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12 Instrumentos para la Cirugía Vaginal Shalini Rajaram, Harsha Sharma, Nitin Agarwal INTRODUCCIÓN La cirugía efectiva y exitosa no solo depende del juicio del cirujano y su competencia técnica, sino también de la elección de los instrumentos apropiadamente diseñados. Ningún juego de instrumentos estará consistentemente asociado con resultados quirúrgicos satisfactorios sin la habilidad del cirujano. El carpintero es más importante que sus herramientas, pero unas buenas herramientas ayudan a mejorar el trabajo del carpintero. Hay opciones significativas disponibles en el armamento del cirujano y las elecciones correctas permitirán lograr con mayor facilidad y eficiencia cualquier técnica quirúrgica. Este capítulo es un esfuerzo por familiarizar al lector con la instrumentación básica para la cirugía vaginal y con las ventajas de los instrumentos individuales. Figura 12.1. Lámpara auxiliar. ILUMINACIÓN Debe haber iluminación adecuada. Cuando la iluminación se dirige sobre el hombro izquierdo del cirujano diestro, debe estar libre de sombras. La iluminación de la mayoría de los quirófanos ha sido diseñada para iluminar el campo operatorio durante una laparotomía y, a menudo, no se adapta o no aporta iluminación adecuada en el eje horizontal de una cavidad pélvica relativamente profunda, como la vagina. Cuando la iluminación de cabecera adecuada adaptable para cirugía vaginal no está disponible, son necesarias lámparas móviles, pero estas a menudo tienen una inherente y fastidiosa tendencia a moverse o deslizarse fuera de foco como resultado de los movimientos del personal del quirófano. El cirujano puede encontrar útil el uso de una fibra óptica o un frontoluz de tungsteno, que pueden proveer un punto de luz de 2 a 10,16 centímetros sin sombra de una luz muy brillante en el centro del campo operatorio (figs. 12.1 y 12.2). Debido a que el usuario está en control de la posición de la luz del frontoluz en todo momento, puede ser muy útil (ver capítulo 9 para detalles sobre la iluminación en el quirófano).1-2 Figura 12.2. Frontoluz. Instrumentos para la Cirugía Vaginal MESA OPERATORIA La mesa operatoria que se va a usar en la cirugía vaginal debe estar equipada con estribos ajustables que puedan extenderse al menos un pie de longitud o más según la longitud de las piernas de la paciente. Deben colocarse de manera tal que cuando los tobillos de la paciente se suspenden de los estribos, se evite el ángulo agudo de las piernas para asegurar un retorno venoso sin obstrucciones. El exceso de rotación externa de las caderas se debe evitar para disminuir las posibilidades de estiramiento patológico de los nervios ciático, peroneo o femoral. La paciente debe ser posicionada en la mesa operatoria de manera tal que una línea imaginaria dibujada entre los dos estribos intersecará cada acetábulo o fosa de la cadera. La mesa operatoria también debe estar equipada para asegurar el rápido ajuste a varios grados de posición de Trendelemburg y Trendelemburg reverso, como algunas circunstancias de emergencia ocasionalmente lo requieren. La altura de la tabla debe ser lo suficientemente ajustable para permitir al operador ponerse de pie durante el procedimiento operatorio o sentarse si es de su preferencia. Si se usa una sábana de litotomía, debe tener amplios cobertores para los pies, de manera que se puedan colocar en posición fácilmente, incluso si las piernas de la paciente están colocadas verticalmente con los estribos extendidos. Se recomiendan medias elásticas para las pacientes, las cuales deben colocarse antes de la anestesia. Si su uso reducirá significativamente el embolismo pulmonar posoperatorio, está en discusión, pero sí proveen compresión venosa. Cuando las piernas de la paciente se retiran de los estribos y bajan a la posición horizontal al culminar la cirugía, el rápido pool de sangre resultante en los grandes lechos venosos de las piernas se