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Volumen 68, Número 1. Enero-Febrero 2008
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Volumen 68, enero-febrero de 2008, Número 1
Artículo de revisión
Editorial
Micropene
Dr. José Guzmán Esquivel / Coeditor
1
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
Artículos originales
Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo.
Experiencia de 10 años en el Centro Médico
Nacional “20 de Noviembre”
Priego Niño A y cols.
Comparación de costos totales en cirugía abierta
vs. cirugía laparoscópica urológica, en el Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre”
Gómez-Villegas R y cols.
Guía práctica para el control de la enfermedad
ósea en el paciente con cáncer de próstata
Jiménez Ríos MÁ y cols.
44
Casos clínicos
3
14
Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en la adherencia al tratamiento farmacológico en hipertensión y diabetes tipo 2 en México 21
Arreola-Ornelas H y cols.
Artículo experimental
In non-preserving surgery: the hyperbaric
chamber accelerates the time of recovery.
Histological and functional evidence with
nerves interposed in an experimental model
Figueroa-Granados V et al.
ISSN-0185-4542
36
Carcinoma embrionario puro de testículo.
Pre sentación de un caso y revisión de la literatura
Ceballos Ceballos NE y cols.
49
54
1
Sarcoma sinovial monofásico renal primario
Valenzuela López R y cols.
Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte
de dos casos en el Centro Médico ISSEMYM,
Metepec, Estado de México
Aragón CM y cols.
60
Escroto agudo como presentación de apendicitis
aguda. Presentación de un caso y revisión
de la literatura
64
Aguilar Davidov B y cols.
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX
LVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Cancún, Quintana Roo, Nov. 9-14, 2007
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Fundada en 1943
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
FUNDADOR
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EDITOR
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Maestro en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Maestro en Ciencias Médicas
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Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. Miguel Rodríguez Esqueda
Dr. Julio C. Querol Suñé
Dr. Javier Torres Salazar
Dr. Elías Zonana Farca
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas
Doctor en Ciencias de la Salud
Doctor en Bioquímica y Biofísica
Doctor en Ciencias Médicas
Doctor en Ciencias Fisiológicas
Doctor en Ciencias Médicas
Maestro en Ciencias de la Salud
Cuauhtémoc Acoltzin Vidal
Víctor Figueroa Granados
Elizabeth Langley McCarron
Benjamín Trujillo Hernández
Clemente Vásquez Jiménez
Oscar Uribarren Berrueta
Antonio R. Villa Romero
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz
Dr. Shlomo Raz
Dr. Thayne Larson
Dr. Anthony Atala
Dra. Tania González León
La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oﬁcial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis
números al año. Las opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada
en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice
de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM.
En INTERNET, compilada en el índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED): www.imbiomed.com.mx
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La Revista Mexicana de Urología es una publicación bimestral. Certiﬁcados de Licitud de Título, de Contenido y Núm. de Reserva al Título
en Derechos de Autor, en trámite.
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Alejandro González Peña
María del Carmen Solórzano
1,500 ejemplares por número.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Fundada en 1943
SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA, A.C.
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Dr. Carlos Pacheco Gahbler
Editor
Dr. Luis R. Beas Sandoval
Vicepresidente
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Co-Editor
Dr. José Guzmán Esquivel
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Dr. Héctor Ulises Chávez Ceballos
Secretario
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Tesorero
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Segundo Vocal
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Página de Internet
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Andrología, Sexualidad Humana
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Oncología
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Trasplante
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Dr. Martín Cruz Rodríguez
Historia y Filosof ía
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Neurourología y Uroginecología
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VOCALES
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Sección Norte
Sección Centro Norte
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Sección Noroeste
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Sección Golfo de Cortés
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Sección Noreste
Dr. Gilberto Castillo Chavira
Sección Occidente
Dr. José Luis Tapia Cerda
Dr. Francisco García Espinoza
Sección Bajío
Dr. Juan Emilio Rama González
Dr. Raúl Sigfrido Rocha Anaya
Sección Oriente
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Sección Sur
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COMITÉ DE CONGRESO
Dr. Pedro A. Patrón Sansor Dr. Alfredo Medina Ocampo
Dr. Miguel A. Erguera Rivera Dr. Eliseo U. Colín García
EDITORES PRECEDENTES
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Jaime Woolrich Domínguez †
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco †
Juan Maldonado Hernández
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano †
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porﬁrio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
CONTENTS
CONTENIDO
Editorial
Micropene
Dr. José Guzmán Esquivel / Coeditor
EDITORIAL
1
Micropenis
Dr. Jose Guzman Esquivel / Coeditor
1
Artículos originales
ORIGINAL ARTICLES
Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo.
Experiencia de 10 años en el Centro Médico
Nacional “20 de Noviembre”
Priego Niño A y cols.
3
Bladder ﬁstulas; diagnosis and management.
Ten years experience at Centro Medico
Nacional “20 de Noviembre”
Priego Niño A et al.
3
Comparación de costos totales en cirugía abierta
vs. cirugía laparoscópica urológica, en el Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre”
14
Gómez-Villegas R y cols.
Total costs comparison of open surgery versus
urological laparoscopic surgery, at the Centro
Medico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE
Gomez-Villegas R et al.
14
Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en la adherencia al tratamiento farmacológico en hipertensión y diabetes tipo 2 en México 21
Arreola-Ornelas H y cols.
Saving by sildenaﬁl administration as co-adjuvant
in the adhesion to pharmacologic treatment in
hypertension and diabetes type 2 in Mexico
21
Arreola-Ornelas H et al.
Artículo experimental
EXPERIMENTAL ARTICLES
In non-preserving surgery: the hyperbaric
chamber accelerates the time of recovery.
Histological and functional evidence with
nerves interposed in an experimental model
Figueroa-Granados V et al.
En cirugía no preservadora: la cámara hiperbárica acelera el tiempo de recuperación.
Evidencia histológica y funcional con nervios
interpuestos en un modelo experimental
Figueroa-Granados V y cols.
36
Artículo de revisión
Guía práctica para el control de la enfermedad
ósea en el paciente con cáncer de próstata
Jiménez Ríos MÁ y cols.
REVIEW ARTICLES
44
Casos clínicos
Carcinoma embrionario puro de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Ceballos Ceballos NE y cols.
Sarcoma sinovial monofásico renal primario
Cantellano Orozco M y cols.
Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte
de dos casos en el Centro Médico ISSEMYM,
Metepec, Estado de México
Aragón CM y cols.
Escroto agudo como presentación de apendicitis aguda. Presentación de un caso y revisión
de la literatura
Aguilar Davidov B y cols.
36
Practical guidelines for the control of the bone
disease in the patient with prostate cancer
Jimenez Rios MA et al.
44
CLINICAL CASES
49
54
60
64
Pure embryonic testicle carcinoma. A case
presentation and literature review
Ceballos Ceballos NE et al.
Renal primary single-phase sinovial sarcoma
Cantellano Orozco M et al.
Bladder squamous cell carcinoma. Two cases
report at Centro Medico Metepec, ISSEMYM,
Estado de Mexico
Aragon CM et al.
49
54
60
Acute scrotum like presentation of acute appendicitis. Report of a case and literature revision
64
Aguilar Davidov B et al.
Editorial
Micropene
El pene es, en el varón, un órgano con funciones
sexual y urinaria. Permite la fertilización en la mujer a través de la penetración y la emisión del producto del eyaculado; forma parte de los órganos
que permiten la manifestación y el ejercicio de la
sexualidad y el erotismo, así como la vía o conducto para la expulsión de la orina. En la actualidad, se
han incrementado las consultas médicas a los especialistas en pediatría, endocrinología y urología,
con relación al “pene pequeño” o micropene. Esto
obedece, en buena medida, a circunstancias variadas, destacando las socioculturales.
La evaluación del pene debe formar parte de la
revisión general e integral que se hace al niño recién
nacido, particularmente si se evidencian anormalidades en los genitales o si se tienen dudas sobre el
tamaño normal de un pene. El micropene, como
manifestación clínica y objetiva, se deﬁne como un
órgano normal en forma y función, pero con una
longitud de 2.5 Desviación Estándar (DE) más pequeño que la media del tamaño normal de un pene
y sin asociarse a ambigüedades en los genitales.1-3
Hace más de 6 décadas los trabajos de Shonfeld
1942 y 1943,4,5 aportaron información de referencia
sobre el diámetro y la longitud peneana, datos que
se consideran aún vigentes. Los trabajos de Tanner,6 marcaron nuevos estándares sobre su longitud en etapa puberal.
