Download COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?

Document related concepts

no text concepts found

Transcript


No 22.
COLOIDES:
¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Dr. Rafael Uña.
Jefe de sección. Bloque Quirúrgico. Servicio de anestesiología Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dra. Mª Concepción Cassinello Ogea
Adjunta sección de traumatología - Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor
Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza
1. INTRODUCCIÓN�� 3
2. BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA DINÁMICA DE FLUIDOS�� 4
3. OBJETIVO DE LA FLUIDOTERAPIA��7
4. REPOSICIÓN VASCULAR��7
5. USO DE COLOIDES EN EL INTRA Y PERIOPERATORIO�� 15
6. USO DE HEA EN REANIMACION�� 18
7. USO DE COLOIDES EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO DEL TRAUMATIZADO�� 22
8. CRITICA METODOLÓGICA A LAS CONCLUSIONES DE LOS META-ANÁLISIS
RECIENTES�� 23
9. ¿ES LA ALBÚMINA UNA ALTERNATIVA REAL EN LA SEPSIS?�� 23
CONCLUSIONES�� 25
BIBLIOGRAFÍA�� 27
Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
COLOIDES:
¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Dr. Rafael Uña1, Dra. Mª Concepción Cassinello Ogea2
1) Jefe de sección. Bloque Quirúrgico. Servicio de anestesiología Hospital Universitario La Paz. Madrid.
2) Adjunta sección de traumatología - Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza
“Todos los medicamentos son veneno y todos los venenos son medicamentos,
sólo depende de la dosis”
Paracelso
1. I NTRODUCCIÓN
La vieja discusión de “cristaloides versus coloides”
parecía resuelta desde la excelente revisión de
Chapell [1] (2008). Sin embargo, recientes ensayos
clínicos en pacientes sépticos y quirúrgicos ingresados en UVI concluyen que la infusión de hidroxietilamidon (HEA) consigue una expansión del volumen menor a la esperada y además se asocian a
insuficiencia renal, coagulopatía y mayor mortalidad que los cristaloides. Esto motivó que Hartog
recomendara su retirada. También, las nuevas
guías de “surviving sepsis campaing” (Dellinger
2013) [2] recomiendan exclusivamente los cristaloides en la resucitación inicial (6 primeras horas).
Posteriormente la FDA y las agencias Europea y
Española de Medicamentos tras un análisis de riesgos y beneficios basados en la evidencia recomendaron (2013) su uso para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda.
efecto de mimetismo se están evitando estas
soluciones en pacientes, tanto quirúrgicos como
politraumatizados, aun pudiendo presentar
grandes pérdidas de volumen y por tanto, beneficiándose de ellas. Realmente estos casos poco
tienen que ver con el paciente que presenta síndrome de permeabilidad global aumentada (GIPS)
como el séptico [3].
El objetivo de este infocoloides es reevaluar el uso
de HEA basándonos en sus propiedades químicas y
en la fisiología y fisiopatología de la fluidoterapia,
mostrar que la evolución del paciente quirúrgico,
traumático o séptico, depende tanto del tipo de
fluido, como de cuánto, cómo y cuándo se administre éste. Además queremos realizar una lectura
crítica de los estudios que muestran los efectos
adversos de los HEA y sus posibles alternativas.
Sin embargo, y a pesar de las recomendaciones
de la EMA y FDA permitiendo su uso en las
situaciones anteriormente mencionadas, por un
3
3
2. B
ASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA DINÁMICA
DE FLUIDOS
El movimiento del agua y solutos entre los espacios
vascular e intersticial, se realiza a través de una
doble membrana capilar y las observaciones clínicas se pueden explicar por la ecuación de Starling
modificada, y la teoría del “glycocalyx-junctionbreak model” (Figura 1).
La doble membrana capilar
Está formada por la superposición del endotelio y
el glicocálix. El glicocálix es un gel de glicoproteínas
y proteoglicanos que está ubicado en el lado endoluminal de la doble membrana. Repele las moléculas cargadas negativamente, las macromoléculas
> de 70 kDa, el sodio, los eritrocitos y las plaquetas.
La permeabilidad de la doble membrana capilar
difiere entre los diferentes órganos y tejidos. Se
conocen 4 tipos de capilares [4]: a) sinusoidales, b)
fenestrados glomerulares, c) fenestrados no glomerulares y d) continuos (Figura 2).
Los capilares sinusoidales (bazo, hígado y médula
ósea) tienen grandes grietas entre las células endoteliales y la cubierta del glicocálix no es continua de
modo que, el filtrado de agua depende del balance
de presiones hidrostáticas (Pc – Pi), porque σ tiende
a 0. La circulación esplácnica es la más permeable
al movimiento de fluidos.
Los capilares del glomérulo, tienen fenestraciones
entre las células endoteliales y en la cubierta del
glicocálix, esto permite la filtración o reabsorción
de solutos y agua a través de poros de 15 nm, pero
no de albúmina.
Los capilares fenestrados no glomerulares (mucosa intestinal, plexos coroideos, sistema endocrino),
tienen poros entre las células endoteliales pero la
cubierta del glicocálix es continua, permiten la filtración del agua a través de poros de 6-12 nm.
En los capilares continuos (sistema nervioso central, músculo, tejido conectivo y pulmón), las células endoteliales apenas dejan grietas (salvo en la
inflamación) y la cubierta de glicocálix es continua,
así que la filtración depende de la ley de Starling
revisada y de la integridad de la doble membrana.
El sistema nervioso central es el que tiene menor
permeabilidad, su doble membrana es muy compacta y solo deja poros de 1 nm, lo que deja pasar
pequeñas moléculas hidrosolubles, pero no el
sodio. En cambio, la unión entre las células endoteliales de los capilares continuos del músculo, tejido
conectivo y pulmón, es menos fuerte y, da lugar a
poros de 4-5 nm.
La degradación del glicocálix aumenta la permeabilidad de la doble membrana capilar a
Jv/A = Lp {(Pc - Pi) - σ (πg-πc)}
Jv: Movimiento neto de agua entre el espacio vascular e intersticial
A: Área
Fuerza de filtración: {(Pc – Pi) - σ (πg - πc)}
Lp: Permeabilidad capilar
Pc: Presión hidrostática capilar
Pi: Presión hidrostática intersticial
πc: Presión oncótica capilar
πg: Presión oncótica en el subglicocálix
Figura 1. Ecuación de Starling revisada.
4
σ: Coeficiente de reflexión: indica la eficacia de la doble membrana
capilar para impedir el paso de proteínas. En condiciones normales se admite que σ es = 1, que significa, que la doble membrana
es totalmente impermeable a las proteínas. En situaciones con
inflamación o con degradación del glicocálix, σ es < 1 y, si σ es =
0, las proteínas pueden atravesar la membrana capilar sin dificultad, y probablemente también los coloides.
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Figura 2.
por degradación del glicocálix y porque aumenta el
número de grandes poros, mientras que los pequeños poros no se modifican. La permeabilidad a las
proteínas aumenta en 10 y 20 veces (Figura 2). Las
aquaporinas están presentes en la membrana
endotelial de los capilares continuos, especialmente en los músculos, pero su capacidad de filtración
es pequeña.
través de las separaciones entre las células
endoteliales. Los capilares que tienen una cubierta
continua de glicocálix, capilares no fenestrados y
capilares continuos, son más vulnerables. El daño
del glicocálix justifica así el paso de agua, solutos y
moléculas de HEA al intersticio. Por tanto, la degradación del glicocálix se asocia a edema y el depósito de HEA en órganos como las células endoteliales, el hígado, el bazo, la piel, el músculo y el riñón.
El glicocálix se daña por la inflamación, la hipervolemia, isquemia- reperfusión e hipoxia [5].
Fuerza de filtración: (Pc-Pi) - σ (πg-πc)
La teoría del “glycocalyx-junction-break model”
propone que la filtración de agua y solutos se realiza a través de los poros pequeños y grandes que
se forman en las células endoteliales y además, en
los capilares continuos pueden contribuir las aquaporinas. En condiciones fisiológicas, el 95% de los
poros de los capilares musculares son de pequeño
tamaño (4 nm) y el 5% de gran tamaño (22,5 nm).
En la inflamación aumenta la permeabilidad capilar
La fuerza de la filtración (Figura 3) depende del
balance de fuerzas hidrostáticas y oncóticas entre
el espacio vascular y el intersticial. La presión
hidrostática capilar es más alta en el capilar arterial que en el venoso y ambas están determinadas
por la resistencia arteriolar y venosa. La presión
hidrostática intersticial está determinada por la
presión del tejido. La fuerza de la gravedad aumenta por igual las presiones hidrostáticas venosa e
5
Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)
Pc
πp
Plasma
Sistema poroso de pequeño
tamaño, red del glicocálix
Espacio del sublicocálix
πg
Sistema poroso de gran tamaño,
transporte de proteínas plasmáticas
Espacio intercelular
Acuaporina
Flujo
protéico Js
Coeficiente de ultrafiltración plasmática Jv
Pi
Intersticio
πi
Figura 3.
intersticial en las partes declives del cuerpo y favorece la formación de edema intersticial en zonas
declives. La presión oncótica está determinada por
la concentración de solutos en el fluido y generalmente es más alta en el plasma que en el intersticio
por el efecto de la albúmina y de las globulinas
plasmáticas. La presión hidrostática difiere entre
los capilares de diferentes órganos y tejidos. La Pc
arterial es más alta que la Pi y favorece la filtración
de agua al intersticio. El gradiente de presiones
oncóticas que participa en la fuerza de filtración: σ
(πg - πc) es el que se produce entre el subglicocálix
y el plasma. [6, 7]
Ante una hemorragia, habrá reabsorción vascular
de fluidos exclusivamente cuando la Pc es mucho
menor que σ (πg - πc) y es transitoria, porque según
vaya sucediendo la reabsorción de agua progresivamente irá (↑Pc – Pi) - σ (↑πg -↓πc) y cuando Pc sea
mayor que σ (πg - πc) la reabsorción revertirá a filtración, tras no más de 500 ml. En consecuencia,
inicialmente la hemorragia se debe reponer con
cristaloides. No obstante, si persiste la
6
hemorragia y mantenemos los cristaloides, ↓πc y
se favorece la filtración y formación de edema,
para evitarlo, se deben administrar coloides [8, 9].
La sobrecarga de fluidos aumenta la fuerza de filtración: {(↑Pc – Pi) - σ (πg - ↓πc)} y, degrada el glicocálix y así, aumenta la permeabilidad capilar, y
ambos, favorecen el edema [10].
En el síndrome de permeabilidad capilar aumentada, la filtración de agua, proteínas, y de otras
macromoléculas, depende del balance de presiones hidrostáticas, porque σ tiende a 0 (↓Pc – Pi). La
presión oncótica no se opone a la salida de proteínas, éstas traspasan la doble membrana capilar y
se favorece el edema intersticial.
La reabsorción de agua, solutos, proteínas y macromoléculas del intersticio depende del sistema linfático, que los retorna al espacio vascular [11].
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
3. O BJETIVO DE LA FLUIDOTERAPIA
La primera pregunta es decidir si el objetivo es
hidratar el espacio intersticial o reponer el espacio vascular.
La hidratación y reposición de electrolitos se debe
realizar con cristaloides isotónicos balanceados. En
los periodos intra y perioperatorio se deben rehidratar las pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0.5-1 ml/Kg/h) y el volumen de
diuresis. El ayuno preoperatorio no necesita reposición y el tercer espacio no es real.
En los pacientes con hipovolemia e hipoperfusión,
se realiza la reposición vascular con fluidos para
aumentar la precarga (Figura 4) y si el paciente se
encuentra en la parte izquierda ascendente de la
curva de Frank Starling aumentar el volumen sistólico, el GC, la perfusión tisular y la entrega de oxígeno evitándose así el fallo orgánico [12‑15].
