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Rev. Col. Anest, 17: 2 1 9 , 1 9 8 9
ESTUDIO CLÍNICO ENTRE BUPIVACAINA A L . 2 5 %
CON E P I N E F R I N A (EPi) A L 1:400.000, BUPIVACAINA A L . 1 2 5 %
CON EPI A L 1:800.000 MAS F E N T A N Y L Y L i D O C A I N A A L 1 %
CON EPI AL 1:400,000 POR V I A P E R I D U R A L
D U R A N T E EL TRABAJO DE PARTO
Jorge Bonnet*
Mauricio Calderón*
Carlos A. Corrales*
C.A. Echeverri**
José M. Cárdenas***
Resumen
Se estudiaron 60 pacientes maternas, 36
primigestantes y 24 multíparas, de bajo riesgo y en trabajo de parto, para valorar tres
tipos de drogas analgésicas por vía peridural
intermitente, divididas en 4 grupos de 15 pacientes cada uno, así: Grupo Control: sin
analgesia; Grupo i: bupivacaína al .25°/o
con epinefrina (epi) al 1:400.000; Grupo I I :
bupivacaína al . 1 2 5 ° / o con epi al 1:800.000
más fentanyl;y Grupo I I I : Lidocanina a l 1 %
con epi al 1:400.000.
Los resultados fueron más significativos
en el grupo I I ; mayor duración del efecto
analgésico, 105 ± 23.6 minutos (p < 0.001);
mayor dilatación por hora, 3 . 1 4 c m / h , e n las
multigestantes (p < 0.05); menor tiempo de
la fase activa también en las multigestantes,
de 2.52 horas ( p < 0 . 0 5 ) . Hubo disminución
del dolor durante el trabajo de parto y parto
en un 9 1 ° / o con todos los esquemas (p <
0.001). El tiempo de expulsión de la primigestante del grupo III fué de 37.48 minutos,
significativamente menor que en los demás
grupos (p < 0.05). No hubo diferencias en el
Apgar ni en el tiempo total del trabajo de
parto.
En cuanto a la modalidad de parto, el
grupo general de pacientes que recibió analgesia, significativamente (p < 0.001), tuvo
mayor número de partos instrumentados con
fórceps y cesáreas que el grupo control.
No hubo diferencias en cuanto a complicaciones.
Se proponen algunos esquemas para el
manejo del dolor durante el trabajo de parto
y se arguyen algunas hipótesis sobre el empleo
de narcóticos en este campo, así como la
necesidad de otros estudios para determinar
la efectividad de algunas técnicas según se
trate de primigestantes o multíparas.
Residente III de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas.
Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Caldas; Profesor de Anestesiología
de la Universidad de Caldas.
Profesor de Anestesiología de la Universidad de Caldas.
219
Bonnet, J. y col,
PALABRAS CLAVE;
Escala Visual Análoga - Bupivacaína con fentanyl - Duración de la dosis - Dilatación por
hora - Multigestantes - Analgesia secuencial
de los 2 períodos del trabajo de parto. Hingson y Col., (52, 53) en 1942 introducen, por
primera vez en el trabajo de parto, la analgesia caudal continua por medio de un catéter;
y 2 años más tarde, también Hingson, la
analgesia epidural lumbar continua.
Introducción
Con el avance del comportamiento en el
campo de la fisiología materno-fetal, la farmacología y las técnicas analgésicas, la analgesia obstétrica se ha convertido en un método rutinario en muchos centros hospitalarios
del mundo. Su objetivo primordial es el de
controlar el dolor y el impacto fisiológico
que éste induce al liberar catecolaminas en la
madre, con sus efectos adversos sobre el feto,
durante el trabajo de parto y el parto mismo.
(87, 88). El dolor del trabajo de parto y parto
sólo es superado por el de la causalgia o la
amputación, aún en lasprimi y multigestantes
enfrentadas. (71)
Desde los trabajos del pionero James
Young Simpson en 1848, cuando introdujo
el éter como analgésico inhalatorio en el trabajo de parto, se han desarrollado diversidad
de fármacos y técnicas tratando de hallar
un método que al mismo tiempo sea eficaz y
sin ningún efecto colateral,
En 1884 Koller, (61) y Halsted, (49) inician la anestesia regional al emplear por primera vez un agente anestésico local: la cocaína. Un año más tarde, Corning, (33) da
comienzo a la anestesia y analgesia de conducción al realizar la primera anestesia peridural en un hombre y espinal en un perro; y
Bier, (11) en 1898 aplica la primera anestesia
espinal en humanos.
