Download revista 3

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 61
Número 2
Abril-junio 2014
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
EDITORIAL
43
Alergia México: una revista iberoamericana
Alfonso Mario Cepeda Sarabia
ARTÍCULOS ORIGINALES
45
52
59
65
73
81
90
Estimación de la tasa de filtración glomerular en adultos con inmunodeficiencia común variable tratados con
inmunoglobulina intravenosa. ¿Qué fórmula utilizar?
Arturo Gaspar, Guadalupe Miranda, Eunice López, Karen Rodríguez, Nora Segura
Estudio de la calidad de vida en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable usando el
Cuestionario SF-36
Patricia López-Pérez, Guadalupe Miranda-Novales, Nora Hilda Segura-Méndez, Leonel Del Rivero-Hernández, Cesar
Cambray-Gutiérrez, Aurora Chávez-García
Frecuencia de sensibilización a ácaros, cucaracha y camarón en adultos con alergia respiratoria
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Leonel Del Rivero-Hernández, Nora SeguraMéndez
Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel
Karen A Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Eunice G López-Rocha, Leonel Del Rivero-Hernández, Nora Hilda
Segura-Méndez
Validación de un cuestionario diagnóstico de asma en niños y adultos para estudios epidemiológicos
Eleazar Mancilla-Hernández, Raúl Humberto Barnica-Alvarado, Blanca Morfín-Maciel, Désireé Larenas-Linnemann
Frecuencia de sensibilización a animales en un área tropical
Jorge Sánchez, Susana Diez, Ricardo Cardona
Urticaria en niños atendidos en servicios de alergología
Mario Sánchez-Borges, Arnaldo Capriles-Hulett, Fernan Caballero-Fonseca, Luis González-Aveledo
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
99
110
Epigenética, medio ambiente y asma
Guadalupe Rico-Rosillo, Gloria Bertha Vega-Robledo, Raúl Silva-García, Diego Oliva-Rico
Inteligencia artificial para asistir el diagnóstico clínico en medicina
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes, Guadalupe Maldonado-Colín, Chiharu Murata
CASO CLÍNICO
121
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Juan Carlos Fernández de Córdova-Aguirre, Andrea Aída Velasco-Medina, Diego Antonio Cariño-Cartagena, Guillermo
Velázquez-Sámano
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
WORLD ALLERGY
ORGANIZATION- IA
ACI
Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta
Médica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index Medicus
Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).
Revista
México
Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.
y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología
Presidente
Dr. Miguel Alejandro Medina Ávalos ([email protected])
Vicepresidente
Dra. Doris Nereida López Lizárraga ([email protected])
Editor en Jefe
Dra. Nora Hilda Segura Méndez ([email protected])
Coeditores
Dra. Med. Sandra Nora González Díaz ([email protected], [email protected])
Dr. Guillermo Velázquez Sámano ([email protected], [email protected])
Editores Asociados
Dra. María Eugenia Vargas Camaño
Dra. Désirée Erlinda Sophia Larenas Linnemann
Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez
Dr. Alejandro Escobar Gutiérrez
Dr. Alfredo Arias Cruz
Dr. Eleazar Mancilla Hernández
Dr. Juan Carlos López
Dr. Francisco Navarro Reynoso
Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad
directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos
son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o
parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. © 2002 Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: 12350 y de Contenido: 9913. Número de Reserva de Título en Derechos de
Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP09-1500. Publicación indizada
en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la
publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected]
Diseño y formación: Elidé Morales R.
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Antonio M. Anza núm. 27, Colonia Roma, 06700, México, DF. Tel. 55742435.
E-mail: [email protected]. Consulte el contenido completo en: www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
Volumen 61, número 2, abril-junio, 2014
CONTENIDO
EDITORIAL
43
Alergia México: una revista iberoamericana
Alfonso Mario Cepeda Sarabia
CONTENTS
EDITORIAL
43
Alergia México: an Ibero-American Journal
Alfonso Mario Cepeda Sarabia
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
45
45
52
59
65
73
81
90
Estimación de la tasa de filtración glomerular en
adultos con inmunodeficiencia común variable
tratados con inmunoglobulina intravenosa. ¿Qué
fórmula utilizar?
Arturo Gaspar, Guadalupe Miranda, Eunice López,
Karen Rodríguez, Nora Segura
Estudio de la calidad de vida en pacientes adultos
con inmunodeficiencia común variable usando el
Cuestionario SF-36
Patricia López-Pérez, Guadalupe Miranda-Novales,
Nora Hilda Segura-Méndez, Leonel Del RiveroHernández, Cesar Cambray-Gutiérrez, Aurora
Chávez-García
Frecuencia de sensibilización a ácaros, cucaracha
y camarón en adultos con alergia respiratoria
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Leonel Del Rivero-Hernández,
Nora Segura-Méndez
Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital
de tercer nivel
Karen A Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Eunice G López-Rocha, Leonel Del Rivero-Hernández,
Nora Hilda Segura-Méndez
Validación de un cuestionario diagnóstico de asma
en niños y adultos para estudios epidemiológicos
Eleazar Mancilla-Hernández, Raúl Humberto
Barnica-Alvarado, Blanca Morfín-Maciel, Désirée
Larenas-Linnemann
Frecuencia de sensibilización a animales en un área
tropical
Jorge Sánchez, Susana Diez, Ricardo Cardona
Urticaria en niños atendidos en servicios de alergología
Mario Sánchez-Borges, Arnaldo Capriles-Hulett,
Fernan Caballero-Fonseca, Luis González-Aveledo
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
99
110
Epigenética, medio ambiente y asma
Guadalupe Rico-Rosillo, Gloria Bertha Vega-Robledo,
Raúl Silva-García, Diego Oliva-Rico
Inteligencia artificial para asistir el diagnóstico
clínico en medicina
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes, Guadalupe MaldonadoColín, Chiharu Murata
CASO CLÍNICO
121
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Juan Carlos Fernández de Córdova-Aguirre, Andrea
Aída Velasco-Medina, Diego Antonio Cariño-Cartagena, Guillermo Velázquez-Sámano
52
59
65
73
81
90
Estimation of Glomerular Filtration Rate in Adults
with Common Variable Immunodeficiency Treated
with Intravenous Immunoglobulin. What formula
should we use?
Arturo Gaspar, Guadalupe Miranda, Eunice López,
Karen Rodríguez, Nora Segura
Study of Quality of Life in Adults with Common
Variable Immunodeficiency by Using the Questionnaire SF-36
Patricia López-Pérez, Guadalupe Miranda-Novales,
Nora Hilda Segura-Méndez, Leonel Del RiveroHernández, Cesar Cambray-Gutiérrez, Aurora
Chávez-García
Frequency of sensitization to Mites, Cockroach and
Shrimp in Adults with Respiratory Allergy
Eunice López-Rocha, Karen Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Leonel Del Rivero-Hernández,
Nora Segura-Méndez
Oral Allergy Syndrome in Adults of a Third Level
Hospital
Karen A Rodríguez-Mireles, Arturo Gaspar-López, Eunice G López-Rocha, Leonel Del Rivero-Hernández,
Nora Hilda Segura-Méndez
Validation of a Diagnostic Questionnaire on Asthma
in Children and Adults For Epidemiological Studies
Eleazar Mancilla-Hernández, Raúl Humberto
Barnica-Alvarado, Blanca Morfín-Maciel, Désirée
Larenas-Linnemann
Frequency of Sensitization to Animals in a Tropical
Area
Jorge Sánchez, Susana Diez, Ricardo Cardona
Urticaria in Children Attending Allergy Services
Mario Sánchez-Borges, Arnaldo Capriles-Hulett,
Fernan Caballero-Fonseca, Luis González-Aveledo
REVIEW ARTICLES
99
110
Epigenetics, Environment and Asthma
Guadalupe Rico-Rosillo, Gloria Bertha Vega-Robledo,
Raúl Silva-García, Diego Oliva-Rico
Artificial Intelligence to Assist Clinical Diagnosis in
Medicine
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes, Guadalupe MaldonadoColín, Chiharu Murata
CLINICAL CASE
121
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
Juan Carlos Fernández de Córdova-Aguirre, Andrea
Aída Velasco-Medina, Diego Antonio Cariño-Cartagena, Guillermo Velázquez-Sámano
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Editorial
Revista Alergia México 2014;61:43.
Alergia México: una revista
iberoamericana
México
Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e
Inmunología (SLAAI)
Alergia México: an
Ibero-American Journal
Sesenta años de comunicaciones científicas en
Revista Alergia México han sido el admirable
legado de un grupo de científicos y ejecutores
del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y
Alergia (CMICA), quienes brindaron su entusiasmo, tiempo y conocimientos en beneficio de la
comunidad científica, médica y de alergólogos
e inmunólogos, especialmente de Iberoamérica.
Llamada inicialmente Alergia Revista Iberoamericana de Alergología y publicada por primera
vez en 1953, la revista fue una fusión de la
Revista Mexicana de Alergología, editada por el
Dr. Carlos Canseco, y la revista Alergia, editada
en Argentina por el Dr. Guido Ruiz Moreno.
Esta nueva revista fue entonces la voz editorial
de la investigación clínica de la Alergología de
Latinoamérica, Portugal y España, y a partir de
1987 lleva el nombre de Revista Alergia México
(Dr. Jesús Pérez Martín, Revista Alergia México
2010, volumen 57, núm. 3, mayo-junio).
Los doctores Jesús Pérez Martin y Martín Becerril Ángeles, Editores en Jefe desde el inicio de
la revista, sus colaboradores y todos quienes
han participado con artículos de diversa índole
permitieron la indexación de la revista (PubMed,
Medline, entre otras) e hicieron posible que hoy
www.nietoeditores.com.mx
se establezca una nueva era en esta empresa:
la integración efectiva de SLAAI y CMICA en
una revista digital al servicio de todos, en la
que los miembros de estas sociedades científicas de Iberoamérica y de científicos de otras
regiones puedan exponer sus investigaciones,
pensamientos e inquietudes relacionadas con
la especialidad que nos une.
En nombre de la Sociedad Latinoamericana de
Alergia, Asma e Inmunología (SLAAI), del nuevo
equipo de Alergia México, que ha asumido la
misión de un liderazgo de servicio, de su Editora en Jefe, Dra. Nora Hilda Segura Méndez y
del Presidente de CMICA, Dr. Miguel Medina
Ávalos, invito a todos a ser colaboradores de
este proyecto con su gestión, revisión y aportes científicos a través de artículos originales,
de revisión, casos clínicos, correspondencia e
información de actividades relacionadas con la
especialidad. De manera muy especial convoco
a todos a ser partícipes con su lectura crítica y
con la promoción y difusión de cada número de
la revista, siendo así agentes activos del continuo
crecimiento de este vehículo de comunicación
en conceptos básicos y clínicos para el beneficio
de nuestros pacientes.
43
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:45-51.
Estimación de la tasa de filtración
glomerular en adultos con
inmunodeficiencia común variable
tratados con inmunoglobulina
intravenosa. ¿Qué fórmula utilizar?
México
Arturo Gaspar¹
Guadalupe Miranda2
Eunice López¹
Karen Rodríguez¹
Nora Segura1
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de
Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda.
2
Servicio de Infectología Pediátrica.
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.
1
RESUMEN
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable se distingue por la
ausencia de isohemaglutininas y disminución de al menos dos desviaciones estándar de las concentraciones normales de inmunoglobulinas.
Su tratamiento incluye administrar inmunoglobulina, con mayor frecuencia intravenosa (IgIV). Un efecto adverso severo es la posible
insuficiencia renal secundaria a la administración de preparados que
contienen sacarosa. Estos pacientes muestran reducción de peso, disminución de masa muscular asociada con trastornos gastrointestinales
y con bronquiectasias que limitan su actividad física. Existen diversas
fórmulas para determinar la tasa de filtración glomerular, comparamos
las más utilizadas para determinar la más adecuada en esta población.
Objetivo: determinar la concordancia entre la tasa de filtración glomerular
mediante la fórmula MDRD, CKD-EPI y Cockroft-Gault y la obtenida a
través de la depuración de creatinina en orina de 24 horas en pacientes
con inmunodeficiencia común variable tratados con inmunoglobulina
intravenosa.
Pacientes y método: estudio transversal, observacional y descriptivo que
incluyó a 19 pacientes con inmunodeficiencia común variable, 12 mujeres y 7 hombres, con edad promedio de 36 años. Se aplicó estadística
descriptiva con reporte de media, mediana y desviación estándar. Para
medir la concordancia de las mediciones para las variables cuantitativas
se usó el coeficiente de correlación intraclase y para determinar la concordancia entre los estadios de la función renal con las diferentes fórmulas
se calculó el índice de Kappa.
Resultados: los valores del coeficiente de correlación intraclase mostraron
una concordancia buena entre la depuración de creatinina en orina de 24
h y CKD-EPI, concordancia mediocre con MDRD y nula con la fórmula
Cockroft-Gault.
Conclusiones: la tasa de filtración glomerular obtenida con CKD-EPI
mostró parcialmente ser de mayor utilidad, con una correlación buena
en relación con la depuración de creatinina en orina de 24 horas. Se
recomienda su uso rutinario sobre las otras fórmulas en pacientes de inmunodeficiencia común variable con sospecha de afección renal secundaria
a la administración de inmunoglobulina intravenosa.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, tasa de filtración
glomerular, inmunoglobulina intravenosa.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: octubre 2013
Aceptado: enero 2014
Correspondencia
Dr. Arturo Gaspar López
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Gaspar A, Miranda G, López E, Rodríguez K, Segura
N. Estimación de la tasa de filtración glomerular en
adultos con inmunodeficiencia común variable tratados con inmunoglobulina intravenosa. ¿Qué fórmula
utilizar? Revista Alergia México 2014;61:45-51.
45
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Estimation of Glomerular Filtration
Rate in Adults with Common Variable
Immunodeficiency Treated with
Intravenous Immunoglobulin. What
formula should we use?
ABSTRACT
Background: The common variable immunodeficiency (CVID) is characterized by absence of isohemagglutinins and two standard deviations of
normal levels of immunoglobulins. His treatment includes administering
immunoglobulin, more frequently intravenous (IVIG). A side effect is the
possible severe renal insufficiency secondary to the use of preparations
containing sucrose. These patients have weight loss, decreased muscle
mass associated with gastrointestinal disorders and bronchiectasis that
limit physical activity and other factors. There are different formulas
for determining the glomerular filtration rate, we compared the most
commonly used to determine the most appropriate in this population.
Objective: To determine the correlation between glomerular filtration
rate using the MDRD formula, CKD-EPI and Cockcroft-Gault and that
obtained through the urine creatinine clearance 24 h in patients with
common variable immunodeficiency who are treated with IVIG.
Patients and method: A transversal, observational and descriptive study
that included 19 patients with common variable immunodeficiency, 12
women and 7 men, mean age 36 years, was done. Descriptive statistics
with mean, median, mode and standard deviation was used. To measure
the concordance of the measurements for quantitative variables intraclass correlation coefficient was used and to determine the correlation
between the stages of renal function with different formulas kappa
index was calculated.
Results: The values of the intraclass correlation coefficient showed a
good correlation between creatinine clearance in 24 h urine with CKDEPI, mediocre with MDRD and nil with the Cockroft-Gault formula.
Conclusions: Glomerular filtration rate obtained with CKD-EPI proved
to be partially most useful, with a good correlation in relation to urine
creatinine clearance in 24 h. Its routine use is recommended over other
formulas in common variable immunodeficiency patients with suspected
renal disease secondary to the use of IVIG.
Key words: common variable immunodeficiency, glomerular filtration
rate, intravenous immunoglobulin.
La inmunodeficiencia común variable es una inmunodeficiencia humoral primaria, se distingue
por anormalidades cuantitativas y cualitativas en
46
la producción de anticuerpos. Su prevalencia es
de 1 por cada 10,000 a 50,000 y su mortalidad
se asocia con enfermedades linfoproliferativas y
Revista
México
Gaspar A y col. Inmunodeficiencia común variable
procesos infecciosos, especialmente bronquiectasias pulmonares.1
La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) es un
agente biológico compuesto por anticuerpos policlonales principalmente (IgG), y estabilizado con
glucosa, maltosa, sacarosa, sorbitol o albúmina,
su osmolalidad varía de 240 a 636 mOsm/kg. Se
prescribe como tratamiento de sustitución en pacientes con inmunodeficiencia común variable.1,2
Gammaglobulina y función renal
Los efectos adversos de la inmunoglobulina
intravenosa (IgIV) tienen una prevalencia de 1
a 81% e incluyen: insuficiencia renal aguda,
eventos tromboembólicos, meningitis aséptica,
neutropenia y anemia hemolítica autoinmunitaria.3,4 La adición de excipientes de azúcar a
las fórmulas de IgIV ha reducido la frecuencia
y la gravedad de estos efectos adversos, pero ha
aumentado la frecuencia de insuficiencia renal
aguda.5 De 1985 a 1998 la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) recibió
120 informes en todo el mundo de eventos
adversos renales, principalmente insuficiencia
renal aguda, después de la administración de
IgIV, con prevalencia inferior a 1%.6,7
La infusión de inmunoglobulina intravenosa
induce oliguria transitoria e insuficiencia renal
aguda a través de un mecanismo de nefrosis
osmótica, la nefrotoxicidad a largo plazo se asocia con la administración de inmunoglobulina
intravenosa que contiene sacarosa.8,9 Para reducir
la posibilidad de reacciones adversas se sugieren
fórmulas que contengan maltosa.10
La edad del paciente, la existencia de insuficiencia renal pretratamiento y de diabetes mellitus
son factores de riesgo de insuficiencia renal
inducida por IgIV. La identificación de estos
riesgos permite alertar a los médicos y realizar
maniobras para disminuir los mismos.6
Determinantes de la función renal
La función renal permite mantener la homeostasia del organismo y la tasa de filtración
glomerular es un indicador de la función renal,
se reporta en mililitros por minuto y es corregida
por superficie corporal estándar.
Existen diversos metabolitos que permiten evaluar
la función renal, la determinación de nitrógeno
ureico en sangre (BUN) es un marcador que
puede incrementarse con la eliminación de
volumen sin modificación de la tasa de filtración glomerular.11-13 La cantidad de creatinina
plasmática depende de la masa muscular del
paciente y puede reducirse en pacientes con
inmunodeficiencia común variable que padecen
afección intestinal, debido a que suelen tener
mala absorción intestinal y desnutrición, lo que
incrementa ligeramente la creatinina plasmática.14
La depuración de inulina es el patrón de referencia para la medición de la tasa de filtración
glomerular; sin embargo, se utiliza poco clínicamente debido a su elevado costo y escasa
disponibilidad.13 En la práctica médica diaria la
recolección de orina de 24 horas es el método
más utilizado para determinar la depuración de
creatinina y constituye una aproximación de la
tasa de filtración glomerular, es sencilla y fácil
de realizar, pero debemos considerar sus limitaciones: obtención adecuada de la muestra y
errores o variaciones por el peso, edad y sexo.11,14
Existen diversos métodos indirectos para calcular
la tasa de filtración glomerular y las ecuaciones
MDRD, CKD-EPI y Cockroft-Gault son las más
utilizadas en la práctica clínica (Cuadro 1).
Existen diferencias entre la ecuación CKD-EPI y
la MDRD; a mayor edad, la estimación de la tasa
de filtración glomerular es inferior en la ecuación CKD-EPI, esta fórmula tiene sensibilidad
de 91% y especificidad de 87% para detectar
47
Revista Alergia México
Cuadro 1. Ecuaciones para estimar la tasa de filtración
glomerular15
Ecuación
Fórmula
Cockroft-Gault
(140-edad) x peso/(72 x SCr en plasma) x
0.85 si es mujer)
MDRD
186 x (SCr)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si
es mujer)
CKD-EPI
141 x min (SCr/kg,1)α x máx (SCr/k1)-1.209
x 0.993 edad x 1.018 (si es mujer) x 1.159
(si es de raza negra)
SCr: creatinina sérica.
una tasa de filtración glomerular inferior a
60 mL/min/1.73 m2, la ecuación de MDRD tiene
sensibilidad de 95% y especificidad de 82%.
La ecuación CKD-EPI es más exacta y precisa
que la ecuación MDRD para estimar la tasa
de filtración glomerular, particularmente en
individuos con tasa de filtración glomerular
mayor de 60 mL/min/1.73m2.12,16,17
En el diseño de la fórmula MDRD (expresada
en mL/min/1.73m3), Levey y su grupo tomaron
en cuenta seis variables: edad, sexo, nitrógeno
ureico en sangre, creatinina sérica, raza y concentraciones de albúmina sérica. Esta fórmula es
menos precisa y sobreestima la tasa de filtración
glomerular en individuos con tasa conservada (>
60 mL/min/1.73m2), lo que puede ocasionar un
sobrediagnóstico de enfermedad renal crónica,
principalmente en mujeres jóvenes y pacientes
con desnutrición importante.18-20
La fórmula de Cockroft-Gault (expresada en
mL/min) toma en cuenta el peso ideal y la
creatinina sérica, reduce la variabilidad de las
estimaciones de creatinina sérica de la tasa de
filtración glomerular causada por diferencias en
la masa muscular basada en el sexo y la edad.
Debido a que la fórmula no tiene en cuenta
las diferencias en la producción de creatinina
por la variación de la masa muscular causada
por estados de enfermedad, sobreestima la tasa
de filtración glomerular en individuos con baja
masa muscular, obesos, estados edematosos o
48
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
con enfermedades crónicas, como ocurre con los
pacientes con inmunodeficiencia común variable
que muestran un desequilibrio entre la masa muscular y el peso. Esta fórmula no toma en cuenta la
eliminación extrarrenal ni la secreción tubular y
no se diseñó para utilizarse con concentraciones
estandarizadas de creatinina sérica.17,18
El objetivo de este trabajo fue determinar la
concordancia entre la tasa de filtración glomerular utilizando las fórmulas MDRD, CKD-EPI
y Cockroft-Gault y la obtenida a través de la
depuración de creatinina en orina de 24 horas
en pacientes con inmunodeficiencia común
variable que reciben tratamiento con dosis de
sustitución de inmunoglobulina intravenosa.
Los resultados obtenidos permitirán sugerir la
fórmula más adecuada para determinar la existencia de insuficiencia renal asociada con la
administración crónica de IgIV en adultos con
inmunodeficiencia común variable.
Pacientes y método
Estudio transversal y comparativo, que incluyó a
todos los pacientes con diagnóstico de certeza de
inmunodeficiencia común variable que recibían
tratamiento con gammaglobulina intravenosa
cada 21 días en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS,
México, DF, de 2009 a 2013. Se determinó la tasa
de filtración glomerular a través de la depuración
de creatinina en orina de 24 horas y se calcularon
los resultados con las fórmulas MDRD, CKD-EPI
y Cockroft-Gault. A cada paciente se le determinó su somatometría (peso, talla, índice de masa
corporal) y se realizaron estudios de laboratorio
(creatinina sérica, albumina sérica, urea).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con estadística
descriptiva con media, mediana, moda y des-
Revista
México
Gaspar A y col. Inmunodeficiencia común variable
viación estándar. Para medir la concordancia de
las mediciones para las variables cuantitativas se
calculó el coeficiente de correlación intraclase
y para determinar la concordancia entre los
estadios de la función renal con las diferentes
fórmulas se calculó el índice de kappa. La tasa de
filtración glomerular calculada por depuración
de creatinina en orina de 24 horas se consideró
el patrón de referencia para las comparaciones.
Los resultados se muestran en figuras y cuadros.
El estudio fue aprobado por el Comité Local de
Investigación (R-2013-3601-85) y se clasifica
como sin riesgo de acuerdo con el Reglamento
en materia de investigación de la Ley General
de Salud.
Resultados
Participaron 19 pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia común variable, 12 mujeres
y 7 hombres, con edad promedio de 36 años.
En el Cuadro 2 se describen las características
de la población estudiada.
El peso promedio de todos los pacientes fue
de 58.74 kg, la estatura promedio fue de 1.60
metros. La cantidad total ministrada de inmunoglobulina intravenosa fue de 18,335 g con
promedio de 965 g por paciente aplicados en
el lapso de cinco años (2009-2013). En cuanto
a la función renal previa al tratamiento con IgIV,
ninguno de los pacientes mostró tasa de filtración
glomerular en parámetros de enfermedad renal.
La determinación de creatinina al inicio fue, en
promedio, de 0.64 ± 0.16 mg/dL y el promedio
de la creatinina al final de los cinco años fue,
en promedio, de 0.76 ± 0.18 mg/dL.
La tasa de filtración glomerular calculada al
final del tratamiento mediante la depuración
de creatinina en orina de 24 horas fue, en promedio general, de 116 mL/min, las cifras de
deterioro de la función renal (disminución leve)
se encontraron únicamente en seis pacientes
por este método. También se estimó la tasa de
filtración glomerular de cada paciente mediante
las fórmulas CKD-EPI, MDRD y Cockroft-Gault,
según las guías KDIGO 2012 se estratificó a cada
paciente por el grado de afección de la función
renal (Cuadro 3). Es de reconocerse que sólo tres
pacientes se clasificaron con disminución leve a
moderada de la función renal (G3a) con una tasa
de filtración glomerular de 45-59 mL/min/1.73m2
calculada mediante la fórmula MDRD.
Se realizaron pruebas para verificar la distribución normal de los datos obtenidos por las
fórmulas MDRD, CKD-EPI, Cockroft-Gault y
depuración de creatinina en orina de 24 horas
con resultado de Kolmogorov-Smirnov 0.20 y
Shapiro-Wilk 0.39, con lo que cumplen con una
distribución normal (Cuadro 4).
Cuadro 2. Resultados obtenidos de la muestra
Total: 19 pacientes
Peso
IMC
Talla
Dosis acumulada de IgIV por
paciente (cinco años)
Creatinina inicial
Creatinina final
Urea
Albúmina
Hombres: 7; mujeres: 12
Edad: 36 ± 13 años
58.74 ± 13 kg
22 ± 4
1.60 ± 0.10 m
965 ± 192 g
0.64 ± 0.16 mg/dL
0.76 ± 0.18 mg/dL
28.6 ± 7.6 mg/dL
4.32 ± 0.59 g/dL
Cuadro 3. Clasificación por estadios de la función renal
(KDIGO 2012) con las diversas fórmulas usadas
Fórmula
G1
G2
G3a
Normal Disminución Disminución
leve
leve-moderada
Depuración de
creatinina en orina de 24 horas
13
6
0
CKD-EPI
MDRD
Cockroft-Gault
15
4
11
4
12
8
0
3
0
49
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Cuadro 4. Tasa de filtración glomerular por los diferentes
métodos
Depuración de creatinina en orina de
24 horas
98.64 ± 22
CKD-EPI
MDRD
Cockroft-Gault
116.15 ± 34
78 ± 20
102 ± 26
Los valores obtenidos del cálculo de coeficiente
de correlación intraclase mostraron una concordancia buena entre la depuración de creatinina
en orina de 24 horas y la fórmula CKD-EPI, una
concordancia mediocre con la fórmula MDRD
y nula con la fórmula Cockroft-Gault (Cuadro
5 y Figura 1). En los valores obtenidos con el
índice de kappa, la concordancia con CKD-EPI
fue moderada, escasa con MDRD y débil con
Cockroft-Gault (Cuadro 6).
Cuadro 5. Coeficiente de correlación intraclase
Fuerza de la concordancia
CKD-EPI, 0.822
MDRD, 0.435
Cockroft-Gault, 0.321
Buena
Mediocre
Mediocre
200.00
180.00
160.00
140.00
120.00
100.00
80.00
60.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TFG (mL/min/1.73m2
Coeficiente de correlación
intraclase
Número de casos
DepCr24
Corckroft-Gault
MDRD
CKD-EPI
Figura 1. Tasa de filtración glomerular (TFG) calculada
a través de la depuración de creatinina en orina de 24
horas (DepCr24) y con las fórmulas MDRD, CKD-EPI
y Cockroft-Gault.
50
Cuadro 6. Valoración de la concordancia por el índice de
kappa
Valor del índice
CKD-EPI, 0.465
Cockroft-Gault, 0.329
MDRD, 0.198
Fuerza de la concordancia
Moderada
Débil
Escasa
Conclusiones
Hasta el momento no se conoce cuál es la
fórmula más adecuada para calcular la tasa de
filtración glomerular en pacientes con inmunodeficiencia común variable, frecuentemente es
mal estimada, lo que provoca que la afección
renal secundaria a la administración sustitutiva
de inmunoglobulina intravenosa se detecte de
manera tardía. Con el análisis realizado podemos
concluir que la tasa de filtración glomerular calculada con la depuración de creatinina en orina
de 24 horas en pacientes con inmunodeficiencia
común variable no tiene correlación fuerte con el
valor obtenido por ninguna de las tres fórmulas
(CKD-EPI, MDRD, Cockroft-Gault).
La tasa de filtración glomerular obtenida con
CKD-EPI mostró parcialmente ser de mayor
utilidad, con una correlación buena en relación
con la depuración de creatinina en orina de 24
horas calculada por medio del coeficiente de
correlación intraclase, por lo que se recomienda
su uso rutinario sobre las otras fórmulas en pacientes con inmunodeficiencia común variable
con sospecha de afección renal secundaria. La
fórmula CKD-EPI es más adecuada porque toma
en cuenta las diferencias en la producción de
creatinina por la variación de la masa muscular
y no sobreestima la tasa de filtración glomerular
en individuos con masa muscular baja en relación con su peso, como es el caso de pacientes
con inmunodeficiencia común variable que
frecuentemente tienen afección gastrointestinal
y desnutrición proteica. Otra característica que
la hace más útil es que toma en cuenta las va-
Revista
México
Gaspar A y col. Inmunodeficiencia común variable
riaciones debidas a la eliminación extrarrenal
de creatinina y la secreción tubular y se diseñó
para uso con concentraciones estandarizadas de
creatinina sérica. Este último es un argumento
de peso para evitar usar la fórmula CockroftGault, porque ésta no se diseñó para usarse con
concentraciones estandarizadas de creatinina.
La tasa de filtración glomerular obtenida con
la fórmula MDRD mostró baja utilidad, con
correlación débil en relación con la depuración
de creatinina en orina de 24 horas; esto era de
esperarse porque, como lo han mostrado los
estudios de Stevens y su grupo,21 esta fórmula
tiene buena precisión en filtrados glomerulares
inferiores a 60 mL/min/1.73 m2 y subestima el
filtrado glomerular superior a 60 mL/min/1.73m2,
por lo que no se recomienda su uso rutinario.
7.
Fakhouri F. Intravenous immunoglobulins and acute renal
failure: mechanism and prevention. Rev Med Inter Mayo
2007;1:4-6.
8.
Orbach H, Katz U, Sherer Y. Intravenous immunoglobulin:
adverse effects and safe administration. Clin Rev Allergy
Immunol 2005;29:173-184.
9.
Kwan TH, Tong M. Acute renal failure related to intravenous
immunoglobulin infusion in an elderly woman. Hong Kong
Med J 2005;11:45-49.
10. Chacko B, John G. Osmotic nephropathy resulting from
maltose-based intravenous immunoglobulin therapy. Ren
Fail 2006;28:193-195.
11. Michael A, Sushrut S. Established and emerging markers of
kidney function. Clin Chem 2012;58:680-689.
12. Levey A, Stevens L, Schmid C. ¿Hay una ecuación mejor para
estimar el filtrado glomerular renal a partir de la creatinina
en sangre y la edad? Nefrol Clín 2009;6:33-35.
13. Gimeno J, Lou L. Concordancia entre fórmulas de Cockroft
Gault y del estudio MDRD para estimar la tasa de filtración
glomerular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Nefrología 2006;26:15-22.
Referencias
14. Jabary N, Martín D, Muñoz M. Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina para la valoración de la función renal en
hipertensos esenciales. Nefrología 2006;26:30-37.
1.
15. Levey A. A new equation to estimate glomerular filtration
rate. Ann Internal Med 2009;9:604-612.
2.
3.
Scott E, Trisha T. Intravenous immunoglobulin in the
management of lupus nephritis. Autoimmune Dis
2012;10:389-393.
Kroser J, Rudnick M, Hoffman B. Acute renal failure after intravenous immunoglobulin therapy. J Rheumatol
1994;21:347-349.
Centers for Disease Control and Prevention. Renal insufficiency and failure associated with immune globulin
intravenous therapy-United States, 1985-1998. Morbid
Mortal Weekly Report 1999;48:518-521.
4.
Tufan F, Kamali S, Erer B. Safety of high-dose intravenous
immunoglobulin in systemic autoimmune diseases. Clin
Rheumatol 2007;26:1913-1915.
5.
Itkin YM, Trujillo T. Intravenous immunoglobulin-associated
acute renal failure: case series and literature review. Pharmacotherapy 2005;25:886-892.
6.
Sati H, Watson H. Incidence and associations of acute renal
failure complicating high-dose intravenous immunoglobulin therapy. Br J Haematol 2001;113:556-557.
16. Kunihiro M, Marcello T, Anita L. Clinical risk implications of the
CKD-EPI equation compared with the MDRD for estimated
GFR. Am J Kidney Dis 2012;60:241-249.
17. Lou L, Campos B, García O. Fórmulas de cálculo de
la función renal: fortalezas y debilidades. Nefrología
2009;29:94-100.
18. Levey A. Estimating GFR using the CKD-EPI: More accurate
GFR estimates, lower CKD prevalence estimate, and better
risk predictions. Am J Kidney Dis 2010;55:622-627.
19. Coresh J, Stevens L. Kidney function estimating equations: where do we stand? Curr Opin Nephrol Hypertens
2006;15:276-284.
20. Rigalleau V, Lasseur C. Estimation of glomerular filtration
rate in diabetic subjects. Diabetes Care 2005;28:838-843.
21. Stevens L, Coresh J, Feldman H. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse
population. J Am Soc Nephrol 2007;18:2749-2757.
51
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:52-58.
Estudio de la calidad de vida
en pacientes adultos con
inmunodeficiencia común variable
usando el Cuestionario SF-36
Resumen
México
Patricia López-Pérez1
Guadalupe Miranda-Novales2
Nora Hilda Segura-Méndez1
Leonel Del Rivero-Hernández1
César Cambray-Gutiérrez1
Aurora Chávez-García1
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez.
2
Unidad de Investigación en Epidemiología Hospitalaria, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital
de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freud.
Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano
del Seguro Social, México, DF.
1
Antecedentes: la calidad de vida es un concepto multidimensional
que incluye componentes físicos, emocionales y sociales asociados
con la enfermedad. El uso de instrumentos para evaluar la calidad de
vida relacionada con la salud ha aumentado en las últimas décadas. La
inmunodeficiencia común variable es, por mucho, la inmunodeficiencia
primaria más diagnosticada.
Objetivo: evaluar la calidad de vida de pacientes con inmunodeficiencia
común variable usando el cuestionario SF-36.
Pacientes y método: encuesta transversal descriptiva en la que participaron 23 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia común
variable, pertenecientes a la Clínica de Inmunodeficiencias del Servicio
de Alergología e Inmunología Clínica del Centro Médico Nacional Siglo
XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se aplicó el Cuestionario
SF-36 validado al español. Análisis estadístico: estadística descriptiva
con frecuencias simples y porcentajes, estadística inferencial: prueba
exacta de Fisher y ANOVA para comparación de medias.
Resultados: participaron en el estudio 23 pacientes, 14 mujeres (60%) y
9 hombres (40%), con edad promedio de 38.6 ± 14.7 años. La puntuación más alta se obtuvo en el rol emocional con 83%. Las dimensiones
con mayor deterioro en ambos géneros fueron: salud general 54%,
vitalidad 59% y desempeño físico 72%. No se encontraron diferencias en relación con el género. El único tema en el que se encontró
diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con más de
tres comorbilidades fue el cambio en el estado de salud en el último
año (p = 0.007). Los pacientes con comorbilidades graves, como
las hematológicas-oncológicas (leucemias, linfomas, neoplasias) y
neumológicas (bronquiectasias severas) tuvieron mayor deterioro en
los aspectos de desempeño físico (73%) y rol emocional (64%). El
65% de los pacientes refirió mejoría del estado de salud en 74% en
el último año.
