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Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 59
Número 4
Octubre-diciembre 2012
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
ARTÍCULOS ORIGINALES
173
180
187
192
199
Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos
Gloria B Vega-Robledo, Martha P Valencia-Zavala,
Manuel Sánchez-Olivas, Guillermo Velázquez-Sámano,
Guadalupe Rico-Rosillo
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y calidad
de vida
Nadia K Aguilar-Hinojosa, Nora Hilda Segura-Méndez,
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes
Enfermedades hematológicas autoinmunes en adultos
con inmunodeficiencia común variable
Patricia María O’Farrill-Romanillos, Freya Helena CamposRomero, Laura Dafne Mendoza-Reyna, Adela Sisy AmayaMejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Baldomero GonzálezVirla, Guadalupe Vargas-Ortega, Fernando Pérez-Rocha,
Nora Hilda Segura-Méndez
Validación de la escala PRIDE (Primary Immunodeficiency
Disease Evaluation) para determinar nivel alto de
sospecha de inmunodeficiencia primaria en población
mexicana
María D Mogica-Martínez, Arturo Vázquez-Leduc, José
Antonio Ortega-Martell, Carlos Gómez-Alonso, Alain R
Rodriguez-Orozco, Marisol Rico-Arroyo, Martín BecerrilÁngeles
Factores de riesgo asociados al desarrollo de marcha
atópica. Estudio de casos y controles
María Elena Ramírez-Del-Pozo, Javier Gómez-Vera, Jesús
López-Tiro
CASOS CLÍNICOS
204
209
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
214
Lupus neonatal. Reporte de caso
Adriana Alcántara-Salinas, Liborio Solano-Fiesco, Jorge
Armando Romero-Ramírez, Florisela Olivera-Solórzano,
Nancy Carmencita Alonso-Pérez, Liliana Marcos-Cabrera,
Rosa Ana González-Martínez
Urticaria aguda asociada con el tratamiento con
omalizumab en pacientes con asma infantil. Análisis
de un caso clínico
Tomas Velarde-Domínguez, Nancy P Martínez-Sáenz, J
Manuel Pantoja-Alcántar
Protocolo de desensibilización a metotrexato. Caso
clínico
Jonathan Maya-Epelstein, Alexander Morales, Blanca
del-Rio-Navarro, Miguel Ángel Rosas-Vargas
WORLD ALLERGY
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Revista
México
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Revista
México
Volumen 59, número 4, octubre-diciembre, 2012
CONTENIDO
Contents
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTicles
173
173
180
187
192
199
Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos
Gloria B Vega-Robledo, Martha P Valencia-Zavala,
Manuel Sánchez-Olivas, Guillermo VelázquezSámano, Guadalupe Rico-Rosillo
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y
calidad de vida
Nadia K Aguilar-Hinojosa, Nora Hilda Segura-Méndez,
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes
Enfermedades hematológicas autoinmunes en
adultos con inmunodeficiencia común variable
Patricia María O’Farrill-Romanillos, Freya Helena
Campos-Romero, Laura Dafne Mendoza-Reyna, Adela
Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Baldomero González-Virla, Guadalupe Vargas-Ortega,
Fernando Pérez-Rocha, Nora Hilda Segura-Méndez
Validación de la escala PRIDE (Primary Immunodeficiency Disease Evaluation) para determinar nivel
alto de sospecha de inmunodeficiencia primaria en
población mexicana
María D Mogica-Martínez, Arturo Vázquez-Leduc,
José Antonio Ortega-Martell, Carlos Gómez-Alonso,
Alain R Rodriguez-Orozco, Marisol Rico-Arroyo,
Martín Becerril-Ángeles
Factores de riesgo asociados al desarrollo de
marcha atópica. Estudio de casos y controles
María Elena Ramírez-Del-Pozo, Javier Gómez-Vera,
Jesús López-Tiro
180
187
192
199
Association of Obesity in Adults with Allergic Asthma
Gloria B Vega-Robledo, Martha P Valencia-Zavala,
Manuel Sánchez-Olivas, Guillermo VelázquezSámano, Guadalupe Rico-Rosillo
Correlation of Severity of Chronic Urticaria and
Quality of Life
Nadia K Aguilar-Hinojosa, Nora Hilda Segura-Méndez,
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes
Autoimmune Hematologic Diseases in Adult Patients with Common Variable Immunodeficiency
Patricia María O’Farrill-Romanillos, Freya Helena
Campos-Romero, Laura Dafne Mendoza-Reyna, Adela
Sisy Amaya-Mejía, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Baldomero González-Virla, Guadalupe Vargas-Ortega,
Fernando Pérez-Rocha, Nora Hilda Segura-Méndez
Validation of the PRIDE Scale (Primary Immunodeficiency Disease Evaluation) to Determine High
Level of Suspicion for Primary Immunodeficiency
Disease in Mexican Population
María D Mogica-Martínez, Arturo Vázquez-Leduc,
José Antonio Ortega-Martell, Carlos Gómez-Alonso,
Alain R Rodriguez-Orozco, Marisol Rico-Arroyo,
Martín Becerril-Ángeles
Risk Factors Associated with the Development of
Atopic March. Case-Control Study
María Elena Ramírez-Del-Pozo, Javier Gómez-Vera,
Jesús López-Tiro
CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
204
204
209
214
Lupus neonatal. Reporte de caso
Adriana Alcántara-Salinas, Liborio Solano-Fiesco,
Jorge Armando Romero-Ramírez, Florisela OliveraSolórzano, Nancy Carmencita Alonso-Pérez, Liliana
Marcos-Cabrera, Rosa Ana González-Martínez
Urticaria aguda asociada con el tratamiento con
omalizumab en pacientes con asma infantil. Análisis de un caso clínico
Tomas Velarde-Domínguez, Nancy P Martínez-Sáenz,
J Manuel Pantoja-Alcántar
Protocolo de desensibilización a metotrexato.
Caso clínico
Jonathan Maya-Epelstein, Alexander Morales, Blanca
del-Rio-Navarro, Miguel Ángel Rosas-Vargas
209
214
Neonatal Lupus. Case Report
Adriana Alcántara-Salinas, Liborio Solano-Fiesco,
Jorge Armando Romero-Ramírez, Florisela OliveraSolórzano, Nancy Carmencita Alonso-Pérez, Liliana
Marcos-Cabrera, Rosa Ana González-Martínez
Acute Urticaria Associated to Omalizumab
Treatment in a Child with Asthma
Tomas Velarde-Domínguez, Nancy P Martínez-Sáenz,
J Manuel Pantoja-Alcántar
Desensitization Protocol to Methotrexate. Clinical
Case
Jonathan Maya-Epelstein, Alexander Morales, Blanca
del-Rio-Navarro, Miguel Ángel Rosas-Vargas
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):173-179
México
Artículo original
Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos
Gloria B Vega-Robledo,* Martha P Valencia-Zavala,** Manuel Sánchez-Olivas,** Guillermo VelázquezSámano,** Guadalupe Rico-Rosillo***
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la obesidad y el asma son enfermedades de
alta prevalencia mundial. El incremento en la incidencia de obesidad constituye un reto en salud pública. La mayor severidad
del asma se asocia, con más frecuencia, con sujetos obesos.
Objetivo: conocer la prevalencia de obesidad en un grupo de
adultos asmáticos alérgicos mexicanos.
Pacientes y método: estudio retrospectivo al que se incluyeron 158 pacientes adultos con asma durante los años 2010
y 2011. La severidad del asma se clasificó de acuerdo con la
GINA y se obtuvo el índice de masa corporal a partir de sus
expedientes clínicos. Además, se realizaron pruebas cutáneas
con alergenos y se determinó la IgE total sérica.
Resultados: con base en el índice de masa corporal 112
(70.9%) pacientes tuvieron peso superior al normal; 76 mujeres
(67.9%) y 36 hombres (32.1%). La mayoría de pacientes con
peso mayor al normal correspondió al grupo con sobrepeso.
Dos tercios de los pacientes con sobrepeso y obesidad tenían
asma persistente leve. Las mujeres con sobrepeso y obesidad
tuvieron asma de mayor severidad que los hombres. Las mujeres tuvieron mayor número de pruebas cutáneas positivas que
los hombres. La mitad de los pacientes tuvo concentraciones
de IgE sérica superiores a las normales.
Conclusiones: en los pacientes con obesidad asociada se
encontró mayor prevalencia de asma. Las mujeres asmáticas tuvieron más sobrepeso y obesidad que los hombres, al
igual que mayor severidad del asma y más pruebas cutáneas
positivas con alergenos.
Background: Obesity and asthma are diseases of high
prevalence around the world. The increment in their incidence
constitutes a challenge to public health. Asthma can be worse
in patients with obesity.
Objective: To know the prevalence of obesity in a group of
Mexican allergic asthmatic adults.
Patients and Methods: A study about the prevalence of obesity in 158 adult asthmatic allergic patients in the years 2010
and 2011 was performed, according to the body mass index
(BMI) obtained from their clinical files. In addition, skin tests
with allergens were done and the total serum level of IgE was
determined in each one of the individuals.
Results: According to the BMI, 112 (70.9%) patients had a
weight above normal; 76 (67.9%) were women and 36 (32.1%)
were men. The highest number of patients with weight above
normal corresponded to the overweight group. Mild persistent
asthma presented in two-thirds of the patients with overweight
and obesity. Women with overweight and obesity showed a
higher severity of asthma than men. Women had more positive skin tests than men. Half of the patients had IgE levels
above normal.
Conclusions: We found an increased prevalence of asthmatic
adults with associated obesity. Asthmatic women presented
more overweight and obesity than men, as well as increased
severity of asthma and more positive skin tests with allergens.
Palabras clave: obesidad, asma, alergenos, índice de masa
corporal, inflamación.
Key words: Obesity, asthma, allergens, body mass index,
inflammation.
*
Departamento de Medicina Experimental, Torre de Investigación, 5° piso, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. México, DF. México.
** Servicio de Inmunología y Alergia, Hospital General de
México. Dr. Balmis 148, México 06726 DF. México.
*** División de Investigación, Facultad de Medicína, Universidad
Nacional Autónoma de México. México, DF. México.
Correspondencia: Dra. María Guadalupe Rico Rosillo. Av. Universidad 3000, Circuito Escolar s/n, México 04510 DF. Correo
electrónico: [email protected]
Recibido: 9 de agosto 2012. Aceptado: 20 de septiembre 2012.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses.
Este artículo debe citarse como: Vega-Robledo GB, ValenciaZavala MP, Sánchez-Olivas M, Velázquez-Sámano G, RicoRosillo G. Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos.
Rev Alergia México 2012;59(4):173-179.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
173
Vega-Robledo GB
L
a obesidad y el asma son problemas clínicos
comunes, que con frecuencia, coexisten en
el mismo paciente, esta asociación ha sido
confirmada por estudios epidemiológicos.1
Establecer la asociación entre un fenotipo de asma y la
obesidad constituye un reto epidemiológico y clínico.
En sujetos obesos se reporta incremento en la prevalencia y severidad del asma;2 sin embargo, esta relación
varía de un estudio a otro. En niños y en adultos el asma
se encuentra más estrechamente relacionada con el índice de masa corporal (IMC) en las mujeres que en los
hombres.3 En pacientes con asma pueden encontrarse el
fenotipo atópico y el no-atópico; en niños, la atopia se
asocia débilmente con obesidad,4 pero con mayor intensidad en los adultos, como señalan algunos estudios.5
Existen varias hipótesis que tratan de explicar el
efecto de la obesidad en la aparición o incremento
de la severidad del asma.6,7 Primero, en la causa del
asma puede ser importante la dieta que predispone a la
obesidad.6 Segundo, el efecto mecánico de la obesidad
sobre la pared del tórax y el abdomen afecta la función
respiratoria y puede aumentar el trabajo respiratorio,
particularmente con el ejercicio.8 El tórax y los pulmones se expanden menos, disminuye la amplitud de las
respiraciones, hay limitaciones al flujo espiratorio que
originan hiperinflación y disminución de la capacidad
residual funcional. La alteración en la ventilación pulmonar puede originar hipoxia.9,10
La hipoxia puede inducir factores de transcripción
(HIF, hipoxia-inducible transcription factor) de genes
involucrados en la angiogénesis, glicólisis, apoptosis
y remodelación de la matriz extracelular.11,12 Además,
favorece la inflamación, aumenta las concentraciones
de IL-6 y proteína C reactiva en individuos que se encuentran en lugares de gran altitud.13
Con frecuencia, la obesidad se acompaña de relajamiento del esfínter gastro-esofágico, lo que ocasiona
reflujo ácido, padecimiento que ya ha sido señalado
como una causa de exacerbación del asma. Esto debe
sospecharse cuando el asma tiene una pobre respuesta
a medicamentos, o cuando los síntomas de asma se relacionan con pirosis o regurgitación, o ambas, después
de ingerir alimentos.14,15
Otro factor implicado es la apnea del sueño, frecuente
en obesos, que genera cambios cíclicos en el oxígeno,
174
con disminución nocturna intermitente; durante el evento obstructivo hay cambios en la presión intratorácica
progresiva.16
La obesidad es un factor de riesgo para la hiperreactividad de las vías aéreas que puede inducir inflamación
sistémica,17 lo que favorece el asma.18 La obesidad es
una enfermedad de alta prevalencia mundial y un factor
de riesgo para enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Algunos investigadores sugieren que la obesidad
aumenta la incidencia y prevalencia de asma.
Estudios efectuados en 17 países, entre ellos México,
reportan una prevalencia de obesidad de 4.5 a 20%. El
aumento en la prevalencia se asocia, en gran parte de la
población, con cambios socioeconómicos, tecnológicos,
biotecnológicos y familiares que conducen al equilibrio
energético positivo.19
La Organización Mundial de la Salud define el sobrepeso como un excedente de peso corporal con respecto a
un estándar, mientras que la obesidad se refiere a exceso
de grasa.20,21 Ambos términos se relacionan con el índice
de masa corporal, que es el criterio más utilizado para
definirlos en adultos y niños.
Cuando la obesidad y el asma coexisten, provocan
daño económico y social. Esta asociación involucra
factores ambientales, hormonales, inflamatorios y de
respuesta inmunológica; además, se conocen aspectos
genéticos y efectos mecánicos de la obesidad en la
respiración.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías respiratorias. Los pacientes tienen hiperreactividad
bronquial y síntomas, como: sibilancias, tos y disnea,
relacionados con obstrucción reversible del flujo aéreo.
La cronicidad e inflamación de la enfermedad puede
causar remodelación broncopulmonar.
Diversos estudios muestran una asociación mayor
a la esperada por el azar, entre la obesidad y el asma,
lo que es notable en mujeres después de la pubertad.
Las asmáticas obesas tienen patrones hormonales que
pueden incrementar la respuesta inflamatoria del tejido
adiposo.22 Estas pacientes muestran mejoría después de
disminuir su índice de masa corporal. Otros estudios
reportan que sólo la reducción de 14.5% de peso influye
en la mejoría de la función pulmonar (VEF1 y FVC),
disminución de los síntomas y en el estado de salud general de los pacientes.23,24 Una de las posibles diferencias
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos
40
35
Número de pacientes
entre géneros se debe a que el índice de masa corporal
no es una medida comparable entre hombres y mujeres.
Las mujeres tienen más grasa corporal que los hombres.
En mujeres posmenopáusicas los estrógenos exógenos
administrados como terapia de reemplazo hormonal
se han asociado con incremento del riesgo de padecer
asma, más aún entre el IMC y la gravedad del asma en
mujeres con menarquia temprana.25
A pesar de que varios estudios epidemiológicos apoyan esta asociación,26,27 en la bibliografía hay algunas
inconsistencias y controversias.28 Por esto nos propusimos determinar la prevalencia de obesidad en un grupo
de pacientes adultos con asma alérgica.
30
25
20
15
10
5
0
16-20
21-30
31-40
41-50
Edad (años)
Hombres 51-60
61-70
Mujeres
PACIENTES Y MÉTODO
Figura 1. Número de hombres y mujeres con asma de acuerdo
a edad y género.
Estudio retrospectivo efectuado con base en la revisión
de los expedientes de 158 pacientes con asma del servicio de Inmunología y Alergia del Hospital General
de México, correspondientes a los años 2010 y 2011.
En todos los pacientes, el diagnóstico de asma se basó
en la historia clínica y la espirometría (según los criterios de la Sociedad Americana de Tórax); además,
se les hicieron pruebas cutáneas con extractos de 36
alergenos y la determinación de IgE total en suero. La
clasificación de la enfermedad se hizo de acuerdo con
los criterios de la Global Initiative for Asthma (GINA).
Se obtuvieron edad, género, peso e índice de masa
corporal (IMC).
Los pacientes se clasificaron según el IMC recomendado por la Organización Mundial de la Salud: bajo peso
(IMC < 20 kg/m2), peso normal (IMC 20 a < 25 kg/m2),
sobrepeso (IMC 25 a < 30 kg/m2), obesidad clase I (IMC
30 a < 35 kg/m2), obesidad clase II (IMC 35 a < 40 kg/
m2), y obesidad clase III (IMC 40 kg/m2 o más). Los
resultados se analizaron en forma descriptiva.
De los 158 pacientes asmáticos estudiados, 112
(70.9%) tuvieron peso superior al normal; 76 (67.9%)
fueron del sexo femenino y 36 (32.1%) del masculino.
Se observaron más pacientes con sobrepeso que con
obesidad (Figura 2).
RESULTADOS
El grupo de pacientes estudiados incluyó 108 mujeres,
con edad promedio de 39 ± 13.2 años y 50 hombres con
edad promedio de 34 ± 15.1 años. En todos los grupos
de edad hubo más mujeres que hombres con asma, excepto en el grupo de 16-20 años, donde la proporción
fue inversa (Figura 1).
