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2017 Información
2017 Resumen de Beneficios
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)
para condados Brooks, Hidalgo y Starr
Para aprender mas sobre nuestros planes o para inscribirse,
llámenos al número gratuito: 1-855-969-5882
TTY: 711
Horas:
1 de octubre hasta el 14 de febrero, siete días de la semana, 8 am a 8 pm
15 de febrero hasta el 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 am a 8 pm
www.prominencemedicare.com
Prominence Health Plan es un plan de la Organización de mantenimiento de la salud
(Health Maintenance Organization, HMO), que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en Prominence Health Plan depende de la renovación del contrato
Y0109_STX002003SB17 SP
CMS Accepted
2017 Resumen de Beneficios
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO)
H7680, Planes 002 & 003
Este es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos por
Prominence Plus y Prominence Prime Health Plans (HMO) entre el 1.º de
enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017
Prominence Plus y Prominence Prime son planes de la Organización de
Mantenimiento de la Salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La
inscripción en los planes depende de la renovación del contrato.
La información sobre beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y
lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura”.
Para inscribirse en Prominence Plus (HMO) o Prominence Prime (HMO), debe
tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare
y debe vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicio incluye los
siguientes condados de Texas: Brooks, Hidalgo y Starr.
Prominence Plus (HMO) y Prominence Prime (HMO) tienen una red de médicos,
hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no se
encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.
Primas y
beneficios
Prominence Plus
(HMO) * H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime (HMO)
* H7680-003
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Prima mensual del
plan
Usted paga $0
Usted paga $0
Pago de la prima
de la Parte B de
Medicare
Deducible
No aplicable
El plan pagará $25 de su
prima mensual de la Parte
B de 2017.
Usted no paga nada
Estos planes no tienen
deducible.
Responsabilidad
máxima de bolsillo
(no incluye
medicamentos con
receta)
Cobertura
hospitalaria para
pacientes
internados
$4,000 por año
$3,400 por año
El monto máximo que paga
por copagos, coseguros y
otros costos de servicios
médicos para el año.
Copago de $200 por día,
del día 1 al 7
Copago de $100 por
día, del día 1 al 5
Nuestros planes cubren una
cantidad ilimitada de días
para la hospitalización de un
paciente internado. Se
requiere autorización previa.
Para obtener más
información, comuníquese
con el plan.
Usted no paga nada
Usted no paga nada por
día, del día 8 al 90.
Usted no paga nada por
día, del día 91 en
adelante.
Usted no paga nada por
día, del día 6 al 90.
Usted no paga nada por
día, del día 91 en
adelante.
Visitas al médico
o Atención primaria Copago de $0 por visita
Copago de $0 por visita
o Especialistas
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
Usted no paga nada
Usted no paga nada
Atención
preventiva
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal;
Asesoramiento para el consumo indebido de alcohol;
Examen de densitometría ósea;
Examen de detección del cáncer de mama (mamografía);
Enfermedad cardiovascular (terapia conductual);
Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares;
Examen de detección del cáncer de cuello de útero o de vagina;
Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba
de detección de sangre en materia fecal, sigmoidoscopia flexible);
Examen de detección de depresión;
Exámenes de detección de diabetes;
Examen de detección del VIH;
Examen de detección de cáncer de pulmón;
Servicios de terapia de nutrición médica;
Asesoramiento y examen de detección de obesidad;
Debe seguir pagando su
prima de la Parte B de
Medicare.
Cualquier servicio
preventivo adicional
aprobado por Medicare
durante el año de contrato
estará cubierto. Existen
algunos artículos que no
están cubiertos con un costo
de $0.
Primas y
beneficios
Atención preventiva
(continuación)
Prominence Plus
(HMO) * H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Usted no paga nada
Prominence Prime
(HMO) * H7680-003
Solo cobertura médica
Qué debe saber
Usted no paga nada
o
Exámenes de detección de cáncer de próstata: antígeno específico prostático
(Prostate Specific Antigen, PSA);
o
Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión
sexual;
o
Asesoramiento para dejar el consumo de tabaco (asesoramiento para personas
sin síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco);
o
Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B, contra la
neumonía;
o
Visita preventiva única “Welcome to Medicare” (Bienvenido/a Medicare);
o Visita “Wellness” (Bienestar) anual.
