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
No 18.
HIDROXIETILALMIDÓN Y SU
PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE
LA FLUIDOTERAPIA
Dr. Juan Manuel Vadillo González.
Dr. Gabriel José Yanes Vidal.
Dr. Pablo Gilabert Navarro.
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
INFO
colloids
1 .- IN T ROD UC C I Ó N���������������������������������������������������������������������������������������� 3
2 .- S IT U A CI Ó N AC TUAL DE LA FLUI D OT E RA P IA ����������������������������������������������� 3
2 .1 D
e t e rmi n an tes d el efec to d e l f luido. A dm inist r a ción por
objeti vo s ������������������������������������������������������������������������������������������ 3
3 .- F IS IOPATO LO GÍ A DE LA FLUI DO T E RA P IA RE VIS IÓN D E LA
E CU A CI Ó N DE STAR LI NG��������������������������������������������������������������������������� 5
3 .2 C oloi d es vs c ri s tal o i d es ���������������������������������������������������������������������� 7
3 .3 H idro xi eti l ami d o n es ��������������������������������������������������������������������������� 9
3 .4 Cr is tal o i d es �������������������������������������������������������������������������������������� 1 0
4.- R
ESUCITACIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Y EN EL PACIENTE SÉPTICO.
ENSAYOS RECIENTES�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������12
5 .- M A N E J O DE LA FLUI DO TER API A�������������������������������������������������������������� 2 0
5 .1 M oni to ri zac i ó n d e l a fl u i d o t e r a pia ���������������������������������������������������� 2 0
5 .2 Te r a p i a d i ri g i d a p o r o b j eti vos����������������������������������������������������������� 2 4
5 .3 P roto c o l o s d e terap i a d i ri g ida por obje t iv os������������������������������������� 2 6
6 .- CON CL USI O NES�������������������������������������������������������������������������������������� 3 0
7 .- BIBL IOG R AFÍ A���������������������������������������������������������������������������������������� 3 1
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Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA
OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Dr. Juan Manuel Vadillo González, Dr. Gabriel José Yanes Vidal, Dr. Pablo Gilabert Navarro.
Adjunto Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
1.- INTRODUCCIÓN
A raíz de la publicación recientemente de varios
ensayos clínicos con pacientes sépticos/críticos
ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos
comparando hidroxietilalmidón (HEA) con cristaloides, ha vuelto a salir a la palestra la vieja controversia “cristaloides versus coloides” en nuestra
práctica clínica diaria [1, 2] .
No debemos olvidar que los fluidos intravenosos
que administramos a nuestros pacientes durante
el perioperatorio son verdaderamente fármacos,
y como tal, debemos usarlos. Es claro que todo
fármaco tiene efectos beneficiosos y otros perjudiciales [3] .
Nuevos conceptos sobre el endotelio capilar y el
glicocálix como barrera selectiva al paso de sustratos al espacio intersticial, han ido moldeando
nuestra perspectiva de la fluidoterapia. Ahora la
cuestión se ha convertido en: cuánto, cuándo y
qué tipo de fluido administrar [4] .
Los HEA son ampliamente usados durante la cirugía. En este entorno, la seguridad de estos compuestos debe ser diferente al usarlos en paciente
relativamente sanos como los que diariamente
anestesiamos comparado con los pacientes sépticos por su diferente fisiopatología.
El objetivo de esta revisión es evaluar la más
reciente evidencia en el campo de la fluidoterapia, con especial atención a los HEA en el perioperatorio y cómo una terapia dirigida por objetivos puede ayudarnos en mejorar la morbimortalidad de los pacientes.
2.- SITUACIÓN ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA
2.1 Determinantes del efecto del
fluido. Administración por
objetivos
La administración de fluidos para incrementar o
mantener el volumen intravascular se denomina
fluidoterapia o resucitación con volumen y es
una práctica habitual en clínica. La controversia
científica respecto a la fluidoterapia adecuada
no es reciente. Desde hace años la elección de la
dosis adecuada, el momento, la velocidad y el
tipo de fluido ha estado sometida a continua
investigación y revisión bibliográfica. Un fluido es
un “medicamento” cuyos efectos fisiológicos van
a depender del contenido electrolítico, poder
oncótico, integridad del glicocálix endotelial,
contexto de volemia, paciente en el que es usado
y cantidad total administrada. Recientes publicaciones han puesto en entredicho el perfil de
seguridad de los coloides, no obstante estos estudios están orientados a perfiles fisiopatológicos
concretos de pacientes y puede no ser adecuada
una generalización a otros escenarios clínicos.
3
3
El objetivo de la fluidoterapia es obtener una
mejoría en la perfusión y por tanto limitar la disfunción de órganos derivada. Previamente a la
administración de fluidoterapia, es fundamental
conocer el contexto de volemia del paciente, ya
que influye en la distribución y requerimientos del
fluido administrado. No es apropiado el reemplazo de fluido de un presunto déficit no medido y
de este error frecuente derivan fallos de diseño de
algunos estudios. Cuando en el paciente existe
una adecuada reserva fisiológica el manejo es sencillo ya que es capaz de mantener una hemodinámica adecuada a pesar de variaciones en la dosis o
composición de la fluidoterapia. Los pacientes críticos, sin embargo, a menudo tienen reservas
fisiológicas limitadas y precisan una fluidoterapia
adecuada en dosis, tipo y momento. La dosis de
mantenimiento se debe ajustar a las pérdidas
medidas; los déficits no medidos, basados en pérdidas asumidas por el daño tisular o por pérdida
peritoneal (el “tercer espacio”), no se deben
reemplazar por reglas horarias arbitrarias [4] .
Para conocer el déficit de fluido se han utilizado
diversas variables clínicas que ayudarán a guiar la
dosificación. Las variables derivadas de presión
para guiar la fluidoterapia se han mostrado claramente ineficaces a la hora de determinar la respuesta a fluidos [5] , mientras que las variables
dinámicas de precarga-dependencia se correlacionan, más estrechamente, con un aumento en el
volumen sistólico tras la administración de fluidos [6] . Actualmente la monitorización de la microcirculación emerge como una herramienta para
guiar la fluidoterapia en el paciente crítico [7] . Son
relevantes tanto el método de medición utilizado
para la guía de la terapia como el parámetro específico utilizado como objetivo de optimización.
La fluidoterapia para restaurar el déficit de volumen intravascular es una de las intervenciones más
comunes en el paciente crítico. Idealmente, la
La dosis de fluidoterapia y la composición
deberían basarse en la fisiopatología y no
en regímenes estándar.
4
fluidoterapia evitará cualquier desviación de la
euvolemia. La evidencia actual sugiere la utilidad
de realizar una fluidoterapia dirigida por objetivos, con la finalidad de evitar los efectos deletéreos de la hipovolemia y de la hipervolemia. La
dosis de fluidoterapia y la composición deberían
basarse en la fisiopatología y no en regímenes
estándar. No existe una estrategia universal aplicable a todas las situaciones y las fórmulas de reposición de pérdidas no han demostrado utilidad; así,
varían en la literatura entre estrategia liberal, restrictiva o dirigida por objetivos. Rivers demostró en
el paciente séptico una mejor supervivencia con la
utilización de un protocolo dirigido por objetivos
en la resucitación inicial, basado en PVC, PA, SvcO2
y hematocrito [8]. Sin embargo, son diversos los
estudios posteriores que demuestran la escasa validez de la PVC como diagnóstico de precarga
dependencia frente a otros parámetros utilizados
en la actualidad en la reposición de volumen en el
paciente crítico, por ejemplo los parámetros dinámicos de respuesta a volumen. Por tanto, son necesarios ensayos clínicos que evalúen la terapia dirigida por objetivos en el paciente séptico. En el escenario quirúrgico la evidencia es más extensa, un
reciente meta-análisis que comparaba las diversas
estrategias de fluidoterapia en cirugía mayor concluye los mejores resultados de la terapia dirigida
por objetivos (TDO) frente a la fluidoterapia liberal en el perioperatorio [9]. Además se subrayaba la
importancia de la precocidad en la administración,
dado que se obtenían mejores resultados en aquellos que recibieron fluidoterapia más precozmente
a igual cantidad total de fluidos administrados. La
individualización mediante una TDO que utiliza
parámetros hemodinámicos funcionales puede
optimizar la resucitación con fluidos y mejorar
resultados.
El fracaso en la demostración de beneficios con
la fluidoterapia de algunos ensayos se debe en
parte a la ausencia de protocolos de evaluación
del contexto del paciente para la fluidoterapia.
Además de una valoración correcta es necesaria
una administración adecuada a la situación del
paciente y objetivos a obtener, la TDO permite la
administración de fluidos en el momento y dosis
adecuada de forma individualizada para cada
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
La mortalidad a los 90 días del paciente
crítico con sobrecarga de volumen es el
doble a la del paciente sin sobrecarga de
volumen.
paciente mediante una aproximación a sus necesidades reales. Se administran fluidos basándose
en la evaluación de la respuesta de la precarga
del ventrículo izquierdo, así se evita precozmente
la hipoperfusión de órganos y la disfunción posterior. No obstante, aún se desconoce cómo influye la optimización del gasto cardiaco en el flujo
microcirculatorio.
La TDO va a permitir la restricción de fluidos a
los no respondedores evitando así la hipervolemia. Independientemente del tipo de fluido
utilizado, la mortalidad a los 90 días del
paciente crítico con sobrecarga de volumen es
el doble a la del paciente sin sobrecarga de
volumen [10] .
3.- F ISIOPATOLOGÍA DE LA FLUIDOTERAPIA
REVISIÓN DE LA ECUACIÓN DE STARLING
Desde 1896, cuando la formuló el británico
Ernest Starling ha estado vigente rigiendo el rol
de las fuerzas hidrostáticas y oncóticas en el
movimiento del flujo a través de las membranas
capilares y por tanto del espacio intersticial e
intravascular.
El cuerpo humano está constituido en su mayoría por agua (60%) y esta está en su mayoría en
el interior de las células (espacio intracelular
40%), pero también formando parte del espacio
intersticial e intravascular, formando estos dos
juntos el llamado espacio extracelular (20%).
Siendo la ecuación de Starling la que predice el
movimiento de los fluidos dentro de estos compartimentos basándose en la oposición entre
fuerzas hidrostáticas y oncóticas actuando sobre
barreras semipermeables (membranas celulares
o endotelio capilar)
De acuerdo a la ecuación de Starling, el movimiento del fluido depende de seis variables (Figura 1):
Q = Kf ([Pc - Pi] - R[πc-πi])
Presión hidrostática capilar (Pc)
Presión hidrostática intersticial (Pi)
Coeficiente de reflexión (R)
Presión oncótica Capilar (πc)
Presión oncótica intersticial (πi)
Coeficiente de filtración (Kf), expresa la permeabilidad
de la pared capilar para los líquidos
* Coeficiente de reflexión, (R), un valor que es índice de
la eficacia de la pared capilar para impedir el paso de
proteínas y que, en condiciones normales, se admite
que es igual a 1, lo que significa que es totalmente
impermeable a las mismas y en situaciones patológicas
inferior a 1, hasta alcanzar el valor 0 cuando puede ser
atravesado por ellas sin dificultad.
Figura 1. Ecuación de Starling.
5
5
Se ha demostrado que las células endoteliales
presentan en su parte endoluminal una estructura de proteoglicanos, glicoproteínas y otros componentes plasmáticos llamada Glicocálix, que
actúa como una verdadera barrera que filtra
moléculas, impidiendo cuando está intacta, la
salida de proteínas intravasculares reteniéndolas
en el espacio endoluminal y favoreciendo la Ley
de Starling como la conocemos, además tener
otras funciones como impedir la adhesión de leucocitos y plaquetas evitando el edema tisular.
