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Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo. Huberth Fernández Morales UCR Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia. Contenidos • Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular. • Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la evolución. • Protocolos de Atención • Experiencia con rTPA en HRCG. Impacto social de la ECV. • Principal causa de discapacidad en adultos. • Segunda causa de muerte en países desarrollados. • En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus. • El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad. • Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes • Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama. • En un ictus isquémico típico, cada minuto el cerebro pierde: • 1.9 millones de neuronas. • 14 billones de sinapsis. • 7.5 millones de fibras mielinizadas. Epidemiología •De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina. •La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el mundo. • Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer mundo son atribuibles al ICTUS. •EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Lancet Neurology 2007 INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS. Proyecto Manhattan: NOMAS. Tasa ajustada promedio por edad de Incidencia por 100,000 300 259 232 250 222 200 150 172 118 100 80 BLANCOS 50 NEGROS HISPANOS 0 HOMBRES MUJERES Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:259-268. Factores de Riesgo • • • • • • • • Edad Hipertensión arterial Diabetes mellitus Enfermedad Carotídea Arrítmias Cardiopatía isquémica Dislipidemias. Fumado Conferencia de Yalta/ Crimea OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4% Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida La Nación. Octubre 2012 Ictus hemorrágico 17% Ictus isquémicos 83% Hemorragia intracerebral 70% Aterosclerótico 30% Embólico 30% Subaracnoidea 30% Otras causas 10% ? Criptogénico 5% Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: 736-743. Saber JL. Lacunar 25% Clasificación Etiológica • Clasificación TOAST: – – – – – Ateroesclerosis Cardioembólico Pequeño vaso Otra causa indeterminado Ann Neurol: 2005. 58:688 Clasificación de la OCSP Oxfordshire Community Stroke Proyect • TACI: Total Anterior Circulation Infartion • PACI: Parcial Anterior Circulation Infartion • LACI: Lacunar Infartion • POCI: Posterior Circulation Infartion Estudios diagnósticos en pacientes con ECV. • Imagénes: TAC, RMN. • Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal. • Cardiológicos: EKG, ECO. • Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación. • Radiografìa de Tórax. • Estudios especiales en pacientes con ictus de causa indeterminada. Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo • Probadas: – Medidas de soporte – Recanalización – Prevención de la propagación del coagulo – Implementación temprana de la prevención secundaria. Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo • Experimental: – Neuroprotección – Reperfusión por aumento en vías colaterales Antes Después Ventana terapéutica 5 h 15 min CBF ml/100 g/min 30 31 h 20 Penumbra 10 Infarto 0 Tiempo desde el inicio RESONANCIA MAGNÉTICA – SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN Time Dependency of the Ischaemic Cascade Impact Excitotoxicity Peri-infarct depolarisations Inflammation Apoptosis Minutes Hours Days Time Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9): 391-397. Definiciones • Penumbra. – Región del cerebro que recibe un flujo de sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos de flujo sanguíneo. – Un valor que es asociado con la detención de las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr tejido/min). – El otro valor es un valor crítico más bajo que es asociado con la muerte neuronal (8-10 ml/100 gr tejido/min) Unidad de Ictus • Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo • Cuenta con 4 camas • Objetivos: – – – – – Monitorización del paciente Cuidado óptimo de enfermería Rehabilitación temprana Manejo de la comorbilidad Aplicación de terapia trombolítica. Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6 i.v. SK vs. control Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal i.v. tPA vs. control i.v. SK + asp vs. asp i.a. proUK + hep vs. hep overall 0.1 0.8 1.0 thrombolysis better thrombolysis worse NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213. 