Solo hasta 1901 la analgesia en el trabajo
de parto se vino a beneficiar de las nuevas
técnicas. En forma simultánea, Kreis, (62)
Siccard, (90) y Cathelin, (27) descubren el
bloqueo subaracnoideo caudal, pero Kreis lo
emplea en la analgesia del parto, Gellert en
1926 describe el bloqueo paracervical. En
1938, Cleland (31) describe las vías del dolor
220
Durante las décadas del 30 al 80, se desarrollan otras formas de terapia analgésica con
diferentes resultados, como son los fármacos
parenterales, el Método Psícoprofiláctico,
(42, 63) la hipnosis, (4) la acupuntura, (2,
93) y la analgesia eléctrica (TENS). (25)
Bonica, (13) comparando las diferentes
técnicas y esquemas farmacológicos, ha encontrado una efectividad del 1 0 - 1 5 % para
los métodos psicológicos, 6 0 - 8 0 % para la
analgesia inhalatoria, 7 0 - 8 0 % para los narcóticos sistémicos, y del 9 0 - 9 5 % con las
técnicas regionales.
Desde la introducción en clínica de la L¡docaína en 1947 y la Bupivacaína en 1963,
muchos esquemas se han propuesto y estandarizado para analgesia obstétrica, (13, 20,
22, 73, 89) igual ha sucedido con los narcóticos desde que Bahar, (5) y Wang, (95) en
1979, realizaron las primeras experiencias
con morfina peridural y espinal respectivamente, en el tratamiento del dolor, (57, 92)
Han surgido estudios con otros opiáceos,
empleados en forma individual, del tipo meperidina, (50,77) pentazocina, (60) fentanyl,
(6, 26, 59, 98) butorfanol, (75) lofentanil,
(91) y buprenorfina, (64) con menos de 1.000
pacientes en todos los estudios, hasta la
fecha, y muchos de ellos poco controlados;
esto ha generado resultados muy variables y
controvertidos en cuanto a dosis, duración
de acción, efectos colaterales y grado de
analgesia durante el trabajo de parto. (24, 55)
O mezclados con bupivacaína, (9,44,74,91)
lo que permite una disminución en las dosis
de las drogas y por consiguiente tener una
menor concentración plasmática potencialmente tóxica; a su vez, acelerando el inicio
de la analgesia y prolongado el efecto de los
anestésicos locales. (36) La utilización de
mezclas analgésicas peridurales, en forma de
Fentanyl y anestésicos locales
dosis única, intermitente o continua, es un
método corriente en el tratamiento del dolor
agudo y crónico, (6, 35, 60, 64).
Y las técnicas regionales, intermitentes o
continuas a través de un catéter peridural,
son quizás la mejor alternativa en la analgesia obstétrica, especialmente para el 2o. período y el expulsivo, por su eficacia, administración y los fácilmente controlables efectos colaterales que puede ocasionar, (9, 13,
20, 2 2 , 24, 4 4 , 59, 7 3 , 7 4 , 7 6 , 76, 88, 91).
La investigación en el campo de la analgesia obstétrica con los opioides y de sus mezclas con anestésicos locales por vía peridural
o espinal apenas comienza; es un campo prometedor y de múltiples perspectivas. (35)
En el presente estudio se comparan tres
esquemas analgésicos de administración peridural intermitente a través de un catéter
lumbar, durante el trabajo de parto y parto
de un grupo de maternas de bajo riesgo, con
el fin de observar la duración de acción del
efecto analgésico de cada esquema, y su influencia sobre la duración del trabajo de
parto.
Material y métodos
tos sobre identificación, antecedentes ginecobstétricos, examen físico, examen ginecobstétrico y el trabajo de parto. Se les inst r u y ó sobre una Escala V i s u a l Análoga
(E.V.A.), (85) con rangos de 1 a 10, para
graduación numérica de la intensidad dolorosa, en la cual la paciente manifestaba el
valor que mejor lo cuantificara, siendo 0
ninguno o m í n i m o y 10 el máximo o peor.
