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SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL REGIONAL
“DR. JUAN NOE C.”
GESTION CLINICA
URGENCIA Y ATENCION
PRESHOPITALARIA
INSTRUCTIVO
PRIORIZACIÓN DE PACIENTES
QUE CONSULTAN EN UNIDAD
DE URGENCIA
(TRIAGE)
SGC HJNC UAP I Nº 002
Fecha Ultima Revisión: Enero 2011
Próxima Revisión:
Enero 2013
Versión 1
1. OBJETIVO:
Organizar la demanda asistencial y priorizar la atención de los pacientes adultos y pediátricos,
según su gravedad, mediante una valoración rápida, exhaustiva y rigurosa de enfermería.
2. ALCANCE:
Todo paciente adulto que consulta en la Unidad de Urgencia y At. Prehospitalaria en
horario establecido en este instructivo.
3. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución:
Enfermera/o de categorización es responsable de la aplicación del instructivo
Técnico Paramédico de categorización es responsable del control de signos vitales y tomar
hemoglucotest y electrocardiograma.
Responsabilidad del encargado:
Supervisora de enfermería de CR es responsable de hacer cumplir y modificar el
procedimiento cuando estime conveniente.
Responsable del monitoreo y evaluación:
Encargado de calidad del CR es responsable de monitorear indicadores definidos
semestralmente y retroalimentar al CR y Of. Calidad y Seguridad del Paciente.
4. TERMINOS Y DEFINICIONES
RAC: Recepción, acogida y clasificación de paciente desde un nuevo concepto de triage a
cargo del equipo de enfermería. Es la correcta comprensión del problema de salud de los
pacientes desde la óptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente
clasificación y adecuación a la estructura del medio asistencial.
TRIAGE: Clasificación objetiva de pacientes para entregar el máximo de beneficio al mayor
número de víctimas en una emergencia masiva.
HGT: Hemoglucotest.
EKG: Electrocardiograma.
GCS: Glasqow.
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Versión 1
5. REFERENCIAS.
Manual de enfermería, procedimientos administrativos y práctica clínica unidad de
emergencia referida del adulto. Hospital Santiago Oriente “ Dr. Luis Tisne Brousse”
Superintendencia de salud, Ámbito: acceso, oportunidad y continuidad de la atención (AOC).
EU Scarlett Morales U. Subdepartamento de Evaluación intendencia de prestadores.
Ordinario c 63 3239/2009., orientaciones técnicas y protocolo de priorización en
urgencia, subsecretaria de redes asistenciales.
6. DESARROLLO.
En general, este punto debe considerar lo siguiente:
6.1.
Modo Operativo/ Descripción.
1. La categorización se realizará con EU en rol de 8:00 a 24:00 de Lunes a Viernes.
Sábado, Domingo y festivos de 10:00 a 22:00 hasta completar staff de 4ºturno.
2. TPM de categorización en rol de turno continuado sólo controla signos vitales en horario
sin profesional, informa y recibe instrucciones de enfermera/o en rol de urgencia.
3. Pacientes que se encuentran en sala de espera serán llamados a sala categorización
para su recepción por parte del equipo de enfermería donde es reconocido por su
identificación.
4. El paciente declara el problema por el cual consulta, se le controlan los signos vitales,
se toma de HGT (paciente diabético, con alteración de conciencia) y EKG (en todo
paciente con precordalgía, taquicardia, bradicardia o arritmia), se realiza valorización del
riesgo vital aplicando Escala orientadora de gravedad (Anexo N°1), análisis e
interpretación de datos obtenidos, se actúa de forma inmediata si lo amerita y se
categoriza.
5. Una vez descartada la emergencia se realiza la acogida del paciente con una
valoración secundaria por sistemas, toma de decisiones clínicas, manejo en box de
categorización o traslado, valoración de nivel de gravedad y nivel de prioridad.
6. La clasificación es el momento en el que siguiendo criterios homogéneos basados en
lineamientos ministeriales entregados en Ord.3239/2009, se establece un nivel de
asistencia al paciente, que deriva en una atención concreta.
7. Pacientes clasificados C1 (ROJO) serán ingresados a sala de reanimación para la
atención médica inmediata.