50
Número de pacientes
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
I
o
II
o
al
dI
es
dI
es
dI
ida
orm
ida
ep
da
jo p
s
i
r
n
s
a
s
e
b
e
B
e
so
Ob
So
Ob
Ob
Pe
Hombres Mujeres
Figura 2. Pacientes con asma clasificados de acuerdo al IMC.
La severidad del asma fue mayor en el grupo con
asma persistente leve (64.2%), un tercio de la muestra
tuvo asma intermitente, y sólo 5% de los pacientes tenía
asma persistente moderada. Las mujeres tuvieron asma
más severa (asma persistente leve-moderada, 73%),
versus 61% de los hombres. (Tabla 1)
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
175
Vega-Robledo GB
Tabla 1. Severidad del asma por sexo en pacientes con
sobrepeso y obesidad
Severidad
Mujeres
n=76 (%)
Hombres
n=36 (%)
Intermitente
20 (26.3)
Persistente leve
51(67.1)
Persistente moderada 5 (6.5)
14 (38.8)
21(58.3)
1 (2.7)
Las pruebas cutáneas fueron positivas a alergenos
en 122 (77.2%) pacientes. De los 50 pacientes del sexo
masculino 37 (74%) dieron positividad y 85 (78%) de
las 108 mujeres. El alergeno con mayor frecuencia de
positividad fue Dermatophagoides spp, como puede
verse en la Tabla 2, seguido por Fraxinus americana y
Amaranthus palmeri. De los 36 alergenos aplicados,
sólo se muestran los 12 alergenos que más frecuentemente dieron respuestas positivas.
Tabla 2. Resultados positivos más frecuentes de las pruebas
cutáneas con alergenos
Alergeno
Dermatophagoides spp.d
Fraxinus americana
Amaranthus palmeri Quercus alba Chenopodium álbum Ligustrum spp.
Lolium perenne Alnus spp.
Candida albicans Periplaneta americana Aspergillus niger Zea mays n (%)
47 (30)
36 (22.8)
28 (17.7)
21 (13.3)
16 (10.1)
15 (9.5)
14 (8.9)
13 (8.2)
12 (7.6)
10 (6.3)
10 (6.3)
10 (6.3)
Se observó que 54% de los pacientes tuvo concentraciones de IgE total en suero superiores a las normales (de
90 a 190 UI/mL), de ellos 75% tenía IMC alto (Figura 3).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran una asociación entre obesidad y asma, que es más frecuente en mujeres. Otros
autores también han encontrado esta relación en mujeres
adultas.29-34 En otros estudios no se ha observado esta
relación en hombres,30-34 excepto en un grupo de 246
176
adultos de Estados Unidos, donde la obesidad se asoció con mayor prevalencia y severidad del asma.26 Von
Behren y sus colaboradores confirmaron la asociación
entre el exceso de peso y la severidad y prevalencia del
asma; además, demostraron que el diámetro de la cintura
se asocia con incremento en la prevalencia del asma,
incluso en mujeres con peso normal.35
En cuanto a la asociación más frecuente en mujeres
se ha mencionado que los estrógenos y otras hormonas
pueden ser importantes en la causa del asma, quizá
mediante la modulación de la producción de citocinas
Th2.17 Al respecto, se ha observado que los estrógenos y
la progesterona aumentan la producción de IL-4 e IL-13
en células mononucleares periféricas.36 Estas citocinas
son inductoras de la respuesta Th2, por lo que la mayor
síntesis podría incrementar la actividad alérgica, en este
caso, de las mujeres.
El tejido adiposo contiene enzimas que le permiten
procesar compuestos esteroides para sintetizar hormonas, como los estrógenos y andrógenos. Durante la
menopausia ese tejido aporta la mayor parte de esas
hormonas circulantes. En pacientes asmáticos tratados
con corticoesteroides, la producción hormonal puede encontrarse aún más alterada, porque los corticoesteroides,
como la dexametasona, estimulan la transformación de
células precursoras en adipocitos e inhiben la expresión
génica de adiponectina (adipocina anti-inflamatoria), que
además está disminuida en los obesos.37
La obesidad induce el incremento de estrógenos por
medio de la conversión de andrógenos a estrógenos en
el tejido graso lo que aumenta la aromatasa y la 17-beta
hidroxiesteroide deshidrogenasa.34,38 Cuando en las mujeres obesas los estrógenos no se incrementan pueden
modular las células inflamatorias de las vías aéreas,
cebadas y eosinófilos. Por el contrario, la progesterona,
hormona que favorece la relajación de las vías aéreas,
disminuye.39 En mujeres obesas se ha visto que la disminución de la progesterona reduce la función de los
receptores β2 adrenérgicos; por el contrario, al perder
peso las concentraciones de progesterona y la densidad
de los receptores aumentan.
Los esteroides sexuales ováricos estimulan la producción de leptina, que está más elevada en mujeres que en
hombres. Esta adipocina está aumentada en pacientes
asmáticos5 y es proinflamatoria porque aumenta la pro-
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Asociación de obesidad y asma alérgica en adultos
20
Hombres >190UI/ml
Hombres <90UI/ml
De 90 a 190UI/ml (normal)
Mujeres >190UI/ml
Mujeres <90UI/ml
Número de pacientes
15
De 90 a 190UI/ml (normal)
10
5
0
Bajo peso
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
Figura 3. Determinación de IgE en pacientes con asma clasificados de acuerdo al IMC.
ducción de IL-1, IL-6 y TNF y disminuye la de IL-10;
además, disminuye la apoptosis de eosinófilos, lo que
origina la inflamación por más tiempo y puede alterar
su función. La leptina se ha asociado con condiciones
inflamatorias, como: nefritis, inflamación pulmonar
crónica, entre otras. Por el contrario, la adiponectina,
que participa en la oxidación de ácidos grasos, aumenta
la sensibilidad a la insulina y es antiinflamatoria y está
disminuida en pacientes obesos. Los corticoesteroides,
ampliamente utilizados en el paciente asmático, inhiben
su expresión génica.37,40
En los pacientes de nuestro estudio, los alergenos
identificados con mayor frecuencia por positividad en
las pruebas cutáneas, fueron los ácaros de la familia
Dermatophagoideae. Estos son los que más se asocian
con enfermedades alérgicas de las vías respiratorias, para
los que deben tomarse medidas higiénicas permanentes,
encaminadas a su control.
El alergeno detectado en segundo lugar fue Fraxinus
americana, de la familia de las oleáceas y cuyo nombre
común es fresno blanco. En tercer lugar, la positividad
fue para Amaranthus de la familia Amaranthaceae. El
amaranto, rico en proteínas, se utiliza en la elaboración
de alimentos y dulces, y puede dar reacción cruzada41 con
otra maleza llamada Chenopodium album, comúnmente
conocido como epazote, muy utilizado para condimentar
alimentos, por lo que debe advertirse a los pacientes el
riesgo de consumir alimentos elaborados o condimentados con estos dos alergenos.
Las determinaciones de IgE mostraron cifras elevadas en 54% de los pacientes asmáticos, de los que 75%
tenían IMC elevado. Estos resultados no descartan, en
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
177
Vega-Robledo GB
los pacientes con cifras normales, la asociación de la
IgE en la patogenia.
La IgE se asocia con la respuesta alérgica y la defensa
antiparasitaria. Es una molécula homocitotrópica que se
une a los receptores de superficie en células cebadas,
basófilos, eosinófilos y plaquetas.42 Las células cebadas
poseen, además, receptores para otras moléculas, como
IgG, LPS, colágena, C3a, C5a,43 tipo Toll,44 neuropéptidos, etcétera, que también las activan y son capaces
de inducir su desgranulación.
En pacientes asmáticos, aún en ausencia del complejo
molecular alergeno-IgE, otros factores, como el estrés
generador de neuropéptidos, o un proceso infeccioso del
que deriven LPS, C3a, C5a entre otros o se estimulen
receptores tipo Toll, pueden desencadenar una respuesta
inflamatoria y broncoconstricción.
En los individuos obesos aumenta el número de células cebadas y macrófagos en el tejido adiposo, lo que
aunado a la mayor producción de citocinas y adipocinas
proinflamatorias predispone a la inflamación constante
de baja intensidad.
En sujetos obesos existen diferencias en los resultados
publicados en relación con la concentración de IgE sérica
total. En un grupo de pacientes adultas obesas, Vieira
observó que la masa adiposa corporal fue un predictor
positivo de IgE específica, relacionado con atopia elevada
en este grupo.45 En un estudio efectuado en niños obesos
y con sobrepeso la IgE estuvo elevada y se relacionó con
hipersensibilidad a los alimentos.46 En un grupo de asmáticos adultos se observó incremento de IgE en pacientes con
obesidad I, II y III, pero en los pacientes con sobrepeso
las concentraciones fueron normales.26
CONCLUSIONES
La prevalencia de obesidad-asma es elevada, sobre
todo en mujeres. Las mujeres con sobrepeso y obesidad
tienen asma más severa que los hombres. La respuesta
a los alergenos es mayor en mujeres y más aún en las
que tienen sobrepeso.
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Revista
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México
Artículo original
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y calidad de vida
Nadia K Aguilar-Hinojosa,* Nora Hilda Segura-Méndez,** Saúl Oswaldo Lugo-Reyes**
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la urticaria crónica se caracteriza por la
coexistencia de ronchas y prurito la mayor parte de los días
durante más de seis semanas, con afectación en la calidad
de vida similar a pacientes con cardiopatía isquémica. Existe
un instrumento específico validado en español para evaluar
la calidad de vida en urticaria crónica (CU-Q2oL).
Objetivo: mostrar la asociación entre la severidad de la urticaria crónica y la calidad de vida de los pacientes de acuerdo
con la puntuación de la actividad de urticaria (UAS) y cuestionario de calidad de vida en urticaria crónica (CU-Q2oL),
respectivamente.
Métodos: estudio transversal consistente en la aplicación de
los instrumentos de actividad de la urticaria (UAS) y cuestionario de calidad de vida en urticaria crónica (CU-Q2oL) a un
grupo de pacientes con urticaria crónica. Mediante la historia
clínica, estudios de laboratorio y la prueba cutánea de suero
autólogo se evaluaron algunas causas de la urticaria.
Resultados: participaron 50 pacientes con urticaria crónica,
82% mujeres, con edad promedio de 41 años. Se observó
severidad moderada en 58%. El 60% de los pacientes tuvo
prueba positiva de autoanticuerpos anti-IgE; la urticaria crónica
idiopática se encontró en 24% de los pacientes y la de causa
alérgica en 20%. El principal deterioro en la calidad de vida se
relacionó con prurito y la función. La relación entre severidad
y calidad de vida fue significativa: r2= 0.511 y p<0.0001, con
una relación inversamente proporcional.
Conclusiones: se encontró una clara correlación inversa entre
los instrumentos de severidad de la urticaria y la calidad de
vida. La aplicación de ambos instrumentos puede ser muy útil
en la atención de pacientes con urticaria crónica.
Background: Chronic urticaria (CU) is characterized by the
presence of wheals and pruritus in the majority of days for
more than six weeks, affecting quality of life as in patients with
ischemic cardiopathy. There is a validated specific instrument in
Spanish to assess quality of life in chronic urticaria (CU-Q2oL).
Objective: To show the association between severity of CU
and quality of life in patients according to urticaria activity score
(UAS) and questionnaire of quality of life in chronic urticaria
(CU-Q2oL), respectively.
Methods: Instruments of Urticaria Activity Scoring (UAS) and
a questionnaire of quality of life were applied to a group of
patients with UC. Some causes of urticaria were assessed by
means of history and physical, laboratory tests and autologous
serum skin test.
Results: Fifty patients with UC were included, of whom 82%
were women, with a mean age of 41 years. We observed moderate severity in 58%. Sixty percent of the patients presented a
positive anti-IgE autoantibodies test; idiopathic chronic urticaria
was seen in 24% of the patients and allergic etiology in 20%.
The main impairment in quality of life was related to the pruritus
and the function. The relationship between severity and quality
of life was meaningful: r2= 0.511 y p<0.0001, with an inverse
proportional relation.
Conclusions: We found a clear inverse correlation between
the instruments of severity of urticaria and quality of life. The
application of both instruments can be very useful in the care
of patients with chronic urticaria.
Palabras clave: urticaria crónica, calidad de vida, severidad
de la urticaria, cuestionario de calidad de vida.
Key words: Chronic urticaria, quality of life, severity of urticaria,
questionnaire on quality of life.
*
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de
Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, México, DF. México.
** Clínica de Inmunodeficiencias, Instituto Nacional de Pediatría,
México, DF. México.
Correspondencia: Dra. Nadia Aguilar Hinojosa. Calle 1545 núm.
91, colonia Unidad San Juan de Aragón Secc. VI, México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
180
Recibido: 13 de junio 2012. Aceptado: 20 de agosto 2012.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Aguilar-Hinojosa NK, SeguraMéndez NH , Lugo-Reyes SO. Correlación de la gravedad
de urticaria crónica y calidad de vida. Rev Alergia México
2012;59(4):180-186.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y calidad de vida
L
a urticaria crónica es una enfermedad frecuente en la práctica médica alergológica,
con incidencia de 15 a 25%, es más frecuente
en adultos.1-5
La urticaria crónica se caracteriza por ronchas eritematosas de aparición espontánea, fugaces, recurrentes,
pruriginosas, con duración menor de 24 horas, que puede
o no asociarse con angioedema, presente la mayor parte
de los días de la semana, por más de seis semanas.5-8
Cuando no se identifica la causa de la urticaria se
considera idiopática, lo que ocurre incluso en 80% de
los casos.1,3,7,9
En los adultos con urticaria idiopática, de 30 a
45% son de causa autoinmunitaria; 10 a 14% tienen
auto-anticuerpos antitiroglobulina o antiperoxidasa,
significativamente mayor que en la población normal,
que es de 3 a 6%. De estos pacientes 5 a 34% son clínica
y bioquímicamente eutiroideos y 5 a 10% manifiestan la
enfermedad. Además, se han encontrado anticuerpos IgG
dirigidos contra IgE en 5 a 11% y frente al receptor de
alta afinidad de IgE (FceRI) entre 35 y 40%.10-13
Los auto-anticuerpos anti-IgE pueden activar basófilos y mastocitos para liberar mediadores preformados
o histamina, factor de necrosis tumoral alfa, IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-8, IL-13 y factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), y los de nueva
síntesis, a partir del ácido araquidónico que incluyen
PGD2 y leucotrienos C4, D4 y E4. Estas citocinas inducen aumento en la expresión de moléculas de adhesión
en el endotelio de las vénulas postcapilares, lo que puede
conducir a pérdidas transitorias de plasma de los vasos
sanguíneos y el reclutamiento de células inflamatorias,
con los síntomas consecuentes.3-5,12-17
La historia clínica es la herramienta diagnóstica más
importante en la evaluación de pacientes con urticaria.
La exploración física debe incluir pruebas para urticaria
física, identificar si hay algún factor desencadenante,
como alimentos y medicamentos.
Las pruebas de laboratorio son fundamentales cuando no se encuentra un factor determinante, como la
biometría hemática con diferencial, panel metabólico
básico, pruebas de función hepática, pruebas funcionales
tiroideas, urianálisis; estudios relacionados con procesos
infecciosos como reacciones febriles, estreptolisinas,
exudado vaginal, exudado faríngeo, coproparasitos-
cópico, panel viral (VHB, VHC).18-21 Otros estudios,
como: complementemia, proteína C reactiva, VSG,
inmunológicos, concentración sérica de IgE, autoanticuerpos: anti-tiroglobulina, anti-peroxidasa, ANA,
ANCA, anti-DNA, Anti-SM, Anti-Ro, Anti-La, prueba
de suero autólogo (PSA) como determinante de autorreactividad.21-23
Debido a su carácter crónico, muchos pacientes
con urticaria crónica tienen calidad de vida deteriorada.25-29
Un estudio en pacientes con urticaria crónica, con el
Cuestionario de Calidad de Vida (QLQ), mostró deterioro en la calidad de vida, similar a la de pacientes con
acné y peor que la de quienes padecen de vitíligo29 En
pacientes con urticaria crónica y enfermedad arterial
coronaria, valorados con QLQ, se observó deterioro en
la calidad de vida similar en ambos grupos, particularmente en aspectos de aislamiento social y reacciones
emocionales.25,29,30 Sin embargo, aunque los resultados
fueron interesantes, estos instrumentos no eran específicos para urticaria crónica.
Hasta ahora, el único cuestionario específico para
urticaria crónica para evaluar la calidad de vida es el
Cuestionario de Calidad de Vida en Urticaria Crónica
(CU-Q2oL), que ha demostrado fiabilidad, validez,
sensibilidad y reproducibilidad, validado al español por
Valero. (Tabla 1) 24,30,31
La urticaria crónica es una enfermedad crónica que,
dependiendo de su severidad, deteriora la calidad de
vida del paciente. Existe escasa información relacionada
con un instrumento validado en español. El objetivo
de este trabajo es evaluar si existe asociación entre la
severidad de la urticaria crónica y la calidad de vida de
los pacientes de nuestro servicio, utilizando los cuestionarios CU-Q2oL y UAS.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal al que se incluyeron pacientes del
servicio de Alergia e Inmunología Clínica, de uno y otro
sexo, mayores de 16 años de edad, con urticaria crónica
que aceptaron participar y firmaron el consentimiento
informado. Se excluyeron del estudio los pacientes con
capacidad cognitiva limitada. A todos los pacientes se
les hicieron estudios de laboratorio generales.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
181
Aguilar-Hinojosa NK y col.