Una vez comenzada la analgesia peridural,
los datos se registraron cada 5-10 minutos
según la hora de administración de la (s)
droga (s) y sus dosis de refuerzo, anotándose
ios signos vitales, síntomas indeseables, curso del trabajo de parto (partograma de Friedman), líquidos endovenosos y ocitósicos administrados.
A cada paciente que recibió analgesia, se
le canalizó una vena periférica con un Intracath (R) No. 18 y se administró un volumen mínimo de 500 mi de solución de Ringer-Lactato. Previa asepsia y antisepsis del
área lumbar y m e d i a n t e una técnica de
aproximación por la línea media, se procedió a identificar el espacio peridural mediante una aguja de Tuohy No. 18 con la prueba
de pérdida de la resistencia; a través de la
aguja peridural se introdujo un catéter de
polivinilo calibre 26, unos 2 centímetros en
dirección cefálica. Después de fijar el catéter
a la espalda y determinar el comienzo de la
fase activa como la dilatación de 4 centímetros en las multíparas y de 5 centímetros
más borramientode 100% en las primíparas,
se aplicó al azar uno de los tres esquemas farmacológicos siguientes:
Se tomaron 80 maternas del Servicio de
Sala de Partos del Hospital Universitario de
Caldas durante los meses de julio a diciembre de 1988, en trabajo de parto, que cumplían con los requisitos establecidos previamente de bajo riesgo materno-fetal: edad<18
y > 35 años, ninguna patología ginecológica,
obstétrica o sistémiea, presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo y feto en
buenas condiciones. Luego de explicar a la
paciente sobre los riesgos y beneficios del
procedimiento, se le solicitó verbalmente su
aprobación para participar en el estudio.
Quince pacientes de las que se rehusaron,
entraron a conformar el grupo control.
1. 6 ml de bupivacaína al 0 . 2 5 ° / o con epinefrinaal 1:400.000
2. 4 ml. de bupivacaína 0 . 1 2 5 % con epinefrina al 1:800.000 más 2 ml (100 ug) de
fentanyl.
3. 6 mi de lidocaína al 1 ° / o con epinefrina
al 1:400.000.
A todas las pacientes se les valoró desde el
punto de vista clínico, anotándose los hallazgos en una hoja precodificada que incluía da-
A los 5 minutos de aplicada la droga, se
hizo una nueva evaluación del dolor mediante la E.V.A. por el mismo investigador. Las
221
Bonnet, J, y col.
dosis se repitieron siempre que las evaluaciones seriadas del dolor mostraron un aumento
de 2 ó más puntos con respecto al valor medido luego de la primera dosis. La analgesia
se consideró satisfactoria cuando hubo una
disminución de más de 4 puntos en la escala
E.V.A. luego de aplicar las dosis. No se valoró
la analgesia en el posparto inmediato.
Durante el periodo del expulsivo y luego
de determinar la rotación interna de la presentación se aplicó una dosis, a todas las pacientes de los grupos de analgesia, de lidocaínaal 1 . 5 % con 0.75 mEq, de bicarbonato
de sodio en posición de Fowler de 45o. y
con una almohada bajo la cadera derecha
para desplazamiento uterino. Se consideró
como expulsivo prolongado cuando sobrepasó los 60 minutos. El empleo de oxitocina
se dejó a criterio del obstetra.
En cada caso se hizo una estimación del
número de dosis administradas por paciente,
duración de la dosis en minutos, valor de la
E.V.A. antes y después de iniciada la analgesia, dilatación cervical en centímetros por
hora (DH), tiempo de la fase activa en horas
( T F A ) , tiempo de expulsivo en minutos (TE},
tiempo total del trabajo de parto en horas
(TTTP) y puntajes de Apgar (84) al minuto
y a los 5 minutos. No se hizo valoración sobre
los dermatomas involucrados en ¡a analgesia,
la sensación de pujo ni la presencia de relajación muscular perineal o en miembros inferiores.
Se registraron como complicaciones, la
presencia de hipotensión e hipertensión arterial (manifestada por una disminución o
aumento de la presión arterial sistólica mayor
del 3 0 ° / o de las cifras previas), náuseas, vóm i t o , prurito, depresión respiratoria, sufrimiento fetal agudo y puntajes de Apgar menores de 7,
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante Análisis de la Variancia (ANOVA) y la Prueba de Scheffé. Para muestras
independientes se empleó la Prueba t y el
222
Test de Fisher. Valores de p < 0.05 se consideraron como significativos.