Existen diferencias antropomórﬁcas signiﬁcativas, de acuerdo a la raza y país, que hacen variar el
José Guzmán Esquivel. Maestro en Ciencias Médicas. Urólogo.
Coeditor Rev Mex Urol. Hospital General de Zona, Colima, Col.
Zaragoza 377, Centro. Colima, Col. México. CP. 28000. Teléfono
y fax: (312) 312-2121 Móvil: (312) 317-1945. Correo electrónico:
[email protected].
tamaño estándar del pene. Ante estas diferencias,
se han realizado estudios en diversos países para
estandarizar el tamaño normal del pene en niños
y adolescentes.7-9
Con cierta frecuencia, la apreciación incorrecta que
tienen los padres sobre el tamaño del pene de su hijo,
motiva una consulta médica. En contraparte, es frecuente que el profesional de la medicina desconozca
sus medidas estándares y el cómo medirlo, para poder
establecer el correcto diagnóstico de micropene y en
lo consecuente, ofrecer un tratamiento adecuado.
La longitud normal del pene al nacimiento es de
3.5 ± 0.4 cm (media ± DE). Si el pene estirado mide
menos de 2.5 cm en un recién nacido a término, se
trata de un micropene. Para otros, el micropene puede ser considerado como una forma menor de ambigüedad sexual, que puede conllevar en la edad adulta
serios problemas médicos, psicológicos y sociales.
En el adulto, micropene es aquel cuya longitud
es menor de 7 cm en estado de erección y pene pequeño aquel que mide entre 7 y 11 cm en erección.
Para comprobar debidamente el tamaño y conﬁguración del pene, éste debe explorarse en ﬂacidez y
en erección. Además, deben explorarse también el
escroto, los testículos y las zonas inguinales.
Una vez establecido el diagnóstico de micropene, se deben abordar los medios necesarios para
identiﬁcar el origen de esta expresión clínica. Así,
podemos decir que el micropene puede estar ligado a una variedad de síntomas y signos o estar presente de manera aislada.
No sólo la deﬁciencia hormonal in utero o en
etapa puberal, puede originar esta entidad clínica.
Aunque se ha identiﬁcado plenamente el déﬁcit
hormonal de testosterona u hormonas gonadotrópicas, existen otras causas que condicionan la expresión del micropene.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):1-2
1
Editorial. Micropene.
El factor esteroidegénico 1 (SF-1), es un receptor
nuclear que se ha identiﬁcado como parte importante y clave para la biosíntesis de los esteroides.10
Después del descubrimiento de este factor SF-1, se
han logrado identiﬁcar una gran cantidad de genes
que son regulados por este factor y que intervienen
en el desarrollo de adrenales, gónadas, diferenciación sexual, esteroidogénesis y reproducción.
Además de estas deﬁciencias, a nivel molecular
se han identiﬁcado polimorﬁsmos y mutaciones
que traen como consecuencia al micropene. Así
tenemos al síndrome de MORM (retraso mental,
obesidad del tronco, distroﬁa retinial y micropene), como una alteración autonómica recesiva ligada al cromosoma 9q34, la hipoplasia de células
de Leydyg, seudohermafroditismo, deﬁciencia de
hormona de crecimiento y de gonadotropina pituitaria, entre otros.11
Algunos países han manifestado que no sería
deseable armonizar la conducta ante los micropenes neonatales proponiendo la administración intramuscular de testosterona retard (50 mg) cada 15
días, cuatro veces en total, como lo han señalado
algunos estudios. Ante ello, han propuesto realizar
previo al tratamiento 4 estudios clínicos para orientarse en el manejo de cada caso en particular:
1. Una prueba de factor liberador de la hormona
luteinizante (LHRH por sus siglas en inglés),
para buscar un déﬁcit gonadotrópico.
2. Una prueba de estimulación con gonadotropinas para valorar la producción de testosterona.
3. Un cariotipo.
4. El pico posnatal de testosterona, si es posible
hacerlo.
Si se conﬁrma al hipogonadismo como causa de
micropene, la administración de testosterona en
dosis estándar de acuerdo a la edad y con ciclos de
3 a 4 dosis, sería un manejo adecuado en los casos
de micropene.
Dr. José Guzmán Esquivel
Coeditor
2
Rev Mex Urol 2008; 68(1):1-2
BIBLIOGRAFÍA
1. Aaronson IA. Micropenis: medical and surgical implications. J Urol. 1994;152:4-14. [pubmed/open access]
2. Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and
their surgical management. In: Walsh PC, Retik AB,
Vaughan Jr. ED, Wein AD, editors. Campbell´s urology. Philadelphia: Saunders 2002:2340-2.
3. Lee PA, Mazur T, Danish R, Amrhein J, Blizzard RM,
Money J, Migeon CJ 1980 Micropenis. I. Criteria,
etiologies and classiﬁcation. Johns Hopkins Med J.
146:156-163. [Medline]
4. Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and variation in the male genitalia from birth from maturity.
J Urol. 1942;48:759-777.
5. Schonfeld WA. Primary and secondary sexual characteristics, with biometric study of penis and testis.
Am J Dis Child. 1943;65:635-549.
6. Tanner JM. Physical development. En: Forfaar JO y
Arneill GC. Textbook of Pediatrics. London: Churchill Livingston, 1973.
7. Gabrich, PN, SP Juliana, Vasconcelos RD, da Silva EA
Penile anthropometry in Brazilian children and adolescents. J Pediatr. 2007;83(5):441-446.
8. Yachia D. A simple method for measuring penile
length in newborns and infants. BJU Int. 2000;86:150.
[pubmed/open access]
9. Wang CH, Lin WD, Bau DT, Tsai CH, Liu DC, Tsai FJ.
Penile length of normal boys in Taiwan. Acta Paediatr.
2006;47:293-6. [pubmed/open access]
10. Berthèzene F, Forest MG, Grimaud JA, Claustrat B,
Mornex R. Leydig-cell agenesis: a cause of male pseudohermaphroditism. N Engl J Med. 1976;295:969-72.
11. Ozisik G, Achermann JC, Jameson JL. The role of SF1
in adrenal and reproductive function: insight from
naturally occurring mutations in human. Mol Genet
Metab. 2002;76:85-91.
ARTÍCULO ORIGINAL
Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo.
Experiencia de 10 años en el Centro Médico
Nacional “20 de Noviembre”
Priego Niño A, Cortez Betancourt R, Velarde Carrillo A, Guzmán Hernández F,
Díaz García C, Esqueda Mendoza A, Yaber Gómez E, López Vallejo Castro J, Téllez Sánchez M.
RESUMEN
SUMMARY
Las fístulas vesicales (FV), constituyen un problema
emocional y social. Se ha observado a través de la
historia el manejo de FV desde los egipcios, describiendo su íntima asociación con el mecanismo de
trabajo de parto. Actualmente, su etiología es variable
(cirugía de pelvis, radioterapia y tumores). Su principal etiopatogenia es la necrosis del tejido vesical, de
sus paredes y base de la vejiga. Secundariamente se
han agregado DM II, ateroesclerosis, tumores, fracturas de cadera, cálculos y endometriosis.
La causa principal (84%) es necrosis vesical durante el parto, con una incidencia elevada en primigestas (63%), que tienen lesión importante en el
piso pélvico.
La etiopatogenia se ve causada por isquemia
tisular; durante la dilatación prolongada o traumática del cuello vesical contra la sínﬁsis del pubis,
ocasionando sufrimiento isquémico de la pared
vesical. Hasta el 10% de las fístulas vesicovaginales
(FVV), su origen es por radioterapia utilizada en el
tratamiento de carcinoma de cuello uterino.
El cuadro clínico se maniﬁesta por goteo continuo de orina a través de la vagina, asociándose
con infección de vías urinarias de repetición, irritación concomitante de vulva, vagina y perineo,
dolor abdominal en el ﬂanco del lado afectado.
Bladder ﬁstulas (BF) constitute an emotional and
social problem, it has been observed through out
history BF formation and management since the
Egyptians, describing their intimate association
with the mechanism of work of childbirth. The etiology is variable (surgery of pelvis, X-ray and tumors). The basic physiopathology process involves
the necrosis of bladder tissue, secondarily associated pathologic states are, DM 2, atherosclerosis, tumors, fractures of hip, calculi and endometriosis.