Tabla 1. Instrumentos de medición de calidad de vida
Instrumentos genéricos
Propósito
Ventajas
Escala de Calidad de Vida
de la Organización Mundial
de la Salud (WHOQOL-100/
WHOQOL-BREF)
Se aplica a distintas poblaciones.
Sirve como medida del efecto de
las enfermedades y de las intervenciones de salud específicas de
la calidad de vida.
Se utiliza para describir la
repercusión total de una enfermedad o de sus síntomas en la
vida de paciente.
Amplia cobertura, permite
comparaciones de diversas
MOS SF-36 (Medical Outco- Instrumentos genéricos de calidad
poblaciones.
mes Study, 36-Item Short de vida más utilizados en pacientes
Form):
crónicos.
Desventajas
Puede no tratar asuntos
de la importancia particular
para una enfermedad en
particular
Perfil de Salud de Nottingham Proporciona indicaciones acerca
(The Nottingham Health Profile, de problemas físicos, sociales y
NPH):
de salud emocional percibidos por
el sujeto.
el Índice de Calidad de Vida en Escala simple para medir la reperDermatología (ICVD)
cusión de la dermatitis.
Skindex-29
Instrumento de medición de calidad
de vida en enfermedades cutáneas
Instrumentos específicos para
una enfermedad
Cuestionario de Calidad de Se utiliza para estudiar una enfer- Es más sensible.
No es posible su aplicaVida en Urticaria Crónica
medad determinada.
Su carácter focalizado, le con- ción a sujetos o poblacio(Cu-Q2oL)
fiere relevancia clínica.
nes que no padecen la
enfermedad.
Quienes cumplieron los criterios para urticaria crónica y sospecha de autoinmunidad se les hizo prueba
de suero autólogo.
Para la prueba de suero autólogo se inyectaron, por
vía intradérmica, 0.05 mL de suero en el antebrazo, 0.05
mL de solución salina como control y 0.05 mL de histamina como control positivo. El resultado se leyó después
de 30 minutos y se consideró positivo cuando la pápula
fue mayor de 1.5 mm del control negativo. Con base en
el resultado de la prueba de suero autólogo, los pacientes
se diagnosticaron con urticaria crónica autoinmunitaria
y no autoinmunitaria.
La estadificación de la severidad se hizo con base en
el puntaje de la actividad de la urticaria (UAS), en función del número de ronchas (0-3 puntos) y la intensidad
del prurito (0-3 puntos).30
A todos los participantes se les aplicó el cuestionario
de calidad de vida (CU-Q2oL). El CU-Q2oL consta de
23 ítems, conceptualiza una estructura de calidad de
vida en seis áreas principales, constituidas por: prurito
(2 ítems), repercusión en las actividades de la vida (6
182
ítems), problemas para dormir (5 ítems), límites (3
ítems), apariencia (5 ítems) e hinchazón (2 ítems). Las
preguntas se evalúan en una escala de 5 puntos que
van del 1 (nunca) a 5 (mucho). Las preguntas y los
resultados se formularon de tal manera que a mayor
puntuación, peor calidad de vida. Para calcular las puntuaciones, los valores numéricos precodificados tienen
que convertirse a una escala de 0-100 puntos, utilizando una fórmula para cada factor y después para la
puntuación global. (Tabla 2)31, 38,39
Para reportar las variables demográficas se utilizó
estadística descriptiva con medidas de tendencia central
y de dispersión.
Para buscar diferencias entre resultados de variables
categóricas y poder comparar variables demográficas
(edad, sexo), grado de severidad entre los grupos de
urticaria crónica: origen autoinmunitario y no autoinmunitario se aplicó la prueba t de Student y χ2 de Pearson.
Para explorar la correlación entre severidad de la urticaria
crónica (UAS) y el Índice de Calidad de Vida (CUQ2OL), se
aplicó la rho de Spearman y la prueba F de Fischer.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y calidad de vida
Tabla 2. Fórmula para calcular la puntuación total y por área
del total de ítems de la actividad de urticaria
Serie 5, 2%
Serie 4, 8%
[(Σ elementos – minΣ elementos / maxΣ elementos – minΣ
elementos)] x 100
Σ elementos = suma de todos las preguntas incluidos en el
factor.
minΣ elementos = puntaje mínimo posible para el factor.
maxΣ elementos = puntuación máxima posible para
el factor.
Para calcular el resultado global (23 ítems), la fórmula es:
[(Suma de elementos – 23)/ (115-23)] X100
Para buscar diferencias de calidad de vida entre los
grupos de severidad (UAS), se comparó la media de
calificación en calidad de vida (CUQ2OL) mediante
ANOVA de una vía, con el método de Bonferroni para
el análisis post-hoc.
Mediante el método de regresión lineal simple se buscó determinar la relación que existe entre las variables
UAS y CUQ2OL. La hipótesis es que a mayor severidad
(UAS), menor calidad de vida (mayor puntaje de CUQ2OL); la severidad (variable independiente) explicaría
el deterioro en la calidad de vida (variable dependiente).
RESULTADOS
Participaron en el estudio 50 pacientes con urticaria
crónica que reunieron los criterios de inclusión; 41
mujeres (82%) y 9 hombres (18%). La edad promedio
fue de 41.06 años (DE ±13.9), límites de 17 y 70 años,
mediana de 41.5. El grupo de estudio se dividió en grupos de edad. (Figura 1)
De acuerdo con la actividad de la urticaria (UAS),
8 pacientes (16%) tuvieron urticaria crónica leve, 29
(58%) moderada y 13 (26%) severa. No hubo diferencias
significativas en el sexo y grado de severidad. (Figura 2)
La media de puntaje total en el Índice de Calidad
de Vida fue de 34.9 (DE ± 22.31, límites de 3.2 y 91.3;
mediana de 28.15).
La media de calidad de vida para el grupo 1 “leve”
fue de 14.21; para el 2 “moderado”, de 33.85, y para el
3 “severo” de 49.99. (Figura 3)
El coeficiente de correlación obtenido con la Rho de
Spearman fue de 0.525, cuando se comparó la severidad
(UAS) y calidad de vida (CUQ2OL), con p<0.0001; lo
Serie 3, 22%
Serie 1, 44%
Serie 2, 24%
1 16-30
2 31-45
4 60-75
3 46-60
5 ≥75
Participaron 50 pacientes con urticaria crónica, 41 mujeres
(82%) y 9 hombres (18 %) con un rango de edad 17 a 70
años, mediana de 41.5. Fue dividido por grupos de edad.
Figura 1. Grupos de edad
Pacientes
%
Pacientes,
Severidad
LEVE , 8
Pacientes,
Severidad
MODERADO, 29
Pacientes,
Severidad
SEVERO,
13
Pacientes,
Severidad
Total , 50
%, Severidad
LEVE,
15.7
%, Severidad
MODERADO, 56.9
%, Severidad
SEVERO,
25.5
%, Severidad Total,
100
De acuerdo con el Índice de Severidad (UAS), ocho pacientes
(16%) tienen urticaria crónica leve, 29 pacientes (58%) moderada y 13 pacientes (26%) severa. No hubo diferencias
significativas en cuanto al sexo y grado de severidad.
Figura 2. Actitud de urticaria crónica
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
183
Aguilar-Hinojosa NK y col.
UAS
Meas of CUQ2OL
50
3
2,5
40
2
1,5
30
1
0,0
20
40,0
60,0
80,0
100,0
CUQ2OL
Gráfica de nube de puntos que incorpora una línea de regresión para explicar gráficamente la relación positiva entre
severidad (X) y puntaje de Calidad de vida (Y), como una
ecuación lineal.
10
1
2
3
UAS
Gráfica de puntos que muestra las medias aritméticas del
Índice de Calidad de vida (Y) según el grupo de severidad (X).
La media de calidad de vida para el grupo 1 “leve” es de 14.21;
para el 2 “moderado” es 33.85, y para el 3 “severo” 49.99.
Figura 3.
que muestra una relación directa positiva entre las dos
variables, y que más de la mitad (52.5%) del cambio
en calidad de vida se relaciona con la mayor severidad.
En el análisis de la correlación de la UAS y calidad
de vida se encontró una R de .511, con una F de 16.997,
una t de 4.12 y una p<0.0001; lo que confirma una correlación importante entre severidad y calidad de vida.
(Figura 4)
Al evaluar por separado los diferentes puntajes del
Índice total de Calidad de vida (prurito, hinchazón,
función, límites, apariencia y sueño) se observó que la
correlación con UAS es más significativa para prurito
(R 0.6, p<0.001), sueño (R 0.51, p<0.001) y función
(R 0.44, p=0.001).
La causa más frecuente en el grupo de pacientes con
urticaria crónica fue la autoinmune, 30/50 pacientes
(60%) fueron positivos en la prueba de intradermorreacción con suero autólogo. Otras causas de urticaria
crónica fueron: urticaria crónica idiopática 12 pacientes
(24%), de origen alérgico 10 pacientes (20%), cuatro
con dermografismo (8%), cuatro con urticaria por frío
(8%) y un paciente con urticaria por ejercicio (2%).
No hubo diferencias significativas entre los pacientes
con urticaria crónica no autoinmune y los de urticaria
184
20,0
Figura 4.
autoinmune en relación al género (86.7% mujeres en
autoinmune 75%no autoinmune) y la edad (media 40.67
años en autoinmunitaria y 41.65 años en no autoinmunitaria).
Sin embargo, por lo que se refiere a la distribución
del grado de severidad, los pacientes con origen autoinmunitario tienen, en su mayoría, un grado de severidad
moderado, con χ2 apenas significativa al 0.046. (Figura 5)
DISCUSIÓN
Existen pocos estudios acerca de la calidad de vida
en pacientes con urticaria crónica y su relación con
U. Autoinmune no
U. Autoinmune si
U. Autoinmune no,
UAS SEVERO, 6
U. Autoinmune no,
UAS MOD, 8
U. Autoinmune no,
UAS LEVE , 5
U. Autoinmune si,
UAS SEVERO, 7
U. Autoinmune si,
UAS MOD, 21
U. Autoinmune si,
UAS LEVE, 3
21 pacientes o 70% de “autoinmunes” calificaron como “moderado” vs. 8 pacientes o 40% de “no-autoinmunes” calificaron
como “moderado”).
Figura 5. Severidad en urticaria
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Correlación de la gravedad de urticaria crónica y calidad de vida
la severidad de la misma. Este estudio muestra que la
prevalencia de la urticaria crónica autoinmunitaria es
mayor que otras causas, tal como se ha reportado en la
bibliografía.32-37
Cuando se compararon las variables de severidad y
calidad de vida se encontró una diferencia significativa,
lo que muestra una relación inversamente proporcional
entre las dos variables, y que la mayor parte del cambio
en la calidad de vida se asocia con mayor gravedad.
Al evaluar los diferentes componentes que integran
el índice total de calidad de vida, se observa que la
correlación con la severidad es más significativa para
prurito, sueño y función.
CONCLUSIONES
En más de la mitad de nuestros pacientes con urticaria crónica se encontraron autoanticuerpos anti-IgE y
una clara correlación inversa entre la severidad de la
urticaria y la calidad de vida. La aplicación de ambos
instrumentos puede ser muy útil en la atención de pacientes con urticaria crónica. Es importante evaluar la
severidad de la urticaria crónica en los pacientes porque
al disminuirla en su valor con tratamiento médico adecuado, mejora la calidad de vida, que puede estar tan
afectada como en pacientes con cardiopatía coronaria.
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Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):187-191
México
Artículo original
Enfermedades hematológicas autoinmunes en adultos con
inmunodeficiencia común variable
Patricia María O’Farrill-Romanillos,* Freya Helena Campos-Romero,* Laura Dafne Mendoza-Reyna,*
Adela Sisy Amaya-Mejía,* Lucy Vania Galindo-Pacheco,* Baldomero González-Virla,** Guadalupe
Vargas-Ortega,** Fernando Pérez-Rocha,*** Nora Hilda Segura-Méndez*
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable es una
inmunodeficiencia primaria caracterizada por producción
deficiente de inmunoglobulinas. El 20% de los pacientes con
inmunodeficiencia común variable pueden puede padecer enfermedades autoinmunitarias, especialmente hematológicas;
su prevalencia se estima en 5 a 8%.
Objetivo: describir la coexistencia de enfermedades autoinmunitarias hematológicas en adultos con inmunodeficiencia
común variable.
Material y métodos: estudio retrospectivo al que se incluyeron
18 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común variable a quienes se realizó evaluación hematológica, incluidas:
BHC, concentraciones de folato y vitaminas del complejo B y
aspirado de médula ósea.
Resultados: de los 18 pacientes incluidos, 11 eran mujeres
(61%), con edad promedio de 38 años ± 13.5; 6 pacientes
(33.3%) padecían enfermedades autoinmunitarias, cinco de
ellos con enfermedades hematológicas (cuatro con púrpura
trombocitopénica idiopática y uno con síndrome de Evans).
Tres pacientes tenían más de una enfermedad autoinmunitaria
y uno de ellos padeció tres enfermedades autoinmunitarias:
síndrome de Evans, hipoparatiroidismo y enfermedad celiaca
con antecedente de anemia hemolítica autoinmunitaria.
Conclusiones: la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias en este grupo de pacientes con inmunodeficiencia
común variable fue mayor al reportado en la bibliografía. Las
enfermedades hematológicas coexistieron en la mitad de
nuestros casos.
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is
a primary immunodeficiency characterized by defective immunoglobulin production. Twenty percent of patients may also
have associated autoimmune diseases, especially hematologic,
whose prevalence is estimated at 5 to 8%.
Objective: To report the occurrence of autoimmune haematological disorders in CVID adults.
Methods: We included 18 patients with CVID, who underwent
hematologic evaluation, which included: CBC, serum folate or
vitamin B complex and bone marrow aspirate.
Results: Of a total of 18 patients, 11 women (61%), mean age
38 ± 13.5, six patients (33.3%) had autoimmune diseases, five
of them had blood diseases (4 with PTI and one with Evans
syndrome). Three patients had more than one autoimmune
disease and one presented three autoimmune diseases (Evans syndrome, hypoparathyroidism and celiac disease with a
history of autoimmune hemolytic anemia).
Conclusions: The prevalence of autoimmune diseases in this
group of patients with CVID was higher than the 20% reported
in the literature. Hematological diseases should be suspected
in CVID patients, since half of our cases presented them.
Palabras claves: inmunodeficiencia común variable, púrpura
trombocitopénica idiopática, síndrome de Evans, autoinmunidad.
Key words: Common variable immunodeficiency, ITP, Evans
syndrome, Autoimmunity.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
187
O’Farrill-Romanillos PM y col.
L
a inmunodeficiencia común variable es
una inmunodeficiencia primaria que se
caracteriza por producción deficiente de
inmunoglobulinas, que induce infecciones
recurrentes de las vías respiratoria y gastrointestinal.
Afecta por igual a hombres y mujeres. Su prevalencia
se calcula en 1:10,000 a 1:50,000 sujetos. En pacientes
menores de seis años su presentación es bimodal, al igual
que en los de 20 a 30 años de edad.1-3
El criterio diagnóstico definitivo incluye la determinación de inmunoglobulinas séricas, que se encuentran
reducidas en relación con los valores normales en al
menos dos isotipos de inmunoglobulinas: IgG, IgA o
IgM, de dos o más desviaciones estándar por debajo
de la media según la edad del paciente y la exclusión
de otras causas de defectos de anticuerpos, además de
ausencia o disminución en los títulos de isohemaglutininas, respuesta adecuada al tratamiento sustitutivo
con gammaglobulina y una pobre o nula respuesta de
anticuerpos a infecciones por antígenos polisacáridos
postinmunización.4
Con frecuencia, los pacientes con inmunodeficiencia
común variable se diagnostican entre la tercera y cuarta
décadas de la vida, con retraso en el diagnóstico de entre
6 a 8 años, en promedio, después de la aparición de los
síntomas.5
*
** *** Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
Servicio de Endocrinología.
Servicio de Hematología.
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social. México, DF. México.
Correspondencia: Dra. Patricia María O’Farrill Romanillos.