Conclusiones: los pacientes adultos con inmunodeficiencia común
variable muestran deterioro en diferentes dimensiones, particularmente en las áreas de salud general, vitalidad y desempeño físico.
Los pacientes con comorbilidades graves, como leucemias, linfomas,
neoplasias y bronquiectasias severas, muestran mayor deterioro en algunos aspectos de su calidad de vida, especialmente en su desempeño
físico y rol emocional. Un mayor número de comorbilidades se asoció
significativamente con menor puntaje en el cambio de salud. El cuestionario SF-36 es útil para evaluar la calidad de vida de los pacientes
con inmunodeficiencia común variable.
Palabras clave: inmunodeficiencia común variable, calidad de vida,
cuestionario SF-36.
52
Recibido: enero 2014
Aceptado: marzo 2014
Correspondencia
Dra. Patricia López Pérez
Viaducto Miguel Alemán 15,
piso 1, departamento 11
06760 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
López-Pérez P, Miranda-Novales G, Segura-Méndez
NH, Del Rivero-Hernández L y col. Estudio de la
calidad de vida en pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable usando el Cuestionario
SF-36. Revista Alergia México 2014;61:52-58.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
López-Pérez P y col. Inmunodeficiencia común variable
Study of Quality of Life in Adults with
Common Variable Immunodeficiency by
Using the Questionnaire SF-36
ABSTRACT
Background: Quality of life is a multidimensional concept that includes
physical, emotional and social components associated with the disease.
The use of tools to assess the Quality of Life Health Related (HRQOL)
has increased in recent decades. Common variable immunodeficiency
(CVID) is the most commonly diagnosed primary immunodeficiency.
Objective: To evaluate the quality of life in patients with CVID using
the questionnaire SF -36.
Patients and method: A descriptive cross-sectional survey included
23 patients diagnosed with CVID, belonging to the Immunodeficiency
Clinic Service of Allergology and Clinical Immunology in CMN Siglo
XXI, IMSS. The questionnaire SF- 36 validated in Spanish was applied.
Statistical analysis: descriptive statistics with simple frequencies and
percentages, inferential statistics: Fisher exact test and ANOVA to
compare means.
Results: The study involved 23 patients, 14 women (60%) and 9 men
(40%), mean age 38.6 ± 14.7 years. The highest score was obtained in
83% emotional role. Dimensions with further deterioration in both genders were: 54% general health, vitality 59% and physical performance
72%. No differences were found regarding gender. The only issue in
which statistically significant differences were found in patients with
more than 3 comorbidities was change in health status in the past year
(p=0.007). Patients with severe comorbidities, such as haematologicaloncological (leukemias, lymphomas, neoplasms), and pulmonary (severe
bronchiectasis) showed further deterioration in the aspects of physical
performance 73% and 64% emotional role. 65% of patients reported
an improvement in health status in 74% in the last year.
Conclusions: Adult patients with CVID show deterioration in different
dimensions, particularly in the areas of general health, vitality and physical performance. Patients with severe comorbidities such as leukemia,
lymphomas, malignancies and severe bronchiectasis show further
deterioration in some aspects of quality of life, especially in physical
performance and emotional role. A higher number of comorbidities
was significantly associated with a lower score in changing health. The
questionnaire SF-36 is useful for evaluating the quality of life of our
patients with CVID.
Key words: common variable immunodeficiency, quality of life, Questionnaire SF-36.
Calidad de vida relacionada con la salud
La Organización Mundial de la Salud define la
calidad de vida en función de la manera en que
el individuo percibe el lugar que ocupa en la
vida, en el contexto de la cultura y del sistema de
valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones.1 La
53
Revista Alergia México
calidad de vida es un concepto multidimensional
que incluye componentes físicos, emocionales y
sociales asociados con la enfermedad. El uso de
medidas de calidad de vida relacionada con la
salud ha aumentado de manera significativa en
las últimas décadas. La importancia de la evaluación de la calidad de vida relacionada con la
salud radica en la necesidad de obtener el efecto
de la enfermedad en la vida diaria del paciente.
La evaluación de la calidad de vida relacionada
con la salud también es importante para analizar
las posibles diferencias entre tratamientos. El
objetivo fundamental de los instrumentos para
evaluar la calidad de vida relacionada con la
salud es conocer los aspectos asociados con las
dimensiones mental, física, social y percepción
general de salud auto-declarada que repercute
de manera especial en la vida del paciente.2
Los instrumentos diversos existentes para medir
la calidad de vida relacionada con la salud se
clasifican en genéricos y específicos. Los instrumentos genéricos se utilizan en la población
general, independientemente del estado de
salud-enfermedad, los contenidos que analizan
son comunes a cualquier situación, intentan
dar una aproximación general del estado de
salud y permiten comparar el efecto de las
enfermedades, hacer análisis de costo-utilidad,
obtener valores poblacionales de referencia y
evaluar programas para asignar recursos. Los
instrumentos específicos, en cambio, están dirigidos a una enfermedad y sus dimensiones e
intentan profundizar en aspectos de la calidad
de vida relacionada con la salud de un síntoma,
proceso agudo o crónico, capturando con mayor
precisión el efecto de los tratamientos y de las
intervenciones sanitarias.1,3
Uno de los cuestionarios más utilizados es el
SF-36, se desarrolló a principios del decenio
de 1990 en Estados Unidos para su uso en el
Estudio de los Resultados Médicos (Medical
Outcomes Study, MOS). Su ámbito de aplicación
54
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
abarca población general y pacientes mayores
de 16 años y se usa en estudios descriptivos y
de evaluación. El cuestionario está compuesto
por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados
positivos y negativos de la salud. Se desarrolló a
partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos,
que incluían 40 conceptos relacionados con la
salud. Para crear el cuestionario, se seleccionó
el mínimo número de conceptos necesarios
para mantener la validez y las características
operativas de la prueba inicial. El cuestionario
final cubre ocho categorías, que representan los
conceptos de salud usados con más frecuencia
en los principales cuestionarios de salud, así
como los aspectos más relacionados con la enfermedad y el tratamiento. Las 36 preguntas del
instrumento cubren las siguientes dimensiones:
Función física, Rol físico, Dolor corporal, Salud
general, Vitalidad, Función social, Rol emocional
y Salud mental. Además de los ocho conceptos
de salud, la SF-36 incluye el concepto general
de cambios en la percepción del estado de salud
actual y del año anterior. La respuesta a esta
pregunta describe la transición de la percepción
respecto al mejoramiento o empeoramiento del
estado de salud.3-8
Sus buenas propiedades psicométricas, que
se han evaluado en más de 400 artículos, y
la multitud de estudios realizados permiten la
comparación de resultados, lo que lo convierte
en uno de los instrumentos con mayor potencial
en el campo de la calidad de vida relacionada
con la salud.7 Hay dos versiones del cuestionario
en cuanto al periodo recordatorio: la estándar
(cuatro semanas) y la aguda (una semana).8
Las escalas del SF-36 están ordenadas de manera
que a mayor puntuación mejor es el estado de
salud. Para el cálculo de las puntuaciones, después de la aplicación del cuestionario hay que
realizar la homogeneización de la dirección de
las respuestas mediante la recodificación de las
Revista
México
López-Pérez P y col. Inmunodeficiencia común variable
puntuaciones que lo requieren, con el fin de
que todas las puntuaciones sigan el gradiente de
“a mayor puntuación, mejor estado de salud”;
el cálculo de la suma de las puntuaciones que
componen la escala y la transformación lineal
de las puntuaciones para obtener puntuaciones
en una escala entre 0 y 100.6-11
Inmunodeficiencia común variable
La inmunodeficiencia común variable fue descrita por Janeway en 1953, comprende un grupo
de enfermedades que se distinguen por una alteración en la producción de anticuerpos.12 Es la
inmunodeficiencia primaria más diagnosticada,
con incidencia de 1 por cada 25,000 a 50,000.
Afecta a hombres y mujeres por igual y se manifiesta típicamente después de la pubertad y antes
de los 30 años de edad, con alguna evidencia
de distribución bimodal con picos entre 1 y 5
años y 18 y 25 años.10,13
Aproximadamente 90% de los pacientes padecen infecciones por bacterias extracelulares
capsuladas del aparato respiratorio y mayor susceptibilidad a enfermedades autoinmunitarias,
granulomatosas y oncológicas.13
• Otras causas excluidas de hipogammaglobulinemia.14
Con respecto a la evaluación de la calidad de
vida relacionada con la salud en pacientes con
inmunodeficiencias primarias encontramos
pocas publicaciones, la primera data de 1993 e
incluyó parámetros como la evaluación subjetiva
de los pacientes acerca de su salud, habilidad
para desarrollar sus actividades diarias y la función psicológica, funcional y emocional; en este
estudio se concluyó que la calidad de vida de
estos pacientes está deteriorada con respecto a
individuos sanos.6 En relación con pacientes con
inmunodeficiencia común variable no encontramos estudios específicos. En México, no hay
reportes en relación con la calidad de vida en
pacientes con inmunodeficiencia común variable; hallamos la evaluación de Vargas y su grupo,
quienes hicieron un estudio en 2011 para evaluar
los instrumentos de calidad de vida disponibles
en pacientes pediátricos con inmunodeficiencias
primarias.9 Por tanto, nos planteamos el objetivo
de evaluar la calidad de vida en pacientes con
inmunodeficiencia común variable usando el
cuestionario SF-36.
Pacientes y método
La sospecha diagnóstica de inmunodeficiencia
común variable se realiza en pacientes masculinos o femeninos con marcada disminución de
IgG (al menos dos desviaciones estándar por
debajo de la media para la edad) y marcada disminución en al menos uno de los isotipos IgM o
IgA y que cumplan todos los siguientes criterios:
• El inicio de la inmunodeficiencia posterior
a los dos años de edad.
• Isohemaglutininas ausentes, escasa respuesta frente a antígenos polisacáridos,
expresada en la escasa o nula producción
de anticuerpos específicos, o ambas situaciones.
Encuesta transversal y descriptiva en la que
participaron 23 pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia común variable (según los
criterios diagnósticos de la Sociedad Europea y
el Grupo Panamericano de Inmunodeficiencias),
pertenecientes a la Clínica de Inmunodeficiencias del Servicio de Alergología e Inmunología
Clínica del Centro Médico Nacional Siglo XXI
del Instituto Mexicano del Seguro Social. De
manera voluntaria aceptaron participar y contestar el cuestionario SF-36 validado al español.
Se registraron las siguientes comorbilidades:
hematológicas, oncológicas, neumológicas,
endocrinológicas, gastrointestinales, osteomusculares y dermatológicas. Para el análisis
55
Revista Alergia México
Función física
Desempeño físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Participaron en el estudio 23 pacientes, 14
mujeres (60%) y 9 hombres (40%), con edad
promedio de 38.6 ± 14.7 años. La puntuación
más alta se obtuvo en el rol emocional con 83%
(Cuadro 1). Las áreas con mayor deterioro en ambos géneros fueron: salud general 56%, vitalidad
59% y desempeño físico 72% (Figura 1). No se
encontraron diferencias estadísticamente signi-
Rol emocional
Resultados
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Salud mental
estadístico se usó estadística descriptiva con
frecuencias simples, porcentajes, promedio y
desviación estándar. Para estadística inferencial
se utilizó c2 mediante prueba exacta de Fisher
y análisis de variancia para comparación de
medias.
Puntuación
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Figura 1. Puntuación obtenida en el cuestionario
SF-36 para cada dimensión en 23 pacientes con
inmunodeficiencia común variable.
Cuadro 1. Puntuación en cada una de las dimensiones del cuestionario SF-36 en 23 pacientes con inmunodeficiencia común
variable
56
Núm.
Sexo
Función
física
Desempeño
físico
Dolor
corporal
Salud
general
Vitalidad
Función
social
Rol emocional
Salud
mental
CS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
F
F
F
F
F
F
M
F
F
M
F
M
M
M
F
F
F
F
M
M
M
F
M
50
35
85
97.5
60
80
90
50
55
85
85
94
100
85
35
100
100
100
40
25
95
85
100
25
0
0
100
100
100
100
100
0
100
75
75
100
100
0
100
100
100
0
100
100
75
100
37.5
50
22.5
100
100
100
90
75
25
100
100
100
90
100
45
100
100
80
45
100
100
100
100
62.5
31.25
43.75
93.75
37.5
81.25
50
62.5
12.5
75
87.5
75
12.5
81.25
12.5
75
25
62.5
50
62.5
56.25
87.5
50
28.75
47.5
43.75
75
63.75
62.5
77.5
72.5
0
78.75
72.5
67.5
95
67.5
28.8
57.8
95
57.5
52.5
10
62.5
72.5
72.5
62.5
62.5
50
100
100
100
87.5
100
50
100
62.5
100
100
100
50
87.5
100
100
50
100
87.5
62.5
87.5
66.6
100
0
100
100
100
100
100
100
100
83.3
100
100
100
0
100
100
100
0
100
66.6
100
100
45
58
58
88
91
79
83
100
88
75
75
88
91
56
62
75
96
83
75
52
70
74
79
25
100
50
100
100
75
100
50
25
100
50
75
50
100
25
50
100
75
100
100
100
100
50
Revista
México
López-Pérez P y col. Inmunodeficiencia común variable
ficativas en las puntuaciones obtenidas en las
diferentes dimensiones en relación con el género
(prueba exacta de Fisher p >0.05). Figuras 2 y 3
El 65% los pacientes refirió mejoría del estado de
salud actual en 74% con respecto al año previo
(15/23 pacientes tenían puntuación de 75 a 100).
Las comorbilidades más frecuentes fueron las
gastrointestinales, seguidas de las neumológi-
Función física
Desempeño físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Salud mental
Puntuación
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Función física
Desempeño físico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Salud mental
Puntuación
Figura 2. Puntuación obtenida en el cuestionario SF36 en nueve pacientes del sexo masculino.
Figura 3. Puntuación obtenida en el cuestionario SF36 en 14 pacientes del sexo femenino.
cas (bronquiectasias) y la enfermedad renal en
diferentes estadios. La mayoría de los pacientes
(18/23) tenían de cero a dos comorbilidades
y solamente cinco pacientes, tres a cinco comorbilidades. No se encontró diferencia en el
número de comorbilidades ¿Quiere decir que
tampoco se encontró menor puntaje? en las ocho
dimensiones del cuestionario SF-36 (p > 0.05);
sin embargo, sí hubo diferencia estadísticamente
significativa cuando se compararon las medias
obtenidas en los pacientes con más de tres y
menos de tres comorbilidades en el cambio del
estado de salud en el último año (p = 0.007)
Los pacientes con comorbilidades graves,
como las hematológicas (leucemias y linfomas),
neoplásicas y neumológicas (bronquiectasias
severas) tuvieron mayor deterioro en los aspectos de desempeño físico (73%) y rol emocional
(64%).
Discusión
La calidad de vida es una percepción subjetiva
del estado de salud (incluida la enfermedad y el
tratamiento) en relación con el funcionamiento
físico, psicológico y el bienestar social. Al considerar la carga de una enfermedad, el dominio de
la salud es el aspecto más relevante de la calidad
de vida y en el que se concentró este estudio,2,10
mismo que encontró que los pacientes con inmunodeficiencia común variable tienen deterioro
en su calidad de vida, particularmente en los
conceptos de salud general, vitalidad y desempeño físico. Es importante evaluar la calidad de
vida de los pacientes con inmunodeficiencias
primarias, particularmente con inmunodeficiencia común variable, debido a que estos
resultados informados por los pacientes pueden
proponerse para facilitar la comunicación entre
médico y paciente, lograr la pronta detección
de problemas en los pacientes y mejorar así el
seguimiento de la enfermedad, el tratamiento,
o ambos, aunado a que existen pocos estudios
57
Revista Alergia México
enfocados en este importante tema. Vargas y su
grupo9 refieren en su revisión de 2011 que no
encontraron estudios que evaluaran la calidad
de vida en pacientes con inmunodeficiencias
primarias en adultos ni en niños. Por tanto, no
encontramos parámetros para comparar nuestros
resultados.
Uno de nuestros hallazgos fue que a pesar de
recibir tratamiento cada 21 días con inmunoglobulina intravenosa a dosis de sustitución y
del manejo multidisciplinario que tienen estos
pacientes, aún existen áreas, como la percepción en general de su salud, la vitalidad y el
desempeño académico, en las que falta hacer
hincapié para mejorar las expectativas de los
pacientes.
Nuestra investigación mostró resultados satisfactorios en la evaluación de la calidad de vida
utilizando como instrumento el cuestionario
de calidad de vida SF-36, herramienta de fácil
entendimiento por los pacientes. Los resultados
remarcan la importancia de la evaluación periódica de la calidad de vida relacionada con
la salud de pacientes con inmunodeficiencia
común variable.
Conclusiones
Los pacientes adultos con inmunodeficiencia
común variable tienen deterioro en su calidad
de vida, particularmente en los conceptos de
salud general, vitalidad y desempeño físico. Los
pacientes con comorbilidades graves como leucemias, linfomas, neoplasias y bronquiectasias
severas muestran mayor deterioro en algunos
aspectos de su calidad de vida, especialmente
en su desempeño físico y rol emocional. El
cuestionario SF-36 es útil para evaluar la calidad
de vida de los pacientes con inmunodeficiencia
común variable.
58
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Referencias
1.
Luz L, García H, Gómez C. Confiabilidad del cuestionario
de calidad de vida en salud SF-36 en Medellín, Colombia. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública
2006;24:37-50.
2.
Estudios sobre la calidad de vida de pacientes afectados
por determinadas patologías. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Política Social; 2009. http://www.msssi.gob.
es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estudios_calidad_vida_pacientes.pdf
3.
Pane S, Solans M, Gaite L, et al. Instrumentos de calidad
de vida relacionada con la salud en la edad pediátrica.
Revisión sistemática de la literatura: actualización. Agència
d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. Barcelona,
2006. http://www.pediatrasandalucia.org/Docs/CalidadVidaPediatrico.pdf
4.
Zúñiga M, Carrillo G, Fos P, et al. Evaluación del estado de
salud con la Encuesta SF-36: resultados preliminares en
México. Salud Pública de México 1999;41:110-118.
5.
Ware J, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health
survey (SF-36) (I). Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-483.
6.
Gardulf A, Nicolay U. Replacement IgG therapy and selftherapy at home improve the health-related quality of life
in patients with primary antibody deficiencies. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2006;6:434-442.
7.
Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, et al. Quality of life
measurement: bibliographic study of patient assessed
health outcome measures. BMJ 2002;324:14-17.
8.
Vilaguta G, Ferrera M, Rajmilb L, et al. El Cuestionario de
Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos
desarrollos. Gac Sanit 2005;19:135-150.
9.
Vargas A, Bustamante J, Muriel R, et al. Calidad de vida en
Inmunodeficiencias primarias. Alergia Asma e Inmunología
Pediátrica 2011;20:57-64.
10. Córdova H, Guarner L. Diarrea asociada a inmunodeficiencia común variable tratada con budesonida. Rev Esp Enferm
Dig 2009;101:215-219.
11. Arostegui I, Núñez V. Aspectos estadísticos del Cuestionario
de Calidad de Vida relacionada con salud Short Form-36
(SF-36). Estadística Española 2008;50:147-192.
12. Serra H, Barcelona P, Collino C, et al. Inmunodeficiencia
común variable: hallazgos recientes sobre anormalidades
celulares. Acta Bioquím Clín Latinoam 2009;38:489-494.
13. Fernández D, Juri M, Paolini M, et al. Inmunodeficiencia
común variable. Epidemiología y manifestaciones clínicas
en 69 pacientes. Medicina (Buenos Aires) 2013;73:315-323.
14. Conley M, Notarangelo L, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Clinical Immunol
1999;93:190-197.
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:59-64.
Frecuencia de sensibilización a
ácaros, cucaracha y camarón en
adultos con alergia respiratoria
México
Eunice López-Rocha1
Karen Rodríguez-Mireles1
Arturo Gaspar-López1
Leonel Del Rivero-Hernández2
Nora Segura-Méndez2
Médicos residentes de Alergia e Inmunología Clínica.
Médicos adscritos al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: la sensibilización a ácaros y cucarachas es una causa
común de alergia respiratoria, especialmente en los niños. Existe
poca información de la reactividad cruzada con camarón, común en
pacientes adultos.
Objetivos: determinar la frecuencia de sensibilización a ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) y cucarachas
especie Periplaneta americana en pacientes adultos atendidos en un
hospital de tercer nivel y determinar la frecuencia de sensibilización a
camarón en pacientes con pruebas cutáneas positivas a ácaros, cucarachas o ambos en pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes
de alergia a camarón.
Material y método: estudio retrospectivo en el que se revisaron los
resultados de las pruebas cutáneas en 672 expedientes de pacientes
atendidos en el servicio de Alergia e Inmunología Clínica de un hospital
de tercer nivel; en los pacientes con pruebas cutáneas positivas a Dermatophagoides, Periplaneta americana, o ambos se investigó si tenían
sensibilización a camarón por medio de Prick-to-Prick.
Resultados: se obtuvieron los datos de 672 pacientes, 69.8% (469) eran
del sexo masculino, la edad media fue de 33.5 años. La positividad para
Dermatophagoides fue de 72.2% (486/672) y la relación de positividad
con otros invertebrados que también tienen tropomiosina fue de 5.6%
(4.9% con cucaracha y 0.74% con camarón).
Conclusiones: en nuestra población, la sensibilización a ácaros fue
similar a lo reportado en la bibliografía internacional. Existe baja
positividad a cucaracha, probablemente debido a las condiciones
geográficas. Existe poca información de la reactividad cruzada de camarón con Dermatophagoides, a pesar de la importancia clínica, por
lo que se requieren estudios más específicos como la medición de IgE
específica a tropomiosina.
Palabras clave: sensibilización, ácaros, cucaracha, camarón, alergia
respiratoria.
Frequency of sensitization to Mites,
Cockroach and Shrimp in Adults with
Respiratory Allergy
ABSTRACT
Background: Sensitization to mites and cockroach are a common
cause of respiratory allergy, especially in children. There is little
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: febrero 2014
Correspondencia
Dra. Eunice Giselle López Rocha
Av. Cuauhtémoc 330
06720 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
López-Rocha E, Rodríguez-Mireles K, Gaspar-López
A, Del Rivero-Hernández L, Segura-Méndez N.
Frecuencia de sensibilización a ácaros, cucaracha y
camarón en adultos con alergia respiratoria. Revista
Alergia México 2014;61:59-64.
59
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
information about its cross-reactivity with shrimp, which is common
in adult patients.
Objectives: To determine the frequency of sensitization to house dust mites
(Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) and cockroach species Periplaneta americana, in adult patients attending to a third
level hospital and to determine the frequency of sensitization to shrimp
in patients with positive skin test to house dust mite and/or cockroach,
in patients with clinical manifestations suggestive of allergy to shrimp.
Material and method: A retrospective study was done in which results
were reviewed of 672 patients clinical records, attending to the Allergy and Clinical Immunology department in a third level hospital,
those patients with positive skin test results to Dermatophagoides and/
or Periplaneta americana were investigated for sensitization to shrimp
through Prick-to-Prick test.
Results: Data from 672 patients were obtained, 69.8% (469) males,
with a mean age of 33.5 years. Dermatophagoides positivity was 72.2%
(486/672), and its relationship with other invertebrates that also have
tropomyosin was 5.6% (4.9% with cockroach and 0.74% with shrimp).
Conclusions: In our population, house dust mite sensitization was similar
to that reported in the international literature. There was low positivity to
cockroach, probably due to geographical conditions. There is very little
information about shrimp’s cross-reactivity with Dermatophagoides,
despite its clinical significance, which requires more specific studies
such as measurement of specific IgE to tropomyosin.
Key words: sensitization, mites, cockroach, shrimp, respiratory allergy.
El asma afecta a 300 millones de personas, se
asocia con múltiples factores y la sensibilización
a alergenos es particularmente importante.1
La exposición a concentraciones elevadas de
alergenos durante los primeros meses de vida
incrementa el riesgo de sensibilización y de
padecer asma alérgica.2,3
La alergia a ácaros es la sensibilización a alergenos intradomiciliarios más prevalente.2 La
sensibilización a ácaros y cucaracha constituye
una causa frecuente de alergia respiratoria,
especialmente en la edad pediátrica y su cruce
con camarón es frecuente.2,3 Existe escasa información al respecto en población adulta.
La sensibilización a ácaros constituye la causa
más frecuente de alergia respiratoria. Los áca-
60
ros pertenecen a la familia Pyroglyphidae, los
géneros Dermatophagoides y Euroglyphus son
clínicamente relevantes.4,5
En zonas tropicales, incluso 30% de los pacientes
son sensibles a las especies Dermatophagoides
pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, establecer esta sensibilización requiere la elaboración
de una historia clínica y de pruebas cutáneas
con método de punción que tienen sensibilidad
y especificidad de 100 y 96%, respectivamente.5
Asimismo, la sensibilización a cucaracha es un
factor de riesgo de asma aguda en adultos y de
sibilancias en niños. Los pacientes sensibilizados
a cucaracha tienen, además, mayor frecuencia
de hospitalizaciones, visitas al médico, pérdida
de días en el trabajo o escuela e insomnio.6
Revista
López-Rocha E y col. Sensibilización a ácaros
México
Se calcula que 20 a 53% de los pacientes con
alergia respiratoria tienen positividad a cucaracha y entre 49 y 61% de los pacientes asmáticos
tienen pruebas cutáneas positivas a ellas.6
can en cuatro grupos de acuerdo con su función
biológica: enzimática, unión a ligandos, con
actividad en el citoesqueleto y con actividad
desconocida.9
Existen cuatro especies de cucaracha importantes desde el punto de vista clínico: Blattella
germanica, Periplaneta americana, Periplaneta
japonica y Periplaneta fulinginosa. Las especies
de cucaracha más alergénicas son: Blattella
germanica, Periplaneta americana, sus alergenos
mayores son Bla g1, Bla g2 (Blattella germanica)
y Per a1 (Periplaneta americana). Se han descrito
otros dos alergenos en Periplaneta americana: Per
a3 y Per a7; esta última es una tropomiosina.6
Los alergenos del citoesqueleto son Der p10 y
Der f10, corresponden a la tropomiosina, que
muestra unión a IgE en 50 a 95% y tiene homología con las tropomiosinas de invertebrados, son
las responsables de reactividad cruzada entre
ambos. Esto explica por qué algunos pacientes
sensibilizados a Dermatophagoides padecen
síntomas alérgicos después del consumo de
moluscos y crustáceos.9
Con respecto a su epidemiología en México, un
estudio publicado en 2008, que incluyó las ciudades de Monterrey, NL, Tampico, Tamaulipas,
e Irapuato, Guanajuato, en el que participaron
58 pacientes con asma, rinitis y conjuntivitis
alérgica y sus combinaciones, mostró que 96.6%
de los pacientes tuvieron pruebas cutáneas positivas para dermatofagoides y cucarachas. Los
dermatofagoides D. pteronyssinus, D. farinae y E.
maynei fueron los más sensibilizantes en las tres
ciudades. La respuesta cutánea a las cucarachas
no fue significativa: en Irapuato fue de 10.3%
(6/58) a Blattella germanica y de 5.1% (3/58) a
Periplaneta americana, en Tampico fue de 8.6%
(5/58) a P. americana y de 5.1% (3/58) a B. germanica y en Monterrey fue sólo de 3.4% (2/58)
a P. americana y de 1.7% (1/58) a B. germanica.7
En 2012 un estudio realizado en el sur de la
Ciudad de México mostró diferencias geográficas de la sensibilización a ácaros, los pacientes
que radicaban en la delegación Álvaro Obregón
mostraron 92% de positividad en las pruebas
cutáneas a D. pteronyssinus y en Iztapalapa predominó la sensibilización a Acarus siro (85%).8
La mayor parte de los alergenos mostrados por
los ácaros son enzimas proteolíticas y se clasifi-
La reactividad cruzada entre alergenos puede
ser causa de covariación de sensibilización, por
ejemplo, cuando la frecuencia observada de
sensibilización a dos o más alergenos es más
alta de lo esperado.10
Se ha sugerido que la sensibilización a ácaros
genera exacerbación de la alergia alimentaria y
respiratoria. La reactividad cruzada del camarón
con otros crustáceos y artrópodos ocurre por la
similitud de la tropomiosina entre ellos.11
La tropomiosina está presente en todas las células eucariotas asociadas con el filamento delgado
en el músculo y microfilamentos en muchas
células no musculares. Der f10 fue el primer
alergeno reportado en el grupo de tropomiosina
en los ácaros. Tiene una frecuencia de unión
a IgE de 80.6%, comparable con la de Der f1
(90.3%) y Der f2 (74.2%).11,12
La exposición y sensibilización a un alimento en
particular puede causar sensibilización a ciertos
aeroalergenos. Diversos estudios han demostrado
reactividad cruzada entre camarón, cucaracha
y ácaros.12,13 Uno de ellos, realizado en Estados
Unidos, incluyó 1,528 niños con asma de cuatro
a nueve años de edad, mostró correlación importante entre las concentraciones de IgE específica a
61
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
camarón, cucaracha y ácaros y el cuadro clínico
que manifiestan estos pacientes. La exposición
en casa a concentraciones elevadas de cucaracha
(Bla g) correlaciona con las concentraciones de
IgE específica a camarón y cucaracha; sin embargo, la exposición a ácaros correlaciona con IgE
específica a D. farinae, pero no con IgE específica
para camarón. Los pacientes con sensibilización
a cucaracha muestran una correlación importante
con IgE específica a camarón.14,15
Resultados
En la Ciudad de México existe escasa información de la frecuencia de sensibilización a
ácaros de polvo casero y cucaracha, así como
de la frecuencia de sensibilización a camarón
en adultos que ya están sensibilizados a ácaros,
cucaracha o ambos.
La positividad para Dermatophagoides fue de
72.2% (486/672); la relación de positividad
con otros invertebrados que poseen también
tropomiosina fue de 5.6% (cucaracha 4.9% y
camarón 0.74%). Cuadro 1
Los objetivos de este artículo son: a) conocer la
frecuencia de sensibilización a ácaros de polvo
casero, particularmente las especies Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
farinae y cucaracha especie Periplaneta americana, en los pacientes adultos del servicio de
Alergia del Hospital de Especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI; b) conocer la
frecuencia de sensibilización a camarón en los
pacientes con pruebas cutáneas positivas para
ácaros, cucaracha o ambos, con cuadro clínico
sugerente de alergia a camarón.
Se analizaron los datos de 672 pacientes, 69.8%
(469) hombres y 30.2% (203) mujeres, el promedio de edad fue 33.5 años; de acuerdo con
criterios de GINA 317 pacientes (47.6%) tenían
asma. La comorbilidad alérgica más frecuente de
los pacientes con diagnóstico de asma fue rinitis
alérgica diagnosticada de acuerdo con ARIA en
40.5% (n = 272).
La positividad para pruebas cutáneas con extractos estandarizados a Dermatophagoides
pteronyssinus fue de 9.2% (45/486) y a Dermatophagoides farinae de 4.1% (20/486). La
positividad a D. pteronyssinus y a D. farinae fue
la más frecuente: 421/486 pacientes (86.6%).
Cuadro 1
La frecuencia de positividad a Dermatophagoides y Periplaneta americana fue de 4.9% (n =
33). D. pteronyssinus + Periplaneta americana:
4 pacientes, D. farinae + Periplaneta americana:
4 pacientes, D. pteronnysinus + D. farinae +
Periplaneta americana: 25 pacientes.
Material y método
Estudio retrospectivo en el que se revisaron los
resultados de las pruebas cutáneas en 672 expedientes de pacientes atendidos en el servicio de
Alergia e Inmunología Clínica del Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo
XXI y se obtuvieron los resultados de las pruebas
por punción realizadas para dermatofagoides y
cucaracha; en los pacientes positivos para cualquiera de éstos y con cuadro clínico sugerente
de sensibilización a camarón se realizó prueba
Prick-to-Prick.
62
Sólo cinco pacientes con prueba positiva a
dermatofagoides (D. pteronyssinus + D. farinae)
tuvieron prueba Prick-to-Prick positiva a camarón. Estos pacientes tenían síndrome de alergia
oral al ingerir camarón (Cuadro 1).
Discusión
En nuestra población la frecuencia de sensibilización a ácaros concuerda con estudios
realizados en otras ciudades de México. Existe
escasa sensibilización a otros invertebrados
Revista
México
López-Rocha E y col. Sensibilización a ácaros
Cuadro 1. Sensibilización a dermatofagoides: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Periplaneta
americana y camarón
Positividad en pruebas cutáneas
Porcentaje de la combinación de positividad
en pruebas cutáneas
Dermatophagoides: 72.2% (486/672)
D. pteronyssinus
D. farinae
D. pteronyssinus + D. farinae
Dermatophagoides + Periplaneta americana: 4.9% (33/672)
D. pteronyssinus + P. americana
D. farinae + P. americana
D. pteronyssinus + D. farinae + P. americana
Dermatophagoides + camarón: 0.74% (5/672)
D. pteronyssinus + D. farinae + camarón
D. pteronyssinus + camarón
D. farinae + camarón
P. americana + camarón: 0
como cucarachas y camarón a pesar de compartir tropomiosina. La baja frecuencia de
sensibilización a cucaracha puede generarse por
condiciones geográficas.
Sólo cinco pacientes con positividad a Dermatophagoides tuvieron pruebas cutáneas
Prick-to-Prick positivas a camarón; ninguno de
estos pacientes fue positivo a Periplaneta americana, a diferencia de lo descrito en la bibliografía
que menciona que existe mayor correlación de
pruebas positivas a camarón cuando la sensibilización es a cucaracha.
Una de las limitantes de este estudio es la especificidad de las pruebas para diagnóstico de alergia
a camarón; en nuestro estudio se realizó prueba
Prick-to-Prick que tiene especificidad de 64%,
comparada con la medición de IgE específica
a tropomiosina de camarón cuya especificidad
es de 92%,12 por lo que puede subestimarse la
relación que existe entre positividad a dermatofagoides con camarón. Los resultados sugieren
que la medición de IgE específica debería usarse
en estudios futuros porque tiene mayor especificidad.
9.2
4.1
86.6%
0.8
0.8
5.1
100
0
0
0
Conclusiones
En nuestra población la sensibilización a ácaros
tiene una frecuencia similar a lo reportado en la
bibliografía. Existe baja sensibilización a cucaracha
probablemente debido a condiciones geográficas;
esto a pesar de tener reacción cruzada por la tropomiosina con los ácaros de polvo. Se encontró
baja sensibilización a camarón; sin embargo, se
requieren estudios como la medición de IgE específica a tropomiosina que tiene mayor especificidad.
Referencias
1.
Baxi S., Phipatanakul W. The role of allergen exposure
and avoidance in asthma. Adolesc Med State Art Rev
2010;21:57-70.
2.
Thomas W. House dust allergy and immunotherapy. Hum
Vaccin Immunother 2012;8:1469-1478.
3.
Platts-Mills T, Leung D, et al. The role of allergens in asthma.
Am Fam Physician 2007; 76:675-680.
4.
Gaffin J, Phipatanakul W. The role of indoor allergens in the
development of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2009;9:128-135.
5.
Gregory L, Lloyd C. Orchesting house dust mite-associated
allergy in the lung. Trends Immunol 2011;32:402-411.
6.
Hyun M, Kim K. The cockroach and allergic diseases. Allergy
Asthma Immunol 2012;4:264-269.
63
Revista Alergia México
7.
