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Estrategias transfusionales para la hemorragia
digestiva alta aguda
(Cortesía de IntraMed.com)
¿Estrategia restrictiva o liberal?
Evaluaron si un umbral restrictivo para la transfusión en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue
más seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las
recomendaciones actuales.
Dres. Villanueva C, Colomo, Bosch A, Concepción M,
Introducción
La hemorragia digestiva alta es una urgencia
frecuente que se asocia con gran
morbimortalidad. Con frecuencia se indica
una transfusión de glóbulos rojos, porque la
hemorragia aguda puede disminuir la
perfusión tisular y la llegada del oxígeno a los
tejidos.
La transfusión puede salvar la vida de pacientes con hemorragia masiva. Sin embargo, en la mayoría
de los casos, la hemorragia no es tan grave y en esas circunstancias la estrategia transfusional más
segura y eficaz es discutida.
Estudios controlados mostraron que para enfermos graves, la estrategia de transfusión restrictiva es al
menos tan eficaz como la estrategia liberal. Estudios de observación y pequeños estudios controlados
sugirieron que la transfusión puede ser perjudicial en pacientes con anemia hipovolémica, aún entre los
que sufren hemorragia digestiva. Además, estudios en animales sugieren que la transfusión puede ser
especialmente prejudicial en pacientes con hemorragia por hipertensión portal, ya que la restitución de
la volemia tras una hemorragia puede llevar al aumento rebote de la presión portal, que se asocia con
riesgo de nueva hemorragia.
Los autores efectuaron un estudio aleatorizado, controlado en el que evaluaron si un umbral
restrictivo para la transfusión de eritrocitos en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más
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seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las
recomendaciones actuales.
Métodos
Se incorporaron al estudio 921 pacientes con hemorragia digestiva alta aguda grave y se aleatorizó a
461 de ellos a una estrategia restrictiva (transfusión cuando la hemoglobina [Hb] descendió a menos de
7 g/dl) y a 460 a una estrategia liberal (transfusión cuando la Hb descendió a menos de 9 g/dl). Las
características iniciales fueron similares en ambos grupos. La aleatorización se estratificó según la
presencia o la ausencia de cirrosis hepática.
En el grupo de estrategia restrictiva, la meta para la Hb postranfusión fue de 7-9 g/dl. En el grupo de
estrategia liberal, la meta fue una Hb postransfusión de 9-11g/dl. En ambos grupos, se transfundió
inicialmente 1 unidad de eritrocitos. Después de la transfusión se evaluó la concentración de Hb y se
transfundió otra unidad si la Hb era inferior al valor umbral.
El protocolo para las transfusiones se aplicó hasta el alta o la muerte del paciente. El protocolo permitía
administrar una transfusión en cualquier momento en que aparecieran síntomas o signos relacionados
con anemia, hemorragia masiva durante el seguimiento o necesidad de una intervención quirúrgica. La
concentración de Hb se determinó después del ingreso al hospital y cada 8 horas durante los primeros
2 días y a partir de allí una vez por día.
Tratamientos y seguimiento
Se efectuó la gastroscopia de urgencia a todos los pacientes dentro de las primeras 6 horas. Cuando el
examen endoscópico reveló una lesión no varicosa con hemorragia arterial activa, un vaso visible que
no sangraba o un coágulo adherente, se sometió a los pacientes a tratamiento endoscópico con
inyección de adrenalina más electrocoagulación multipolar o aplicación de grapas endoscópicas. Los
pacientes con úlcera péptica recibieron una infusión continua intravenosa de omeprazol (80 mg durante
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10 horas tras un bolo inicial de 80 mg) durante las primeras 72 horas, seguida de la administración oral
de omeprazol.
Ante una presunta hipertensión portal, se administraron al ingreso y durante 5 días una infusión
intravenosa continua de somatostatina (250 μg por hora) y antibioticoterapia profiláctica con
norfloxacina o ceftriaxona. La hemorragia por várices esofágicas se trató también con ligadura con
banda elástica o con escleroterapia y las várices gástricas con la inyección de cianoacrilato. En los
pacientes con hemorragia por várices, se midió la presión portal dentro de las primeras 48 horas y 2 - 3
días después para evaluar el efecto de la estrategia transfusional sobre la hipertensión portal.