Aguascalientes 11 Departamento 3, México 06760 DF. Correo
electrónico: [email protected]
Recibido: 11 de julio 2012. Acepatado: 20 de septiembre de 2012
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: O’Farrill-Romanillos PM,
Campos-Romero FH, Mendoza-Reyna LD, Amaya-Mejía AS,
Galindo-Pacheco LV y col. Enfermedades hematológicas autoinmunes en adultos con inmunodeficiencia común variable. Rev
Alergia México 2012;59(4):187-191.
www.nietoeditores.com.mx
188
La manifestación más importante de la inmunodeficiencia común variable es la hipogammaglobulinemia,
un defecto en las células B; sin embargo, se asocia con
otros defectos celulares, como: alteraciones en las células presentadoras de antígenos, sobre todo en células
dendríticas y macrófagos, en la producción de citocinas,
por parte de linfocitos T, en el desarrollo de células T
de memoria LT CD4+/CD45RO+, en la expresión de
moléculas de adhesión leucocitaria. Los datos anteriores
sugieren que se trata de un defecto combinado.6-7
El 70-80% de los pacientes con inmunodeficiencia
común variable padecen infecciones sinopulmonares
recurrentes, infecciones gastrointestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal, linfadenopatía y enfermedades
autoinmunitarias.5
Las enfermedades autoinmunitarias afectan,
aproximadamente, a 20% de los pacientes con inmunodeficiencia común variable y pueden constituir su
primera manifestación.8
Para explicar la asociación de inmunodeficiencia
común variable y autoinmunidad se han propuesto
diferentes hipótesis: alteraciones en las células B de
memoria,9-12 sobreexposición de BAAF o APRIL,11-12
TACI: activador transmembrana y modulador de ligando
de calcio, ciclofilina,1, 13 mutaciones en ICOS (molécula
coestimuladora inducible),14 aumento de linfocitos CD
21 low,15 disminución del número de linfocitos CD8+,
disminución de células CD4+ CD25 Foxp312 y defecto
en Fas ligando.16
En pacientes con inmunodeficiencia común variable
se han descrito diversas enfermedades autoinmunitarias; las series de casos publicadas concuerdan en que
las más comunes son las enfermedades hematológicas:
púrpura trombocitopénica autoinmunitaria y anemia
hemolítica autoinmunitaria. Chanel y colaboradores,
que incluyó 105 pacientes con inmunodeficiencia
común variable, encontraron una prevalencia de púrpura trombocitopénica autoinmunitaria de 20%. La
prevalencia estimada de púrpura trombocitopénica
autoinmunitaria y anemia hemolítica autoinmunitaria
en pacientes con inmunodeficiencia común variable se
estima en 5-8%.17,18
El síndrome de Evans se caracteriza por púrpura
trombocitopénica autoinmunitaria, anemia hemolítica y
con frecuencia neutropenia. Se asocia con la concomi-
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Enfermedades hematológicas autoinmunes en adultos con inmunodeficiencia común variable
tancia de enfermedades linfoproliferativas y trastornos
inmunológicos.16
Ramyar A y sus colaboradores, en 2008, en su grupo
de estudio, encontraron 8% de pacientes con antecedentes de púrpura trombocitopénica autoinmunitaria o
anemia hemolítica, uno padecía AHE y dos pacientes
síndrome de Evans, otros dos pacientes iniciaron con
enfermedad autoinmunitaria y, posteriormente, datos
de inmunodeficiencia común variable, cinco de siete
pacientes tuvieron disminución importante del número
de células B de memoria con cambio de isotipo (CD27+
IgM- IgD).2,5
En mujeres se ha reportado mayor prevalencia de
inmunodeficiencia común variable. Algunos autores
señalan que 71% de los pacientes con esta afección
y enfermedades autoinmunitarias eran hombres. El
tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias2, 5
hematológicas en inmunodeficiencia común variable
es similar al que se utiliza para los sujetos inmunocompetentes.
Deben indicarse dosis bajas de inmunosupresores
durante periodos cortos, debido al alto riesgo infecciones
por oportunistas. En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática o anemia hemolítica autoinmunitaria
pueden ser útiles dosis crecientes de inmunoglobulina
como agentes inmunomoduladores.
En los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática crónica, con pobre respuesta al tratamiento de
primera línea, pueden indicarse fármacos como: danazol,
ciclofosfamida y vincristina, incluso micofenolato de
mofetilo.27
Se ha propuesto la prescripción de anticuerpos monoclonales, como rituximab, para el tratamiento de la
púrpura trombocitopénica idiopática y de AHE en pacientes con inmunodeficiencia común variable y púrpura
trombocitopénica idiopática resistente al tratamiento
convencional.19-21
En Latinoamérica y México existe escasa información de la frecuencia de enfermedades autoinmunitarias
hematológicas en pacientes con inmunodeficiencia
común variable.
El objetivo de este estudio es describir la
coexistencia de enfermedades hematológicas autoinmunitarias en adultos con inmunodeficiencia
común variable.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo efectuado en 18 pacientes con
diagnóstico de inmunodeficiencia común variable, atendidos en la Clínica de Inmunodeficiencias del Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda del Centro
Médico Nacional siglo XXI, de México, DF, en el periodo de marzo a julio de 2012. Los participantes firmaron
la carta de consentimiento informado. El estudio fue
aprobado por el Comité local investigación, F-20113601-21. Los pacientes tenían tratamiento sustitutivo
con inmunoglobulina humana intravenosa, 400 a 800
mg/kg/dosis, cada 21 días.
A todos los pacientes les realizaron: biometría hemática completa, concentraciones de folato, determinación
de complejo B; y a los pacientes con sospecha de púrpura
trombocitopénica idiopática se les hizo aspirado de médula ósea. Los diagnósticos se basaron en los criterios
de la Academia Americana de Hematología.
Los resultados se analizaron con estadística descriptiva. Se utilizó el paquete estadístico STATA 11.0.
RESULTADOS
Se estudiaron 11 mujeres y 7 hombres, con edades entre
19 y 66 años. Seis de los 18 pacientes tuvieron enfermedades autoinmunitarias (Figura 1); de los que 30% eran
enfermedades gastrointestinales (enfermedad celiaca),
10% dermatológicas (vitiligo) y 10% endocrinológicas
(hipoparatiroidismo).
La mitad corresponden a enfermedades autoinmunitarias hematológicas: púrpura trombocitopénica
idiopática, cuatro pacientes y síndrome de Evans en
un paciente. En tres casos los pacientes tuvieron,
conjuntamente, otras enfermedades autoinmunitarias,
como: enfermedad celiaca, vitíligo e hipoparatiroidismo
autoinmunitario.
En dos casos, los pacientes iniciaron con síntomas de
enfermedades autoinmunitarias antes de las manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia común variable.
DISCUSIÓN
En nuestro grupo de estudio, la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias fue de 33.3%, lo que es mayor
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
189
O’Farrill-Romanillos PM y col.
en la mitad de nuestros pacientes superan 5-8% de otras
publicaciones. La púrpura trombocitopénica idiopática
tuvo una frecuencia similar a los reportes de otros autores.
10 %
REFERENCIAS
10 %
1.
50 %
2.
30 %
3.
4.
Hematológicas
Dermatológicas
Gastrointestinales
Endocrinológicas
5.
6.
Figura 1. Enfermedades autoinmunes en pacientes con IDCV.
7.
al promedio mundial reportado. Las enfermedades
hematológicas autoinmunitarias se observaron en 50%
de los pacientes con inmunodeficiencia común variable,
diferente al 5-8% descrito por otros autores.
Las enfermedades autoinmunitarias hematológicas
más comunes en nuestro grupo fueron: púrpura trombocitopénica idiopática en cuatro pacientes y en segundo
lugar síndrome de Evans, sólo en un paciente.
Respecto al género se conoce mayor predisposición
del sexo femenino para enfermedades autoinmunitarias
en pacientes con inmunodeficiencia común variable;
sin embargo, en nuestra muestra de pacientes no hubo
diferencias en el género.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
CONCLUSIONES
La prevalencia de enfermedades autoinmunitarias en
los pacientes con inmunodeficiencia común variable de
este grupo de estudio, fue mayor que la reportada en el
mundo. Las enfermedades hematológicas coexistentes
190
8.
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191
Revista
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México
Artículo original
Validación de la escala PRIDE (Primary Immunodeficiency
Disease Evaluation) para determinar nivel alto de sospecha de
inmunodeficiencia primaria en población mexicana
María D Mogica-Martínez,* Arturo Vázquez-Leduc,** José Antonio Ortega-Martell,*** Carlos GómezAlonso,**** Alain R Rodriguez-Orozco,1 Marisol Rico-Arroyo,* Martín Becerril-Ángeles*, Grupo Mexicano
para las Inmunodeficiencias Primarias (MEXGID)
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: las inmunodeficiencias primarias tienen una
baja prevalencia, pero su gravedad y alto riesgo de mortalidad
requieren que su abordaje clínico se base en instrumentos de
diagnóstico que permitan su detección temprana.
Objetivo: validar la escala PRIDE para determinar, con nivel
alto de sospecha, inmunodeficiencias primarias en pacientes
mexicanos.
Material y métodos: estudio transversal efectuado en 75
pacientes (13.9 ±11.8 años de edad), con sospecha de inmunodeficiencia primaria, evaluados con la escala PRIDE por
especialistas en Alergia e Inmunología Clínica. Se compararon
los resultados con el diagnóstico clínico confirmado de inmunodeficiencia primaria.
Resultados: el coeficiente de concordancia kappa con diagnóstico clínico fue de 0.872, con error estándar de 0.072; IC
95% [0.73-1.013]. La escala mostró sensibilidad de 98.3%, especificidad de 86.6%, valor predictivo positivo de 96.7%, valor
predictivo negativo de 92.8%, la razón de probabilidad positiva
fue de 7.3358 y la razón de probabilidad negativa de 0.0196.
Conclusiones: en la mayoría de pacientes con diagnóstico
confirmado, la escala PRIDE fue concordante con el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria. Las características de
precisión diagnóstica confieren confiabilidad a este instrumento
para el escrutinio de pacientes con probable inmunodeficiencia.
Background: Primary immunodeficiencies have a low prevalence, but their severity and high risk of mortality require a
clinical approach based in diagnostic instruments that allow
their early detection.
Objective: To validate the PRIDE scale to determine a high
level of suspicion for primary immunodeficiency diseases in
Mexican population.
Methods: Seventy five patients with suspicion of primary immunodeficiencies (13.9 ±11.8 years-old) were evaluated with
the PRIDE scale by specialists in Allergy and Immunology in
this cross-sectional study, and their results were compared
with the confirmed diagnosis of primary immunodeficiency.
Results: Kappa concordance coefficient with clinical diagnosis
was 0.872, with an standard error of 0.072; CI 95% [0.73-1.013].
The scale showed sensitivity 98.3%, specificity 86.6%, positive predictive value 96.7%, negative predictive value 92.8%,
positive odds ratio 7.3358 and negative odds ratio 0.0196.
Conclusions: PRIDE scale was concordant with the diagnosis
of primary immunodeficiency in the majority of patients with a
previous confirmed diagnosis. The characteristics of diagnostic
accuracy provide reliability to this instrument in the scrutiny of
patients with probable immunodeficiency.
Palabras clave: inmunodeficiencia, infecciones, inmunología.
Key words: immunodeficiency, infections, and immunology.
L
as inmunodeficiencias primarias son un grupo
de más de 200 enfermedades que afectan
al sistema inmunológico en su desarrollo,
su función, o ambos.1 En la mayor parte de
estas enfermedades se han encontrado defectos monogenéticos cuyo diagnóstico molecular o preciso suele ser
complejo porque se requieren estudios de laboratorio
que, con frecuencia, sólo están al alcance de laborato-
192
rios de investigación o de laboratorios clínicos con gran
infraestructura. Los diferentes defectos moleculares
coexistentes en las inmunodeficiencias primarias pueden
causar expresiones fenotípicas similares y, al conocer las
manifestaciones sindromáticas de cada grupo, pueden
evaluarse pacientes con sospecha de inmunodeficiencias primarias.2 En la producción de anticuerpos, o en
la inmunidad celular, o en ambos, puede existir una
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Validación de la escala PRIDE
deficiencia o un mal funcionamiento de los fagocitos o
de las proteínas del complemento.3
Aunque se desconoce la incidencia de estas deficiencias, existe una estimación aproximada de entre 1 por
cada 10,000 y 100,000 nacidos vivos.4 Dependiendo del
defecto celular, del tipo de error genético y de su expresión fenotípica, se han clasificado en inmunodeficiencias
humorales (con falla predominante en la producción de
anticuerpos) con una incidencia aproximada en 50% de
los casos, en defectos combinados de células T y B en
10% de los casos, defectos fagocitarios en 10% y deficiencias del complemento en 3%.5 Existe otro grupo de
inmunodeficiencias primarias de defectos inmunológicos
variados y con expresiones fenotípicas características
identificadas como síndromes bien definidos, con incidencia incluso en 20% de los casos.5
En algunos tipos de inmunodeficiencias existen
anormalidades genéticas debidamente identificadas, con
predominio de las mutaciones en el cromosoma X. Por
esto, en general, las inmunodeficiencias primarias se
encuentran con mayor frecuencia en individuos de sexo
masculino, con una relación de 5:1 en niños y de 1:1.4
en adultos.6 Este dato es importante para la evaluación
*
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de
Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico
Nacional La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social,
México, DF. México.
** Hospital Ángeles del Pedregal. México, DF. México.
*** Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado
de Hidalgo. México.
**** Centro de Investigaciones Biomédicas de Michoacán.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Michoacán, México.
1
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio
Chávez, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo,
Morelia. Instituto de Investigaciones Científicas en Familia,
Alergia e Inmunología. Morelia, Michoacán, México.
Correspondencia: Dra. María D Mogica-Martínez. Seris y Zaachila s/n,
México 02990 DF. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 15 de mayo 2012. Aceptado: 20 de julio 2012.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Mogica-Martínez MD, VázquezLeduc A, Ortega-Martell JA, Gómez-Alonso C, Rodriguez-Orozco
AR, y col, Validación de la escala PRIDE (Primary Immunodeficiency Disease Evaluation) para determinar nivel alto de sospecha de inmunodeficiencia primaria en población mexicana. Rev
Alergia México 2012;59(4):192-198.
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clínica ante la sospecha de inmunodeficiencia primaria
en un paciente.
El tipo de falla en el sistema inmunológico puede dar
lugar a diferentes expresiones fenotípicas, sobre todo
en el tipo de microorganismos causantes de infecciones
recurrentes en el paciente.7 Así, por ejemplo, el defecto
del mal funcionamiento de los linfocitos B incrementa el
riesgo de infecciones por bacterias piógenas. Los niños
con deficiencia en la producción de inmunoglobulinas
están protegidos contra las infecciones durante los primeros meses de vida por los anticuerpos IgG trasmitidos
por vía transplacentaria, pero al desaparecer éstos y ser
insuficiente la síntesis de los propios anticuerpos, inician
las infecciones recurrentes de gravedad variable.8
En los defectos de linfocitos T aumenta la susceptibilidad a infecciones por microorganismos oportunistas,
como: Candida albicans, Pneumocystis carinii (jirovecci), micobacterias, virus de la varicela-zoster,
adenovirus, virus sincitial respiratorio, virus de polio,
citomegalovirus, virus Epstein-Barr, y otros que, según
el grado de afectación y el retraso en el diagnóstico,
pueden ser fatales.9
Debido al amplio espectro de las inmunodeficiencias primarias, la biología molecular puede ayudar a
su diagnóstico y en la propuesta de nuevas estrategias
terapéuticas. Existen deficiencias de los receptores de
linfocitos B causadas por mutaciones de los genes de
las cadenas pesadas y ligeras. Esta alteración se asocia
con la ausencia de células B circulantes.8 En los linfocitos T se han encontrado alteraciones del receptor de la
célula T (TCR), en moléculas de clase I y II del MHC,
en co-receptores celulares, enzimas citoplasmáticas y
en receptores de citocinas. En el sistema fagocítico se
conocen defectos, principalmente enzimáticos, mientras
que en el sistema del complemento se han detectado
deficiencias en cualquiera de sus componentes.9,10
En 1999 Conley y colaboradores establecieron criterios diagnósticos de las inmunodeficiencias primarias
como un diagnóstico probable o definitivo, con base en
criterios mayores y menores, clínicos o de laboratorio.11
En 1981 Hosking y Roberton propusieron una escala por
puntuación para niños con infecciones recurrentes que
se utilizó en Chile y Colombia, pero no determinaron su
sensibilidad y especificidad, y posteriormente no se documentó su validación y aplicación clínica.12,13 Ha habido
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
193
Mogica-Martínez MD y col.
grandes esfuerzos de comités de expertos internacionales
para actualizar la clasificación de las inmunodeficiencias
primarias, basados en el mejor conocimiento clínico y
de los defectos moleculares y celulares de estas enfermedades. La Academia Americana de Asma, Alergia
e Inmunología publicó una guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de las inmunodeficiencias, con
algoritmos basados en la clasificación internacional;
sin embargo, no se han validado en población abierta.14
Debido a que en la población mexicana con sospecha
de inmunodeficiencia primaria no existe un instrumento
auxiliar diagnóstico, nos propusimos evaluar la escala
PRIDE (Primary Immunodeficiency Disease Evaluation)
para elevar el nivel de sospecha de inmunodeficiencias
primarias, basado en datos clínicos y estudios complementarios sencillos, disponibles en centros de atención
primaria de salud.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal, abierto, al que se incluyeron 77
pacientes con sospecha de inmunodeficiencias primarias
del servicio de Alergia e Inmunología Clínica, del Centro
Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) en la Ciudad de México, durante
2006. No se incluyeron pacientes con inmunodeficiencias secundarias ni con: enfermedades metabólicas,
neoplasias, uso de inmunosupresores, radioterapia, infecciones por VIH, mononucleosis, tuberculosis, lepra,
desnutrición, anemia y enfermedades autoinmunitarias.
La escala PRIDE se aplicó a cada uno de los pacientes, por médicos especialistas en Alergia e Inmunología
Clínica. La escala fue diseñada por expertos en diagnóstico y tratamiento de inmunodeficiencias primarias del
Grupo Mexicano para las Inmunodeficiencias Primarias
(MEXGID) con el propósito de detectar tempranamente
a pacientes con inmunodeficiencias primarias. La escala
se diseñó para ser aplicada de manera sencilla y rápida
por médicos no especialistas en el área, con estudios
complementarios disponibles en cualquier nivel de
atención médica, para respaldar los datos del interrogatorio y examen físico. De los 77 pacientes evaluados
inicialmente, uno se excluyó por datos incompletos de
la historia clínica y otro por datos incompletos de laboratorio. Se incluyeron, finalmente, 75 pacientes (13.9
194
±11.8 años de edad), 49 del género masculino (11 ± 7.6
años de edad) y 26 del género femenino (12 ± 9.2 años
de edad). El grado de puntaje (Tabla 1) se basó en la
opinión de expertos en Alergia e Inmunología clínica,
en la revisión de la bibliografía del tema, y en la historia clínica de pacientes con diagnóstico confirmado de
inmunodeficiencia primaria.