10 Criterios para aplicación de rTPA • Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora. • Criterios inclusión • • • Edad > 18 años Diagnóstico clínico de ictus isquémico Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas NIHSS > 4, < 24 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Criterios de exclusión Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos Cirugía mayor durante los 14 días precedente Antecedente de hemorragia intracraneal PAS> 185 mmHg PAD>110mmHg Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, Crisis convulsivas en el inicio del ictus Hemiplejia con desviación tónica de la mirada PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas Plaquetas < 100,000/mm3 Glicemia < 50 mg /dl Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc Embarazo Retinopatía hemorrágica Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana ASPECTS > 7 PUNTOS. ASPECTS Neurology® 2012; 78:427-432 Score Dragon • Puntaje Evolución • 0a3 90-100% buena evol. • 7 a 10 70-100 mala evol, con rTPA IV Tx de Elección rTPA IV Trombolisis IA o Trombect. Impacto de las diferentes medidas terapeúticas en el ictus isquémico agudo NNT • • • • TPA 1-3hrs TPA 3-4,5hrs Unid Ictus Aspirina 3 7 10 77 Benificio por c/100 pts 32 16 10 1 • Por cada 100 pacientes tratados con rTPA 16 optienen beneficio, 3 puenden ser dañados. Experiencia en el manejo y evolución de los pacientes • Atención inicial por neurólogos y no neurólogos: • Evolución al egreso. • Neurólogos No Neurólogos. Depen/muerte 46.1% Muerte 5.6% 57.1% 13.5% Diferencias permanecen significativas luego de controlar por severidad y comorbilidades. Saver JL, UCLA Stroke Center Unidad de Ictus • Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo • Cuenta con 4 camas • Objetivos: – – – – – Monitorización del paciente Cuidado óptimo de enfermería Rehabilitación temprana Manejo de la comorbilidad Aplicación de terapia trombolítica. Metas de la terapia • • • • • • Normovolemia Normotensión Normotermia Normoglicemia Normocapmia Normoxemia Complicaciones I • Neurológicas – Edema cerebral – Extensión del infarto – Transformación hemorrágica – Trastorno hidroelectrolítico – Disfagia Complicaciones II • No Neurológicas – Infecciones: ITU, BN. – Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía. – Caidas – Ulceras – Trombosis Venosa Profunda – Convulsiones Hipertensión • Solo si PA > 220/120 mmHg. • Excepto en las siguientes condiciones: – IAM – IRA – ICC – Coartación de Aorta – Edema agudo de pulmón • PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las siguientes 72 horas. Glicemia • La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical. • La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl. • Debe evitarse la hipoglicemia. Glicemia • La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical. • La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl. • Debe evitarse la hipoglicemia. Hipoxemia • Iniciar el O2 por nasocanula cuando la saturación sea menor a 92%. • Recordar que concentraciones altas de O2 pueden ser tóxicas para los tejidos. Temperatura • Mantener temperatura corporal por debajo de 38 °C. • Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio de tratamiento antibiótico en caso de fiebre. • La hipertermia aumenta la muerte neuronal. Hospital R.A Calderón Guardia Servicio de Neurología Trombolisis con rTPA en el Evento Cerebrovascular isquémico Información procesada por: Dra Ana Laura Vives Caso clínico • Paciente de 78 años. TACI izquierdo. • Sin contraindicación para rTPA IV • Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG. Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular • 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el diagnóstico de ECV Mes Pacientes Número de Pacientes en Periodo Ventana Porcentaje en Periodo Ventana Enero 16 5 31% Febrero 22 11 50% Marzo 15 6 40% Características de los Pacientes Trombolizados con rTPA • Todos cumplieron los criterios de inclusión para trombolisis • Edad promedio: 67,6 años – 19 hombres – 29 mujeres • Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37 min. Abordaje en el Servicio de Emergencias • Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la realización del TAC: Promedio de 31 minutos • Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la infusión de rTPA Promedio de 92 min, 1 h 32 min • Se utilizó una dosis de rTPA promedio por paciente de 62 mg Resultados • NIHSS de ingreso Promedio: 11.7 – NIHSS > 14 puntos: 12 pacientes – NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes – NIHSS 5 puntos: 1 paciente Resultados • NIHSS de egreso Promedio: 7 puntos – NIHSS > 14 puntos: – NIHSS 6 – 13 puntos: – NIHSS < 5 puntos: 13 pacientes 13 pacientes 22 pacientes Resultados • Estancia en días en la Unidad de Ictus – Promedio de estancia: 6.23 días Complicaciones 4 pacientes presentaron complicaciones COMPLICACIONES RELACIONADAS AL RTPA COMPLICACIONES NO RELACIONADAS AL RTPA • Transformación hemorrágica en sitio de infarto: 3 pacientes 1. Edema cerebral: 3 pacientes 2. Muertos: 5 De estos: 2 pacientes presentaron una mejoría del NIHSS (5 y 7 puntos) 1 presentó no modificó el NIHSS 1. 2. 3. Tormenta tiroidea 1 Infarto maligno ACM 2 Shock Cardiogénico 2 Mensajes para llevar a la casa • La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida neuronal. • La penumbra representa el tejido cerebral recuperable. • La trombolisis con rTPA es efectiva en las primeras 4 horas y una opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social. • Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito de la trombolisis en ictus. • Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a nivel nacional.