A su vez, hay que tener en cuenta que existen
diferentes tipos de organización tisular capilar:
los capilares sinusoidales que son básicamente
una continuación del plasma (médula, bazo e
hígado), los capilares fenestrados que permiten
la filtración glomerular (riñón) y los capilares no
fenestrados que son barreras intactas (músculo,
pulmón, tejido conectivo, etc). Las proteínas plasmáticas, incluida la albúmina, fugan al espacio
intersticial a través de un relativamente pequeño
número de poros grandes. No existe absorción de
fluido a través del capilar y el fluido filtrado
regresa a circulación como linfa.
Pero al ser esta estructura dinámica, hay que
tenerla en cuenta a la hora de predecir el movimiento de los fluidos entre los diferentes espacios, de manera que si disminuye el glicocálix,
facilita la extravasación de proteínas intravasculares al espacio intersticial favoreciendo el edema
de los tejidos, facilitando a su vez la agregación
de plaquetas y leucocitos, lo que perpetúa dicho
edema. Por lo que no solo el contexto de volemia
sino también la integridad de la superficie endotelial son factores determinantes en cuanto a la
disponibilidad y distribución del fluido administrado, así, y adelantándonos al tema que debatiremos más adelante, no está tan claro que en un
paciente con el glicocálix dañado que deja escapar más proteínas al espacio intersticial, tenga la
misma respuesta la administración de coloides
como en un paciente con el glicocálix intacto. De
hecho, como describe Chappell et al, en pacientes
con el glicocálix dañado (pacientes críticos) la
cantidad de coloide requerido para la resucitación es muy parecida a la de cristaloide para
obtener el mismo efecto [11] . No así, en pacientes
6
Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πi)
πp
Pc
Plasma
Poro de
pequeño
tamaño
Endotelio
Flujo
protéico Js
Pi
Intersticio
Coeficiente πi
de filtración
Jv
Figura 2. Ley de Starling.
con glicocálix intacto, la infusión euvolémica de
coloides puede mantener la expansión de plasma
durante más tiempo, como vio Hamilton et al
estudiando pacientes de alto riesgo que iban a
ser intervenidos, mejorando incluso los resultados postoperatorios [12] . O la resucitación en
pacientes hipoalbuminémicos, donde la elección
de coloides, por su composición, posiblemente
sea el fluido de elección [13] .
Podemos entonces decir que esta estructura funciona como otra membrana diferente a la endotelial, apareciendo el concepto de “doble membrana” lo que no se adapta al 100% al modelo
Starling [13] (Figura 2).
Esta membrana es semipermeable y existe un
gradiente oncótico a través suyo más que a través
de la pared del vaso. La integridad del glicocálix
endotelial va a determinar en gran medida la
distribución de fluido, pudiéndose dañar por
varias circunstancias, entre las que se encuentran
una sobrecarga aguda de líquidos (hipervolemia
iatrogénica) por aumento del péptido natriurético, liberación de moléculas proinflamatorias tales
como proteasas y factor de necrosis tumoral,
durante el estado crítico y en estados inflamatorios (ej: diabetes, hiperglucemia, cirugía, trauma
y sepsis) y síndrome de isquemia-reperfusión [14] .
Al igual que puede dañarse, es el plasma circulante intravascular el que lo mantiene con todas sus
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
propiedades, demostrándose que tan sólo hacen
falta 20 min de isquemia en una región para que
sea evidente el daño del glicocálix, y es por eso
que aparece el concepto de densidad o viscosidad
capilar (hace referencia a la cantidad de capilares
perfundidos en una región corporal) juega un
papel importante, haciéndose uno de los nuevos
objetivos de tratamiento en pacientes críticos [7] .
Así, las presiones capilares determinan la filtración transvascular. Si la presión capilar es alta
existe mayor filtración a espacio intersticial tras la
infusión de cristaloides debido a su baja presión
oncótica, mientras que en paciente crítico séptico
las bajas presiones capilares hacen que coloides y
cristaloides sean igual de efectivos al estar la filtración proteica muy incrementada por el daño
de la superficie endotelial (glicocálix). Por estas
razones, algunos autores han sugerido el uso de
cristaloides balanceados para la resucitación de la
hipovolemia con bajas presiones capilares y el uso
de coloides cuando existen elevadas presiones
capilares (optimización hemodinámica en el
euvolémico) pero no cuando hay daño del glicocálix e hipovolemia [4] .
Es por todo esto por lo que el estado del glicocálix, su conservación y su posible tratamiento se
han convertido en objeto de estudio en los últimos años, como en el que realiza Kozar et al, que
estudia el shock hemorrágico en modelos animales encontrando que la resucitación con plasma
restaura el glicocálix dañado mientras que el uso
de solución de Ringer lactato no [15] .
En lo referente al paciente quirúrgico, su ayuno
preoperatorio y su reposición volémica, debemos
decir que el concepto de “tercer espacio” como
espacio no funcionante que debe ser repuesto no
tiene ningún sustento fisiológico ya que el paso
de líquido intravascular al intersticial es mediante
la ecuación de Starling Modificada (en la que sí
se tiene en cuenta el glicocálix) donde los objetivos son la reposición de proteínas intravasculares con coloides cuando la concentración plasmática de proteínas es baja y existe un glicocálix
intacto, la reposición con cristaloides para pérdidas insensibles y del espacio intersticial, y la
Salino
Coloide
Plasma
3l
Espacio
intersticial
10 l
Espacio intracelular
30 l
Células
sanguíneas
2l
Glucosa
Figura 3.
disminución del estrés quirúrgico para preservar
el glicocálix.
3.2 Coloides vs cristaloides
Cómo se distribuirá un fluido una vez lo administremos dependerá de la tonicidad, gradiente de
presión oncótica y gradiente de presión hidrostática. Teniendo esto presente, los cristaloides isotónicos se distribuyen rápidamente al espacio
extracelular y después más lentamente al intracelular. Las soluciones hipertónicas reducen el espacio intracelular “atrayendo fluidos hacia la circulación”, al igual que los coloides que por sus presiones oncóticas producirá reclutamiento de fluidos a la circulación desde el espacio intersticial
(Figura 3).
Este es el modelo clásico de distribución de los
fluidos en los distintos compartimentos, pero
este modelo no responde a los efectos observados en clínica, especialmente en pacientes en
estado crítico. Y son estas inconsistencias entre
las observaciones y las predicciones teóricas las
que han motivado la revisión del modelo de Starling. Así, el modelo revisado de Starling enfatiza
el papel central de la superficie endotelial, el glicocálix, como elemento primordial en la distribución de fluidos [13] .
7
Revisando la literatura al respecto, nos encontramos diversos artículos tanto en revistas de anestesiología como de cuidados críticos en los últimos años, donde se comparan coloides y cristaloides. Esto sumado a la nueva estructura (glicocálix) de la superficie endotelial nos hace reevaluar
nuestro concepto clásico de resucitación con
fluidoterapia, añadiendo variables como el estado en el que se encuentra nuestro paciente, cual
es nuestro objetivo y qué tipo de fluido o fármaco debo administrar en esta situación.
No es lo mismo la reposición de una
hipovolemia secundaria a pérdidas que una
reposición en hipovolemia secundaria a
shock distributivo.
La elección del fluido debe considerar los principios fisiológicos actuales y el contexto del paciente. No es lo mismo la reposición de una hipovolemia secundaria a pérdidas, como la deshidratación o hemorragia, que una reposición en hipovolemia secundaria a shock distributivo, como en
la sepsis.
El modelo convencional de Starling predice una
eficacia de expansión de volumen plasmático del
20% para soluciones isotónicas siendo el efecto
mucho mayor para soluciones coloides (Tabla1).
La predicción clásica era 1:3 para la eficacia de
expansión de volumen de coloides frente a
cristaloides, sin embargo esta predicción no se ha
visto reflejada en diversos ensayos en pacientes
críticos en los que se observó una ratio de efecto
de expansión de volumen cercana a 1:1,2 a 1:1,4
lo que confiere en este caso una eficacia menor a
la predicción clásica [1-2, 16] .
Pero en el paciente crítico la intención fisiológica de la resucitación con fluidos es aumentar el
volumen circulante sanguíneo para aumentar el
volumen sistólico cardiaco por el efecto descrito
por Frank-Starling. De esta forma, el mayor
gasto cardiaco mejora la perfusión orgánica y
previene o disminuye la disfunción orgánica. Sin
embargo, cuando se llega a niveles de hipervolemia, se activan mecanismos compensadores
para eliminar el exceso de volumen intravascular
y prevenir la descompensación cardiaca por la
sobrecarga de volumen [17] , produciéndose liberación de péptido natriurético y supresión del
eje renina-angiotensina-aldosterona, dando
como resultado un incremento de diuresis, vasodilatación e incremento de la permeabilidad
endotelial. Además, como expusimos anteriormente, el péptido natriurético puede activar la
degradación del glicocálix [18] . Revisando la literatura vemos como se ha descrito ampliamente
la relación inversa entre el balance de fluidos
positivo y la supervivencia, independientemente del tipo (coloide o cristaloide) [19-20] de fluido
administrado y también se ha constatado la
asociación entre la acumulación de fluidos como
factor de riesgo independiente de mortalidad y
disfunción orgánica [21‑23] .
Tabla 1.
Compuesto
Cristaloides
8
Efecto expansor
Tolerabilidad
Inmediato
Duración
Alergia
Coagulación
F. renal
20%
1 hora
0
+/-
0
Gelatinas
80%
3-4 horas
++
+
0
Dextranos
100%
4-6 horas
+++
++
++
Albúmina 5%
100%
6-8 horas
+
0
0
Albúmina 20%
500%
6-8 horas
+
0
0
Voluven® 6%
(130, 0.4)
100%
6 horas
+
0
0
Elohes 6%
(200,0.6)
100%
10-12 horas
+
++
+
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
En contraposición al balance de fluidos positivo,
está el concepto de optimización hemodinámica
precoz, que como veremos más adelante, ha
demostrado una notable mejoría de resultados.
Estas evidencias ponen de manifiesto la importancia del momento de administración de la fluidoterapia, de forma que, tal y como describen
Shum et al, parece ser beneficioso con mejoría en
la supervivencia la fluidoterapia en las primeras
24 h tras inicio de la enfermedad mientras que la
acumulación de fluidos en el 2º y 3º día tuvo una
correlación positiva con mortalidad [8, 24‑25] .
Debido a recientes meta-análisis con gran cantidad de pacientes en los que se concluye que la
resucitación de pacientes críticos con hidroxietilalmidones aumenta la mortalidad [29] así como el
fallo renal y la necesidad de hemodiálisis [26‑28] ha
surgido un gran revuelo en torno a la elección del
tipo de fluido a la hora de administrarlo. Estos
estudios a su vez han sido comentados por la baja
calidad de sus datos donde intentan suplirlo
haciendo análisis conjunto de ellos [30] e imposibilidad de extrapolarlos a la situación clínica actual
ya que usan hidroxietilalmidones (HEA) muy antiguos o con bajo perfil de seguridad (al 10%
200/0.5 o 6% 200/0.62) [26] , o fallos en su metodología como la no diferenciación entre el origen
de los distintos HEA usados para la resucitación.