Reese A, Leong-Kee S. Molecular basis of arthropod crossreactivity: IgE-binding cross-reactive epitopes of shrimp,
house dust mite and cockroach tropomyosins. Int Arch
Allergy Immunol 2002:129:38-48.
8.
Cavazos M, Guerrero B, et al. Comparative mites and
cockroaches sensitization study in three cities of Mexico.
Revista Alergia Mexico 2008;55:234-239.
9.
Ramírez-Heredia J, O’Farril-Romanillos P, et al. Sensibilización a ácaros intradomiciliarios y de almacenamiento en
adultos alérgicos del sur de la Ciudad de México. Revista
Alergia México 2013;60:31-37.
10. Hamid R, Inam M, et al. Group 10 allergens (tropomyosins)
from house-dust mites may cause covariation of sensitization to allergens from other invertebrates. Allergy Rhinol
2012;3:e74-e90.
11. Thomas W, Smith W. The allergenic specificities of the
house dust mite. Chang Gung Med J 2004;27:563-569.
64
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
12. Llao E, Lee M. The tropomyosin specific IgE and its roles of
cross reactivity between shrimp and dust mites. Clin Transl
Allergy 2011;1:P70.
13. Thomas W, Smith W, et al. The allergenic specificities of
the house dust mite. Chang Gung Med J 2004;27:563569.
14. Wang J, Calatroni A, Visness C, et al. Correlation of specific
IgE to shrimp with cockroach and dust mite exposure and
sensitization in an inner city population. J Allergy Clin
Immunol 2011;128:834-837.
15. Yang A, Arruda K, et al. Measurement of IgE antibodies
to shrimp tropomyosin is superior to skin prick testing
with commercial extract and measurement of IgE to
shrimp for predicting clinically relevant allergic reactions after shrimp ingestion. J Allergy Clin Immunol
2010;125:872-878.
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:65-72.
México
Síndrome de alergia oral en adultos
de un hospital de tercer nivel
Karen A Rodríguez-Mireles
Arturo Gaspar-López
Eunice G López-Rocha
Leonel Del Rivero-Hernández
Nora Hilda Segura-Méndez
RESUMEN
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México, DF.
Antecedentes: el síndrome de alergia oral es la forma más leve de una
reacción alérgica a alimentos. Se distingue por síntomas restringidos a la
mucosa oral, que son mediados por la IgE y generados por la ingestión
de frutas frescas y verduras. El diagnóstico de síndrome de alergia oral se
establece con un cuadro clínico sugerente y se corrobora con diversos
estudios, como las pruebas de Prick-to-Prick a alimentos, que poseen
sensibilidad mayor a 90% y especificidad de 30 a 60%.
Objetivo: conocer la prevalencia del síndrome de alergia oral en
pacientes adultos atendidos en un hospital de tercer nivel del sur de
la Ciudad de México, además de sus características demográficas y
comorbilidades asociadas con más frecuencia.
Pacientes y método: estudio prospectivo efectuado con 44 pacientes,
40 mujeres y 4 hombres, con edad promedio de 33.4 años, quienes
tuvieron datos clínicos sugerentes de síndrome de alergia oral, y a
quienes se realizaron pruebas Prick-to-Prick a alimentos.
Resultados: hubo mayor predominio en mujeres (91%) y prevalencia de
asma y rinitis alérgica de 54%. De los pacientes, 60.4% tuvo pruebas
positivas Prick-to-Prick a alimentos de las siguientes familias: rosáceas
(60%), crustáceos (25%), musáceas (23%), actinidáceas (21%), lauráceas (16%) y cucurbitáceas (16%). Sólo cinco pacientes tuvieron
reacciones adversas con las pruebas Prick-to-Prick; en cuatro casos
anafilaxia grados 3 y 4 al realizar pruebas con plátano-sandía, durazno,
papaya y cacahuate, cada uno.
Conclusiones: el síndrome de alergia oral afecta más a mujeres que
a hombres, las comorbilidades alérgicas más frecuentes en pacientes
con síndrome de alergia oral son rinitis alérgica y asma, por tanto, en
los pacientes con asma y rinitis alérgica sensibilizados a polénes debemos interrogar con respecto a los síntomas sugerentes de síndrome
de alergia oral.
Palabras clave: síndrome de alergia oral, pruebas Prick-to-Prick, síndrome polen-alimento, alimentos asociados, prevalencia, diagnóstico,
tratamiento.
Recibido: octubre 2013
Aceptado: enero 2014
Oral Allergy Syndrome in Adults of a Third
Level Hospital
ABSTRACT
Background: Oral allergy syndrome (OAS) is the mildest form of an
allergic reaction to foods. It is characterized by the presence of IgE
mediated symptoms restricted to oral mucosa after intake of fresh fruits
and vegetables. OAS diagnosis is based on suggestive clinical manifes-
www.nietoeditores.com.mx
Correspondencia
Dra. Karen A Rodríguez Mireles
José Sotero Castañeda 316, interior 302
06000 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rodríguez-Mireles KA, Gaspar-López A, López-Rocha
EG, Del Rivero-Hernández L, Segura--Méndez NH.
Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de
tercer nivel. Revista Alergia México 2014;61:65-72.
65
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
tations and can be confirmed with tests such as prick-to-prick skin test
with the food implicated, which have a sensitivity > 90%, specificity
30-60%, positive predictive value (PPV) of 40% and negative predictive
value (NPV) > 95%.
Objective: To know the prevalence of OAS in adult patients attending a
third level hospital in southern Mexico City, and also describe the demographics of these patients and comorbidities more frequently associated.
Patients and method: We studied 44 patients (40 women and 4 men),
with an average age of 33.4 years, with suggestive clinical features of
OAS, evaluated with prick-by-prick skin tests with fresh food.
Results: There was a predominance of OAS in woman (91%) and a prevalence of asthma and allergic rhinitis of 54% among this population.
We found that 60.4% of these patients had positive prick-by-prick skin
tests, being the most frequently involved families of foods: rosaceae
(60%), crustaceans (25%), musaceae (23%), actinidacea (21%), lauraceae (16%) and cucurbitaceae (16%). Only 5 patients presented adverse
reactions with prick-by-prick skin tests, in 4 of the cases with grade 3
and grade 4 anaphylaxis, while testing with banana-watermelon, peach,
papaya and peanut, respectively.
Conclusions: Oral allegy syndrome affects more women than men, the
most frequent comorbidities in patients with oral allergy syndrome are
allergic rhinitis and asthma, thus, in patients with asthma and allergic
rhinitis, sensitized to pollens we have to ask about symptoms suggestive
of oral allergy syndrome.
Key words: oral allergy syndrome, prick-by-prick test, pollen-food syndrome, associated foods, prevalence, diagnosis, treatment.
El síndrome de alergia oral fue descrito por primera vez en 1987 por Amlot; constituye la forma
más leve de una reacción alérgica a alimentos y
se distingue por síntomas restringidos a la mucosa oral, mediados por la IgE y generados por la
ingestión de frutas frescas y verduras.1,2
Los síntomas de síndrome de alergia oral incluyen prurito y sensación de quemazón en
los labios, la boca y la garganta, con alivio
gradual; su progresión a síntomas sistémicos
como vómito, diarrea, asma y urticaria es poco
común y ocasionalmente puede haber anafilaxia; los síntomas inician minutos después de
consumir alimentos y son más severos durante
la temporada de polinización del alergeno
implicado.1-5
66
El mecanismo fisiopatológico del síndrome de
alergia oral incluye inicialmente la sensibilización a pólenes, con aparición subsecuente
de reactividad cruzada con alergenos de otros
alimentos.6-9
Los alergenos alimentarios que inducen el
síndrome de alergia oral se disuelven rápidamente en la cavidad oral y son digeridos por
las enzimas gástricas; la vía de sensibilización de estos pacientes es inhalatoria y se le
denomina alergia alimentaria clase 2, lo que
permite diferenciarla de la alergia generada
por alergenos alimentarios que son resistentes
a las enzimas digestivas e inducen sensibilización vía intestinal, conocida como alergia
alimentaria clase 1.10
Revista
México
Rodríguez-Mireles KA y col. Síndrome de alergia oral
Los alimentos asociados con mayor frecuencia
con el síndrome de alergia oral son: manzana,
cereza y durazno (familia Rosaceae), melón
(familia Cucurbitaceae) y kiwi (familia Actinidaceae).4-5,11-14
Los factores de riesgo del síndrome de alergia
oral son la sensibilización a algunos pólenes y
su reactividad cruzada, además de asma y rinitis
alérgica.1,15
Síndrome polen-alimento
En 1996, Lessof describió como síndrome polenalimento a las alergias alimentarias causadas por
reactividad cruzada entre los antígenos contenidos en los pólenes, frutas o vegetales, debido a
proteínas homólogas.4,6,16
De 50 a 70% de los pacientes con polinosis
al abedul tienen reacción a los alimentos relacionados con este polen, como la manzana, la
cereza y la avellana.17,18 En el caso del abedul y
la manzana, los alergenos mayores son responsables de estos síntomas, como Mal d1, que es
el alergeno mayor de la manzana, y muestra elevada homología con Bet v1, que es el alergeno
mayor del abedul, por lo que es posible detectar
la IgE específica contra manzana en el suero de
casi todos los pacientes sensibilizados al polen
del abedul.17,19
El alergeno mayor del abedul, Bet v1, tiene
reactividad cruzada con proteínas homólogas
identificadas en diferentes frutas, como manzana (Mal d1), cereza (Pru av1) y pera (Pyr c1),
así como en la avellana (Cor a1), apio (Api g1),
zanahoria (Dau c1), frijol (Gly m4), cacahuate
(Ara h8) y kiwi (Act d8).20
La profilina del abedul, denominada Bet v2,
también es capaz de inducir la producción de
anticuerpos IgE con reactividad cruzada, porque
reconocen las profilinas en manzana, plátano,
zanahoria, apio, cereza, avellana, pera, piña,
papa y tomate.20
Los anticuerpos IgE específicos para el alergeno
menor Bet v6 muestran reactividad cruzada
con proteínas del mismo tamaño (35 daltons)
en manzana, plátano, zanahoria, lichi, mango,
naranja y pera.20
En el Cuadro 1 se resumen los alimentos comunes
con reactividad cruzada y sus pólenes análogos.
Las asociaciones más comunes son los síndromes
abedul-fruta, apio-artemisa-especie, apio-artemisa-especie-ambrosía y ambrosía-melón-banana.19
Prevalencia
Es difícil establecer su prevalencia debido a
que los síntomas del síndrome de alergia oral
son leves y pueden pasar inadvertidos por los
pacientes; en niños se reporta de 5% y en adultos
de 8%, aunque algunos estudios sugieren mayor
frecuencia en mujeres.5,21-23
El síndrome de alergia oral se reporta incluso
en 70% de los pacientes con rinitis alérgica y
polinosis. En México, un estudio realizado por
Bedolla-Barajas refiere que 8% de los sujetos
con poliposis nasal tienen síndrome de alergia
oral, particularmente cuando los pacientes están sensibilizados al abedul (59 a 70%) o a las
oleáceas (>50%).5
Diagnóstico
Se establece clínicamente y se confirma con
pruebas Prick-to-Prick a alimentos (Figura 1);
aunque pueden ocurrir resultados falsos positivos en sujetos sensibilizados a los alimentos en
cuestión o que anteriormente tuvieron alergia a
determinado alimento.18,24
Existen factores que modifican los resultados
obtenidos al realizar las pruebas Prick-to-Prick,
67
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Cuadro 1. Tipos de pólenes y alimentos asociados con síndrome de alergia oral
Polen
Frutas
Verduras
Nueces, semillas, leguminosas
Aliso
Abedul
Manzana, cereza, durazno, pera
Kiwi, manzana, pera, ciruela,
durazno, nectarina, albaricoque, cereza, tomate
Perejil, apio
Almendra, avellana
Apio, zanahoria, papa, chirivía, Avellana, nuez, almendra, cacahuate,
pimiento verde, eneldo, comino, lenteja, frijol
chícharo, cilantro, hinojo
Gramínea
Artemisia
Melón, sandía, naranja, tomate Papa
Cacahuate
Apio, zanahoria, eneldo, perejil, Semillas de girasol
hinojo, cilantro, comino
Ambrosía
Sandía, plátano
Zucchini, pepino, calabacín
Tomado de la referencia 18.
Cuadro 2. Alimentos asociados con el síndrome de alergia oral
Alimentos de origen vegetal
Rosáceas, n (%)
Musáceas, n (%)
Plátano
10 (23%)
Actinidáceas, n (%)
Manzana
16 (37%)
Durazno
12 (27%)
Fresa
4 (9%)
Pera
3 (7%)
Aguacate
5 (11%)
Sandía
3 (7%)
Ciruela
3 (7%)
Nuez
2 (5%)
Melón
3 (7%)
Almendra
2 (5%)
Canela
1 (3%)
Lauráceas n (%)
Kiwi
8 (18%)
Cucurbitáceas n (%)
Moráceas n (%)
Umbelíferas n (%)
Zanahoria
Cacahuate 3 (7%)
6 (13%)
Higo
1 (3%)
Zarzamora
1 (3%)
Anacardiáceas n (%)
Bromeliáceas n (%)
Piña
Mango
2 (5%)
4 (9%)
Fabáceas n (%)
Jícama
2 (5%)
Mirtáceas n(%)
Leguminosas n (%)
Haba
1 (3%)
Chícharo
1 (3%)
Tamarindo
1 (3%)
Guayaba
1 (3%)
Caricáceas n (%)
Papaya
1 (3%)
Vitáceas n (%)
Uva
1 (3%)
Solanáceas n (%)
Jitomate
1 (3%)
Pollo n (%)
1 (3%)
Amarilidáceas
Cebolla
1 (3%)
Alimentos de origen animal
Pescados n (%)
Atún
3 (7%)
Mojarra
1 (3%)
Sardina
1 (3%)
Crustáceos n (%)
Camarón
como la potencia de los extractos. Con los
extractos crudos podemos obtener mejores resultados, debido a que los epítopos de reactividad
68
8 (18%)
cruzada no son destruidos por los procesos de
manufactura.18
Revista
México
Rodríguez-Mireles KA y col. Síndrome de alergia oral
El pronóstico general de los pacientes con
síndrome de alergia oral es bueno, con muy
pocas reacciones severas. Aproximadamente
una tercera parte de los pacientes con alergias
alimentarias pierden su sensibilización después
de evitar estrictamente los alimentos durante
dos años.3
Inmunoterapia subcutánea
Figura 1. Pruebas Prick-to-Prick a kiwi.
El método Prick-to-Prick con frutas en fresco es el
método más sensible para detectar anticuerpos IgE
específicos; posee sensibilidad mayor de 90%, especificidad de 30 a 60%, valor predictivo positivo
de 40% y valor predictivo negativo mayor de 95%.18
La prueba Prick-to-Prick se realiza con una
lanceta desechable de 1 mm sobre la superficie
volar de los antebrazos; se hace la punción en
el alimento en cuestión y posteriormente se
punciona la piel del paciente, para realizar la
lectura a los 15 minutos. Se consideran positivos
los alergenos que induzcan la formación de una
pápula mayor de 3 mm que el control negativo
(solución de Evans); se incluye, además, un
control positivo (histamina).18
También están disponibles pruebas in vitro
para la detección de anticuerpos IgE, pero su
sensibilidad y especificidad en pacientes con
síndrome de alergia oral requieren más estudios
confirmatorios.18
Tratamiento
Hasta el momento, el tratamiento más fácil y
seguro es evitar el (los) alimento(s) que ocasionan
el síndrome de alergia oral y aquéllos con los
que hay reactividad cruzada. Los antihistamínicos pueden aliviar parcialmente los síntomas de
este síndrome.17
Los estudios que investigan el efecto de la inmunoterapia específica en estos pacientes son
controvertidos.
En pacientes con síndrome de polen-fruta secundario a polinosis por abedul, la inmunoterapia
específica a abedul reporta efectividad para
el tratamiento del síndrome de alergia oral, la
eficacia se corrobora con pruebas cutáneas negativas y tolerancia a los alimentos que persisten
durante 30 meses.17
Otros autores demostraron una reducción significativa o desaparición por completo de los
síntomas del síndrome de alergia oral en 84%
de los sujetos monosensibilizados a polen del
abedul; sin embargo, con frecuencia la cantidad
de frutas toleradas es limitada.19,25,26
En contraparte, algunos estudios muestran que
la inmunoterapia para abedul no disminuye la
sensibilidad a alimentos más que el placebo.19,27
Inmunoterapia sublingual
La inmunoterapia sublingual específica en
pacientes con síndrome de alergia oral induce
tolerancia debido a que la aplicación de alergenos es directamente en la mucosa oral.4
El estudio de Bergmann demostró que los pacientes con síndrome de alergia oral tienen
alivio durante la prueba de reto oral y después de
cuatro semanas con inmunoterapia sublingual,
69
Revista Alergia México
40.7% de los pacientes toleraron los alimentos
sin tener ninguna reacción o mejor que antes;
después de 12 meses de tratamiento, este porcentaje se incrementó a 86.4%.4
Enrique y colaboradores mostraron que la
inmunoterapia sublingual es efectiva en pacientes alérgicos a la avellana, al compararla
con reto oral controlado con placebo, doble
ciego, aunque otros autores no confirman estos
resultados.28-30
El objetivo de este estudio es conocer los alimentos individuales y las familias causantes de los
síntomas del síndrome de alergia oral en adultos
atendidos en un hospital de tercer nivel del sur
de la Ciudad de México, así como conocer las
características de estos pacientes, sus comorbilidades y las reacciones adversas manifestadas
durante la realización de pruebas Prick-to-Prick
con alimentos en fresco.
Pacientes y método
Estudio prospectivo en el que se incluyeron todos
los pacientes con sospecha clínica de síndrome
de alergia oral atendidos durante el periodo de
junio de 2012 a enero de 2014 en la consulta
de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital
de Especialidades del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, a los que se realizaron pruebas Prickto-Prick con alimentos en fresco.
Todos los pacientes se sometieron a un interrogatorio dirigido a la búsqueda de enfermedades
atópicas (rinitis alérgica, asma, conjuntivitis
alérgica, dermatitis atópica); se les realizó
exploración física, pruebas cutáneas para los
aeroalergenos más comúnmente encontrados en
nuestra área geográfica (pruebas por punción o
pruebas intradérmicas) y pruebas Prick-to-Prick
con alimentos en fresco que se sospechaba causaban síndrome de alergia oral, previa firma de
consentimiento informado.
70
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Resultados
De junio de 2012 a enero de 2014 se realizaron pruebas Prick-to-Prick con alimentos en
fresco a 44 pacientes (40 mujeres, 91%, y 4
hombres, 8%, relación mujer:hombre de 9:1),
con edad promedio de 33.4 años (límites: 1663 años); lo que concuerda con lo descrito en
la bibliografía.
Las comorbilidades alérgicas encontradas en
este grupo de pacientes con síndrome de alergia
oral fueron: rinitis alérgica, asma, dermatitis
atópica y conjuntivitis alérgica; se reportó una
prevalencia de rinitis alérgica y asma de 54%,
de conjuntivitis alérgica de 6% y de dermatitis
atópica de 4%.
Las familias de alimentos causantes del síndrome de alergia oral más frecuentes fueron:
rosáceas (60%), crustáceos (25%), musáceas
(23%), actinidáceas (21%), lauráceas (16%) y
cucurbitáceas (16%). Los alimentos individuales
implicados con más frecuencia en el síndrome
de alergia oral fueron: manzana (37%), durazno
(27%), plátano (23%), camarón (18%) y kiwi
(18%). Estos resultados se muestran en las Figuras 2 y 3 y el Cuadro 2.
Documentamos pruebas positivas Prick-toPrick con alimentos en fresco en 26 pacientes
(60.4%) y solamente 5 de éstos tuvieron reacciones adversas: congestión y prurito nasal (un
paciente), anafilaxia grado 3 (2 pacientes, con
plátano-sandía y durazno) y anafilaxia grado
4 (2 pacientes, con papaya y cacahuate). El
paciente que refirió síntomas nasales tuvo un
resultado negativo en las pruebas Prick-to-Prick
a alimentos, por lo que probablemente los efectos adversos fueron ocasionados por el control
positivo. Lo anterior destaca la importancia de
estar siempre alerta para tratar las reacciones
adversas severas al realizar este tipo de pruebas
in vivo.
Revista
México
Rodríguez-Mireles KA y col. Síndrome de alergia oral
Conclusiones
En México existe escasa información de la
prevalencia del síndrome de alergia oral y las
características de estos pacientes. En nuestro
grupo de estudio, los alimentos asociados más
frecuentemente con este síndrome fueron la
manzana, el durazno, el plátano, el kiwi y la
zanahoria (en orden descendente).
Figura 2. Familias de alimentos asociados con más
frecuencia con el síndrome de alergia oral.
Más de 50% de los pacientes con síndrome de
alergia oral tenían otra comorbilidad alérgica;
las más frecuentes fueron rinitis alérgica y asma.
Por tanto, en los pacientes con asma y rinitis
alérgica, sensibilizados a pólenes, especialmente a aliso, abedul, artemisa, ambrosía o
gramíneas, debemos interrogar con respecto a
los síntomas sugerentes de síndrome de alergia
oral, porque el tratamiento con inmunoterapia
a ciertos pólenes, ya sea vía subcutánea o
sublingual, puede ofrecerles algún beneficio e
inducir tolerancia oral a algunos alimentos; sin
embargo, los estudios en esta área aún arrojan
resultados controvertidos.
5%
Nuez
Almendra
Melón
Sandía
Pera
Ciruela
Cacahuate
Piña
Referencias
5%
7%
1. 7%
7%
7%
2. Waserman S, Watson W. Food allergy. Allergy, Asthma &
Clinical Immunology 2011;7:1-7.
7%
9%
9%
Fresa
Aguacate
3. Ausucua M, Dublin I, Echebarria M, Aguirre J. Oral allergy
syndrome (OAS). General and stomatological aspects. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:568-572.
4. Bergmann K, Wolf H, Schnitker J. Effect of pollen-specific
sublingual immunotherapy on oral allergy syndrome. An
observational study. World Allergy Organ J 2008;1:79-84.
5. Bedolla-Barajas M, Morales-Romero J, Ortiz-Miramontes
LR, Jáuregui-Franco RO. Frecuencia y características clínicas
del síndrome de alergia oral en adultos mexicanos con
polinosis nasal. Estudio de casos y controles. Rev Alergia
Mex 2013;60:17-25.
6. Steinman H. Oral allergy syndrome, what’s new? Curr
Allergy Clin Immunol 2009;22:58-62.
7. Falak R, Sankian M, Tehrani M, Jabbari F, et al. Clinical and
laboratory investigation of oral allergy syndrome to grape.
Iran J Allergy Asthma Immunol 2012;11:147-155.
11%
Zanahoria
13%
Kiwi
18%
Camarón
18%
Plátano
23%
27%
Durazno
Manzana
37%
0
5
10
Caliskaner Z, Naiboglu B, Kutlu A, Kartal O, at al. Risk factors
for oral allergy syndrome in patients with seasonal allergic
rhinitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:312-316.
15 20
Porcentaje
25 30
35 40
Figura 3. Alimentos asociados con el síndrome de
alergia oral.
71
Revista Alergia México
8. Asero R, Massironi F, Velati C. Detection of prognostic factors for oral allergy syndrome in patients with birch pollen
hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1996;97:611-616.
9. Martín E, Quiralte J, Florido F, Hinojosa B. Alergia a alimentos de origen vegetal en una población adulta de la
provincia de Jaén. Alergol Inmunol Clin 2003;18:187-194.
10. Sano Akiyo, et al. Sensitization profiles of a case of pollenfood allergy syndrome. Allergol Int 2011;60:97-101.
11. Jagdis A, et al. Oral allergy syndrome and risk of food related anaphylaxis: a cross-sectional survey analysis. Allergy
Asthma Clin Immunol 2011;7:A2.
12. Cuesta-Herranz J, Lázaro M, Figueredo E, Igea JM, et al.
Allergy to plant-derived fresh foods in a birch-and ragweedfree area. Clin Exp Allergy 2000;30:1411-1416.
13. Bircher AJ, Van Melle G, Haller E, et al. IgE to food allergens
are highly prevalent in patients allergic to pollens, with
and without symptoms of food allergy. Clin Exp Allergy
1994;24:367-374.
14. Inomata N, Morita A, Kirino M, Yamazaki H, et al. Oral
allergy syndrome due to plant-derived foods: a clinical
review of 63 patients over a period of 6 years. Arerugi
2007;56:1276-1284.
15. Calamelli E, Ricci G, Dell’Omo V, Bendandi B, Masi M. Food
allergy in children with asthma: Prevalence and correlation
with clinical severity of respiratory disease. Open Allergy J
2008;1:5-11.
16. Sareen R, Shah A. Hypersensitivity manifestations to the
fruit mango. Asia Pac Allergy 2011;1:43-49.
17. Londo Y, Urisu A. Oral allergy syndrome. Allergol Int
2009;58:485-491.
18. Sussman G, Sussman A, Sussman D. Oral allergy syndrome.
CMAJ 2010;182:1210-1211.
19. Czarnecka M, Jenerowicz D, Silny W. Oral allergy syndrome
in patients with airborne pollen allergy treated with specific
immunotherapy. Acta Dermatovenerol Croat 2008;16:19-24.
20. Geroldinger M, et al. Birch pollen-related food allergy:
Clinical aspects and the role of allergen-specific IgE and
72
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
IgG4 antibodies. J Allergy Clin Immunol 2011;127:616622.
21. Ono E, Maeda Y, Tanimoto H, Fukutomi Y, et al. Clinical
features of oral allergy syndrome to plant foods allergens
in Kanto regions. Arerugi 2007;56:587-592.
22. Inomata N, Morita A, Kirino M, Yamazaki H, et al. Oral
allergy syndrome due to plant-derived foods: a clinical
review of 63 patients over a period of 6 years. Arerugi
2007;56:1276-1284.
23. Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C, Parkes P, Lessof MH.
Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of IgE-mediated
hypersensitivity to foods. Clin Allergy 1987;17:33-42.
24. David TJ. Adverse reactions and intolerance to foods. Br
Med Bull 2000;56:34-50.
25. Asero R. Effects of birch pollen-specific immunotherapy on
apple allergy in birch pollen-hypersensitive patients. Clin
Exp Allergy 1998;28:1368-1373.
26. Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A. Effect of
tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on
the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy
2004;59:1272-1276.
27. Möller C. Effect of pollen immunotherapy on food hypersensitivity in children with birch pollinosis. Ann Allergy
1998;62:343-345.
28. Enrique E, Pineda F, Malek T, Bartra J, Basagana M, et al.
Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled study with
a standardized hazelnut extract. J Allergy Clin Immunol
2005;116:1073-1079.
29. Hansen KS, Khinchi MS, Skov PS, Bindslev-Jensen C, et al.
Food allergy to apple and specific immunotherapy with
birch pollen. Mol Nutr Food Res 2004;48:441-448.
30. Kinaciyan T, Jahn-Schmid B, Radakovics A, Zwolfer B,
Schreiber C, et al. Successful sublingual immunotherapy
with birch pollen has limited effects on concomitant food
allergy to apple and the immune response to Bet v 1 homolog Mal d 1. J Allergy Clin Immunol 2007;119:937-943.
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:73-80.
Validación de un cuestionario
diagnóstico de asma en
niños y adultos para estudios
epidemiológicos
México
Eleazar Mancilla-Hernández1
Raúl Humberto Barnica-Alvarado2
Blanca Morfín-Maciel2
Désirée Larenas-Linnemann2
1
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica, Maestría en Ciencias Médicas e Investigación Clínica. Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
2
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica. Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
RESUMEN
Antecedentes: el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas, para su identificación en la población se requieren estudios
epidemiológicos.
Objetivo: validar un cuestionario diagnóstico de asma en niños y
adultos.
Pacientes y método: estudio prolectivo, transversal, homodémico y
multicéntrico en el que se elaboró un cuestionario de asma para niños y
adultos, que fue sometido a un proceso de validación, de noviembre de
2012 a febrero de 2014, con 300 pacientes, 150 niños y 150 adultos de
uno y otro sexo, obtenidos de la consulta de Alergia. El cuestionario para
adultos se aplicó a partir de los 13 años de edad y el de niños se aplicó a
los padres que tuvieran hijos de 12 años o menores. A cada pregunta se
le asignó un puntaje y cuando la suma de los puntos según los síntomas
alcanzaba un puntaje igual o mayor a 0.75 se diagnosticó asma.
Resultados: el cuestionario de asma para adultos se aplicó a sujetos
de 13 a 70 años de edad y el de niños se aplicó a padres con hijos
de 2 a 12 años de edad. Las pruebas aplicadas a las respuestas del
cuestionario mostraron en adultos y en niños buena concordancia en
la prueba-reprueba y en la concordancia interobservador, que fue de
sustancial a casi perfecta. Las pruebas aplicadas para validez de criterio en ambos cuestionarios mostraron sensibilidad y especificidad de
90 y 91%, respectivamente en adultos y de 90 y 90% en niños, valor
predictivo positivo de 92 y 90% y valor predictivo negativo de 90 y
90% en adultos y niños, respectivamente. Los criterios para validez de
contenido y de expresión se cumplieron adecuadamente. La prueba
de homogeneidad de alfa de Cronbach fue de 0.7.
Conclusión: el cuestionario para diagnóstico de asma de adultos y niños
tiene buena concordancia intra e interobservador, con alta sensibilidad
y especificidad en la validez de criterio.
Recibido: diciembre 2013
Palabras clave: asma, cuestionario, concordancia, validez.
Aceptado: febrero 2014
Correspondencia
Validation of a Diagnostic Questionnaire
on Asthma in Children and Adults For
Epidemiological Studies
ABSTRACT
Background: Asthma is a chronic airway inflammatory disease, for
identification in the population epidemiological studies are required.
www.nietoeditores.com.mx
Dr. Eleazar Mancilla Hernández
Acrópolis 5101
72567 Puebla, Puebla
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Mancilla-Hernández E, Barnica-Alvarado RH, MorfinMaciel B, Linnemann-Larenas D. Validación de un
cuestionario diagnóstico de asma en niños y adultos
para estudios epidemiológicos. Revista Alergia México 2014;61:73-80.
73
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Objective: To validate a questionnaire of asthma diagnosis in children
and adults.
Patients and method: A prolective, cross-sectional, homodemic and
multicenter study was done in which a questionnaire of asthma for
children and adults was subjected to a validation process was developed
from November 2012 to February 2014, 300 patients, 150 children and
150 adults of both sexes, obtained from the Allergy department. The
questionnaire was applied to adults from 13 years of age and to parents
who have children age 12 and under. Each question was assigned a
score as the sum of the points according to symptoms, when it reached
a score equal to or greater than 0.75, asthma was diagnosed.
Results: The questionnaire of asthma was applied in adult population
13-70 years of age and fathers with children was 2-12 years old. The
tests applied to questionnaire responses showed adults and children
in good agreement in the test and retest interobserver agreement, this
being substantial to almost perfect. The tests applied to criterion validity for both questionnaires showed a sensitivity of 90% in > 12y, and
90 % in children, and specificity of 91% and 90%, respectively PPV
92% and NPV 90% in > 12y and 90% PPV and 90% NPV in children.
The criteria for content validity and expression are properly met. The
homogeneity test Cronbach’s alpha was 0.7.
Conclusion: The questionnaire for diagnosis of asthma in adults and
children has good intra- and interobserver agreement, with high sensitivity and specificity in the criterion validity.
Key words: asthma, questionnaire, agreement, validity.
El Instituto Nacional de Corazón (NIH/NHLBI)
define al asma como un trastorno inflamatorio
crónico de las vías aéreas, en el que muchas
células desempeñan una función. La inflamación crónica incrementa la hiperreactividad
de las vías respiratorias que provoca episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, particularmente por la noche
y la mañana. Estos episodios se asocian con
obstrucción en grado variable del flujo aéreo
que puede ser reversible con medicamento o de
manera espontánea.1 El asma es la enfermedad
crónica de las vías respiratorias más frecuente
en niños; sin embargo, la incidencia es considerable en adultos, en 2004 las hospitalizaciones
por asma correspondieron a casi medio millón
de habitantes en Estados Unidos (17 x 10,000
habitantes) con 190,000 menores de 15 años.2
74
La prevalencia de asma en adultos en Estados
Unidos se ha incrementado más en la mujer que
en el hombre: 8.8% mujeres y 5.8 hombres.3
Los pacientes con asma no diagnosticada o no
bien controlada es causa de ausentismo escolar,
laboral, incremento de hospitalizaciones y mayor consumo de fármacos antiasmáticos, lo que
convierte a esta enfermedad en un problema de
salud pública, lo que se ha puesto de manifiesto
en diferentes estudios de prevalencia.4,5
En la actualidad los cuestionarios son una herramienta útil y práctica para realizar encuestas,
estudios de prevalencia de síntomas o enfermedades y estudios de tamizaje con algunas
características especificadas por la Organización
Mundial de la Salud,6 en donde los cuestionarios
participan con un objetivo práctico y preciso; se
Revista
Mancilla-Hernández E y col. Cuestionario diagnóstico de asma
ha incrementado la elaboración de cuestionarios
validados en calidad de vida y se han desarrollado cuestionarios a través de un sitio Web para
la recopilación diaria de información de síntomas7 y cuestionarios para el control de síntomas
respiratorios de asma en niños preescolares;8,9
en 1990, a iniciativa de un grupo encabezado
por Beasley, se diseñó un estudio internacional
para realizar un cuestionario estandarizado
para describir la prevalencia y severidad de los
síntomas de asma, dermatitis atópica y rinitis
alérgica en niños de 6 a 7 años y adolescentes de
13 a 14 años de edad; al estudio se le denominó
International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC),10 éste es uno de los estudios
con instrumento de cuestionario más difundidos
en todo el mundo. Con el cuestionario de ISAAC
en Taiwán se investigaron los factores de riesgo
asociados con síntomas prevalentes de asma
en guarderías.11 En estudios de prevalencia de
asma se encontraron diferencias en los resultados aplicando cuestionarios, pero con diferente
metodología.12 A través de este mismo recurso se
han investigado alteraciones del comportamiento en el paciente asmático en relación con la
enfermedad y el tratamiento establecido para su
control,13 se han elaborado cuestionarios para el
control del asma como el ACQ (Asthma Control
Questionnaire) y el ACT (Asthma Control Test),
mismos que evalúan los síntomas del asma y
su severidad y se utilizan en diferentes trabajos
de investigación clínica.14,15 Este cuestionario
permitirá realizar encuestas epidemiológicas
para detectar la prevalencia de asma.
El objetivo de este trabajo es validar un cuestionario para el diagnóstico clínico de asma en
niños y adultos.
Material y método
Estudio prolectivo, transversal, homodémico y multicéntrico, en el que se elaboró un
cuestionario de asma para niños y adultos
México
(Anexo A), que fue sometido a un proceso de
validación de noviembre de 2012 a febrero de
2014. Participaron 300 pacientes, 150 niños y
150 adultos de uno y otro sexo. Los pacientes
se obtuvieron de consultorios de Alergia de
Puebla, Hidalgo y la Ciudad de México. El
cuestionario para adultos se diseñó para ser
aplicado a partir de los 13 años de edad y el
de niños para sujetos de 12 años o menores. Al
cuestionario se le realizó una prueba-reprueba,
pruebas de concordancia interobservador,
validez de apariencia, validez de contenido y
validez de criterio para obtener la sensibilidad,
especificidad, el valor predictivo positivo y el
valor predictivo negativo. Se consideró asma
cuando el puntaje fue ≥ 0.75.
Antecedentes familiares de alergia: se le asigna
un valor de 0.1, la positividad de la respuesta
tiene un valor en su contribución al diagnóstico del asma, aunque muchas veces se
desconoce la positividad, aunque ésta exista
en la familia.