Resultados
Los resultados de los 4 grupos en cuanto
a su conformación, tipo de droga utilizada,
dolor, trabajo de parto y Apgar, aparecen
consignados en la Tabla No. 1.
El número de las dosis aplicada a cada
grupo, (Fig. 1) sin diferencias estadísticamente significativas, fué de 2.0 ± 1.0 para el
grupo I; 2.4 ± 1.1 para el I I ; y de 3.2 + 1.3
para el grupo I I I .
La duración de la dosis (Fig. 2) mostró
diferencias significativas entre ¡os grupos
(p < 0.001), con 82.6 + 30.5 m i n . para el
grupo I; 105 +/- 23.6 m i n , para el I I ; y de
41.9 + 6.4 min. para el I I I ,
En la evaluación del dolor, el promedio
de la E.V.A. antes y después de la analgesia,
(Fig. 3) mostró una notable diferencia (p <
0,001) en todos los grupos con respecto al
grupo control: 8.3 ± 1.2 antes y 1,4 + 0,9
después en el grupo I; 8,2 ± 1.5 antes y 1,1 +/1,6 después en el grupo I I ; y de 9.3 ± 0.7 antes contra 1.7 ± 1.9 después para el grupo I I I .
No hubo diferencias entre los grupos I, II y
I I I . El grupo control, por el contrario, mostró
un incremento poco significativo a medida
que avanzaba el trabajo de parto, ( p < 0.01)
de 8.4 ± 1.63 al inicio, contra 9.86 ± 0.35
al final del trabajo de parto. 41 pacientes de
45 (91°/o) que recibieron analgesia presentaron una disminución promedio de 7.6 puntos en la E.V.A.; las otras 4 ( 9 % ) la disminución en la escala fue menor de 4 puntos
durante todo el trabajo de parto.
En los parámetros del trabajo de parto,
como son la D H , el T F A , el TE y el TTTP,
no hubo diferencia estadística significativa
entre los grupos y el control, Sinembargo,
aquéllos grupos que tenían diferencias clínicas importantes, se analizaron de acuerdo
al número de gestaciones de las pacientes
mediante una prueba (t), encontrándose algunas diferencias.
Grupos
FIG. 8. Puntuación de Apgar,
Al observar las multigestantes de los grupos con analgesia en relación a las del control, se aprecian diferencias clínicas relevantes en todos los parámetros del trabajo de
parto: DH (2.37 vs. 1.36 cms./hora), TFA
{3.76 vs. 5.2 horas), TE (33.13 vs. 42.85
min.), y TTTP (7.98 vs. 11.28 horas), (p <
0.01). No así con las primigestantes.
El Apgar al primero y a los 5 minutos
(Flg. 8), tampoco mostró diferencias significativas entre grupos o por número de gestaciones de las maternas.
Se administró occitocina sintética (Syntocinon R) en dosis entre 4 y 8 miliunidades
por minuto a un total de 26 pacientes
(43.3%): 4 pacientes del grupo control
(26.6°/o) y 22 de los grupos que recibió
analgesia <48.8°/o). De las 22 pacientes que
226
recibieron analgesia, 7 de ellas venían recibiendo occitocina antes de iniciar el analgésico peridural; mientras que 15 de las mismas
la recibieron posterior a la instalación de la
técnica analgésica. En ambos casos su indicación fue el refuerzo del trabajo de parto.
La modalidad del parto, Tabla No. 2,
mostró diferencias estadísticas significativas
(p < 0.001), en cuanto a la realización de
fórceps y cesárea entre los grupos control y
el total de las pacientes que recibió analgesia.
Esta diferencia dependió más de las primigestantes que de las multíparas. (Fig. 9)
El 28.8°/o, 13 pacientes, del grupo de
analgesia tuvo parto instrumentado con
fórceps contra un 6.6°/o, 1 paciente, del
control; de las 13 pacientes del grupo con
analgesia, 11 fueron primigestantes, 24.4°/o.
Bonnet, J. y col.