Atención de
emergencia
Copago de $75 por visita
Copago de $75 por visita
Atención de
emergencia en todo
el mundo
Copago de $75 por visita
Copago de $75 por visita
Copago de $25 por visita
Copago de $25 por visita
Servicios de atención
de urgencia
Servicios de
diagnóstico/laborato
rio/imágenes
o Servicios de
radiología de
diagnóstico (p. ej.,
CT, imágenes por
resonancia
magnética)
o Servicios de
laboratorio
o Procedimientos y
pruebas de
diagnóstico
o Radiografías para
pacientes
ambulatorios
Servicios para la
audición
o Examen de audición
de rutina
o Examen de audición
cubierto por
Medicare
o Audífonos
Copago de $150 por visita
Copago de $75 por visita
Copago de $10 por visita
Copago de $0 por visita
Copago de $10 por visita
Copago de $0 por visita
Copago de $0 por visita
Copago de $5 por visita
No se aplica el copago de
atención de emergencia si es
hospitalizado por el mismo
diagnóstico dentro de los 3 días
desde la visita de atención de
emergencia.
No se aplica el copago de
atención de urgencia si es
hospitalizado por el mismo
diagnóstico dentro de los 3 días
desde la visita de atención de
urgencia.
Se necesita una autorización
previa para algunos servicios.
Para obtener más información,
comuníquese con el plan.
Un examen de audición de
rutina permitido anualmente.
Copago de $25 por visita
Copago de $25 por visita
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
Asignación anual de $380
Asignación anual de $380
La asignación para audífonos
es una asignación anual
combinada, no para cada
oreja.
Primas y
beneficios
Servicios dentales
o Servicios dentales
preventivos
(examen bucal,
limpiezas,
radiografías y
tratamiento con
fluoruro).
o Servicios dentales
Prominence Plus (HMO)
* H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Copago de $35 por visita
Copago de $35 por visita
Prominence Prime (HMO)
* H7680-003
Solo cobertura médica
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
cubiertos por
Medicare
Servicios para la
visión
o Examen
oftalmológico de
rutina
o Examen
oftalmológico
cubierto por
Medicare
o Lentes
Servicios de salud
mental
o Visita como
paciente internado
o Visita de terapia
o
para pacientes
ambulatorios
Hospitalización
parcial
Centro de
enfermería
especializada (SNF)
o Por período de
beneficio
Servicios de
rehabilitación
o Visita de terapia
ocupacional
o Visitas de
fisioterapia y de
patologías del
habla y el lenguaje
Copago de $25 por visita
Copago de $25 por visita
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
Asignación anual de $200
Asignación anual de $200
Copago de $200 por día,
del día 1 al 7.
Usted no paga nada por
día, del día 8 al 90.
Copago de $100 por día,
del día 1 al 5.
Usted no paga nada por
día, del día 6 al 90.
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
Copago de $55 por día
Copago de $55 por día
$0 por día, del día 1 al 20
$0 por día, del día 1 al 20
$150 por día, del día 21 al
100
$150 por día, del día 21 al
100
Copago de $40 por visita
Copago de $35 por visita
Copago de $40 por visita
Copago de $35 por visita
Qué debe saber
Dos visitas dentales preventivas
permitidas anualmente.
Servicios dentales limitados
(esto no incluye servicios
relacionados con la atención,
el tratamiento, el empaste, la
extracción o el reemplazo de
dientes). Se requiere
autorización previa para los
servicios dentales cubiertos
por Medicare. Para obtener
más información,
comuníquese con el plan.
Un examen oftalmológico de
rutina permitido anualmente.
Nuestro plan paga hasta $200
para lentes recetados
complementarios todos los
años, que se puede aplicar
para lentes, marcos o lentes
de contacto.
Se requiere autorización
previa para las
hospitalizaciones para
pacientes internados y
hospitalizaciones parciales.
