Download Información y antecedentes del paciente Cuidado individualizado
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
CUESTIONARIO/EVALUACIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) Información y antecedentes del paciente Nombre: ____________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha de hoy: ___________ Médico que ordena: ______________________________________________________________________________________________ Examen(es) que se realizarán el día de hoy: ________________________________________________________________________ Explique brevemente, a su leal saber y entender, la razón de este examen: ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su idioma materno? ______________________________________________________________________________________ 1. ¿Necesita ayuda para caminar y/o para ponerse de pie? អ Sí អ No 2. ¿Sufre el riesgo de caerse? អ Sí អ No 3. ¿Se ha caído recientemente? អ Sí អ No Fecha de la caída reciente: ________________ Explique brevemente: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Alguien lo acompaña el día de hoy? អ Sí អ No 5. ¿Sabe de alguna alergia que tenga a productos hechos de látex? អ Sí អ No 6. ¿Es alérgico(a) a algún medicamento? អ Sí អ No Si su respuesta es afirmativa, ¿qué tipo(s)?: __________________________________________________________________________ 7. ¿Es diabético? អ Sí អ No Cuidado individualizado para pacientes ¿Qué puedo hacer por usted para asegurarme de que reciba el mejor cuidado el día de hoy? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Existe alguna necesidad/consideración especial que debamos conocer? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS 51220SP (Rev. 08/09) OUTPATIENT QUESTIONNAIRE & ASSESSMENT RAD-024 CUESTIONARIO/EVALUACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) Lista de medicamentos Por favor, mencione todos los medicamentos que toma actualmente: Fecha Nombre del medicamento Dosis Frecuencia ________________________________________________________________________________________ ________________________________ Firma del paciente/proveedor de cuidados Fecha ________________________________________________________________________________________ ________________________________ Firma del médico clínico (es decir, el enfermero/a) Fecha ________________________________________________________________________________________ ________________________________ Firma clínica (es decir, del técnico de la sala de MRI) Fecha BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS 51220SP (Rev. 08/09) OUTPATIENT QUESTIONNAIRE & ASSESSMENT RAD-024 FORMULARIO DE EVALUACIÓN A TRAVÉS DE UNA IMAGENOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) La información solicitada en este formulario es muy importante. Por favor, conteste todas las preguntas con todos los detalles posibles. El paciente o su representante legal autorizado es responsable de la precisión de la información solicitada. Nombre del paciente (en letra de molde): __________________________________ Peso: ____________ Estatura: ____________ ¿Presenta alguno de los padecimientos o situaciones médicas mencionadas a continuación? Por favor, marque "Sí" o "No" para cada padecimiento o situación médica. Sí No Sí No Marcapasos Implante de pene Desfibrilador cardioversor (cardiaco) implantado Sistema de neuroestimulación Endoprótesis, espiral o filtro (encierre en un círculo las que apliquen) Medidor de Ph Ubicación: Fecha: Sujetador para aneurisma Ubicación: Zenith Cook, endoprótesis-injerto (abdominal) Estimulador del crecimiento/fusión ósea Implante del oído medio/coclear: Izquierda Derecha Ambos Grapas quirúrgicas, sujetadores o suturas metálicas Audífono Sujetadores de la arteria carótida Prótesis de: articulaciones, extremidades u ojos Fecha: Electrodos o cables internos (encierre en un círculo todo lo que corresponda) Válvula cardiaca artificial Bomba para infusión de medicamentos implantada Fecha: Fecha: Derivación: Raquídea o ventricular Bomba y/o parche de medicamento Catéter Swan-Ganz de termodilución Fragmentos de metal (herida de metralla o bala) Implante o dispositivo de activación magnética Ubicación: Vendaje de heridas impregnado de plata Tatuajes o maquillaje permanente Ubicación: Fractura ósea o de la columna tratada con: Perforaciones corporales Ubicación: Varilla metálica Fecha: Fecha de su último período menstrual: Placas de metal Fecha: ¿Tiene algún dispositivo intrauterino (D.I.U.)