Sí que parece evidente que cuando se ha producido el proceso inflamatorio sistémico, cantidades
elevadas de fluidos se acumulan en tejidos conectivos compliantes como los pulmones, músculos,
mesenterio y mucosa gastrointestinal pero no en
otros tejidos no compliantes (médula, hígado,
bazo y riñón). En estos casos los coloides usados
como expansores plasmáticos tienen un efecto
hemodinámico limitado debido al incremento de
filtración. Además, no se va a reclutar fluido
intersticial hacia la circulación y por tanto no hay
diferencias con los cristaloides en el tratamiento
del edema pulmonar o periférico. Por este mecanismo fisiopatológico, en la lesión pulmonar
aguda la terapia con albúmina, con o sin diuréticos, no reduce el edema de los pulmones. En este
contexto los cristaloides pueden ser más eficientes de lo esperado. Por otra parte, existen
diferentes estudios en los que las soluciones de
hidroxietilalmidón han demostrado atenuar la
respuesta inflamatoria, preservar la función de
barrera intestinal y mitigar la disfunción de
barrera endotelial y fuga vascular [31‑33] .
3.3 Hidroxietilamidones
Como hemos comentado antes, existen estudios
que comparan coloides frente a cristaloides
donde los resultados no son extrapolables a la
clínica actual debido a la mala metodología,
entre la que se incluye el no diferenciar entre las
soluciones de hidroxietilalmidón (HEA). Éstas
difieren en el peso molecular, índice de sustitución molar, patrón de sustitución y material de
origen [34] . En éste último ítem dependiente del
material de origen, el HEA derivado de patata
tiene un índice de sustitución molar 0,42 y un
patrón de sustitución C2:C6 de 6:1, frente al
índice de sustitución de 0,4 y el patrón 9:1 en el
HEA derivado de maíz. Y a su vez el almidón de
maíz presenta un elevado contenido de amilopectina que llega al 98%. La amilopectina es un
tipo de almidón altamente ramificado, con una
estructura globular similar al glicógeno o la
albúmina. Así los HEA derivados de maíz representan un coloide sintético con baja viscosidad.
El HEA derivado de patata se compone de un
75% de amilopectina y un 25% de amilasa, presenta un grado menor de ramificación y una
estructura terciaria más fibrilar; por esta razón
la viscosidad es superior a los derivados del
maíz [35] . Los almidones de patata tienen muchos
miles de partes por millón de grupos fosfatos
esterificados localizados predominantemente
en las posiciones C6 y C3. Las cargas negativas
añadidas repercuten en la estructura terciaria y
pueden contribuir a la elevada viscosidad, además, esas cargas negativas contribuyen a la formación de complejos de inclusión del almidón
con lípidos. Por todo lo descrito anteriormente,
aunque todos los HEA sean de la misma familia,
cada uno tiene propiedades que lo definen de
forma particular y tienen su reflejo en la clínica
y en tipo de paciente y su estado en el momento de la administración.
9
Está por aclarar de qué manera estas diferencias
bioquímicas entre almidones de distintos orígenes
repercuten en el paciente. Se han comparado en
voluntarios sanos las propiedades farmacocinéticas
del HEA derivado de maíz (130/0,4 al 6%, C2:C6
ratio 9:1) y el HEA derivado de patata (130/0,42 al
6%, C2:C6 ratio 6:1), siendo el aclaramiento mayor
para el almidón derivado de patata [36]. Los resultados quizás se puedan explicar por las diferencias en
la ratio C2:C6 ya que la elevada prevalencia de
hidroxietilación en la posición C2 limita la degradación por la amilasa endógena plasmática. Estos
datos indican que ambas preparaciones no son ni
intercambiables ni bioequivalentes.
Los HEA derivados del maíz y los derivados
de la patata no son ni intercambiables ni
bioequivalentes.
Con respecto a estudios en los que se comparan
con cristaloides, existen estudios en los que
cuando la resucitación es precoz y dirigida por
objetivos, se encuentran resultados favorables a
favor de las soluciones HEA cuando medimos la
perfusión de la microcirculación de los pacientes sépticos [37] . A su vez, Magder et al, nos
muestran resultados positivos sobre una rápida
estabilización hemodinámica y reversión del
shock con menores requerimientos de fluidos en
pacientes sometidos a cirugía cardiaca [38] .
Incluso en contra de lo que hemos comentado
anteriormente en el paciente séptico, existen
estudios que muestran que en pacientes con
hipovolemia moderada los hidroxietilalmidones
tienen un efecto expansor de volumen significativamente mayor que los cristaloides comportándose como en pacientes euvolémicos [39] .
Cuando se han realizado revisiones sistemáticas
para valorar el perfil de seguridad de coloides de
distintas familias entre sí, sin tener en cuenta las
diferencias significativas entre fluidos del mismo
grupo ni la gran heterogeneidad de los grupos de
pacientes incluidos, no se ha encontrado superioridad de ninguno de ellos sobre los demás [40]. Aunque existen estudios en modelo animal de sepsis,
que sugieren que el HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®
y Volulyte®) parece atenuar la respuesta inflamatoria pulmonar del séptico comparado con el HEA
130/0,42 al 6% derivado de la patata [41].
3.4 Cristaloides
Al igual que en los coloides, existen diferentes tipos
de cristaloides con distintas características según
osmolaridad, iones, con/sin glucosa y otras características (Tabla 2) que hay que tener en cuenta a la
hora de compararlos entre sí o con los coloides.
Tabla 2.
pH
Na+
K+
Cl-
Mg
Lactato
Acetato/
gluconato
Glucosa
Osmolaridad
Plasma
7.4
140
4
100
2
2
-
-
285-295
Suero
Fisiológico 0.9%
5.5
154
-
154
-
-
-
-
308
Ringer lactato
6.5
130
4
109
-
28
-
-
273
Ringer acetato
(Plasmalyte)
7.4
140
5
98
3
-
27/ 23
-
294
50
-
50
-
-
-
33 g/l
270
-
-
-
-
-
-
50 g/l
253
Fluido
S. Glucosalino
S. Glucosado 5%
10
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Un aspecto digno de mención es la denominada
diferencia de iones fuertes (SID: strong ion difference) en plasma, que refleja de forma muy cercana la diferencia entre sodio y cloro, estando en
torno a 40 en el paciente sano. En la acidosis
metabólica, frecuente en los estados de shock, la
SID está descendida. El suero salino isotónico contiene cloro en concentración 1,5 veces mayor que
el plasma y un SID de 0. La resucitación con fluidos
que tienen un SID más bajo que el plasma provocará mayor acidosis. Por esta razón, la distinción
entre fluidos fisiológicamente balanceados (diferencia de iones fuertes próxima al plasma) y no
balanceados (SID: 0) puede ser importante; en
este sentido se han demostrado los efectos deletéreos del uso de salino isotónico (SID:0) para la
resucitación [42] . No solo en resucitación sino también en fluidoterapia perioperatoria también se
ha demostrado el desarrollo de acidosis hiperclorémica metabólica en el mantenimiento del
paciente quirúrgico durante la anestesia [43] .
La hipercloremia produce efectos deletéreos en
el organismo de forma que disminuye la supervivencia como se vio en el estudio realizado por
Kellum et al, cuando resucitan animales en estado séptico con suero salino produciendo también
una disfunción inmune, disfunción gastrointestinal y disfunción renal (Tabla 3) [43‑46] .
De hecho, estudios realizados con infusión de
diversos cristaloides no encontraron mayor flujo
sanguíneo renal y perfusión cortical e incluso se
encontró empeoramiento de las variables de perfusión renal con la infusión de suero salino comparado con soluciones balanceadas [48] . El mecanismo de empeoramiento de la perfusión renal
con salino puede ser la hipercloremia, por ser un
mediador de vasoconstricción arteriolar aferente
renal y por tanto reducir la perfusión glomerular [49] . Además de todo lo anterior, el aumento
de la perfusión per sé, no ha demostrado efectos
beneficiosos [50] .
El empeoramiento de la acidosis debido a una
resucitación basada en salino se debe a una estrategia equivocada en la elección del fluido resucitador en una situación de perfusión tisular inadecuada en contexto de un shock séptico [51] . En este
caso el intento de corregir la hipoperfusión con
volumen puede resultar en un incremento de la
morbimortalidad.
Sin embargo, es interesante conocer que en estudios realizados en pacientes quirúrgicos que comparan suero salino y cristaloides con elevados SID
(cercanos al plasma) y baja carga de cloro se
reduce la mortalidad en éste último grupo [52] .
Una revisión sistemática realizada por Perel et al
en la que evaluaban la elección del fluido para
resucitación, concluyeron que no existe evidencia
de que la resucitación con coloides frente a cristaloides reduzca el riesgo de muerte en pacientes
Tabla 3. Factores que influyen sobre la función renal
Comorbilidad
Edad avanzada
Deshidratación
Filtrado glomerular disminuido
Hipertensión arterial
Hipovolemia
Insuficiencia cardíaca
Diabetes
Tratamientos concomitantes
AINES
Contrastes endovenosos
Antibióticos nefrotóxicos
Diuréticos
Condiciones que pueden acompañar la cirugía
Hipotensión
Acidosis
Fluidoterapia
Postoperatorio
Hipovolemia
Analgesia
11
traumáticos, quemados y de cirugía, además indica que el hidroxietilalmidón puede incluso incrementar la mortalidad. No obstante, vuelve a ser
una revisión que no considera las diferencias
existentes entre los HEA [53] .
La efectividad y seguridad del hidroxietilalmidón
es diferente cuando se usa en pacientes relativamente sanos a cuando se usa en pacientes sépticos debido a que el shock endotóxico de la sepsis
altera la integridad vascular [14, 54] y causa una
distribución alterada de las grandes moléculas [55] , de forma que al extravasarse fuera de la
luz microvascular las proteínas que contienen
dichos coloides, pierden su característica de
aumentar la presión oncótica dentro del vaso,
por lo que necesitaríamos cantidades similares a
las de los cristaloides para la resucitación, con el
inconveniente de que esas proteínas extravasadas
al espacio intersticial aumentan la presión oncótica en dicho espacio, perpetuando el edema.
4.- R
ESUCITACIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Y EN
EL PACIENTE SÉPTICO. ENSAYOS RECIENTES
Precozmente en cirugía, antes del inicio de la
inflamación y daño del glicocálix endotelial, los
coloides tendrán un efecto de expansión de
volumen favorable frente a cristaloides. En ese
escenario, con un contexto de volumen y un glicocálix relativamente intactos, los cristaloides
producen mayor efecto dilucional en la presión
oncótica plasmática con mayor edema intersticial. En el paciente crítico la pérdida de la funcionalidad del glicocálix producirá edema intersticial por escape transcapilar y menor expansión
de volumen con la administración de fluidos.
Los datos acumulados de diversos ensayos de la
literatura han señalado el riesgo potencial de
efectos tóxicos renales del HEA con una mayor
necesidad de terapia de reemplazo renal [56‑57] .
Se ha sugerido que las modernas soluciones HEA
con bajo peso molecular y bajo grado de sustitución molar son un avance en el perfil de seguridad en lo referente a complicaciones hemorrágicas y daño renal, sin embargo los resultados han
sido inconsistentes [58‑60] . Además, datos experimentales indican que las soluciones HES ,incluso
con pesos moleculares menores, pueden acumularse en diversos órganos y tejidos [61] .
Aproximadamente el 5-7% de pacientes quirúrgicos de alto riesgo requieren terapia de reemplazo
renal. En estos pacientes los datos actuales sugieren que un VS indexado > 35 ml/lat/m2 y una VVS
12
< 13% garantiza la eliminación correcta del volumen, ésto permitirá una “desrresucitación” más
agresiva frente a las estrategias tradicionales [62] .
Esta estrategia de utilización de objetivos para la
administración y depleción de volumen se fortalece por la observación de pacientes sépticos con
síndrome de distress respiratorio que recibieron
resucitación agresiva seguido de un balance
negativo de fluidos en las siguientes 48 h y tuvieron mejor pronóstico que los que se sometieron a
otras estrategias de manejo de fluidos [63] .
