyo y del implante7 Evidentemente, se requieren más investigaciones, que consideren otros factores tales como el fumar cigarrillo, antes de que se extraer tener conclusiones concretas acerca del impacto de la periodontitis.8 Además de la periodontitis, se han sugerido muchas enfermedades sistémicas que afectan el éxito de la terapia de implante dental. Sin embargo, un análisis reciente no encontró estudios controlados para la mayoría de condiciones potencialmente relacionadas con el fracaso de los implantes, con excepción de la diabetes mellitus y osteoporosis.9 Para ambas condiciones, se encontró que la evidencia clínica era generalmente heterogénea y ambigua; no obstante, el riesgo más alto del fracaso de los implantes dentales se reportó por el estudio más grande que examinaba el impacto de la diabetes mellitus.9 O C página 5 Referencias 1. Stanford CM. Application of oral implants to the general dental practice. JADA 2005;136(8):1092-1100. 2. Allen PF, Thomason JM, Jepson NJ, Nohl F, Smith DG, Ellis J. A randomized controlled trial of implant-retained mandibular overdentures. J Dent Res 2006;85(6):547-551. 3. Shor A, Goto Y, Shor K. Mandibular twoimplant-retained overdenture: Prosthetic design and fabrication protocol. Compend Contin Educ Dent 2007;28(2):80-88. 4. Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implant success. Clin Oral Implants Res 2006;17(Suppl 2):19-34. 5. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: A literature review of clinical studies. J Prosthet Dent 2005;94(3):242258. 6. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006;17(Suppl 2):104-123. 7. Van der Weijden GA, van Bemmel KM, Renvert S. Implant therapy in partially edentulous, periodontally compromised patients: A review. J Clin Periodontol 2005;32(5):506-511. 8. Schuler R. A diagnosis of periodontitis was associated with an increased failure rate of dental implants followed for approximately 2.5 years. J Evid Based Dent Pract 2005;5(2):80-81. 9. Mombelli A, Cionca N. Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res. 2006;17(Suppl 2):97-103. PÁGINA DE HIGIENE Avanzando hacia las causas fundamentales Las nuevas tendencias en la investigación de la salud pública han dado lugar a recomendaciones para reorientar nuestro enfoque para mejorar la salud oral. Se ha sugerido un cambio de énfasis en el comportamiento individual preventivo que se utiliza en gran parte para abarcar los determinantes sociales subyacentes de la salud oral. Adicionalmente, el implementar políticas que abarquen estos temas sociales puede ser clave en nuestros esfuerzos para mejorar la salud de poblaciones completas. El impacto de los determinantes sociales El ambiente económico y psicosocial en el que viven las personas tiene un impacto significativo en su salud oral y general, el cual crea un gradiente social de desigualdades en la salud. Varios estudios han mostrado el impacto de circunstancias en la niñez en los resultados posteriores de la salud oral.1 Por ejemplo, la baja posición socioeconómica paterna se asoció con mayor número de caries y con la enfermedad periodontal en la edad adulta. El enfoque preventivo individual, orientado hacia individuos de alto riesgo, no logró reducir las desigualdades en la salud oral, ya que no se tomó en cuenta la influencia subyacente de los determinantes económicos, psicosociales y ambientales de la salud oral. Sin embargo, el enfoque de determinantes sociales, se centra en identificar las causas subyacentes del problema. La Comisión para los Determinantes Sociales en Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) utilizó exitosamente este método en el 2005 para recomendar las formas de mejorar la salud focalizando los determinantes sociales.1 Principios de guía para las políticas socialmente orientadas Con base en las recomendaciones para la política de salud pública de la OMS, las estrategias de salud oral deben seguir determinados principios de guía (vea la tabla).1 En general, las medidas sociales, económicas y de salud pública deben ser implementadas para reducir el riesgo de enfermedad oral en toda la población en lugar de enfocarse en individuos de alto riesgo. Para este propósito, las dominios de la política principal que necesitan ser abarcados incluyen la seguridad social y económica, las condiciones en la niñez y adolescencia, una vida