reduce. El bajar las piernas sin compresión, así como vienen de los estribos, puede resultar en una caída significativa y precipitada en la presión sanguínea, producto de lo que, en efecto, ha sido un aumento súbito en el tamaño del pool venoso en el cual está circulando un volumen sanguíneo fijo. Se recomiendan las botas de compresión intermitente para las pacientes con historia de flebitis previa de la extremidad inferior o la pelvis.2 RETRACTORES Los retractores apropiados son la clave para el éxito de la cirugía vaginal. Se deben usar retractores diseñados para retraer el tejido en el nivel justo, sin profundizar el área de trabajo y aportando una exposición adecuada del campo quirúrgico. Algunos retractores usados en cirugía vaginal son (figs. 12.3 a 12.8):1-3 1. 2. 3. 4. 5. 6. Retractor de Deaver. Retractor Heaney. Retractor Breisky-Navratil. Retractor de Richardson. Retractor autosostenido. Retractor de la pared vaginal anterior de Sims. Figura 12.3. Retractores de Deaver de varios tamaños. Figura 12.4. Retractor Heaney en ángulo recto. 99 Instrumentos para la Cirugía Vaginal MESA OPERATORIA La mesa operatoria que se va a usar en la cirugía vaginal debe estar equipada con estribos ajustables que puedan extenderse al menos un pie de longitud o más según la longitud de las piernas de la paciente. Deben colocarse de manera tal que cuando los tobillos de la paciente se suspenden de los estribos, se evite el ángulo agudo de las piernas para asegurar un retorno venoso sin obstrucciones. El exceso de rotación externa de las caderas se debe evitar para disminuir las posibilidades de estiramiento patológico de los nervios ciático, peroneo o femoral. La paciente debe ser posicionada en la mesa operatoria de manera tal que una línea imaginaria dibujada entre los dos estribos intersecará cada acetábulo o fosa de la cadera. La mesa operatoria también debe estar equipada para asegurar el rápido ajuste a varios grados de posición de Trendelemburg y Trendelemburg reverso, como algunas circunstancias de emergencia ocasionalmente lo requieren. La altura de la tabla debe ser lo suficientemente ajustable para permitir al operador ponerse de pie durante el procedimiento operatorio o sentarse si es de su preferencia. Si se usa una sábana de litotomía, debe tener amplios cobertores para los pies, de manera que se puedan colocar en posición fácilmente, incluso si las piernas de la paciente están colocadas verticalmente con los estribos extendidos. Se recomiendan medias elásticas para las pacientes, las cuales deben colocarse antes de la anestesia. Si su uso reducirá significativamente el embolismo pulmonar posoperatorio, está en discusión, pero sí proveen compresión venosa. Cuando las piernas de la paciente se retiran de los estribos y bajan a la posición horizontal al culminar la cirugía, el rápido pool de sangre resultante en los grandes lechos venosos de las piernas se reduce. El bajar las piernas sin compresión, así como vienen de los estribos, puede resultar en una caída significativa y precipitada en la presión sanguínea, producto de lo que, en efecto, ha sido un aumento súbito en el tamaño del pool venoso en el cual está circulando un volumen sanguíneo fijo. Se recomiendan las botas de compresión intermitente para las pacientes con historia de flebitis previa de la extremidad inferior o la pelvis.2 RETRACTORES Los retractores apropiados son la clave para el éxito de la cirugía vaginal. Se deben usar retractores diseñados para retraer el tejido en el nivel justo, sin profundizar el área de trabajo y aportando una exposición adecuada del campo quirúrgico. Algunos retractores usados en cirugía vaginal son (figs. 12.3 a 12.8):1-3 1. 2. 3. 4. 5. 6. Retractor de Deaver. Retractor Heaney. Retractor Breisky-Navratil. Retractor de Richardson. Retractor autosostenido. Retractor de la pared vaginal anterior de Sims. Figura 12.3. Retractores de Deaver de varios tamaños. Figura 12.4. Retractor Heaney en ángulo recto. 99