4. R EPOSICIÓN VASCULAR
Utilizar el tipo de fluido adecuado, en la cantidad
adecuada, en el momento adecuado y solo cuando el paciente se va a beneficiar de él, es la clave
para obtener buenos resultados.
Esto motiva que no se deban establecer protocolos
generales de administración de fluidos porque las
necesidades van a depender de múltiples variables
que se deben individualizar. Los fluidos, deben
considerarse un tratamiento farmacológico más,
con límites terapéuticos estrechos, porque tanto
la hipovolemia como la hipervolemia han mostrado aumentar la morbi-mortalidad [4].
¿Qué tipo de fluido?
El fluido ideal incrementa de forma predecible y
sostenida el volumen intravascular, su composición
química es similar al plasma, se metaboliza y elimina sin acumularse en los tejidos, no asocia efectos
adversos y es coste-efectivo, sin embargo, no está
disponible.
Mientras tanto, se dispone de cristaloides, coloides
hemoderivados (albúmina, plasma) y sintéticos
(hidroxietilalmidón 130/0,4, gelatina y, en un futuro
albúmina) en solución salina o balanceada con acetato. Los coloides son partículas de alto peso
molecular que cuando la permeabilidad capilar
es normal, no atraviesan la doble membrana
capilar y ejercen una presión oncótica en el
espacio intravascular que se opone a la salida de
agua y solutos [16].
Ante una hemorragia, crece la evidencia que
avala el uso restrictivo en la transfusión de los
hemocomponentes, para conseguirlo, necesitamos un fluido que mantenga el poder osmótico
en el espacio vascular y, esta es la función del
coloide. Los coloides más utilizados son los almidones de tercera generación: HEA 130/0.4. De
modo que en la medicina transfusional perioperatoria, los HEA 130/0.4 se vienen recomendando
para mantener la perfusión y tratar la hipovolemia
debida a la hemorragia y, en muchos casos permiten evitar o disminuir las unidades transfundidas [17].
La elección del fluido debe adaptarse a la fisiopatología del paciente, el coloide se indica para conseguir la estabilidad del volumen circulante ante la
hemorragia y no se debe indicar para hidratar al
paciente. Así mismo la elección de un coloide o
cristaloide debe realizarse en función de su patología, evolución clínica, sus presiones capilares y su
permeabilidad capilar.
7
En las fases con permeabilidad capilar aumentada
y shock distributivo, como sucede el primer día del
gran quemado o en el shock séptico, la fluidoterapia debe basarse en cristaloides, porque ambos,
coloides y cristaloides pasan al intersticio. En cambio, en el paciente sangrante sin aumento de
permebilidad capilar y con shock hipovolémico,
debe basarse en la combinación de cristaloides,
coloides y hemocomponentes. Los pacientes con
presiones hidrostáticas capilares altas se beneficiarán más del uso de los coloides que los pacientes con presiones capilares bajas [4, 9, 18].
Entre los cristaloides, las soluciones ricas en cloruro
como el suero salino (SS), favorecen la acidosis
hiperclorémica y la lesión pre-renal aguda; entre las
soluciones balanceadas, el lactato está contraindicado en la insuficiencia hepática y en la ácidosis
láctica y los cristaloides que contienen calcio, son
incompatibles con los concentrados de hematíes [19].
Entre los coloides, las soluciones de hidroxietilalmidón (HEA), difieren en la composición química y en
la procedencia de la amilopectina, del maíz o de la
patata y en la solución en la que van vehiculados.
Entre los HEA de tercera generación, el HEA
130/0.4 (bajo peso molecular 130, y bajo índice de
sustitución 0,4) al 6% C2/C6: 9/1, derivado del
maíz (Voluven® y Volulyte®), es el más utilizado
en nuestro entorno. Tiene menos viscosidad, un
menor aclaramiento, se degrada menos por la
amilasa y atenúa más la respuesta inflamatoria
que el HEA 130/0,42 al 6% ratio de C2/C6: 6/1,
derivado de la patata. El HEA 130/0.42 derivado
de la patata, contiene varios cientos de partes por
millón de grupos de fosfatos esterificados con cargas negativas que, como luego describiremos,
puede tener repercusión en el estado ácido-básico
del paciente. Además, cuando las soluciones coloidales van vehiculadas en suero salino favorecen la
acidosis hiperclorémica y la lesión pre-renal aguda,
mientras que no las favorecen cuando van vehiculadas en soluciones balanceadas [20‑23].
Los HEA al 6% son isotónicos, es decir, 1 L de HEA
reemplaza a 1L de sangre, mientras que al 10% son
hipertónicos, es decir favorece reabsorción desde
el intersticio al interior del vaso de modo que 1 L
reemplaza a 1,45 L de sangre [20].
8
Las soluciones de HEA son polidispersas, lo que
significa que contienen moléculas de diferente
tamaño y forma; las moléculas de pequeño tamaño
(< 60 kDa) se filtran en la orina y, las de mayor
tamaño son degradadas por la amilasa, hasta que
tras divisiones repetidas, se convierten en moléculas de pequeño tamaño (< 60 kDa) que se eliminan
por la orina, salvo una pequeña proporción, que
fagocita el sistema reticulo endotelial. Esto motiva
que los HEA estén contraindicados en la insuficiencia renal y hepática y en el shock distributivo con
permeabilidad capilar aumentada, porque en los 3
casos se acumulan en los tejidos [20].
En pacientes sanos, los HEA: 450/0,7; 200/0,62;
200/0,5 y 70/0,5 administrados durante días consecutivos se acumulan y al día siguiente de suspenderlos la determinación plasmática es mayor que la
que se alcanzó el primer día de administración; sin
embargo, el HEA 130/0,4, al día siguiente de
interrumpirlo tiene una representación mínima
en plasma [24, 25].
Las soluciones de HEA vehiculadas en cristaloides
balanceados, evitan la acidosis hipercloremica que
producen las soluciones vehiculadas en SS [26].
¿Cuánto fluido?
Las necesidades de fluidos cambian con la evolución del paciente. La cirugía mayor, las quemaduras, los traumatismos y la sepsis, evolucionan en 3
etapas: a) shock, b) aumento del catabólismo, y c)
recuperación. En la fase de shock, aumenta la
demanda de oxígeno, y la oferta es insuficiente
debido a la hipovolemia y a la respuesta inflamatoria sistémica y se precisa una resucitación con
fluidoterapia agresiva, mientras el paciente continúe respondiendo a los fluidos y hasta que se consigan los objetivos de oxigenación tisular prefijados [9, 27]. En cambio, en la fase catabólica, la fluidoterapia debe ser restrictiva porque la albúmina
pasa al intersticio (5% al 20% durante horas a
días), disminuye la Pc y se eleva la πg, {(↓Pc – Pi) - σ
(πp -↑πg)}, y la fuerza de filtración de agua aumenta.
Además, en la fase catabólica, también aumentan
la secreción de ADH y de aldosterona, que retienen
sodio y agua y así, favorecen el edema.
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Características de los fluidos.
Nuevos conceptos en la
determinación del pH de las
soluciones
En condiciones normales para que se realicen con
normalidad las funciones de los diferentes sistemas
del organismo la concentración de iones hidrógeno
libres en la sangre se mantiene en una concentración de 35-45 nmol/L, lo que mantiene un pH de
7.35 a 7.45.
Cambios agudos en el pH sanguíneo inducen una
serie de potentes mecanismos reguladores a nivel
celular, tisular y plasmático en un intento de compensar cualquier desviación. Para explicar este
estricto control, el modelo de Henderson-Hasselbach, también conocido como tradicional se resumía en la siguiente fórmula:
pH = 6.1 + Log (HCO3-/PCO2 x 0.03)
“pH” =
“pKa” =
pH plasmático,
pH en el cual el ácido carbónico está
disociado en un 50%,
“[HCO3-]” = concentración de bicarbonato plasmático,
“0,3” =
solubilidad del dióxido de carbono en
la sangre a 37 °C
“pCO2“ =
presión parcial de dióxido de carbono
en la sangre.
En ella, como queda bien reflejado, el protagonismo del control del equilibrio ácido-base se reduce a
dos moléculas, pCO2, regulado por el pulmón y
[HCO3-], reflejo del componente metabólico y
dependiente de la función renal.
Aunque sencilla y de fácil compresión, este planteamiento tiene considerables limitaciones como
infraestimar los efectos acidificantes cuantitativos
de otras moléculas como el lactato y la albúmina,
no ajustarse a la ley de la electroneutralidad, no
explicar interacciones iónicas en sistemas complejos ni a través de los diferentes compartimentos
como tejidos células y plasma.
ignorando que en realidad éste no es más que la
base conjugada del CO2 disuelto en agua.
CO2 + H2O ¬ CO3H2 ¬ HCO3- + H+
En el nuevo planteamiento propuesto por el médico
canadiense Stewart [28, 29], la [HCO3-] pasa a un
segundo plano, manteniéndose como mera variable dependiente de otras variables “independientes“, que posteriormente veremos. Lo mismo ocurre con los hidrogeniones, pese a que tradicionalmente se consideraban el responsable principal de
los cambio de pH.
¿Quién determina el pH?
Como decíamos más arriba, tradicionalmente se ha
atribuido a los hidrogeniones los determinantes del
pH, ahora bien, ¿existen estos hidrogeniones como
tales?
En 1982 Peter Stewart postuló otro acercamiento
para explicar el equilibrio ácido-base partiendo de
la novedosa idea los iones hidronio, es decir los que
resultan de la disociación de las moléculas de agua,
son los verdaderos responsables del pH
H2O ¬ H+ + OHH+ + H2O ¬ H3O+ ¬ [Hidronio]
Por tanto, la acidez y la alcalinidad provienen de la
disociación de las moléculas de agua y lo importante es determinar qué factores influyen en la mayor
o menor disociación de esta molécula.
Basándose en tres principios clásicos: la electroneutralidad, conservación de masas y disociación
del agua; Stewart postuló que existen tres factores
independientes como principales determinantes
del pH, sobre los que giran el resto de componentes, como el bicarbonato. Estos son:
• pCO2
• Diferencia de iones fuertes (SID)
• Ácidos débiles totales (AOT)
Además, utiliza un abordaje del componente metabólico centrado exclusivamente en el bicarbonato,
9
¿Qué son los iones fuertes?
Los iones fuertes son aquellos que se disocian
completamente en una solución acuosa. En plasma
se calculan como la diferencia entre cationes e
iones y pueden resumirse en la siguiente fórmula:
A- (no medidos)
A- (medidos)
SIDa = [Na++K++Mg++Ca+] – [Cl- + Lactato-]
OtrosLactato-
La ecuación anterior determina el “sid aparente”
(SID a) y su valor fisiológico es de 38-42 mEq. Conforme disminuye la diferencia de iones fuertes se
incrementa la [H+] y disminuye el pH. Valores inferiores a 38 mEq se asocian a acidosis y los superiores a alcalosis. Estos iones no representan en términos físico-químicos el comportamiento de todas
las variables que intervienen en una solución tan
compleja como es el plasma. Efectivamente para
cumplir con la ley electroneutralidad esta positividad tiene que estar contrabalanceada con una
negatividad exactamente igual, y esta negatividad
la proporcionan los aniones débiles, que a su vez
pueden ser volátiles (HCO3-) o no volátiles (albúmina y fosfatos). La suma de estos tres componentes
es lo que determina la diferencia de “iones fuertes
efectiva” de una solución o “SID efectivo” (SID e)
SIDe = [HCO3-] + [Albúmina-]+[Pi]
La albúmina y los fosfatos se comportan en el plasma como ácidos débiles ya que no se encuentran
totalmente disociados (ácidos débiles totales o
“AOT”) y es junto con la pCO2 la otra variable independiente que determina el pH según el modelo de
Stewart.
Cuando el (SID a) es mayor que el (SID e) significa
que hay presencia de aniones no medidos en el
plasma. Esta diferencia o brecha ha sido denominada “brecha de iones fuertes” (SIG) para distinguirla de la brecha aniónica (Anion Gap). La diferencia de iones fuertes es < 2 mEq y se eleva en
situaciones como la cetoacidosis diabética y la
insuficiencia renal.