Para obtener más información,
comuníquese con el plan.
Nuestro plan cubre hasta 100
días en un SNF. Se requiere
autorización previa. Para
obtener más información,
comuníquese con el plan.
Se permiten 10 visitas de terapia
ocupacional, 10 de fisioterapia y
10 de terapia del habla y del
lenguaje anualmente sin
autorización previa. Se requiere
autorización previa para más de
10 visitas. Para obtener más
información, comuníquese con
el plan.
Primas y beneficios
Prominence Plus
(HMO) * H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime (HMO)
* H7680-003
Solo cobertura médica
Ambulancia
Copago de $250 por
segmento
Copago de $250 por
segmento
Transporte
Sin cobertura
Sin cobertura
Copago de $35 por visita
Copago de $25 por visita
Sin cobertura
Sin cobertura
Cuidado de los pies
(servicios de podiatría)
o Exámenes y
tratamiento de
podiatría
o Cuidados rutinarios
de podología
Equipo y suministros
médicos
o Equipo médico
duradero (Durable
Medical Equipment,
DME) (p. ej., sillas de
ruedas, oxígeno)
o Dispositivos
protésicos (p. ej.,
frenillos dentales,
extremidades
artificiales)
o Suministros para la
diabetes
o Plantillas y calzado
terapéutico para
pacientes diabéticos
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 10 %
Coseguro del 10 %
Qué debe saber
Se requiere autorización previa
para el transporte en ambulancia
que no sea de emergencia. Para
obtener más información,
comuníquese con el plan.
Se requiere autorización previa
para todos los artículos de DME,
dispositivos protésicos y
suministros médicos con un
precio de compra superior a $500
o $38.50 por mes si son
alquilados. Para obtener más
información, comuníquese con el
plan.
Abbott Laboratories es un
proveedor preferido de
suministros de pruebas para
diabéticos. Si se utilizan los
productos de Abbot, su costo
compartido será 10 % del
descuento.
Coseguro del 10 %
Coseguro del 10 %
Coseguro del 20 %
Coseguro del 20 %
Programas de
bienestar (p. ej.,
acondicionamien
to físico)
Usted no paga nada por la
membrecía en Silver & Fit
Usted no paga nada por la
membrecía en Silver & Fit
El beneficio de Silver & Fit Fitness
ofrece acceso a centros de
acondicionamiento físico, clases y
equipos para ejercicio en el hogar.
Medicamentos de la
Parte B de Medicare
El 20 % del costo para
medicamentos de
quimioterapia y otros
medicamentos de la Parte
B
El 20 % del costo para
medicamentos de
quimioterapia y otros
medicamentos de la Parte B
Se requiere autorización previa
para todos los medicamentos de
la Parte B con un costo superior a
$100. Para obtener más
información, comuníquese con el
plan.
Medicamentos
Consulte la tabla que está a
recetados para
continuación
pacientes ambulatorios
Sin cobertura
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
Primas y beneficios
Prominence Plus (HMO)
H7680-002
Cobertura médica + recetas
Deducible para medicamentos
recetados
Qué debe saber
$0
Receta en
farmacia
minorista
suministro de
30 días
Recetas en
farmacia de
pedido por
correo
suministro de
90 días
Nivel 1: medicamentos genéricos
preferidos
Usted paga $2
Usted paga $4
Nivel 2: medicamentos genéricos
Usted paga $8
Usted paga $16
Nivel 3: medicamentos de marca
preferidos
Usted paga $30
Usted paga $60
Usted paga $60
Usted paga $120
Usted paga el
33%
No disponible
Fase 1: cobertura inicial
Nivel 4: medicamentos de marca
no preferidos
Nivel 5: medicamentos
especializados
Período sin cobertura
El costo compartido puede cambiar según la
farmacia que elija y si ingresa en otra fase
del beneficio de la Parte D. Para obtener más
información sobre las fases de beneficio,
llámenos o acceda a nuestra Evidencia de
cobertura en línea en
www.prominencemedicare.com.
Los niveles 1 y 2 están cubiertos
durante el período sin cobertura.