Durante la cirugía cardiaca se puede producir una
respuesta inflamatoria sistémica con incremento
de la permeabilidad capilar y edema en el compartimento extravascular. Este acúmulo extravascular
está influido por el tipo y cantidad de fluido de
resucitación administrado [64] . Por otra parte, el
daño del glicocálix endotelial se puede reducir
evitando la circulación extracorpórea (cirugía sin
bomba) y minimizando la isquemia-reperfusión [65] . En estos pacientes, los algoritmos basados
en parámetros de flujo pueden reducir complicaciones y estancia hospitalaria [66] . Además, cuando
se han utilizado algoritmos basados en parámetros hemodinámicos, el uso de coloides fue superior y se redujo el uso de vasopresores y catecolaminas, así como menor tasa de complicaciones a
corto plazo y estancia hospitalaria [67] . Tras la
cirugía torácica los pacientes están en riesgo de
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
lesión pulmonar aguda. Una estrategia conservadora con parámetros funcionales, reduce la sobrecarga de volumen sin riesgo de disfunción renal
comparado con la diuresis como guía. En cirugía
colorrectal, la terapia restrictiva guiada por parámetros de flujo, especialmente Doppler esofágico,
mejora los resultados y evita los efectos deletéreos de la hipervolemia como la infección de la
herida quirúrgica y el íleo.
En el paciente crítico se debe individualizar
la fluidoterapia con dianas terapéuticas
basadas en variables de flujo y datos
funcionales hemodinámicos.
En la sepsis, el tratamiento del shock séptico
puede ocasionar una sobrecarga de volumen que
tiene un impacto negativo en el pronóstico,
demostrado tras la observación de una mayor
morbimortalidad con balances positivos de fluidos [68] . En estos pacientes se debe individualizar
la fluidoterapia con dianas terapéuticas basadas
en variables de flujo y datos funcionales hemodinámicos en vez del clásico y erróneo parámetro
de PVC [69‑70] . La severidad de la lesión pulmonar
y/o la lesión renal en el paciente séptico está muy
influenciada por la fluidoterapia. Una reposición
adecuada “en tiempo y modo” presenta un
impacto significativo en el tiempo de ventilación
mecánica y tiempo de estancia en unidad de cuidados críticos [71] . La medición del agua extravascular pulmonar y su terapia tiene un elevado
potencial para una fluidoterapia más ajustada en
este grupo de pacientes [72] . El deterioro, tanto de
la macrocirculación como de la microcirculación
del paciente séptico, representa un reto de tratamiento para la mejora de la supervivencia. Las
guías de manejo del paciente séptico recomiendan una resucitación inicial basada en la fluidoterapia, vasopresores o inotrópicos, antibioterapia adecuada y control del origen del cuadro [73] .
La primera medida terapéutica durante décadas
para el fallo circulatorio y la sepsis ha sido la fluidoterapia. Los HEA se han utilizado bajo el principio de un efecto más rápido y duradero en
función de los principios fisiológicos. Sin embargo, en 2008 con la publicación del ensayo VISEP
se ha puesto en duda la seguridad del HEA en la
sepsis [57] . En este estudio se comparó HEA 200/0,5
al 10% derivado de la patata con Ringer lactato
para resucitación en sepsis severa y se interrumpió por las elevadas tasas de daño renal agudo y
terapia de reemplazo renal en el grupo del HEA.
La crítica que recibió este estudio desde diversos
sectores científicos fue la utilización de un HEA
hiperoncótico con elevado peso molecular y unas
dosis diarias y acumuladas superiores a las recomendadas, con el sesgo añadido de otros tratamientos (insulina) que potencialmente pueden
aumentar la mortalidad.
El ensayo “Scandinavian Starch in Severe Sepsis
and Septic Shock” (6S) compara HEA 130/0,42 al
6% derivado de almidón de patata con un cristaloide balanceado, el Ringer acetato, en un ensayo
controlado multicéntrico randomizado en pacientes con sepsis severa [1] . Sus resultados muestran
reducción de la supervivencia con HEA a los 90
días (mortalidad 51% vs 43%, RR 1,17, IC 95% 1,011,36), predominantemente como resultado de
mayor utilización de terapia de reemplazo renal
(TRR) (22% vs 16%, RR 1,35, IC 95% 1,01-1,80), más
transfusiones sanguíneas y más sangrado severo
(10% vs 6%, sin significación estadística). El análisis post hoc encontró sangrado más frecuente en
el grupo HEA (23 vs 15%). Llamativamente no
encontró diferencias significativas en el volumen
total de fluido administrado entre los dos grupos;
asimismo, no pudo mostrar mayor eficacia del HEA
en rapidez de estabilización hemodinámica.
Este estudio parece confirmar el mayor riesgo de
toxicidad en pacientes críticos con sepsis, también
sugerido en ensayos previos [56-57]. El riesgo observado de mortalidad con HEA se retrasa 30-90 días por
lo que se ha sugerido que estudios con seguimientos más cortos no son capaces de detectar el riesgo.
Analizando el estudio se encuentra que, al menos
en algunos pacientes, la fase de resucitación estaba finalizada en el momento de admisión al estudio, tal y como sugiere la presencia de PVC normal,
concentración de lactato relativamente baja e
infusiones de volumen previas a la randomización
13
mayores de 3 litros [74] . También la ausencia de un
protocolo de administración de fluidos dirigida
por objetivos y en su lugar “administración de
volumen cuando se considere necesario” puede
comprometer la validez de los resultados. Tampoco está determinado en el estudio de forma clara
cuánto tiempo transcurre desde el comienzo de la
sepsis severa y el inicio de la infusión de estudio o
cuál era la severidad de la hipovolemia en el
momento del estudio. El grupo HEA recibió una
media de 1500 ml en el primer día tras randomización y de 1000 ml en el tercer día, por tanto parece que, al menos en algunos pacientes, se produjo
una hemodilución e hipervolemia más que un
tratamiento de hipovolemia dirigido por objetivos. La infusión con coloides produce una mayor
hemodilución y por tanto mayor anemia que con
idénticas cantidades de cristaloides [74] . Por esta
misma razón, se explica la presencia de “sangrado
severo”, definido en el estudio como transfusión
de 3 o más concentrados de hematíes en 24 h, con
mayor frecuencia en el grupo HEA. Tampoco se
aclaran cuáles fueron los criterios transfusionales y
dado que la transfusión es un innegable factor de
riesgo de morbimortalidad puede haber tenido
una importante influencia en el resultado del
estudio [75] . Además, las estrategias para optimizar el volumen sistólico sólo tienen evidencia en
las primeras 6 h [24] y pueden ser perjudiciales si se
prolongan durante más de 24 h [76] .
El “Crystalloids versus HydroxyEthyl Starch Trial”
(CHEST) es un ensayo multicéntrico randomizado
con pacientes ingresados en UCI que precisaban
resucitación con fluidos [2] . Se investigaba el
impacto en la mortalidad a los 90 días y función
renal, definida por criterios RIFLE (Risk, Injury,
Failure, Loss, End-stage renal disease) así como
TRR, de la resucitación con HEA 130/0,4 al 6%
(Voluven®) derivado de almidón de maíz frente a
salino isotónico (NaCl 0,9%). Se analizaron varios
subgrupos: criterios de diuresis para AKI (acute
kidney injury), presencia de trauma con o sin TCE,
presencia de sepsis, escala APACHE > 25 y tratamiento previo con HES.
Los resultados no encontraron diferencias en la
mortalidad ni a los 28 días ni a los 90 días, tampoco en el análisis por subgrupos. Los pacientes del
14
grupo HEA recibieron TRR con mayor frecuencia
(7% vs 5,8% en grupo salino, RR para HEA 1,21; IC
95% 1,00-1,45) y presentaron con mayor frecuencia prurito (4% vs 2,2%). En el subgrupo de sepsis
no hubo diferencias en la mortalidad a los 90 días,
pero globalmente más pacientes del grupo HEA se
trataron con TRR.
Los datos de daño renal agudo son menos claros,
con menos pacientes en el grupo HEA diagnosticados en las categorías de daño renal en la clasificación RIFLE (34,6% vs 38% en grupo salino,
p=0,005) y sin diferencias en la categoría de fallo
renal – RIFLE-F. Ya que la decisión de TRR no estaba protocolizada, la determinación de la incidencia de daño renal agudo es poco fiable [77] .
Al contrario que el ensayo 6S el ensayo CHEST
encontró que los pacientes del grupo HEA requirieron menos fluidos que los del grupo salino, lo
cual contribuyó a un menor balance positivo de
fluidos en los 4 días posrandomización, quizás
por mayor eficacia del HEA. Esta interpretación
se reafirma por la menor aparición de fallo orgánico cardiovascular en el grupo HEA frente al
grupo salino. Por otra parte, de forma similar
al 6S encontró una tasa de TRR mayor con HEA
comparado con salino. La paradójica observación
de una incidencia reducida de daño renal agudo
con HEA comparado con salino parece debido a
las diferencias en creatinina y diuresis dentro de
la clasificación RIFLE de daño renal. En el análisis
post hoc, se encontró un riesgo dosis dependiente
para daño renal agudo con HEA comparado con
salino cuando se evaluó el componente creatinina
– RIFLE mientras que no se evidenció para el componente diuresis – RIFLE, esto quiere decir que el
HEA preserva mejor la diuresis a expensas de un
menor filtrado glomerular comparado con salino.
Respecto a la aparición de otros fallos orgánicos,
con HEA se encontró un descenso en el desarrollo
de fallo cardiovascular comparado con salino
(36,5% vs 39,9%, RR 0,91 para HEA, IC 95% 0,840,99) e incremento con en el desarrollo de fallo
hepático comparado con salino (1,9% vs 1,2%, RR
15,6 para HEA, IC 95% 1,03-2,36). También fue
más frecuente el prurito y el rash cutáneo en el
grupo HEA.
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
El ensayo CHEST se ha realizado en cohortes de
pacientes críticos y tiene un alto grado de validez
interna. Sin embargo, presenta aspectos discutibles como el hecho de que no especifica aspectos
del manejo de fluidos como la tasa o volumen
total acoplados a objetivos de resucitación,
dejando éste a criterio del clínico responsable.
Además, el protocolo tampoco concreta criterios
específicos para el inicio de la terapia de reemplazo renal o la administración de productos
sanguíneos [78] . La influencia potencial de la
mayor frecuencia de TRR y productos sanguíneos
en las diferencias observadas puede suponer una
limitación. Por último, datos previos sugieren un
incremento dosis dependiente en el riesgo de
toxicidad renal asociado con HEA [57] , por esta
razón no es lógico que se permitiera que los
pacientes recibieran más de 50 ml/kg/día del fluido estudio y después salino de forma liberal el
resto del día. Aunque los datos de la dosis diaria
administrada no se presentan en dosis de ml/kg/
día sí parece que recibieron volúmenes considerablemente menores al analizar la media de volumen con la desviación estándar.
Respecto a la validez externa del estudio, es
ampliamente generalizable pero el estudio
mostró tasas de mortalidad menores de las
esperadas, un relativamente elevado subgrupo
de pacientes incluidos tras cirugía electiva y
unas puntuaciones globales relativamente bajas
de APACHE II. Por el contrario, en el ensayo 6S
el 84% presentaban situación basal de shock,
era mucho menor el porcentaje de pacientes
tras cirugía electiva y la mortalidad observada
fue aproximadamente 2,5 veces mayor.
El ensayo “Crystalloids Morbidity Associated
with severe Sepsis” (CRYSTMAS) comparaba la
resucitación con HES 130/0,4 al 6% (Voluven® )
derivado de maíz frente a salino isotónico 0,9%
en pacientes con sepsis severa e hipovolemia [60] .
