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Resumen de beneficios
Isle of Capri Casinos, Inc. – PPO Plan III
Resumen de beneficios vigente desde el 1.° de mayo de 2011
Beneficios cubiertos
Suma deducible
Empleado
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Familiar
Límite de gastos de bolsillo
Empleado
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Familiar
Servicios domiciliarios y en el consultorio del médico
(PCP/SCP)
Médico de atención primaria (PCP)/
Médico de atención especializada (SCP)
Incluye cirugías en consultorio y suero para alergias:

Inyecciones para la alergia (PCP y SCP)

Pruebas de alergia
Pruebas de diagnóstico, radiografías y servicios
de laboratorio (que no sean de rutina)
Servicios de atención preventiva
Los servicios incluyen, entre otros:
Exámenes de rutina, exámenes pélvicos, pruebas de
Papanicolaou y PSA, vacunaciones y examen ocular
anual para diabéticos

Visitas al consultorio médico y a domicilio
(PCP/SCP)

Otros servicios para pacientes externos en
hospital/centro de cuidados alternativos

Vacunaciones


Pruebas de diagnóstico, radiografías y servicios
de laboratorio
(de rutina)
Isle of Capri Casinos, Inc. PPO Plan III
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Dentro de la red
Fuera de la red
$1,000
$1,500
$1,500
$2,000
$2,000
$3,000
$3,000
$4,000
$5,000
$7,500
$7,500
$10,000
Copago de $25/$35
$10,000
$15,000
$15,000
$20,000
40% después de la suma
deducible
Copago de $25/$35
40% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
Copago de $25/$35
Copago de $25
Sin copago/coaseguro
Sin copago/coaseguro
Sin copago/coaseguro
Sin copago/coaseguro
40% después de
deducible
40% después de
deducible
40% después de
deducible
40% después de
deducible
la suma
la suma
la suma
la suma
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy
Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios
que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO
Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no
aseguran beneficios. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es
una marca registrada. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.
Resumen de beneficios
Beneficios cubiertos
Atención urgente y de emergencia

Servicios de la s ala de emergencias del
hos pital (brindados en la ins talación/otros
s ervicios cubiertos )
(sin copago si el paciente es admitido)

Servicios de centros de atención urgente
Dentro de la red
Fuera de la red
Copago de $100
Copago de $100
Copago de $50
Servicios profesionales para pacientes internos y
externos
Los servicios incluyen, entre otros:

Visitas de atención médica; atención
médica intensiva; atención de más de un
profesional médico; consultas, cirugías y
administración de anestesia general;
y exámenes para recién nacidos
Servicios en centros para pacientes internos
Sin límite de días, excepto en los siguientes casos:

60 días de beneficios dentro de la red y fuera de
ella combinados para servicios en centros de
enfermería especializada
Cirugía en hospital/centro de cuidados alternativos
para pacientes externos

Cirugía y administración de anestesia general
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
Isle of Capri Casinos, Inc. PPO Plan III
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Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy
Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios
que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO
Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no
aseguran beneficios. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es
una marca registrada. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.
Resumen de beneficios
Beneficios cubiertos
Otros servicios para pacientes externos (beneficios
dentro de la red y fuera de ella combinados) (incluyen,
entre otros):

Servicios no quirúrgicos para pacientes externos
Por ejemplo: angiografías por resonancia
magnética, resonancias magnéticas, tomografías
por emisión de positrones, tomografías
computarizadas, estudios por imágenes de
cardiología nuclear, quimioterapia, ultrasonidos y
otros servicios de diagnóstico para pacientes
externos.