Cuadros recurrentes de tos: es una característica
común en el asma, es difícil considerar el asma
sin este síntoma recurrente, por lo que el peso
en el diagnóstico es sustancialmente mayor, se
le asigna un valor de 0.25.
La tos aumenta con el frío: es un síntoma común
en otros procesos inflamatorios de las vías aéreas; sin embargo, es frecuente en los pacientes
asmáticos, por lo que debe considerarse, se le
asigna un valor pequeño de 0.1.
La tos aumenta con el ejercicio: este dato positivo
contribuye a manifestar la hiperreactividad de
las vías aéreas característica en el asma, aunque
también en otras enfermedades inflamatorias,
por lo que se le asigna un valor pequeño de 0.1.
Tos de predominio nocturno: es una característica frecuente en los pacientes con asma y en otras
75
Revista Alergia México
enfermedades inflamatorias de las vías aéreas
productoras de tos, por lo que se le asigna un
valor pequeño de 0.1.
Resultados
Sibilancias recurrentes: este síntoma es más
característico para el diagnóstico de asma; si
bien no es patognomónico, su carácter recurrente en población infantil hace sumamente
probable el diagnóstico de asma y en adultos
con enfermedades inflamatorias crónicas de las
vías aéreas es poco frecuente; en cambio, en
el asma este síntoma es característico, por lo
que se le asigna el mayor valor en esta escala
de evaluación: 0.5.
Se incluyeron 150 pacientes adultos: 90 eran
del sexo femenino, el promedio de edad fue de
43.5 ± 14.5 años, con límites de 13 y 70 años.
Dificultad respiratoria: en un cuestionario éste
síntoma puede confundirse con la dificultad
respiratoria por congestión nasal o por polipnea
por fiebre; sin embargo, es un síntoma que forma parte de la gravedad del asma, por lo que le
asignamos un pequeño valor de 0.1.
Opresión torácica: es un síntoma con frecuencia
referido por pacientes asmáticos adolescentes y
adultos compartido con menos frecuencia con
otras enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, se le asigna un valor de 0.1.
Catarros recurrentes (siempre o casi siempre): los
cuadros catarrales frecuentes, expresados como
siempre o casi siempre, asociados con síntomas
de las vías aéreas inferiores incrementan la posibilidad de asma, por su mayor frecuencia de
asociación con rinitis alérgica, se le asigna un
valor de 0.1.
Análisis estadístico
Promedios, desviación estándar, pruebas de
coeficiente de kappa, pruebas de determinación
de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, pruebas de correlación de
Pearson, t para grupos independientes y alfa de
Cronbach.
76
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Cuestionario de asma para adultos
La prueba-reprueba para evaluar la consistencia
intraobservador con aplicación de kappa obtuvo
los resultados que se muestran en el Cuadro 1
para cada pregunta (la respuesta a cada pregunta
corresponde a un intervalo de más de una semana para responder las mismas preguntas por
la misma persona).
Cuadro 1. Consistencia intraobservador con aplicación del
coeficiente de kappa
Coeficiente de kappa
Antecedentes de alergia positivos
o negativos
0.75 (75%)
Tos recurrente: Sí-No
Tos con frío: Sí-No
Tos con ejercicio: Sí-No
Tos de predominio nocturno: Sí- No
Sibilancias recurrentes: Sí-No
Dificultad para respirar: Sí-No
Opresión del pecho: Sí-No
Catarro recurrente: Sí-No
0.85 (85%)
0.97 (97%)
0.98 (98%)
0.75 (75%)
1 (100%)
0.78 (78%)
0.71 (71%)
0.84 (84%)
Fuerza de concordancia: 0.61-0.80: sustancial, 0.81-1: casi
perfecta.
La concordancia interobservador determinada
por el coeficiente de kappa se muestra en el
Cuadro 2.
Cuadro 2. Concordancia interobservador determinada por
el coeficiente de kappa
Observador 2
+
Observador 1
-
Totales
+
Totales
73
2
75
2
73
75
75
75
150
Proporción observada: 0.94: proporción esperada: 0.5; K
= 0.88 (88%).
Revista
Mancilla-Hernández E y col. Cuestionario diagnóstico de asma
El coeficiente de correlación de Pearson interobservador fue de 0.96, p < 0.001 (utilizando los
puntajes exactos de cada observador, Figura 1);
75 pacientes con diagnóstico de asma mostraron
correlación lineal en los puntajes de los dos
obervadores médicos utilizando el cuestionario
y en 75 pacientes no asmáticos los dos médicos
mostraron correlación lineal en sus puntajes con
el cuestionario (Figura 2).
Puntaje de médico 1
Al comparar el promedio de la evaluación del
puntaje del grupo con asma con el del puntaje
del grupo sin asma, las diferencias fueron significativas p< 0.0001 (Cuadro 3).
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Puntaje de médico 1
Validez de criterio: debido a que no hay una
prueba única para el diagnóstico de asma, se
considera prueba de referencia el diagnóstico
emitido por el especialista con los criterios de
diagnóstico de asma en adultos aceptados en todo
el mundo, entre los que se incluyen cuadro clínico
y espirometría con broncodilatador (Cuadro 4).
Validez de contenido: el cuestionario de asma
contiene los componentes sintomáticos que
forman parte de la expresión clínica de la enfermedad de estudio.
Validez de expresión: el instrumento mide dicotómicamente los síntomas que identifican
el asma, medición habitual de la existencia de
síntomas de una enfermedad.
La prueba de alfa de Cronbach para homogeneidad fue de 0.7
Cuestionario de asma para niños (contestado
por los padres)
0
0.2
0.4
0.6 0.8
1 1.2
Puntaje de médico 2
1.4
1.6
Figura 1. Correlación entre dos médicos de los
puntajes obtenidos con el cuestionario en pacientes
asmáticos.
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
México
Se aplicó a padres con hijos de 2 a 12 años de
edad con edad promedio de 5.6 ± 1.8, 82 niños
eran del sexo femenino y 68 del masculino.
Las pruebas de concordancia intraobservador
se muestran en el Cuadro 5. La concordancia
interobservador determinada por coeficiente de
kappa se muestra en el Cuadro 6. El coeficiente
de correlación de Pearson fue de 0.97 y p <
0.001 (Figura 3).
1
En 150 niños con asma y sin asma hubo correlación lineal en el puntaje obtenido en la
evaluación realizada por dos médicos distintos
(Cuadro 7).
Figura 2. Correlación entre dos médicos del puntaje
obtenido con el cuestionario en pacientes no asmáticos.
Al comparar los promedios del puntaje por cuestionario diagnóstico de asma en ambos grupos,
con asma y sin asma, se encontró una diferencia
significativa, p < 0.001.
0
0.2
0.4
0.6
Puntaje de médico 2
0.8
77
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Cuadro 3. Puntaje de los síntomas de asma
AntecedenTos
Tos con Tos con
Tos
Sibilancias Dificultad Opresión del Catarro Diagnóstico
tes familiares recurrente frío
ejercicio nocturna recurrentes respiratoria
pecho
recurrente
de alergia
0.1
0.25
0.1
0.1
0.1
0.5
0.1
0.1
0.1
>0.75
Cuestionario
+
Totales
Diagnóstico de asma en adultos
+
Totales
69
a
7
c
76
6
b
68 d
74
75
75
150
Sensibilidad: 0.90 (90%); especificidad: 0.91 (91%), índice
de Youden: 0.81; valor predictivo positivo: 0.92 (92%); valor
predictivo negativo: 0.90 (90%).
Cuadro 5. Pruebas de concordancia intraobservador
Coeficiente de kappa
Antecedentes de alergia: Sí-No
Tos recurrente: Sí-No
Tos con frío: Sí-No
Tos con ejercicio: Sí-No
Tos de predominio nocturno: Sí-No
Sibilancias recurrentes: Sí-No
Dificultad respiratoria: Sí-No
Opresión torácica: Sí-No
Catarro recurrente: Sí-No
0.70 (70%)
0.88 (88%)
0.71 (71%)
0.69 (69 %)
0.70 (70%)
0.98 (98%)
0.95 (95%)
0.75 (75%)
0.76 (76%)
Cuadro 6. Concordancia interobservador determinada por
coeficiente de kappa
Observador 2
+
+
Totales
74
1
75
Observador 1
1
74
75
Totales
75
75
150
Proporción observada: 0.98; proporción esperada: 0.5, K
= 0.96.
Validez de criterio. Se consideró prueba de referencia el diagnóstico emitido por el especialista
78
Puntaje de médico 1
Cuadro 4.
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
0.2
0.4
0.6 0.8
1 1.2
Puntaje de médico 2
1.4
1.6
Figura 3. Correlación entre dos médicos del puntaje
obtenido por el cuestionario en niños asmáticos y no
asmáticos.
de acuerdo con los criterios de diagnóstico de
asma en niños aceptados en todo el mundo,
entre los que están auscultación de sibilancias
recurrentes con datos clínicos de hiperreactividad de las vías aéreas (Cuadro 8).
La prueba de alfa de Cronbach para homogeneidad fue de 0.7.
Discusión
El cuestionario es un instrumento valioso en
los estudios epidemiológicos realizados en
población abierta, debe ser práctico, sencillo
y concreto, características que cumple este
cuestionario, no sustituye los procedimientos
diagnósticos habituales, pero tiene la ventaja de
poder ser aplicado a poblaciones grandes para
detectar, de acuerdo con su validez, la enfermedad de estudio. Este cuestionario está dirigido al
proceso diagnóstico en estudios epidemiológicos de asma, a diferencia de otras herramientas
Revista
México
Mancilla-Hernández E y col. Cuestionario diagnóstico de asma
Cuadro 7. Puntaje de los síntomas de asma
Antecedentes
familiares de
alergia
0.1
Tos
Tos con Tos con
Tos
Sibilancias Dificultad Opresión Catarro Diagnóstico
recurrente
frío
ejercicio nocturna recurrentes respiratoria del pecho recurrente
0.25
0.1
0.1
0.1
Cuadro 8.
Cuestionario
+
Totales
Diagnóstico de asma en niños
+
Totales
68
7
75
a
c
7
68
75
b
d
75
75
150
Sensibilidad: 0.90 (90%); especificidad: 0.90 (90%); índice
de Youden: 0.8; valor predictivo positivo: 0.90 (90%); valor
predictivo negativo: 0.90 (90%).
útiles que evalúan el control del asma.14,15 Este
cuestionario considera los síntomas de asma
con un puntaje determinado para establecer el
diagnóstico de la enfermedad, lo que difiere de
otros cuestionarios en los que se identifica la
prevalencia de los síntomas de asma.10
Las pruebas de concordancia intraobservador
mostraron, en general, en cada una de las preguntas del cuestionario buena concordancia
(de sustancial a casi perfecta). La concordancia
interobservador en ambos cuestionarios fue casi
perfecta, lo que determina que es una forma
no complicada de evaluación que permite
obtener los mismos resultados con evaluadores
distintos.
Con respecto a la validez de criterio, esta evaluación corresponde a la prueba de una prueba, se
obtuvo buena sensibilidad (90%) en el cuestionario aplicado a adultos y en el aplicado a los
padres (90%), lo que indica buena capacidad
para detectar el asma y especificidad de 91% en
adultos y de 90% en niños, lo que muestra buena
capacidad para indicar que no hay enfermedad
cuando no la tienen los pacientes. En el caso de
los adultos hubo algunas afecciones crónicas,
0.5
0.1
0.1
0.1
>0.75
como enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis pulmonar y neumonía intersticial, con tos
y dificultad respiratoria que con el cuestionario,
a pesar de compartir algunos síntomas y signos
con el asma, no alcanzaron puntaje para diagnóstico de asma; sin embargo, hubo seis casos
que tuvieron sibilancias de los que cuatro correspondieron a enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y alcanzaron puntaje de diagnóstico de
asma, siendo falsos positivos. En los niños las
enfermedades que dieron puntaje sin alcanzar el
correspondiente a asma fueron infecciones recurrentes de las vías respiratorias, el padecimiento
infeccioso que puede causar sibilancias con
más frecuencia en los niños es la bronquiolitis;
sin embargo, en el cuestionario se considera
para el diagnóstico de asma la recurrencia de
las sibilancias, lo que es más compatible con el
diagnóstico de asma. En el cuestionario aplicado
a padres hubo siete falsos positivos y siete falsos
negativos. En el rubro de sibilancias recurrentes
existe una ampliación complementaria en el
cuestionario que investiga la frecuencia de las
sibilancias. Aun sin la identificación de sibilancias en el cuestionario, se puede alcanzar el
puntaje necesario para diagnóstico de asma si
los demás síntomas son positivos, como sucedió
en algunos pacientes. La tos y las sibilancias recurrentes son los síntomas fundamentales para el
diagnóstico en el cuestionario. En cuanto a la tos,
en el cuestionario se investiga la frecuencia con
la que ocurre, a fin de aclarar la comprensión
adecuada de la pregunta de tos recurrente. Los
valores predictivos positivos y negativos fueron
buenos en el cuestionario. La prueba utilizada
para evaluar homogeneidad en el cuestionario
fue alfa de Cronbach, que alcanzó un puntaje
aceptable.
79
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
and Hearing Impairment, World Health Organization, Geneva, 23-24. January 1997, WHO/PDH/97.3.
Conclusiones
El cuestionario para la detección de asma aplicado a adultos y niños mostró buena concordancia
intra e interobservadores, la validez de criterio
mostró buena sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico y exclusión de la enfermedad, respectivamente, por lo que el cuestionario cumple
con los requisitos de validez de contenido, de
expresión y de homogeneidad.
Referencias
1. National Institutes of Heart (NIH), National Hearth
Labin: Global initiate for asthma. Global strategy for
asthma manegement and prevention . Bethesda: NIH
Pub., 2002.
2. Eagan TM, Brogger JC, Eide GE, et al. The incidence of adult
asthma. Int J Tuberc Pulmon Dis 2005;9:603-612.
3. 4. 80
McHugh MK. Prevalence of asthma among adult females
and males in United States: results from the National
Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. J
Asthma 2009;46:759-766.
Tatto-Cano MI, Sanin-Aguirre LH, González V y col. Prevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de
Cuernavaca, México. Salud Pública Méx 1997;39:497-506.
5. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of chilhood asthma on
health. Pediatrics 1992;90:657-662.
6. WHO: Report of the First Informal Consultation on Future
Programme Developments for the Prevention of Deafness
7. Weisel CP. Development of web base in questionaire for
obtain data exposure and the symptoms in childrens and
adolescent with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:112-119. 8.- Zeiger SR, Kosinski M, Chips B, et al. Control test asthma
and respiratory symptoms in childrens: A physicians
questionnaire for children of age preeschool. Daily Allergy
Immunol 2009;123:4.
9. Marcus JJ, Murray J, Nathan RA, et al. Asthma control
test: is not reliability, validity and sensitivity in patients
previously continuous for specialists asthma. J Allergy Clin
Immunol 2006;117:549-556.
10. Asher MI, Keil U, Anderson HR, et al. International study
asthma and allergies in childhood (ISAAC): rationale and
methods. Eur Respir J 1995;8:483-491.
11. Yeh KW. Prevalence and risk factors for presentation of
asthma among preschool children in Taiwan. J Allergy
Immunol 2011;29:120-126.
12. Bryant-Stephens T. Asthma prevalence in Philadelphia:
description of two community-based methodologies to
assess asthma prevalence in an inner city piopulation. J
Asthma 2012;49:581-585.
13. Sariconban HE. Common behavioral problems among
children with asthma: is there a role of asthma treatment.
Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106:200-204.
14. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman E. Identifying
“well-controlled” asthma using the asthma control questionnaire. Respir Med 2006;100:616-621.
15. Rodrigo GC, Arcos JP, Nannini LJ, Neffen H, et al. Reliability
and factor analysis of Spanish version of asthma control
test. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:17-22.
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:81-89.
Frecuencia de sensibilización a
animales en un área tropical
RESUMEN
Antecedentes: comúnmente se recomienda a los pacientes alérgicos
evitar las mascotas, aun si no se ha demostrado sensibilización IgE
mediada. Esta medida, sin una sensibilización demostrada, no es necesaria; además, es difícil de cumplir por parte de los pacientes con
apego afectivo a sus mascotas y su eficacia es controvertida.
México
Jorge Sánchez1,2,3
Susana Diez1
Ricardo Cardona1
Magister en Inmunología, Especialista en Alergología Clínica, Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE). Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
2
Especialista en Alergología Clínica, Fundación para
el Desarrollo de las Ciencias Médicas y Biológicas
(Fundemeb), Cartagena, Colombia.
3
Magister en Inmunología, Especialista en Alergología Clínica, Instituto de Investigaciones Inmunológicas
(III), Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia.
1
Objetivo: evaluar la sensibilización a diferentes animales en pacientes
con asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis o todas.
Pacientes y método: estudio retrospectivo efectuado a partir de una
población previamente reportada de 300 pacientes con asma, rinitis,
conjuntivitis, dermatitis o con combinaciones de éstas; se formaron dos
grupos: el grupo 1 estuvo conformado por los pacientes a quienes se
realizaron pruebas cutáneas de sensibilización a gato y a perro. El grupo
2 estuvo conformado por todos los pacientes con pruebas cutáneas
para excremento o plumas de aves (canario, perico, paloma o gallina).
Resultados: la sensibilización a gato y especialmente a perro fue alta
(7 y 47%, respectivamente). La cosensibilización a perro fue alta entre
los pacientes sensibilizados a gato (85%). La sensibilización a otros
epitelios (caballo, hámster, conejo, vaca) fue baja. Con respecto a las
aves, se observó mayor sensibilización a las proteínas contenidas en
los excrementos, la sensibilización a paloma fue la más frecuente.
No observamos diferencias en el patrón de sensibilización entre los
pacientes de acuerdo con la edad, género o los síntomas alérgicos.
Conclusiones: la frecuencia de cosensibilización a gato y a perro fue
alta, lo que puede explicarse por proteínas compartidas entre las dos
especies, como las lipocalinas. Con respecto a las aves, las proteínas
contenidas en el excremento de paloma fueron la principal causa de
sensibilización; sin embargo, no parece compartir reactividad cruzada
con otras aves y la frecuencia fue relativamente baja en comparación
con los epitelios.
Palabras clave: alergia, mascotas, perro, gato, caballo, aves, paloma,
sensibilización.
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: enero 2014
Frequency of Sensitization to Animals in a
Tropical Area
ABSTRACT
Background: Pet avoidance is commonly recommended to allergic patients, even if an IgE-mediated sensitization has not been demonstrated.
This management is difficult to accomplish by patients with emotional
attachment to their pets and the effectiveness is controversial.
www.nietoeditores.com.mx
Correspondencia
Dr. Jorge Sánchez
Diagonal 42 n 7ª Sur 92
Medellín, Colombia
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Sánchez J, Diez S, Cardona R. Frecuencia de sensibilización a animales en un área tropical. Revista Alergia
México 2014;61:81-89.
81
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Objective: To assess the sensitization to different animals among patients
with asthma, rhinitis, conjunctivitis and/or dermatitis.
Patients and method: A retrospective study was performed with 300
previously reported patients with asthma, rhinitis, conjunctivitis and/
or dermatitis; we organized two groups: Group 1 included patients
who were tested skin sensitization to both dog and cat. Group 2 was
comprised of all patients with skin testing droppings or feathers of birds
(canary, parrot, pigeon or hen).
Results: Sensitization to cat and especially to dog was high (7% and
47%, respectively). The co-sensitization to dog was high among patients
sensitized to cat (85%). Sensitization to other epithelia (horse, hamster,
rabbit, cow) was low. About birds, there was a greater sensitization to
proteins contained in the feces than in the feathers, pigeon sensitization
was the most frequent. We observed no differences in the pattern of sensitization among patients according to age, gender or allergic symptoms.
Conclusions: The frequency of co-sensitization with cat and dog was
high, which may be explained by shared proteins between the two species as lipocalins. About birds, the proteins in pigeon droppings were
the main cause of sensitization; however, it does not seem to share
cross-reactivity with other birds and the frequency was relatively low
compared with epithelia allergens.
Key words: allergy, pets, dog, cat, horse, poultry, pigeon, sensitization.
Las alergias son causa frecuente de consulta y
su incidencia está aumentando especialmente
en los países en vías de desarrollo.1 Entre las
múltiples causas de este incremento, parecen
estar asociados ciertos cambios antropológicos,
entre ellos la mayor frecuencia de mascotas en
las casas, lo que aumenta la exposición intra y
extradomiciliaria. La sensibilización IgE a las
proteínas de una fuente (ácaros, mascotas, etc.)
es el principal factor de riesgo de la aparición
de los síntomas alérgicos; sin embargo, en un
grupo de personas esta sensibilización no tiene
relevancia clínica;2 además, en ocasiones el
paciente puede tener cosensibilización con varias fuentes debido a que comparten proteínas,
fenómeno conocido como reactividad cruzada.
Esto es de gran importancia especialmente entre
los pacientes alérgicos sensibilizados a mascotas
porque animales como el caballo, el gato y el
82
perro comparten varias proteínas, lo que hace
que el paciente muestre sensibilización incluso
a animales a los que no ha estado expuesto.3
Previamente, nosotros observamos que la sensibilización a epitelio de gato y perro era frecuente
en el valle de Aburrá (Colombia), además, la
frecuencia de sensibilización a excremento de
aves fue mayor que la sensibilización a hongos
y similar a la de granos de polen,4 lo que es
interesante porque estas dos son, luego de los
ácaros, las principales fuentes de aeroalergenos
en varias ciudades de Europa y Estados Unidos,
mientras que la sensibilización a aves es casi
nula en esos países.5 El objetivo de este trabajo
es evaluar la sensibilización a diferentes animales, especialmente gato y perro, y la frecuencia
de cosensibilización entre diferentes animales.
A partir de estos resultados se pueden definir
Revista
México
Sánchez J y col. Sensibilización a animales
medidas para evitar las mascotas de manera más
específica en los pacientes que deseen mantener
o introducir una mascota en su casa.
Pacientes y método
Estudio retrospectivo realizado a partir de una
población previamente descrita.4 En este artículo
se reporta información adicional de la base de
datos previamente creada. Se incluyeron 300
pacientes del área metropolitana del Valle de
Aburrá (Antioquia, Colombia, cuyo centro urbano es la ciudad de Medellín), que asistieron
al servicio de alergología de la Universidad de
Antioquia con asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis, para la realización de pruebas cutáneas
con aeroalergenos durante el periodo de enero
de 2008 a diciembre de 2011. Esta población de
estudio se dividió en dos grupos: en el grupo 1
se incluyeron los pacientes con prueba positiva
a gato y a perro. En el grupo 2 se incluyeron los
pacientes a quienes se realizaron pruebas con
plumas y excrementos de alguna ave (canario,
paloma, perico o gallina).
El diagnóstico de las enfermedades se estableció de acuerdo con las guías GINA (www.
ginasthma.org), ARIA6 y los criterios de Hanifin
y Rajka de dermatitis atópica.7 Estos pacientes,
a su vez, podían tener antecedente de otras
enfermedades relacionadas con mecanismos
de hipersensibilidad, como alergia alimentaria,
urticaria, conjuntivitis y queratoconjuntivitis
vernal y atópica. Se consideró fenotipo multisistémico cuando los pacientes tenían afectación
respiratoria y cutánea, y patrón polienfermo
cuando tenían al menos dos enfermedades independientes del órgano afectado.
cuenta las recomendaciones internacionales
para la lectura de las pruebas intraepidérmicas;
se consideraron positivas cuando el habón fue
mayor de 3 mm en relación con el control negativo.5,8 Todos los pacientes suspendieron el
consumo de antihistamínicos u otros medicamentos el tiempo mínimo necesario antes de la
prueba y se les descartó dermografismo.
Consideraciones éticas
Se obtuvo autorización del comité de ética de la
institución (IPS Universitaria) y de la Universidad
de Antioquia para la conformación de la población y la realización de este estudio.
Análisis estadísticos
Los análisis se efectuaron con el programa
IBM-SPSS, versión 21 para Windows. Las características generales de los pacientes y los
resultados se expresaron en porcentajes de frecuencia y en números absolutos. Se realizaron
análisis de correlación entre los tamaños de los
habones expresados en milímetros.
Resultados
De los 300 pacientes que conformaban la población de origen, a 299 (99.6%) se les evaluó
la sensibilización a por lo menos un animal
(Cuadro 1) y 277 (92.3%) tuvieron prueba a perro y a gato (grupo 1). En 283 (94.3%) pacientes
se evaluó la sensibilización a pájaros (grupo 2).
En ningún grupo se observaron diferencias significativas en cuanto a características, como el
tipo de síntomas, el género y la sensibilización
a ácaros en relación con la población de origen
(Cuadro 2).
Pruebas cutáneas
Sensibilización a gato y perro
Para las pruebas intraepidérmicas se utilizaron
extractos comerciales estandarizados del laboratorio Leti (Madrid, España) y se tuvieron en
De los 277 pacientes con prueba a gato y perro
(grupo 1), 133 (48%) fueron positivos a perro
83
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Cuadro 1. Sensibilización a epitelios, excrementos o plumas
No
Sensibilización sensibilización
n (%)
n (%)
Epitelio
Caballo
Cabra
Cerdo
Cobaya
Conejo
Gato
Hámster
Perro
Vaca
Total
Plumas
Paloma
Perico
Canario
Gallina
Total
Excremento
Paloma
Perico
Canario
Gallina
Total
Total
n (%)
6 (7.8)
0
0
0
1 (8.3)
20 (7.1)
1 (2.5)
139 (47.2)
1 (9)
141 (47.1)
70 (92.1)
3 (100)
5 (100)
2 (100)
11 (91.6)
259 (92.8)
38 (97.4)
155 (52.7)
10 (90.9)
158 (52.8)
76 (100)
3 (100)
5 (100)
2 (100)
12 (100)
279 (100)
39 (100)
294 (100)
11 (100)
299 (100)
4 (1.8)
1 (0.7)
2 (1.5)
1 (1.4)
7 (2.5)
209 (98.1)
129 (99.2)
126 (98.4)
67 (98.5)
271 (97.4)
213 (100)
130 (100)
128 (100)
68 (100)
278 (100)
24 (11.7)
4 (2.8)
3 (2.1)
7 (10.9)
33 (12)
181 (88.2)
138 (97.1)
122 (97.6)
48 (87.2)
242 (88)
205 (100)
142 (100)
125 (100)
55 (100)
275 (100)
De los 300 pacientes a 299 se les probó al menos un epitelio;
a 278 plumas y a 275 excremento de aves.
sensibilizados a perro fue de 12.7%, mientras
que la proporción de sensibilización a perro
entre los sensibilizados a gato fue de 85% (Figura 1). Observamos una correlación directa en
el tamaño del habón entre estas dos fuentes (r
= 0.709, p < 0.05). Todos los pacientes sensibilizados a gato lo estuvieron también a algún
ácaro y entre los sensibilizados a perro, todos
excepto uno.
La frecuencia de los síntomas alérgicos entre
los sensibilizados a gato o perro fue similar a
lo observado en el resto de la población de
estudio; entre los 20 sensibilizados a gato, 11
(55%) tenían asma, 18 (90%) rinitis, 12 (60%)
conjuntivitis, 4 (20%) dermatitis, 3 (15%) patrón
multisistémico y 19 (95%) fenotipo polienfermedad. Ente los sensibilizados a perro: 76 (57.1%)
tenían asma, 121 (90.9%) rinitis, 74 (55.6%)
conjuntivitis, 36 (27%) dermatitis, 33 (24.8%)
patrón multisistémico y 120 (90.2%) polienfermedad. No observamos diferencias significativas
entre los grupos de pacientes sensibilizados
a gato, perro o ambos, por edad, sexo o tipo
de síntomas, tampoco en comparación con la
población general.
Sensibilización a epitelios de otros animales
y sólo 20 (7.2%) lo fueron a gato; 17 pacientes estaban sensibilizados a perro y a gato. La
proporción de sensibilización a gato entre los
La sensibilización a caballo se evaluó en 74 pacientes, de ellos 6 (8.1%) resultaron positivos; 4
Cuadro 2. Características de los pacientes con prueba para gato y perro
Característica
Edad en años (1-71)
Género: femenino- masculino
Sensibilización a ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae o ambos)
Asma
Rinitis
Conjuntivitis
Dermatitis
Multisistémico
Polienfermedad
84
Grupo 1, n = 277 (100%)
Grupo 2, n = 283 (100%)
Mediana 14, media 20, moda 11
145 (52.3)-132 (47.6)
213 (76.8)
Media 20, moda 11
143 (50.5)-135 (49.4)
216 (76.5)
156 (56.3)
238 (85.9)
138 (49.8)
69 (24.9)
52 (18.7)
238 (85.9)
131 (46.2)
238 (84.1)
140 (49.4)
69 (24.5)
48 (16.9)
241 (87)
Revista
México
Sánchez J y col. Sensibilización a animales
Perro (133/277)
Perro (133/277)
Hámster (1/38)
1
Conejo (1/11)
1
116
17
3
Gato (20/277)
Caballo (6/74)
114
11 3 14
1
2
Vaca (1/10)
Gato (20/277)
Figura 1. Relación entre los pacientes sensibilizados
a gato y perro. En gris se muestran los pacientes sensibilizados sólo a perro, en azul los sensibilizados a
gato, y a gato y perro. Las superposiciones indican a
qué grupos estuvo sensibilizado determinado número
de pacientes.
(5.4% de los evaluados/66.6% de los positivos)
fueron positivos a gato y 5 (6.7%/83.3%) a perro
(Cuadro 1). Tres (4%/66.6%) de estos pacientes
estuvieron sensibilizados a perro y a gato al
mismo tiempo. Entre los pacientes negativos a
caballo 3 tuvieron sensibilización a gato y a perro y 37 estuvieron sensibilizados a perro. Todos
los pacientes sensibilizados a caballo también
lo estuvieron a ácaros.
La sensibilización a conejo se evaluó en 11
pacientes, uno (9%) resultó positivo, mismo
que también estaba sensibilizado a perro, pero
no a caballo, vaca, gato o hámster. La sensibilización a hámster se evaluó en 38 pacientes,
uno de ellos (2.6%) fue positivo, pero no era
positivo a perro, vaca, gato o caballo. La sensibilización a vaca se evaluó en 10 pacientes,
uno (10%) resulto positivo, quien, a su vez,
estaba sensibilizado a caballo y gato, pero no
a otros epitelios. El patrón de sensibilización se
observa en la Figura 2.
Figura 2. Relación entre los pacientes sensibilizados a
diferentes epitelios. En gris se muestran los sensibilizados sólo a perro, en azul los sensibilizados a gato o a
gato y perro, en rojo los sensibilizados a hámster, en
morado a caballo, en verde a vaca y en amarillo a conejo. Los pacientes con más de tres sensibilizaciones
se colorearon de negro. Las superposiciones indican a
qué grupos estuvo sensibilizado determinado número
de pacientes.
Sensibilización a pájaros
En 283 pacientes se evaluó la sensibilización a
excrementos o plumas de pájaros (grupo 2); la
sensibilización a plumas fue de 2.5% (7/278);
2 de 128 (1.5%) pacientes estuvieron sensibilizados a plumas de canario, 1 de 68 (1.4%) a
gallina, 4 de 213 (1.8%) a paloma y 1 de 130
(0.7%) a perico (Cuadro 1). En 120 pacientes
se probaron los cuatro tipos de plumas y un
paciente tuvo sensibilización a dos plumas (canario/paloma). La sensibilización a excrementos
fue positiva en 33 de 275 (12%) probados, 3
de 125 (2.1%) fueron positivos a canario, 6
de 55 (10.9%) a gallina, 24 de 205 (11.7%) a
paloma, 4 de 142 (2.8%) a perico. En sólo un
paciente se probaron los cuatro excrementos.
En los pacientes sensibilizados, la relación entre
los excrementos y las plumas se observa en la
Figura 3.
85
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Discusión
Sensibilización Plumas
Gallina (1/68)
1 Paloma (4/213)
113
Canario (2/128)
Periquito (1/130)
1
Sensibilización
excremento de aves
Paloma (24/205)
111 21
2
Canario (3/125) 1
4
2
Gallina (6/55)
Periquito (4/142)
Figura 3. Relación entre los pacientes sensibilizados a
diferentes plumas o excrementos. Plumas: el rojo indica sensibilización a canario y a canario y paloma, el
morado indica sensibilización a paloma, en amarillo
a gallina y en azul a perico solo y perico y paloma.
Los pacientes con más de tres sensibilizaciones se
colorearon de negro.
Al evaluar la relación entre la sensibilización a
excremento y plumas de cada especie, de 270
en los que se probaron ambos grupos, 5 (1.8%)
tuvieron sensibilización a plumas y a un excremento de ave. La relación entre la sensibilización
a excremento y plumas de cada especie de aves
también fue muy baja; de los pacientes probados
a los dos extractos de canario (122 pacientes),
gallina (50 pacientes) y perico (121 pacientes)
ninguno estuvo sensibilizado a ambas fuentes.
De los 186 de paloma, 3 (1.6%) fueron positivos
a ambos extractos, lo que correspondería a 75%
(3/4) de los sensibilizados a plumas de paloma y
12.5% (3/24) de los sensibilizados a excremento
de paloma.
La sensibilización a excrementos fue positiva
en 5 de los 7 positivos a plumas. Al evaluar la
relación entre la sensibilización a plumas y la
sensibilización a epitelios, 6 pacientes estuvieron
sensibilizados a perro, 3 a gato y 2 de 5 probados
a caballo.
No observamos diferencias significativas entre
los sensibilizados a epitelios de animales o excrementos y plumas de aves de acuerdo con el
tipo de alergia, la edad o el sexo.
86
Antes de discutir los resultados presentados,
consideramos adecuado poner en perspectiva
algunos aspectos geográficos del área de estudio; el área de Valle de Aburrá se encuentra
entre dos cordilleras, a una altitud de 1,479
metros sobre el nivel del mar, con un área total
de 380.64 km2 de los que 110 son suelo urbano
(Medellín y municipios aledaños) y 270 suelo
rural. Por su ubicación entre montañas, suele
haber vientos suaves que favorecen el transporte
y concentración de macropartículas como las
que se desprenden de los epitelios, excrementos
y plumas, lo que facilita que incluso personas
sin mascotas tengan exposición a las partículas
provenientes de estos animales. Esto es un aspecto importante si se tiene en cuenta que según
el ministerio de protección social de Colombia
(www.minproteccionsocial.gov.co) y la sociedad
protectora de animales (www.spac-05.tripod.
com), alrededor de una de cada tres casas en
Medellín tiene una mascota, el perro (86%) y el
gato (17%) son las más frecuentes, lo que permite
suponer que existe una alta concentración de
partículas derivada de estas fuentes en el aire.
En nuestro estudio, observamos una alta sensibilización a perro y menor sensibilización a
gato, lo que en parte puede deberse a la menor
exposición a este último entre las personas ubicadas en Valle de Aburrá. Sin embargo, entre
los pacientes sensibilizados a gato la sensibilización a perro fue alta, lo que puede deberse
a varios motivos: desde hace algunos años se
demostró que diferentes especies de animales
pueden compartir proteínas, especialmente de
la familia de las lipocalinas, por lo que pueden
ocurrir fenómenos de reactividad cruzada entre
las especies similar a lo observado entre diferentes especies de ácaros y diferentes especies de
granos de polen.9 Esto podría explicar, al menos
parcialmente, por qué muchos pacientes alérgicos tienen sensibilización a varios animales,
incluso con fuentes a las que niegan haberse
Revista
Sánchez J y col. Sensibilización a animales
expuesto previamente. Este resultado también
tiene implicaciones clínicas importantes: si un
paciente resulta sensibilizado a gato sería recomendable que evitara tener perros por el alto
riesgo de sensibilización a los mismos, mientras
que si el paciente está sensibilizado a perro pero
no a gato, una alternativa para el paciente sería
cambia a esta mascota; de todos modos, antes de
hacer este tipo de recomendaciones es necesario
identificar si la proteína que causa la sensibilización en la persona es especie específica o tiene
reactividad cruzada.
