Download REV. 1-17 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Editorial
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Palabras Inaugurales
Dr. Carlos Tena Tamayo
Declaratoria Inaugural
Dra. Asa Cristina Laurell
Importancia de la Comunicación Médico-Paciente en Latinoamérica
Dr. Luis José Martínez Villalba
Fronteras filosóficas de la medicina
Dr. Luis Fernando Macías García
Tópicos selectos en la relación Médico-Paciente
Dr. Gabriel Manuell Lee
La demanda como efecto de la mala comunicación Médico-Paciente
Dr. Carlos Tena Tamayo
Comunicación con el paciente difícil
Dr. Alberto Lifschitz
La revelación del efecto adverso en la práctica médica
Dr. Edgar Fuentes
La comunicación con el paciente terminal: los requisitos para su éxito
Dr. Juan Carlos Mendoza Chávez
La Comunicación, el médico y la calidad
Acad. Dr. Jorge M. Sánchez González
Comunicación y calidad de la atención
Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez
La Comunicación como herencia para garantizar la calidad asistencial
Dr. Maximiliano Villanueva Compáñ
La Comunicación Humano-organizacional y la atención médica
Dr. José Antonio Correa Arreola
Mapas comunicacionales en la atención médica
Dr. Carlos Fernández Collado
La Enseñanza de la Comunicación Humana en Medicina
Dr. Antonio Eugenio Rivera Cisneros
La Comunicación clínica en el personal de salud en formación
Dra. Xochiquetzal Hernández L.
Las condiciones para una Comunicación Humana en la relación Médico-Paciente
Dr. Leonardo Viniegra Velázquez
La Comunicación con pacientes en los extremos de la vida (CONAMED-CIESS)
Acad. Dr. Guillermo Fajardo Ortiz
El paciente pediátrico hospitalizado
Dr. Carlos David González Lara
La ética en la Comunicación con el paciente pediátrico
Dr. Gabriel Cortés Gallo
Comunicación con el adulto mayor
Dr. Juan José García García
La Comunicación entre el Paciente Mayor Latino y el Médico
Dra. Martha Sotomayor
Comunicación Humana y Adherencia Terapéutica
Dra. Norma Juárez Díaz González
Diferencias en el Procesamiento Cerebral según el Género
Dr. Teodoro Flores R.
Aspectos antropológicos en la Adherencia Terapéutica
Antropóloga Raquel Bialik de Shkurovich
Ética médica, Consentimiento Informado
Dr. Héctor G. Aguirre Gas
La relación Médico-Paciente y su papel en el apego al tratamiento
Dr. Niels H. Wacher
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Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
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INDICADOR
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editores asociados
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Dr. Antonio Eugenio Rivera Cisneros
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
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Lic. Octavio Casa Madrid Mata
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Dr. Héctor Martínez Flores
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Comité editorial
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Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge
Ruiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti.
Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
Dr. Carlos Tena Tamayo
Dr. Tomás I. Azuara Salas, Estado de México
Dr. Nicolás Bañuelos Delgado, Nayarit
Dr. Manuel Campa González, Veracruz
Dr. Nicanor Chávez Sánchez, Colima
Dr. Juan Galván Sánchez, Morelos
Dr. Audomaro Gurría del Castillo, Tabasco
Dr. Edmundo Miranda Lluck, Guerrero
Dr. José L. Moragrega Adame, Guanajuato
Dr. Alfonso Pérez Romo, Aguascalientes
Dr. Pablo Rosales Ugalde, Querétaro
Dr. Manuel Tovía Arrioja, Puebla
Dr. Héctor Zazueta Duarte, Sinaloa
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www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 7, núm. 3, abril - junio, 2002. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col.
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Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Editorial
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Los Sofistas, preocupados por el papel que desempeñaba el
“logos”, o el poder de la palabra en el mundo humano, constataron que el lenguaje, por su propia naturaleza, es impreciso,
ambiguo y metafórico en sus modos de describir el mundo real
( Marrou 1998 ). En contraposición a esta postura, para Platón, el
lenguaje era un mal necesario, un medio de expresión que
distorsionaba la realidad cada vez que se utilizaba.
El estudio de la comunicación ha sufrido múltiples transformaciones a través de la historia y no es sino hasta nuestro siglo, cuando finalmente se empezó a concebir como una disciplina
otorgándole carácter científico a través de sus precursores como lo
fueron : Wilbur Schramm, Claude Shannon y Rogers entre otros.
La comunicación humana, si efectivamente aspira a alcanzar su
objetivo primordial, el de transmitir y compartir conceptos y significados entre las personas con la mayor precisión posible, deberá
siempre emanar de una intencionalidad original y un profundo
esfuerzo por comprender los códigos inherentes a cada una de
las partes involucradas.
Ya teóricos como Mac Luhan, Humberto Eco y Moles, por
mencionar algunos, han dedicado gran parte de sus vidas al
complejo intento de descifrar el enigma de los símbolos y sus significados en la vida humana.
En el ámbito que nos concierne, la Relación Médico – Paciente,
la importancia de lograr una comunicación efectiva, profunda y
empática es fundamental. Obtener del paciente la mayor información posible respecto de sus síntomas, poder describir con claridad los procesos a los que se someterá durante la convalecencia,
poder comunicar con precisión a sus familiares los porcentajes de
riesgo o éxito existentes en el tratamiento– todos ellos pueden convertirse en el origen del conflicto Médico – Paciente, o por lo contrario, traer consigo una sana y perdurable relación humana.
Si el gremio médico logra no perder de vista la esencia de su
misión y se enfoca con humanismo hacia el alcance de su visión,
pronto estaremos observando un gran paso en la evolución de la
relación Médico – Paciente, que al albergue de una constante
comunicación, rendirá sin duda alguna, frutos que serán la cosecha de una nueva generación.
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Editorial
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Palabras inaugurales
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Muy buenos días tengan ustedes.
Dra. Asa Cristina Laurell, secretaria de Salud del Gobierno del DF; Diputada María Eugenia Galván Antillón, presidenta de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados;
Dr. Humberto Hurtado Andrade, presidente de la Academia Mexicana de Cirugía; Lic. Carmen Zepeda Huerta, coordinadora general de Atención y Orientación al
Derechohabiente del IMSS; Lic. Eduardo Ortiz Castro, director jurídico de la Comisión Nacional de Derechos Humanos; invitados especiales. Muchas gracias por su presencia.
Señores comisionados de arbitraje médico de los estados,
sean bienvenidos; compañeros, compañeras médicos y
demás asistentes que nos honran con su presencia.
Es muy grato iniciar este VII Simposio de la CONAMED,
particularmente con un tema que hoy nos preocupa y ya
nos ocupa: la comunicación humana en la relación médico-paciente. Estarán de acuerdo conmigo que en la relación médico-paciente, la comunicación cada vez ha sido
más compleja. Esta complejidad, en la relación y en la comunicación, ocurre porque en la relación interpersonal están dos seres humanos que tienen historias y percepciones
diferentes, pero que tienen un fin común en la relación
médico-paciente: atender el padecimiento de un ser humano enfermo.
El tema de hoy, la comunicación en la relación médicopaciente, es importante porque en los cambios que hoy se
han registrado en la medicina está involucrada la concepción de una medicina más socializada, más masificada, más
tecnificada. Estos cambios en la medicina han sido difíciles
de comprender, por ello vale la pena enfrentar nuevos retos, hoy que entramos al siglo de la biología.
Uno de estos retos busca recuperar la relación médicopaciente a través de generar la confianza del paciente hacia su médico; recuperar el humanismo que ha sido la
característica del profesional de la medicina.
Hoy hablamos que para lograr estos retos hay que reconocer y respetar los derechos que tienen los pacientes y,
naturalmente, los derechos que tienen los médicos: los primeros giran alrededor de la información, el respeto y autonomía que debe gozar el paciente, y los derechos de los
médicos, que plasmados en una carta fueron presentados
en la celebración del Día del Médico, giran en torno al respeto a la libertad prescriptiva que deben tener y de los recursos necesarios que deben tener para el buen ejercicio
de la profesión.
Hemos conocido y en foros como estos se han presentado los resultados de diversas encuestas efectuadas en nuestro país. Así, el Dr. Enrique Ruelas, en el simposio del año
pasado, presentó una ponencia en la que hablaba que el
90% de los pacientes encuestados afirmaron que sus médi4
cos no los saludaban; en otras encuestas hemos encontrado que un tercio de los pacientes no entienden qué es la
enfermedad diarréica aguda y la mitad no comprende el
tratamiento de hidratación oral; el Instituto Nacional de Salud Pública publicó el año pasado que el 20% de los pacientes opinaron que no fueron tratados con respeto; 13%
señaló que el médico los escuchó con atención; sólo el 18%
les explicó su enfermedad; el 16% dijo que su médico sí les
destinaba tiempo para platicar de sus problemas, y el 25%
de los médicos explicaba al paciente su enfermedad.
Hay otras encuestas que demuestran que el médico interrumpe a su paciente a los 18 segundos que comenzó a hablar. Tenemos un problema de comunicación. Los médicos
no aprendimos las herramientas de la comunicación humana, no las conocemos, es más, el paradigma del médico tiene
que ver con que los médicos no sabemos escribir bien, nadie
entiende nuestra letra. No nos sabemos expresar, nadie entiende lo que decimos y nos ufanamos de que así sea.
Hoy, la CONAMED, como siempre lo ha hecho, apuesta
a la comunicación, apuesta a que la relación médico-paciente se puede mejorar a través de la comunicación. Y tan
apostamos a ello, que nos dedicamos a ayudar a resolver
los conflictos entre médicos y pacientes, precisamente a través de la comunicación, del diálogo, y creemos que con
resultados exitosos.
La CONAMED apuesta a que podemos contribuir a mejorar la calidad de la atención médica en esta Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud si logramos
que la confianza entre médico y paciente mejore porque se
saben comunicar.
Deseo que este simposio pueda lograr que todos los que
estamos aquí reflexionemos durante su desarrollo. Que hagamos propuestas para abordar esta problemática y, finalmente, impulsar que cada uno de nosotros llevemos un
compromiso concreto para promover en el ámbito de nuestro trabajo el desarrollo de la comunicación con nuestros
pacientes.
Agradezco una vez más a todos los presentes, al presidium
que nos hace el honor de estar puntualmente aquí y a todos los presentes les deseo que disfruten y saquen provecho de este simposio. Igualmente agradezco a quienes van
a ser ponentes, a nuestros conferencistas que han venido
algunos de muy lejos para estar estos dos días con ustedes.
Declaratoria Inaugural
DRA. ASA CRISTINA LAURELL
Buenos días.
Dr Carlos Tena Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, distinguidos miembros del presidium:
Me parece muy importante que hoy se inaugure el VII
Simposio Internacional con este tema de la Comunicación
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Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Humana y la Relación Médico-Paciente. Hemos vivido en
los últimos 20 años, pero de manera más acelerada en los
últimos diez, un cambio muy importante en la práctica médica de nuestro país.
Los cambios se han realizado sobre la base de sustituir la
comunicación médico-paciente por una serie de instrumentos tecnológicos y todo parece indicar que los médicos, en
vez de reflexionar sobre la relación con nuestros pacientes,
están tomando medidas defensivas para protegerse de eventuales demandas.
Es muy importante retornar a uno de los elementos básicos de las terapias: la relación médico-paciente. Todos conocemos los efectos que tiene esta relación cuando es
adecuada y sólo se trata de acompañar y escuchar al paciente. Desafortunadamente, esa relación en vez de fortalecerse parece que cada día se hace más débil.
En esos términos, me parece adecuado que la
CONAMED, que tiene como función conciliar con las
partes cuando hay discrepancias, retome este problema y
fortalezca nuestro conocimiento sobre la relación médicopaciente y de cómo juega en esa relación lo que es la comunicación humana.
Felicito a la CONAMED por estar haciendo este tipo de
eventos. También me parece muy importante que haya
publicado, en un tiempo tan corto, los derechos de los pacientes y los derechos de los médicos. Si cada quien conoce
sus derechos, probablemente podamos comunicarnos mejor entre el gremio de los médicos y la ciudadanía que son
los pacientes.
Les voy a pedir se pongan de pie para inaugurar este VII
Simposio.
Siendo las 9:35 del 24 de octubre de 2002 declaro inaugurado el Simposio Internacional la Comunicación Humana y la Relación Médico Paciente.
En buena hora y muchos éxitos.
Importancia de la Comunicación Médico-paciente
en Latinoamérica
DR. LUIS JOSÉ MARTÍNEZ VILLALBA
Doctor en derecho y ciencias sociales, egresado
de la Universidad de la República, Uruguay. Ha
mantenido desde su juventud una activa militancia
en la vida política de su país dentro de las filas del
partido nacional: ocupó en él diversos cargos directivos. En el siguiente período de gobierno, fue
vicepresidente de la Administración Nacional de
Puertos. A partir de agosto de 1996, ejerció la
presidencia de la Caja de Jubilaciones y Pensiones Bancarias, designado al efecto por el poder
ejecutivo.
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Ha trabajado asimismo en el periodismo y ha desarrollado actividad docente, en la enseñanza
secundaria y a nivel universitario en la Facultad
de Derecho y Ciencias Sociales, particularmente
en Ciencia y Política Financiera. Representó al país
en numerosas reuniones internacionales: en China continental, Guatemala, EE.UU.., Chile y en
otras naciones. Es secretario general del instituto
«Wilson Ferreira Aldunate», entidad académica
que honra la memoria del ilustre ciudadano y político uruguayo (1919/1988), jefe del Partido Nacional y fervoroso defensor de las libertades
públicas. Actualmente Director del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social.
Amigas y amigos todos:
Sean mis primeras palabras de agradecimiento a los organizadores de esta magnífica reunión por el inmenso honor que significa haber sido invitado a pronunciar esta
conferencia inaugural.
La vastedad del tema a tratar, así como mis propias limitaciones, me imponen circunscribir mi exposición a una reseña muy general de carácter jurídico, enfocada
especialmente desde el punto de vista de la responsabilidad médica. Este enfoque es deliberado, puesto que será a
partir de los criterios generalizados en materia de responsabilidad médica como podremos desentrañar mejor las características de la relación médico-paciente en la realidad
latinoamericana actual.
Mi condición de Director del CIESS, institución que desde hace ya un buen tiempo ha venido realizando actividades académicas relacionadas con este tema, gran parte de
ellas con la invaluable colaboración de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México, me permiten valerme
del conjunto de reflexiones, opiniones y enseñanzas vertidas en nuestra casa de estudios en los tiempos recientes.
La descripción que haré seguidamente debe mucho, en
consecuencia, al conjunto de colaboradores del CIESS y de
la CONAMED, así como a un grupo de maestros y estudiosos del Derecho en el escenario latinoamericano que han
dejado honda huella en esta materia. Entre ellos me permito citar en primer término al ilustre jurista uruguayo Francisco Gamarra, al maestro colombiano Fabio Morón, al
panameño Valencia Moreno, autor de un trabajo reciente
de vivo interés, a los argentinos Mosset Iturraspe, Bueres y
Lorenzetti y a los esforzados compiladores de pronunciamientos provenientes de la Corte Constitucional de Colombia, entre tantas otras fuentes en las que pude conocer
algunos de los aspectos, en el orden de estas relaciones
jurídicas a que nos vamos a referir, que deseo compartir
seguidamente con ustedes.
1.- Naturaleza jurídica de la relación médico-paciente.-
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La relación entre el médico y el paciente ha sido habitualmente tratada, desde el punto de vista del derecho civil,
en el marco de la regulación de los contratos. La figura del
arrendamiento de servicios es aquella donde más apropiadamente encaja dicha relación. En efecto, desde el momento
en que el paciente se presenta ante el profesional de la
medicina requiriendo sus servicios y éste acepta brindarlos,
se crea un conjunto de derechos y obligaciones recíprocas
semejante al que existe en los demás casos de prestación
de servicios, ya sean profesionales o de otro carácter.
Lo expresado hasta aquí debe matizarse al menos con
dos precisiones. En primer término, la relación del médico
con su paciente no es siempre fruto de un acto de voluntad, y en tal sentido constituyen casos típicos los accidentes
y situaciones de emergencia en general, cuando la asistencia es brindada sin requerimiento de la víctima. En segundo
lugar, y crecientemente en nuestra realidad contemporánea, se interpone por regla general en la relación médicopaciente una institución prestadora de servicios médicos,
de modo que la persona que recibe el servicio establece,
primordialmente, su vínculo jurídico con la institución y, hasta
cierto punto de un modo subsidiario, con el profesional.
Por regla general, cuando en lo sucesivo nos refiramos a la
relación médico-paciente, tendremos igualmente presente
a la institución organizadora de los servicios entendiendo
que forma una unidad con el médico, aunque esto no sea
estrictamente así en el plano jurídico.
Al definir la relación médico-paciente desde un punto de
vista jurídico, tomamos pues en cuenta primeramente los
rasgos más salientes de esa relación en la habitualidad de
su concertación y de su desarrollo. Así entendida, perfila un
vínculo disciplinado por el derecho civil: la obligación del
médico consiste esencialmente en emplear todos los medios a su alcance, acordes con sus conocimientos y los avances registrados por la ciencia, a fin de dar un diagnóstico y
en su caso prescribir las medidas terapéuticas que fueren
necesarias. La medicina –se sabe– es una ciencia conjetural, y el diagnóstico es el más conjetural de todos los actos
médicos, según la expresión de Dorsner-Dolivet. El concepto de aleatoriedad cuadra pues perfectamente a la naturaleza de la actividad médica. Allí donde no hay certidumbre
sino duda, incluso si ésta ocupa una pequeña proporción,
no puede comprometerse un resultado.
Existen sin embargo reglas que el profesional debe aplicar y observar cuidadosamente: así por ejemplo en lo concerniente al diagnóstico, reglas sobre las cuales no voy a
extenderme puesto que en general son ampliamente conocidas por ustedes. En cuanto al propósito final, esto es al
objetivo de la obligación a la cual nos venimos refiriendo,
es el de curar al enfermo, entendido ello en su verdadera
acepción que no es otra que procurar que recupere la salud o, cuando ello no es posible, su mejoría hasta el límite
en que la situación lo permita. Así pues, el médico no asume una obligación de resultado sino de medios: no se com-
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promete a sanar al enfermo, sino a poner todos los medios
a su alcance para ello. Este principio, que es de vital importancia, debe ser ratificado cuidadosamente, pues de lo contrario se desvirtuaría la naturaleza misma del deber
profesional y se pondría sobre las espaldas del médico una
obligación insoportablemente onerosa, tanto económica
como moralmente.
2.- Distintos enfoques del derecho sobre la relación
médico-paciente.
El enfoque civilista no es, sin embargo, el único pertinente sobre esta materia. Es sabido que la autoridad pública,
generalmente a través de las Secretarías o Ministerios de
Salud Pública, regula la prestación de los servicios médicos
desde el plano del derecho administrativo: así, impone condiciones para dichos servicios en lo tocante a su calidad,
continuidad, salubridad, higiene, etc.. De modo similar, prescribe medidas de carácter profiláctico que son obligatorias
para la población y se imponen a su voluntad, como ocurre
en las campañas de vacunación, por sólo citar un ejemplo.
Por su lado, el derecho penal regula lo atinente a los
delitos que pueden cometerse en ocasión del ejercicio profesional médico. No es frecuente que tales delitos, cuando
son imputables a los profesionales, tengan carácter doloso,
esto es que se produzcan con la efectiva intención de provocar un daño. Lo que sucede con mayor asiduidad es que
existen conductas configurativas de culpa médica, en las
cuales la pérdida de la vida, de un sentido, de un órgano o
de la integridad corporal del paciente debe ser atribuida a
negligencia, impericia, imprudencia o alguna otra violación
de la lex artis, entendida ésta como el conjunto de prácticas
generalmente reconocidas y regularmente aplicadas por la
ciencia médica ante determinadas situaciones. Por tanto, y
como regla general, no existirá culpa del médico, aun cuando el resultado difiera del previsto, si ha actuado de conformidad con la lex artis; y habrá culpa médica en el caso
contrario, esto es cuando la conducta del profesional haya
contravenido las reglas respectivas. De todas maneras, y volveremos sobre este punto más adelante, el rigor con que la
observancia de la lex artis debe ser examinada puede ceder
ante circunstancias tales como una emergencia o un tratamiento nuevo o experimental, dependiendo de la situación
concreta y de la prudencia con que el médico actúe.
Asimismo, el derecho procesal tiene a su turno un papel
trascendente en la delimitación de las responsabilidades,
cuando ellas deben ser dirimidas ante los tribunales. Su importancia resalta de modo particular en oportunidad de
definir a quién incumbe la carga de la prueba, esto es cuál
de los litigantes tiene la obligación de probar los hechos
sobre los que se discute.
¿De qué manera se expresa el derecho cuando fija los
marcos normativos de la relación médico-paciente?. En primer término, a través de la legislación, entendida como el
conjunto de normas de carácter general y abstracto que
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regulan la convivencia de los sujetos de derecho: en tal sentido incluye también a las normas constitucionales, de rango superior a la ley stricto sensu, así como a las normas
reglamentarias (decretos y resoluciones), a condición de
que revistan aquellos caracteres de generalidad y abstracción. La legislación es así fuente del derecho en el sentido
clásico de esta expresión, es decir punto desde el cual emana el orden jurídico.
Sin embargo, la ley en sí misma no proporciona siempre
soluciones completamente inequívocas. Por ello es preciso
realizar una tarea de interpretación que establezca con mayor
fijeza el significado de las normas que se debe aplicar. Esta
tarea corresponde en gran parte a la doctrina, es decir al
conjunto de enseñanzas y escritos de los especialistas que
enseñan el derecho en sus diversas ramas. Puesto que hay
en juego opiniones que recaen sobre puntos oscuros, frecuentemente los criterios de los autores no concuerdan, por
lo menos hasta el momento en que, por regla general, llega a producirse un cierto grado de unificación en los puntos de vista, a lo que da en llamarse doctrina más recibida.
Así, las enseñanzas de la doctrina, cuando alcanzan un cierto nivel de uniformidad, constituyen un auxiliar invalorable
en la interpretación del derecho. No obstante, como fácilmente se advertirá, esa interpretación es a menudo cambiante en función de circunstancias de tiempo y de lugar.
Un ejemplo típico de tales cambios lo ofrece un cierto
sector –minoritario– de la doctrina argentina, en tanto cuestiona, en grado no menor, que la obligación del médico
sea una obligación de medios, como generalizadamente
se sostiene y hemos afirmado con anterioridad.
Finalmente, es preciso tener en cuenta la acción de la
jurisprudencia, consistente en el conjunto de fallos de los
tribunales, los cuales, a través de las regularidades que con
el tiempo comienzan a advertirse en ellos, van fijando por
su lado también la interpretación de las distintas normas
jurídicas. Varios ejemplos pueden traerse a colación para
mostrar la importancia que los pronunciamientos judiciales
tienen en esta materia: entre los más notables, un célebre
fallo de la Corte de Casación italiana (1978) determinó que,
cuando se trata de intervenciones quirúrgicas rutinarias y
de fácil ejecución, el fracaso en relación con el resultado
esperable hace presumir la culpa médica. De similar carácter es la vieja doctrina anglosajona del res ipsa loquitor, que
en esencia sienta el criterio de que un resultado distinto del
que era dable esperar conforme a la experiencia, no debería haberse producido a menos de existir culpa por parte de
la persona que lo provocó.
3.- Peculiaridades de la relación médico-paciente desde el punto de vista jurídico. La influencia de los factores éticos y sociales. De la desigualdad a la igualdad.La relación médico-paciente, sin embargo, no puede ser
fácilmente subsumida en la categoría genérica de un contrato de servicios. Cada vez más nítidamente, las particulari-
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dades de dicha relación permiten afirmar que el contrato
de prestación de servicios médicos es ya una categoría perfectamente identificable en el derecho positivo. El objeto y
finalidad de la prestación de servicios médicos la singularizan de un modo incuestionable. Por lo pronto, la significación de la pérdida de la vida o de la integridad corporal
(riesgos latentes en numerosas intervenciones médicas) admite por regla general escasas comparaciones con la pérdida de otros bienes o derechos de la persona humana. En
segundo lugar, pocas profesiones imponen a sus integrantes exigencias éticas de la magnitud de aquellas que son
inherentes al ejercicio de la medicina. En tercer término, los
estándares técnicos son más objetivos que en otros ámbitos, fenómeno éste particularmente novedoso y que obedece en lo esencial a los notables progresos científicos y a la
mayor precisión diagnóstica y terapéutica que ellos aparejan. Por último, es preciso tomar en cuenta la evolución
rápidamente operada en unos pocos decenios respecto a
la posición en que el médico y el paciente se hallan el uno
en relación con el otro.
Desde que la reparación del daño moral se impuso definitivamente en la jurisprudencia, con un alcance poco menos que universal, la magnitud de las reclamaciones que
cada año se formulan ante los tribunales por presuntos casos de mala praxis, no ha dejado de incrementarse. Hace
sólo unos cuantos lustros, las demandas por ejecución defectuosa de la prestación médica podían considerarse excepcionales en América Latina. No ocurría por entonces lo
mismo en los Estados Unidos, país en el que, de larga data,
se había ido generalizando el hábito de demandar por parte de los pacientes o sus deudos a las instituciones médicas
y a los propios médicos por aquellos motivos. Al menos en
dos oportunidades –en los años setenta y de nuevo en la
década siguiente– las leyes norteamericanas pusieron sucesivamente límites al monto de las demandas que podían ser
instauradas sobre esta materia; una de las consecuencias
de la “industria de los juicios por mala praxis” había sido el
enorme encarecimiento de los servicios médicos en virtud
de los cuantiosos seguros que los profesionales contrataban para cubrirse de eventuales reclamaciones. El proceso
fue semejante y en cierta medida contemporáneo en el
continente europeo.
América Latina no podía ser pues la excepción en esta
corriente, y de tal modo existe ya una vasta jurisprudencia,
con diferentes alcances según los países, respecto a esta
cuestión. Adicionalmente, los códigos de ética médica fueron acusando con el paso del tiempo el mayor rigor en las
exigencias a que quedan sujetos los integrantes de la profesión. Emparentado con la vieja tradición de los juramentos,
oraciones y plegarias de los médicos, esos códigos han expresado a través de la historia los sentimientos compartidos
por los miembros de la profesión. Se trata, como surge de
lo expresado, de un conjunto de normas emanadas de los
propios médicos. Es forzoso vincular a tales códigos con el
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juramento hipocrático: en éste, la definición de las relaciones del médico con la familia del paciente, las instrucciones
que contiene, las facultades acordadas al médico con relación a las peticiones de sus pacientes y la forma como debe
tratar las confidencias de éstos, expresan una concepción
paternalista que dominó por milenios el carácter de las relaciones médico-paciente. Ya entrados en el siglo XIX, el clásico tratado de Percival, aunque dirigido esencialmente a la
atención hospitalaria, cumple funciones reguladoras de la
ética profesional semejantes a las de los códigos sobre la
materia. Esta última concepción, de origen británico, impregnó los preceptos éticos que los Estados Unidos de América adoptaron en adelante. Pero buena parte de estas ideas
habrían de cambiar.
Aunque signados por la sobrevivencia de criterios
paternalistas que, en lo tocante a la relación del paciente
con su médico expresan todavía una relativa superioridad
de éste último, los preceptos reguladores de la conducta
que deben observar los galenos, incluso emanados de los
propios integrantes del gremio médico, acusan fuertemente hoy el efecto de puntos de vista distintos desde los cuales
la sociedad contemporánea examina aquella relación. Si esto
ocurre en ese terreno, un proceso semejante no habría
podido dejar de producirse en el campo del derecho positivo. Puede afirmarse que en América Latina, aunque más
tarde que en otras partes, la doctrina y la jurisprudencia —
a las cuales nos hemos referido con anterioridad— han atribuido a las viejas disposiciones de la mayor parte de nuestras
leyes un significado más acorde con los requerimientos sociales de hoy. Por ello vale la pena identificar aquí algunas
características esenciales de la relación médico-paciente tal
como ella es percibida en la actualidad en nuestros países.
Esa percepción se vincula, según se acaba de señalar, con
nuevos paradigmas sociales, nuevos hábitos, nuevas formas
de conocimiento y realidades culturales igualmente nuevas.
El avance prodigioso de la ciencia convierte a la actualización permanente de los conocimientos en una obligación, mucho más intensamente que en el pasado. Se llega
a exigir inclusive, en ciertos casos y en algunos ámbitos, la
revalidación periódica de dichos conocimientos. La exigencia en esta materia puede ser menos rigurosa cuando el
profesional reside en lugares apartados, pero en todo caso
ella debe ser apreciada en relación con las circunstancias y
no cesa aun dentro de tales limitaciones. De modo paralelo
ha comenzado a ampliarse el elenco de las obligaciones de
resultado, las cuales, si bien no son de la esencia del servicio, coexisten frecuentemente con éste: la falta del conteo
de los materiales que debe hacerse antes y después de una
intervención, o la omisión en verificar el estado de los equipos que se utilizan con motivo de las diferentes operaciones médicas constituyen, a vía de ejemplo, casos claros —y
graves— de incumplimiento de sendas obligaciones.
La generalización de estándares técnicos ampliamente
difundidos vuelve crecientemente verosímil la hipótesis de
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que, en aquellas intervenciones rutinarias y de fácil ejecución, debe esperarse regularmente un resultado exitoso. Sin
que ello implique transformar la obligación del prestador
del servicio en una obligación de resultado, frecuentemente la carga de la prueba recaerá sobre él, ya fuere por aplicación del criterio sentado en su momento por la
jurisprudencia italiana (al que nos referimos con anterioridad), ya sea mediante la invocación de la regla res ipsa
loquitor, ya –como viene ocurriendo frecuentemente en la
Argentina– porque se aplica la teoría procesal de las “cargas
probatorias dinámicas”. Esta teoría nació, por cierto, fuera
del derecho médico, y en lo esencial postula que cuando
las circunstancias colocan a una de las partes en una situación notoriamente mejor que la otra para aportar la prueba
del hecho litigioso, aquella tendrá finalmente la carga de
producirla, aunque estrictamente tal carga, en principio,
habría debido recaer sobre su contraparte. Esta doctrina
fue aplicada inicialmente en el derecho de familia para exigir a los padres cuyos ingresos resultaba imposible probar
no obstante la existencia de elementos presuntivos, que
presentaran las pruebas de tales ingresos a fin de habilitar el
pleno ejercicio del derecho alimentario por parte de sus
descendientes. Trasladada al campo de los servicios médicos se traduce en la obligación de los profesionales, o de la
institución prestadora del servicio, de acreditar haberse cumplido las medidas técnicamente apropiadas así como el cuidado y prudencia exigibles según las normas aplicables y la
ética de la profesión.
Finalmente, como expresión especialmente notable de
los cambios operados en este campo, debe consignarse el
creciente trato de igualdad que la ley y la práctica vienen
asignando al médico y al paciente en el desenvolvimiento
de su relación. Algunos cuantos años atrás una reveladora
encuesta mostraba que, en Canadá, la comunidad médica
se inclinaba en un porcentaje significativo por afirmar que
el grado de verdad acerca del estado de salud que el médico debía trasmitir al paciente, quedaba en principio librado
a la prudencia de aquél. Este criterio se emparenta con la
vieja idea del privilegio terapéutico, emanada de una concepción paternalista de la medicina, hoy definitivamente
superada. El deber de veracidad en relación con el paciente prevalece hoy sobre cualquier otra consideración: el peligro de que pueda sufrir depresión y otros estados negativos
a los efectos de su eventual y posible recuperación, es un
riesgo que debe ser asumido (salvo circunstancias completamente excepcionales) en virtud de la trascendencia y primacía del derecho a conocer la verdad. La simple mentira
piadosa cede también hoy frente a las nuevas concepciones: actos jurídicos tan importantes como el matrimonio in
extremis o el testamento, por sólo citar algunos casos, podrían dejarse de cumplir por personas que ignoran el verdadero pronóstico acerca de su estado, aparejando a veces
consecuencias opuestas a las que ellas mismas habrían deseado producir si hubiesen conocido la verdad.
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Probablemente, la expresión más notable de los cambios
que se han operado en la relación médico-paciente es el
desarrollo y aplicación práctica del concepto conocido como
consentimiento informado. Esta expresión designa la obligación del médico, y el correlativo derecho del paciente, a
dar, el primero, información apropiada y completa y a recibirla por parte del segundo acerca del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Aunque moderado según las
circunstancias (por ejemplo entre otros supuestos en el caso
de los menores de edad) el derecho del paciente no admite
retaceos. Las personas adultas recordarán sin duda los tiempos en que los médicos brindaban frecuentemente una información fragmentaria e inclusive falsa, en este último caso
con el loable propósito –por regla general— de evitar al
enfermo sufrimientos mayores en el orden psíquico. Estas
costumbres derivaban de un sentido paternalista de la medicina y procedían sin duda de tiempos remotísimos, cuando el saber médico contenía para los profanos elementos
inescrutables y rasgos hasta cierto punto esotéricos.
En pocos años, sin embargo, si tomamos en cuenta el
desarrollo secular de la ciencia médica, las leyes han comenzado a prescribir la obligación de informar de modo
exhaustivo y completo al paciente, de modo que los riesgos
de una determinada terapia, al igual que el diagnóstico y
las posibilidades de restablecimiento, puedan ser conocidas
previamente a fin de que aquel pueda adoptar una decisión con pleno conocimiento de causa. Esta obligación existe
en todos los casos, pero es más intensa cuando se trata de
actos médicos de carácter invasivo. La consecuencia de la
omisión por parte del médico es que, si se produce un resultado perjudicial para el paciente, el galeno podrá ser llamado a responsabilidad, inclusive en el supuesto de que el
daño sobrevenido formase parte de los riesgos habitualmente inherentes a dicho acto médico. Es lo que, con un lenguaje gráfico aunque escasamente técnico, suele denominarse
“la transferencia de los riesgos”: esto es, el riesgo que, bajo
circunstancias normales, habría recaído –en el sentido jurídico– sobre el paciente, deberá ser soportado por el médico.
La generalización del consentimiento informado en la
legislación (entendida en el sentido lato que le dimos con
anterioridad), ha conducido en muchas partes a simplificar
el cumplimiento de la obligación mediante la confección
de formularios. Una gran parte de éstos carecen sin embargo de valor, dado que no pueden atribuirse los efectos del
consentimiento informado a cualquier clase de documento. Así por ejemplo, menciones genéricas del tipo de que el
paciente ha recibido información apropiada acerca de una
intervención incluyendo los riesgos eventuales y que acepta someterse a ella, no prueban en absoluto que recibió
efectivamente toda la información necesaria. Como se dijo
antes ella debe ser amplia, exhaustiva y precisa; pero además debe ser expresada en términos inteligibles de conformidad con la capacidad y el nivel cultural del paciente.
Puesto que no resulta admisible la simple mención genérica, carente de todo detalle, acerca de haberse informado
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sobre los riesgos; y puesto que resultaría prácticamente imposible una enumeración de absolutamente todos los riesgos que podrían sobrevenir, se trata de informar sobre los
efectos más probables y más significativos. La expresión “riesgos significativos” describe a nuestro juicio de un modo
apropiado cuál debe ser el objeto de la información. Tales
riesgos no son por cierto los mismos en todos los casos,
aun cuando se trate de situaciones similares. Una operación en las manos tiene una excepcional significación para
un pianista, y otro tanto ocurre con la operación de las cuerdas vocales en el caso de un cantante profesional, o de las
piernas de una bailarina o de un futbolista. Los ejemplos
podrían multiplicarse indefinidamente, pero los señalados
pretenden ilustrar sobre el verdadero alcance de la expresión “riesgos significativos”.
No hay que pensar, con todo, que la falta de firma de un
documento por parte del paciente implica forzosamente que
éste no ha dado su consentimiento informado. Pero, a
menos de mediar una honesta confesión, le resultará muy
difícil al médico, una vez que el daño se haya producido,
acreditar que en efecto brindó con anterioridad la información necesaria. En consecuencia, es recomendable la utilización de formularios que no dejen duda en cuanto al
propósito que se persigue y que contengan, además de
menciones generales, una relación de los riesgos significativos inherentes al acto médico de que se trate. El formulario
debe ser firmado personalmente por el paciente; en caso
de imposibilidad deberá firmar otra persona a su ruego; y
en las emergencias, algún familiar, cuando ello sea posible.
Un problema interesante se plantea cuando una operación llega a extenderse o ampliarse respecto a lo inicialmente consentido. En principio, dicha extensión no está
permitida. Por tanto, cuando ello pueda ser previsto, la eventualidad de esa extensión o ampliación deberá informarse –
y ser autorizada– también con anterioridad.
Las situaciones de estado de necesidad, cuando se configuran efectivamente en ese carácter, son la excepción más
notoria al deber de información. Frecuentemente la persona que es víctima de un accidente de tránsito, o de otra
forma recibe heridas que ponen en peligro su vida, llega al
centro asistencial en estado de inconsciencia, o bien en una
situación de “shock” que no permiten interrogarla acerca
de su voluntad. Hallándose en inminente riesgo de vida, es
preciso que reciba asistencia sin dilación, a través de todos
los medios disponibles que puedan conducir a su restablecimiento. De manera similar, la ley suele exceptuar de la
obligación de información, e inclusive autoriza a actuar contra la voluntad de la persona, cuando median razones de
interés general (vacunas, casos de epidemias y similares) las
cuales se sobreponen, por su naturaleza y entidad, al interés personal o al punto de vista de cada sujeto en particular.
Los fieles que profesan la religión de los Testigos de Jehová,
quienes se niegan a recibir transfusiones precisamente en
razón de sus creencias, han provisto una serie de ejemplos
interesantes y controvertidos en esta materia.
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La mención a este grupo religioso, que reivindica el derecho a la libertad por encima incluso del derecho a la vida,
nos trae precisamente ante las preguntas cruciales desde
un punto de vista filosófico. ¿En qué se funda la obligación
del médico de informar apropiadamente al paciente antes
de seguir adelante y de abstenerse de actuar en caso de
negativa, aun si la vida de aquel corre serio peligro? ¿En
qué reposa el derecho del paciente a negarse a intervenciones que muy probablemente mejorarían su salud, inclusive
si la contrapartida es el riesgo de muerte?.
Es, en efecto, el derecho a la libertad, el bien superior
que se custodia al salvaguardar de tal modo la facultad de
un sujeto. Las constituciones democráticas enumeran por
lo general los llamados derechos esenciales de la persona
humana (o derechos naturales) y, también por regla general, no establecen relación entre el derecho a la vida y el
derecho a la libertad. En un clásico del constitucionalismo
latinoamericano (“La Constitución Nacional” de Jiménez de
Aréchaga) se expresa escuetamente que “el derecho a la
libertad es el más intenso y trascendental de los derechos” a
que se refiere la Constitución. Menciones semejantes pueden hallarse en numerosos textos de análisis constitucional.
Efectivamente, en un plano filosófico o ideológico, puede
con toda razón llegar a entenderse que la libertad es el bien
supremo de la persona humana. Por tanto, y sin perjuicio
de las numerosas excepciones que corresponde hacer, especialmente cuando se trata de menores o incapaces, deberemos volver a la afirmación de que hay efectivamente
una facultad de la cual toda persona es titular, que lo habilita a rehusar un tratamiento médico, inclusive si corre riesgo de muerte, según su libre albedrío.
4.- El ámbito de las obligaciones de resultado.
Hemos visto con anterioridad que las obligaciones inherentes al acto médico entran decididamente en la categoría
de obligaciones de medios. Sin embargo, crecientemente
en nuestros países se impone la tesis de que, junto con los
deberes que por su naturaleza son inherentes al acto médico, existen obligaciones de resultado que, de no cumplirse
ocasionando de tal modo un daño al paciente, generan
responsabilidad para el médico o, más apropiadamente para
la institución prestadora del servicio. En este punto conviene distinguir precisamente a la organización asistencial de
una parte, y al médico considerado como persona, de otra.
Las obligaciones de resultado cuyo cumplimiento es preciso exigir se relacionan fundamentalmente con dos categorías: las enfermedades supervinientes al acto médico y
los accidentes.
Buena parte de las expresiones que utilizamos adolecen
de cierta imprecisión: para el Derecho, la definición misma de
acto médico dista de ser un asunto incuestionable; la expresión “accidente” se vincula al sentido vulgar de esta palabra; y
la propia noción de obligaciones de resultado cede terreno,
en materia de responsabilidad médica, a un concepto hasta
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cierto punto más preciso (aunque no diferente en sustancia)
que es el de obligación (u obligaciones) de seguridad.
A menos que hubiese mediado caso fortuito o fuerza
mayor, y aun a sabiendas de que las infecciones suelen sobrevenir con alguna frecuencia en el ambiente hospitalario,
la circunstancia de que el paciente sufra daño por infección, a falta de conexidad de ésta con la enfermedad preexistente, debe ser imputada a la institución prestadora del
servicio médico, puesto que la obligación de emplear las
medidas de asepsia apropiadas implica, en caso de ser eficazmente cumplida, que tales males no deben suceder con
posterioridad al acto médico.
Hace más de treinta años, la doctora Zurdo definió en el
Uruguay a la obligación de seguridad como aquella que
consiste en devolver al paciente indemne de otras enfermedades o accidentes. El ejemplo de las infecciones, dijimos,
configura uno de los casos principales de incumplimiento
de la obligación de seguridad (aunque el punto podría no
estar por completo fuera de controversias). El otro –añadíamos– es el de los accidentes: a menos de probarse el caso
fortuito o la conducta deliberadamente irresponsable del
enfermo, el hecho de que éste sufra un accidente debe ser
imputado al centro asistencial, dado que –por regla general– el daño no se produciría de prodigarse al paciente los
cuidados necesarios. Dentro de esta categoría deben ingresar las consecuencias patológicas de la utilización de instrumentos o aparatos en mal estado. Es obvio que la revisión,
control y mantenimiento del instrumental, forman parte de
las obligaciones de seguridad a que está sujeta toda institución prestadora de servicios médicos.
Las ideas aquí expresadas, aunque relativamente generalizadas en la jurisprudencia, no son sin embargo aceptadas de un modo unánime. Por una parte, están quienes
reclaman también en estos casos la existencia de culpa
médica para responsabilizar al profesional o al hospital. En
el otro extremo están aquellos que extienden el ámbito de
la obligación de seguridad (o de las obligaciones de resultado) mucho más allá, según referimos con anterioridad.
Como quiera que sea, la experiencia revela elocuentemente
que, en la actualidad, el conjunto de las relaciones entre el
médico y el paciente están presididas por un principio de
igualdad jurídica entre las partes mucho más intenso respecto al pasado, cuando la posición preeminente del médico, y en su caso de la institución, resultaba manifiesta.
5.- Reflexiones finales.
Verificar de qué modo funciona en nuestra realidad continental la relación médico-paciente, desde el punto de vista jurídico y a la luz de los pronunciamientos de la doctrina
y de los tribunales, conduce pues a concluir que se han
producido cambios perceptibles en dicha relación. Considerada en su naturaleza, ella mantiene sin embargo una
buena parte de sus rasgos esenciales. Requiere de confianza mutua; reclama un alto grado de fe en el paciente res-
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pecto al profesional; exige de éste un trato respetuoso, un
interés genuino y la disponibilidad del tiempo apropiado,
así como una actitud considerada y amable. Aun en el marco de un frío análisis contractual, la relación que se establece no es de completa igualdad desde un punto de vista
psicológico: el paciente está enfermo e ignora en principio
la naturaleza de su mal. Lo que ha cambiado no es pues
tanto el carácter de la relación que se establece entre esas
dos personas, sino el conjunto de valores sociales en el marco
de los cuales ella tiene lugar.
Sabemos por lo pronto que, a diferencia de lo que ocurría en el pasado, hay una interposición creciente de organizaciones e instituciones entre el médico y el paciente. Sobre
todo en las grandes urbes, el trato tiende a volverse más
impersonal, tanto más cuanto que el paciente no puede
siempre elegir a su médico. Por su lado, los avances científicos y tecnológicos aumentan la esperanza de sanar las enfermedades, y el nivel de exigencia en el sentido del resultado
que se espera obtener de la atención médica, se incrementa
por esa razón. El grado creciente de especialización impone la conformación de equipos médicos en los que el enfermo no siempre puede distinguir a aquél que lo conduce y
que es finalmente el responsable de su tratamiento. Y, más
importante que todo lo anterior, los cambios culturales aparejan expectativas diferentes sobre las conductas de los actores sociales y, en el caso concreto, de los médicos.