The main cause (84%) is necrosis in the childbirth
channel, with important injury in the pelvic ﬂoor,
causing ischemia to the tissue. Up to 10% of the BF
is originated by X-ray used in the treatment of carcinoma of the uterine neck. The clinical picture is
that of continuous dripping of tinkles through the
vagina being associated with UTI, with concomitant irritation of the vulva, vagina and perine, abdominal pain in the ﬂank of the affected side. The
fenazopiridine test is patognomonic for BF, the Excretory Urography is a study of important aid to arrive at the diagnosis, revealing the ureteral injury,
as well as TAC, ascending pyelography. Its treatment usually is either preservative or surgical, preservative options include a transurethral drilling,
the use of cauterization in the site of the ﬁstula, the
use of collagen, surgical treatment include the direct closing of the injury before the 3 to 6 months.
Material and method: We made an observational,
descriptive and retrospective study, reviewed 54 ﬁles
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
3
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
El uso de fenazopiridina es una prueba importante. La urografía excretora, es un estudio
de importante ayuda para llegar al diagnóstico,
revelando la lesión ureteral, así como cistografía
oblicua, TAC, pielografía ascendente. En todos los
pacientes es de suma importancia apoyarse en la
realización de cistoscopia diagnóstica.
Su tratamiento suele ser conservador o quirúrgico; de manera conservadora se instala sonda
transuretral, el uso de electrofulguración en el sitio
de la fístula más el uso de colágeno, y de manera
quirúrgica con el cierre directo de la lesión entre
los 3 a 6 meses.
Material y método: Se realizó un estudio descriptivo revisando 54 expedientes de enero de 1995 a
agosto del 2006, con lesiones vesicales y traumáticas, su manejo quirúrgico así como los datos se
registraron en una cédula de recolección de datos.
Resultados: En la revisión efectuada se encontraron 54 expedientes con esta patología. Se tuvo una
edad promedio de 50.5 años con un rango de edad,
entre los 45 y 60 años revelaron 7 pacientes con
FVR, con DM II 6 pacientes (11.3%), HAS (8 pacientes 15%), antecedente de CACU (26 mujeres 56%),
26 pacientes con antecedente de radioterapia.
Conclusiones: El 70% de las FVV, son de etiología ginecológicas, siendo el piso vesical la lesión
vesical más frecuente. El tratamiento con la técnica de SIMS ofrece buenos resultados en la reparación de fístulas.
from January 1995 to August of 2006, with bladder
traumatic injuries, its surgical handling as well as
the data were registered in a certiﬁcate of data collection.
Results: We reviewed 54 cases in our CMN, with
an age average of 50.5 years with an interval more
common between 45 and 60 years; we found 7 patients with bladder fistula, with DII 2 6 patients
(11.3%), systemic hypertension (8 patients 15%),
cervical cancer antecedent (26 women 56%), 26
patients with X-ray antecedent, other 23%.
Conclusions: 70% of the BF, are of gynecological
etiology, being the bladder ﬂoor injury the most frequent, we found a good results with the SIMS technique for ﬁstula repair.
Key words: bladder-vaginal ﬁstula, computed tomography, bladder-rectal ﬁstula, cervical uterine
carcinoma, systemic hypertension.
Palabras clave: fístula vesicovaginal, tomografía
axial computarizada, fístula vesicorrectal, cáncer
cervicouterino, hipertensión arterial sistémica.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas vesicales, constituyen un padecimiento que crea un malestar y diﬁcultades tanto para
los pacientes como para los médicos. Se considera un trastorno debilitante, por sus afecciones a la
parte orgánica y emocional de las personas. Considerado un trastorno milenario. Se presentan en las
mujeres con partos prolongados y traumáticos. La
etiología de este padecimiento ha cambiado, pre4
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
sentando nuevas causas en su formación, así como
múltiples variables agregadas que afectan incluso a
diferente tipo de población.1,2
Las primeras referencias datan desde 1550 a.C. En
Egipto, Avicena, médico árabe-persa fue la primera persona en documentar la relación entre las fístulas vesicovaginales y las obstrucciones al parto en 1037 d.C.
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
Con el progreso de la obstetricia se han reducido de forma importante el número de casos secundarios a partos traumáticos. En la actualidad,
la mayoría de estos países presentan fístulas vesicales a causa de cirugía de pelvis, radioterapia y
tumores malignos.
De los grandes pioneros para el manejo quirúrgico
de esta enfermedad fue James Marion Simona, padre de la ginecología norteamericana. Aunque no fue
el primero en dar este tipo de manejo, se habían documentado intentos de cierre quirúrgico de fístulas.
El primer intento de que se tiene constancia
ocurrió en 1663, y fue realizado en Amsterdam por
Hendryk Van Roonhuyse quien Introdujo innovaciones, como una exposición quirúrgica adecuada
y la colocación de bordes de la herida, a través del
uso de agujas de costura. El médico Johan Fatio al
aplicar esta ultima técnica logró cerrar 2 fístulas
en 1675. Fredrich Trendelenburg fue el pionero del
abordaje transvesical en la reparación de las fístulas vesicovaginales.3
De las contribuciones más modernas está la del
Dr. Heinrich Martius a ﬁnales de la década de 1920,
con la interposición de un injerto de grasa pediculado de los labios.
La fisiopatología de la fístula vesicovaginal
(FVV), se piensa es secundaria a una necrosis isquémica de la pared vesical, por la erosión y la
presión de la línea de sutura en los bordes y puede resultar también de un hematoma pélvico en el
periodo postoperatorio. También por mecanismos
adicionales como ligadura, pinzamiento, corte,
desvascularización de la vejiga. Esto se evita con
una adecuada manipulación de los tejidos.
Es importante tomar en cuenta los factores
perioperatorios como radiación, cirugía pélvica
previa, endometriosis, infecciones recurrentes,
enfermedades intestinales inﬂamatorias, diabetes mellitus y ateroesclerosis.
Los procedimientos urológicos como Resección
transuretral vesical (RTUV) o Resección transuretral de próstata (RTUP) han disminuido como causa de fístulas.
Otras causas pueden ser la presencia de cuerpos extraños, tumores malignos ulcerantes, trauma directo, como fracturas de cadera, accidentes
automovilísticos, tuberculosis, esquistosomiasis,
cálculos y endometriosis.4,5
ANTECEDENTES
Epidemiología
En países subdesarrollados, el trauma obstétrico es
la causa principal de fístulas como se observa en la
tabla 1. En África, las etiologías comunes son por
un trabajo de parto prolongado que presenta necrosis en el canal del parto (84%), la prevalencia es
muy alta en primigestas (63%), y por realizar episiotomías empíricas (13%). Con corte de la pared
anterior vaginal. Se ha observado que la labor de
parto no asistida en estas mujeres dura de 1 a 6 días
con una media de 3.9 días.6
Las fístulas vesicovaginales, son el resultado de las lesiones al suelo pélvico. La cirugía de
pelvis es la causa más común en los países desarrollados, se calcula que oscilan entre 0.5 y 2% de
las histerectomías, de éstas, la histerectomía total
abdominal constituye 75% en países en vías de
desarrollo, se asocian a dilatación prolongada y
parto traumático.7
Etiología
La isquemia tisular es la causa fundamental de la
formación de fístula vesicovaginal, durante la dilatación prolongada o traumática de cuello vesical
contra la sínﬁsis del pubis.
La mayoría de las causas postoperatorias son
debidas a traumatismo vascular. Las lesiones se
Tabla 1. Causas de fístula vesicovaginal
Congénita (rara)
Histerectomía abdominal
Inﬂamatoria
Cirugía vaginal
Infección (como tuberculosis)
Procedimientos urológicos
Cuerpo extraño en vagina o en vejiga
Trauma obstétrico
Sonda uretral prolongada
Labor prolongada
Endometriosis
Fórceps
Trauma
Cesárea
Cirugía pélvica
Lesión directa
Neoplasia
Carcinoma de cérvix o vesical
Inducida por radiación
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
5
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
pueden producir por la disección roma de la vejiga
durante su movilización. Otra forma es la colocación inadvertida de suturas cuando se está creando
el manguito vaginal, que también ocasiona isquemia tisular y necrosis.
Hasta en 10% de las fístulas implica uno o ambos uréteres. También se puede producir formación primaria de fístulas con la radioterapia de
carcinoma de cuello uterino, de útero, ovario o recto. Con una incidencia de 1.4 a 5.2% en histerectomías posradiación.8-10
La radiación provoca alteraciones vasculares
crónicas en el campo afectado. Otras causas son
las anomalías congénitas, causas infecciosas como
tuberculosis y cuerpos extraños (tabla 1).
