Download Maloney Plastic Surgery Skin Care: Do you currently use the

Maloney Plastic Surgery
Patient Name: ________________________________ Age: ___ Date of Birth: _______ Weight:____ Height:____
How would you like our office to address you? □ first name
□ Mrs. or Mr. last name □other ________________
Home Phone: __________________ Cell Phone: _____________________ Work Phone: ____________________
Email Address: _______________________________________________________________________________
Address:__________________________________________ City:____________ State:_________ Zip:_________
May we call you at Home □
Cell □
Work □
Occupation: _________________________________________
Contact Incase of Emergency: Name______________________________Phone Number ___________________
Marital Status: single married divorced widow
Spouse’s name ____________________________
____________________________________________________________________________________________
Primary Care Physician: ____________________________ Phone: _______________ Fax__________________
Address______________________________________City/State_______________________Zip______________
Referring Physician: ________________________________Phone: _______________ Fax__________________
Address______________________________________City/State_______________________Zip______________
Reason for your visit today: ___________________________________________________________________
How did you hear about us? _____________________________________________________________________
Drug Allergies: _______________________________________________________________________________
Do you currently have any of the following conditions?
Yes
No
General Health
Eyes
Cataract
Glaucoma
Visual Disturbance
Ear, Nose and Throat
Sore Throat
Sinus Drainage
Respiratory
Prior Intubation
Gastrointestinal
Nausea
Vomiting
Abdominal Pain
Diarrhea
Black/Bloody Stools
Appendectomy
Gall Stones
Hepatitis
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Yes
Allergy
Environmental Allergies
Medication Allergies (See Above)
Influenza Vaccine
Date:
PPD
Date:
Pneumovax
Cardiac
Heart Disease
Heart Attack (MI)
Angina
Heart Failure
Hypertension
Pacemaker
Cardiac Bypass
Cardiac Cath
Angioplasty
Hematologic/Lymphatic
Lymph Swelling
High Cholesterol
No
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Genitourinary
Pain w/ Urination
Kidney/Bladder Infection
Kidney Stone
Hysterectomy
Musculoskeletal
Joint Pain/Swelling
Back Pain
Back Injury
Date:
Back Surgery
Endocrine
Diabetes
Insulin dependent DM
Oral medication -DM
Diet controlled DM
Thyroid disease
Psychiatric Disorders
Neurologic
CVA
Yes
No
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Skin Care:
Do you currently use the following to prevent sun damage, early aging and skin cancer?
Topical Antioxidant
Physical Sunblock
Growth Factors
Retinoids
Hydroquinone
Other
Other
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
name of product(s)
name of product(s)
name of product(s)
name of product(s)
name of product(s)
name of product(s)
name of product(s)
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
Are you interested in information to correct, prevent and protect your skin from early signs of aging
and skin cancer?
q Yes q No
Past Medical History:
Have you ever had any of the following?
Anemia
Arthritis
Asthma
Bleeding problem
Blood transfusion
Cancer (other)
Heart disease
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
Heart murmur
Diabetes
Glaucoma
Hepatitis
High blood pressure
HIV/AIDS
Kidney disease
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
Mitral valve prolapse
Rheumatic fever
Skin cancer
Stroke
Thyroid disease
Tuberculosis
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q Yes
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
If yes to any of the above, please describe the condition:
Social History:
Do you smoke? yes ___ no ___If so, how many packs per day? ______If you smoked in the past, when did
you quit? ______ On average, how many alcoholic drinks do you have per week? ______
Past Surgical History:
Please list any previous surgery with approximate dates:
Procedure
Date
Procedure
Date
Medications:
Please list any prescription, non-prescription, and herbal medications you are taking. If you have a long list, please provide it for us to copy.
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
Preferred Pharmacy:
Pharmacy: Walgreens, CVS or ___________
Cross Streets ____________________________
Phone Number ____________________________
Privacy Policies:
My signature below indicates that I am aware of the notice of privacy practices effective 7/1/04.
(Privacy practices are posted in the lobby of our office and a copy will be provided to you upon request)
The office has my permission to release information within my medical record including, but not limited to, insurance
information, billing information, procedure and operative notes to the following person(s):
□
NONE
□
spouse
____________
□
child(ren)
____________
□
parent
____________
□
other
____________
The office has my permission to contact me via:
□home phone
□cell phone
□work phone
________________________________________
Signature of patient or legal representative
Relationship to Patient □Self
□Spouse
□Parent
□mail
□e-mail
___________
date
□Other____________
Maloney Plastic Surgery
Nombre: _________________________ Edad: ___ Fecha de Nacimiento: ________ Altura:____ Peso:____
¿Cómo le gustaría que nuestra oficina le llamara? □ Primer Nombre □ Sr. o Sra. □ Apellido □ Otro_________
№ de Teléfono de casa: _______________ № de Celular: ________________ № de Trabajo: ____________
Correo Electrónico: _______________________________________________________________________
Dirección:____________________________ Ciudad:____________ Estado:_______ Código Postal:_______
Podemos llamar a:
Casa □
Celular □
Trabajo □
Ocupación: ________________________________
Contacto en caso de emergencia: Nombre:______________________________№ de Teléfono ___________
Estado Civil: Soltero/a □ Casado □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Nombre de esposo/a:________________
_______________________________________________________________________________________
Médico/a de Cabecera: _____________________ № de Teléfono: _____________ № de Fax:____________
Dirección:_____________________________Ciudad/Estado:_________________ Código Postal : ________
Médico/a de Referencia: ____________________ № de Teléfono: _____________ № de Fax: ___________
Dirección:_____________________________Ciudad/Estado:_________________ Código Postal : ________
Razón para la visita hoy: _________________________________________________________________
¿Cómo se enteró de nosotros? ______________________________________________________________
Alergias a Medicamentos: _________________________________________________________________
¿Tiene usted actualmente alguna de las condiciones siguientes?