Entre un conjunto de trabajos de subido valor publicados en México en 1998 con el título “Bioética” y bajo la
conducción de los doctores Manuel Velasco y Fernando
Cano Valle, vale la pena retener los siguientes conceptos
que pertenecen al Dr. Enrique Otero: “La paradoja, ya identificada por otros, nace del hecho de que la sociedad que
en sí misma ha abandonado todas las prácticas antiguas
con sus virtudes consecuentes, aún demanda a los médicos que las conserven. De esta manera, se espera que el
médico sea una criatura quimérica, por un lado experto en
los fabulosos conocimientos y habilidades de una ciencia
moderna, y simultáneamente mantenga la humanidad,
compasión, devoción, humildad y apostolados atribuidos
al bueno y viejo doctor de principios de siglo”. Más adelante añade que “el médico paternalista no solo está desvaneciéndose, está siendo obligado a desaparecer, ya que nuestra
sociedad ha optado por las comodidades y facilidades, productos de la invención científica y las metas de una sociedad moderna: el éxito económico y la seguridad”. “Si los
médicos –dirá luego– se muestran técnicos, impersonales y
distantes en su conducta, es que ellos como grupo reflejan
a la sociedad de la que son parte”. Y posteriormente: “De
las razones sociales que han llevado a la denuncia de muchos aspectos de la medicina, la mayor es la mal fundamentada esperanza de que el médico podría vivir en una
sociedad ultratecnológica e impersonal sin adquirir esas
mismas características”.
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Así es en realidad el mundo en que vivimos. Se generaliza en él, el uso de los conceptos economicistas, y el ámbito
cultural que nos envuelve es diferente al de antaño. La noción del paciente como consumidor, como demandante de
un servicio (a cambio del cual está pagando, en forma directa y simultánea o de alguna otra manera), como acreedor de una prestación, es correlativa al cambio del concepto
tradicional de ciudadano, que se trasmuta, aun insensiblemente, unas veces por el de contribuyente, otras por el de
consumidor, antes citado. El “homo economicus” tiene hoy
primacía en el orden social e inclusive en el plano axiológico.
Aunque en el mismo sujeto quepan naturalmente todos
aquellos atributos, todas aquellas dimensiones, que no son
contradictorias sino complementarias, es obvio que el énfasis con que se examina (o se visualiza) al ser humano desde
el punto de vista económico es hoy notablemente mayor.
Los códigos de ética médica han evolucionado hasta cierto punto en la misma dirección, aspecto éste al cual ya nos
hemos referido. Aunque muchos de ellos todavía contienen preceptos indicativos de la vieja concepción paternalista,
o reciben en cierto grado la noción del privilegio terapéutico (por ej. autorizando al médico a decir sólo una parte de
la verdad, o a abstenerse de observar el deber de secreto
bajo ciertas condiciones), tienden en general a recoger la
vigencia de las nuevas ideas. Es sabido que los códigos,
juramentos o plegarias tradicionales, estaban signados por
una cierta visión de superioridad del médico. Esto ha sufrido cambios notables. Aunque circunscrita en un principio a
los pacientes de los hospitales, la Carta de los Derechos del
Paciente adoptada en los Estados Unidos hace alrededor
de treinta años, constituye una expresión elocuente de ello.
Hace algún tiempo expresaba certeramente Konold: “la responsabilidad por el desarrollo de directivas éticas concernientes a la relación médico-paciente puede estar girando
desde el médico hacia la sociedad como un todo. Sólo en
las contingencias no previstas por las normas vigentes, la
responsabilidad de los criterios éticos sigue quedando en
las manos del médico. El éxito futuro del uso de códigos
éticos para controlar la práctica médica puede depender
en gran parte del ajuste entre las normas éticas de los médicos y las de la sociedad en general”.
Aunque la creciente interposición de demandas por actos médicos contribuya a deteriorar la relación médico-paciente desde el punto de vista de la confianza, que es uno
de sus componentes más necesarios, tales reclamaciones
no dejarán de producirse. No se trata ya sólo de las demandas propiamente dichas, en que una parte reclama ante la
Justicia una prestación coactiva de la otra, sino inclusive de
acciones, frecuentemente instituidas con rango constitucional, a través de las cuales el ciudadano exige una determinada conducta de instituciones públicas o privadas. Es bien
conocido el amparo como institución propia del Derecho
mexicano; y acciones de similar carácter, con rango consti-
11
tucional o legal, existen en diversos países de Latinoamérica,
incluso de larga data: tal es el caso de Brasil, con su mandato de segurança, Argentina, Venezuela y Uruguay, por citar
sólo algunos ejemplos. El caso colombiano merece mención
expresa: la acción de tutela instituida por la Constitución de
1991, ha dado lugar a numerosos pronunciamientos de la
Corte Constitucional, exigiendo a los centros de asistencia
médica prestaciones de carácter gravoso, con lo que ha planteado una serie de cuestiones apasionantes en el plano jurídico, que aquí sería imposible referir por su extensión.
Entre tanto, nuevas formas de prevenir y dirimir algunas
de tales situaciones se instalan en el escenario del derecho
comparado latinoamericano: el ejemplo de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico de México es sin duda digno
de ser examinado. Ustedes tendrán ocasión de hacerlo en
estas jornadas, pero desde ya puede afirmarse que nos encontramos frente a un cuerpo normativo y a una institución
que, reconociendo y afrontando la realidad existente, procura proveer –para ciertos conflictos eventuales– soluciones alternativas más eficaces, más equilibradas y más rápidas;
y, sobre todo, propender al mejoramiento efectivo de la relación médico-paciente, a través de formas apropiadas también para la prevención y evitación de los problemas que
podrían plantearse.
La experiencia de la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico de México es seguida actualmente con interés en
muchas partes de América Latina, según hemos tenido ocasión de verificarlo. Que ello esté ocurriendo, inclusive al
punto de adoptarse o hallarse en vías de adopción normas
relativamente semejantes en otros países, revela la enorme
trascendencia que tiene en la actualidad el conocimiento
por parte de los médicos del conjunto de disposiciones legales reguladoras de su actividad. En ese sentido, todas
aquellas instituciones que, de una manera directa o indirecta, propenden a extender y difundir tales conocimientos
cumplen sin duda una función de alta relevancia social.
Fronteras filosóficas de la medicina
DR. LUIS FERNANDO MACÍAS GARCÍA
Sociólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana. Maestría en la Universidad de Lovaina.
Doctorado en Sociología del desarrollo en la Universidad Católica de Lovaina (Bélgica), con una
tesis sobre la modernización rural en México. Profesor titular “A” de la Universidad de Guanajuato
y miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Fue jefe de planeación y evaluación en la Secretaría de Educación del Estado de Guanajuato.
Consultor sobre políticas comunitarias en la misión de México ante la Unión Europea en Bruselas. Es miembro del consejo directivo de la
Fundación Ecológica de Guanajuato y de la Fundación Ecológica Oikos de Venezuela.
12
Consejero Electoral del Instituto Federal Electoral
para el estado de Guanajuato, 1997, 2000 y
2003. Profesor en diversas universidades. Actualmente secretario técnico del Consejo Estatal de
Población de Guanajuato.
Los tiempos nuevos dirigen la atención hacia un conjunto de nuevos enfoques en los distintos ámbitos de la llamada ética aplicada –la bioética, la genética, la ética de la
empresa y de la educación, la ética de la información y la
ecoética–. Esta renovación conceptual ha sido inducida,
en buena parte, por la necesidad de incluir esquemas
multidisciplinarios para la comprensión del hombre como
un interlocutor válido al que es imperativo tener en cuenta
en las decisiones que le afectan, y que es en definitiva la
exigencia de influir tanto en la dirección como en el ritmo
de pautas democráticas en sus diversas manifestaciones.
Los nuevos enfoques analíticos de la bioética pasan a
ocuparse, principalmente, de la rica gama de fenómenos
vitales, desde las cuestiones ecológicas a las clínicas, desde
la investigación con humanos al problema de los presuntos
derechos de los animales. Se trata, pues, de suministrar información útil para ejercer la doble dimensión de cada persona: la dimensión de autonomía, por la que se es capaz
de conectar con todo otro hombre, y la de autorrealización
que a cada uno conviene estableciéndose un espacio entre
universalidad y diferencias, comunidad humana e
irrepetibilidad personal. Hombre y Sociedad. En este contexto, –que se espera público– la educación sigue siendo
ese ámbito conciliador donde los diálogos podrían empezar a ser los que nos ayuden a encontrar lo más entrañablemente humano (A. Cortina,1993), y que auspician la
investigación de la dimensión social de la ética aplicada y la
democracia desde una perspectiva interdisciplinar en el
ámbito de las llamadas ciencias de la salud. Veamos en primer lugar, la bioética como un modo de enfocar la ética
desde la defensa de la vida amenazada, que requiere, para
ser responsable, operativizarse en derecho y política.
Para captar orígenes comunes, nos tenemos que remontar a las raíces de la bioética que descubre exigencias morales y que tales exigencias, reclaman un correspondiente
bioderecho, que ponga las condiciones para hacer efectiva
su satisfacción al interior de un ordenamiento juridico, y
una biopolítica, que organice internacionalmente las instituciones y mecanismos para dar cauce a la efectiva satisfacción de las exigencias morales (D. Gracia, 1991).
A su vez, los principios de la bioética, a diferencia de
otras formas de ética aplicada, se han ido enriqueciendo
con unos principios éticos específicos, que van siendo reconocidos universalmente. Con ello el procedimiento de la
ética aplicada no puede consistir en tomar unos principios
con contenidos de una supuesta Etica General y en aplicarlos a los problemas de decisión, sino en indagar en cada
actividad concreta qué principios y valores se han ido gene-
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rando, principios y valores que expresan de forma peculiar
los mínimos socialmente compartidos y racionalmente fundamentados: el respeto a los derechos humanos y los valores implícitos en el procedimentalismo ético (A. Cortina, 1993)
que además influyeron sobre la producción de las ciencias
de la salud que, tanto a nivel teórico como de estudio de
caso, han conformado a la bioética como un objeto básico
de análisis de los fenómenos a que se refieren las ciencias
de la salud y las biotecnologías, fenómenos que despiertan
especial interés por serlo, de la vida humana. Esta influencia se acompañó de variaciones metodológicas significativas. Se trata, en el caso de la bioética, de los principios
formulados explícitamente por primera vez en el Belmont
Report (1978), elaborado por la Comisión Nacional para la
Protección de Personas Objeto de Experimentación
Biomédica y que, habiendo nacido con este objeto, han
pasado a convertirse en principios de la bioética.
El objetivo de su formulación consiste en proporcionar
unos principios éticos amplios, que otorguen las bases sobre las que pueden formularse, criticarse e interpretarse reglas más específicas, que entran en conflicto en el caso de
la investigación con humanos. Porque, sin duda, en las
decisiones concretas entran en conflicto reglas morales.
La ola de redemocratización de la bioética se ha visto
acompañada de tres de sus principios, a través de relacionar los principios generales como meramente orientadores
para la toma de decisiones y con sus factores determinantes:
1. El respeto por las personas, que incorpora dos convicciones éticas: los individuos deberían ser tratados como
seres autónomos y que las personas cuya autonomía
está disminuida deben ser objeto de protección.
2. El principio de beneficencia, las personas son tratadas
de una forma ética, no solo respetando sus decisiones y
protegiéndolas del daño, sino haciendo un esfuerzo por
asegurar su bienestar.
3. El principio de justicia, que en su convicción de que se
debe hacer el bien al enfermo ha constituido ese bien
interno a la práxis médica. Hasta el punto de que la
historia de la medicina es en buena medida la historia
de un paternalismo médico.
Las estrategias de investigación de los análisis sobre los
procedimientos de una ética aplicada han minimizado la
importancia de la esfera jurídica como uno de los determinantes del desarrollo de la bioética, no solo en la conciencia médica, sino en la conciencia social; donde un individuo
sea capaz de darse a sí mismo sus propias leyes, ya que
viene a entrar en pugna con cualquier paternalismo político o médico cuando se empeñan en hacer feliz al ciudadano o al paciente según su propio concepto. Por el contrario,
el estudio sobre las nociones de justicia y autonomía se plasman de modo paradigmático en la exigencia del conocimiento informado del paciente. El consentimiento informado
resulta indispensable dado el poder médico sobre el pa-
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ciente en virtud del avance tecnológico y farmacológico;
poder que podría llevar a transformar al paciente sin contar
con su voluntad expresa. Conforme a esta óptica
metodológica, el tema del consentimiento informado del
paciente va introduciéndose como necesario y estará determinado por la acción política.
En este sentido, las investigaciones sobre el tema que
hoy me ocupa, se adhieren a un principio descubierto por
los filósofos ya hace dos siglos y que empieza a ser reconocido por la clase médica; allí donde la Filosofía postula la
vertiente dinámica de esa idea metafísica, desde la que quedaba caracterizado el concepto de persona, que dotaba al
hombre de dignidad otorgándole un rango cualitativamente
superior al de cualquier otro ser vivo.
Por esto, y refiriéndome a lo que respecta en este orden
de cosas considero que las cualidades de valor como “dignidad”, deben cumplir una función mediadora entre ciertos
hechos y determinadas obligaciones, ya que aquello a lo
que se reconoce un valor determinado es objeto a la vez de
determinadas obligaciones. La primera está relacionada con
la necesidad de definir quienes son aquellos que, por su
condición, tienen que ser tratados de acuerdo con ella, es
decir, es digno de un determinado trato. En segundo término, la respuesta kantiana a estas cuestiones es bien conocida y ha venido a convertirse en el marco racional de
fundamentación de la idea de dignidad personal. Por último, hay que reconocer que este marco axiológico del valor
absoluto o interno de las personas, en virtud del cual les reconocemos una dignidad, es la constante de las corrientes
deontológicas que atraviesan la ilustración y se preocupan en
el mundo moral más por los derechos de las personas.
Sin embargo, esta opción kantiana cree encontrar el fundamento del valor interno de la persona en el hecho metafísico de que sea el único ser capaz de darse leyes a sí mismo,
es decir, el único ser capaz de autonomía resulta razonable
si se considera la capacidad universalizadora de cada individuo y su peculiar idiosincracia, atribuyéndose la dignidad a
tal capacidad y no al hombre concreto. De ahí, que no sea
casual una de las metáforas elegidas al titular este artículo
como una frontera. Con la utilización de esta metáfora, también se subraya la idea de que el espacio propio de la bioética
se constituye como una acción orientada hacia la definición de las reglas.
Pese a ello, el objetivo básico del estudio sobre la ética
aplicada se articula en torno al análisis de la categoría básica para interpretar al sujeto no desde la conciencia de autodeterminación, sino la del reconocimiento recíproco de la
autonomía, simbólicamente mediado. (J. Habermas,1991).
Desde esta perspectiva, el término nos permite acuñar un
nuevo modo de entender las relaciones entre yo, individuo,
sujeto y autonomía, lo que conlleva la sustitución de valores.
Ello implica que los procedimientos bioéticos no siempre
se circunscriban a transformaciones políticas, sino que también pueden afectar otros ámbitos. Así, además de la esfera
13
política, habría que referirse a la tecnológica, o a aquella
otra que afecta al paradigma de la pragmática lingüística
donde el sujeto no aparece como un observador, sino como
un hablante que interactúa con un oyente. Las dos dimensiones que constituyen al sujeto son entonces la autonomía
personal y la autorrealización individual. En este sentido, la
autonomía, por la que nos reconocemos como personas,
es descubierta en la acción comunicativa, en las situaciones
concretas del habla, que supera, entre otras cosas, la separación kantiana entre los dos mundos, ya que ahora la autonomía no consiste en la represión de los intereses empíricos
de cada sujeto, sino que el contenido del discurso práctico
son los intereses de los individuos, insertos en la historia.
En este nivel es necesario cuestionarse sobre cuáles son
las posibles rutas que pueden presentarse en el marco de
un procedimiento democrático en los diversos ámbitos de
la ética aplicada. En estas líneas, hago referencia exclusiva a
los procedimientos de transición entre las ciencias aludidas,
si bien es evidente que no todos los procesos terminan en
una reinstauración democrática de saberes. Por el contrario, existen, al menos, otras dos posibilidades: la estabilización de algún tipo de forma híbrida que combine ciertos
componentes paternalistas con la existencia restringida de
principios participativos, o el fracaso global del impulso
globalizador con el consiguiente retorno del autoritarismo
médico.
Sin embargo, y de acuerdo a lo expuesto hasta ahora,
sólo se hace referencia al estudio de los factores de carácter
genérico que influyen o no en la redemocratización de las
ciencias de la salud. Por lo tanto, esta estrategia analítica
supone una taxonomía previa de las posibles fronteras, siendo necesario analizar cuales de sus combinaciones presagian un espacio de inclusión.
Una primera frontera de democratización tiene como
dimensión central los factores universalizables, ya sean éticos o jurídico-políticos capaces de dar respuesta al reconocimiento como personas los interlocutores por ser afectados
con capacidad de decisión o porque son capaces de asumir la perspectiva de la universalidad.
Una segunda frontera contempla, como dimensión central, los factores de naturaleza distintiva entre intereses que
son defendibles con argumentos, y por lo tanto, aceptados
por los demás interlocutores, y aquellos que por pertenecer
a la propia idiosincracia, no son defendibles con argumentos que tengan que ser universalmente aceptados. En este
marco, conviene seguir manteniendo la distinción entre éticas de mínimos normativos universalizables , y éticas
consiliatorias de máximos, referidas a la especificidad
idiosincracia de los individuos y los grupos, que han de ser
respetadas en la medida que no violen los mínimos
universalizables.
Finalmente, un tema al que hay que referirse desde el
punto de vista democrático, la necesidad de construir una
técnica parlamentaria de saberes que sugiera tanto la idea
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de que el paciente es un sujeto capaz de y legitimado para
tomar decisiones acerca de cuestiones que le afectan
vitalmente, como la idea de que el personal sanitario no
tiene derecho a arrebatarle tales decisiones, salvo en los casos
en que el grado de autonomía del paciente no sea suficiente como para dejar la decisión en sus manos. Y tiene derecho a ello porque “desde una autonomía dialógicamente
entendida, el paciente, tiene derecho a ser un interlocutor
válido” (A. Cortina, 1993).
Tópicos selectos en la relación médico-paciente
DR. GABRIEL MANUELL LEE
Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) con especialidad en
Medicina Interna, certificado por el Consejo de
Especialidad. Asimismo ostenta el grado de master en dirección de Empresas (MEDEX-IPADE).
Entre otras responsabilidades cabe mencionar que
se desempeñó como subdirector médico del Hospital General «Dr. José María Rodríguez» (19881989), y director del Hospital General «Dr.
Gustavo Baz Prada» (1989-1993), ambos hospitales de 144 camas, de la zona metropolitana.
Más tarde director de operación y de servicios de
salud del DIF del Estado de México (1993-1994).
Ocupó el cargo de coordinador de asesores del
subsecretario de servicios de salud y posteriormente del subsecretario de coordinación sectorial
(1995-1999), y el de titular de la Dirección General de Extensión de Cobertura, en la Secretaria
de Salud (2000). Es profesor de la Universidad
Nacional Autónoma de México y autor de diversos artículos, y capítulos de libros científicos. Desde enero de 2001 se desempeña en la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico como Subcomisionado Nacional «A» de Arbitraje Médico.
La Medicina y su práctica, han experimentado con el tiempo cambios muy importantes y actualmente observamos
situaciones que hace pocos años no se presentaban o eran
muy raras. Me refiero a que la relación médico-paciente era
de franca confianza, credibilidad y por que no decirlo, falibilidad, ya que, por lo general, el paciente admitía un margen de error y de posibles desviaciones o complicaciones
esperadas, propias de la práctica de la medicina.“Para mi
médico toda mi consideración y respeto” decían algunos.
El acto médico se ha visto y debe verse desde dos puntos de vista. El primero, se refiere al componente científicotécnico-ético (lex artis) y el segundo, se refiere a la relación
interpersonal, que necesariamente existe: entre el que brinda la atención y el que la recibe. Toda esto en un contexto
de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía o
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permiso que necesariamente el paciente otorga invariablemente a su médico. Todo esto, le da una dimensión muy
amplia a la práctica médica. “Ciencia y arte”.
Los problemas ocultos de la relación médico-paciente,
son el origen de las características conflictivas del vínculo
entre las dos partes, sobresaliendo siempre la falta de claridad ya sea de la relación propiamente dicha, como en las
intervenciones o procedimientos a ejecutar, resaltan, la ausencia de calor humano, de franqueza y de otros valores
necesarios, los cuales lamentablemente algunos médicos
han perdido y están dando a los pacientes un manejo impersonal, distante, frío, breve, si no confuso y muchas veces descortés, llevando a que se hable en forma generalizada
de la deshumanización de la medicina. “Pero todo es realmente culpa del médico”.
La mayoría de los autores coinciden que en más del 90%
de cualquier queja o demanda se encuentra una relación
medico defectuosa, tortuosa o maltratante, dando lugar a
que un resultado clínico no deseado sea interpretado como
desinterés, falla o error, incapacidad del profesional y cualquier otra peculiaridad negativa se torna, desafortunadamente, en una denuncia presuponiendo, de entrada, mala
práctica.
“Todo médico está expuesto, independientemente de su
especialidad, experiencia o capacidades”.
Es un hecho que el acto médico en sí, se ha visto influido
por tendencias, modas, carencias institucionales, formas de
financiamiento, diversos esquemas de provisión de servicios
y las visiones reduccionistas enfocadas a costos entre otras;
dicho de otra manera, los médicos corremos el riesgo de
no advertir que en medicina lo que priva soberanamente,
es el enfermo, un ser padeciente, y doliente. Ni las máquinas ni los extraordinarios equipos tecnológicos, que si bien
son capaces de proporcionarnos información, y elementos
de decisión, no pueden ni deben suplir a ese ser humano,
con su problemática existencial, ya que en si, es el objeto
mismo de la medicina y para el médico su razón de ser”.
La relación médico-paciente es una relación principalmente humana.
Ante estas realidades podemos decir que la medicina requiere un cambio, particularmente en la forma de ver y tratar al paciente y su familia y al entorno en donde uno y otro
se desenvuelven.
No hay enfermedades, hay enfermos, es una expresión
que lleva en sí misma toda una filosofía de integración y
que supera la comprensión fisiopatológica para adentrarse
en el universo de la persona, de sus angustias y también de
su familia, que, inevitablemente, vive junto con él su padecer.
Es para su servidor, motivo de gran satisfacción el poder
coordinar este importante panel, en el cuál participan distinguidas personalidades, para abordar el temario: la demanda como efecto de la mala comunicación médico
paciente; la comunicación en el paciente difícil; la revela-
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ción del efecto adverso en la práctica médica, los factores
que afectan la relación médico-paciente y finalmente, la comunicación humana en la atención del enfermo terminal.
Al término de las presentaciones contamos con algunos minutos para preguntas y respuestas, por lo que les pido las
anoten en los formatos que las sritas edecanes les facilitaran.
Para dar inicio a este panel, tengo el agrado de presentar a ustedes a los panelistas:
La demanda como efecto de la mala
comunicación médico-paciente
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato. Egresó como especialista en Medicina Interna del Hospital General.
Egresó como especialista en Cardiología del Instituto Nacional de Cardiología. Fungió como presidente del Colegio de Médicos de Irapuato.
Fundó junto con otros médicos guanajuatenses el
Colegio de Médicos del Estado de Guanajuato
del cual fue presidente. Ha participado como ponente en diversos congresos, foros y cursos de la
especialidad. Secretario de Salud del estado de
Guanajuato. Promovió la creación de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, y participó en
ella como consejero fundador. Como resultado de
su gestión figuran, entre otros, la disminución de
la mortalidad infantil y materna, así como el abatimiento de los casos de lepra y brucelosis.
Colaboró durante la etapa de transición de la administración federal como coordinador del área
de salud y seguridad social. Actualmente Comisionado Nacional de Arbitraje Médico y Presidente
del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico.
Quisiera en mi intervención dejar algunas reflexiones,
inquietudes y compartir con ustedes algunos datos que en
el momento de las preguntas fueran tema de comentario
por los presentes.
El tema me obliga a vestirme de abogado, dar explicaciones y ofrecer definiciones jurídicas de lo que significa
demanda y de su diferencia con el concepto de la denuncia. Aspectos que, por ser médicos, no tendríamos la obligación de conocer plenamente, sin embargo,posteriormente
veremos por qué es necesario.
Hablamos de demanda como el acto procesal por el que
el demandante solicita, generalmente por escrito, a un órgano jurisdiccional frente al demandado, una determinada
tutela jurídica en forma de sentencia. Es decir, aquella persona que le solicita a un órgano que tiene la competencia
de que se le repare el daño que le ocasionaron porque fue
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afectado en su persona o en un bien que él posee. Esto es
muy importante identificar, porque denuncia quiere decir
que es un acto oral o escrito por el cual cualquier persona
declara el conocimiento que tiene de un hecho que reviste
carácter delictivo ante el juez, ministerio público, la policía o
la contraloría.
Hay una gran diferencia entonces entre demandar y
denunciar. Frecuentemente escuchamos que se utilizan los
términos como si fueran sinónimos y aquí queda claro que
no lo son.
Dentro de sus funciones, las instituciones de arbitraje
médico reciben demandas, el ministerio público recibe denuncias, hay que investigar un hecho que se presume ilícito, de tal manera que el tema tiene que ver con la demanda
pero pues haciendo esta aclaración voy a hablar de algunos efectos de las demandas y por otro lado los efectos de
las denuncias.
Es importante, y seguiré insistiendo en contextualizar las
demandas que ocurren con relación en la atención médica; son las que están registradas por la SSA, IMSS e ISSSTE y
la propia CONAMED respecto al número de atenciones que
existen en nuestro país diariamente.
El año pasado se atendieron a través de la consulta más
de 697,000 pacientes, solamente del sector público; más
de 7,400 cirugías diarias; prácticamente 16,000 egresos
hospitalarios diarios. En contraste, se registraron 34 demandas diarias formales, es decir, aquellas que se presentaron
ante las instituciones porque había que considerar si había
negligencia o impericia en el acto médico. En esas tres instituciones se identificaron sólo 9 casos diarios de mala práctica, contra casi 700,000 acciones médicas cotidianas. Este
es el contexto, es mucho, es poco, se lo dejo a su consideración. Obviamente no es todo, es lo que se ha logrado
documentar. Pero resulta importante identificar, según la
información que tenemos en la CONAMED: de los casos
que se resuelven a través de la conciliación o el arbitraje, en
el 62% de los asuntos no hay mala práctica y en el 38% hay
actos de negligencia o de impericia.
Y de los dictámenes que realiza la Comisión a petición de
las autoridades de procuración justicia o las contralorías, en
el 40% no hay mala práctica. Si vemos, se invierte la relación, pero es muy importante identificar por qué demandaron o denunciaron estas personas, pues el factor
fundamental tiene que ver con una mala comunicación
médico-paciente.
Eso está bien identificado. Cuando el médico o la Institución no comunican adecuadamente al paciente sobre su
problema de salud, pronóstico, tratamiento y estudios o
expectativas, ocurren hechos inesperados y se llega a pensar que el médico puede ocultar algo.
Sobre el modelo aquí presentado, y que seguimos insistiendo en él, vale la pena seguir reflexionando. Cuando se
habla de la calidad de la atención médica, no podemos
ignorar que hay médicos que no se apegan a la lex artis, no
16
hacen lo que les corresponde y sus pacientes están insatisfechos de la atención recibida. Es cuando se habla de que
hay mala calidad en la atención médica: hay mala calidad
técnica y de relación interpersonal. Sin embargo, también
hay médicos que no hacen lo que deben hacer, pero sus
pacientes están muy satisfechos. Se ha identificado claramente que muchos pacientes, cuando se les trata de esta
manera, aceptan el error del médico, aceptan incluso el
daño que pudiera haberse ocasionado. A esto se le denomina “medicina de ornato”: el médico que apapacha, buena gente, manda telegrama el día de las madres, el regalo
el día de navidad… Ojalá que ocurriera así y fuera acompañado de una buena práctica médica apegada a la lex artis.
Por tanto, no podemos separar las dos cosas.
Les platico el caso de la persona que acudió a la Comisión por un médico que le había operado la columna vertebral. Declaró que había quedado mal por su culpa y fue
operada posteriormente. Cuando analizamos el caso, encontramos que el primer médico la había operado bien y el
segundo mal. Cuando se lo dijimos a la paciente nos pidió
que al segundo no le hiciéramos nada. “En contra de quien
tengo algo es del primero. Retiró la demanda porque al
segundo no quizo que lo tocaran. “Es muy cariñoso, amable
y atento conmigo”, nos dijo. En general, los pacientes, cuando encuentran ese comportamiento del médico, son capaces
de perdonarnos casi todo, incluso un daño ocasionado.
Nos preocupa mucho que hay médicos que hacen bien
su trabajo, conocedores de su tarea, que se ajustan a la lex
artis, pero sus pacientes no están satisfechos con ellos. Y es
ese 40 o 60 por ciento el que demanda o denuncia al médico, pese a que hizo bien su trabajo. Es en este porcentaje
donde encontramos que la comunicación no es la adecuada para satisfacer a sus pacientes.
Lo deseable es que, naturalmente, el médico tenga las
habilidades, las destrezas técnicas y los conocimientos suficientes y, por otro lado, tenga la actitud de servicio que ya
se mencionaba para con su paciente.
Finalmente, los médicos concebimos a la medicina como
arte y también como ciencia. Cuando vemos el corazón,
nos apasionan las coronarias y la ateroesclerosis, y la obstrucción. ¡Cómo se comporta el corazón! Es apasionante,
por eso estudié cardiología. Pero no se puede desligar de la
parte del arte, en la que se involucra la preocupación o el
ocuparnos de nuestros pacientes: consolarlos, atenderlos,
y cuando hacemos ciencia y arte es cuando ejercemos cabalmente nuestra profesión.
Ahora, ¿qué motiva una demanda o a una denuncia?
Hay varios factores; probablemente, uno sea la venganza
contra el médico cuando hay una pésima relación, en la
que hubo problemas; en ocasiones, a causa de fricciones,
son los familiares los que exigen al médico que responda,
no necesariamente es el paciente. Se presentan desacuerdos con los procedimientos, sobre todo cuando no se ha
explicado claramente lo que se espera de ellos. El mal trato
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en el hospital y la mala atención, naturalmente son factores
a revisar en estos casos.
Hay que estar vigilante, porque no sólo tiene que ver la
comunicación, sino la calidad de la atención médica, por
ejemplo, la falta de cortesía. Con el hecho de que el médico
entre a la sala de hospitalización y no salude al paciente o al
familiar, es suficiente para que la relación médico-paciente
no sea la adecuada.
También ocurre que la opinión de otro médico influye
en el índice de demandas: en más del 30% de los casos
que atiende la CONAMED un médico opinó en contra de
otro. Los pacientes informan sobre este tema: “Sí, otro doctor ya me dijo que eso estaba mal hecho, que era una barbaridad lo que me hicieron”.
Otro factor son los prejuicios que se presentan entre los
propios médicos. Se prejuzga sin conocer a fondo los hechos. Menudean los informes mal intencionados, frecuentemente del personal paramédico de la misma institución.
Están involucradas las relaciones entre los propios compañeros. En síntesis, el deseo de ganar dinero, en algunos
casos, la deficiente información y una mala relación médico-paciente, son causas de demandas.
Entre las causas de la mala relación y deficiente comunicación se encuentran, y ahora lo pongo en primer lugar
porque es reconocido por todos los especialistas, la falta de
tiempo del médico. En instituciones saturadas de consultas,
es realmente complejo que el médico cumpla con la exigencia de explicar clara, suficiente y veraz su enfermedad al
paciente, y por tanto que converse sobre sus dolencias. Es
evidente que el médico frecuentemente considerará imposible esta práctica por la falta de tiempo.
Otra causa: los cambios frecuentes de médicos para atender un caso, principalmente en las instituciones. El enfermo
llega a su consulta y está el médico suplente.
Además, los abusos de las consultas en urgencias. Quienes han vivido en los hospitales saben que cuando un paciente tiene una urgencia y no lo atendemos en consulta
externa lo enviamos a urgencias. Lo recibe un médico que
no lo conoce, que nunca lo había visto, que no reconoce
cuál es su problema. Deberíamos los médicos preocuparnos más por el paciente. El abuso en la consulta de urgencias significa que cuando no dio tiempo de ir a la consulta
se busca resolverlo en urgencias.
Una más. Se han creado expectativas muy altas por la
creencia difundida en los medios. El discurso actual ha sido:
“hoy la medicina lo puede todo y tenemos el equipo, la
tecnología, los procedimientos y los conocimientos que pueden ayudar a resolver casi todo”. Eso crea expectativas exageradas en los pacientes que, cuando no se cumplen,
dificulta la relación entre médicos y pacientes.
Por otro lado, el lenguaje médico. Nadie entiende cuando los médicos hablamos con términos médicos y hablar
de esa manera no ayuda a mejorar la comunicación con
nuestros pacientes.
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Hay otros factores:
Uno muy importante, el miedo del paciente a preguntar. Cuando no aseguramos los médicos que el paciente nos entendió y éste tiene miedo a preguntar, pues la
comunicación no se consumó. Frecuentemente el miedo del paciente a preguntar se da, en muchos casos,
seguramente por la actitud que el médico tiene cuando se le pregunta.
• Deficiente información de posibles complicaciones. Los
médicos somos en general muy optimistas, generalmente les decimos: “no se preocupe”, “no le va a pasar nada”
y sí pasa. No somos dados a informar sobre las posibles
complicaciones que pueden ocurrir. Tuve un maestro
en el INC, el Dr. Fernández de la Reguera, que hablaba
de la intolerancia médica al fracaso. Hay que tener tolerancia al fracaso. Las cosas están evidentes. No salieron
como queríamos, los resultados no son los que perseguíamos, pero no los queremos reconocer: “no puede
ser que me haya equivocado”, “no puede ser que esto
me haya resultado mal”. Esta actitud no permite que se
lo comuniquemos al paciente adecuadamente.
• La baja capacidad de entendimiento del paciente. Es
un factor muy importante. Se debe identificar cuál es la
capacidad de cada paciente para entendernos.
• La desconfianza del paciente a la atención médica en
ciertos hospitales del sector público. Particularmente algunos pacientes van porque no les queda otro remedio que ir, a veces no tienen dinero ni opción.
La Asociación Médica Mundial hizo algunas declaraciones sobre la negligencia médica y dejó por escrito una Declaración Mundial que marca el motivo del incremento de
las demandas y denuncias:
1.- El progreso en los conocimientos médicos con nuevos riesgos.
2.- La obligación que se le impone al médico en algunos
lugares a limitar los costos.
3.- La confusión entre el derecho a acceder a la atención y
el derecho a mantener la salud.
4.- El papel perjudicial de la prensa.
5.- Las consecuencias indirectas de la medicina defensiva.
Respecto al segundo punto, el presidente de la Asociación Médica Colombiana, Dr. Fernando Guzmán, quien estuvo el año pasado en el simposio, habló de los terceros
pagadores que exigen a los médicos limitar los costos en la
atención. Cuando esto ocurre puede ocasionar una insatisfacción del paciente, sobre todo, cuando se le ocasiona un
daño.
En cuanto al tercer apartado, se ha comentado ampliamente y ha sido producto de controversia: ¿a qué tiene
derecho el ciudadano, al acceso a los servicios ó a la salud?
La Constitución marca el derecho a la protección de la salud y para lograrlo hablamos del derecho al acceso. El derecho a la salud se identifica como un derecho al acceso y
como tal se debe dar siempre resultados satisfactorios.
•
17
Se reconoce, por otra parte a nivel mundial, que la prensa es un factor que ocasiona el incremento de demandas o
denuncias: el exagerar, prejuzgar y exhibir los casos en donde se presenta un problema de atención médica ocasiona
que se piense que el servicio de ese lugar o país no es de
calidad suficiente.
Por último, en relación con la medicina defensiva, hemos hablado mucho de ésta: no es ética, es costosa y daña
a la relación entre los médicos y pacientes. Estos últimos
identifican que su médico no se preocupa por él sino por
las consecuencias de una posible demanda o denuncia.
El ejercicio de la medicina defensiva, la elevación del costo
de la atención médica, el deterioro de la relación médico-paciente influyen en las demandas que generan un impacto
psicológico en el médico. Si bien, cuando al médico se le demanda en la CONAMED sí hay un impacto, pero es menor
que cuando se le denuncia ante el ministerio público.
El Dr. Fernando Guzmán se dedicó a investigar qué le
pasa al médico cuando lo denuncian: aquí les presento un
extracto en donde nos hace reflexionar sobre lo que le sucede al médico cuando lo denuncian:
Primero lo niega: “este citatorio no es para mí, se equivocaron”. Cuando lo acepta, se angustia, “qué me va a pasar”, “que va a suceder”. Después, depresión: “tanto esfuerzo
para nada”. Luego, resentimiento: “así me pagan”. La medicina defensiva: “si ya me ocurrió, esto no me lo vuelven a
hacer. Tendré que vigilar que esto no me ocurra y si ocurre
pues podré ganar”. Complejo de culpa: “ahora todos me
rechazan”. Posteriormente, esperanzas vanas: “tal vez retiren la demanda, tal vez se den cuenta de que yo no soy tan
malo” y, finalmente, aceptar que hay un problema que debe
asumir y demostrar que actuó correctamente. Si no, asumir
lo que conocemos como responsabilidad médica. Reparar
el daño que ocasionó por negligencia o impericia.
¿Qué se puede hacer? ¿qué podemos hacer cada uno
para mejorar la relación médico-paciente? Es importante
saber qué espera el paciente de su médico. Una encuesta
demuestra que el paciente generalmente espera ser escuchado, ser comprendido, sentir que su médico se preocupa
por él, le atine al diagnóstico ó que el tratamiento sea efectivo; algunos esperan ser tratados correctamente. Sin embargo, no es suficiente, hay que conocer un poco más de
sus expectativas.
Hoy, cuando hablamos de un servicio de calidad, es fundamental conocer las expectativas del cliente, identificarse
con el paciente, que sepa quienes somos, dar tiempo al
paciente para contar su historia e investigar lo que el paciente no contó para hacer un diagnóstico.
Les platico el caso de un médico cardiólogo que lo denunciaron por un caso de probable infarto al miocardio y
en su historia clínica no hacía referencia al dolor. Cuando le
preguntamos al doctor por qué si le mandaron este caso
no hizo referencia al dolor en la historia clínica, respondió:
“la paciente nunca me dijo que tuviera dolor” y…
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— ¿Le preguntó?
— bueno no le pregunté pero no me dijo…
— Si se lo mandaron con diagnóstico de infarto ¿no
tendría que preguntarlo?
En conclusión, ver y escuchar nos cuesta trabajo a los
médicos. Ahí están los 18 segundos que dejamos que nuestros pacientes hablen antes de interrumpirlos.
Algunas recomendaciones que dan algunos autores:
• No escribir y escuchar a la vez. Aunque en algunas instituciones no se puede hacer, pero cuando estamos escribiendo y no volteamos a ver al paciente, no sabe si
nos estamos interesando ó pensando en otra cosa.
• La empatía, comprender los sentimientos del paciente.
• Educar al paciente sobre su salud, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Instruirlo para modificar su enfermedad, su estilo de vida. Asegurarse que comprendieron
sus explicaciones indicaciones y eso tiene que ver con…
• Retroalimentación, que toda buena comunicación exige preguntar al paciente si realmente entendió nuestra
explicación.
• Hay que tener cuidado de hacer comentarios delante
de los pacientes, pues no se sabe cómo lo vayan a entender.
Las recomendaciones que la CONAMED junto con las
Comisiones Estatales hicimos hace ya casi dos años tienen
que ver con mejorar la comunicación médico-paciente y
generar actitudes que eviten las demandas o las denuncias:
• Respetar al paciente.
• Actuar de acuerdo a su deber profesional o lex artis.
• Actuar con conciencia y prudencia.
• Informar al paciente y obtener su consentimiento informado.
• Documentar su actuación, la historia clínica y su expediente.
• Ayudar en caso de urgencia.
• Mantener la confidencialidad.
De todo lo que he dicho no hay nada nuevo, pero insisto en ponerlo en práctica, hacerlo propio y cambiar la actitud para evitar esta problemática que hoy nos aqueja a los
médicos.
Comunicación con el paciente difícil
DR. ALBERTO LIFSCHITZ
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Examen profesional con mención honorífica. Especialista recertificado en medicina interna por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fundador de la Asociación de Medicina Interna. Profesor definitivo de asignatura de la Facultad de
Medicina UNAM. Ex director del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Ex coordinador de educación médica del IMSS.
Gobernador para el capítulo mexicano del
American College of Physicians de 1992 a 1996.
Miembro numerario de la Academia Nacional de
Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía.
Integrante del cuerpo editorial de 11 revistas médicas. Director general de medicamentos y tecnologías para la salud de la SSA 2000-2001. Tutor
de maestrías en medicina en ciencias médicas y
ciencias de la salud. Ha dirigido 18 tesis de especialización y maestría. Ha publicado 16 libros, 57
capítulos de libros y 270 artículos en revistas incluyendo 47 de investigación. Actualmente Director General del Centro Médico
MEDISALUD-INOVAMED.
Me toca la difícil tarea de hablar del paciente difícil. Voy a
destinar un tiempo a conceptualizar a este tipo de paciente, porque finalmente es un concepto relativo. Puede ser
difícil para unos y no tan difícil para otros, pero sí es cierto
que constituye un porcentaje de los pacientes que enfrentamos cotidianamente y hay que aprender a relacionarse, a
comunicarse con ellos. ¿Por qué difícil? Porque requiere
mucho trabajo y no tenemos tiempo; ¿por qué es complicado? Porque es descontentadizo y por fortuna tiende a ser
excepcional, pero cada vez menos.
Primero hay que entender que para lograr esa comunicación o el paciente se adapta al médico o viceversa, pero
quien tiene que tomar la iniciativa es el médico. También
hay médicos difíciles, pero no es el tema y quizá ahí tendría
yo muchas cosas más que decir.
¿Qué variedades de paciente difícil identifico? Aquellos,
cuya enfermedad significa un diagnóstico difícil, depende
de la especialidad, tipo de práctica, pero esto puede constituir una proporción importante de los pacientes, yo diría
que en mi práctica mediterránea familiar que atendí me costó
mucho trabajo diagnosticarlo, aunque era un paciente clásico, ¿por qué? Simplemente porque no había leído nunca
del tema. En el momento que leí sobre esta enfermedad
fue fácil y de ahí en adelante lo diagnosticamos.
Cuando tomamos al paciente en la etapa temprana de
la historia natural de la enfermedad, es un desiderato. La
aspiración del diagnóstico precoz y temprano, siempre es
difícil, pues muchas veces es subclínico, preclínico u oligosintomático. Sobre los que significan un manejo difícil, no voy
hablar porque limite mi tema a aquellos con los que se establece una relación difícil, entonces voy a referirme a lo que
es el diagnóstico y sobre la relación difícil con el paciente.
Diagnóstico difícil es, en primer lugar, en las enfermedades de baja prevalencia; todos sabemos que, en la medida
en que tengamos en mente un cierto diagnóstico, vamos a
descubrir las enfermedades que van bajo este rubro. Recuerdo que el primer caso de fiebre.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Cuando la enfermedad se presenta de manera atípica,
ya sea porque tiene pocos o muchos síntomas no siempre
dependientes de la misma enfermedad; en esta distinción
entre padecimiento y enfermedad, el primero puede estar
lleno de síntomas que no todos corresponden a la segunda
y, por otro lado, participan los factores subjetivos e impersonales en la expresión clínica de la enfermedad.
El hecho que la suma de enfermedades no es algebraica
y que estas influyen una a la otra en su expresión, la
comorbilidad, es decir, la asociación de dos o más enfermedades, por lo menos en adultos, es más la regla que la excepción (casi todos los pacientes tienen comorbilidad de
alguna manera y esto pues complica las cosas) y también la
participación de los superespecialistas no genera, en ocasiones, una satisfacción suficiente en los pacientes porque
sólo ven una parte del padecimiento.
Los signos inespecíficos, son otro factor de dificultad para
la realización de un diagnóstico. Lo más difícil es enfrentar a
un paciente que tiene astenia: cansado, fatigado, toda la
nosología puede ser ahí, o el que viene mareado en el sentido más amplio del término.