Clínica
El síntoma más común de la FVV, es el continuo goteo de orina a través de la vagina. La incontinencia
desarrollada por el trauma quirúrgico usualmente
ocurre en el 5 al 14 día del postoperatorio. El goteo
de la orina está relacionado con la posición y el tamaño. Los pacientes con fístulas pequeñas orinan
en cantidad considerable. Los pacientes con grandes fístulas tienen incontinencia total y no son capaces de tener deseo de orinar.
La fuga de orina causa irritación de vagina, vulva y perineo con sensación desagradable, con olor
a amoniaco. Puede haber incrustaciones de fosfato, la fístula poshisterectomía, es localizada en la
cúpula vaginal. Una fístula obstétrica es localizada
en un segmento más inferior.
La presentación es variada dependiendo de la
causa. Los pacientes con fístulas después de cirugía de pelvis, pueden presentar inicialmente un
postoperatorio complicado con ﬁebre, íleo paralítico, molestias abdominales, hematuria o irritabilidad vesical.
La mayoría de los pacientes, presentan las manifestaciones hasta el séptimo o décimo día, una
vez retirada la sonda Foley, con la queja de secreción vaginal acuosa. Del 10 al 15% se presentan de
manera tardía, volviéndose sintomáticas de 10 a 30
días después del procedimiento. Aparte de una secreción vaginal acuosa, experimentan incontinencia urinaria o de esfuerzo.3,7
Acorde al tamaño y localización de la fístula, pueden presentar volúmenes miccionales
6
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
adecuados con periodos de incontinencia de esfuerzo. Cuando la causa fundamental es por radioterapia, pueden demorarse hasta 30 años después
del tratamiento.
El 25% puede permanecer asintomático hasta
por más de 5 años. Frecuentemente presentan datos de cistitis posradiación, hematuria o contractura vesical, lo cual suele desaparecer una vez que se
establece la fístula.
Graham, describió un síndrome doloroso posradiación de una fístula urinaria vaginal. Notó que
40% de los pacientes con una fístula inducida por
radiación desarrollaban dolor, asociado con orina
alcalina y el depósito de cristales de fosfato trihidratado con de irritación posterior.
La salida de orina puede provocar cambios negativos en los hábitos sociales, alteración de la vida
sexual activa, y llevan al paciente a depresión, insomnio y baja autoestima.
Evaluación
Es fundamental a la exploración física, la mayoría
puede presentar exploraciones abdominales normales, los casos con fístula ureterovaginal concomitante pueden presentar hipersensibilidad
abdominal o en el ﬂanco del lado afectado, ya sea
por obstrucción o extravasación.
La exploración ginecológica amerita una revisión detallada y completa de las características de
los tejidos, ya que en los cuadros agudos puede
presentarse la mucosa con aspecto eritematoso diﬁcultando la observación del oriﬁcio ﬁstuloso.
El uso de fenazopiridina es una prueba patognomónica, así como también la cromatografía
con uso de otros colorantes. La urografía excretora es un estudio de mucha utilidad, ya que revela
lesión ureteral, y por otra parte, con los tiempos
adecuados se pueden tener fases cistográﬁcas
que arrojan las características vesicales en cuento a su tamaño, capacidad y localización del trayecto ﬁstuloso. Otros estudios son las cistografías
oblicuas y la tomografía axial computarizada. El
examen de cistoscopia y la pielografía son estudios imprescindibles en el estudio de una fístula
vesical.
Existen varias pruebas para determinar la presencia de una fístula vesical, mencionamos las más
importantes en la tabla 2.
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
Tabla 2. Estudio de investigación para la ﬁsura vesicovaginal
EGO
Pielografía retrógrada
Urocultivo
Cistoscopia y vaginoscopia
Citología vaginal
TAC o RM
Urografía excretoria
Prueba de la gasa
Todos los pacientes deben de tener cistoscopia
y vaginoscopia. Cada intento debe de ser para localizar la ubicación exacta de la fístula, así como su
relación con los uréteres, el diámetro, tamaño, y la
causa de la fístula. Esta información es necesaria
previa a la cirugía para asegurar el éxito. Las exploraciones pueden ser bajo anestesia para poder realizar exploraciones más complejas sin molestar al
paciente de manera excesiva, además de permitir
la toma de biopsia en caso necesario.
En algunos casos, se puede realizar un estudio
de cromatografía a la cama, se colocan gasas húmedas en la vagina, a la izquierda y a la derecha del
fórnix vaginal, a nivel vaginal medio y en el introito
vaginal, se llena la vejiga con una solución rojo carmín al 1% por 5 min. Más tarde se inyecta de manera IV y azul índigo, retirándose las gasas a los 10
minutos.
Una mancha roja en la porción medio vaginal
da como resultado fístula vesicovaginal, una mancha azul en las porciones superiores de color azul
indica una fístula ureterovaginal, y una mancha
roja en la gasa del introito indica una lesión uretra vesical. La cantidad de color azul depende de la
capacidad de la función renal. Puede haber reﬂujo vesicoureteral y provocar un falso positivo para
fístula VV.
El uso de fenazopiridina para diagnóstico de fístula da buenos resultados. Se coloca un tapón vaginal y si se pinta de naranja se da como una prueba
positiva. La cromatografía vesical con azul de metileno, también permite una buena identiﬁcación de
la lesión, ﬁnalmente la TAC permite también una
ubicación de la fístula con límites diagnóstico de
60 por ciento.
Tratamiento
El manejo puede ser conservador en casos muy especíﬁcos, el más conservador es el drenaje vesical
que puede realizar con sonda transuretral, aunque
sólo se ha reportado en series muy pequeñas. El
uso de ﬁbrina ha originado datos alentadores, pero
con falta de seguimiento a largo plazo. Esta técnica se asocia también a la electrofulguración del
sitio de la fístula, más el uso de colágeno, ﬁbrina
o pegamento de ﬁbrina. Se puede usar la electrofulguración o electrocoagulación, con un legrado
reavivando bordes, y drenándose la vejiga; la técnica con láser es similar con los mismos principios.
La resolución quirúrgica es el método fundamental para la reparación de estos casos. Se requiere una adecuada planiﬁcación, tomando en cuenta
todas las variables, se puede disponer del mejor
método quirúrgico para resolver el problema.
El momento ideal para la reparación depende
también del momento diagnóstico. Debe ser antes
de las 72 horas en caso de un manejo temprano. En
este tiempo los tejidos son ﬂexibles y de aspecto normal, y se puede reparar ya sea de manera vaginal o
abdominal. Se debe tener en cuenta que la precipitación en tiempo, puede presentar infección e inﬂamación, lo que comprometería el éxito de la cirugía.
Se puede realizar cierre precoz si la calidad de
los tejidos lo permite y si no hay infección, evitando los periodos prolongados de 3 a 6 meses.11-13
Como contraindicaciones de cierre temprano,
existen los intentos previos de cierre quirúrgico, la
presencia de un ﬂemón pélvico, fístula entérica o
radioterapia. Estos pacientes pueden prolongarse
para su reparación hasta por periodos de 4 a 8 meses, y ameritan la colocación de colgajos interpuestos. Entre las reparaciones precoces y tardías varía
la tasa de éxito entre 60 a 100 por ciento.
El soporte médico y psicológico es necesario
para la mujer aﬂigida. El manejo previo de cistitis, vaginitis y dermatitis perianal, debe resolverse
satisfactoriamente. El uso de cremas o emolientes
son necesarios para mejorar la vulvovaginitis. Se
debe mantener el área lo más seca posible usando
colectores de orina. El soporte nutricional es necesario para beneﬁcio del paciente. La videourodinamia es una herramienta clave para valorar la
función vesical y uretral, así como los mecanismos
de continencia.13,14
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
7
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
Las fístulas pequeñas pueden cerrar con la presencia de un catéter de drenaje, o con electrocoagulación asociado a drenaje por sonda. Davits y
Miranda reportaron el cierre de fístulas de manera
espontánea (fístulas pequeñas), con usos prologados de sonda Foley.
Las múltiples modalidades de abordaje ya sea
vaginal o transabdominal depende de muchas variables, como las características propias de la fístula así como del antecedente de intentos previos
de reparación. No hay una técnica ideal, pero sí se
puede escoger el mejor abordaje para asegurar el
incremento de la tasa de éxito, este estudio pretende conocer las variables que afectan el resultado y
tener un mejor entendimiento del manejo de este
padecimiento.