Servicios de atención domiciliaria
(beneficios dentro de la red y fuera de ella
combinados)
Equipo médico duradero, prótesis y aparatos
ortopédicos (beneficios dentro de la red y fuera
de ella combinados; límite de beneficios de
$10,000)

Atención en instalaciones para enfermos
terminales

Servicios de ambulancia
Servicios de terapia para pacientes externos
(se aplican límites dentro de la red y fuera de ella
combinados)

Visitas al consultorio médico y a domicilio
(PCP/SCP)

Otros servicios para pacientes externos en
hospital/centro de cuidados alternativos
Se aplican límites a:

Fisioterapia/terapia de manipulación (incluye
servicios de quiropráctica): 20 visitas

Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla: 60
visitas combinadas
Servicios dentales por accidente
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Dentro de la red
30% después de la suma
deducible
Fuera de la red
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
Copago de $25/$35
30% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
40% después de la suma
deducible
Los copagos/coaseguros se
basan en el centro en el que
se reciben los servicios
cubiertos
Los copagos/coaseguros se
basan en el centro en el que
se reciben los servicios
cubiertos
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy
Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios
que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO
Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no
aseguran beneficios. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es
una marca registrada. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.
Resumen de beneficios
Beneficios cubiertos
Servicios de salud del comportamiento:
(dentro de la red y fuera de ella)

Servicios en centros para pacientes internos

Servicios profesionales para pacientes internos

Visitas al consultorio médico y a domicilio (SCP)
Otros servicios para pacientes externos, servicios
en centros para pacientes externos en
hospital/centro de cuidados alternativos, servicios
profesionales para pacientes externos
Trasplantes de órganos y de tejidos humanos 1

Adquisición y procedimientos de trasplante,
recolección y almacenamiento

Medicamentos recetados
El nivel de estructura de la red es 1/2/3

Farmacias minoristas dentro de la red:
(30 días de suministro)
Incluye tiras reactivas para diabéticos
Dentro de la red
Fuera de la red
30% después de la suma
deducible
30% después de la suma
deducible
Copago de $25
40% después de
deducible
40% después de
deducible
40% después de
deducible
40% después de
deducible
Sin copago/coaseguro
después de la suma
deducible
Sin copago/coaseguro
cuando utilice un centro de la
red BlueDistinction Centers
for Transplants
30% después de $500 por
suma deducible para
trasplante, hasta un gasto
máximo de bolsillo anual
para trasplante de $10,000
cuando utilice un centro que
no sea de la red
BlueDistinction Centers for
Transplants
la suma
la suma
la suma
la suma
40% después de la suma
deducible anual y $3,000 por
suma deducible para
trasplante, hasta un gasto
máximo de bolsillo anual
para trasplante de $10,000
$10 / $25 / $50
Sin cobertura
$20 / $50 / $100
Sin cobertura
Máximo de por vida
Sin límite
Sin límite
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Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy
Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios
que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO
Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no
aseguran beneficios. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es
una marca registrada. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.

Servicio de venta por correo de Anthem Rx
Direct:
(90 días de suministro)
Incluye tiras reactivas para diabéticos
El miembro deberá abonar costos adicionales si
no elige el medicamento genérico disponible.
Resumen de beneficios
Notas:

Los copagos únicos en dólares, los copagos para medicamentos recetados y ciertos servicios de salud del comportamiento se excluyen de los límites de gastos de
bolsillo.

La(s) suma(s) deducible(s) se aplica(n) únicamente a los servicios médicos cubiertos que se enumeran con un coaseguro en porcentaje (%).

Las sumas deducibles, los copagos, los coaseguros y los gastos máximos de bolsillo dentro de la red y fuera de ella son separados y no se acumulan
entre ellos.

Edad de los dependientes: hasta el día en que el hijo cumple 26 años

El copago por visita a especialistas se aplica a todos los especialistas, excepto a los médicos generales, internistas, pediatras, ginecólogos u obstetras y geriatras o a
cualquier otro proveedor de la red que permita el plan.

Cuando las inyecciones para la alergia se reciben en una visita al consultorio médico y a domicilio, sólo se aplica el costo compartido de la visita al consultorio.

