Download 2017 Resumen de Beneficios - Prominence Health Plan Medicare

2017 Información
2017 Resumen de Beneficios
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)
para condados Cooke, Deaf Smith, Fannin, Gray, Grayson, Moore, Potter y Randall
Para aprender mas sobre nuestros planes o para inscribirse,
llámenos al número gratuito: 1-855-969-5882
TTY: 711
Horas:
1 de octubre hasta el 14 de febrero, siete días de la semana, 8 am a 8 pm
15 de febrero hasta el 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 am a 8 pm
www.prominencemedicare.com
Prominence Health Plan es un plan de la Organización de mantenimiento de la salud
(Health Maintenance Organization, HMO), que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en Prominence Health Plan depende de la renovación del contrato
Y0109_NTX001004SB17_SP
CMS Accepted
2017 Resumen de Beneficios
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)
H7680, Planes 001 y 004
Este es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos
por Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO) entre el
1.º de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017
Prominence Plus y Prominence Prime son planes de la Organización de
Mantenimiento de la Salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en
los planes depende de la renovación del contrato.
La información sobre beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo
que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o
exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la
“Evidencia de cobertura”.
Para inscribirse en Prominence Plus (HMO) o Prominence Prime (HMO), debe tener
derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y debe
vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicio incluye los siguientes
condados en Texas: Cooke, Deaf Smith, Fannin, Gray, Grayson, Moore, Potter y
Randall.
Prominence Plus (HMO) y Prominence Prime (HMO) tienen una red de médicos,
hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no se encuentran
en nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y
no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not
discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không
phân biệt dối xử dựa trên chủng tộc, màu da,nguồn gốc quốc gia, dộ tuổi, khuyết tật,
hoặc giới tính.
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.
Gọi số 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Usted paga $0
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Pago de la prima de la Parte
B de Medicare
No aplicable
Deducible
Usted no paga
nada
El plan pagará $25
de su prima
mensual de la Parte
B de 2017.
Usted no
paga nada
Responsabilidad máxima de
bolsillo (no incluye
medicamentos con receta)
$3,400 por
año
$6,700 por año
Cobertura hospitalaria para
pacientes internados
Copago de
$325 por día,
del día 1 al 5
Copago de $275
por día, del día 1
al 5
Usted no paga
nada por día,
del día 6 al 90.
Usted no paga
nada por día,
del día 91 en
adelante.
Usted no paga
nada por día, del
día 6 al 90. Usted
no paga nada por
día, del día 91 en
adelante.
Copago de $5
por visita
Copago de $5 por
visita
Copago de $40
por visita
Copago de $45 por
visita
Primas y beneficios
Prima mensual del plan
Visitas al médico
o
Atención primaria
o
Especialistas
Usted paga $0
Qué debe saber
Debe seguir pagando
su prima de la
Parte B de Medicare.
Estos planes no
tienen un deducible
médico.
El monto máximo que
paga por copagos,
coseguros y otros
costos de servicios
médicos para el año.
Nuestros planes
cubren una cantidad
ilimitada de días para
la hospitalización de
un paciente
internado. Se
requiere autorización
previa. Para obtener
más información,
comuníquese con el
plan.
Primas y beneficios
Atención preventiva
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Usted no paga
nada
Usted no paga
nada
o
o
o
o
o
o
o
o
Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal;
Asesoramiento para el consumo indebido de alcohol;
Examen de densitometría ósea;
Examen de detección del cáncer de mama (mamografía);
Enfermedad cardiovascular (terapia conductual);
Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares;
Examen de detección del cáncer de cuello de útero o de vagina;
Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia,
prueba de detección de sangre en materia fecal, sigmoidoscopia
flexible);
o Examen de detección de depresión;
o Exámenes de detección de diabetes;
o Examen de detección del VIH;
o Examen de detección de cáncer de pulmón;
o Servicios de terapia de nutrición médica;
o Asesoramiento y examen de detección de obesidad;
o Exámenes de detección de cáncer de próstata: antígeno específico
prostático (Prostate Specific Antigen, PSA);
o Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de
transmisión sexual;
o Asesoramiento para dejar el consumo de tabaco (asesoramiento
para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el
tabaco);
o Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B,
contra la neumonía;
o Visita preventiva única “Welcome to Medicare” (Bienvenido/a
Medicare);
o Visita “Wellness” (Bienestar) anual.