En un grupo de 273 niños pertenecientes a la
cohorte alemán MAS (Multicentre Allergy Study), Matricardi y colaboradores identificaron
56 (20.5%) niños sensibilizados a gato, de ellos
57% reportó también sensibilización a perro,
mientras que entre los 54 (19.7%) niños sensibilizados a perro 73% mostró sensibilización
a gato.10 Las diferencias entre el estudio MAS
y nuestros resultados pueden deberse a varias
causas; por un lado, ellos evaluaron la sensibilización mediante técnicas in vitro, que pueden
ser más sensibles, pero menos específicas que
las pruebas cutáneas, lo que explicaría la mayor
frecuencia de cosensibilización encontrada por
ellos; la menor frecuencia de sensibilización a
perro encontrada puede deberse a que la cohorte
MAS es un estudio prospectivo que incluye pacientes con síntomas alérgicos y no alérgicos,
mientras que nuestra cohorte está basada en
pacientes con asma, rinitis, dermatitis o las tres.
Aun con estas consideraciones, llama la atención la mayor frecuencia de sensibilización a
gato en la cohorte MAS, lo que puede deberse
a la menor tenencia de esta mascota en nuestro
medio, pero también puede deberse a diferencias en el patrón de sensibilización de acuerdo
con la edad o a otros factores relacionados con
las condiciones geográficas, variables que han
demostrado ser importantes para explicar las
diferencias en los patrones de sensibilización y
la severidad de los síntomas ante la exposición
México
a granos de polen entre sujetos de una misma
población con diferentes edades o entre sujetos
de diferentes poblaciones.11
Respecto a la sensibilización a caballo, similar a
lo observado por nosotros, Liccardi y colaboradores12 identificaron 35 adultos sensibilizados a
caballo, de quienes 23 tuvieron sensibilización
concomitante a perro y 25 a gato. Esto puede
deberse a la sensibilización a proteínas específicas de cada fuente, a la producción de IgE a
proteínas compartidas entre las especies o una
combinación de sensibilización a proteínas
específicas y compartidas. Para saber si la sensibilización a una fuente tiene implicaciones
clínicas para el paciente, la exposición controlada con las proteínas del animal es el método
diagnóstico de referencia y permitiría identificar
a los pacientes con sensibilizaciones clínicamente relevantes de los pacientes sensibilizados,
pero que no requieren evitar las mascotas; sin
embargo, no se recomienda realizar de manera
rutinaria este método de diagnóstico debido al
alto riesgo de reacciones severas. Otra forma
de evaluar la relevancia de la sensibilización
es mediante la evaluación individual de los
componentes alergénicos;9 Fel d1 es el principal
alergeno de gato y la sensibilización a esta proteína ocurre en 90% de los pacientes alérgicos
a gato y parece no tener reactividad cruzada
con otras especies, por lo que la sensibilización
a esta proteína indicaría una sensibilización
primaria y no por reactividad cruzada. Al igual
que para el Fel d1 en el caso de los gatos, en el
caso del perro la sensibilización a Can f1 que
existe en 50 a 90% de los pacientes, Can f2
(20-33%) y Can f5 (79%) parece indicar sensibilización primaria. Sin embargo, los alergenos
primarios de perro varían de acuerdo con la
población estudiada, lo que dificulta evaluar
la relevancia clínica a perros, además, es muy
frecuente escuchar a los pacientes decir que
su propio perro no les produce síntomas, pero
reaccionan con los perros de otras personas,
87
Revista Alergia México
por lo que se requieren estudios que permitan
aclarar si la sensibilización a diferentes proteínas
depende de la raza de la mascota. Equ c1 es una
lipocalina y es el alergeno mayor del epitelio de
caballo. Algunos datos recientes muestran que
Equ c1 tendría reactividad cruzada con Fel d4,9
lo que explicaría la alta cosensibilización entre
los pacientes sensibilizados a caballo observada
por Liccardi12 y por nosotros.
El menor número de pacientes sensibilizados
a otras fuentes, como hámster, vaca y conejo
puede deberse al menor número de sujetos
probados; sin embargo, llama la atención que el
paciente sensibilizado a vaca estuvo cosensibilizado con caballo y gato, pero no con perro, que
fue la principal fuente de sensibilización a epitelios, lo que pudiera indicar que este paciente
estaba sensibilizado a una proteína no presente
en el perro, pero sí en las otras dos especies,
mientras que el único paciente sensibilizado
a hámster lo estaría a una proteína especie específica porque no tuvo cosensibilización con
ninguna otra especie.
Las plumas y los excrementos contienen las
principales proteínas alergénicas descritas en las
aves; sin embargo, se han realizado pocas investigaciones con estas fuentes; la mayor parte de
hace más de 20 años y reportan una frecuencia
de sensibilización mayor a 20%;13,14 sin embargo, esta alta frecuencia parece deberse a que
los extractos que se utilizaron en esos estudios
estuvieron contaminados con proteínas de ácaros.15-17 Nosotros observamos una frecuencia de
sensibilización a palomas de alrededor de 2% y
de 12% para plumas de cualquier ave, lo que fue
incluso mayor a lo reportado por nosotros para
hongo o para granos de polen en la misma área
de estudio.4 A diferencia de Kilpiö y colaboradores,18 que no observaron que la sensibilización a
aves fuera clínicamente relevante, nosotros observamos que la sensibilización, especialmente
a las proteínas del excremento de palomas, se
88
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
asociaba con el patrón multisistémico,4 además,
observamos que tres de los cuatro pacientes
sensibilizados a plumas lo estaban también a
excremento, lo que puede deberse a una misma
proteína presente en los dos extractos de paloma.
Para las otras aves, el bajo número de pacientes
sensibilizados impide evaluar claramente esta
relación; sin embargo, llama la atención que
para perico, gallina y canario los pacientes
sensibilizados a excrementos de estas especies
fueron diferentes a los sensibilizados a plumas, lo
que hace considerar necesario probar los dos extractos para mejorar la sensibilidad de la prueba.
Una de las principales debilidades de este estudio es que no evaluamos la exposición directa
de los pacientes a las fuentes probadas, pero,
debido a las condiciones geográficas y la alta
tenencia de perro y gato en nuestro medio, la
exposición indirecta puede ser casi universal
como se ha observado en otras comunidades.19
En conclusión, la alta frecuencia de cosensibilización que encontramos hace necesario tener
cuidado al momento de diagnosticar como
alergénico a las mascotas de un paciente y recomendar evitarlas de manera innecesaria. Puede
ser que el paciente esté sensibilizado a una sola
fuente, pero debido a la reactividad cruzada de
algunas proteínas lo señalamos como alérgico
a dos o más animales sin necesariamente haber
relevancia clínica. A través del diagnóstico por
componentes podría realizarse un diagnóstico
más certero que incluiría medidas más específicas, lo que puede significar para el paciente la
oportunidad de tener alguna mascota a la que
no esté sensibilizado y tenga poco riesgo de
sensibilización en vez de simplemente evitar
cualquier animal.
Referencias
1.
Dennis RJ, Caraballo L, García E, Rojas MX, Ret al. Prevalence of asthma and other allergic conditions in Colombia
Revista
Sánchez J y col. Sensibilización a animales
2009-2010: a cross-sectional study. BMC Pulm Med
2012;12:17.
2.
3.
Macías Weinmann A, Escamilla Weinmann C, Pazos Salazar
NG, Valdés Burnes DA, González Díaz SN. [Sensitivity to
animals’ allergens in people working with animals]. Revista
Alergia México 2010;57:185-189.
De Jong AB, Dikkeschei LD, Brand PL. Sensitization
patterns to food and inhalant allergens in childhood:
a comparison of non-sensitized, monosensitized,
and polysensitized children. Pediatr Allergy Immunol
2011;22:166-171.
4.
Sánchez J, Diez S, Cardona R. Sensibilización a aeroalergenos en pacientes alérgicos de Medellín, Colombia. Revista
Alergia México 2012;59:139-147.
5.
Burbach G, Heinzerling L, Edenharter G, Bachert C, et al.
GA(2)LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant
allergen sensitizations in Europe. Allergy 2009;64:15071515.
6.
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, et al.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466476.
7.
Hanifin JM. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: consider the context. Arch Dermatol 1999;135:1551.
8.
Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, Bachert C, et
al. GA(2)LEN skin test study I: GA(2)LEN harmonization of
skin prick testing: novel sensitization patterns for inhalant
allergens in Europe. Allergy 2009;64:1498-1506.
9.
Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of allergen
components begins a new era in pediatric allergology.
Pediatr Allergy Immunol 2011;22:454-461.
México
10. Matricardi PM, Bockelbrink A, Beyer K, Keil T, et al. Primary
versus secondary immunoglobulin E sensitization to soy
and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort. Clin
Exp Allergy 2008;38:493-500.
11. De Knop KJ, Verweij MM, Grimmelikhuijsen M, Philipse E,
et al. Age-related sensitization profiles for hazelnut (Corylus
avellana) in a birch-endemic region. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:139-49.
12. Liccardi G, Salzillo A, Piccolo A, D’Amato G. Skin prick test
to horse should be included in the standard panel for the
diagnosis of respiratory allergy. J Investig Allergol Clin
Immunol 2010;20:93-94.
13. Chapman JA, Williams S. Aeroallergens of the southeast
Missouri area: a report of skin test frequencies and air
sampling data. Ann Allergy 1984;52:411-418.
14. von der Hardt H, Meiser W. [Allergentesting in children
with asthma bronchiale (author’s transl)]. Monatsschr
Kinderheilkd 1975;123:577-587.
15. Linna O, Niinimäki A, Mäkinen-Kiljunen S. Immunologic
cross-reactivity between hen’s feather and house-dustmite allergen extracts. Allergy 1994;49:795-796.
16. Kemp TJ, Siebers RW, Fishwick D, O’Grady GB, et al. House
dust mite allergen in pillows. BMJ 1996;313:916.
17. Colloff MJ, Merrett TG, Merrett J, McSharry C, Boyd G.
Feather mites are potentially an important source of allergens for pigeon and budgerigar keepers. Clin Exp Allergy
1997;27:60-67.
18. Kilpiö K, Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T, Hannuksela M.
Allergy to feathers. Allergy 1998;53:159-164.
19. Simpson A. Effect of household pet ownership on infant
immune response and subsequent sensitization. J Asthma
Allergy 2010;3:131-137.
89
Revista
Artículo original
Revista Alergia México 2014;61:90-98.
Urticaria en niños atendidos en
servicios de alergología
México
Mario Sánchez-Borges1,2
Arnaldo Capriles-Hulett2
Fernan Caballero-Fonseca2
Luis González-Aveledo3
Departamento de Alergología e Inmunología Clínica,
Clínica El Ávila, Caracas, Venezuela.
2
Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas,
Venezuela.
3
Departamento de Dermatología, Centro Médico de
Caracas, Caracas, Venezuela.
1
Resumen
Antecedentes: existe poca información de la urticaria infantil, especialmente en los países en vías de desarrollo.
Objetivos: determinar las características demográficas y clínicas de la
urticaria que afecta a niños que viven en un país en vías de desarrollo.
Pacientes y método: estudio prospectivo con niños no seleccionados
de consultas ambulatorias. La información clínica se obtuvo mediante
interrogatorio y examen físico. Se realizaron evaluaciones de laboratorio
y pruebas cutáneas de tipo inmediato con alimentos y aeroalergenos en
casos seleccionados. Los subtipos de urticaria se definieron de acuerdo
con los lineamientos de EAACI/GA(2)LEN/WAO.
Resultados: se incluyeron 123 sujetos, 71 con urticaria aguda y 52 con
urticaria crónica; en estos últimos predominó el sexo femenino. Los
desencadenantes de urticaria se observaron con mayor frecuencia en la
urticaria aguda que en la crónica. Insectos, alimentos y medicamentos
fueron los más comunes en el tipo agudo. La urticaria inducida por
presión ocurrió más en el tipo crónico. En ambos grupos hubo mayor
afectación de la cabeza y las extremidades. Los pacientes con urticaria
crónica sufrieron más urticaria generalizada, angioedema y habones
en los sitios de presión. Los subtipos más comunes en ambos grupos
fueron la urticaria espontánea, la papular, la inducida por medicamentos
y la dermográfica.
Conclusión: en niños atendidos en los servicios de alergología, la
urticaria aguda es más frecuente que la crónica. Los desencadenantes
de los síntomas son diferentes en cada tipo de urticaria. Los subtipos
más comunes son: urticaria espontánea, papular, inducida por medicamentos y dermográfica.
Palabras clave: angioedema, niños, urticaria.
Urticaria in Children Attending Allergy
Services
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: enero 2014
Correspondencia
Abstract
Background: There is little information on urticaria occurring in children,
especially in limited resource countries.
Objective: To determine the demographic and clinical features of urticaria in children living in a developing country.
Patients and method: A prospective study was done in children from two
allergy outpatient clinics were prospectively studied. Clinical data was
obtained from the medical history and physical examination. Laboratory
90
Dr. Mario Sánchez Borges
Clínica El Ávila, 6a. transversal Urb. Altamira
piso 8, consultorio 803
Caracas 1060, Venezuela
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, CaballeroFonseca F, González-Aveledo L. Urticaria en niños
atendidos en servicios de Alergología. Revista Alergia
México 2014;61:90-98.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
Sánchez-Borges M y col. Urticaria en niños
evaluations and immediate-type skin tests with food and aeroallergen
extracts were done in selected cases. Urticaria subtypes were defined
according to current EAACI/GA(2)LEN/WAO guidelines.
Results: One hundred and twenty-three subjects were studied, 71 with
acute urticaria and 52 with chronic urticaria. In patients with chronic
urticaria, but not in those with acute urticaria, there was a significant
predominance of girls. Triggers of urticaria were more common in
acute than in chronic urticaria. Insects, foods, and drugs were the most
common inducers of symptoms in acute urticaria, while urticaria induced by skin pressure was referred more often in chronic urticaria. In
patients with acute or chronic urticaria there was a higher involvement
of the head, upper and lower limbs. In patients with chronic urticaria,
generalized urticaria, angioedema, and wheals on pressure sites were
more frequent than in patients with acute urticaria. Spontaneous, papular, drug-induced, and dermographic urticaria were the most common
subtypes in both groups of children.
Conclusions: In children attending allergy services, acute urticaria was
more frequent than the chronic type. Symptom triggers were different
in acute than in chronic urticaria. Most common subtypes were spontaneous, papular, drug-induced, and dermographic urticaria.
Key words: angioedema, childhood, urticaria.
Aun cuando los estudios de la urticaria infantil
son escasos, la mayoría de los médicos reconoce
que esta enfermedad constituye un motivo de
consulta frecuente no sólo en medicina general,
sino también en servicios especializados.1 Las
tasas de prevalencia en niños varían de acuerdo
con el país entre 3.4 y 5.4%;2-4 en tanto que la
urticaria crónica afecta de 0.1 a 0.3% de esta
misma población.5 Hasta donde sabemos, no
existen datos de la prevalencia de urticaria infantil en la mayor parte de los países en desarrollo,
incluidos los de Latinoamérica.
En un estudio epidemiológico reciente realizado
en Alemania, Brüske y colaboradores reportaron
una prevalencia acumulativa de urticaria en niños menores de 10 años de 14.5% y de 16.2%
en niñas, con incidencia de 1% por año de edad.
En esa investigación, los factores de riesgo de
urticaria fueron la sensibilización a los alimentos
(cacahuate, soya, trigo), antecedente parental de
atopia-urticaria, asma, eccema y rinitis alérgica.6
Además, las hospitalizaciones debidas a urticaria
en el Reino Unido y Australia han aumentado,
especialmente en la infancia temprana.7,8
Además de su alta frecuencia, la urticaria crónica afecta la calidad de vida y el desempeño
escolar de los niños.9,10 En vista de que existe
poca información de los rasgos particulares de
la urticaria infantil en América Latina, se realizó
un estudio prospectivo para delimitar las características demográficas y clínicas de los niños con
urticaria atendidos en clínicas de alergología de
Caracas, Venezuela.
Pacientes y método
Estudio prospectivo que incluyó niños y adolescentes (≤ 18 años de edad) de uno y otro sexo,
que acudieron a los servicios de alergología de
las instituciones participantes del 1 de enero de
91
Revista Alergia México
2010 al 31 de diciembre de 2012. Se recabaron
los siguientes datos mediante el interrogatorio
directo de los pacientes y sus padres o representantes y el examen físico realizado por el
especialista en alergología: edad, sexo, duración de la enfermedad, antecedentes médicos y
enfermedades concomitantes, distribución corporal de los habones y el angioedema y factores
desencadenantes de los síntomas. La urticaria y
sus subtipos se definieron de acuerdo con los
lineamientos EAACI/GA2LEN/EDF/WAO.11 La
urticaria aguda se distingue por la aparición de
habones, angioedema o ambos que duran seis
semanas o menos y la urticaria crónica, por la
manifestación de habones, angioedema o ambos
de más de seis semanas de duración.
Se obtuvo el consentimiento informado de los
padres o representantes. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la Clínica El Ávila.
Estudios de laboratorio
Se hicieron estudios complementarios exclusivamente a los pacientes con antecedente o
hallazgos en el examen físico sugerentes de una
causa particular, como se recomienda en los
lineamientos internacionales para el diagnóstico
de la urticaria.11 Se utilizaron las siguientes pruebas: recuento leucocitario absoluto y diferencial,
IgE total en suero, análisis de orina y heces,
química sanguínea, velocidad de sedimentación
globular, proteína C reactiva y títulos de antiestreptolisina O.
Pruebas cutáneas
Se practicaron pruebas de hipersensibilidad inmediata por el método de punción, con lectura
de los resultados a los 20 minutos. Una pápula
≥ 3 mm se consideró prueba positiva. Los extractos alergénicos se obtuvieron de ALK Abelló
(Madrid, España) e incluyeron: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
92
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Blomia tropicalis, cucaracha americana, perro,
gato, plumas de aves, mezcla de hongos, mezcla
de gramíneas, ambrosía, quenopodio, mosquito,
leche de vaca, huevo, trigo, avena, cebada, maíz,
soya, mezcla de mariscos, mezcla de pescados,
cacao, cacahuate, res, papa, tomate, salmón y
pollo. Se usaron fosfato de histamina al 1% y
solución glicerosalina como controles positivo
y negativo, respectivamente.
Tratamiento
El tratamiento de la urticaria siguió los lineamientos internacionales 12 y consistió en la
administración de antihistamínicos anti-H1 no
sedantes de segunda generación a dosis convencionales o incrementadas. Los pacientes que
no respondieron a este tratamiento recibieron
terapia aditiva con montelukast. Los síntomas
graves de urticaria aguda o las exacerbaciones
de urticaria crónica se trataron con cursos cortos
(cinco a siete días) de corticoesteroides orales.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas sin distribución
normal se compararon con la prueba de MannWhitney y las variables cualitativas mediante la
prueba de c2. Los valores de p menores de 0.05
se consideraron significativos.
Resultados
Pacientes y datos clínicos
Se estudiaron 123 sujetos, 71 con urticaria aguda
(57.7%) y 52 con urticaria crónica (42.2%); estos
últimos fueron predominantemente del sexo
femenino. No hubo diferencias estadísticamente
significativas con respecto a la edad del afectado
y la duración de la enfermedad entre la urticaria aguda y la crónica (Cuadro 1). Se registró
antecedente de rinitis alérgica en 7 (9.8%) y 15
(28.8%), asma en 4 (5.8%) y 6 (11.5%), eccema
Revista
México
Sánchez-Borges M y col. Urticaria en niños
Cuadro 1. Características demográficas de niños con urticaria aguda y crónica (n=123)
Núm.
Todos los pacientes
Sexo masculino
Sexo femenino
Edad en años (mediana ± DE)
Tiempo con la enfermedad
(mediana ± DE)
Urticaria aguda (n=71)
%
Valor de p
Urticaria crónica (n=52)
Núm.
%
Valor de p
71
57.7
34
47.8
37
52.1
ns
5.14 ± 5.1 (límites: 7 meses-18)
18.6 ± 10.6 días (límites: 1-40 días)
52
42.2
32
61.5
20
38.4
7.5 ± 3.0 (límites 2-18)
17.4 ± 24 meses
(límites 1.5-108 meses)
< 0.05
ns
ns
La Figura 2 muestra la distribución corporal
de la urticaria y el angioedema en los niños
estudiados. En pacientes con urticaria aguda y
crónica se observó mayor afectación de la cabeza y las extremidades superiores e inferiores.
En los pacientes con urticaria crónica fueron
más frecuentes la urticaria generalizada, el angioedema y los habones localizados en los sitios
de presión que en los pacientes con la forma
aguda (p < 0.05).
* p< 0.05
*
Aguda
Luz solar
Fármacos
*
Frío
*
Presión
*
Alimentos
Insectos
*
Presente
Los factores desencadenantes de urticaria se
indican en la Figura 1, donde puede apreciarse
que predominaron en los pacientes con urticaria
aguda (30 niños, 42.2%) y no en los que tenían
urticaria crónica (10 niños, 19.2%, p < 0.05).
Los insectos (mosquitos), los alimentos y los
medicamentos fueron los inductores más comunes de los síntomas de urticaria aguda, mientras
que la urticaria inducida por presión cutánea fue
referida más a menudo en los pacientes con la
manifestación crónica (p < 0.05).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ausente
atópico en 3 (4.2%) y ninguno (0%), rinosinusitis
crónica en 2 (2.8%) y 6 (11.5%) de los pacientes
con urticaria aguda y crónica, respectivamente.
Otras comorbilidades, como rinosinusitis aguda,
gastritis, enfermedad celiaca e hipotiroidismo
se observaron en menos de 2% de los sujetos
estudiados.
Porcentaje
ns: no significativo.
Crónica
Figura 1. Desencadenantes de los síntomas en niños
con urticaria aguda o crónica.
Estudios de laboratorio y pruebas cutáneas
Se realizaron pruebas complementarias de
laboratorio a 20 pacientes de cada grupo. En
los niños con urticaria aguda o crónica, las
principales alteraciones fueron: elevación de
la IgE total en suero y eosinofilia sanguínea,
mientras que en cuatro (20%) de los pacientes
con urticaria aguda se encontró leucocitosis.
Fueron poco comunes las anomalías en otros
exámenes (Cuadro 2). Las pruebas cutáneas de
93
Revista Alergia México
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
23.9
23.0
5.6
3.8
Cuadro 2. Resultados anormales de laboratorio en niños
con urticaria
33.
12.6
19.2
17.3
32.3
Urticaria aguda
21.1
Urticaria crónica
Normal
Anormal
Aumento de IgE en
suero
Leucocitosis
Aumento de
eosinófilos en sangre
Aumento de VSG1
B. hominis en heces
Hiperuricemia
Aumento de PCR
Hematuria
microscópica
3 (15)
17 (85)
12 (60)
5 (25)
15 (75)
6 (30)
4 (20)
3 (15)
0
7 (35)
0
0
0
0
0
1 (5)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
Serología positiva para
M. pneumoniae
0
1 (5)
Aumento de dehidrogenasa láctica
0
1 (5)
Aumento de fosfatasa
alcalina
0
1 (5)
Figura 2. Distribución corporal de la urticaria y el
angioedema en niños con urticaria aguda o crónica.
Los resultados representan la proporción de pacientes
con el área dañada. Aguda: generalizada 16 (22.5%),
sitios de presión 3 (4.2%), angioedema 4 (5.6%), solamente urticaria 67 (94.3%), solamente angioedema
4 (5.6%), urticaria + angioedema 0 (0%). Crónica:
generalizada 16 (30.7%), sitios de presión 4 (7.6%),
angioedema 10 (19.2%), solamente urticaria 42
(80.7%), solamente angioedema 2 (3.8%), urticaria
+ angioedema 8 (15.3%).
VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína
C reactiva.
tipo inmediato fueron positivas en 59% de los
sujetos con urticaria aguda y en 63.3% de los
niños con urticaria crónica (p no significativa,
Cuadro 3). Las reacciones más notorias fueron
a los ácaros, alimentos, cucarachas, perros y
gatos. En términos generales, las determinaciones de laboratorio y las pruebas cutáneas no
contribuyeron al diagnóstico final en ninguno
de los grupos de pacientes.
lo que se ha denominado enfermedad cutánea
exacerbada por aspirina.13 Los subtipos menos
frecuentes de urticaria crónica fueron otras
formas de urticaria física y mastocitosis. Dos
pacientes con urticaria aguda sufrieron urticaria
inducida por alimentos, misma que se confirmó
mediante pruebas de provocación; un paciente
experimentó urticaria aguda durante una infección respiratoria viral.
Diagnóstico y tratamiento
A todos los pacientes se les trató con dosis
aprobadas de antihistamínicos no sedantes y
a cinco sujetos con urticaria aguda (7.0%) y
cuatro con crónica (7.6%) se les prescribieron
combinaciones de dos de estos antihistamínicos,
principalmente levocetirizina, cetirizina y desloratadina; la fexofenadina se prescribió con mayor
frecuencia a pacientes con urticaria crónica
La urticaria espontánea, papular, inducida por
medicamentos y dermográfica fueron los subtipos más comunes en ambos grupos (Cuadro 4).
Cuatro niños con urticaria crónica espontánea
experimentaron exacerbaciones urticarianas al
recibir fármacos antiinflamatorios no esteroides,
94
Urticaria aguda Urticaria crónica
(n=20)
(n=20)
Núm. (%)
Núm. (%)
Revista
México
Sánchez-Borges M y col. Urticaria en niños
Cuadro 3. Resultados de las pruebas cutáneas de tipo inmediato
Positivas
Negativas
Dermatophagoides pteronyssinus
Alimentosa
Blomia tropicalis
Dermatophagoides farinae
Cucaracha
Perro
Gato
Insectos
Ambrosía
Urticaria aguda (n=22)
Núm. (%)
Urticaria crónica (n=30)
Núm. (%)
Valor de p
13 (59)
9 (40.9)
10 (45.4)
7 (31.8)
6 (27.2)
ND
4 (18.1)
4 (18.1)
3 (13.6)
1 (4.5)
0
19 (63.3)
11 (36.6)
16 (53.3)
7 (23.3)
16 (53.3)
7 (23.3)
2 (6.6)
6 (20)
5 (16.6)
0
2 (6.6)
ns
ns
ns
< 0.05
< 0.05
ns
ns
-
ns: no significativo; ND: no realizado.
a
Alimentos: urticaria aguda: mariscos (2), trigo (2), leche (2), cacao (1). Urticaria crónica: mezcla de pescados (2), mariscos
(1), cacahuate (1), pollo (1), soya (1), papa (1).
Cuadro 4. Subtipos de urticaria en niños con urticaria aguda o crónica
Subtipos
Espontánea
Papular
Inducida por medicamentos
Dermográfica
Inducida por alimentos
Infección aguda de las vías
respiratorias superiores
Urticaria aguda (n= 71)
Núm. (%)
n
32 (45)
28 (39.4)
5 (7)
4 (5.6)
2 (2.8)
1 (1.4)
(datos no incluidos). Los corticoesteroides orales
se indicaron como tratamiento complementario
a corto plazo a cuatro pacientes con urticaria
aguda (5.6%) y a dos con urticaria crónica
(5.1%); el montelukast se le dio a un paciente
con urticaria crónica.
Discusión
En vista de que existen datos muy limitados de
las características demográficas y clínicas de la
Subtipos
Espontánea
Dermográfica
Enfermedad cutánea exacerbada
por aspirina
Urticaria crónica (n=52)
Núm. (%)
n
35 (67.3)
5 (9.6)
4 (7.6)
Papular
Inducida por medicamentos
Inducida por frío
3 (5.7)
1 (1.9)
1 (1.9)
Mastocitosis
Espontánea + solar
Acuagénica
1 (1.9)
1 (1.9)
1 (1.9)
urticaria infantil, se estudiaron prospectivamente
123 pacientes no seleccionados de dos clínicas
de alergología de Caracas, Venezuela. En este
grupo de pacientes, la urticaria aguda fue más
frecuente que la crónica, lo que coincide con
otros estudios.14 La duración promedio de la
urticaria crónica fue de 17.4 ± 24 meses, similar
a la observada por Harris y colaboradores (16
meses),15 y hubo alta tasa de atopia, como se
confirmó en un subgrupo de pacientes a los que
se les efectuaron pruebas cutáneas inmediatas.
95
Revista Alergia México
Las comorbilidades que en la bibliografía médica se han relacionado con la urticaria crónica
infantil, como la tiroiditis autoinmunitaria (en
4.3% de los casos),16 y la enfermedad celiaca (en
5%),17 no fueron frecuentes en estos pacientes,
aunque no se realizaron pruebas adicionales
como la investigación de anticuerpos antitiroideos, IgA antitransglutaminasa o anticuerpos
antiendomisiales.
Con respecto a la clasificación en subtipos, se
observa una alta incidencia de urticaria espontánea en ambos grupos. Algunos autores han
propuesto que los desencadenantes potenciales
identificables de urticaria se encuentran en 17
a 20.6% de los casos de urticaria aguda;18,19 sin
embargo, los médicos frecuentemente intentan
identificar agentes causales de la enfermedad
(alimentos y aditivos, infecciones, agentes físicos, fármacos y aeroalergenos), en la mayor
parte de las ocasiones con muy poco éxito.
Esto ha conducido a que en los lineamientos
internacionales actuales no se recomienden
innecesarios y extensos estudios diagnósticos
en los pacientes con urticaria, sino un número
limitado de investigaciones complementarias
guiadas por la información obtenida del interrogatorio y examen físico del paciente. Esta
propuesta es apoyada por los resultados de
este estudio.11,20
Kaupinnen y colaboradores reportaron que los
agentes físicos eran los causantes en 29% de los
casos de urticaria crónica, los aditivos en 21%,
los alimentos en 9% y las infecciones en 7%;21 y
Sackesen y colaboradores observaron que 47%
eran idiopáticos.22 En otra investigación se determinó que la urticaria inducida por aditivos afectó
a 12 de 16 niños que tenían la forma crónica.23
En muchos estudios se considera que las infecciones, incluidas las de las vías urinarias y
respiratorias superiores (faringitis, amigdalitis,
96
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
sinusitis), las debidas a Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori y las generadas por estreptococo y estafilococo son las causantes, aunque
no se ha demostrado claramente una relación
causa-efecto con la urticaria y la curación de
los habones con el tratamiento antibiótico.24 En
los niños, la urticaria aguda espontánea por lo
regular se atribuye a infecciones respiratorias
virales.19 En un estudio reciente se observó que
las infecciones por herpesvirus (HHV-6, CMV,
EBV o HSV-1) estaban vinculadas con urticaria
aguda o recurrente.25
La prueba cutánea con suero autólogo se ha
utilizado para demostrar autoanticuerpos antirreceptor de alta afinidad de la IgE (anti-FcεRI) o
anti-IgE u otros factores liberadores de histamina
en el suero de los niños con urticaria crónica.
Esta prueba es positiva en 38 a 47% de estos
pacientes;26-29 no obstante, en publicaciones
recientes se han difundido algunas dudas de la
utilidad de la prueba en niños.1
Más de la mitad de los sujetos incluidos en este
estudio tenían urticaria aguda y respondieron
satisfactoriamente a los antihistamínicos no sedantes. El tratamiento aditivo con cursos cortos
de corticoesteroides orales se administró a pocos
pacientes y ninguno recibió terapia inmunosupresora o anti-IgE monoclonal; sin embargo,
debe considerarse que existen reportes en la bibliografía de la eficacia de estos tratamientos en
las formas más resistente de urticaria infantil.30,31
Debido a que los pacientes incluidos en este
estudio proceden de clínicas especializadas,
no pueden generalizarse los resultados a toda
la población pediátrica de Venezuela, porque
muchos de ellos podrían haber sufrido una enfermedad más grave, los tratamientos iniciales
podrían haber fallado, o quizá fueron tratados
previamente por médicos generales antes de
acudir a la consulta de alergología.
Revista
Sánchez-Borges M y col. Urticaria en niños
Conclusión
En los niños que acuden a los servicios de alergología, la urticaria aguda fue más frecuente que
la crónica. Los factores desencadenantes de los
síntomas fueron diferentes en la forma aguda y
en la crónica, y los subtipos más comunes fueron
la urticaria espontánea, la papular, la inducida
por medicamentos y la dermográfica.
Referencias
1.
Pite H, Wedi B, Borrego LM, Kapp A, Raap U. Management
of childhood urticaria: current knowledge and practical
recommendations. Acta Derm Venereol 2013;93:500-508.
2.
Greaves MN. Chronic urticaria in childhood. Allergy
2000;55:309-320.
3.
Grattan CE, O’Donnell BF, Francis DM, et al. Randomized
double-blind study of cyclosporin in chronic “idiopathic”
urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-372.
4.
Kjaer HF, Eller E, Host A, Andersen KE, Bindlev-Jensen C.
The prevalence of allergic diseases in an unselected group
of 6 year-old children. The DARC birth cohort study. Pediatr
Allergy Immunol 2008;19:737-745.
5.
Khakoo G, Sofianov-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical
features and natural history of physical urticaria in children.
Pediatr Allergy Immunol 2008;19:363-366.
6.
Brüske I, Standl M, Weidinger S, et al. Epidemiology of
urticarial in infants and young children in Germany. Results
from the German LISAplus and GINIplus birth cohort studies. Pediatr Allergy Immunol 2013; nov 17. doi: 10.1111/
pai.12146 [Epub ahead of print].
7.
Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends
in allergic disorders in the UK. Thorax 2007;62:91-96.
8.
Poulos LK, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB.
Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and
urticaria in Australia 1993-1994 to 2004-2005. J Allergy Clin
Immunol 2007;120:878-884.
9.
Berttie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease
and children with other chronic childhood diseases. Br J
Dermatol 2006;155:145-151.
10. Ferrer M. Epidemiologic, healthcare, resources use, and
clinical features of different types of urticaria. Allergologica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19(Suppl
2):21-26.
11. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)
LEN/EDF/WAO guideline: Definition, classification and
diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:1417-1426.
México
12. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)
LEN/EDF/WAO guideline: Management of urticaria. Allergy
2009;64:1427-1443.
13. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A.
Aspirin-exacerbated cutaneous disease. Immunol Allergy
Clin North Am 2013;33:251-262.
14. Gupta SP, Jindal N, Gupta S, Mahendra A, Bhaskar G.
Clinico-epidemiological study with response to specific
treatment in childhood urticaria. Indian Dermatol Online
J 2011;2:64-66.
15. Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in
childhood: Natural course and etiology. Ann Allergy
1983;51:161-165.
16. Levy Y, Segal N, Weintrub N, Danon YL. Chronic urticaria:
Association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child
2003;88:517-519.
17. Caminiti L, Passalacqua G, Magazzu G, et al. Chronic urticarial and associated coeliac disease in children: A casecontrol study. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:428-432.
18. Sorensen HT, Christensen BC, Kjaerulff E. Urticaria among
Danish children in general practice. Scand J Prim Health
Care 1985;3:87-89.
19. Konstantinou GN, Papadopoulos NG, Tavlaraki T, et al.
Childhood acute urticaria in Northern and Southern
Europe show a similar epidemiological pattern and significant meteorological influences. Pediatr Allergy Immunol
2011;22:36-42.
20. Weller K, Viehmann K, Braütigam M, et al. Management of
chronic spontaneous urticaria in real life – in accordance
with the guidelines? A cross-sectional physician-based
survey study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:4350.
21. Kauppinen K, Junjunen K, Lanki H. Urticaria in children.
Allergy 1984;39:469-472.
22. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan FO, et al. The etiology of
different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol
2000;21:102-108.
23. Ehlers I, Niggeman B, Bindev C, Zuberbier T. Role of non
allergic hypersensitivity reactions in children with chronic
urticaria. Allergy 1998;53:1074-1077.