TABLA No. 3
ANALGESIA OBSTÉTRICA -COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
GRUPO
CONTROL
GRUPO CON
ANALGESIA
Hipotensión
0
(0 % )
2
(4.4 o/o)
Hipertensión
9
(50%)
0
(0 % )
Sufrimiento
Fetal Agudo
0
(0 % )
1
(2.2%)
APGAR<7
1
(6.6 % )
7
(15.5%)
Prurito
0
(0 % )
TOTAL
10
1
(2.2%)
11
Igualmente sucedió con las pacientes que terminaron en cesárea: 2 8 . 8 % del grupo de
analgesia, 13 pacientes, contra ninguna del
control; también, fueron las primíparas con
el mayor porcentaje, 2 2 . 2 % . El parto espontáneo fué la constante en el c o n t r o l ,
9 3 . 3 % , mientras que en el grupo de las
pacientes tratadas fué del 4 2 . 2 % .
por expulsivo prolongado en 1, cesárea en
4 y 2 en partos espontáneos; el del control se
presentó en un parto espontáneo. Este último
presentó fractura de cráneo, y uno que nació
por cesárea falleció al día siguiente debido a
una cardiopatíacongénitacianógena. El resto
de los neonatos obtuvieron puntajes de Apgar
entre 8 y 9 a los 5 minutos.
Las complicaciones que se observaron se
registran en la Tabla No. 3.
Se presentó hipotensión arterial en 2 pacientes del grupo tratado (4.4%) contra
ninguna en el control.
En el grupo control el 6 0 % , 9 pacientes,
presentaron hipertensión arterial durante las
contracciones o el expulsivo, mientras que
en el grupo de las pacientes tratadas ninguna
tuvo alzas tensionales. Siendo la única complicación con diferencias significativas, (p <
0.001). La valoración del Apgar menor de 7
al primer minuto se presentó en el 1 5 . 5 % ,
7 pacientes, de las tratadas con analgesia
contra un 6 . 6 % , 1 paciente, del control.
Los 7 casos del grupo de la analgesia, estuvieron relacionados con aplicación de fórceps
228
Hubo un caso (2.2°/o) de prurito en una
paciente tratada con la mezcla de bupivacaína-fentanyl),
Discusión
Diversos autores han tratado con las mezclas que se han utilizado en este estudio,
pero todos con algunas variaciones en la
forma de administración, volumen, concentración de las drogas y la adición o no de epi-
Fentanyl y anestesícos locales
nefrina y bicarbonato de sodio. Sinembargo,
casi todos han reportado, con casi cualquier
esquema analgésico de administración pendura!, entre buenos y excelentes resultados
en cuanto a la disminución de la intensidad
dolorosa, (13) así como del nivel materno
de catecolaminas circulantes; (88) especialmente durante el trabajo de parto y nacimiento,
En la valoración del dolor del trabajo de
parto se han encontrado muchas dificultades
debido a la naturaleza del mismo, así como
de otros factores de tipo emocional y social
que sobre él inciden. (14, 80) Sinembargo, la
valoración por medio de escalas gráficas es
útil para demostrar alivio con técnicas farmacológicas, valorar la intensidad y su facilidad
de empleo. (28, 85)
Obviamente, nosotros también encontramos que en un 9 1 % de las pacientes se presentó una disminución promedio de 7.6 puntos en la valoración numérica del dolor
(E.V.A.), con todas las mezclas empleadas
por vía peridural a través de un catéter único
a nivel lumbar y en dosis intermitentes. Solo
en el 9% no hubo disminución mayor de 4
puntos en la escala, a pesar de verificar que
la técnica estaba correcta, considerándose
como analgesia fallida,
Diferentes estudios demuestran como los
anestésicos locales tienen una mayor eficacia
que los opiáceos en el alivio del dolor del trabajo de parto; sinembargo, aunque la efectividad de los narcóticos es dósís-dependiente
también se incrementan los efectos colaterales a medida que se aumentan sus dosis, (35)
aunque varios estudios no manifiestan cambios en el flujo sanguíneo uterino de dosis
de morfina tan altas como 20 mg., (82) o de
50 a 100 ugr. de fentanyl. (38, 39) Algunos
no encuentran efectividad analgésica con el
uso de morfina peridural durante ef trabajo
de parto o sólo en un 50°/o con dosis de 2 a
5 mg.; (35, 55) otros reportan analgesia en el
66°/o durante 6 horas con dosis de 7.5 mg.,
pero con la necesidad de reforzar la analgesia
durante e! expulsivo con anestésicos locales;
(56, 57) igual sucede con la meperidina a
dosis de 50 mg., con una analgesia efectiva
del 50°/o, (50) la cual llega hasta el 80°/o
cuando se añade epinefrina al 1:200.000;
(77) inclusive, algunos reportan dosis efectivas de meperidína, en primigestantes, de
hasta 100 mg. (9) Con el fentanyl, muy semejante a la meperidina por sus propiedades
lipofílicas, se han reportado buenos resultados analgésicos durante el primer período
del trabajo de parto con dosis de 150 a 200
ugr., pero con pobre analgesia perineal, (26,
98) y cuya incidencia de efectos colaterales
es parcialmente dósisdependiente, (24) pero
con menos difusión cefálica que la morfina
o meperidina. (21) Justins, (59) reporta buenos resultados con dosis de 80 ugr. pero con
concentraciones de bupivacaína al 0.3°/o.