8. Pacientes C2 (NARANJA) se trasladarán a box de atención y se realizará manejo dentro
de 20-30 min. como máximo.
9. Paciente C3 (AMARILLO) se trasladarán a box para atención médica que se realizará
dentro de 2 horas.
10. Paciente C4 (VERDE) son todos los pacientes que no requieren de atención inmediata,
la atención médica debe ser dentro de 4 horas. Paciente esperarán resultados
exámenes o compensación en box de observación o sala de hidratación.
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Versión 1
11. Paciente C5 (AZUL) pacientes que requieren sólo la intervención del médico para su
diagnóstico y resolución y se programa atención entre 4 y 6 horas.
Clasificado el paciente se prioriza su atención, en C1 y C2 la evaluación y tratamiento son
simultáneos.
12. Paciente con riesgo vital (C1) es ingresado inmediatamente a sala de reanimación para
su evaluación y estabilización simultánea, acompañante entrega datos para RAU.
13. Pacientes categorizados C2, que no sea atendido por médico a los 20 min. debe ser
recategorizado.
14. Pacientes C3 que lleven más de cuatro horas esperando atención deben ser
recategorizados.
15. Pacientes adultos mayores deben tener prioridad de acuerdo a criterio de estado
general.
16. Reevaluación y asistencia continúa de los consultantes no evaluados.
17. Agilización de exámenes solicitados.
18. Recategorización, si el plazo máximo de espera es superado por la demanda de
atención.
6.2.
Indicadores de Monitoreo y Evaluación.
Nº de pacientes categorizados según criterios normados en un periodo determinado
/Nº total de pacientes categorizados en el mismo periodo. X 100.
Umbral de cumplimiento: 80%.
6.3
Materiales y equipamiento.
Hoja (RAU), lápiz.
Hemoglucotest.
Electrocardiógrafo.
Tubos exámenes.
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Versión 1
7. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
8.
RAU
SGC HJNC UAP R N ° 001
Enfermera – Técnico Paramédico.
Clínico
3 años
Archivo de CR Urgencia y At. Pre-hospitalaria
ANEXOS
Anexo N° 1.
PROTOCOLO DE PRIORIZACIÓN
(Ord.C63 3239/2009 MINSAL)
CATEGORÍA C1: ATENCIÓN INMEDIATA, evaluación y manejo simultáneo.
PCR: Apnea.
Quemadura Vía aérea.
FR menor 10 por minuto.
Insuficiencia respiratoria severa:
 Saturometría menor a 90%.
 uso severo de musculatura accesoria.
 cianosis peribucal (central) y distal.
 Taquipnea adulto (sobre 24).
 Taquipnea en lactantes.
Compromiso neurológico con respuesta solo al dolor (GSC menor 9).
Hipotonía muscular en niños.
Status convulsivo.
Intoxicaciones o sobredosis de medicamentos asociadas a dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia cuantitativo.
Hemorragia mayor incontrolable: pérdida hemática mayor a 30%.
Gran quemado.
Hipoglicemia con compromiso de conciencia.
Reacción anafiláctica.
Bradicardia o taquicardia con señales de hipoperfusión.
Debilidad y mareos con bradicardia de 30 por minuto.
Presión arterial 70 mg de mercurio, palpatoria.
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Versión 1
CATEGORÍA C2: MANEJO DENTRO DE 10 MIN. COMO MÁXIMO.
Simultánea si no hay ningún C1.
Dolor severo. Escala del dolor igual o mayor a 8.
 Características: (súbito).
 Paciente añoso.
 Factores de riesgo asociado (DM II, HTA crónica, cardiopatías).
 Síntomas vegetativos (sudoración, palidez).
Compromiso respiratorio: estridor con palidez intensa.
Hipotensión con señales de hipoperfusión.
Frecuencia cardiaca: menor de 12 meses: mayor de 135 por minuto.
mayor de 15 años, mayor de 100 y menor de 60 por minuto.
Cefalea intensa de inicio súbito.
Compromiso de conciencia (GCS 9 – 12) (toma Hemoglucotest).
Dolor torácico excesivo con sudoración.
Focalización neurológica (hemiparesia).
Fiebre en niños menores de 3 meses, mayor a 38° rectal.