24. Volonakis M, Katasaron-Katasari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood chronic urticaria. Ann Allergy
1992;69:61-65.
25. Mareri A, Adler SP, Nigro G. Herpesvirus-associated acute
urticaria: An age matched case-control study. PLOS ONE
2013;8:e85378.
26. Brunetti L, Francaniula R, Miniello VL, et al. High prevalence
of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria.
J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-927.
27. Godse KV. Autologous serum skin test in children. Indian J
Dermatol 2008;53:61-63.
97
Revista Alergia México
28. Jiraponsananuruk O, Pongprenksa S, Sangacharoenkit
P, Visitsunthorn N, Vichyanond P. Identification of the
etiologies of chronic urticarial in children: A prospective study of 92 patients. Pediatr Allergy Immunol
2010;21:508-514.
29. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, et al. Autoantibodies
to the high-affinity IgE receptor in children with chronic
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:241244.
30. Marrouche N, Grattan C. Childhood urticaria. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2012;12:485-490.
31. Doshi DR, Weinbeger MM. Experience with cyclosporine in
children with chronic idiopathic urticaria. Pediatr Dermatol
2009;26:409-413.
INMUNOCOLOMBIA 2015
XI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Inmunología (ALAI)
Medellín, Colombia
8 al 12 de septiembre de 2015
http://www.inmunocolombia2015.com/congreso/
XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)
Salamanca, España
22 al 25 de octubre de 2014
Conferencia 2014 de la Organización Mundial de Alergia (WAO) y
XLI Congreso Anual de la Asociación Brasileña de Alergia e Inmunología (ASBAI)
Río de Janeiro, Brasil
6 al 9 de diciembre de 2014
http://www.worldallergy.org/wisc2014/
98
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2014;61:99-109.
Epigenética, medio ambiente y asma
RESUMEN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las vías
respiratorias y tiene un componente genético complejo, que está mediada por la exposición a una variedad de desencadenantes ambientales. Los estudios genéticos no aclaran en su totalidad la herencia y
susceptibilidad al asma. Muchas enfermedades son de origen genético;
sin embargo, sólo se ha encontrado una fracción de los genes que las
explican. La epigenética puede utilizarse para esclarecer las causas
principales de padecimientos que son difíciles de entender, como la
alergia y el asma. Estímulos externos como la nutrición, el estrés, la
actividad física, la contaminación atmosférica y el consumo de tabaco
y alcohol pueden silenciar o activar los genes. Al respecto, la epigenética ofrece explicaciones de cómo estos factores modifican sutilmente
la herencia. Cada vez hay más evidencias que demuestran que los
marcadores epigenéticos reconocidos, como la metilación del ADN,
la modificación de histonas y la expresión de microRNAs están influidos por el ambiente. Esto ayuda a entender cómo muchos factores de
riesgo similares a los señalados contribuyen a la aparición y herencia
del asma. En esta revisión se analizan diferentes factores ambientales
y su relación con los principales mecanismos epigenéticos, así como
su posible influencia en la aparición del asma.
México
Guadalupe Rico-Rosillo1
Gloria Bertha Vega-Robledo2
Raúl Silva-García3
Diego Oliva-Rico4
División de Investigación.
Departamento de Medicina Experimental.
Facultad de Medicina, UNAM. México, DF.
3
Unidad de Investigación Médica en Inmunología,
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, México, DF.
4
Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer
INCan-IIB, UNAM, México, DF.
1
2
Palabras clave: asma, epigenética, acetilación, metilación.
Epigenetics, Environment and Asthma
ABSTRACT
Asthma is a chronic inflammatory disease of the respiratory tract with
a complex genetic background influenced by the exposition to a series
of environmental factors. Genetic studies can only elucidate part of the
heritability and susceptibility of asthma and even though several diseases
have an evident genetic etiology, only a fraction of the genes involved
in their pathogenicity have been identified. The epigenetic regulation
of the latter is a fact one should bear in mind in order to explain the
major triggers of diseases whose understanding is complicated, such
as allergies and asthma. External stimulus such as nourishment, stress,
physical activity, atmospheric pollution, tobacco smoking and alcohol
drinking can induce either gene silencing or gene expression. In this
regard, epigenetics can explain how these environmental factors influence our genetic inheritance. There is growing evidence that backs-up
the fact that DNA methylation, histone post-translational modification
and microRNA expression are influenced by the environment. This
helps explaining how several of the risk factors mentioned contribute
to the development and inheritance of asthma. In this review, different environmental factors and their relation with the main epigenetic
regulatory mechanisms will be analyzed, as well as their possible role
in the development of asthma.
Key words: asthma, epigenetics, environmental, acetylation, methylation.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: enero 2014
Aceptado: marzo 2014
Correspondencia
Dra. Guadalupe Rico Rosillo
Av. Universidad 3000
circuito escolar s/n
04510 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Rico-Rosillo G, Vega-Robledo GB, Silva-García R,
Oliva-Rico D. Epigenética, medio ambiente y asma.
Revista Alergia México 2014;61:99-109.
99
Revista Alergia México
Principios de epigenética
Los antecedentes epigenéticos vinculados con la
aparición y la herencia de enfermedades crónicas como el asma han hecho necesario explicar
de manera general los mecanismos mediante los
cuales las modificaciones epigéneticas regulan
procesos celulares que se ven afectados en esta
enfermedad.
La epigenética se refiere a las modificaciones
heredables que ocurren en la cromatina sin que
se altere la secuencia de nucleótidos del ADN.
Estas modificaciones representan una manera
dinámica en la que la célula regula procesos
como la transcripción génica o la estructuración
de una porción del genoma. Lo anterior debido
a que los cambios epigenéticos que sufre la
cromatina, entiéndase el ADN y las proteínas
que lo compactan, son todos reversibles, ya
sea de manera activa (por actividad enzimática
específica) o pasiva (por pérdida de la marca tras
un ciclo de replicación).
Estas modificaciones pueden ocurrir en el ADN
o en las proteínas responsables del empaquetamiento del material genético, las histonas.
Existen cuatro tipos canónicos de histonas:
H2A, H2B, H3 y H4, que junto con el ADN
integran el nucleosoma, la unidad estructural de
la cromatina. Las dos primeras histonas forman
dímeros, mientras que H3 y H4 se unen entre sí
para formar tetrámeros. El nucleosoma es, entonces, un octámero proteico, compuesto por un
tetrámero de H3/H4 y dos dímeros de H2A/H2B,
al cual rodean cerca de 150 pares de bases de
ADN.1,2 Ahora bien, la regulación que se efectúa
en las histonas se debe a la modificación postraduccional de algunos residuos en la porción
amino-terminal de estas proteínas. A diferencia
de las modificaciones en el ADN, las alteraciones en las histonas pueden ser acumulativas,
de manera que un mismo nucleosoma puede
tener diversas marcas epigenéticas que sean
100
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
sinérgicas o antagónicas entre sí; sin embargo,
las modificaciones de histonas y las del ADN
dependerán de factores como la secuencia en
la que ocurran, el contexto celular (señalización
intra y extracelular) y los estímulos ambientales
a los que esté sujeto el organismo.
Metilación del ADN
El ADN se regula epigenéticamente por medio de
la metilación. Esta reacción añade un grupo metilo en la posición 5 de las citosinas; sin embargo,
80% de las veces la 5-metilcitosina ocurre en
contexto CpG; es decir, donde hay una citosina
seguida por una guanosina.3 La metilación del
ADN se vincula con el silenciamiento transcripcional de la secuencia donde está presente4 y es
un proceso esencial para el desarrollo y la diferenciación celular,5 ya que esta marca ayuda a
que, en células terminalmente diferenciadas, los
genes tejido-específico se mantengan transcripcionalmente inactivos,6 generando patrones de
metilación característicos de cada tipo celular.7
En el caso de los mamíferos, la metilación del
ADN representa el último paso en el proceso de
compactación de la cromatina; es decir, cuando
las histonas ya fueron modificadas para marcar
el silenciamiento de una determinada secuencia.
Esto se debe a lo difícil que es para la célula
remover dicha marca del ADN. De manera
activa, la desmetilación implica dos reacciones
secuenciales que al final colocarán una citosina
desmetilada en el sitio apurínico generado.
Ahora bien, la metilación del ADN también
se puede perder de manera pasiva con cada
ciclo de replicación celular. Esto se debe a
que la cadena de ADN que es sintetizada no
estará metilada, por lo que se necesita que las
marcas sean copiadas de forma fidedigna en
la nueva cadena. Para este fin existen las ADN
metiltransferasas, enzimas que utilizan la Sadenosilmetionina como molécula donadora de
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Epigenética, medio ambiente y asma
grupos metilo y que, de acuerdo con la afinidad
por su sustrato, se clasifican en metiltransferasas de mantenimiento (DNMT1) o de novo
(DNMT3A y DNMT3B).3 La DNMT1 realiza la
función mencionada, copiando en la cadena
desmetilada nueva las marcas de metilación que
ya están en la cadena complementaria. Es para
este propósito que la DNMT1 muestra mucho
mayor afinidad por el ADN hemimetilado; es
decir, en el que sólo una de las dos cadenas se
encuentra metilada.8
Además, las DNTM3A y 3B no tienen mayor
especificidad por cadenas hemimetiladas ni
desmetiladas; por tanto, pueden transferir grupos metilo a regiones previamente metiladas
y a las libres de dicha marca. Esto es de suma
importancia durante las primeras etapas del desarrollo, porque los patrones de metilación en
el ADN paterno se borran rápidamente después
de la fertilización, por lo que la célula no sólo
debe reproducir los patrones que existían, sino
que se establecerán nuevos patrones que podrán
conservarse en la descendencia de la célula en
cuestión.
En vista de la capacidad celular por metilar
regiones que previamente estaban libres de la
marca de silenciamiento, los mecanismos encargados de evitar la propagación inespecífica de
la metilación del ADN son de suma importancia
para inhibir la hipermetilación de regiones promotoras vinculadas con genes esenciales para
la homeostasia celular.
Modificación de histonas
Los nucleosomas pueden ser modificados
postraduccionalmente para alterar la manera
en la que el ADN se compacta a su alrededor;
sin embargo, la variedad de marcas que se han
identificado es muy amplia, y en vista de que
éstas pueden ocurrir simultáneamente en el
mismo nucleosoma, se ha planteado la hipótesis
de que existe un código de histonas que modula
la plasticidad del genoma. Este código es interpretado por proteínas con dominios de unión a
residuos acetilados, fosforilados, metilados, etc.,
que a su vez reclutarán otras proteínas capaces
de propagar las marcas, alterar la estructura de
la cromatina o promover la transcripción de las
secuencias de ADN que protegen, entre otros
ejemplos.9
La modificación de histonas es una regulación
mucho más dinámica que la metilación del
ADN, puesto que el código puede ser borrado
y reescrito rápidamente ante algún estímulo
específico. Al igual que con la metilación del
ADN, las marcas de histonas son esenciales
para la diferenciación celular, pero en este caso
los nucleosomas son capaces de retener marcas
bivalentes que mantienen a los genes listos para
su transcripción durante las fases tempranas de
diferenciación, así como en la población de células terminalmente diferenciadas que conservan
propiedades de células troncales.10
Regulación epigenética
Los mecanismos epigenéticos son autorregulados y en muchos casos reversibles, lo que da
plasticidad a la expresión genética de acuerdo
con los factores externos. Entre estos mecanismos están: metilación del ADN, acetilación,
desacetilación, ubiquitinación, fosforilación
de histonas, así como cambios en los ARN no
codificantes y alteraciones en la cromatina.11 Las
evidencias recientes sugieren que el epigenoma
es dinámico y cambia en respuesta al medio
ambiente, la dieta y la edad.12 El establecimiento
más notorio de patrones epigenéticos se realiza
en las etapas inmediatamente posteriores a la
fecundación; sin embargo, se sabe que estas
modificaciones pueden ocurrir a diferentes
edades e influir en la expresión de los genes
durante toda la vida. La regulación epigenética
no sólo es fundamental para la generación de
101
Revista Alergia México
diversos tipos celulares durante el desarrollo de
los mamíferos, sino también es importante para
mantener la estabilidad y la integridad de los
perfiles de expresión de las células. Hasta hace
poco, el estudio de las enfermedades humanas
estuvo centrado en los mecanismos genéticos y
no en los eventos no codificantes; sin embargo,
resulta cada vez más claro que la interrupción
de procesos epigenéticos puede conducir a
varios padecimientos importantes. La expresión
y la actividad de las enzimas que regulan estas
modificaciones epigenéticas se reportan como
anormales en las vías respiratorias de los pacientes con enfermedad respiratoria.13 Debido
a que las modificaciones epigenéticas pueden
heredarse a varias generaciones, la expresión
de genes en los niños está influida no sólo por
la exposición prenatal materna sino también por
la exposición de las abuelas.14
La dieta, el estrés y otros factores ambientales,
entre los que se incluyen los metales pesados,
pesticidas, partículas de diesel y humo de tabaco, pueden afectar la metilación del ADN. Este
fenómeno ayuda a explicar la forma en que estos
factores contribuyen a la aparición y herencia
del asma.15
La acetilación de histonas se correlaciona con
la inflamación; se ha observado que cuando se
reduce hay poca inflamación. Esto debido a que
la acetilación de las histonas eleva la tasa de
transcripción de las secuencias comprendidas
en el nucleosoma modificado.
Por lo planteado, en el contexto de las enfermedades complejas la epigenética puede ser
el punto de unión entre el medio ambiente y la
genética.16
Asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente de las vías respiratorias. Los
102
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
pacientes experimentan hiperreactividad bronquial y los síntomas clínicos (sibilancias, tos,
disnea, cianosis)17 son la manifestación de la
obstrucción reversible del flujo aéreo. Si el padecimiento es grave y se vuelve crónico puede
causar la remodelación de estos órganos. Afecta
aproximadamente a 300 millones de personas
en todo el mundo.18 Su heterogeneidad sugiere
que es influida por múltiples factores, entre
los que se incluyen los genéticos, familiares,
edad, sexo, raza, así como socioeconómicos y
medioambientales.
Epigenética del asma
La evidencia del efecto de la exposición ambiental en los marcadores epigenéticos y el papel de
la regulación epigenética en la diferenciación
de las células T hace suponer que los cambios
epigenéticos también explican el incremento de
la prevalencia del asma.
Su intervención se determinó desde los
primeros estudios de biopsias y lavados
broncoalveolares en pacientes con asma moderada, en los que se vio un incremento en la
actividad de las histonas acetiltransferasas y
en la expresión de las enzimas acetiladoras,
así como disminución de las enzimas desacetiladoras (HDAC), lo que permite la expresión
de genes inflamatorios. Estas diferencias no se
encuentran en las células de sangre periférica
de pacientes asmáticos, únicamente en el
pulmón.19 También se ha visto que en biopsias bronquiales de pacientes asmáticos no
tratados hay elevada acetilación de histonas
y poca desacetilación, que puede revertirse
con tratamiento de esteroides inhalados.20,21
El asma es una enfermedad genética compleja,
mediada por la exposición a una variedad de
desencadenantes ambientales. La mayor concordancia de asma entre gemelos monocigóticos
que entre gemelos dicigóticos demuestra que las
Revista
Rico-Rosillo G y col. Epigenética, medio ambiente y asma
influencias genéticas y ambientales son importantes en la patogenia de la enfermedad; varios
estudios evidencian estas interacciones específicas gen-ambiente. La manifestación clínica del
asma es, sin embargo, heterogénea. Puede iniciar
en la infancia o en la etapa adulta. Además, algunos pacientes sufren asma o sibilancias como
resultado de exposiciones ocupacionales, mientras que otros son afectados por la exposición a
la contaminación del aire urbano. Los modelos
tradicionales de las interacciones gen-ambiente
propuestos en estudios de investigación no son
iguales a las observaciones en la clínica.11 En
el asma se encuentran cambios como: la desmetilación de las secuencias que unen el factor
de transcripción GATA en el promotor del gen
de la interleucina (IL) 4, lo que incrementa la
producción de esta citocina. El aumento en
la acetilación de las histonas H3-K9 y H3-K4
promueve la producción de linfocitos Th2 que
predominan en la alergia, y el incremento en la
acetilación de las histonas que se encuentran en
los genes que codifican para IL-5 e IL-13 estimula
la producción de estas citocinas. El aumento en
la acetilación de histonas es un factor predisponente de asma, por el perfil inmunológico que
induce (Th2).
Regulación epigenética de los linfocitos T
Los mecanismos epigenéticos regulan la
expresión de factores de transcripción que
intervienen en la diferenciación de las células
T (Th1, Th2, T reg).22,23 Estas modificaciones
epigenéticas pueden determinar el destino final
de la célula T y condicionar la respuesta Th1
o Th2 con respecto a un antígeno. En estudios
in vitro se ha demostrado que hay cambios en
la cromatina durante la diferenciación de los
linfocitos hacia un fenotipo Th1 o Th2, en donde
los factores de transcripción pueden inducir o
reprimir directamente la expresión de genes.
Las células Th2 tienen cambios epigenéticos
permisivos en sus histonas, en las regiones
México
promotoras y aumentadoras y en las zonas hipersensibles a las DNAsas de IL-4, 5 y 13. Los
resultados obtenidos por Brand y colaboradores
demuestran el papel decisivo de la metilación
del ADN en las células T CD4+ en la afinación
de la vía de activación y silenciamiento de la
expresión del gen de interferón (IFN)-g durante
el asma experimental, lo que a la larga contribuye a la plasticidad de la población celular T
CD4+ (Th1/Th2). Estudios realizados en sangre
de cordón umbilical mostraron hipermetilación
de sitios CpG en el promotor de IFN-g. Los
estudios de regulación epigenética juegan un
papel importante para el entendimiento del
asma y el posible tratamiento de ésta y otras
enfermedades alérgicas. La modulación epigenética inducida por interferencia farmacológica
con metilación del ADN representa una nueva
propuesta de blanco para evitar este padecimiento.24
Epigenética y control de la expresión de genes
inflamatorios
Numerosas vías se activan durante la respuesta
inflamatoria; sin embargo, el factor nuclear
kappa B (NFκB) es el de mayor importancia en
la inflamación por asma, porque se activa con
muchos estímulos, como el factor de necrosis
tumoral-α (TNF-α), IL-1β y virus, entre otros.
NFκB puede inducir la acetilación de histonas
de manera temporal y estimula la expresión de
genes inflamatorios; esta acetilación se realiza
preferentemente en la histona H4 en células
epiteliales. Se observan modificaciones en H2A
y H2B después de que NFκB se activa. Los glucocorticoides tienen efectos antiinflamatorios
a través de la inducción de la acetilación de
histonas de genes antiinflamatorios (MKP-1,
del inglés mitogen-activated protein kinase
phosphatase-1), así como reclutando HDAC2
y promoviendo la desacetilación de genes
proinflamatorios [IL-8, NF-κB, activador de
proteína-1 (AP-1)].25
103
Revista Alergia México
Factores ambientales en la epigenética y el
asma
Los cambios epigenéticos no alteran la genética
de un individuo, pero sí el programa de transcripción de sus células en respuesta a desafíos
del medio ambiente; estos cambios tienen la
característica de ser reversibles a lo largo de la
vida del individuo.26 Esto se puede ejemplificar
por las diferencias epigenéticas encontradas en
gemelos monocigotos que estuvieron en diferentes lugares y, por tanto, se expusieron a diferentes
factores de estrés del medio ambiente.27
Los factores ambientales intervienen de manera significativa en la patogénesis del asma. El
marcado incremento del asma ocupacional28
apunta a la importancia de estos factores en
el origen de la enfermedad. Además, varias
hipótesis emergentes, como la de la aparición
del asma en la vida temprana, la de la higiene y
la de hábitat implican al ambiente en el origen
del asma. Vivir en grandes ciudades es un factor
fundamental de riesgo de asma, debido al alto
número de irritantes y alergenos que existen en
el medio ambiente. Se ha demostrado que los
alergenos del medio ambiente y del aire contaminado pueden desencadenar o exacerbar el
asma; entre ellos se incluyen: patógenos bacterianos y virales, partículas trasmitidas por el aire,
ozono, partículas de diesel, que por su tamaño
pequeño se pueden inhalar y depositar en las
vías aéreas, pólenes, humo de tabaco, aire frío
y humedad.29 Los alergenos interiores también
deben considerarse, ya que inducen inflamación
de las vías aéreas; entre los más comunes están:
derivados de ácaros, cucarachas, ratones y mascotas, partículas generadas por la combustión
de tabaco y madera en lugares cerrados. Los
factores medioambientales incluyen también
agentes farmacéuticos como el paracetamol30 y
los antiácidos,31 productos nutrientes de la dieta
como el omega 6, grasas saturadas, vitaminas
C y D, β-caroteno, magnesio, selenio y sodio.32
104
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Humo de tabaco
La exposición al humo de tabaco representa el
factor de mayor riesgo de sufrir asma. Su acción
epigenética ocurre a través del rompimiento de
la homeostasia de histonas acetiltransferasas-histonas desacetilasas en las células inmunitarias de
las vías aéreas. Ito y colaboradores compararon
biopsias y macrófagos de lavado broncoalveolar
de sujetos sanos no fumadores y fumadores, y
encontraron que el humo de tabaco suprime
la expresión de HDAC2 y toda la actividad de
histonas desacetilasas; a su vez, aumenta la expresión de mediadores inflamatorios como IL-8,
y el factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) e IL-1 inducida por
TNF-α.33
Hay evidencias que sugieren que la exposición
prenatal al humo de tabaco deteriora la función
respiratoria y provoca mayor riesgo de sibilancias
transitorias o asma en la vida tardía.34,35 El riesgo
de esta exposición puede trasmitirse a través de
dos generaciones.14 Fumar en el último trimestre
del embarazo se correlaciona con asma en el
primer año de vida y esto, a su vez, se asocia
con cambios globales y patrones de metilación
específicos de ADN.36
Sin embargo, como con muchos estudios en este
campo, no se ha definido una verdadera causa
y efecto. Además, fumar también se relaciona
con el asma en adultos.37 Fumar altera la metilación del ADN y origina estrés oxidativo que
puede dañarlo (por ejemplo, con la formación de
8-OH-dG) e interferir con el enlace de las ADNs
metiltransferasas, impidiendo su unión y metilación al ADN, lo que resulta en hipometilación.38
Algunas evidencias indican que la exposición
prolongada de las células epiteliales de las vías
aéreas al humo de cigarro condensado induce
cambios en marcadores epigenéticos (disminución de H4K16Ac y H4K20Me3 y aumento de
H3K27Me3) que dependen de la concentración
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Epigenética, medio ambiente y asma
y del tiempo; estas alteraciones en las histonas
coinciden con disminución en la expresión de
la DNMT1 e incremento en la DNMT3B. Se
encuentra, además, una alteración en el estado
de metilación de varias secuencias repetidas
de ADN y de genes promotores específicos
ligados a cambios en la expresión de DNMT1
y DNMT3B.39
El tabaquismo de la abuela materna durante el
embarazo se vincula con mayor riesgo para el
nieto de padecer asma, independientemente
de si la madre fumaba o no, y se incrementa
si la madre también lo hacía.14 El tabaquismo
prenatal puede, asimismo, afectar la respuesta
posterior al tratamiento con esteroides. Los niños
asmáticos expuestos al humo de cigarro en el
útero tienen 26% menos alivio de la hiperreactividad de las vías respiratorias con budesonida
que los no expuestos.40 El humo del cigarro
reduce la expresión y la actividad del receptor
de glucocorticoides correceptor de HDAC2 en
la concentración de proteína y en el ARNm; se
puede especular que la exposición uterina al
humo de cigarro afecta el perfil epigenético del
promotor HDAC2 o de otros receptores cofactores.41 Fumar también se relaciona con bajas
concentraciones de folato y las dietas deficientes
en éste causan hipometilación global e hipermetilación del gen específico.42 Los niños expuestos
al humo de cigarro tienen vías aéreas de calibre
pequeño en relación con su tamaño corporal,
con engrosamiento e incremento del tono del
músculo liso, disminución de la elasticidad
pulmonar y mayor predisposición a procesos inflamatorios.43 Estas alteraciones epigenéticas son
heredables hasta dos generaciones en modelos
animales44 y en humanos.36
dietas de tipo mediterráneo y el aceite de pescado y vitamina E protegen contra este riesgo.45,46
La vitamina C, el β-caroteno, el magnesio y el
selenio se relacionan con disminución en la
prevalencia del asma47 y pueden prevenir la
respuesta inflamatoria de las vías aéreas por
reducción de las especies reactivas de oxígeno
y la peroxidación de lípidos. La dieta tiene una
participación importante en el desarrollo y mantenimiento del perfil epigenético. Se requieren
varios nutrientes esenciales para conservar una
metilación del ADN normal, como los grupos
metilo y folatos. En modelos animales se ha
visto que una dieta deficiente en selenio induce
hipometilación del ADN.48
Si en la dieta de ratones hembra embarazadas
se aumentan donadores de metilo, su descendencia tendrá mayores posibilidades de sufrir
enfermedad alérgica de las vías aéreas, que se
asocia con alteración en la metilación del ADN
de varios genes. Si se aumenta el ácido fólico,
se altera el estado de metilación y la expresión
de genes relacionados con la alergia.44 Hay
controversias en cuanto a la administración
complementaria prenatal con ácido fólico en
humanos; según algunos autores, esta medida se
vincula con más frecuencia con asma, sibilancias
y otros problemas respiratorios en niños en etapas tempranas;49,50 por el contrario, Magdelijns
y colaboradores encontraron que no generaba
mayor riesgo de asma, sibilancias o eccema.51
El consumo de vitamina D durante el embarazo
protege a los niños menores de cinco años contra
las sibilancias.52
Aire contaminado
Dieta
Existen dudas acerca de la contribución de la
dieta durante el embarazo a los posibles riesgos
de padecer asma. Algunos datos indican que las
La exposición al aire contaminado es un problema global y se ha relacionado con el asma
y otras enfermedades pulmonares. El daño
causado directamente a las vías aéreas por aire
105
Revista Alergia México
contaminado provoca cambios epigenéticos en
el pulmón. Puede ocasionar estrés oxidativo,
lesionando al ADN.53
Compuestos orgánicos volátiles, como: benceno,
tolueno, xileno y otros, están vinculados con
incremento en el riesgo de padecer asma.54 En
niños que estuvieron expuestos al benceno este
riesgo fue ocho veces mayor. En general, se ha
observado que la exposición al benceno está
directamente relacionada con la alteración de
la metilación del ADN.55
Los hidrocarburos aromáticos policíclicos son
de los contaminantes más extendidos en el
medio ambiente y en los alimentos.56 Son los
componentes mayores de material particulado
del aire y de los aerosoles, y se encuentran en
abundancia en alimentos como granos, aceites,
vegetales y grasas. La carne se contamina con
estos hidrocarburos cuando se asa al carbón, se
rostiza o se ahúma. Aumentan la acetilación de
histonas o actúan en las enzimas acetiladoras o
desacetiladoras.
Entre los hidrocarburos aromáticos policíclicos
se encuentra el benzopireno. En un estudio
realizado con 53 niños de la Cohorte del
Centro Columbia para la Salud Ambiental en
Niños se observó que la exposición materna
a benzopireno ocasiona hipermetilación de
IFN-γ en el ADN de sangre de cordón umbilical.57 El benzopireno disminuye la metilación
global del ADN e inhibe DNMTs in vitro, interfiriendo con el reclutamiento de la maquinaria
de metilación.
Material particulado y partículas extraídas de
diesel
Estudios epidemiológicos han demostrado que el
material particulado, las partículas extraídas de
diesel y otros contaminantes del aire provocan
efectos adversos en la salud respiratoria, entre
106
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
ellos asma,58 y pueden ejercer su acción a través
de mecanismos epigenéticos. El material particulado altera la metilación del ADN en modelos
in vivo e in vitro. En un modelo murino de asma,
los ratones se expusieron durante tres semanas
a partículas extraídas de diesel junto con el
alergeno Aspergillus fumigatus y se observó que
este tratamiento incrementó la producción de
IgE e indujo hipermetilación en los sitios CpG
(-45, -53 y -205) del promotor de IFN-γ e hipometilación en el sitio CpG (-408) del promotor
de IL-4 del ADN de células T CD4+.59
Las partículas extraídas de diesel exacerban el
asma in vivo, son buenos inductores de respuesta
inflamatoria en células epiteliales de las vías aéreas en humanos,60 aumentan la concentración
de las especies reactivas de oxígeno (ROS, del
inglés reactive oxygen species), con lo que incrementan las citocinas proinflamatorias a través de
factores de transcripción como el NFκB y la vía
MAP cinasa. El aire contaminado puede alterar
el estado epigenético del genoma y contribuir
de manera importante en la regulación de genes
vinculados con el asma.
Múltiples mecanismos epigenéticos regulan
varios genes relacionados con el asma, mismos
que intervienen en el fenotipo de la enfermedad
y sus síntomas (Figura 1).
En resumen, estímulos externos como el cigarro,
el tránsito vehicular o una dieta rica en folatos
pueden causar el silenciamiento de genes como
IFN-γ, FoxP3, IL-2, iNOS, y la activación de otros
como IL-4, IL-6, IL-8, IL-13 y acetil CoA, lo que
incrementa el fenotipo Th2 que contribuye al
surgimiento del asma.
Se requieren estudios que aborden con mayor
profundidad la relación que existe entre el asma
y los mecanismos epigenéticos, para aprovechar
su potencial modificable como un blanco para
el desarrollo de nuevos fármacos.
Revista
México
Rico-Rosillo G y col. Epigenética, medio ambiente y asma
Exposición ambiental
Humo del cigarro, alergenos
tránsito vehicular intenso
Dieta alta en folatos, estrés
Antibióticos, endotoxinas
Mecanismos epigenéticos
Metilación del ADN
Modificación de histonas
miRNAs no codificantes
Expresión génica
IFN-γ, IL: 4, 5,13
heterochromatin protein 1 recruitment. Mol Cell Biol
2005;25:2525-2538.
3.
Chen ZX, Riggs AD. DNA methylation and demethylation in
mammals. J Biol Chem 2011;286:18347-18353.
4.
Métivier R, Gallais R, Tiffoche C, et al. Cyclical DNA methylation of a transcriptionally active promoter. Nature
2008;452:45-50.
5.
Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory.
Gen Develop 2002;16:6-21.
6.
Weber M, Hellmann I, Stadler MB, et al. Distribution,
silencing potential and evolutionary impact of promoter
DNA methylation in the human genome. Nat Genet
2007;39:457-466.
7.
Meissner A, Mikkelsen TS, Gu H, et al. Genome-scale DNA
methylation maps of pluripotent and differentiated cells.
Nature 2008;454:766-770.
8.
Chen T, Li E. Structure and function of eukaryotic DNA
methyltransferases. Curr Top Dev Biol 2004;60:55-89.
9.
Bannister AJ, Kouzarides T. Regulation of chromatin by
histone modifications. Cell Res 2011;21:381-395.
10. Gan Q, Yoshida T, Mcdonald OG, et al. Concise review:
epigenetic mechanisms contribute to pluripotency and
cell lineage determination of embryonic stem cells. Stem
Cells 2007;25:2-9.
11. Miller RL, Ho SM. Environmental epigenetics and asthma:
current concepts and call for studies. Am J Respir Crit Care
Med 2008;177:567-573.
Asma
Figura 1. Los mecanismos epigenéticos pueden integrar señales genéticas y ambientales, por lo que están
ligados con la plasticidad fenotípica y la aparición
de asma.
Conclusión
Lo expuesto muestra que el efecto de los factores
ambientales está mediado por varios mecanismos epigenéticos que pueden alterar el riesgo
de padecer asma y el curso que puede seguir
esta enfermedad.
Referencias
1.
Felsenfeld G, Groudine M. Controlling the double helix.
Nature 2003;421:448-453.
2.
Stewart MD, Li J, Wong J. Relationship between histone
H3 lysine 9 methylation, transcription repression, and
12. Feil R, Fraga MF. Epigenetics and the environment:
emerging patterns and implications. Nat Rev Genet
2012;13:97-109.
13. Adcock IM, Ford P, Ito K, et al. Epigenetics and airways
disease. Respir Res 2006;7:21-40.
14. Li YF, Langholz B, Salam MT, et al. Maternal and grandmaternal smoking patterns are associated with early childhood
asthma. Chest 2005;127:1232-1241.
15. Bhavsar P, Hew M, Khorasani N, et al. Relative corticosteroid insensitivity of alveolar macrophages in severe
asthma compared with non-severe asthma. Thorax
2008;63:784-790.
16. Pascual M, Dávila I, Isidoro-García M, et al. Epigenetic aspects of the allergic diseases. Front Biosci 2010;2:815-824.
17. Kumar RK, Hitchins MP, Foster PS. Epigenetic changes in
childhood asthma. Dis Model Mech 2009;2:549-553.
18. Global Iniciative for Asthma (GINA) 2011. Global strategy
for asthma management and prevention. Disponible en:
htpp://www.ginasthma.otg/guidelines-gina-report-globalstrategy-for-asthma.html.
19. Cosío BG, Tsaprouni L, Ito K, et al. Theophylline restores
histone deacetylase activity and steroid responses in COPD
macrophages. J Exp Med 2004;200:689-695.
20. Ito K, Caramori G, Lim S, et al. Expression and activity of
histone deacetylases in human asthmatic airways. Am J
Respir Crit Care Med 2002;166:392-396.
107
Revista Alergia México
21. Sircac G, Saha B, Bhattacharya S, et al. Allergic asthma
biomarkers using systems approaches. Front Genet
2014;4:308-320.
22. Jones B, Chen J. Inhibition of IFN-gamma transcription by
site-specific methylation during T helper cell development.
EMBO J 2006;25:2443-2452.
23. White GP, Hollams EM, Yerkovich ST, et al. CpG methylation patterns in the IFNgamma promoter in naive T cells:
variations during Th1 and Th2 differentiation and between atopics and non-atopics. Pediatr Allergy Immunol
2006;17:557-564.
24. Brand S, Kesper DA, Teich R, et al. DNA methylation of
TH1/TH2 cytokine genes affects sensitization and progress of experimental asthma. J Allergy Clin Immunol
2012;129:1602-1610.
25. Barnes PJ. Histone deacetylase-2 and airway disease. Ther
Adv Respir Dis 2009;5:235-243.
26. Bollati V, Schwartz J, Wright R, et al. Decline in genomic DNA
methylation through aging in a cohort of elderly subjects.
Mech Ageing Dev 2009;130:234-239.
27. Poulsen P, Esteller M, Vaag A, et al. The epigenetic basis
of twin discordance in age-related diseases. Pediatr Res
2007;61:38-42.
28. Peden D, Reed CE. Environmental and occupational allergies. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S150-160.
29. von Mutius E. Gene-environment interactions in asthma.
J Allergy Clin Immunol 2009;123:3-11.
30. Nuttall SL, Langford NJ, Kendall MJ. Frequent paracetamol
use linked to asthma. Lancet 2000;355:1648-1649.
31. Dehlink E, Yen E, Leichtner AM, et al. First evidence of
a possible association between gastric acid suppression
during pregnancy and childhood asthma: a populationbased register study. Clin Exp Allergy 2009;39:246-253.
32. Kim JH, Ellwood PE, Asher MI. Diet and asthma: looking
back, moving forward. Respir Res 2009;10:49-55.
33. Ito K, Lim S, Caramori G, et al. Cigarette smoking reduces
histone deacetylase 2 expression, enhances cytokine
expression, and inhibits glucocorticoid actions in alveolar
macrophages. FASEB J 2001;15:1110-1112.
34. Magnusson LL, Olesen AB, Wennborg H, et al. Wheezing,
asthma, hay fever, and atopic eczema in childhood following exposure to tobacco smoke in fetal life. Clin Exp
Allergy 2005;35:1550-1556.