laboral más saludable, la participación en la Principios de guía para el desarrollo de estrategias de la salud oral Fortalecimiento • Control individual de factores ambientales, socioeconómicos y personales que Participatorio • Participación activa de los actores clave en la planeación de intervenciones, Holístico • Enfoque amplio enfocado en riesgos comunes y condiciones que Intersectorial • Esfuerzo colaborativo de agencias y sectores relevantes para colocar el Equidad • Acción enfocada en abarcar desigualdades en salud oral Basado en evidencia • Intervenciones futuras en base a la eficacia establecida y la buena Sostenible afectan la salud oral de una persona implementación y evaluación determinan la salud oral y general mejoramiento de la salud oral en una agenda de salud pública más amplia práctica • Mejoras a largo plazo que podrían ser mantenidas por individuos y comunidades Multi estrategia • Acciones complementarias de políticas públicas, desarrollo comunitario y Evaluación • Utilizar recursos suficientes y métodos apropiados para evaluar y monitorear las cambio ambiental intervenciones de salud oral De Watt, 20071 página 6 sociedad y el cambio ambiental.1 Para tener éxito en la reducción de desigualdades en la salud oral, se pueden implementar medidas que facilitarían la ejecución de opciones más saludables.1 Por ejemplo, a nivel local se ha propuesto el limitar la venta de refrescos con alto contenido de azúcar y proveer subsidios para meriendas saludables en las escuelas, de manera que éstas sean asequibles para estudiantes de bajos ingresos. A nivel nacional, se han impulsado iniciativas para que las medicinas pediátricas libres de azúcar estén más disponibles, además de apoyar la regulación del contenido y del tiempo de los anuncios de televisión que promueven las comidas y bebidas para niños. También se pueden requerir cambios en la política de educación pública; hacer obligatorio un examen dental para inscribirse en la escuela, similar al que existe para los prerrequisitos médicos, esto puede ayudar a orientar a todos los niños de edad escolar hacia el mejoramiento de la salud oral. La necesidad del esfuerzo conjunto El reorientar las políticas de salud oral hacia un enfoque de determinantes sociales podría ser exitoso para eliminar las desigualdades en la salud oral, solamente si esto involucra un esfuerzo conjunto entre los equipos complementarios. En este contexto, se requiere establecer la colaboración entre odontólogos, investigadores sociales y de la conducta, así como de los creadores de políticas. Tanto las agencias internacionales como las nacionales tendrían un rol importante en coordinar los esfuerzos de investigación para entender mejor los determinantes sociales de la salud oral en general. O C Referencia 1. Watt RG. From victim blaming to upstream action: Tackling the social determinants of oral health inequalities. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35(1):1-11. PRÁCTICA CLÍNICA Mejorar la eficacia en el cuidado de la salud oral geriátrica L os programas preventivos individuales eficaces dependen en gran medida de la educación del paciente para promover la buena higiene oral y los chequeos dentales regulares. No obstante, a pesar de los esfuerzos de mejorar el uso de los servicios de salud dental a lo largo de los años, aún queda un vacío entre los servicios ofrecidos y los que se han empleado, particularmente para las personas de edad avanzada. Una encuesta a gran escala del Reino Unido que se llevó a cabo en 1998 comprobó que solo el 60% de los adultos dentados mayores de 75 años reportaron tener chequeos dentales, dejando el otro 40% en riesgo de problemas orales sin tratamiento que pueden empeorar e impactar potencialmente la salud total.1 Las barreras que desaniman a los adultos mayores para buscar tratamiento dental incluyen: costo, temor, debilidad y falta de percepción de necesidad del cuidado de la salud oral.2 ¿Es suficiente la educación? Para analizar el impacto de la educación del paciente sobre la salud oral en personas de edad avanzada, un estudio evaluó la eficacia de un programa educativo para mejorar la salud oral y el estado nutricional del adulto mayor que vive durante mucho tiempo en residencias tuteladas (LTC por sus siglas en ingles). Se sabe que las personas de edad avanzada que viven en residencias