Los últimos trabajos sobre opiáceos perídurales en analgesia obstétrica se han centrado
en el uso del lofentanyl con bupivacaína con
excelentes resultados analgésicos, pero con
una incidencia del 50°/o de náuseas, vómito
y sedación. (91) En cuanto a los anestésicos
locales, hay casi unanimidad acerca de su
efectividad como analgésico durante el trabajo de parto; con variaciones solo en concentraciones. De la bupivacaína, la cual as considerada como la droga de elección por su
efectividad y su escaso bloqueo motor, sin
relajación del piso pélvico a las dosis apropiadas, necesario para la rotación interna de!
feto, (36, 44) hay reportes de efectividad en
todas las pacientes en concentraciones del
0 . 5 % , (56) 0 . 2 5 % ; (97) y en el 30 al 9 0 %
de las pacientes con concentraciones al
0 . 1 2 5 % y aún al 0.0625%.(24) La iidocaína, que fué el estándar por muchos años,
ha recobrado su popularidad gracias a su
baja toxicidad y corno el ideal para permitir
¡a aplicación de fórceps en el expulsivo, pero
tiene el inconveniente de inducir taquiíilaxia, (13,20,22,24,89)
En resumen, diferencias farmacocinéticas
entre opiáceos y anestésicos locales, hacen
que los primeros tengan efectos analgésicos
hasta 24 horas en el postoperatorio inmediato, pero escasas 5 horas durante el trabajo de
parto; y que los segundos, especialmente la
229
Bonnet, J. y col.
bupivacaína, tenga una efectividad analgésica
del 9 5 % contra el 7 5 ° / o de los narcóticos,
particularmente la meperidina. (24) Las técnicas peridurales en infusión continua no
ofrece mejores resultados que la de dosis intermitentes. ( 2 0 , 2 4 )
Igualmente, observamos que la duración
de las dosis de cada esquema difieren significativamente y concuerdan con los datos de
otros autores. La dosis de la mezcla de bupivacaína, adrenalina y fentanyl que tuvo una
duración de 105 ± 23.6 minutos difiere apreciablemente de los 82.6 ± 30.5 minutos de
la solución de bupivacaína y adrenalina
como lo han observado algunos al añadir
pequeñas cantidades de opiáceos (59, 76) y
epinefrina ( 1 , 22) a los anestésicos locales.
En varios de estos estudios, las mezclas de
anestésicos locales con narcóticos tienen una
duración de acción que va desde los 90 a 150
minutos, (20) y en uno de ellos la duración
se extiende hasta los 261 minutos con una
mezcla de bupivacaína al 0 . 5 % más 80 ugr.
de fentanyl. (89)
Hay reportes de duración de la bupivacaína al 0 . 5 % de 99.6, (59) o de 196 ± 31 minutos, (20) encontraposición a la encontrada
por nosotros de 82.6 ± 30.5 minutos para la
mezcla de bupivacaína al 0.25°/o con epinefrina al 1:400.000. Con la lidocaína al 1%
más epinefrina al 1:400.000 encontramos
una duración de 41.9 ± 6.43 minutos, muy
semejante a la reportada por algunos de 37 ±
5.0, (20) y a la vez muy diferente de 60 minutos a la misma concentración pero sin epinefrina a la encontrada por otros, (22) ó de
75 minutos en la misma concentración pero
con epinefrina al 1:200.000. (22)
Con respecto a la adición de epinefrina y
bicarbonato de sodio en las mezclas, existen
muchas controversias acerca de sus posibles
efectos protectores y sinérgicos respectivamente. Por ejemplo, con la epinefrina, a dosis
de 50-100 ug., se han reportado disminuciones desde un 14 a 5 0 % en el flujo sanguíneo
uterino, (83, 94) o sin cambios, (34, 66, 81)
230
prolongación de la primera fase del trabajo
de parto llegándose a requerir el empleo de
ocitócicos, (47) leve disminución de la actividad uterina sin cambios en trabajo total del
parto. (37,99)
De todas formas, en este estudio se prefirió su empleo en dosis de 7.5-15 ugr. por su
efecto analgésico alfa-adrenérgico (32, 65) y
su acción de retardar la absorción de los
anestésicos y analgésicos narcóticos del espacio peridural y por lo tanto prolongar su
efecto. (24, 77, 89)
Las soluciones carbonatadas han generado
igualmente controversia en cuanto a sus efectos sinérgicos sobre los anestésicos locales.
