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Consentimiento a Participar
ConnectCare3, LLC
147 W. Airport Road
Lititz, PA 17453
Teléfono gratis: 877.223.2350
Al completar este formulario, usted reconoce que ha sido informado completamente sobre el Programa
ConnectCare3.
Decisiones Médicas son hechas por Usted
Todas las decisiones médicas serán hechas solamente por usted y sus proveedores médicos. ConnectCare3 le
ofrecerá la información y educación necesaria para poder ayudarlo a tomar sus propias decisiones
informativas sobre sus opciones de cuido y tratamientos. Para poder ofrecerle la información más acertada y
relevante, basada en sus circunstancias particulares, es crucial que usted se comprometa y participe en el
proceso. Para ayudarlo en ese caso, se le proveerá con una lista de Responsabilidades del Paciente para los
Servicios ConnectCare3. El conocer estas responsabilidades lo ayudará a obtener una mejor relación con
ConnectCare3.
Su Derecho a Confidencialidad
ConnectCare3 está comprometido a proteger su privacidad TODO el tiempo. Nosotros no compartiremos
ninguna información sobre usted con nadie sin su consentimiento. Nosotros no le diremos a su empleador que
usted solicitó nuestros servicios, ni ofreceremos ninguna información sobre su condición médica.
Su Derecho a Retirarse
Usted tiene el derecho de retirarse del programa de ConnectCare3 en cualquier momento. Usted puede
retirarse notificando a su Enfermero Navegador que usted no está más interesado en participar en el
programa.
Servicios que se ofrecerán
ConnectCare3 lo asistirá con la seguridad de un cuidado apropiado, el cual puede incluir lo siguiente:
 Educarlo en su diagnosis, opciones de tratamientos, y cómo comunicarse con sus proveedores;
 Ofrecerle con información basada en evidencias para ayudarlo a tomar decisiones informativas
sobre su cuido y opciones de tratamientos;
 Facilitarle el acceso a los tratamientos;
 Asistirlo en pautar citas y prepararlo para las visitas con sus médicos;
 Evaluar sus necesidades sociales y emocionales y asistirlo en buscar los recursos apropiados;
 Servir como fuente para responder preguntas / dudas sobre su cobertura de seguros
Los servicios actuales que serán ofrecidos dependerán en su situación específica y condición médica. Nosotros
solamente proveeremos esos servicios que tanto usted como nosotros determinemos sean necesarios y
apropiados.
Nosotros podríamos ofrecerle información en dónde obtener servicios o qué opciones están disponibles. Usted
no estará obligado a seguir ninguna de las opciones que le presentemos. Nunca habrá un incentivo, o multa, si
usted decide seguir o no seguir las opciones presentadas.
Nuestro Derecho de Terminar su Participación
ConnectCare3 se reserva el derecho de terminar su participación en el programa en cualquier momento. La
terminación de su participación es muy rara. Ejemplos de circunstancias que podrían causar la terminación de
su participación incluye, pero no están limitadas a, la determinación que su condición médica no requiere el
uso de los servicios ofrecidos por ConnectCare3, usted o alguien de los miembros de su familia demuestre
conducta abusiva, o su falla de adherirse con las Responsabilidades del Paciente para los Servicios
ConnectCare3.
Firma
Yo entiendo que mi participación en el programa ConnectCare3 es completamente voluntario y que el
propósito de este programa es ofrecerme asistencia y guía para tomar mis propias decisiones relacionadas con
mi salud:
_________________________________________________
Firma
Fecha:______________________________
Escriba su Nombre:_____________________________________________________________
Si es firmado por un representante autorizado, padre, o guardián, favor indique su relación:
__________________________________________________________
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE PARA LOS SERVICIOS DE CONNECTCARE3:
El Programa ConnectCare3 está diseñado para ser un esfuerzo cooperativo entre el personal de ConnectCare3 y el
paciente. Tal cual, es crucial que el paciente, o su representante autorizado legal, participe completamente y lo involucre en
el proceso. Esto asistirá ConnectCare3 en ofrecer la información más acertada y relevante, basada en la condición y estatus
actual del paciente. ConnectCare3 le pide al paciente, y / o su representante legal, de hacer lo siguiente:
1. Ofrecer información completa y acertada sobre las enfermedades pasadas y actuales, hospitalizaciones,
medicamentos y otros asuntos significantes relacionados con la salud del paciente, de lo mejor de sus habilidades.
2. Puntualmente reportar todos los cambios inesperados al Enfermero Navegador.
3. Hacer preguntas para asegurar que nos estamos entendiendo.
4. Ofrecer nombres, direcciones e información de contacto acertada de sus actuales proveedores de salud (ejemplo,
médico de cabecera, especialistas, enfermeros profesionales, asistentes médicos, laboratorios y clínicas de
pacientes) o proveedores anteriores donde usted ha recibido tratamiento.
5. Ofrecer información de cobertura de seguros actual y acertada.
6. Notificar al Enfermero Navegador 24 horas antes de cualquier cita pautada, cualquier cancelación o petición de
cambio de citas.