Criterios de valoración y definiciones
El criterio principal de valoración fue la tasa de muerte por cualquier causa dentro de los primeros 45
días. Los criterios secundarios fueron la tasa de hemorragias ulteriores y de complicaciones
intrahospitalarias. Se definió como hemorragia ulterior a la hematemesis o la melena de sangre fresca
asociada con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mm Hg; pulso > 100 latidos
por minuto o ambos) o el descenso de la Hb de 2 g por dl o más en 6 horas. La hemorragia ulterior se
consideró como indicación de fracaso terapéutico; si la hemorragia era por lesiones no varicosas, el
paciente fue sometido a nuevo tratamiento endoscópico o a cirugía de urgencia, mientras que en el
caso de nueva hemorragia por várices se consideró una derivación portosistémica intrahepática
transyugular.
Resultados
Pacientes
Un total de 277 pacientes (31%) padecían cirrosis. La hemorragia se debió a úlcera péptica en 437
pacientes (49%) y a várices esofágicas en 190 (21%).
Concentración de hemoglobina y transfusión
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La concentración de Hb al ingreso fue similar en ambos grupos. La concentración más baja de Hb
dentro de las primeras 24 horas fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que
en el de estrategia liberal, al igual que la concentración diaria de Hb hasta el alta (P < 0,001).
La proporción de pacientes en los que el nivel más bajo de Hb fue < 7 g fue mayor en el grupo de
estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. La concentración de Hb a 45 días fue similar en
ambos grupos. Un total de 225 pacientes (51%) en el grupo de estrategia restrictiva y de 61 pacientes
(14%) en el de estrategia liberal, no recibieron ninguna transfusión (P < 0,001).
Mortalidad
La mortalidad a 45 días fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de
estrategia liberal: el 5% (23 pacientes) en el primero y el 9% (41 pacientes) en el segundo (P = 0,02).
Entre los pacientes con cirrosis, el riesgo de muerte fue levemente mayor en el grupo de estrategia
restrictiva que en el de estrategia liberal.
En el subgrupo de pacientes con cirrosis y con clasificación Child-Pugh clase A o B, el riesgo de muerte
fue significativamente menor entre los del grupo de estrategia restrictiva que entre los del grupo de
estrategia liberal. En el subgrupo de pacientes con cirrosis y clase C de Child-Pugh, el riesgo fue similar
en ambos grupos. Entre los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, el riesgo de muerte fue
ligeramente
menor
con
la
estrategia
restrictiva
que
con
la
estrategia
liberal.
La muerte se debió a hemorragia que no pudo ser detenida en 3 pacientes (0,7%) en el grupo de
estrategia restrictiva y en 14 pacientes (3,1%) en el grupo de estrategia liberal (P = 0,01). La muerte fue
causada por complicaciones del tratamiento en 3 pacientes (2 en el grupo de estrategia liberal y 1 en el
de estrategia restrictiva). En los restantes 44 pacientes (19 en el grupo de estrategia restrictiva y 25 en
el de estrategia liberal), la hemorragia se pudo detener y la muerte fue causada por enfermedades
asociadas.
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Hemorragia ulterior
La tasa de hemorragia ulterior fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en
el de estrategia liberal: el 10% (45 pacientes), contra el 16% (71 pacientes) (P = 0,01). El riesgo de
nuevas hemorragias fue significativamente menor con la estrategia restrictiva tras ajustar para los
factores de riesgo iniciales de hemorragia ulterior. Además, la duración de la hospitalización fue menor
en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal.
En el subgrupo de pacientes con cirrosis, el riesgo de hemorragia ulterior fue menor con la estrategia
transfusional restrictiva que con la estrategia transfusional liberal entre los paciente con enfermedad
clase A o B de Child-Pugh y fue similar en ambos grupos entre los pacientes con enfermedad clase C
de Child-Pugh.
Entre pacientes con hemorragia por várices esofágicas, la tasa de hemorragia ulterior fue menor en el
grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal (11% vs. 22%, P = 0,05). El tratamiento de
rescate con taponamiento con balón o con derivación portosistémica intrahepática transyugular fue
necesario con menor frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal.
En 86 pacientes del grupo de estrategia restrictiva y en 89 del grupo de estrategia liberal se efectuó un
estudio hemodinámico hepático inicial, y se repitió 2 - 3 días después en 74 y 77 pacientes,
respectivamente, a fin de evaluar los cambios. Los pacientes del grupo de estrategia liberal tuvieron un
aumento significativo en el gradiente de presión venosa hepática media entre el primero y el segundo
estudio hemodinámico (de 20,5 ± 3,1 mm Hg a 21,4 ± 4,3 mm Hg, P = 0,03). No hubo cambio
significativo en el gradiente de presión venosa hepática media en el grupo de estrategia restrictiva
durante ese intervalo.
Entre pacientes con hemorragia por úlcera péptica, hubo tendencia hacia menor riesgo de hemorragia
ulterior en el grupo de estrategia restrictiva. La cirugía de urgencia para evitar nuevas hemorragias fue
necesaria con menor frecuencia en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal (2%
vs. 6%, P = 0,04).