Hay estudios en los cuales se demuestra su
superioridad en comparación con las sales,
en relación a un inicio más rápido en la acción y una analgesia mayor, especialmente
con la lidocaína; (19) en cambio, es cuestionada su efectividad cuando se emplea con
bupivacaína. (23) No hay estudios al mezclarse con los opiáceos. El empleo de la lidocaína carbonatada que se aplicó para el expulsivo de todas las pacientes tratadas en
este estudio, se basó en los trabajos que la
consideran como la droga que mejor bloquea
los segmentos más resistentes, L5 a S 1 , (17,
18, 19) y como especialmente útil durante
maniobras de instrumentación con fórceps. (24)
Los parámetros que utilizamos sobre e!
curso del trabajo de parto no mostraron significancia importante ai analizarlos globalmente; sinembargo, las multíparas de los grupos con analgesia tuvieron algunas diferencias
importantes entre sí y con el grupo control.
No obstante, el tiempo total del trabajo de
parto (TTTP) no se vio reducido en estas pacientes. Algunos opinan que acorta el primer
período e inclusive regulan aquellos trabajos
disfuncionales si se dan en las dosis apropiadas y el momento correcto. (12, 43, 58, 72,
78) Las concentraciones de los anestésicos
locales también ejercen su acción inhibidora
del trabajo de parto, sobretodo cuando son
elevadas como en el caso de la anestesia. (67)
Ferttanyl y anestésicos locales
La modalidad del parto en nuestro estudio mostró una gran diferencia entre las pacientes que recibieron analgesia, en especial
las primigestantes, con respecto al control
(Fig. 9), Casi la mitad del total de pacientes,
4 4 , 9 % , terminaron su parto por instrumentación con fórceps o con cesárea. También
existe controversia sobre este tópico; Chesnut, (29) cita por lo menos 8 estudios que
demuestran un incremento de parto instrumentado en las pacientes que reciben analgesia; pero al mismo tiempo, menciona otros 6
trabajos en los cuales no hubo incremento en
la instrumentación. La discusión se centra en
la definición de lo que debe ser la duración
del expulsivo y la necesidad de aplicación de
fórceps; al tiempo que la decisión última de
la colocación de los fórceps está en manos
del obstetra cuya frecuencia en su aplicación
oscila entre un 10 a 7 0 ° / o en centros especializados. (24) Sinembargo, otros reportes
implican a la concentración de los anestésicos
como las responsables de los partos instrumentados, debido a la relajación del piso
pélvico principalmente; el empleo de bupivacaína al O.5°/o aumenta en 5 veces la aplicación de fórceps y en 3 veces la incidencia
de malrotación. (54) Hoy se sabe que un límite arbitrario de tiempo para el expulsivo
puede generar partos instrumentados innecesarios, (73) y que si se provee al feto de unas
condiciones satisfactorias durante esta fase,
el expulsivo podría permitirse que se extendiera hasta 4 horas sin riesgos para madre y
producto. (7, 69, 86)
En los casos de cesáreas que se presentaron ninguno fué atribuible directamente
a la analgesia, y en todos los casos se aprovechó el catéter para producir una anestesia
peridural. No encontramos referencias sobre
relaciones entre analgesia de parto y cesáreas,
Al analizar las complicaciones presentadas
durante el presente estudio se vio que ninguna de ellas fué amenazante para la vida de la
madre, no así para el feto. Todas las complicaciones fueron inmediatas y por lo tanto de
tratamiento inmediato. La incidencia global
de complicaciones varía en las diferentes
series por lo que no existen estadísticas precisas. (20) Los casos de hipertensión arterial
en el grupo control, confirma los trabajos
de otros autores en el sentido de ¡a gran respuesta adrenérgica y endocrina que se observa en las pacientes durante todo el trabajo de
parto y que por lo tanto inducen hipertensión
arterial y otros efectos circulatorios regionales y sistémicos, (87) pero que se atenúan en
aquellas maternas tratadas con analgesia peridural principalmente. (88) El test de Apgar.
