Download Maloney Plastic Surgery Skin Care: Do you currently use the
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Maloney Plastic Surgery Patient Name: ________________________________ Age: ___ Date of Birth: _______ Weight:____ Height:____ How would you like our office to address you? □ first name □ Mrs. or Mr. last name □other ________________ Home Phone: __________________ Cell Phone: _____________________ Work Phone: ____________________ Email Address: _______________________________________________________________________________ Address:__________________________________________ City:____________ State:_________ Zip:_________ May we call you at Home □ Cell □ Work □ Occupation: _________________________________________ Contact Incase of Emergency: Name______________________________Phone Number ___________________ Marital Status: single married divorced widow Spouse’s name ____________________________ ____________________________________________________________________________________________ Primary Care Physician: ____________________________ Phone: _______________ Fax__________________ Address______________________________________City/State_______________________Zip______________ Referring Physician: ________________________________Phone: _______________ Fax__________________ Address______________________________________City/State_______________________Zip______________ Reason for your visit today: ___________________________________________________________________ How did you hear about us? _____________________________________________________________________ Drug Allergies: _______________________________________________________________________________ Do you currently have any of the following conditions? Yes No General Health Eyes Cataract Glaucoma Visual Disturbance Ear, Nose and Throat Sore Throat Sinus Drainage Respiratory Prior Intubation Gastrointestinal Nausea Vomiting Abdominal Pain Diarrhea Black/Bloody Stools Appendectomy Gall Stones Hepatitis q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Yes Allergy Environmental Allergies Medication Allergies (See Above) Influenza Vaccine Date: PPD Date: Pneumovax Cardiac Heart Disease Heart Attack (MI) Angina Heart Failure Hypertension Pacemaker Cardiac Bypass Cardiac Cath Angioplasty Hematologic/Lymphatic Lymph Swelling High Cholesterol No q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Genitourinary Pain w/ Urination Kidney/Bladder Infection Kidney Stone Hysterectomy Musculoskeletal Joint Pain/Swelling Back Pain Back Injury Date: Back Surgery Endocrine Diabetes Insulin dependent DM Oral medication -DM Diet controlled DM Thyroid disease Psychiatric Disorders Neurologic CVA Yes No q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Skin Care: Do you currently use the following to prevent sun damage, early aging and skin cancer? Topical Antioxidant Physical Sunblock Growth Factors Retinoids Hydroquinone Other Other q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes name of product(s) name of product(s) name of product(s) name of product(s) name of product(s) name of product(s) name of product(s) q No q No q No q No q No q No q No Are you interested in information to correct, prevent and protect your skin from early signs of aging and skin cancer? q Yes q No Past Medical History: Have you ever had any of the following? Anemia Arthritis Asthma Bleeding problem Blood transfusion Cancer (other) Heart disease q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q No q No q No q No q No q No q No Heart murmur Diabetes Glaucoma Hepatitis High blood pressure HIV/AIDS Kidney disease q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q No q No q No q No q No q No q No Mitral valve prolapse Rheumatic fever Skin cancer Stroke Thyroid disease Tuberculosis q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q Yes q No q No q No q No q No q No q No If yes to any of the above, please describe the condition: Social History: Do you smoke? yes ___ no ___If so, how many packs per day? ______If you smoked in the past, when did you quit? ______ On average, how many alcoholic drinks do you have per week? ______ Past Surgical History: Please list any previous surgery with approximate dates: Procedure Date Procedure Date Medications: Please list any prescription, non-prescription, and herbal medications you are taking. If you have a long list, please provide it for us to copy. _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ Preferred Pharmacy: Pharmacy: Walgreens, CVS or ___________ Cross Streets ____________________________ Phone Number ____________________________ Privacy Policies: My signature below indicates that I am aware of the notice of privacy practices effective 7/1/04. (Privacy practices are posted in the lobby of our office and a copy will be provided to you upon request) The office has my permission to release information within my medical record including, but not limited to, insurance information, billing information, procedure and operative notes to the following person(s): □ NONE □ spouse ____________ □ child(ren) ____________ □ parent ____________ □ other ____________ The office has my permission to contact me via: □home phone □cell phone □work phone ________________________________________ Signature of patient or legal representative Relationship to Patient □Self □Spouse □Parent □mail □e-mail ___________ date □Other____________ Maloney Plastic Surgery Nombre: _________________________ Edad: ___ Fecha de Nacimiento: ________ Altura:____ Peso:____ ¿Cómo le gustaría que nuestra oficina le llamara? □ Primer Nombre □ Sr. o Sra. □ Apellido □ Otro_________ № de Teléfono de casa: _______________ № de Celular: ________________ № de Trabajo: ____________ Correo Electrónico: _______________________________________________________________________ Dirección:____________________________ Ciudad:____________ Estado:_______ Código Postal:_______ Podemos llamar a: Casa □ Celular □ Trabajo □ Ocupación: ________________________________ Contacto en caso de emergencia: Nombre:______________________________№ de Teléfono ___________ Estado Civil: Soltero/a □ Casado □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Nombre de esposo/a:________________ _______________________________________________________________________________________ Médico/a de Cabecera: _____________________ № de Teléfono: _____________ № de Fax:____________ Dirección:_____________________________Ciudad/Estado:_________________ Código Postal : ________ Médico/a de Referencia: ____________________ № de Teléfono: _____________ № de Fax: ___________ Dirección:_____________________________Ciudad/Estado:_________________ Código Postal : ________ Razón para la visita hoy: _________________________________________________________________ ¿Cómo se enteró de nosotros? ______________________________________________________________ Alergias a Medicamentos: _________________________________________________________________ ¿Tiene usted actualmente alguna de las condiciones siguientes? Yes No Salud General q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Ojos Cataratas Glaucoma Disturbio Visual Oídos, Nariz y Garganta Dolor de Garganta Sinusitis Respiratorio Intubaciones Anteriores Gastrointestinal Nausea Vómitos Dolor Abdominal Diarrea Heces Negra/Sangre Apendectomía Piedras de Vesícula Hepatitis Yes Alergias Alergias Ambientales Alergias Medicinales (Ver Arriba) Vacuna de Gripe Fecha: tuberculosis Test Fecha: Vacuna de Neumococo Cardiaco Enfermedad de Corazón Ataque de Corazón (Infarto de Miocardio)) Angina Fallo de Corazón Hipertensión Marcapaso Cardiaco Bypass Catéter cardiaco Angioplastia Hemoglobina/Linfático Inflamación linfática Colesterol elevado No q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Genitourinario Dolor con Micción Infección de Riñón/Vejiga Piedras de Riñón Histerectomía Músculo Esquelético Dolor/Inflamación de articulaciones Dolor de Espalda Lesiones de Espalda Fecha: Lesiones de Espalda Yes No q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q Endocrina Diabetes Dependencia a Insulina DM Medicación Oral -DM Dieta controlada DM Enfermedad de Tiroides Desordenes Psiquiátricos Neurológica CVA Cuidado de la Piel: ¿Utiliza lo siguiente para evitar el daño solar, envejecimiento prematuro y cáncer de piel? Antioxidante tópico Bloqueador solar físico Factores de crecimiento Retinoides Hidroquinona Otro Otro q Sí, q Sí, q Sí, q Sí, q Sí, q Sí, q Sí, nombre del producto (s) nombre del producto (s) nombre del producto (s) nombre del producto (s) nombre del producto (s) nombre del producto (s) nombre del producto (s) ¿Está usted interesado en información para corregir, prevenir y proteger su piel de los primeros signos de envejecimiento y el cáncer de piel? q Si q No q No q No q No q No q No q No q No Historial Medico: ¿Alguna vez ha tenido usted alguno de los siguientes? Anemia Artritis Asma Problemas de la Sangre Transfusión de Sangre Cáncer (otro) Enfermedad de Corazón q Si q Si q Si q Si q Si q Si q Si q NO q NO q NO q NO q NO q NO q NO Soplo Cardiaco Diabetes Glaucoma Hepatitis Presión Elevada VIH/SIDA Enfermedad de Riñón q Si q Si q Si q Si q Si q Si q Si q NO q NO q NO q NO q NO q NO q NO Prolapso de la Válvula Mitral Fiebre Reumática Cáncer de Piel Ataque Cerebral Enfermedad de Tiroides Tuberculosis q Si q Si q Si q Si q Si q Si q Si q NO q NO q NO q NO q NO q NO q NO Si contestó si a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor describa la condición: ________________________________________________________________________________________ ___ Historial Social: ¿Fuma? Si ___ No ___Si es así, ¿Cuantos paquetes al día? ______ Si fumó en el pasado, ¿Cuando dejo de Fumar? ______ En promedio, ¿Cuantas bebidas alcohólicas tiene usted por semana? ______ Antecedentes Quirúrgicos: Por Favor, liste las cirugías previas con las fechas aproximadas Cirugía Fecha Cirugía Fecha Medicamentos: Por favor, liste los medicamentos con receta, sin receta y herbales que este tomando. Si usted tiene una larga lista, por favor proporciónela para copiarla. _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ____________________ Farmacia Preferida: Farmacia: Walgreens, CVS o ___________ Calles transversales ________________________ Numero de Teléfono ______________________ Póliza de Privacidad: Mi firma abajo indica que soy consciente de la póliza de privacidad en efecto desde 7/1/04 (La Póliza de Privacidad están exhibidas en el vestíbulo de nuestra oficina y una copia será proporcionada a usted a petición) La oficina tiene mi permiso para divulgar información dentro de mi historial medico, incluyendo pero no limitado a, información de seguro, información de facturación, cirugías y notas de operación a la siguiente persona(s): □ □ □ □ □ NADIE Esposo/a Hijos/as Padres Otro ____________ ____________ ____________ ____________ La oficina tiene mi permiso para ponerse en contacto conmigo a través de: □Teléfono de su casa □Celular □Teléfono de Trabajo □Correo _____________________________________________ Firma del Paciente o Representante Legal Relación con el Paciente: □ Mismo □ Cónyuge □ Padre/Madre □Correo Electrónico ________________ Fecha □ Otro____________