Para el diagnóstico clínico de inmunodeficiencia se
hicieron pruebas específicas en cada paciente, de acuerdo
con la inmunodeficiencia primaria sospechada. Después
de aplicar la escala PRIDE a todos los pacientes evaluados por un experto en inmunodeficiencias, se calculó el
coeficiente de concordancia (kappa) entre la escala y el
diagnóstico clínico confirmado de inmunodeficiencia
primaria. Además, se determinaron: la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo de la escala PRIDE y la prevalencia de inmunodeficiencias en la población estudiada. El protocolo fue
aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación y
se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes
o sus padres, en caso de los menores de edad.
RESULTADOS
De los 75 pacientes evaluados con la escala PRIDE se
confirmó el diagnóstico clínico de inmunodeficiencias
primarias en 61 casos (81.3%). La Tabla 2 muestra la
asociación entre diagnóstico clínico y puntaje igual o
superior a 25 en la escala PRIDE. En dos pacientes de
los 61 confirmados con inmunodeficiencias primarias, el
puntaje alcanzado en la escala fue inferior a 25 puntos.
Un caso correspondió a neutropenia cíclica y otro a deficiencia de CD4. Los diagnósticos de inmunodeficiencias
primarias confirmados se describen en la Tabla 3.
El índice de concordancia entre el diagnóstico clínico corroborado final y la escala PRIDE (pacientes con
puntaje igual a mayor a 25) tuvo un valor kappa = 0.872,
error estándar de 0.072; IC 95% [0.73-1.013]. La escala
PRIDE mostró una sensibilidad de 98.3%, especificidad
de 86.6%, valor predictivo positivo de 96.7% y valor
predictivo negativo de 92.8%, cuando se comparó con el
diagnóstico clínico confirmado. La razón de probabilidad
positiva fue 7.3358 y la razón de probabilidad negativa
0.0196. La prevalencia de inmunodeficiencia primaria
en la muestra analizada fue de 81.3%.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Validación de la escala PRIDE
Tabla 1. PRIDE (Primary Inmunodeficiency Disease Suspicion)
Factores
de riesgo
Estimulación de riesgo inmunodeficiencia primaria
Valor de
Puntaje
riesgo
Edad de inico
Sexo
Valoración de peso y talla
# infecciones vías respiratorias altas/año
Meningitis
infecciones vías respiratorias bajas ≥ 2/año
Sinusitis ≥ 2/año
Otitis ≥ 4/año
Infección persistentes en la misma región
Diarrea prolongada o recurrente
Abscesos
Dermatitis recurrente
Enfermedades alérgicas y/o auntoinmunes
Hepatomegalia o esplenomegalia
Caída cordón umbilical > 30 días
Fiebre persistente sin causa aparente
Artitris o artralgias
Estomatitis
Neoplasias linfáticas
Respuesta a antibióticos por infección
Antecedentes heredofamiliares (muertes neonatales, IDP,
consanguinidad)
Complicaciones post-vacunación
Radiológicos (confirman Dx clínico)
Alteración en biometría hemática
Microorganismos no habituales
Valor de
riesgo
Puntaje
<2 años
Masculino
P3 o menor
>8
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
≥3 esquemas
Presente
2
3
1
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
3
3
>2 años
Femenino
≥ P10
<8
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ocasional
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
<3 esquemas
Ausente
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Presente
Presente
Presente
Presente
(cultivo)
1
1
1
3
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
(cultivo)
0
0
0
1
Suma de puntajes
Puntaje total
* P3 y P10 se refieren a valores de percentiles en la evaluación peso/ talla según tablas de referencia para niños mexicanos.
Evaluación:
No riesgo= 6 puntos
Riesgo bajo = 7 - 24
Riesgo alto = 25 o más
DISCUSIÓN
No obstante el conocimiento de las alteraciones responsables de las inmunodeficiencias primarias y la
disponibilidad de pruebas diagnósticas específicas,
su diagnóstico representa un reto para los médicos de
primer contacto y los inmunólogos clínicos. Se conocen
varios instrumentos de apoyo diagnóstico de inmuno-
deficiencias primarias, que algunas veces confirman
la sospecha. En otros casos se limitan a orientar a una
investigación secuencial para confirmar o descartar
una inmunodeficiencia primaria. Desafortunadamente
se desconocen sus características de precisión como
instrumentos de diagnóstico.11-14
La escala PRIDE aquí propuesta se diseñó como una
herramienta de orientación diagnóstica inicial ante la
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
195
Mogica-Martínez MD y col.
Tabla 2. Asociación entre diagnóstico confirmado de inmunodeficiencia primaria y puntaje en la escala PRIDE igual
o mayor a 25.
Pacientes que recibieron
25-50 puntos al ser evaluados con la escala PRIDE
Pacientes con diagnóstico
confirmado de inmunodeficiencia primaria
Sí
No
Sí
No
59
1
2
13
Concordancia: valor kappa = 0.872
Error estándar = 0.072
Intervalo de confianza del 95% [0.73-1.013]
Razón de probabilidad positiva = 7.3358
Razón de probabilidad negativa = 0.0196
Prevalencia de inmunodeficiencia primaria = 80%
Sensibilidad = 98.3%
Especificidad = 86.6%
VPP = 96.7%
VPN = 92.8%
Tabla 3. Inmunodeficiencias primarias confirmadas en la
muestra de pacientes.
Inmunodeficiencias
Inmunodeficiencias común variable
Deficiencia de IgA
Agammaglobulinemia ligada al X
Neutropenia cíclica
Deficiencia de subclases de IgG
Hipogammaglobulinemia transitoria
Ataxia telangiectasia
Wiskott Aldrich
Enfermedad granulomatosa crónica
Deficiencia de CD4
Deficiencia de NK
S. de Di George parcial
Pacientes sin IDP confirmada
Total de pacientes examinados
Número Porcentaje
20
9
11
5
3
3
3
2
1
1
1
1
15
75
26.7
14.7
12
6.7
4
4
4
2.8
1.3
1.3
1.3
1.3
20
100
sospecha de inmunodeficiencias primarias, en pacientes
con infecciones recurrentes y otros datos clínicos y de
laboratorio sugerentes. Nuestra escala mostró una buena concordancia con los casos verdaderos positivos de
196
inmunodeficiencias primarias. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y las razones de probabilidad
tienen valores adecuados para un instrumento auxiliar
diagnóstico.
La historia clínica, el interrogatorio y la exploración
física pueden proporcionar los datos más importantes
para sospechar o excluir una inmunodeficiencia primaria.9,15 La edad, por ejemplo, es un dato fundamental,
los pacientes con agammaglobulinemia congénita
padecen infecciones a partir de los seis meses de vida,
mientras que en la inmunodeficiencia combinada severa
las infecciones coexisten desde el nacimiento, o en las
primeras semanas de vida; en el caso de algunas inmunodeficiencias definidas hay un límite de edad que puede
sugerir el diagnóstico. La gravedad y frecuencia de las
infecciones, el tipo de microorganismo, la persistencia
de infecciones en un órgano, la respuesta pobre al tratamiento y sus complicaciones, orientan a sospechar el tipo
de inmunodeficiencia.15-19 Por ejemplo, las infecciones
sinopulmonares recurrentes o infecciones enterovirales
sugieren defectos humorales o del complemento, en
este último si se asocian con infecciones recurrentes
por bacterias gramnegativas, en especial por Neisseria.15
Es importante valorar el antecedente de consanguinidad, la historia de enfermedades similares o muertes
neonatales no explicadas, así como el sexo para determinar el posible modelo de herencia. También es
importante interrogar acerca de la respuesta anormal a
la aplicación de vacunas en los familiares del paciente.11,15 El patrón hereditario más frecuente es el ligado
al cromosoma X, también existen inmunodeficiencias
primarias con herencia autosómica recesiva y autosómica dominante. Es importante saber que en los pacientes
con inmunodeficiencias primarias y sus familiares se ha
encontrado incremento en la incidencia de enfermedades
autoinmunes, así como en alteraciones hematológicas
y neoplásicas.7,15,17 En la exploración física completa
debe evaluarse el peso y la talla porque con frecuencia
hay afectación significativa en el crecimiento de los
pacientes con inmunodeficiencias primarias. La marcha
atáxica y las telangiectasias son de fácil detección en
la exploración física y se relacionan con el síndrome
de ataxia-telangiectasia.21,22 Otros signos que deben
valorarse son: caída tardía del cordón umbilical (más de
dos semanas), ausencia de amígdalas, nódulos linfáticos
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Validación de la escala PRIDE
pequeños, alergia rinoconjuntival, cutánea y bronquial,
linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, anormalidades cardiacas y enfermedad pulmonar crónica.23
Debe evaluarse la biometría hemática completa. Ante
una leucopenia persistente debe valorarse el número total
de linfocitos T y B. En el síndrome de Wiskott Aldrich
y en el síndrome de hiper IgM puede haber eosinofilia15,
igual que en el síndrome de hiper IgE, en enfermedades
alérgicas, o en infestaciones por parásitos o en algunas
neoplasias. En caso de sospecha de alguna deficiencia
humoral deben solicitarse inmunoglobulinas séricas
(IgA, IgG, IgM, IgE), y en algunos casos subclases
de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) e IgA (IgA1, IgA2).
Cuando se sospecha una deficiencia del complemento
debe solicitarse C3, C4, CH50, inhibidor de C1. En los
casos de alteración de la fagocitosis solicitar reducción
de nitroazul de tetrazolio (NBT), quimioluminiscencia,
migración al azar y otras pruebas de quimiotaxis.17 Los
cultivos pueden ser útiles para identificar el microorganismo causal.15 Las radiografías son útiles para evaluar el
sitio de infección, cardiopatía, ausencia de sombra tímica
y el tamaño ganglionar. Si se sospechan bronquiectasias
debe solicitarse una TAC de alta resolución.15, 24-26
CONCLUSIONES
La escala PRIDE aplicada a pacientes mexicanos permite elevar el grado de sospecha diagnóstica de manera
inespecífica, para las inmunodeficiencias primarias conocidas. Puede constituir una herramienta auxiliar para
seleccionar pacientes que deben referirse a un servicio
de Inmunología clínica para verificar una probable inmunodeficiencia primaria. Debe considerarse que este
estudio se realizó en una población de alta sospecha de
inmunodeficiencias primarias y en un hospital de tercer
nivel de atención, lo que es necesario como evaluación
inicial de la escala. Este instrumento aún debe evaluarse
con médicos de primer contacto y en población abierta
para conocer su posible utilidad en programas de detección temprana de inmunodeficiencias primarias. La
escala PRIDE no se diseñó para establecer diagnósticos
de certeza de inmunodeficiencias primarias, sino para
ponderar la sospecha diagnóstica. Debido a la complejidad clínica, y a la accesibilidad e interpretación de los
estudios de laboratorio, la confirmación diagnóstica de
las inmunodeficiencias primarias corresponde a médicos
inmunólogos clínicos.
Recomendaciones
Con la aplicación de la escala PRIDE y con los resultados
de los estudios que pueden realizarse en el primero y
segundo nivel de atención médica (biometría hemática,
examen general de orina, CD3, CD4, CD8, cuantificación de IgG y sus subclases, IgE, IgM, IgA e IgD,
radiografía de tórax) es posible sospechar pacientes con
riesgo alto de inmunodeficiencia primaria (PRIDE > 25)
y referirlos tempranamente para su valoración completa
a servicios especializados donde sea posible confirmar
o excluir el diagnóstico de inmunodeficiencia primaria.
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Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):199-203
México
Artículo original
Factores de riesgo asociados al desarrollo de marcha atópica.
Estudio de casos y controles
María Elena Ramírez-Del-Pozo,* Javier Gómez-Vera,* Jesús López-Tiro*
*
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la marcha atópica se caracteriza por la aparición secuencial de alergia a alimentos, dermatitis atópica,
rinitis y asma. No se han establecido factores de riesgo para
la evolución de la enfermedad alérgica definida como marcha
alérgica.
Objetivo: determinar los factores asociados con la aparición
de la marcha atópica en niños entre 2 y 12 años de edad.
Pacientes y Método: estudio de casos y controles al que se
incluyeron niños entre 2 y 12 años, 50 en el grupo de marcha
atópica y 50 controles, caracterizados por una enfermedad
alérgica. Se interrogó acerca de antecedentes atópicos, se
hicieron pruebas cutáneas con alergenos a los pacientes y
sus padres, y se midió la IgE sérica total.
Resultados: como factores de riesgo asociados con la
aparición de la marcha atópica se encontraron: género masculino (RM= 3.62) , pruebas cutáneas positivas en los padres
(RM=2.66) e infecciones urogenitales durante el embarazo
(RM=4.95).
Conclusiones: ser de género masculino, tener padres con
pruebas cutáneas positivas e infecciones urogenitales durante el embarazo son factores asociados con la aparición
de marcha atópica.
Background: The atopic march is charactrized by the sequential presence of food allergy, atopic dermatitis, rhinitis and
asthma. Risk factors for the progression of the allergic disease
defined as atopic march have not been established.
Objective: To determine the associated factors with the development of atopic march in children between the ages of 2
and 12 years.
Patients and Methods: This case-control study included children between 2 and 12 years of age, 50 in the group of atopic
march and 50 controls, characterized by an allergic disease.
A questionnaire on atopic antecedents was given, skin tests
with allergens were performed to the patients and their parents,
and the level of serum IgE was measured.
Results: We found as associated risk factors for the development of atopic march, the following: male sex (OR= 3.62),
positive skin tests in their parents (OR=2.66) and urinary tract
and gynecologic infections during pregnancy (OR = 4.95).
Conclusions: Male sex, sensitization to allergens in their parents and maternal infections during pregnancy are associated
risk factors for the development of atopic march in children.
Palabras clave: marcha atópica, factores de riesgo, alergia.
Key words: atopic march, risk factors, allergies
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Regional
Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE. México, DF. México.
Correspondencia: Dra. María Elena Ramírez del Pozo. Av. Universidad 1321 México 01030 DF.
Recibido: 26 de julio 2012. Aceptado: 30 de agosto 2012.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Ramírez-Del-Pozo ME, GómezVera J, López-Tiro J. Factores de riesgo asociados al desarrollo
de marcha atópica. Estudio de casos y controles. Rev Alergia
Mex 2012;59(4):199-203.
www.nietoeditores.com.mx
L
a marcha atópica describe la historia natural
de la enfermedad atópica caracterizada por la
aparición cronológica de las manifestaciones
clínicas: alergia a alimentos, dermatitis atópica y, posteriormente, rinitis alérgica y asma.1
Los signos iniciales de la enfermedad alérgica son
la dermatitis atópica y la alergia alimentaria que tienen,
típicamente, mayor incidencia a los dos años de edad;
aproximadamente 50% de los pacientes con dermatitis
atópica comienzan con síntomas en los primeros seis
años de vida y 85% de los individuos con eccema han
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
199
Ramírez-Del-Pozo ME y col.
tenido síntomas a los cinco años de edad. La sensibilización alérgica a los alergenos inhalantes se inicia
alrededor de los tres años de vida, acompañada de enfermedad alérgica respiratoria, incluidas asma y rinitis
alérgica.2 En el mundo, la alergia alcanza una prevalencia
incluso de 25%, en América Latina de 16%. De acuerdo
con el Estudio Internacional de Alergias y Asma en la
Niñez (ISAAC, por sus siglas en inglés), 46% de los
niños del Distrito Federal y 40% en Yucatán, México,
sufren alguna alergia.3 La rinitis alérgica es una de las
enfermedades crónicas más frecuentes, pues en el mundo
se registran 500 millones de afectados.4 En México, de
acuerdo con el estudio internacional de asma y alergia
en niños, en el año 2000 existía una prevalencia de asma
de 6.6%, con incidencia de 298.1 x 100,000 habitantes
en el 2003, en el 2007 se calculó una tasa de 308 x
100,000 habitantes.5,6.
Como principales factores de riesgo de enfermedades
alérgicas se han estudiado: los antecedentes familiares
de alergia, exposición al humo del tabaco durante el
embarazo y después del nacimiento, exposición a alergenos domiciliarios y ablactación tempranas, así como
concentraciones elevadas de IgE; sin embargo, siguen
sin considerarse determinantes en la aparición de la
marcha atópica. La evidencia aún no es concluyente
para determinar cuáles son los factores de riesgo más
relevantes. El objetivo de este estudio fue: determinar
los principales factores asociados con la marcha atópica
en niños de entre 2 y 12 años de edad, comparados con
niños sin esta alergia.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio de casos y controles efectuado en 107 niños
de entre 2 y 12 años de edad, atendidos en el servicio
de Alergia e Inmunología, a todos se les solicitó el
consentimiento informado por escrito a los padres o representantes legales. Se incluyeron todos los niños cuyos
padres consintieron que fueran incluidos al estudio, y se
eliminaron todos los que por cualquier causa decidieron
salirse, y los que no acudieron a las citas subsecuentes.
Se dividieron en dos grupos: el grupo de casos M (n = 53)
integrado por niños con diagnóstico de marcha atópica,
y el grupo control N: (n = 54). Se elaboró un cuestionario de datos sociodemográficos y antecedentes de los
200
pacientes. Entre las variables consideradas estuvieron:
los antecedentes familiares, perinatales, tabaquismo
materno, duración de la alimentación con leche humana,
patología materna de cualquier tipo durante el embarazo,
edad a la ablactación, exposición a mascotas y otros
alergenos e inicio de síntomas cutáneos y respiratorios.