(3) empleado por más de 30 años para la
valoración del recién nacido, no es en la actualidad la mejor prueba para detectar efectos sutiles y retardados de eventos o efectos
de las drogas; (13) no obstante fué utilizado
en el presente estudio por su facilidad en la
aplicación. También sobre este asunto existen
opiniones diversas en cuanto a la influencia
de los anestésicos locales sobre el feto. Para
algunos no hay trastornos neuroconductales
del recién nacido, aún empleando dosis altas.
de lidocaína, bupivacaína o clorprocaína,
( 4 1 , 70) y achacan la depresión fetal a otros
factores relacionados con la madre, medicación sistémica o prematuridad. Aplicando
otras escalas de valoración neonatal más
completas, otros investigadores si han reportado depresión fetal impugnada a los anestésicos, siendo esta dependencia de la dosis y
más frecuente con la lidocaína y mepivacaína, (13, 15, 84) El mecanismo no es muy
claro, pero parece haber un efecto neuromuscular. (89) En cuanto al efecto de los
narcóticos sobre el feto también existen controversias y en síntesis parece ser dósis-dependiente. (24, 35, 74)
La hipotensión arterial que se presentó,
4.4°/o en el grupo con analgesia, concuerda
con otros trabajos en los que señalan una Incidencia de 3.3°/o. (40, 73, 79) Su presentación está en relación directa a la altura del
bloqueo, la posición materna y su estado
físico así como de las medidas profilácticas
tomadas para evitarlas; (30, 48, 96) en caso
de presentarse, en forma transitoria, su pronto tratamiento no lleva a morbilidad materna
o fetal. (16)
231
Bonnet, J, y col.
Solo una paciente del grupo II presentó
prurito leve a nivel de tronco que no requirió
tratamiento. Es bien conocido que este efecto
se presenta con más frecuencia en los pacientes tratados con morfina u otros opióides
por vía intratecal, probablemente como una
manifestación de excitación local de los narcóticos dentro del cordón espinal; su incidencia ha llegado a reportarse del 8.5°/o en
la administración peridural y del 4 6 ° / o por
vía espinal. (8)
En conclusión, se puede afirmar que casi
cualquier esquema farmacológico por vía
peridural tiene entre buenos y excelentes
resultados analgésicos en el trabajo de parto
y parto, con escasos o nulos efectos colaterales si se emplean las dosis adecuadas. No obstante, la mayoría de nuestras pacientes en
los hospitales públicos o servicios particulares se ven privadas de las bondades de estas
técnicas, ya sea por falta de recursos o desconocimiento por parte de pacientes y médicos. Creemos que ¡a analgesia obstétrica
debe ser un derecho de toda mujer al final
de su embarazo y por lo tanto se deberían
implementar programas para tal f i n . El fenómeno del dolor humano involucra muchos
aspectos de la vida de quien lo sufre, particularmente de la mujer embarazada, en quién
las expectativas y el temor a lo que pueda
suceder, hacen en ocasiones difícil de controlar.
Es por esto, que la analgesia del trabajo
de parto debe empezar desde los comienzos
del embarazo y secuencialmente ir incrementando la calidad y poderío de las técnicas a
medida que se acerca el parto. El empleo de
técnicas regionales no solamente involucra a
los anestésicos locales solos o combinados
con narcóticos, sino que también pueden ser
efectivas las técnicas de estimulación eléctrica
o acupuntura o ambas en las fases inicíales
del trabajo de parto. En cuanto a los fármacos, es de esperarse que dosis más pequeñas
de anestésicos locales precedidos por una
dosis base y única de un opiáceo produzca
los mejores resultados, (24) sin descartar
otros tipos de drogas que pueden ser aplicadas por vía peridural como el midazolam (46)
o la clonidina. (10, 45) Es probable también,
y para ello sería necesario otros estudios,
que las técnicas analgésicas del trabajo de
parto sean diferentes según se trate de una
primípara o una multigestante.
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