Atención de emergencia
Copago de $75
Copago de $75
por visita
por visita
Atención de emergencia en
todo el mundo
Copago de $75
por visita
Copago de $75
por visita
Qué debe saber
Cualquier servicio
preventivo adicional
aprobado por Medicare
durante el año de
contrato estará
cubierto. Existen
algunos artículos que
no están cubiertos con
un costo de $0.
No se aplica el
copago de atención
de emergencia si es
hospitalizado por el
mismo diagnóstico
dentro de los 3 días
desde la visita de
atención de
emergencia.
Primas y beneficios
Servicios de atención de
urgencia
Servicios de
diagnóstico/laboratorio/imág
enes
o Servicios de radiología de
diagnóstico (p. ej., CT,
imágenes por resonancia
magnética)
o Servicios de laboratorio
o Procedimientos y pruebas
de diagnóstico
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Copago de $25
por visita
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Copago de $25
por visita
Copago de
$250 por visita
Copago de
$200 por visita
Copago de
$10 por visita
Copago de $0
por visita
Copago de $10
por visita
Copago de $0
por visita
Copago de $15
por visita
Copago de $0
por visita
Qué debe saber
No se aplica el copago
de atención de
urgencia si es
hospitalizado por el
mismo diagnóstico
dentro de los 3 días
desde la visita de
atención de urgencia.
Se necesita una
autorización previa
para algunos
servicios. Para
obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
o Radiografías para
pacientes ambulatorios
Servicios para la audición
o Examen de audición de
rutina
o Examen de audición cubierto
por Medicare
o Audífonos
Copago de $15
por visita
Copago de $15
por visita
Copago de $40
por visita
Copago de $45
por visita
Asignación
anual de $390
Asignación
anual de $390
Un examen de
audición de rutina
permitido
anualmente.
La asignación para
audífonos es una
asignación anual
combinada, no
para cada oreja.
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Visitas dentales
preventivas no
cubiertas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
cubiertos por Medicare
Copago de $40
por visita
Copago de $45
por visita
Servicios para la visión
o Examen oftalmológico de
rutina
Copago de $25
por visita
Copago de $25
por visita
Copago de $40
por visita
Copago de $45
por visita
Asignación
anual de $100
Asignación
anual de $100
Primas y beneficios
Servicios dentales
o Examen y limpieza bucal
o Servicios dentales
o
Examen oftalmológico
cubierto por Medicare
Lentes
Visitas dentales
preventivas no
cubiertas
Qué debe saber
Servicios dentales
limitados (esto no
incluye servicios
relacionados con la
atención, el
tratamiento, el
empaste, la extracción
o el reemplazo de
dientes). Se requiere
autorización previa
para los servicios
dentales cubiertos por
Medicare. Para
obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Un examen
oftalmológico de rutina
permitido anualmente.
Nuestro plan paga
hasta $100 para
lentes recetados
complementarios
todos los años, que se
puede aplicar para
lentes, marcos o
lentes de contacto.
Primas y beneficios
Servicios de salud mental
o Visita como paciente
internado
o Visita de terapia para
pacientes ambulatorios
o Hospitalización parcial
Centro de enfermería
especializada (SNF)
Por período de beneficio
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Copago de $300
por día, del día
1 al 5.
Usted no paga
nada por día,
del día 6 al 90.
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Copago de $40
por visita
Copago de $40
por visita
Copago de $55
por día
Copago de
$275 por día,
del día 1 al 5.
Usted no paga
nada por día,
del día 6 al 90.
Copago de $55
por día
$0 por día, del
día 1 al 20
$0 por día, del
día 1 al 20
$160 por día,
del día 21 al
100
$160 por día,
del día 21 al
100
Copago de $40
por visita
Copago de $40
por visita
Copago de $40
por visita
Copago de $40
por visita
Ambulancia
Copago de $250
por segmento
No se aplica el
copago si le
hospitalizan
como resultado
del viaje en
ambulancia.