La ablactación temprana se definió como el inicio alimentos diferentes a la leche antes de seis meses de edad
y el inicio temprano de los alimentos alergénicos antes
de los 12 meses de edad. A los padres y a los pacientes
se les realizaron pruebas cutáneas por punción, y sólo a
los sujetos de estudio se les determinó la IgE sérica total.
El tamaño de muestra se calculó con una fórmula
para estudio de casos y controles no pareados. Al
término de la recolección de datos se compararon
las diferencias entre ambos grupos de cada variable
por separado. Para el análisis estadístico se utilizó el
programa de SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences), versión 15. Las variables continuas, como:
edad, edad a la ablactación, edad al inicio de la enfermedad alérgica, número de determinó la razón de
momios de cada variable. Las variables que resultaron
más frecuentes en el grupo personas que conviven en
el domicilio, tiempo de vivir en el domicilio y concentraciones de IgE se compararon con una prueba t
de Student, y las variables nominales se compararon
con una prueba de c 2, y por separado se M, y con
significación estadística, se metieron individualmente
en un modelo de regresión logística binominal para
determinar la razón de momios (RM) y el intervalo
de confianza (IC) de cada variable. La p se consideró
significativa cuando su valor fue ≤0.05.
RESULTADOS
Se evaluaron 107 pacientes y se eliminaron tres del
grupo de casos y cuatro del grupo de controles, por no
acudir a realizarse las pruebas cutáneas o a consulta de
seguimiento. Se incluyeron 100 pacientes para la realización del estudio, 50 en el grupo de casos y 50 en el
grupo de controles. Los límites de edad fueron 2 y 12
años en ambos grupos, con edad media de 5.86 años en
el grupo de marcha atópica y de 6.08 años en el grupo
de controles, sin diferencia significativa entre los grupos.
Se observó predominio del sexo masculino en el grupo
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Factores de riesgo asociados al desarrollo de marcha atópica
de casos con 74% de hombres (n=37) y 26% de mujeres
(n=13), mientras que el grupo control 22 pacientes eran
del sexo masculino (44%) y 28 (56%) del femenino, con
una p < 0.005 (Tabla 1).
En cuanto a los antecedentes de atopia, hubo similitud entre los grupos con 88% en el grupo de casos y de
80% en el grupo control, con un valor de p >0.275. El
tabaquismo materno se registró en 26% del grupo de
casos y en 30% del grupo de controles, sin diferencia
significativa entre ambos.
En los dos grupos hubo un porcentaje cercano al
50% en la variable de embarazo de alto riesgo con
una diferencia no significativa. Por lo que se refiere a
la patología materna durante el embarazo se encontró
mayor incidencia en el grupo de pacientes con marcha
atópica (68%) con una p =0.0001; Las infecciones más
frecuentes fueron urinarias y cervicovaginitis en 46% en
el grupo de casos y 8% en el grupo de controles.
No hubo diferencias significativas en cuanto al tipo
de parto ni en el antecedente de alergia alimentos y
medicamentos. La media en concentraciones séricas
de IgE total fue de 107 y 120 UI/Ml, respectivamente,
donde tampoco se encontró diferencia. Se valoró la
relación de riesgo con la ausencia de alimentación al
seno materno, ablactación temprana y el inicio temprano
de ciertos alimentos alergénicos; se encontró diferencia
significativa en la alimentación temprana con fresas con
una p de 0.05.
La edad en meses al inicio de los síntomas fue de 24±8
para rinitis en el grupo de marcha atópica y de 28.8±19
en el de controles, en dermatitis 8.56±11 en el grupo de
casos y de 5.57 en el de controles y para asma de 28±20
y 32.94, respectivamente, con p>0.05.
Por lo que se refiere a las condiciones de la casahabitación, hábitos de limpieza, exposición a mascotas
y otros alergenos no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.
Todos los pacientes incluidos tenían pruebas cutáneas
por punción positivas, la más frecuente fue a ácaro (Dermatophagoides sp) en 28% del grupo de casos y 44% de
los controles, siguiendo en orden de frecuencia la alergia
a polvo casero y alimentos en 4 y 8%, respectivamente,
sin diferencia estadísticamente significativa.
El antecedente de pruebas cutáneas positivas en alguno de los padres fue mayor en el grupo de marcha atópica
con una p<0.05, los alergenos más frecuentemente positivos fueron al polvo casero y a los ácaros (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La historia familiar de alergia es un predictor conocido
muy importante de enfermedades alérgicas. En un estudio realizado en Suecia, en niños de entre 7 a 14 años
de edad, se encontró el antecedente de historia familiar
en un padre, de 38% y de ambos padres con antecedente
de atopia en 52%, con sólo 18% de niños sin antecedente familiar de atopia.7 El asma materna se asocia
con incremento de cuatro veces el riesgo de sibilancias
persistentes a los seis años de edad. El antecedente de
asma en los padres y de pruebas cutáneas positivas se
relaciona con aumento de la prevalencia de sensibilización a los 6, 11 y 16 años de edad, comparados con niños
sin padres asmáticos o con sensibilización alérgica.8
El estudio multicéntrico alemán de alergias (MAS)
reportó que los niños de cinco años de edad sin antecedentes familiares de atopia tuvieron un riesgo de 16%
de sensibilidad a aeroalergenos, mientras que los niños
con antecedente familiar tuvieron 39% de riesgo; estos
riesgos se incrementaron a 50 y 70%, respectivamente,
si el niño tenía eccema.9
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes
Sexo masculino
Edad
Concentraciones de IgE
Grupo marcha atópica
n=50
Grupo sin marcha atópica
n=50
Valor de p
37
5.86(2.8)╓
442.6(602.4)╓
22
6.08(2.7)╓
316.1(497.1)╓
0.002*
0.695
0.255
╓ Media(desviación estándar), * P significativa <0.05.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
201
Ramírez-Del-Pozo ME y col.
Tabla 2. Factores asociados con la aparición de marcha atópica
Factor de riesgo
RM
Sexo masculino
Patología materna en embarazo
Alergia en los padres
Ablactación temprana
Tabaquismo
Buena ventilación en el domicilio
Buena iluminación
Limpieza regular
3.62
4.95
2.66
1.14
1.21
0.53
0.53
0.73
Intervalo de confianza 95%
2.9-4.2
4.43-5.46
1.84-3.47
0.02-3.96
0.020-3.6
0.013-1.65
0.013-1.65
0.27-1.73
Valor de P
0.002*
0.0001*
0.016*
.523
.656
0.53
0.53
0.149
* P significativa <0.05.
En un estudio longitudinal de cohorte efectuado
en Alemania se buscó la relación entre la exposición
temprana a alergenos intradomiciliarios y el riesgo de
sensibilización en los primeros tres años en los que se
demostró el aumento de esta última tras la exposición
temprana a pelo de gato y polvo casero; se refirió aumento de dermatitis atópica antes de los tres años de
edad.10 El tabaquismo materno también se asocia con
asma y alergia en la infancia.11 Durante el embarazo el
tabaquismo materno afecta la producción fetal de IgE,
la respuesta linfoproliferativa e inhibe a los receptores
Toll-like mediante respuestas inmunitarias que promueven pasos regulatorios en la inhibición de respuestas
inmunitarias.12 Asimismo, existen diversos estudios
relacionados con aspectos preventivos durante el embarazo y posterior al nacimiento que pueden asociarse con
disminución del riesgo de marcha atópica en niños.13, 14
Las concentraciones de IgE se toman en cuenta como
predictoras de enfermedad alérgica; sin embargo, los
estudios recientes sugieren que las concentraciones de
IgE tienen baja sensibilidad, especificidad y bajo valor
predictivo. La alimentación exclusiva con leche humana
hasta los cuatro meses de edad se considera protectora
en contra del asma y eccema atópico, especialmente
en niños con antecedentes familiares de atopia.15 Sin
embargo, en estudios recientes se ha reportado que ese
factor protector sólo lo es hasta los cuatro años de vida,
a partir de entonces los pacientes con esos antecedentes
pueden cursar con sibilancias y síntomas de asma.
En niños con historia familiar de atopia, la sensibilización a alimentos o aeroalergenos incrementa el riesgo
202
de asma en la edad adulta. En un estudio de cohorte,
efectuado en Inglaterra, de niños con parientes atópicos,
la sensibilización al huevo, leche o ambos durante el
primer año de edad predijo de manera significativa la
ocurrencia de asma en la edad adulta. Lo mismo sucede
con la sensibilización a los aeroalergenos a los dos años
de edad, que es predictora de asma en los años de adulto.
Alrededor del 60% de los adultos con asma tuvo sensibilización alérgica a los dos años de edad.16, 17
La marcha atópica es una forma de establecer la
evolución de la enfermedad alérgica desde el momento
de la sensibilización hasta la aparición de los síntomas
clínicos. Nuestros resultados muestran que ser del sexo
masculino, padecer enfermedades maternas durante el
embarazo y la alergia en el padre son factores relacionados con la marcha alérgica, con resultados similares
a los reportados por Martel y colaboradores18 en un
estudio realizado en Quebec para determinar los factores
relacionados con la incidencia de asma en niños. Estos
investigadores reportaron que la dermatitis atópica, el
asma materna durante el embarazo y paterna durante la
infancia implica incremento del riesgo de padecer asma
en la infancia. En ese estudio también se mencionó como
un factor protector la coexistencia de mascotas en el domicilio desde la edad temprana; sin embargo, en nuestro
estudio no se demostró una diferencia significativa entre
ambos grupos.
El antecedente de tabaquismo materno no se encontró relacionado con el riesgo de marcha atópica en el
estudio de regresión logística, a diferencia de lo reportado por Bracken,19 quien menciona un riesgo mayor
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Factores de riesgo asociados al desarrollo de marcha atópica
de enfermedad alérgica, principalmente respiratoria a
edad temprana.
Se ha reportado que la exposición a alimentación con
leche entera antes de los 18 meses de edad predispone a
mayor riesgo de dermatitis atópica y secundariamente
a la marcha atópica.20 Igual sucede con la introducción
de otros alimentos, principalmente huevo. Nosotros
encontramos que el grupo de marcha atópica tuvo un
inicio temprano de alimentación con fresas, con una p
significativamente estadística comparada con el grupo
control, pero no del resto de alimentos, como: huevo,
leche entera y pescado, y tampoco con la ablactación
temprana (antes de los seis meses de edad). Se encontró
mayor incidencia de marcha atópica en el sexo masculino, incluso posterior a estudios de regresión logística en
el sexo femenino como un factor protector en contra de
su aparición. Lowe y colaboradores21 reportaron, en un
estudio de 620 pacientes, incremento de marcha atópica
en niños con eccema atópico pero no en niñas en los
primeros dos años de vida. Esto sugiere que las diferencias en el pH cutáneo en el sexo masculino y femenino
pueden contribuir a mayor incidencia de dermatitis atópica en niños y mayor riesgo de sensibilización alérgica
subsecuente, sin estar claro hasta el momento cuál es
el factor determinante de la progresión a asma y rinitis.
CONCLUSIONES
En este estudio se encontró que los factores de riesgo
para marcha atópica en niños fueron el sexo masculino, las infecciones maternas durante el embarazo y las
pruebas cutáneas por punción positiva en alguno de los
padres. Estos resultados pueden utilizarse para implantar
intervenciones que eviten la progresión de la enfermedad alérgica, sobre todo en niños y puede servir de base
para la realización de investigaciones futuras, e incluso
estudios prospectivos con mayor poder estadístico para
determinar más factores de riesgo asociados.
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203
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):204-208
México
Caso Clínico
Lupus neonatal. Reporte de caso
Adriana Alcántara-Salinas,* Liborio Solano-Fiesco,** Jorge Armando Romero-Ramírez,** Florisela Olivera-Solórzano,*** Nancy Carmencita Alonso-Pérez,**** Liliana Marcos-Cabrera,**** Rosa Ana GonzálezMartínez****
RESUMEN
ABSTRACT
El lupus neonatal es un padecimiento raro, de baja incidencia,
diferente del lupus eritematoso sistémico. El lupus neonatal
es una enfermedad autoinmunitaria adquirida, poco común,
asociada con anticuerpos maternos contra las proteínas Ro/La
(SSA/SSB) transferidos a través de la placenta. Representa el
prototipo de transferencia pasiva de anticuerpos de la madre
al hijo. La enfermedad puede afectar: la piel, el corazón y,
raramente, los sistemas hepatobiliares o hematológicas. El
bloqueo cardiaco completo congénito es la manifestación más
grave del lupus neonatal. En la práctica clínica es importante
distinguir, in utero, el bloqueo auriculoventricular completo del
incompleto, para brindar atención oportuna.
Se comunica el caso de un recién nacido de sexo femenino,
a quien en la semana 26 de la gestación se le detectó bloqueo aurículo-ventricular. Al nacimiento, a las 38 semanas de
gestación, tuvo bradicardia (54 x’). Ante la sospecha de lupus
neonatal se solicitó la búsqueda y cuantificación de anticuerpos
antinucleares, anti-Sm, anti-RNP, anti-SS-A y anti-SS-B, que
resultaron positivos. Se le colocó un marcapasos bicameral,
sin complicaciones.
Neonatal lupus has a rare incidence, distinct from systemic
lupus erythematosus. This is an acquired autoimmune disease
associated with maternal antibodies to proteins Ro / La (SSA /
SSB), transferred by the placenta; it represents the prototype
of passive transfer of antibodies from mother to child. The
disease can affect the skin, heart, and rarely, the hepatobiliary
or hematologic systems. Congenital complete heart block is
the most severe form of neonatal lupus. In clinical practice it is
important to distinguish in utero a complete from an incomplete
atrioventricular block (AV) in order to render prompt care.
We present the case of a newborn female, who was diagnosed
with an atrio-ventricular block at 26 weeks’ gestation. When
the baby was delivered at 38 weeks’ gestation, she presented
bradycardia (54 x’). On the suspicion of neonatal lupus, we
required antinuclear antibodies, anti-Sm, anti-RNP, anti-SS-A
and anti-SS-B, which were positive. A bicameral pacemaker
was placed uneventfully.
Palabras clave: bloqueo cardiaco completo, lupus neonatal,
autoinmunidad.
Key words: complete heart block, neonatal lupus, autoimmunity.
* Servicio de Inmunología y Alergia Pediátrica.
** Servicio de Reumatología Pediátrica, Unidad de Especiali
dades Médicas.
*** Servicio de Cardiología Pediátrica.
**** Servicio de Pediatría.
Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional.
México, DF., México.
Correspondencia: Dra. Adriana Alcántara Salinas. Estibadores
Picasso E8 D201, colonia El Rosario, Tlalnepantla, Estado de
México. Correo electrónico: [email protected]
204
Recibido: 26 de julio 2012. Aceptado: 30 de agosto 2012.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Alcántara-Salinas A, SolanoFiesco L, Romero-Ramírez JA, Olivera-Solórzano F, AlonsoPérez NC, y col. Lupus neonatal. Reporte de caso. Rev Alergia
México 2012;59(4):204-208.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Lupus neonatal
E
l lupus neonatal es raro, diferente del lupus
eritematoso sistémico. Se describió en 1954,
por primera vez, por McCuiston y Schoch,
en un neonato de madre sana y que posteriormente padeció lupus eritematoso sistémico. Desde
la descripción inicial se han reportado varios casos. La
incidencia estimada de la enfermedad es de 1 por cada
20,000 recién nacidos vivos. Es una enfermedad autoinmunitaria adquirida, que afecta a los neonatos hijos
de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti La/SSB.
Representa el prototipo de transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al hijo. Las manifestaciones clínicas
son variables, y la cutánea la más frecuente; también
puede afectar el corazón y, raramente, los sistemas hepatobiliar o hematológico.1 Las manifestaciones clínicas
más comunes son las lesiones dérmicas, típicamente
exantema anular de inicio frecuente en los primeros
meses de vida, y el bloqueo cardiaco congénito. Las
manifestaciones hepáticas y hematológicas son raras.
El órgano que más se afecta es el corazón. Debido a las
posibles secuelas, en los recién nacidos diagnosticados y
a la probabilidad que las madres padezcan enfermedades
autoinmunitarias, es importante el diagnóstico oportuno
y correcto, además del seguimiento de los pacientes y
sus madres.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de tres días de vida extrauterina, hija
de una mujer de 24 años de edad, con antecedentes de
cuatro embarazos y un aborto. El control prenatal fue
adecuado, aparentemente de evolución normal hasta la
semana 26 de la gestación, cuando se detectó bloqueo aurículo-ventricular. Nació a las 38 semanas de gestación,
por vía abdominal por bradicardia fetal (54x’), con peso
de 2,540 g, talla de 47 cm, apgar 7/9; requirió maniobras
habituales de reanimación. A la exploración física se
encontraron ruidos cardiacos rítmicos bradicárdicos,
soplo mesosistólico grados II/VI, en el tercer espacio
intercostal, pulsos normales y llenado capilar normal.
Ante la sospecha de lupus neonatal como causa primaria del bloqueo solicitamos anticuerpos antinucleares,
que resultaron positivos con patrón homogéneo 1: 640;
anti ADN de doble cadena, positivos 1:10 (IF con Crithidia luciliae); anti Smith (Sm) 3.6U, (valor de referencia
negativo); anti RNP 19.2U (valor de referencia mayor de
20); anticuerpos IgG anti-SS-A (Ro) 157.28U , y antiSS-B (La) 163.2U (valor de referencia positivo fuerte
mayor de 80 U); hemoglobina 15.9 g, leucocitos 8770,
linfocitos 900, neutrófilos 7440, plaquetas 195,000.
Glucosa 151, creatinina 0.80, sodio 146, potasio 4.