Los signos inusitados, por ejemplo las crohidrosis (pacientes que sudan de color rojo) pues nos vuelven locos.
Pero muchos de los problemas de diagnóstico difícil son
por deficiencias de información, sea por que no la supimos
obtener o el paciente no tuvo la capacidad de transmitirla,
por imprecisión, inexactitud en la información o por que
esta es falsa, no necesariamente premeditada o voluntaria.
Lain Entralgo dice que en cada enfermedad el paciente
tiene varias vivencias: invalidez, que no se siente competente para seguir desarrollando su trabajo; molestia, que algo
le incomoda; amenaza, que ve riesgos para su vida o para
su futuro; succión por el cuerpo, en donde lo demás deja
de tener importancia y toda la atención se concentra en el
propio cuerpo; soledad, aunque se encuentre acompañado; anomalía donde uno se sale del patrón, y vivencia del
recurso, que la enfermedad le permite obtener algunas
ganancias secundarias.
La relación difícil con los pacientes puede estar determinada por las alteraciones dependientes del padecimiento
mismo; la relación con el paciente que sufre demencia o
psicosis, para quienes no son psiquiatras, es una relación
muy complicada. No sabemos actuar ante esos casos.
Con los hipoacúsicos, por supuesto, la consulta se convierte en pública. Todos la escuchan fuera del consultorio
porque hay que elevar la voz. La vivencia con los afásicos,
los que no pueden expresarse, los que tienen limitaciones
intelectuales, no sólo los dementes, sino los que tienen cierto deterioro mental incipiente es muy difícil comunicarse; o
los que tienen limitaciones culturales, al menos bajo la perspectiva del médico, por que a lo mejor no son limitaciones
sino simplemente otra cultura; o bien con aquellos que no
tienen una cultura propicia a la salud y es un tanto difícil
hacerlos conscientes de la importancia de este valor. Debo
19
decir que limitación cultural, deprivación o analfabetismo
no son sinónimos de incompetencia sino que implica la necesidad del médico para acercarse a los pacientes bajo una
estrategia diferente.
Los pacientes de mal pronóstico y como abordar esta
comunicación. Las malas noticias durante toda la época
paternalista, que desde luego no ha concluido. Durante la
época hipocrática hubo un ocultamiento histórico para evitar, según se creía, daños mayores o el principio de no
maleficencia. La verdad podría ser un instrumento de daño.
Después se legisló en algunos países y se identificaron dos
tipos de pacientes: los autocontrolados y los evitadores, por
lo menos así les llaman a los que no quieren saber y los que
quieren saber porque tienen la capacidad de controlarse.
En todo caso, el paciente tiene derecho a saber la verdad y
requiere de una preparación adecuada del enfermo y su
familia, que es su apoyo. El conocer la verdad es un requisito indispensable para ejercer la autonomía, es decir, sin esto
no podría tomar decisiones propias.
El comunicar malas noticias es una responsabilidad ineludible del médico tratante. Los hospitales mandan, a veces, al interno, al residente o a la trabajadora social porque
es muy incómodo enfrentar situaciones de este tipo. En algunos lugares la trabajadora social se ha convertido en el
mensajero de las malas noticias.
Hay que responder a todas las preguntas que haga el
paciente, no decir más allá de lo que el paciente pregunta
y, en todo caso, aunque uno tenga la obligación de decir la
verdad, una habilidad es administrar esta verdad, escoger
el momento apropiado, el ritmo, progresión, secuencia con
que se va diciendo la verdad.
Aunque en la escuela nos enseñan a no involucrarnos
afectivamente con los pacientes, me parece que por el
contrario sí debemos hacerlo sin sobre involucrarnos.
Involucrarnos en el sentido de sufrir y alegrarnos con ellos
por que es la única manera en que uno puede percibir la
magnitud de la enfermedad.
Entender estas fases de Cubin Ross es fundamental, porque los médicos podemos ser víctimas de etapas anímicas
que viven los pacientes y puede ocurrir que lleguen a golpear y uno tendrá que entenderlo.
Ahora, los médicos tenemos responsabilidades adicionales, si antes era el diagnóstico nosológico, la responsabilidad fundamental y las decisiones que de ello derivaban,
ahora tenemos que hacer un diagnóstico de necesidades
de los pacientes, expectativas de la capacidad del paciente
para contender con su enfermedad y de su competencia
para participar en las decisiones.
Y en esto de la identificación de demandas y expectativas, se identifican síntomas que obligan al paciente a buscar ayuda médica (que Pfizer les llama iatrotrópicos), síntomas
que el médico puede descubrir, probablemente, en su rutina de interrogatorio (lo que se define como no iatrotrópico),
diagnosticar qué es lo que deberá necesitar el paciente: a
20
veces necesita que lo escuchen, que se compadezcan; se le
puede acotar las expectativas excesivas, diagnosticar qué
tan competente es y tratar de identificar sus deseos, preferencias, temores, aprehensiones, valores y principios que
están atrás de las expectativas.
Los médicos debemos entender por qué se presentan,
cada vez más, pacientes difíciles; el paciente como consumidor, como usuario de servicios y como participante activo
del proceso de atención, el paciente crítico va buscando
ofertas, compara los paquetes, selecciona al médico por diversas características.
Todo este proceso forma parte de algo que se ha denominado movimiento emancipador de los pacientes. Como en la
Revolución Francesa el pueblo se emancipó contra la monarquía y aristocracia, ahora los pacientes se están emancipando
contra la iatrocracia. En otras palabras, los pacientes de hoy
no son como los de antes, pese a la importancia que tenga lo
histórico: tienen mayor conciencia de sus derechos; se organizan en grupos, aumentan las demandas y reclamaciones, y
además los médicos estamos vigilados por pares. Antes no
teníamos esa vigilancia, por lo tanto no es cierto aquello que
se ha dicho históricamente sobre que los médicos podíamos
hacer lo que quisiéramos con los pacientes.
Hay otro prototipo del paciente difícil que tiene ciertas
particularidades: contradictorio, vago o impreciso, evasivo,
hostil, exigente, crítico e intolerante. A veces, en esta relación médico-paciente el médico tiende a atribuir sus fracasos a las características de los pacientes en este sentido, pero
en sentido estricto me parece que los médicos debiésemos
tener la capacidad para contender con los pacientes que
tengan cualquiera de estas eventualidades.
El escéptico o el que inventa enfermedades, el que sufre
un empresario que tiene varios trabajadores pensionados
por dolor lumbar crónico, pero que trabajan de cargadores
en algún otro lado; la facticia, que es un trastorno psiquiátrico más de fondo, que consiste en que los pacientes se
provocan enfermedades sin buscar una ganancia secundaria; el simulador, aprovechado, histriónico ó el que cree que
uno está experimentando con él.
El que forma parte de una subcultura que no conocemos los jóvenes de ahora, me cuesta entenderlos; o los que
son adictos a fármacos; el que habla otro idioma; el
involucrado en delitos. No es fácil hacerse cargo del paciente que tiene esas características, el que tiene expectativas
excesivas, el angustiado son pacientes muy difíciles.
¿Cómo se podrá enfocar de una manera general al paciente difícil? Porque cada prototipo tiene un abordaje diferente y no me siento competente para describirlo, pero
algunas de las generalidades pueden empezar por:
La exploración de las expectativas; darse un tiempo para
identificar qué es lo que espera el paciente de nosotros.
Tener un comportamiento estrictamente profesional, sin
desesperarse, impacientarse, enojarse, no dejar de mostrar
interés por el paciente por más desagradable o difícil que
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nos pudiera parecer, muchos dan ganas de derivarlos, aunque formen parte de nuestro campo de conocimiento y
La alianza con los familiares que también me parece que
es una estrategia útil, porque uno puede entender las expectativas o las características del paciente, pero una plática
previa con los familiares puede encontrar la manera de comunicarse mejor con el paciente.
Queda simplemente esbozado. Entiendo que el tema es
muy amplio, pero creo que algunos puntos quedan para la
reflexión y discusión.
La revelación del efecto adverso
en la práctica médica
DR. EDGAR FUENTES
Médico por la Facultad de Medicina de la UNAM.
Especialista en medicina interna y terapia intensiva en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. De
1998 a febrero de 2002 jefe de Calidad de la
Atención Médica, Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS. Ha publicado 20 artículos y 7 capítulos en libros. Actualmente dedicado a la práctica privada.
Buenas tardes, muchas gracias por esta amable invitación, el tema que vamos a tocar ahora en este momento va
a ser “La revelación de los efectos adversos de las iatrogenias
de las complicaciones en la práctica médica”.
Después del Dr. Lifschitz, médico y humanista de la medicina, a quien expreso mis respetos como discípulo que fui
de él, no queda mucho que decir. Sin embargo, trataré de
explicar algunas cosas que pueden ser útiles.
Es cada vez más frecuente que los pacientes estén en
busca de las complicaciones, de las iatrogenias, de los problemas que muchas veces el médico no identifica y significan un obstáculo para el pronóstico de las enfermedades.
La medicina, por lo complejo que se ha ido tornando principalmente a nivel hospitalario, donde dependemos más
de la tecnología pues se realiza un número mayor de estudios, diagnósticos, prácticas terapéuticas e incluso eventos
que pueden llamarse profilácticos, implica un riesgo.
Debemos reconocer que ese riesgo significa una iatrogenia.
Son riesgos inherentes a lo que ya somos. Pocos procedimientos hay que tenerlos muy en cuenta para hablar de efectos
adversos ó iatrogenia. Tenemos que hacer la definición de
ellos: Iatrogenia es el daño que surge como consecuencia
una acción médica o quirúrgica, que en este caso puede ser
por omisión o comisión, por una deficiencia de tipo, por mal
tratamiento del equipo con que se cuenta, etc.
Sin embargo, hablar de incidentes adversos es referirse a
una complicación. Es el resultado de un procedimiento, de
cualquier tipo de procedimiento, con fines profilácticos, diagnósticos e incluso terapéuticos, y que no tiene relación al-
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guna con el padecimiento de base por el cual estamos atendiendo a un paciente.
Dentro de las diversas clasificaciones que tenemos de los
incidentes adversos, tal vez la más importante a tomarse en
cuenta para comunicarla a los familiares y al paciente es la
gravedad del incidente adverso.
En alguna clasificación, publicada por un servidor en la
revista de la Academia Nacional de Cirugía, mencionaba
una propuesta de clasificación de los incidentes adversos:
leves, moderados y severos.
Un incidente adverso leve es aquél que no modifica el
curso de la enfermedad, ni los días de estancia, aunque
probablemente si lo haga con el costo del tratamiento. El
incidente adverso moderado es aquél que requiere de un
manejo más especializado, muchas veces en unidades de
cuidados intensivos. Obviamente ese tipo de incidentes
adversos afecta el pronóstico, los días de estancia, el costo
del tratamiento y el entorno familiar, incluso hasta del mismo médico. El incidente adverso severo, es aquél que no
sólo ocasiona la atención médica en una unidad de cuidados intensivos, sino que potencialmente puede llevar al paciente a la muerte.
Por lo tanto, ¿cómo vamos a comunicárselo al paciente?. El Dr. Lifschitz hablaba que muchas veces es muy difícil
comunicarse con el paciente y los clasificaba como: paciente psiquiátrico, paciente que está bajo medicamentos, paciente que no puede hablar, que no puede escuchar,
paciente con deficiencias. ¿Cómo se lo vamos a explicar a él
o a la familia?
Tal vez, lo más importante en los incidentes adversos no
sea la comunicación, en sí misma. Lo más importante desde mi punto de vista, es la identificación oportuna. La identificación y la búsqueda metódica. Nosotros ya sabemos
cuáles son las complicaciones inherentes a los procedimientos, a los estudios, a los tratamientos, a las cirugías, a los
medicamentos, etc. Deber ser una rutina revisarlos y prevenirlos; desde la formación misma del médico se inculca,
desde este momento, este tipo de previsiones.
Para identificar un incidente adverso, sigue siendo de
vital importancia hacer una historia clínica adecuada; evitar
el efecto cascada: un paciente ingresa con un diagnóstico,
llega al servicio de urgencias, sube al piso con el diagnóstico, iniciamos una serie de estudios ó tratamientos, pero ya
lo tenemos etiquetado. Sin embargo, probablemente el
paciente tenga algo muy diferente. El indicar erróneamente un estudio ó un tratamiento conlleva un efecto adverso.
El examen físico completo, cuidadoso, meticuloso, no sólo
cuando ingresa al hospital, sino incluso durante la evolución misma de la enfermedad del paciente, se le presta poca
importancia por parte de algunos de los médicos, incluyendo nuestros estudiantes y algunos residentes.
Otro de los problemas que se presentan se refiere a que
muchas veces el paciente está feliz mientras más pruebas
realizan los médicos. Piensan que son más cuidadosos, con
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mayor conocimiento y dominio de la tecnología, que están
más actualizados, mientras más cantidad de estudios hagan para resolver la enfermedad.
Creo que todos hemos sido pacientes en algún momento y sabemos lo difícil que es someterse a un estudio diagnóstico. Sabemos los estados de tensión que se generan en
el paciente en espera de los resultados, la ansiedad que
genera, el dolor que puede causar, el costo, etc.
No se trata de hacer sólo un diagnóstico, sino realizar las
pruebas indicadas para hacer el seguimiento de la evolución del padecimiento e identificar las complicaciones a las
que este paciente esté predispuesto.
Finalmente, la honestidad médica implica desarrollar experiencia en la enfermedad, cuando alguien deposita su confianza en las manos de los médicos, tanto pacientes como
familiares, los médicos debemos tener la certeza de que tenemos los conocimiento para realizar el tratamiento adecuado.
Muchas veces los especialistas hablan con una seguridad impresionante acerca de la enfermedad, de cómo deberá ser tratada y, en realidad, no están al día sobre las
nuevas terapéuticas. Esto es bien importante, porque va de
por medio la honestidad médica. Por lo tanto, cuando se
atiende a un paciente y se detecta una complicación ó un
incidente adverso, lo más importante es reflexionar sobre lo
que debe hacerse, cómo hacerlo y también, muy importante, lo que se debe decir a la familia.
Para iniciar, el enfermo lleva un curso diferente al esperado, el médico establece un pronóstico, el paciente tiene
una expectativa y la familia tiene otra. Por ello, hay que
modificar la conducta del equipo médico, redireccionar la
asistencia médica y sentarse a platicar. Prácticamente se parte
de cero, se prepara la estrategia para tratar al paciente y se
proporciona apoyo al equipo de trabajo, a la familia y al
sujeto mismo.
También se explica el significado de la complicación, en
qué consiste, por qué se da, y, esto es muy importante, tal
vez lo más difícil, establecer un pronóstico. Si resulta difícil
en algunas ocasiones establecer un diagnóstico, decidir una
terapéutica ó realizar algún estudio para el paciente, más
cuestionable es realizar un pronóstico. El hecho de equivocarse en el pronóstico generará expectativas falsas al paciente, y a la familia.
Ahora, la medicina esta revolucionada, ha vuelto la cara
hacia la calidad, al adecuado manejo del paciente y a respetar su derecho a estar informado a hablarle con la verdad. Es muy importante establecer un pronóstico confiable.
Para ello, los médicos deben decidir, cuando algo se complica, la realización o no de una intervención.
En una revista médica afamada, se publicó una historia
clínica de una paciente con anemia. Fue estudiada durante
3 años por un especialista y no llegó a un diagnóstico certero. Sin embargo, en una de las ocasiones en que fue
interconsultada por otro médico, se llegó a la conclusión de
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que esta paciente “con anemia” tenía un mieloma múltiple
y que a pesar del tiempo perdido todavía estaba en fase de
tratamiento oportuno. Sin embargo, después de 3 años de
estar sometida a estudio, tras estudio, con diferentes diagnósticos y diversos tratamientos, cuando realmente se llegó
a un diagnóstico certero y se le explicó el tratamiento a realizar, la paciente rechazó toda intervención terapéutica, porque dijo estar cansada. Este hecho ejemplifica cómo muchas
veces, cuando algunos médicos no detectan una complicación, no se recurre a la interconsulta. Esto es bien importante. Después de un análisis serio, llego a las siguientes
conclusiones:
Muchas veces no es posible detectar una complicación,
pero cuando se realiza, no se solicita la ayuda del especialista que tiene más experiencia porque algunos médicos sienten que pierden autoridad. ¿Cómo mostrar ante otros
colegas, ante la familia, ante el paciente, que no se sabe
tratar esa complicación? ¡No puede ser, si los médicos somos del siglo XXI, estamos preparados y tenemos la tecnología…! ¿Cómo puede ser que necesite de alguien más para
que resuelva un problema que muchas veces minimizamos?
Otro aspecto, en el que está inmiscuido el orgullo profesional, es ¿cómo es posible que se enteren compañeros de
la profesión que un médico solicita la intervención de otro?.
No nos gusta exponernos a la crítica ni al cuestionamiento
de compañeros, familiares, estudiantes y residentes.
Por otro lado, el factor económico también influye en las
decisiones de algunos médicos para no realizar interconsultas
en caso de complicaciones y generalmente esto ocurre en
la medicina privada. Algunos prefieren tratar las complicaciones antes que tener que dividir las ganancias. “Si llamo a
fulano pues ya me tocó una menor rebanada del pastel”.
Otra de las razones que hay para no realizar interconsultas
en casos como estos, tiene que ver con perder a sus pacientes y sea otro el que los capte. No queremos perder ese
paciente por razones económicas, ó de prestigio. A los médicos no nos gusta que hablen mal de nosotros. Sabemos
que expresar afuera que el paciente “se me complicó” significa a los ojos de los colegas que se cometió un error. Si el
paciente tuvo un efecto no deseado, no faltará quien diga
“te lo dije, no le debiste haber hecho esto, por qué lo operaste así, por qué no pediste una valoración quirúrgica”.
Por ello, los médicos no se exponen a este tipo de circunstancias y, obviamente, existe un miedo de todos los dedicados a la práctica profesional a ser demandados. Por lo tanto,
la práctica común es minimizar el problema y, en algún sentido, es tratar de evitarle más gastos a ese paciente.
Sin embargo, detectar una complicación, significa detectar que el paciente no está bien. Es detectar que la enfermedad y la curación no lleva el curso que debe tener, que
padece nuevos síntomas que obliga a reflexionar profundamente si el médico tratante es el adecuado para dirigir la
atención.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Factores que afectan la relación médico-paciente
DR. JUAN JOSÉ ORTEGA CERDA
Egresado de Escuela Nacional de Medicina de la
Universidad La Salle. Especialidad en medicina interna por el Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”, hoy Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Especialidad en cardiología por el Instituto Nacional
de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Recertificado
en ambas especialidades.
Profesor de pre y post grado de la Universidad La
Salle, así como en la Universidad Panamericana y
en el Instituto Nacional de la Nutrición. Miembro
de varias Asociaciones Nacionales e Internacionales. Ha presentado mas de 200 trabajos en
congresos. Miembro fundador y actualmente presidente del Colegio Médico Lasallista.
Coorganizador de las primeras jornadas de la situación actual de la mujer en México con la
CNDH. Miembro de la Academia Mexicana de
Bioética. Presentando para su ingreso el tema: la
relación médico-paciente y los seguros de gastos
médicos mayores. Colaborador en libros y artículos publicados en revistas médicas.
A pesar de los cambios evidentes, el enfermo sigue exigiendo por parte del médico una buena relación. Este vínculo lo lleva a buscar la curación de su enfermedad. Nosotros
hemos hecho encuestas con pacientes y lo que quieren,
para preservar una buena relación, es elegir y tenerle confianza a su médico. Lo que quieren es que el médico les
recomiende qué hacer.
A pesar de la gran información y la enorme influencia de
muchos medios de comunicación, de las compañías de seguros y de otros factores, los pacientes no quieren que una
compañía de seguros les recomiende un médico. Otro de
los graves problemas que enfrentan las compañías de seguros son los que le generan las redes de médicos y por otro
lado es evidente que a los médicos nos gusta establecer
buena relación con nuestros pacientes.
El otro día, en un panel de bioética, un joven estudiante
de 3er semestre de la carrera de medicina le contestaba al
rector de la Universidad Nacional Autónoma de México su
ponencia; le decía que seria bueno que los que están organizando la medicina nos permitan hacer la medicina que soñamos, porque nosotros queremos ser médicos, no prestadores
de servicios.
Esta pequeña frase deja muy claro lo que los médicos
queremos ser, médicos no prestadores de servicio, o, como
las instituciones de salud nos tratan, empleados. Si uno lee
la filosofía e historia de la medicina, la relación médico-paciente se basa en libertad y confianza. Nosotros hicimos una
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encuesta con un número significativo de pacientes y les preguntamos en qué basan la relación con su médico: 98 % de
los pacientes contestaron: en la libertad y 85 % en la confianza; nadie preguntó si tenían un nivel académico “x”, “y”
ó “z”; si eran profesores; si tenían un consultorio elegante.
Esto respalda que el paciente quiere de su médico una relación amable.
Sería interesante interrogarse por qué en el país mas desarrollado del mundo, con la mejor tecnología médica del mundo, pero donde se registra la mayor cantidad de demandas
contra los médicos, se practica la medicina defensiva en mayor medida, donde hay más información y las personas saben que la medicina actual nunca ha tenido tanta eficiencia
ni tantos resultados como ahora, por ello vale preguntarse:
por qué se ha realizado en ese país un desarrollo grandísimo
de la medicina alternativa, de la herbolaria. No será que nuestros colegas alternativos, por llamarles de alguna manera con
respeto, han preservado la relación médico-paciente.
No será que han quitado los intermediarios y le dan la
mano a su enfermo; allá la gente se puede informar y la
Asociación Americana de Medicina Interna es escuchada
por el Senado y el presidente de los Estados Unidos la toma
en cuenta. El avance de la medicina alternativa en ese país
es impresionantemente grande. En México, seguramente
no tenemos datos concretos en este renglón, pero todos
los días vemos pacientes que se han atendido por especialistas en medicina alternativa, porque quieren una relación
con su médico basada en libertad y confianza, relación que
ha sido agredida.
Hace un rato, el Dr. Lifschitz explicaba en su ponencia cómo
se trabaja en las instituciones publicas, cuántos segundos
quedan para escuchar al paciente; cuántos pacientes hay que
ver en media hora. Es una masificación impresionante. El Dr.
Tena señalaba que deberíamos llamar al paciente por su nombre, don fulano o don sutano en lugar de “madrecita”, pero
¿no sería bueno que también en lugar que nos dijeran
“doctorcito”, nos identificaran como Pedro López, el que me
operó y nos quitaran el título? Lo importante es que el paciente sepa quién lo está viendo y no que en cada consulta un
médico diferente lo reciba. Y para acabarla, el doctor en turno
se pregunte ¿qué puso aquí este cuate? ó ¿de veras le dio
esto? Definitivamente la masificación de la medicina repercute negativamente en la relación médico-paciente.
Es casi imposible que en una institución el paciente sea
atendido por el mismo médico o que el médico que lo operó haga el seguimiento, porque es atendido por el del siguiente turno... y el del siguiente turno... y el del siguiente
turno. Esto hay que corregirlo. Hace rato se señaló la terrible tecnificación: llega una persona con infarto agudo al
miocardio; lo enchufan por todos lados y de repente le dice
una enfermera, firme aquí... le van a destapar la coronaria.
Está bien... acto seguido le tapan la cara, llega un señor y
pide que le pasen un Sten 2x5, 6x8 cirulimus; ya quedó. Le
aprietas y le das el tratamiento normal y lo despides. El pa-
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ciente, desconcertado, no supo ni qué pasó, ni quien le
destapó la coronaria, si fue médico o plomero. Es una
tecnificación llevada al extremo con una aplicación absurda. No hubo un médico que le informe ni le diga con detalle las ventajas de esta atención. Sería recomendable que
llegara un señor muy preparado para ayudarnos a destapar la arteria y cuando acabe el procedimiento se detuviera
a explicarle al paciente, después se presentara y luego se
tomara la molestia, ya cuando el señor pudiera caminar, de
enseñarle la película de la intervención. En síntesis, la
tecnificación se interpone entre el médico y el paciente.
Paradójicamente, la información también es otro problema: “doctor yo leí en selecciones que me tiene que arreglar
la hernia por vía laparoscópica. En una página de Internet
yo vi que el mejor medicamento para aquello es este”. El
internet es un peligro terrible. Cualquiera puede crear una
página de Internet del último tratamiento del cáncer de piel
sin tener la menor idea qué es. Por otra parte, el amarillismo
de los medios de comunicación genera también problemas
de comunicación entre médicos y pacientes, pues no dicen
las cosas como son.
Por ejemplo, salió en el noticiero que hay una nueva
medicina para que no se tapen las coronarias, se descubrió
en Francia, se llama clopidobrel. Como consecuencia directa, el paciente le pide al médico “recéteme esa medicina,
no se me vayan a tapar las coronarias”. Usted tiene una
úlcera péptica sangrante, le señala el médico; “no importa,
recétemela”, insiste. Entonces, algo que aparentemente es
tan bueno puede resultar mal manejado.
Otra cosa que los médicos tenemos que aceptar es que
la figura del médico ya no es la de nuestros maestros, ni la
de los maestros de nuestros maestros. Ahora, un médico es
considerado, en el canal de las estrellas, que mató a una
paciente porque fue el único que se atrevió a atenderla
después de no ser aceptada en seis hospitales. Que murió
porque no tenía sangre y logró sacar adelante a la criatura.
Pero ya lo juzgaron y lo pusieron detrás de las rejas. Además, se cree que está bien hecho porque salió en el canal
de las estrellas.
La imagen que se llegó a tener del médico se ha degradado y para acabarla, en la medicina privada ahora hay
que hablar con el vendedor de los insumos médicos para
determinar el impuesto que aplicará para su uso, después
con el que paga, quien es un intermediario financiero que
piensa en la medicina como un negocio y con el paciente.
Todo esto indica que el problema de la medicina es su encarecimiento y los que tienen dinero son ellos, los proveedores e intermediarios. Entonces pase usted con Pfizer para
ver si nos vende las cosas, luego vaya hablar con los de
Nacional Provincial haber si le autorizan que yo lo atienda y
luego con el abogado, por aquello de una posible equivocación. Ahora les puedo narrar casos patéticos de esto, yo
tengo un caso de una persona que falleció discutiendo esto,
una persona con angina inestable que la compañía de se-
24
guros autorizó una angioplastía, pero resulta que la lesión
era quirúrgica y entonces no estaba autorizada la cirugía, y
la providencia resolvió el problema, la paciente falleció mientras discutían. Son casos patéticos pero reales, creo que el
mejor ejemplo que yo he encontrado para entender mejor
lo que está pasando, lo vi en Barcelona, en una pintura de
Picasso, La Misericordia. Así concibe Picasso la relación médico-paciente. Esta es la realidad, ejemplifica un video que
transmitió el Dr. Tena, donde señala que la enseñanza de la
medicina está en medio: uno se siente muy elegante diciéndole a los estudiantes cómo hacer un diagnóstico y no
se da cuenta del nombre del sujeto de diagnóstico, todo
esto está interfiriendo terriblemente en la relación médicopaciente. Vale señalar que es absolutamente claro que esta
situación no está mejorando.
Lo terrible de todo es que nunca se habían encontrado
tantos avances tecnológicos, nunca había habido tanto
conocimiento y, sin embargo, no está beneficiando al enfermo, por lo que creo que debemos pugnar, porque ese es
nuestro objetivo, por el paciente, para eso somos médicos.
Debemos tener el talento para utilizar racionalmente todos
los medios actuales para preservar el bienestar del paciente. En un ejercicio sano de la medicina, con un acto médico
sano, el fin es preservar la relación médico-paciente.
Desde nuestra óptica, el único elemento que puede dar
avances significativos para que esto se componga son los
médicos, por lo que significa ser médico.
Para buscar una solución, los médicos tenemos que poner encima de esta mesa desde un principio dos cosas: capacidad científica e integridad ética y moral. Hay que
trabajar; hay que usar el talento para que los pacientes no
se vayan a tratar el cáncer con el yerbero, sino con el especialista en oncología, pero que este especialista esté contento de atender al enfermo y, lo más importante, el enfermo
esté satisfecho, reciba una atención de calidad.
Si los médicos nos afanamos, es factible revertir la situación, si no, vamos a cargar con las consecuencias gravísimas
en el ejercicio de nuestra profesión.
La comunicación con el paciente terminal:
los requisitos para su éxito
DR. JUAN CARLOS MENDOZA CHÁVEZ
Médico por la Facultad de Medicina de la UNAM.
Especialista en psiquiatría. Coordinador de diferentes grupos para rehabilitación del Hospital de
Oncológica del Centro Médico Nacional Siglo XXI
del IMSS. Actualmente médico psiquiatra adscrito al Hospital de Oncológica y asistente de la Dirección del Hospital “Fray Bernardino Alvarez”.
En muchas ocasiones, no en todas, el paciente con cáncer evoluciona física, espiritual y psicologicamente hacia la
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fase terminal; el paciente enfrenta la amenaza de cáncer, el
planteamiento del diagnóstico, se suscitan fantasías en su
psique que lo hacen visualizar escenas horrendas en donde
sufre dolor incoercible, se ve desfigurado, inválido. Con un
cruel cambio en su imagen corporal o arrastrando lisa y
llanamente una sentencia de muerte. Estas imágenes, que
pudieran hacerse realidad, lo acompañan a lo largo de la
evolución de su enfermedad y en ocasiones lo acongojan
más que su propio padecimiento. La evolución puede llevar un paso rápido o lentamente doloroso. Es importante
que el médico determine la velocidad del avance y reconozca el momento oportuno de intervención que facilite el
tránsito del enfermo por este escabroso camino, a fin de
lograr la aceptación del padecimiento y con ello su tranquilidad.
En los casos en que la evolución lleva al paciente a la
fase terminal la gran necesidad de ser escuchado y entendido cobra importancia, y si bien no hay ayuda material o
física que el médico pueda ofrecer, su presencia dando
atención, escucha y apoyo tiene gran valor.
Por tanto, para escuchar el paciente hace falta UN LUGAR el consultorio médico tranquilo, plácido agradable en
donde el paciente pueda estar lo más confortable posible:
en ese lugar el paciente puede expresarse abiertamente y
puede hablar de sus TEMORES y donde tiene tiempo para
expresarse y hablar de su miedo a la enfermedad, y a los
otros miedos ya referidos previamente, el médico escucha y
entiende y consuela. Cuando el paciente entra en la fase
terminal sus temores se pueden expresar en varias preocupaciones, la económica sobre el futuro de sus sobrevivientes, situaciones no bien definidas respecto a rencillas
familiares que no han quedado resueltas, con hermanos o
con hijos u otros familiares o allegados. Paulatinamente se
va agregando la DEBILIDAD. LA COMUNICACIÓN se hace
más lenta y con dificultad, hay momentos de DEPRESIÓN
que surge por la pérdida del objeto más importante, la
vida misma, dependiendo de su estructura psicológica y de
la preparación dada por su médico, el paciente tiene aceptación ante el evento y mantiene su objetividad. Para recibir
a la muerte con tranquilidad y dignidad, ocasionalmente
pueden aparecer delirios depresivos propiciados por los
cambios metabólicos que sufre el paciente. Por tanto el
médico continúa escuchando, con atención, con respeto,
orienta y vuelve a escuchar.
Norma tenía 46 años cuando llegó al consultorio de Psiquiatría del Hospital, platicó que como hallazgo radiológico
durante un examen médico se le encontró cáncer de
páncreas el cual no podía tener tratamiento de ningún tipo,
en ese momento se encontraba completamente
asintomática y fue remitida al Servicio para apoyo emocional el cual ella aceptó y durante dos años en entrevistas
bimensuales de 20 a 30 minutos se fue tejiendo una relación médico-paciente con hilos de oro y plata en donde se
depositaban recuerdos, sueños, temores y esperanzas, el
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pasado alegre cuando florecía la belleza y la juventud y no
había nubarrones en el horizonte después su vida matrimonial feliz con un hombre que la amaba, la llegada de sus
hijos, sus experiencias personales, sus viajes, sus sueños y
sus ilusiones gradualmente se fueron depositando en la cesta
de oro tejida por su palabra y la palabra de su médico los
cuales fueron conformando la relación médico-paciente. A
través del tiempo e inevitablemente el mal empezó a aflorar
y paulatinamente esa flor hermosa se fue marchitando, apareció el malestar general, el dolor abdominal, la falta de
gusto por el alimento y el decaimiento paulatino. Norma
continuó asistiendo a la consulta y entre sus frases decía “te
agradezco que me escuches ahora y que me hayas escuchado todo este tiempo, yo sé que los médicos tienen mucho trabajo y aunque quieran no tienen tiempo para
escucharme y mis cosas te las vengo a contar a ti, tu sabes
cosas de mi que nadie sabe porque a nadie se las he dicho,
pero siento que ya no puedo, ya me voy a ir, no tengo
miedo, me has ayudado, mira, te traigo esta medalla que
recibí cuando terminé mi Primaria, acéptala es un recuerdo
que te dejo,“vamos, no te pongas triste, yo no tengo miedo y acepto mi destino ¿y tu?” Poca a poco las citas finales
se fueron espaciando y un día Norma no acudió a la cita,
llegó la hora de salida y entregué su expediente. Los expedientes son hojas de papel con información médica precisa, en ellos se vierte la ciencia, el conocimiento, la sabiduría
pero también la pasión y la tristeza expresada en dos o tres
palabras “no acudió” entonces el expediente no se vuelven
simples hojas de papel, es un fragmento de vidas humanas
que se encarna por momentos a través de las frágiles hojas
de papel. Entregué el expediente de Norma, no vino a la
consulta yo sé porque, yo se en donde está y ahora guardo
su recuerdo. Algún día la alcanzaré junto con otras Normas
que han venido y que se han ido y que ya no aspiran el
perfume de los naranjos y son como las olas de un océano
azul de sentimientos que van y vienen y se llevan un poco
de mi y me dejan un poco de ellas.
La Comunicación, el médico y la calidad
ACAD. DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
Médico cirujano por la Universidad Autónoma de
Guadalajara (UAG); especialista en patología clínica, con práctica privada desde 1986 a enero de
2001, certificado por el Consejo Mexicano de
Patología Clínica. Es miembro numerario de la
Academia Mexicana de Cirugía y ha sido fundador y presidente de diferentes Asociaciones y Colegios Nacionales y Estatales. Es diplomado en
enseñanza de la medicina por la UNAM y en
calidad para las instituciones de salud por la UAG.
Ha participado en diferentes organismos de ca-
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rácter social, algunos de ellos son: fundador y
miembro titular del Consejo Estatal de Salud, la
Comisión Estatal de Arbitraje Médico en
Guanajuato, así como el patronato del DIF del
estado de Guanajuato. Es catedrático universitario y ha publicado un número importante de artículos originales y trabajos de investigación. Por su
actividad en la investigación ha recibido diversos
reconocimientos estatales y nacionales. Actualmente participa en el Comité editorial de las revistas LABORAT-ACTA, CALIMED y revista
CONAMED; es el Director General de Promoción y Difusión de la Conamed.
“El hecho de que el médico solamente actúe como científico y de que despersonalice al paciente convirtiéndolo en
un objeto biológico de conocimiento mina la base de la
consulta médica, deforma su desarrollo y limita sus frutos”.
*Dr. Fernando Martínez Cortés, Consulta Médica y Entrevista Clínica: Medicina del hombre en su totalidad. 1979.
Hoy en día existe una coincidencia al afirmar que de todas las habilidades que debe tener un médico, probablemente la más importante sea la de la comunicación
interpersonal.
En cualquier actividad que realice el médico, derivada
de su especialidad o del ejercicio de la medicina general, y
bajo cualquier enfoque que se de al trabajo cotidiano, el
profesional de la salud transcurre en un proceso constante
de recepción y transmisión de información, lo que supone
una relación permanente de comunicación, la que hoy demanda la sociedad que sea con calidad. A pesar de los
avances producidos los últimos años en los instrumentos y
técnicas de comunicación, la vía más utilizada por los profesionales de la salud es la comunicación oral. La comunicación frente a frente, como instrumento de intercambio de
información y de influencia sobre las personas tiene ventajas que no pueden sustituirse por otras vías, ni por medios
técnicos, como lo es la retroalimentación inmediata, que
permite verificar la comprensión y el efecto del mensaje transmitido; obtener la “información” que trasmite el lenguaje
gestual, corporal o no hablado; la riqueza de matices que
se introducen con la entonación, el ritmo, el énfasis; la posibilidad de transmitir, captar y generar sentimientos. Pero
también, la comunicación oral puede ser generadora de
incomprensiones, actitudes defensivas, rechazo y conflictos,
más que cualquier otra vía de comunicación. Cuando se
escribe, se puede volver atrás, suavizar expresiones, después que se dice algo, es más difícil la rectificación. La principal fuente de conflictos son las malas comunicaciones
interpersonales- afirma De Bono.
Sobre las leyes de la comunicación existen diferentes criterios entre los especialistas. Entre las que hay mayor consenso se encuentra que lo válido en una comunicación no
es lo que dice el emisor, sino lo que entiende el receptor.
26
Muchos especialistas consideran que esta es la primera ley
de la comunicación. Efectivamente, el objetivo final de una
comunicación es transmitirle al receptor un mensaje, o un
sentimiento. La meta principal de la comunicación es la
persuasión, es decir, el intento que hace el orador de llevar
a los demás a tener su mismo punto de vista - afirmó
Aristóteles.
De esto se deriva que, la responsabilidad principal de
una buena comunicación, recae en el emisor, en nuestro
caso, en el médico. Esto le plantea al profesional de la salud la necesidad de tomar muy en cuenta las particularidades del receptor, antes de transmitir un mensaje de calidad.
No basta con tener claro el objetivo que nos proponemos
cuando vamos a transmitir un mensaje. Muchas veces no lo
logramos, precisamente, porque no tomamos esto en cuenta.
Relacionado con esto, está el problema de que, un mismo mensaje, puede ser interpretado de manera diferente
por cada cual. Por eso, el médico, si quiere ser efectivo debe
tomar en cuenta las posibilidades de los pacientes a los que
dirigirá su mensaje.
Toda comunicación tiene dos aspectos: el intelectual, que
es el contenido, “lo que se dice”; y las emociones (relación)
que está dado, por “el cómo se dice”. Según investigaciones, de lo que se comunica en forma oral sólo el 7% del
mensaje es verbal, el 38% viene de la entonación, y el 55%
proviene de los signos faciales. En esto debe influir el hecho
de que, según investigaciones, más del 80% de la información que almacena la mente humana se origina por medio
de la vista.
En lo general, y en lo cotidiano de la vida en comunidad, es indudable que las relaciones humanas para ser armónicas dependen casi en su totalidad de la comunicación,
es decir, de la manera en que nos comunicamos. Las palabras, junto con otras expresiones del lenguaje, ofrecen opciones infinitas de expresar lo que sentimos pero, por obvio
que resulta, es necesario expresarlas con sapiencia y conocer a fondo sus alcances y posibilidades de significación,
tanto para el emisor como para el receptor. Una frase puede provocar aceptación o rechazo, emoción, malestar o frustración. El tono, el volumen de la voz, la expresión corporal,
la cadencia y matices que le damos al lenguaje, marcan la
diferencia entre un gran momento o una decepción.
La comunicación utiliza el lenguaje, no sólo para transmitir a otros nuestros pensamientos. Es también un medio
para comprendernos a nosotros mismos, expresar nuestra
experiencia y situarla dentro de un marco de referencia. Al
expresar con palabras lo que sentimos estamos ubicándonos, tomando conciencia de lo que pasa en nuestro interior; estamos comprendiendo nuestras propias ideas, estados
de ánimo, sentimientos y aspiraciones.
Hoy en día la comunicación es de vital importancia en
los servicios de salud. Sin comunicación la ciencia médica
no accede a la dilucidación de los signos y síntomas. La
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Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
comunicación es el principio que subyace al proceso terapéutico, que junto con el arte de la medicina y su interés
por la singularidad de cada paciente, reconoce el impacto
de la enfermedad o el trastorno en el paciente.
Hoy se identifica a la comunicación médico-paciente con
una mala calidad, todo ello propiciado porque durante
muchas décadas los médicos han adquirido las técnicas
necesarias para comunicar malas noticias a pacientes y sus
familiares por “osmosis” o mediante la “experiencia”. Oscar
Wilde definió a esta última como “la manera como todo el
mundo llama a sus errores”.
Desde los años 90´s se reconoció la necesidad de incluir
en los planes académicos de pre y post grado en medicina,
el entrenamiento en habilidades para la comunicación e
interacción. Doherty y colaboradores en 1990 describieron
que la comunicación apropiada entre médico y paciente es
la piedra angular de la práctica médica, basándose en investigaciones como la de Hampton en 1975 y Sandler en
1980, que describen a la información derivada de la entrevista médica como la fuente del 60 a 80% de los diagnósticos. Luego entonces, la base de la entrevista médica es la
comunicación y la entrevista es en sí misma la base de la
buena práctica.
Evans en 1991, encontró con un grupo que después de
tomar parte en un curso de habilidades de comunicación,
los estudiantes de medicina fueron más competentes para
detectar y responder apropiadamente las sugerencias verbales y no verbales de los pacientes, y fueron capaces de
obtener información más relevante de sus pacientes que el
grupo control.
Por otra parte, se tiene evidencia relatada por Kaplan en
1989, que la buena comunicación médico-paciente impacta
sobre los resultados de salud, en términos del estado funcional del paciente y de la evaluación subjetiva de la salud.
Otro estudio realizado por Falowfield en 1992 demostró
que una mejor comunicación entre médico y paciente puede producir más consultas recompensantes para el médico,
tanto en el plano profesional como en el personal. Todo
paciente debe ser capaz de contar con un médico entrenado como atento oyente, observador cuidadoso,
comunicador sensible y clínico eficaz, en caso contrario,
juzgará sus habilidades de comunicación subjetivamente,
malinterpretándolas como deficiente atención o capacidad
técnica-científica.
Hasta aquí se ha mencionado sólo la interacción entre
médico y sus formas de comunicación, pero debemos aspirar a que esta sea con calidad, con la calidad total que en
nuestra era se reclama a través de la sociedad. En tal virtud,
el presente panel plantea diversos abordajes sobre la calidad, que dada la brevedad del tiempo, los conferencistas,
en los próximos 90 minutos sólo nos aproximarán a ellos,
para obligarnos, posterior al planteamiento de dilemas, el
emplazamiento a dialogar y proponer una mejora continua
en la comunicación médico-paciente con calidad en nues-
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tro país, considerando para su completa comprensión, el
conocimiento de los diferentes tipos de comunicación existentes entre los humanos o en su relación asociada a la
medicina, que se complementan con el resto de las presentaciones del Simposio.
Los participantes del panel nos expondrán el estado del
arte que guarda la comunicación en su relación con la asistencia sanitaria, sus herramientas y algunas variantes de la
misma, que inciden en la calidad asistencial, en las organizaciones de salud y sin pasar por alto, la importancia e influencia que hoy por hoy representa el desvanecimiento de
las fronteras comunicacionales.
Me congratulo de participar en este panel que concatena
la comunicación humana y la calidad de los servicios de
salud.
Sin más preámbulo presento a nuestro primer conferencista: Dr. Miguel Romero Téllez.
Comunicación y calidad de la atención
DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TÉLLEZ
Estudió la carrera de medicina en la UNAM. Especialidad de medicina familiar en el IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación
en Medicina Familiar . Tiene entrenamiento en
psicoterapia familiar y es fundador del Centro de
Estudios de la Familia Noroeste, en Hermosillo.
A partir de 1989 inicia su interés por el estudio y
aplicación de las teorías de calidad en servicios de
salud. En el inicio de los 90’s impulsó proyectos
exitosos aplicando herramientas de calidad y elementos de gestión directiva efectiva en unidades
médicas del sector salud en Sonora, por lo que
fue invitado por la Dirección General del IMSS,
formó parte de un grupo de instructores y asesores internos en materia de calidad, incorporando
elementos de planeación estratégica a la práctica
de la metodología de calidad; así participó en el
proyecto de modernización de delegaciones del
IMSS durante 1993 y 1995, asesorando directamente a 12 delegaciones del sistema en el país.
Asesor médico en la Dirección Regional Noroeste del IMSS de 1995 a 1997, publicando 2 artículos de investigación científica en ese periodo.
Comisionado por la Dirección General del IMSS
en octubre de 1999 para participar en el conocimiento y análisis del sistema de salud catalán en
Barcelona España, con enfoque en su proceso de
reforma y gestión de calidad. Durante el año 2000
participó como asesor de la dirección de organización y calidad del IMSS, en el diseño y práctica
27
bilateral de la estrategia de calidad IMSS-SNTSS
impulsando la participación de unidades médicas
del norte del país en el premio IMSS de calidad.
A partir de septiembre del 2000 fue invitado por
el equipo de transición del entonces presidente
electo para opinar acerca del proyecto de lo que
hoy es la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud, asume la Dirección General
de Regulación de los Servicios de Salud de la SSA
, a partir del inicio de la actual administración con
la encomienda de diseñar un proceso de
reingeniería de esa dirección y transformarla en
Dirección General de Calidad y Educación en
Salud, coordinando en éste año los acuerdos sectoriales para la implementación de la cruzada.
Es un privilegio participar en un evento de la CONAMED
y aportar algunos conceptos y provocaciones, que se sumen al trabajo realizado por el Dr. Carlos Tena y su equipo
desde la Comisión, para dar nueva imagen a esa Institución
como principal aliada de la Cruzada, en busca de reflexión
y concreciones, prever la medicina defensiva y mejorar la
relación entre médicos y pacientes.
Para quienes estamos interesados en este tema, no ha
sido fácil encontrar parámetros confiables. Revisar lo que
desde la industria de la manufactura se ha producido como
marco conceptual en calidad, hemos tenido que buscar otros
referentes, porque es inconveniente transferir conceptos
aplicables a la producción de bienes, cuando lo que trabajamos es la relación entre seres humanos. Un sistema de
salud son personas que atienden personas.
Hay que partir de que el sistema de salud es un sistema
complejo. Si la atención a la salud y la relación entre seres
humanos es de suyo difícil, cuando se crea un diferencial
entre un profesional y el no sabe y pide ayuda, entonces el
asunto es todavía más complejo.
Avedis Donabedian es quien más investigó, generó y
aportó al conocimiento en materia de calidad en servicios
de salud. Estos son algunos de los elementos que sirven
para establecer una definición de calidad en servicios de
salud: un marco de valores, los beneficios, los riesgos y los
costos. La mezcla de estos elementos, las dosis que la necesidad o el marco ideológico o político vaya marcando, pues
va definiendo el concepto de calidad.
Otro elemento tomado de Avedis Donabedian es entender a la calidad como un fenómeno en donde se presentan
simultáneamente dos dimensiones: la interpersonal y la técnica.
La dimensión interpersonal es la que tiene que ver con el
contacto de las biografías, los mitos y los constructos de dos
personas, una de las cuales representa una institución y su
interlocutora puede representar otra. Ambas realizan la
interrelación con toda una carga de experiencias y vivencias. Es el contacto de dos biografías. Esta es la dimensión
interpersonal de la calidad.
28
La dimensión técnica es la que se establece a partir del
conocimiento médico, de la lex artis, de las habilidades de
la tecnología, y de lo que buscan aparentemente los pacientes cuando acuden al médico.
Con los clínicos es difícil abordar el asunto de la dimensión interpersonal. Somos formados para pensar en la dimensión técnica de la calidad. Incluso en la bibliografía, lo
que está escrito en materia de calidad en servicios de salud, ha sido determinado o nombrado como “amenidades”,
lo que tiene que ver con el contexto, lo interpersonal de la
calidad y la calidad técnica, que es para la que nos formamos o nos informamos.
La comunicación pareciera tener predominantemente su
campo de reflexión de regeneración y de aplicación en la
dimensión interpersonal: es el trato; la dimensión técnica es
el tratamiento y los pormenores previos para definir un tratamiento. Este es un concepto revisado después de
Donabedian y ha sido considerado para esta primera bifurcación del concepto, dimensión técnica y dimensión
interpersonal. La comunicación parece que tuviera mucho
que ver con la dimensión interpersonal, aunque no es sólo
eso: es el contexto en el que se llevan a cabo las dos dimensiones.
La mano izquierda del médico tiene que ver con la dimensión interpersonal; la mano derecha está relacionada
con su quehacer en la dimensión técnica de la calidad. El
trato, la mirada, la temperatura que se cuida para tocar al
paciente, la explicación, la información, la bienvenida, eso
es la dimensión interpersonal de la calidad. También se
encuentra en la limpieza del sitio, el santuario donde esto
se lleva a cabo. Son muchas variables: la comunicación no
sólo verbal sino también lo que dicen la forma cómo estén
dispuestos los objetos y sus relaciones proxémicas con que
está construido el consultorio, el quirófano o el laboratorio,
donde esté dándose el servicio. Claro, los médicos buscamos curar, entonces la dimensión técnica es lo que nos interesa, lo que publicamos. La otra parte pareciera que para
la gente es más importante.
En una encuesta de FUNSALUD hecha en el 2000, en la
que se preguntó qué opina la ciudadanía acerca de la calidad de los servicios públicos, se encontró que los servicios
de salud públicos no son vistos como el peor servicio, sin
embargo sólo se encuentra un peldaño arriba de la policía.
Las 1,034 entrevistas nos dicen que la ciudadanía opinó
que los servicios de salud son menos buenos en su calidad
que las escuelas públicas, el transporte, los teléfonos, el agua
y el drenaje.
En su encuesta de satisfacción del año 2000, el Instituto
Nacional de Salud Pública, con una muestra mucho más
grande, a la pregunta ¿en el país, durante los últimos doce
meses qué tan frecuentemente los doctores, las enfermeras
u otros trabajadores de salud le explicaron las cosas claramente?, los resultados fueron: el 66.7% dijeron que siempre se las explica, el 18.2% que casi siempre, el 12% que
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algunas veces y el 3.1% que nunca. Nos podemos ir con
esta información. Sin embargo, hay que utilizar una escala
de Likert. También se debe reflexionar acerca de lo que entiende la gente o cómo nos ve el paciente que exploramos.
Esto nos mantiene, desde la conducción de la Cruzada por
la Calidad, muy ocupados, porque hemos tratado de construir indicadores de calidad en la dimensión interpersonal,
durante los procesos de atención a población indígena, y
para ello utilizamos las encuestas que se aplican en la zona
urbana sobre satisfacción con oportunidad, información y
medicamentos. La primera vez que la aplicamos el año pasado, encontramos en diez comunidades indígenas que tienen niveles de satisfacción del 98%. Al reflexionar, resulta
que no es cierto. Se consultó a antropólogos y personas
serias y descubrimos que contestan lo que queremos oír.
Responden desde una posición de opresión y por miedo.
Se está revisando la estrategia a usar para preguntar. Analizando las cosas, se puede pensar que quienes respondieron explican sus enfermedades a los pacientes, lo hacen
por miedo. “No vaya a ser que digo que nunca y estamos
en un servicio público, capaz que ya no me vuelvan a atender o algo ocurre”. Esto tiene que ver con la comunicación
y con la calidad. Trato de ir al meta-nivel para saber preguntar y sacar las evidencias que buscamos: en la manera cómo
se pregunte, el contexto sobre el cuál se pregunte, quién
pregunte, a qué horas pregunte, detectar las características
de la biografía a la que se pregunte, a la historia qué se le
pregunte, por tanto, la escala de Liker es para meterse hasta el fondo. En otras palabras, es perfectible el nivel de información que damos a los pacientes.
Otra pregunta: ¿con base en su experiencia fue tratado
con respeto? Ahora, la cosa cambia porque los que fueron
calificados con “muy bueno” son menos. Los buenos, dicen, es una mayor proporción. Sin embargo, hay que quedarnos con los “muy buenos” y su trabajo puede ser mejor.
Una tercera interrogación: Con base en su experiencia
como paciente o ciudadano, ¿cómo calificaría la dignidad
del trato que recibió en la institución de salud? De nuevo,
el 22.7% afirman que fue muy buena. Este y los demás
resultados son también cuestionables.
En síntesis, los pacientes nos están diciendo, a través de
estos resultados, que hay que mejorar, y sólo tomando los
indicadores de la dimensión interpersonal, de lo poco que
hay en el país en este sentido. Ahora si preguntáramos entre los médicos ¿qué tan bueno es el nivel de calidad del
servicio que otorga la Secretaría de Salud?, a lo mejor la
respuesta es desde otra perspectiva, desde otro marco y
aquí se captarían otros datos de esta misma encuesta.
Si se encuesta sobre el tema de la comunicación y se explora la percepción de la calidad de la atención en servicios
ambulatorios de salud en nuestro país, los prestadores de servicios opinan que hay: falta de recursos materiales, falta de
recursos humanos, problemas de relación interpersonal entre
proveedores de servicios de salud, falta de mantenimiento,
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
falta de comunicación, problemas de relación interpersonal
con usuarios y tiempos de espera del 1%.
Los pacientes dicen: el tiempo de espera es el principal
problema de calidad; no mejora mi estado de salud; la
manera como me hacen el examen clínico y los estudios de
apoyo de laboratorio; el tiempo corto en que dura la consulta; los problemas de relación con el médico que me atiende, y el trato que me dan, más que el tratamiento.
Intento señalar que en una encuesta del Instituto Nacional de Salud Pública se concluyó que la calidad para el
prestador del servicio es muy diferente de lo que entiende
el paciente. Los pacientes, todo parece indicar, se ubican
más en lo que es la dimensión interpersonal, aunque el
18% de los encuestados que dijeron percibir problemas de
calidad consideraron que no mejoraba su estado de salud.
Aunque es preocupante que no aparece entre las opiniones de problemas de calidad del prestador de servicio. Lo
que plantean estos últimos es lo que falta para dar una buena calidad técnica. A los médicos nos interesa, y estamos
muy preocupados, y que bueno, por la calidad técnica de
la calidad.
Desde la perspectiva de los pacientes es la dimensión
interpersonal la que domina. La otra, la dimensión técnica,
parece que la entregan al médico y dejan en sus manos, y
cuando eso se rompe, ó se aguantan ó buscan alguna instancia para ser defendidos y resolver el problema ó como lo
hace CONAMED, aclarar la situación. Una fuente importante
para hacer el diagnóstico para el diseño de la Cruzada, fueron los datos que tenía CONAMED, fue un elemento claro
para decidir. Una gran mayoría de los procesos de conciliación se resolvían cuando se explicaba lo que se había hecho y
las causas de lo realizado. En conclusión, la desinformación
parece ser que es lo que genera el conflicto.
Recuerdo que en aquel tiempo, Carlos Tena todavía no
era un alto funcionario en el Gobierno Federal, nos decía
“entonces por qué no se les informa antes, evitaría muchas
broncas”. Ahora es el Comisionado y ese debe ser uno de
los motores seguramente de lo que está trabajando
CONAMED en el país.
Por mi formación, mi primer contacto con la comunicación fue la teoría de comunicación humana del grupo del
Mental Rich Institute de Palo Alto, California. Ahí tuve la
fortuna de aprender información de Paul Baslavik y de un
grupo de especialistas como Don Jackson, conectados con
un epistemólogo interesantísimo, el maestro Gregory
Bateson, como lo conocían en Francia. Fueron construyendo una serie de elementos y se relacionaron bajo una
perspectiva sistémica, con el fin de explicarse las conductas,
los comportamientos, y la comunicación en las relaciones.
Ahora que estudiamos algunas materias medio especiales
como teoría del caos, de sistemas complejos y la no
linealidad, encuentro que aquellas lecturas de los años
ochenta apuntaban hacia la teoría de sistemas complejos.
La obra de teoría de la comunicación humana generada en
29
Palo Alto y que después se fue desarrollando, sería una propuesta de marco teórico sobre el cual se analizara la comunicación en la dimensión interpersonal de la calidad.
El centro de la teoría son cinco axiomas: el primero señala que es imposible no comunicarnos; y es que la lógica
que debe dominar, por lo menos un constructo, es permitir
explicarnos lo que pasa entre las personas y en la calidad
de la dimensión interpersonal. En la comunicación debe
ser una lógica recursiva, circular y dialéctica. La forma de
pensamiento médico es lineal. pero hay que entender que
partimos de una línea que es la parte de una circunferencia. Tomo una decisión “A” que causa “B”, pero hay que
tener claro que sólo son puntos de la línea. Sin embargo, el
problema es más complejo y va a dar vuelta, entonces no
es posible no comunicar. Esto es, decir que si alguien comunica algo, aunque no hable, por sólo vivir se está comunicando, se obliga a quien se le dirige un mensaje a través
del comportamiento a responder. No se puede dejar de responder a una comunicación; se puede inventar un dolor para
no comunicar, pero no se puede dejar de responder, esto
ocurre en el consultorio, en la recepción, en la farmacia, probablemente no ocurra en el quirófano porque los tenemos
anestesiados y a merced, pero el organismo manda mensajes. Si se manipula algo hay una reacción, queda claro que
hay circulación de las pautas de comunicación.
El axioma dos plantea que los niveles de comunicación
fueron producto de la observación de muchas horas de video de sesiones de terapia con familias de pacientes
esquizofrénicos. La comunicación tiene dos niveles: el contenido del mensaje y el de la relación. Este último propone,
con el lenguaje corporal, no con lo que se dice, enviar el
mensaje. Hasta una mentada de madre puede ser una caricia, depende el tono con el que se diga. Cuando oigo a
Paquita la del Barrio en la colonia Guerrero que dice “me
estas oyendo inútil”, el tono me hace ver que no se dirige a
mí. Se propone una relación a través de los tonos de la
comunicación, que es dirigido al cerebro izquierdo para que
lo pasen al derecho, ¿qué significa lo que digo? Es la comunicación entre médico y paciente que repercute en la relación entre ambos, y lo que es mi materia la dimensión
interpersonal de la calidad.
El axioma tres señala que las secuencias comunicacionales
son como espirales, pero si se analiza, entonces debe “puntuar” y encontrar el inicio: desde que llega el paciente, lanza mensajes y los médicos no debemos dejar de contestar
con el lenguaje que fuere. Lo “puntuamos” desde la forma
como lo recibimos o lo que hacemos. El que empieza espera una respuesta. Cuando el médico dice “pásele”, “siéntese”, “buenas tardes”, o cuando el paciente señala que “vengo
a que mande hacer un estudio”, se está proponiendo una
“mismidad de esa prueba”, y el otro responderá, aunque
no se dé cuenta va a responder.
Hay tres posibles respuestas: la confirmación, es decir,
cuando llega el paciente y es recibido con un “buenas tar-
30
des”, “cómo está”, “siéntese”, se está proponiendo como
alguien amable, interesado por la persona, educado. En
consecuencia, vendrá del otro lado una respuesta que puede ser: o se confirma, “así como tú te ves yo te veo”, o la
respuesta puede ser “así como tú te ves yo no te veo”. Lo va
hacer en el nivel relacional con su lenguaje corporal, con
una mirada, con una sonrisa, con ironía. “Tú te querrás proponer como muy amable pero yo ya te conozco”, pero eso
no se dice, sin embargo, el contenido es lo que se expresa
sin palabras y la tercera manera de responder, porque no es
posible no comunicar ante una pauta de comunicación de
relación, es la descalificación, es decir, el mensaje que te
regreso es “ni te confirmo ni te rechazo, no existes”. Esa es
la peor manera de responder, aunque es la mejor de enfermar a alguien.
También hay maneras más sutiles. Una forma sutil de
descalificar es decir “sí“ siempre, lo que no significa informar o que al revés, digan “siempre eres el mejor del mundo”, esa es una manera de descalificar porque la variación
es la esencia de la vida. La descalificación es parte de un
problema puntual que genera un problema de identidad.
Si un médico trata en una institución de hacer lo mejor
posible su trabajo y se propone en la relación con el paciente. Sin embargo, éste se limita a escuchar sin atender a la
solicitud del médico para que explique su padecimiento.
Cuando cansado el médico guarda silencio el paciente expresa: “¿no me va a mandar con el especialista?”, ese es un
caso de descalificación, lo que genera progresivamente un
problema de identidad y provoca una pauta negativa circular en la dimensión interpersonal de la calidad en la relación
médico-paciente, de la cual los pacientes se sienten insatisfechos.
Aquí el asunto es que existe un “yo“ y un “tú”, pero el
asunto es “el nosotros”, qué de cada “yo” y cuál de cada
“tú” se pone al servicio del “nosotros” para crear una relación que se va a llamar como “el nosotros”, y que en este
caso es la relación de médico –paciente. “El nosotros” es lo
que podríamos explorar y profundizar para definir la relación médico–paciente. No es el médico ni es el paciente, es
la relación, por lo tanto se requiere ceder un poco de individualidad para adquirir una identidad que es “el nosotros”.
La propuesta de “Mimiedad”, a la luz de la teoría de comunicación es cuando se establece una relación. Cuando
hablamos de la relación médico–paciente, que tiene la comunicación como el instrumento para definirla y que, desde la perspectiva de calidad, es la dimensión interpersonal
de la calidad.
Las relaciones se establecen de dos maneras: son relaciones simétricas, es decir, se está al mismo nivel y se compite ó
es una relación complementaria, donde alguien está abajo
y entonces uno de los dos tiene la razón y el otro la acepta.
Cuando nos comunicamos y nos proponemos, se establece
una relación vana, se dan pautas y uno sabe cuándo está
con alguien con el que hay competencia para no perder.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Simétrico no quiere decir igual, sino que están de puntas,
están chocados. Lo complementario es que hay un desnivel.
Las relaciones más saludables son aquellas en las que
hay una movilidad entre la simetría y la complementariedad,
y las más perversas para la salud mental y para la identidad
son las relaciones complementarias fijas, porque no hay identidad, se frena el desarrollo. Aplicado a la relación médico–
paciente, a la comunicación y a la dimensión interpersonal
de la calidad ¿qué tipo de relación establecemos con los
pacientes?, ¿buscamos relaciones simétricas o complementarias, donde ellos siempre estén abajo o estemos frente a
alguien que está compitiendo con nosotros? En todo caso,
la competencia no por el conocimiento, porque en eso hay
mucha desventaja para los pacientes. Es en su mismidad como
personas cómo se les trata y cómo quieren ser tratados.
Por otro lado, está la importancia del contexto. ¿Cómo
en el contexto institucional o el privado se tiene que mentir
para acceder a tener un seguro privado? Ese contexto define las relaciones y puede descalificar al profesional, y el
profesional encontrará en la dimensión interpersonal y en
las pausas no conscientes de comunicación una venganza.
Esto es parte de la complejidad del asunto, no hay “buenos” ni “malos”. Si tuviera que adherirme a un grupo de
“buenos”, pues diría que los médicos, sin embargo, desde
la perspectiva de calidad, “los buenos” son los pacientes. El
contexto donde se realiza el acto médico influye muchísimo en la identidad de los dos. Uno de nuestros grandes
retos en la medicina de la gestión pública, de los servicios
de salud, es romper las pautas de interacción y de contexto
que descalifican tanto al paciente como al médico. La identidad del médico y del paciente, y la relación de repente,
tienen un gran reto.
Con la propuesta de construir un marco referencial sobre
el cual explicarnos las cosas, desde una perspectiva circular
y partiendo desde la complejidad, que no es fácil explicarse, pues hay otras propuestas desde el desarrollo
organizacional, de desarrollo humano, desde la perspectiva de best seller de Virginia Satir y de otras, ahí están como
herramientas, para ser aplicadas.
Estos son algunos componentes básicos de la comunicación efectiva que puede ayudarnos como profesionales.
Tenemos una responsabilidad por explorar esto e irlo mejorando, para que los pacientes estén más satisfechos, se sientan mejor tratados y repercuta en un mejor trato para
nosotros como profesionales, ahora que el poder ya no es
tanto de los médicos sino que se transita hacia el poder del
ciudadano, pasando por el de los administradores que van
determinando el contexto, las pautas, las guías, los protocolos, el quehacer, y estamos en ese momento.
El programa IMSS-Solidaridad, que atiende a poblaciones de alta marginación en el país, ha editado un manual
para el desarrollo humano organizacional para la calidad,
donde están descritos todos estos elementos con algunos
ejercicios muy interesantes. Me permito recomendárselos.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
En el caso de la Cruzada por la Calidad de los Servicios
de Salud, la dimensión técnica y la interpersonal están siendo promovidas con la nemotécnia y con el fortalecimiento
de la calidad para el sistema de salud mexicano. Se está
proponiendo que sea “trato digno” y “atención médica efectiva”. Las características del trato digno son: Respeto, Información y Amabilidad (RIA) para empezarle a trabajar con la
complejidad que significa.
La imagen objetivo es lograr sonrisas de los emisores y
sujetos del servicio en el sistema de salud: sonrisas de amabilidad, de satisfacción y de comprensión. Pareciera que
desde la perspectiva comunitaria comunicacional, la manera analógica más universal de demostrar que se está bien es
sonreír. Las altas inteligencias sonríen como señal de ironía,
pero en general la sonrisa parece ser que es el símbolo universal.
Les agradezco mucho la atención. Ha sido una provocación de cómo la calidad y la comunicación tienen conección:
la dimensión interpersonal y que sería muy peligroso dar
recetas y definir las soluciones. Me parece que estos eventos organizados por la CONAMED los hacen importantes a
ustedes, porque invitan a la reflexión sobre nuestro trabajo,
pues laboramos con las personas, con seres humanos.
Muchas gracias.
La Comunicación como herramienta
para garantizar la calidad asistencial
DR. MAXIMILIANO VILLANUEVA COMPÁÑ
Médico cirujano por la UNAM. Especialista en
gineco-obstetricia. Master in Hospital
Administration Nueva Inglaterra. Director fundador de la maestría en Administración de Instituciones de Salud de la ULSA. Profesor de la
Universidad de Nance Francia. Profesor, investigador y coordinador académico del Tecnológico
de Monterrey. Miembro de la Federación Internacional de Hospitales en Londres Inglaterra.
Miembro de la American Hospital Asociation en
Chicago Illinois y de la Auph Arlington Virginia.
Muchas gracias:
Es un tema sumamente interesante, la comunicación resuelve todo: garantiza, asegura o promueve una nueva
continua en la atención en la medicina asistencial.
El tema que nos tocó es la comunicación como herramienta para garantizar la calidad asistencial. Me impresionó
este pensamiento de Fedor Dostoyevski y lo extrapolé a
nuestra contexto: “Mucha infelicidad ha llegado al mundo
debido al aturdimiento y a las cosas dejadas sin decir”. Para
nosotros, que nos dedicamos a la gerencia, a la administra-
31
ción de Hospitales, la verdad es que la comunicación es
fundamental para motivar a los trabajadores.
El médico, la enfermera, la recepcionista y el personal
que tiene trato directo con el paciente no puede dar calidad si no la tiene. Nadie puede contagiar la gripe que no
padece. Como bien decía el Dr. Romero Téllez, la relación
entre el médico y el paciente es una relación binomial: “bi”,
dos; “nomios”, norma, ley. De tal manera que conseguimos
que el trabajador, el otorgador y prestador del servicio tenga una satisfacción con su nivel y calidad de vida en el
trabajo, o va a ser muy difícil que proporcione calidad a los
pacientes.
Cuando estudiamos el contexto hospitalario desde el
punto de vista de su directiva y gerencia, consideramos que
la comunicación es el sistema nervioso de la administración.
Llegué a hacer un paralelismo: la comunicación son las arterias y venas de un hospital. La información es la sangre,
por ello es fundamental para el funcionamiento y la operación de cualquier unidad hospitalaria,
Una definición de la comunicación señala: “es un proceso mediante el cual los conocimientos, tendencias y sentimientos son conocidos y aceptados por otros.” Es
fundamental que nos demos a entender unos con otros, es
un proceso donde comunicamos ideas y sentimientos y,
sobre todo, somos aceptados o rechazados por los demás.
¿Por qué es importante la comunicación? Es vital en la
función directiva pero interviene en todas las metodologías
para garantizar la calidad. El proceso de globalización es
una consecuencia directa de la comunicación, lo que ha
generado que el planeta se haya hecho “chiquito”, pues la
información fluye con tanta rapidez por los medios de comunicación que se han acortado las distancias.
La comunicación es indispensable para que seamos competitivos ante los demás y nosotros mismos y es fundamental para los procesos de calidad y para el servicio, para el
servicio del paciente.
Parte importante de la estructura hospitalaria es su parte
humana: el personal y los directivos. Se dice que los directores actuamos a control remoto, porque nada hacemos directamente. Todo lo hacemos a través de la demás para
conseguir las metas del hospital, a través del esfuerzo de los
otros. De tal manera que si no conseguimos influir sobre los
otros, si no los inspiramos u obtenemos su colaboración
será muy difícil que alcancemos las metas para desarrollar el
hospital. El personal del hospital es fundamental, su compromiso y su aceptación son básicas para mejorar la calidad
de la atención al paciente.
Pero técnicamente, cuáles son las fases, métodos y componentes de la dirección administrativa de un hospital:
Ejercer la autoridad y delegar actividades, establecer sistemas de comunicación y su supervisión directa. Cada una
de las organizaciones son más “aplanadas”, ya la estructura
tradicional “piramidal” que conocemos pasó a la historia.
Parece que la nueva estructura ha sido diseñada para alejar
32
al director de la toma de decisiones, del área de atención
que es donde está el paciente y el trabajador que lo está
atendiendo directamente.
Entre más niveles y más distancia haya entre el módulo
de la atención directa del paciente y el máximo tomador de
decisiones, más complicada será su estructura. En la dirección es fundamental la comunicación: para recibir informes
sobre lo que pasa en el hospital; a mayor información, mejor calidad en la toma de decisiones. Utilizamos la información para dar instrucciones, comunicar, motivar e influir sobre
el personal. Se dice que la dirección es prosa y el liderazgo
es verso: prosa más verso es una obra de arte.
La dirección y el liderazgo es, fundamentalmente, la capacidad de influir, de inspirar y de impulsar a los demás
para llevar por buenos caminos las empresas de la salud.
¿Qué tan importante es la comunicación en la gerencia
hospitalaria? El Dr. Fernández Collado, en una de sus obras
“La comunicación en las organizaciones”, hace un análisis
del porcentaje de tiempo que utilizan los directores y los
gerentes en la comunicación. Es información ofrecida por
un autor mexicano, pero coincide con trabajos análogos
similares de especialista de Estados Unidos y Canadá. El 80%
del tiempo de un buen director, por supuesto, se lo dedica
a la comunicación. Los sistemas gerenciales de calidad y la
actividad comunicativa no sólo ocupa la mayor parte del
tiempo, sino que representa un requisito ineludible para el
desempeño adecuado del puesto.
Imagine sólo por un instante que las personas que trabajan en un hospital y que comparten objetivos comunes no
pudieran comunicarse entre sí porque les estuviera prohibido intercambiar mensajes durante una hora. ¿Qué sucedería? Todo el hospital quedará paralizado durante tiempo.
De todas las empresas, el hospital es la empresa más compleja de administrar y por esa enorme complejidad, el sistema de comunicación es fundamental para la eficiencia del
manejo de la gerencia.
Cuando llegan a un buen hotel se dan cuenta que desde que el “parkeador” baja el equipaje se comunica por
medio de una diadema a la recepción para avisar que llego
el huésped “fulano de tal”. Preparan el sistema, la confirmación de la reservación, se le asigna su habitación y cuando
llega el huésped a la recepción ya tiene resuelto todo, sólo
está la tarjetita para que la firme. Lo espera el bell boy y las
camaristas recibieron la orden para garantizar que la habitación esté en perfectas condiciones. Así lo hacen en muchos hospitales cuando ingresa un paciente a piso. Están
en comunicación con enfermería, con relaciones públicas,
con mantenimiento para garantizar que esa habitación fue
supervisada por mantenimiento y que el paciente no tendrá ningún problema en esa área.
Los temas gerenciales dependen de la comunicación
para coordinar las actividades de sus miembros sobre todo
en un entorno cambiante, complejo, incierto como el actual. Estamos tratando de recordar algunos componentes
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de la comunicación eso es muy básico en cuanto que hay
un mensaje, canal, receptor un medio ambiente, etcétera.
¿Cuales son los elementos de la comunicación? El emisor, el receptor, un canal, un contenido, una respuesta y un
medio ambiente.
¿Cuales son las especies? La comunicación puede ser
formal o informal: formal cuando esta avalada o dictada
por una autoridad establecida. El receptor puede ser individual o genérico.
Hay tres formas para comunicarnos: oral, escénica y gráfica. Puede ser frontal, vertical, ascendente y descendente.
Estamos hablando de alguno de los principios de la comunicación respecto a la responsabilidad del emisor, la adaptación que debe tener la persona que recibe el mensaje y la
efectividad del canal, a fin de que culmine el proceso comunicativo adecuadamente.
El principio de lateralidad está asignada a la comunicación cuando exista una respuesta por parte del receptor. Si
no hay respuesta del receptor no hay comunicación. Por
supuesto este principio sirve para que sepamos si el receptor captó adecuadamente y para conocer si hubo aceptación del mensaje.
Otro de los principios es la circunstancialidad. Es evidente que el ambiente en que se transmite el mensaje también
es muy importante. La comunicación debe revisarse constantemente, por eso la respuesta de quien recibió el mensaje es fundamental para estar revisando si nuestros canales,
nuestros sistemas de comunicación están funcionando, la
comunicación no existe sin un medio sano.
Para que los mensajes transiten con la debida rapidez y
claridad, es necesario poner atención en la semántica que
es muy importante en el área de atención, por que los médicos somos proclives a utilizar tecnicismos y a los directores nos encantan usar términos muy elevados. Se nos olvida
que el paciente no tiene la misma preparación. Dicen los
viejos clínicos que cuando el paciente no puede conocer el
significado de las palabras, es evidente que el médico tiene
que explicárselas y manejar un léxico entendible para el
paciente. El lenguaje es una barrera de la comunicación.
Hay que correlacionar la comunicación con la garantía de
la calidad. Existen grandes herramientas dentro de la atención en la calidad médica: una se llama garantía de calidad,
elaborado por mis alumnos y su servidor: garantía de calidad
es un proceso sistemático que se dirige a cerrar la brecha
entre el desempeño actual y el resultado esperado.
Nuevamente insistimos en que los sistemas de comunicación son indispensables para garantizar la calidad de la atención médica. Cómo definimos la calidad de una manera muy
sencilla: es el grado de conformidad similitud y correspondencia entre una situación que ocurre en la realidad y una
norma previamente establecida, sin normas no hay calidad.
El modelo cíclico tiene cinco pasos y fue elaborado para
aplicarse en cualquier hospital y servicio. La garantía de calidad tiene tres componentes: 1) técnico-médico 2) relacio-
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nes interpersonales y 3) el ambiental, la atención médica
con facilidades, la funcionalidad del área física y del
equipamiento.
Este modelo, es un conjunto de etapas a través de las cuales se realza la garantía de calidad, que se encuentran íntimamente relacionadas entre sí y forma un cuerpo integral.
En el primer paso del modelo es donde establecimos las
normas y el marco conceptual de la atención médica, ¿cuál
es el ideal para atender a un paciente? Otra está escrita en
latín: “Norme” que significa escuadra o regla de carpintero
y que tiene el sentido de cómo materializar las normas en
un hospital. A través de reglamentos, manuales de organización, de procedimientos, instructivos, juicios, etc., las normas pueden ser formales o informales .
Nuevamente los sistemas de comunicación son fundamentales para crear un ambiente de cooperación, responsabilidad y dedicación en el trabajo, sumando esfuerzos para
la mejora de la calidad técnica y humana a fin de brindar
un servicio médico de calidad.
Por tanto, está la norma de cómo se debe alentar al paciente en el segundo paso. Se trata de monitorear lo que
pasa, de verificar el grado de cumplimiento que tiene la
norma y los reglamentos en cuanto a la relación médicopaciente, técnico-médico y el aspecto ambiental de la atención médica.
En el segundo paso se está monitoreando el factor en
estudio porque es dinámico y se guía por una medición
continua, en todo lo relacionado con procesos.
El tercer paso es evaluación. Se lleva a cabo un proceso
analógico de relación y correspondencia entre la norma
previamente establecida y el resultado del monitoreo para
emitir un juicio de valor, conociendo el grado de acuerdo y
cumplimiento de la norma, así como las desviaciones u
omisiones con estándares previamente establecidos.
El cuarto paso del modelo son el diseño y desarrollo. Se
identifica una serie de problemas, los sometemos a un proceso de jerarquización y en el siguiente paso, el quinto,
ante los problemas detectados, las desviaciones, las
inconsistencias, se ofrecen alternativas de solución. Son convertidas en estrategias y se aplican soluciones. La intención
es lograr el cambio que nos permite construir un nuevo
escenario. Es el objetivo último y la consecuencia exitosa de
todas las metodologías de garantía de calidad.
La nueva organización reflejará su eficiencia. Los resultados más satisfactorios deberán ser permanentemente medidos para retroalimentar el primer paso que se refiere al
establecimiento de normas y para garantizar que las normas permanecen vigentes.
Se realizó este trabajo con la idea que se convierta en
una herramienta de trabajo cotidiano en los establecimientos de salud para proporcionar atención médica con los altos niveles de calidad.
Especialmente en México, los vínculos con los demás es
una fuerza motivadora vital para la calidad, es la comunica-
33
ción interpersonal un asunto de supervivencia. Recordando a Jean Paul Sartre, quien obtuvo el premio novel de literatura: “Desconfío de lo incomunicable, de lo indecible,
ello es la fuente de toda violencia”. Todo se puede decir si lo
decimos con respeto.
Muchas gracias.
La Comunicación Humano-organizacional
y la atención médica
DR. JOSÉ ANTONIO CORREA ARREOLA
Maestro normalista, con especialización didáctica
en el área de: física, química y matemáticas.
Licenciatura: Psicopedagogía: IUSE. Administración de empresas: Universidad La Salle.
Especialidad: capacitación y desarrollo del factor
humano. Estudios de maestría en calidad – productividad: ULSA. Estudios de filosofía y sociología: U. Salesiana. Diplomado: productividad y
desarrollo humano –organizacional exitoso catedrático en la UNAM, LA SALLE y ITSEM.
Conferencista en diversos foros nacionales e internacionales sobre temas como: Desarrollo de
talento: factor humano. Sistemas de calidad - productividad. Liderazgo y modificación de cultura.
Competitividad y capacidad de respuesta. Ventas
y marketing moderno. Cultura de calidad en el
servicio: “el servicio”, la diferencia competitiva. Las
motivaciones del mexicano. Liderazgo, influencia
y cambio de cultura.
El estado natural de los humanos es el estado de salud.
El tan anhelado bien estar.
Es el perfecto estado mental físico y psicológico para incrementar sustancialmente la propia calidad de vida en
relacion con los ambientes y circunstancias que seamos capaces de crear.
Lo anormal es la enfermedad.
La salud es armonía, funcionalidad de todos y cada uno
de los componentes estructurales del sistema individual y
humano - organizacional.
La estructura del sistema humano - organizacional es el
conjunto armónico bio – psico - espiritual – social.
Bio: la parte del organismo que ya en si mismo es un
maravilloso sistema sincronizado e interactivo en el que es
evidente la armonia en estado de salud. La disfuncionalidad
y la disonancia. El mal estar en el enfermo.
Psico: la parte complemento de la escencia humana: el
soma y su inseparable psique, la materia y la forma. Entre
ambas, cada una cumpliendo su misión: funciones específicas demandadas por su complemento para dar vida al ser
humano, individuo único e irrepetible, con una misión, razon
34
y sentido de vida, con necesidades y potenciales, con demandas y exigencias, con valores, con vicios y herencias
que a veces pesan como lastre y en ocasiones impulsan y
aceleran hacia lo que valora la vida misma.
Actualmente se ha rescatado el concepto de emoción,
bajo el enfoque de “inteligencia emocional”.
Yo prefiero enfocarlo hacia la madurez emocional, hacia
el manejo inteligente de las emociones como disparadores
de la salud holística del ser humano en relación con su entorno total en la dimensión adecuada, lugar y momento
correcto.
Las emociones son factores importantísimos en la vida
de los humanos.
En verdad el hombre por ser inteligente, es el único capaz de conscientizar sus emociones. somos los únicos que
sabemos que reímos, que amamos, que odiamos, que nos
emocionamos al relacionarnos con algo o con alguien en
las circunstancias de la vida.
En verdad, si los seres humanos aprendiéramos a sonreir,
si rescatamos y valoramos el sentido del humor en su justa
dimensión, si nos relacionaramos más asertivamente, seguro desterraríamos muchas enfermedades características de
la época, eliminaríamos por lo menos al asesino silencioso:
el estrés y todas sus consecuencias. Nuestros sistemas y
subsistemas actuarían sincronizadamente. Nuestro estado
de salud y calidad de vida por tanto serían superiores.
En otras áreas y tópicos de la vida, en las relaciones con
los demás, nuestro desempeño se vería mejorado, superior
y altamente satisfactorio para el proveedor y para el usuario.
La vida de las personas adquiere sentido, cuando lo que
hacen les satisface porque lo hacen con gusto, porque lo
hacen bien porque así lo quieren, por propia decisión, porque cumplen con su vocación.
Cuando el profesional de la salud ejerce tomando en
cuenta los estándares del servicio, él mismo, su profesión y
la sociedad a la que se entrega adquieren dimensiones justas, adquieren excelencia, trascienden, son amplia y profundamente humanos porque incrementan la calidad de
vida en las personas y en si mismo profesionales.
Insensible pero intencionalmente nos adentramos en el
siguiente elemento del sistema humano: lo social –
organizacional porque es natural en el hombre mostrarse
organizado socialmente.
Vivimos en sociedad, actuamos responsablemente en
sociedad, demandamos calidad de vida en la sociedad a
través de las instituciones y los organismos adecuados.
Proponemos impulsar la cultura de “salud holística” mediante la educación, cada institucion, cada centro hospitalario, cada consultorio debe convertirse en agente de
educación en la salud.
¿Qué pasaría si la institución y cada célula dedicara un
diez por ciento de sus recursos, limitados, pero al fin recursos, a educar a la población en la salud?.
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¿Dedicamos mayor cantidad y capacidad a prevenir en
lugar de remediar?.
¿Orientamos a los usuarios sobre cómo conservar su estado de salud, a disminuir los agentes degenarativos, a convertirse en agentes saludables, menos contaminantes, más
integrados a la naturaleza, más conscientes de la salud ambiental?.
Si nos enfocamos hacia lo natural y retomamos lo básico
de un sistema de salud integral en el que se propicia la
simbiosis armoniosa de los elementos estructurales?.
Si cada uno de nosostros los usuarios nos ocupamos más
por mejorar nuestros niveles de calidad de vida y esperamos menos a ver quien mueve un dedo?.
Si quienes somos los responsables de las instituciones
dedicadas a la salud enfocamos nuestras capacidades y
nuestra vocación de servico a mejorar no solamente la
operatividad de las mismas sino además la orienatación hacia
los usuarios?.
Si revisamos y evaluamos nuestro desempeño como profesionales y como organizaciones con respecto a las demandas
de la sociedad en el momento. ¿cuá l seria nuestra capacidad
de respuesta desde el punto de vista del usuario?.
Si dedicamos un tramo de nuestro tiempo y todas nuestras capacidades para diseñar un escenario factible, con
capacidad de respuesta presente y futura, si actuamos con
inteligencia y actitud proactivas, si somos los artífices de una
sociedad más de convivencia, más armónica y menos utópica?.
Si a partir de hoy nos decidimos a cambiar, a buscar respuestas, a proponer mejoras en nuestras zonas de influencia, a ser más tolerantes y permitir que otros aporten lo que
nosotros no podemos?.
Si a partir de hoy miramos más hacia adelante y construimos, y menos hacia atrás, y dejamos de perder las oportunidades?.
Estoy seguro, y creo que ustedes también lo estan, que
nuestros aspectos corporales, psicológicos y espirituales,
asi como los organizacionales gozarían de mejor salud.
En la mejora de las organizaciones no hay panaceas como
tampoco hubo piedra filosofal ni existe la fuente de la eterna juventud sinónimo de saludable, prestancia y galanura.
En la mejora de las personas y de las organizaciones lo
que existe son las oportunidades.
Para aprovecharlas, se requiere de talento, estrategia y
persistencia a fin de lograr realizar la misión y la visión especificas del todo y de cada una de las celulas componentes
del sistema.
Victor Frankl, el fundador de la tercera escuela vienesa
de psicoterapia: la logoterapia, nos propone en su libro “el
hombre en busca de sentido” que cuando el individuo descubre una razon suficiente para vivir, cuando tiene un por
qué, cuando algo le motiva y le compromete, cuando determina una misión y diseña una vision, la existencia humana adquiere nueva y variada dimensión.
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Frankl toma la tesis de Nietzche: “quien tiene un porqué
para vivir, encontrará casi siempre el cómo”. y la procesa a
su estilo de búsqueda, aprende y la proyecta, su propuesta
es la logoterapia en la que el hombre adquiere conciencia
de su existencia.
Nuevamente les invito a relizar un análisis existencial con
un enfoque de calidad humano – organizacional que nos
arroje luz en el tiempo y en el espacio de que somos responsables a fin de heredar, a las siguientes generaciones,
un mundo mejor en que podremos convivir y compartir
más humanamente.
Nuestro estado natural es vivir saludablemente todos los
aspectos del sistema humano, comprometidos con las organizaciones que propician el clima adecuado para desarrollar una vida plenamente satisfactoria para cada uno de
nosotros, y para todos y todo cuanto nos rodea.
La comunicación.
La comunicación entre el médico, el paciente y las organizaciones, es vital para el buen funcionamiento.
En los procesos de recuperación y prevención de la salud, existe un ingrediente importantísimo, indispensable,
determinante en la mayoría de los casos: la confianza.
Cuando el paciente confía en el médico, cuando el médico confía en la institución, el paciente confía en el sistema
y se activa el proceso.
En ocasiones me ha a tocado escuchar a pacientes que
dicen: “doctor nada más con verlo a usted, siento que me
compongo, la enfermedad se espanta y me siento bien”. El
médico y el paciente se respaldan mutuamente.
Lo mismo sucede entre el médico y la organización. Se
respaldan mutuamente. Uno y otro se otorgan credibilidad
y generan ascendiente entre los usuarios y en el medio. Es
una organización con capacidad de respuesta en vias de
convertirse en lider, en organización de calida total orientada al cliente – usuario, con categoría de clase mundial.
Es una organización líder, congruente con sus principios
en el complimiento de su misión. Es una organaización inteligente, en estrecho diálogo con el entorno.
En la comunicación los factores críticos son:
• confianza.
• credibilidad y calidad – satisfacción.
• compromiso
La resultante es calidad: satisfacción total, capacidad de
respuesta en el servicio.
Organizaciones inteligentes orientadas a los usuarios,
cumpliendo la misión que les da la razón de ser y actuar
adecuadamente en la sociedad a la que se deben.
Desarrollar este tipo de empresa de clase mundial con
calidad total no es fácil, pero es posible si tenemos fe, dedicación, disciplina, orgullo y compromiso incondicionales,
nada es fácil pero tampoco imposible.
Veamos uno por uno:
35
Credibilidad.
¿Cómo la podemos lograr?. ¿cómo conservarla a pesar
de su fragilidad?. Ganar credibilidad implica esfuerzo constante y tiempo. mantener la credibilidad es la principal meta
en la vida de un verdadero lider, un pequeño error significa
echar por tierra el duro trabajo de años.
Comunicar con credibilidad es un estilo de vida, es un
arte que usted puede desarrollar siguiendo estas sencillas
reglas:
Congruencia entre el discurso y los hechos.
Cuando nuestro lenguaje verbal y el no verbal van por
caminos diferentes; cuando emitimos mensajes confusos
provocamos dudas e indecisiones.
Cuando el verbo, la actitud y la conducta son congruentes la credibilidad se fortalece e incrementa.
Cuando observamos conflicto entre los mensajes verbales y las conductas, los mensajes de la conducta se convierten en evidencias y son creibles. “No escucho tus palabras
porque tus ejemplos (hechos) me están gritando”.
La congruencia entre lo que dices, cómo lo dices y lo
que haces incrementa la credibilidad en las comunicaciones.
Habilidad para escuchar y observar.
Si mejoramos nuestra habilidad como escuchas, nuestras posibilidades para aprender, entender y comprender se
incrementan sustancialmente.
Escuchar y observar son la clave en la comunicación y el
poder que genera la información en el trato con los demás
sean clientes, empleados, seguidores o sencillamente
interlocutores.
Escuchamos con la mente y lo demostramos con la actitud corporal.
En el saber escuchar y observar está la discreción.
En el ambiente competitivo la discreta observación es una
herramienta que nos da poder y nos pone en ventaja.
Nunca prometa algo que no esté dispuesto a cumplir.
Cuando nos soltamos de la lengua e irresponsablemente prometemos algo que no cumplimos, la credibilidad se
desvanece, se pierde.
Si alguna vez hemos prometido algo que no hemos
cumpido, tomemos en cuenta esta regla: piense bien y decida antes de prometer algo.
Cuando se comunique, hágalo con sentimiento, póngale sabor, las buenas comunicaciones nacen del corazón.
Los buenos comunicadores son creibles porque ponen
pasión en lo que dicen, es clara la diferencia entre el
comunicador genuino y el que es artificial, el genuino suena creible, el artificial suena hueco.
Comunicar es pintar y transmitir imágenes con palabras
sencillas e inteligentes.
En la comunicación es tan valiosa la forma como el contenido.
36
Muéstrese honesto.
Sea honesto desde el principio y su credibilidad
permanecera intacta.
Cuando usted se convierte en líder, automáticamente acepta la responsabilidad total de sus palabras y sus hechos.
Sea sencillo, accesible y humilde.
Si usted se comporta sencillo, humano, y accesible, su
poder se incrementa, la gente le cree, lo sigue y lo imita.
La mejor estrategia para influir en los interlocutores es
con los argumentos del silencio y el ejemplo.
El sencillo proceso de la comunicación:
• Piense bien lo que va a decir.
• Observe a quien se lo va a decir.
• Fíjese y decida cómo se lo va a decir.
• Ahora sí esta preparado, dígaselo.
La comunicación en las organizaciones no es la panacea
pero si es muy valiosa. Es el lubricante y catalizador entre las
diferentes areas y personas. Es la liga, el medio, la fuerza de
cohesión entre lo diferente y lo diverso.
Comunicar no es uniformar, es armonizar la diversidad,
es dialogar y negociar las diferencias. Es comprometerse a
compartir para enriquecerse, es ver capturar y analizar el
mismo escenario desde diferentes perspectivas. Es comprometerse y sacar lo mejor de cada individuo en beneficio de
la comunidad, comunicación es la acción común en la que
todos arriesgamos porque todos hacemos lo necesario para
ganar.
El servicio trasciende el tiempo y el espacio al que pretenden limitarlo, va más allá de lo biológico y toca dimensiones incomprensibles quizá, pero evidentes en las
experiencias de muchos de los que estamo aquí.
La profesión de uds. los médicos es un ministerio, cuyo
estigma es el servicio a lo más sagrado: la vida. incrementar la calidad de vida en los humanos. Educar en la salud
generando y reforzando la cultura de armonía en la coexistencia de cuerpo y psique.
Si en la evaluación propuesta, aplicamos el principio
fundameantal de que “nadie da lo que no tiene”, es obvio
que no podremos pedir peras al olmo.
Requerimos organizaciones inteligentes con amplia capacidad de respuesta. Centros de atención profesional donde los valores humanos son prioritarios, el ambiente reinante
es de respeto y tolerancia pero también de exigencia donde cada una de las partes cumple y hace sus tareas.
Organizaciones dirigidas por lideres apoyadores y
desarrolladores de talento, donde el clima y la relación se
rigen por la complementariedad y el trabajo en equipo con
alto espíritu de servicio.
Requerimos de factores de cambio, de pioneros, de
creativos, de gente que proponga escenarios factibles.
Necesitamos de lideres que sean simiente de calidad de
vida en la sociedad. Necesitamos gente con valores, que
sean congruentes.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Necesitamos personas con carácter que tengan mando
y sepan generar y compartir el poder que otorga la capacidad de ejercer la vocación de servicio.
El reto a la fecha es, construir organizaciones inteligentes, competitivas guiadas por lideres creativos, comprometidos con sus propuestas, que conviertan el desafío en
objetivos y los objetivos en realidades.
Necesitamos más gente comprometida y menos
criticones.
Necisitamos más personas con propuestas, constructores de equipos de alto rendimiento.
Necesitamos más lideres comprometidos que sean factor de cambio.
Necesitamos mas realizadores y menos espectadores.
Necesitamos más gente con calidad que sean educadores en calidad congruentes con lo que piensan, lo que dicen y lo que hacen.
Necesitamos más personas fuertes, física, mental, y espiritualmente que se atreban a transmitir, transformar y trabajar en equipo para poder crear un mundo mejor, más
saludable y digno de ser habitado.
La calidad de vida en la personas es directamente proporcional a su compromiso con la calidad total sin reparar
en posiciones ni esfuerzos.
Mapas comunicacionales en la atención médica
DR. CARLOS FERNÁNDEZ COLLADO
Licenciado en Comunicación por la Universidad
Anáhuac. Maestría y doctorado en la Michigan
State University. Subcoordinador General de Comunicación Social de la Presidencia de la República. Secretario particular de la primera dama.
Director General de R.T.C. Rector de la Universidad de Celaya. 10 libros publicados. Académico
de número de la Academia Mexicana de Comunicación. Miembro de honor de la Asociación Española de Profesionales de la Comunicación.
Teponaxtli de Malinalco de la Asociación de Publicidad por el mejor programa de televisión y
mejor campaña no comercial de información social. Primer lugar en la categoría de investigación
de la AMCO. Ha sido conferencista en varios países de habla hispana.
Para el tema de la plática de hoy, los nuevos mapas en la
relación médico–paciente, necesitamos un atlas, una colección de mapas distinta a la que existe para localizar nuestros movimientos. Por ejemplo, si hoy se le muestra a un
adolescente el mapa antiguo, el viejo mapamundi, no será
suficiente para que los jóvenes lleguen a su objetivo. Sin
embargo, constantemente los tratamos de formar con el
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
mapa que no los llevará, ni los sacará del momento en que
no encuentran el camino.
¿Cómo encontrar puntos de referencia en el mundo global, en este mundo que se está alzando para sustituir al
antiguo? En el caso de la relación médico–paciente, el territorio ya cambió y hay muchos médicos que siguen usando
el viejo mapa para ubicarse en el mundo de hoy, pero también hay muchos pacientes que están en la misma situación. El espacio en que nos desenvolvemos ha cambiado y
exige otros mapamundis.
Por ejemplo, para obtener el aprendizaje se hacía una
búsqueda, hoy el aprendizaje llega. El conocimiento nos
encuentra y está en todos lados. Digamos que el nuevo
atlas, debe especificar con claridad las redes que rebasan
los obstáculos naturales e históricos, un mapa ciertamente
mucho más complejo.
Para hablar en términos de comunicación, debe ser un
mapa que trascienda la peregrinación de los mensajes. Estaba haciendo algunas reflexiones en torno a la dificultad
que existe hoy en la relación médico–paciente. Cuál es el
nuevo territorio, sobre el cuál debemos trazar un mapa: por
ejemplo, hoy un médico tendrá alrededor de entre 100,000
y 160,000 entrevistas con pacientes a lo largo de su vida
profesional. Ese es un dato de 1998, aunque hay que buscar un término medio de la diferencia entre una y otra cifra,
unos 130,000 entrevistas con paciente.
El médico en la actualidad vive presionado por mejorar
su diagnóstico, ahorrar tiempo, aumentar el índice de retención de pacientes, superar la marca de satisfacción de
estos y lograr del paciente un mayor cumplimiento de sus
disposiciones.
Para darles otra estadística más impresionante del año 2000,
en el terreno comercial la pérdida de un cliente y la creación
de uno nuevo, cuesta cinco veces más que el retenerlo. En el
caso de la relación médico-paciente, siete veces, si yo pierdo
un paciente voy a tener que gastar siete veces más para obtener otro que lo sustituya. Por el lado de los pacientes, los encontramos sumamente acertivos, a veces agresivos, muchísimo
más informados y, al mismo tiempo, más desinformados. Encontramos pacientes más propensos al litigio, a sancionar al
médico o a la institución, cuando alguno se equivoca. Encontramos pacientes mucho menos leales. En síntesis, el territorio
de la relación médico–paciente ha cambiado radicalmente.
Es un cambio dramático:
Por un lado, hay que hacer un mejor diagnóstico en
menos tiempo, mantener contento al paciente y hacer que
cumpla con las especificaciones para que se cure. Por el
otro lado, el paciente es crítico, algunos son informados y
otros no tanto. Creo que los médicos tienen que crear “ámbitos” en estas 100,000 ó 160,000 consultas que realiza un
médico. Un “ámbito” es muy difícil de crear.
Generalmente, lo que se llega a crear con mucha facilidad son pacientes-objeto. Sin ser médico, puedo hacer un
paralelismo con las muchas entrevistas que he realizado y
37
para el efecto es lo mismo: un médico atiende a su paciente
y puede verlo como una realidad mensurable, situable,
ponderable, delimitabe, acible, es decir, si ustedes entran a
una casa donde hay un piano y sobre éste hay un mantel,
fotografías y un florero: es sólo un objeto en esa casa. Es lo
mismo cuando algunos médicos ven al paciente, pues representa sólo un órgano, una parte del cuerpo.
En otras palabras, un “ámbito” es cuando ustedes entran
a una casa e inmediatamente se dan cuenta que el piano
se usa y se toca. En ese momento el piano deja de ser un
objeto para convertirse en un sujeto, con el cual se establece una relación que puede generar intercambios, cosas extraordinarias. El “ámbito” es una realidad capaz de ofrecer
posibilidades y recibir otras. Solamente habrá una buena
relación médico–paciente si en esa entrevista se crea el “ámbito“ y en lugar de tener el piano como objeto lo tenemos
como una relación de ida y vuelta. Nadie dice que la creación de un “ámbito” tenga que ser lento, puede ser rápido,
pero para ello hay que tratar a la persona como tal. Una
persona no se reduce a lo que abarca su cuerpo y esto es
muy importante que la comunidad médica lo recuerde.
El ser humano que entra a consulta es un centro de iniciativa: tiene deseos, ideas, sentimientos, proyectos. No
podemos decirle hoy a un paciente que está mal que se
informe, cuando el país entero está luchando por mejorar
la información para todos. Qué bendición que nos llegue
un paciente que se metió a internet, compró libros ó estudió y aunque llegue mal informado, qué bueno que hizo
ese ejercicio. Literalmente hizo un ejercicio luterano. ¿Quién
se va a salvar? Yo, entonces quiero interpretar el libro que
me va a llevar a la salvación. Es bueno que se informen y
generen estas relaciones, porque parte del cambio del “territorio” que enfrentan los médicos y, en general, todos es
la ley de transparencia y acceso a la información. Esa ley
cambió el “territorio” para todos.
Ahora no van a ser los médicos los poseedores únicos
de la información: un paciente, un periodista, una ONG,
un académico ó los colegas de los médicos pueden solicitar
información y dentro de seis ó siete meses exactamente, en
junio tendremos la obligación de contestar, imagínense lo
que eso representa para el Instituto Mexicano del Seguro
Social, lo que eso representa para el ISSSTE.
Imagínense un paciente que solicite información ¿qué
representa para los abogados e instituciones como ésta?.
Tendrán que contestar si tienen o no información. Tendrán
que entregarla, a menos de que sea reservada. Por ejemplo, el caso de un paciente está en reserva, pero estarán
abiertos los canales para conocer casi toda la información
de las instituciones. Si un médico en una institución pública
le niega el tratamiento a un paciente, éste podrá solicitar
esa información a la institución y si había el análisis ó existía
el tratamiento y no se lo dieron la demanda será terrible. El
“territorio” cambió, por eso más vale que generemos en la
consulta “ámbitos” que establezcamos vínculos de todo or-
38
den y dejar que cada una de las partes asuma su destino, el
paciente y el médico.
No hay relación si no hay ámbito; hay un autor canadiense Marshall Macluhan que hace muchos años se impresionó con un anuncio publicitario: eran dos piernas de
una mujer, se impresionó a tal grado que le llamó a su primer libro “La Novia Mecánica”, es decir no puede ser que
los publicistas le quiten a la mujer el cuerpo y pongan nada
más una parte como si fuera una novia mecánica. No sé
por qué pero hay una analogía médica que pudiera aplicarse aquí: “no soy sólo riñones, ni próstata. Soy mucho más”.
Somos una vertiente objetiva porque somos corpóreos,
pero tenemos muchas otras vertientes, la ética, la estética,
la profesional, la religiosa y todas las que se les ocurra. Ojalá
en las relaciones entre médico y paciente, las 100 ó 160,
000 entrevistas que realiza un médico a lo largo de su carrera: en el número en que vayan y las que siguen en el futuro, sean ámbito de vida para ustedes y para sus pacientes.
Muchas gracias.
La Enseñanza de la Comunicación
Humana en Medicina
DR. ANTONIO EUGENIO RIVERA CISNEROS
Médico Cirujano titulado por la Universidad de
Guanajuato, en donde también estudió la Maestría en Ciencias Médicas, la especialidad en Fisiología Humana y el doctorado en Ciencias Médicas.
Posteriormente cursó la maestría en Investigación
y Desarrollo Educativo por la Universidad Iberoamericana y la especialidad de Gestión. Su trayectoria académica ha versado principalmente
sobre docencia, investigación y servicios médicos
ligados al ejercicio físico y formación de recursos
humanos en ciencias de la salud. Pertenece a diversas asociaciones médicas y académicas. Catedrático y autor de diversos artículos especializados,
ha sido presidente de la Asociación Mexicana de
Diabetes en Guanajuato, coordinador académico de la maestría en ciencias de la actividad física
y, actualmente, Director General de Enseñanza e
Investigación de la CONAMED.
Introducción
Buenos días, en los siguientes 5 minutos expondré el
marco contextual general en el cual se desarrollará este
panel, relacionado con el tema de la enseñanza de la comunicación humana en medicina.
El propósito de este panel es relacionar 4 conceptos fundamentales y reflexionar sobre ellos. El primero, sobre la
práctica contemporánea de la medicina; el segundo, sobre
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los nuevos planteamientos de la enseñanza en la formación de los nuevos profesionistas en el pre y posgrado en
medicina; el tercero, sobre la enseñanza de la comunicación humana en la formación del médico y por último, la
comunicación como una posible fuente de controversia en
medicina.
El desarrollo de un tema como este, naturalmente que
es complejo. En un arreglo ordenado sobre el estudio de la
relación de estos 4 conceptos entre sí, por ejemplo relacionar la enseñanza con medicina, enseñanza con comunicación, comunicación con medicina, nos llevaría a 24
combinaciones; es decir 4 conceptos, n factorial, darían 24
combinaciones para la reflexión. En esta época de reflexión,
de naturaleza exploratoria, sobre la importancia de la comunicación en medicina, nos hallamos en la búsqueda de
caminos que nos lleven a encontrar la adecuación de un
lenguaje, como se planteó ayer, vinculada con esos 4 conceptos. El tema se hace más complejo, cuando se incorporan los elementos de factores y condiciones que afectan a
estas relaciones y que son temas centrales de este panel.
La función de la educación para el humano del tercer
milenio, el educere, el sacar afuera los potenciales de desarrollo humano es una de las funciones básicas en la sociedad contemporánea, para transmitir los saberes, las
habilidades, en el desempeño de una profesión. Representan de alguna manera la evolución de la humanidad y son
patrimonio y producto de la cultura y la civilización, en esta
la llamada tercera ola de la civilización, la sociedad del conocimiento. Grandes e importantes pasos ha dado el hombre contemporáneo, para resignificar el concepto de
hombre. En días pasados, la humanidad se regocijó al abrir
sus puertas la Biblioteca de Alejandría, que fue reconstruída.
También estamos en la presencia del llamado nuevo
enciclopedismo, un segundo movimiento revolucionario que
viene acompañado de una implosión del conocimiento. La
alta especialización generada por la explosión del conocimiento, generó una pérdida, una visión fragmentada de la
realidad, de tal manera que algunos autores hablan de una
reunificación del conocimiento y de la ciencia. Recordar que
hasta un tercio de los médicos participan en la educación y
formación de nuevos profesionales de acuerdo con algunas estimaciones.
El ejercicio contemporáneo de la medicina ha sufrido
profundos cambios en el fondo que han impactado también a la forma de ejercerla y naturalmente la forma de su
enseñanza y aprendizaje. Se ha dejado atrás la modalidad
de los elementos propedéuticos básicos que influyen en la
relación médico – paciente y que ha sido sustituido paulatinamente por la tecnificación.
¿En donde reside la identidad de una comunidad humana? Ayer se planteó que probablemente en la estructura y
desarrollo de un lenguaje. El lenguaje es uno de los elementos fundamentales en la comunicación. El primer acercamiento, consecuentemente, en la relación de un médico
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con su paciente, se encuentra en la comunicación y con
esto quiero destacar la importancia del tema.
En una encuesta tipo Delphi que elaboró la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, en 2001, con 90 calificados
líderes de opinión pertenecientes a la Asociación Mexicana
de Escuelas y Facultades de Medicina, formadores de
Posgrado de los Institutos Nacionales de Salud, del Instituto
Mexicano de Seguro Social, así como representantes distinguidos de las principales sociedades médicas el 90% de los
casos, comentaron sobre la importancia de incluir temas
sobre la comunicación humana en el médico en formación.
Por otra parte, hemos tenido una intervención educativa
en alrededor de 400 estudiantes de medicina en su pre y
posgrado, con tres modalidades educativas, seminario, diplomado y asignatura optativa. Los resultados más significativos indicaron que se encontraron, aumentos de 47.5%
en conocimientos y habilidades en comunicación humana.
Pero, aún queda mucho por hacer, pues en su conjunto, al
finalizar el curso ellos quedaron una distribución porcentilar
de 6.1, sobre los saberes y destrezas de la comunicación
humana y de la adecuada relación médico-paciente, de
acuerdo a referentes internacionales. En otros temas sobre
la prevención de la controversia en medicina se tuvo un
índice de ganancia educativa, que relaciona la integración
de conocimientos y habilidades de pensamiento antes y
después de la intervención educativa, de 1.7. Esto significa
un incremento del 70%.
Los datos preliminares de este estudio, visualizan un área
inmensa de oportunidad para intervenir en el tema.
Como primer tema de este panel, vamos a abordar la
comunicación clínica en el personal de salud en formación.
La Dra. Xochiquetzal tendrá a bien participar con esta temática.
La Comunicación clínica en el personal
de salud en formación
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ L.
Egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Especialista certificada en comunicación,
audiología, otoneurología y foniatría (Instituto de
Comunicación Humana). Ex jefe del servicio de
foniatría, divulgación científica y coordinadora del
Centro Regional Latinoamericano para los Cuidados de la Voz y habla en el ICH.Médico adscrito al servicio de audiología y foniatría, Hospital
“Manuel Gea González”. Médico adscrito al servicio de foniatría, Centro Hospitalario 20 de Noviembre. Actualmente Jefe de la División de
enseñanza del ICH. Autora y coautora de 23 artículos de investigación y colaboradora en textos
de su especialidad. Asesoría de tesis e integrante
del Comité Académico de la UNAM para la es-
39
pecialidad en medicina de comunicación, audiología
y foniatría. Investigador asociado “A” del Sistema
Institucional de Investigadores en Salud.
Este tema lo he abordado no sólo como médico en comunicación, audiología y foniatría, que es una especialidad
en la que atendemos problemas de audición, voz, habla,
lenguaje y aprendizaje, sino con una connotación clínica
formadora de recursos de la especialidad, de pregrado y de
licenciatura, que se han dedicado a entender al paciente
con este tipo de problemas y que aparte del diagnóstico se
requiere su rehabilitación.
En una forma muy simplista se puede definir la comunicación humana como una facultad del hombre para comunicarse con sus semejantes, porque hay muchas otras
definiciones, que no vamos a abundar, pero el elemento
principal es el intercambio de información entre los seres
humanos de diferentes maneras.
Bajo este esquema y pensando en la formación de los
recursos humanos, un factor importante a difundir con los
alumnos, tanto de pregrado como de postgrado, es una
idea básica: comunicarse con un paciente no es sólo obtener datos, síntomas, ó indagar cómo se siente.
El paciente busca al médico para recibir apoyo, un verdadero compromiso. A los alumnos se les debe inculcar que
el paciente espera encontrar un médico de 100 por ciento
de tiempo en el momento de la atención. Obviamente, éste
no espera que el médico deje de pensar en 20 cosas más
aparte de estarlo atendiendo, pero en el momento de estar
frente a él es importante ser un médico o enfermera de 100
por ciento.
Les enseñamos a expresar dónde le duele, cómo le duele,
cuándo le empezó, cómo ha evolucionado esa sintomatología,
pero ¿estamos acostumbrados a escuchar? Escuchar es diferente a oír. Podemos oír la máquina de escribir, el ruido del
niño que llora en la sala de espera, pero ¿escuchamos al paciente?, ¿estamos comprometidos con la preocupación del
paciente?, es algo que hay que reflexionar.
El Instituto de la Comunicación Humana se creó con la
fusión del Instituto de la Audiología y la Escuela Nacional de
Sordos y se encontró algo muy importante. Se observó que
no sólo podía tener un área de diagnóstico sino que se
requería área de terapia, sin embargo, no sólo se necesitaba un área de audición y de terapia sino que era indispensable incrementarlas, correlacionándolas entre sí para
integrarlas al ser humano. Estamos hablando del lenguaje,
de audición de voz, de habla, de aprendizaje.
Muchas veces se dice que el paciente tiene problemas
de lenguaje, en realidad es de habla. Esta es una diferencia
fundamental entre el lenguaje, que significa la forma en
que se procesa la información a nivel cerebral, cómo recibimos la información del medio ambiente y la forma en que
elabora una respuesta. Mientras que el habla es sólo la parte articulada del lenguaje oral.
40
Podemos tener lenguaje oral, escrito y mímico, pero el primero necesita articulación para llevarlo a cabo. ¿Estamos entendiendo que el paciente tiene integrado estos elementos?.
No se había conceptualizado este tipo de problemas de esta
manera. En el Instituto de Comunicación Humana es uno de
los pocos lugares, perdón que lo diga así, en que se atiende
de forma integral el problema de la comunicación.
Existen muchos tipos de alteraciones que desequilibran
esta coordinación tan importante que hay en las áreas del
lenguaje, lo que limita severamente el desarrollo
biopsicosocial del ser humano y sus alcances si no es tratado de forma integral. Es decir, no sólo que le cierren la fisura, sino observar el desarrollo de su lenguaje, de su
aprendizaje, del habla, etc.
En el paciente afectado en éstas áreas puede tener deterioros totales, parciales, temporales. En el momento que
formamos a estudiantes, tenemos que hacerles conciencia
del manejo integral de los problemas de salud, por ejemplo, en el caso de los cirujanos, no se trata de cerrar una
fisura, atrás de la fisura hay toda una serie de procesos
neurológicos, mentales, psicológicos que vienen con el paciente.
Necesitamos enseñarle al alumno que conocer al paciente
no es sólo el abordarlo, sino que hay que verlo desde todos estos puntos de vista: anatómico, patológico, etc. Los
médicos tenemos una carga importante de conocimientos,
pero requerimos conocerlo como ser humano. Es un sujeto
que ha incorporado elementos a lo largo de su proceso de
vida, durante su aprendizaje y lo han hecho dinámico. El
paciente puede o no cambiar por accidentes o patologías,
pero cambia, se modifica desde lo emocional, psicológico.
Es importante ubicarlo como un todo.
El paciente es una interrogación que tratamos de resolver en las aulas, en la clínica. Además de sus conocimientos
teóricos o habilidades prácticas, el alumno debe tener conciencia que el paciente es un enigma. Podemos resolverlo si
ubicamos que ahí está, en cambio, si creemos en todo lo
que dicen los libros, definitivamente no se verá al paciente
de forma correcta. Verlo desde el punto de vista clínico, lo
distorsionaremos.
Como método de conocimiento se ha intentado que los
estudiantes de medicina antes de que toquen a un paciente, realicen entre ellos algunas prácticas. Por ejemplo, los
instruimos para que practiquen con sus compañeros haciéndose endoscopías, laringoscopías o rinoscopías. Es imposible que hagan una cirugía gástrica o que se yo, porque
es muy fácil decir “no le duele” o “ahorita se le va a pasar”.
En el momento en que sienten el endoscopio dentro, se
ponen en el lugar del paciente, ya no le van a decir tan fácil
“no le duele”. Esa es una experiencia que me ha servido
muchísimo con mis alumnos.
Esta conducta que llamaríamos “socialmente hábil” en
un personal en formación dedicado a la salud, en su
interacción con el paciente, puede manejar actitudes, opi-
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niones, deseos e información. Puede haber una libre comunicación. A veces los alumnos sienten que ser médicos los
pone en un status muy por encima del paciente: ¿cómo es
posible que me rebaje a preguntarle cómo le fue ayer con
su perrito que llevo al veterinario?
Es importante ser congruente con la misión. Estos son
componentes de la comunicación que sirven de reflexión
para ustedes. Tenemos componentes verbales muy obvios
que manejamos en la interacción directa con el paciente,
pero también tenemos componentes no verbales como
miradas, posturas, actitudes, apariencia personal, que le dice
mucho al paciente y que muchas veces no cuidamos. A
veces se dice que “ el hábito no hace al monje”. Puede ser
un médico impecable y tener elementos en su comunicación de tipo paralingüístico, como intensidad de la voz, ritmo, etc. En el que no es congruente el mensaje que está
emitiendo con lo que quiere decir al paciente.
Yo les planteó a los jóvenes en broma cuando el esposo
recibe a la suegra:
“Pase suegrita, cómo le va” (tono apático). Estamos ofreciendo una sonrisa, pero el mensaje que le damos a la suegra es: “No la quiero recibir”. Muchas veces no somos
congruentes entre nuestras actitudes corporales y el mensaje que enviamos. Una comunicación efectiva es hacer
concordante lo que se quiere decir con lo que tratamos de
dar a entender.
A veces nuestra forma de hablar nos hace parecer muy
sapientes pero ¿entiende el paciente lo que le decimos? ó
¿estamos ocultando ignorancia?. No podemos ponernos al
nivel del paciente en un lenguaje que entienda. No hay
que olvidarnos de aplicar este esquema.
El Instituto de Comunicación Humana ha servido como
modelo para dos centros: uno en Washington, EU. y otro
en Toronto, Canadá y también se ha aplicado en algunos
otros centros. En Francia se va a abrir otro centro similar. La
doctora Alvarez, profesora de Bioética dijo en 1997: “La educación universitaria proporciona la ciencia para pensar, para
descubrir el conocimiento, pero el poder del conocimiento
sin ética no sirve”.
Y nos hemos olvidado de muchos principios éticos, de
muchos principios que a lo mejor por la prisa que hay para
atender al paciente se han quedado guardados. Les aplicamos el “artículo cesto”: “el cesto de la basura”.
Estas son sólo algunas reflexiones para todos ustedes.
Las condiciones para una Comunicación Humana
en la relación Médico-paciente
DR. LEONARDO VINIEGRA VELÁZQUEZ
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Especialista en Medicina Interna. Ex coordinador
de Educación Médica del INNSZ. Ex investigador titular de los Institutos Nacionales de Salud de
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la SSA. Ex jefe de la División de Estudios de
Postgrado e Investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM. Ex jefe de la Unidad de Investigación Educativa de la Coordinación de
Investigación Médica del IMSS. Profesor de pre y
post grado actualmente titular del Seminario de
Formación de Investigadores en Educación del
IMSS con opción a maestría y doctorado. Investigador del SIN, actualmente nivel II. 120 artículos
publicados en revistas. 32 capítulos de libros y 6
libros publicados. Actualmente titular de la Coordinación de Educación Médica del IMSS. Sociólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana.
Maestría en la Universidad de Lovaina. Doctorado en sociología del desarrollo en la Universidad
Católica de Lovaina (Bélgica), con una tesis sobre
la modernización rural en México. Profesor titular
“A” de la Universidad de Guanajuato y miembro
del Sistema Nacional de Investigadores. Fue jefe
de planeación y evaluación en la Secretaría de
Educación del estado de Guanajuato.
Buenos días, lo que voy a presentar son las condiciones
para que se dé una comunicación humana, analizando el
papel y los obstáculos que se presentan en la relación médico-paciente. Creo que podemos profundizar más si en esta
plática entramos por los obstáculos para llegar a calificar las
condiciones propicias que, a mí juicio, existen y que ubico
justamente en los ambientes donde se practica y se enseña
la medicina.
Estos ambientes son crecientemente adversos para esta
relación humana, que vamos a destacar siempre a la luz del
humanismo, es decir, cualidades de la comunicación con
ciertos atributos.
Hay que destacar tres aspectos que configuran los ambientes adversos para que el humanismo impere en la relación médico-paciente: la creciente dependencia tecnológica,
la actual división del trabajo médico y las condiciones laborales de los médicos. Hay que analizar el asunto de la dependencia tecnológica a través de dos conceptos, lo que
llamamos tecnocentrismo y tecnofetichismo. Por
tecnocentrismo se entienden las formas de organización de
los quehaceres sociales en torno a la tecnología. En medicina son las tecnologías de diagnóstico y tratamiento las que
determinan los niveles de atención y la configuración de las
unidades, esto es a lo que estamos llamando tecnocentrismo.
Actualmente domina la concepción en la que el médico
especialista justifica, cada vez más, su existencia por el tipo
de técnicas que domina, por la tecnología de punta que es
capaz de operar y por interpretar los resultados de su aplicación. Esto es un efecto de ese tecnocetrismo.
En cuanto al tecnofetichismo, está considerado como la
representación idealizada de la técnica y la tecnología, que
les confiere un valor y un poder propios, sobrestimando
41
sus posibilidades de alcance y fincando en ellas la solución
de nuestros problemas, esto también es la raíz de lo que se
llama la tecnocracia.
En medicina, el tecnofetichismo socava la actitud clínica
y degrada el quehacer médico. En esa representación idealizada la tecnología tiende a suplantar, desde luego
ilusoriamente, al ejercicio clínico cuidadoso. Esto nunca será
suplantado, pero en esta visión tecnofetichista, que avanza, en mayor o menor medida, en todos los ámbitos, propicia este desplazamiento del ejercicio clínico como el centro
del quehacer médico. Tenemos así un círculo vicioso: el
tecnofetichismo provoca abuso de la tecnología y esta, a su
vez, degrada la aptitud clínica, acrecienta la dependencia
tecnológica, lo que retroalimenta el tecnofetichismo. En el
terreno del fetichismo se elaboran lo que se ha dado a llamar “aforismos científicos”. La verdadera función de la tecnología es hacerte creer que la controlas; la mejor hechura
de la tecnología es un fanático feliz; el tecnofetichismo tiene más adictos por privación que por posesión. No hallarás
una tecnología que te haga olvidar la que no puedes poseer. La realidad virtual no está detrás de la pantalla sino
enfrente de ella; esto es pues un intento de clarificar esta
visión idealizada de la tecnología que deposita en ella lo
que correspondería a nuestro poder de decisión y de
razocinio.
También partimos de un supuesto, cualquier tecnología
tiene utilidad potencial, pero no de hecho y éste planteamiento no se fomenta en la educación médica. La utilidad
potencial de la tecnología se hace patente cuando su uso
está supeditado a un ejercicio clínico reflexivo y cuidadoso.
La base de un ejercicio clínico cuidadoso, está justamente en la relación médico-paciente, fincada en una comunicación respetuosa, con reciprocidad y empatía.
Lo que hoy impera es un ejercicio clínico burdo, rutinario, que suele hacer un uso indiscriminado, excesivo y contraproducente de la tecnología, ocasionando encarecimiento
de los servicios, dilación en la resolución de los problemas,
molestias innecesarias y perjuicios a los pacientes. La mejor
tecnología usada indiscriminadamente se vuelve un despropósito. La mejor tecnología utilizada en un ambiente donde el ejercicio clínico es burdo y rutinario no da los beneficios
potenciales que entraña.
No hay tecnología que tenga una utilidad intrínseca sino
potencial, por lo mismo, sólo un ejercicio clínico cuidadoso
y crecientemente refinado, fincado en el humanismo puede sustentar ese necesario uso juicioso, ponderado, que
diferencia y que es selectivo, de la técnica y la tecnología.
Entonces la técnica y la tecnología sí pueden manifestar sus
potencialidades, sus utilidades, de aquí deriva entonces esa
necesidad de fomentar el humanismo en la relación médico-paciente, lo que puede fortalecer esta actitud clínica y
permitirá, entre otras cosas, el uso del juicio, ponderado,
selectivo de la tecnología.
42
Otro aspecto a analizar es la división del trabajo, lo que
llamo especialización excluyente: los ámbitos del quehacer
médico se siguen parcelando en espacios más restringidos.
Cada espacio por minúsculo que parezca tiende a la autonomía y a volverse un fin en sí mismo, desvinculándose del
contexto; así cada espacio tiende a autoexcluirse en relación con los demás. Tenemos que organizar Congresos para
que los diferentes espacios se conozcan, pero de suyo cada
espacio sigue restringiéndose a su ámbito y se va desconectando del contexto, esto es lo que llamamos especialización
excluyente.
Otro efecto del tecnocentrismo convierte al médico, cada
vez más, en un operador de la tecnología o en un operador de técnicas y esto lo va haciendo, por la necesaria actualización permanente en este manejo de las tecnologías
que constantemente cambian, desentenderse de otros quehaceres más relevantes, esto configura lo que se ha dado
en llamar “reduccionismo en la visión dominante del quehacer médico”, esto quiere decir que progresivamente se
desvanece la mirada del conjunto del paciente y también la
suplantación del todo, es decir del paciente y su contexto.
Los pacientes son percibidos como un corazón isquémico,
como un hígado insuficiente, como una sepsis grave, como
una depresión mayor, como una nefropatía en fase sustitutiva
o un cáncer avanzado, la relación que se establece tiene más
que ver con el órgano o sistema afectado que con la persona
que sufre y que vive un contexto peculiar y único, esto es lo
que genera la división del trabajo en contra de una comunicación humana en la relación médico-paciente.
El tercer aspecto tiene que ver con las condiciones laborales de los médicos. Esas condiciones, bajo las cuales los
prestadores de los servicios de salud se ven obligados a trabajar y que propician la degradación paulatina de la experiencia. ¿Cuáles son estos elementos?
Tenemos en las instituciones públicas algo que es muy
conocido por todos: el burocratismo, que no sólo no se ha
atenuado, sino que se ha acentuado en la forma en la que
se organizan y controlan las actividades: el autoritarismo y
la verticalidad de las decisiones de alcance colectivo cuyo
efecto por supuesto es atenuar o inhibir la participación y la
iniciativa con base en la desmotivación; también en algunos espacios las cargas de trabajo son excesivas.
Otros elementos: nadie ignora los sueldos castigados,
las insuficiencias de equipo y materiales, el escaso reconocimiento a las labores bien realizadas, lo que configura un
ambiente degradante en las instituciones públicas. Por supuesto hay muchísimos matices. Hay lugares francamente
deteriorados al extremo y otros no tanto, con condiciones
más apropiadas.
En las instituciones privadas también ganan terreno estas condiciones degradantes: grandes capitales, con requerimientos de alta rentabilidad y optimización de ganancias,
se apoderan de las instituciones privadas y esto da como
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
resultado una mercantilización creciente de la relación médico-paciente. Además las compañías aseguradoras tienden
a convertirse en los principales compradores de los servicios
privados.
Hace su aparición esta especie de trabajo a destajo para
los prestadores directos de los servicios, en lo que importa
es la cantidad. Esto implica restricción de tiempo en la relación médico-paciente.
En síntesis, los tres obstáculos ya mencionados son los
que configuran los ambientes donde se practica y se enseña la medicina, y que hacen muy difícil el imperio de una
comunicación humana fincada en el humanismo. Las condiciones adversas laborales degradantes de la experiencia
de los médicos se expresan en lo que se ha llamado la
deshumanización de la relación médico-paciente.
Desde luego que la palabra deshumanización habría que
ponerla entre comillas, por que lo más humano también
son las peores cosas que existen en el mundo. Visto de otra
manera, si los propios prestadores del servicio médico reciben un trato deshumanizado, es de esperar, desde luego
no deseable, que la deshumanización en las relaciones
interpersonales que se establecen en las instituciones tienda a generalizarse, particularmente en lo que se refiere al
trato con los usuarios.
En cuanto a la educación, la deshumanización de esta
relación médico-paciente no es un descuido de la educación, que por supuesto la educación puede hacer mucho,
sino una consecuencia histórica de la división del trabajo,
social, económico e institucional que se expresa en ambientes degradantes, donde las relaciones interpersonales están
mediadas por fenómenos como el burocratismo, intereses
mercantiles ó actitudes de revanchismo ante las situaciones
de abuso y opresión de que son víctimas los prestadores de
servicios.
En esta búsqueda para aproximarnos a una relación
médico-paciente fincada en una comunicación respetuosa
con reciprocidad y empatía, nos encontramos con los tres
obstáculos ya mencionados: la dependencia tecnológica en
virtud de ese tecnocentrismo y el tecnofetichismo, esta especialización del quehacer médico que va excluyendo cada
uno de los espacios y que ve al paciente como parte, como
órgano o sistema y no como persona, y las condiciones
laborales que degradan la experiencia de los médicos.
¿Qué hacer?, ¿cómo avanzar? Hay que definir el plano
social, en donde se defina el fortalecimiento de los
prestadores de los servicios, los médicos en particular, para
que presenten de manera más vigorosa sus intereses, aspiraciones y expectativas en el accionar de las instituciones.
Es una condición social necesaria para revertir los ambientes laborales degradados. Esto plano no se debe soslayar
en el plano particular, en donde trabajamos. Es la experiencia reflexiva el principal antídoto contra la degradación, el
principal obstáculo para una comunicación humana con el
paciente.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
¿Qué es la experiencia reflexiva? El recuperar la experiencia cotidiana para la reflexión tiene muchos matices y grados, pero cuando conduce al hábito de cuestionar, buscar,
indagar, proponer y poner a prueba encauza por el camino
de la superación. Esto se debe buscar a través de la educación, y la gestión médica. Por medio de la experiencia que
nos han hecho lo que somos, la experiencia reflexionada
que va mas haya de lo inmediato y perentorio, (porque
cuando sólo nos abocamos a reflexionar sobre lo urgente,
cancelamos la posibilidad de mirar hacia adelante y tomar
medidas para cambiar el futuro), hacen su aparición otros
aspectos del quehacer médico que adquieren relevancia
creciente.
En una discusión sobre los problemas clínicos, nos restringimos a la enfermedad, a los problemas directos del
paciente y prácticamente nunca reflexionamos sobre otros
aspectos que nos atañen y condicionan nuestra forma de
trabajar. Por ejemplo, la dependencia tecnológica: ¿por qué
le creemos tanto a las máquinas? ¿Por qué delegamos en
ellas decisiones que nos competen? ¿Por qué está deshumanizada la medicina? Estas discusiones deberían estar en
primer plano en los procesos educativos de cualquier especialista o de cualquier médico. También la relación médicopaciente y su lugar en el cuidado de la salud. Entender que
sin esa relación vigorosa, respetuosa, que da pie a una actitud clínica cuidadosa, el uso de la tecnología será contraproducente o un despropósito. Esto es lo que quería
presentarles en cuanto a las condiciones que requiere esta
recuperación de la relación médico-paciente fincada en el
humanismo, y que hoy está lejana precisamente por los
obstáculos que expresado aquí.
La Comunicación con pacientes en los
extremos de la vida (CONAMED-CIESS)
DR. GUILLERMO FAJARDO ORTIZ
Médico cirujano, por la UNAM. Master Hospital
Administration, University of Minnesota. Maestría
Ciencias Administrativas, Instituto Politécnico Nacional México. Posiciones directivas y de asesoría
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para trabajadores al Servicio del Estado, exsecretaría de
salubridad y asistencia, Secretaría de Salud del Departamento del D. F. Profesor titular «C» tiempo
completo de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Profesor y conferenciante de la benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Universidad Autónoma de Nayarit, Universidad de Guadalajara,
Universidad Autónoma de Veracruz, Universidad
de Buenos Aires, Universidad de la Plata, Argentina. Asesor a corto plazo de la Organización Pa-
43
namericana de la Salud - Organización Mundial
de la Salud en Bolivia, Cuba, Chile, Venezuela y
Argentina. Asesor a corto plazo de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza. Asesor de la dirección del Centro Interamericano de
Estudios de Seguridad Social, México. Ocho libros
publicados acerca de servicios de salud, historia
de la medicina, gerontología. 180 artículos publicados en México, Argentina, Venezuela, Estados
Unidos, Costa Rica, Gran Bretaña, España, Bélgica, Japón, India.
Introducción
La comunicación con pacientes en las edades extremas
de la vida es muy interesante, tiene facetas diversas: médica
–neurociencias-, filosófica, ética, legal, lingüística, psicológica, antropológica, etc. En esta ocasión se abordará
básicamente el aspecto médico y ético, en particular, la comunicación verbal, sin olvidar que hay múltiples estratégicas de comunicación recordando que comunicar en un
sentido etimológico y estricto es “hacer común una idea,
un mensaje o un conocimiento”, en una forma más amplia,
“comunicarse significa comprender a otros, comprenderse
a sí mismo y ser comprendido, y por lo tanto compartir un
código común o lenguaje simbólico”(1).La comunicación es
así un proceso de intercambio de información entre personas para llegar a una comprensión y entendimiento mutuo, hay emisores y receptores, destinatarios y destinadores,
corrientes y contracorrientes, hay un continuum; en la atención médica se busca encontrar puntos de acuerdo entre
médicos y pacientes para la satisfacción recíproca de necesidades e intereses para resolver problemas de índole de
salud, mediante la confrontación de ideas, es decir a través
del diálogo; la comunicación va encaminada a generar una
actitud efectiva, propositiva y educativa (2) se ha dicho recientemente, y yo agregaría afectiva.
De acuerdo con lo expresado ¿Es posible el intercambio
de ideas, el diálogo entre médicos y pacientes niños? ¿Entre médicos y personas mayores? El diálogo pretende que
el médico obtenga información del paciente en cuanto a
su totalidad para establecer medidas de promoción de la
salud, de prevención de enfermedades, tomar medidas
diagnósticas o terapéuticas; por otra parte a través del diálogo el paciente desea conocer su situación, su diagnóstico
y pronóstico. En la atención médica el tipo y calidad de la
comunicación en la relación médico-paciente varía de acuerdo a los escenarios: medicina general, medicina de especialidades, consulta externa, servicio de hospitalización, servicio
1. Jankilevich A. Teoría pura de la comunicación social. El mensaje es la
libertad. Argentina. Ediciones Gama SRL. 1996. p. 11.
2. Gómez Montero A. Guerra Macías Y. Comunicación por el cambio social. Epidemiología. México. Secretaría de Salud. 2002. 36:2.
44
de urgencias, domicilio del paciente, también cambia con
la edad y estado de salud-enfermedad del paciente, antigüedad de la relación médico-paciente y empatía médicopaciente (3), sin olvidar el estado anímico del niño o adulto
mayor.
En la comunicación médico-paciente de tipo verbal hay
que tener en cuenta dos hechos básicos: la capacidad del
médico para comunicarse, y la capacidad del paciente para
comunicarse. En un niño no todas las capacidades que
permiten una buena comunicación se han desarrollado, la
situación varía de acuerdo con la edad, puede ser un bebé
un menor que hace pinitos, un pequeño que empieza a
hablar, un infante que llora atemorizado; puede ser también un adolescente: en este tipo de comunicación hay que
tener en cuenta las actividades corporales.
“Las dificultades que se presentan en la comunicación
con un paciente niño son, su mayor parte, únicas. Hablar a
un niño exitosamente requiere pues, técnicas especiales, que
los pediatras y quienes trabajar regularmente con niños
descubren y dominan a medida que continúan, técnicas
que otros no adquieren con facilidad” (4). A los médicos cuyos
contactos son poco frecuentes y que, como resultado, se
ven forzados a emplear solamente la habilidad de comunicación que han adquirido con los adultos, comunicarse con
un niño puede resultarles una experiencia frustrante y perturbadora. En el otro extremo de la vida, en un adulto mayor se están deteriorando o están deterioradas algunas
funciones, en las personas de edad suele haber patologías
múltiples, enfermedades no específicas o de presentación
insidiosa, con rápido deterioro de la salud sino no son tratadas oportunamente, hay una elevada incidencia de complicaciones secundarias y necesidad de rehabilitación (5).
En el tema en cuestión surgen muchas preguntas ¿Cuáles son las fronteras reales no etarias para definir un niño o
un adulto mayor? ¿Cómo se determinan los problemas de
la comunicación en los menores o los ancianos?.
A los niños y a las personas mayores no les es raro que se
les trate o califique como entes sin capacidad para razonar,
al respecto el Dr. Fernando Martínez Cortes ha expresado:
“Es trágicamente frecuente que los médicos reduzcan al
paciente en un cuerpo humano y a veces hasta un hígado,
útero o un ojo” (6), esta aseveración tiene particular importancia en los extremos de edades de la vida, al paciente
debe estudiársele íntegramente, como unidad psico-bioló-
3. Beauchamp TL. Mc Cullough LB. Ética Médica. Las responsabilidades de
los médicos. Madrid. Editorial Labor, S.A. 1987. p. 66-67.
4. Bird B. La conversación con los pacientes. Buenos Aires, Argentina. Editorial Vitae. 1960. p. 8.
5. Fu H. Implications for health services for ageing population, artículo
publicado en libro: Ageing and Health. Belgium. World Health
Organization. p. 1999.
6. Martínez Cortés F. Relación médico-paciente capítulo del libro: La salud
en México en el próximo milenio. México. Instituto Nacional Salvador
Zubirán, A. C. Grupo editorial Ángel Porrúa. 2000 p. 136.
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gica y socio-cultural, recurriendo en particular a la comunicación.
El médico a través de la comunicación pretende obtener
y valorar información acerca del “padecer de la persona”,
es decir como siente, sufre, teme o valora su enfermedad,
pretende además interpretar las molestias del paciente. Lo
anterior significa que todo paciente debe ser considerado
con la más amplia visión. Es posible esto siempre?
En otros términos el propósito de la comunicación con
un paciente es conocer no sólo sus molestias inmediatas,
sino también sus fuerzas y debilidades, sus experiencias y
vivencias. El paternalismo, cuya base es dejar de lado el
principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de beneficencia. ¿Debe aplicarse? Si la comunicación
es difícil con el niño o el adulto mayor ¿Quién debe decidir:
el paciente, el médico o sus familiares? No hay respuesta
única, ni definitiva. Una realidad que incide en el problema
es que el que el médico al tratar un paciente niño o un
paciente viejo, por lo general nunca los trata solos, debe
tratar con otros actores, sus familiares. ¿Aplicar el modelo
de autonomía? Surgen muchas otras preguntas: ¿Recurrir
al paternalismo?, ¿a la benevolencia?. ¿En que medida basarse en el consentimiento informado? ¿Aquí la aplicación
de la Carta de los Derechos de los Pacientes? Y la de los
niños, y la aplicación de la Carta de los Derechos Generales
de los Médicos.
Con otro enfoque ¿Se puede cuantificar la magnitud del
problema? en México en el año 2000 había 99’582,000
habitantes, niños menores de 9 años eran 21’952,000 y
personas mayores de 60 años eran 6’917,000 (7) respectivamente, el 22% y 7% de la población. Si bien es verdad
que no todos presentaban problemas de enfermedad ni
comunicación, si es cierto que en promedio el primer grupo tenía tres consultas por año y el segundo seis, lo que
significaba 107’358.000 atenciones por año o sea 294,131
consultas por día, o sea casi 300,000 problemas de comunicación por día.
En resumen la comunicación con los pacientes en los
extremos de edad de la vida es un reto para la atención
médica. ¿Cómo lograr la calidad? ¿Cómo evitar conflictos?
El paciente pediátrico hospitalizado
DR. CARLOS DAVID GONZÁLEZ LARA
Médico por la UNAM. Especialista en Pediatría
Médica y Cirugía Pediátrica. Recertificado en ambas especialidades. Maestría en administración de
Instituciones de Salud. Diplomado de Alta Dirección en el IPADE. Ha obtenido numerosos reconocimientos por su labor en el campo de la
7. Consejo Nacional de Población. Proyecciones de Población de México.
1996-2050. México. CONAPO. 2000. p. 20.
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pediatría. Amplia experiencia docente. Diversas
publicaciones en revistas y libros. Actualmente director del Hospital de pediatría Centro Médico
Nacional Siglo XXI .
Introducción
El presente trabajo fue el resultado de la tesis de maestría
de Administración de Instituciones de Salud en la Universidad La Salle, México, favorecida por el Instituto Mexicano
del Seguro Social. Se llevó al cabo en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Las quejas de la atención médica, son el arma más valiosa del directivo, para mejorar la calidad de dicha atención.
El presente comunicado, fue motivado precisamente por
esta serie de descontentos, en los que finalmente se concluyó que la mayoría se generaban por la falta de una adecuada comunicación que favoreciera la relación médico
paciente, o médico familiares, tratándose de niños.
En la práctica médica la relación con los pacientes y en
caso de los niños de gran importancia, la relación con sus
padres, fue formalizada desde 1910 en los Estados Unidos
de Norteamérica con una serie de reglas y compromisos
por parte de los profesionista que enfocaban fundamentalmente la asistencia, la capacitación, el atuendo y la “mayor
información a la sociedad”. El ingrediente fundamental fue
desde luego infundir confianza, agregándose el respeto y
la interdependencia en el proceso de la comunicación. Los
resultados de dicha comunicación, están íntimamente relacionados con los atributos de médicos y pacientes, de los
que se ha escrito en términos conductuales para ambos
personajes, evocando modelos ideales.
El entorno político, social, profesional, laboral, cultural,
educacional y religioso forma parte muy importante de esta
relación. El proceso de la comunicación, se convierte en
una interdependencia del facultativo y el enfermo o sus familiares, común y vital para ambos, con un objetivo definido que tiene que ver con el proceso salud enfermedad.
Este proceso, resulta estar lleno de dificultades relacionadas además de las naturales para superar la enfermedad,
con las inherentes al sistema de información al través de la
comunicación misma y la puesta en juego por los médicos,
padres y otros familiares de los principios de beneficencia,
autonomía y justicia que ante la gravedad de las enfermedades, se mueven en muy diversos sentidos y en ocasiones
perjudicando a los niños afectados.
Marco teórico
La información, serie de datos emitidos, procesados y emitidos, debe ser transformada para que forme parte del sistema de comunicación, en señales con total comprensión para
el receptor, que a su vez retroalimenta también con mensajes
de total entendimiento al emisor, en este caso el médico.
45
Este sistema, debe mantener una interrelación continua
y en las salidas del mismo, emitidas por los interlocutores,
debe existir el máximo cuidado, de señales que provienen
del procesamiento (caja negra) particular de cada uno.
Es indudable que la caja negra del sistema, está
influenciada por otros subsistemas o suprasistemas de tipo
social, técnico, administrativo y de otra índole que de desorganizarse, dan origen a la entropía en la comunicación y
la pérdida de la misma.
El mensaje del EMISOR, el médico, tiene como punto
medular, el conocimiento de la enfermedad, es decir del
diagnóstico que ocurre precisamente en un paciente determinado, pero para emitirlo, es necesaria su traducción adaptándose al RECEPTOR y acorde con lo que se quiere
transmitir, alineándose a sus atributos considerados como
la exactitud, el otorgamiento con oportunidad, la pertinencia, la integridad, es decir, la información completa, la frecuencia necesaria y el alcance pertinente con la presentación
adecuada al caso, como por ejemplo, la información verbal, escrita, con gráficos, dibujos, o de otro tipo.
Es necesario, considerar por el EMISOR, los posibles efectos de su comunicado. Sin embargo, este, se encuentra revestido por una serie de factores como el orden planeado
de acuerdo a sus expectativas, su jerarquía dentro del equipo médico, el liderazgo que representa y algunos otros
percibidos por el emisor como la confiabilidad, su aspecto,
amabilidad, grado de empatía, el lenguaje verbal y corporal, su congruencia y hasta el tono de voz.
En vista de ser un proceso abierto, es más susceptible de
que se pierda la homeostasis entre las partes. En la desestabilización se considera la repetición (limitación de conductas) de información, la influencia de una personalidad en
otra, el área sintáctica, es decir la manera de transmitir la
comunicación, relacionada con la codificación, canales, capacidad, ruido, redundancia y otras propiedades del lenguaje a las que no interesa el significado del mensaje el
área semántica, de gran importancia, que se refiere al significado del mensaje y el área pragmática referente a la repercusión de la comunicación en la conducta, relacionada con
el lenguaje corporal, y conductual. Finalmente, es necesario tomar en cuenta, la metacomunicación que son las reacciones del emisor-receptor, muy variadas, voluntarias,
involuntarias a veces patológicas con referencias incluso a
vivencias pasadas, una vez recibido el mensaje.
La circularidad que se produce por la alternancia de los
informes entre el emisor, procesamiento por el receptor y
las salidas con nuevos cuestionamientos al emisor puede
reafirmar el mensaje si no hay pérdida de la homeostasis.
El receptor puede romper dicha homeostasis si el mensaje es complejo, con idioma no comprensible, si su personalidad o estado de ánimo no es congruente con el mensaje,
si sus expectativas no coinciden.
El estado de ánimo (ánimus de Jung) negativo incluye el
sentido de culpa, el conocimiento del tema y las creencias,
influyen también en la percepción.
46
Así pues, la comunicación puede tornarse en amenazadora o no amenazadora durante sus diferentes fases:
En la evaluación del emisor, si las preguntas se hacen
midiendo al receptor, en el control cuando se procura la
adherencia a la información, asumiendo pronunciamientos
sin permitir su análisis. En la estrategia puede cometerse
una infracción, cuando el emisor pretende solo alcanzar un
objetivo a costa de manejar al receptor a veces como inferior. Al asumir neutralidad en el mensaje se puede considerar falta de interés para lo cual es necesario aplicar la empatía.
En la certidumbre, manejar la información como enseñanza magistral, puede ser inapropiado, sobre todo considerando que no siempre existe esta en los estados de salud –
enfermedad.
Por ultimo, del mensaje, resulta esencial el orden, el clímax y anticlímax, sobre todo cuando se le otorgan las malas noticias. También el lenguaje empleado, situación
particularmente frecuente en los informes médicos que se
encuentran plagados de lenguaje técnico.
Los atributos de una buena comunicación pueden señalarse a decir de Avedis Donabedian como sigue:
• Congruencia en las expectativas y en la orientación.
• Adaptabilidad y flexibilidad tomando en cuenta las expectativas y la demanda de la situación clínica.
• Ganancia para el usuario y para el terapeuta.
• Estabilidad al mantener relaciones con un máximo de
autonomía para el paciente y familiares, con libertad de
acción y movimiento.
• Mantenimiento del nexo no solo con el paciente y los
padres, también con la red familiar y la sociedad.
• Máxima participación activa del paciente y/o sus padres,
al través del conocimiento del estado de salud, toma de
decisiones y apego a la terapéutica prescrita.
• Estrecha relación sin dependencia.
• Confinamiento de la influencia y acción del médico y
del paciente, dentro de sus funciones sociales legítimas.
• Evitar la explotación en ambos sentidos, desde el punto
de vista social, económico, sexual o de otro tipo.
• Mantener ambos, la dignidad y la individualidad.
• Mantener la privacía.
• Mantener la confidencialidad.
Material y métodos
La investigación llevada al cabo fue de diagnóstico, analítica, descriptiva y transversal, diseñada a partir de un problema real relacionado con las quejas de los padres de
pacientes hospitalizados, sobre la hipótesis de no considerar adecuado el sistema de información.
Se elaboró un instrumento a manera de encuesta previamente validado, con prueba piloto, de 25 reactivos cerrados y uno abierto, con base a indicadores de las diferentes
variables, mismo que se aplicó previo consentimiento informado a una muestra poblacional de 333 padres o madres
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de los niños enfermos y hospitalizados en el periodo de 3
meses, lo que representa un 70.1% del universo del estudio, tomando en cuenta que la encuesta fue aplicada a
pacientes que por primera vez ingresaban a la unidad.
Además de la aplicación del instrumento, el grupo de
trabajadoras sociales, previamente instruidas, tomó nota de
los comentarios directos de los padres, independientes de
la encuesta escrita y que fueron tomados en cuenta en los
resultados.
El Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, sede del presente estudio, pertenece al Instituto Mexicano del Seguro Social, cuenta con 182 camas censables y
60 no censables, con pacientes distribuidos por edades biológicas y atiende padecimientos complejos enviados de
Chiapas, Guerrero, Querétaro, Morelos y del Distrito Federal, cuyo motivo de egreso se refiere en un elevado porcentaje a leucemias, tumores sólidos malignos, insuficiencia renal
terminal, malformaciones congénitas, cardiopatías severas
que requieren con frecuencia cirugía, neonatos con afecciones perinatales graves, registrándose un peso relativo de
grupos relacionados con el diagnóstico de 1.3. y un número mensual de egresos de 465 pacientes, con una rotación
mensual por cama de 3.3 y un 36% de pacientes que ingresan por primera vez en el término de un mes calendario.
El análisis de los resultados fue con frecuencias simples y
solo en algunos parámetros, se aplicó la prueba de X2
Resultados
Características generales de la población estudiada.
La edad de los padres entrevistados varió entre 26 y 35
años en el 65%, encontrándose un 22.8% de unión libre
en las parejas y un 6% de madres solteras. El apoyo económico dependió del padre en un 76%. Con un ingreso familiar por debajo de un salario mínimo en el 25%. 46% con
dos salarios mínimos y el resto por arriba.
La escolaridad llegó al nivel de secundaria en el 37%, el
22% solo cursó la primaria o no la concluyó. No se encontraron analfabetos.
Sobre la comunicación.
El principal emisor de la información fue el médico tratante, solamente en un 15%, la referencia sobre el padecimiento fue otorgada por otra categoría del personal. Las
causas referentes al 15%, son debidas a la ausencia del
médico cuando el padre o la madre lo buscan, aun dentro
de su horario de trabajo.
Respecto a la precisión y seguridad de la información
médica, se correlacionó con el conocimiento del diagnóstico por el médico en el momento de dar la información que
por cierto, en la Unidad, entre un 5 y 10% de los diagnósticos se conocen con precisión a partir del 5º día en promedio. La experiencia del médico influye en este dato de
comunicación.
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El resultado fue del 79.6% en la que los padres percibieron seguridad en la información.
La resultante en credibilidad y confiabilidad se encontró
entre el 81 y 83% y fue congruente con otras respuestas del
cuestionario.
Relacionado con la empatía del médico y una vez explicado el significado del término, los padres respondieron en
un 80% como satisfactoria.
La actitud del médico al informar, fue positiva en un 81%.
El 15% de los progenitores, mencionaron que su actitud,
los desanimó, que no percibieron palabras de apoyo o de
aliento, incluso, encontraron al médico desanimado, presuntuoso, falto de compasión y frío al dar el informe correspondiente.
Esta respuesta correlaciona con la que se refiere al bloqueo por parte de los padres para recibir la información
dado su estado de ánimo.
La apariencia del médico en su atuendo y cuidado personal resultó positiva en el 91%. Las respuestas negativas se
refirieron a la falta de atención al paciente al dejarse de
lavar las manos para explorarle.
De la comprensión o entendimiento del informe médico, el resultado satisfactorio fue apenas del 79.3%; la mayor parte de los padres adujo la falta de entendimiento al
lenguaje técnico empleado y se relacionó estadísticamente
(p < a 0.01) con la congruencia entre el lenguaje verbal y el
lenguaje corporal.
36 madres y padres, opinaron no haber encontrado satisfacción por parte de sus médicos, al recibir de ellos las
malas noticias sobre la enfermedad de sus hijos
No obstante que la repetición del mensaje se considera
adecuada, solamente se insistió en este punto en el 15% de
la información, según respuesta de los familiares, sin embargo se encuentra poca relación de la respuesta al compararla con el porcentaje de comprensión de la comunicación,
a pesar de no ser repetitiva (p> 0.5)
El apoyo gráfico para la comunicación les pareció importante a los padres en los casos quirúrgicos y solo ocurrió en
el 25%. Para otro tipo de padecimiento, no lo consideraron
relevante. No obstante y en general, solo se dio apoyo con
dibujos en el 23%.
El hacer referencia a lo ocurrido en otros casos y en general a la morbilidad e incluso a la mortalidad por el padecimiento que aqueja a los pacientes sucedió en el 30% y fue
producto de la evolución en el proceso de la información,
es decir se consideró oportuno otorgarlo solamente en ese
porcentaje.
El sitio y formalidad de la información fue seriamente
objetada por los familiares. Solo se otorgó en forma y fondo
en un 66%. Las respuestas negativas manifiestan informes
al pie de la cama, delante de otros pacientes o familiares de
esos pacientes, en los pasillos, con horarios muy variables
que les obliga a “perseguir” a los médicos, en condiciones
de poco confort.
47
La respuesta respecto al conocimiento de la enfermedad
de sus hijos fue limitada y solo respondieron positivamente
el 39%, que muestra un obstáculo real para el flujo de la
comunicación, aunque seguramente fue substituida por
otros aspectos.
Por último al analizar el estado de ánimo al recibir la información, el 81.4% respondió a la pregunta, señalando
que el estado de ánimo no influía en la relación con el médico en el momento del informe.
Al calificar globalmente el resultado de la encuesta, se
obtuvo un promedio de respuestas positivas solamente del
79.58%, que descubre varias áreas de oportunidad para
obtener mayor satisfacción de los padres y ubica a la Unidad Médica en un sistema de comunicación no del todo
satisfactorio.
En las respuestas a la pregunta abierta y a la comunicación directa con los padres, se obtuvieron sugerencias que
implican derogar el lenguaje con tecnicismos empleado,
una información mas detallada a un horario predeterminado, con acuerdo entre médicos, enfermeras para hacerla,
en sitios adecuados, sobre todo cuando se trata de noticias
muy desagradables y en los casos necesarios, con el apoyo
gráfico como coadyuvante en el entendimiento de la información. Algunos padres comentaron la necesidad de conocer en grupos o individualmente algo más de la
enfermedad, su evolución y los diversos pronósticos y la
facilidad para conocer la evolución de la enfermedad a cualquier hora.
Comentarios
Prácticamente han quedado insertos en los resultados,
solo resulta importante comentar que en México, poca importancia parece habérsele dado a la información y con
ello a la relación médico paciente, lo que seguramente está
relacionado con el número de quejas en la atención. Por
otra parte, no existe evidencia que dentro de la planeación
de un hospital se destinen áreas específicas para llevar al
cabo este proceso que si bien debe mantenerse impregnado de humanismo, debe contar con todo el apoyo administrativo, informático y de confort necesario.
Resulta finalmente interesante señalar que no existe una
educación específica para dar a los padres las malas noticias, momento en el que la experiencia ha señalado, se produce el mayor conflicto, la mayor insatisfacción y las
numerosas quejas que parte de las mismas están relacionadas con la negación psicológica de la enfermedad grave y
no pocas veces mortal.
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La ética en la Comunicación con el paciente pediátrico
DR. GABRIEL CORTÉS GALLO
Egresado de la carrera de Médico Cirujano de la
Facultad de Medicina de la Universidad de
Guanajuato. Posgraduado en pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS en México D.F.
con reconocimiento por la UNAM. Certificado por
el consejo de la especialidad. Profesor asociado
“C” de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Guanajuato. Director del Hospital General Regional de la Secretaria de Salud Guanajuato 19962001. Coordinador fundador del Centro de
Investigaciones en Bioética de la Universidad de
Guanajuato. Socio numerario del Colegio de Pediatras de Guanajuato, de la Federación de PeRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
diatría del Centro Occidente de México y de la
Confederación Nacional de Pediatría de México.
Miembro numerario de la Academia Mexicana de
Pediatría. Autor o coautor: 2 libros, 15 capítulos en
libros y 21 artículos en revistas de publicación periódica. Actualmente Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría y Director de área
en la Comision Nacional de Arbitraje Médico.
Trataré el tema de la ética en la comunicación con el
paciente pediátrico abordando cuatro puntos principales:
1. El consentimiento informado en los niños,
2. Los principios éticos involucrados en las decisiones tomadas por y para los niños,
3. El desarrollo del pensamiento moral en este grupo humano y
4. Estrategias para mejorar la comunicación con ellos.
El consentimiento informado, entendido como el acto
mediante el cual se comunica detalladamente al paciente sobre el padecimiento, procedimientos de diagnóstico y tratamiento, pronóstico, posibles complicaciones y riesgos
inherentes, a efecto que los autorice en forma consciente,
libre y responsable, requiere de que quien toma la decisión,
disponga de información completa, clara y actualizada, comprenda la misma y analice los riesgos y beneficios que emanarán de la decisión tomada, y que ésta se elija en forma
autónoma.
Todo esto demanda que la persona que decide sea competente para tal acción. Esta competencia, necesita de la
concurrencia de tres facultades mentales:
• La conciencia, entendida ésta como el sentimiento interior por el cual una persona reconoce sus acciones, esto
es, tener noción del bien que debemos hacer y del mal
que tenemos que evitar.
• La inteligencia, facultad de comprender, de conocer, es
decir, la aptitud para establecer relaciones entre las percepciones sensoriales, o para abstraer y asociar conceptos y
• El raciocinio, que es la capacidad para inferir un juicio
desconocido, a partir de otro u otros conocidos.
Si tomamos en consideración estas tres facultades mentales, necesarias para poseer la competencia para tomar
decisiones acerca de nuestra salud, podemos reconocer que
los niños pudieran tener limitaciones en dos de tales capacidades: por una parte en la inteligencia, ya que la aptitud
del raciocinio se alcanza alrededor de los siete años y la de
abstracción, que se adquiere durante la adolescencia.
Por esta razón es que los padres, quienes suponemos
son los protectores idóneos de los intereses de sus hijos,
son las personas que deben suplir estas deficiencias propias
del desarrollo y tomar las decisiones más adecuadas para
los menores.
Podemos identificar entonces, que en estos procesos
subrogados se encuentran en juego algunos preceptos (vis-
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
tos quizá en forma simplista en los cuatro principios prima
facie de la doctrina del principialismo de Beauchamp y
Childress) como son el de la autonomía o libre albedrío, el
de beneficencia, el de no-maleficencia y el de justicia,
involucrando en este último el deber, tanto de los padres
como de la sociedad, de proteger al niño. Ayer, en su conferencia, el Dr. José Luis Martínez Villalba destacaba las dificultades que plantean los adeptos a la secta religiosa de los
Testigos de Jehová al prohibir la administración de sangre o
sus derivados, tejido que en algunas circunstancias resulta
vital para la práctica correcta de la medicina. Obstáculo que
cuando se refiere a adultos competentes generalmente se
resuelve a favor del paciente, pero que, tratándose de infantes, la sociedad, a través de los médicos y de la autoridad correspondiente, tiene el deber de proteger los intereses
de estos menores, incapaces de decidir por sí mismos.
¿Pero, cuándo se adquiere la competencia para decidir
acerca de lo que conviene para sí mismo?. Por definición
(Declaración de los derechos del niño), se entiende por niño
todo ser humano menor de dieciocho años, salvo que, en
virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la
mayoría de edad. Nadie dudaría que un adolescente emancipado es capaz de tomar sus propias decisiones, sin embargo, para fines legales esta capacidad se logra en nuestro
País, a la edad antes referida.
Si atendemos a la teoría del desarrollo del razonamiento
moral de Köhlberg, quienes son capaces de decidir, son
aquellos sujetos que están en el tercer estadio evolutivo,
etapa en la cual las decisiones se toman de acuerdo con sus
principios y no son influidos ni por el premio o castigo que
conlleve el curso de acción tomado (primer estadio), ni por
la tendencia observada por el grupo etario y social al que
pertenece (segundo estadio).
No hay duda que para los niños pequeños el sólo pensar en la molestia que un procedimiento médico puede producirles, les conduciría a rechazar el método, por lo que no
existiría mucha duda en conceder a los padres la autoridad
para decidir sobre sus hijos.
¿Qué piensan los niños de seis años o más, a quienes les
atribuimos capacidad de razonamiento?
Agradezco al Dr. Jorge Hernández Arriaga y a la Dra.
Laura Elvia Hernández Cervantes del Centro de Investigaciones en Bioética de la Universidad de Guanajuato, por
permitirme utilizar sus datos (no publicados) de la encuesta
piloto sobre la toma de decisiones en el paciente pediátrico.
En ella se incluyeron treinta niños, 12 mujeres y 18 varones.
Al momento de su ingreso se les informó en qué consiste
una biometría hemática y la colocación de una venoclisis y
luego se aplicó una encuesta, con la finalidad de analizar si
comprendieron la información y si estaban de acuerdo con
los procedimientos, así como quién debería de dar la autorización para la realización de los mismos.
Acerca de la biometría hemática 19 (0.6) comprendieron
la información y 21 (0.7) lo correspondiente de la venoclisis,
49
sin diferencia significativa en el entendimiento de ambas
técnicas (X2= 0.30, P>0.05). Cuando se les preguntó si estaban de acuerdo con ambos procedimientos 6 (0.2) contestaron negativamente y la razón fue miedo, se
manifestaron temerosos de que les ocurriera algún daño y
éste fue siempre referido como la posibilidad de dolor.
Con respecto a quién debiera decidir acerca de realizar o
no los métodos, sus respuestas se resumen en el cuadro
siguiente:
Edad en años
6a8
9 a 11
12 a 14
Médico
5 (0.71)
2 (0.33)
2 (0.12)
Padres
2 (0.29)
3 (0.50)
7 (0.41)
Paciente
0 (0.00)
1 (0.17)
8 (0.47)
Entre paréntesis se encuentran las proporciones de cada
grupo de edad. Como puede apreciarse, los más pequeños
designaron al médico como el subrogatario de su decisión,
los del grupo intermedio prefirieron a sus padres, y los mayorcitos estarían más de acuerdo en tomar la decisión ellos
mismos. Las diferencias observadas son estadísticamente significativas (x2= 10.4, P<0.05).
Aunque se trata de una encuesta piloto, con una muestra pequeña, es interesante apreciar la tendencia observada en el decisor principal.
¿Cómo podremos favorecer la comunicación con los niños y, sobre todo, irlos capacitando para participar cada
vez más en las decisiones que les afectan? La Academia
Americana de Pediatría nos proporciona algunas estrategias
relacionadas con la edad de los niños que enlisto a continuación:
• A los de 2 a 3 años, dejarle la decisión de ser explorado
en la mesa o en el regazo de su madre
· A los de 4 a 5 años, dirigir a ellos el interrogatorio
• De los 6 a los 8 años, dar a ellos las explicaciones del
problema y del tratamiento. Ofrecerles la receta para
comprometer su colaboración en el tratamiento
• En los de mayor edad, alguna parte de la consulta o de
la visita efectuarla sin la presencia de los padres.
Una buena práctica es saludar primero al niño que a los
papás, y recibirlos en la puerta del consultorio, encuclillas,
para que la figura del médico no sea tan grande que los
inhiba. Seguramente ustedes diseñarán otras tácticas de
igual o mayor eficacia, sólo hay que intentarlo.
Los problemas con los niños mayores pueden darse con
referencia a la confidencialidad, punto fundamental de la
relación médico-paciente; sobre todo, cuando el menor
muestra que es capaz de tomar decisiones autónomas y
nos pide que no lo comentemos con los padres. A ellos les
agrada la confianza, sin embargo, es recomendable analizar los riesgos para la salud del paciente, sobre todo adolescente, en cuyo caso, si el riesgo es mayor, deberemos
comentarles la necesidad de exponer a los padres aquello
cuyo secreto profesional se nos pide.
50
Cuando existe conflicto entre padres e hijos, si los primeros están disponibles y la capacidad de los niños para la
toma de decisiones está limitada, el médico deberá mediar
en los desacuerdos.
La responsabilidad del médico consistirá en promover la
autonomía del niño, evitar la influencia excesiva de los padres, reconocer sus valores y proyectos de vida, y sobre todo,
cumplir con la responsabilidad de proteger los mejores intereses de los niños.
Comunicación con el adulto mayor
DR. JUAN JOSÉ GARCÍA GARCÍA
Médico Cirujano, egresado de la Facultad de
Medicina, UNAM. Maestría en ciencias
sociomédicas, área de epidemiología. Facultad de
Medicina, UNAM. Profesor del depto. de medicina social, medicina preventiva y salud pública (actualmente de salud pública), desde el 16 de marzo
de 1981. Profesor asociado “A”, tiempo completo,
desde 1990. Profesor de cursos extracurriculares
para estudiantes de pregrado en el campo de la
educación para la salud. Profesor en más de 20
cursos de actualización o monográficos, en las
áreas de epidemiología, estadística, administración,
salud en el trabajo, geriatría. Profesor de diversos
diplomados: salud en el trabajo, enseñanza de la
epidemiología, metodología de investigación. Profesor en distintas asignaturas del área de la medicina preventiva y social a nivel de especialización
y de maestría. Responsable de la revisión y actualización de programas académicos de las asignaturas salud pública III y salud pública IV. Depto. Salud
Pública. Coordinador de enseñanza de 3o. Y 4o.
Año, del depto. De salud pública, de 1992 a la
fecha. Ha publicado varios artículos en revistas
nacionales.
Introducción
Hablar de comunicación es referirse a un proceso de
compartir o intercambiar información, por lo que dentro
del marco la relación médico-paciente, esta tiene que ver
con la situación de salud de una persona con ciertas características en función de su edad.
Por otra parte es importante considerar qué tipo de médico participa, general o especialista; en qué lugar ocurre el
encuentro, en el domicilio del paciente, en un consultorio,
o en un servicio de hospitalización; y, si es en una institución pública o privada.
No obstante algunas particularidades, se intentarán presentar los aspectos que están implicados por ambas partes,
así como algunas características relevantes del contexto.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Aspectos demográficos
Un hecho fundamental para ubicar la comunicación con
el adulto mayor, es el crecimiento de este sector de la población, que de acuerdo con los datos censales, constituye alrededor del 5 % del total, con unos 7 millones de personas
mayores de 65 años.
Comparada con la información de los censos de 1970 y
1990, la pirámide poblacional se ha ido ensanchando en
su vértice.
El envejecimiento de la población muestra un componente de feminización.
El proceso de envejecimiento
Resulta sumamente difícil imaginar la relación médico
paciente, y la comunicación de por medio, sin que el profesional de la salud posea un conocimiento técnico científico
en torno a las características del envejecimiento desde un
enfoque global, integrador, es decir, holístico.
Este conocimiento le permitirá contribuir a erradicar mitos o creencias equivocadas sobre el viejo, y a conformar
una actitud favorable hacia el mismo.
Si bien, como ya se mencionó, el envejecimiento es un
proceso que puede estudiarse desde el punto de vista demográfico, constituye un evento individual, pues es un hecho que no todas las personas envejecen al mismo ritmo, y
aún más, no todos los sistemas orgánicos envejecen con la
misma velocidad.
El médico debe conocer los cambios biológicos que ocurren durante el envejecimiento a fin de distinguirlos de datos asociados a patología; tener en mente los aspectos
psicológicos; y ubicar los aspecto sociales y espirituales que
rodean al paciente, a fin de que pueda comprender la problemática de una condición particular de salud.
Resulta fundamental no equiparar envejecimiento a enfermedad.
Un aspecto relevante del adulto mayor, con diferentes
facetas, lo constituyen las pérdidas asociadas al proceso de
envejecimiento. Entre ellas la de la autoimagen física, social, económica; la aceptación o no de sí mismo; la pérdida
de la pareja, de familiares y de amigos; la pérdida de la
salud y de la funcionalidad. La pérdida de estatus, el retiro,
la jubilación. Deberán tenerse presentes los procesos de
duelo que cada caso implican.
En el grupo de 65 a 74 años los porcentajes de jubilación o pensiones son de casi 20 por ciento para los varones
y 4 por ciento para las mujeres.
Por otra parte, los porcentajes de nupcialidad para los
varones de este rango de edad se estiman en: 82 por ciento casado o en unión libre, 10 por ciento viudos y 7 por
ciento solteros, divorciados o separados, mientras que las
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
51
mujeres presentan cifras de 53 por ciento casadas o en
unión libre, 35 por ciento viudas y cerca de 12 por ciento
solteras, divorciadas o separadas.
En el grupo de 75 a 84 años, cerca de 36 por ciento de
los varones permanecen económicamente activos mientras
que las mujeres lo hacen en 4 por ciento.
Mortalidad
Un indicador importante que nos acerca al tipo de problemas de salud más frecuentes en una población lo constituye la mortalidad. TIene las limitantes de reflejar sólo la
patología que puede conducir a la muerte, y por otra, de la
calidad del registro.
Al respecto entonces, para la población de 65 años y más,
las principales causas reportadas en el año 2000 fueron:
Principales causas de muerte en la población de 65 años y más. México. 2000
Orden Descripción
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Defunciones
Tasa 1/
%
216,412
4,536.03
100.0
32,182
27,506
18,949
674.54
576.53
397.17
14.9
12.7
8.8
13,831
289.90
6.4
7,711
161.62
3.6
7,565
7,341
6,261
5,644
158.56
153.87
131.23
118.30
3.5
3.4
2.9
2.6
Enfermedades isquémicas
del corazón
Diabetes mellitus
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado
Infecciones respiratorias
agudas bajas
Enfermedades hipertensivas
Desnutrición calórico protéica
Nefritis y nefrosis
Tumor maligno de tráquea,
bronquios y pulmón
Tumor maligno de la próstata
Tumor maligno del estómago
Tumor maligno del hígado
Ulcera péptica
Anemia
Tumor maligno del cuello del útero
Tumor maligno del páncreas
Enfermedades infecciosas intestinales
Accidentes de tráfico de vehículo
de motor
Tumor maligno del colon y recto
4,112
3,365
2,977
2,623
2,096
1,894
1,682
1,675
1,672
86.19
70.53
62.40
54.98
43.93
39.70
35.25
35.11
35.05
1.9
1.6
1.4
1.2
1.0
0.9
0.8
0.8
0.8
1,621
1,450
33.98
30.39
0.8
0.7
Causas mal definidas
6,205
130.06
2.9
Las demás
58,050
1,216.74
26.8
1/Tasa por 100,000 habitantes
Los totales no incluyen defunciones de mexicanos que residian en el extranjero
2/ V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1,
V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/SSA.
52
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Como puede apreciarse, más de la mitad de las defunciones causadas por las primeras 10 causas fueron de tipo
crónico, no transmisible, pero dentro de las primeras 20
causas, solamente las infecciones respiratorias e intestinales
agudas, los problemas nutricionales y los accidentes entran
en otra categoría de clasificación, pero éstas, en conjunto,
apenas representaron 8% porcentaje rebasado únicamente
por el grupo de los tumores malignos.
Esto nos plantea que el médico debe tener presentes algunas características generales del tipo de patología más común,
dentro de las que destacan por ejemplo, su evolución
asintomática en las fases iniciales, la prolongada evolución
clínica, la irreversibilidad de los procesos de daño, la producción de discapacidad, la falta de tratamientos curativos.
La importancia de éstas características se magnifica al recordar que precisamente por sus largos periodos de latencia,
éstos problemas de salud son más frecuentes conforme avanza la edad, y que la presencia de una enfermedad no
inmuniza contra otra, de tal forma que más bien, tienden a
coexistir potenciando el daño.
Discapacidad
Un componente importante relacionado con la atención
del adulto mayor es la presencia de discapacidad.
Los datos mostrados a continuación nos señalan una asociación con la edad avanzada.
Mientras que para el total de la población el porcentaje de
personas con algún tipo de discapacidad es de alrededor de
2, 40 % de ellas se concentra en el grupo de 60 años y más,
y la mitad de estas, en el grupo de 70 años y más.
Por lo que respecta a las discapacidades auditivas, más
de la mitad se encuentran en la población de 60 años en
adelante, pero 40 % del total se registran en el grupo de 70
años y más.
En cuanto a las discapacidades visuales y motoras, casi la
mitad de los casos se registran en la población de 60 años y
más, y alrededor de la tercera parte, en el grupo de 70
años en adelante.
Con esta perspectiva, resulta sencillo tener en cuenta que
no es raro que un paciente tenga más de una condición
discapacitante, y que estas pueden afectar la comunicación
entre médico-paciente y familia.
Elementos de la comunicación
Entendida como un proceso, en el marco de la teoría de
sistemas, involucra diversos elementos: un emisor, un receptor, un mensaje, un código, un canal, y, a partir de la
reinterpretación por parte del receptor, una salida que representa la retroinformación.
Emisor y receptor
La comunicación humana entre dos seres, emisor y receptor, en el caso de la relación médico-paciente, representa intercambiar ese rol de manera dinámica y continua. No
obstante, en la situación que nos ocupa, es necesario considerar dentro del proceso, además, a la familia, y, particularmente, al cuidador primario del adulto mayor.
Generalmente será la pareja o uno de los hijos, quienes
asumen este, es decir, quienes atienden las necesidades del
paciente. Su presencia permitirá profundizar o confirmar
algunos datos acerca de la condición del paciente.
Mensaje
La información que se intercambia entre emisor y un receptor constituye el mensaje.
Por parte del paciente, se refiere al motivo de consulta, y
a los datos que por interrogatorio y exploración física percibe o busca intencionadamente el médico.
Por lo que al médico corresponde, dicho mensaje se relaciona, por ejemplo, con la notificación del diagnóstico,
con la formulación del pronóstico y con el plan de manejo,
ya sea preventivo, curativo o rehabilitatorio.
El mensaje no se limita a tener claro qué informar, debe
considerarse a quién, cómo, dónde y cuándo.
Por lo que respecta al qué, es fundamental que la información que se proporcione al paciente y su familia sea correcta, de acuerdo con la evidencia disponible. En este
sentido, resulta de la mayor importancia que el médico se
encuentre permanentemente actualizado en su campo.
En relación a quién, además del propio paciente, ya se
ha señalado la importancia de que en la entrevista clínica se
encuentre presente un familiar a fin de involucrarlo en el
cumplimiento de las indicaciones que el caso amerite.
En cuanto al cómo brindar la información acerca de la
condición del paciente, es necesario tener la sensibilidad, el
tacto para emplear los términos y las inflexiones de voz apropiadas, tratando de asegurarse que se ha comprendido el
mensaje, y dejando el espacio para la aclaración de dudas.
Acerca de dónde y cuándo proporcionar la información,
puede señalarse que dependen, por ejemplo, del ámbito
físico en el que se desarrolla en encuentro, por una parte, y
por otra, de la oportunidad que exige el caso para iniciar
una intervención.
Código
El mensaje emitido, a su vez, se encuentra conformado
por símbolos auditivos, visuales, olfativos, etc., que consti-
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
53
tuyen un código que el receptor debe ser capaz de percibir
e interpretar adecuadamente. En este sentido, por una parte pueden reconocerse diversos “tipos” de comunicación,
(verbal, no verbal y escrita), pero por otra, resalta la posibilidad de que los códigos sean incomprensibles para uno y
otro.
En cuanto a la forma verbal, es necesario tomar en cuenta la importancia que adopta el volumen y tono de voz. Por
lo que respecta al médico, esto puede traducir seguridad e
inspirar confianza. Por parte del paciente, puede reflejar su
condición clínica, un estado de gravedad, o asociarse con
problemas de audición, por ejemplo.
La forma de dirigirse al paciente, puede, de entrada, facilitar u obstaculizar la entrevista clínica, cuando se le tutea,
o se utilizan expresiones como “abuelito” o “madrecita”, de
tal manera que debe valorarse cuidadosamente. En este
sentido, existe la recomendación de hablarle por su nombre y mirarle a los ojos, pues no es rara la queja de que el
profesional se encuentra continuamente escribiendo y de
que no voltea a ver al enfermo.
Otro aspecto fundamental de la comunicación verbal lo
constituye el lenguaje utilizado, que debe ser acorde con
las características biológicas, psicológicas y sociales de cada
paciente. Hablando del adulto mayor, los términos empleados deben ser comprensibles, pero además debe verificarse
que han sido escuchados y claramente entendidos.
En el rol de receptor, el médico debe ser capaz de comprender el lenguaje empleado por el paciente, no sólo en
cuestión de idioma, que obviamente es esencial, sino en cuanto a modismos regionales y expresiones relacionadas con la
descripción de los síntomas y el padecer del enfermo.
Por lo que se refiere a la comunicación no verbal, existen
algunos aspectos a considerar por el mensaje implícito que
llevan, como son, por ejemplo, la oportunidad en la atención brindada, la puntualidad para llegar o recibir al paciente, el tiempo dedicado a la atención, la actitud guardada
ante la información proporcionada por el paciente y los datos
recabados por exploración física, las expresiones faciales, el
contacto físico, el respeto manifiesto.
Conviene resaltar que un lenguaje particular que el médico debe interpretar lo constituyen los símbolos verbales y
no verbales asociados a la condición de salud del paciente,
a la enfermedad y al padecer. Es decir, se trata de la competencia profesional para recabar, describir, analizar y sintetizar el conjunto de datos representados por los síntomas y
signos, a fin de integrar un diagnóstico y desencadenar una
intervención. La formación técnico científica resulta fundamental, además de la experiencia clínica adquirida, pero no
debe pasar por alto el hecho de que el médico orientará su
búsqueda de datos que considera útiles, de acuerdo con la
concepción que tenga acerca del proceso salud-enfermedad, y que no necesariamente coincide con lo que la población, y en este caso un paciente específico, maneja al
respecto, pues se trata de una construcción cultural.
54
Esta situación puede dar lugar a que el médico reste importancia a una queja del paciente cuando esta no se corresponde con el marco de la representación mental que el
profesional tiene de la enfermedad.
Un elemento adicional, pero no menos importante, lo
constituye el problema de que en el viejo la enfermedad
puede adquirir formas de presentación clínica que resultan
atípicas, comparadas con otros grupos de edad.
Una tercera modalidad de comunicación en la relación
médico-paciente se da en forma escrita. Incluye las recetas
previas que ha recibido el paciente y resultados de laboratorio y/o gabinete que le son presentados al médico como
antecedentes. En la última etapa de este encuentro, las formas que adopta este tipo de comunicación son los documentos que ahora emite el profesional en relación al plan
de manejo, y las instrucciones, si el caso lo amerita, para la
realización de estudios complementarios.
El mensaje, entonces, es de carácter educativo, y aquello que de manera verbal ha sido expresado podrá reforzarse por escrito.
Las indicaciones de tipo higiénico y dietético, así como la
prescripción de medicamentos deben quedar asentadas en
la receta médica.
Un principio fundamental que debe reunir este documento es la legibilidad, a fin de que las indicaciones puedan ser llevadas de la mejor manera, para apoyar la llamada
adherencia terapéutica.
En cuanto a la información sobre un tratamiento
farmacológico, por ejemplo, la receta debe contener el nombre del producto, la presentación, dosis, posología, vía de
administración, duración, relación con alimentos, posibles
efectos adversos a vigilar, interacciones con otras sustancias. Deberá señalarse, asimismo, la fecha y horario de la
próxima cita, o la posibilidad de dejarla abierta si el paciente lo requiere.
Canales
Por lo que se desprende de lo anterior, los canales de
comunicación para transmitir un mensaje requieren estructuras anatómicas integras y funcionales, (fonéticas, auditivas,
visuales, olfativas), de tal forma que el proceso se entorpece
si se ven afectadas por alguna lesión.
Como ya se señaló, el encuentro entre médico y paciente plantea de manera natural un intercambio de información, con lo que se da el elemento del proceso conocido
como retroalimentación, sin el cual el flujo sería unidireccional y no habría comunicación como tal.
El ruido en la comunicación con el paciente
Además del fenómeno físico que está dado por un sonido
perturbador, como pueden ser el del teléfono o de un radio
localizador, en el proceso de la comunicación pueden existir
otros componentes que tienen el mismo efecto, y que pueden proceder de una u otra de las partes que interactúan.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Respecto al médico, resaltan sus prejuicios sobre el viejo,
y otros de carácter general en torno a la condición social
del paciente, a las creencias, etc. Sin embargo, no puede
ignorarse el papel que juegan como elementos perturbadores de la empatía con el paciente, su estado de ánimo, el
cansancio, su propia salud, su entorno psicosocial, etc.
Por parte del paciente, obviamente las lesiones
neurológicas o de los órganos de los sentidos que afecten
la comprensión o la expresión, sin embargo, pueden ser
relevantes la propia angustia y temores que la misma condición de salud, o el mismo ambiente hospitalario generen,
los que impidan u obstaculicen la recepción de los mensajes que el médico le dirija.
El ruido puede también provenir de la interferencia causada por el familiar presente, aún cuando este no hable, ya
que el paciente puede estar necesitando un momento de
intimidad para expresar alguna información que atenta a
su pudor, por ejemplo, o que pudiese ser reveladora de
abuso y maltrato.
ción Oficial en la Conferencia en Estambul, Turquía. La experiencia en voluntariados varía desde
haber sido miembro de varias mesas directivas,
Comités y Comisiones a nivel Federal, incluyendo
la Comisión diseñada por el Presidente de los Estados Unidos para la Salud Mental; Secretaria del
Comité de Estados Unidos para los Derechos y
las Responsabilidades de las Mujeres; miembro de
la Comisión de Estados Unidos en la UNESCO y
consejera del programa nacional de liderazgo de
la fundación W.K. Kellogg. Ha escrito un sin número de publicaciones incluyendo el fortalecimiento de las familias hispanas, los ancianos hispanos:
temas y soluciones para el siglo XXI, en triple peligro: la mujer hispana anciana, los ancianos hispanos: una firma cultural y su más reciente, la
familia: tradiciones y realidades. Ha sido presidente y directora ejecutiva del Concilio Nacional
Hispano para el envejeciente desde el año 1986.
Reflexión final
En el proceso que nos ocupa, la comunicación con el
adulto mayor, debemos señalar que el médico debe ser
técnica y científicamente competente para estudiar e intentar resolver los aspectos biomédicos de la enfermedad, para
lo cual debe ser capaz de comprender al paciente, al ser
humano, en su condición de salud, inmerso en un contexto particular, involucrando a la familia en la atención que se
requiera.
La población mundial está envejeciendo. El número de
personas de más de 65 años de edad se triplicó durante el
siglo XX. Mientras los países desarrollados han envejecido
durante los últimos 100 años, los países en desarrollo están
envejeciendo en los últimos 30 años. Las razones son varias: reducción de la taza de nacimiento, inmigración global, avances científicos, acceso a servicios médicos y uso de
esos servicios médicos.
La notable transición demográfica en curso dará lugar a
que jóvenes y personas de edad avanzada tengan una misma representación en la población mundial a mediados de
siglo. Globalmente, se espera que la proporción de personas de 60 años y más se duplique de 10 por ciento a 21 por
ciento entre los años 2000 y 2050, mientras que la proporción de niños disminuirá un tercio, de treinta por ciento a
21 por ciento (Segunda Asamblea Mundial sobre Envejecimiento - Plan de Acción Internacional de Madrid).
En el año 1900 uno de cada 25 Estadounidenses tenía
más de 65 años, en 1994 uno de cada 8 y en el año 2050
una de cada 5 personas tendrá mas de 65 años. Para el
año 2010 casi la mitad de todas las mujeres en el mundo
tendrán por lo menos 50 años de edad, con la probabilidad que el 50 por ciento de cada niña que nace hoy, vivirá
hasta los 100 años y vivirá en un estado de salud relativamente bueno. Asimismo, un creciente número de personas
envejecientes están cuidando a sus nietos y bisnietos, por
lo que viviremos en hogares intergeneracionales con tres a
cuatro generaciones viviendo en el mismo hogar.
La Comunicación entre el
Paciente Mayor Latino y el Médico
DRA. MARTHA SOTOMAYOR
Se graduó de la Universidad de California en
Berkeley, obtuvo una maestría en Servicios Sociales de Smith College en Massachussets y un
doctorado de la Universidad de Denver, Colorado. Tiene una basta experiencia en los sectores
públicos, privados, no lucrativos y corporativos y a
nivel académico. Desempeñó las posiciones de:
administrador-asociado en la administración de
servicios de salud mental, abuso de drogas y alcohol. Jefe de programas de post-grado en el Instituto Nacional de Salud Mental. Vice-rector en la
Universidad de Houston. Asimismo, fue una de
las personas latinas que trabajó más años en el
Departamento de Salud y Comité de Servicios
Humanos en Salud para la Minoría. Fue miembro
del Comité Nacional de la Organización Habitat
ii y fue designada por la Secretaría del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los
Estados Unidos para formar parte de la Delega-
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Proyecciones de Envejecientes Hispanos
En el año 2000, el 5.6 por ciento de la población
envejeciente que residía en los Estados Unidos era hispana.
Para el año 2028 se proyecta que la población hispana de
más de 65 años será el grupo racial étnico minoritario más
55
grande en esta categoría. De la misma manera, se espera
que en el año 2050 la población de hispanos envejecientes
represente el 17 por ciento de la población total de
envejecientes. Aunque hace algunos años atrás los hispanos se concentraban en los estados del suroeste (Texas,
California, Colorado, Nuevo México, Arizona), ahora se encuentran en todas partes del país con grandes concentraciones en Texas, Nueva York, Florida y California.
Aproximadamente el 10 por ciento o 20 millones de la población en este país son latinos. Este es un número conservador pues no tiene en cuenta a la población
indocumentada. Los hispanos de origen mexicano constituyen el 63 por ciento de toda la población latina, seguidos
por los puertorriqueños, cubanos, centroamericanos y sudamericanos. No todos los hispanos son inmigrantes, aproximadamente el 64 por ciento han nacidos en el país. Del
resto, el 36 por ciento o la mitad, entraron al país entre
1980 a 1990 o hace unos 20 años, por lo que ellos se encuentran ya entre la población envejeciente.
La situación socioeconómica entre estos grupos hispanos o latinos varía, pero en general la situación económica
es más precaria que la del resto de la población. Sus ingresos son muy bajos – el 25 por ciento son pobres comparado al 10 por ciento de la población en general. Además
tienen menos años de educación formal con una gran proporción de personas que no leen en español o en inglés.
Por otra parte, la pobreza se traduce en mala nutrición, acceso limitado a servicios médicos y dificultades para manejarse en un sistema médico que aunque es uno de los
mejores en el mundo, es también uno de los más caros y
más difíciles de utilizar. Todos estos factores contribuyen a
más enfermedades usualmente crónicas que requieren una
mayor atención médica por más tiempo y por mayor costo.
Estas enfermedades como la diabetes y las enfermedades
cardiovasculares podrían prevenirse y manejarse si tan sólo
se tuvieran acceso a servicios médicos.
Acceso Limitado a Servicios Médicos
• Los latinos en los Estados Unidos más que otro grupo
en el país no tienen acceso a atención médica con regularidad.
• Más de una tercera parte no saben dónde recibir servicios médicos.
• Las personas que tienen acceso a los servicios médicos
generalmente recurren a hospitales, salas de emergencia, clínicas comunitarias u otros servicios brindados por
la salubridad pública.
• La falta de transporte es una barrera para los envejecientes que no tienen o no saben manejar un auto.
• La razón más frecuente para un acceso limitado a los
servicios médicos es la falta de cobertura médica usualmente provista por el empleador. Más de tres cuartas
partes de la población hispana carecen de seguro médico. En un país donde estos servicios son demasiado
56
caros, la falta de seguro médico es la barrera más difícil
de romper.
Los hispanos de más de 65 años de edad que han trabajado algún tiempo y han contribuido a Medicare, gozan de
cobertura para la mayor parte de los costos médicos, exámenes de laboratorio, prevención y otros servicios como
mamogramas, manejo de diabetes, hospitalización y ciertas medicinas. Medicaid, fondos federales y estatales, cubre
los servicios médicos a largo plazo incluyendo hospitalización.
La mayor parte de los envejecientes hispanos no tiene
acceso a estos programas debido a que no son elegibles ya
que no contribuyeron al fondo de Medicare, no tienen conocimiento del programa y no se inscriben, no conocen las
reglas y las políticas del programa o no saben cómo aplicar
o dónde aplicar.
La falta de conocimiento del idioma tiene que ver mucho con el acceso y uso de estos programas. Un 50 por
ciento del envejeciente hispano tiene problemas para hablar inglés y un 50 por ciento habla sólo español.
El modelo de servicios médicos que requiere una parte
activa por parte del paciente en el diagnóstico y pronóstico
es por sí mismo una barrera para que los hispanos puedan
usarlo. Sin poder hablar inglés, el paciente no se puede
comunicar con el proveedor de servicios. El hispano no está
acostumbrado a cuestionar al médico y su nivel de educación no le permite ser un paciente activo y conocedor que
ayude al médico a diagnosticar. Si necesita un intérprete,
un miembro de la familia sería el intérprete más conveniente, pero rara vez es la mejor selección. La persona mayor no
se siente a gusto al discutir problemas relacionados con la
salud que son muy personales e íntimos, cuando el miembro de la familia es joven como un nieto o nieta, especialmente si es del sexo opuesto. Además, no hay garantía que
esa persona entienda bien el problema médico para traducir adecuadamente. El sistema de servicio manejado no
permite que el médico pueda establecer una relación que
promueva la comunicación. La relación profesional se basa
en relaciones personales pero sin comunicación no es posible entenderse. Cada médico debe examinar cierto número de pacientes al día y no puede brindar más de unos
minutos a cada uno. Los pacientes y familiares se sienten
más a gusto con los médicos que toman más tiempo para
atenderlos y de esta manera se establecen lazos de confianza y respeto.
Como resultado de todas estas trabas para lograr tener
un servicio médico adecuado, se tiene a una persona mayor que se siente de menos valor porque no puede comunicarse en inglés, no puede explicar claramente su situación
para recibir ayuda, tiene que compartir asuntos personales
con alguien más joven o un desconocido y tiene que hacerlo en unos cuantos minutos. Usualmente el paciente no
regresa a la segunda consulta médica y prefiere el uso de
métodos tradicionales: el puertorriqueño prefiere el espiri-
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Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
tismo, el cubano la santería, el mexicano al curandero o
simplemente el vecino o el familiar comparte los medicamentos que le recetaron y cree que le servirán a todos. Hay
que reconocer también que varios grupos hispanos no aprecian la comunicación directa, al punto y sin rodeos, que es
típica del estilo de la comunicación del anglosajón. Nuestro
español es muchas veces entre líneas y hasta en indirectas,
además que embellecemos nuestros mensajes mucho más
que en inglés.
El idioma no es el único factor cultural que afecta a la
interacción y comunicación con los hispanos mayores. Existen otros factores que son tan importantes como el idioma,
por ejemplo, las reglas culturales de la interacción entre las
diferentes edades basadas en respeto, el papel que uno
toma dentro de la familia y la comunidad y el respeto que
se le tiene a los que juegan papeles con autoridad incluyendo al médico. Los pacientes hispanos envejecientes en su
gran mayoría no preguntan, no cuestionan los conocimientos o experiencia de los médicos, no piden clarificación y
aceptan la palabra del médico, la entiendan o no.
En el año 2000, el Departamento de Salud y Servicios
Sociales de los Estados Unidos publicó 14 estándares para
que los servicios médicos y sociales sean cultural y
lingüísticamente apropiados. Se reconoce y aseguran que
todas las personas tienen derecho a recibir los mejores servicios equitativamente. Cuatro de estos estándares se refieren a la importancia de proveer servicios en el idioma del
paciente. Asimismo, se reconoce que la cultura y el idioma
son partes integrales de cómo nos definimos y quiénes somos. La inmigración global ha promovido una gran diversidad cultural, racial y étnica en la mayor parte de las
poblaciones del mundo. Esta diversidad requiere que ciertos principios de conducta sean establecidos en los servicios médicos y sociales, en los cuales la comunicación entre
los participantes es el elemento básico para la interacción
profesional. Los estándares son:
• Trabajar con una amplia variedad de personas
culturalmente diferentes o similares y establecer vías para
aprender acerca de las culturas de estos pacientes.
• Evaluar el significado de cultura tanto para los pacientes individuales como para los pacientes en grupo, animar la discusión abierta de diferencias y responder a las
señales culturalmente parciales.
• Dominar las técnicas de entrevista que reflejan una comprensión del papel del lenguaje en la cultura del paciente.
• Seleccionar y desarrollar apropiados métodos, destrezas y técnicas que sean adaptadas a las experiencias
culturales, biculturales y marginales de los pacientes en
sus medio ambientes.
• Generar una amplia variedad de habilidades de comunicación verbales y no verbales en respuesta a los estilos de comunicación directos o indirectos de los diversos
pacientes.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
•
•
•
•
•
•
•
•
Entender la interacción de los sistemas culturales del
médico, del paciente, del particular entorno de la agencia y de la comunidad principal inmediata.
Utilizar eficazmente el sistema de ayuda natural del paciente en la resolución de problemas, por ejemplo, curanderos populares, líderes religiosos y espirituales,
familias y otros recursos de la comunidad.
Demostrar las habilidades de defensa y de fortalecimiento en trabajo con los pacientes, reconociendo y combatiendo los «isms», los estereotipos y los mitos de los
individuos y las instituciones.
Conducir una evaluación entendible de los sistemas del
paciente en los cuales las normas y los comportamientos culturales se evalúan como fuerzas y se distinguen
de comportamientos problemáticos o sintomáticos.
Integrar la información ganada de una evaluación
culturalmente competente en planes de intervención
culturalmente apropiados e involucrar a pacientes y respetar sus elecciones en el desarrollo de metas para el
servicio.
Identificar los sistemas o modelos de servicio de entrega que son apropiados para la población de pacientes
a servir y hacer las referencias apropiadas cuando sea
indicado.
Consultar con los supervisores y colegas para el
monitoreo del funcionamiento e identificar las características de su propio estilo profesional que impiden o
realzan su práctica culturalmente competente.
Evaluar la validez y la aplicabilidad de nuevas técnicas,
investigación y conocimiento para el trabajo con los diversos grupos de pacientes.
Comunicación Humana y Adherencia Terapéutica
DRA. NORMA JUÁREZ DÍAZ GONZÁLEZ
Médico cirujano con título de la Facultad de Medicina de la UNAM. Especialista en medicina interna con certificación vigente por el consejo
mexicano de medicina interna. Certificada en medicina crítica y terapia intensiva. Actividad docente como ayudante de profesor de la facultad de
medicina de la UNAM 1973-1975 y de 1984 a
1999. Investigador asociado en el Instituto Mexicano del Seguro Social desde 1995. Consejera
titular de Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Presidente electa del Consejo Mexicano de Medicina interna, 21 trabajos publicados en el área
de medicina crítica y enseñanza. Coeditora de revista médica IMSS 1991-1995. Ex jefe de enseñanza del hospital de especialidades, CMN Siglo
XXI, IMSS, 1989-91. Jefe de la División de Documentación en Salud, Coordinación de Educación
Médica IMSS, 1991-2000. Subdirectora técnico-
57
normativa, Dirección General de Servicios Médicos, UNAM, 2000-2001. Directora de Enseñanza, Dirección General Enseñanza e Investigación,
CONAMED, 2001 a la fecha.
Introducción
La identidad individual se circunscribe a la especificidad
del conjunto de códigos que definen al grupo social al cual
pertenece la persona, se configura por aquellos elementos
simbólicos que permiten el intercambio material entre sus
miembros. La identidad también alude al fenómeno complejo determinado por la cultura. De este modo, es posible
pensar en las diferentes expresiones de la identidad, sea
ésta nacional, étnica, genérica, generacional, familiar o
valorativa como producto de culturas concretas manifiestas
en un momento determinado de su propia historia.
En la medida en que la cultura se inscribe en el mismo
carácter dinámico de la realidad social, el proceso de construcción de las diferentes identidades está expuesto a las
permanentes transformaciones sociales.
La cultura, por tanto, expresa la forma que adquieren las
interacciones sociales en un periodo determinado de modo
que el cambio cultural se manifiesta a partir de nuevas conductas en la interacción social diferenciadas claramente de
conductas anteriores acostumbradas en la interacción social.
Se entiende por cultura al conjunto de valores, orientaciones, actitudes,
expectativas, normas, conductas y prácticas de un sistema social (Chiuo, 2000)
La asimetría cultural representa una de las barreras más
importantes en la comunicación y en el buen entendimiento entre médicos y pacientes ya que son los patrones culturales de cada cual y sus propios estilos de vida los elementos
que definen cómo es percibido el estado de salud y de enfermedad, el modo en que se acepta la práctica de la profesión médica para restablecer la integridad.
La efectividad de la comunicación entre médicos y pacientes, y por tanto del apego del paciente a las recomendaciones terapéuticas, cito a la Dra. Bialik, depende de las
habilidades adquiridas por los profesionales de la salud para
homogeneizar las diferencias culturales. Hasta aquí la cita.
A su vez, es necesario buscar los elementos que otorguen identidad a hombres y mujeres. Es decir, los elementos que determinan las significaciones que hombres y
mujeres identifican para sí y los hacen aceptarse como parte de un género sea femenino o masculino y explican las
formas individuales que adquieren los intercambios en su
relación.
La identidad genérica en este sentido, está representada
por el conjunto de elementos materiales y simbólicos que
permiten a los individuos reconocerse como parte de un
género, condición que claramente define las conductas a
partir de las cuales se manifiestan y relaciones entre los hombres y las mujeres (Chiuo, 2000).
58
Las relaciones genéricas en la práctica de la medicina se
expresan en el ámbito de la comunicación, a partir de la
expresión de mejores aptitudes en la realización habilidades que requieren el uso del lenguaje en las mujeres y mayores facilidades en habilidades visoespaciales en los
hombres. Cito al Dr. Teodoro Flores.
Esta condición explica los hallazgos metanalíticos del estudio de Debra Roter, publicados en la revista JAMA del
mes de agosto del presente año, el cual concluye que las
mujeres ejercen mejor sus habilidades comunicativas y centran su atención en el paciente, concediendo mayor duración a la entrevistas médica que cuando la atención médica
es proporcionada por médicos varones. En este mismo estudio se vinculan los resultados de una adecuada comunicación con la obtención de mayor satisfacción del médicos
y pacientes, mayor apego terapéutico y mejoría de las condiciones físicas y psicológicas del paciente.
Por otro lado, la noción de individualidad, aunque dependiente del contexto y la socialización, se concreta con el
ejercicio pleno de las libertades fundamentales de la persona. En el caso del acto médico, la individualidad en la relación médico-paciente se expresa plenamente cuando se
logra la libre elección para aceptar o rechazar un tratamiento. La estructuración de un consentimiento válidamente
informado, refuerza tal condición. Hemos invitado al doctor Héctor Aguirre Gas, director del Hospital de Especialidades, a tratar los fundamentos y los componentes del
consentimiento informado.
Por último, el doctor Niels Wacher Rodarte, Jefe de la Unidad de Epidemiología Clínica del Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional analizará los factores que influyen en el apego al tratamiento en dos enfermedades comunes que aquejan a nuestro país y que fueron estudiados
mediante el seguimiento de una cohorte de más de 5000
sujetos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Gracias.
Diferencias en el Procesamiento Cerebral
según el Género
DR. TEODORO FLORES R.
Médico Cirujano. (1961 a 1967) Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma de México. Especialidad en Neurología Clínica. Certificación por el Consejo Mexicano de Neurología
(1976). Certificación por el Consejo Mexicano de
Electrofisiología (1981). Actualmente profesor del
curso tutelar de Neurofisiología Clínica en el INCH
(del 1 de marzo de 1993 a la fecha). Ha sido
expositor en múltiples cursos, simposios y reuniones médicas. 1 libro editado, 4 coautorias y ha
participado en 4 trabajos de investigación. Actualmente jefe del Departamento de Neurofisiología
del Instituto de la Comunicación Humana, Centro Nacional de Rehabilitación desde 1993 a la
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
fecha.
Introducción
Desde hace muchos años se ha hablado de que los cerebros de un hombre y una mujer son diferentes, sin embargo aún hay quien dice que esto no es verdad y que si acaso
existe una diferencia esta es mínima y obedece a la influencia que tienen en el comportamiento las normas educacionales y sociales.
Recientemente se ha encontrado que las hormonas sexua-
les condicionan en una etapa precoz de la vida la organización del cerebro y así el “ambiente” actúa sobre cerebros
que presentan un sistema de “ordenación” diferente en cada
género.
Sea cual fuere el origen es claro que las mujeres tienen
mejores aptitudes en la realización habilidades que requieren el uso del lenguaje y los varones tienen más facilidades
en habilidades visoespaciales. Se atribuye a la forma diferente en que tales funciones están distribuidas en el cerebro
según el sexo.
Las diferencias que estan claramente establecidas son:
Varones
Mujeres
• Pruebas donde se debe imaginar un giro
o manupulación de un objeto.
• Velocidad perceptiva para identificar un objeto por
fluidez vebal.
• Razonamiento matemático.
• Razonamiento aritmético.
• Correcto recorrido de una ruta.
• Retención de detalles de una ruta.
• Habilidades motoras para tirar al blanco e
interceptar proyectiles.
• Tareas manuales de precisión.
• Figuras geométricas para orientarse.
• Hitos visuales para orientarse.
Habrá que dejar bien claro que las diferencias que marca el género en la función intelectual reside en medios de capacidad y no en el nivel
de inteligencia global.
Diferencias relacionadas con la asimetría
Se ha encontrado que en lo referente al lenguaje y a las
funciones espaciales, la representación funcional en los hemisferios cerebrales de los varones es más “asimétrica”
mientras que las mujeres son más “simétricas” al respecto,
entre otras cosas por que ellas tienen un mayor número de
fibras cruzadas en el cuerpo calloso y un área más extensa
de este.
Sobre esto de las asimetrías han surgido un sinnúmero
de trabajos; en 1991 el grupo de Lacoste publicó un trabajo donde revisaban la corteza cerebral de fetos humanos
obitados y encontraron que la mayoría de estos, de sexo
masculino tenía la corteza derecha más gruesa que la izquierda.
Janette Mc Globe practicó la prueba de WAIS en adultos
diestros de ambos sexos que habían sufrido de afasia de
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
diversos tipos y encontró que el coeficiente intelectual verbal (CIV) se afectaba en lesiones del hemisferio izquierdo y
el coeficiente intelectual no verbal (CINV) se deterioraba en
lesiones del hemisferio derecho, esto ha sonando lógico,
sin embargo esto ocurría en varones solamente, -pues en
mujeres el CIV y CINV era indistinto para lesiones derechas
ó izquierdas.
Y hablando de afasias, se ha manejado que los varones
tienen una incidencia mayor, sin embargo Doreen Kimura
de Ontario Occidental revisó varios casos y llegó a la conclusión de lo que en realidad ocurre es que las mujeres son
más propensas a sufrir daños en regiones anteriores y los
varones en áreas cerebrales posteriores y en la incidencia
global son mucho más frecuentes las lesiones posteriores
izquierdas.
También se han realizado pruebas de vocabulario y las
puntuaciones revelan mayor problema en los varones cuan59
do se daña el hemisferio izquierdo y en las mujeres cuando
hay lesión en cualquiera de los dos hemisferios. Lo anterior
sugiere ó apoya más que las mujeres son más bilaterales al
revisar el significado de las palabras.
Herbert Ladsley estudió los efectos de la remoción de
parte del lóbulo temporal unilateral en pacientes con epilepsia, encontró que hay mayor afección de las tareas
visoespaciales en remoción del lado derecho y más afección en tareas verbales en la remoción izquierda, reportando lo anterior como solo válido para individuos del sexo
masculino.
Ahora con las técnicas actuales de neurofisiología se han
hecho trabajos donde correlacionan esta asimetría con la
actividad eléctrica del cerebro por una asimetría de la actividad cerebral y función derecha del cerebro en varones. En
la universidad de Yale en 1995 correlacionaron reconocimiento de fonemas y categorías semánticas en sujetos diestros y se observó una activación en el giro frontal inferior
izquierdo en varones y en ambos lados en mujeres.
Origen de las diferencias
Probablemente las diferencias de procesamiento entre
ambos géneros se debe a una influencia hormonal diferente en etapas tempranas de la vida, la acción de los estrógenos
establece la diferenciación de sexos pues el organismo tiene el potencial de ser hembra/macho; si hay un cromosoma
“Y” se formarán gónadas masculinas y estas producirán
testosterona y dihidrotestosterona lo que aunado al factor
de regresión mülleriana establecerá genitales masculinos y
formará un embrión masculino, pero por si alguna razón
los andrógenos no se producen o se les impide actuar sobre el tejido, el organismo que prevalece será una hembra.
Curiosamente se ha observado que estas hormonas no solo
actúan en la formación de un sistema genital sino que también tienen influencias en la organización cerebral y la disposición anatómica que tendrá que ver posteriormente con
el comportamiento inherente a cada género, y que la influencia de estas hormonas es permanente y presenta un
periodo crítico para cada función. Esto es que si no es estimulado el tejido por la hormona determinada en el tiempo
preciso no se producirá el cambio y en consecuencia se
presentarán alteraciones.
Robert de Gay en la Universidad de Wisconsin ha hecho
experimentos en donde a una rata macho se le priva al
nacer de andrógenos (ya sea por castración ó por administración de un compuesto químico que los bloquea), encontrando que debilita su comportamiento sexual adulto y se
refuerzan conductas femeninas (por ejemplo: arquear el
dorso y alteraciones en la monta,) esto también es válido
para una hembra aunque es más difícil desfeminizarla pues
la alfafetoproteína protege al cerebro del efecto
másculinizante del andrógeno.
La estructura del cerebro que organiza el comportamiento reproductor es el hipotálamo y Gorsky ha demostrado
60
que cierta región del áreas preóptica aparece mayor en las
ratas macho y que este incremento está ocasionado por la
presencia de andrógenos en el periodo postnatal inmediato y en cierta medida en el periodo prenatal, periodo critico.
En 1991 Simon Le Vay dio a conocer que el núcleo
intersticial del hipotálamo anterior es menor en varones
homosexuales que en los heterosexuales y al hacerles pruebas espaciales como tiro al blanco son menos ágiles que los
heterosexuales pero por otra parte son mejores que estos
en fluidez ideativa.
Algo que comprueba la acción de las hormonas sobre el
comportamiento adulto es el examen de niñas que fueron
sometidas a un exceso de andrógenos en los estadíos prenatal y neonatal a causa de una hiperplasia adrenal congénita ó a la administración de esteroides sintéticos durante el
embarazo. A pesar de que la masculinización se puede corregir por cirugía y el exceso de andrógenos se puede frenar con quimioterapia, el daño en el hipotálamo es
irreversible y estas niñas tienen conductas masculinas aún
desde temprana edad
Melisa Hinnes hizo un trabajo sobre esto publicado en
1989 donde observó niñas que presentaron este problema
y a las cuales se les educó haciendo énfasis en la tareas
propiamente femeninas y quienes sin embargo preferían
los juegos típicamente masculinos pero además superaban
a sus hermanas en pruebas de rotación y manipulación de
un objeto, sin tener ninguna diferencia en razonamiento
matemático ni en tareas perceptivas y verbales.
Así pues tenemos que el cerebro de un varón se organiza según líneas diferentes del cerebro de una mujer desde
una edad muy temprana y que las hormonas sexuales dirigen esta diferenciación durante el desarrollo pero además
el cerebro sigue siendo sensible a las fluctuaciones hormonales a lo largo de toda la vida.
Elizabeth Hampson demostró que el rendimiento de las
mujeres en determinadas tareas cambiaba a lo largo del
ciclo menstrual (cuando hay niveles altos de estrógenos hay
disminución en la capacidad espacial y una mayor capacidad articulatoria verbal y motriz). Pero también los hombres
fluctúan ya que se ha visto que en el invierno los niveles de
testosterona bajan y su rendimiento matemático mejora.
En 1983 Valerie Shute midió la concentración de
andrógenos en sangre de jóvenes y mujeres sanos diestros
y dividió en dos grupos cada sexo según sus niveles altos o
bajos de andrógenos pero dentro de un rango normal para
cada sexo y encontró que: las mujeres con altos niveles de
andrógenos tienen mejor puntuación en pruebas espaciales y que los hombres con bajos niveles de andrógenos resuelven mejor estas mismas pruebas.
En 1992 en la Universidad Tubigen, Inglaterra, se hizo
una cuantificación de estradiol, testosterona y ACTH y en
jóvenes y lo correlacionaron con tests espaciales, afluencia
verbal y habilidades musicales encontrando que: el estró-
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
geno y el estradiol altos fueron inversamente proporcionales con tests espaciales en mujeres y la ACTH fue positiva
para el test espacial y habilidades musicales.
En la Universidad de Ontario Occidental se midió la concentración de testosterona en saliva y se hicieron pruebas
de razonamiento matemático y velocidad perceptual y el
resultado fue: los hombres con testosterona baja eran mejores en velocidad perceptiva y en razonamiento matemático y las mujeres con testosterona alta fueron mejores en
velocidad perceptiva pero en razonamiento matemático no
mejoraron ya sea con testosterona alta o baja.
De estos trabajos se concluye que debe haber un nivel
óptimo de andrógenos para cada función y que esa puede
caer en un nivel máximo para mujeres y mínimo para hombres (Síndrome de Rambo y la agresión sexual).
Deborah Weber dice que realmente estas diferencias no
están dadas por el género en si sino por la maduración que
es más temprana en las mujeres y lo apoya con un estudio
que hizo donde hombres y mujeres precozmente maduros
eran menos lateralizados para el lenguaje.
Finalmente Jerre Levy tiene la teoría de una base evolutiva
para las diferencias sexuales donde habla de que los hombres
a través de la historia han sido cazadores, líderes, etc. y por
esto son más visoespaciales y que a las mujeres les toca el rol
de la crianza de los hijos y las tareas del hogar por lo que son
más verbales y hacen mejor trabajos finos de precisión.
Sea cual sea el origen de estas diferencias y la polémica
que haya en torno a éstas lo claro es que el cerebro de una
mujer y un hombre no funcionan de igual manera para
diversas tareas y esto no nos hace mejores ni peores sino
simplemente diferentes y complementarios.
Aspectos antropológicos en la Adherencia Terapéutica
ANTROPÓLOGA RAQUEL BIALIK DE SHKUROVICH
Licenciatura por la Universidad de California,
Brekeley, California E.U.A. (Honoured Student).
Maestría en Antropología Social por la ENAH
(cum laude). Maestría en Culturas Orientales por
el Colegio de México. Diplomado en Cooperación Internacional por el CIDE. Diplomado en
músico-terapia por la UNAM. 18 artículos publicados. Docente e investigadora para la UNAM,
Secretaria de Salud y Colegio de México. Actualmente investigadora en el Instituto Nacional de la
Comunicación Humana.
Un típico acercamiento al tema de la adherencia terapéutica es a través del contexto de la relación médico-paciente.
Yo quisiera hacerlo desde otro enfoque, más como un
encuentro intercultural, definido éste como la interacción
cara –a - cara de individuos o grupos que poseen diferentes
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
marcos de referencia y distintas experiencias de vida. En un
encuentro intercultural, los participantes se interrelacionan
apoyándose en suposiciones culturales propias que actúan
como pantallas perceptuales de los mensajes que
intercambian y éste es el que conforma su marco de referencia, dentro del cual cada uno interpreta el mensaje.
El mundo,entonces, es percibido a través de los ojos de
la propia cultura.
La salud y la enfermedad casi siempre están moldeadas
por el contexto social. Cada persona, reforzada por su entorno – familia, amigos, su ámbito laboral, escolar – explica
los distintos estados físicos, mentales y sociales que le son
normales y, cuando se llegan a presentar signos de desviación o desequilibrio, éstos se reconocen como anormales y
es entonces cuando se busca darles primero, una explicación causal y luego, una solución, entre otras, asistir a la
consulta médica (con quién, dónde, cuándo), todo ésto,
dependiendo de la percepción e información iniciales con
las que cuente. Salud y enfermedad se vuelven “constructos
culturales” dentro de los cuales se interpreta la sintomatología
y condiciona las respuestas alternativas que se identifican
para contender y resolver el problema derivado de la enfermedad.
Son los patrones culturales de cada quien y los estilos de
vida los que definen cómo la enfermedad es detectada y
percibida; cómo se expresa (formas de manifestarse; los
comportamientos que se esperan y se admiten del paciente); qué condiciones se reconocen como patológicas y, qué
personas y roles están autorizados para tratarla.
El paciente se percibe enfermo, pero es el médico quien legitima
su enfermedad.
Médicos y pacientes a menudo operan desde mundos y
concepciones diferentes; desde perspectivas, expectativas
e informaciones disímbolas.
Las de los médicos se basan en datos científicos adquiridos en su entrenamiento y actualización profesionales y en
sus impresiones y experiencia clínica, dejando a veces lugar
a incertidumbre y variaciones de criterio de un médico a
otro; mientras que, las de los pacientes, se basan en las
explicaciones otorgadas por su bagaje socio- cultural, por
los medios de comunicación y por experiencias personales
mediatas.
Anteriormente o, cada vez menos, los encuentros entre
enfermos y quienes atendían la salud eran más “simétricos”,
donde el paciente recibía los cuidados de alguien más parecido a él, sólo que con mayor experiencia y reconocimiento
social para ejercer y atender al resto, sobre la salud y la
enfermedad, y ésto llevado a cabo dentro del propio habitat
del enfermo y su familia. El encuentro se basaba en el respeto y la confianza mutuos.
En la actualidad y debido a factores políticos, económicos y sociales y, por principios de equidad, desarrollo y
globalización se ha propiciado un acercamiento entre médicos, instituciones y enfermos, donde el conocimiento cien-
61
tífico y tecnológico han empezado a llegar a los distintos
grupos pero donde las culturas que interactúan, verdaderamente pueden llegar a chocar. Para el paciente, y su familia, especialmente durante un internamiento , significa una
separación temporal del mundo conocido; se percibe todo
como una amenaza. Sabe que tiene que manejarse en un
entorno que le es extraño. Todo: la instalación física, el personal, las técnicas de diagnóstico y tratamiento,los alimentos, el idioma, los tiempos...NADA LE PERTENECE.
Cuando el paciente llega a consulta viene ya con una
imagen del rol del médico y cómo este papel deberá ser
desempeñado. Es desde este marco de referencia que el
paciente evalúa las calificaciones profesionales y capacidades del personal de salud.
Cómo mide el paciente qué tan competente es el médico, puede no tener nada que ver con sus habilidades técnicas ni con sus conocimientos ( ya que el paciente, por lo
general, carece de dichos conocimientos especializados).
Lo que evalúa, y eso es lo que lo califica para el paciente es
el interés aparente demostrado hacia el enfermo; el estar
dispuesto a brindarle su tiempo para escuchar lo que lo
aqueja; que socialice con él. La autoconfianza y autoridad
del médico pueden percibirse como su grado de pericia y,
un pronto diagnóstico y elaboración de un plan terapéutico será evidencia de su alta competencia.
Para Sarbaugh, cuando la comunicación ocurre entre
individuos con culturas homogéneas, esta comunicación
es más efectiva, propicia el conocimiento, las actitudes y las
conductas afines. Cuando el emisor proviene de una cultura diferente a la del receptor, la comunicación – si se da- , se
percibe como mera información creíble. Cuando, por otro
lado, la fuente emisora es homogénea, entonces ésta es
percibida por el receptor como confiable.
Cuánto logre el médico llenar esas expectativas de su
paciente – que no necesariamente son las suyas – influirá
en qué tanto el paciente cumplirá con el tratamiento prescrito y, si regresa o no a sus consultas. La compatibilidad
entre las expectativas del paciente y la actuación del médico tienen importantes implicaciones para el resultado exitoso del encuentro.
Qué tan dispuesto está el paciente a aceptar el régimen
médico tiene que ver, entre otros, con qué tanto entiende
las indicaciones y de qué manera éstas encajan dentro de
sus creencias.
Muchos pacientes se adhieren a aquellos tratamientos
que le son menos difíciles de seguir y que rompen lo menos
posible con sus hábitos personales.
Pero, ¿qué es ese encuentro intercultural entre médico y
paciente?
Es un encuentro de comunicación persuasiva y con propósitos instrumentales, donde el objetivo del mensaje es
modificar de alguna manera la conducta del receptor (como,
por ejemplo, inducirlo a hacer algo como seguir un plan
terapéutico). Aquí, el médico ejerce autoridad, poder, a tra-
62
vés de sus conocimientos y experiencia clínica y su status y,
se espera que el paciente acate tales recomendaciones en
su propio beneficio( o sea, en la mejoría de su salud).
Es interesante traer a colación el concepto de “resistencia” que señala Foucalt (1972) y que siempre se presenta
cuando se ejerce el poder.
El incumplimiento o la no-adherencia terapéutica por
parte del paciente pudiera explicarse como esa resistencia,
por un “efecto boomerang” que ocurre cuando el receptor
de un mensaje está consciente de que el comunicador – en
éste caso, el médico- desea controlar la situación y éste responde modificando sus actitudes en forma contraria a la
esperada, como por ejemplo, no siguiendo su tratamiento.
Una vez que el enfermo decide ponerse en manos del
médico para que lo trate, tiene poco que decir sobre los
procedimientos o tipo de tratamiento. Existe un acuerdo
tácito que la mayor parte de las decisiones estarán tomadas
por el médico. El control lo ejerce el profesional de la salud.
Lo que sí está en manos del paciente – a veces- es su voluntad y decisión para regresar con el médico y el cooperar o
no con su tratamiento. Y eso es lo que queda bajo el control del paciente.
En cuanto a estudios especializados sobre la adherencia
terapéutica son aún pocos, especialmente en los aspectos
sociales. Y, de éstos, se ha puesto el énfasis en el paciente
mismo , tratando de identificar las variables que diferencían
al paciente “cooperativo” del paciente que no cumple, asumiendo que uno y otro poseen características diferentes.
El que cumpla o no con el tratamiento médico, no tiene
que ver con la inteligencia, ni con el grado de ansiedad,
autoritarismo, nivel de internalización, ni con sus resultados
en las pruebas como el Roschach, o el MMPI u otras escalas.
Ni siquiera investigaciones que han medido y comparado características demográficas y socioculturales como sexo,
edad, ingreso, ocupación, educación, orientación hacia el
futuro, etnocentrismo, anomia, actitudes hacia la ciencia o
hacia la salud y la enfermedad, decía, no han podido llegar
a perfiles específicos para tipificar al paciente que siempre
se adherirá a su tratamiento y aquel que no lo hará ,ya que
hay evidencias de que el mismo paciente, no mantiene los
mismos comportamientos a lo largo de distintas situaciones
terapéuticas y que, su conducta, puede variar dependiendo de factores como el tipo de recomendación, el número
de instrucciones que se le dan, el grado de supervisión
médica y otros controles: qué tan amenazado se siente,
cuánto valore y esté de acuerdo con las recomendaciones
que recibe, qué tanto las entiende y retiene, qué tan motivado está, cuáles son sus expectativas y, qué tanto difiere
todo ésto de las de su médico.
Los resultados son inconsistentes y, a veces, contradictorios.
Milton Davis publica en el American Journal of Public
Health los resultados de su estudio en una clínica de Medicina General donde un tercio de los pacientes desobedece
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
las instrucciones del médico y cooperan sí el médico dio
sugerencias e información solicitadas por el paciente, además de haber podido externar su agobiante tensión.
Barbara Korch en Scientific American reporta el que el
médico sea más o menos permisivo no hace diferencia alguna para la conducta del paciente y que es más bien su
actitud – amigable o antagónica durante el encuentro – la
que determina la conducta futura del paciente.
Aunque disienten en otros factores, los investigadores
están de acuerdo en que la falta de cumplimiento terapéutico es más elevada cuando el médico solicita información
al paciente, sin que al mismo tiempo lo retroalimente.
De los estudios de Svarstad, que , más que en las características del paciente, se enfoca sobre el proceso de cómo
el médico da sus instrucciones al paciente y de qué manera
lo motiva y le transmite lo que espera de él, se deduce que
los pacientes no siempre salen de la consulta con una percepción muy precisa sobre qué es lo que el médico espera
de ellos y, en el mismo estudio, se deduce que el paciente
esconde su no-adherencia, particularmente ante médicos
muy autoritarios.
Se reconoce como un aspecto del comportamiento humano el cumplimiento tan sólo parcial de casi cualquier régimen prescrito. La prevalencia de incumplimiento
terapéutico –concretamente de tratamiento farmacológicoal año es de entre 30-40% (Conrad).
Sin embargo, pocos pacientes son intencionalmente incumplidos, si bien muchos pueden ser negligentes (también llamados “obedientes parciales”) que generalmente toman
menor (rara vez mayor) cantidad de las dósis prescritas.
Para tener mejores resultados en los tratamientos es necesario entender cuándo y por qué los pacientes no siguen
las instrucciones médicas.
Entre las causas por las que los pacientes pueden no
adherirse al tratamiento se encuentran:
- La falta de visibilidad de la enfermedad que, tanto para
los demás, como para el enfermo mismo, no resulta muy
contundente y, por lo tanto, no se “justifica” jugar el rol de
enfermo ni, tampoco, asumir el cumplimiento de un plan
terapéutico.
-Durante la consulta, el paciente (y sus familiares) pudieran estar tan ansiosos y preocupados que presentan serias
barreras mentales para recibir y procesar la información
acerca de su condición y de los requerimientos para sus
cuidados.
-Además, muchas veces es la falta de empatía del médico y su forma de comunicación, las que inhiben el proceso.
Y, hablando de la empatía que es un concepto que
contiene elementos, sobre todo cognitivos- que implican la
habilidad de comprender desde la perspectiva del otro -, así
como elementos afectivos ( la compasión y demostración y
afinidad de sentimientos para con el otro), su estudio- de la
empatía- sirve para correlacionarla con niveles de satisfacción del paciente y cómo ésta impacta los resultados clíni-
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
cos y la adherencia terapéutica.
Hojat y cols. (2002) midieron la empatía de distintas especialidades médicas hacia sus pacientes y reportan que los
radiólogos y los patólogos son los médicos menos empáticos
y que, en general, las médicas destinan más tiempo con los
pacientes y son más empáticas, junto con los psiquiatras,
médicos internistas, médicos familiares y pediatras.
Seguimos enlistando otras causas para el incumplimiento:
-Las prescripciones que no consideran creencias, preferencias y estilos y niveles de vida del paciente.
-Cuando no se dan las explicaciones oportunas y válidas
sobre los fármacos, sobre los efectos secundarios y el tratamiento a seguir, o sea, una mala comunicación o esperar
que la información sea inferida por el paciente.
El paciente puede no estar familiarizado con el lenguaje
del médico (tanto el idioma como sus tecnicismos) y además sentirse inhibido para preguntar y poder resolver sus
dudas (los estudios mencionados reportan que sólo el 17%
de los pacientes externan sus dudas).
-Muchos pacientes prefieren regular su propio tratamiento (fármacos, horarios, métodos) y dicen no estar
incumpliendo con el tratamiento, sino más bien, administrando el control de su enfermedad, basándose en su propio criterio, experiencia y conocimiento.
Por cierto que el saber, el tener los conocimientos, no
asegura el cumplimiento con el régimen terapéutico. .El
mejor ejemplo de esto son ustedes, los médicos y demás
personal de salud que interrumpen sus tratamientos ,por
ejemplo, de antibióticos o anticonceptivos orales, entre las
mujeres.
Asimismo, la principal causa de rechazo de órganos en
pacientes trasplantados es por incumplimiento con el tratamiento con fármacos inmunosupresores.
Y, qué decir de los padecimientos crónicos como la diabetes –de la que escucharemos a través del Dr. Wacher – ó
la epilepsia.
La noción de que el tratamiento continuo es necesario
para prevenir la recurrencia – o conformarse con una supresión parcial de las crisis (cuando el control total no es
posible) puede ser la meta del médico, pero puede no ser la
del paciente y su familia cuya expectativa es la cura total.
En el estudio de Kleiman (1995, en China) uno de cada
cuatro epilépticos habían suspendido totalmente su tratamiento por percibirlo ineficaz, por sus efectos secundarios,
o bien, por el costo.
Mi estudio en 500 epilépticos mexicanos reporta que el
30% había interrumpido temporalmente el tratamiento.
Los pacientes pueden haber tenido la experiencia de que
el problema – en este caso, las convulsiones, pueden continuar a pesar del tratamiento o bien, no presentarse durante períodos sin éste. Es común que el paciente decida
atestiguar la validez del tratamiento. Aumenta la dósis cuando prevé situaciones estresantes o cuando “presiente” que
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el problema de salud le va a venir; o bien, la reduce cuando
anticipa la necesidad de estar más alerta.
Otros suspenden el tratamiento periódicamente para
saber y asegurarse que aún “lo necesitan”. Si, en el caso de
las crisis, éstas regresan, entonces vuelven al medicamento.
Paradójicamente, un buen control puede llevar a bajar
los cuidados y fomentar una recaída.
El paciente puede dejar de tomar el medicamento o descuidar su programa o, no regresar a las consultas porque,
subjetivamente, se siente bien. Desde SU perspectiva, ésta
es una conducta lógica y aceptable.
Como se sabe, la dosis de los anticonvulsivos y de tantos
otros fármacos es proporcional al peso del paciente, por lo
que debe irse reajustando a medida que el paciente crece.
Este aumento progresivo es mal entendido, sobre todo por
las madres, quienes pensamos que es más lógico ir disminuyendo la dosis, en vez de aumentarla y ésto puede explicar el que se la disminuya.
Se reduce la dosis y no lo reporta al médico, quien empieza a recibir información incorrecta del paciente en la consulta y, si el médico confirma la mejoría, esto refuerza la
idea del paciente o de sus familiares de que, efectivamente
necesitaba una menor dosis, lo que propicia que el paciente dude la credibilidad y, qué tan legítimo es lo que su médico ha establecido. Por supuesto, y, todos lo sabemos, que
las pruebas serológicas, entre otras, son indicativas del cumplimiento farmacológico, pero, el ejemplo anterior ilustra lo
que bien pudiera estar sucediendo durante la consulta.
Otras posibles razones para la no adherencia es que:
-Se resiente la dependencia, particularmente en las enfermedades crónicas- y se quiere probar que pueden vérsela sin el tratamiento y asumiendo el total control.
-Otra consideración que se debe tomar en cuenta es la
etiquetación, el ser señalado por estar enfermo, lo que
muchas veces obliga al paciente y a su familia, a negar y a
ocultar la enfermedad y, también, su tratamiento. Esto sucede particularmente en la etapa de la adolescencia.
Unas palabras sobre la vigilancia, seguimiento y tipos de
monitoreo para evaluar el cumplimiento del tratamiento
indicado, además de los ya mencionados exámenes en sangre.
Se han desarrollado tecnologías sofisticadas como la del
monitoreo microelectrónico donde, en el mismo recipiente
de las pastillas se ha colocado un chip microprocesador instalado en la tapa que registra la fecha y la hora en que se
abre la tapa para la dosis señalada y ésta se revisa en la
consulta médica (Corporación Aprex de Fremont, California).
Obviamente hay formas más sencillas de hacerlo y es
preguntando directamente al paciente, o a su acompañante – que se ha demostrado la gran utilidad de esta tercera
persona durante el encuentro médico, y muy especialmente con personas mayores, pues resulta de gran apoyo y sirve como “barómetro” y puente entre la comunicación y
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mejor comprensión entre médico y paciente y reforzador
para una correcta adherencia terapéutica (Schilling,2002).
Cuando se monitorea de cerca y de manera correcta es
mayor el cumplimiento (52% vs. 26% con un bajo
monitoreo).
Cuando se está próximo a la consulta médica (5 días antes
ó 5 después de la consulta) la adherencia terapéutica es
hasta del 82% pero , entre una y otra consulta , baja considerablemente (65%). A este efecto se le conoce como “efecto
de la bata blanca”, o sea, que impone la visita al médico.
¿Qué es entonces lo que hace que el paciente sea más
receptivo y aceptante del consejo médico?
• Un buen rapport,
• Un lenguaje afín y conceptos congruentes,
• Información que justifique las acciones por emprender
de manera verbal y también por escrito
• Explicitar las expectativas de ambas partes,
• Tener motivación e involucramiento personal,
• Monitoreo oportuno y constante y que retroalimente
al paciente.
Los resultados de las investigaciones señalan que cuando hubo un buen rapport y, además, se le proporcionó al
paciente instrucción completa y satisfactoria, el 78% de los
pacientes se adhirieron al tratamiento; en cambio, en ausencia de un buen rapport, el cumplimiento fue únicamente del 42%.
Otro dato importante es el de Cramer que establece que
la polifarmacia no es el principal problema, sino la
polidosificación. El cumplimiento es del 86% cuando se indica UNA única dosis diaria y, baja progresivamente hasta
un cumplimiento de sólo el 53% cuando se dan dosis para
ser tomadas 4 veces al día.
Los pacientes cumplirán mejor con el régimen prescrito
cuando se sienten corresponsables en su tratamiento y, que
son tomados en cuenta.
Se les debe preguntar qué estrategias, claves o asociaciones utilizan para recordar el régimen prescrito, e igualmente, se debe evaluar en qué circunstancias- por ejemplo,
si en fines de semana, vacaciones, o algún momento específico del día -, su programa terapéutico le falla y entender
por qué sucede, para poder ,juntos, discutir y subsanarlo.
El médico dedica mucho tiempo y esfuerzo para identificar la naturaleza del problema de salud de su paciente y
utiliza una tecnología sofisticada y costosa para llegar a un
diagnóstico y, paradójicamente, hace poco esfuerzo para
asegurar un buen cumplimiento (obediencia) del régimen
prescrito por él mismo. Será, acaso, porque ésto consume
demasiado tiempo y a éste se le considera como “tiempo
improductivo”?
Se toma la no adherencia terapéutica como un fracaso.
Fracaso ¿de quién?
La clave para una asociación exitosa entre el médico y su
paciente es reconocer que los pacientes también son expertos: el médico, en cuanto a técnicas diagnósticas, explica-
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ciones etiológicas, pronóstico, opciones terapéuticas, estrategias preventivas; pero, sólo el paciente mismo posee la
experiencia de su enfermedad, el conocimiento de sus circunstancias sociales, hábitos, conductas, actitudes sobre el
riesgo, expectativas, valores y preferencias.
Y son ambos tipos de conocimiento que se requieren
para manejar la enfermedad con éxito .
Al médico se le debe entrenar y dotar de instrumentos y
habilidades, motivándolo y premiándolo -¿por qué no?cuando, por su desempeño, se obtuvieran mejores resultados terapéuticos, para que pueda apoyar al paciente , a
jugar un rol más activo en el manejo de su enfermedad y
más allá de la mera firma de su “consentimiento informado” que, tantas veces plasma sin entender lo que está aceptando (de lo que nos hablará el Dr. Aguirre).
El incumplimiento al tratamiento prescrito es visto como
una conducta desviada, y onerosa para el sector salud, para
la sociedad y para la familia.
Pero,¿ no podría verse como una “protesta”, como una
necesidad de asumir la responsabilidad de forma compartida?
BIbliografía
• Bialik,R. “Aspectos Sociales de la Epilepsia” en Velasco Feria,A. (ed.)
Epilepsia: Aspectos neurobiológicos... INNN, 1976, 391-401
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Ética médica, Consentimiento Informado
DR. HÉCTOR G. AGUIRRE GAS
Cursó la carrera de Medicina en la Universidad
Nacional Autónoma de México (1958-64) y se
especializó en Medicina Interna en el Hospital
General del Centro Médico Nacional del Instituto
Mexicano del Seguro Social (1966-70). En 1977
inició actividades en el área directiva del Instituto
Mexicano del Seguro Social, donde ha ocupado
cargos como jefe de evaluación de Hospitales y
de Centros Médicos (1977-88), jefe de Servicios
Médicos en tres delegaciones en el Distrito FedeRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
ral (1981-82 y 1988-90); titular de la subjefatura
de Centros Médicos(1991-94), Asesor Médico de
la Región Siglo XXI (1995-96), y desde diciembre de 1996 funge como Director del Hospital
de Especialidades del Centro Médico Nacional
Siglo XXI. Profesor adjunto del curso de especialización en Medicina Interna (1975-77), profesor
de diferentes cursos de capacitación continua, cursos y diplomados sobre calidad de la atención
médica en el Centro Interamericano de Estudios
de Seguridad Social, en el Instituto Mexicano del
Seguro Social y en diferentes Instituciones del Sistema Nacional de Salud en México; profesor en
la materia de Calidad de la Atención en la maestría de Administración de Servicios de Salud de la
Universidad La Salle (1997 y 1998). Presidente
de la Asociación de Medicina Interna de México
(1980-1981), del Colegio de Médicos
Postgraduados del Instituto Mexicano del Seguro
Social (1987-89); Consejero, Vocal de Evaluación
y Consejero Emérito del Consejo Mexicano de
Medicina Interna; Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (199698). Miembro de la Academia Mexicana de
Cirugía en el sitial de Administración de Servicios
de Salud (a partir de 1993), donde ha fungido
como cuarto vocal (Educación Médica, 1996-97)
y miembro del Comité Científico (1998-99) y
miembro de la Academia Nacional de Medicina
en el sitial de Administración Médica y Salud Pública (a partir de 1994), habiéndose desempeñado como Vocal de Finanzas de su VIII Congreso
Nacional (1998-99) y Coordinador del Área de
Administración Médica (1994-1995 y 19992000). Reconocimientos: por la Subdirección
Médica del IMSS, como coautor del mejor trabajo de investigación de los Hospitales del IMSS
(1974). Por el H. Consejo Técnico del Instituto
Mexicano del Seguro Social por 28 años de trayectoria Institucional y por haber ingresado a la
Academia Nacional de Medicina (1994). Por la
Dirección General del IMSS, por los resultados
de la evaluación practicada al Hospital de Especialidades del C.M.N. Siglo XXI, por la Contraloría
Interna del Instituto del Centro Médico Nacional
Siglo XXI. Publicaciones: ha publicado 54 trabajos de investigación sobre medicina interna y calidad de la atención médica, 19 de ellos incluidos
en los índices internacionales; autor de 30 capítulos en libros médicos y de enfermería y del libro
“La Calidad de la Atención Médica”, editado por
la conferencia interamericana de seguridad social 1993 y reeditado en 1997. Editor del libro
actualidades médico quirúrgicas del hospital de
65
especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, volumen I, 1999. Editor del manual para
médicos residentes 2000 del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Cargos extrainstitucionales: Vocal de la Comisión
del Cuadro Básico de Medicamentos del Sector
Salud (1977). Miembro de la Comisión Mexicana
de Certificación de Hospitales (a partir de 1999),
miembro del Grupo Básico Interinstitucional de
Evaluación del Sector Salud (1983-94), miembro
de la Comisión para la elaboración de la Norma
Técnica del Expediente Clínico (1998-99).
Principios éticos
Dentro de los cambios que han surgido en la Ética Moderna, a raíz de la Declaración de los Derechos Humanos(1)
y el Código Nuremberg emitido por el Tribunal del mismo
nombre, relacionado con la investigación en humanos, actualizado en la Declaración de Helsinki(2), los derechos de
los pacientes han tomado una gran relevancia. Con referencia la consentimiento informado existen pronunciamientos explícitos en relación a métodos de control de la fertilidad
en la Conferencia Internacional sobre Planeación y Desarrollo en el Cairo en 1994(3) y en la Cuarta Conferencia Mundial
sobre la Mujer en Beijing en 1995(4).
En nuestro país existen pronunciamientos claros en la
Ley General de Salud, Leyes Estatutos de Salud, Reglamento de Servicios Médicos del IMSS y en Normas Oficiales
Mexicanas en cuanto a la decisión libre, responsable, informada y sin coacción para la aplicación de métodos
anticonceptivos, debiendo ser por escrito en caso de métodos permanentes, la aplicación de la prohibición de llevar a
cabo métodos anticonceptivos en forma obligada y la prohibición de esterilización forzada.
La Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de Salud en lo referente a hospitales, hace un énfasis
importante en la obligatoriedad de contar en el expediente
clínico, con constancias documentales del consentimiento
informado de los procedimientos realizados que lo requirieran.
Los pacientes como todo ser humano tienen derecho a
valores como la vida, la libertad, la integridad, la equidad,
la dignidad, la seguridad jurídica y la salud. El paciente
tiene ahora el derecho y el deber de legitimar su posición
ante el médico o prestador de servicios de salud. Entre los
derechos de los pacientes y están los principios éticos que
se consideran como fundamentales y de carácter universal,
de entre ellos ocupa una posición fundamental la “autonomía” y como parte de el está ella “consentimiento informado”:
Por acuerdo con la CONAMED las quejas relacionadas
con el consentimiento informado son atendidas por las comisiones de derechos humanos.
Como punto de partida indispensable para abordar el
66
tema del “consentimiento informado”, como elemento esencial de la ética, es necesario precisar los conceptos a los que
nos vamos a referir:
Con base en la revisión del Diccionario de la Lengua Española(5), la ética médica, se podría concebir como “Disciplina que fomenta la buena práctica médica, mediante la
búsqueda del beneficio del paciente; dirigida a preservar
su dignidad, su salud y su vida”.
Si consideramos que la ética, se desarrolla en el contexto
de la relación médico-paciente y por lo tanto de la atención
médica, es necesario tener en cuenta el concepto de calidad de la atención médica. Se propone la siguiente definición: “Otorgar atención al usuario con oportunidad,
conforme a los conocimientos médicos y principios éticos
vigentes, con el propósito de satisfacer sus necesidades de
salud y sus expectativas”. Dentro de los principios éticos vigentes incluidos dentro de la definición previa, se considera
como relevantes los de: beneficencia, equidad, autonomía,
confidencialidad, justicia, respeto, honestidad, dignidad,
lealtad y solidaridad.
Dentro de estos principios éticos, nos referimos en este
trabajo al principio de autonomía al que podríamos definir
como: “Derecho básico de los individuos adultos, en uso
de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona”.
Como parte del principio de autonomía el enfermo tiene
derecho a:
- Tomar la decisión que más convenga a sus intereses y
preferencias, en relación a su salud.
- Conocer, elegir y cambiar de médico y a obtener una
segunda opinión cuando lo requiera.
- Información clara, completa y veraz, sobre su padecimiento, programa de estudio y tratamiento, sus riesgos
y el pronóstico.
- Otorgar o no su consentimiento para la realización de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos , de soporte vital extraordinario y participación en proyectos de
investigación.
- Manifestar su inconformidad con la atención recibida,
cuando esto ocurra y a que se le atienda.
- Donar sus órganos .
- Elaborar un testamento de vida.
Se abordará lo referente a la información y al consentimiento o disentimiento, que con base en ella el paciente
puede manifestar.
Consentimiento informado
Se puede definir al consentimiento informado como:
“Facultad del enfermo o válidamente informado y libre
de coacción, para aceptar o no la atención médica que se
le ofrezca o la participación en un proyecto de investigación
que se le proponga”.
El consentimiento informado incluye los siguientes preceptos:
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
1.
Derecho a la información:
1.1. Derecho a conocer la reglamentación y normatividad
de los establecimientos de salud y en particular de los
hospitales donde recibe atención, aplicables a su conducta como paciente.
1.2. El paciente tiene derecho a ser informado con veracidad, claridad, suficiencia e imparcialidad, de todo lo
relativo al proceso de su atención y particularmente lo
relacionado con el programa de estudio y tratamiento,
con el diagnóstico presuncional o definitivo y el pronóstico de su padecimiento.
1.3. Que previamente a la realización de cualquier procedimiento o tratamiento, se le informe sobre el mismo,
incluyendo los beneficios que se espera lograr, las molestias que le ocasionará, así como los riesgos significativos asociados, posibilidad de complicaciones y
consecuencias adversas; la posibilidad y duración de
las discapacidades que pudieran ocurrir, y con dicha
información otorgar su consentimiento por escrito o
negarlo, excepto en los casos de urgencia.
1.4. Conocer con anticipación seis expectativas de curación,
control, mejoría o paliación de la enfermedad.
1.5. Derecho a ser asesorado, a requerir más información y
a que se le otorgue.
1.6. Conocer los riesgos de tipo físico, emocional o de otra
índole y los beneficios esperados de los proyectos de
investigación en que se le proponga participar.
1.7. Que se de respuesta a sus preguntas y se aclaren sus
dudas.
Dentro de estos conceptos destaca como un elemento
fundamental la información, como parte de una relación
médico-paciente estrecha, con comunicación abierta en
ambos sentidos, con confianza y cooperación mutuas, en
favor de un propósito común: el beneficio del paciente.
da, incluyendo recomendaciones, debiendo dar su
aceptación en forma libre y sin coacción. Si no le quedó claro, el paciente tiene derecho a hacer las preguntas que considere necesarias, antes de autorizar o no.
2.5. Preservar la calidad de su vida.
2.6. No sufrir inútilmente, evitar la obstinación terapéutica
y el encarnizamiento.
2.7. En caso de requerirse traslado a otra unidad médica,
solo se haría después de que el paciente hubiera recibido la información completa de las causas y de la necesidad del traslado, y de haber otorgado su
consentimiento.
2.8. A aceptar o rechazar su participación en estudios de
investigación, sin la previa información completa, veraz y comprensible, quedando implícito que aun cuando hubiera habido aceptación previa y sin ningún tipo
de coacción, pueda retirar su consentimiento en cualquier momento.
2.9. La negativa a participar en un proyecto de investigación, no debe afectar la relación médico-paciente.
Es un compromiso ineludible del médico, evitar proponer al paciente cualquier procedimiento, en el cual el riesgo
inherente al procedimiento sea mayor que el beneficio esperado, sin explicarlo claramente al paciente o familiar responsable, asegurarse de su plena comprensión, sin presiones
y con libertad absoluta de decisión, para otorgar o no su
consentimiento.
El médico deberá alentar al paciente a tomar su decisión
con libertad, si es posible ofrecerle más de una opción, respetar su autonomía y tener en cuenta sus deseos y preferencias, en forma libre y sin coacción.
El consentimiento informado permite evitar algunas coacciones y define la responsabilidad profesional, no obstante
tiene riesgos e inconvenientes.
2. Libertad de Elección.
2.1. El paciente tiene la opción de elegir libremente a su
médico y a solicitar y que se le conceda cambio de
médico cuando lo considera necesario, excepto en los
casos de Urgencia.
2.2. Otorgar su consentimiento o disentimiento en forma
libre, responsable y sin coacción, en relación a los procedimientos diagnósticos o los tratamientos propuestos en la medida en que la legislación vigente lo permita,
luego de haber sido convenientemente informado, inclusive de las consecuencias de una negativa.
2.3. Aceptar o rechazar los procedimientos propuestos que
le ocasionen dolor, sufrimiento, que afecten la calidad
de su vida o su dignidad.
2.4. No ser sometido a riesgos. Cuando el riesgo sea importante, si es posible ofrecer al paciente más de una opción y solicitarle su consentimiento en forma
preferentemente escrita; después de haberse cerciorado que el paciente comprendió la información recibi-
3. Riesgos e inconvenientes.
3.1. Ser demasiado explícito y causar depresión, angustia o
miedo en los pacientes al conocer su situación real, si
esta no fuera tan buena como esperaba.
3.2. Ocasionar que el paciente se sienta inseguro y cambie
de médico, por algún otro que le plantee un panorama más optimista, no necesariamente más real, posiblemente con menos ética y menos competente.
3.3. Informar en forma deshonesta al paciente o familiares,
para conducirlos a la aceptación de la práctica de un
procedimiento no necesario o que implique un riesgo
excesivo en comparación con el padecimiento que se
pretende atender, para adquirir experiencia o para
“completar el caso”, con fines de presentación o publicación; para cubrirse de posibles quejas o demandas
(medicina defensiva) o con propósitos comerciales (económicos).
3.4. Informar en forma malintencionada al paciente o a los
familiares para generarles miedo, buscando su disenti-
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67
miento, para eludir la práctica de un procedimiento
médico o quirúrgico, diagnóstico o terapéutico, especialmente en hospitales públicos.
3.5. Información alarmante dirigida a “cubrirse” de posibles quejas, demandas, riesgos, eventualidades adversas, no prevenibles, riesgos de complicación o
incompetencia, impericia o mala práctica ante posibles resultados adversos, con el propósito de que el
paciente no acepte o para que busque a otro médico
(medicina defensiva).
3.6. La negativa para aceptar procedimientos indispensables o al menos necesarios, puede llevar implícita la
conveniencia de transferir al paciente con otro médico, que acepte asumir la responsabilidad de llevar a
cabo los procedimientos requeridos, con las limitaciones impuestas por la negativa de consentimiento, para
la realización de determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico.
3.7. Se puede presentar la negativa a aceptar procedimientos necesarios, por carencias económicas, en cuyo caso
habrá que buscar otras opciones asistenciales.
En la mayoría de los casos el consentimiento informado
debe otorgarse por escrito, en formatos oficiales, diseñados
“ex profeso”, con la firma de dos testigos, familiares y no
familiares, con el propósito de prevenir quejas, demandas
o conflictos legales.
4.Condiciones que requieren consentimiento informado(4).
4.1. La hospitalización. Es particularmente importante en lo
referente a pacientes psiquiátricos, a quienes no se les
puede hospitalizar en contra de su voluntad, sin un
mandato judicial o en casos de urgencia extrema, con
riesgo para su salud, su vida o la de quienes convivan
con ellos.
4.2. La realización de una intervención quirúrgica.
4.3. La práctica de cualquier procedimiento con fines de
control de la fertilidad, particularmente si es definitivo(5).
4.4. La participación en protocolos de investigación.
4.5. La realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgo.
4.6. La práctica de procedimientos invasivos, particularmente
si es necesario llevarlos a cabo bajo anestesia o sedación.
4.7. El compromiso del paciente es cumplir con las normas
hospitalarias,
4.8. En las urgencias el consentimiento está implícito, a
menos que el paciente se haya expresado lo contrario.
4.9. El paciente tiene derecho a rechazar tratamientos dirigidos a prolongar artificialmente su vida.
En casos en que el riesgo sea importante, en procedimientos definitivos de control de la fertilidad o cuando es el
paciente el que deba comprometerse, es preferible que el
consentimiento sea por escrito.
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Si el paciente no está capacitado para otorgar su consentimiento, previa información y no hay un familiar responsable o un apoderado legal que pueda otorgarlo por él, el
médico tratante o cualquier médico en caso de urgencia,
puede tomar la decisión. Se debe ser particularmente escrupuloso en las anotaciones que se hagan en el expediente clínico, en especial en lo que se refiere a la fundamentación
de las decisiones que se tomen. En estos casos, sobre todo
si hay duda, el Comité de Ética Hospitalario puede intervenir para apoyar la decisión en favor del paciente.
En pacientes con padecimientos terminales que no están en condiciones de tomar decisiones, debe tenerse en
cuenta la posible existencia de un “testamento vital” sobre
su atención, en que con anticipación cuando estaban en
pleno uso de sus facultades mentales y por escrito, hubieran expresado su voluntad de ser sujetos o no, de determinados procedimientos médicos o quirúrgicos.
El médico tiene derecho a negarse a administrar tratamientos que no considere adecuados médicamente, excesivos o gravosos para el paciente o la familia, desde el punto
de vista económico, moral o que puedan acelerar el desenlace final, especialmente si el beneficio esperado no los justifica. En estas circunstancias se consideraría adecuado
transferir al paciente a otro médico o solicitar la intervención del Comité de Ética Hospitalario.
Controversias
El consentimiento informado requiere ser aplicado en
forma muy precisa y en su justo medio, por el riesgo de
ocasionar mayor daño con su aplicación estricta, que si no
se hubiera cumplido a la letra, buscando siempre el beneficio primario del paciente.
- El consentimiento informado adquiere una mayor complejidad, en pacientes que no tienen su nivel de conciencia en niveles óptimos o con menoscabo de sus
facultades mentales, derivándose la decisión en él o los
familiares responsables, de quienes podríamos no tener
la certeza de que están obrando en busca del beneficio
primario del enfermo. En esta circunstancia podrían
encontrarse también los niños y los ancianos.
- Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la
negativa de un paciente para aceptar un procedimiento indispensable o al menos necesario, para dar cabal
cumplimiento a los procesos de diagnóstico o tratamiento, que permitan conducir a la identificación de la enfermedad o su curación, a través de un procedimiento
terapéutico. Tal es el caso de la negativa a autorizar una
transfusión sanguínea, para la atención de pacientes
en quienes la falta de utilización de este recurso, podría
ser determinante de la oportunidad de sobrevivir.
- Como complemento del punto previo se tiene la contraposición de la negativa de consentimiento del paciente o familiares, para la realización de un
procedimiento diagnóstico o terapéutico, con disposi-
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Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
ciones legales que establecen la obligación de un médico para “llevar a cabo cualquier acción que se requiera
para preservar la salud o la vida de un paciente”.
La ética es la conciencia de la práctica médica. “Una buena práctica dentro de los preceptos de la ética, permite asegurar una atención médica con calidad”.
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5. Real de la Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española.
España 1981.
La relación médico-paciente y su papel
en el apego al tratamiento
DR. NIELS H. WACHER
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Especialista en Medicina Interna. Maestro en Ciencias Médicas. Ha publicado varios artículos en revistas nacionales y extranjeras. Ex jefe de
enseñanza del Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Actualmente
jefe de Epidemiología Clínica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS.
Concepto
Se define el apego al tratamiento como el grado en que
la conducta del paciente corresponde con la prescripción
del médico. Esta conducta no se limita a la toma de medicamentos e incluye, las indicaciones relativas a la dieta, el
ejercicio, cambios de estilo de vida y otras indicaciones higiénicas, los exámenes paraclínicos, asistencia a las citas y
cualquier otra indicación o recomendación relevante para
el diagnóstico, prescripción, monitoreo y control del padecimiento.
La evaluación del apego al tratamiento supone como
prerrequisito el cumplimiento de los siguientes supuestos:
que se trate de una enfermedad relevante, que exista tratamiento eficaz, que el diagnóstico y la prescripción sean correctos, que existan métodos apropiados para medir el apego
y que existan consecuencias demostrables del desapego.
Magnitud del problema
El desapego al tratamiento constituye uno de los retos
terapéuticos más importantes de la actualidad. En un número creciente de padecimientos crónicos considerados
incurables y que corresponden con las más importantes
causas de mortalidad, (la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus y las dislipidemias, por mencionar sólo algunos) se
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ha demostrado que existen medidas preventivas relativamente sencillas que evitan la enfermedad y en quienes ya
enfermaron existe un tratamiento eficaz, que permite retrasar o reducir las complicaciones que causan la muerte o la
incapacidad. Un número creciente de médicos y pacientes
conocen estas alternativas terapéuticas y a pesar de esto, se
estima que no mas de 60% de los pacientes se apegan a las
recomendaciones de su médico.
Por ejemplo, se calcula que la mayoría de los casos de
hipertensión arterial que reciben tratamiento y están aún
fuera de control, se relacionan con desapego al tratamiento. En estos enfermos, 32% de los reingresos al hospital
tienen su origen en un problema de desapego y que el
costo de la atención médica aumenta en casi 900 dólares
americanos por paciente como consecuencia del aumento
en las complicaciones relacionadas con el desapego.
Entre las indicaciones no farmacológicas el problema es
aún mayor, el apego a la dieta no suele ser mayor de 50%
(sólo en relación a las calorías, pues otras indicaciones específicas como el consumo de colesterol o grasas de origen
animal puede ser aún menor). La prescripción de ejercicio
regular no suele seguirse en mas de 30% de los casos y la
recomendación de usar medidas preventivas, como el cinturón de seguridad en el automóvil sólo la siguen 20% de
los pacientes, cuando la recomendación viene del médico.
Métodos para medir el apego
Se han usado distintos métodos para evaluar el apego al
tratamiento y ninguno es perfecto; entre los peores se encuentran la apreciación del médico y el autoreporte del
enfermo. La capacidad del médico para predecir la conducta del enfermo, basado en su “experiencia y conocimiento
del enfermo” es notablemente imprecisa, el autoreporte del
paciente, aunque altamente específico es poco sensible,
pues, aunque casi nunca mienten cuando informan desapego, pocos enfermos admiten de manera espontánea
esta conducta. Algunos de estos últimos enfermos responden afirmativamente cuando el médico los cuestiona (preguntar al paciente), pero una proporción considerable
miente, por temor, vergüenza u otras razones.
Se han usado otros métodos: evaluar efectos terapéuticos del fármaco, que se basa en algunos supuestos que
con frecuencia no se cumplen: que la prescripción fue adecuada, que la farmacocinética y la farmacodinamia serán
iguales o equivalentes en todos los casos; inclusive, que el
enfermo recibió instrucciones apropiadas, lo cual no siempre sucede. La medición del fármaco en la sangre u otros
componentes corporales se asocia con problemas similares
y además suele ser costosa y en ocasiones resulta imposible
(como cuando se evalúa el apego a indicaciones no
medicamentosas). El estándar de oro es la cuenta de tabletas o medicamento sobrante, ya sea con visita a domicilio o
en la consulta, que es poco práctico en el consultorio y se
usa casi exclusivamente en la investigación. Aún este méto-
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do puede resultar impreciso si el paciente tira el medicamento sobrante o lo comparte con otros, pues extraer el
medicamento de su envase no garantiza que se tomó. Los
métodos más recientes incluyen dispositivos electrónicos
integrados en el envase que permiten registrar la fecha y la
hora en que éste se abrió. Se asume que cada registro
corresponde con una toma (un supuesto inexacto). La
ventaja de estos métodos es que permiten evaluar apego
en el consumo numérico y además, permiten evaluar si la
frecuencia y el horario corresponden con lo indicado. Desafortunadamente estos métodos son notablemente costosos y requieren equipo y “software” difícil de conseguir. En
comparación con este último método, la cuenta de pastillas
tendría la desventaja de no detectar cambios en el horario;
sin embargo, el resultado final (el porcentaje de tomas con
respecto del total esperado) representa la suma integrada
de todas las fallas del apego e identifica fielmente a los pacientes con mayor probabilidad de sufrir las consecuencias
del desapego.
Dificultades para medir el apego
La dificultad principal para evaluar el apego comienza
con la necesidad de definir “operativamente” esta conducta. En términos generales, la costumbre y la evidencia han
señalado que al menos 80% del fármaco indicado en la
prescripción debe consumirse para lograr el efecto terapéutico esperado. Esta definición puede ser inadecuada en
casos específicos, donde el tiempo de latencia entre el desapego y su efecto es muy corto o donde es importante el
horario de las tomas o aplicaciones (las inyecciones de
insulina, especialmente la insulina de acción rápida, deben
acoplarse con la ingesta de medicamentos). Los medicamentos con una vida media más larga pueden permitir períodos más largos de desapego sin que se hagan evidentes
sus consecuencias.
Otra dificultad reside en determinar si se trata de desapego completo o parcial y este último es el más frecuente de
todos. El desapego puede tomar distintas formas, omisión
(el más estudiado), comisión (por ejemplo sobremedicación),
errores de horario, olvidos y otras. El enfermo que sólo en
algunas circunstancias y por períodos de tiempo variables,
suspende o reduce la dosis o el número de tabletas). Sin
embargo, esta forma de desapego también se ha relacionado con consecuencias perjudiciales para el enfermo y debe
investigarse y resolverse.
La disponibilidad de bases de datos “administrativas” ha
originado un caudal de informes relacionados con “desapego” en estudios que además causan gran impacto por que el
tamaño de la muestra alcanza decenas y hasta centenares de
miles de pacientes. Estos estudios no necesariamente analizan desapego. La conducta que analizan es la de “resurtir la
receta” que seguramente incluye pacientes con desapego,
pero que no garantiza de manera alguna que la “receta surtida” corresponde con el acto de consumir el fármaco.
70
En los casos de las indicaciones no terapéuticas el problema es aún mayor, pues no existen instrumentos o estrategias universalmente aceptadas como válidas para evaluar
el apego a la dieta, el ejercicio y los investigadores deben
invertir su esfuerzo y creatividad para desarrollar métodos
de medición apropiados.
Además de las dificultades técnicas y operativas, hay otras
dificultades conceptuales. Con frecuencia no hubo una indicación terapéutica o no corresponden lo anotado en la
receta y en el expediente, las instrucciones fueron inadecuadas o imprecisas (tome analgésico PRN y otros). Estos
casos corresponden con fenómenos distintos del desapego
y no deben confundirse pues tienen causas diferentes y se
resuelven de manera distinta.
El desapego debe resolverse porque niega los beneficios
de un tratamiento de eficacia comprobada.
Las causas de desapego
El crecimiento de los estudios encaminados a analizar las
causas del desapego terapéutico ha mostrado un crecimiento exponencial en los últimos 40 años. Como el desapego es
variable en distintos tratamientos y las razones del desapego
pueden ser distintas en cada uno de ellos y aún pueden existir razones diferentes para el desapego en una misma variable
(los jóvenes abandonan el tratamiento porque no se perciben
vulnerables a sus consecuencias, los más viejos lo hacen por
limitaciones sensoriales, cognitivas, sociales o económicas),
resulta extraordinariamente difícil sistematizar esta información.
En términos generales se ha notado un cambio evolutivo del
pensamiento sobre las causas del desapego, desde las causas
únicas (edad, número de pastillas por día) que a cambio de
ofrecer soluciones más prácticas sobresimplifica el problema,
a los modelos psicológicos y antropológicos del desapego que
consideran la necesidad de movilizar recursos familiares, comunitarios y de la sociedad en su conjunto para su solución y
en última instancia reconocen el derecho de los pacientes
para decidir lo que es importante en su vida.
Las causas del desapego podrían agruparse en las siguientes categorías:
Características sociodemográficas de los pacientes, que
incluyen pero no se limitan a: edad, género (las mujeres se
apegan más), escolaridad (menor escolaridad), nivel económico (pobreza), la edad del cónyuge y muchos otros.
La enfermedad: si es aguda o crónica y su duración (es
más alto en los primeros días que a largo plazo), gravedad,
co-morbilidad, y su evolución (recientemente diagnosticada o avanzada con complicaciones) y otras.
El tratamiento: farmacológico (mas alto que los no
farmacológicos), formulación (inyecciones), posología (toma
única), complejidad (menor en múltiples fármacos), los efectos adversos y su gravedad
La atención médica: disponibilidad, costo, accesibilidad,
satisfacción con la relación médico-paciente y con el tratamiento, entre otros
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Aspectos psicosociales, que incluyen:
Conocimientos sobre la enfermedad (se cura o se “controla”) y el tratamiento (indispensable para la dieta, menos
importante para los fármacos).
Actitudes y creencias que se relacionan con la disposición del paciente para aceptar su enfermedad y las conductas terapéuticas que deberá asumir, la percepción del riesgo
que implica esta enfermedad para la salud, de las posibles
consecuencias del desapego, el significado de la enfermedad y del tratamiento; incluyendo el costo (en calidad de
vida) de las restricciones y cambios que impone el tratamiento en el estilo de vida del paciente y el balance que el
paciente hace entre estos costos y los posibles beneficios
que podría obtener.
Aspectos sociales y ambientales: incluyendo las redes de
apoyo familiar (indispensable para el apego a la dieta) y
social (amigos, situaciones de riesgo), la interacción con el
equipo de salud (doble mensaje, en ocasiones contradictorio del médico y otros miembros del equipo), barreras al
tratamiento, que incluyen las económicas (costo elevado),
sociales (disponibilidad de parques o deportivos), laborales
(horario, comer en la calle, temor a ser etiquetado y despedido) y muchas más.
Un modelo integrado
Las oportunidades para el desapego son muy variadas y
suelen ser personales, para cada ejemplo de un “factor de
riesgo” se puede evocar en la memoria un paciente que lo
tenía y que a pesar de todo encontró la forma de apegarse
a sus recomendaciones. Siempre será importante recordar
que existen:
Características del paciente
De la enfermedad y su tratamiento
La relación médico-paciente
Las actitudes y creencias del enfermo y del médico,
Las barreras al tratamiento
En el estudio del desapego terapéutico el punto de vista
del paciente es de aparición reciente y seguramente es el
más importante. Los médicos asumimos gratuitamente, que
el apego es un valor deseable para el enfermo y con frecuencia no hemos logrado convencer al paciente de sus
bondades. Es importante resaltar la escasa atención que
han recibido en la investigación clínica, las actitudes y creencias del médico (insatisfacción, resentimiento, nihilismo terapéutico, entre otras) con relación al apego al tratamiento.
Técnicas para mejorar el apego
En los últimos se ha desarrollado un nuevo campo del
conocimiento: la “Medicina del Comportamiento”
(“ Behavioural Medicine ” en inglés) como un área
multidisciplinaria con aportaciones de la medicina, la psicología y la antropología. En estos campos se han desarrollado numerosas técnicas, que corresponden con las distintas
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
teorías que explican el fenómeno del desapego y que incluyen: Técnicas de modificación de la conducta, entrevista
motivacional, terapia cognitiva, emancipación (“empoderamiento”, “empowerment”) y que se han aplicado con grados variables de éxito en distintas circunstancias. Todas ellas
requieren de profesionales altamente calificados y consumen tiempo, que nunca será una inversión mal aplicada,
considerando las consecuencias del desapego; pero que a
la fecha, resultan poco prácticas y sobre todo poco factibles, en relación con la magnitud del problema. Además,
es una disciplina en crecimiento y desarrollo, los diferentes
autores todavía las aplican a todos los pacientes sin considerar sus características individuales y sus posibles razones
para el desapego. En opinión del autor, estos recursos podrán aplicarse en casos seleccionados por que son especialmente complejos o no responden a la intervención del
médico desde su consultorio.
El consultorio es probablemente el mejor sitio para mejorar el apego y la relación médico-paciente es la única herramienta “terapéutica” útil para resolver el problema.
Necesidades para mejorar el apego
Lo primero es reconocer que existe el problema, a los
pacientes que no se apegan y los que tienen mayor probabilidad de recaida. Es indispensable conocer cómo toma el
paciente sus decisiones, sus valores, creencias y actitudes y
su entorno familiar y social (las barreras). Esta información
es indispensable para determinar cuales serán las habilidades (conocimientos, actitudes psicométricas) que deberá
desarrollar el enfermo.
La secuencia de los tratamientos es importante, un programa de ejercicio refuerza y potencia las metas de otro
para dejar de fumar; pero, una dieta estricta impide lograr
las metas de un programa para dejar de fumar. Es importante planear la intervención en fases sucesivas, buscando
sinergias.
Que determina un cambio de actitud
Lo más importante es lograr un cambio de actitud y para
esto es necesario conocer cual es el balance que hace el
paciente de: la percepción de vulnerabilidad a las consecuencias de la enfermedad (no basta con conocerlas), los
posibles beneficios del tratamiento, los riesgos y los costos
(el esfuerzo que habrá de invertir y qué satisfactores deberá
desechar), qué tan incierto es el resultado del tratamiento y
cuanta confianza tiene el enfermo en sus habilidades.
Componentes del programa
El apego no es una indicación más que el paciente no
habrá de cumplir, involucre al paciente (convencer), identifique como interactúa con su entorno, cuales son sus barreras y sus posibilidades (converse con él/ella, conózcalo),
utilice los recursos del enfermo y su entorno (internet si dispone de computador y sabe usarlo, si no se asusta con más
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información, un miembro de la familia, vecino o amigo), haga
un plan de monitoreo (pregunte y evalúe el apego en cada
consulta, no haga juicios de valor), motívelo a cambiar (explique las razones, convenza), reconozca la posibilidad de recaídas y qué manejo se les dará (nuevamente, no penalice),
refuerce el apego (felicítelo), termine gradualmente.
Consejos prácticos
Para el apego a las citas: explique los motivos y metas de
cada consulta, arregle que las citas sean en fecha y horario
conveniente.
Para tratamientos cortos: use el menor número de dosis
posibles, si es posible y aceptable para el enfermo, use inyecciones. Ofrezca instrucciones escritas, simples y claras.
En tratamientos largos (crónicos): Comience por quién
no acude a sus citas, identifique los que no logran el objetivo terapéutico, pregunte al paciente, si tiene dudas sobre la
veracidad de las respuestas, use otros métodos. Establezca
un método de supervisión continuo ( citas más frecuentes,
involucre a la familia) discuta las consecuencias del desapego (convencer) e identifique casos problema que pudieran
beneficiarse de apoyo profesional específico (por ejemplo,
dos o más episodios de cetoacidosis en un año).
Conclusión
Una relación médico-paciente inadecuada puede ser
causa de desapego terapéutico en una proporción de los
pacientes. Sin embargo, es la única herramienta diagnóstica
y terapéutica para resolver este grave problema. No asuma
que el paciente se apega a sus indicaciones, siempre pregunte. El desapego es una actitud que puede modificarse,
las razones suelen ser personales y la solución debe considerar los recursos propios del paciente, el escarnio y el castigo sólo empeoran el problema. La buena actitud del
médico es indispensable y puede hacer la diferencia en el
resultado final.
Palabras de clausura
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Estamos muy satisfechos quienes organizamos este Simposio Internacional sobre Comunicación Humana y Relación Médico-Paciente, en el que encontramos conceptos
que van desde la importancia de la comunicación para
mejorar esta relación, hasta evitar demandas; desde lograr
la satisfacción de nuestros pacientes hasta reducir costos.
Se abordaron temas sobre la importancia de la comunicación para mejorar la calidad de la atención médica y para
retener a nuestros pacientes.
Hoy se planteó la importancia de la comunicación en la
relación con los niños y con los ancianos o adultos mayo-
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res; la importancia de la adherencia terapéutica y de la comunicación para un mayor control de las enfermedades;
tuvimos la oportunidad de conocer aspectos filosóficos,
multidisciplinarios, antropológicos y neurológicos relacionados con el género y ojalá que los asistentes al simposio se
hayan comprometido personalmente para contribuir con
su grano de arena a mejorar la comunicación con los pacientes en su ámbito de trabajo. Seguramente ya tuvieron
la inspiración, en estos dos días de trabajo, para tener un
concepto claro de lo que se puede hacer.
Igualmente, creo que encontramos algunos conceptos
preponderantes para llevar a las instituciones de educación
y de salud. Conceptos que dejaron muy clara la necesidad
para que la comunicación se aborde desde el momento en
que el alumno entra a la escuela de medicina o incluso
antes, durante y después del posgrado y, naturalmente,
durante la vida profesional del médico.
Igualmente, aprendimos conceptos de especialistas con
gran trayectoria y experiencia, como el de la importancia
para que las instituciones de salud de nuestro país tengan
espacios y contextos más adecuados que permitan mejorar
la comunicación con nuestros pacientes. Se necesita más
tiempo para la consulta con los pacientes, mayores espacios, mejor ambiente para que la relación médico-paciente
sea más gratificante.
Cada uno de ustedes tendrá claro lo que se lleva de este
simposio, sin embargo, reivindicamos el compromiso, como
lo hemos hecho en las anteriores reuniones, para editar la
memorias, a fin que ustedes las puedan tener.
Finalmente, quisiera agradecer, primero al Instituto Nacional de la Comunicación Humana su participación con
nosotros. Los Drs. Hernández Orozco y Xochiquetzal
Hernández, junto con el personal del Instituto, participaron
en un seminario que tuvimos en la Comisión sobre comunicación humana. Este simposio ha servido como marco para
dar por terminado también el seminario. Le agradezco, de
nuevo, al Instituto y a sus autoridades, al Dr. Hernández
Orozco su disposición para participar con nosotros.
También quiero aprovechar para agradecer a Expo Salud 2000 que hizo su foro junto con nosotros, y que nos
apoyo para que el costo de estas instalaciones corriera por
su cuenta. Particularmente agradezco este tipo de atención.
Quiero también agradecer en forma muy particular a
todos los ponentes que estuvieron con nosotros. Les agradezco su tiempo, prácticamente todos se esperaron hasta
el panel de discusión. Quiero decirles que, en su mayoría,
el tiempo para ponencias fue muy restringido al igual que
el espacio de preguntas y respuestas. Sin embargo adquirimos el compromiso de que estas preguntas estarán en
internet a disposición de todos ustedes. Particularmente, agradezco a la Dra. Martha Sotomayor su visita desde Washington para platicar con nosotros su experiencia, muy importante,
para que los médicos mexicanos la conociéramos. Quedó claro
que no tenemos dificultades de comunicación.
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed
Los problemas de comunicación están en otros lugares,
allá, en Estados Unidos, sí es compleja la comunicación. Ya
nos platicó lo que sucede con los hispanos que están en
ese país, su gran problemática de comunicación.
Agradezco también al personal de la CONAMED que nos
apoyó durante el simposio. Muchas gracias por su disposición a estar en estos trabajos que no son estrictamente de
la Comisión, pero que ustedes con una gran disposición lo
han hecho.
Y, ante todo, agradecerles a ustedes los que asistieron al
simposio. Estamos muy satisfechos, precisamente porque
tuvimos esta asistencia. Nos sorprendieron gratamente por
su interés y adherencia al foro. Se quedaron después de las
16 horas, lo que demuestra la importancia que le destinaron al tema. Ojalá reflexionemos, discutamos y hagamos
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
propuestas para mejorar la comunicación con nuestros pacientes.
También les agradezco a los asistentes su comprensión,
pues ha sido un foro austero, por lo que no pudimos atenderlos de la manera en que se merecen. Las restricciones
presupuestales que padecemos nos afectaron. Los asistentes, incluso los que llegaron de muy lejos, no nos cobraron
por su presencia e incluso pagaron su propio viaje, de tal
manera que en esas condiciones pudimos realizar este foro
pero a expensas del sufrimiento de ustedes.
Reiterando el compromiso de entregar las memorias del
foro en los primeros meses del año próximo, declaro hoy
25 de octubre del año 2002 formalmente clausurados los
trabajos del VII Simposio Internacional de la CONAMED que
versó sobre la Comunicación Médico-Paciente.
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