En cuanto a la elección depende del manejo y
de la experiencia del cirujano, se realiza técnica de
Sims por vía abdominal y técnica de Latzco modiﬁcada por vía vaginal.
Una fístula VV, se puede reparar por abordaje
vaginal o abdominal, o combinado en casos complejos, el abordaje vaginal se usa más a menudo
con una tasa de éxito de 90%. Comparado con el
abordaje abdominal, la técnica vaginal es menos
invasiva, no se necesita de cistostomía, hay menos pérdida sanguínea, dolor y estancia intrahospitalaria.15-17
Las indicaciones del manejo abdominal incluyen: acceso limitado por una fístula retraída
con vagina estrecha, proximidad de la fístula a los
uréteres con necesidad de reimplante ureteral,
patología pélvica asociada, fístula compleja con
múltiples trayectos con ﬁbrosis por radiación previa, introito estrecho, tejido o cicatriz con pobre
reemplazo preoperatorio y obesidad mórbida.
Evitar tensión de las líneas de suturas. El uso de
colgajos o pediculares de vagina evita la tensión de
las líneas de suturas, en caso de sangrado profuso
el taponamiento vaginal ayuda a controlar esta situación.
En casos más difíciles, se ejecuta la técnica
de Latzco con denudación elíptica de la pared
vaginal que rodea el trayecto de fístula. Se deja
la porción vesical intacta y se realiza cierre en
tres capas, sin tocar la vejiga. Lo que permite
que la pared vaginal se convierta en pared vesical con adecuada reepitelización. Esta técnica
8
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
ha tenido un éxito del 93% en una serie con 43
pacientes. Su principal desventaja es el estrechamiento de la vagina en caso de radioterapia
previa. 18-21
Muchos cirujanos citan a O´Connor como el
primero en usar parche de epiplón para la reparación de la fístula, pero fue descrito por primera vez
por Walkman Walter (Figura 1).
Figura 1. Reparación abdominal tipo O´Connor, con Incisión
del trayecto de la fístula, con interposición de epiplón.
Otros parches como el músculo Gracilis, islas de colgajos miocutáneos, mucosa vesical,
apéndices epiploicas y parche seromusculares
de intestino han presentado respuesta adecuada
(Figura 2).15
ETIOLOGÍA
La comunicación anormal del intestino y de
la vejiga fue primero descrita en el siglo II por
Rufus AD. En el pasado las causas de fístula se
debían a la fiebre tifoidea, amibiasis, sífilis, tuberculosis, diverticulitis, enfermedad de Crohn
y trauma.
Las causas menos comunes incluyen absceso ovárico, divertículo de Meckel, actinomicosis
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
Tabla 3. Causas de fístula enterovesical
Congénita
Carcinoma Vesical
Inﬂamatoria
Carcinoma prostático
Enfermedad diverticular
Enteritis posradiación
Enfermedad de Crohn
Linfoma
Ileitis tuberculosa
Trauma
Enfermedad micótica
o parasitaria del colon
Herida por arma de fuego
Perforación visceral
Fractura de pelvis
Neoplasia
Lesiones penetrantes Iatrogénicas
Adenocarcinoma de colon y recto
Carcinoma de cérvix
Figura 2. Representación esquemática de la reparación vaginal
de una fístula VV. A: incisión circunferencial alrededor del
trayecto fístulas con movilización. B: escisión de la fístula. C:
cierre de la pared vesical en capas de manera separada sin sobreponer las líneas de sutura. D: cierre de la vagina.
pélvica, cuerpos extraños en el intestino, fístula
congénita asociada a ano imperforado (tabla 3).
La fístula colovesical, es la fístula vesicoentérica
más común, generalmente asociada a enfermedad
diverticular o cáncer. Es más común en hombres
con un radio de 3 a 1. La enfermedad diverticular
abarca de 50 a 70% de las fístulas vesicoentéricas y
cáncer; y la enfermedad de Crohn 20 y 10%, respectivamente. El sitio más común de la fístula es el sigmoides con el domo vesical. La causa más común
de fístula ileovesical es la enfermedad de Crohn, el
tiempo para desarrollo de fístula es de aproximadamente 10 años en una paciente de edad promedio de 30 años.22-24
CUADRO CLÍNICO
Presentan dolor suprapúbico; síntomas urinarios irritativos bajos e infección de vías urinarias de repetición, fiebre, escalofríos y diarrea
son menos comunes, y paso de orina a través del
recto.
Cuerpos extraños en el intestino
La neumaturia y fecaluria puede ser intermitente, la neumaturia ocurre en 60% de los pacientes y
puede haber infección por bacterias formadoras
de gas, como el caso de los clostridios, fermentación de orina de diabético o por instrumentación
vesical. La fecaluria es patognomónica de fístula y
ocurre en 40% de los pacientes.
Los pacientes con diverticulitis o enfermedad de
Crohn presentan neumaturia en 64 a 75% vs. 30%
de pacientes con cáncer, el dolor abdominal es más
común en los pacientes con Crohn en 50%.1,2
DIAGNÓSTICO
La cistoscopia es uno de los estudios más útiles,
demostrando la presencia del trayecto ﬁstuloso,
puede haber edema, hiperemia e hiperplasia papilomatosa.
En el examen general de orina, se tiene la presencia de ﬁbras vegetales o de contenido intestinal.
La cistografía es el estudio más útil.
Otros estudios de apoyo como el colon por enema, colonoscopia, rectosigmoidoscopia. Estos estudios rara vez demuestran fístulas, la presencia de
bario en una muestra de orina, es diagnóstica. La
TAC revela ubicación y características de los tejidos
y estructuras vecinas.
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Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
MANEJO
El 95% requiere manejo quirúrgico con resección
del segmento intestinal afectado, para evitar recidiva. Se puede realizar el cierre vesical en capas e
interposición de epiplón. En caso de pacientes con
cáncer o fístulas complicadas, una derivación intestinal ayuda a un manejo paliativo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron 54 expedientes a partir de enero de
1995 hasta agosto 2006, de todos los expedientes
con alteraciones de trauma o lesión vesical, o alguna otra alteración que se manifestó por medio de
una fístula vesical.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico y manejo quirúrgico de fístula vesical, que cuentan con
expediente en nuestra institución, el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.
RESULTADOS
En un periodo de enero de 1995 a enero 2006 se
revisaron 53 casos. Se encontró como factor común, que todas las lesiones son de tratamiento
quirúrgico tardío. Con una incidencia por año de
5.3 casos. Se identiﬁcaron 46 pacientes mujeres.
(86.79%) con un rango de edad, 29 a 72 años, con
una media de 50.5 años. Siete pacientes hombres
(13.21%) con rango de edad, 26 a 64 años con una
media de 45 años. Se tuvo una frecuencia de 46
pacientes con afección vesical y de éstas, 4 tenían
fístula asociada a fístula vesicorrectal. Finalmente,
7 pacientes presentaron FVR única.
Al revisar su historia clínica, se encontraron
las siguientes enfermedades asociadas: Diabetes
mellitus en 6 pacientes (11.3%), de los cuales fueron 2 hombres y 4 mujeres. Hipertensión arterial
sistémica en 8 pacientes. Antecedente de cáncer
cervicouterino en 26 mujeres (56%) de las cuales
se asoció diabetes mellitus a 8.6%, e hipertensión
arterial sistémica a 15.2%. Dos mujeres más presentaron hipotiroidismo y caso femenino más con
lupus eritematoso.
Entre las principales causas de FVV, encontramos histerectomía radical 26 casos, con antecedente de radioterapia más braquiterapia;
10
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
histerectomía simple 19 casos; histerectomía
obstétrica 1 caso. De las fístulas vesicorrectales
(FVR) fueron varones en 7 casos, enfermedad diverticular 5 pacientes y lesión por arma de fuego
2 casos.
Fístulas complicadas FVV asociado a FVR en 4
mujeres.
Como determinación de los días transcurridos
para realizar cirugía, se tuvo un rango de 87 a 118
días, con una media de 102.5 días. 11 casos de las
FVV, fueron casos recidivantes. Se realizó cistoscopia en todos los casos, algunos con tomas de biopsia la cual resultaron negativos.