(Figuras 1 y 2)
Se colocó un marcapasos bicameral por medio de
esternotomía, uno en la desembocadura de la vena cava
superior y el otro a nivel infundibular. La paciente permaneció hospitalizada, sin complicaciones mediatas e
inmediatas. (Figuras 3 y 4)
DISCUSIÓN
Esta enfermedad del feto y el recién nacido se considera
un modelo de autoinmunidad adquirida pasivamente, en
la que los anticuerpos específicos en la madre (SSA /
Ro-SSB / La) o anomalías autoinmunitarias ya establecidas, como lupus eritematoso sistémico o síndrome de
Sjögren; estos anticuerpos atraviesan la placenta y al
parecer lesionan el tejido fetal.2
El grado de la enfermedad cutánea difusa y la afectación sistémica, sobre todo pulmonar, renal y cardiaca,
puede ser más importante que la duración de la enfermedad.
El bloqueo cardiaco es permanente y requiere colocación de un marcapaso en cerca de 66% de los pacientes.
Cuando el bloqueo cardiaco es incompleto en algunos
pacientes puede remitir aproximadamente en seis me-
Figura 1. Teleradiografía de tórax con cardiomegalia moderada
e índice cardiotorácico de 0.66.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
205
Alcántara-Salinas A y col.
Figura 2. Electrocardiograma: bloqueo AV completo con frecuencia auricular de 145 latidos/minuto y frecuencia ventricular de 54
latidos/minuto.
Figura 3. Electrocardiograma: Modo M en proyección eje largo
con dilatación del ventrículo izquierdo y frecuencia ventricular
de 54 latidos/minuto.
206
ses, cuando desaparecen los anticuerpos maternos de la
circulación sanguínea fetal.
El bloqueo aurículo ventricular se define como congénito si se diagnostica en el útero, al nacimiento, o dentro
de los primeros 28 días de vida extrauterina.
Las madres de los niños con lupus neonatal generalmente son asintomáticas como en este caso o, bien,
pueden tener síntomas sugerentes de síndrome de Sjögren o de enfermedad autoinmunitaria indiferenciada.
En la bibliografía están registrados numerosos casos aislados, pero sólo se han publicado dos series de
pacientes con lupus eritematoso neonatal. Jaime Apara
describió 18 pacientes con seguimiento de 20 años en
los que se resumen las características epidemiológicas
y clínicas y la aparición de lesiones en los primeros
meses de vida (sólo 3 de los 18 casos las tuvieron al
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Lupus neonatal
Figura 4. Electrocardiograma: Paciente neonato PO de colocación de marcapaso definitivo con frecuencia ventricular de 120 latidos/
minuto.
nacer). La manifestación clínica predominante fueron
las lesiones cutáneas anulares, eritematosas, en la cara,
con disposición en antifaz, que se resolvieron y que a
los siete años sólo se apreciaban telangiectasias, hipo
e hiperpigmentación, sin cicatrices; afectación visceral
en aproximadamente 50%. Todas las madres tenían positividad para anticuerpos anti-SSA/Ro[5]. El segundo
estudio es el de Neiman, con 37 pacientes del Registro
Nacional Americano de Lupus Neonatal. Sus datos
confirman los hallazgos de otros autores y señalan que
en el momento del diagnóstico muchas madres estaban
asintomáticas y que sus hijos tenían mayor riesgo de
padecer enfermedades autoinmunitarias durante la infancia o la adolescencia (tiroiditis de Hashimoto, artritis
idiopática juvenil, etcétera).3,7
En general, las alteraciones cardiacas se identifican
al final del segundo trimestre y, fundamentalmente,
el tratamiento del bloqueo cardiaco identificado y su
prevención tienen como objetivo disminuir el proceso
inflamatorio cardiaco, y reducir los títulos de anticuerpos
maternos. Se han intentado varios regímenes terapéuticos intrauterinos, incluida la dexametasona, que no se
metaboliza por la placenta y está disponible para el feto
en una forma activa, o plasmaféresis. Lo que es alentador en el bloqueo cardiaco incompleto es que vuelve a un
ritmo sinusal y bloqueos de tercer grado que, de forma
transitoria, mejoran en el grado de bloqueo. La administración materna de prednisona (al menos en dosis bajas
y moderadas) a principios del embarazo no previene el
bloqueo cardiaco. El tratamiento con dexametasona no
detiene la evolución del trastorno de la conducción; sin
embargo, origina efectos favorables en la prevención de
la aparición de insuficiencia cardiaca e hidrops fetal. En
las pacientes con feto y bloqueo cardiaco se recomienda,
en general, administrar agentes betaadrenérgicos, con el
fin de disminuir la bradicardia fetal (efecto no totalmente
comprobado).
En virtud de la rareza del lupus neonatal, los tratamientos profilácticos no se justifican en este momento.
Los ecocardiogramas frecuentes (en dos dimensiones y
el modo M) entre 16 y 30 semanas de gestación previenen al clínico en la atención pronta y oportuna de este
tipo de pacientes. Por el momento se está evaluando la
administración de gammaglobulina endovenosa como
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
207
Alcántara-Salinas A y col.
potencial profiláctico; sin embargo, hasta el momento
no se ha logrado documentar su indicación.5
CONCLUSIONES
Las manifestaciones clínicas del lupus neonatal son
variadas; la más grave y potencialmente mortal es el
bloqueo aurículo ventricular completo; particularmente en los casos en que no existe diagnóstico previo de
enfermedad autoinmunitaria en la madre, el diagnóstico
de lupus neonatal exige un elevado grado de sospecha
y seguimiento materno.9,10
Es recomendable que todas las pacientes con una
enfermedad autoinmunitaria conocida, o con anticuerpos
anti-SSA y/o anti-SSB positivos, se monitoricen con
ultrasonidos obstétricos, con el fin de detectar tempranamente alteraciones cardiológicas. El tratamiento
posnatal del bloqueo aurículo ventricular es mediante
la implantación de un marcapaso. Las manifestaciones
cutáneas y hematológicas del lupus neonatal son transitorias y no necesitan tratamiento alguno. El riesgo
de los pacientes con lupus neonatal de padecer lupus
eritematoso sistémico u otra alteración autoinmunitaria
es muy bajo, prácticamente inexistente. No es recomendable el seguimiento de determinaciones séricas de
anticuerpos en el recién nacido, porque debido a que es
un padecimiento secundario a la trasmisión pasiva de
anticuerpos maternos, se espera el aclaramiento de los
mismos en un periodo de seis meses.
208
El mejor tratamiento es la prevención del bloqueo
cardiaco completo, con la identificación de pacientes
de alto riesgo y su atención oportuna.
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Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):209-213
México
Caso Clínico
Urticaria aguda asociada con el tratamiento con omalizumab en
pacientes con asma infantil. Análisis de un caso clínico
Tomas Velarde-Domínguez,* Nancy P Martínez-Sáenz,** J Manuel Pantoja-Alcántar***
RESUMEN
ABSTRACT
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IgE indicado
para el tratamiento de pacientes con asma alérgica moderada
persistente. A partir del 2009 la Agencia Europea de Medicamentos incluyó la indicación de su administración a partir de
los seis años de edad. En la práctica clínica se considera un
fármaco seguro. Las únicas reacciones locales frecuentes son
en el sitio de la inyección; las reacciones graves, como la anafilaxia, son raras. Se han reportado algunas otras reacciones,
como retraso en el diagnóstico del síndrome de Churg-Strauss.
Se comunica el caso de una paciente de ocho años de edad,
con diagnóstico de asma moderada alérgica persistente, que
cumplió los criterios para tratamiento con omalizumab. Durante
la primera aplicación (300 mg) la paciente tuvo eritema y roncha en el sitio de la aplicación, y urticaria fluctuante, universal
durante las siguientes 24 horas, con respuesta parcial a los
antihistamínicos. Durante la segunda aplicación se disminuyó
la dosis (150 mg) y le apareció una roncha y eritema en el sitio
de inyección, acompañadas de cefalea, mareo, sudoración,
palidez, sin pérdida del estado de alerta. La aplicación de este
medicamento se ha continuado, sin reacciones adversas. Es
importante investigar las moléculas y excipientes del omalizumab porque algunos, como la histidina, podrían ser causantes
de los efectos adversos.
Omalizumab is a monoclonal anti-IgE antibody indicated as
an adjuvant therapy in moderate persistent allergic asthma
in the United States or severe asthma in Europe. In 2009 the
European Medicine Agency approved its indication in patients
older than six years. In clinical practice, it is considered a safe
drug, however local reactions at the injection site, anaphylaxis,
or delayed diagnosis of Churg-Strauss syndrome are warned.
We report the case of an 8 year-old female patient diagnosed
with moderate persistent allergic asthma, who met the criteria
for treatment with omalizumab. During the initial injection the
patient had erythema and wheal at the site of injection, and
presented generalized and fluctuating urticarial within 24 hrs,
with partial response to antihistamines. During her second
injection, a half of the initial dose was given, and she presented a wheal and flare locally, accompanied by headache,
dizziness, sweating, pallor, without loss of consciousness.
She has continued receiving this medication, without adverse
reactions. It is important to evaluate other substances included
in the omalizumab vial, since some of them, as histidine, may
be the causative factor of adverse effects.
Palabras clave: omalizumab, terapia anti IgE, urticaria aguda,
asma
Key words: Omalizumab, anti-IgE therapy, acute urticaria,
asthma
*
Jefe de la Subsección de Alergología Pediátrica de la Unidad
de Especialidades Médicas.
** Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica,
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.
México, D. F. México.
*** Asesor científico Novartis
Correspondencia: Dr. Tomás Velarde Domínguez. Unidad de
Especialidades Médicas. Av. Industria Militar 1088. Naucalpan
53960, Estado de México. Correo electrónico: [email protected]
hotmail.com.
Recibido: 19 de abril 2012. Aceptado: 25 de agosto de 2012
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Juan Manuel Pantoja
Alcántar es asesor científico de Novartis.
Este artículo debe citarse como: Velarde-Domínguez T, MartínezSáenz NP, Pantoja-Alcántar JM. Urticaria aguda asociada con el
tratamiento con omalizumab en pacientes con asma infantil. Análisis de un caso clínico. Rev Alergia México 2012;59(4):209-213.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
209
Velarde-Domínguez T y col.
E
n Estados Unidos, el omalizumab (anticuerpo
monoclonal anti-IgE) está indicado como
coadyuvante en el tratamiento de pacientes
con asma alérgica persistente moderada y en
Europa para casos de asma grave. En 2009, la Agencia
Europea de Medicamentos incluyó la indicación a partir
de los seis años de edad.1 En el año 2009 la FDA publicó
una advertencia de los posibles efectos vasculares del
fármaco, detectados en el estudio EXCELS que evaluó
la seguridad del omalizumab durante cinco años.2 En
las guías de práctica clínica aparece como un fármaco
seguro, con la advertencia de posibles reacciones locales
en el lugar de la inyección, anafilaxia o retraso en el
diagnóstico del síndrome de Churg-Strauss.3,4 Existen diversas revisiones acerca de la seguridad de omalizumab
y se ha encontrado que los efectos adversos son similares a los del placebo (más frecuentes: cefalea, IVRA y
sinusitis). Además, en un análisis post-lanzamiento de
junio a diciembre de 2006 se observó una frecuencia de
anafilaxia de 0.2% (124 casos de 57,300 pacientes que
recibieron omalizumab).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 2. Segunda aplicación de omalizumab.
Se comunica el caso de una niña de ocho años de edad,
con asma persistente moderada alérgica, polisensibilizada, con IgE sérica total >1000 UI/mL, quien reunió
criterios para tratamiento con omalizumab. De acuerdo
con los datos clínicos, el peso y las concentraciones de
IgE total, se consideró una dosis inicial de 300 mg por vía
subcutánea. La dosis inicial se aplicó en dos inyecciones, una en cada brazo, de acuerdo con las indicaciones
actuales de preparación y aplicación del biológico. En
los primeros 15 minutos después de la inyección apareció una roncha, con eritema, de 7.3 cm en el brazo
izquierdo y otra de 5.8 cm en el brazo derecho (Figura
1). No hubo reacción sistémica después de 90 minutos
de su aplicación, por lo que se egresó a su domicilio.
En las siguientes 24 horas tuvo urticaria fluctuante,
universal, sin angioedema, con respuesta parcial a los
antihistamínicos. El episodio duró seis días, y no requirió
otros medicamentos. Dos semanas después de la primera
inyección se le aplicaron 150 mg, diluidos en 2.6 mL, y
durante la aplicación apareció una roncha con eritema de
4.6 cm de diámetro (Figura 2). Veinte minutos después
210
Figura 1. Primera aplicación de omalizumab.
tuvo cefalea, mareo, diaforesis, palidez y sensación de
desvanecimiento, sin pérdida del estado de alerta y con
signos vitales normales; los síntomas remitieron en los
siguientes 20 minutos y se egresó a su domicilio.
DISCUSIÓN
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
anti-IgE que se desarrolló para el tratamiento del asma
alérgica persistente moderada-grave. Este anticuerpo
monoclonal se une a la IgE libre, en la misma región
que se une al receptor,2 una vez administrado, forma
inmunocomplejos que pueden tener la capacidad de
capturar alergenos, lo que puede ser otra ventaja clínica
importante.10 Al bloquear la IgE libre previene la unión
de ésta con los receptores de alta y baja afinidad para
la IgE (FcεRI, FcεRII) en las células efectoras, células
cebadas y basófilos. Esto lleva a una regulación supresora de los receptores, lo que se refleja como la mayor
ventaja a largo plazo con omalizumab.11
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Urticaria aguda asociada con el tratamiento con omalizumab en pacientes con asma infantil
Como toda terapia inmunomoduladora, omalizumab no
está exento de riesgos, y el más importante, aunque muy
raro, es la anafilaxia y urticaria.6,7 Sin embargo, la mayor
información de eventos adversos agudos posterior a la
aplicación de omalizumab está descrita en pacientes adultos; en niños hay dos estudios que reportan urticaria leve a
moderada, como efecto adverso, con una proporción similar
a la de pacientes tratados con placebo. Un aspecto poco
considerado es evaluar la molécula y los excipientes que la
componen. En el caso de omalizumab, los componentes del
excipiente son: sorbitol, histidina, sacarosa, hidrocloruro
de L-histidina, hidrocloruro de L-arginina monohidrato,
polisorbato 20 y agua inyectable como disolvente.8
La histidina es un aminoácido esencial, que se convierte a histamina al eliminarse el grupo COOH por
la enzima histidina descarboxilasa, una enzima que se
encuentra en el intestino y en los gránulos basófilos de
las células del sistema reticuloendotelial.9 La histamina es un poderoso vasodilatador, y es fundamental en
reacciones alérgicas, como la urticaria y la inflamación;
además, estimula la secreción de pepsina y ácido clorhídrico por el estómago.9 Se encuentra elevada en el
plasma y cerebro durante deficiencias de proteínas y
en algunas condiciones patológicas, y podría provocar
efectos directos en el sistema nervioso central.
En nuestra experiencia con 38 pacientes pediátricos
hemos aplicado 1368 dosis, este es el primer caso con
una reacción local intensa y urticaria aguda generalizada. En niños, el riesgo de reacción local en el sitio de
aplicación o reacción sistémica es de 0.07%.
En nuestro caso, una posible causa de la reacción adversa fue la idiosincrasia o intolerancia a los excipientes,
quizá a la histidina, precursor de la histamina; lo que
explicaría la cefalea y urticaria. Es menos probable que
se desencadenara una respuesta de anticuerpos IgE vs la
IgG del omalizumab, debido a que era la primera dosis
administrada; es decir, la paciente no tenía antecedentes
de exposición previa que la sensibilizara.
Como cualquier biológico, omalizuma sólo deben
administrarla médicos con experiencia en enfermedades respiratorias y alérgicas, y en el tratamiento de la
anafilaxia. Antes de su aplicación debe obtenerse el
consentimiento informado del paciente, o de los padres o tutores de niños o menores de edad (Figura 3);
contar con equipo y medicamentos (antihistamínicos,
líquidos, esteroides, etc.) para tratar una potencial
reacción anafiláctica. El médico debe considerar
la premedicación con antihistamínicos y esteroides
sistémicos, y aplicar omalizumab de manera diluida
o fraccionada.
Figura 3. Hoja de consentimiento válidamente informado.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
211
Velarde-Domínguez T y col.
Ante la posibilidad de una reacción pseudoalérgica
o tóxica se propone un flujograma para indicación de
omalizumab para su aplicación en menores de seis
años de edad, que por la severidad y repercusión de
la enfermedad alérgica sea una alternativa terapéutica al uso concomitante o no de inmunosupresores.
(Figura 4)
CONCLUSIONES
El omalizumab ha demostrado ser un fármaco seguro en
niños. Se comunica un caso de reacción adversa local y
sistémica en un grupo de pacientes, con incidencia de
0.07%, que es menor a la reportada en la bibliografía
internacional. En la actualidad no existe un marcador predictivo del riesgo de reacciones adversas por omalizumab.
Complejo Stokes y/o asma moderada
persistentes con INFORMACIÓN TOTAL ALÉRGICA
(I.T.A. SCORE) > 20
Tratamiento convencional con
farmacos y/o inmunoterapia.
Revisión cada 4 semanas
¿Es un paciente
≥ 6 años de edad
Historia clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (biometría con cierta
diferencial, química sanguínea, pruebas de función
hepática, exámen general de orina
total sérica tiene reporte < 2 meses
Sí
No
Paciente con peso < 10 kg
e IgE< 100 ui/ml =
NO ADMINISTRAR
Considerar por severidad de la enfermedad
(impacto calidad de vida) (pobre respuesta
a ) (efectos ) “TERAPIA COMPASIVA” con
Historia clínica alergológica completa
Tomar estudios complementarios (biometría con
diferencial, química sanguínea, pruebas de función
hepática, exámen general de orina.