Sus resultados muestran que el uso de HEA
130/0,4 al 6% (Voluven® ) como terapia dirigida
por objetivos se asocia a una reducción en la
necesidad de fluidos para obtener la estabilización hemodinámica y un perfil de seguridad
similar comparado con salino 0,9% en la sepsis
Estudio CRYSTMAS: "El uso de Voluven®
como TDO se asocia a una reducción en la
necesidad de fluidos para obtener la
estabilización hemodinámica en el séptico".
severa. Además, hubo diferencias en la cantidad
total de fluidos administrados en ambos grupos
pero no en el tiempo de estabilización. Tampoco hubo diferencias en los parámetros hemodinámicos o necesidad de vasopresores. Se prestó
especial interés al perfil de seguridad renal
medido por clasificación RIFLE/Acute Kidney
Injury Network, beta N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG), neutrófilo gelatinasa asociado
a lipocalina (NGAL) y alfa-1 microglobulina. No
se encontraron diferencias en la tasa de daño
renal agudo y el riesgo relativo RR de uso de
TRR con HEA fue de 1,83 (95% IC 0,93-3,59).
Hubo una mayor tendencia a transfusión sin
incremento del sangrado en pacientes del grupo
HEA, lo cual subraya el impacto de la transfusión
tras hemodilución como resultado de una excesiva resucitación en ensayos que comparan coloides frente a cristaloides sin protocolizar estos
ítems. Aunque el ensayo no tiene suficiente
potencia para demostrar beneficios relevantes
asociados al HEA, sí que demuestra el perfil de
seguridad comparado con salino durante la
terapia precoz dirigida por objetivos en la hipovolemia de la sepsis severa.
Así, en contraposición, además del estudio
CRYSTMAS, otros estudios clínicos no han demostrado impacto independiente del HEA en el fallo
renal y mortalidad [28, 37, 58] .
Tomando en consideración los datos de los
estudios VISEP, 6S, CHEST y CRYSTMAS, la guía
“Surviving Sepsis Campaign” (SSC) recomienda
la utilización de cristaloides como el fluido inicial en la resucitación de la sepsis severa y shock
séptico (grado 1B de recomendación) y recomienda evitar el uso de HEA (grado 1 B) [73] . No
obstante, la calidad global de estos estudios y
el hecho de que ninguno de ellos, excepto el
15
CRYSTMAS, han investigado específicamente la
fase inicial de resucitación permite dudar si
esta fuerte recomendación del SSC está totalmente justificada. La Agencia Europea del
Medicamento (EMA) ha encargado un informe
al comité para la evaluación de riesgos en farmacovigilancia europeo (PRAC) para valorar el
balance beneficio-riesgo del uso de HEA en
pacientes críticos. El PRAC con fecha 14 de
Junio de 2013 ha emitido un informe recomendando la suspensión de la comercialización de
las soluciones que contengan HEA al considerar
probado el mayor riesgo de daño renal y mortalidad con su uso y tan sólo un limitado beneficio en la hipovolemia. En el citado informe se
recomienda la suspensión hasta que se identifiquen de forma clara los grupos de pacientes en
que los beneficios sobrepasen a los riesgos.
Esta recomendación debe ser valorada por el
Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del
que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas y eventualmente la Comisión Europea que adoptará una decisión final y
vinculante para toda la Unión Europea [79] . La
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informará de esta decisión final cuando esté disponible. Hasta ese
momento la AEMPS emitió una nota informativa en que recomendaba, como medida de precaución, no utilizar HEA en pacientes críticos.
Recientemente han finalizado el ensayo “Colloids Compared to Crystalloids in Fluid Resuscitation of Critically Ill Patients” (CRYSTAL) y el ensayo “Basel Starch Evaluation Study” (BaSES), los
cuáles aún no han sido publicados y no han sido
considerados en el protocolo de Surviving Sepsis
Campaign.
El ensayo CRYSTAL estudia pacientes randomizados ingresados en UCI para tratamiento con cristaloides o con coloides, comparando soluciones
salinas o balanceadas como cristaloides con gelatinas, dextranos, HES o albúmina como coloides.
Se analiza la mortalidad a los 28 días, mortalidad
a los 90 días y disfunción orgánica. La mayoría de
pacientes en el grupo de cristaloides recibieron
salino mientras que la mayoría de pacientes del
16
grupo coloides recibieron HEA 130/0.4 al 6%
(Voluven® y Volulyte®). Destacaba una tendencia
a menor mortalidad en el día 28 y una reducción
significativa de mortalidad en el día 90 en el
grupo coloide. En los análisis por subgrupos, se
encontró una reducción de mortalidad a los 90
días en pacientes con sepsis o shock no séptico
pero no en el paciente de trauma (Kjillali Annane, comunicación personal, París 16 enero 2013).
El ensayo BaSES estudia pacientes randomizados
con sepsis o shock séptico para fluidoterapia con
salino isotónico o HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®)
en salino. Tras la administración de cada litro de
fluido estudio se administró 1 litro de suero Ringer lactato alternativamente para prevenir el
considerable incremento de la presión oncótica
urinaria. Además, este diseño se aproxima más a
la práctica clínica ya que en la práctica habitual no
se administran sólo coloides sino que se combinan
con cristaloides. El estudio confirmó la seguridad
del HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®) comparado con
solo cristaloides y sugiere beneficios de la administración de HEA en la supervivencia (Martin
Siegemund, comunicación personal, Praga 9 de
febrero 2013).
Los datos preliminares de los ensayos
CRYSTAL y BaSES apoyan el uso de dosis
moderadas de HEA en la etapa precoz del
shock.
De este modo, los datos preliminares de los ensayos CRYSTAL y BaSES apoyan el uso de dosis
moderadas de las modernas soluciones de almidones en la etapa precoz del shock. Si bien aún
no se ha estudiado ampliamente el impacto de
los actuales HEA en la terapia precoz dirigida por
objetivos en la sepsis con adecuados marcadores
de respuesta a fluidos.
Valorados los distintos ensayos en su conjunto,
sin tener en cuenta los aspecto descritos anteriormente, muestran una diferencia pequeña o ninguna en el volumen de reposición y parámetros
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
circulatorios entre el HEA y los cristaloides. Por
otra parte, se muestran signos de deterioro de
función renal y hemostasia con el HEA e incremento de la mortalidad en dos de los ensayos en
pacientes sépticos (VISEP y 6S). El impacto de la
asociación de ensayos haría razonable el argumento de evitar los HEA para la resucitación del
paciente séptico a falta de nuevos datos. Aunque
pueden tener beneficios fisiológicos inmediatos
comparados con cristaloides, se asocian según
estos ensayos a toxicidad renal y resultados clínicos menos favorables. Sin embargo, son necesarios estudios para confirmar esta sospecha y
puede que algunas formulaciones de HEA sean
menos nefrotóxicas (CRYSTMAS). Otra cuestión
es el coste-efectividad del HEA frente a cristaloides, lo cual también es desfavorable al HEA respecto a los segundos pero por otra parte es
superior al HEA cuando se compara con otros
coloides disponibles (Tabla 4).
Respecto a otros coloides como las gelatinas
existen datos muy limitados al no existir ensayos. Un estudio antes y después incluyó gelatina
al 4% en su protocolo de fluido estudio [80] . Se
comparó HEA, gelatina al 4% y cristaloides
como fluidoterapia en shock séptico, el tiempo
de recuperación no mostró diferencias y tanto el
HEA como la gelatina se asociaron a daño renal
agudo. Por tanto, las gelatinas tampoco se pueden recomendar hasta que existan ensayos
clínicos que demuestren sus beneficios y ausencia de efectos deletéreos a largo plazo [81] .
Respecto a la albúmina como coloide se está
esperando el resultado de dos ensayos (EARSS y
ALBIOS). Mientras tanto, los resultados del ensayo SAFE en el subgrupo de albúmina mostró un
descenso no significativo en el riesgo de mortalidad comparado con salino en los análisis ajustados para el grupo de pacientes sépticos y, en
cambio, un aumento significativo de la mortalidad en el grupo de pacientes con TCE [16] . En esta
línea un meta-análisis del año 2011, el cual incluía
17 estudios de los cuales 6 han sido retractados
con posterioridad, 3 más realizados en paciente
pediátrico con importante heterogeneidad estadística y donde el estudio SAFE representaba el
68% del peso estadístico, encontró una menor
mortalidad con el uso de albúmina vs cristaloides
en la resucitación de la sepsis [82] . No obstante, la
recomendación de uso de albúmina que hacen las
guías de manejo en sepsis, es sólo para pacientes
que precisan elevadas cantidades de fluidos para
mantener cifras adecuadas de presión arterial
con un nivel de evidencia grado 2C. La Sociedad
Europea de Medicina Intensiva (ESICM) recomienda considerar su uso durante la resucitación
en pacientes sépticos [81] . Aun así, falta todavía
por aclarar con nuevos estudios si la albúmina
presenta realmente una ventaja frente al resto
de coloides. Por otra parte en un estudio que
Tabla 4
VISEP
6S
CRYSTMAS
CHEST
Nº Pacientes
ENSAYO
537
804
196
7000
Tipo de HES
10% 200/0,5
6% 130/0,42
6% 130/0,40
6% 130/0,40
Salino
Ringer acetato
Salino
Salino
Ringer lactato
Ringer acetato
Salino
Salino
Mortalidad a los 90 días
1,21*
1,17
1,20*
1,06*
Terapia de reemplazo renal
1,66
1,35
1,83*
1,21
Incremento de p-creatinina
1,53
1,18*
1,22*
1,29
Sangrado severo
1,12
1,28
1,39*
1,18*
Eventos adversos
1,05*
1,56*
1,16*
5,3% vs 2,8%
Solución transportadora
Cristaloide de comparación
RESULTADOS (RR)
La definición de eventos adversos y de sangrado severo fue distinta entre ensayos. * Sin significación estadística.
17
utilizaba fluidos administrados como bolo de
resucitación en pacientes hipovolémicos con
infección severa no se encontró beneficio ni con
salino ni con albúmina [47] .
que por otra parte esta perfusión puede transportar toxinas, mediadores e incluso bacterias
presentes en elevadas concentraciones en este
periodo de la sepsis.
Las soluciones cristaloides no son inocuas tal y
como demuestran estudios de cohortes que asocian daño orgánico con el uso de salino en contexto de cirugía mayor y cuidados intensivos [49, 83] . No se ha analizado ampliamente la
influencia en pacientes sépticos ni la diferencia
entre salino y cristaloides balanceados.
Estudios de cohortes han demostrado asociación
entre balances positivos y peor resultado. En particular el estudio SOAP realizado en pacientes
críticos, la mayoría sépticos, encontró asociación
con mortalidad de un balance positivo de fluidos
al tercer día [93] . Una revisión retrospectiva, el
ensayo Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST),
encontró una “supervivencia óptima” con un
balance positivo a las 12 horas de 3 litros, pero un
balance positivo superior en las primeras 12 horas
o acumulado los primeros 4 días se asoció a incremento de la mortalidad [68] . Así, existe una elevada evidencia que sugiere que la fluidoterapia
liberal y la acumulación de fluidos se asocian con
peor función orgánica e incremento de mortalidad [68, 94] . Un balance positivo de líquidos se
considera un factor modificable de riesgo de disfunción orgánica y se sugiere el balance de líquidos como terapia dirigida por objetivos para
futuros estudios [95] . Con otra orientación, un
estudio multicéntrico prospectivo con pacientes
en shock séptico, enfocado al volumen en vez de
al balance, encontró niveles más elevados de lactato con elevados volúmenes comparados con
bajos volúmenes tanto a las 24 como a las 72
horas. La mortalidad a los 90 días no era diferente entre los grupos de elevado y bajo volumen a
las 24 horas, pero aquellos con elevado volumen
a las 72 horas tuvieron menor mortalidad a los 90
días que el grupo de bajo volumen [96] . Ante la
ausencia de más ensayos que aclaren las discrepancias, parece lógico que en pacientes con
shock persistente e hipoperfusión se evalúe cuidadosamente la hipovolemia y razonablemente
se realice una terapia dirigida por objetivos.