Esta compleja interacción iónica representa el
componente metabólico en este nuevo enfoque del
equilibrio ácido base, en contraposición al modelo
de Henderson-Hassebach que sólo consideraba al
[HCO3-]
10
En el siguiente cuadro se resume estos conceptos
SIG
SIDa
CO3H-
SIDe
Na+
Aniones medidos = Albúmina + fosfatos
*
Otros-: acetatos, sulfatos, etc.
Cl-
K+
Ca+2
Mg+2
SIDa = (Na+ + K+ + Ca+2 + Mg+2) – (Cl- + Lactato- + otros-)
SIDe = (CO3H- + Albúmina + Fosfatos )
SIG = SIDa - SIDe
En el cuadro anterior se puede observar como el
SID a corresponde a:
SID = (Na++ K++ Ca+2 + Mg+2) – (Cl- + Lactato- + otros -);
es decir
SID = (142 + 4 + 5 + 2) - (102 + 2 + 9) = 40 mEq/L
O lo que es lo mismo a:
SIDe = (CO3H- + Aniones medibles ); es decir
SID = (24 + 16) = 40 mEq/L
Obsérvese, la influencia del bicarbonato del [HCO3-],
es por eso que un aumento o una disminución de
este ion se asoció en el modelo tradicional, con un
aumento o disminución de la alcalinidad, pero lo
que en realidad reflejaba es un cambio en el SID. Si
los aniones medibles (ácidos débiles, es decir albúmina o fosfatos) aumentan, “disminuye el espacio”
a ocupar por el bicarbonato, originando por tanto,
acidosis. Lo contrario ocurre si disminuyen, en
cuyo caso “aumenta el espacio” a ocupar por el
bicarbonato produciéndose por tanto en este caso
alcalosis.
Por ejemplo: una disminución de la albúmina, como
ocurre en muchos pacientes sépticos provocará
una disminución del compartimento de los aniones
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
medibles, en cuyo caso en un intento de mantener
constante en SID se ocupará este déficit por
[HCO3-] favoreciendo entonces el desarrollo de
alcalosis.
También según estos principios es fácilmente deducible la mayor o menos acidez de una determinada
solución de las usadas habitualmente para reposición de la volemia.
Obsérvese en el caso del suero salino fisiológico
SID = (Na+) – (Cl-)
SID = 154 – 154 = 0
Es decir, el mal llamado salino fisiológico es una
solución muy ácida con una importante carga de
cloro, lo que puede producir vasoconstrición a nivel
de la arteria renal, con disminución del filtrado
glomrerular e hipotensión por no liberación de
renina intrarrenal
¿Cuánto tiempo debe
administrarse?
Un fluido es un fármaco y debe administrarse
exclusivamente cuando se necesita y durante el
tiempo que se requiere la reanimación. Tras conseguir los objetivos de oxigenación tisular está contraindicado que se siga manteniendo la reposición de
Volumen
sistólico
RESPONDEDORES
Alto VPP/VVS/PVI
Bajo FTc
Respuesta positiva a volumen
volumen con HEA, porque los efectos adversos del
HEA se deben a su acumulo tisular y, este es dosis
dependiente. De hecho, el aumento de mortalidad
que se ha relacionado con el uso de HEA en algunos
estudios con muestras grandes de pacientes, como
los estudios: 6S y VISEP, el HEA se ha utilizado a
dosis altas, durante varios días y, se ha mantenido
tras haber corregido la hipovolemia [23].
¿Cómo debe administrarse?
Los meta-análisis ponen el punto de mira del debate
de la fluidoterapia perioperatoria y en cuidados
críticos en “cómo” se administran los fluidos perioperatorios y concretamente, en el beneficio de utilizar estrategias de optimización hemodinámica (OH)
dirigidas por objetivos de oxigenación tisular [1, 30, 31].
La estrategia de OH consiste en monitorizar parámetros de oxigenación tisular y predictores de la
respuesta a fluidos. La fluidoterapia básica se realiza con cristaloides que intentan mantener la euvolemia pero ante datos de hipovolemia se debe valorar la respuesta del paciente a los fluidos, para ello
se administran bolos de cristaloides o de coloides,
dependiendo del contexto del paciente. El coloide
más administrado ha sido el HEA 130/0,4, a dosis de
2-4 ml/Kg, que se repite mientras el paciente es
precarga dependiente [32, 33] (Figura 4).
NO RESPONDEDORES
Alto VPP/VVS/PVI
Alto FTc
Ausencia de respuesta a volumen
(A)
(C)
(A)
(D)
(B)
(A)
Precarga cardiaca
Figura 4.
11
El meta-análisis de Brienza et al [14], evalúa el efecto
de la OH sobre la morbilidad renal y la mortalidad
en el perioperatorio de cirugía mayor. Incluyen
4.220 pacientes procedentes de 20 estudios aleatorizados, en 19 de ellos la OH se basó en la monitorización del índice o del gasto cardiaco y del
aporte de oxígeno. Concluyen que en los pacientes
de alto riesgo, la OH en los periodos intraoperatorio y perioperatorio, utilizando cristaloides, bolos
de coloides (incluido HEA) e inotrópicos, disminuye
la incidencia de insuficiencia renal y de mortalidad,
respecto a administrar los mismos fluidos e inotrópicos con una estrategia clásica basada en presión
venosa central (PVC), presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y diuresis.
El meta-análisis de Hamilton et al [13], evalúa el efecto de la OH sobre las complicaciones quirúrgicas y
la mortalidad en el peroperatorio de cirugía mayor.
Incluyen 4.805 pacientes procedentes de 29 estudios aleatorizados, la OH se basó en la monitorización del índice cardiaco o del gasto cardiaco y del
aporte de oxígeno. Concluyen que el uso de cristaloides junto a bolos de coloides (incluido HEA 130)
e inotrópicos, administrados con una estrategia de
OH basada en diferentes medidas del gasto cardiaco y de la entrega de oxígeno, iniciados en el
preoperatorio y mantenidos hasta las primeras 24
horas del postoperatorio, disminuye la incidencia
de complicaciones quirúrgicas y de mortalidad,
respecto a administrar los mismos fluidos sin inotrópicos con una estrategia clásica basada en presión venosa central (PVC), presión arterial (PA),
frecuencia cardiaca (FC) y diuresis.
El meta-análisis de Cecconi et al [34], evalúa el efecto de una estrategia de OH con fluidos (critaloides
y coloides) e inotrópicos, sobre la morbilidad y la
mortalidad en el perioperatorio de cirugía mayor
no cardiaca. Incluyen 2.808 pacientes procedentes
de 32 estudios aleatorizados. Comparan los resultados con OH basada en medidas dinámicas de la
precarga respecto a la monitorización clásica con
PVC, PA, FC y diuresis. Concluyen que la OH intra y
perioperatoria utilizando cristaloides, bolos de
coloides e inotrópicos, disminuye la mortalidad en
los pacientes de muy alto riesgo y el total de complicaciones en todos los pacientes, respecto a
12
administrar los mismos con una estrategia clásica
basada en PVC, PA, FC y diuresis.
El meta-análisis de Corcoran et al [35], compara los
efectos secundarios con una estrategia de OH
basada en variables dinámicas frente a la monitorización clásica y, una estrategia liberal frente a
restrictiva de fluidoterapia y el cruce de las 4 estrategias en pacientes de alto riesgo intervenidos de
cirugía mayor no cardiaca. Incluyen 3.861 pacientes con estrategia de OH vs monitorización clásica,
procedentes de 23 estudios aleatorizados y 1.160
pacientes con estrategia liberal vs restrictiva procedentes de 12 estudios randomizados. Concluyen
que la estrategia liberal respecto a la restrictiva o
de OH, da lugar a mayor incidencia de neumonía,
edema pulmonar y estancia hospitalaria. La OH
disminuye la insuficiencia renal, la neumonía, el
tiempo hasta el primer ruido intestinal, inicio de la
ingesta y la estancia hospitalaria, pero no encuentran diferencias en la mortalidad respecto a la
estrategia clásica.
Una revisión Cochrane [36] reciente sugiere que las
estrategias de OH vs la monitorización clásica, no
reducen la mortalidad perioperatoria, al mes de la
cirugía, ni en un seguimiento más largo. No obstante, sí reduce las complicaciones mayores.
¿Qué monitorizamos?
Medidas de la precarga cardiaca: Esta se define
como el volumen que existe en el ventrículo izquierdo al final de la diástole. Según la ley de FrankStarling (ver Figura 4), a medida que aumenta la
precarga, aumenta el volumen sistólico del ventrículo izquierdo hasta conseguir un valor óptimo, a
partir del cual el aporte de volumen no se sigue de
un aumento del volumen sistólico y sin embargo,
favorece la hipervolemia, el edema y la hipoxia tisular [37, 38].
Monitorizaciónes estáticas de la precarga cardiaca: No predicen si un bolo de fluidos incrementará, o no el gasto cardiaco. La presión venosa
central (PVC) y la presión capilar pulmonar (PCP),
no reflejan el estado del volumen vascular, ni predicen la respuesta a los fluidos [39]. El gasto cardiaco
se considera el “gold Standard” de las medidas
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
SVmax
SVmin
SVmedia
PPmedia
PPmax
PPmin
Figura 5. Variabilidad Volumen Sistólico (VVS) y Variabilidad de Presión de Pulso (VPP).
estáticas. Su monitorización con diferentes técnicas [40‑44], es una medida discontínua, que ha
demostrado mejorar el resultado y está abalada
por múltiples meta-análisis.
Elevación de las piernas: Esta maniobra, aumenta
la precarga y permite predecir si el paciente responde o no a los fluidos con un aumento del gasto
cardíaco [45].
Monitorizaciones mínimamente invasivas y dinámicas de la precarga cardiaca: Monitorizan continuamente el gasto cardiaco y predicen su respuesta a una carga de volumen. (Figura 5) Se basan en
el análisis de las ondas del pulso arterial o periférico, que muestran la variabilidad del volumen sistólico (VVS), de la presión de pulso (VPP) y del índice
de pulso [13, 14, 30, 35] (VIP). Únicamente puede aplicarse en pacientes en ritmo sinusal, sin hipertensión pulmonar ni insuficiencia cardíaca derecha y
con ventilación mecánica controlada con un volumen corriente de al menos 8 ml/Kg y con el tórax
cerrado. Es muy probable que la PEEP y la presión
intraabdominal elevadas puedan inducir mediciones erróneas. La curva de Frank-Starling muestra
que a mayor porcentaje de variación, habrá más
respuesta a los fluidos, porque el paciente estará
más a la izquierda de la parte ascendente de la
curva (Figura 4) [4]. En cambio, cuando el volumen
sistólico se encuentra en la meseta de la curva, el
porcentaje de variación del VS disminuye [46].
Monitorización objetivo: parámetros de la microcirculación y de la oxigenación tisular de oxígeno [47‑50].
Evalúan el estado de perfusión y de oxigenación
tisular. La monitorización del lactato y de la saturación venosa mixta de O2 (SvO2) y venosa central de
O2 (SvcO2) son parámetros subrogados de la relación entre aporte y la demanda tisular de O2 que
informan precozmente del inicio del metabolismo
anaerobio. La diferencia veno-arterial de PCO2
(delta CO2) es un marcador de la capacidad del sistema cardiovascular para eliminar el CO2 producido
en los tejidos periféricos y se correlaciona inversamente con el gasto cardiaco. Diferencias venoarteriales de PCO2 mayores de 6 mmHg, en ausencia de alteración pulmonar señalan la persistencia
de hipoperfusión periférica aun con valores normalizados de SvO2 . La saturación regional de oxigeno
monitorizada con el sistema INVOS, constituye una
monitorización objetivo de la oxigenación tisular,
muy eficaz porque es una continua y no invasiva.