35. Raherison C, Pénard-Morand C, Moreau D, et al. In utero
and childhood exposure to parental tobacco smoke, and
allergies in schoolchildren. Respir Med 2007;101:107-117.
36. Breton CV, Byun HM, Wenten M, et al. Prenatal tobacco
smoke exposure affects global and gene-specific DNA
methylation. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:462-467.
37. Piipari R, Jaakkola JJ, Jaakkola N, et al. Smoking and asthma
in adults. Eur Respir J 2004;24:734-739.
38. Franco R, Schoneveld O, Georgakilas AG, et al. Oxidative
stress, DNA methylation and carcinogenesis. Cancer Lett
2008;266:6-11.
108
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
39. Liu F, Killian JK, Yang M, et al. Epigenomic alterations and
gene expression profiles in respiratory epithelia exposed
to cigarette smoke condensate. Oncogene 2010;29:36503664.
40. Cohen RT, Raby BA, Van Steen K, et al. In utero smoke
exposure and impaired response to inhaled corticosteroids in children with asthma. J Allergy Clin Immunol
2010;126:491-497.
41. Islam KN, Mendelson CR. Glucocorticoid/glucocorticoid
receptor inhibition of surfactant protein-A (SP-A) gene
expression in lung type II cells is mediated by repressive
changes in histone modification at the SP-A promoter. Mol
Endocrinol 2008;22:585-596.
42. Nafee TM, Farrell WE, Carroll WD, et al. Epigenetic control
of fetal gene expression. BJOG 2008;115:158-168.
43. Tepper RS, Williams-Nkomo T, Martinez T, et al. Parental
smoking and airway reactivity in healthy infants. Am J
Respir Crit Care Med 2005;171:78-82.
44. Hollingsworth JW, Maruoka S, Boon K, et al. In utero
supplementation with methyl donors enhances allergic
airway disease in mice. J Clin Invest 2008;118:34623469.
45. Devereux G, Turner SW, Craig LC, et al. Low maternal
vitamin E intake during pregnancy is associated with
asthma in 5-year-old children. Am J Respir Crit Care Med
2006;174:499-507.
46. Salam MT, Li YF, Langholz B, et al. Maternal fish consumption during pregnancy and risk of early childhood asthma.
J Asthma 2005;42:513-518.
47. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease
in infants and children: the role of maternal dietary
restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics
2008;121:183-191.
48. Alegría-Torres JA, Baccarelli A, Bollati V. Epigenetics and
lifestyle. Epigenomics 2011;3:267-277.
49. Håberg SE, London SJ, Stigum H, et al. Folic acid supplements in pregnancy and early childhood respiratory health.
Arch Dis Child 2009;94:180-184.
50. Whitrow MJ, Moore VM, Rumbold AR, et al. Effect of
supplemental folic acid in pregnancy on childhood asthma: a prospective birth cohort study. Am J Epidemiol
2009;170:1486-1493.
51. Magdelijns FJ, Mommers M, Penders J, et al. Folic acid use
in pregnancy and the development of atopy, asthma, and
lung function in childhood. Pediatrics 2011;128:e135-144.
52. Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, et al. Maternal vitamin
D intake during pregnancy and early childhood wheezing.
Am J Clin Nutr 2007;85:853-859.
53. Syed A, Hew K, Kohli A, Knowlton G, Nadeau K. Air pollution
and epigenetics. J Enviroment Protect 2013;4:114-122.
54. Archivist. Some risk factors for asthma. Arch Dis Child Educ
Pract Ed 2004;89:78-82.
Revista
Rico-Rosillo G y col. Epigenética, medio ambiente y asma
55. Ross CM. Epigenetics, traffic and firewood. Schizophr Res
2009;109:193-194.
56. Simon R, Gomez Ruiz JA, von Holst C, et al. Results of
a European inter-laboratory comparison study on the
determination of EU priority polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) in edible vegetable oils. Anal Bioanal Chem
2008;391:1397-1408.
57. Tang WY, Levin L, Talaska G, et al. Maternal exposure to
polycyclic aromatic hydrocarbons and 5’-CpG methylation
of interferon-γ in cord white blood cells. Environ Health
Perspect 2012;120:1195-1200.
México
58. Damato G, Cecchi L, D’Amato M, et al. Urban air pollution
and climate change as environmental risk factors of respiratory allergy: an update. J Investig Allergol Clin Immunol
2010;20:95-102.
59. Liu J, Ballaney M, Al-alem U, et al. Combined inhaled diesel
exhaust particles and allergen exposure alter methylation
of T helper genes and IgE production in vivo. Toxicol Sci
2008;102:76-81.
60. Cao D, Bromberg PA, Samet JM. COX-2 expression induced by diesel particles involves chromatin modification
and degradation of HDAC1. Am J Respir Cell Mol Biol
2007;37:232-239.
109
Revista
Artículo de revisión
Revista Alergia México 2014;61:110-120.
Inteligencia artificial para asistir el
diagnóstico clínico en medicina
México
Saúl Oswaldo Lugo-Reyes1
Guadalupe Maldonado-Colín2
Chiharu Murata3
Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias.
Departamento de Pediatría.
3
Departamento de Metodología de la Investigación.
Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México.
1
2
RESUMEN
La medicina es uno de los campos del conocimiento que más podrían
beneficiarse de una interacción cercana con la computación y las
matemáticas, mediante la cual se optimizarían procesos complejos
e imperfectos como el diagnóstico diferencial. De esto se ocupa el
aprendizaje automático, rama de la inteligencia artificial que construye
y estudia sistemas capaces de aprender a partir de un conjunto de datos
de adiestramiento y de mejorar procesos de clasificación y predicción.
En México, en los últimos años se ha avanzado en la implantación del
expediente electrónico y los Institutos Nacionales de Salud cuentan con
una riqueza de datos clínicos almacenada. Para que esos datos se conviertan en conocimiento, necesitan ser procesados y analizados a través
de métodos estadísticos complejos, como ya se hace en otros países,
usando: razonamiento basado en casos, redes neuronales artificiales,
clasificadores bayesianos, regresión logística multivariante o máquinas
de soporte vectorial, entre otros. Esto facilitará el diagnóstico clínico de
padecimientos como: apendicitis aguda, cáncer de mama o hepatopatía
crónica. En esta revisión se repasan conceptos, antecedentes, ejemplos
y métodos de aprendizaje automático en diagnóstico clínico.
Palabras clave: inteligencia artificial, diagnóstico clínico, aprendizaje
automático, diagnóstico diferencial, minería de datos, regresión logística, apoyo en decisión clínica.
Artificial Intelligence to Assist Clinical
Diagnosis in Medicine
110
ABSTRACT
Recibido: enero 2014
Medicine is one of the fields of knowledge that would most benefit
from a closer interaction with Computer studies and Mathematics by
optimizing complex, imperfect processes such as differential diagnosis;
this is the domain of Machine Learning, a branch of Artificial Intelligence
that builds and studies systems capable of learning from a set of training data, in order to optimize classification and prediction processes.
In Mexico during the last few years, progress has been made on the
implementation of electronic clinical records, so that the National
Institutes of Health already have accumulated a wealth of stored data.
For those data to become knowledge, they need to be processed and
analyzed through complex statistical methods, as it is already being
done in other countries, employing: case-based reasoning, artificial
neural networks, Bayesian classifiers, multivariate logistic regression,
or support vector machines, among other methodologies; to assist the
clinical diagnosis of acute appendicitis, breast cancer and chronic liver
Aceptado: marzo 2014
Correspondencia
Dr. Saúl Oswaldo Lugo Reyes
Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias,
Torre de Investigación, piso 9
Instituto Nacional de Pediatría
Av. del Imán 1
04530 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Lugo-Reyes SO, Maldonado-Colín G, Murata C. Inteligencia artificial para asistir el diagnóstico clínico en
medicina. Revista Alergia México 2014;61:110-120.
www.nietoeditores.com.mx
Revista
México
Lugo-Reyes SO y col. Inteligencia artificial
disease, among a wide array of maladies. In this review we sift through
concepts, antecedents, current examples and methodologies of machine
learning-assisted clinical diagnosis.
Key words: artificial intelligence, clinical diagnosis, machine learning,
differential diagnosis, data mining, logistic regression, clinical decision
support.
El aprendizaje automático y la minería de datos
son ya una realidad en varias áreas del conocimiento. Todos los días, desde hace más de dos
décadas, crece el volumen de datos cada vez que
alguien captura sus datos de usuario y siempre
que se registra actividad o se almacenan cookies
en la red mundial. Los bancos y las grandes empresas utilizan sus bases de datos para analizar
el comportamiento de sus usuarios, empleados y
clientes, con el fin de predecir quién va a morir
antes, quiénes van a dejar de pagar su hipoteca,
quién se va a embarazar pronto, o quién va a dar
click en una oferta y comprar en línea.1
El aprendizaje automático se practica desde
hace algunos años, y con buenos resultados, en
las ciencias sociales, mercadotecnia, finanzas
y ciencias aplicadas. En medicina apenas se
ha utilizado,2 en parte por razones culturales y
filosóficas por las que se asume que una computadora nunca será tan capaz como un médico
humano; y por el rechazo de algunos médicos a
sentirse cuestionados, supervisados o aconsejados por una máquina o por un ingeniero.3 Así,
incluso en las ciencias biológicas y la medicina
genómica se usan ya métodos computacionales
avanzados; mientras que los clínicos tienen que
lidiar con bases de datos cada vez más grandes
y complejas recurriendo a métodos estadísticos
tradicionales.
Por sus características de complejidad e incertidumbre, la medicina es uno de los campos
del conocimiento que más se puede beneficiar
de una interacción con disciplinas como la
computación y el aprendizaje automático para
fortalecer procesos como el diagnóstico clínico y
realizar análisis predictivos acerca de los pacientes y su pronóstico, que resulten en un sistema
de salud más eficiente y mejor utilización de
recursos. Esta revisión se centrará en la aplicación del aprendizaje automático para asistir en
el diagnóstico clínico en medicina.
El diagnóstico clínico como proceso cognitivo
perfectible
La tasa de diagnósticos incorrectos en la práctica clínica depende de la fuente y el escenario;
así, se ha estimado en 150 de 1,000 pacientes
(Health Grades Patient Safety in American
Hospitals Study, 2011),4 o en 10 a 20% (en el
servicio de urgencias y en estudios de discrepancias con autopsias).5 “Errar es humano” y
en los hospitales causa malestar, daños, gastos
y muertes, especialmente en diagnósticos serios
como apendicitis, infección y cáncer.
El diagnóstico clínico es un proceso cognitivo
complejo que implica capacitación, experiencia,
reconocimiento de patrones y cálculo de probabilidad condicional, entre otros componentes
menos comprendidos.6 Los médicos avezados
han adquirido con el tiempo una intuición que
facilita la tarea, producto de la experiencia de
haber visto cientos de casos similares a lo largo
111
Revista Alergia México
de su carrera.7 Los clínicos menos experimentados pueden reducir sus errores diagnósticos
al hacer consciente y sistemático el proceso
(meta-cognición), teniendo en cuenta qué tan
confiables son sus apoyos diagnósticos (probabilidad pre-prueba, valor predictivo, razones
de verosimilitud) y cuáles son las fuentes más
frecuentes de error (fatiga, sesgos, etcétera).8,9
y, por ende, no considerar un diagnóstico diferencial exhaustivo e incluyente con un abordaje
diagnóstico apropiado.8,11-13 Otro error común
es “casarse” con la impresión diagnóstica inicial, y que todos los datos recabados a partir
de entonces sólo sirvan para “confirmar” dicha
impresión, mientras se descarta información que
no es consistente (sesgo de confirmación).12,14,15
¿Cómo piensa un clínico al momento de establecer un diagnóstico? Al enfrentar a un paciente
dado, no toma en cuenta de manera aislada y
exclusiva el síntoma o signo cardinal (tos crónica, cefalea, dolor abdominal o ictericia) para
hacer el diagnóstico diferencial y el abordaje
diagnóstico, sino también, y al mismo tiempo,
la edad y el sexo, el tiempo de evolución, síntomas acompañantes, fenómenos agravantes
y atenuantes, respuesta al tratamiento previo,
etcétera.9 Cada componente de la historia clínica y el examen físico puede considerarse una
prueba diagnóstica de mayor o menor utilidad.10
Contar con una ayuda electrónica o computacional facilita el proceso, porque lo hace
sistemático y exhaustivo, no dependiente de la
experiencia o del estado actual del clínico; además de que elimina la necesidad de una memoria
operacional que sobrepasa la capacidad humana. Bien elaborado, un programa diagnóstico
puede ser al menos tan efectivo como un clínico
experto y simplificar grandemente el trabajo de
los médicos humanos.16,17
Desmitificar y racionalizar el proceso diagnóstico puede conducir a cuestionar el conocimiento
empírico y perfeccionar el aprendizaje en
las nuevas generaciones. A grosso modo, los
pasos del proceso incluyen: 1) identificar la
información clínica relevante; 2) interpretar su
significado; 3) generar hipótesis diagnósticas; 4)
probar y refinar dichas hipótesis a partir de colectar datos nuevos; y 5) establecer el diagnóstico.11
En este proceso, la habilidad de integración, la
capacidad de introspección para reflexionar
acerca del propio desempeño y el desarrollo de
la intuición son características que separan a los
expertos del resto de sus colegas.
Un médico puede sentirse fatigado o abordar
de manera sesgada a un paciente, puede no
estar familiarizado con la enfermedad en
cuestión o, bien, estar influido por lo que acaba
de leer o por la opinión diagnóstica del colega
que refirió al paciente (sesgo de disponibilidad)
112
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
El aprendizaje automático en medicina
En 1961, en Utah, Homer Warner desarrolló
un sistema de diagnóstico automatizado para
diagnosticar correctamente a pacientes con 35
cardiopatías congénitas a partir de 50 atributos
clínicos, con un desempeño superior al de los
cardiólogos referentes.18 En la primera mitad de
la década de 1970, la Universidad de Stanford
desarrolló MYCIN, un sistema experto para
ayudar al diagnóstico clínico en infecciones y
trastornos de coagulación. Aunque por cuestiones legales nunca se llevó a la práctica, la
evaluación de su desempeño mostraba 65% de
tratamientos correctamente indicados, lo que era
superior al desempeño de cinco humanos expertos en infectología (entre 42.5 y 62.5%).19 Otros
sistemas, como CADUCEUS/INTERNIST-1/Quick
Medical Reference e Iliad, se desarrollaron en
las décadas de 1970 y 1980 como herramientas
educativas electrónicas y para asistir en la toma
de decisiones en medicina interna.20 Su principal
dificultad fue una interfaz poco manejable y un
tiempo prolongado de consulta, pero en general
Revista
Lugo-Reyes SO y col. Inteligencia artificial
han servido como antecedente y han evolucionado hacia nuevas iniciativas y experimentos.
En las últimas décadas se han realizado varios
esfuerzos por aplicar el análisis predictivo en
hospitales, aseguradoras y sistemas de salud, así
como por lanzar sistemas de aprendizaje automático para facilitar el diagnóstico en medicina.
Cada vez hay más aplicaciones para el aprendizaje automático, y es un campo en constante
expansión. En Estados Unidos, la Fundación
Nacional para la Ciencia (NSF) anunció el año
pasado una iniciativa presidencial para apoyar
la investigación multidisciplinaria de minería de
datos y aprendizaje automático, conocida como
Big Data, en colaboración con los Institutos
Nacionales de Salud, que incluye dinero para
investigación, capacitación y esfuerzos colaborativos.21 El interés en aplicaciones médicas
se ha incrementado desde hace tres décadas, y
en la Conferencia Internacional de Minería de
Datos de 2012 en Siam, las aplicaciones médicas
predominaron considerablemente.22
Inteligencia artificial, aprendizaje automático y
minería de datos
La estadística tradicional no es suficiente para
manejar grandes cantidades de variables, como
se encuentran en muchas bases de datos actuales. El aprendizaje automático es conocimiento
obtenido al procesar computacionalmente datos
de adiestramiento contenidos en esas bases de
datos.23 El reconocimiento de patrones estadísticos es un abordaje para explorar un conjunto
de datos y descubrir relaciones previamente
insospechadas, sin necesidad de una hipótesis.
Los problemas que se plantean y las estrategias
para resolverlos se pueden dividir en: agrupamiento (clustering), reducción de dimensiones
(dimensionality reduction) y clasificación.
La inteligencia artificial se define como “el campo de la ciencia y la ingeniería que se ocupa
México
del entendimiento computacional, de lo que
comúnmente se conoce como comportamiento
inteligente, y de la creación de artefactos que
exhiban tal comportamiento”.24 El aprendizaje
automático (machine learning) es una rama de la
inteligencia artificial que trata de la construcción
y estudio de sistemas que puedan aprender de los
datos. En 1959, Arthur Samuel lo definió como
“el campo de estudio que da a las computadoras
la habilidad de aprender sin que esto se haya
programado explícitamente”. Más formalmente,
Tom Mitchell25 escribió en términos operativos:
“Se dice que una computadora aprende de la
experiencia (E) con respecto a alguna clase
de tareas (T) y medida de desempeño (P), si su
desempeño en las tareas T, medida mediante
P, mejora con la experiencia E”. La pregunta
entonces, según Alan Turing,26 no es cognitiva
(¿pueden las máquinas pensar?), sino operativa:
¿pueden las computadoras hacer lo que nosotros,
como entidades pensantes, hacemos?
Una máquina, por ejemplo, puede aprender a
clasificar el correo electrónico para distinguir
entre spam y correo legítimo deseado, y así
distribuirlo en las carpetas correspondientes. En
el núcleo del aprendizaje automático están la representación y la generalización. Se representan
los datos ingresados con base en funciones evaluadas en la instancia de datos. La generalización
consiste en que el sistema funcione bien frente
a instancias de datos nuevos; es la habilidad de
un algoritmo para desempeñarse con exactitud
frente a ejemplos nuevos, luego de haberse capacitado en un conjunto de datos de aprendizaje.
Su objetivo principal es generalizar a partir de la
experiencia: extraer de la distribución de datos
de capacitación algo, una función que le permita
hacer predicciones útiles en casos nuevos.27
La minería de datos (data mining) consiste en
descubrir patrones en bases de datos, en desenterrar propiedades previamente ignoradas de los
datos. El aprendizaje automático utiliza minería
113
Revista Alergia México
de datos como un paso previo para mejorar
la exactitud de predicción, o como parte del
“aprendizaje no supervisado”. La minería de
textos (text mining) permite extraer meta-datos
a partir de textos escritos en lenguaje natural.
Por ejemplo, un pdf o cientos de documentos
en formato pdf se pueden procesar para extraer
meta-datos de interés: ¿en cuántos pacientes de
los registrados en la bibliografía el síndrome de
Wiskott-Aldrich se manifestó con eccema o con
sangrado?
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Mediante regresión logística multivariante, Perkins y su grupo estudiaron en 2012 los registros
médicos de 9,023 pacientes a quienes se efectuó
amigdalectomía en los siete años previos, en
busca de factores de riesgo de hemorragia (casos
y controles). Concluyeron que los pacientes operados por amigdalitis crónica tienen el doble de
riesgo de sangrar comparados con los operados
por apnea obstructiva del sueño y también que
los pacientes mayores de seis años sangran más.37
Razonamiento basado en casos
Los métodos usados y algunos ejemplos
La medicina enfrenta el reto de adquirir, analizar
y aplicar una gran cantidad de conocimiento
necesario para resolver problemas clínicos
complejos.28 Se han desarrollado programas
que ayudan al clínico a formular un diagnóstico, tomar decisiones terapéuticas y predecir
el pronóstico o resultado final, y que asisten
el aprendizaje médico a partir de la década de
1980.28,29 Algunos de los abordajes más utilizados que han demostrado mayor efectividad,
incluyen: a) redes neuronales artificiales,30-32
b) métodos de razonamiento basado en casos33-35 y c) clasificadores bayesianos.36
Análisis discriminante lineal y regresión logística
multivariante
Ambos permiten explicar la pertenencia a una
categoría a partir de una combinación de sus
características o atributos. La regresión logística
multivariante es más apropiada cuando las variables dependientes son dicotómicas, mientras que
el análisis discriminante lineal se utiliza sobre
todo cuando las variables dependientes son de
más de dos grupos; sin embargo, las presuposiciones en la regresión son menos rígidas. En el
análisis discriminante lineal se asume que las
variables independientes son continuas, que tienen una distribución normal y que la varianciaa
es igual en cada grupo.
114
El razonamiento basado en casos se ha utilizado
con éxito en el diagnóstico clínico asistido. Se
trata de un paradigma de resolución de problemas en el que un problema nuevo se soluciona
atendiendo casos similares del pasado.38 Un
abordaje popular es el del vecino más cercano,
que consiste en comparar cada caso problema
con una serie de casos almacenados; el caso problema nuevo y los casos almacenados consisten
en un número de atributos o variables y éstos se
comparan para encontrar el caso almacenado
que más se parece al caso problema; por ejemplo, en 367 de 388 atributos. De esta manera,
se puede seleccionar el material más apropiado
para una pieza de aeronáutica, o en el tema que
aquí se aborda, la enfermedad conocida que
más se parezca a la descripción del paciente.
Una vez resuelto, este nuevo caso pasa a formar
parte de la biblioteca de casos disponibles para
comparar, con lo que el sistema se vuelve cada
vez más sólido.
En la Universidad de Tampere, Finlandia, se
desarrolla un abordaje de inmunodeficiencias
primarias asistido mediante un sistema de
conocimiento, una máquina de inferencia y
la interfaz del usuario, ya funcional en fase de
prototipo, con 708 casos clínicos y 148 atributos o parámetros incluidos. Este grupo cuenta
con una amplia experiencia en bioinformática
aplicada a inmunodeficiencias primarias (www.
Revista
México
Lugo-Reyes SO y col. Inteligencia artificial
bioinf.uta.fi); ellos mismos eligieron el agrupamiento no supervisado para reclasificar las
inmunodeficiencias en 11 grupos de defectos
mediante un consenso de cinco métodos.39 Su
planteamiento es desarrollar un sistema experto
asociado con razonamiento basado en casos
(vecino más cercano, leave-one-out strategy).
Los resultados preliminares arrojaron 469 casos
correctamente clasificados, una exactitud de
66%, con mediana de exactitud de clasificación
por clase (classwise) de 50% (Samarghitean y
su grupo, 15th encuentro bianual de ESID 2012,
Florencia, Italia).
El problema con los sistemas expertos es que no
son inteligentes porque no aprenden con cada
utilización, y no son más capaces que sus creadores de resolver nuevos problemas. Un ejemplo
de sistema experto es un árbol de decisiones para
apoyar a un usuario cuyo automóvil no arranca
(¿encienden los faros? Sí/no; ¿puede hacer sonar
el claxon? Sí/no) y así proponer la causa más
probable de la avería.
Redes neuronales artificiales
Las redes neuronales artificiales se han vuelto
populares en medicina debido a su flexibilidad
y dinamismo. Su estructura consta de varias
capas y deben someterse a capacitación antes
de ser funcionales.28 Las neuronas artificiales se
comportan como un enjambre, con inteligencia
compartida o convergente, que debe llegar a
la solución de un problema de la manera más
rápida y eficiente. En este sentido, es capaz de
evolucionar con el tiempo. El problema con estas
redes es que nadie sabe a ciencia cierta cómo
funcionan: al principio se promovieron como
una imitación de los procesos computacionales
cerebrales, luego esto no se pudo verificar y
ahora se consideran una especie de caja negra
que da un resultado operativamente útil, pero no
verificable, por lo que no se pueden usar para
enseñar y aprender.40
Las redes neuronales artificiales se han utilizado en el diagnóstico clínico, en el análisis
de imágenes radiográficas e histopatológicas y
en la interpretación de datos usados en terapia
intensiva, entre otros campos de la medicina,
para optimizar el diagnóstico de, por ejemplo:
dolor abdominal agudo, glaucoma, lumbalgia y
litiasis vesical.28 Yoldas y colaboradores probaron
la eficacia de estas redes en el diagnóstico de
la apendicitis aguda, obtuvieron sensibilidad,
especificidad y valor predictivo negativo de 97.2,
88 y 100%, respectivamente,31 lo que demuestra
que esta aplicación es una herramienta diagnóstica útil, especialmente en áreas en las que el
ultrasonido y la tomografía axial computada no
están disponibles. Prabhudesai y su grupo, en
2008, también utilizaron las redes neuronales
artificiales para diagnosticar apendicitis aguda
sólo con variables clínicas y de laboratorio,17 y
lograron un desempeño superior al de los clínicos expertos, los estudios de imagen y la escala
clínica predictiva de Alvarado.
Seixas y colaboradore, en 2013, usaron redes
neuronales artificiales para diagnosticar tuberculosis pleural sólo con parámetros clínicos y
el estado de infección por VIH, a partir de una
base de adiestramiento de 137 pacientes, considerando patrón de referencia cualquier prueba
positiva para tuberculosis.41 El desempeño fue
superior a todas las otras pruebas diagnósticas
por separado, incluidas la adenosina deaminasa
en líquido pleural, biopsia, cultivo, ELISA y PCR
y alcanzó más de 90% de exactitud, sin que se
recurriera a procedimientos invasores, con lo
que este abordaje podría ser muy útil, sobre
todo si hay poca disponibilidad de pruebas y
recursos.
Clasificadores bayesianos
Los clasificadores bayesianos calculan la probabilidad de que un caso con cierto atributo
pertenezca a una categoría. Así por ejemplo,
115
Revista Alergia México
se clasifican de una manera bastante acertada
los correos electrónicos como spam o correo
deseado o legítimo y en medicina se han usado
también para predecir recaída de enfermedad
o riesgo de cáncer.28,29 El filtro no sabe esto por
adelantado y tiene que capacitarse de la mano
del usuario. El programa calcula en lo sucesivo
la probabilidad de que cada atributo (la palabra
“viagra”, en el ejemplo del correo electrónico)
corresponda a una categoría o a otra.
En 2010, Geenen y colaboradores utilizaron
clasificadores bayesianos ingenuos (naïve bayesian classifiers) para el diagnóstico clínico de la
fiebre porcina clásica.42 Obtuvieron exactitud
de 60 a 70% para distinguir piaras infectadas de
las no infectadas, comparable a un constructo
conocido como regla diagnóstica.
Máquinas de soporte vectorial
Son modelos de aprendizaje supervisado, con
algoritmos asociados, que analizan datos y reconocen patrones para clasificación y análisis
de regresión.43,44 El modelo toma un conjunto
de datos ingresados y predice, para cada input
dado, cuál de dos clases forma el output: es un
clasificador lineal binario no probabilístico. Con
los datos se construye un modelo de representación de los ejemplos como puntos en el espacio,
en un hiperplano mapeado con una brecha lo
más amplia posible.
En 2011, Tenorio y su grupo utilizaron una base
de datos de adiestramiento de 178 pacientes
para desarrollar un sistema de apoyo en decisión clínica para el diagnóstico de enfermedad
celiaca, mediante cinco técnicas de inteligencia artificial: árboles de decisiones, inferencia
bayesiana, vecino más cercano, máquinas de
soporte vectorial y redes neuronales artificiales.
El método más exacto fue un clasificador bayesiano, con exactitud de 80%, sensibilidad de
0.78, especificidad de 0.80 y área debajo de la
116
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
curva (AUC) de 0.84 al medirse con el estándar
de referencia, la biopsia intestinal.36
Sistemas inmunitarios artificiales
A partir de la década de 1990, se han utilizado
algoritmos inspirados en la biología, incluidos
las redes neuronales, los algoritmos genéticos y
los sistemas inmunitarios artificiales. Éstos imitan
procesos complejos, de varias capas, adaptables
y tolerantes a ruido o errores, como la selección
clonal de los linfocitos, o la hipermutación somática de la generación de anticuerpos.45,46 Se
han utilizado en varias áreas y aplicaciones para
procesos como: reconocimiento de patrones,
agrupamiento, detección de intrusos y clasificación. Se crean nodos que corresponden a células
de memoria y así se facilita el reconocimiento
inmediato y consistente en un siguiente encuentro con un problema similar.
En Turquía, en 2009, Kodaz y su grupo desarrollaron un sistema de reconocimiento de patrones
por sistemas inmunitarios artificiales basado en
la ganancia de información (IG-AIRS) para diagnosticar la función tiroidea a partir de resultados
de laboratorio,47 con exactitud de clasificación
de 95.9%.
Ensambles o agregados
Los métodos compuestos, o ensambles, que
echan mano de dos o más procedimientos,
como: Random Forest, Bagging (bootstrap
aggregating) y Boosting, han alcanzado mejor
desempeño que los métodos individuales. Utilizar un método compuesto para trabajar en el
mismo problema tiene sentido porque no es más
costoso y potencia el resultado al compensar
deficiencias de uno u otro método individual.
Un equipo interdisciplinario en Serbia y
Polonia48 puso a prueba seis metodologías: clasificadores bayesianos ingenuos, C4.5, sistemas
Revista
Lugo-Reyes SO y col. Inteligencia artificial
inmunitarios artificiales, Random Forest, Bagging y Boosting, para clasificar las cefaleas de
acuerdo con las respuestas de un cuestionario
clínico. La exactitud de clasificación se mantuvo entre 71 y 81%, y fue superior en los últimos
tres métodos, que son ensambles. Estos autores,
además, utilizaron algoritmos de selección de
atributos para reducir la multidimensionalidad
del sistema y trabajar con las variables de
mayor peso. Los algoritmos, que funcionan de
manera automática y sin prejuicio, tuvieron
mejor desempeño que los médicos expertos,
quienes seleccionaron “a mano” y de manera
intuitiva los atributos clínicos que consideraban
más importantes.
En alergología, se han utilizado sistemas inmunitarios artificiales, redes neuronales artificiales y
redes bayesianas para agrupar, clasificar y fenotipificar principalmente a pacientes con asma49
a partir de bases de datos de cohortes desde el
nacimiento,50,51 o en escenarios de primer nivel
de atención52 y urgencias53 para identificar de
manera automatizada a pacientes con probable
asma y exacerbaciones.
Existe un repositorio en línea con bases de datos para utilizar en el aprendizaje automático,
mantenido por la Universidad de California
en Irvine (http://archive.ics.uci.edu/ml/), que
incluye resultados de biopsias de lesiones mamarias, predictores de cardiopatía, registros de
supervivencia posquirúrgica y otras 270 bases
de datos de diversas disciplinas para aprender.
Varios de los ejemplos disponibles en la bibliografía derivan de equipos que trabajan con estas
bases de datos.
Discusión
Esta revisión es una mirada breve a distintos
ejemplos de utilización exitosa de inteligencia
artificial en el diagnóstico clínico. La experiencia en biomedicina (proteómica, metabolismo,
México
microarreglos, imagenología) y en ciencias biológicas es aún más extensa y sólida.
El progreso en el aprendizaje automático para
facilitar el diagnóstico clínico ha sido constante
y existen varios ejemplos disponibles de aplicaciones, así como resultados de esfuerzos previos
desde los cuales construir. Las fronteras actuales
incluyen la capacidad para incorporar escenarios
del mundo real, el procesamiento de lenguaje
natural o reconocimiento de voz, la interconexión de bases de datos y la construcción de
algoritmos versátiles. Nunca antes la necesidad
de un apoyo computacional ha sido más grande,
ya que en estos tiempos se manejan datos en
mayor cantidad y complejidad. Nunca, como
ahora, había estado disponible la tecnología y
la capacidad de almacenamiento para desarrollar sistemas que permitan no sólo distinguir un
sujeto enfermo de uno no enfermo, sino también
clasificar adecuadamente un diagnóstico, facilitar el diagnóstico diferencial y establecer el
pronóstico y riesgo.
Se puede utilizar el conocimiento acumulado
en miles de casos de pacientes publicados en
los últimos 20 años y en registros detallados
de todo el mundo para construir una base de
datos con características de cada enfermedad,
que sirva como adiestramiento a la máquina para aprender a clasificar correctamente
nuevos casos. A partir de la base de datos de
adiestramiento se crea un algoritmo de toma de
decisiones con diferentes métodos, que extraiga
conocimiento de la información disponible,
genere ecuaciones para clasificar correctamente
los nuevos casos comunicados y que aprenda
con cada utilización para incorporar la información de los nuevos casos y se vuelva más
sólido con el tiempo.
El ensamble de varios abordajes o modelos garantiza un mejor resultado final; el desempeño
del nuevo über-modelo se puede evaluar al
117
Revista Alergia México
ponerlo a prueba con una porción de la base
de datos que se reserve para este fin (validación
cruzada). El resultado del proceso será una lista
de mayor a menor probabilidad con los tres diagnósticos diferenciales más probables. La meta
final es una aplicación o software con una interfaz cómoda al usuario clínico, en la que pueda
ingresar los datos clínicos y de laboratorio del
paciente, y obtener un diagnóstico diferencial y
un abordaje diagnóstico sugerido.
El aprendizaje automático para asistir en el diagnóstico clínico es un abordaje multidisciplinario
que se propone mejorar los procesos cognitivos
al depurarlos de sesgos e incorporar un vasto
conocimiento disponible de manera sistemática
y estructurada. Los antecedentes históricos y los
esfuerzos en otras latitudes sugieren que la tarea
es realizable y que éste es el mejor momento
para comenzar. Existen las mejores condiciones
imaginables para garantizar que la empresa
resulte interesante, significativa, compleja y
fructífera. Los principales retos son manejar el
grado de incertidumbre y la calidad de los datos
ingresados para construir los algoritmos más
indicados con el mejor desempeño matemático
y desarrollar así un sistema manejable, actualizable y perfectible.
Agradecimientos
A José Luis Morales, Edgar Medina, Anahí Anzo
y Layla Michán, quienes revisaron y comentaron
una versión preliminar del manuscrito.
Referencias
118
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
4.
Reed K, May R, Nicholas C, Taylor H, Brown A. Health
Grades Patient Safety in American Hospitals Study
[Internet]. 2011 [cited 2014 Feb 14]. Disponible en:
Healthgrades.com
5.
Graber ML. The incidence of diagnostic error in medicine.
BMJ Qual Saf [Internet]. 2013 Oct [cited 2014 Feb 9];22
Suppl 2:ii21-ii27. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3786666&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract
6.
Segal M. How doctors think, and how software can help
avoid cognitive errors in diagnosis. Acta Paediatr [Internet].
2007/09/14 ed. 2007;96:1720-1722. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17850393
7.
Groves M, O’Rourke P, Alexander H. The clinical reasoning
characteristics of diagnostic experts. Med Teach [Internet].
2003/07/26 ed. 2003;25:308-313. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12881056
8.
Sherbino J, Dore KL, Siu E, Norman GR. The effectiveness of
cognitive forcing strategies to decrease diagnostic error: an
exploratory study. Teach Learn Med [Internet]. 2011/01/18
ed. 2011;23:78-84. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21240788
9.
Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural
bayesians. BMJ [Internet]. 2005/05/10 ed. 2005;330:10801083. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15879401
10. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational
clinical examination. Does this patient have strep throat?
JAMA [Internet]. 2001/01/09 ed. 2000;284(22):29122918. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11147989
11. Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decision making. Ann Emerg Med [Internet]. 2003/01/07 ed.
2003;41:110-120. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/12514691
12. Pines JM. Profiles in patient safety: confirmation bias
in emergency medicine. Acad Emerg Med [Internet].
2005/12/21 ed. 2006;13:90.94. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16365325
13. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis
and strategies to minimize them. Acad Med [Internet].
2003/08/14 ed. 2003;78:775-780. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915363
14. Groves M, O’Rourke P, Alexander H. Clinical reasoning: the
relative contribution of identification, interpretation and
hypothesis errors to misdiagnosis. Med Teach [Internet].
2004/09/17 ed. 2003;25:621-625. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15369910
1.
Siegel E. Predictive analytics: The power to predict who
will click, buy, lie, or die. New York: John Wiley & Sons,
Inc., 2013.
2.