Fue posible identiﬁcar el sitio evidente de fístula en 85% de los casos, por medio de la cistoscopia (45 casos). Se realizó rectosigmoidoscopia en
fístula intestinal asociada a 11 casos, de los cuales
fueron 7 hombres y 4 mujeres, con identiﬁcación
adecuada en sólo 6 pacientes.
Como parte del estudio de preparación preoperatorio y de protocolo de estudio se realizó uretrocistografía a los 53 casos. Con este estudio se
identiﬁcó reﬂujo vesicoureteral de baja presión, en
6 pacientes y de éstos, todos fueron grado 1 sin repercusión clínica.
En los pacientes con afección intestinal se realizó colon por enema en 11 pacientes con datos
para diagnóstico en 7 casos. El ultrasonido renal
reporta ectasia de sistema pielocaliceal en todos
los casos. Cuatro pacientes con lesión a uréter, de
éstos un paciente con lesión bilateral y con ligadura parcial. FVR fueron en sigmoides en 5 casos
por enfermedad diverticular y 2 pacientes más por
lesión de arma de fuego. FVV más FVR sólo en 4
casos.
Reparaciones de FVV abdominales 28 pacientes (60.8%) y vaginales 18 pacientes (39%). Se
usaron 2 tipos de sutura: vicryl 48 casos (90.5%)
y catgut crómico 5 casos (9.5%). El tamaño de la
fístula fue de 0.5 cm a 2 cm con trayecto variable,
la cual fue difícil de determinar su longitud por
presencia de ﬁbrosis. A todos los pacientes con
fístula se realiza técnica de Sims, (ﬁstulectomía
circuncidada y cierre por planos, en sentido diferente para no afrontar líneas de suturas. Se dejó
sonda transuretral de 14 a 28 días con una media
de 21 días. Se realizó cistografía postoperatoria de
control en 23 casos.25
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
HTAR: histerectomía abdominal radical
(Asociado a Radioterapia).
HTAS: histerectomía abdominal simple.
HTAO: histerectomía obstétrica.
Gráﬁco 1. Número de casos y género.
Gráﬁco 3. Causas principales de la fístula vesicovaginal.
D.M. tipo 2
HAS
ED: Enfermedad diverticular.
LPAF: Lesión por arma de fuego.
Ca Cu
Otros
Gráﬁco 2. Enfermedades asociadas a fístulas.
Gráﬁco 4. Causas principales de fístula vesicorrectal.
Las lesiones ureterales se manejaron de la siguiente forma: 1 reimplante bilateral Lich-Gregoir,
2 anastomosis término terminales y 1 reimplante
unilateral con psoas-hitch.
Con las FVR en 7 casos masculinos. Cinco pacientes (71%) con colostomía previa se realiza cierre y a los 2 meses se reconecta la colostomía sin
presentar mayor complicación.
En los casos con FVV y FVR asociada se realizó
cierre de fístula y reconexión (cierre de colostomía)
en las 4 pacientes. De éstas, 1 presentó recidiva de
fístula vesicovaginal.
Se encontraron 3 recidivas en cirugía abdominal
y 4 en abordaje vaginal. En cuanto a la reintervención, todas fueron corregidas por vía abdominal.
la lesión urinaria durante los procedimientos ginecológicos y obstétricos benignos es menos del 3%,
con una prevalencia de las lesiones vesicales cinco
veces más alta que la de lesiones ureterales.
Cuando se ejecutan operaciones por cáncer ginecológico la prevalencia aumenta hasta 5%, con
sólo una frecuencia ligeramente mayor de las complicaciones vesicales en comparación con las ureterales.
Las lesiones vesicales se pueden clasiﬁcar como
externas, iatrogénicas o espontáneas, siendo muy
difícil establecer su incidencia. En una serie multiinstitucional de 61 servicios, con 512 casos, se identiﬁcan 51 causas externas y 49 iatrogénicas. De estas
últimas 52% fueron ginecológicas, 39% urológicas y
9 de cirugía general. Los factores de riesgo son cualquier proceso inﬂamatorio pélvico, que distorsione
la anatomía normal y disminuya la exposición de los
órganos (adherencias, procirugía o radiaciones previas, inflamación, infiltración maligna, embarazo
DISCUSIÓN
Las lesiones operatorias de las vías urinarias no son
raras en obstetricia y ginecología. La prevalencia de
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
11
Priego NA y cols. Fístulas vesicales; diagnóstico y manejo. Experiencia de 10 años en el Centro Médico Nacional.
hemorragia) y factores mecánicos como los pesarios vaginales o la simple falla de un vaciamiento
vesical completo. Las cirugías previas modiﬁcan en
gran parte la anatomía de la pelvis y por otra parte la
ﬁbrosis, limita los planos quirúrgicos.26
Aunque las lesiones vesicales resultan de la devascularización, son generalmente causadas por
la colocación de puntos de sutura, así como de laceración al tejido. El tiempo de reconocimiento de
estas lesiones es un factor importante para lograr
el éxito de la reparación.
Cuando el diagnóstico es tardío, en el postoperatorio se presenta con salida de orina por el sitio
de drenaje, herida quirúrgica y vagina. La presencia de íleo, distensión abdominal, oliguria, y hasta
peritonitis con sepsis pueden ser la presentación
de esta entidad. Realizar una cistografía, urografía
excretora o TAC puede demostrar la salida del medio de contraste.
Se debe de realizar una disección amplia de la
vejiga para poder retirar el tejido del trayecto ﬁstuloso exponiendo así tejido sano indispensable
para el adecuado cierre de la lesión. Al terminar la
reparación, el drenaje con sonda Foley transuretral
es fundamental, para mantener la vejiga vacía y en
reposo para una adecuada cicatrización.
Los siguientes factores que aún permanecen en
controversia son: 1) el tiempo ideal de la reparación, 2) el tipo de abordaje quirúrgico, transvaginal
versus abdominal, 3) escisión versus la no escisión
de la fístula y 4) el uso de colgajos con tejidos locales. La resolución de estas controversias depende
de la experiencia y preferencia del cirujano.
CONCLUSIONES
Las lesiones urológicas de causa ginecológica se
presentan en 70% de los casos, mientras que las de
causa obstétrica representan 30 por ciento.
Las fístulas vesicovaginales son las más frecuentes (28%) de las lesiones urológicas de causa
ginecológica y van seguidas por las fístulas ureterovaginales en (18%). Si se suman las causas directas
de lesión la sección y ligadura ureteral se llega a 25
por ciento.
El lugar más frecuente de lesión ureteral es en
la base del ligamento ancho y en el túnel, antes de
que el uréter penetre en la vejiga.
12
Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
La técnica de Sims nos brinda buenos resultados para la reparación de fístulas ya sean vesicovaginales o ureterovesicovaginales, sobre todo
si son grandes defectos o si son fístulas a repetición.
La lesión vesical más frecuente en las fístulas es
el piso vesical.
La complicación más frecuente representa la
infección de vías urinarias, que seden sin problema bajo tratamiento médico.
Es importante la prevención primaria, secundaria y terciaria de las complicaciones urológicas.
Las fístulas vesicovaginales son un problema
que no amenaza la vida, pero son socialmente debilitantes con una importante implicación médico-legal.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13
13
ARTÍCULO ORIGINAL
Comparación de costos totales en cirugía abierta
vs. cirugía laparoscópica urológica, en el Centro
Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE
Gómez-Villegas R, Cortez-Betancourt R, Velarde-Carrillo A, Guzmán-Hernández F,
Díaz-García C, Ramírez-Gallardo G, Mojarro-Rodríguez C y Huante-Pérez A.
RESUMEN
SUMMARY
Desde sus inicios y hasta hace unos años, la cirugía
laparoscópica era considerada como un procedimiento que no podía superar a la cirugía abierta.
Existían argumentos válidos, tales como complicaciones fatales y costos muy elevados, además
de las descaliﬁcaciones por parte de sociedades y
colegios internacionales. Al paso del tiempo y con
respaldo de la tecnología, se fueron implementando materiales económicos con menos margen
para complicaciones. Con el tiempo mejoran insuﬂadores de CO2, monitores y telescopios cada vez
con mayor resolución. Al mismo tiempo, se acondicionan gimnasios de práctica con animales, los
cuales permiten mejorar en corto plazo la curva de
aprendizaje y así aprender de errores. En la actualidad, la cirugía laparoscópica se realiza en prácticamente toda técnica quirúrgica y para cualquier
patología, convirtiéndose en el método quirúrgico
de elección por cirujanos y pacientes. Sin embargo, no hay una cultura institucional para capacitar
sistemáticamente a los cirujanos, para que de esta
forma se recurra inicialmente a este recurso.