La SvcO2 junto a la saturación regional somática y
cerebral de O2 (INVOS), la diferencia arterio-venosa
de CO2, valores de hemoglobina (Hb) y una monitorización dinámica de la precarga permiten definir la
causa etiológica del estado de hipoperfusión tisular y, dirigir la terapia a conseguir el objetivo de
oxigenación tisular pre-establecido y una vez conseguido, permiten evitar la sobrecarga de volumen
(Figuras 6 y 7)
13
OBJETIVOS DURANTE LA HEMORRAGIA:
SO2 cerebral y somática no < del 20% de basal y > 50%
TAM ≥ 70 + SvcO2 ≥ 70 + δ CO2 < 6 + Lactato < 2
Si no se consiguen
> 70%
SvcO2
< 70%
ADECUADA
Ventilación
NO ADECUADA
CORREGIR
≥ 9-10g/dL
Hb
< 9-10 g/dL
TRANSFUSIÓN
≤ 6 mmHg
δ CO2
> 6 mmHg
NO
PRECARGA
DEPENDIENTE
Sí
FLUIDOS
NO
INOTROPOS / CRONOTROPOS / VASOCONSTRICTORES
Morbilidad perioperatoria
Figura 6.
Cirugía
Patología asociada
Hidratación preoperatoria
Estado nutricional
Preparación intestinal
Anestesia/Bloqueo neuroaxial
Hipovolemia
Volemia óptima
Riesgo
Hipoperfusión
SRIS
Sepsis
FMO
Riesgo
Edema
Íleo
NVPO
Compplicaciones pulmonares
Consumo miocárdico
Normovolemia
Figura 7.
14
Hipovolemia
Volemia perioperatoria
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
5. U
SO DE COLOIDES EN EL INTRA Y
PERIOPERATORIO
Van der Linden et al. [51] evalúa los efectos colaterales del HEA 130 en comparación con otros fluidos (gelatinas, albúmina y cristaloides). En su
meta-análisis incluye 59 estudios aleatorizados y
4.529 pacientes intervenidos de cirugía mayor
cardiaca o no cardiaca, traumatismos y quemados. Concluyen que el uso de HEA 130/0,4 o
130/0,42 en estos pacientes no produce más
disfunción renal (gasto urinario, aumento de la
creatinina sérica, o utilización de terapia de reemplazo renal), hemorragia o mortalidad. Además
los pacientes que reciben HEA 130/0,4 requieren menos transfusión sanguínea.
Van der Linden et al. ha realizado también un
estudio retrospectivo sobre 1.495 niños intervenidos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea [52]. Comparan la evolución de los pacientes
que reciben cristaloides combinados con HEA
130/0,4 (exclusivamente el HEA derivado del maíz)
frente a combinados con albúmina, durante la
estancia hospitalaria. El estudio concluye que la
ganancia de peso, el sangrado y la necesidad
transfusional son menores en los niños que reciben HEA 130/0.4 respecto a los que reciben albúmina. No encuentran diferencias en la creatinina
sérica postoperatoria, ni en el aclaramiento renal,
ni en la necesidad de terapias de remplazo renal
(TRR), ni en la morbilidad o mortalidad.
El meta-análisis de Martin et al. [53] evalúa el
impacto en la morbilidad renal de recibir cristaloides combinados con HEA 130/0,4 (exclusivamente el HEA derivado del maíz) frente a otra
alternativa en el perioperatorio de cirugías programadas. Analiza 17 estudios aleatorizados que
incluyen 1.230 pacientes, en este trabajo se confirma que el HEA 130/0,4 no se asocia a un
aumento postoperatorio de la creatinina sérica, no deteriora el aclaramiento renal, ni asocia
más necesidad de terapias de remplazo renal
(TRR). Este meta-análisis únicamente compara
HEA 130/0,4., derivados de maíz. Sin embargo,
incluye estudios con menos de 150 pacientes y el
seguimiento abarca ≤ 24 horas en la tercera
parte de los estudios.
La revisión sistemática de Gillies [54] (2014) et al.
evalúa el efecto del HEA 130-200/0,4-0,42, frente
a otra alternativa, sobre la mortalidad y la morbilidad renal (desarrollo de insuficiencia renal y
necesidad de TRR), en el perioperatorio de cirugías cardiacas y no cardiacas. Incluyen 1.567
pacientes procedentes de 19 estudios aleatorizados. No observan aumento de mortalidad, fracaso
renal, ni de necesidad de TRR en el grupo de HEA
130/0,4. No obstante, los autores tampoco observan beneficio y concluyen, que no hay datos para
recomendar HEA 130/0,4 rutinariamente en los
pacientes quirúrgicos.
El meta-análisis de Wilkes [55] et al. (2014) incluye
15 estudios aleatorizados que evalúan la necesidad de TRR en cirugía mayor cardiaca o no cardiaca, con HEA frente a otras alternativas (excepto
sustitutos de hemoglobina). Incluyen 4.409
pacientes, de los cuales 2872 pacientes, pertenecen al estudio CHEST, y en 362 pacientes se administran HEA de alto peso molecular. Observan una
mayor necesidad de TRR en el grupo de HEA comparado con cristaloides y, concluyen que tratando
85 pacientes con HEA se va a necesitar 1 TRR más
respecto a tratarlos con cristaloides. Sin embargo,
el peso de este resultado se soporta por los estudios que utilizan HEA 200/0,62 y 450/0,7 que se
acumulan y producen más insuficiencia renal que
el HEA 130/0,4 y, por el estudio CHEST, que se
critica en el siguiente apartado.
El meta-análisis de He [56] et al. (2014) evalúa la
mortalidad en pacientes ingresados en UCI sin sepsis, utilizando HEA 6% frente a otras alternativas.
Incluye 22 estudios aleatorizados y 6.064 pacientes, de los cuales, 3.704 pacientes eran quirúrgicos
y 1.016 pacientes no lo eran y, del global, 4.720
pertenecen al estudio CHEST (elegidos por no presentar sepsis fueran quirúrgicos o no). Concluyen
que los pacientes que se resucitaron con HEA
15
recibieron menos volumen total, presentaron
una mayor estabilidad hemodinámica y experimentaron una menor ganancia de peso, sin que
hubiera diferencias en la mortalidad, en la necesidad de TRR, en la hemorragia o transfusión en los
pacientes tratados con HEA respecto a otras alternativas. Sin embargo, la mayoría de los estudios
incluidos tienen menos de 150 pacientes, a excepción del estudio CHEST y, 426 pacientes recibieron
HEA de alto peso molecular.
El estudio multicéntrico aleatorizado de Brandstrup et al. [57] , evalúa la morbilidad y la mortalidad
en 172 pacientes intervenidos de cirugía colorectal, utilizando cristaloides + HEA 6%, en régimen restrictivo intentando un balance hídrico
igual a cero o, un régimen no restrictivo basado
en cristaloides en el que solo se administraba
HEA 6% cuando la hemorragia superaba los 500
ml. El grupo que recibió un régimen de fluidoterapia restrictiva con HEA 6% presentó significativamente menos complicaciones cardiopulmonares, que el grupo con fluidoterapia no
restrictiva basada en cristaloides. Este último
grupo experimentó una ganancia de peso de
entre 3 y 7 Kg.
El grupo con fluidoterapia basada en
cristaloides experimentó una ganancia de
peso entre 3 y 7 kg.
Los estudios aleatorizados de Moretti  [58] ,
Mythen [59] y Yates [60], realizados en pacientes
intervenidos de cirugía mayor no cardiaca electiva, han mostrado que la administración intraoperatoria exclusiva de cristaloides, se asocia
con una mayor infusión de volumen total, con
más edema postoperatorio, mayor ganancia de
La administración exclusiva de cristaloides
se asocia con más edema postoperatorio,
más disfunción intestinal y más
complicaciones cardiorespiratorias.
16
peso, con más días de disfunción intestinal
(náuseas y vómitos postoperatorios) y con más
complicaciones cardiorespiratorias que la combinación de HEA 130/0,4 y cristaloides.
Zeng et al. [61] analizan el impacto de estrategias
de OH en 60 ancianos hipertensos que eran intervenidos de cirugía gastrointestinal. Cuando la
variación del volumen sistólico era < 13%, se administraban bolos de 200 ml de HEA 6% 130/0,4 y,
si no había respuesta se administraban inotropos.
No encuentran diferencias en las complicaciones
cardiacas. Sin embargo, muestran que la administración intraoperatoria de cristaloides junto a
bolos de HEA 130/0,4, e inotropos en régimen
de OH, se asocia a una mayor estabilidad hemodinámica, una menor infusión de volumen total,
menos edema postoperatorio y menos días de
disfunción intestinal que la estrategia clásica
con cristaloides.
El estudio de Kancir [62] et al. aleatorizado y doble
ciego se realizó en 40 pacientes intervenidos de
prostatectomia radical. La primera hora de la
cirugía administraron HEA 130/0.4 6% vs salino
0.9%; a dosis de 7.5 ml/Kg, seguido de HEA vs
salino en las siguientes horas a dosis de 5 ml/Kg.
Concluyen que el uso de HEA 130/0,4 frente a
salino, no produjo en ninguno de los dos casos
alteraciones en los parámetros bioquímicos de
función renal, sin embargo los pacientes tratados con HEA mostraron una presión arterial
media significativamente mayor y, los pacientes tratados con salino unos niveles de aldosterona y de vasopresina significativamente
mayores.
Kimberger et al. [63] analizan el impacto de diferentes estrategias de fluidoterapia guiada por
objetivos sobre la microcirculación intestinal en
un modelo animal sometido a cirugía del colon
por vía laparoscópica. Concluyen que cuando la
saturación venosa central (SvcO2) disminuye del
60%, la fluidoterapia que combina la infusión de
ringer lactado con HEA 6% 130/0,4, aumenta de
manera considerable la perfusión y oxigenación
tisular en la microcirculación peri-anastomótica,
respecto a administrar el bolo de ringer lactado
sólo o no administrarlo.
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Cui et al. [64] analizan el impacto de reponer las
perdidas sanguíneas con HEA 6% a dosis de 1/1
con dos tipos de HEA: 130/0,4 vs 200/0,5. Estudian 30 pacientes intervenidos de cirugía hepática con una importante hemorragia. Valoran
parámetros de la microcirculación intestinal y
clínicos. Concluyen que el HEA 6% 130/0,4,
aumenta de manera considerable la perfusión
y oxigenación tisular en la microcirculación
intestinal y disminuye el tiempo hasta el primer ruido intestinal y la estancia hospitalaria,
respecto a administrar HEA 200/0,5.
Respecto a los pacientes que reciben un trasplante renal, Legendre [65] et al. observaron lesiones por acumulo tubular de almidón “nefrosis
like” en el 80% de los riñones procedentes de
pacientes con muerte cerebral que habían recibido HEA 200/0.65.
Los estudios de Cittanova [66] y Blasco [67] comparan la evolución de los pacientes trasplantados con
un riñón procedente de pacientes con muerte cerebral que habían recibido HEA 130/0.4 frente a HEA
200/0.65. Concluyen que los trasplantados renales
asociaban menores cifras de creatinina y mayores
tasas de función renal hasta 1 año después del trasplante, cuando se había utilizado en los donantes
HEA 130/0.4 respecto a cuando se había utilizado
HEA 200/0.65.
Un estudio [68] prospectivo no aleatorizado evalúa
en los pacientes que han recibido un trasplante
renal, el impacto que tiene el haber utilizado o no
HEA en los donantes con muerte cerebral. Estudian
986 pacientes con un trasplante renal que procede
de 529 donantes con muerte cerebral. El 42% de
los trasplantados renales recibieron HEA de diferentes generaciones por tanto, de diferentes pesos
moleculares y, el uso de HEA en los donantes, se
mostró como un factor independiente de necesitar
diálisis durante la primera semana postrasplante.
en cirugía abdominal pueden aumentar el tiempo
hasta recobrar el tránsito intestinal aumentando
el riesgo de dehiscencia de suturas. Además verifican la seguridad del HEA 130/0,4 cuando su uso
es correcto así como la inseguridad de los HEA de
alto peso molecular. De modo que en el contexto
quirúrgico, el HEA 130/0,4 6% no produce más
insuficiencia renal, más necesidad de TRR, más
coagulopatía o, más mortalidad, cuando las soluciones de HEA 130/0,4-0,42/6% vehiculizadas en
suero salino se comparan con el uso de cristaloides
no balanceados. Esto motiva que la EMA mantenga la indicación del HEA 130/0,4‑0,42 para el
mantenimiento de la volemia durante la hemorragia y, que los profesionales mantengan su uso
debido a las ventajas que aporta y, a su seguridad
en el perioperatorio [69].
Uso de HEA 130/0,4 vehiculizado
en solución balanceada vs
cristaloides balanceados en el
perioperatorio
Feldheiser et al. [70], realizan un estudio aleatorizado y doble ciego en 50 pacientes con cáncer de
ovario que se manejan con una estrategia de OH
basada en eco dopler durante la cirugía y que, se
asignan a recibir exclusivamente cristaloides
balanceados o HEA 6% 130/0,4 vehiculado en
solución balanceada. Concluyen que la administración intraoperatoria única de HEA 130/0,4
en solución balanceada junto a inotropos en
régimen de OH, se asocia a una mayor estabilidad hemodinámica, una menor infusión de volumen total, una menor necesidad de plasma y a
menos edema postoperatorio que la estrategia
de OH con cristaloides. Además no se observa
un mayor deterioro renal, ni de mortalidad y la
necesidad transfusional es menor con HEA
130/0,4 respecto a cristaloides.
Estos trabajos parecen confirmar que en los
pacientes quirúrgicos con hemorragia, intentan
compensar las pérdidas del compartimento
intravascular exclusivamente con cristaloides,
se asocia con más edema intersticial, mayor
ganancia de peso y peor utilización de oxígeno y,
17
6. U SO DE HEA EN REANIMACIÓN
El uso de HEA 130/0,4 parece por tanto adecuado
en el contexto de quirófano, sin embargo, recientes estudios controlados y aleatorizados en pacientes críticos han mostrado resultados contradictorios en unidades de cuidados intensivos, cuestionando su utilidad.
Los coloides pueden expandir el volumen
circulante de manera muy eficaz con menor
cantidad de volumen.
Se ha propuesto como ventajas asociadas al uso de
cristaloides su menor precio, su eficacia en aumentar la diuresis y su capacidad para reemplazar el
líquido intersticial, sin embargo, estas soluciones
muestran una capacidad limitada para expandir el
volumen circulante eficaz, siendo su tiempo de efecto muy limitado acumulándose proporcionalmente
gran cantidad en el intersticio, lo que favorece la
aparición de edemas. Por el contrario, los coloides
pueden expandir el volumen circulante de manera
muy eficaz con menor cantidad de volumen, permaneciendo su efecto durante más tiempo y produciendo menos edemas. Además, los coloides ejercen un efecto protector sobre el endotelio debido
a sus propiedades antiinflamatorias, atenuando el
aumento de permeabilidad vascular, como se
demuestra en un modelo sobre vasculatura coronaria realizada in vitro en el que el glicocálix es parcialmente destruido con heparinasa, protegiéndose
frente a esta destrucción de la barrera endotelial
con la administración de almidones [72, 73]. Sin embargo, los posibles efectos colaterales sobre la función
renal, edema pulmonar, prurito y coagulopatía limitan su uso en pacientes críticos. A continuación
revisamos estos efectos secundarios.
Efectos sobre la función renal.
Estudios in vitro (Neuhaus 2011) [74] demuestran que
el HEA 130/0,42 administrando 10ml/Kg durante un
periodo mayor de 4 horas ejerce un efecto negativo
18
sobre las células del túbulo proximal del riñón. Sin
embargo, en estas condiciones presumiblemente
no existe metabolismo de las moléculas de HEA por
lo que los resultados no son extrapolables.
Estudios in vivo (Schick) [75] también han sugerido
que se puede producir daño renal en ratas intervenidas quirúrgicamente en las que se empleó HEA.
Pero estos resultados son difíciles de interpretar,
ya que no se realizaron controles usando cristaloides. Por otra parte, en ovejas, la resucitación con
HEA muestra una concentración de creatinina similar a la observada cuando la reanimación se realiza
con cristaloides. En los estudios histológicos no se
observan tampoco diferencias lo que sugiere que el
HEA puede no afectar de forma negativa la función
del riñón.
En pacientes con traumatismos penetrantes
James [76] (2011) estudió de forma prospectiva 115
pacientes que requirieron reanimación inicial con
más de 3L de fluidos. Los pacientes se dividieron en
2 grupos según recibieron SS o HEA 130/0,4. La
media de líquidos administrados fueron de 7,4
litros en el grupo de cristaloides versus 5,1 litros en
el grupo de HEA. En este estudio la incidencia de
fracaso renal fue mayor en el grupo de SS y no
hubo diferencias en la mortalidad. El aclaramiento
de lactato se realizó de formas más precoz en el
grupo de HEA (2,1 mmol/l vs 3,2 mmol/l).
Conclusiones similares son las obtenidas por
Boussekey [77] en un estudio retrospectivo que
incluyó 363 pacientes ingresados en UCI, incluidos sépticos y que precisaron reanimación hemodinámica con reposición de volumen. Se asignaron
dos grupos según se utilizase HEA 130/0,4 a dosis
bajas (763cc+/- 593cc durante las primeras 48
horas) o cristaloides (3310cc +/- 2090cc en las
primeras 48 horas). El primer grupo incluyó 118
pacientes y el segundo 195. La incidencia de fracaso renal agudo y mortalidad fue similar en ambos
casos, a pesar de la mayor gravedad de los pacientes incluidos en el grupo de coloides (SAPS II 40
vs 50,3, SOFA 6,5 vs 8,4 en pacientes con Riesgo
según la escala RIFLE)
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
Bayer et al. [78] en un estudio realizado sobre
pacientes sépticos asocia mayor fracaso renal al
usar HEA, disminuyendo su incidencia con la utilización de gelatinas y cristaloides. En este estudio
no se comunican la dosis acumulada de HEA ni el
tiempo de exposición.
Existen 2 estudios recientes que han cuestionado
el uso de coloides en pacientes críticos: el 6S y el
CHEST. Sin embargo el diseño de estos estudios
muestra varios problemas que dificultan la inferencia de sus conclusiones a nuestra práctica habitual.
El estudio de las 6S "Hydroxyethyl starch
130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis" (Perner 2012) [79]. Se trata de un ensayo clínico
multicentrico, aleatorizado, en pacientes sépticos que
precisaban reanimación con líquidos. Incluyó a 798
pacientes en los que se comparó un HEA 130/0,42 al
6% derivado de almidón de patata a dosis de
33-47 ml/Kg/día frente a Ringer acetato (RA).
Sus resultados muestran mayor mortalidad a los
90 días en el grupo HEA (51% vs 43%, RR 1,17, IC
95% 1,01- 1,36) y mayor necesidad de técnicas continuas de reemplazo renal (TRR) (22% vs16%, RR
1,35, IC95% 1,01-1,80), además de mayor número
de trasfusiones que el grupo de RA. Sin embargo,
en un estudio posterior de este mismo autor no se
pudo demostrar esta diferencia de mortalidad a
largo plazo [80].
Algunas consideraciones se pueden realizar en
relación con este estudio:
En primer lugar, es llamativo que en un trabajo
sobre reposición de volemia, se siga utilizando
como objetivo de relleno la presión venosa central
(PVC) la cual ha demostrado ser un mal indicador
de respuesta al volumen [39]. Esto puede explicar en
parte, la alta cantidad de líquido administrado en el
grupo HEA (3L de media con oscilaciones entre
1,5‑5L) que contrasta con estudios previos [76, 81].
La sobrehidratación, como es bien conocido, puede
aumentar la morbimortalidad de los pacientes;
además, esta sobrecarga es innecesaria ya que
sólo el 30% del volumen sanguíneo (es decir 1,5L)
ejerce fuerza sobre la pared de los vasos sanguíneos y está implicada por tanto, en el mantenimiento de la tensión arterial [82].
En segundo lugar, no se explica con claridad por
qué el grupo HEA recibió mayor cantidad de líquido
que el grupo de cristaloides, cuando es bien conocido que los coloides consiguen los objetivos hemodinámicos más fácilmente. Esta mayor reposición,
a pesar de alteraciones existentes previas en la
función renal podía explicar, en parte, la mayor
incidencia de TRR en este grupo de pacientes.
En tercer lugar, tampoco se explica por qué después de realizada la aleatorización en el grupo de
HEA hubo un mayor el número de pacientes con
shock séptico (179 de 336 vs 148 de 337) y con
fracaso renal (72 de 142 vs 63 de 140) que en el
grupo de cristaloides.
El HEA usado en este trabajo fue derivado de patata, el cual es más viscoso, con menos ramificaciones en la molécula y más grupos fosfatos que el
derivado de maíz, de forma que ambos compuestos
no deben ser intercambiables, ya que no son
bioequivalentes [83].
Además el aumento en la necesidad de TRR puede
estar enmascarado al no existir un protocolo que
estableciera cuando iniciar estas técnicas y dejarlo
a criterio subjetivo del médico responsable.
La “surviving sepsis campaign“ recomienda en la
reanimación precoz de estos enfermos conseguir
una PVC > de 8 mm Hg con saturación venosa central > 70% y nivel de láctico sérico < de 4 mmol /L,
pero en este ensayo se incluyeron pacientes que
podían haber excedido estos objetivos [11], con PVC
> de 10 mm Hg, y niveles de láctico < de 2 mmol/L.
Por las características del estudio, los fluidos utilizados durante esta importante fase de estabilización no están bien establecidos, si bien un número
alto de pacientes recibieron coloides para conseguirlo.
Por último, la evaluación de la mortalidad a los 90
días, en lugar de a los 28 hace que sea menos probable la relación entre los fluidos administrados y
la causa del exitus.
En resumen, el estudio 6S podría haber concluido, según los argumentos anteriores, con la
recomendación de no administrar HEA en
pacientes sépticos, una vez que ya han sido
estabilizados.
19
El estudio “Hydroxyethyl Starch or Saline for
Fluid Resuscitation in Intensive Care” (CHEST
Study [84]) es otra de las recientes publicaciones
que cuestionan el uso de coloides en pacientes críticos. Se trata de un ensayo multicentrico, aleatorizado realizado en 7.000 pacientes ingresados en
UVI (1937 sépticos, 2940 postquirúrgicos). En este
trabajo se usó un HEA 130/0,40 al 6% derivado del
maíz (dosis hasta 50 ml/Kg/día) frente a suero salino (SS). El objetivo era evaluar la mortalidad a 90
días y las alteraciones de la función renal (definida
por criteros RIFLE) así como la necesidad de TRR y
otros posibles efectos adversos. Es de destacar
que en el grupo HEA un mayor número de pacientes procedían de otras unidades de críticos, aunque
sin diferencias estadísticamente significativas.
Llamativamente, en este trabajo todos los pacientes recibieron para la resucitación inicial coloides,
además sorprende la alta dosis permitida, lejos de
la práctica clínica habitual.
En este caso y en contraste con el 6S, no se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días ni a los
90, aunque en el grupo de HEA registró mayor necesidad de TRR (7% vs 5,8%), sin embargo, nuevamente
la falta de un protocolo para establecer los criterios de
comienzo de TRR pueden artefactar los resultados, de
hecho usando como referencia la escala RIFLE ésta no
hubiera existido, es más, realizando el ajuste entre
grupos según comorbilidades no existe mayor tasa de
fracaso renal en ninguno de los grupos.
Este ensayo se realizó con un HEA vehículizado en
SS. Las soluciones no balanceadas, como demuestra el trabajo de Chowdhury [85] alteran la perfusión
cortical y la velocidad de flujo renal, empeorando la
función renal.
La revisión Cochrane realizada por Mutter et al. [86],
sobre insuficiencia renal incluye 42 estudios con
11.399 pacientes. Los autores llegan a la conclusión
de que “el riesgo de insuficiencia renal con el uso
de HEA pesa más que el beneficio y, recomiendan
utilizar otras alternativas de fluidoterapia. Sin
embargo, y basándonos en los trabajos expuestos
más abajo, esta afirmación puede ser comentada.
El ensayo Bases (ClinicalTrial.gov número,
NCT00273728) estudia pacientes con shock séptico
20
o con sepsis grave. Por las características de su diseño este trabajo se aproxima más a la práctica habitual que los anteriores, ya que tras la administración
de cada litro del fluido estudio (SS vs HEA procedente de maíz) se administró 1 litro de Ringer Lactato
para prevenir el incremento de la presión oncótica
urinaria. Los resultados confirman la seguridad
con el uso de HEA e incluso sugieren beneficios
en la supervivencia.
En el estudio CRYSTMAS [87] (Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethyl
starch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in
patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study)
se incluyeron 174 pacientes con sepsis grave. El
objetivo era comparar la eficacia para conseguir la
estabilización hemodinámica de HEA frente a SS.
En él se concluye que es necesario menos volumen
(1.379 +/- 886 vs 1.709 +/- 1160) y menos tiempo
(11,8 horas vs 14,3 horas) cuando se utiliza HEA
frente a SS, sin aumento en la incidencia de fracaso
renal (24,5% en el grupo de HEA vs 20% en el
grupo de SS; p = 0,454)
Por su parte Muller [88] estudió en 435 con sepsis
y shock séptico los factores de riesgo relacionados con disfunción renal, encontrándose en el
análisis multivariable asociación con el hecho de
ser varón, mayor grado de SAPS, falta de mejoría
en el SOFA durante las primeras 24 horas,
pacientes postquirúrgicos, y momento de la
intervención; no encontrándose, sin embargo,
relación con la administración de HEA en las primeras 24 horas.
El meta-análisis de Zarychanski et al. [89] basado en
31 estudios y en 10.290 pacientes revela un incremento significativo de la necesidad de TRR y de la
mortalidad en los pacientes tratados con HES respecto a los pacientes tratados con cristaloides. Sin
embargo, estos resultados están derivados del
análisis de 10 artículos, incluyendo el 6S, CHEST,
CRYSTMAS y otros estudios usando diferentes preparados de HEA
En un estudio reciente, cuyo diseño es más equiparable a la práctica clínica habitual, Annane [90]
(2013) evalúa 2.587 pacientes críticos con sepsis,
trauma o shock hipovolémico (sin sepsis), de los
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
cuales 1.414 pacientes recibieron coloides (incluyendo gelatinas, dextranos, HEA o albúmina) y
1.443 recibieron cristaloides (incluyendo SS isótonico, hipertónico o solución de ringer lactato). Se
analizó la mortalidad a los 28 días, a los 90 y la
disfunción multiorgánica, necesidad de técnicas de
reemplazo renal, días sin ventilación mecánica y sin
vasopresores. Es de destacar una tendencia a
menor mortalidad en el día 28 y una reducción significativa de la mortalidad en el día 90 en el grupo
de HEA 130/0,4 frenta a SS.
En conclusión: de acuerdo con los trabajos in vitro la
molecula nátiva de HEA puede lesionar el riñón, de
este modo es necesaria su rápida metabolización y
eliminación. En este sentido, no es bien conocido si
la actividad de las amilasas están bien conservadas
en pacientes críticos, de modo que el daño renal
puede relacionarse con la dosis administrada y acumulada en el tiempo. Por otra parte, recientes estudios están otorgando mayor importancia a la sobrecarga de cloro que al propio volumen admistrado, es
de destacar que en los trabajos revisados se usó
HEA vehículizado en SS, no pudiendo determinar el
impacto que hubiera supuesto el uso de HEA con
soluciones balanceadas.
Prurito y fracaso Hepático
El estudio “Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid
Resuscitation in Intensive Care” (CHEST Study) [84]
no muestra diferencias significativas en la incidencia de prurito y fracaso hepático. Por su parte
en el estudio CRYSTMAS [87] (Assessment of
hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study), tampoco se observa mayor incidencia
de prurito.
Almidones y coagulapatía
El efecto que los HEA provocan sobre el sistema
hemostático lo podemos dividir en dos aspectos
diferentes: efectos no específicos y efectos específicos. Los primeros son aquéllos relacionados con la
progresiva dilución plasmática de los factores de la
coagulación inherentes a cualquier solución empleada para reposición de la volemia. Entre los segundos se ha descrito una disminución del factor VIII: C.
En los almidones de degradación rápida (HEA
130/0.4), estas alteraciones carecen de relevancia
clínica (KozekLangenecker 2005, Westphal 2009)
Balance hídrico (% peso)
30
CRYSTMAS
CRISTAL
CHEST
6S
20
Resucitación
inicial
Mantenimiento
Recuperación
10
0
Tiempo
Figura 8. Fluidoterapia en el paciente crítico
21
La reposición de fluidos con el HEA 130/0.4
se asocia a un 15% menos de pérdidas
sanguíneas en comparación a la realizada
con HEA 200/0.5 o con gelatinas.
Cheng (2007) [91] ha realizado un meta-análisis
para valorar el efecto de los coloides sobre la coagulación. Para ello han incluido 73 estudios clínicos
aleatorizados comparando HEA 200/0.5, HEA
130/0.4 y gelatinas, con unos resultados que muestran que la reposición de fluidos con el HEA
130/0.4 se asocia a un 15% menos de pérdidas
sanguíneas en comparación a la realizada con
HEA 200/0.5 o con gelatinas.
Van der Linden (2005) [92] en un estudio de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca en los que se
administró la misma dosis de HEA 130/0,4 y gelatinas se observó que las pérdidas hemáticas fueron
similares en ambos grupos, así como la cantidad de
hemoderivados transfundidos. Schramko (2009)
por su parte, encontró diferencias en el tromboelastograma al comparar HEA y albúmina, sin
embargo, estos hallazgos no se acompañaron de
mayor débito de sangre por los drenajes.
Haisch (2001) [93] comparando HEA 130/0.4 con
gelatinas en pacientes sometidos a cirugía mayor
abdominal no encontró alteraciones significativas
sobre la hemostasia, en los dos grupos. Igualmente, el consumo de hemoderivados fue similar.
Con el fin de minimizar el efecto deletéreo de los
HEA sobre la coagulación se debe monitorizar estrechamente los niveles de fibrinógeno y suplementar
su carencia de manera precoz en caso necesario.
Por otra parte, se debe considerar también la reposición de calcio, esencial en la contracción cardiaca
y en la cascada de la coagulación y, ausentes en
soluciones cristaloides como el suero fisiológico o
Plasmalyte y en HEAs como Voluven® y Volulyte®,
además el calcio se quela con el citrato que contienen los concentrados de hematíes.
7. U
SO DE COLOIDES EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO
DEL TRAUMATIZADO
Ogilvie [94] (2010) en un estudio retrospectivo que
incluye 1714 pacientes admitidos en un centro de
nivel 1 para pacientes con traumatismos, comparó
una estrategia de resucitación usando coloides
frente a uso de cristaloides, observándose que el
promedio de mortalidad derivado por análisis univariable fue significativamente menor en el grupo
tratado con coloides frente al tratado con cristaloides, especialmente en pacientes con traumatismo
penetrante. Cuando se realizó el análisis multivariable se encontraron resultados similares, pero no
llegando a la significación estadística.
En otro estudio reciente, Guidry [95] (2013) compara
la reanimación con control de daños usando HEA o
cristaloides demostrando una reducción en la
mortalidad (7,1 vs 39,3%) cuando se usó coloides
comparado con cristaloides.
22
En el mencionado trabajo de James [76] (2011) realizado en 115 pacientes con traumatismos penetrantes se demostró un aclaramiento de lactato de
formas más precoz en el grupo de HEA (2,1 mmol/l
vs 3,2 mmol/l), aunque no hubo diferencias en la
mortalidad.
En el también mencionado trabajo Annanne [90]
(2013) que incluye 2.587 pacientes críticos con
sepsis, trauma, o shock hipovolémico (sin sepsis)
es de destacar una tendencia a menor mortalidad
en el día 28 y una reducción significativa de la
mortalidad en el día 90 en el grupo de HEA
130/0,4 frenta a SS.
Este estudio muestra que el uso de coloides en
la resucitación inicial del shock hipovolémico
puede ofrecer ventajas.
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
8. C
RITICA METODOLÓGICA A LAS CONCLUSIONES
DE LOS META-ANÁLISIS RECIENTES
En los meta análisis recientemente publicados [89, 98]
los estudios VISEP y 6 S y CHEST aportan el mayor
número de pacientes.
Los resultados negativos de VISEP y 6S, no deberían
inferirse al HEA 130/0,4, disponible en nuestra práctica clínica porque los estudios incluían otros HEA.
En contra de la recomendación del PRAC se matizó
que el HEA derivado de la patata, es más viscoso,
con menos ramificaciones en la molécula y más grupos fosfatos que el derivado de maíz, de forma que
ambos compuestos no deben ser intercambiables,
ya que no son bioequivalentes y, las conclusiones de
sus riesgos no se deben homogeneizar [21]. Los HEA
de 2º generación, HEA 200/0,5 al 10% o HEA
200/0,62 al 6%, no son bioequivalentes con los HEA
de tercera generación 130/0.4 y, se ha demostrado
que su acúmulo es mucho mayor.
Los estudios 6S [79] y CHEST [84] realizados con
HEA 130/0,42 y 0,4 en pacientes sépticos y quirúrgicos, se realizaron una vez pasadas las 6 primeras horas de estabilización inicial, en el estudio
6S con el síndrome de hiper-permabilidad generalizada totalmente establecido y, en el estudio
CHEST en pacientes que ya estaban estabilizados
y, que por tanto, en ambos estudios no tenían indicación de HEA.
9. ¿
ES LA ALBÚMINA UNA ALTERNATIVA REAL
EN LA SEPSIS?
La albúmina presenta resultados contradictorios
en pacientes críticos, aunque su uso hasta el trabajo de Amanullak [97] (2004) había sido muy extendido. En este trabajo se cuestiona su administración
en pacientes con traumatismos craneoencefálicos,
por tendencia a aumentar la mortalidad, además se
observa que no tiene beneficios con respecto al
salino en pacientes sépticos o con SDRA. Resultados similares se obtienen en el estudio SAFE [98]
refiriendo sólo una diferencia no significativa de
riesgo de mortalidad en el grupo de pacientes sépticos. Sin embargo, la albúmina vuelve a presentar
cierto protagonismo a raíz del meta-análisis de
Delaney [99]. En esta revisión se incluyeron 6 estudios de dudosa credibilidad firmados por Bold, un
autor incluido en la web Retraction Watch por falsificación de datos, aunque la exclusión de estos 6
estudios no alteró las conclusiones del análisis
(OR=0,76 [IC95%: 0,62-0,95]; p = 0,015). Así
mismo, en este meta análisis se identifican un
grupo de 3 estudios realizados en niños con
malaria que aparentemente se beneficiaron del
tratamiento con albúmina en mayor grado que los
adultos (estudios en niños: OR=0,29 [IC95%: 0,120,72]; adultos: OR=0,87 [IC95%: 0,71-1,07]; conviene destacar el pequeño número de episodios
observados en el conjunto de los estudios pediátricos (28 fallecimientos, muy por debajo del nivel
óptimo de información), lo que sugiere fuertemente que la reducción significativa de la mortalidad en
estos estudios responde a un «efecto de estudios
pequeños».
Maitland [100] ha publicado los resultados del estudio FEAST, un ensayo aleatorizado de mayor calidad metodológica que los estudios previos de su
grupo, que compara la administración de bolos de
albúmina (n = 1.050) contra cristaloides (n = 1.047)
en niños con malaria con fiebre alta e hipoperfusión. La mortalidad a las 48h fue prácticamente
idéntica (10,6% en el grupo de albúmina y 10,5% en
el grupo de cristaloides), lo que apoya la hipótesis
23
de que la llamativa OR observada en los estudios
pediátricos era atribuible a un efecto de estudios
pequeños.
En 2011 se presentaron los resultados del estudio Early Albumin Resuscitation during Septic
Shock (EARSS) [101]. Se trata de un estudio aleatorizado multicéntrico abierto cuyo objetivo era investigar la eficacia y la seguridad de la administración
precoz de albúmina hiperconcótica (n = 399) frente
a suero salino (n = 393) en pacientes con shock
séptico. No hubo diferencias entre los grupos en
cuanto a mortalidad (24,1% frente al 26,3%), incidencia de infecciones nosocomiales, duración de la
estancia en la UCI o en el hospital, ni insuficiencia
renal.
Finalmente, en 2014 se presentaron los resultados
del ensayo ALBumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) [102] en el que se comparaba la administración de albúmina frente a cristaloides en
pacientes sépticos, incluyendo alrededor de 1.800
pacientes. La mortalidad hospitalaria fue del 35,9%
24
en el grupo tratado con albúmina y del 37,7% en el
grupo tratado con cristaloides (p = 0,43).
Los investigadores del estudio han sugerido que la
albúmina podría ser efectiva en los pacientes más
graves con shock séptico (un nuevo subgrupo no
predefinido en el protocolo del ensayo) no debido a
su efecto hemodinámico, sino a otros efectos como
favorecer la modulación de óxido nítrico [103], ser
antioxidante [104] y con efecto inmunosupresor [105]
los cuales se pueden alterar en el paciente séptico
e hipovolémico e impiden la eficacia de otros tratamientos.
De acuerdo con la evidencia disponible, la recomendación de la albúmina en la reanimación hemodinámica inicial de los pacientes con sepsis grave y
shock séptico porque reduce la mortalidad, es de
baja calidad (GR: C). Es decir, que nuestra confianza
en la estimación del efecto es limitada, y el verdadero efecto de la albúmina puede ser sustancialmente diferente del estimado por el meta-análisis
(reducción del 18% en mortalidad).
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
CONCLUSIONES
• Ante los resultados contradictorios de los estudios, es difícil establecer
recomendaciones basadas en un alto nivel de evidencia.
• El HEA 130/0,4, en la hemorragia quirúrgica o traumática, con hipovolemia
e hipoperfusión tisular logra mantener la perfusión y oxigenación tisular
con más eficacia que los cristaloides solos y con un requerimiento de volumen total de fluidos menor.
• Para evitar la coagulopatía, la insuficiencia renal y la ganancia de peso, el
HEA 130/0,4 se debe administrar siguiendo 5 principios:
•Que haya signos de hipoperfusión tisular.
•Predicción de respuesta a los fluidos positiva (no es válida la PVC).
•No haber alcanzado los objetivos de oxigenación tisular.
•No provocar sobrecarga.
•Administración simultánea con otras medidas que mejoren la entrega de
oxígeno y controlen la hemorragia.
• Además, se debe considerar que la eficacia del HEA será mayor cuando el
paciente tenga unas presiones capilares altas y que será ineficaz y nocivo,
cuando se asocie síndrome de permeabilidad capilar aumentada o se hayan
alcanzado los objetivos de oxigenación tisular. Se deben seguir las recomendaciones de su ficha técnica actualizada.
• Aunque se mantiene la polémica sobre el uso HEA en el paciente séptico,
debemos seguir las recomendaciones del Comité de Farmacovigilancia y
Evaluación del Riesgo (PRAC) y evitar su uso en estos casos.
• En cuanto a la albúmina y salvo en pacientes con hipoalbuminemia, su recomendación es de baja evidencia.
25
• En el siguiente esquema proponemos un algoritmo para conseguir un uso
seguro de los HEA.
Hipovolemia
No
Sí
Al menos uno de los siguientes:
• Respuesta positiva a fluidos
• Lactato > 3 mmol/L
• SvcO2 < 70 %
• Hipotensión y taquicardia
• Oliguria
Evolución < de 6 horas
No
si
Sí
No Fracaso Renal Previo
No
si
Sí
Dosis < 30 ml/kg
No
si
Sí
Administrar HEA Limitar uso a un máximo de 24 horas
26
NO ADMINISTRAR
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
BIBLIOGRAFÍA
1.
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A
rational approach to perioperative fluid management.
Anesthesiology. 2008; 109(4) 723-40.
19. Lira A. Pinsky M R. Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes. Ann Intensive Care. 2014
Dec 4;4:38.
2.
Dellinger R P, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal S.M
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock:Crit Care Med
2013;41(2):580-637.
20. Van Zundert AAJ, Mythen MC, Kerkkamp HEM, Mortier EP.
Volume Therapy - Is there a colloideal solution? CPD Anaesthesia
2006;8(3):131-49.
3.
C.A. Sánchez, M.S. Asuero . Controversias sobre la utilización de
las soluciones de almidón (hidroxietil-almidones). ¿Está contraindicado el uso de hidroxietil-almidones de bajo peso molecular?
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(6):299-30.
4.
5.
Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and glycocalyx model of transvascular fluid Exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012
Mar;108(3):384-94.
Chapell D et al. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic
peptide and shedding of the endothelial glycocalyx. Crit Care. 2014
Oct 13;18(5):538.
21. Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Guidet B, Van Aken
H. Hydroxyethyl starches: different products - different effects.
Anesthesiology. 2009 Jul;111(1):187-202.
22. Bellman R, Feistritzer C, Wiedermann CJ. Effect of molecular
weight and substitution on tissue uptake of hydroxyethyl starch a
meta-analysis of clinical studies. Clin Pharmacokinet. 2012 Apr
1;51(4):225-36.
23. Datta R, Nair R, Pandey A, Kumar N, Sahoo T. Hydroxyeyhyl starch:
Controversies revisited. J Anesthesiol Clin Pharmacol 2014; 30 (4):
472-480 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/1510.
6.
Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res. 2010 Jul 15;87(2):198-210.
24. Lehmann GB, Asskali F, Boll M, Burmeister MA, Marx G, Hilgers R,
Förster H. HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0,5 when dosed repeatedly. B J Anesth 2007;
98 (5): 635-644.
7.
Edwards MR, Mythen MG. Fluid Therapy in critical illness. Extrem
Physiol Med. 2014 Sep 29;3:16.
25. Jungheinrich C, Neff TA Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch.
Clin Pharmacokinet 2005; 44 (7): 681-699.
8.
Facchini L, Bellin A, Toro EF. A mathematical model for filtration
and macromolecule transp ort across capillary walls. Microvasc
Res. 2014 Jul;94:52-63.
9.
IijimaT, Brandstrup B, Rodhe P, Andrijauskas A Svensen CH. The
maintenance and monitoring of perioperative blood volume.
Perioperative Medicine 2013, 2: 9. http://www.perioperativemedicinejournal.com/content/2/1/9.
26. Kulla M, Weidhase R, Lampl L. Hydroxyethyl starch 6% 130/0,42
in acetate-buffered Ringer’s solution as a part of a balancedvolume resuscitation in abdominal surgery. Anaesth Intensivmed
2008; 49:7-18 .
27. Wilmore D W. From Cuthbertson to Fast-Track Surgery: 70 Years
of Progress in Reducing Stress in Surgical Patients. Annals Surg.
2002; 236, (5): 643–648.
10. Guidet B, Ait-Oufella H. Fluid resuscitation should respect the
endothelial glycocalyx layer. Crit Care. 2014 Dec 23;18(6):707.
28. Kellum J, Elbers P. Stewart´s Textbook of Acid-Base. Segunda
Edición. Impreso en USA. 2009.
11. Mortimer PS, Rockson SG. New developments in clinical aspects
of lymphatic disease. J Clin Invest. 2014 Mar;124(3):915-21.
29. Morgan J. The Stewart Approach – One Clinician’s Perspective.
Clin Biochem Rev. 2009 May;30(2):41-54.
12. Cecconi M; Fasano N; Langiano N; Divella M; Costa MG; Rhodes A;
Della Rocca G. Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia. Critical
Care 2011;15:R132.
30. Dalfino L, Giglio MT, Puntillo F, Marucci M, Brienza N. Haemodynamic
goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is
better. A systematic review and metaanalysis Crit Care. 2011 Jun
24;15(3):R154.
13. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and
meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and highrisk surgical patients. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
31. Powell Tuck JG, Lobo DN, Hoffmann-Kiefer k, et al. British
Consensus Guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients. 2011. http:/www.bapenorguk/pdfs/bapen_pubs/
giftasuppdf.
14. Giglio MT, Marucci M, Fiore T. Does perioperative hemodynamic
optimization pro-tect renal function in surgical patients? A metaanalytic study. Crit Care Med. 2009 Jun;37(6):2079-90.
32. O’Neal JB, Shaw AD. Goal directed therapy: what we know and
what we need to know. Bio Med Central. Perioper Med (Lond).
2015 Feb 5;4(1):1.
15. Berlin DA, Bakker J. Starling curves and central venous pressure.
Crit Care. 2015 Feb 16;19:55.
33. Michard F., Biais M. Rational fluid management: dissecting facts
from fiction Br J Anaesth. 2012 Mar;108(3):369-71.
16. Chamorro C. Farmacología de los coloides sintéticos. Emergencias
2004; 16:S28-S35.
34. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds
RM, Hamilton M, Rhodes A. Clinical review: Goal-directed therapy
- what is the evidence in surgical patients? The effect on different
risk groups Crit Care. 2013 Mar 5;17(2):209.
17. Leal-Noval SR et al. Spanish Consensus Statement on alternativas
to allogenic blood transfusión: the 2013 update of the “Seville
Document”. Blood Transfus. 2013 Oct;11(4):585-610.
18. Van Haren F, Zacharowski K. What's new in volumen therapy in the
intensive care unit? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014
Sep;28(3):275-83.
35. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, Myles PS, Ho KM. Perioperative
fluid management strategies in major surgery: a stratified metaanalysis. Anesth Analg. 2012 Mar;114(3):640-51.
36. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, Mythen MG, Harrison D,
Rowan K, et al. Perioperative increase in global blood flow to
27
explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane
systematic review. Br J Anaesth. 2013; 111 (4): 535-548.
associated with iv 6% hydroxyethil starch use: syatematic review
and meta-analysis. British Journal of Anesthesia 112 (1)25-34:2014.
37. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to
guide fluid therapy. Ann Intensive Care. 2011 Mar 21;1(1):1.
55. Groeneveld AB, Navickis RJ, Wilkes MM. Update on the comparative safety of colloids: a systematic review of clinical studies. Ann
Surg. 2011 Mar;253(3):470-83.
38. Michard F. Stroke volume variation: From applied physiology to
improved outcomes. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):402-3.
39. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict
fluid responsiveness? A systematic review of the literature and
the tale of seven mares. Chest. 2008; 134(1): 172-8.
40. Andressen N et al. Determinación y análisis comparativo de gasto
cardíaco en enfermos críticos mediante doppler transesofagico y
termodilución en bolos. Experiencia preliminar. Rev Med Chil.
2005 Jul;133(7):761-6.
41. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use
of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major
abdominal surgery. Anaesthesia.2008 Jan; 63(1):44-51.
42. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use
of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major
abdominal surgery. Anaesthesia.2008 Jan; 63(1):44-51.
43. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, et al. Lactate and venoarterial
carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference
ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase
in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med 2013;
41(6): 1412-1420.
44. Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG. Systematic
review and metaanalysis of oesophageal Doppler guided fluid management in colorectal surgery. Br J Surg. 2013 Dec;100(13):1701-8.
45. Godfrey GE, Dubrey SW, Handy JM. A prospective observational
study of stroke volume responsiveness to a passive leg raise
maneouvre in healthy non starved volunteers as assessed by transthoracic echocardiography. Anaesthesia. 2014 Apr;69(4):306-13.
46. Walton ZD, Kyriacou PA, Silverman DG, Shelley KH. Measuring
venous oxygenation using the photoplethysmograph waveform.
J Clin Monit Comput. 2010 Aug;24(4):295-303.
47. Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, et al. Continuous monitoring of
cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing major
abdominal surgery minimizes brain exposure to potential hypoxia.
Anesth Analg. 2005; 101(3):740-747.
48. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, et al. Monitoring brain oxygen
saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesth Analg. 2007; 104 (1):51-58.
49. Slater JP, Guarino T, Stack J, et al. Cerebral oxygen desaturation
predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac
surgery. Ann Thorac Surg. 2009;87(1):36-44.
50. Tweddell JS, Ghanayem NS, Hoffman GM. Pro: NIRS is "standard
of care" for postoperative management. Semin Thorac Cardiovasc
Surg Pediatr Card Surg Annu. 2010;13(1):44-50.
51. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of
Modern Starches Used During Surgery. Anesth Analg. 2013
Jan;116(1):35-48.
52. Van der Linden et al. Efficacy and safety of 6% hydroxyethyl
starch 130/0.4 (Voluven) for perioperative volume replacement in
children undergoing cardiac surgery: a propensity-matched
analysis. Crit Care. 2015 Mar 17;19:87.
53. Martin C et al. Effect of waxy maize-derived hydroxyethyl starch
130/0.4 on renal function in surgical patients. Anesthesiology.
2013 Feb;118(2):387-94.
54. Gillies MA, Habicher M, Jhanji S, Sander M, Mythen M, Hamilton M
et al. Incidence of postoperative death and acute kidney injury
28
56. He B et al. Hydroxyethyl starch versus other fluids for non-septic
patients in the intensive care unit: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Crit Care. 2015 Mar 19;19:92.
57. Brandstrup B, Svendsen B, Rasmussen M, et al. Which goal for
fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best
outcome: near-maximal stroke volumen or zero fluid balance? Br
J Anaesth 2012; 109 (2): 191-199.
58. Moretti EW, Robertson KM, El-Moalem H, Gan TJ. Intraoperative
colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting
and improves postoperative outcomes compared with crystalloid
administration. Anesth Analg. 2003 Feb;96(2):611-7, table of contents.
59. Mythen MG. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction.
Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):196-204.
60. Yates DR, Davies SF, Milner HE, Wilson RTJ. Crystalloid or colloid
for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth
2014; 114 (2): 281-289.
61. Zeng K, Li Y, Liang M, Gao Y, Cai H, Lin C. The influence of goaldirected fluid therapy on the prognosis of elderly patients with
hypertension and gastric cancer surgery. Drug Des Devel Ther.
2014 Oct 29;8:2113-9.
62. Kancir AS, Johansen JK, Ekeloef NP, Pedersen EB. The effect of
6% hydroxyethyl starch 130/0.4 on renal function, arterial blood
pressure, and vasoactive hormones during radical prostatectomy:
a randomized controlled trial. Anesth Analg. 2015 Mar;120(3):60818. doi: 10.1213/ANE.0000000000000596.
63. Kimberger O, Arnberger M, Brandt S et al. Goal-directed colloid
administration improves the microcirculation of healthy and
perianastomotic colon. Anesthesiology 2009; 110 (2): 231-240.
64. Cui Y et al. Effects of different types of hydroxyethyl starch (HES)
on microcirculation perfusion and tissue oxygenation in patients
undergoing liver surgery. Int J Clin Exp Med. 2014 Mar 15;7(3):631-9.
65. Bernard C, Alain M, Simone C, Xavier M, Jean-François M.
Hydroxyethylstarch and osmotic nephrosis-like lesions in kidney
transplants. Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1595.
66. Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P.
Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal
function in kidney-transplantn recipients. Lancet. 1996;
348(9042):1620-2.
67. Blasco V, Leone M, Antonini F, Geissler A, Albanèse J, Martin C.
Comparison of the novel hydroxyethylstarch 130/0.4 and
hydroxyethylstarch 200/0.6 in brain dead donor resuscitation
on renal function after transplantation. Br J Anaesth. 2008;100
(4):504-508.
68. Patel MS, Niemann CU, Sally MB, De La Cruz S, Zatarain J, Ewing
T, Crutchfield M, Enestvedt CK, Malinoski DJ. The Impact of
Hydroxyethyl Starch Use in Deceased Organ Donors on the
Development of Delayed Graft Function in Kidney Transplant
Recipients: A Propensity-Adjusted Analysis. Am J Transplant.
2015 Apr 22. doi: 10.1111/ajt.13263.
69. Heler M, Arnemann PH, Ertmer C. To use or not to use hydroxyethyl
starch in intraoperative care: are we ready to answer the ‘Gretchen
question’? Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Jun;28(3):370-7.
70. Feldheiser A, Pavlova V, Bonomo T, Jones A, Fotopoulou C,
Sehouli J, Wernecke K-D. Spies C. Balanced crystalloid compared
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm. Br J Anaesth 2013 Feb;110 (2):231-240. doi: 10.1093/
bja/aes377.
71. Krebbel H, Feldheiser A, Muller O, Boemke W, Sander M, Carsten P,
Wernecke KD, Spies C. Influence of goal-directed therapy with balanced crystalloid–colloid or unbalanced crystalloid solution on base
excess Journal of International Medical Research 2014, Vol. 42(2)
468–486. DOI: 10.1177/0300060513509548 imr.sagepub.com
72. Jacob M et al. Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability. Anesthesiology.
2006 Jun;104(6):1223-31.
73. Jacob M et al. The endothelial glycocalyx affords compatibility of
Starling’s principle and high cardiac interstitial albumin levels.
Cardiovasc Res. 2007 Feb 1;73(3):575-86.
74. Neuhaus W et al. The effects of colloid solutions on renal proximal
tubular cells in vitro. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):371-4.
75. Schick MA et al. The impact of crystalloid and colloid infusion on the
kidney in rodent sepsis. Intensive Care Med. 2010 Mar;36(3):541-8.
76. James MF, Michell WL, Joubert A, Nicol AJ, Navsaria PH, Gillespie
RS. Resuscitation with hydroxyethyl starch improves renal
function and lactate clearance in penetrating trauma in a randomized controlled study: the FIRST trial (Fluids in Resuscitation of
Severe Trauma)Br. J. Anaesth. (2011) 107 (5): 693-702.
77. Boussekey N et al. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130 kDa/0.4 is not associated with acute kidney injury. Crit
Care. 2010;14(2):R40.
78. Bayer O et al. Renal effects of synthetic colloids and crystalloids
in patients with severe sepsis: a prospective sequential comparison. Crit Care Med 2011 Jun;39(6):1335-42.
79. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G,
Åneman A N Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis (6S).Engl J Med. 2012 Jul 12; 367(2):124-34.
80. Perner A, Hause N, Winkel P, Guttormsen AB, Tenhunem J,
Klemenzsen G. Long-term outcome in patients with severe sepsis
randomized to resuscitation with hydroxyethil starch 130/0,42 or
ringer`s acetate. Intensive Care Med. 2014 Jul;40(7):927-34.
81. Guidet B et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of
6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement
in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study. Crit Care.
2012 May 24;16(3):R94.
89. Zarychansky R et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill
patients requiring volume resuscitation. A systematic review and
metaanalysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88.
90. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD,
Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, et al. Effects of fluid
resuscitation with colloids vs. crystalloids on mortality in critically
ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial.JAMA. 2013 Nov 6; 310(17):1809-17.
91. Cheng D, Bélisle S, Giffin M, Karkouti K, Martin J, James M, et al.
Colloids for perioperative plasma volume expansion: systematic
review with meta-analysis of controlled trials. Transfusion.
Alternatives Transfusion Medicine 2007;9 (Suppl 1):S3.
92. Van der Linden et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus modified
fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery patients: the
effects on perioperative bleeding and transfusion needs. Anesth
Analg. 2005 Sep;101(3):629-34, table of contents.
93. Haisch G et al. The influence of intravascular volume therapy with
a new hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth
Analg. 2001 Mar;92(3):565-71.
94. Ogilvie MP et al. First report on safety and efficacy of hetastarch
solution for initial fluidresuscitation at a level 1 trauma center.
J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):870-80, 880-2.
95. Guidry C et al. Initial assessment on the impact of crystalloids
versus colloids during damage control resuscitation. J Surg Res.
2013 Nov;185(1):294-9.
96. Gattas DJ et al. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch
(130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill patients: Systematic review of
effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):558-68.
97. Amanullah1 S, Venkataraman R. The routine use of albumin for
fluid resuscitation of critically ill patients is not warranted. Critical
Care 2004 Nov, 8:E2 (DOI 10.1186/cc3006).
98. Finfer S et al. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2004 May
27;350(22):2247-56.
99. ¡Delaney A.P, McCaffrey A. D, Finfer S. The role of albumin as a
resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review
and meta-analysis. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):386-91.
82. Magder Sheldon. Protocols, physiology, and trials of hydroxyethyl
starch. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1265; author reply 1267.
100. Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with
severe infection. N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26):2483-95.
83. Niemi TT, Miyashita R, Yamakage M. Colloid solutions: A clinical
update. J Anesth. 2010 Dec;24(6):913-25.
101. Kleppe C. Early Albumin Resuscitation during Septic
Shock (Congress of the European Society of Intensive Care
Medicine Berlin 2011: Hot Topics Session Neth J Crit Care, 16
(2012), 63-64.
84. Myburgh JA et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1901-11.
85. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow
velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers.
Ann Surg. 2012 Jul; 256(1):18-24.
86. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Hydroxyethyl starch
(HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007594.
87. Guidet B et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care.
2010;14(5):325.
88. Muller L et al. Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with severe sepsis and/or septic shock. Crit
Care. 2012 Feb 29;16(1):R34.
102. Caironi P et al. Albumin Replacement in Patients with Severe
Sepsis or Septic Shock. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1412-21.
103. Stamler JS et al. Nitric oxide circulates in mammalian plasma primarily as an S-nitroso adduct of serum albumin. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1992 Aug 15;89(16):7674-7.
104. Quinlan GJ, Margarson MP, Mumby S, Evans TW, Gutteridge JM.
Administration of albumin to patients with sepsis syndrome: a
possible beneficial role in plasma thiol repletion. Clin Sci (Lond).
1998 Oct;95(4):459-65.
105. O'Brien AJ et al. Immunosuppression in acutely decompensated
cirrhosis is mediated by prostaglandin E2. Nat Med. 2014
May;20(5):518-23.
29
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que
se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para
perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de
sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable:
< 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g.
Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++:
1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l.
pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión
intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del
volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha
vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica
y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la
dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la
perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis
máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de
medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6.
4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
- Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática
grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe
valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a
largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con
HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de
la dosis (ver también sección 4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y
cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los
medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se
ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de
hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe
tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el
tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a
corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®,
se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización,
deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico
0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por
tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2).
4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración
concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han
realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo.
Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas
sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl
0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1).
Estudios en animales con un producto similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican
efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se ha
observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el
beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a
30
INFOCOLLOIDS no 22: COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?
través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para
la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre
la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy
frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras
(< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del
sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la
coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de
hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor
puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®.
Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y
no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras
proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede
estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede
estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante
notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada
de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.
es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del
sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario
se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de
pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar
una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su
envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no
requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml,
10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x
250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml,
20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no
todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones.
Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución
no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar
la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no
utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg
v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%:
70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la
primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven®
6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
31
COLOIDES
Voluven
®
y Volulyte
®
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%
2209 Ed.: Septiembre 2015
!
s
á
¡Son m
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
Acceda a todos los
números publicados de
Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Top subcategories

Download COLOIDES: ¿MEDICAMENTOS O VENENOS?