tuteladas (LTC) están propensas a gingivitis crónica, caries, dolor, perder dientes y dificultades de masticación.3 En Vancouver y Canadá participaron catorce residencias tuteladas; cada una se asignó de forma aleatoria a ambas condiciones, tanto la activa como de control. Los asistentes de atención en ambas residencias recibieron entrenamiento inicial sobre el cuidado de la salud oral al asistir a un seminario; tras lo cual, sólo el grupo activo tuvo acceso a una enfermera educadora de tiempo enfermera educadora de tiempo completo, durante los tres meses del estudio. Los asistentes de atención, a su vez, compartieron el conocimiento a los habitantes de las residencias. Se evaluaron, en la línea de referencia y después de tres meses la salud gingival, el potencial de masticación, el Índice de Masa Corporal, una Puntación Indicadora de Malnutrición y auto informes de dificultades para masticar. No se encontraron cambios clínicos significativos entre los dos grupos que pudieron ser atribuidos a los programas educacionales; de este modo, no fueron suficientes sólo los programas educacionales para mejorar la salud dental de los habitantes de las residencias tuteladas (LTC). ¿Qué otras opciones están disponibles? Un estudio de Glasgow, Escocia comprobó que cuando los pacientes de edad avanzada fueron referidos por un profesional del cuidado de la salud familiar, que exhortó a visitas regulares con un dentista, mejoró significativamente la asistencia a citas dentales.4 Para complementar esto, Lowe, et al.2 dirigió un estudio en el Reino Unido para introducir un componente de salud oral en los controles preventivos de salud (chequeos médicos) para las personas MEDICINAL de edad avanzada; el propósito fue poner a prueba el valor al incluir un proceso de referencia de salud oral dentro de un parámetro de la médica general. El estudio estuvo compuesto de tres fases: fase 1 – el chequeo de salud preventiva; fase 2 – la visita de salud oral; y la fase 3 – la evaluación. Los participantes respondieron las preguntas sobre salud oral durante el chequeo médico y se dividieron en dos grupos; uno recibió una oferta de una visita de salud oral, pero el otro no. El estudio comprobó que los participantes que tuvieron problemas orales, eran edéntulos, quienes tenían dentaduras postizas, o quienes no habían visitado al dentista por muchos años, tenían más probabilidades de aceptar la oferta de una visita oral.2 Al sexto mes de evaluación, más de la mitad de los que aceptaron la oferta de una vista de salud oral asistieron realmente a la cita (54%), que representa un aumento significativo de su línea de referencia reportada sobre la asistencia a la consulta dental (37%). Por otro lado, el personal médico que administra la lista de control dental indicó que ellos estaban felices de incluirla en el chequeo de salud y les pareció útil. La conclusión fue que al agregar una lista de control dental dentro de un marco de la medicina general para pacientes de edad avanzada, junto con la ayuda para concretar la consulta dental, pareció prometedor como una forma para asegurar que las necesidades dentales DENTAL • Diagnóstico Oral Pediatras Profesionales en enfermería pediátrica Enfermeras especializadas Y Personal de residencias tuteladas • Aplicación de Fluoruro a niños < 3 años • Educación a los padres • Asistir a los adultos delicados con el uso del enjuague bucal con clorhexidina • Reducir los carbohidratos refinados en menús • Revisar medicamentos y señales de vida de pacientes • Monitorear la presión sanguínea en pacientes hipertensos • Completar los historiales médicos página 7 Dentistas Proveedores de cuidado oral Adaptado de Pearson and Douglass, 20035 de los adultos mayores se cumplan. La integración de los servicios dentales y médicos es importante, especialmente para los personas de edad avanzada, y necesitará de la cooperación entre los especialistas dentales y médicos. Fomento de la salud oral eficaz Partiendo de la estrategia utilizada en el estudio de Lowe, et al.que se describe arriba y de acuerdo con el Informe General de Cirujanos de E.E.U.U. en el 2000, se han propuesto constantes esfuerzos para asociar el cuidado de la salud dental y general. La ilustración en la página anterior muestra un esquema propuesto por Pearson y Douglass5 donde solicita proveedores de médicos para expandir su práctica médica actual, identificar y atender ciertas necesidades dentales de sus pacientes y, por otra parte, para los proveedores de servicios dentales, atender algunas de las necesidades médicas de sus pacientes. Para los pacientes de edad avanzada, es particularmente importante esta integración de servicios dentales y médicos, y requerirá una colaboración de odontólogos geriátricos y médicos especialistas, médicos generales y especialistas para la salud pública y preventiva. 