La cirugía laparoscópica se encuentra en una
etapa de transición en cuanto a la aceptación como
un procedimiento útil, poco agresivo y mucho más
económico que una cirugía abierta. También se
ha visto una recuperación mucho más rápida, en
Up until a few years ago, it was not considered
possible for laparoscopic surgery to be more advantageous than open surgery. There were many
valid arguments supporting this perception,
such as fatal complications and high cost, along
with its disqualification by international societies and colleges. Advances in technology have
provided the implementation of more economical materials that produce fewer complications.
CO2 insufflators, monitors and telescopes now
have better resolution quality. Surgical training
workshops using animals have been adapted,
providing rapid improvement in the learning
curve and the opportunity to learn from mistakes. Laparoscopic surgery is presently performed in practically every surgical technique,
becoming the surgical method of choice for both
surgeons and patients. However, an institutional
culture promoting the systematic training of surgeons so that laparoscopy can be initially resorted to does not exist.
Laparoscopic surgery is in a period of transition in relation to being accepted as a useful procedure – one that is less aggressive, has a faster
patient recuperation period and is much more
economical than open surgery. However, many
doctors, as well as hospital administrators, believe that the procedure is not economical and that
it is only of beneﬁt to the patient.
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):14-20
Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
relación con la cirugía abierta. Sin embargo, tanto médicos como administradores de hospitales
creen que el procedimiento no es económico y que
el beneﬁcio es sólo para el paciente.
El objetivo de esta investigación es demostrar
los principales beneﬁcios, así como el ahorro en
materiales quirúrgicos, días camas y días de recuperación otorgados en cirugía urológica laparoscópica vs. cirugía abierta.
The objective of this study is to demonstrate
the principal beneﬁts obtained from urological
laparoscopic surgery vs. open surgery in relation
to economic savings in surgical materials, hospital stay and length of recuperation period.
INTRODUCCIÓN
Antecedentes
Fue en 1901 cuando G. Kellling, de Alemania, experimentó por primera vez la excitación de explorar
la cavidad abdominal en un perro, utilizando un
cistoscopio Nitze. Nueve años después, Jacobaeus
aplicó esta técnica al abdomen humano. Así a través de las audaces acciones de estos dos investigadores independientes y con ayuda de una pieza de
equipo urológico nació la laparoscopia.1-3
En los siguientes 30 años hubo mejoras considerables en la óptica e instrumental laparoscópicos.
En 1960 y1970, Hulka y Semm, fueron considerados pioneros de la laparoscopia moderna, sin
embargo, ésta se pensó principalmente como procedimiento diagnóstico.4,5
En 1998, un informe clínico de F. Dubois de Francia
describió la primera colecistectomía laparoscópica y
por medio de Olsen se extendió la cirugía laparoscópica por todo Estados Unidos hasta el presente.
A principios de 1988, Winﬁeld y Rayn empezaron a realizar procedimientos urológicos de diversas patologías, en animales de experimentación.6,8
Posteriormente, aumentaron los procedimientos laparoscópicos aplicados a la urología con un
incremento signiﬁcativo de interés de parte de los
cirujanos urólogos.
Después de la exaltación inicial y abundancia
de reportes de casos, no hubo duda que la cirugía
laparoscópica en urología llegó para quedarse.9
La situación actual y el futuro de esta práctica,
se señalan en esta revisión. De esta manera se men-
cionan aspectos fundamentales en relación con la
técnica y equipo básico para poder comprender los
costos y beneﬁcios.10-12
Técnica y equipo básico
Los principios generales de la cirugía laparoscópica es muy diferente a la cirugía abierta. Se requiere que el cirujano esté familiarizado con un
nuevo grupo de instrumentos y equipo. Este procedimiento “técnico-intensivo”, requiere que el cirujano conozca una gran variedad de instrumentos
laparoscópicos, como el insuﬂador de CO2, agujas,
tipo trocares, vainas, separadores, tijeras, aplicadores de grapas, sondas, agujas de coagulación
monopolar y bipolar, implementos de irrigación y
succión por mencionar algunos.
Evaluación preoperatoria del paciente
Para garantizar el éxito, cualquier cirujano debe de
estar conciente de las indicaciones y contraindicaciones de la operación. Éstas pueden ser relativas
o absolutas.
Relativas: Obesidad importante y hernia hiatal,
hernia umbilical, obstrucción intestinal, cirugía
intraperitoneal previa importante, infección de pared abdominal.
Absolutas: Peritonitis generalizada, enfermedad
obstructiva grave de vías respiratorias, cuagulopatía (incorregible), enfermedad cardiaca (inoperable), choque y obesidad mórbida.
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Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
Preparación del quirófano
Antes de que llegue el paciente a quirófano, los cirujanos deben acomodar el equipo e instrumental
para el procedimiento laparoscópico, así se reducirán los retrasos, sorpresas inesperadas y frustraciones que puedan retrasar el procedimiento
quirúrgico y prolongar las horas de quirófano innecesarias.
El último problema potencial que se necesita
considerar, es la colocación segura del equipo laparoscópico alrededor del paciente, de tal modo
que exista espacio suﬁciente para cirujano, asistente equipo de anestesiología y enfermería.
Posición y preparación del paciente
Después de administrar la anestesia general, se coloca una sonda de Foley en la vejiga de los pacientes y se pone a drenaje directo.
Se coloca sonda orogástrica para todos los procedimientos abdominales. Cuando la cirugía será
prolongada, la anestesia general es la recomendada, ya que el neumoperitoneo con CO2 causará
irritación diafragmática y peritoneal general. Existe controversia por el uso de óxido nitroso inhalado que siempre causa distensión intestinal y que
interﬁere en el procedimiento.
Formación de neumoperitoneo
Esto puede lograrse mediante la técnica cerrada
(aguja de Veress) o abierta (cánula de Hassan).
Técnica de la aguja de Veress (cerrada)
Con una hoja de bisturí núm. 15, se realiza una pequeña incisión a través de la piel del abdomen en el
lugar seleccionado. Por lo general, el borde inferior
del ombligo es el lugar escogido por que la pared
abdominal anterior es muy delgada a ese nivel, sin
embargo, con experiencia la aguja de Veress puede
colocarse con seguridad en los cuadrantes superior
o inferior del abdomen lateral a los músculos rectos. Para cirugía renal o suprarrenal, el autor inserta como rutina la aguja de Veress en el cuadrante
superior, justo por debajo del margen costal.
La técnica preferida es la cuidadosa presión
continua nivel de la incisión abdominal sintiendo
dos puntos de resistencia: las capas aponeuróticas y el peritoneo. Una prueba importante para
determinar la posición correcta de la aguja de
Veress es la prueba de la gota de solución salina,
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la inyección de 5 a 10 mL de solución salina podrá ﬂuir con facilidad hacia la cavidad peritoneal
sin retorno cuando se realiza reaspiración. Como
corroboración ﬁnal, la presión intraperitoneal de
insuﬂación, comenzará en una presión basal de
7 mmHg. Y se aumentará poco a poco conforme
pase el neumoperitoneo. Una presión intraperitoneal inicial elevada y poco ﬂujo de CO2 sugiere una
posición incorrecta.
Insuﬂación
Se inicia a dos litros por minuto y puede incrementarse a ﬂujo máximo, hasta que el abdomen se
vuelva timpánico de manera difusa. El insuﬂador
se calibra para llegar a una presión intraperitoneal
máxima de 15 mmHg. El adulto masculino normal
necesita de 4 a 6 litros de CO2 para obtener una presión intraperitoneal de 15 mmHg.
En la actualidad, el CO2 es el gas más utilizado
para insuﬂación, su relativa solubilidad en sangre
disminuye el riesgo de embolismo gaseoso; se estima que tendrá que pasar 500 mL de CO2 directamente al torrente sanguíneo para producir un
embolo gaseoso. El CO2 no sufre combustión, por
lo puede utilizarse junto con el electrocauterio y
láser; sin embargo, el CO2 es un irritante peritoneal
y puede causar alteraciones ácido-base durante
los procedimientos prolongados, el bióxido de
carbono se convierte en el peritoneo en ácido carbónico y puede causar malestar postoperatorio. Es
común el dolor en el hombro por irritación diafragmática por CO2. La absorción de este gas puede aumentar signiﬁcativamente la PaCO2 arterial y
acidosis subsecuente por conversión de CO2 a ácido carbónico.