Signos de deshidratación en niños: ausencia de lágrimas, disminución de la turgencia
de la piel, somnolencia, fontanelas deprimidas, disminución de frecuencia micción.
Alteración psiquiátrica agresiva, sin antecedentes previos.
Hemorragia mayor incontrolable: pérdida hemática entre 15 – 30%
Síncope o antecedentes de síncope recientes.
Trauma ocular: ruptura de globo o contacto con sustancias químicas.
Pérdida repentina, parcial o completa de visión.
Traumatismo que presenten: compromiso de la función neurovascular, amputaciones
parciales o completas y síndrome compartimental.
Abuso sexual en niños.
Antecedentes de apnea en niños menores de 3 meses.
Dolor testicular agudo (torsión testicular).
Quemaduras en zonas especiales (cara, cuello, genitales).
Quemaduras en menores de 8 años, con 10% de superficie corporal y mayores de 8
años 15 – 30% de superficie corporal.
Retención urinaria aguda (Ej.: pacientes post operados de próstata).
Quemaduras por electricidad complicada.
Quemadura por químico complicada.
CATEGORÍA C3: ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS 30 MINUTOS.
Crisis hipertensiva sin focalización y sin riesgo cardiovascular.
Hemorragia > a 15% de volemia.
Hemorragia < a 15% en pacientes anticoagulados (Ej.: epistaxis).
Saturometría 90 – 95% en niños.
Convulsiones: portador de epilepsia, ahora alerta.
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Versión 1
Fiebre en inmunodeprimido.
Vómitos persistentes en niños.
TEC Glasgow > 13.
Dolor abdominal focalizado (Observación Colecistitis, apendicitis aguda).
Fractura de cadera o alguna extremidad sin complicaciones.
Heridas en niños que requieren sutura con sedación.
Heridas abrasivas extensas (en pacientes policontusos).
Policontuso generado por mecanismo de aceleración/desaceleración y caída de alturas.
Celulitis periorbitaria o de extremidades con linfangitis que requiere manejo de terapia
endovenosa.
Quemadura eléctrica simple y quemadura química simple.
CATEGORÍA C4: ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE 60 MINUTOS.
Todos los consultantes que no se adjudican las categorías previas: C1, C2 y C3, y que
además de la atención médica, requieren de un procedimiento diagnóstico o terapéutico para
su resolución (un examen de imagen o laboratorio o alguna técnica de enfermería)
Ejemplos consultantes adultos:
Cuadros gastrointestinales.
Torsiones de tobillo.
Dorsalgias o lumbalgias.
Rush alérgico localizado.
Cuadros respiratorios bajos simples.
Ejemplos consultantes pediátricos:
Cuadro bronquial obstructivo simple.
Aspiración de cuerpo extraño sin dificultad respiratoria.
Diarrea simple.
Disuria.
CATEGORÍA C5: EVALUACIÓN Y MANEJO DENTRO DE 120 MINUTOS.
Todos los consultantes que requieren sólo la intervención del médico para su diagnóstico y
resolución.
Ejemplo consultante adulto:
Estado gripal.
Amigdalitis viral o bacteriana.
Picadura de insecto.
Requerimiento de recetas médicas por patologías crónicas.
Dolor anal por hemorroides.
Cuadros angustia o crisis de pánico.
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Versión 1
Ejemplo consultante pediátrico:
Otalgias.
Episodios de diarreas intermitentes.
Laringitis grado I.
Casos especiales:
El consultante que ingresa para constatación de lesiones y alcoholemias se categoriza
de acuerdo a su complejidad, pero tiene tiempo de atención C2.
Las consultantes mujeres víctimas de violencia de género, independientemente de su
nivel de categorización, se atenderán con prioridad C2.
Consultantes agitados y agresivos, se categorizan de acuerdo a su complejidad, pero
tienen tiempo de atención C2.
Consultantes portadores de inmunosupresión, por consulta banal, pueden
desestabilizarse rápidamente en la sala de espera, por lo que deberán considerarse
prioridad C3.
9. DISTRIBUCIÓN.
Dirección, SDAC, CR Urgencia y At. Pre-hospitalaria, Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente.
10. MODIFICACIONES
Párrafo que se modifica
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