5 O C Referencias 1. Office for national statistics. Adult dental health survey: Oral health in the United Kingdom 1998. UK: Office for National Statistics; 1998. 2. Lowe C, Blinkhorn AS, Worthington HV, Craven R. Testing the effect of including oral health in general health checks for elderly patients in medical practice — A randomized controlled trial. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35(1):12-17. 3. MacEntee MI, Wyatt CC, Beattie BL, Paterson B, Levy-Milne R, McCandless L, et al. Provision of mouth-care in long-term care facilities: An educational trial. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35(1):25-34. 4. Haughney MG, Devennie JC, Macpherson LM, Mason DK. Integration of primary care dental and medical services: A three-year study. Br Dent J 1998;184(7):343-347. 5. Pearson J, Douglass C. Open wide: Integrating oral health and primary care. Phoenix, Arizona: St. Luke’s Health Initiatives; 2003 Jun. página 8 La única crema dental con protección antibacterial y antiinflamatoria por 12 horas, clínicamente comprobada página 9 GUA M TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA SANITARIA Nueva evidencia relaciona la enfermedad periodontal y la función vascular sistémica Chester W. Douglass, DMD, PhD D urante los últimos 10 años, hemos Jefe de Redacción Chester Douglass, DMD, PhD; U.S.A. Profesor de Políticas de Salud Oral y Epidemiología, Harvard School of Dental Medicine and School of Public Health © 2007 Colgate-Palmolive Company. Todos los derechos reservados. Impreso en papel reciclado El Reporte de Cuidado Oral (ISSN 1520-0167) es apoyado por Colgate-Palmolive Company para los profesionales del cuidado oral. El Programa de Educación Profesional Continua es patrocinado por la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard y suscrito por una subvención de Colgate-Palmolive Company. La Universidad de Harvard no respalda los productos de ninguna empresa. Los textos médicos fueron elaborados por BioMedCom Consultants, Inc., Montréal, QC (Canadá). Publicado por Professional Audience Communications, Inc., Yardley, PA (EE.UU.). Dirija sus comentarios, consultas y cambios de dirección a: ® Reporte de Cuidado Oral Dr. Chester W. Douglass Departmento de Políticas de Cuidado Oral Harvard School of Dental Medicine 188 Longwood Ave. Boston, MA 02115 USA Fax # (617) 432-0047 Correo electrónico: [email protected]. PUBLICACIÓN MIEMBRO DE AMERICAN ASSOCIATION OF DENTAL EDITORS informado en varias publicaciones del Reporte de Cuidado Oral acerca del creciente número de investigaciones médicas enfocadas en la relación entre la enfermedad sistémica y oral. La caries dental, pérdida dental y la enfermedad periodontal están siendo estudiadas intensamente por sus asociaciones con varias condiciones sistémicas, por lo general más con diabetes, bajo porcentaje de nacimientos de bebés prematuros, enfermedades cardiovasculares (CVD), tales como enfermedad coronaria, infarto cerebral y enfermedad arterial periférica. La mayor parte de estos estudios han analizado la asociación entre la enfermedad periodontal como la exposición y una enfermedad cardiovascular específica como el resultado. Mientras estos estudios han sido un instrumento para identificar las relaciones y enfocar nuestra atención sobre este tema enormemente importante, muchos de los diseños de investigación tienen correlación y como tal, no provee una explicación de la vía causal entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular. La teoría que predomina es que la inflamación es el proceso intermediario; es decir, la enfermedad periodontal puede iniciar un proceso inflamatorio que es entonces, al menos, parcialmente responsable por el desarrollo de varias enfermedades cardiovasculares. Se ha pensado que la enfermedad periodontal afecta la función vascular, pero hasta hace muy poco la evidencia poco convincente ha sido presentada para ilustrar la relación. En un estudio innovador publicado en una edición reciente de New England Journal of Medicine, Tonetti, et al 1 reporta los descubrimientos de un ensayo clínico controlado que experimentó el efecto del tratamiento periodontal sobre la función endotelial, como la evalúa el diámetro de la arteria braquial durante el flujo sanguíneo junto con varios marcadores inflamatorios. Después de una asignación aleatoria de pacientes con periodontitis severa, página 10 aquellos que recibieron cuidado periodontal dirigido a la comunidad fueron comparados con pacientes que recibieron «tratamiento periodontal intensivo». Este estudio provee nueva evidencia importante de que la enfermedad periodontal puede estar relacionada con las condiciones cardiovasculares, y que el tratamiento efectivo de la enfermedad periodontal puede beneficiar un factor importante en el flujo de la CVD. La respuesta inmediata (un día) fue negativa, o sea, la dilatación intervenida del flujo fue menor en el grupo de tratamiento intensivo cuando se comparó con el grupo de tratamiento controlado. Sin embargo, después de dos meses la dilatación intervenida del flujo fue mayor y los niveles plasmáticos de la E-selectina soluble (un marcador inflamatorio) fueron menores en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento controlado. Por lo tanto, mejoró la salud sistémica de los pacientes. Este estudio provee nueva evidencia importante, no solamente para que la enfermedad periodontal pueda asociarse con condiciones cardiovasculares, pero de forma más importante, que el tratamiento efectivo de la enfermedad periodontal puede beneficiar un factor importante en la sucesión de la CVD, o sea, la función endotelial de las arterias. Un reporte completo de este estudio de referencia y los puntos relacionados serán tratados en las próximas ediciones del Reporte de Cuidado Oral. Esté pendiente de las alertas de su correo electrónico. O C Referencia 1. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani AD, Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J. Med 2007;356(9):911-920. Este cuestionario puede completarse de forma interactiva vía www.colgateprofessional.com VE RI TAS Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard PROGRAMA DE EDUCACIÓN PROFESIONAL CONTINUA • El Departamento de Políticas de Salud Oral y Epidemiología de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard ofrece este programa de educación continua (CE, por sus siglas en inglés). • Cada volumen del Reporte de Cuidado Oral (OCR) consiste en 4 números, y cada uno de ellos contiene pruebas de selección múltiple (CE), equivalente a dos horas de créditos, patrocinadas por la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard, un proveedor del Programa de Reconocimiento de Educación Continua (CERP por sus siglas en inglés) de la ADA. • Los participantes que han aprobado la evaluación recibirán una Carta de Verificación de Participación, la cual les acredita dos (2) créditos CE del programa de educación continua de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Harvard.. • Las evaluaciones pueden ser presentadas en cualquier momento para recibir los créditos. Se cumplirá con las solicitudes de reembolso relacionadas con el proceso de pago automático. 1. ¿De cuál de estos nutrientes se redujo la ingesta en las personas edéntulas? a) Fibra b) Colesterol c) Grasa d) Todas las anteriores 2. ¿Cuál de la(s) siguiente(s) enfermedad(es) sistémica(s) puede(n) asociarse con la pérdida dental? a) Cáncer b) Enfermedad cardiovascular c) Infarto isquémico d) Todas las anteriores 3. ¿Cuál prótesis dental puede mejorar la eficacia de masticar en personas edéntulas? a) Dentaduras parciales movibles b) Dentaduras completas movibles c) Implantes dentales d) Ninguna de las anteriores 4. Se piensa que la protección contra la enfermedad cardiovascular no está asociada con a) folato. b) fibra. c) grasa saturada. d) vitamina C. 5. Los obstáculos que pueden disuadir a los adultos mayores a buscar tratamiento dental, comprenden a) costo b) temor c) falta de necesidad percibida d) Todas las anteriores 6. En el estudio realizado por Lowe, et al., ¿qué participantes eran más propensos de aceptar una oferta de una visita oral? a) Los que no habían visitado a un dentista durante muchos años b) Los que eran edéntulos c) Los que tenían dentaduras postizas d) Todas las anteriores 7. No se debe esperar que la salud oral de los adultos mayores mejore con a) los cambios en los menús en residencias tuteladas a largo plazo. b) el personal que asiste a los residentes de residencias tuteladas a largo plazo con el uso del enjuague bucal con clorhexidina. c) programas educativos, únicamente. d) la integración de los servicios médicos y dentales. 