Copago de
$250 por
segmento
Transporte
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicios de rehabilitación
o Visita de terapia
ocupacional
o Visitas de fisioterapia y de
patologías del habla y el
lenguaje
Qué debe saber
Se requiere
autorización previa
para las
hospitalizaciones para
pacientes internados y
hospitalizaciones
parciales. Para
obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Nuestro plan cubre
hasta 100 días en
un SNF. Se
requiere
autorización previa.
Para obtener más
información,
comuníquese con
el plan.
Se permiten 10 visitas
de terapia ocupacional,
10 de fisioterapia y 10
de terapia del habla y
del lenguaje
anualmente sin
autorización previa. Se
requiere autorización
previa para más de
10 visitas. Para obtener
más información,
comuníquese con el
plan.
Se requiere
autorización previa
para el transporte en
ambulancia que no
sea de emergencia.
Para obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Primas y beneficios
Cuidado de los pies
(servicios de podiatría)
o Exámenes y tratamiento
de podiatría
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Copago de $40
por visita
Copago de $45
por visita
Cuidados rutinarios de
podología
Equipo y suministros
médicos
o Equipo médico duradero
(Durable Medical
Equipment, DME) (p. ej.,
sillas de ruedas, oxígeno)
Sin cobertura
Sin cobertura
Coseguro del
20 %
Coseguro del
20 %
o Dispositivos protésicos
Coseguro del
20 %
Coseguro del
20 %
Coseguro del
20 %
Coseguro del
20 %
(p. ej., frenillos dentales,
extremidades artificiales)
o Suministros para la
diabetes
Programas de
bienestar (p. ej.,
acondicionamiento
físico)
Usted no paga
nada por la
membrecía en
Silver & Fit
Usted no paga
nada por la
membrecía en
Silver & Fit
Qué debe saber
Se requiere
autorización previa
para todos los
artículos de DME,
dispositivos protésicos
y suministros médicos
con un precio de
compra superior a
$500 o $38.50 por
mes si son alquilados.
Para obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Abbott Laboratories es
un proveedor preferido
de suministros de
pruebas para
diabéticos. Si se
utilizan los productos
de Abbot, su costo
compartido será 20 %
del descuento.
El beneficio de Silver
& Fit Fitness ofrece
acceso a centros de
acondicionamiento
físico, clases y
equipos para ejercicio
en el hogar
Primas y beneficios
Medicamentos de la Parte B
de Medicare
Medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios
Prominence
Plus (HMO) *
H7680-001
Cobertura
médica +
recetas
El 20 % del
costo para
medicamentos
de
quimioterapia y
otros
medicamentos
de la Parte B
Prominence Prime
(HMO) * H7680-004
Solo cobertura
médica
Qué debe saber
El 20 % del
costo para
medicamentos
de uimioterapia
y otros
medicamentos
de la Parte B
Consulte la tabla
que está a
continuación
Se requiere
autorización previa
para todos los
medicamentos de la
Parte B con un costo
superior a $100. Para
obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Sin cobertura
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
Primas y beneficios
Prominence Plus (HMO)
* H7680-001
Cobertura médica + recetas
Qué debe saber
$200
El deducible se aplica
solo a los medicamentos
de los niveles 4 y 5.
Deducible para
medicamentos recetados
Receta en
farmacia
minorista
suministro de 30
días
Fase 1: cobertura inicial
Nivel 1: medicamentos
genéricos preferidos
Nivel 2: medicamentos
genéricos
Nivel 3: medicamentos de marca
preferidos
Nivel 4: medicamentos de
marca no preferidos
Nivel 5: medicamentos
especializados
Pedido por
correo
suministro de
90 días
Usted paga $3
Usted paga $6
Usted paga $14
Usted paga $28
Usted paga $45
Usted paga $90
Usted paga $100
Usted paga
$200
Usted paga el
29 %
No disponible
El costo compartido
puede cambiar según
la farmacia que elija y
si ingresa en otra
fase del beneficio de
la Parte D. Para
obtener más
información sobre las
fases de beneficio,
llámenos o acceda a
nuestra Evidencia de
cobertura en línea en
www.prominencemed
icare.com.