Sin copago/coaseguro significa que no hay suma deducible/copago/coaseguro hasta el monto máximo permitido. Sin embargo, si el miembro elige un proveedor fuera
de la red, debe pagar el saldo adeudado luego del pago del plan.

PCP es un proveedor de la red que puede ser médico general o de familia, internista, pediatra, obstetra/ginecólogo, geriatra o cualquier otro proveedor de la red que
permita el plan.

SCP es un proveedor de la red, distinto del médico de atención primaria, que presta servicios dentro de un área de especialidad designada.

Período de beneficios = 1.° de mayo al 30 de abril

Los abortos electivos no están cubiertos.
1 Los riñones y las córneas serán tratados de la misma manera en que se trata cualquier otra enfermedad y están sujetos a los beneficios médicos. Consulte en su Contrato
de Grupo, Certificado o Lista de Beneficios los detalles completos de los beneficios, incluidas las limitaciones y las exclusiones.
Certificación previa: se recomienda que los miembros siempre obtengan aprobación cuando utilicen proveedores fuera de la red. La certificación previa lo ayudará a evitar
cualquier reducción innecesaria de beneficios para los servicios que no están cubiertos o que no son médicamente necesarios.
Plan de salud regido por la ley anterior (grandfathered)
Anthem Blue Cross and Blue Shield cree que esta cobertura es un “plan de salud regido por la ley anterior” según la Patient Protection and Affordable Care Act (Ley de
Protección del Paciente y Atención Accesible) o Affordable Care Act (Ley de Atención Accesible). Según lo establecido por la Ley de Atención Accesible, los planes de salud
regidos por la ley anterior pueden conservar determinada cobertura básica de salud vigente al momento de promulgar la ley. Es posible que los planes de salud regidos por
la ley anterior no incluyan algunas protecciones al consumidor dispuestas por la Ley de Atención Accesible que se aplican a otros planes, como el requisito de brindar
servicios de salud preventivos sin distribución de costos. Sin embargo, los planes de salud regidos por la ley anterior deben cumplir otras protecciones al consumidor de la
Ley de Atención Accesible, como la eliminación de los límites de por vida de los beneficios.
Si tiene preguntas sobre las protecciones de la Ley de Atención Accesible que se aplican a los planes de salud regidos por la ley anterior o sobre las razones por las cuales
los planes pueden dejar de ser planes de salud regidos por la ley anterior, llame a Anthem Blue Cross and Blue Shield al número telefónico que figura al dorso de su tarjeta
de identificación de miembro. También puede comunicarse con el administrador de beneficios de grupo si no posee una tarjeta de identificación. Para planes ERISA,
también puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador (Employee Benefits Security Administration), Departamento de Trabajo
de los EE.UU. (U.S. Department of Labor). Llame al 1-866-444-3272 o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform. Este sitio web contiene una tabla que resume las protecciones
que se aplican a los planes de salud de derechos adquiridos. Para los planes gubernamentales no federales, también puede comunicarse con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) a través del sitio web www.healthcare.gov.
Este resumen de beneficios ha sido actualizado de conformidad con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones aplicables de las leyes federales de
reforma de la atención de la salud promulgadas recientemente. A medida que recibamos orientación y explicaciones adicionales sobre las nuevas leyes de reforma de la
atención de la salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services), del Departamento de Trabajo (Department of Labor) y
del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service), es posible que debamos hacer otros cambios en este resumen de beneficios.
Este resumen de beneficios es simplemente una descripción de la cobertura. Todas las disposiciones relacionadas con los beneficios y con las exclusiones se detallan en el
Contrato de Grupo, en el Certificado y en la Lista de Beneficios. En caso de discrepancia entre los términos del Contrato de Grupo y esta descripción, prevalecerán los
términos del Contrato de Grupo.
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Alliance® Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios
que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO
Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no
aseguran beneficios. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es
una marca registrada. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue
Cross and Blue Shield Association.