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RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
RCC
Revista Colombiana de Cardiología
OCTUBRE 1997 VOLUMEN 6 NUMERO 1
Editor
JORGE LEON GALINDO, MD
Co-Editores
HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD
HECTOR GONZALEZ RECAMAN, MD
LUIS MOYA JIMENEZ, MD
ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD
Secretario
RICARDO ROZO URIBE, MD
Comité Directivo
JORGE LEON GALINDO, MD
CAMILO ROA AMAYA, MD
LUIS A. MOYA JIMENEZ, MD
ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD
GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD
Comité Financiero
GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
LUIS MOYA JIMENEZ, MD
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD
Coordinación Comercial y Editorial
MARIA EUGENIA CALDERON BARRAZA
Editores Asociados
HARRY ACQUATELLA, MD, Caracas
JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali
JOAQUIN ARCINIEGAS, MD, Bit:mingham, Alabama
JOSE ALBERTO BERNAL RAMIREZ, MD, Bogotá
roAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá
JORGE CHEIRIF BERKSTEIN, New Orleans
EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD, Bogotá
GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, Manizales
ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales
ANTONIO GOTTO M. Jr., MD, Houston, Texas
JOS E F. GUALAJARA, MD, Boo, México, DF
FRED E. HUSSERL, MD, New Orleans, Louisiana
JOSEPH KISSLO, MD, Durham, North Carolina
JQSEPH F. MALOUF, MD, Jacksonville, Florida
CARLOS A. MORILLO, MD; Bucaramanga
DARlO MORON, MD, Cartagena
ANTONIO RAMIREZ GONZALEZ, MD, Medellín
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JORGE REYNOLDS POMBO, ING. ELEC., Bogotá
EDMOND SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga
ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD, Bogotá
MANUEL URINA DAZA, MD, Barranquilla
ALBERTO VEJARANO LAVERDE, MD, Bogotá
ADOLFO VERA DELGADO, MD, Cali
CARLOS VILLALBA GOMEZ, MD, Barranquilla
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali
HUMBERTO J. VIDAILLET, JR, MD, Marshfield
RECTOR O. VENTURA, MD, New Orleans, Louisiana
Comité Asesor de Comunicaciones Internacionales
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero
ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD
Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de
los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas,
como elección de productós, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los
autores.
La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.
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Revista Colombiana de Cardiología
OCTUBRE 1997 VOLUMEN 6 NUMERO 1
Sociedad Colombiiana de Cardiología
Junta Directiva 1995-1997
Presidente:
~
ALBERTO SUAREZ NlTOLA
Primer Vicepresidente:
CAMILO CABRERA POLANIA
Segundo Vicepresidente:
t LUIS CARLOS SILVA PEREZ
HERNAN RAMIREZ MOROS
• Secretario:
Tesorero:
RICARDO ROZO URIBE
MARGARITA BLANCO DE ESCOBAR
Fiscal:
CARLOS A. VILLALBA GOMEZ
Vocal:
JULIO E. CORONEL BECERRA
Delegado de USCAS:
GUSTAVO RES TREPO MOLINA
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CORRESPONDENCIA:
JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)
REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA
SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA
Avenida 19 No. 97-31 Of. 401
. Teléfonos y Fax: (511) 623 4614/25/03
E-Mail Revista:[email protected]
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Apartado: 1875
SANTAFE DE BOGOTA, D.C., COLOMBIA
o
ID
Revista Colombiana de Cardiología,
Ave.]9 No. 97-31.
Instrucciones a los Autores
La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovascnlares, repnrtes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediámca, estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales.
La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la Sociedad
Colombiana de Cardiología, publica los resúmenes de investigaciones originales
presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología.
Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia. Ningnna parte del material publicado puede ser reproducido sin
permiso escrito del editor.
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El manuscrito debe ser escrito a máquina y doble espacio en hojas de papel
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El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) Una página con el titulo, (2) una página con el resumen, en español y en inglés, (3) el texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser numeradas, comenzando con la página del titulo, como página No. l.
El apellido del primer autor se debe escribir a máquina en la esquina superior
derecha de cada página.
Página con el Título
Título del articulo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El título debe ser lo más conciso pnsible y no se deben usar abreviaturas.
Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el
trabajo, incluyendo la ciudad y país.
Nombre, dirección y,teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del articulo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.
Resúmenes
El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los articulos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de casos clínicos. Se deben enviar a máquina a doble espacio y en hoja separada (en
español e inglés).
El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo
impersonal (no usar "nosotros" o "nuestro").
No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se usan unidades
de medida.
Texto
El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones.
No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI O 1M, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto del miocardio, etc.
Se puede abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal, etc.), según
lo recomendado en: "Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomédicas". preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann Intern Med 1982; 96:766-71 y en Br Med J
1982.284:1,766-70.
Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el
orden en el cual se menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas).
Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.
Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.
Referencias
Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre
paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadas del
texto, y numeradas en el orden en el cual son mencionadas.
En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales. manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos: sin embargo, se
pueden mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis.
Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas en
las cuales se encuentran.
Si el texto de la referencia es un resumen, se debe citar la palabra "resumen"
entre paréntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra
"carta".
or. 401. Tels.: 62346]4/25/03, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.
Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben pnner de acuerdo al Index Medicus de la National Library of Medicine.
La forma y la puntuación de las referencias deben segrtir el formato que se ilustra a continuación:
R4~istas
(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son
más de seis, colocar los apellidos de tres y agregar "et al". No colocar puntos después de la inicial de los nombres).
21. Hager-Wd, Fenster P, Mayersobn M, et al. Digoxin-qninidine interaction: pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238-46.
Capítulo de un libro
14. Smith WM, GalIgher]J. Management of arrhythmias and conduction
abnormalities. En: Hurst JW. Tbe Hear!. New York: McGraw-Hill,
1982:557-75.
Libro
(Todas las referencias de libros deben citar las páginas).
45. Criteria Cornmittee of the New York Heart Association. Nomenclatured
and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels.
8th cd. Boston: Little, Brown, 1979: 290.
Leyendas de Figuras
Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas a máquina, a doble espacio
y en hojas separadas del texto. Los números de las figuras deben corresponder
al orden en el cual se presentan en el texto.
Todas las'abreviaturas que aparecen en las figuras deben identificar en orden alfabético al final de cada leyenda.
Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el permiso de los editores o autores.
Figuras
Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar 3 copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán.
Fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura debe tener un tamaño mayor de 22 x 28 cms. Las
letras en la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción.
La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cms; para una figura que ocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cms. El tamaño
máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción
es de 17.5 x 22.5 cms.
Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc.,
deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción.
Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los simbolos y las letras en las microfotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía.
Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente).
El titulo de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura.
La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad. Todos los costos de
impresión a color se cobrarán al autor.
Tablas
Las tablas deben ser escritas a máquina, a doble espacio, en hojas separadas,
con el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números
de las tablas deben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.
Las notas al margen de cada tabla se deben iilentificar en orden alfabético y se
deben explicar las abreviaturas que se usan.
Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y
en la figura.
Para reproducir tablas publicadas previamente se debe enviar pnr escrito al editor el penniso escrito del autor del articulo original.
Certificación
Los autores que envíen articulos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologia, deben enviar el siguiente certificado firmado:
Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y
no se encuentra en la actualidad en consideración para publicación en otro sitio.
Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos.
Firma del autor
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Editor Invitado
La Medicina Basada en la Evidencia
Hernando Matiz, MD. , ' . , , , , , ' ... , , , , ' , , , , , . , ... , , , . , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , .... , , , , , . , , , , , , . '.' , , , , ' , , , , ,
Cardiología del Adulto
Trabajos Libres
Premio Nacional de Cardiología Ramón Atalaya 1997
Cambios en la Función Autonómica Cardíaca en Sujetos Seropositivos a T. Cruz; Asintomáticos
Juan Carlos Villar, MD; Carlos Arturo Morillo, MD; Agustín Vega, MD; Hernando León, Johana Paola Contreras, Pilar Maritza Amado,
Una Patricia PradiJIa , .. " " , .. , . " " . " " " " " " ' . ' " " " " " " .. " ' . " " "
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Trauma Penetrante a Corazón: Evaluación Epidemic)lógica, Clínica y Electrocardiográfica de 834
Pacientes
Alejandro Giraldo Ramírez; Carlos José JaramiJIo, MD; Marta C. Restrepo, RC; Alberto Tobón C. .. " , . " " " " " " , .. ""
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Fibrosis Endomiocárdica: ¿Es suficiente la Ecocardiografía Doppler para Establecer el Diagnóstico?
Experiencia de la Clínica Shaio 1982-1996
Iván Melgarejo R" MD; Fernan Mendoza B:, MD; Camilo Roa A, MD; Jaime Rodríguez M., MD; Enrique Londoño P., MD;
Gina Cuenca M., MD , , , .. , , , , . , . , , , , , , , , , , , , , . , , , , , . , , , , , , , , , , , ' , , , , , , . , , , , , ' , . , , , , . , , , , , ' ... , , , ,'. , , , , ,
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Comunicaciones Sociedad Colombiana de Cardiología
Consenso sobre los Requerimientos y Pautas de la Ecocardiografía y Hemodinamia
Gina Cuenca M., MD; Gabriel Salazar, MD; Alberto Barón, MD; Camilo Roa, MD; Iván Melgarejo, MD; Gustavo Fuentes, MD;
Jairo Acuña, MD; Luis Eduardo Mayorga, MD; Miguel Ronderos, MD; Gustavo Carrillo, MD; Mauricio Pineda, MD; .
Luis Ignacio Calderón, MD; Luis Moya, MD; John Ayala, MD; Mario Bernal, MD; Federico Saaibi, MD , , , , , ' . '.' , , , , , , , , , ' , . ,
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LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Lo que nos crea problemas no es tanto el no
saber, sino que lo que sabemos no sea verdadero.
Will Rogers
Podemos encontrar los'orígenes filosóficos de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) hacia la
primera mitad del siglo XIX en París con Pierre Charles Alexander Louis, Bichat y Magendie.
En París, la práctica de sangrías era un procedimiento de rutina para múltiples enfermedades, hasta
cuando Louis decidió valorar la eficacia de dicho procedimiento en 134 casos de diferentes entidades
tratándolas con y sin sangría y no encontró diferencia alguna con las mismas entidades.
Esto llevó a Louis a crear un movimiento que él llamó "Medicina de Observación", lo que contribuyó a abolir una serie de procedimientos terapéuticos inútiles como la sangría. Este movimiento causó naturalmente gran repercusión en otros países como Inglaterra y Estados Unidos.
El término MBE fue introducido en la Facultad de Medicina de Mc Master, Canadá, a principios de
los años 80, cuando David Sackett, un internista de dicha universidad que creyó, que la epidemiología y la bioestadística no solo podían ayudar a una evaluación crítica de la evidencia su validez y utilidad, sino que podía trasladar esa evidencia en actividad y aplicación clínica.
Fue así como con otros colegas formó "El grupo de trabajo de la Medicina Basada en la Evidencia"
y publicó en 1992 en la revista JAMA, el artículo fundamental en el que se apropiaban de "la medicina de observación" de Louis, proporcionando así un cambio de paradigma en la educación médica.
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Una anécdota de otro de los fundadores, relatada en el libro: "Evidence Based Medicine" de David
Sackett y colaboradores, Bryan Haynes, relata cómo éste cuando era estudiante de medicina de segundo año, preguntó a un psiquiatra que acababa de dar una conferencia sobre "Las teorías de
Freud", qué evidencia había de que las teorías de Freudfueran correctas. Este admitió que no había
ninguna evidencia, que él personalmente no creía en las teorías pero que su inmediato superior y jefe de psiquiatría le había pedido que "diera la charla "a los estudiantes.
Posteriormente Sackett y otros colegas comenzaron la publicación de dos revistas: el ACP Journal
Club y la Medicina Basada en la Evidencia.
EL VIEJO Y NUEVO PARADIGMA EN LA EDUCACION MEDICA DE PREGRADO, POSTGRADO
y EDUCACION CONTINUADA
ANTECEDENTES
Los médicos nos hemos vistos enfrentados a cambios mayores en la práctica clínica especialmente debido a la ley 100. Las horas de trabajo de los médicos con menor experiencia, ha sido aumentada y,
las posibilidades de educaCión médica continuada son cada vez más escasas por falta de oportunidades "pocos eventos de actualización" y los pocos que se ofrecen no son aprovechados por falta de
tiempo y debido al hecho que para obtener un salario que lo ponga a flote según la situación econó-
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mica, debe ocupar generalmente dos posiciones a la vez, cada una de 4 horas, donde además hace
generalmente turnos nocturnos. Estamos expuestos a un creciente cúmulo de información, la mayoría
nula o irrelevante o dictada por los laboratorios farmacéuticos o por las personas elaboradoras de
formularios obligatorios de prescripción nacional o de empresas, donde subyace tácitamente un interés comercial o un sesgo gratificado para el médico o para la empresa. La explosión del conocimiento agrava esta situación, pues sabemos que éste será renovado en un 50% en 5 años, pero no estamos
al tanto de cuál es esa mitad que cambia.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA PRACTICA CL/NICA
La atención médica se debe hacer por horas y por paciente, lo que asume que para efectos de enfermedad todos tengan igual complejidad,' lo cual disminuye la calidad de la atención. Además en pocas
horas ven muchos pacientes. Dentro del vulgo se dice, que es muyfácil ver ahora al médico, "porque éste no deja hablar y le tiene laformula lista al paciente". Con el sistema actual, es improbable
crear empatía con el paciente y permitir la comunicación paciente-médico lo cual hace la demanda
jurídica contra el médico más fácil y éste se ve obligado muchas veces a ejercer "una medicina defensiva" con exámenes innecesarios convirtiéndose en un "repartidor de pacientes"para el especialista.
¿ EN QUE SE APOYA EL VIEJO PARADIGMA?
El que el médico no esté actualizado, lo obliga a manejar pacientes simplemente reflexionando sobre
su propia experiencia, sobre lo poco que conoce sobre ciencias básicas y la fisiopatología de las entidades nosológicas. Apoya también su aprendizaje en libros generalmente desactualizados especialmente si son traducidos del inglés u ocasionalmente preguntando a "un experto local" que puede tener comó él, casi el mismo problema. Aprender con base en ensayo y error, pero sin darse cuenta del
error!. Desconocimiento del inglés. No suscripción a revistas. Ocasionalmente puede tener acceso a
un artículo relevante de una revista nacional o extranjera, a las revisiones y actualizaciones sesgadas
de especialistas, escritos para un laboratorio farmacéutico. Como vemos su actualización está basada en la áutoridad científica tradicional y las respuestas a los interrogantes se encuentran en los "expertos nacionales". Esto entre los estudiantes se conoce a veces en forma crítica y jocosa como "literatura vallenata".
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¿Qué decir de quienes ni siquiera esto hacen?, Por falta de interés en la educación continuada se
convierten en un peligro para su paciente! Otro grupo en las escuelas de medicina, es decir en el estamento académü;o, no asiste a eventos de actualización o de su especialización y los estudiantes dicen que su actualización consiste en "escribirse de noche y leerse de día".
RECURSOS DE PRACTICA
Los recursos con que cuentan los médicos para examinar a sus pacientes son escasos, casi nulos, con
muy poco en tecnología y usando instalaciones o aparatos arrendados e incómodos, donde la relación
médico-paciente se distancia más, lo que hace considerar al paciente como una máquina y al médico
simplemente como un reparador de la misma.
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¿QUE DICTA EL NUEVO PARADIGMA?
Aunque hay una necesidad sentida de actualización, es probable que sólo tengamos la oportunidad de
consultar un libro o una revista una o dos veces a la. semana y estudios hechos en grupos de médicos
norteamericanos, han demostrado que probablemente cada paciente puede dejar dos preguntas o interrogantes, que generalmente no pueden ser contestados por el médico. Si se ven entre 8 y 10 pacientes probablemente requeriríamos leer más o menos 15 artículos al día por 365 días.
Se calcula que los estudiantes de medicina leen entre 60 y 120 minutos al día y todos han leído algo
la semana anterior. Los médicos de planta o generales pueden leer entre O y 20 minutos al día y este estudio demostró, que el 75% respondieron no haber leído nada la semana anterior. Médicos de
planta con un poco más de experiencia y tiempo en los servicios leían entre 10 a 30 minutos al día y
el 40% admitió no haber leído nada la semana anterior.
Los médicos jefes de servicios, sólo leyeron entre 10 y 45 mi!lutos al día y los especialistas y consultantes entre 15 y 60 minutos al día, pero el 30% admitió no haber leído nada la semana anterior.
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De acuerdo a lo anterior más o menos el 75% de los médicos de planta o médicos generales, no leen
nada de los problemas de sus pacientes y cuando se atreven a preguntar obtienen información de consultantes que entre el 30 y el 45% tampoco han cogido un libro para actualizarse la semana anterior.
Aunque se admite que la experiencia clínica y la intuición pueden ayudar a formar un médico competente, se recomienda precaución en la interpretación de la información pues puede resultar engañosa. Los mecanismos básicos de enfermedady sufisiopatología pueden ser útiles pero insuficientes
en la práctica clínica, pueden llevar a conclusiones incorrectas y conducir a predicciones falsas en el
área de exámenes, diagnóstico y tratamiento.
Debe tenerse en cuenta que las enfermedades son multifactoriales, por lo tanto están cargadas de incertidumbre en su precisión y diagnóstico. El nuevo paradigma exige revisar regularmente la literatura original y ser capaz de valorar de una manera crítica las secciones "métodos y resultados" de
trabajos cientificos o de comunicaciones médicas.
J
La MBE pretende que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas
en evidencias numéricas sólidas, procedentes de la mejor investigacióIJ. clínico- epidemiológica y previene contra las decisiones basadas solo en la propia experiencia o en la extrapoblación de datos procedentes de investigación básica y por lo tanto se deben encontrar y evaluar sistemáticamente hallaz.
gos de investigación como base para decisiones clínicas.
Incorpora además el desarrollo de la bioética como disciplina, que ha venido surgiendo desde los
años 70 y ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un
modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente. Por esto la MBE permite o junta la
experiencia del clínico, las preferencias del paciente y la evidencia procedente de la investigación clínica.
La metodología de la medicina basada' en la evidencia utiliza clásicamente 4 pasos para buscar esa
evidencia:
l. Debe plantearse una pregunta, que pueda ser contestada sobre el problema del paciente. Dicha
pregunta debe ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible, que es precisamente, la que'
queremos buscar.
.
2. Buscar la bibliografía para encontrar artículos clínicos relevantes, es decir, buscar la mejor evidencia cientifica existente a través de las nuevas herramientas disponibles tales como páginas web,
Internet o bases de datos de ensayos clínicos, por ejemplo la Base de Cochrane, o síntesis de la evidencia, editadas en formato electrónico, como el Best Evidence, Medline, etc.
3. Una vez encontrada esa bibliografía se establece evaluación o valoración crítica de la validez y la
utilidad de los artículos encontrados para ir tras la mejor evidencia, es decir, hacer una evaluación
cientifica de la evidencia dispor;ible. Este es el punto más difícil pues exige conocimiento sobre metodología de la investigación y búsqueda de la información en los nuevos métodos de la informática
y telemática.
4. Poner en práctica los hallazgos obtenidos a través de las lecturas, con la práctica clínica, es decir
hacer una integración de lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores
alternativas, así como discutirlas con él!.
Los buenos médicos utilizan ambas, la experticia clínica individual y la evidencia externa para resolver problemas pero ninguna de las dos sola, es suficiente.
La práctica de la MBE debe ser un proceso que dure toda la vida dirigida por uno mismo, hacia el
conocimiento que permita tomar cuidado completo de las necesidades de nuestros pacientes, lo cual
naturalmente aumentará las posibilidades de diagnóstico, pronóstico y terapia. Al ver un paciente,
convertimos esta experiencia en preguntas que deben ten'er contestación, buscar con eficacia máxima
la mejor evidencia y una vez se obtiene ésta, criticar esa evidencia en cuanto a validez y utilidad para la aplicabilidad clínica en el paciente. Hecho esto, podremos evaluar nuestra habilidad para la
práctica de la MBE y para enseñar medicina con esta misma técnica. De tal manera que esto implica: Buscar un diagnóstico. :Estimar un pronóstico. Decidir sobre la mejor terapia si es válida y si es
importante. Evitar daño y proveer cuidado de la más alta calidad.
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Yo espero que ustedes reconozcan la oportunidad de hacer un uso conciensudo, explícito y juicioso
para buscar la mejor evidencia que permita tomar decisiones a cerca del cuidado que se debe dar en
un paciente individualizado. Esto es lo que se llama la oportunidad para practicar la MBE.
¿ Cómo buscar la evidencia respecto a las preguntas que nos hemos hecho sobre los pacientes?
Debemos comenzar por buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia, buscando información en revistas importantes tales como Anales de la Medicina Interna, Archivos de la Medicina Interna, la Revista Médica Británica, Circulation, JAMA, el New England Journal of Medicine y otras. Estas revistas aparecen tanto en textos escritos como en CD-ROM desde 1991, pero hay otras publicaciones que
debemos buscar como el Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP
Journal Club y utilizar otras herramientas clásicas en la biblioteca como la base de datos del Med-~
line, la Biblioteca Cochrane, etc.
Otras fuentes de información son las bases de datos de ensayos clínicos, los metanálisis y el desarrollo de nuevas tecnologías de la información que fortalecen y favorecen la práctica de la MBE.
Deben tenerse en cuenta algunas malas interpretaciones que se han hecho sobre la MBE, como el que
ignora la experiencia y la intuición clínica, la investigación básica y la fisiopatologfa o que desecha
aspectos de la formación clínica tales como el examen físico. Por lo tanto debemos tener en cuenta
que el nuevo paradigma se apoya precisamente sobre el viejo paradigma y simplemente lo que ·hace
es incorporar una nueva forma de trabajo, basada en la evidencia.
Las guías publicadas por ASCOFAME e 1. S.S. sobre "ARRITMIAS EN LA PRACTICA CL/NICA ",fueron hechas basadas en la metodología de la MBE que revisó más de 250 artículos, para poder aplicar la intervención más eficaz en las arritmias para dar un conocimiento actualizado para beneficio
de sus pacientes. No obstante, los 250 artículos en bibliografía, por motivos de espacio fueron reducidas a más o menos unas 60 referencias.
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~.
Cada conocimiento sobre determinada arritmia fue sometida a un escrutinio para buscar la mejor evidencia externa, evaluar esta evidencia para ver su validez y aplicabilidad e importancia en la práctica clínica, de ahí su nombre Guía de Arritmias Cardíacas en la Práctica Clínica.
A manera de ejemplo, uno de los tópicos: Extrasístoles ventriculares, tratar o no tratar?
La primera observación, que las extrasístoles ventriculares que se sucedían en el paciente post-infarto, ocasionaban un alto riesgo de muerte súbita, produjo el uso indiscriminado de tratar estos ritmos
inestables con drogas antiarrítmicas. Sin embargo estudios controlados randomizados,examinaron
resultados clínicos en sí, no el proceso fisiológico, y mostraron que muchas de estas drogas aumentaban y no disminuían el riesgo de muerte súbita, y por lo tanto su uso rutinario es ahora desaconsejado.
Quiero pasar a plantear una propuesta para la mejor educación y actualización de los médicos.
"-
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Si hay algunos libros o textos en las escasas bibliotecas que puedan tener las instituciones, la pregunta es si ya los libros o textos de medicina son obsoletos y si éstos podrán sobrevivir la era de la "edad
electrónica" , así como se creía "que era imposible que los dinosaurios desaparecieran". La conclusión es que hay que buscar alternativas que no frenen nuestro cerebro y nuestra lluvia de ideas que
nos facilitan precisamente nuestros pacientes.
¿CUAL ES LA PROPUESTA?
¿ Podrían las empresas facilitar a manera de préstamo a sus médicos la compra de un computador?
Sería un préstamo de más o menos $2.500.000 al comprar cantidad.
¿ Podrían las mismas adquirir su propio nodo de Internet y facilitar a sus médicos una afiliación a través de modem, de un correo electrónico, para que sus médicos se actualicen desde sus casas?
¿ Podría facilitarles un curso en computadoras que se tomará por obligación para familiarizarlos primero con el computador y luego con la búsqueda de la mejor evidencia? Ciertamente esto no va a
descapitalizarlas y sí va a tecnificar la educación de sus médicos.
Las empresas empleadoras deben buscar informática médica: es decir uso de computadores para
asistir y educar a los médicos.
I
,f'
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Si tuvieran una telemática para la salud de sus usuarios, es decir computadores conectados a través
de redes, sería muchísimos los exámenes que se ahorraría, que se repiten por el sistema actual institucional.
Pueden hacer una telemedicina, es decir provisión de cuidados preventivos, educativos o curativos en
forma remota por vía directa de profesional-cliente o indirecta profesional-cliente para la transmisión, por ejemplo, de una historia clínica de sitio a sitio que facilite toda la información sobre los pacientes que han sido estudiados.
La compra de software para la toma de decisiones médicas asistidas por computadora, tales como por
ejemplo: "el diagnóstico asistido por computador del dolor abdomial agudo" y otros como: "sistemas de soporte en la toma de decisiones sobre diagnósticos médicos: pasado, presente y futuro", ha
sido probado como un sistema factible, posible y de valor práctico en otros países. Podrían también
por ejemplo, tener su propia emisora para la educación de sus usuarios con programas de medicina
preventiva, para la educación de sus médicos y para la enseñanza del cuidado de atención primaria.
No hay duda que las anteriores sugerencias podrían ser de más beneficio, en un respetuoso, "pliego
de peticiones" del sindicato médico! Se ha dicho que lo que parece imposible hoy en día, puede ser
la norma del mañana.
r
Para finalizar quiero decir que la utilización de la informática y telemática en la medicina y el cuidado de la salud no son temas de interés nétamente académico; estamos en la sociedad de la información y por lo tanto tenemos que desarrollar una visión hacia las "autopistas de la información"
aprovechando las nuevas tecnologías multimedia. Sólo así tendremos una virtualización del conocimiento y entraremos en la sociedad global del mismo, para poner éste a disposición de los que lo necesitan, para poner estos medios al servicio del hombre, de la" sociedad y de una mejor calidad de vida para nuestro paciente, a través de una educación y actualización profesional permanente.
Necesitamos entonces adquirir maestría en habilidades clinicas de entrevista, historia clínica y examen físico, que generará hipótesis diagnósticas para comenzar el proceso de la MBE, luego mantener la práctica de auto-educación continuada para no hacernos peligrosos a nuestros pacientes con
nuestra desactualización, añadir un ingrediente de humildad para no hacernos inmunes al avance en
medicina, pero ante todo tomar nuestra práctica con entusiasmo y seguridad, montándonos a "navegar" en la super(mtopista de la informática.
Remando Matiz, MD
Bibliografía
1. Rosenberg, W. Donald, A. Evidence based medicine: AN APROACH TO CLINICAL PROBLEM SOLVING. British
Med. J. ApriI29-1995: 310: 1122-1126
2. Sackett, D., Richardson, W.S. et al: Evidence based medicine - How to practice and teach EBM- Churchill Livingtone,
London, 1997
3. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M., Haynes R.B. Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and
what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2
4. Ellis J., Mulligan 1, Rowe'J., Sackett D.L. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346: 407-10.
5. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of results of meta-analyses of randomised
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8. Fullerton-Smith 1 How members of the Cochrane Collaboration prepare and maintain systematic reviews of the effects of
health careo Evidence-Based Medicine 1995; 1: 7-8.
7
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Premio Nacional de Cardiología Ramón Atalaya 1997
Cambios en la Función Autonómica. Cardíaca en Sujetos Seropositivos
a T. cruzi Asintomáticos
JUAN CARLOS VILLAR, MD; CARLOS ARTURO MORILLO, MD; AGUSTIN VEGA, MD; HERNANDO LEON, JOHANA PAOLA CONTRERAS, PILAR MARITZA AMADO, LINA PATRICIA
PRADILLA
Bucaramanga, Colombia
La secuencia fisiopatológica que conduce a la enfermedad de Chagas crónica a partir de un sujeto con infección asintomática no ha sido aclarada aún.
Con el fin de evaluar su función autonómica cardíaca,
se estudiaron donantes de sangre clínicamente sanos sero [+] (n= 34; 32,6 ± 1.9 años) osero [-] (n= 22; 38,7 ± 1.8
años) a T. cruzi. El grupo sero [+] se subdividió en Chagas 1 (n= 22) con electrocardiograma normal y Chagas 2
(n= 12), con bradicardia sinusal, bloqueos de conducción
o extrasÍstoles ventriculares. Usando el software CAFTS
(Medykro) se analizaron la frecuencia cardíaca (FC) y la
presión arterial media (PAM) basales, el poder espectral
(TPS) y la relación entre los componentes de baja y alta
frecuencia (LFIHF), la varianza de los intervalos R-R
normales (RMSSD); la disminución porcentual de laFC
a la prueba de frío en cara (CFT), porcentaje de aumento de la PAM en la prueba presora al frío (CPT), y los Índices FC máxima/mínima en respiración profunda
controlada (DBT), de Valsalva (VM) y de sensibilidad
barorrefleja (BRS).
Se encontró una respuesta progresivamente menor en
DBT, CFT, CPT y TPS en seronegativos, Chagas 1 y
Chagas 2. La FC basal y PAM significativamente más alta en el grupo Chagas 1 respecto a los dos grupos. Esta
misma tendencia se registró para la relación LFIHF.
Los anteriores hallazgos demuestran la existencia de
trastornos de la función autonómica cardíaca previos al
desarrollo de la enfermedad clínica. Una diisminución de
los reflejos cardiovagales asociada a un tono simpático
aumentado caracterizan al seropositivo asintomático.
Estos hallazgos pueden estar relacionados con el desarrollo de la cardionrlopatía chagásica.
Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano. Universidad Industrial de Santander. Escuela de Medicina. Bucaramanga.
Correspondencia: Carlos Arturo Morillo Zárate, MD. Departamento de Cardiología y Ciencias Cardiovasculares. FCV, Instituto del Corazón. Calle 155a No. 23-58.
Urbanización El Bosque. Sector E-l. Floridablanca. Piso 3. Teléfono: 639 6767. Ext.
353, Bucaramanga, Colombia. E-mail: [email protected]
The physiopathologic sequence that leads to the chronic
Chagas disease from an individual with asymptomatic
infection it hasn't been c1arified yet.
In order to evaluate the cardiac autonomic function,
donors with c1inically healthy blood sero [+] (n=34; 32,
6±1.9 years old) or sero [-] (n=22; 38, 7±1.8 years old) to
T. cruzi were studied. The sero [+] group was subdivided
in Chagas 1 (n=22) with normal electrocardiogram and
Chagas 2 (n=12), with sinus bradycardia, conduction .
blockage or ventricular extrasystoles. Using the CAFTS
(Medykro) software the heart rate (HR) and basal Mean
Arterial Pressure (MAP) were analyzed, the spectral power (SP) and the relation between the low and high frequency (LFIHF), the variant of the normal intervals
R-R (RMSSD); the percentage diminution of the HR to
the cold face test (CFT), percentage increase of the MAP
in cold pressor test (CPT), and the maximum/minimum
index o! HR in deep controlled respiration test (DBT),
Valsalva Maneuver (VM) and baroreflex sensibility
(BRS).
A minor progressive answer was found in DBT, CFT,
CPT and TPS in sero negatives, Chagas 1 and Chagas 2.
The basal HR and MAP significantly higher en Chagas
group 1 in relation with the other groups. This same tendency was registered for the LFIHF relation.
The aboye findings demonstrate the existence of disorders in the cardiac autonomic function previous to the
clinican development of the disease. The cardio-vagal
reflex diminution associated to an increase of the sympathetic tone is the characteristic of the asymptomatic seropositive. These findings can be related with the development of the Chagas' cardiomyopaty.
(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 7-14)
Introducción
La enfermedad de Chagas es la forma más frecuente de miocardiopatía dilatada en el mundo y constituye un problema
de salud pública en América Latina, generando el mayor
8
VILLAR Y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...
costo en términos de incapacidad-persona-año en el grupo
de enfermedades tropicales (1). En Colombia se calcula que
hay 1.700.000 personas a riesgo de adquirir la infección,
distribuidas especialmente en la región andina, la más densamente poblada (1). En Colombia, las descripciones de la
enfermedad demuestran un comportamiento clínico similar
al' de la enfermedad cardíaca en otros países del continente,
sin embargo, la presentación de megavísceras digestivas es
excepcional (2, 3). Un aspecto fisiopatológico que permite
asociar la afección cardíaca y la digestiva es la lesión de las
estructuras neurales de los órganos afectados por la enfermedad (4).
En la cardiopatía chagásica la qi.sfunción autonómica ha
sido informada en distintos estadios de su evolución y se la
ha presentado como un modelo de denervación autonómica
progresiva (5, 6). También se ha informado daño microvascular y de la fibra muscular cardíaca por estudios histopatológicos (7), que ha sido relacionado con el dolor torácico
inducido por el esfuerzo (con estudios coronariográficos
normales) (8) y los diversos trastornos del ritmo que se observan en la enfermedad (9). Al igual que en otras entidades
causantes de falla cardíaca, la participación del sistema nervioso autónomo podría incidir sobre otros aspectos de la
función cardíaca e influir en su evolución (10, 11). Sin embargo, no está claro actualmente cuál es la secuencia de
eventos fisiopatológicos responsables del desarrollo de la
enfermedad y qué papel juega en este proceso la lesión autonómica (12).
Con el fin de determinar y caracterizar la existencia de alteraciones de la función autonómica cardíaca en individuos
seropositivos a T. cruzi sin enfermedad clínicamente manifiesta, se realizó el presente estudio comparando el comportamiento de un grupo de sujetos seropositivos y seronegativos frente a una batería de pruebas de función autonómica.
Materiales y Métodos
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
llamados los donantes seropositivos a T. cruzi que resultaron
seropositivos también a otros agentes biológicos evaluados
en la detección rutinaria de anticuerpos en los bancos de
sangre. A quienes asistieron a la entrevista se les dio a conocer el protocolo y se les pidió su aceptación escrita. Luego
se les realizó una historia clínica, examen físico, evaluación
de glicemia, creatinina, electrocardiograma y radiografía del
tórax. Todas las radiografías fueron informadas por un médico radiólogo, que no conocía los propósitos del estudio.
Se realizaron al menos dos pruebas serológicas adicionales
confirmatorias en el Centro de Referencia (ELISA para T.
cruzi en todos los casos, además de hemaglutinación indirecta o aglutinación en partículas de látex). Se incluyeron
quienes tenían al menos dos pruebas concordantemente positivas o negativas a T. cruzi. Al grupo preseleccionado se le
aplicaron los criterios de selección y exclusión con el fin de
eliminar posibles sesgos en los resultados de las pruebas
(Tabla 1). Los seropositivos fueron divididos en dos grupos:
Chagas 1: Electrocardiograma normal, Chagas 2: Bradicardia sinusal, bloqueos de la conducción o extrasístoles ventriculares en reposo. Se siguió el mismo proceso de selección para los dos grupos.
Tabla 1
EXCLUSIONES PARA LOS GRUPOS DE ESTUDIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
El estudio fue realizado entre marzo de 1996 y marzo de
1997. Se diseñó un estudio de casos y controles, con una
prueba piloto durante los primeros 3 meses del estudio. Se
comparó la respuesta a una serie de intervenciones controladas, que reflejaban la función autonómica en un grupo de individuos seropositivos y otro de seronegativos a T. cruzi
asintomáticos. El protocolo fue aprobado por el Centro de
Investigaciones Cardiovasculares de la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano y su comité de ética.
La población tomada para el estudio fue seleccionada
aleatoriamente mediante muestreo secuencial a donantes del
banco metropolitaIl0 de sangre del Hospital Universitario
Ramón González Valencia, con edades entre 18 y 50 años.
Los donantes seropositivos y seronegativos fueron contactados telefónicamente para una entrevista personal. No fueron
16.
17.
18.
19.
20.
Discrepancia en los resultados de las pruebas serológicas.
Edad < 18 o> 50 años.
Síncope en los últimos cinco años.
Edema de miembros inferiores grado II o ID fenómeno de Raynaud.
Angina de pecho.
Arrilmias con inestabilidad hemodinámica
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal.
Enfermedad neuroiógica o mental.
Cirugia neurológica, cardíaca o de la columna vertebral.
Antecedentes de tabaquismo mayor de 8 paquetes-año. Fumar más de 5 cigarrillos por día.
Ingesta de alcohol mayor de 100 mi de bebidas alcohólicas por día o embriaguez con frecuencia a cada dos semanas.
Manejo de plaguicidas con frecuencia a 4 veces al año. La última utilización
de plaguicidas debe ser anterior a 3 meses antes de la realización de las pruebas.
No consumir diariamente medicamentos de acción cardiovascular al menos en
los últimos tres meses.
Indice de masa corporal (IMC) > 0.32.
Fiebre o enfermedad aguda (en el momento de la realización de las pruebas).
FC> 100 por minuto.
Frecuencia respiratoria> 28 por minuto en reposo.
Ingurgitación yugular Grado II o ID a 30° de inclinación en la caruilla.
A todos los sujetos incluidos se les realizaron las siguientes pruebas de función autonómica: 1) Frecuencia cardíaca
(FC) y presión arterial (PA) en reposo por 5 minutos, calculando la FC promedio, la FC máxima, la FC mínima y la PA
media promedio. También se calculó la variabilidad de la
frecuencia cardíaca (VFC) con la varianza de los intervalos
R-R normales ("Root mean Square Standard Deviation"
-RMSSD-),el poder total ("total power spectrum" -TPS-) y
los componentes de baja frecuencia (entre 0.04 y 0.15
Hertz) ("low frecuency" -LF-) y de alta frecuencia (entre
RCC Vol. 6 No, 1
Octubre 1997
0.15 Y 0.40 Hertz) ("high frequency" -HF-), 2) La relación
FC máximaJFC mínima durante la respiración profunda
controlada ("Deep Breathing Test" -DBT-) a 6 ciclos por minuto durante un minuto; 3) Prueba de frío en cara ("cold face test" -CFT-) calculando el descenso porcentual de la FC;
4) Prueba presora al frío ("cold pressor test" -CPT-) estimando el aumento porcentual de la PA media; 5) Maniobra
de Valsalva (manteniendo la fase espiratoria a 40 mm Hg
durante 15 segundos), calculando el índice FC máxima en la
fase de liberación/FC mínima en la fase de compresión; 6)
Cálculo del índice de sensibilidad barorrefleja (msegs/mm
de Hg), mediante la administración de bolos intravenosos de
fenilefrina 150 mcg y de nitroprusiato 100 mcg.
Todas las pruebas se realizaron en las horas de la mañana
entre las 8 y las 12 horas. Los pacientes debían encontrarse
en un estado postabsortivo mayor a una hora y menor a cuatro. La temperatura ambiental no fue controlada, pero se
mantuvo entre 22 y 26 grados durante todas las pruebas. Se
canalizó una vena periférica y se permitió el reposo al 'menos por 10 minutos antes de iniciar el protocolo, dejando
una infusión de solución salina normal a goteo mínimo para mantener la línea venosa. Los sujetos seleccionados no
debían consumir xantinas en la dieta y abstenerse de fumar
durante las últimas 24 horas, todos los participantes debían
sentirse "bien" antes de iniciar el protocolo.
Los investigadores que realizaron las pruebas no conocían el resultado serológico de los donantes en el momento
de su realización. En todos los casos la secuencia de las
pruebas de función autonómica fue la misma. Se realizaron
en posición supina, con los sujetos respirando espontáneamente aire ambiental. Se registró la FC y la PA de manera
continua utilizando un Finapress (Ohmeda 2000®) y las señales fueron grabadas en un computador personal mediante
el software CAFTS (Medikro®). La frecuencia respiratoria
fue controlada en la prueba de DBT. Después de las pruebas
que utilizaron frío se dejó un período de recuperación de 5
minutos manteniendo la posición supina. Las pruebas de
respiración controlada, frío en la cara y la prueba presora
fueron repetidas dos veces. La secuencia para la administración de fenilefrina y nitroprusiato fue determinada aleatoriamente en cada caso.
Procesamiento y análisis estadístico
En las pruebas que se realizaron en dos ocasiones, se escogió al azar una de ellas para incluirla en la tabulación de los
datos. Una vez obtenidos, se procesaron como continuas las
variables mencionadas arriba, haciendo comparación entre
los grupos mediante la utilización de pruebas no paramétricaso Se realizó el ajuste de Bonferroni para la comparación
entre los tres grupos, considerando una diferencia significativa cuando p < 0.033. Las variables estudiadas fueron tomadas como continuas y fueron informadas como media y
VlLLAR Y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA",
9
I
error estándar. Mediante pruebas T de Student; se realizaron
comparaciones pareadas entre los tres grupos en que se subdividieron los sujetos incluidos. Se consideró significativo
un valor de p< 0.05. Para la presentación de los resultados
se utilizó un programa estadístico para computador personal
(STATA versiónl95). Se calculó la mediana y los percentiles
25-75 y 2.5-97.5 de las series de datos.
Las variables independientes que no eran de interés y requerían mayor control previo al análisis de los datos eran la
edad y el índice de masa corporal (!MC). Con esta consideración, una' vez se terminó el proceso de adquisición de datos, se evaluaron las distribuciones de estas dos variables.
Se encontró coincidencia en los rangos del !MC, pero no en
la edad (32-50 años para los seropositivos y 19-50 años para los seronegativos), por lo que se inició el procesamiento
excluyendo a los seronegativos menores de 30 años. De un
grupo inicial de 30 seronegativos, se admitió a los 22 individuos de este grupo mayores de 30 años.
Resultados
Características.de la población en estudio
Participaron en el estudio total 56 sujetos, 22 de ellos seronegativos y 34 seropositivos (22 Chagas 1 y 12 Chagas 2) a
T. cruzi. Estos fueron sometidos al protocolo completo. No
hubo ninguna situación adversa que hiciera suspender alguna de las pruebas previstas. Durante el proceso de selección
de la muestra fueron excluidos 15 sujetos por cumplir con
alguno o varios de los criterios de exclusión, la mayoría por
obesidad e hipertensión arterial (datos no presentados). Se
excluyó a 6 seropositivos y 9 seronegativos. No hubo exclusiones por incongruencia de los resultados de las pruebas serológicas confirmatorias. Los pacientes seropositivos tuvieron mayor índice de masa corporal (23.7 ± 0.49 seronegativos, 25.6 ± 1.8 seropositivos) y edad (32.57 ± 1.87 años los
seronegativos, 40.2 ± 2.2 años los seropositivos). Estas variables tuvieron una distribución normal con los rangos en el
sitio intermedio del espectro permitido para la inclusión de
los sujetos al estudio (33-50 y 30-50 años para edad; 19-30
y 18-31 para !Me en seropositivos y seronegativos respectivamente).
En la valoración clínica se encontró en el interrogatorio:
Edema de miembros inferiores con el esfuerzo en 6 seropositivos y 3 seronegativos (todos los sujetos lo referían como
grado 1; no fue visible al momento del examen en ninguno
de ellos); palpitaciones en reposo en 5 seropositivos y 1 control; añtecedentes de sínc.ope en un sujeto de cada uno de los
grupos; dolor torácico no específico en 2 seropositivos y un
seronegativo; sensación de ortostatismo en 3 seropositivos y
2 seronegativos. Ninguno tenía tos crónica. No se encontró
al examen físico ortopnea, disnea de esfuerzo o disnea paroxística nocturna en ningún individuo. El examen físico no
reveló datos positivos de interés excepto ruidos cardíacos
VILLAR y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...
10
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
I
arrítmicos en un seronegativo. Los exámenes paraclínicos
de selección de la muestra realizados revelaron unas cifras
de glicemia de 83.8 ± 4.64 y 85.7 ± 6.1 mg/dl y de creatinina en 0.64 ± 0.38 y 0.76 ± 0.27 en seropositivos y seronegativos respectivamente. La lectura de los Rx fue calificada
como "normal" en la mayoría de individuos de la muestra.
Otros hallazgos consignados en el informe no se referían a
enfermedad cardiopulmonar activa. En ningún caso se anotó aumento del índice cardiotorácico. Todos los sujetos incluidos se encontraban en ritmo sinusal. En el grupo Chagas
2 el hallazgo más frecuentemente encontrado fue trastorno
inespecífico de conducción intraventricular, (7/12). También se encontró: bloqueo de rama derecha (3/12), bradicardia sinusal (2/12) y extrasístoles ventriculares. Estos hallazgos no coexistieron en ningún paciente.
Pruebas de función autonómica
*
80
70
60
50
40
30
20
10
O
Con!.
Ch1
Ch2
Gráfica 1. Media de la frecuencia cardíaca durante 5 minutos en reposo
para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2:
Grupo Chagas 2; *=p < 0.05 respecto a los controles; **=p < 0.05 entre
los dos grupos de seropositivos.
PAM(rnmlHg)
Los resultados de las pruebas evaluadas en los tres grupos se
muestran en la tabla 2. La FC y la PAM basales se encontraron significativamente más altas en el grupo Chagas 1 respecto a los controles (FC) y al grupo Chagas 2 (FC y PAM)
(Gráficas 1 y 2). La comparación entre la FC basal y la diferencia FC (máxima-mínima) en reposo permite observar
una tendencia a una mayor FC en el grupo Chagas 1 y una
FC baja con un rango estrecho de FC durante el registro de
5 minutos en el grupo Chagas 2 (Gráfica 3). En el DBT CFT
y CPT se evidenciaron diferencias en las respuestas de los
seropositivos, especialmente del grupo Chagas 2 (Gráficas
4-6). No se encontró diferencia significativa en la respuesta
a la maniobra de Valsalva, ni en la sensibilidad barorrefleja
con la administración de los dos medicamentos aunque en
esta última se notó una tendencia hacia la disminución en
los grupos seropositivos en forma progresiva.
Tabla 2
COMPORTAMIENTO DE LAS PRUEBAS DE FUNCION AUTONOMICA EVALUADAS
Controles
FC Basal (latlmin)
90
Chagas 1
60
50
40
30
20
Gráfica 2. Presión arterial media durante 5 minutos en reposo para los tres
grupos. CONT: Grupo control; CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2; *= p < 0.05 respecto a los controles; **= p < 0.05 entre los dos grupos de seropositivos.
14.7
F.e.
8.9
Max.
-Min.
Anova
3.1
2.41. 0.043
O
Chagas 2
Chagas 1
Seronegativos
I
O
FC Basal
(latlmin.)
71.21 ±
2.13
79.80 ±
4.4.
PAMBasal
(rnmHg)
88.42 ±
2.12
89.60 ±
2.45. 83.90 ±
RMSSD
(msegs)
43.24 ±
5.45
33.06 ±
l.39±
0.02
1.25 ±
21.0 ±
0.02
17.75 ±
CPT(%)
8.57 ±
1.04
VM
1.87 ±
BRS-Ntp
(msegs/rnm Hg)
BRS-Fef
(msegs/rnm Hg)
TPS
(msegs'lHz)
LFIHF(%)
2.16
40
60
80
5.66
30.53 ±
0.094
6
Ch.gas 2
4.63
0.02. 0.001
0.02. 0.044
2.61 ±
1.07 •• 0.49 ±
0.22. 0.002
0.10
1.68 ±
0.08
1.99 ±
0.24
0.417
12.67 ±
1.13
11.32 ±
1.85
9.77 ±
1.75
0.175
14.52 ±
1.65
11.74 ±
2.17
12.14 ±
2.80
0.135
3091.14 ± 599.37 2073.84 ± 400.99 406.42 ± 260.07. 0.061
156.90 ± 32.41
80
100
F.e. BASAL (latlmin)
0.065
13.45 ±
• p < 0.05 Controles vs. Chagas 1
• P < 0.05 Controles VS. Chagas 2
• P < 0.05 Chagas 1 vs. Chagas 2
60
I
0.02 •• 1.15 ±
0.03
40
100
!
CFT(%)
RCIE
63.75 ±
237.74 ± 61.51 195.64 ± 66.20
0.321
40
60
80
100
Gráfica 3. Frecuencia cardíaca (FC) basal en el eje de las X vs. diferencia
FC máxima/mínima en el eje de las Y en reposo durante 5 minutos en los
tres grupos. La figura superior izquierda muestra el comportamiento del
grupo control con una distribución normal. Las líneas horizontales representan la media y dos desviaciones estándar hacia arriba y hacia abajo. La
línea vertical representa la media de la FC de los controles. Esta escala se
repite en las gráficas de los dos grupos de seropositivos para permitir la
comparación. Nótese una distribución a la derecha (FC mayores) en el
grupo Chagas 1 y una tendencia a ubicarse en el ángulo inferior izquierdo
(FC bajas, rangos de FC estrechos) del grupo Chagas 2.
.'f'
Vll.LAR Y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...
RCC Voi. 6 No. 1
Octubre 1997
DBT - FC máx/PC mio
1.6
1.4
*
1.2
*
0.8
**
0.6
0.4
0.2
O+---~----L--.----~~~---.---
Con!.
Ch2
Chl
Gráfica 4. Relación frecúencia cardíaca máxima/mínima durante la respiración controlada (DBT) en los tres grupos de estudio. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= P < O.OS respecto
a los controles; **= p < O.OS entre los dos grupos de seropositivos.
11
completamente. La mayoría de estudios de función autonómica en seropositivos a T. cruzi han incluido sujetos con algunos signos de enfermedad cardíaca o digestiva definidos
como compatibles con los encontrados en la enfermedad
crónica (13, 14). Los estudios de función autonómica en sujetos en la fase indeterminada definida por la OMS (asintomáticos, electrocardiograma y radiografía del tórax normales) son escasos (15). En el presente estudio se seleccionó
un grupo de seropositivos clínicamente sanos, algunos de
ellos con trastornos de la conducción cardíaca, para· ser
comparados en sus pruebas de función autonómica respecto
a controles del mismo grupo de población.
TPS (msegs 2 /Hz
% Dism FC I CFT
*
15
*
lO
5
Cont.
Con!.
Chl
Ch2
Gráfica 5. Disminución porcentual de la frecuencia cardíaca durante la
prueba de fríoen cara (CFf) en los tres grupos. CONT: Grupo control;
CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2; *=p < O.OS respecto a los
controles.
Chl
Ch2
Gráfica 7. Poder espectral total (TPS) para los tres grupos en reposo por
S minutos. CONT: Grupo control; CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo
Chagas 2. *= p < O.OS respecto a los controles.
LF/HF(%)
300
250
% Aum PAM I CPT
10
200
9
8.
150
7
6
5
4
?iU
lOO
*
3
2
1
O
Cont.
*
**
Cont.
Chl
Ch2
Gráfica 6. Aumen'to porcentual de la PAM durante la prueba presora al
frío (CPT) para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= p < O.OS respecto a los controles; **= p
< O.OS entre los dos grupos de seropositivos.
El análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca mostró diferencias en el poder espectral total siendo progresivamente menor en los seropositivos, Chagas 1 y
Chagas 2. Además se notó una tendencia al aumento de la relación LF/HF en el grupo Chagas 1, con una distribución similar a la FC basal y la PA media en reposo (Gráficas 7 y 8).
Discusión
Las alteraciones autonómicas y su papel en el desarrollo
de la cardiopatía chagásica se encuentran aun sin entender
ehl
Ch2
Gráfica 8. Relación entre los componentes de baja y alta frecuencia del
análisis espectral de la frecuencia cardíaca (LF/HF) en reposo por S minutos para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1;
CH2: Grupo Chagas 2. *= P < O.OS respecto a los controles.
Aspectos metodológicos
Aunque los cambios de la activación neurohumoral durante
la enfermedad cardiovascular han llamado la atención de
muchos investigadores en los últimos años (16), una fácil
evaluación clínica mediante pruebas de consultorio está por
establecerse. Su abordaje clínico involucra varios problemas: 1) la imposibilidad de separar adecuadamente los diferentes componentes de las respuestas reflejas (17); 2) la
cantidad de factores intrínsecos (ingesta reciente, estado
emocional, sueño, función tiroidea, etc.) y extrínsecos (calidad de las maniobras, temperatura del agua utilizada en las
pruebas de frío, temperatura ambiente, etc.) que pueden influir sobre los resultados y 3) la carencia de protocolos de
12
VILLAR y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...
utilización universal. Todo esto hace necesario realizar más
de una prueba para tener una mayor idea del carácter de las
respuestas autonómicas reflejas. Con estas consideraciones
se diseñó un estudio realizando varias pruebas reproducibles
y de bajo costo, tratando de controlar variables como los
cambios circadianos, la temperatura ambiental, la ingesta, la
postura corporal, etc. Además, se repitieron algunas pruebas
y se administraron aleatoriamente medicamentos. Estas precauciones disminuyen la posibilidad de sesgos en los resultados de las pruebas.
Intentando resolver estas dificultades, desde la década del
80, a partir de los estudios de Ewing (18), se viene utilizando el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
(VFC), con el que se busca discriminar las influencias autonómicas diversas sobre el nodo sinusal. Esta metodología se
encuentra en proceso de desarrollo y recientemente han sido acordadas las pautas fundamentales para su medición e
interpretación (19). La VFC ha sido medida principalmente
en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria
en todas sus presentaciones, donde ha demostrado ser útil
para identificar pacientes a riesgo de eventos fatales (2022). Se asume que las medidas estadísticas de la variabilidad
(RMSSD en el caso de nuestro estudio) y el componente HF
del análisis espectral representan la actividad vagal sobre el
nodo sinusal y que la relación LFIHF permite aproximarse
al balance simpatovagal de la actividad autonómica cardíaca (23). Otras interpretaciones son aún objeto de discusión
(24).
Resultados
Los grupos de seropositivos y seronegativos fueron similares en su estado clínico. Las anormalidades electrocardiográficas en los seropositivos estudiados (bradicardia sinusal,
bloqueo de rama derecha) son habitualmente observados en
la población general asintomática (25). La coexistencia de
dos o más trastornos del ritmo y de la conducción simultáneos, frecuentemente vistas en los sujetos con enfermedad
de Chagas crónica en nuestro medio, no fueron encontradas
en la muestra estudiada (26). Con base en la observación de
anormalidades electrocardiográficas en relación a la evolución de la enfermedad (27, 28), nosotros dividimos el grupo
de seropositivos, de acuerdo a la presencia de estas alteraciones (Chagas 1 o Chagas 2), asumiendo que los sujetos
con electrocardiograma anormal tienen hipotéticamente un
nivel mayor de enfermedad cardíaca asociada a su condición de seropositivos a T. cruzi.
En la comparación de los resultados de controles contra
casos se encontraron diferencias en el comportamiento en la
mayoría de las pruebas. No hubo significancia estadística en
los resultados de algunas pruebas, quizá debido a un tamaño de muestra insuficiente para las diferencias existentes. La
observación del conjunto de los resultados de las variables
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
de nuestro estudio permite concluir que hubo un comportamiento diferente en los seropositivos y sugiere que en ellos
se presenta algún grado de disfunción autonómica. Se enContraron dos tipos de diferencias; 1) Un patrón de respuesta descendente (CFT, CPT, DBT, TPS) con diferencias significativas entre el grupo Chagas 2 y los controles, o ambos
grupos de seropositivos y los controles y 2) Un patrón de
respuesta donde el grupo Chagas 1 tenía diferencias significativas por exceso respecto a los otros dos grupos (FC basal, PA media basal y relación LFIHF -no significativa-). De
modo interesante, el primer patrón correspondió a pruebas
que evalúan respuestas cardiovagales y el segundo patrón
fue observado en condiciones de reposo, que podrían reflejar el balance autonómico tónico.
El comportamiento del índice de sensibilidad barorrefleja
tuvo una tendencia a ser progresivamente menor, aunque sin
significancia. Es posible que esta tendencia sin confirmación estadística necesite de un mayor tamaño de muestra
para ser validada, o que en esta fase de desarrollo de la enfermedad dichas diferencias no sean lo suficientemente
amplias. Ya ha sido informada una pobre respuesta comparativa en sujetos con enfermedad de Chagas crónica respecto a controles (29). Otra interpretación puede estar basada
en el hecho de que la sensibilidad barorrefleja a fármacos
evalúa la capacidad fásica de la respuesta del tono vagal eferente (30). Es posible especular entonces que en los sujetes
estudiados el compromiso del tono vagal eferente es principalmente tónico y no fásico.
Debe ser destacado que la prevalencia de frecuencias cardíacas bajas, informada por el propio Chagas en laenfermedad (31), se presentó en los sujetos que tienen un patrón de
respuesta cardiovagal más bajo (el gf4po Chagas 2), lo que
no puede explicarse por un aumento del tono parasimpático.
De otra parte, el segundo tipo de respuesta observado (con
el que hemos especulado que el grupo Chagas 1 tiene un tono simpático basal aumentado respecto al grupo Chagas 2 y
los controles), asociado al hállazgo de una respuesta a CPT
significativamente menor del grupo Chagas 1 (al igual que
Chagas 2), permite plantear que este grupo se caracteriza
por una respuesta simpática tónica aumentada y una respuesta fásica disminuida. losa ha encontrado nivel~s aumentados de norepinefrina plasmática en un grupo de seropositivos sin falla cardíaca (32) y ha interpretado este hecho co.mo el resultado de un daño de los receptores adrenérgicos
alfa (33). Esta hipótesis estaría de acuerdo con la respuesta
presora a CPT disminuida en los seropositivos encontrada
en nuestro estudio. Amorin y Marin-Neto, han descrito hallazgos similares atribuyéndolos al resultado de la denervación parasimpática con "predominio adrenérgico" (14). Este posible aumento del tono simpático no sería atribuible a
denervación parasimpática. Sin embargo, nuestro estudio no .
incluyó la respuesta a atropina que hubiese ayudado a resolver esta hipótesis. Si fuera esta la explicación, sería el grupo Chagas 2 el que tendría la FC mayor. En nuestro estudio
RCC Vol. 6 No. I
Octubre 1997
no fueron medidos los niveles de norepinefrina. Se ha planteado que un estado de denervación parcial (por daño directo de los receptores mediado por la respuesta inmune) requeriría de una mayor respuesta neuroendocrina (33). Este
aumento "compensatorio" observado en los niveles de norepinefrina con un estado de denervación parcial podría explicar el aumento del tono con disminución de la respuesta fásica. Sin embargo, estas hipótesis no han sido probadas por
medición directa del tráfico simpático, como se ha hecho en
otras entidades clínicas como el síncope vasovagal (34-37).
Con el conjunto de estos hallazgos y los informes previos
puede plantearse como hipótesis que la denervación autonómica parasimpática acompaña la evolución de la enfermedad y que ella tiene carácter progresivo. La función simpática estaría caracterizada por una denervación parcial adrenérgica compensada por una activación neurohumoral que
se expresa como un aumento del tono simpático basal, pero
con falta de respuesta a los estímulos que luego podría decaer a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Posible relación con el síndrome de muerte súbita
La muerte súbita puede ser una de las manifestaciones de la
enfermedad de Chagas en individuos con o sin enfermedad
cardíaca conocida (38-41). La muerte súbita cardíaca ha sido relacionada en otras entidades con cambios en la función
autonómica (42-43). Recientemente ha sido establecida la
relación entre la disminución de la VFC y la probabilidad de
muerte de origen cardíaco en hipertensión, diabetes e individuos postinfarto (44). Aun en sujetos clínicamente sanos
de la cohorte de Framingham pudo demostrarse poder predictivo para muerte de causa cardiovascular 5 a 15 años después (45). Una relación LF/RF ha sido un predictor de
muerte súbita en estas entidades clínicas. El reconocimiento de estos cambios en sujetos ser9Positivos a T. cruzi que
se encuentren en la fase indeterminada podría ser útil para
la identificación precoz de riesgo de desarrollar enfermedad
o muerte súbita cardíaca. Sin embargo, no ha sido estudiado
prospectivamente el curso clínico de sujetos seropositivos
asintomáticos con disfunción autonómica.
El fenómeno de la muerte súbita, las taquicardias y los
síntomas sugestivos de hiperactividad adrenérgica en los seropositivos sin falla cardíaca es ampliamente recoriocido,
aunque en autopsias a este grupo de pacientes se encuentran
corazones con infiltrado inflamatorio focal y nidos de parásitos, que podrían ser potenciales focos productores de arritmias fatales (46). Por otra parte, la experiencia acumulada
demuestra el beneficio de los bloqueadores beta adrenérgicos en la prevención de la muerte súbita postinfarto y en los
individuos hipertensos (47). La enfermedad de Chagas puede ser un modelo biológico de muerte súbita como producto de la hiperactividad adrenérgica asociada a disminución
probable en las respuestas tónicas y fásicas vagales eferentes. De encontrarse con mayor consistencia el hallazgo de
un aumento del tono simpático en los estadios iniciales de la
VILLAR y COLS.
CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...
13
enfermedad podrían intentarse ensayos terapéuticos en esa
dirección.
Conclusión
La discusión anterior hace pensar en resumen, que la disautonolIÚa cardíaca existe en la enfermedad de Chagas desde
etapas previas a la presentación del cuadro clínico y puede
ser un determinante de la expresión de la enfermedad al repercutir sobre los otros aspectos de la función cardíaca. Es
preciso realizar estudios posteriores con mayores muestras
de población e instrumentos directos de medida de la respuesta autonómica y sus diferentes componentes, especialmente los elementos de control simpático. Estos pueden
contribuir a un mejor entendimiento de la evolución de la
enfermedad y a establecer algunos criterios en el tratamiento futuro de ella.
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optf!.a
15
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Trauma ~enetrante a Corazón: Evaluación Epidemiológica, Clínica y
Electrocardiográfica de 834 PacientE~s
ALEJANDRO GIRALDO RAMIREZ, CARLOS JOSE JARAMILLO, MD; MARTA CECILIA
RESTREPO, RC; ALBERTO TOBON CASTAÑO
Medellín, Colombia
Las heridas de corazón son una de las formas más frecuentes en que se manifiesta la violencia en nuestro medio, sin embargo, la epidemiología asociada a este tipo
de trauma se desconoce, así como también se desconoce
el tipo de secuelas agudas que se presenta en estos pacientes. Al analizar los datos obtenidos en 834 pacientes
que sobrevivieron a tales heridas y fueron evaluados por
el Servicio de Rehabilitación Cardíaca del Hospital San
Vicente de Paúl, durante el período julio de 1990 a
diciembre de 1996, se pudo establecer que en muchos de
estos casos puede existir un patrón más o menos bien de·
limitado de la epidemiología que le acompaña. Este pa·,
trón se puede ver al correlacionar el lugar de la ciudad
donde ocurrió la lesión, los móviles (como el atraco),
tipo de arma usado y días y horas en que se presenta.
Este estudio muestra además, cómo un número importante de pacientes, que en su mayoría se encuentran
asintomáticos desde el punto de vista hemodinámicocardiovascular, presentan secuelas agudas a las cuales se
puede dar el tratamiento adecuado si se identifican rápidamente. Se debe resaltar que dentro de estas secuelas, el infarto de miocárdio traumático fue evidenciad!o
sólo por medio del trazado electrocardiográfico en tí2
pacientes (7.4%) (los signos y síntomas no eran confiables) y confirmado en la mayoría de ellos mediante ecocardiografía. Este hallazgo fue inesperado en la mayor'ía
de los casos, ya que sólo en siete de ellos el cirujano había encontrado compromiso anatómico del territorio
coronario, pero sin signos evidentes de necrosis del tejido miocárdico. Se considera necesario entonces: ha(:er
la recomendación de realizar una búsqueda más t~X­
haustiva durante la cirugía de signos de isquemia, y la
realización de estudios que lleven a mejorar las técnicas
diagnósticas de ésta, dentro de la sala de operaciones. Es
necesario además, basados en los hallazgos epidemiológicos, buscar medidas preventivas, que reúnan esfuerzos de la sociedad como un todo que propendan finalmente a la· disminución de las lesiones personales
derivadas de la violencia en general, y de las heridas penetrantes a corazón en particular.
Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Medellín. Hospital Univere.itario,
San Vicente de Paul, Medellín.
.
Correspondencia: Alejandro Giralda, y/o Carlos J, Jaramillo, MD; HUSVP, Departamento de Medicina Interna. Calle 64 No. 510. Fax (94) 263 7947. Medell:ín, Colombia,
Penetrating cardiac wounds, are one of the most common forms of violence manifestations within us, nevertheless, there is a lack of information about its associated epidemiology. Also, the acute postraumatic sequelae
in patients with that injuries are unknown. Analysis of
the attained data in 834 patients, who survive from penetrating cardiac injuries and were evaluated by the
Cardiac Rehabilitation Service of the Hospital San Vicente de Paul, from july of 1990 to december of 1996, it
was possible to stablish that in many of such cases, a
more or less well defined pattern of the accompanying
epidemiology could existo That pattern may be looked
when the data of the place of the city (where lesions occur), motive of the lesion (such as hold up), the weapon
used, and the day and hour of the lesion are correlated.
AdditionalIy, this study shows that in spite of the relative asymptomatic state, from the hemodynamic-cardiovascular point of view, a significant number of that patients presents with acute sequelae, which may be
appropriately treated if rapidly identified. Of that sequelae, it is remarkable, that traumatic myocardial
infarction was evidenced in 62 patients (7.4 %) only by
mean of the electrocardiographic recording (signs and
symptoms were unreliable); this finding was confirmed
in tile majority of they by echocardiography. This was
an striking and unexpected finding in all cases, and only
in seven of they the surgeon found anatomical compromise of the coronary arteries, but without evident signs
of myocardial tissue necrosis. Then, there is a necessity
of: make recommendations, to look for signs of ischemia
in a more detailed form, during surgery in these patients; and of conduction of studies directed toward the
improvement of the diagnostic techniques of myocardial ischemia into the operating room. In addition, it is
necessary, based 00 the epidemiological findings of this
study, to search for preventive measures, that join efforts of the society as an all and that lcad finally to reduce the amount of violence derived lesions in general
and of penetrating heart injuries in particular.
(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 15-21)
16
GIRALDO y COLS.
TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...
Introducción
El alto índice de violencia del corte de agresiones que causan lesiones personales a la población civil, es una realidad
insoslayable que viene afectando al mundo entero desde hace muchos decenios y tiende a ir en aumento. En nuestro
país se registran tasas muy altas de violencia en sus múltiples formas, y el delito que con mayor frecuencia se comete son las lesiones personales (1).
El trauma penetrante a corazón es una de las frecuentes
formas en que se manifiesta la violencia en nuestro medio
y es además una de las más letales. Algunos reportes de estudios bien conducidos han mostrado que este tipo de lesiones tiene una mortalidad prehospitalaria que está entre dos
de cada tres y cuatro de cada cinco heridos (2). La mortalidad por supuesto está asociada al tipo de arma con que se
realice la lesión, puesto que lesiones por arma cortopunzante, dada su tendencia a sellar espontáneamente y producir
taponamiento cardíaco, producen un sangrado significativamente menor al que se produce por proyectil de arma de
fuego, y permiten por tanto mayores posibilidades de que el
paciente llegue con vida al centro de urgencias si es transportado rápidamente (3). Los avances en el diagnóstico (4),
y el refinamiento de las técnicas quirúrgicas y tratamiento
de urgencias (tales como la implementación de salas de toracotornÍa de emergencia) (5, 6), han contribuido a que la
mortalidad por estas lesiones haya disminuido ostensiblemente, desde que hace más de 100 años Rehn lograra por
vez primera reparar quirúrgicamente y con éxito una herida
penetrante a corazón (7). Todo esto lleva a que se incremente el número de pacientes que sobreviven al trauma cardíaco, y plantea la necesidad de conocer el tipo de secuelas que
presentan estos pacientes en el período postoperatorio.
Un estudio realizado en nuestro medio mostró que la
mortalidad en los pacientes que llegaron al servicio de urgencias estaba entre el 16% para quienes llegaban en pésimas condiciones y un 5.5% para los pacientes que respondieron adecuadamente a las medidas de resucitación (8); resultados similares se han obtenido en otros estudios (9-12).
Se debe resaltar que a pesar de que en nuestro medio no se
cuenta con los avances tecnológicos de última línea, ni de
salas de toracot0!llía de emergencia de que se dispone en
los servicios de urgencias de países desarrollados, la mortalidad es similar e incluso inferior a la reportada en estos países; esto se debe en gran medida a la experiencia y habilidad que han desarrollado los cirujanos en nuestro medio en
el tratamiento quirúrgico de estos pacientes.
La epidemiología asociada a este tipo de trauma ha sido
analizada por algunos trabajos en países desarrollados (13,
14), igualmente las secuelas residuales tardías han sido estudiadas por varios autores (15-17). En nuestro medio se
desconocen casi en su totalidad las circunstancias en que se
RCC Vol. 6 No. 1
Octu bre 1997
presenta el trauma cardíaco penetrante y las secuelas agudas que se derivan de él. El presente est,udio se planteó con
el propósito de aportar esta información y con la intención
de sugerir algunas medidas que lleven a la prevención de su
ocurrencia y al tratamiento de las secuelas postquirúrgicas
de los pacientes que sufren estas heridas y sobreviven a
ellas.
Pacientes y Métodos
a
Para la realización del estudio se tomó todos los pacientes sobrevivientes a trauma cardíaco penetrante que fueron
enviados al servicio de Rehabilitación Cardíaca entre el segundo y tercer día postoperatorio, allí se tomaron sus datos
a través de un formulario diseñado específicamente para tal
fin; los datos que fueron evaluados con este instrumento se
presentan en la tabla 1.
Tabla 1
ASPECTOS EVALUADOS EN LA TOMA DE INFORMACION
Datos personales
Edad
Sexo
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Circunstancias del trauma
Consumo de licor en el momento del trauma
Consumo de droga en el momento del trauma
Lesiones previas por violencia
Tipo de arma que causó la lesión
Lugar de la ciudad donde ocurrió la lesión
Fecha y hora del trauma
El registro de la historia clínica se tomó como base para
la obtención de información que el paciente no pudiese
aportar con suficiente claridad. Los datos fueron obtenidos
en su totalidad por un solo miembro del grupo de trabajo,
especialista en el área de Rehabilitación Cardíaca, con el fin
de homogeneizar la información. La evaluación clínica y
electrocardiográfica fue realizada también en el mismo día;
los electrocardiogramas que se tomaron durante el período
del estudio fueron leídos nuevamente y en su totalidad por
otro de los miembros del grupo, previa delimitación de los
criterios electrocardiográficos diagnósticos de infarto de
miocardio y pericarditis adaptados a las características del
estudio. Esto se hizo de esta manera dado que no todos los
criterios de infarto y pericarditis, dentro de su evolución natural, podrían ser·tomados en consideración aquí. Tanto los
criterios clínicos como electrocardiográficos utilizados en
el estudio se encuentran en la tabla 2.
A los pacientes en quienes se encontró alteraciones durante la evaluación, se les hizo el tratamiento necesario y se
les dio las recomendaciones pertinentes. Los registros de .
datos obtenidos durante el estudio se analizaron en forma
retrospectiva en un total de 834 pacientes. Se utilizaron los
programas Excel 7.0 (1995), Y Epi-Inf06 (1996) para la organización de los datos en hoja electrónica y la realización
de los cálculos de porcentajes en las diferentes categorías
GIRALDO y COLS.
18
R('C' Vol 6 No. 1
TRAUMA PEt'ETRANTE A CORAZON _..
Octubre 1997
fa las 12 m. cuando la le ión es por arma cortopunzante, y
para las 11 p.m. cuando es por arma de fuego. todos estos
datos se correlacionan ademá., con los móviles de la lesión .
l'... bla 4
RELACION ENTRE LAS \¡\N.1A8U:S EPIIlEMIOLOGIC. \S ASOCIADAS
AL TR,I¡;~IA CARDIACO
Variables
Móviles y llpo de arma
Móvi le~
y nora de la lesión
Anna de fuego
Alraco
Riña
Ann,
cortopunzante
Atraco
Riña
10 p.m.
Atraco
Riña
Día )' hord de la Jc~ ión
II p.m.
Atraco
\fiéroole,
Riña
10 p.m.
1I p.m.
Vieme!>
Sabado
10 p.m.
1I p.m.
10 p.m.
11 p. m.
Domingo
IOp.m.
1I p.m.
Número
Porc{'ntaje
38
21
402
4.6
2.5
4X
27
m
6.3
2.8
8
3.6
53
23
66
30
11
6
22
13
0.7
2.7
19
19
22
16
30
2.3
2.3
2.7
2
3.6
Es importante hacer notar que el móvil predominante a
las 11 p.m. es el atraco cuando el arma empleada en la lesión es COll0punzante. pero no existe mucha diferencia en
el número de caso::, entre atraco y los diferentes móviles
cuando fue empleada el arma ue fuego en los casos registrados en la misma hora: sin embargo, sí es notoria la diferencia en el número de casos totales según el tipo de arma
empleada. Cabe decir nuevamente. que la información de la
hora dc la lesión fue (Ornada de los datos de la historia clínica y no del paciente, lo cual puede disminuir la presencia
de sesgo en eslo.., datos y en las correlaciolle~ hechas
(Figura 1).
zona de la herida. Sus presiones y pulsos fueron en su mayoría normales bajo los criterios que fueron eSfnblecidos en
la labia 2. Sólo cinco pacienres del tOlal !<'e encontraron con
pulso menOr de 60 por minuto (uno de ellos mostraba en el
electrocardiograma un palrón de bloqueo auriculoventricular grado 111) y 225 pacientes con pulso por encima de 110
por minuto. sin embargo, no se encontraban sintomáticos
durante la evaluación (exceplo el paciente con bloqueo del
nodo auricu loventricular quien manifestabu mareo). La auscultación fue el único parámelro clínico objetivo en estos
pacientes. pues permitió detectar la presencia de soplo en
81 pacientes. muchos de ellos con alteraciones estru cturales
cardíacas como comunicación interauricular, intcrventricular y daños del aparato valvular y subvalvular. Por olra parle se encontró frole pericárdico en 240 (28%). galope en II
y éSla fue normal en 502 pacientes (60%).
Los resultados de l análisis electrocardiográlico incluyeron evidencia de necrosis miocárdica en 62 pacientes. de los
cuales cuatro renían amputación de la onda R en V r V.t asociada a pobre progreso de la misma de V 1- V..¡; la sinLOmalología de estos pacientes no mostraba diferencias con los
otros pacientes que no presentaban estas alteraciones ni con
aquellos en que el electrocardiograma fue normal. A la mayoría se les reaJizó ecocardiograf"ía que confirn16 el diagnóstico oc impresión . De estos 62 pacientes, 49 mostraron COI11promiso de la cara antelioc en su mayoría asociada a necrosis de otros territorios. La cara inferior fue afectada en 9
pacientes en forma aislada. Alteraciones electTOcardiográficas compatibles con pericardili~ en los eswdios I y 3 de su
c\olución natural se presentaron en 437 (52%). El electrocardiograma fue complcLamente 110rmal tan sólo en 294
(35%) pacienles. Los hallazgo, electrocardiográficos de 10dm. los pacicntes se presentan en la tabla 5.
Tabla 5
DIAGNOSTICOS ELECTROC,IROIOGRAFlCOS
60
"~farro I/(> miocardio:
Cara '1IIlcriorll
Cam inferior (aislada)
('ara lateral (aislada)
Cara posterior (ai\lada)
Pl!rjnmJlli~ .
50
40
NÚrllcm
30
de p.lcientcs 20
10
ESI3d io I
O -l-"'''='::2:
c,..,ladm3
Atr..co rhña Vcn¡; all> Olro<
u
Hora de la
y tipo de: arma
1e~IÜfl
Fi~ura
l. Comparación enlre: el núme ro de pacie ntes lesionado .. e n ':ari ao¡
homs. tcnie ndo e n cue: nta lo!!> mó"ile!!> del tmuma y el ti po de arma cmplea
da. (Ae?= Arma I.."OrlOpunl <.lnle: A F= Anna de fuego ).
La evaluación c1ínicil mostró que los pacientes se encontraban asintomáticos desde el punto de vista hemodinál1lico
cardiovascular. aunque como es lo normal de un estado
agudo postraumático. presentaban dolor y molestias en la
Bloqueo de ralllll dencha del 1m: de Hü
Completo
Incompleto
81oq/l fO fa.w·icular del ha: Ile Hi~"
Antero~u pe rior
p()~tcroi nfc rior
Precxci tadón (Wolff- Parkinson-White)
Hipenrofi a ... entricu]¡tr derecha
Nonnal
Tolal
3. Muc ho, de éstos con compromiso de ot r-J.~ caras.
1\tlmcTu
Pol'Ct'nlaje
49
9
5.8
1
0.3
0.1
.1
JO I
136
36
19
14
:!.J
3
2
2
1
294
0.3
0.2
0.2
0. 1
tI34
100
16
1.7
35
•
GIRALDO y COLS.
TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
Tabla 3
CARACTERISTICAS PERSONALES y EPIDEMIOLOGIA
de variables que fueron evaluadas. No se hizo análisis estadístico dado el carácter descriptivo de la investigación.
Número
Tabla 2
EVALUACION CLINICA y ELECTROCARDIOGRAFICA
Presión arterial nonnal:
Sistólica 90-139
Diastólica 60-89
Pulso en reposo:
60-110
AusCultación:
Nonnal
Soplos
Frote pericárdico
Galope
Criterios electrocardiográficos:
Pericarditis estadio 1:
Edad (años)
Sexo
Criterios clínicos:
Elevación del segmento JST general
o en más de 3 derivaciones no
adyacentes y sin alteraciones del QRSa
(elevación:> 0.1 mV en derivaciones
estándar y > 0.2 mVen precordiales).
Pericarditis estadio 3:
Inversión de la onda T de ramas
simétricas general o en más de 3
derivaciones no adyacentes.
Infarto de miocardio:
Ondas Q patológicas en dos o más derivaciones adyacentes (> 0.04 segundos y
> 0.1 mV)b.
a Con vector horizontal del segmento ST
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Consumo de licor
(antes del trauma)
Consumo de droga
(antes del trauma)
Lesiones previas
(por violencia)
Lugar de la ciudad
b Se tomó como probable el diagnóstico de infarto de miocardio en cara ante-
Tipo de arma
rior cuando había pobre progreso de la onda R de V ,-V4 con amputación de la onda
R en Vr V4 .
Móviles
Resultados
Día de la lesión
De los 1.022 pacientes que fueron llevados a cirugía, en esta institución, por trauma penetrante a corazón durante julio de 1990 y diciembre de 1994, fallecieron ~32 (13%). Para este período, del total de sobrevivientes fueron evaluados
por el servicio de. Rehabilitación Cardíaca 642 (72%). El
número total de sobrevivientes para el período enero de
1995 a diciembre de 1996 fue 256, de éstos, 192 (75%) fueron evaluados por este mismo servicio.
Hora del trauma
En la tabla 3 se muestran los datos más representativos
que se obtuvieron de los 834 pacientes del estudio, en cuanto a sus características personales y la epidemiología de las
circunstancias en que les ocurrieron estas lesiones.
Un hallazgo interesante, aunque no totalmente inesperado,
fue haber encontrado algunos lugares de la ciudad de donde
provenía un mayor número de los pacientes evaluados.
Igualmente fue interesante la forma en que se presentaron
mayor número de pacientes en algunos días y horas y los
móviles bajo los que ocurrieron gran parte de las lesiones.
Para explorar la posible relación que se pudiese encontrar en
algunos de ~stos casos se hizo el cruce de las variables respectivas mediante el programa Epi-Inf06. La información
que se obtuvo se encuentra expresada en la tabla 4.
17
' Porcentaje
20-29
30-39
Masculino
Femenino
Soltero
Seco Incompleta
Primo Incompleta
Con empleo a
Desempleado
Estudiante
Sí
369
201
796
38
501
308
233
545
256
33
601
45
24
96
4
60
37
28
65
31
4
72
Sí
462
55
Sí
167
20
La Sorpresa
55
Minorista
22
Guayaquil
19
Parque Berrío
16
15
Parque Bolívar
Centro (varios seco más) 189
Cortopunzante
742
Arma de fuego
92
442
Atraco
248
Riña
Viernes
108
Sábado
200
214
Domingo
10 p.m.
101
111
11 p.m.
7
3
2
2
2
23
89
11
53
30
13
24
25
12
13
a. La mayoría pertenecía a la economía infonnal.
Al cruzar las variables consumo de licor y droga se encontró que 342 pacientes las habían consumido concomitantemente; mientras que tan solo 116 pacient~s no habían
consumido ninguna de las dos. En cuanto a los días de la lesión y consumo de licor, se encontró al relacionarlas que
efectivamente los días en que mayor número de pacientes
fueron heridos un mayor número de ellos lo había consu~
mido, así los días viernes, sábado y domingo consumieron
licor 79, 155 Y 166 pacientes respectivamente, números
que corresponden a casi el 80% de los pacientes lesion~dos
en estos días y que se mostraron en la tabla 3.
Cuando se hizo el cruc~ de las variables hora del día, tipo de arma y móviles se encontró una correlación bastante
importante en cuanto al número de pacientes vistos durante
el período del estudio; en la figura 1 se presentan gráficamente los hallazgos encontrados en esta correlación contrastando lo observado a las 11 p.m. heridos por arma
cortopunzante, hora en que se presenta mayor número de
lesionados, con las 12 p.m. donde lo que se aprecia es muy
diferente a pesar de haber tan solo una hora de diferencia.
Se presentan además en esta figura los datos obtenidos pa-
GIRALDO y COLS.
TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
Discusión
El presente estudio, diseñado para realizar una aproximación a la epidemiología del trauma cardíaco penetrante en
nuestro medio y para determinar las secuelas clínicas que se
presentan agudamente en los pacientes que han sobrevivido a él, muestra cómo la mayoría de ellos son adultos jóvenes, de sexo masculino casi en su totalidad y solteros; el
grado de escolaridad del 72% no sobrepasa la educación secundaria y aunque el 65% se encuentran empleados, en su
mayoría pertenecen a la economía informal.
El consumo de licor y droga se encontró presente en el
momento del trauma en el 72 y 55% y al analizar este punto se vio cómo ambos fueron consumidos por e141 % y ninguna de estas sustancias por el 14%. Desde luego no podemos asumir que el consumo de estas sustancias se pueda
constituir en sí mismo como un factor de riesgo o desencadenante de la aparición del fenómeno de violencia, como
lo es el trauma cardíaco, pues una posición como ésta nos
podría llevar a negar las probables verdaderas causas que se
encuentran en la base del fenómeno y a velar ese mensaje
cifrado que aparece inscrito en él, como lo proponen algunos autores (18) ..
Al revisar los lugares de la ciudad de donde provienen los
pacientes lesionados, se encontró que de varios sitios, bastante transitados en su mayoría, provenía un alto número de
pacientes. Estos lugares pertenecen al sector centro de la
ciudad, siendo La Sorpresa, Plaza Minorista, Guayaquil,
Parque Berrío y Parque Bolívar los que se pudo identificar
con mayor claridad como se mostró en la tabla 3; de otro:;
sectores del centro no tan fácilmente delineables provenía
otro número importante de pacientes. Es importante resaltar, que al revisar los móviles, tipo de arma, días y horas de
mayor presentación de los lesionados se encuentra que existe una correlación que no puede ser del todo casual. Con esta información no se pretende afirmar que haya unas circunstancias específicas bajo las cuales se presenta el trauma
cardíaco, pero sí se podría pensar que en un gran número de
casos éstas pueden ser delineables.
Estando conscientes de la importancia de reunir esfuerzos, que partan desde los distintos sectores de la sociedad,
para que la seguridad de los habitantes de las poblaciones
afectadas por la violencia en sus múltiples formas pueda ser
garantizada; y teniendo plena conciencia además de que el
sector salud desde luego tiene mucho que aportar en este
sentido, y debe hacerlo (aunque no sólo desde su brazo médico de la Salud Pública) pues el problema de la violencia
es en realidad un problema que, además de ser muy complejo, ha tomado las dimensiones propias de una verdadera epidemia. Se hace necesario proponer el aumento de la vigilancia de los sectores mencionados y la creación de programas
de reporte de información más inmediata, que incluyan la
búsqueda de la información que se pretendió obtener en el
presente estudio, pero a más corto plazo, en los pacientes
que llegan a los diferentes servicios de mgencias de la ciu-
19
dad, luego de haber sufrido lesiones personales por violencia. Tal información, al ser evaluada periódicamente servirá de base para tomar las medidas preventivas y correctivas
del caso, como lo son el aumento de iluminación y presencia de policía en -las zonas que se logre identificar. Si bien
el problema de violencia no se soluciona de esta forma en
su totalidad (para ello se requieren cambios muy profundos
en la estructura social, que son posibles y necesarios aunque
aun tomarán bastante tiempo para darse), las medidas aquí
propuestas a corto y mediano plazo hacen parte de la solución de este problema.
La evaluación clínica de los pacientes, aporta una información de las secuelas por trauma penetrante a corazón que
no se encontraba disponible aún en nuestro medio. En el
presente estudio se encontró que 62 (7.4%) pacientes del total, presentaron evidencia electrocardiográfica de infarto de
miocardio, lo cual constituye una serie bastante grande de
casos. En la literatura mundial el reporte de estos casos es
bastante reducido en número (19, 20) y se encuentran en su
mayoría reportes de casos aislados. (21, 22) Se debe' resaltar además, la importancia que tiene este hallazgo, ya que
en la totalidad de los casos fue inesperado y sorpresivo,
pues por un lado, los pacientes no presentaban signos objetivos que hicieran sospecharlo clínicamente; y por el otro, el
cirujano que había practicado la cardiorrafia no encontró indicios que le hicieran pensar en la presencia de necrosis del
tejido cardíaco, a pesar de que en 43 pacientes del total se
reportara en la nota quirúrgica, que la localización anatómica de la herida comprometía el territorio de las arterias coronarias. Los registros electrocardiográficos de estos 43
pacientes mostraban en solo 7 de ellos, alteraciones electrocardiográficas compatibles con infarto; lo cual pone de manifiesto que estas lesiones en su gran mayoría pasan desapercibidas y no tienen mucha correlación con el hallazgo de
lesiones coronarias dmante el acto quirúrgico.
Además de lo anterior, en un estudio del seguimiento de
estos pacientes que se encuentra en curso, y está siendo realizado en este mismo servicio de Rehabilitación Cardíaca,
se ha podido evidenciar, mediante ecocardiografía y pruebas de esfuerzo, que la evolución de estos pacientes es muy
similar a la que presentan los pacientes con infarto de miocardio no traumático. Los tratamientos médicos tendientes
a prevenir la remodelación y aparición de falla cardíaca lue. go de infarto de miocardio, son una medida con la cual se
puede contar en la actualidad para dar tratamiento a estos
pacientes obteniendo buenos resultados (23-26). La respuesta de los pacientes en que se ha hecho seguimiento por
• infarto traumático ha sido similar. Sin embargo, como es de
esperar, no en todos los pacientes con infarto se obtienen
los resultados esperados en la prevención de falla cardíaca,
y esto mismo ocurre con algunos de los pacientes que hacen
parte de este estudio y que se han podido seguir clínicamente. Por otra parte, no debemos olvidar lo que representa para todo paciente el recibir tratamiento y someterse a evaluación periódica para una enfermedad cardiovascular.
20
GIRALDO y COLS.
TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...
Si tenemos en cuenta que el infarto traumático no fue un
hallazgo infrecuente en este estudio (7.4% del total de la población estudiada), y que su evolución natural es muy similar a la del infarto no traumático, una de las recomendaciones que se debe hacer, a la luz de los resultados mostrados
en este estudio, debe ir encaminada a la detección precoz de
éste. Para esto proponemos hacer una búsqueda exhaustiva
de signos que puedan sugerir la presencia de isquemia o necrosis miocárdica en el momento de la cirugía, antes de proceder con e1 cierre de la incisión quirúrgica y en todos los
pacientes. Un estudio que se pretende realizar en un futuro
próximo, es el de utilizar derivaciones especiales que registren trazado electrocardiográfico desde la superficie del corazón, en los pacientes con trauma cardíaco, luego de realizar la cardiorrafia y controlar la hemorragia del paciente.
Este estudio se realizará con el ánimo de desarrollar un método fiable para evaluar todos los pacientes que presentan
este tipo de trauma y poder estandarizar su uso en la detección temprana de infarto traumático.
Desde luego, el objetivo propuesto de la detección temprana de esta secuela postrauma cardíaco, es poder ofrecer
al paciente el beneficio de las técnicas de revascularización
(p. ej.: puente coronario), con las cuales se puede contar en
la actualidad y que sólo son medidas útiles si se aplican en
las primeras horas del inicio de la isquemia. De esta forma,
el paciente que presente alteraciones compatibles con proceso isquémico agudo durante la cirugía, podría ser incluso
intervenido para dar tratamiento a éste, en el mismo momento quirúrgico.
De las otras alteraciones electrocardiográficas encontradas en este estudio, las alteraciones de repolarización tipo
pericarditis fueron un hallazgo frecuente, el cual se ha reportado en la literatura como un hallazgo frecuente en la
mayoría de los pacientes que se encuentran en el postoperatorio de una pericardiotomía y cardiorrafia (11, 19,20,27).
Cabe destacar que al realizar electrocardiogramas en el seguimiento de los pacientes que presentarop. pericarditis, un
alto número de ellos reveló la presencia y persistencia de
ondas T invertidas, simétricas y profundas, que por sus características pueden ser confundidas con ondas T de proceso isquémico si se evalúa a estos pacientes sin considerar el
antecedente de trauma cardíaco.
Los trastornos de conducción intraventriculares encontrados en este estudio no.es posible identificarlos como derivados del trauma, porque no se tiene un electrocardiograma
previo para hacer la correlación con seguridad; a esto se suma el hecho de que están muy cerca de lo esperado para la
población general. Así mismo, el haber identificado dos pacientes con síndrome de preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White aunque es un hallazgo interesante además de
inesperado, también corresponde a lo que se puede esperar
en la población general (28, 29).
Finalmente se debe resaltar también, que a pesar de la poca sintomatología objetiva que se puede obtener de los pa-
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
cientes con lesión cardíaca en su fase aguda postrauma, la
mayoría de ellos presentan alteraciones electrocardiográficas, sólo un tercio de pacientes tienen electrocardiogramas
dentro de los límites de normalidad. Esta información indica que la evaluación aguda de estos pacientes y la toma de
por lo menos un registro electrocardiográfico durante ésta,
es una medida que debe realizarse, en el período postoperatorio, a todo paciente que presente este tipo de lesiones.
Perspectivas futuras'
El desarrollo de técnicas que mejoren el diagnóstico temprano de infarto de miocardio traumático es una necesidad
clara, dado que en nuestro medio su presentación no es infrecuente y su evolución natural es como la del infarto no
traumático, con todo lo que esto implica. El objetivo de desarrollar estos métodos diagnósticos para ser aplicados
dentro del quirófano, debe ir orientado a que estos pacientes se puedan beneficiar de las técnicas actuales de revascularización.
Adicionalmente, el hacer una evaluación a los pacientes
con estas lesiones en el período postoperatorio, plantea una
excelente oportunidad de hacer prevención secundaria de la
violencia, ya que se puede realizar un trabajo interdisciplinario en el que profesionales de la rama psiquiátrica de la
medicina podrían, sin duda, jugar un importante papel en la
orientación conductual de los individuos que sufren trauma
cardíaco y de esta manera romper el círculo vicioso característico de la violencia: violencia generadora de más violencia, en un interactivo proceso que aún desconocemos.
Hacia estas direcciones se encaminarán futuros estudios.
Conclusiones
En nuestro medio, del trauma cardíaco penetrante se derivan algunas secuelas, de las cuales el infarto traumático no
es infrecuente (7, 4%). Si se desarrollan técnicas adecuadas
de diagnóstico temprano, los pacientes que presenten isquemia detectada en el momento de la cirugía, podrían recibir
tratamiento en el mismo momento con las técnicas actuales
de tratamiento del infarto con que se cuenta actualmente. Es
importante además, que en todo paciente con este tipo de lesiones se realice una evaluación clínica en el postoperatorio
que incluya la toma de por lo menos un registro electrocardiográfico, con el fin de identi:ficar secuelas agudas postrauma y realizar el tratamiento de éstas. Por otra parte, si bien
se está plenamente consciente de que no basta con delinear,
cuantificar y describir el entorno inmediato en el cual ocurren los hechos de violencia, y que tampoco la solución de
éstos se da sólo en el marco de prevenir que las circunstancias potencialmente asociadas a ellos (que bien pudieran o
no funcionar como factores de riesgo para que se den éstos)
sean modificados, estos pasos primarios sí son necesarios
para poder plantear soluciones de fondo que tendrían que
partir de un conocimiento claro del fenómeno por toda la
sociedad y que deben ser proyectadas a mediano y largo
plazo.
RCCVol. 6 No.
Octubre 1997
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Saundders Co, 1997: 640-704.
~~RMICRODOSIS CONMAXIMA
EFICACIA y SEGURIDAD
'I~FORMACION PARA PRESCRIBIR:
g~~~~~:~!~~~;~~~:~~~ ~~~O~g~~ ~~r7ve:~~:~~~~(:~(~~,~~~i~)~S~ed~27~2_~~
Fluoruro-l'enil)-2,6-diisopropil-5-Metoxlmetilpirid-3-il)-3,5-dihidroxihepta-6-enoato.
Otros ingredientes: manitol, crospovidona, polividona 25, estearato de magnesio e
hidróxido de sodf()¡,rnetilhydroxipropilcelulosa, polietilenglicol, dióxido de titanio (E171) Y
.
oxido de hierro (E17"2).
Propiedades: La
ceri~atina e~ un inhibid~r competitivo enantiomérico puro de la
{~~~~!~m~eIA~~~~:~e~I~~::~~;te E~~~e~~~:~e~~a:~aen~i~~s~~~~C~~t~~~~~a~:
velocidad de la slntesis del colesterol: la conversión de la HMG-CoA en ácido
mevalónico.
"El sitio primario de acción de la
cerlvasl~ª, es el hlgado.
'\.
.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de Lipobay".
Deterioro hepático o alzas persistentes inexplicables de las transaminasas séricas.
Embarazo, lactancia o mujeres en edad fértil qua r1'o están debidamente protegidas con
métodos anticonceptivos no hormonales.
\
Niños: No se recomienda su uso en niños, por ausenc¡~e experiencia clínica.
Lipobay" no se debe prescribir a mujeres en perlOqo de lactancia. (Para mayor
información consultar los diccionarios farmacéuticos).
~
Advertencias y precauciones especialas:
Funéión hepática
Al igual que con otros agentes hipolipemiantes, se ha pres nlado elevación de las
enzimas hepáticas durante el tratamiento con Lipobay". En la máyorla de los casos, este
aumento fué de caracter' menor y aslntomático. Se hace ne'tésario suspender el
tratamiento si los aumentos de' ALAT y ASAT exceden tres veces ¡JI limite superior de lo
normal (LSN). (Para mayor información consultar los diccionarios fa~acéuticos).
Musculatura
\
Al igual que con otros inhibidores de la HMG-CoA-reductasa, se',han observado
elevaciones esporádicas de la creatinina-fosfoquinasa (CPK) en pacientes bajo
tratamiento con Lipobay" . Usualmente no han tenido importanCia clíni~a. Lipobay" se
debe suspender si se presentan niveles de CPK notablemente eleJados. o si se
sospecha o diagnostica una miopatla.
\
Oftalmologia
Lipobay" no estuvo asociado con la formación de cataratas en pacientes tratados hasta
por un afio o más en estudios cllnicos..
~
Efectos secundarios
En estudios controlados con placebO los siguientes eventos mostraron u a mayor
incidencia, en comparación con el placebo: cefalea, síntomas del tracto rdspiratorio
superior (incluyendo rinitis, sinusitis, tos incrementada), slndromede influenza,lartralgia,
dolor de espalda, dolor abdominal, mialgia e insomnio.
\
Efecto sobre la capacidad de manejar vehicu!os y operar maquinaria: f'.!inguno c!nocido.
Inte'acci6n con ot,os medicamentos V ot,as fo,,"as de
Int~~a¿cI6n:
\
t
1
No se observaron efectos c1lnicamente Significativos en una serie de otros estudIos de
interacción con otrqs medicamentos que suelen prescribirse para los pacientes
hipercolesterolémicos (por ej., warfarina, digoxlna, antiácidos, cimetidina).
Sobredosis
No hay experiencia con sobredosis de Cerivastatina, No se conocen a tldotos
especificas para el medicamento. (Para mayor información'consultar los dicdlonarios
farmacéuticos).
'
POSOLOGIA YMETODO DEADMINISTRACION
Antes de iniciar el tratamiento con Lipobay" se debe descartar cualqu' r causa
~:j~~~~~~~~e~~lh~~~~~e:lt~~~~~~a~t~~s pacientes deben continuar con su 1eta Lrsual
,Adultos: Lipobay«'se debe administrar una vez al día por la noche (a la hora defcometo al
acostarse ). Según el criterio médico puede iniciar le tratamiento con 0,1 mguna vez al
dla. De acuerdo a la respuesta obtenida puede Increm'entat la dosis, en incrementos de
0,1 mg manteniendo intervalos de un mlnimo de 4 sem'anas, o pasar directamente a la
dosis recomendads'deO,3mg una vez al dla.
I
Disfunción renal: Según los datos farmacocinéticos no es necesario .hs~r ajustes de
I
dosis en los pacientes con disfunción renal.
N.lñ2.§.; Debido s la au~enc;:ia de experiencia cllnica, no se recomienda su u~o en nitios.
L
PRESENTACION:
Blister de 10 comprimidos recubiertos de O, 1 mg (Reg. No. M- 00671 OI vima)
Blisterde 10 comprimidos recubiertos de 0.2 mg (Reg. No. M-006709).hvima)
Blister de 1OCOmprjmi~OS recubiertos de 0,3 mg (Reg. No. M- 00670l Invima)
40
(Para mayor información consultar los diccionarios farmacéuticos):
1. H. Bischoff, R. Angerbauer, M. Boberg, D. $chmidt, et al"c¡¡ivastatin: High enzyme .
affinity and active metabolites contribute to its high pharmacolo~¡cal activity. 68th Meeting
of the European Atherosclerosis Society, Molecular Cen Blblogy and Atherogenesis,
Brugge, Belgium, 7-10 may 1997. 2. Data on file 5: Cerivastátin Pooled safety summary,
March 1997.
/
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
23
CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Fibrosis Endomiocárdica: ¿Es Suficiente la Ecocardiografía Doppler para
Establecer el Diagnóstico? Experiencia de la Clínica Shaio 1982-1996
IVAN MELGAREJO R., MD; FERNAN MENDOZA B., MD; CAMILO ROA A., MD; JAIME
RODRIGUEZ M., MD; ENRIQUE LONDOÑO P., MD; GINA CUENCA M., MD.
Santafé de Bogotá, Colombia
Antecedentes: La fibrosis endomiocárdica (FEM) cuya etiología es desconocida, es caracterizada por fibrosis principalmente del ápex de uno o los dos ventrículos lo cual lleva
a obliteración de las cavidades generando un síndrome restrictivo. El diagnóstico se hacía preferencialmente por cateterismo y angiografía cuando era sospechado. Actualmente
, la introducción de la ecocardiografía-Dopp~er aporta una
buena cantidad de información morfológica y funcional que
puede identificar claramente esta patología.
Background: The endornyocardial fibrosis who's etiology is
unknown, is mainly charecterized by apex fibrosis of one or
the two ventricles which leads to an obliteration of the cavities generating restrictive syndrome. When there was a suspected diagnosis, this was done through catheterization and
angiography. At present, the introduction of the DopplerEchocardiography contributes with a good amount of
morphologic and functional information that may identify
c1early this pathology.
Objetivo: Describir los casos diagnosticados y comprobados en nuestra institución resaltando aspectos epidemiológicos, clínicos, tratamiento y especialmente los ecocardiográficos-Doppler.
Objective: To describe the diagnosis and verified cases in
our institution rebaunding the epidemiological c1inic aspects, treatment and specially the Doppler-Echocardiography.
Material y métodos: Se recolectaron 12 pacientes con
diagnósticos comprobados por más de un método diagnóstico (cateterismo cardíaco, ecocardiografía y cirugía cuando fue del caso) y biopsia endomiocárdica entre enero de
1982 y enero de 1996 revisando los archivos de patología, ci·
rugía .cardiovascular y ecocardiografía. Se hizo énfasis en
los aspectos ecocardiográficos-Doppler tratando de estable·
cer un patrón de presentación. Se intentó establecer contac··
to con los pacientes y así valorar su clase funcional actual.
Material and Methods: There were gather 12 patients
with proved diagnosis through more than one diagnostic
method (cardiac catheterization, echocardiography and
surgery when needed) and endomyocardial biopsy, between
January 1982 and January 1996, checking the Pathology,
Cardiovascular Surgery and Echocardiography files. The
Doppler-Echocardiography aspects were emphasized
trying to establish a presentation modeI. An attempt of
communication with the patients was done in order to evaluate their present functional c1ass.
Resultados: La edad promedio fue de 39.8 años (19-64
años), 83.3% sexo femenino. En su mayor parte procedíalll
de la zona central del país, con un paciente remitido de
Honduras. Los signos y síntomas predominalIltes correspon··
dieron a insuficiencia cardíaca congestiva en fase avanza··
da. Seis presentaron compromiso biventricular, seis del ven··
trÍCulo derecho y ninguno aislado del izquierdo. En todos SE:
comprobó fisiología restrictiva por el método y capacidad
del mismo en el momento. Todos presentaron Patrón Anor··
mal de Motilidad Paredes (PAMP) y aspecto característico
del ápex descrito y publicado previamente por nosotros.
Results: Theage average was 39.8 years old (19-64 years
old), 83.3% female sexo A great part carne from the central
zone of the country, with one patient from Honduras. The
prevailing signs and symptoms correspond to an advance
phase of congestive cardiac failure. Six presented biventricular compromize, six from the right ventricle and none isolated from the left. All presented Wall Motility Abnormal
lPattern (WMAP) and aspect of the characterized apex described and published by us previously.
Conclusiones: La ecocardiografía-Doppler es suficientl!
para establecer diagnóstico de FEM, no siendo necesario en
la mayoría de los casos métodos invasivos y aun la biopsia
endomiocárdica. La FEM parece ser infrecuente en Colombia. Las manifestaciones clínicas dependen del ventrículo
comprometido principalmente y del grado de compromiso.
Cuando afecta principalmente el ventrÍCulo derecho se suele diagnosticar como anomalía de Ebstein.
Fundación Clínica A. Shaio, Santafé de Bogotá
Correspondencia: Iván Melgarejo R, MD; Fundación Clínica A. Shaio. Servicio
de Cardiología no invasiva. Av. 54 No. 104-50. Fax: 271 4930. Santafé de Bogotá,
D. C., Colombia.
Conclusions: The Doppler-Echocardiography is sufficient to establish the EMF diagnosis, not being necessary in
most of the cases invasive methods or even endomiocardial
biopsy. It seems the EMF is not frequent in Colombia. The
clinical revelátion depends principally of the compromized
ventride and grade of compromize when it affects principally the right ventricle, its often diagnosed as Ebstein anomaly.
(Rev. Col. CardioI. 1997; 6: 23-30)
24
MELGAREJO y COLS.
FIBROSIS ENDOMIOCARDICA: ¿ES SUFICIENTE ...
RCC Vol. 6 No. I
Octubre 1997
Introducción
Materiales y Métodos
La enfermedad endomiocárdica, es una forma común de
miocardiopatía restrictiva, caracterizada por un extenso engrosamiento fibrótico del endocardio, de la punta y de las
regiones subvalvulares de uno o ambos ventrículos lo que
causa obstrucción a la entrada de sangre y provoca fisiología restrictiva (1-5).
En el presente estudio descriptivo se revisaron los libros del
Departamento de Patología de nuestra institución, analizando los diagnósticos de todas las biopsias endomiocárdicas
realizadas por el Servicio de Hemodinamia entre los años de
1982 y 1996, seleccionando los pacientes con diagnósticos
de fibrosis endomiocárdica; esto se complementó con la revisión de los archivos del departamento de cirugía cardiovascular, métodos no invasivos y de la oficina de estadística en este mismo período.
Se han descrito dos variantes de la enfermedad:
a. Endocarditis parietal fibroplásica de Loeffler y
b. Fibrosis endomiocárdica, FEM (1-3).
La FEM descrita en 1948 en Uganda, por el patólogo Jac
Davies se presenta con mayor frecuencia en países tropicales y la endocarditis de LoeffIer en climas templados (3-5).
Existe controversia con respecto a si son dos entidades, o
como lo manifiestan algunos grupos de trabajo, son expresiones diferentes de la misma enfermedad 'ya que en casos
avanzados son idénticos los hallazgos patológicos.
La etiología de la FEM es desconocida, investigadores
del grupo de "Kerala" (India) donde la FEM es frecuente
han postulado nuevas teorías (6, 7). Ellos sugieren que esta
enfermedad es una fibrosis intersticial reactiva y progresiva
causada por una combinación de altos niveles de cerio y bajas concentraciones de magnesio encontradas en muestras
del endocardio de individuos enfermos (6, 7). El cerio estimula la síntesis de colágeno lo cual podría causar reacción
fibrótica de esta entidad. La hipótesis geoquímica sitúa a los
niños pobres de ciertas regiones en el grupo de más alto
riesgo, por ser propensos al déficit de magnesio y esto fomenta la absorción del cerio y aumento de la toxicidad, base de la lesión inicial de la FEM (2, 3, 6, 7).
Estos datos podrían ahora o en el futuro distinguir entre
la enfermedad de Davies (FEM endémica tropical) y la otra
variedad vista esporádicamente alrededor del mundo en climas templados y a menudo relacionada a síndromes eosinofílicos (6, 7).
Hay pocos estudios nacionales que describen esta entidad
por ser una rara patología en Colombia (8-13).
El objetivo de este estudio es describir los casos diagnosticados y tratados en nuestra institución resaltando aspectos
como manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos en especial la ecocardiografía-Doppler y tratamiento instalado.
Con esto queremos continuar la investigación sobre tan
importante y enigmática patología, iniciada tiempo atrás y
recordar que siempre debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial entre las cardiomiopatías y que su pronóstico puede variar si es intervenida oportunamente ya sea
médica o quirúrgicamente.
Para ser seleccionado debía tener diagnóstico anatomopatológico y/o ecocardiográfico y/o hemodinámico.
Luego de identificados los casos en un formato preestablecido se recolectó la información. Las variables fueron:
Edad, sexo, procedencia, signos y síntomas al examen físico, hallazgos ecocardiográficos y hemodinámicos. Se incluyó información del electrocardiograma, radiografía de tórax.
Por último los resultados anatomopatológicos, tratamiento realizado y complicaciones.
La información se organizó en una base de datos. El análisis estadístico se hizo con mediciones de tendencia central
(media), porcentajes.
Se hizo énfasis en los aspectos ecocardiográficos. La evolución de los datos obtenidos mediante este procedimiento,
ya que la potencialidad de este método (ecocardiografíaDoppler) aportaría datos suficientes para obtener el diagnóstico, planear el tratamiento y su seguimiento.
Resultados
De un total de 12 pacientes recolectados, la edad promedio
fue de 39.8 años (19-64),10 del sexo femenino (83.3%) y 2
del sexo masculino (16.7%).
En las historias clínicas no se encontraron datos de raza
pero sí de procedencia de los pacientes; 5 (41.6%) procedente de Cundinamarca, 1 (8.3%) de Bolívar, 1 (8.3%) del
Tolima, 1 (8.3%) de Boyacá, 1 (8.3%) de Santander, 1
(8.3%) de Arauca y por último un paciente remitido de otro
país (Honduras).
Los síntomas presentados por los pacientes fueron: Disnea en todos (100%), ortopnea en 10 pacientes (83.3%) disnea paroxística nocturna en 8 pacientes (66.6%), tos en 4
(33.3%) y síncope en 2 (16.6%) (Tabla 1).
~ l E:.LGAREJO y COLS
FIBROSIS !i'lIX>MIOCAKDICA c.ES SL'FlCIEI\'TE.
RCC Vol. 6 No.
Ocluhre 1997
S I NTO~IAS
Ta hla l
CI.I NIUlS EN PACIENTE CON DIAGNOSTICO
DE FmROSIS EN Il O~ II 0CA RIJI CA
Número de pacientes
Síntumas
Di ..nea
Ortopnea
DP:;
lOO
12
10
8
Tos
4
Síncope
2
83.3
66.6
33.3
16.6
25
el ve ntrículo derecho este aspecto es más dramático con un
apcx derormado, recogido, aquinético que di sminuye el tamaño del ventrículo, lo que contrasta con 10&seg mcIHos basales que se contraen vigorosamentc; en diástole se "abomhan", dando la impres ión de que se trata de un Ebstein. ya
que la aurícula derecha en la mayoría dc los pacientes está
dilatada (Figuras l , 2.3).
Tabla 4
OPN-
nl~llI;'a paro.d~l l ca
nocturna
Al exame n físico los hallazgos fueron, edema de miembros inferiorcs en 1I pacientes (91.6%), soplo ~istólico tricuspídeo en 10 (83.3%). estenores bibasalcs en 9 (75%) ingurgitación yugular en 9 (75%), ascitis en 7 (58.3%) hepalomegalia en 7 (58.3%) galope por S3 en 7 (58.3%), so plo
sistólico mitral en 6 pacientes (500/() Y finalmente cianosis
en I paciente (8.3%) (Tabla 2).
Ta bla 2
SIG\ OS CLI' tCOS
Signos dínicus
PAC I E~TES
CON FIBROSIS E'I)()IIIOCARIlICA
Número de pacit'nu!S
%
"
91.6
Xl.3
75
75
58.3
58.3
5X.3
ILI I. I.AZr.OS ECOCARDIOGRAFICOS DE fACIENn;s
CON .. IHROSIS E~ DO) II OCAR Dl C"
Itlilllil(;OS Kocardiográfioos
PA.\1P
Engro~miemo
endoc.
Obhteración apical
C'recimicmo auricular
Patrón re~triclI\"O
IITP
Trombo apic:ll
("lA
Prolap-.o mitra!
Compromj~o peric:árdico
lngru~amienlo septal
..
/'\úmcru dt' pacientes
12
12
12
12
12
lOO
lOO
tOO
lOO
lOO
9
3
2
1
O
75
25
16.6
8.3
O
8.3
PA,\'IP; P.urÓll anormal de 1IlU\lhd.1tl1k pa,edc~. HTP; Hipcrn-nsiÓrl pulnlOOM. ClA
-
Edema de mlemb~ mf
Soplo ~ i \l. lricuspideo
lO
9
Es t enore~ biba~les
Ingurgitación yugular
Ascilb.
Hepatomegaha
Galope por 53
Soplo sistólico mitral
Cianosis
9
7
7
7
6
50
8.)
La clase funcional según la Ac;ociación Americana del
Corazón de New York fue: clase funcional 11: 4 pacie ntes
(33.3%), clase funcional 111: 6 paciemes (50%). y clase funeionallV: 2 pacientes (16.7%) (Tabla 3).
CLAS~
('omumcacum mt<.'T&uricular
La mayoría de los pacientes con FEM derecha telúan
diagnóstico de Ebstein,
El e ... wdio Dopplcr pulsado en venas pu lmonares y en
válvu la mitral en ritmo s inu ~a l mostró un patrón restrictivo
con poca variación con los movimientos re ... piratorios evenlo que ayuda en el diagn óstico diferencial con la pericarditi s constrictiva (Figuras 4. 5, 6, 7).
En ningún paciente se documcntó compromiso pericárdi ca (Tabla 4).
Ta bla j
n:NC IO\ 11. IlE fAC IEWES COK FIBROSIS 1~~IlO) II OCA R I)ICA
Clase ruocionaJ
{\úmeru de pacie-nles
O
1
11
111
.¡
IV
2
6
%
O
33.3
50
16.7
En el estudio ecocardiográfico bidimensional realizado
en todos los pacientes ~ c encontró cornprornjso de s610 el
ventrículo derech o en 6 pacielHes (50%), compromi~o de
ambos ventrículos en 6 pacientes (50%) y en ningún pacie nte se documentó compromjso individual de l ventrículo izquierdo (Tabla 4).
-
En todos los pacientes se idelllificó e l patrón anormal de
movimiento de paredes (PAMP) del ventrícu lo izquierdo
y derecho. En el primero el ventrículo izquierdo muestra hi perrefrigencia del ápex. en ocasiones trombo, defonnaci ón
(á pex " recogido"), aquincsia del ápex que contrasta con el
movimjento de los segmento~ basales. que es vigoroso; e n
Figura l . Paciente con I EM de predomi nio ventrfclllo il.quicrdo en pro)'ección apica l cuatro cámara.s....e ob...e rva claramente el p¡lIrón anormal de
lIlutihdaJ de paredes ( PAMP). caracterizado por mU\ lIlllt!ntu vigoroso de
lo.. seg mentos nu comprometidos por la FE:..,!. Se ob'icr\'<l abombamiento
de los segmen L()~ b<l:-ales ell dlj~ lo l e. VI= Ventrfculo izquierdo. VD= Ventriculo derecho. Al= Aurfcula ilquierda. AD= Aurícula deredw
MELGAREJO y COLS.
26
ABROSIS END01I.lIOCARDICA: ¿ES
RCC Vol . 6 ;-.lo . I
SUFlC II J'TI ~.
OcIU bre 1997
Figuras 2 Y 3. PacIente con fibrosi .. endom iocárd ica de predomi nio derecho que m u c~ tra un patrón anormal de movilidad de paredes. Ver flechas.
Adcmá~ se observa severa dilatación de la aurícula derecha con un vcntr(culo Jerecho disminuido de tamaño que puede confundir~c con una anomaJíll de Eb!:llein. A D=Aurfcu\3 dcrcch:l. VD=Ventrículo derecho.
La fracción de eyección calculada por este mérodo para
el venlrículo izquierdo fue del 46.4% (30-60%) Y para el
venlrículo derecho fue de 21.1 % (10%-35%).
En
t odo ~
los pacientes se ob~e rv6 obliteración apica1.
Figuras 4 Y 5. Patrón de curvas correspondiente <l paciente con fibro<;is
cndomiocárd ica de predominio dd venlriculo izquierdo. La primera corre~ponde tl lu~ c urvas de flujo de las venas pulmonares donde se evidencia pérdIda del componente si<;tólko y predominio del componente (ha:.16lico. La segunda corresponde a la!) curvu:, de flujo de la válvula mitral
con un componente E mayor que el componente A. S= Sí<;tolc. D= Diás
tole. AR= Onda a reversa. E= Ondn E. A= Onda A.
En tres pacientes se encontró trombo apical, e n 2 pacientes fue en el ventrÍCulo derecho y en l fue en el ventrÍCulo
izquierdo.
CIl-
grosamielHo endocárdico y algún grado de crecimiento au-
ricular.
El compromiso valvular por ecocardiograma Doppler color evidenció:
En 6 pacie ntes (50'lt) afección simultánea de ambas válvulas aurÍCula-ventriculares del tipo de la insufi ciencia, 4
pacientes (33%) ev idenciaron insuficiencia tricu!o,pídca sola.
en 2 pacientes (16.6%) no se documentó Icsión valvular, y
la válvula mitral no se afecró de manera individual en ningún paciente. En pacientes con rcgurgiLaci6n lricul.,pídea en
dos de ellos fu e grado I, en tres grado n, en dos grado 111 y
en tres paciemes grado IV. En pacientes con in ~ uficiencia
milral e,la fue de grado 1 en lres. de grado II en dos y finalmente grado ni e n 1 paciente.
En dos pacientes la FEM se asoció a comunicación intcrauricular dcllipo ostium scdundul11 (Figuras 8, 9). en un paciente se evide nció prolapso va lvular mitral yengrosamiento del septuIll intcrventricular. Nueve pacient es (75%) cursaron con algún grado de hipel1ensió n pulmonar.
A todos lo!o, pacientes se les reali zó ventriculografía y
biopsia endomiocárdica. Los hallazgos fueron: ausencia de
cámara dc llenado ventricular por obliteración apical en tOdos los pacicntcs. algún grado de c recil11ienro auricular e n
doce pacienles y el compromiso valvular rnitral y/o tric uspídco acorde con lo encontrado por ecocardiograría.
Los res ultados de la biopsia endomiocárdica fueron : hallazgos compatibles y detinitivo ~ oc fibrosis endomiocfirdi-
MELGARl:JO y COLS.
HBROSIS ENDOM IOCARDlCA ¿t::S SL FlC IENTE..
RCC Vol. 6 No.
Octuhre 1997
RESTRICTIYE CAROIOMYOPATHY
CONSTRtCTIVE PERICAROlnS
t----1
~
-4
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4
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•
~:. ~~H~~~~~
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~
•
•
~:
FigUrilS 6 Y 7. La primera corresponde a nivel de válvula mitral donde ~
evidencia una onda E prominente mayor que la ond:l A. La ~egunda corresponde a un diagrama ilus(rm ivo donde se aprecia la variación del flujo en venas pulmonares y válvula mjtral , en pacientes con pericardJlis
con!olncLiva para diferenciarlo de cardiomiopatía restrict iva. Esto ayudado
con ecocanliognuna lransesofágico. (JACC 1993: 22: 1940).
ca en 7 pacientes (58.3%), fibrosis ines pecífi ca en 4 pacientes y en J pac iente miocarditis linfocitaria.
Los hallazgos electrocardiográri cos y lfastornos del rilm o
fueron : bloqueo completo de rama derecha del haz de His 4
pacientes (33.3%). bloqueo completo de ram a izquierd a del
haz de His en I paciente, otros datos fueron : signos de crecimiento biventricu lar en tres pacicntes (25%), crecimiento
venlficuJ ar izquierdo en 1 paciente (8.3%). entre lo~ más
importanres.
En cuatro pacientes (33.3%) se documentaron arritmias
supraventriculares. En tres pacientes (25%) fibrilación auri cular y en I pacienre taquicardia supraventricul ar paroxística. En uno de los pacientes que se presentó fibrilación
auricu lar también se documentó de manera intennitentc episodios de flutter auricu lar y taqui cardia auri cu lar.
-
27
Tres pacientes (25%) presentaron arritmias ve ntricu lares
individualizadas así:
Figuras 8 Y 9. Corresponde a una paciente con f1bros i~ cndomiocárdica.
que tenfa asociada una comunicación interauricular tipo O<jtium secundum
que se d c mue~tra muy clanU11eme con con lnmc con SSN. LLs imágenes
!oon de un estudio con ec:ocan.liograma transcsofágico con lran~uc tor ommplano 5 MHZ Y 6.2 M HZ.
Extrasístoles vent ri cu lares frecuentes, 2 pacientes
( 16.6%), 1 paciente (8.3%) taquicardia ventricular monon"'lórfica no so~te nida originada en el ventrícul o derecho.
Los procedimientos quirúrgicos reali zados individualmente en los tres pacientes fueron :
En un paciente cambio valvular tri cuspídeo más endocardioectonúa del ventrículo derecho; prese ntó como complicación postoperatori a bloqueo auncu loventricular completo
que ameritó marcapaso definitivo, actualmente asintomático.
En otro paciente que tenía compromiso bivenrricu]ar se
realizó endocardi ectomía de ambos ven trículos más cambio
de la válvula tricúspide, este paciente fa lleció al cuarto día
postquirúrgico por shock card iogénico y falla multbistémica. Al tercer paciente se le realizó endocardioectomía del
ventrículo derecho más plasti a de la válvu la tri cúspide, cierre de la CIA. con una lenta pero adec uada evolución en el
postopcratorio, acrualmcnte clase funcional r. n. En una
evaluación ecocardiográfica posterior se evidenció adecua-
28
fl,IELG A KI:-J O y COLS
FlBROS IS
I:.N OO~'IICX~A RDIC:A :
¡ES SUFIC IEf\/E.
da corrección de la comunicación interauricular y mejoría
del patrón anormal de movilidad en paredes (PAMP) (Figuras 10. 11).
RCC Vol 6 'So. 1
()el ubre 1997
La FEM se ha relacionado con niveles socioeconól11icos
bajos y a diferencia de lo reportado en Africa donde no hay
predilección por sexo, en los estudios reali.ludos en Brasil
predomina en el sexo femenino ( 14- 16).
De los 12 pacientes reportados en nuestro estudio 10
(83.3% ) son del Rexo femenülO.
Adem:.'b la edad media de nue~tros casos fue de 39.8 año!'>
(19-64), relacionada con la descrita en la lileratura.
La característica principal de esta patología es el engrosamiento fibroso del endocardio que puede afectar ambo.;;
ventrículos en un 50%-55 %, comprometer sólo el vemrículo izquierdo en un 30%-40%. o sólo el ventrículo derecho en
un 10% de los casos (1, 2, 4.17, 19): otros estudios colocan
al ventrículo derecho comprometido con mayor frecuencia
que el ilquierdo (20-22, 24).
En nuer;;tra revisión, los. 12 p<.lcienlCR tenían compromiso
del ventrículo derecho (VD), 6 (50%) compromiso biventricular y ninguno compromi "o ai ~ lado del ventrículo izquierdo.
Cuando el VD está afectado hay engrosamiento fibroso
de la vía de enlrada y la punta. con compromiso de músculos papilHrc~ y cuerdas tendinosas principalmente las relacionadas con las valvas septal y posterior de la tricúspide, 1<.1
aurícula se encuentra dilatada pudiendo existir trombos en
su interior (1-4.22,24). El ventrículo i7quierdo (VI) se encuentra comprometido con características similares afectando principalmente la valva posterior ue la milra!. La valva
anterior mitral y la porción de salida del VI no están afectadas.
FigUl"llS 10 Y 11 . COITe~ pond e
ti
un
po~ topcratorio
tardfo de una corrección
de comunicación inleruuric ular y cndocardi occlomfa . Aun per~ i ~.te "enlrículo derecho dilatado en sus seg mentos basales. ~i ll e lUbár~ o. el patr()n
unormal de movimiento de
la ~ p¡lrede~
ha disminuido. ver flecha". AD=
Auncula derecha. VD: Ventrículo derecho.
Discusión
La fibrosis cndomiocárdica (FEM) es una enfermedad de
etiología desconocida caracterizada por fibro~i s progrcsi va
y obliteración de las cavidades ventriculares izquierdas o
derecha ... o ambas, a menudo asociado a incompetencia valvular aurícula ventJicular y con un comportamiento n. . iológieo de tipo restrictivo (1-3 ).
Lo ~ pocos repones de casos en Colombia como los de los
doctores Bahamón y cols. (9. 10), Correa y cols. (8). Sarmiento PJ; Ospina Ch ( 11). Meza y col s. (12) Y Ríos A ( 13).
nos hace pensar que es una entidad rara en nuestro país o
subdiagnosticada. Hay dudas que si la endocarditis de
Loeffle r y la FEM tropical son diferentes enfermedades o la
misma enfermedad en diferentes estadios del des<.Irrollo (16. 14).
Se puede comprometer el anillo valvular aurícula ventricular y contribuir a la insuficiencia (22-24). No~otros describirnos en todos nuestros. pacientes engrosamiento endocárdico. obliteración apical por tejido fibroso, crecimiento
auricular y en tres caROS la presencia de trombos apicales.
La válvula tricúspide presentó insuficiencia en 10 casos
(83.3%), compromiso simultáneo de ambas válvulas illlriCUlovcntriclllares en Reis casos (50% ), En dos pacienle~ no hu bo compromiso valvular.
Las manifeMaciones clínicas dependerán del sitio y la ~c­
veridad del compromiso ventricular. En los pacientes con
afección del VD y compromi~o valvular tricuspídeo la presentación clínica cs de di sfunción ventricular derecha (1-4.
22-24). Los pacientes con compromi so del VI presentan disnea, tos, ocasionalmente hemoptisis. soplo de insuficiencia
mitral y signos de hipertensión pulmonar y de gasto cardíaco di sminuido (4, 22-24).
En nuestra revisión la signología y sinlomatología predominante fue la del compromiso del VD el cual se afectó en
todos los pacientes evidenciando en I,t mayoría marcada disfunción del mismo. Generalmente cuando el compromiso
Octubre 1997
sólo es del VD no se acompaña de hipertensión pulmonar
(HP); nosotros documentamos 9 pacientes (75%), con algún
grado de HP, esto puede explicarse, porque en 6 de éstos se
encontraba compromiso conjunto del VI y en otro una comunicación interauricular, en los dos restantes no se encontró una clara explicación.
Los eventos embólicos pueden suceder en esta patología,
hasta en un 15%, al igual que la presencia de derrame pericárdico (3, 4, 23, 24). Un hecho que no se observó en la presente serie. Un paciente presentó cianosis asociada a CIA, la
cual desapareció después de la corrección quirúrgica.
En pacientes con FEM se pueden presentar alteraciones
del ritmo cardíaco ya sean del tipo supra ventricular o ventriculares. En nuestro trabajo la de mayor frecuencia fue la
fibrilación auricular, seguido por las extrasístoles ventriculares frecuentes (24, 28).
La ec.ocardiografía-Doppler realizada en todos nuestros
pacientes evidenció un patrón restrictivo de la fisiología. Se
caracteriza por una anormal distensibilidad ventricular, con
rápido flujo de entrada e interrupción brusca del flujo en las
primeras etapas de la diástole.
La disminución protodiastólica de la presión ventricular
izquierda, es seguida de un aumento, lo cual genera el clásico patrón "depresión y meseta" o signo de la "raíz cuadrada". La gran utilidad del Doppler pulsado en forma rápida y
fácil nos provee de toda esta información hemodinámica y
especialmente "diastológica". Muestra un tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) breve, onda E alta y corto tiempo de desaceleración.
La velocidad auricular también está inhibida por la capa··
cidad limitada del ventrículo para llenarse durante la sístole
auricular, en consecuencia hay una alta relación ElA (2932). Además el Doppler pulsado a nivel de venas pulmonares evidencia un mayor flujo anterógrado diastólico que sistólico, y con poca variación con el ciclo respiratorio (Figuras 4,5,6).
Otras características importantes que se observan en este
grupo de pacientes y que no fue documentada por nosotros
es el flujo de las venas hepáticas y de vena cava superior
donde se evidencia incremento del flujo reverso durante la
inspiración.
En cierto grupo de pacientes en los que el diagnóstico es
difícil por dificultades técnicas del estudio, la ecocardiografía transesofágica es de gran utilidad para el análisis del flujo de las venas pulmonares y las variaciones con la respiración, además que ayuda para el diagnóstico diferencial con
la pericarditis constrictiva (29-32, 39).
En la ecocardiografía bidimensional se advierte fuerte refracción del endocardio en la punta y el infundíbulo. De manera típica la punta trombótica del ventrículo conserva su
.t'10KV;:)J;:) cr'lUU1VJJV\.....J-\.I".1JIL/'\.: {,I:.':' ,:)urJ\.....u:.l"l.lD ...
movimiento sistólico hacia adentro, contrario al movimiento disquinético apical que se advierte después del infarto
agudo del miocardio, o en sujetos con forma crónica de cardiopatía chagásica; esto se observa en ambos ventrículos,
pero es más claro 'en el derecho donde se aprecia lo descrito por nosotros y que llamamos patrón anormal de motilidad
de las paredes (PAM) que consiste en que el ápex infiltrado
.permanece aquinético mientras que los segmentos basales
se contraen vigorosamente y en diástole se "abomba" como
se puede ver claramente en las figuras 1, 2, 3.
Otra utilidad en esta entidad es valorar la función ventricular, el tamaño de las cavidades, los volúmenes, y el estado del aparato valvular y subvalvular (29-32).
La angiografía aporta información valiosa como son obliteración del ápex del ventrículo derecho, izquierdo o ambos,
los trazados de presión con típico patrón restrictivo, aumento de las presiones diastólicas finales del ventrículo derecho
e izquierdo y el compromiso valvular, pero consideramos
que no es necesaria en todos los pacientes a menos que se
sospeche enfermedad coronaria asociada.
La biopsia endomiocárdica se realizó en todos nuestros
pacientes siendo concluyente en 7 casos. Autores la colocan
como de mucha utilidad para el diagnóstico (1), mientras
que otros grupos de trabajo no la recomiendan rutinariamente por el peligro de desplazar trombos apicales con embolización resultante, además se puede pasar por alto un proceso patológico, particularmente si se realiza en el ventrículo
derecho, en un paciente con enfermedad aislada del ventrículo izquierdo (1, 33, 34), además que se necesita de la
experiencia del patólogo.
La resonancia nuclear magnética es de utilidad especial'
en el diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva y
cardiomiopatía restrictiva.
El tratamiento quirúrgico de la FEM introducido por Dubots y cols. en 1971 consiste en decorticación del endocardio con o sin remplazos valvulares (17, 19-24) Metras y
cols. y Oliveira y cols., han descrito otras posibilidades quirúrgicas consistentes en remover el tejido fibroso de los
ventrículos y preservar las válvulas mitral y tricúspide. Luego de una completa remoción del tejido fibroso la insuficiencia valvular residual es tratada con anuloplastia mitral,
tricuspídea o ambas (24, 25, 35).
La mortalidad quirúrgica es del 15% al 29%, en diferentes series, y la sobrevida está relacionada con la clase funcional, tipo de compromiso ventricular, grado de fibrosis
ventricular y grado de compromiso valvular. Estudios reportan efecto benéfico de la cirugía sobre el tratamiento médico para pacientes en clase funcional III a IV. A pesar de que
la etiología de la FEM es desconocida, la recurrencia de la
enfermedad no ha sido reportada luego del tratamiento quirúrgico (22, 23).
30
MELGAREJO y COLS.
FIBROSIS ENDOMIOCARDICA: ¿ES SUFICIENTE ..
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
La importancia de identificar tempranamente esta enfermedad radica en que al hacer el análisis de supervivencia este nos indica que a 2 años de hacer el diagnóstico el 50% de
los pacientes han muerto a pesar de tratamiento médico intensivo (22-24).
I} Sarmiento APJ, Ospina CH: Fibrosis endomiocárdica. Universidad del Rosario.
Facultad de Medicina Servicio de Cardiología 1981.
12. Mesa J, Mesa A, Villegas A, Torres O, Toban F, Escorcia E: Cardiomiopatía
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Conclusiones
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2 (1): 42-52.
1. Consideramos que la ecocardiografía-Doppler identifica
elementos morfológicos y hemodinámicos, como el Patrón
Anormal de Movimiento de Paredes (PAMP), anormalidades en el flujo de válvulas AV y venas pulmonares que son
suficientes para establecer el diagnóstico de fibrosis endomiocárdica. No sería necesario realizar procedimientos invasivos y aun la biopsia endomiocárdica no es siempre de
necesaria realización.
2. La FEM parece ser infrecuente en nuestro país (subdiagnosticada?).
3. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de
compromiso y del ventrÍCulo predominantemente afectado.
4. Cuando la FEM compromete el ventrículo derecho en
forma predominante un diagnóstico frecuente es confundirlo con anomalía de Ebstein.
5. Estudios han detectado determinantes de sobrevivencia
como la clase funcional, el tipo de compromiso ventricular
y la presencia de regurgitación auriculoventricular. Se necesita mayor número de pacientes para validar estos datos.
6. La fibrosis endomiocárdica es una patología que debe
ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de las cardiomiopatías restrictivas para realizar un diagnóstico temprano ya que su pronóstico puede variar si es intervenida
oportunamente.
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31
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
COMUNICACIONES SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA
Consenso sobre los Requerimientos
y Pautas de la Ecocardiografía y He!modinamia
GINA CUENCA, MD; GABRIEL SALAZAR, MD; ALBERTO BARQN, MD; CAMILO ROA, MD;
IVAN MELGAREJO; MD; GUSTAVO FUENTES, MD; JAIRO ACUNA, MD; LUIS EDUARDO
MAYORGA, MD; MIGUEL RONDEROS, MD; GUbTAVO CARRILLO, MD; MAURICIO PINEDA, MD;
LUIS IGNACIO CALDERON, MD; LUIS MOYA, MD; JOHN AYALA, MD; MARIO BERNAL, MD;
FEDERICO SAAIBI, MD.
Santafé de Bogotá, D.
c.. Colombia
Con la finalidad de buscar una mejor calidad-atención a
los pacientes y garantizar la calidad de los estudios, se
convocó a un grupo de cardiólogos expertos a participar
en una serie de reuniones para llegar a un consenso sobre los requisitos mínimos para el funcionamiento de los
laboratorios de Ecocardiografía y Hemodinamia.
In the aim for searching a better quality of medical
practice and assuring the quality of the studies, a series
of meetings with expert cardiologists were done in order
to reach a Consensus about the minimal reqnirements
for the Cardiac Catheterism and Echocardiography laboratories.
Se analizaron las características del laboratorio y del
equipo, así como el nivel de entrenamiento del cardiólogo responsable y de los otros colaboradores profesiona··
les, técnicos y auxiliares que trabajan en cada modalidadl
de estudio.
The characteristics of the lab and equipment were
analyzed as well as the level of training of the responsible Cardiologist and other professionals, technical and
auxiliary personnel required for each kind of study.
La Sociedad Colombiana de Cardiología consideró estas
normas como sus recomendaciones para la práctica die
procedimientos de diagnóstico No Invasivo e Invasivos.
Prólogo
La Sociedad Colombiana de.Cardiología y el Instituto de
Seguros Sociales, solicitaron la participación de varias entidades hospitalarias de la ciudad de Santafé de Bogotá, para elaborar un manual de recomendaciones en la práctica de
la ecocardiografía y la hemodinamia. De esta manera el manual, permitirá a quien lo consulte, tener unas pautas claras
sobre los requisitos mínimos para la realización de dichos
exámenes y garantizar así, una calidad mínima en la elaboración de estos exámenes paral!lédicos.
En los centros hospitalarios en los cuales exista un programa de entrenamiento en cardiología, estas paut~s de recomendación serán la guía para que los residentes en entrenamiento, reciban una información y experiencia adecuada
en estos métodos diagnósticos.
The Colombian Society of Cardiology co;'sidered
these as its Recornmendations for the practice of Invasive and Non Invasive diagnostic techniques in cardiology.
(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 31-42)
Se llamaron como invitados a participar de su realización, a la Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Cardio-Infantil, 'Hospital San Ignacio, Cardiolog, Cardioanálisis, Unidad Cardiotorácica, Hospital San José, Clínica
Shaio y Clínica San Pedro Clavero
Se nombró un representante de cada Institución y al final
bajo un trabajo serio y documentado producto de múltiples
reuniones se logró llegar a un documento definitivo en el
cual tuvieron participación:
En métodos no invasivos
Gabriel Salazar, MD; Alberto Barón, MD; Camilo Roa,
MD; Iván Melgarejo, MD; Gustavo Fuentes, MD; Jairo
Acuña, MD; Luis Eduardo Mayorga, MD; Gina Cuenca,
MD.
En cardiología pediátrica participaron:
Fundación cardioinfantil. Clínica Shaio, Clínica del Bosque, Clínica San Pedro Claver, Fundación Santa Fe de Bogotá. Hospital San Ignacio, Cardiolog ., Cardioanálisiso
Correspondencia: Gina Cuenca M, MD. Clínica Shaio. Métodos no invasivos.
Avenida 54 No. 104 - 50. Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.
Miguel Ronderos, MD; Gustavo Carrillo, MD.
En la elaboración de las normas de hemodinamia participaron:
32
CUENCA Y COLS.
CONSENSO SOBRE ...
Mauricio Pineda, MD; Luis Ignacio Calderón, MD; Luis
Moya, MD; John Ayala, MD; Mario Bernal, MD; Federico
Saaibi, MD.
La Sociedad Colombiana de Cardiología consciente de la
necesidad de mejorar la calidad en la atención al paciente,
consideró las recomendaciones escritas por estos comités de
expertos y después de hacer un amplio debate con los comités de hemodinamia y de métodos no invasivos, estudió dichas normas en dos juntas directivas.
Las normas adjuntas son las recomendaciones que los comités de la Sociedad Colombiana de Cardiología hacen para la práctica de procedimientos de diagnóstico no invasivos
e invasivos con el fin de asegurar la mejor altura científica
y calidad de los exámenes realizados.
Laboratorio de ecocardiografía
Definición
Laboratorio de apoyo diagnóstico de cardiología el cual basa sus estudios en la técnica de ultrasonido.
Objetivos
Apoyo diagnóstico no invasivo en valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, enfermedad pericárdica,
enfermedad coronaria, y enfermedad de la aorta torácica.
En las instituciones de tercer nivel manejo de urgencias.
Tecnología
Ecocardiógrafos capacitados para la práctica de ecocardiografía modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo
y c0!or. Equipos capacitados para ecocardiografía estrés y
transesofágica. En las instituciones de tercer nivel posibilidad de ecocardiograma intravascular.
Recnrso Humano
Médico cardiólogo titulado a cargo de los estudios. Debe
cumplir los requerimientos que enumeramos más adelante
de entrenamiento para la práctica de ecocardiografía. Apoyo paramédico e interdisciplinario.
Otras características
El ecocardiograma estrés deberá ser practicado en laboratorios que cuenten con las condiciones requeridas para dicho
examen que se señalan dentro del capítulo del mismo, equipo de resucitación cardiopulmonar.
Los estudios deberán ser grabados en video tape VHS y
estar a disponibilidad de los médicos que solicitaron dicho
estudio para ser revisado. Se recomiendan fotografías en pa-
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
peles de alta resolución para documentar los estudios ambulatorios que a juicio del cardiólogo ecocardiografista lo
ameriten.
Niveles de laboratorio
Se definirán niveles para realización de estudios, de acuerdo al nivel de preparación del director del-laboratorio y a los
requisitos que haya cumplido dentro de su formación.
Nivel/. Laboratorio que cuente con ecocardiografista de 11
nivel en donde se realizan estudios ambulatorios de baja
complejidad, transtorácicos.
Nivel 1I. Laboratorio que cuente con ecocardiografista de
III nivel en capacidad de hacer estudios transtorácicos de
mayor complejidad, congénitas del adulto, valvulopatías;
valoración de prótesis valvulares.
Nivel 1I/. Laboratorio dirigido por ecocardiografista con nivel III de entrenamiento en capacidad de realizar estudios de
alta complejidad, ecocardiograma transesofágico, ecocardiograma estrés. Cuenta con posibilidad de asesoría en hemodinami~, cirugía cardiovascular. Equipo de reanimación.
Auxiliar de enfermería con entrenamiento en cardiología.
Características del equipo ecocardiográfico ideal
El equipo designado para ecocardiograma debe tener características de alta resolución permitiendo imágenes de modo
M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color. El
equipo debe permitir diferentes operaciones para selección
de imágenes adecuadas pudiendo realizar mediciones y
.. controlar opciones de grabado, impresión y anotaciones sobre las mismas.
Debe poseer conexión para electrocardiograma, apareciendo simultáneamente en' la pantalla para realización de
mediciones de acuerdo al ciclo cardíaco.
Debe poseer controles para definición de imágenes, al
mismo tiempo útil en la mejoría del Doppler y bidimensional para realizar cambios en:
- Límite de transmisión.
- Profundidad.
- Poder de transmisión.
- Control de compresión.
- Compensación y tiempo de ganancia.
Modo M
- Controles para ajuste de imagen como TGC, profundidad,
compresión y transmisión.
- Control para realización de medición.
CUENCA Y COLS.
CONSENSO SOBRE ...
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
Equipos adicionales fundamentales para el eco
- Impresora de fotografías, blanco y negro, color.
33
- Entender en forma detallada l.os principios físicos de la
formación de las imágenes y del registro del flujo sanguíneo
y la medición de su velocidad usando ultrasonido.
- Video grabadora.
Transductores
- Electrónicos de disposición fásica.
- Se pueden admitir mecánicos pero sólo de alta resolución.
- En transesofágico transductores multifrecuencia biplanos
u omniplanos.
La frecuencia de los transductores ideal:
Adultos: 2.3 a 5 MHz. Opcional ciego de 2.0 MHz.
Niños: 5 a 7.5 MHz.
Otras funciones necesarias:
- Adquirir una familiaridad substancial con la instrumentación ecocardiográfica y entender como usarla en forma
apropiada y segura.
- Conocer detalladamente la anatomía y la fisiología cardíaca, la hemodinamia y patología del corazón.
- Entender detalladamente las dinámicas del flujo sanguíneo normal y anormal del aparato cardiovascular.
- Conocer adecuadamente las técnicas usadas para evaluar la anatomía cardiovascular y las dinámicas del flujo
sanguíneo, teniendo en cuenta el cuadro clínico.
- Capacidad de medición de áreas.
- Capacidad para determinar volúmenes.
- Control de velocidad para análisis de imágenes y Doppler
25 mm-seg, 50 mm-seg y 100 mm-seg.
-Zoom.
- Revisión de asa continua CINELOOP.
- Adquirir experiencia para reconocer e interpretar en
forma adecuada imágenes normales y anormales.
- Tener experiencia en auscultación cardíaca, electrocardiografía, radiología del tórax, cateterismo cardíaco y otras
técnicas de diagnóstico para poder correlacionar los hallazgos ecocardiográficos con los de esos exámenes.
Funciones especiales adicionales
- Colorización de tejidos.
- Entender los problemas clínicos de cada paciente y el
diagnóstico diferencial.
- Doppler color tejidos.
- Cuantificación acústica.
- Tener la capacidad de usar las técnicas ecocardiográficas para investigar esos diagnósticos diferenciales.
- Color-cinesis.
Los requisitos para el equipo ideal son los anteriormente
expuestos, sin embargo, existen actualmente equipos en el
mercado blanco y negro los cuales estarían restringidos para realizar estudios solamente en los siguieI1tes casos:
De acuerdo con la Asociación Americana de Ecocardiografía se recomienda un programa de entrenamiento cardiológico específico en tres niveles:
Primer nivel
- Enfermedades del pericardio.
- Valoración de función ventricular en pacientes en valoración prequirúrgica.
- Enfermedad coronaria.
Recurso Humano. Recomendaciones
del entrenamiento en ecocardiografía - cardiólogos
Para lograr una buena experiencia en ecocardiografía y un
entendimiento adecuado de las enfermedades del corazón,
con destreza en la realización e interpretación de los ecocardiogramas se recomienda dominio sobre los siguientes temas básicos.
Objetivo: Experiencia introductoria
Se recomienda que la persona en entrenamiento permanezca tres meses dedicada a la ecocardiografía, sin ocupar más
del 20% de su tiempo en otras actividades. En forma ideal
debe realizar e interpretar por lo menos 150 estudios eco-o
cardiográficos usando técnica modo M, bidimensional y
Doppler.
Todos los estudios de este nivel los debe realizar en un laboratorio de ecocardiografía que esté dirigido por un ecocardiografista experto que supervise la realización e interpretación.
34
CUENCA Y COLS.
CONSENSO SOBRE ...
Segundo nivel
Objetivo: Experiencia para adquirir la responsabilidad
de estudios ecocardiográficos.
Para adquirir la capacidad de interpretar en fonna autónoma
los estudios ecocardiográficos se recomienda que realice
bajo supervisión otros 150 estudios ecocardiográficos
Doppler, color en un tiempo aproximado de 3 meses. Como en este período la práctica es fundamental, no se le
deben asignar otras responsabilidades a la persona en entrenamiento.
Al terminar este período la persona debe estar en capacidad de funcionar en fonna independiente en un laboratorio
de ecocardiografía ya establecido.
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
cuada, como mínimo los tres niveles de competencia. En
fonna ideal el laboratorio debe estar localizado en un lugar
que atienda pacientes ambulatorios y hospitalizados que
cuente con unidad de cuidados intensivos, servicio de urgencias, cateterismo, y un programa activo de cirugía
cardiovascular. El laboratorio debe realizar un mínimo de
1.000 estudios por año.
Entrenamiento en ecocardiograma transesofágico
Se exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiografía, como mínimo un nivel 11, con más de 6 meses y
300 casos realizados. El entrenamiento debe incluir aprendizaje en la introducción del transductor, manipulación de
los controles de la sonda y de los controles del ecógrafo, y
mucha experiencia en la interpretación.
Tercer nivel
Introducción del transductor
Objetivo: Experiencia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiografía
Para aprender la técnica de introducción del transductor se
debe conocer detalladamente la anatomía de la orofaringe y
del esófago. Se debe adquirir destreza en la introducción
tanto en la posición decúbito supino como decúbito lateral
izquierdo. Se debe realizar un mínimo de 25 intubaciones
del esófago y estómago en un tiempo variable. Este aprendizaje del paso del transductor puede ser dirigido por un
cardiólogo experto en ecocardiografÍa transesofágica o por
un gastroenterólogo endoscopista.
Para que se adquiera la pericia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiografía se recomienda que la persona
se dedique a los estudios de ecocardiografía usando las imágenes y el Doppler durante otros seis meses en los cuales
debe realizar e interpretar otros 450 estudios, que incluyan
gran variedad de problemas congénitos y adquiridos. Al finalizar debe estar en capacidad de tener toda la responsabilidad para la supervisión y entrenamiento de ecocardiografistas, la supervisión de cardiólogos en entrenamiento de
ecocardiografía, y la integración del laboratorio de eco dentro de las actividades del servicio de cardiología del hospital donde trabaje.
En resumen el entrenamiento implica que si un residente
de cardiología quiere dirigir un laboratorio de ecocardiografía debe tener un entrenamiento adicional de un año, de dedicación exclusiva durante el cual debe realizar bajo supervisión un mínimo de 750 estudios de ecocardiografía modo
M, bidimensional y Doppler color.
.
Establecer el programa de entrenamiento de un cardiólogo que ya esté ejerciendo la especialidad es bastante difícil
y es muy variable de acuerdo con las bases que tenga. En
general se recomienda una primera fase de duración variable, en la cual debe realizar un mínimo de 250 a 300 estudios supervisados, para adquirir la capacidad de realizar e
interpretar ecocardiogramas. Para que logre dirigir un laboratorio de ecocardiograma se recomienda la realización de
otros 450 estudios en un tiempo de duración variable.
El lugar adecuado para el entrenamiento de ecocardiografía es un laboratorio ya establecido, que cuente con un director de tiempo completo y que tenga la experiencia ade-
Experiencia en la Manipulación del Transductor e Interpretación
Para adquirir destreza en la manipulación del transductor de
los controles y en la interpretación se deben realizar un mínimo de 50 estudios supervisados.
Después de este entrenamiento se recomienda realizar un
mínimo de 50 a 75 estudios por año para mantener la competencia.
Entrenamiento ecocardiografía pediátrica
Para adquirir un nivel mínimo de competencia en la realización e interpretación de ecocardiogramas pediátricos se deben realizar por lo menos 200 estudios completos durante
un lapso de 3 meses. Se recomienda por lo menos que la mitad de los estudios se realicen en niños menores de 1 año de
edad. En esta etapa la persona en entrenamiento debe tener
supervisión cercana por parte del director.
Para adquirir una confianza técnica suficiente y una buena capacidad para trabajar en forma independiente, se recomienda que pennanezca en el laboratorio de ecocardiografía durante seis meses para realizar por lo menos 400 estudios. La mitad deben ser en niños menores de 1 año.
CUENCA Y COLS.
CONSENSO SOBRE ...
RCC Vol. 6 No. 1
Octubre 1997
El entrenamiento se debe realizar en un laboratorio de
ecocardiografía pediátrica establecido, con un director ecocardiografista pediátrico de tiempo completo. Idealmente el
laboratorio debe estar en un lugar que tenga cateterismos
pediátricos y conferencias de patología que permitan correlacionar los resultados.
Ecocardiografía transesofágica en niños
La persona que se va a entrenar en ecocardiografía transesofágica pediátrica debe tener una experiencia previa mínima de 400 ecocardiogramas pediátricos, la mitad de ellos a
menores de 1 año.
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capacidad de adquirir los datos elementales de la historia
clínica y del examen físico.
El tecnólogo en ecocardiografía debe trabajar siempre
bajo la dirección de un cardiólogo experto en ecocardiografía con un nivel III de entrenamiento.
La preparación adecuada de un tecnólogo en ecocardiografía debe incluir un mínimo de seis meses de dedicación
exclusiva 960 horas para recibir instrucción didáctica, teórica, seguidas por otros seis meses de dedicación exclusiva
a la práctica clínica.
Instrucción teórica
La técnica de inserción del transductor se debe aprender
bajo supervisión directa por lo menos 25 a 30 casos, aconsejándose que la mitad sea en niños menores de dos años ..
Se recomienda que la instrucción teórica cumpla con el siguiente curriculum:
La manipulación del transductor y sus controles, para obtener imágenes requiere de por lo menos 30 a 50 estudios
supervisados. Para mantener la competencia se deben realizar por lo menos 50 estudios por año.
Principios físicos de ultrasonido
Recurso humano. Recomendación
entrenamiento tecnólogo
- Principios de instrumentación.
En algunos laboratorios de ecocardiografía existen tecnólogos que forman parte del equipo. Es muy importante definir
cuáles son sus funciones y qué tipo de entrenamiento deben
tener. El papel primordial del tecnólogo es adquirir los registros de las imágenes de ultrasonido cardíaco y datos
hemodinámicos con Doppler que permitan hacer un diagnóstico. Independiente del nivel de experiencia del tecnólogo la responsabilidad del diagnóstico es del cardiólogo
ecocardiografista.
- Física básica de ultrasonido.
- Física de ultrasonido - Doppler.
Transductores.
Acústica.
Diseño y funcionamiento del equipo.
Efectos biológicos y concepto de exposición acústica
mínima.
Asegurar calidad.
Anatomía y fisiología cardíaca
Patología y fisiopatología cardíaca
- Cardiopatías congénitas.
El entrenamiento del tecnólogo debe ser completo ya que
la ecocardiografía depende mucho del operador y la realización de un estudio óptimo depende de un buen nivel de destreza y de los conocimientos de quien hace el registro. Así
la responsabilidad del diagnóstico no sea suya debe conocer
en detalle la patología que está estudiando para que sepa
buscar en forma adecuada los detalles que den precisión de
la anatomía y fisiología del diagnóstico, sus causas, la severidad y sus complicaciones. También es indispensable tener
un buen nivel de conocimientos de los principios del ultrasonido y la física de la instrumentación.
El técnico ecocardiografista debe poseer habilidades y
conocimientos elevados en el uso de las técnicas ecocardiográficas, conociendo detalladamente la anatomía torácica,
la anatomía y la fisiología del corazón. Debe poseer la habilidad para reconocer las anormalidades y correlacionar los
hallazgos ecocardiográficos con otros datos. Debe estar en
- Enfermedades cardíacas adquiridas.
Enfermedad isquémica.
Enfermedad valvular.
Enfermedad miocárdica.
Enfermedad pericárdica.
Enfermedad de la Aorta.
Masas cardíacas y tumores.
Descriptores de rendimiento miocárdico alterado.
Semiología básica
Procedimientos especÚlles
- Técnicas de resucitación cardiopulmonar.
- Técnicas de aislamiento.
- Precauciones de enfermedades transmisibles.
- Técnica estéril (ambiente de vestido quirúrgico).
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Ecocardiografía técnica y aplicaciones
- Ecocardiografía Modo M-BidimensiÓnal.
- Ecocardiografía Doppler.
- Evaluación ecocardiográfica usando maniobras provocadoras.
.
- Ecocardiografía de estrés.
- Ecocardiografía de contraste.
Métodos ecocardiográficos cuantitativos
Entendimiento de técnicas de terapéutica e intervención
cardiovascular
- Reemplazo y evaluación quirúrgica de las válvulas.
- Valvuloplastia con balón.
- Revascularización coronaria y angioplastia.
- Cirugía de reparación y reconstrucción cardíaca.
- Reparo y reconstrucción de anomalías congénitas.
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Características del informe ecocardiográfico:
Un informe ecocardiográfico deberá ser concreto, haciendo
énfasis en las patologías encontradas y a descartar.
El ecocardiografista deberá informar si existió durante el
estudio alguna dificultad de tipo técúico así como la calidad
de la ventana ecocardiográfica.
Deberá informar:
- Medidas en modo M de los ventrículos, espesor de paredes, raíz aórtica, apertura aórtica y aurícula izquierda.
- Informar la contractilidad global y segmentaria de ambos
ventrículos. Evaluar la función diastólica del ventrículo izquierdo de acuerdo a los parámetros de Doppler onda E, A,
relación E/A, tiempo de desaceleración, y tiempo de relajación iso volumétrica en caso de anormalidad de alguno de
estos parámetros.
Determinantes de la calidad de la imagen ecocardiográfica,
- Valorar las diferentes estructuras valvulares, morfología y
función.
- Evaluación de técnicas dinámicas.
- ConJinuidad de los septos.
- Artefactos de la imagen ultrasónica.
- Estudio del pericardio.
- Artefactos del Doppler y técnicas de grabación y registro.
- Valoración de aorta torácica.
Estudio ecocardiográfico transtorácico
En los casos de patología valvular tipo estenosis deberá
informar:
El cardiólogo ecocardiografista deberá estar capacitado para:
- Velocidad máxima.
- Definir las concordancias, posición del corazón y de sus
estructuras.
- Gradiente medio.
- Cuantificar el tamaño de las cavidades y de las diferentes
estructuras cardíacas.
- Determinar la función global y segmentaria de los ventrículos.
- Determinar el estado anatómico y funcional de las válvulas.
- Valorar el pericardio.
- bvaluar la continuidad de'losseptos,
- Aproximar cálculos d'e presiones en el ventrículo derecho
y de gradientes y áreas valvulares.
- Aproximar cálculos de cortocircuitos y gasto cardíaco.
- Evaluar la presencia de masas intracardíacas.
- Gradiente máximo.
-Area.
- En valvulopatía mitra! índice para valvuloplastia con balón y área auricular izquierda.
En los casos de patologías valvulares deberán informarse
estimativos del grado de insuficiencia de acuerdo a los diferentes métodos en uso:
- Grado I-IV Doppler pulsado y color.
- Pendiente de desaceleración por Doppler continuo,
- Tiempo de hemipresión por Doppler continuo.
- Porcentaje de área regurgitante Doppler color.
En los casos de valvulopatías izquierdas que comprometen secundariamente la circulación pulmonar deberán informarse:
- Evaluar la raíz aórtica, la aorta ascendente, el cayado y la
porción inicial de aorta descendente.
- Cálculos de presión pulmonar.
- Evaluar el estado funcional de las prótesis cardíacas.
En los casos de cardiopatía con presencia de cortocircuito deberán informarse:
- Practicar e 'interpretar estudios de contraste.
El estudio rutinariamente se practicará en decúbito lateral
y por ventanas paraesternales, apicales, subcostales y supraesternales ..
- Estimativos de QP/QS
- Cálculos de presión pulmonar
En los derrames pericárdicos deberán anotarse:
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- Estimativos de severidad de compromiso hemodinámico.
Neoconductos.
- Presencia de restricción o no.
En las miocardiopatías hipertróficas deberán informarse:
- Tipo de miocardiopatía.
Conexiones venosas anormales.
-
Presencia de SAM.
Presencia de obstrucción al tracto de salida.
Gradientes intraventriculares.
Grado de insuficiencia mitral.
En enfermedad coronaria deberá informarse:
Post-operatorio de obstrucciones venosas y auriculares.
c. Identificación de fuentes embólicas.
Foramen oval.
Aneurisma del septum interauricular.
d. Otros
Detección de insuficiencia tricuspídea y pulmonar.
- Gradientes máximo o pico, medio y áreas de las válvulas
cardíacas.
Hasta hace 10 años existía la limitación de no poder traspasar capilares pulmonares y por consiguiente se diseñaron
sonicadores que obviaban este inconveniente pero que incrementaban el tiempo del procedimiento haciéndolo poco
práctico en su utilización clínica. Con el desarrollo de la albúmina humana al 5% sonicada y otros agentes de constraste que cumplían con los requisitos anteriores se enfatizó su
uso en otras áreas como son ecocardiograma de estrés, detección de bordes endocárdicos, y a un nivel más sofisticado para análisis de perfusión miocárdica.
- Estimar cualitativamente el grado de insuficiencia de las
válvulas cardíacas.
Requisitos para su práctica
- Calcular la fracción de eyección de ambos ventrículos.
Determinación de cortocircuitos
- El número de segmentos comprometidos.
- Tipo de trastorno segmentario hipoquinesia, aquinesia o
disquinesia.
- Informar el número de segmentos observados.
En resumen los cálculos hemodinámicos que pueden
aproximarse en el estudio eéocardiográfico son: .
- Calcular el gasto cardíaco de ambos ventrículos.
- Relación QP/QS.
- Estimar la dirección de flujos en las cardiopatías con cortocircuito.
Estudios especiales,
indicaciones y características
- Equipo actualizado de ecocardiografía (color, memoria,
4 marcos en pantalla, etc.).
- Elementos: Solución salina, equipo de infusión parente
ral, llaves de tres vías, jeringas, etc.
- Experiencia: Conocer las limitaciones y técnicas que incrementan su beneficio (valsalva, handgrip, etc.).
Estudios de contraste
- Capacitación para interpretación.
Desde hace más de 25 años los doctores Gramiak y Shah"
detectaron durante estudios intervencionistas la opacifica-·
ción de las cavidades cardíacas por ecocardiografía al in-o
yectar verde de indocianina. Desde entonces el agente más
utilizado ha sido la solución salina normal que al ser agita-o
da desarrolla microburbujas provocando contraste en cavi-·
dades derechas.
Contraste izquierdo
En 1984 con base en estudio multicéntrico de 27.000
ecos contraste, la sociedad ecocardiográfica americana, fijó
sus indicaciones, las cuales se enumeran a continuación.
a. Cortocircuitos:
Izquierda a derech.a, auricular, ventricular, grandes vasos"
Derecha-Izquierda, auricular ventricular y pulmonar.
¡
37
b. Identificación o verificación de anatomía.
\\
\
Atresia tricuspídea.
Persistencia de vena cava superior izquierda.
,.
Experiencia: Haber practicado en laboratorio experimentado la técnica conociendo sus limitaciones.
Conocer dosis, efectos secundarios y adversos de los medips de contraste.
Elementos: Dispositivos de implementación digital de
imágenes sea On Line u Off Line.
Perfusión miocárdica
Experiencia: Haber realizado etapa experimental en animales de laboratorio para familiarización con imágenes.
Elementos: Totalmente obligatorio contar con equipos
para digitar imágenes con programas de interpretación de
datos tales como medidas para curvas de intensidad, tiempo, tiempo de intensidad media, etc.
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La técnica se debe implementar en un centro plenamente
reconocido por estudios intervencionistas, conociendo las
limitaciones y objetivizando los datos del procedimiento.
Ecocardiografía de estrés
Consiste en el análisis comparativo de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo, inmediatamente después
del ejercicio o durante la infusión continua de agentes farmacológicos (dobutamina, dipiridamol, adenosina).
Objetivos
Detectar episodios isquémicos transitorios manifestados por
el desarrollo de anormalidades en la contractilidad segmentaria, inducido por alguna ~odalidad de estrés.
Identificar la recuperabilidad de la contractilidad de sus
segmentos previamente anormales inducido por algún tipo
de estrés (usualmente dobutamina a dosis bajas).
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Estenosis mitral: Valoración del gradiente transvalvular
y de la presión sistólica en la arteria pulmonar durante ejerCICIO.
Estenosis aórtica: Valoración adecuada de gradientes en
estrés en pacientes con mala función ventricular sistólica y
gradientes moderados.
Ecocardiograma transesofágico
Es considerado como un procedimiento semI-mvasivo.
Consiste en el paso de un endoscopio similar al usado para
hacer endoscopia digestiva alta pero sin visión directa de las
estructuras digestivas. Se ha adaptado en la punta un transductor miniaturizado de alta resolución lo cual por la relación anatómica, esófago-corazón permite imágenes de excelente calidad. Desde su concepción ha evolucionado en su
diseño técnico desde el denominado monoplano pasando
por el biplano hasta el trasductor multiplano el cual permite más cortes tomográficos y mayor información. Los dos
últimos son los de uso actual.
Requerimientos
Es una técnica que por sus características especiales exige condiciones de entrenamiento del operador y en el sitio
donde se realice, porque tiene todas las implicaciones de
una endoscopia digestiva alta. Por concenso se han aceptado los requisitos exigidos por la Sociedad Americana de
Ecocardiografía y revisados en 1995 (Stewart et al Training
in Echocardiography, TASK FORCE IV. 25 (1) January
1995 1-34) Ver recomendaciones entrenamiento en ecocardiograma transesofágico.
Humanos
Objetivos
Nivel III de ecocardiografía.
Jefe de enfermería con entrenamiento en cardiología.
Complementar información dada por el eco transtorácico.
Valorar función ventricular.
Indicaciones
Sospecha de enfermedad coronaria.
Determinación de viabilidad miocárdica.
Técnico
El equipo ecocardiográfico con posibilidad de realizar análisis de las imágenes mediante cineloop continuo en formato de cuatro' cuadrantes o equipo de adquisición digital de
imágenes.
Locativo
Superar las condiciones de las limitaciones técnicas del
estudio transtorácico.
Aportar información más detallada o precisa de cierto tipo de patologías.
Indicaciones
Enfermedad de aorta torácica.
Patología infecciosa valvular nativa o protésica.
Patología valvular e información hemodinámica.
Ceritro hospitalario de tercer nivel.
Laboratorio de Eco III nivel.
Equipo .<;le reanimación completo disponible.
Fuente embólica de origen central.
Usos adicionales
Estudios intraoperatorios de vigilancia de isquemia perioperatoria, diagnóstico resultado de procedimientos quirúrgicos.
Insuficiencia aórtica: Valoración de función ventricular y
de su comportamiento durante ejercicio.
Estudios en el paciente en estado crítico, en áreas como
unidades de cuidados intensivos, coronarios y urgencias.
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Cardiopatías congénitas del adulto.
Información adicional al estudio transtorácico.
Requerimientos
Humano
Nivel III de Ecocardiografía (Entrenamiento oficial en la
técnica y/o experiencia demostrable aceptada por comité de
métodos no Invasivos de la Sociedad Colombiana de Cardiología).
Jefe de Enfermería con entrenamiento en la asesoría del
procedimiento.
Técnico
Equipo con capacidad para aceptar transductor transesofágico con todas las especificaciones técnicas de seguridad.
Transductor bi-plano o multiplano, multifrecuencia con capacidad para realizar modo M-Bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color.
Locativo
- Centro hospitalario de tercer nivel con capacidad para realizar cirugía cardiovascular.
- Laboratorio de Ecocardiografía nivel III.
Recomendación
Debido a los costos del examen y a que siempre requiere de
haberse realizado un ecocardiograma transtorácico previo,
recomendamos que la solicitud de este tipo de estudios debe ser hecha preferiblemente por cardiólogos o internistas.
Recomendaciones para realizar ecocardiograma
en niños
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b. En lactantes y recién nacidos se requiere de un especialista que cumpla con los requisitos establecidos por el
Comité de Ecocardiografía Pediátrica de la Asociación de
Cardiología (ver capítulo 4, entrenamiento en ecocardiografía pediátrica). O amplia y reconocida experiencia en este
grupo de edad y que cumpla con los,-requisitos de a.
Equipo
Idealmente debe realizarse con un ecocardiógrafo Doppler
color que tenga una amplia gamma de transductores (3, 5 Y
7.5 MHz.).
Instalaciones locativas
Debe tener disponibilidad permanente de oxígeno. Condiciones ideales de temperatura ambiental. En recién nacidos,
el equipo debe ser trasladado a la Unidad Neonatal relizando el examen a la cabecera del paciente.
Informes
Deberán contener las diferentes dimensiones de las cavidades cardíacas adaptadas a edad y/o por superficie corporal,
con un valor de referencia que facilite la comparación con
la normalidad, e información hemodinámica pertinente.
Las conclusiones deben ser claras, de tal manera que
orienten adecuadamente a la persona o entidad solicitante y
permitan adoptar conductas consecuentes.
Se reportarán a máquina o en computador, respetando la
organización segmentaria del corazón y resaltando los defectos que se encuentren.
Deberán ser acompañados por grabación en cinta de video o por fotografías.
Ecocardiografía transesofágica
Operador
Cardiólogo pediatra o cardiólogo de adultos con buen entrenamiento en cardiología pediátrica, con énfasis en ecocardiografía.
Cuando empiece a efectuarse este examen en forma rutinaria, además de todos los requisitos anteriores, deberá contarse con transductores de tamaño adecuado para cada paciente, según su edad, biplanos u omniplanos.
No deberá ser realizado por tecnólogos.
1
Deberán existir los siguientes niveles de complejidad.
I
a. Para escolares y pre-escolares puede ser efectuado por
un cardiólogo general que haya rotado un mínimo de seis
meses por un servicio de ecocardiografía que realice el exa··
" men con frecuencia a esta edad.
Se realizará bajo sedación con hidrato de cloral, teniendo
en cuenta los parámetros usuales para administrar dicho
medicamento.
En casos especiales se utilizará midazolam o anestesia
general.
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Ecocardiografía fetal
Se efectuará por un cardiólogo pediatra o un cardiólogo general ecocardiografista de nivel III, que haya realizado CUT. sos en esta área y tenga suficiente experiencia en cardiología pediátrica, ·de tal manera que pueda diagnosticar adecuadamente las diferentes cardiopatías congénitas.
Los cursos mencionados deberán tener aprobación de entidades plenamente reconocidas.
- Disco óptico con la posibilidad de pasar las imágenes a
disketes individuales.
Sistemas de protección
La sala de hemodinamia debe contar con sistemas para protección de radiación para todo el personal con delantales de
plomo, anteojos plomados, protectores de tiroides, el equipo debe contar con colimadores y debe ser supervisado por
la sección de salud ocupacional de cada institución.
Recurso Humano
Laboratorio de hemodinamia
Recomendaciones para el entrenamiento en hemodinaEl laboratorio de hemodinamia tiene por objetivo hacer el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, sus salas deben ser de uso exclusivo en procedimientos
cardiovasculares y contar con los cardiólogos hemodinamistas debidamente certificados.
Requerimientos mínimos de la sala de hemodinamia
- Cadena de televisión de alta resolución, 1.024 líneas.
- Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificación e intensificador de imagen.
- Imagen congelada en sistema de video de alta resolución, preferiblemente por angiografía digital.
- Polígrafo d.e presiones que permita el monitoreo de por
lo menos dos derivaciones de electrocardiografía y dos derivaciones de presiones.
mía
Las instituciones que deseen incrementar un sistema de entrenamiento en hemodinamia y cardiología intervencionista
deberán cumplir con los siguientes requisitos:
- Estar asociado o afiliado a una entidad universitaria que
avale el programa de entrenamiento.
- Contar con un laboratorio de hemodinamia que cumpla
con los requisitos del capítulo anterior.
- Realizar un mínimo de 1.000 procedimientos de diagnóstico al año con un índice de morbilidad menor del 5 por
mil y un índice de mortalidad menor de 1 por tres mil.
- Para realizar entrenamiento en cardiología intervencionista se deben realizar por lo menos 300 procedimientos al
año con un índice de éxito primario mayor del 90%, morbilidad menor del 6% y mortalidad menor del 2%.
- Oxímetro digital.
Se establecen tres niveles de entrenamiento:
- Desfibrilador.
- Fuente de oxígeno.
- Fuente de marcapaso externo.
- Equipo para medición de tiempo de coagulación acetilado, en aquellos laboratorios que vayan a realizar cardiología intervencionista.
- Equipo de reanimación cardiopulmonar.
- Bombas de infusión.
- Balón de contrapulsación intra-aórtico.
Las imágenes deberán ser almacenadas mediante los siguientes métodos:
- Cine de 35 mm para lo cual se debe disponer de un
equipo de revelado automático de cine y un proyector de
películas de 35 mm.
Nivel 1
Médicos internistas que realizan especialización en cardiología, quienes deben tener una rotación por el Departamento de Hemodinamia por un lapso de tres meses como parte
integral del programa de entrenamiento en cardiología.
Al finalizar la rotación de tres meses el residente deberá
tener claro conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, complicacion~s, limitaciones, implicaciones médicas y quirúrgicas de los hallazgos hemodinámicos en cateterismo cardíaco y angiografía, así como las indicaciones
generales y expectativas de los procedimientos intervencionistas.
Esto incluye el entendimiento de la fisiopatología de las
enfermedades cardiovasculares y la habilidad para interpretar datos hemodinámicos y angiográficos y ser capaces de
utilizar dicha información en la selección a seguir.
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Deberán tener conocimientos básicos sobre los equipos
de hemodinamia, los conceptos de radiación, protección.
Conocimiento de anatomía, radiología, interpretación de
variables hemodinámicas como interpretación de curvas de
presión en las diferentes cavidades cardíacas, cálculo de
cortocircuitos, cálculo de resistenciaspulmonares y sistémicas, gasto cardíaco, trabajo ventricular derecho e izquierdo.
Deberán realizar cateterismos cardíacos derechos por vía
tanto femoral, como braquial, con catéteres de flujo directo
y catéteres de flotación, y también la implantación de mar·
capaso temporal.
Al finalizar la rotación el residente deberá haber asistido
como segundo operador y tener adecuada información so··
bre el cateterismo izquierdo, arteriografía coronaria y su in··
terpretación. Adicionalmente deberá conocer las técnicas
para la práctica de pericardiocentesis.
Su evaluación final se realizará por medio de examen
oral o escrito que acredite los puntos anteriormente mencio··
nados.
Deberá realizar durante el tiempo de su rotación un tra·
bajo de investigación retrospectivo, el cual será establecido
por un tutor designado al principio de la rotación; este protocolo de investigación será presentado a los miembros del
departamento para su aprobación en las dos primeras semanas de la rotación. Dicho trabajo deberá concluirlo y presentarlo el día de la evaluación final.
Nivel 11
. Médicos internistas cardiólogos que hayan terminado su entrenamiento en cardiología que desean realizar cateterismo
cardíaco y angiografía diagnóstica, con una duración mínima de un año. Estos recibirán entrenamiento en cateterismo
arterial por vía percutánea, la técnka de cateterismo arterial
por disección arterial y las técnicas de sutura.
Deberán tener una información completa sobre la irradiación producida por los equipos de cateterismo durante los
procedimientos diagnósticos, por lo tanto deberán recibir
una educación sobre los riesgos, y los métodos de protección que deberán ser observados en forma rigurosa. Es requisito que los médicos en este tipo de entrenamiento conozcan a fondo el funcionamiento de los equipos de hemodinamia, equipo de toma de presión, transductores de
presión, oxímetros, intensificador de imagen y otros equipos de rayos X, técnicas de revelado de películas, control de
calidad, y embobinado de las películas.
El residente deberá tener amplios conocimientos sobre la
determinación de cortocircuitos intracavitarios, gastó cardíaco, trabajo ventricular.
41
Deberá realizar como segundo operador 250 procedimientos diagnósticos de cateterismos derechos izquierdos y
arteriografía coronaria, y como primer operador 300 procedimientos de iguales características, también deberá tener
entrenamiento en la realización de biopsia endomiocárdica,
inserción de balones intra-aórtico y su manejo. También deberá haber asistido como segundo operador en 15 procedimientos diagnósticos que hayan requerido de cateterismo
transeptal y en 20 como primer operador.
Deberá conocer las técnicas básicas de cateterismo en pacientes con cardiopatías congénitas simples y complejas.
Deberá conocer, entender y poder interpretar al final del
entrenamiento las técnicas de ultrasonido intravascular.
Este residente deberá ser valorado cada seis meses, debiendo presentar al mismo tiempo un trabajo de revisión retrospectivo, cuyo protocolo debió haber sido presentado y
aceptado previamente, siendo consultado en forma permanente por un miembro del departamento que actuará como
tutor y responsable de la terminación del trabajó.
Deberá presentar semanalmente un tema de revisión asignado previamente, y un club de revistas que será escogido
conjuntamente con un miembro del departamento, deberá
asistir a todas las reuniones científicas de la institución.
El residente tendrá derecho a 30 días hábiles de vacaciones al año. Se deberá considerar la concesión de. permisos
para asistencia a congresos nacionales e internacionales;
hasta por 15 días más durante el año.
Nivel 111
Médicos internistas cardiólogos que hayan completado'su
entrenamiento básico en cateterismo cardíaco y angiografía
por un año en un centro homologado y que deseen realizar
cateterismo terapéutico o procedimientos intervencionistas
en cardiología (angioplastia coronaria, implantación de
Stent intracoronario, aterectomía rotacional o direccional).
Estos médicos hemodinamistas que deseen realizar procedimientos terapéuticos cardiovasculares deberán tener un
amplio conocimiento en las indicaciones, contraindicaciones, manejo de complicaciones, limitaciones de cada uno de
los procedimientos, así como un completo entendimiento de
los equipos necesarios para la realización de cada uno de los
procedimientos que se realicen.
Deberá presentar durante su período de entrenamiento
una revisión de tema y un club de revistas semanal. También deberá asistir a las reuniones con los residentes de los
otros niveles y participar en forma activa.
Estos residentes serán evaluados cada seis meses en forma teórico práctica. También deberán presentar un trabajo
42
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de investigación o prospectivo, este será acordado en forma
conjunta con los miembros del departamento y se le nombrará un tutor que dirigirá el curso de investigación hasta
su finalización. Deberá asistir a todas las reuniones científicas de la institución.
Deberá realizar como segundo operador un mínimo de
150 angioplastias y como primer operador 200 procedimientos, al igual un número de 10 valvuloplastias como segundo operador y 10 como primer operador. También 5
procedimientos de valvuloplastia pulmonar y aórtica como
segundo operador y 5 como primer operador.
El médico en entrenamiento en Nivel III tendrá derecho
a 30 días hábiles de vacaciones y a un período similar para
la asistencia a congresos nacionales o internacionales.
Recurso humano en el laboratorio de hemodinamia
El laboratorio de hemodinamia debe contar con un mínimo
de dos cardiólogos hemodinamistas que cumplan con losrequisitos anotados' en el párrafo anterior.
Este número se debe incrementar proporcionalmente de
acuerdo al número de salas y de procedimientos anuales, de
tal manera que haya una disponibilidad permanente para la
práctica de estudios hemodinámicos.
Contará el laboratorio de hemodinamia con una jefe de
enfermería licenciada y especializada en el área cardiovascular, una auxiliar circulante y un técnico de Rayos X.
El laboratorio de hemodinamia que lleve a cabo procedimientos de intervencionismo deberá contar con un equipo
de cirugía cardiovascular que realice por lo menos 300 cirugías de corazón abierto al año, con el fin de permitir el pronto tratamiento de las complicaciones de la intervención.
Personal médico
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con afiliación universitaria y reconocido por la Sociedad
Colombiana de Cardiología.
- Duración mínima de 1 año del programa de entrenamiento en el área diagnóstica, durante el cual haya realizado como primer ayudante 250 procedimientos que incluyan
cateterismo derecho, izquierdo y arteriografía coronaria, y
como primer operador 300 procedimientos de iguales características.
Cardiólogo hemodinamista intervencionista
Si el cardiólogo hemodinamista pretende realizar procedimientos de cardiología intervencionista deberá tener un entrenamiento de un año adicional al de cardiólogo hemodinamista.
Para la práctica de valvuloplastia mitral: Haber participado como segundo operador en 15 procedimientos diagnósticos que requieran cateterismo transeptal y como primer operador en 20.
Haber participado en 10 procedimientos de valvuloplastia mitral y en 10 como primer operador.
Valvuloplastia pulmonar y aórtica: Haber participado en
5 procedimientos como primer operador y en 5 como segundo operador.
Angioplastia coronaria: Deberá haber asistido como segundo operador en 150 y como primer operadór en 200 procedimientos.
Para otro tipo de procedimientos como aterectomía rotacional, direccional, implantación de Stents, etc., además de.
cumplir los requisitot de certificación para cada procedimiento, deberá teher experiencia de un año en angioplastia
coronaria, con un mínimo de 250 angioplastias anuales para cada servicio.
Cardiólogo hemodinamista
ADPOSTAL
Son aquellos especialistas médicos internistas cardiólogos,
y/o cardiólogos pediatras que cumplan los siguientes requisitos:
- Tener un título de cardiólogo o cardiólogo pediatra en
un programa reconocido en Colombia y aprobado por el
ICFES y/o ASCOFAME.
- Cardiólogo y/o cardiólogos pediatras extranjeros con título avalado por la Sociedad Colombiana de Cardiología,
y/o ASCOFAME y/o ICFES.
- Certificado de un programa de entrenamiento en hemodinamia aprobado por un centro de 'reconocida trayectoria
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