Yes
No
Salud General
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Ojos
Cataratas
Glaucoma
Disturbio Visual
Oídos, Nariz y Garganta
Dolor de Garganta
Sinusitis
Respiratorio
Intubaciones Anteriores
Gastrointestinal
Nausea
Vómitos
Dolor Abdominal
Diarrea
Heces Negra/Sangre
Apendectomía
Piedras de Vesícula
Hepatitis
Yes
Alergias
Alergias Ambientales
Alergias Medicinales (Ver Arriba)
Vacuna de Gripe
Fecha:
tuberculosis Test
Fecha:
Vacuna de Neumococo
Cardiaco
Enfermedad de Corazón
Ataque de Corazón (Infarto de Miocardio))
Angina
Fallo de Corazón
Hipertensión
Marcapaso
Cardiaco Bypass
Catéter cardiaco
Angioplastia
Hemoglobina/Linfático
Inflamación linfática
Colesterol elevado
No
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Genitourinario
Dolor con Micción
Infección de Riñón/Vejiga
Piedras de Riñón
Histerectomía
Músculo Esquelético
Dolor/Inflamación de articulaciones
Dolor de Espalda
Lesiones de Espalda
Fecha:
Lesiones de Espalda
Yes
No
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Endocrina
Diabetes
Dependencia a Insulina DM
Medicación Oral -DM
Dieta controlada DM
Enfermedad de Tiroides
Desordenes Psiquiátricos
Neurológica
CVA
Cuidado de la Piel:
¿Utiliza lo siguiente para evitar el daño solar, envejecimiento prematuro y cáncer de piel?
Antioxidante tópico
Bloqueador solar físico
Factores de crecimiento
Retinoides
Hidroquinona
Otro
Otro
q Sí,
q Sí,
q Sí,
q Sí,
q Sí,
q Sí,
q Sí,
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
nombre del producto (s)
¿Está usted interesado en información para corregir, prevenir y proteger su piel de los primeros
signos de envejecimiento y el cáncer de piel? q Si q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
q No
Historial Medico:
¿Alguna vez ha tenido usted alguno de los siguientes?
Anemia
Artritis
Asma
Problemas de la Sangre
Transfusión de Sangre
Cáncer (otro)
Enfermedad de Corazón
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
Soplo Cardiaco
Diabetes
Glaucoma
Hepatitis
Presión Elevada
VIH/SIDA
Enfermedad de Riñón
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
Prolapso de la Válvula Mitral
Fiebre Reumática
Cáncer de Piel
Ataque Cerebral
Enfermedad de Tiroides
Tuberculosis
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q Si
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
q NO
Si contestó si a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor describa la condición:
________________________________________________________________________________________
___
Historial Social:
¿Fuma? Si ___ No ___Si es así, ¿Cuantos paquetes al día? ______
Si fumó en el pasado, ¿Cuando dejo de Fumar? ______
En promedio, ¿Cuantas bebidas alcohólicas tiene usted por semana? ______
Antecedentes Quirúrgicos:
Por Favor, liste las cirugías previas con las fechas aproximadas
Cirugía
Fecha
Cirugía
Fecha
Medicamentos:
Por favor, liste los medicamentos con receta, sin receta y herbales que este tomando. Si usted tiene una larga
lista, por favor proporciónela para copiarla.
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
_____________________ _____________________ _____________________ ____________________
Farmacia Preferida:
Farmacia: Walgreens, CVS o ___________
Calles transversales ________________________
Numero de Teléfono ______________________
Póliza de Privacidad:
Mi firma abajo indica que soy consciente de la póliza de privacidad en efecto desde 7/1/04
(La Póliza de Privacidad están exhibidas en el vestíbulo de nuestra oficina y una copia será proporcionada a
usted a petición)
La oficina tiene mi permiso para divulgar información dentro de mi historial medico, incluyendo pero no
limitado a, información de seguro, información de facturación, cirugías y notas de operación a la siguiente
persona(s):
□
□
□
□
□
NADIE
Esposo/a
Hijos/as
Padres
Otro
____________
____________
____________
____________
La oficina tiene mi permiso para ponerse en contacto conmigo a través de:
□Teléfono de su casa
□Celular
□Teléfono de Trabajo
□Correo
_____________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Relación con el Paciente:
□ Mismo
□ Cónyuge □ Padre/Madre
□Correo Electrónico
________________
Fecha
□ Otro____________