Beneficios adicionales
Primas y beneficios
Examen físico anual
Atención quiropráctica
o Visita quiropráctica cubierta por
Medicare
(Manipulación de la columna
vertebral para corregir
subluxaciones)
Prominence Plus
(HMO) * H7680001
Cobertura médica
+ recetas
Copago de $0
Copago de $20 por
visita
Prominence
Prime (HMO) *
H7680-004
Solo cobertura
médica
Copago de $0
Copago de $15
por visita
Cirugía ambulatoria
o Centro hospitalario o centro de
Copago de $300
Copago de $300
cirugía ambulatoria
(Ambulatory Surgery Center, ASC)
Artículos de venta libre
(Visite nuestro sitio web del plan
para ver la lista de artículos de
venta libre cubiertos).
Copago de $0
Copago de $0
Asignación
mensual de $35
Asignación
mensual de $15
Qué debe saber
Usted paga el monto
de costo compartido
del plan para los
exámenes de control
y/o pruebas de
diagnóstico recibidas
como parte de la
preparación para esta
visita o indicadas como
resultado de esta visita.
Se requiere
autorización previa
para más de 10 visitas
por año. Para obtener
más información,
comuníquese con el
plan.
Se requiere
autorización previa
para la cirugía
ambulatoria. Para
obtener más
información,
comuníquese con el
plan.
Cualquier cantidad no
utilizada de la
asignación mensual
no podrá transferirse
al mes siguiente. Los
artículos que se
soliciten con este
programa se le
entregarán de manera
gratuita.
La discriminación es ilegal
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos
civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Prominence Health Plan no
excluye a las personas ni las trata de forma distinta sobre la base de
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan:
Brinda dispositivos de ayuda y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para que se comuniquen de forma efectiva con
nosotros, como los siguientes:
o Intérpretes de lengua de señas calificados
o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio,
formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
o Ofrece servicios gratuitos en otros idiomas para las personas cuya
lengua madre no es inglés, como los siguientes:
o Intérpretes calificados
o Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con Scott Heinze.
Si considera que Prominence Health Plan no le ha brindado estos
servicios o le discriminó de otra manera sobre la base de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja
por agravios a la siguiente dirección: Scott Heinze, 1510 Meadow
Wood Lane, Reno, NV 89502, 775-770-9444, TTY/TDD: 711, o fax
775-770-9360. Puede presentar una queja por agravios en persona o
bien por correo o fax. Si necesita ayuda para presentar una queja por
agravios, Scott Heinze está a su disposición para ayudarle.
También puede presentar una queja relacionada con sus derechos
civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos, electrónicamente a
través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, que
está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por
teléfono o correo en la siguiente dirección:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas se encuentran disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de
Original Medicare, consulte su manual “Medicare & You” (Medicare
y usted). Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener
una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-877-486-2048.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden
aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios,
las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero
de cada año.Este documento está disponible en otros formatos
alternativos, como en letra grande.
This information is available for free in other languages. Please
contact our Member Services number at 1-855-969-5882 for
additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8
a.m. to 8 p.m. seven days a week from October 1 to February 14.
From February 15 through September 30, hours are 8 am to 8 pm
Monday through Friday.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.
Por favor, póngase en contacto con nuestro número de Servicio al
Cliente al 1-855-969-5882 para obtener información adicional. (Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Horario es de 8 am a 8
pm los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del
15 de febrero al 30 de septiembre, las horas son 8 am a 8 pm de
lunes a viernes.
Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights
laws and does not discriminate on the basis of race, color, national
origin, age, disability, or sex.
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos
civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên
bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn
gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios
gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-969-5882
(TTY/TDD: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn
phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
Para obtener más información, llámenos al número de teléfono que aparece a
continuación o visítenos en www.prominencemedicare.com. Número gratuito: 1-855969-5882. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
o Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted puede llamarnos los 7 días
de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
o Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted puede llamarnos de
lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora central.
Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web:
http://www.prominencemedicare.com.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D con Prominence Plus (HMO) Plan.
Prominence Prime (HMO) no incluye la cobertura de la Parte D. Además, cubrimos
medicamentos de la Parte B, como medicamentos para la quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por su proveedor en los dos planes. Puede ver el
formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y
cualquier restricción en nuestro sitio web, http://prominencemedicare.com.