? Clavos metálicos Fecha: ¿Se encuentra o está tratando de quedar embarazada? Tornillos Fecha: ¿Actualmente está amamantando? Fecha: Metal en los ojos Izquierdo / Derecho / Ambos ¿Sufre de claustrofobia (miedo a lugares reducidos)? Implantes de resortes o cables en el párpado ¿Tiene algún problema renal? Reparación del desprendimiento de retina Reacciones alérgicas al contraste intravenoso (IV) Drepanocitosis o anemia hemolítica ¿La píldora ingerida de la cámara? Expansor de tejidos ¿Otros implantes? Fecha: Fecha: *Ninguna persona podrá ingresar la sala de exploración de MRI con: • Reloj • Cremalleras de metal • Armas de fuego • Dentaduras postizas removibles • Bolígrafos • Audífonos • Llaves/monedas • Navajas de bolsillo • Pasadores para el cabello • Hebilla • Sostén • Bolsos, carteras, portabilletes, tarjetas de crédito Nombre de la persona que completó este formulario: ________________________________________________________________ Formulario completado por: អ Paciente អ Pariente អ Proveedor de cuidados អ Otro: ________________________________________ MRI STAFF: Signatures of person(s) reviewing the MRI Screening Form for Patients: 1.) ________________________________________________ R.T. 2.) ______________________________________________________ Were X-Ray's obtained? អ Yes អ No Date _________ Time __________ Filmed cleared by: ______________________ M.D. Contrast Type: ___________________ Amount: ________ ml Lot #: _________________ Exp. Date: ______________________ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS 51222SP (Rev. 12/09) SCREENING FORM FOR PATIENT SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE Fecha de nacimiento: Nombre del paciente: Altura: Peso: 1. Por favor indique si usted tiene alguno de los siguientes*: Antecedentes de enfermedades renales como adulto o antecedentes familiares de problemas renales Antecedentes de transplante de riñón Antecedentes de enfermedades hepáticas Diabetes Síndromes o enfermedades de paraproteinemia (por ejemplo, mieloma) Enfermedad vascular del colágeno (por ejemplo, lupus) Estudio de contraste reciente (por ejemplo, en los últimos 7 días) ¿Cirugías recientes? Si es así, por favor indique: Drepanocitosis Determinados medicamentos: Metformina o combinaciones de medicamentos que contengan metformina (Metformina, Avandamet, Glucophage, Glucophage XR, Actoplus Met) Uso habitual de antibióticos nefrotóxicos, como aminoglicósidos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, Motrin, Aleve) * Si marcó alguno de los casilleros anteriores, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora. Es posible que necesite instrucciones especiales y análisis de sangre adicionales para evaluar su función renal antes de recibir los medios de contraste por vía intravenosa (IV). 2. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a medios de contraste intravenosos (por ejemplo, yodo o gadolinio)? SÍ NO Si su respuesta es “Sí”, por favor describa*: * Si es así, según su respuesta es posible que requiera medicación adicional antes de recibir los medios de contraste intravenosos, los medios de contraste no intravenosos o el estudio por imágenes. 3. Tiene antecedentes de las siguientes condiciones médicas: Asma (si tiene asma, broncoespasmo o bronquitis activos que requieren tratamiento, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora) Enfermedades cardíacas (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica, hipertensión, hipertensión pulmonar primaria, cardiomiopatía severa pero bien compensada) Antecedentes de reacciones alérgicas (anafilácticas) a uno o más alérgenos Firma: Fecha: (Paciente, padre o tutor) Para ser completado por el tecnólogo que realizará el examen ____ Examen realizado según protocolo ____ Examen realizado por un médico / Nombre: Contraste intravenoso – Tipo/cantidad/tasa/lugar: Contraste oral – Tipo/cantidad: Creatinina: Tasa de filtración glomerular estimada: Tecnólogo: Fecha de resultados: Fecha: SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR BHCS-49045 (Rev. 01/08) ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE <