Download presentación

FARMACOVIGILANCIA: Herramienta de seguridad
del paciente
Marcial Cariqueo Arriagada
Farmacéutico Clínico
Unidad de Paciente Crítico
Hospital Clínico Universidad de Chile
Contenidos
• Reacción adversa a medicamentos (RAM)
• Perfil de seguridad de Medicamentos y
Farmacovigilancia
• Caracterización de RAM
• Seguimiento de Reacciones Adversas a
Medicamentos en Clínica Alemana.
REACCIÓN ADVERSA A
MEDICAMENTOS
¿Reacción Adversa?
• “Todo efecto nocivo no intentado o no deseado que se observa después
de la administración de un medicamento, en la dosis comúnmente
empleada en el hombre, con fines de diagnóstico, profilaxis, tratamiento
o para la modificación de una función fisiológica.”(1)
EFECTO ADVERSO
EFECTO SECUNDARIO
EFECTO COLATERAL
(1) Organización Mundial de la Salud. Vigilancia farmacológica internacional. Función del
hospital. Informe de una reunión de la OMS. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la
Salud, Serie e Informes Técnicos, numero 425; 1969.
Clasificación de RAM:
Rawlins y Thompson(2)
• RAM Tipo A (Augmented):
–
–
–
–
Digoxina (Margen terapeutico)
Fenitoina (hipoalbuminemia)
Diarrea asociada a ATB.
Furosemida-hidrocortisona
• RAM Tipo B (bizarre)
– Penicilinas: Anafilaxia (IgE)
– Iohexol: Medio de contraste.
– AAS: Síndrome de Reye.
(2) Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drug reactions. En: DM Davis (eds).
Textbook of adverse drug reactions. 4 th edit. Oxford University press. 1991: 16-3
RAM de Hipersensibilidad
• TIPO I
– Shock Cardio resp.
– Bronco constricción.
• TIPO II
– Anemia Hemolítica (penicilina)
• TIPO III
– Glomérulo nefritis
(Nitrofurantoina)
• TIPO IV
– Eczema
– Dermatitis por contacto
PERFIL DE SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS Y
FARMACOVIGILANCIA
¿Cómo se determina el perfil de
seguridad de un Fármaco?
ESTUDIOS PRECLINICOS
Aprobación por la
Autoridad Sanitaria
ESTUDIOS
FASE I
ESTUDIOS
FASE II
ESTUDIOS
FASE III
Aprobación por la
Autoridad Sanitaria.
ESTUDIOS
FASE IV
• ¿Población?
• ¿Seguridad a
Largo plazo?
• ¿Efectividad a
largo plazo?
Evaluación
dinámica del riesgo
beneficio.
Farmacovigilancia
• “La ciencia que se encarga de recopilar, monitorear, investigar, valorar la
causalidad y evaluar la información que proporcionan tanto los
profesionales de la salud como los pacientes acerca de los efectos adversos
de los medicamentos(….), buscando identificar información nueva
relacionada con las reacciones adversas y prevenirlas” (WHO 2004)
• Objetivos:
–
–
–
–
–
Evaluar nuevas RAM
Cuantificar riesgos.
Categorizar los riesgos.
Estrategias de prevención.
Estándares de salud.
Farmacovigilancia Intensiva
Sistema de notificación
Voluntaria y Espontanea.
¿Cómo funciona la Farmacovigilancia?
Sistema
Internacional
Farmacovigilancia
de
Centro
colaborador
OMS
Centros
Nacionales
Instituciones
de salud
Farmacias
Industria
farmacéutica
Beneficios:
Farmacovigilancia Hospitalaria
Identificación grupos farmacológicos de mayor
riesgo.
Caracterización de pacientes.
Permite crear estrategias ante eventos adversos.
1. G. Winterstein, C. Hatton, Gonzalez-RothiIdentifying. Clinically Significant
Preventable Adverse Drug Events Through a Hospital's Database of Adverse Drug
Reaction Reports. Am J Health-Syst Pharm 59(18):1742-1749, 2002.
(1)
Beneficios:
Farmacovigilancia Hospitalaria
(*)
Disminuye el gasto en medicamentos
Prevenir prolongación de días de hospitalización ocasionados por RAM
Estándares de calidad.
Effects of an adverse-drug-event alert system on cost and quality outcomes in
community hospitals. Am J Health Syst Pharm. 2010 Apr 15;67(8):613-20.
CATEGORIZACIÓN DE REACCIÓN
ADVERSA.
Categorización de Reacción Adversa
Nivel de gravedad :
(*)
(*) Organización Mundial de la Salud. Vigilancia farmacológica internacional. Función del
hospital. Informe de una reunión de la OMS. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la
Salud, Serie e Informes Técnicos, numero 425; 1969.
Evaluación de Reacción Adversa
• Causalidad:
– Categorías de causalidad de la OMS
•
•
•
•
•
C1 – Cierta
C2 – Probable
C3 – Posible
C4 – Improbable
C5 – No Clasificable
– Categoría de Naranjo (4)
•
•
•
•
4.
Altamente probable (Probada)
Probable
Posible
Dudosa
Naranjo CA Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the
probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 11981; 30: 239-45
ESTRATEGIAS
Fuentes información
Estudios fase III de los fármacos.
Bases de datos pagadas: Micromedex; Uptodate; lexicomp
Bases de datos libre: rxlist.com; drugs.com;
medscape.com
Casos reportes, trabajos de investigación, bases de datos
de farmacovigilancia (FDA)
Experiencia clínica
¿Y en la práctica diaria?
•
Participación activa en la evolución del paciente
•
Estar atento a complicaciones que puedan tener una
explicación farmacológica
•
Conocer la presentación clínica de las RAM
•
Entender las posible evolución clínica de las RAM
•
Estudiar posibles diagnósticos diferenciales de la RAM
•
Conocer conductas ante las RAM
CASOS CLÍNICOS 1
• Antecedentes:
– Mujer de 26 años,
• sin alergias conocidas,
• antecedente de trastorno bipolar
• sin adherencia a terapia farmacológica de: Bupropion, Velafaxina, Clotiazepam, Clonazepam.
• Ingreso:
– Intoxicación medicamentosa con su terapia de base.
– Diagnóstico compatible con Síndrome serotoninérgico secundario a
intoxicación medicamentosa y consumo de cocaína.
– Al ingreso a UCI sin requerimiento de DVA, sin foco infeccioso
• Paciente desde su ingreso recibe:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ácido valproico
Ampicilina/sulbactam
Paracetamol
Flumazenilo
Dobutamina en infusión.
Propofol
Fentanilo
Heparina
Ciproheptadina
¿A que tipo de RAM se debe estar atento en
esta paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Hipersensibilidad
Cardiovasculares
Hepatotoxicidad
Hematológicas
Metabólicas
¿A que RAM se debe estar atento en esta
paciente?
–
–
–
–
–
–
Paciente intoxicada: Bupropion, Velafaxina, Clotiazepam, Clonazepam
Anticonvulsivante: Ácido valproico
Drogas Vasoactivas: Dobutamina
Anticoagulante: Heparina
Tratamiento Sd. Serotoninérgico: Ciproheptadina
Paciente intubada: Propofol - Fentanilo
¿Es posible categorizar a pacientes según su riesgo de RAM?
CASO 1
•
El día 2 el hemograma muestra disminución de plaquetas:
FECHA
PLAQUETA
•
26/07
170.000
25/07
43.5
26/07
31.4
Hematocrito:
FECHA
Hematocrito
•
25/07
299.000
Contexto:
–
–
–
–
Paciente sedado (propofol, dexmedetomidina)
Al día 26.07 Dobutamina 2 ug/kg/min.
Lactato: 50 mg/dl inicial (25.07)
Lactato: 20 mg/dl (26.07)
Pregunta
¿Qué causas se deben descartar antes de
atribuir la reacción a un fármaco?
1.
2.
3.
4.
5.
Sepsis
Hemorragia
Mielosupresión
Error de laboratorio
Procesos autoinmunes
CASO 1
•
El día 2 el hemograma muestra disminución de plaquetas:
FECHA
PLAQUETA
•
26/07
170.000
25/07
43.5
26/07
31.4
27/07
83000 - 88000
Hematocrito:
FECHA
Hematocrito
•
25/07
299.000
Contexto:
–
–
–
–
Paciente sedado
Sin evidencias de sangrado
Al día 27.07 sin DVA
Lactato: 16.6 - 36.7 - 35.5 - 28.2 - 7,4 (26.07)
27/07
33.4%
Pregunta
¿Qué medicamento usted le atribuiría la RAM?
1. Acido Valproico
2. Ampicilina/sulbactam
3. Paracetamol
4. Heparina
5. Ciproheptadina.
CASO 1
Reese JA, Li X, Hauben M, et al. Identifying drugs that cause acute thrombocytopenia: an analysis using 3 distinct methods. Blood 2010; 116:2127.
Pregunta
¿Que evaluaría antes de tomar una acción con
respecto a los fármacos?
1. Niveles plasmáticos de Ácido Valproico
2. Anticuerpos antiplaquetarios (PF-4)
3. Consideración de % de disminución de plaquetas
4. Evaluar Presencia de trombocitosis
5. Otro.
• Se suspende Ac. Valproico
• Se mantiene Anti coagulación. (cambio a Enoxaparina)
28/07
71.000
29/07
89000
30/07
110000
• Nivel plasmático ac. valproico: (27.07): 95 mg/l (RT: 50-100)
•Interacciones: NO
•RAM: Moderada
•Causalidad: Ac. Valproico +4 (posible)
CASO 2
CASO 2
• Antecedentes:
– Mujer de 72 años
• antecedentes de uso de Diltiazem, Levotiroxina, Carvedilol, Isosorbide y furosemida.
• Ingreso:
– Presenta compromiso brusco de conciencia con desviación de la mirada,
rigidez de extremidades y pérdida de continencia urinaria.
– Ingresa a UCI con diagnostico de hemorragia subaracnoidea.
– Posteriormente el equipo de neurología describe vasoespasmos
CASO 2
• Medicamentos.
–
–
–
–
–
Fenitoina: niveles en día 4 : 13 mg/l.
Ampicilina/sulbactam:
Nimodipino
Esomeprazol
Atorvastatina
CASO 2
• RAM.
– El día 5 en UCI presenta :
• T: 37° - 38° C
• Presenta Rash cutáneo en cuello y tórax
Pregunta
¿Cuál es el mecanismo de esta RAM?
1.
2.
3.
4.
5.
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Tipo D
No clasificable
Pregunta
¿Qué examen de laboratorio nos puede ayudar a
definir la causa del evento?
1.
2.
3.
4.
5.
Proteína C reactiva (PCR)
Procalcitonina (PCT)
Eosinófilos
Basófilos
Transaminasas
CASO 2
• Examen bioquimico
– PCR 5.6 y PCT: 0.085
– Sin elevación de transaminasas
– Al hemograma no se observa elevación de eosinofilos .
Pregunta
Asumiendo que el rash tiene explicación farmacológica
¿Qué fármaco retiraría usted?
1.
2.
3.
4.
5.
Fenitoina
Ampicilina/sulbactam
Nimodipino
Esomeprazol
Atorvastatina
CASO 2
• Se retira Fenitoina y se adiciona levetiracetam
• PCT se mantiene sin cambios
• PCR: 19 al día siguiente, sin traducción clínica.
• El paciente se traslada a Cuidados Intermedios
• Tres días después de retirar fenitoina
– se observa elevación de eosinofilos de un 3% a 4.9% , recuento absoluto de
500 U/ml
– Persiste Rash y febrículas de difícil interpretación clínica
Pregunta
¿Qué hacemos?
1.
2.
3.
4.
5.
Retirar Levetiracetam
Retirar Ampicilina/sulbactam
Retirar Nimodipino
Retirar Esomeprazol
Buscar otras causas y esperar evolución
CASO 2
• Se retira betalactámico
• Dos días después se vuelve a visitar a la paciente
– Se observa una disminución de eosinófilos : 1.5%, recuento absoluto: 150
– Desaparece rash
– Sin fiebre
Consideraciones finales
• Los resultados de un programa de farmacovigilancia se obtienen de
manera gradual.
• El objetivo final del seguimiento de RAM es el uso racional y seguro de los
medicamentos, la evaluación y comunicación de los riesgos y beneficios de
los medicamentos comercializados, la educación y la información a los
pacientes
• La Notificación espontánea - Estudio de Reacciones Adversas Farmacovigilancia Intensiva