Beneficios adicionales
Primas y beneficios
Examen físico anual
Atención
quiropráctica
o Visita quiropráctica
cubierta por Medicare
(Manipulación de la
columna vertebral para
corregir subluxaciones)
Cirugía ambulatoria
o Centro hospitalario o
centro de cirugía
ambulatoria
(Ambulatory Surgery
Center, ASC)
Prominence Plus
(HMO) * H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Copago de $0
Copago de $20 por visita
Copago de $150
Prominence Prime (HMO)
* H7680-003
Solo cobertura médica
Copago de $0
Copago de $20 por visita
Copago de $50
Qué debe saber
Usted paga el monto de costo
compartido del plan para los
exámenes de control y/o pruebas
de diagnóstico recibidas como
parte de la preparación para esta
visita o indicadas como resultado
de esta visita.
Se requiere autorización previa
para más de 10 visitas por año.
Para obtener más información,
comuníquese con el plan.
Se requiere autorización previa
para la cirugía ambulatoria. Para
obtener más información,
comuníquese con el plan.
Primas y beneficios
Artículos de venta libre
(Visite nuestro sitio web
del plan para ver la lista
de artículos de venta
libre cubiertos).
Prominence Plus
(HMO) * H7680-002
Cobertura médica +
recetas
Prominence Prime (HMO)
* H7680-003
Solo cobertura médica
Copago de $0
Copago de $0
Asignación mensual de $30
Asignación mensual de $30
Qué debe saber
Cualquier cantidad no utilizada de
la asignación mensual de $30 no
podrá transferirse al mes
siguiente. Los artículos que se
soliciten con este programa se le
entregarán de manera gratuita.
La discriminación es ilegal
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Prominence
Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma distinta sobre la base de raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan:
Brinda dispositivos de ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se
comuniquen de forma efectiva con nosotros, como los siguientes:
○ Intérpretes de lengua de señas calificados
○ Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
•
Ofrece servicios gratuitos en otros idiomas para las personas cuya lengua madre no es
inglés, como los siguientes:
○ Intérpretes calificados
○ Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con Scott Heinze.
Si considera que Prominence Health Plan no le ha brindado estos servicios o le discriminó de
otra manera sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede
presentar una queja por agravios a la siguiente dirección: Scott Heinze, 1510 Meadow Wood
Lane, Reno, NV 89502, 775-770-9444, TTY/TDD: 711, o fax 775-770-9360. Puede presentar
una queja por agravios en persona o bien por correo o fax. Si necesita ayuda para presentar
una queja por agravios, Scott Heinze está a su disposición para ayudarle.
También puede presentar una queja relacionada con sus derechos civiles ante la Oficina de
Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos,
electrónicamente a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, que está
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por teléfono o correo en la siguiente
dirección:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas se encuentran disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,
consulte su manual “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede verlo en línea en
http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 1-877-486-2048.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más
información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y
restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de
enero de cada año.
Este documento está disponible en otros formatos alternativos, como en letra grande.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services
number at 1-855-969-5882 for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours
are 8 a.m. to 8 p.m. seven days a week from October 1 to February 14. From February 15
through September 30, hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en
contacto con nuestro número de Servicio al Cliente al 1-855-969-5882 para obtener
información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Horario es de 8 am a 8
p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de
septiembre, las horas son 08 a.m.-8 p.m. de lunes a viernes.
Prominence Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not
discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Prominence Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y
no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Prominence Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân
biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới
tính.
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.
Gọi số 1-855-969-5882 (TTY/TDD: 711).
Para obtener más información, llámenos al número de teléfono que aparece a continuación o visítenos en
www.prominencemedicare.com. Número gratuito: 1-855-969-5882. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711.
o Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted puede llamarnos los 7 días de la semana de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
o Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted puede llamarnos de lunes a viernes de
8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora central.
Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web:
http://www.prominencemedicare.com.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D con Prominence Plus (HMO) Plan. Prominence Prime (HMO) no
incluye la cobertura de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos
para la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor en los dos planes. Puede
ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier
restricción en nuestro sitio web, http://prominencemedicare.com.