En resumen, la prueba del perjuicio con la administración liberal y no protocolizada de HEA ha
sido proporcionada en diversos estudios como el
VISEP, el 6S o el CHEST. Sin embargo, existen también evidencias del detrimento en los resultados
de la infusión liberal de cristaloides [84] . Otro
aspecto que puede tener importancia primordial
es el momento de la administración, así en el
perioperatorio y en el trauma, en los que la fluidoterapia es muy próxima al insulto crítico, es
favorable la administración del HEA 130/0,4 al 6%
(Voluven®) comparado con las soluciones control
en lo referente a mortalidad y daño renal [85‑86] .
La utilización de los coloides se fundamenta en el
objetivo de mantener el efecto del volumen de
resucitación con la menor cantidad de volumen
posible, para así reducir el riesgo de balances
positivos y edema. La dificultad de este objetivo
aparece con la filtración capilar consecuencia del
daño en el glicocálix presente con frecuencia en
el paciente séptico, así la disminución de necesidad de volumen con los coloides es menor de lo
anticipado. Ninguno de los 3 ensayos recientes
(ensayos VISEP, 6S y CHEST) para valorar coloides
frente a sólo cristaloides, ha encontrado diferencias con la administración de coloides. La principal crítica de estos estudios es la ausencia de un
protocolo para una adecuada administración de
fluidos e interpretación de los datos [87‑92] .
Otra controversia actual en la sepsis es si volúmenes bajos o volúmenes elevados durante la
resucitación afectan al pronóstico. Además, se ha
cuestionado la reposición de volumen agresiva
para garantizar adecuada perfusión de órganos y
así reducir su disfunción en las etapas precoces ya
18
Por otra parte, la monitorización de variables
microcirculatorias es un marcador actual de respuesta a fluidoterapia en pacientes críticos. En
este contexto, el HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®)
derivado de maíz utilizado en terapia precoz dirigida por objetivos en el paciente séptico ha
demostrado mejorar llamativamente los marcadores sublinguales de perfusión microcirculatoria
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
comparado con salino isotónico, aunque son necesarios nuevos estudios que aclaren el impacto clínico de este efecto [37] .
Las conclusiones de los últimos ensayos son objeto
de considerable debate en la actualidad y se
siguen publicando de manera prolífica muchos
meta-análisis que suscitan aún mayor debate.
Recientemente se han publicado 4 meta-análisis
comparando el uso de HEA en la resucitación del
paciente crítico, los tres coinciden en el incremento de la terapia de reemplazo renal [26‑28] y uno de
ellos asocia un incremento de mortalidad con soluciones HEA [29] . El meta-análisis publicado por
Zarychanski, que incluye ensayos realizados con
preparaciones HEA muy antiguas y ya no aceptadas, concluye con la asociación entre uso de HEA y
un incremento del riesgo de mortalidad y daño
renal. Los meta-análisis de Haase y de Gattas incluyen datos no publicados del ensayo BaSES, lo cual
es inusual al ser datos no revisados. El meta-análisis de Gattas seleccionó 35 ensayos con 10.391
pacientes. Su principal hallazgo es que la resucitación con HEA 130 al 6% comparado con otros
fluidos incrementa un 8% el RR de mortalidad con
una significación estadística al límite (RR 1,08; IC
95%, 1,00-1,17) e incrementa un 25% el RR de
necesidad de TRR (RR 1,25; IC 95%, 1,08-1,44) [28] .
Los resultados de esta revisión derivan predominantemente del estudio CHEST y del 6S, con la
limitación por tanto de aplicabilidad de resultados
a otras poblaciones de pacientes y escenarios de
tratamiento. Futuros estudios podrán identificar
qué subgrupos de pacientes son los que se encuentran con elevado riesgo de daño por la exposición
al HEA 130 al 6%. Además, la utilidad de estos
meta-análisis en el manejo clínico ha sido también
puesta en entredicho al no diferenciar entre el
tipo específico de preparación HEA, el origen del
HEA y la patología clínica en la que se ha usado.
Otras revisiones sistemáticas no encontraron
beneficios de los coloides frente a los cristaloides
en la resucitación [53] . Por todas estas razones, se
ha llegado a recomendar evitar el uso de hidroxietilalmidón 130 al 6% en pacientes con sepsis severa
o con riesgo de daño renal agudo [81] . Sin embargo, estas recomendaciones se fundamentan en
meta-análisis basados en ensayos en general de
baja calidad y realizados con muestras pequeñas.
Los meta-análisis han excluido de manera sistemática la administración de coloides sólo dentro
del plan anestésico intraoperatorio, incluyendo
anestesia intradural o epidural, hemodilución
hipervolémica o cebado de bypass cardiopulmonar sin posterior uso intra o postoperatorio y
administración de fluidoterapia en el infarto
isquémico o hemorragia subaracnoidea. Estas son
situaciones clínicas en las que no se pueden aplicar, por tanto, las conclusiones de los meta-análisis referidos a los efectos deletéreos en pacientes
críticos. Se ha revisado el perfil de seguridad de
los hidroxietilalmidones en el escenario específico
quirúrgico; se analizaron 59 estudios que englobaban 4.529 pacientes sin encontrarse ningún dato
de efectos renales adversos, incremento de la
pérdida sanguínea, de la transfusión o de la mortalidad inducidos por el uso de HEA durante la
cirugía [85] . En esta misma línea Martin et al, en un
reciente meta-análisis que incluyó 17 estudios randomizados controlados, encontraron que no existía asociación entre la administración de HEA
130/0.4 al 6% (Voluven®) y cambios en la creatinina sérica ni en el aclaramiento calculado de creatinina o la incidencia de lesión renal aguda (LRA) en
pacientes quirúrgicos.
Hay que tener presente que la controversia respecto a la utilización de los hidroxietilalmidones
actuales en pacientes sépticos no existe en otras
indicaciones como el shock hemorrágico. Así, el
ensayo “Fluids in Resuscitation of Severe Trauma” (FIRST) confirma la seguridad y eficacia del
HEA 130/0,4 al 6% (Voluven®) derivado de maíz
en pacientes con trauma severo. En este estudio
se asoció el HEA con menos daño renal y disfunción orgánica comparado con salino isotónico [97] .
La controversia respecto a la utilización de
los HEA actuales en pacientes sépticos no
existe en otras indicaciones como el shock
hemorrágico.
19
5.- M ANEJO DE LA FLUIDOTERAPIA
5.1 Monitorización de la
fluidoterapia
La hipoxia tisular y el shock sobrevienen cuando
este sistema es incapaz de cubrir las demandas.
Por lo tanto, determinar la apropiada oxigenación tisular en los pacientes durante la intervención, es uno de nuestros objetivos.
Los valores normales de presión sanguínea no
invasiva, frecuencia cardíaca o diuresis, no descartan una hipoxia tisular o un desequilibrio entre el
aporte de oxígeno y la demanda en el caso de un
shock hipovolémico [98] . Aún más, se ha observado
que estas variables se mantienen en rangos normales cuando otros parámetros más específicos
de perfusión tisular (SvO2, GC), se alteran.
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS DE
PRECARGA-DEPENDENCIA
En estos últimos años, diversos estudios realizados han demostrado la poca fiabilidad de las
presiones de llenado cardíacas (PVC, PAOP) como
predictoras de respuesta a la administración de
fluidos [99] . Estos parámetros, denominados estáticos, no nos dan idea sobre la curva de función
cardíaca y por lo tanto, no sabemos cómo se comportarán ante una carga de volumen [100] .
Debido a que sólo el 50% de los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos responderán ante
una carga de volumen, necesitamos parámetros
fiables para predecir si un paciente aumentará el
gasto cardíaco al administrarle una carga de volúmen. Son los denominados índices dinámicos de
precarga dependencia.
Entre ellos, quizás los más usados son la Variación
de la Presión del Pulso (VPP), y la Variación del
Volúmen Sistólico (VVS).
El principio fisiológico en el que se basan estos
dos parámetros se apoya en la ya referida interacción corazón-pulmón: La ventilación mecánica
intermitente con presión positiva produce cambios cíclicos en las condiciones de carga de ambos
ventrículos [6] .
La insuflación mecánica reduce la precarga del
ventrículo derecho y aumenta su postcarga . Esta
reducción de la precarga se debe al descenso en
el gradiente de presión en el retorno venoso por
incremento de la presión pleural en la inspiración. Y el aumento de la postcarga se debe a un
aumento de la presión transpulmonar en la inspiración.
La reducción de la precarga y el aumento de la
postcarga reducen el volumen sistólico del
SVmax
SVmin
SVmedia
PPmedia
PPmax
Figura 4. VVS y VPP
20
PPmin
ventrículo derecho que es mínimo al final del
período inspiratorio (Fig 4).
Esta reducción en la eyección del ventrículo
derecho en la inspiración, conduce a una disminución del llenado del ventrículo izquierdo tras
dos o tres latidos (tiempo de tránsito pulmonar). Así, la reducción de la precarga del ventrículo izquierdo provoca una disminución del
volumen sistólico que será mínimo durante la
fase espiratoria.
Volumen sistólico
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Corazón normal
VS
Corazón insuficiente
Estos cambios cíclicos serán mayores cuando
ambos ventrículos se encuentran en la pendiente
de la curva de Frank-Starling o curva de función
cardíaca (Fig 5).
El valor de corte óptimo para la VVS es de 12% y
el de PPV es del 13% [6] . Estos dos parámetros, sin
embargo, tienen sus limitaciones:
1.La primera premisa a cumplir es que el paciente debe estar en ventilación mecánica. Se
necesita un volumen tidal (Vt) mínimo de 8
ml/Kg. Cuanto mayor es el Vt, más acentuados serán los cambios cíclicos durante la inspiración y espiración.
2.Arritmias o extrasístoles frecuentes.
3.Tórax abierto. Los cambios cíclicos que se
producen en la precarga del ventrículo
izquierdo debidos a la ventilación mecánica
son influenciados por encontrarse la cavidad
torácica cerrada. La presión intratorácica
desciende en el caso de estar el tórax abierto
y los cambios en las variables dinámicas de
precarga-dependencia serán menos pronunciados.
4.Presión intra-abdominal/laparoscopia. Debido a la alteración que se produce en el retorno venoso en estas circunstancias por la compresión de la vena cava inferior, los parámetros dinámicos de precarga-dependencia también se alteran. En estas circunstancias, habrá
que considerar reducir el umbral del valor de
corte para VVS y VPP.
VS
Precarga
VS: Volumen sistólico
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
Fig 5. La curva de Frank-Starling relaciona el volúmen
sistólico con la precarga. Cortesía de M.I. Monge García
Es una medición del cambio del índice de perfusión (proporción entre el flujo de sangre no pulsátil con respecto al pulsátil en el lecho capilar)
durante el ciclo respiratorio. Si es mayor del 14%,
el paciente será precarga-dependiente.
En un meta-análisis realizado por Sandroni y
cols., concluyen que el PVI es un parámetro fiable
para la predicción de respuesta a fluidos, en
pacientes ventilados y en ritmo sinusal. Además,
dicha predicción será tanto más fiable cuanto
mayor sea el bolo administrado [101] .
Por el contrario, Vos et al. realizan un ensayo
clínico con pacientes intervenidos de resección
hepática, comparando la capacidad de discriminar los pacientes respondedores al aporte de
fluidos del índice de variabilidad pletismográfica (PVI), la Variación del Volumen Sistólico
(VVS) y la Variación de la Presión del Pulso
(VPP) [102] .
Usando el Índice de Volumen Sistólico (SVI) como
referencia para identificar los pacientes
21
respondedores de los que no lo son, estos autores
encuentran que los valores de VVS y VPP descienden tras la administración de 15ml/Kg de fluidos en
los pacientes respondedores, pero PVI se mantiene
estable.
Elastancia arterial dinámica (Eadyn)
El comportamiento elástico de un vaso se define
por la relación entre los cambios de la presión en
relación a variaciones de volumen. La elastancia
arterial dinámica es un parámetro funcional del
tono vasomotor y es la inversa de la compliance.
Es una medida más precisa del tono arterial que
la resistencia.
Aunque la carga de fluidos es la actitud terapéutica de primera elección en el paciente hipotenso,
asumir que podemos subir la presión arterial
aumentando el volumen sistólico, no siempre es
cierto puesto que la relación presión-volumen no
es fácilmente predecible y depende del tono
arterial [103] .
En ese caso, para predecir que la administración
de fluidos será exitosa para aumentar la presión
arterial, podemos recurrir al cálculo de la elastancia arterial (Eadyn).
E=
ΔP
ΔV
Se puede calcular como la relación entre el incremento de la presión con respecto al incremento
del volumen, teniendo en cuenta que se debe
cumplir la premisa de que el paciente debe ser
precarga-dependiente.
Su cálculo a pie de cama se realiza dividiendo la
VPP por la VVS. Si el resultado es mayor de 1.2,
podríamos aumentar la TA administrando volumen, y si es menor de 0.9, debemos usar vasopresores. En el intervalo entre estos dos valores
no está bien definida la estrategia a seguir. Se
cree que puede ser una mezcla de ambas medidas. Este parámetro y los márgenes del intervalo
de los valores, se encuentran aún en período de
validación.
22
FTc (Flow tine corrected)
El tiempo del flujo aórtico corregido es un parámetro que se obtiene mediante eco-doppler esofágico, técnica mínimamente invasiva que se está
incorporando de manera creciente a nuestros
quirófanos. Es el tiempo de flujo de la sístole
corregido para la frecuencia cardíaca en cada
latido, eliminando así el sesgo producido por la
frecuencia cardíaca. Teniendo en cuenta el diámetro de la aorta, según un nomograma basado
en la edad, el peso y la altura, el dispositivo calcula el volumen sistólico.
Noblett et al., realizan un ensayo clínico controlado aleatorizado y doble ciego en pacientes que
van a ser sometidos a resección colorrectal, monitorizados durante el intraoperatorio con doppler
esofágico [104] .
Distribuyen los pacientes en dos grupos: uno
que recibirá fluidoterapia perioperatoria
según el criterio del anestesiólogo responsable, mientras que el grupo de intervención
recibió bolos de coloide de manera a optimizar
el volumen sistólico. El objetivo principal del
estudio fue comparar el tiempo de estancia
hospitalaria postoperatoria de ambos grupos.
Como objetivo secundario, la tasa de complicaciones postoperatorias y el retorno de la
función gastrointestinal. El tiempo de flujo
aórtico corregido, el volumen sistólico y el
índice cardíaco fue mayor en el grupo de intervención. El grupo de intervención presentó
menor estancia hospitalaria, menos complicaciones postoperatorias, e inició tolerancia oral
antes que el grupo control.
Otros parámetros de precarga-dependencia:
Variación del Volumen Sistólico Indexado (VSi/
FTC). Este cociente representa el volumen eyectado en cada sístole, dividido por el tiempo que
dura la sístole. Vallé et al, demuestran que es un
parámetro fiable para discriminar respondedores de no respondedores [105] .
La ecocardiografía transesofágica (ETT) también
es muy útil para manejar la fluidoterapia ya que
proporciona una visión mucho más amplia del
estado hemodinámico del paciente.
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Valoración del área telediastólica (LVEDV). Existe
estrecha correlación entre los cambios en el área
telediastólica del ventrículo izquierdo y los cambios en el volumen sistólico en casos de hipovolemia.
responderán a nivel microvascular a una carga de
fluidos cuando observan un aumento del flujo
sanguíneo en la microcirculación [108] .
Obliteración sistólica de la cavidad ventricular
izquierda (Kissing Walls) como indicador también
de hipovolemia.
SvO2
Índice de variabilidad de respiratoria de la vena
cava inferior. Un valor de este parámetro mayor
de 12% permite diferenciar a los pacientes respondedores de los no respondedores con una
alta sensibilidad y especificidad [106] .
La ecografía, aún siendo una técnica mínimamente invasiva, presenta una serie de contraindicaciones [107] :
- Estenosis o tumores esofágicos.
- Varices o divertículos esofágicos, esofagitis.
- Lesiones de columna cervical o torácica alta.
- Cirugía esofágica o traqueal reciente.
-Coagulopatías.
Parámetros de microcirculación
En estos últimos años, con la llegada de nuevas
tecnologías, ha sido posible aproximarse al nivel
microvascular valorando si la perfusión tisular es
adecuada a nivel regional. Los parámetros macrocirculatorias de respuesta a fluidos no nos dan
información al respecto.
Uno de los parámetros usados es MFI (Índice de
flujo microvascular) que nos da información
sobre el tipo de flujo en los vasos perfundidos. Se
definen cuatro tipos de flujo (ausencia de flujo,
flujo intermitente, flujo lento y flujo normal). Se
divide la imagen de vídeo en cuatro cuadrantes
iguales, se valora cada uno y se hace un promedio
entre los cuatro.
Pranskunas et al., observan las alteraciones existentes en el flujo microcirculatorio sublingual en
pacientes con signos clínicos de afectación de perfusión orgánica. Posteriormente, registran los
cambios producidos en el índice de flujo microvascular y el volumen sistólico tras la administración
de 500 ml de cristaloide o coloide (HEA 130/0.4 al
6% Voluven®). Identifican los pacientes que
Parámetros del Metabolismo de O2
Como se ha referido anteriormente, el fin último
del sistema cardiovascular es aportar oxígeno
para satisfacer las demandas metabólicas del
organismo.
El aporte de oxígeno (DO2) describe el aporte
total de oxígeno al organismo.
La demanda de oxígeno del organismo puede ser
resumida como el consumo de oxígeno (VO2). Es
la diferencia entre el oxígeno suministrado a los
tejidos y la cantidad de oxígeno devuelta al corazón por el sistema venoso.
Normalmente, el consumo de oxígeno es independiente del aporte en un amplio rango de
valores, porque la extracción de oxígeno puede
adaptarse fácilmente a los cambios en el aporte.
Por lo tanto, cuando el aporte se reduce agudamente por una reducción del flujo sanguíneo
EO2: SaO2 – SvO2 / SaO2
SaO2: 95%
SaO2: 95%
SvO2: 50%
SvO2: 70%
V O2
D O2: crítico
E O2: 0,5
Trigger
transfusional
Causas de
alteración:
HMDC,
hipoxia,
anemia
D O2: normal
E O2: 0,5
D O2
Fig 6. Relación entre aporte y consumode O2. Su relación
con SvO2.
23
(gasto cardíaco), en la concentración de
hemoglobina (anemia) o en la saturación de
hemoglobina (hipoxia), la extracción de oxígeno aumenta (SvO2 disminuye) y el consumo
permanece estable por largo tiempo.
Sólo cuando el aporte cae por debajo de un valor
crítico (DO2 crítico), es el momento en que la
extracción de oxígeno por parte de los tejidos
llega a su límite y el metabolismo celular se vuelve dependiente del aporte. Esta situación se
conoce como disoxia. Entonces, hay un aumento
brusco de la concentración sanguínea de lactato
que nos indica hipoxia tisular y la presencia de un
metabolismo anaerobio.
El parámetro que refleja el balance entre el aporte y el consumo tisular de O2 es la Saturación
Venosa Mixta (SvO2). Se mide en la arteria pulmonar, mediante un catéter de arteria pulmonar.
Mediante un catéter venoso central, podemos
medir la Saturación Venosa Central (ScvO2). La
diferencia entre ambas es que esta última refleja
el grado de extracción de oxígeno de la parte
superior del cuerpo y la cabeza. La saturación
venosa de oxígeno difiere entre los diferentes
órganos puesto que extraen diferente cantidad de
oxígeno.
ScvO2 es habitualmente entre 2 y 3% menor que
la SvO2 porque la porción inferior del organismo
extrae menos oxígeno que la parten superior,
provocando que la saturación de oxígeno de la
vena cava inferior sea mayor. Ambos parámetros
cambian en paralelo cuando se altera la relación
entre aporte y demanda en el organismo.
Circunstancias que pueden alterar SvO2 /ScvO2 :
Por aumento del consumo de
Descenso de
O2: Estrés, dolor, temblores,
SvO2 /ScvO2
fiebre.
Por reducción
Anemia, hipoxia, bajo gasto
del aporte de O2 cardíaco.
Aumento de
Por aumento de aporte:
SvO2 /ScvO2 :
Aumento de CaO2, aumento
del GC
Por disminución del consumo
de O2 : sedación, hipotermia,
analgesia.
24
5.2 Terapia dirigida por objetivos
Factores como la ansiedad, el dolor, la anestesia y la respuesta inflamatoria sistémica debida a la agresión quirúrgica, desencadenan un
aumento de consumo de oxígeno en el período perioperatorio (Fig 7). La estrategia de la
optimización preoperatoria se basa en proporcionar al paciente un aporte extra de oxígeno
para prevenir la hipoperfusión tisular y aumentar sus reservas, preparándolo para soportar
esas circunstancias que producirán una exigencia posterior en el consumo de O2 .
Las alteraciones perioperatorias en el aporte de
O2 están estrechamente relacionadas con la aparición de fallo multiorgánico y muerte [109] .
Es importante puntualizar que la fluidoterapia
debe realizarse cuando se espera un beneficio
hemodinámico, y no debe retrasarse, puesto que
una vez establecida la hipoperfusión tisular, no
podremos reparar el daño.
Los pacientes de alto riesgo quirúrgico se benefician de un protocolo de manejo hemodinámico
perioperatorio más riguroso para prevenir la
hipoperfusión tisular.
En 1973, Willian Shoemaker analiza los parámetros fisiológicos que presentan 67 pacientes que
sobreviven a un shock con el objetivo de definir
los cambios en esos parámetros asociados con la
supervivencia o muerte en el postoperatorio,
desarrollar índice predictores y definir objetivos
terapéuticos específicos [110] .
Posteriormente, en 1988, observó que los
supervivientes de las intervenciones de alto
riesgo presentaban un Índice Cardíaco (IC), un
aporte (DO2 ) y un consumo (VO2 ) significatívamente mayor que los no supervivientes.
Demostrando el aumento de supervivencia en
pacientes postquirúrgicos. Calcula unos umbrales en los valores de varios parámetros hemodinámicos, que fueron definidos como “supranormales”.
En cuanto a los distintos tipos de terapia propuestos, es difícil interpretar los estudios que comparan terapia liberal versus restrictiva, debido a la
Demanda de oxígeno
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Estrés previo a
la cirugía
Lesión quirúrgica
Respuesta inflamatoria
tardía
Fig 7. Demanda de oxígeno en relación al período perioperatorio.
falta de estandarización en las definiciones en
cuanto a cantidad y tipo de fluido comparado
entre ellos.
Sin embargo, en el estudio realizado por Lobo
et al ., la limitación de la cantidad total de cristaloides infundidos se asoció con un descenso
en las complicaciones tras cirugía mayor en
dos grupos randomizados a bajo o alto flujo
de mantenimiento de cristaloides, sugiriendo
que una estrategia restrictiva junto a una
terapia dirigida por objetivos puede ser beneficiosa [111] .
Se han realizado diversos ensayos y meta-análisis intentando dilucidar si la aplicación de una
Terapia Dirigida por Objetivos en el período
perioperatorio, reduciría la morbilidad postoperatoria, así como la mortalidad. También existen
múltiples estudios que demuestran una reducción en la estancia hospitalaria.
Una revisión sistemática a tener en cuenta es
la realizada por Hamilton, Cecconi y Rhodes
en ensayos clínicos controlados randomizados
en los que se valora la intervención hemodinámica preventiva para mejorar el resultado quirúrgico. Su búsqueda abarca desde 1985 a
2010. Su resultado primario fue la mortalidad
hospitalaria. El resultado secundario, en número de pacientes con complicaciones postoperatorias.
Incluyen 29 ensayos con un número total de
pacientes de 4.805. El efecto conjunto, al combinar todos los ensayos incluidos en su revisión,
fue una reducción significativa de la mortalidad
postoperatoria en el grupo de intervención
(monitorización hemodinámica, administración
de fluidos o inotrópicos).
Al realizar un análisis de la mortalidad postoperatoria por subgrupos, observan que ésta se
reduce en estudios en los que la monitorización
se realiza con catéter de arteria pulmonar, en
aquellos ensayos en los que se usan fluidos e
inotrópicos de forma conjunta, aquellos en los
que se persiguen objetivos de resucitación
supranormales.
En cuanto a la morbilidad, el meta-análisis
demuestra un reducción significativa en la tasa
global de complicaciones, y también en los
subgrupos antes mencionados [112] .
Ese mismo grupo, en 2013, publican otro metaanálisis de ensayos controlados. Esta vez, sobre
pacientes sometidos a cirugía cardíaca en los que
se aplicó una estrategia de optimización hemodinámica [113] .
Plantean como objetivo primario la mortalidad
hospitalaria. El objetivo secundario fue la morbilidad postoperatoria y la duración de la estancia
hospitalaria.
25
No encuentran reducción de la mortalidad en
este tipo de pacientes aplicando Terapia Dirigida por Objetivos, pero añaden que este hecho
puede ser debido, en primer lugar, a la relativamente baja tasa de mortalidad en cirugía
cardíaca en comparación a la cirugía no cardíaca en pacientes de alto riesgo. Y en segundo
lugar, por el pequeño número de pacientes
abarcados (699 pacientes en 5 ensayos) en el
meta-análisis.
En cuanto a la morbilidad, hay una reducción
significativa en el análisis global de los cinco
ensayos clínicos, y una disminución de la estancia hospitalaria analizando conjuntamente cuatro de ellos.
Así mismo, Brienza et al . abarcan en su revisión sistemática desde el año 1980 al 2008 en
diferentes bases de datos, buscando trabajos
sobre optimización hemodinámica y daño
renal postoperatorio. El resultado principal del
meta-análisis muestra que la incidencia de
lesión renal aguda postoperatoria se reduce
significativamente mediante la aplicación de
una optimización hemodinámica en el perioperatorio. Esto es debido a que el riñón recibe
entre el 20 y el 25% del gasto cardíaco. Una
reducción del gasto cardíaco no sólo causaría
una hipoperfusión renal, sino también desencadenaría una respuesta neuro-hormonal que
conlleva a vasoconstricción renal [114] .
Este mismo grupo seleccionan 16 estudios (3.410
pacientes) para valorar la relación entre la optimización hemodinámica perioperatoria y la incidencia de complicaciones del aparato gastrointestinal y la función hepática. Sus parámetros
guía son el gasto cardíaco, aporte (DO2 ) y consumo de oxígeno (VO2 ). Encuentran que la Terapia
Dirigida por Objetivos reduce la aparición de
complicaciones del aparato gastrointestinal en
cirugía mayor, puesto que la perfusión tisular
intestinal se mantiene con esta estrategia
hemodinámica.
No encuentran reducción en la incidencia de
aparición de lesiones hepáticas en el postoperatorio [115] .
26
Y en 2011, Dalfino y Giglio publican otra revisión
sistemática basada en una búsqueda en diferentes bases de datos, seleccionando 26 ensayos
clínicos controlados randomizados que incluyen
una muestra total de 4.188 pacientes sometidos
a intervención quirúrgica de alto riesgo. La
variable principal en todos ellos fue la optimización del aporte de O2 (DO2 ).
Encuentran una reducción estadísticamente
significativa en la aparición de infección de
herida quirúrgica postoperatoria, neumonía e
infecciones del tracto urinario en los pacientes
que se tratan con una terapia dirigida por
objetivos en el periodo perioperatorio frente a
los pacientes en los que no se realiza esta
estrategia [116] .
Finalmente, hay que reseñar que autores como
Khuri et al. señalan que la reducción del riesgo
de complicaciones postoperatorias puede mantener su efecto a lo largo del tiempo en la
supervivencia de esos pacientes. Esto supondría una reducción de costes a largo plazo, ya
que la prevención de complicaciones forma
parte de la estrategia para ahorrar recursos
sanitarios [117] .
5.3 P
rotocolos de terapia dirigida
por objetivos
El parámetro guía más usado últimamente quizás sea el volumen sistólico (VS), tal como aparece en este protocolo de Terapia Dirigida por
Objetivos de Kuper, incluido en un Programa de
Mejora de Calidad del National Health Service
(NHS). En su estudio, incluyen pacientes que van
a ser sometidos a cirugía abdominal, ortopédica,
ginecológica, urológica y vascular, bien sea programada o urgente.
En realidad, su diseño es muy simple. Se basa en
el manejo de la fluidoterapia en base a bolos de
fluido de 250 en 250cc administrados en 5
minutos y guiados por el volumen sistólico
(Fig 8). El resultado fue una reducción en la
estancia hospitalaria entre 3 y 7 días.
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
Medir VS
Sí
200-250 ml de fluido durante 5-10 min
Incremento VS > 10%?
No
Sí
Monitorizar VS para signos clínicos de pérdidas sanguíneas
No
Reducción VS >10%
Fig 8. Protocolo de Kuper. (Modificado de Kuper. Kuper et al. BMJ. 2011; 342: d3016).
Cecconi y cols. nos propone la siguiente guía
como esquema de terapia guiada por objetivos
(Fig. 9).
60 y 100 mmHg. Esta propuesta tiene la particularidad de incluir dobutamina en su algoritmo.
Sus parámetros objetivo son el volumen sistólico (VS) y el aporte de oxígeno indexado (DO2I).
Parten de la premisa de que la saturación arterial de oxígeno (SaO2 ) debe ser mayor del 95%,
el valor de la hemoglobina debe ser mayor de
8 g y la tensión arterial media debe estar entre
Estos autores, en un ensayo clínico randomizado, concerniente a la aplicación de optimización
hemodinámica en cirugía de sustitución total de
cadera bajo anestesia locoregional en pacientes
ASA II, observan un descenso de complicaciones
postoperatorias del 20%.
27
Mantener:
• SaO2 > 95%
• FC < 100 lpm
• Hb > 8 mg/dl
• PAM entre 60 y 100 mmHg
Conseguir VSmax y buscar un objetivo de DO2I de 600 ml/min*m2
Bolo de 250 ml de HEA (Voluven®)
Incremento VS > 10% o pérdida sanguínea
> 250 ml durante fluidoterapia
Sí
No
No
VS estable > 20 min
Sí
Mirar el aporte de oxígeno
DO2I ≥ 600 ml/min*m2
No
Dobutamina:
Incrementar 3 µg/kg*min
Reducir o STOP si FC > 100 lpm
o signos de isquemia cardiaca
Sí
Examinar cada 10 min
Si DO2I cae por debajo de 600 ml/min*m2, reanudar algoritmo
Fig 9. Protocolo de Cecconi (Modificado de Cecconi, et al. Crit Care. 2011; 15: R132. Basado en el protocolo 3 de
Shoemaker)
28
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
En un ensayo clínico randomizado, aplican su protocolo (Fig. 10) en pacientes que van a ser sometidos a cirugía abdominal programada de una
duración mayor de dos horas, y en las que se
espere una pérdida de sangre mayor de un litro.
Observan una reducción de complicaciones
postoperatorias a los 30 días y una disminución
de estancia hospitalaria.
Otra propuesta a tener en cuenta es la de Benes y
cols. en la que los parámetros objetivos son la Variación del Volumen Sistólico (VVS), el Índice Cardíaco
(CI), y la Presión Venosa Central (PVC), usando bolos
de coloide (HEA 130/0.4 al 6% Voluven®) de 3 ml/Kg
en el caso de que la VVS fuera mayor del 10%. Incluyen también dobutamina para conseguir un índice
cardíaco indexado mayor de 2.5 l/min/m2.
Medir y anotar VVS, IC
VVS ≥ 10% y PVC < 15 mmHg
Repetir monitorización de VVS,
IC durante los próximos 5 min
No
Sí
No
Bolo de 3 ml/kg de coloide
(HEA 130/0.4 al 6% Voluven®)
durante 5 min
PVC aumenta
≤ 3 mmHg
Sí
No
No
Infusión de dobutamina
hasta alcanzar IC ≥ 2.5 l/min/m2
Sí
VVS < 10% y sin cambios o
descenso de IC
Sí
IC < 2.5 l/min/m2
Fig 10. Protocolo de Benes (Modificado de Benes. Benes et al. Crit Care. 2010; 14(3): R118).
29
6.- CONCLUSIONES
• La elección del fluido debe considerar los principios fisiológicos
actuales (glicocálix) y el contexto del paciente. No es lo mismo
la reposición de una hipovolemia secundaria a pérdidas, como
la deshidratación o hemorragia, que una reposición en hipovolemia secundaria a shock distributivo, como en la sepsis.
• Precozmente en cirugía, antes del inicio de la inflamación y
daño del glicocálix endotelial, los coloides tendrán un efecto
de expansión de volumen favorable frente a cristaloides.
• El tratamiento del shock séptico puede ocasionar una sobrecarga de volumen que tiene un impacto negativo en el pronóstico, demostrado tras la observación de una mayor morbimortalidad con balances positivos de fluidos.
• La controversia respecto a la utilización de los hidroxietilalmidones actuales en pacientes sépticos no existe en otras indicaciones como el shock hemorrágico.
• Existe evidencia de que la terapia dirigida por objetivos reduce la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria en
pacientes de alto riesgo quirúrgico, sobre todo si se instaura
precozmente. Al reducir complicaciones postoperatorias,
reduce el consumo de recursos sanitarios.
• Aún se desconoce si la terapia basada en valores supranormales de los parámetros hemodinámicos es beneficioso para
todo tipo de pacientes.
• Faltan estudios que aclaren cuál es la mejor variable objetivo.
30
INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
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INFOCOLLOIDS no 18: HIDROXIETILALMIDÓN Y SU PAPEL EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios
a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven®
y Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol.
Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil)
almidón 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g.
Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica:
286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución
para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de
la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y
forma de administración. Para perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes
posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis
efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado
los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se
recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de
reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema
pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca
congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos
robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación
para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis
(ver también sección 4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico
y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver
sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90
días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de
administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass
cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser
elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población
(ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de
potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone
de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0,4
(6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene
HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver
sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del
hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe
tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de
datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes
(≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a
partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito
(picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzimasustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis
los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático.
Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/
riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de
Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para
ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este
medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se
tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de
vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase.
6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de
los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para
Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml,
15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible
que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato
tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres
de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%:
64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización:
agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN
DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
35
El tándem
perfecto
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
2174 Ed.:09/13
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%