8. ¿La ingesta de cuál nutriente tiende a disminuir con el estado de la dentición progresivamente deteriorada? a) Proteína b) Fibra c) Caroteno d) Todas las anteriores Registre sus respuestas aquí: Marque solamente una respuesta por cada pregunta. Rellene la casilla que corresponda. 1. A B C D 2. A B C D 3. A B C D 4. A B C D 5. A B C D 6. A B C D 7. A B C D 8. A B C D 9. A B C D 10. A B C D 11. Existe evidencia clínica que sostiene que a) varias enfermedades sistémicas afectan el éxito de la terapia de implante dental. b) los pacientes con periodontitis tienen un mayor riesgo de fracaso de implantes. c) no deben colocarse implantes en pacientes con osteoporosis. d) Ninguna de las anteriores 11. A B C D 12. A B C D 13. A B C D 14. A B C D 12. ¿Cuál (es) de las siguientes declaraciones sobre la mejora de la salud es (son) correcta (s)? a) El enfoque preventivo de los determinantes sociales se centra en el comportamiento individual de los individuos de alto riesgo. b) La Organización Mundial de la Salud recomienda cambiar el comportamiento individual como la única forma de mejorar la salud global. c) Circunstancias socioeconómicas en la infancia afectan el estado de la salud oral en la vida adulta. 15. A B C D c) es difícil la remoción del cemento. d) Todas las anteriores 10. Un estudio reciente de evidencia clínica indica que los implantes de carga inmediata a) están relacionados para mejorar los resultados para pacientes con periodontitis. b) incrementan el riesgo de fracaso de implantes en pacientes con periodontitis. c) ofrecen una alta subsistencia y porcentajes de éxito. d) los prefieren los pacientes con un alto riesgo de retracción gingival. 13. Un enfoque exitoso para la reducción de desigualdades de salud debe a) focalizarse en las áreas económicas, sociales, conductuales y ambientales. b) relacionar el esfuerzo y coordinación entre especialistas, investigadores y creadores de políticas. c) facilitar el uso de opciones saludables. d) Todas las anteriores 14. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la salud oral es incorrecta? a) La idea del enfoque de determinantes sociales en la salud oral es facilitar opciones saludables. b) Las políticas nuevas deberían basarse solamente en los resultados de investigaciones recientes que utilizan nuevas tecnologías. c) Deberían censurarse los anuncios publicitarios de meriendas saludables para mejores resultados orales en niños. d) b y c 15. Las sugerencias de las formas para mejorar la salud oral comprenden a) la expansión de prácticas médicas para incluir materiales de salud oral. b) cambios en la política que establece chequeos dentales para inscribirse en la escuela. c) colaboración de odontólogos geriátricos y especialistas de la medicina, médicos generales y especialistas en salud preventiva y pública. d) Todas las anteriores 9. Se recomiendan las prótesis o coronas retenidas con tornillos cuando a) es alto el riesgo de retracción de encías. b) es limitado el espacio vertical entre el hueso Copyright 2007 Presidente y Miembros de la Universidad de Harvard. Todos los derechos reservados. página 11 HOJ A D E R ESP U ESTAS Y FOR M ULA RIO D E INSC RIPCI ÓN D E ED UC A CIÓN C ON TIN UA VOLUMEN 17 NO. 2 Nombre Título [Odontólogo, Especialidad (tipo), RDH, otros] Dirección Ciudad Provincia/Estado País Código Postal Teléfono de oficina (____) _____________ Correo electrónico Adjunto se encuentran mis respuestas y pago de $15 por medio de: Cheque (US$ y CAN$ solamente) Giro postal (US$ y CAN$ solamente) Enviar las respuestas con el pago de $15, pagadero a Harvard School of Dental Medicine a: Dr. Chester W. Douglass Department of Oral Health Policy Harvard School of Dental Medicine 188 Longwood Ave. Boston, MA 02115 USA E ) R*,E+.-0P/2143.O5 6.72-9R8.19T/2E1.6.:;<D1+=8E19> ?.C6=-.34-@U+.A414I6D1+A?.8D?+.7BO?> ?4CD -=O EFA.:@5 8.-8@R?=?A /2-@> L EL R P.O. Box 243, Yardley, PA 19067