Cleophas TJ, Zwinderman AH. Machine Learning in Medicine part 2 [Internet]. Dordrecht Heidelberg New York,
London: Springer, 2013. Disponible en: http://link.springer.
com/10.1007/978-94-007-6886-4
15. Leblanc VR, Brooks LR, Norman GR. Believing is seeing: the
influence of a diagnostic hypothesis on the interpretation
of clinical features. Acad Med [Internet]. 2002/10/16 ed.
2002;77:S67-S69. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/12377709
3.
Khattree R. Computational methods in biomedical research. Baton Rouge, LA: Chapman & Hall, 2007.
16. Baxt WG, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. A neural
network aid for the early diagnosis of cardiac ischemia in
Revista
Lugo-Reyes SO y col. Inteligencia artificial
patients presenting to the emergency department with
chest pain. Ann Emerg Med [Internet]. 2002/11/26 ed.
2002;40:575-583. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/12447333
17. Prabhudesai SG, Gould S, Rekhraj S, et al. Artificial neural
networks: useful aid in diagnosing acute appendicitis.
World J Surg [Internet]. 2007/11/29 ed. 2008;32:301305. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18043966
18. Warner HR. A mathematical approach to medical diagnosis.
JAMA [Internet]. American Medical Association; 1961 Jul 22
[cited 2014 Apr 8];177(3):177. Disponible en: http://jama.
jamanetwork.com/article.aspx?articleid=331443
19. Yu VL, et al. Antimicrobial selection by a computer: a blinded evaluation by infectious disease experts. J Am Med
Assoc 1979;242:1279-1282.
20. Siegel JD, Parrino TA. Computerized diagnosis: implications
for clinical education. Med Educ [Internet]. 1988 Jan [cited
2014 Feb 6];22:47-54. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/3282154
21. (NSF) UNSF. National Science Foundation (NSF) News-NSF
Leads Federal Efforts In Big Data [Internet]. Nsf.gov. 2012
[cited 2014 Apr 1]. Disponible en: http://www.nsf.gov/
news/news_summ.jsp?cntn_id=123607
22. (SIAM) S for I and applied M. SIAM International Conference on Data Mining (SDM12) [Internet]. 2012 [cited 2014 Apr
8]. Disponible en: http://www.siam.org/meetings/sdm12/
23. Cleophas TJ, Zwinderman AH. Machine Learning in Medicine [Internet]. Vasa. Springer; 2013 [cited 2014 Feb 14].
Disponible en: http://medcontent.metapress.com/index/
A65RM03P4874243N.pdf
24. Shapiro SC. Artificial Intelligence. In: Shapiro SC, editor.
Encyclopedia of Artificial Intelligence. 2nd ed. New York:
John Wiley & Sons, Inc., 1992.
25. Mitchell T. Machine learning. New York: McGraw Hill, 1997.
26. BBC News - Alan Turing: The experiment that shaped artificial intelligence [Internet]. Disponible en: http://www.
bbc.co.uk/news/technology-18475646
27. Machine learning [Internet]. en.wikipedia.org: Wikipedia.
Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/Machine_learning
28. Ramesh AN, Kambhampati C, Monson JR, Drew PJ. Artificial
intelligence in medicine. Ann R Coll Surg Engl [Internet].
2004/08/31 ed. 2004;86:334-338. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15333167
29. Patel VL, Shortliffe EH, Stefanelli M, Szolovits P, Berthold
MR, Bellazzi R, et al. The coming of age of artificial intelligence in medicine. Artif Intell Med [Internet]. 2008/09/16
ed. 2009;46:5-17. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/18790621
30. Atkov OY, Gorokhova SG, Sboev AG, et al. Coronary
heart disease diagnosis by artificial neural networks
including genetic polymorphisms and clinical parameters. J Cardiol [Internet]. 2012/01/06 ed. 2012;59:190-
México
194. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22218324
31. Yoldas O, Tez M, Karaca T. Artificial neural networks in the
diagnosis of acute appendicitis. Am J Emerg Med [Internet].
2011/09/13 ed. 2011. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21908136
32. Dietzel M, Baltzer PA, Dietzel A, et al. Artificial Neural
Networks for differential diagnosis of breast lesions in
MR-Mammography: A systematic approach addressing the
influence of network architecture on diagnostic performance using a large clinical database. Eur J Radiol [Internet].
2011/04/05 ed. 2011. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21459533
33. Chuang CL. Case-based reasoning support for liver disease diagnosis. Artif Intell Med [Internet]. 2011/07/16 ed.
2011;53:15-23. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/21757326
34. Park YJ, Chun SH, Kim BC. Cost-sensitive case-based reasoning using a genetic algorithm: application to medical
diagnosis. Artif Intell Med [Internet]. 2011/01/11 ed.
2011;51:133-145. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21216571
35. Huang ML, Hung YH, Lee WM, Li RK, Wang TH. Usage
of case-based reasoning, neural network and adaptive
neuro-fuzzy inference system classification techniques in
breast cancer dataset classification diagnosis. J Med Syst
[Internet]. 2010/08/13 ed. 2012;36:407-414. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20703710
36. Tenorio JM, Hummel AD, Cohrs FM, Sdepanian VL, Pisa
IT, et al. Artificial intelligence techniques applied to the
development of a decision-support system for diagnosing
celiac disease. Int J Med Inf [Internet]. 2011/09/16 ed.
2011;80(11):793-802. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/21917512
37. Perkins JN, Liang C, Gao D, Shultz L, Friedman NR. Risk
of post-tonsillectomy hemorrhage by clinical diagnosis.
Laryngoscope 2012;122:2311-2315.
38. Watson I. Case-based reasoning is a methodology not a
technology. 1999;12:303-308.
39. Samarghitean C, Ortutay C, Vihinen M. Systematic classification of primary immunodeficiencies based on clinical,
pathological, and laboratory parameters. J Immunol [Internet]. 2009 Dec 1 [cited 2013 Nov 8];183:7569-7575. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19917694
40. Sajda P. Machine learning for detection and diagnosis of
disease. Annu Rev Biomed Eng 2006;8:537-565.
41. Seixas JM, Faria J, Souza Filho JBO, et al. Artificial neural
network models to support the diagnosis of pleural tuberculosis in adult patients. Int J Tuberc Lung Dis [Internet].
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
2013 May [cited 2013 Nov 18];17:682-686. Disponible
en: http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/
ijtld/2013/00000017/00000005/art00021?token=00581
a1cffd6a264d37e41225f40384d576b4628486b253e2c49
576b3427656c3c6a333f2566e4ed81d7b599
119
Revista Alergia México
42. Geenen PL, Gaag LC, Loeffen WLA, Elbers ARW. Constructing naive Bayesian classifiers for veterinary medicine :
A case study in the clinical diagnosis of classical swine
fever. Res Vet Sci [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;91:6470. Disponible en: http://dx.doi.org /10.1016/j.
rvsc.2010.08.006
43. Amaral JLM, Lopes AJ, Jansen JM, Faria ACD, Melo PL.
Machine learning algorithms and forced oscillation
measurements applied to the automatic identification of
chronic obstructive pulmonary disease. Comput Methods
Programs Biomed [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2012 Mar
[cited 2013 Nov 8];105:183-193. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22018532
44. Chen H, Yang B, Wang G. Support vector machine based
diagnostic system for breast cancer using swarm intelligence. J Med Syst 2012;36:2505-2519.
45. Hart E, Timmis J. Application areas of AIS : The past,
the present and the future. J Applied Soft Computer
2008;8:191-201.
46. Zhao W, Davis CE. A modified artificial immune system based pattern recognition approach-an application to clinical
diagnostics. Artif Intell Med [Internet]. Elsevier B.V.; 2011
May [cited 2013 Nov 8];52:1-9. Disponible en: http://www.
pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3108456&
tool=pmcentrez&rendertype=abstract
47. Kodaz H, Özşen S, Arslan A, Güneş S. Medical application of
information gain based artificial immune recognition system (AIRS): Diagnosis of thyroid disease. Expert Syst Appl
[Internet]. 2009 Mar [cited 2013 Nov 8];36:3086-3092.
Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/
pii/S0957417408000171
120
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
48. Krawczyk B, Simić D, Simić S, Woźniak M. Automatic diagnosis of primary headaches by machine learning methods.
Cent Eur J Med [Internet]. 2012 Nov 16 [cited 2014 Jan
29];8:157-165. Disponible en: http://www.springerlink.
com/index/10.2478/s11536-012-0098-5
49. Wu W, Bleecker E, Moore W, et al. Unsupervised phenotyping of Severe Asthma Research Program participants using
expanded lung data. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2014
Feb 28 [cited 2014 Mar 24]. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24589344
50. Lazic N, Roberts G, Custovic A, et al. Multiple atopy phenotypes and their associations with asthma: similar findings
from two birth cohorts. Allergy [Internet]. 2013 Jun [cited
2014 Mar 26];68:764-770. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/23621120
51. Simpson A, Tan VYF, Winn J, et al. Beyond atopy: multiple
patterns of sensitization in relation to asthma in a birth
cohort study. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2010
Jun 1 [cited 2014 Mar 21];181:1200-1206. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20167852
52. Afzal Z, Engelkes M, Verhamme KMC, JA, et al. Automatic
generation of case-detection algorithms to identify children
with asthma from large electronic health record databases.
Pharmacoepidemiol Drug Saf [Internet]. 2013 Aug [cited
2014 Apr 8];22:826-833. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/23592573
53. Dexheimer JW, Brown LE, Leegon J, Aronsky D. Comparing
decision support methodologies for identifying asthma
exacerbations. Stud Health Technol Inform [Internet]. 2007
Jan [cited 2014 Apr 8];129(Pt 2):880-884. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17911842
Revista
Caso clínico
Revista Alergia México 2014;61:121-126.
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
RESUMEN
México
Juan Carlos Fernández de Córdova-Aguirre
Andrea Aída Velasco-Medina
Diego Antonio Cariño-Cartagena
Guillermo Velázquez-Sámano
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
General de México Dr. Eduardo Liceaga, México, DF.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una enfermedad de progresión lenta, producida por la hipersensibilidad al hongo Aspergillus
fumigatus cuando invade la vía aérea. Por lo general afecta a pacientes
asmáticos y con fibrosis quística. Comunicamos el caso de un paciente
de 20 años de edad, estudiante, ganadero y agricultor, con un cuadro
respiratorio crónico. Luego del análisis de sus síntomas y de estudios
complementarios, llegamos al diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Palabras clave: aspergilosis broncopulmonar alérgica, Aspergillus fumigatus, precipitinas, hiper IgE, bronquiectasias, México.
Recibido: octubre 2013
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
Aceptado: enero 2014
Correspondencia
ABSTRACT
Allergic bronchopulmonary aspergillosis is a slowly progressive disease,
caused by the fungus Aspergillus fumigatus hypersensitivity when it is
found in the airway. It usually affects asthmatics and patients with cystic fibrosis. We report the case of a 20-year-old male patient, student,
farmer and rancher with chronic respiratory disease. The diagnosis of
allergic bronchopulmonary aspergillosis was made on the basis of the
clinical symptoms and complementary studies.
Key words: allergic bronchopulmonary aspergillosis, Aspergillus fumigatus, precipitating, hyper IgE, bronchiectasis, Mexico.
www.nietoeditores.com.mx
Dr. Guillermo Velázquez Sámano
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga
Dr. Balmis 148
06726 México, DF
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Fernández de Córdova-Aguirre JC, Velasco-Medina
AA, Cariño-Cartagena DA, Velázquez-Sámano G. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Revista Alergia
México 2014;61:121-126.
121
Revista Alergia México
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una
enfermedad pulmonar que se distingue por tener
una respuesta de hipersensibilidad I, III y IV al
hongo Aspergillus fumigatus. 1 La manifestación clínica puede ser muy variada, desde una
enfermedad leve no detectable hasta ser muy
complicada e incluso mortal.2 La manifestación
clásica y típica de aspergilosis broncopulmonar
alérgica es una complicación en pacientes que
tienen asma o fibrosis quística como enfermedad
de base; sin embargo, existen datos y reportes
de esta afección en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica e incluso en pacientes sin ningún antecedente patológico.3 La
primera asociación entre asma y aspergilosis fue
descrita por Renon en 1897; los primeros casos
descritos por Hinson fueron en 1952, en Inglaterra; en el decenio de 1960, en la Universidad
de Michigan, se publicaron algunos reportes de
una enfermedad por hipersensibilidad pulmonar
rara y en 1969 Slavin y colaboradores describieron por primera vez en la Revista Americana
de Medicina un trabajo llamado “Allergic bronchopulmonary aspergillosis. A North American
rarity. Clinical and immunologic characteristics”
(Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Una
rareza norteamericana. Características clínicas
e inmunológicas).4 La prevalencia mundial de
la aspergilosis broncopulmonar alérgica se
desconoce; sin embargo, existen reportes epidemiológicos especialmente en pacientes con
asma y fibrosis quística. Se sabe que en 25% de
los asmáticos, Aspergillus fumigatus coloniza
el árbol respiratorio; de este subgrupo, 1 a 2%
padece aspergilosis broncopulmonar alérgica.
En 50% de los pacientes que padecen fibrosis
quística se ha documentado Aspergillus fumigatus en el árbol respiratorio. La prevalencia
de aspergilosis broncopulmonar alérgica en
pacientes con fibrosis quística es de 7 a 9%.
Otros autores reportan como factores de riesgo
asociados con la aspergilosis broncopulmonar
alérgica, los trasplantes de órganos sólidos,
quimioterapia por tumores sólidos y hematológicos.5
122
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
Caso clínico
Paciente masculino de 20 años de edad, originario del estado de Morelos, estudiante, que
habitaba en una zona rural, por lo que tenía contacto con ganado y con caña de azúcar. Acudió
al servicio de Alergia e Inmunologia Clínica del
Hospital General de México. Tenía antecedentes
de dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma en
la niñez, controlados con esteroides nasales e
inhalados, antihistamínicos y cremas hidratantes. Refirió que suspendió el tratamiento hacía
cuatro años y permaneció asintomático; acudió
a consulta por tener, desde hacía cinco meses,
disnea progresiva de moderada intensidad,
fiebre intermitente de 38°C, tos productiva con
expectoración mucohialina y amarilla y sibilancias audibles a distancia en dos ocasiones. Diez
días antes de la consulta tuvo fiebre continua de
40°C, que cedió con antipiréticos, tos productiva
con expectoración purulenta, disnea de medianos esfuerzos, sibilancias y estertores crepitantes
finos basales. Acudió con el médico general y
le prescribió amoxicilina a dosis de 500 mg vía
oral cada 8 horas, con lo que tuvo un cuadro de
urticaria aguda y suspendió el medicamento. Los
exámenes de laboratorio reportaron: leucocitos
16,000, neutrófilos: 13,000 (87%), eosinófilos:
1,600, estudio de expectoración: 25% de células
polimorfonucleares y 10% de células epiteliales;
se aislaron Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. La radiografía de tórax
evidenció infiltrados intersticiales (Figuras 1 y 2)
y la tomografía de tórax mostró bronquiectasias
centrales (Figura 3). Precipitinas negativas; la
citología de expectoración reportó eosinofilia
abundante. Se realizaron pruebas cutáneas por
técnica de punción con Aspergillus fumigatus
con un control positivo (histamina) y control
negativo (solución de Evans) que ocasionaron
una pápula mayor de 3 mm de diámetro, en
comparación con el control negativo; la prueba
se consideró positiva. Se documentó IgE sérica
total de 1,070 ng/mL, IgE específica para Aspergillus fumigatus 3.4 (n: <2) e IgG específica 4.9
Revista
México
Fernández de Córdova-Aguirre JC y col. Aspergilosis
Figura 1. Radiografía de tórax. Engrosamiento del
intersticio difuso de tipo reticular con predominio peribronquial. Imágenes radiotransparentes de paredes
gruesas en relación con bronquiectasias.
(n: <2). Las pruebas funcionales respiratorias
demostraron un patrón obstructivo reversible
con broncodilatador (VEF1 basal: 1.24 = 47%;
luego de 200 mcg de salbutamol inhalado:
65%, con mejoría de 18%). Con los datos clínicos, de laboratorio y gabinete se concluyó
que el paciente tenía aspergilosis broncopulmonar alérgica etapa 1, sobreinfectada con
Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa. Se inició tratamiento con prednisona oral a 1 mg/kg de peso durante dos semanas,
luego la misma dosis cada dos días durante ocho
semanas y se disminuyó a 5 mg semanalmente
hasta llegar a 5 mg diarios de mantenimiento
durante un año, aunado a itraconazol 100 mg
diarios vía oral durante 30 días y moxifloxacino
400 mg diarios durante 10 días. El paciente actualmente asiste a control por consulta externa
y se encuentra asintomático y sin medicación.
Figura 2. Radiografía de tórax. Engrosamiento del
intersticio difuso de tipo reticular con predominio
peribronquial de predominio hiliar. Bronquiectasias.
Discusión
El hongo Aspergillus fumigatus se encuentra
en el medio ambiente sin ser patológico. Se
encuentran altas concentraciones de éste en
abono, excremento, bagazo, piscinas, camas,
hogares húmedos y polvo. Su tamaño varía
de 2 a 5 micras de diámetro.6 En la República
Mexicana existen diversas zonas geográficas
con las características mencionadas, por tanto, investigar detenidamente las condiciones
del hábitat es un dato epidemiológico valioso
para llegar al diagnóstico. Existen más de 150
especies de Aspergillus (A. fumigatus: 80-90%
y entre A. niger, A. flavus y A. terreus: 10-20%).
Es un hongo saprófito que se adquiere por inhalación, que es otro dato de interés para realizar
123
Revista Alergia México
Figura 3. Tomografía de tórax. Imágenes quísticas
saculares y tubulares difusas, de distinto tamaño en
ambos pulmones, con paredes gruesas bien definidas,
sin contenido líquido en su interior. Engrosamiento
bronquial y algunos micronódulos que originan el
patrón de árbol en brotes.
la anamnesis. La susceptibilidad para padecer
aspergilosis broncopulmonar alérgica está mediada por respuestas inflamatorias determinadas
genéticamente, mismas que están ligadas a la
atopia.8 En el caso comunicado fue clara la marcha atópica por los antecedentes de dermatitis
atópica, rinitis alérgica y asma en la niñez. La
inflamación local incluye una sobreexpresión
de linfocitos TH2 sobre los linfocitos TH1, lo
que crea una respuesta inflamatoria; por tanto,
se activan las células T CD4+ de tipo TH2. Esto
conlleva a la sobreproducción y liberación de
interleucinas 4, 5 y 13 e incremento en la síntesis de IgE, actividad de células proinflamatorias
con marcada respuesta eosinofílica, exagerada
producción de moco e hiperreactividad de la
vía aérea.9
7
Los síntomas tempranos con frecuencia son
confundidos con los síntomas de la enfermedad
subyacente del huésped; por ello, la aspergilosis
broncopulmonar alérgica frecuentemente se
subdiagnostica y el tratamiento es muy tardío
124
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
en estados avanzados.10 La persistencia del
proceso inflamatorio crónico conlleva a daño
pulmonar permanente y bronquiectasias, que
se consideran complicaciones en el paciente
asmático.10 Las características intrínsecas del
huésped son importantes al analizar la evolución
de la enfermedad; esto explica por qué no todos
los pacientes asmáticos ni con fibrosis quística resultan con aspergilosis broncopulmonar
alérgica. La respuesta exagerada de tipo Th2, la
sobreexpresión de HLA-DR2 y HLA-DR5 por las
células presentadoras de antígeno, la baja expresión de HLA-DQ2, que se sabe es mecanismo
de protección, los polimorfismos de IL-10 y del
surfactante de la proteína A y las mutaciones en
el gen de CFTR en pacientes sin fibrosis quística
son los factores y características encontrados
en el huésped que llega a padecer aspergilosis
broncopulmonar alérgica.11
Existen criterios diagnósticos de esta enfermedad
(Cuadros 1 y 2); sin embargo, no siempre se encontrarán todos. La sensibilidad y especificidad
de los estudios de laboratorio complementarios,
analizadas individualmente, son muy bajas; por
tanto, se recomienda considerar a todos o casi
todos para tener un criterio diagnóstico fuerte
(eosinofilia sérica mayor a 1,000, IgE total sérica mayor a 1,000 ng/mL, IgE e IgG específicas
a Aspergillus fumigatus elevadas, prueba por
punción positiva a Aspergillus fumigatus, infiltrados recurrentes en la radiografía de tórax,
bronquiectasias centrales, precipitinas en suero
para Aspergillus fumigatus, expectoración con
micelios, detritos de eosinófilos, cristales de
Charcot-Leyden, espirales de Curschmann y
bacterias o virus).12 La presencia o ausencia de
uno de ellos no confirma ni descarta la enfermedad, como sucedió en nuestro paciente, que
tuvo precipitinas negativas. Asp f2 es el alergeno
mayor de Aspergillus fumigatus en la aspergilosis
broncopulmonar alérgica y su determinación se
recomienda para el diagnóstico; no obstante, en
las publicaciones consultadas no se recomienda
Revista
México
Fernández de Córdova-Aguirre JC y col. Aspergilosis
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica-asma14
1952
1977
Características clínicas des- Asma
critas en 79 pacientes
IgE total sérica elevada
Pruebas cutáneas positivas
Eosinofilia sérica
Precipitinas
Infiltrados en la radiografía
de tórax
Bronquiectasias centrales
1986
1991
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica-CB
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica con bronquiectasias centrales
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica-S
Criterios clínicos y serológicos, pero sin bronquiectasias centrales
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica-CB
Asma
Prueba por punción positiva
IgE total elevada
IgE e IgG específicas elevadas
Bronquiectasias centrales
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica-S
Asma
Prueba por punción positiva
IgE total elevada.
IgE e IgG específicas elevadas
Otros adicionales
Tapones de moco
Hongo en el esputo
Precipitinas positivas
Infiltrados parenquimatosos
Prueba cutánea retardada
positiva
Cuadro 2. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica-fibrosis quística15
1952
1977
1986
1991
Características clínicas des- IgE total sérica elevada
Aspergilosis broncopulmonar Bronquiectasias centrales
critas en 79 pacientes
Pruebas cutáneas positivas
alérgica-CB
Tapones de moco espeso y
Eosinofilia sérica
Aspergilosis broncopulmonar pegajoso
Precipitinas
alérgica con bronquiecta- Exacerbación de la tos, disnea
Infiltrados en radiografía de sias centrales
y sibilancias
tórax
Aumento o cambio de color
Bronquiectasias centrales
de la flema
Fiebre
Pérdida de peso
Empeoramiento en las pruebas de función respiratoria
Nuevos infiltrados radiográficos
Prueba por punción positiva
IgE total elevada
la inmunoterapia específica, por la posibilidad
de formación de inmunocomplejos.13
El tratamiento recomendado es la administración de esteroides sistémicos (prednisona
0.5 mg/kg/día, a monodosis en la mañana,
durante dos semanas, y luego reducir la dosis
durante tres meses), tratamiento antifúngico (itraconazol, al menos un mes) y omalizumab (cuatro a
seis meses) cuando coexiste asma o fibrosis quísti-
125
Revista Alergia México
ca.14 El esquema administrado fue el planteado en
las guías, mismo que resultó satisfactorio.
Referencias
1.
Bains S, Judson M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.
Clinics in Chest Medicine 2012;33:265-281.
2.
Pandit S, Choudhury S, Das A, Datta S, Das SK. Atypical
presentation of allergic bronchopulmonary aspergillosis:
An unusual cause of difficult-to-treat asthma. J Family Med
Prim Care 2013;2:98-100.
3.
Liu XF, Sun YC, Jin JM, Li R, et al. Allergic bronchopulmonary
aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: report of 3 cases [Article in Chinese]. Zhonghua
Jie He He Hu Xi Za Zhi 2013;36:741-745.
4.
Slavin RG, Stanczyk DJ, Lonigro AJ, Broun GO. Allergic
bronchopulmonary aspergillosis–A north American rarity: Clinical and immunologic characteristics. Am J Med
1969;47:306-313.
5.
Yilmaz I, Aydn O, Ozdemir SK, Mungan D, Celik G. Coexistence of allergic bronchopulmonary aspergillosis and atopic
dermatitis: Is total IgE level useful to identify relapses of
allergic bronchopulmonary aspergilosis. Allergol Immunopathol 2013;41:281-283.
6.
126
Jean-Paul Latgé. The pathobiology of Aspergillus fumigatus.
Trends Microbiol 2001;9:382-389.
Volumen 61, Núm. 2, abril-junio 2014
7.
Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, et al. Practice
guidelines for diseases caused by Aspergillus. Clin Infect
Dis 2000;30:696-709.
8.
Greenberger P. When to suspect and work up allergic
bronchopulmonary aspergilosis. Ann Allergy Asthma
Immunol 2013;111:1-4.
9.
Panjabi C. Allergic Aspergillus sinusitis and its association
with allergic bronchopulmonary aspergilosis. Asia Pac
Allergy 2011;1:130-137.
10. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: an Indian
perspective. Curr Opin Pulm Med 2007;13:72-80.
11. Knutsen AP, Bush RK, Jeffrey G, Denning DW, et al. Fungi
and allergic lower respiratory tract diseases. J Allergy Clin
Immunol 2012;129:280-291.
12. Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.
J Allergy Clin Immunol 2002;110:685-692.
13. Banerjee B, Greenberger P, Fink J, Viswanath P.
Immunological characterization of asp f2, a major
allergen from Aspergillus fumigatus associated with
allergic bronchopulmonary aspergilosis. Infect Immun
1998:5175-5182.
14. Patternson K, Strek M. Allergic bronchopulmonary aspergilosis. Proc Am Thorac Soc 2010:237-244.
15. Stevens DA, Moss RB, Kurup VP, Knutsen AP, et al. Allergic
bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis–State of
the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference.
Clin Infect Dis 2003;37:225-264.
Revista
Normas para Autores
La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología.
La revista está abierta a los miembros del Colegio y de la
comunidad médica para la divulgación del conocimiento
médico científico, de acuerdo con las siguientes políticas
editoriales:
El propósito principal de la Revista Alergia México,
es publicar el conocimiento producto de la investigación
original en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actualizada y relevante en relación a las tendencias,
metodologías y técnicas que se utilizan en la investigación
de enfermedades inmunológicas. El Comité Editorial evalúa,
mediante el proceso de revisión por pares, trabajos de investigación original, aportaciones clínicas originales, casos
clínicos, artículos de revisión, guías clínicas, comentarios
editoriales, cartas a los editores y comunicaciones breves
de interés general que contribuyan a la educación médica
continua de médicos especialistas en Alergia. Inmunología
y disciplinas afines.
Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccionadas por los editores. Los comentarios editoriales, la
sección de controversias en Alergia e Inmunología clínica, los
resúmenes comentados de la literatura y los artículos de revisión se publican por invitación expresa del mismo Comité,
aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados para
su publicación; si los resúmenes comentados de la literatura
biomédica o los artículos de revisión contienen información
original, relevante y actualizada. La Revista Alergia México
es de publicación trimestral y las aportaciones originales
que son aceptadas por el Comité Editorial serán publicadas
y pasarán a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda
prohibida su reproducción total o parcial, sin la autorización
escrita de los editores y autores conforme al derecho de autor.
Características del manuscrito para Artículos originales
1. Página del título del manuscrito
Debe de llevar el nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos
e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad,
estado y país) y la dirección del autor para correspondencia
relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono,
número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo electrónico del autor responsable. Para
identificar a los autores y los departamentos o instituciones
a las que pertenecen, se deben utilizar números arábigos en
superíndice, a seguir de la puntuación.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve
conclusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras
en total.
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir
el título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un
experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados:
“Background”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con un máximo de 250 palabras y cinco palabras
clave (“Keywords”). Su contenido debe ser el mismo que el
resumen en Español.
www.nietoeditores.com.mx
México
3. Texto
• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo
del estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en
análisis estadístico)
• Resultados
• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones de estudio).
4. Agradecimientos y declaraciones
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a elaborar el artículo, pero cuya contribución no
fue suficiente para ser considerados como coautores.
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
• Anotar contribuciones específicas de cada autor.
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las
referencias)
6. Tablas
7. Figuras
• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con
una lista de abreviaturas, si se requiere.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados académicos,
filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad,
estado y país) así como la dirección del autor responsable
de la correspondencia relacionada al manuscrito (nombre,
dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No
se aceptarán trabajos que no indiquen el correo electrónico
del autor responsable.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150
palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados
señalados para los artículos originales. Se requiere de cinco
palabras clave.
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados
para los artículos originales. Su contenido debe ser el mismo
que el resumen en español. Se requiere de cinco palabras
clave (Keywords).
3. Texto
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un
máximo de tres figuras.
4. Referencias
Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de
enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en
formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres
autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas.
No se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier
tipo. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda
aquella imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.
Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores,
en relación con artículos publicados en la misma Revista
en los dos últimos números.
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo
comentado y es responsabilidad de sus autores proveer
el título en español y en inglés.
3. La Carta debe iniciar con la frase “A los Editores:...”.
4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el
co-mentario del artículo en mención. En este caso se
aceptan un máximo de una tabla, figura o ilustración.
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado
(publicado previamente en la Revista Alergia México).
Consultar la guía para la preparación de las referencias.
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a los autores del artículo comentado para darles la
oportunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos
se publicarán en el mismo número. En caso de recibir
más de una Carta, todas serán remitidas a los autores del
artículo para su respuesta.
Preparación de las Comunicaciones breves
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados,
correspondientes a investigaciones originales que se encuentran en proceso, observaciones o series de casos con
datos de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores
pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en
español y su traducción al inglés.
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y
resu-men en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor
de 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar
la guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
Son artículos que investigan, describen y analizan el estado
actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia,
Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición
expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos
experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones
de una entidad nosológica.
1. Página del título del manuscrito.
Debe contener nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado
y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia
relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono,
número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos
que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.
Para identificación de los autores y los departamentos o
instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números
arábigos en superíndice.
2. Resúmenes
• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes
apartados: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como
bases de datos, palabras clave, periodos y límites de
búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no
convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el número de palabras, no debe
exceder de 250.
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer el título en inglés, así como que el texto del resumen
haya sido revisado por un experto en el idioma. Para todas
aquellos artículos originales debe incluir los siguientes
apartados: “Background”, “Objectives”, “Methods”
(las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica
como bases de datos, palabras clave, periodos y límites
de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no
convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.), “Results”, “Conclusión”, y no debe
exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un máximo
de cinco palabras clave (“Keywords”). Su contenido deber
ser el mismo que el resumen en español.
3. Texto
- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo
de la revisión).
- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos
y límites de búsqueda, así como el empleo o no de
métodos no convencionales como búsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referencias
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y
máxima de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75
referencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas
como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para
la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o
figuras.
- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente
publicación en las diversas áreas afines a la Alergia e
www.nietoeditores.com.mx
Inmunología que se considere que aportan información
relevante o trascendente en su campo.
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
idioma original y será responsabilidad del autor proveer
el título traducido al español.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la “guía de preparación de
referencias” (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250
palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado
en el artículo original y debe apegarse a la siguiente
estructura sin excepción: Objetivo(s): el punto central
del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en
cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado
doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.). Sitio:
describir el lugar donde se realizó el trabajo, vgr.
hospital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria
de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con
especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación. Métodos: técnicas empleadas
para evaluar a los pacientes y los métodos novedosos
deben describirse de la mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a los pacientes en
primer lugar (número de sujetos estudiados, género,
distribución por edad y duración del seguimiento. Los
resultados principales o claves deben enunciarse en
cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados
negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de
gran relevancia. Limitaciones: destacando los puntos
débiles en la metodología de estadio como tamaño
de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve,
falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera.
Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación
directa con los objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo
al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la
necesidad de estudios complementarios y su aplicación
en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a
la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigación,
los aspectos controversiales y destacará el punto central
del estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué
aporta al conocimiento? Donde el autor describe los
alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad
de investigaciones futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo
de cinco referencias (consultar la guía para la preparación
de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo
y filiación del autor, incluyendo dirección de correo
electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en
esta sección.
Guía para la preparación de Referencias
Los editores de la Revista Alergia México se reservan el
derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus
referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad
del autor verificar que las referencias estén correctamente
estructuradas y sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de
acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas
www.nietoeditores.com.mx
y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin
paréntesis en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistas
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo
utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas
correctas de las revistas indizadas aparece en el número
de enero del Index Medicus y también puede consultarse
en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos
de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y
sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen
este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de
la palabra “et al.” en referencias en inglés. Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá
estar separado del título del artículo por un “punto y seguido”. Se respetará el título del trabajo en forma íntegra
en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la
revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo
de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se
colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se
colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen
de la revista. No es necesario colocar el número ni el
mes de publicación en aquellas revistas que publiquen
sus números con paginación continua. El volumen estará
seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas
estarán separadas por un guión.
Ejemplos:
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J
Med 1995;332:868-875.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización
a aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven
en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev
Alergia Mex 2010;57:50-56.
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de
las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son
tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra “et al”.
Cada autor debe estar separado por comas y el último
autor deberá estar separado del título del capítulo por
un “punto y seguido”. Se respetará el título del capítulo
en forma íntegra en el idioma original y se colocará un
“punto y seguido” al final del título. A continuación se
colocará la palabra “In” para publicaciones en inglés o
“En” para publicaciones en español, seguida de “dos puntos y seguido” (:). Se incluirán los nombres de los editores
en el mismo formato indicado para los autores. Luego
del último nombre se colocará la palabra “editor(es)”
antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y
seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un
punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la
edición separado por “punto y seguido” de la ciudad de
edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:)
del nombre de la editorial. Se colocará un “punto y coma”
(;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido
(:) para separar el número de página inicial y final del
capítulo separados por un guión (-). El año de publicación
se colocará después de la abreviatura de la revista sin
puntuación de por medio. Luego del año de publicación
se colocará “punto y coma” (;) para separarlo del volumen
de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el
mes de publicación en aquellas revistas que publiquen
sus números con paginación continua. El volumen estará
seguido de “dos puntos y seguido” (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas
estarán separadas por un guión.
Ejemplos:
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J,
editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed.
New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término “comunicación personal”.
Se permite en cambio, la expresión “en prensa” cuando se
trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna
revista y debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material
electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.
nih.gov/ citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas
progresivamente con números arábigos. Incluya un título
breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como
la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro
se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato
editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se
admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las
tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares,
no serán admitidas.
Figuras
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías
clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse
sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una
resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi.
No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de
cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de
personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso
contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para
el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde
quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas
en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la
representación de dos variables y 3D para la representación
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que
se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura
aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas
indicar el significado de cada uno de los colores o patrones
de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticas
La Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos
de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado
como una publicación redundante. Lo más apropiado es que
los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo.
Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma
in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1) Información errónea de manera intencional.
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por
un autor diferente (plagio).
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
autor (publicación duplicada).
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la
Revista Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la
Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la
XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975.
Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación
fue aprobado por el Comité de investigación para estudios
en humanos o si se trata de un estudio experimental, si
fue aprobado por el Comité para estudios de animales de
experimentación.
Envío de manuscritos
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que
sean sometidos a revisión única y exclusivamente por vía
electrónica.
• Los trabajos pueden consultarse en la página www.
revistaalergiamexico.org, pero deben ser enviados a:
[email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al
autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen
del Comité Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA O CORREO CONVENCIONAL
Aceptación de manuscritos
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares.
Aquellos trabajos en los que se genera una opinión
discordante son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación
se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan
que la única forma oficial de comunicación entre ellos y
el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección
de correo electrónico vigente y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir
de la notificación para realizar dichos cambios y enviar
nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación
será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números
completos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por
instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo
consentimiento escrito del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que
la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por
las autoridades de la misma.
www.nietoeditores.com.mx