Verificar si IgE total sérica es < 2 meses
¿Existe contraindicación relativa
y/o absoluta para inicio de terapia
con anti-IgE?
Sí
Sí
No
No
◦ Explicar procedimiento a paciente y padres
◦ Hoja de consentimiento validamente
informado
◦ Encontrarse en Unidad Hospitalaria de 3er
Nivel de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona vo 1mg/kg, 13, 7 y 1 hora antes
Difenhidramina vo 2mg/kg cada 4 horas,
24 horas antes
◦ Explicar procedimiento a paciente y padres
◦ Hoja de consentimiento validamente informado
◦ Encontrarse en Unidad Hospitalaria de 3er Nivel
de atención médica
Considerar esquema de pre medicación:
Prednisolona vo 1mg/kg, 13, 7 y 1 hora antes
Difenhidramina vo,2 mg/kg cada 4 horas,
24 horas antes
¿Paciente tiene peso > 10 kg e kgE
Omalizumab 0.016 mg/kg/UI IgE sérica total
Consultar tablas de administración
No exceder 1200 mg dosis mensual
Sí
Dosis a razón de 0.016 mg/
kg/UI IgE total sérica (No
exceder dosis máxima
mensual de 600 mg
No
Evaluar caso clínico particular, considerar terapia
compasiva, e iniciar con dosis
mínima 150 mg y máxima
600 mg, cada 2-4 semanas,
según criterio clínico
Figura 4. Flujograma para aplicación de omalizumab.
212
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Urticaria aguda asociada con el tratamiento con omalizumab en pacientes con asma infantil
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213
Revista
Revista Alergia México 2012;59(4):214-217
México
Caso clínico
Protocolo de desensibilización a metotrexato. Caso clínico
Jonathan Maya-Epelstein,* Alexander Morales,** Blanca del-Rio-Navarro,*** Miguel Ángel RosasVargas****
RESUMEN
ABSTRACT
El metotrexato es un antagonista del acido fólico y sus principales efectos son inmunosupresores y antineoplásicos. Se
indica en el tratamiento de procesos malignos, enfermedades
pulmonares y reumáticas. Existen pocos reportes de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia, urticaria y angioedema).
Presentamos el caso de un paciente masculino de 17 años de
edad, con antecedentes de anafilaxia al metotrexato durante el
tratamiento de inducción de la leucemia linfoblástica aguda L2.
Durante el abordaje diagnóstico se le realizaron pruebas cutáneas por prick con metotrexato y tuvo síntomas de anafilaxia.
Debido a que el medicamento era fundamental y no se podía
sustituir se procedió a hacer la desensibilización. El protocolo
consistió en un esquema de ocho horas de infusión intravenosa
de 12 diluciones. El paciente se desensibilizó con éxito y permaneció con 50 mg/m2 IV de metotrexato semanal durante un año.
Este protocolo de 12 pasos ha sido exitoso y seguro para
desensibilizar un paciente con reacción grave (anafilaxia) por
metotrexato. Durante el procedimiento es crítica la supervisión
de cuidados intensivos y tomar las precauciones necesarias
para evitar riesgos vitales a los pacientes..
Methotrexate (MTX) is a folic acid antagonist; its main effects
are immunosuppressive and antineoplastic. It is used in the
treatment of malignancies, lung and rheumatic diseases. There
are few reports of immediate hypersensitivity and these include
anaphylaxis, urticaria and angioedema.
We present a 17 years old male, with a history of anaphylaxis
to methotrexate during the induction therapy of ALL L2. It was
decided that the drug was necessary for the patient’s survival,
thus diagnostic skin testing was performed, during which he
presented anaphylaxis.
The desensitization consisted of 5 days premedication and a
12-steps protocol of intravenous infusions of 8 hours’ duration,
starting with a 1:1.000.000 dilution. The patient was successfully desensitized. He was maintained with IV MTX 50mg/m2
weekly for 1 year using the same protocol successfully.
This protocol of 12 steps was successful and safe to desensitize
a patient with anaphylaxis due to MTX. During such protocol
intensive care supervision is critical, as all precautions should
be taken to avoid endangering the life of the patient.
Palabras clave: desensibilización, metotrexato, reacciones
de hipersensibilidad, quimioterapia, alergia a medicamentos
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil
de México Federico Gómez, México, D. F. México.
Correspondencia: Dr. Jonathan Maya Epelstein. Fuente de Anáhuac 44, Lomas de las Palmas Huixquilucan 52788 Estado de
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de mayo 2012. Aceptado: 15 de agosto 2012.
Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artículo.
Este artículo debe citarse como: Maya-Epelstein J, Morales A,
del-Rio-Navarro B, Rosas-Vargas MA. Protocolo de desensibilización a metotrexato. Rev Aler Mex 2012;59(4):214-217.
www.nietoeditores.com.mx
214
Key words: Desensitization, Methotrexate, Hypersensitivity
reactions, Chemotherapy, Drug Allergy
E
l metotrexato es un antagonista del ácido
fólico y sus principales efectos son inmunosupresores y antineoplásicos. Se indica
en el tratamiento de procesos malignos,
como: osteosarcoma, leucemia linfoblástica aguda
(LLA), enfermedades pulmonares y reumáticas. Si
bien se haindicado muchísimas veces desde hace
45 años, hay pocos reportes de reacciones de hipersensibilidad inmediata. Estos reportes incluyen
síntomas de anafilaxia. 1,2 La anafilaxia es un evento
potencialmente fatal y se ha reportado tanto con dosis
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Protocolo de desensibilización a metotrexato
iniciales, como con dosis repetitidas o de repetición
de metotrexato.
El reporte de reacciones alérgicas a MTX es poco
común, incluso su incidencia real no es bien conocida, quizá porque la mayor parte de las reacciones son
leves y no son reportadas por los oncólogos.3 Hay
varios reportes que describen casos asociados con
metotrexato.4-5
Cuando se diagnostican reacciones de hipersensibilidad a quimio-terapéuticos, los médicos tienen que
decidir suspender la quimioterapia, cambiar a otro
fármaco o realizar una desensibilización con el mismo
fármaco responsable de las reacciones alérgicas. La
decisión es fundamental en relación con la gravedad
de las reacciones, el estado del paciente, la enfermedad de base y, como en el caso de nuestro paciente, la
supervivencia y mejoría del pronóstico.
Las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
quimioterapéuticos limitan su indicación debido a la
gravedad de algunas de las reacciones y del miedo a
inducir una potencial reacción mortal en pacientes
sensibilizados. Los pacientes que experimentan una
reacción de hipersensibilidad tienen el riesgo de
abandonar la primera línea de tratamiento y tener
que cambiar a la segunda, quizá menos efectiva.8 Los
mecanismos involucrados en estas reacciones de hipersensibilidad incluyen: reacciones de hipersensibilidad
mediadas por IgE, reacciones de hipersensibilidad no
alérgicas y algunas reacciones con patogénesis poco
clara. 10
Los protocolos de desensibilización son una alternativa digna de atención que hace posible reiniciar el
tratamiento con el agente causal de la reacción inicial. La
indicación debe evaluarse individualmente y tomando en
cuenta el riesgo-beneficio.9 Si bien existen muchos protocolos de desensibilización disponibles son empíricos
y basados en ensayo-error, además de que su seguridad
no ha sido validada en diferentes series.7
Para que el tratamiento sea exitoso es necesario un
abordaje multidisciplinario que proporcione al paciente
las mejores opciones.10
Presentación del caso
Paciente masculino de 17 años de edad, con diagnóstico
de leucemia linfoblástica aguda L2 (LLA L2) de alto
riesgo por leucocitosis (79,000 células) al diagnóstico
y mala respuesta al esteroide (biometría hemática al
día 8 con 2,567 blastos). El paciente presentó durante
la fase de incremento una reacción de hipersensibilidad
no especificada al VP16.
El tratamiento se inició con metotrexato y durante la
fase de inducción tuvo ronchas eritematosas confluentes, pruriginosas, edema de párpados, boca, manos,
tos y dificultad respiratoria. Dos semanas posteriores
a esta reacción fue internado nuevamente para la aplicación de metotrexato, en donde se dejó el esquema
de premedicación con metilprednisona a la dosis de 1
mg/kg/día, antihistamínicos antiH1 y antiH2, 13, 7 y 1
hora antes de la administración del metotrexato tuvo
eritema facial y en el tronco, edema en el labio inferior
y prurito generalizado, así como ansiedad. Se suspendió la administración y se trató con antihistamínicos y
corticoesteroides. Por esta razón se decidió programar
la realización de una prueba cutánea y, finalmente, la
desensibilización en la unidad de terapia intensiva
pediátrica.
Dos semanas después se le realizó una prueba cutánea de punción con metotrexato a dilución 1:100 y
presentó prurito generalizado, edema de labio superior,
tos, náusea y vómito, además de ansiedad; requirió la
administración de una dosis de adrenalina IM (0.5 ml
sol. 1:1000) y su ingreso al servicio de Urgencias para
monitorización, donde recibió una dosis de hidrocortisona y permaneció en vigilancia, hasta su egreso sin
complicaciones.
Debido a las reacciones adversas se decidió utilizar un
esquema alterno de quimioterapia con ciclofosfamida y
Ara C, sin complicaciones. En virtud de la importancia
del metotrexato en las LLA el servicio de Oncología
solicitó la desensibilización al fármaco para recibir dosis
de consolidación con 50 mg/m2sc. El paciente no tuvo
ninguna reacción durante el tratamiento con metotrexato
por vía intratecal.
Se efectuó la desensibilización ante la necesidad
de ser tratado con metotrexato, única posibilidad de
mejorar su pronóstico a largo plazo, a pesar de la
gravedad de la reacción y el riesgo de la desensibilización. Luego de una explicación minuciosa se
obtuvo el consentimiento informado, por escrito, del
familiar responsable.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
215
Maya-Epelstein J y col.
El protocolo de desensibilización consistió en dos
fases: la primera de preparación y premedicación y la
segunda del esquema de 12 pasos.
Se utilizó premedicación cinco días previos, con
montelukast 10 mg/día, ranitidina 300 mg día, cetirizina 10 mg al día y prednisona 50 mg al día. El paciente
se ingresó a la unidad de terapia intensiva pediátrica,
para mantener la monitorización y el cuidado óptimo.
Se aplicaron 2 mg/kg/día de metilprednisolona por vía
intravenosa, 50 mg IV de difenhidramina y 300 mg
IV de ranitidina a las 13, 7 y 1 hora antes de iniciar la
infusión de metotrexato.
Se usó un esquema de 12 pasos y ocho horas de duración, inicialmente con una dilución 1:1,000,000 y, de
forma creciente, hasta llegar a la dosis total (Tabla 1).
Durante todo el procedimiento, el paciente permaneció
con monitorización de los signos vitales. Durante la
infusión del segundo frasco tuvo náusea, que cedió con
4 mg (IV) de clorfeniramina. Se completó el esquema
sin complicaciones.
El paciente continuó con dosis semanales de metotrexato durante un año, hasta completar el tratamiento
con el mismo protocolo, sin efectos adversos. En la actualidad, el paciente se encuentra en buenas condiciones
generales y en vigilancia por los médicos del servicio de
Oncología y con citas periódicas a la consulta externa
del servicio de Alergia.
DISCUSIÓN
El tratamiento con metotrexato es el patrón de referencia
para pacientes con leucemia linfoblástica. Si bien su perfil
de seguridad es favorable se han documentado reacciones
de hipersensibilidad.4 Nosotros demostramos que en un
paciente con reacción alérgica y prueba cutánea por prick
positiva, la readministración del medicamento con este
protocolo de desensibilización es segura.
Las reacciones de hipersensibilidad se definen como
una reacción con signos y síntomas inconsistentes con
la toxicidad conocida del fármaco. Los reportes previos
incluyen reacciones mediadas (inmediatas) y no mediadas por IgE (tardías), al igual que otras reacciones
inespecíficas.7,10
Los requisitos para considerar a una reacción mediada
por IgE incluyen: síntomas compatibles con reacciones
alérgicas y signos que aparecen inmediatamente después
de la administración del medicamento y la exposición
documentada al fármaco en cuestión. La prueba cutánea es una herramienta diagnóstica aceptada cuando se
sospecha una reacción alérgica inmediata, IgE mediada.
Aunque no se ha establecido el valor predictivo positivo
de una prueba cutánea al metotrexato, la combinación
de los síntomas y la reacción con la prueba cutánea son
indicativos de una reacción mediada por IgE, criterios
que cumplió nuestro paciente.
Tabla 1. Protocolo de desensibilización a metotrexato.
Dilución
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
216
1,000,000
100,000
10,000
1,000
500
100
50
25
10
7
5
1
Dosis (mg)
Dosis acumulada
Tiempo
(Min)
Nacl 0.9%
(Ml)
Dilución (mg/
ml)
Ml de la solución
(Sol 5mg/1ml)
0,000079
0,00079
0,0079
0,079
0,158
0,79
1,58
3,16
7,9
11,2
15,8
38,4
0,000079
0,000869
0,008769
0,087769
0,245769
1,03
2,61
5,77
13,67
24,8
40,6
79
30
30
30
30
30
30
30
30
30
45
45
120
8 Horas
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
75
150
Líquidos
Totales 725
0,00000158
0,0000158
0,000158
0,00158
0,00316
0,0158
0,0316
0,0632
0,158
0.18
0,21
0,256
0,0000158
0,000158
0,00158
0,0158
0,0316
0,158
0,316
0,632
1,58
2.24
3,16
7,68
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Protocolo de desensibilización a metotrexato
Nuestros resultados son parecidos a los de otras
publicaciones, que en su mayor parte son reportes de
casos con premedicación de cinco días previos a la
desensibilización.7
CONCLUSIONES
Este protocolo de 12 pasos ha demostrado eficacia y seguridad para desensibilizar a pacientes con anafilaxia al
metotrexato. Es necesario tomar todas las precauciones
necesarias para evitar poner en riesgo la vida del paciente; para esto se recomienda realizarla en una unidad
de terapia intensiva, con monitorización y cuidado de
personal capacitado para resolver cualquier urgencia.
REFERENCIAS
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rapid desensitization. Cancer Immunol Immunother 2012;
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Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
217
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1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, correspondientes a investigaciones originales que se encuentran
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de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en español
y su traducción al inglés.
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en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de
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novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias
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para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras
clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no, de métodos no convencionales como búsque-da manual,
comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el número de palabras, no debe exceder de 250.
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clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no de métodos no convencionales como búsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y
no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un
máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido
deber ser el mismo que el resumen en español.
3. Texto
- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de
la revisión).
- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y
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no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones
personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente
para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue
suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referencias
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima
de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un
máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía
de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.
- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publicación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología
que se considere que aportan información relevante o trascendente en su campo.
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Normas para autores
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
idioma original y será responsabilidad del autor proveer el
título traducido al español.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa
tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias"
(ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el
artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura
sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o
hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola
frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos,
meta-análisis, etc.). Sitio: describir el lugar donde se realizó
el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con
especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y
eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los
pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la
mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a
los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados,
género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los
resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro
o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo
deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodología
de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control,
seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos,
etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en
relación directa con los objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al
conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la
similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de
estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio.
Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigación,
los aspectos controversiales y destacará el punto central del
estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al
conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la
investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones
futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de
cinco referencias (consultar la guía para la preparación de
las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y
filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta
sección.
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acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y
figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis
en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistas
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado
en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de
las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index
Medicus y también puede consultarse en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos)
cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se
nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en
referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas
y el último autor deberá estar separado del título del artículo por
un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma
íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la
revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de
Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará
después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por
medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma"
(;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario
colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas
que publiquen sus números con paginación continua. El volumen
estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med
1995;332:868-875.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a
aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la
zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex
2010;57:50-56.
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres
o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán
los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá estar
separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se
respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma
original y se colocará un "punto y seguido" al final del título.
A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones
en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de
"dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los
editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego
del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.).
Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido
(.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por
"punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial.
Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de
página inicial y final del capítulo separados por un guión (-).
El año de publicación se colocará después de la abreviatura
de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de
publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del
volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni
el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus
números con paginación continua. El volumen estará segui-
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012
Normas para autores
do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página
inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors.
Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York:
Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se
permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata
de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y
debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/
citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para
cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de
los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar
números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los
casos, que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que
no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data
base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
Figuras
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías
clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo
en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de
alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos
originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías.
Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar
su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de
consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto
el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están
incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para
la representación de dos variables y 3D para la representación
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble
espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se
trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el
significado de cada uno de los colores o patrones de las barras,
así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticas
La Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de
un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una
publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes
resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1) Información errónea de manera intencional.
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
autor diferente (plagio).
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor
(publicación duplicada).
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a
la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial
Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar
que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de
investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios
de animales de experimentación.
Envío de manuscritos
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean
sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.
• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista
ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected],
[email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y
en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité
Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA
O CORREO CONVENCIONAL
Aceptación de manuscritos
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aquellos trabajos en los que se genera una opinión discordante
son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se
notificará al autor principal, anexando las modificaciones que
se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única
forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial
es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los
autores mantener una dirección de correo electrónico vigente
y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la
notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente
su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números
completos por cada autor. No se contempla el obsequio de
sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones
comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito
del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la
reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las
autoridades de la misma.
Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 4, octubre-diciembre, 2012