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Episodios adversos
La tasa global de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que
en el de estrategia liberal (40% [179 pacientes] vs. 48% [214 pacientes], P = 0,02), al igual que la tasa
de episodios adversos graves. Las reacciones debidas a transfusión y los episodios cardíacos, en
especial el edema pulmonar, fueron más frecuentes en el grupo de estrategia liberal. Las tasas de otros
episodios adversos, tales como lesión renal aguda o infecciones bacterianas, no difirieron
significativamente entre los grupos.
Comentario y conclusiones
Los autores hallaron que entre pacientes con hemorragia digestiva alta aguda grave, el resultado
mejoró significativamente con la estrategia transfusional restrictiva, en la que el umbral de Hb fue de 7
g por dl, en relación con la estrategia transfusional liberal, en la que el umbral de Hb fue de 9 g por dl.
El dato más importante fue la mayor supervivencia observada con la estrategia transfusional restrictiva.
Esta ventaja probablemente se relacionó con el mejor control de factores que contribuyen a la muerte,
como las hemorragias ulteriores, la necesidad de tratamiento de rescate y los episodios adversos
graves.
Todos estos factores disminuyeron significativamente con la estrategia restrictiva. Estos resultados
coinciden con los de estudios de observación y estudios aleatorizados anteriores en otros ámbitos, que
señalaron que la estrategia transfusional restrictiva no aumentó, y hasta disminuyó la mortalidad
observada con la estrategia transfusional liberal.
Las recomendaciones internacionales actuales aconsejan bajar el umbral de Hb para la transfusión en
pacientes con hemorragia digestiva, de 10 g por dl a 7 g por dl. La reducción del número de
transfusiones efectuadas puede haber sido responsable de la disminución de la mortalidad por
hemorragia digestiva observada en los últimos años.
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Los resultados de este estudio indicaron que la estrategia restrictiva redujo significativamente las tasas
de factores relacionados con el fracaso terapéutico, como las hemorragias ulteriores y la necesidad de
tratamiento de rescate, así como la duración de la hospitalización. Estos efectos perjudiciales de la
transfusión quizás se relacionen con la alteración de la hemostasia.
La transfusión puede contrarrestar la respuesta vasoconstrictora esplácnica causada por la hipovolemia
e inducir el aumento del flujo sanguíneo y de la presión esplácnica, que puede alterar la formación de
coágulos. También puede inducir alteraciones en las propiedades de la coagulación.
Se plantearon inquietudes sobre la transfusión, principalmente con respeto a los pacientes que
padecen cirrosis con hipertensión portal. Estudios experimentales mostraron que la restitución de la
volemia puede inducir aumentos rebote de la presión portal que pueden precipitar hemorragia
relacionada con la hipertensión portal. Estudios clínicos también indicaron que la transfusión aumenta
la presión portal durante la hemorragia aguda por várices, aumento que se puede prevenir con
somatostatina.
De acuerdo con estas observaciones, se halló que el efecto favorable de la estrategia transfusional
restrictiva con respecto a hemorragias ulteriores se observó principalmente en pacientes con
hipertensión portal. A pesar del tratamiento con somatostatina, los pacientes del grupo de estrategia
liberal sufrieron un aumento significativo de la presión portal durante la hemorragia aguda por várices
esofágicas, que no se observó en los pacientes del grupo de estrategia restrictiva. Esto puede ser
responsable de la mayor tasa de hemorragia ulterior con la estrategia liberal.
En este estudio se hallaron menos complicaciones con la estrategia transfusional restrictiva. Las
complicaciones cardíacas, en especial el edema pulmonar, se produjeron con mayor frecuencia con la
estrategia transfusional liberal. La mayor cantidad de complicaciones cardíacas quizás indique un
mayor riesgo de sobrecarga circulatoria asociado con la estrategia transfusional liberal.
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Otros efectos de la transfusión, como la inmunomodulación relacionada con ella, pueden aumentar el
riesgo de complicaciones o muerte.
El objetivo de las transfusiones de eritrocitos es mejorar la llegada del oxígeno a los tejidos. La
estrategia transfusional más segura y eficaz no depende sólo de las cifras de Hb, sino también de
factores
como
las
enfermedades
coexistentes,
la
edad
y
el
estado
hemodinámico.
Los resultados de este trabajo sugieren que en pacientes con hemorragia digestiva aguda, la estrategia
de no transfundir hasta que la concentración de Hb desciende por debajo de 7 g por dl es un enfoque
seguro y eficaz.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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