Otros gases como el Xenón, Argón y Kriptón,
pueden ser utilizados para procedimientos laparoscópicos, por no ser irritantes del diafragma ni el peritoneo, pero están limitados por sus altos costos.
Inserción de la unidad telescópica trocar-vaina
Según la intervención urológica planeada, pueden
necesitarse de 1 a 5 inclusiones de trabajo. Éstos se
colocan bajo vigilancia laparoscópica televisión-video para que la punta del trocar pueda observarse
penetrando la membrana peritoneal, de tal modo
que pueda evitarse el intestino subyacente. La luz
del laparoscópico contra la pared abdominal anterior, iluminando los vasos epigástricos superﬁciales y evitarse.
Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
Las unidades trocar-vaina vienen en una variedad de tamaños que van desde 3 hasta 15 mm de
diámetro. Los más comunes son de 5 a 10 mm para
cirugía en adultos.
Cirugía retroperitoneocópica (extraperitoneal)
A pesar de que numerosos investigadores han
experimentado esta vía, no fue sino hasta 1992
cuando Gaur, demostró que la distensión de un
dispositivo de globo colocado directamente en el
retroperitoneo podrá crear con rapidez y seguridad un espacio de trabajo. La técnica básica consta de una pequeña incisión baja en la aponeurosis
del recto para la pelvis o en la aponeurosis dorso
lumbar en el ﬂanco. El espacio preperitoneal se
crea digitalmente y luego se inserta el dispositivo
de distensión con globo. También puede crearse
un dispositivo casero utilizando el dedo de un
guante quirúrgico, este dispositivo de distensión
se insuﬂa con solución salina de 800 a 1000 mL
en adultos o 400 a 600 mL en niños. La insuﬂación retroperitoneal con CO2 se lleva hasta 12 a
15 mmHg.
Unidades laparoscópicas con televisión y video
El lapararoscopio que más se usa en adultos es
de 10 mm de diámetro; para cirugía pediátrica se
aconseja un minilaparoscopio de 5 o 2 mm. El sistema óptico laparoscópico que más se utiliza es un
lente de 0 o 30°. La cámara laparoscópica óptima
que se utiliza ahora es una unidad CCD (dispositivo cargado acoplado) de 3 chips de haz total
que proporciona claridad de imagen y espectro
de color. Además de la unidad de laparoscopio y
televisión-video, se requiere una fuente de luz de
xenón con ajustes automáticos para intensidad de
luz variables.
Instrumental laparoscópico
El equipo para este tipo de cirugía puede subdividirse en siete categorías principales:
1) Instrumentos operativos de pinzamiento y
disección; 2) instrumentos de incisión; 3) instrumentos de hemostasia y sutura; 4) instrumentos de
aspiración-irrigación; 5) instrumentos de retracción; 6) sistema de fragmentación y atropamiento, y 7) equipo diverso, ultrasonido laparoscópico
o sondas Doppler, coagulador de rayo de argón y
bisturí armónico.
Salida de cavidad abdominal
Después de completar el procedimiento laparoscópico, es esencial salir de la cavidad peritoneal de
un modo seguro y sistemático. Se remueven todos
los dispositivos de trabajo bajo visión, así puede
detectarse cualquier sangrado inesperado de la
pared abdominal que pueda ocurrir. En adultos,
todos los accesos de 10 mm o mayores se suturan
con hilo absorbible de polidioxanona número 2-0.
Antes de cerrar la fascia de la última incisión se elimina todo el CO2.
OBJETIVO GENERAL
Comparar los costos totales a corto, mediano y largo plazos, entre la cirugía laparoscópica vs. cirugía
abierta en el paciente urológico, en el periodo del
10 de enero del 2005 al 30 de septiembre del 2006
en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.
Diseño
Esta investigación es descriptiva y se basa en la revisión de expedientes sin que se hayan precisado
las condiciones de estudio.
Grupos de estudio
Grupo de 30 pacientes sometidos a cirugía urológica laparoscópica vs. 30 pacientes sometidos al
mismo procedimiento por cirugía abierta, en el
periodo del 10 de enero del 2005 al 30 de septiembre del 2006 en el Centro Médico Nacional “20 de
Noviembre” ISSSTE.
Se incluyeron a pacientes sometidos a cirugía
urológica consecutivos por vía laparoscópica pura
y cirugía abierta, de cualquier grupo de edad y
sexo. Todos intervenidos en un centro hospitalario
(Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE), en el periodo comprendido del 10 de enero del
2005 al 30 de septiembre del 2006.
RESULTADOS Y ANÁLISIS
Estadístico
Se hizo un análisis descriptivo con promedios y
porcentajes. El análisis estadístico se realizó con el
programa SPSS versión 12.
La información fue recabada y avalada por el
departamento de admisión Hospitalaria, del CMN
“20 de Noviembre” ISSSTE.
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Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
Gráﬁca 1. Rangos de edad y número de casos.
Gráﬁca 3. Cirugía abierta y costo total en pesos m/n.
Rango de edad
Número
20-29
8
Cistoprostatectomía
$48,000.00 +/- 2000
30-39
10
Nefrectomía radical
$45,000.00 +/- 2000
40-49
15
Ureterolitotomía
$22,000.00 +/- 2000
50-59
10
Pielolitotomía
$25,000.00 +/- 2000
60-69
10
Plastia ureteropiélica
$45,000.00 +/- 2000
70-79
7
Nefrectomía simple
$40,000.00 +/- 2000
Divertículo vesical
$20,000.00 +/- 2000
Tipo de cirugía
Costo por procedimiento abierto
Gráﬁca 2. Patología y número de casos con porcentaje.
Gráﬁca 4. Cirugía laparoscópica y costo total en pesos m/n.
Patología urológica
Número
%
Cáncer de vejiga
1
3
Carcinoma renal
3
10
Cistoprostatectomía laparoscópica
$56,000.00
Litiasis ureteral
4
14
Nefrectomía radical
$53,000.00
Litiasis ureteropiélica
4
14
Ureterolitotomía
$30,000.00
Estenosis ureteropiélica
5
16
Pielolitotomía
$33,000.00
Patología renal benigna
12
40
Plastia ureteropiélica
$53,000.00
Nefrectomía simple
$48,000.00
Divertículo Vesical
1
3
Divertículo vesical
$28,000.00
Encontramos que se realizó procedimientos quirúrgicos en 38 mujeres (63%) y 22 hombres (37%),
reﬁriendo mayor cantidad de mujeres afectadas
con patología urológica.
La edad promedio de los pacientes que fueron
sometidos a un procedimiento urológico fue variada, con un rango de 40-49 años, como el grupo de
más afectación (gráﬁca 1).
En la gráﬁca 2 se demuestra el tipo de procedimiento realizado bajo cirugía laparoscópica, comparado con cirugía abierta en cuanto al número y
porcentaje del mismo.
En la gráﬁca 3, se especiﬁca el costo del procedimiento desde el momento que el paciente ingresa
a quirófano hasta que sale a la sala de recuperación
en cirugía abierta.
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Tipo de cirugía
Costo por procedimiento
laparoscópico
En la gráﬁca 4, se especiﬁca el costo del procedimiento desde el momento que el paciente ingresa
a quirófano hasta que sale a la sala de recuperación
en cirugía laparoscópica agregando el costo del
arrendamiento del equipo laparoscópico estimado
en $8,000.00.
La gráﬁca 5, estima el aumento del costo dependiendo de los días cama en promedio que permanecieron los pacientes hospitalizados, siendo
el costo estimado en $2,200 pesos, por día, más
$250 pesos de insumos siendo en total $2,450.00.
La gráﬁca 6, estima el aumento del costo dependiendo de los días cama en promedio que permanecieron los pacientes hospitalizados. Tuvo un
costo estimado de $2,450.00.
Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
Gráﬁca 5. Cirugía realizada con costo por procedimiento y
estancia hospitalaria.
Gráﬁca 6. Cirugía realizada con costo por procedimiento
laparoscópico y estancia hospitalaria.
Tipo de cirugía
Tipo de cirugía
Costo por
procedimiento abierto
Días
cama
Cistoprostatectomía
$72,500.00
10
Nefrectomía radical
$57,250.00
5
Ureterolitotomía
$34,250.00
5
Pielolitotomía
$37,250.00
5
Plastia ureteropiélica
$57,250.00
5
Cistoprostatectomía
Laparoscópica
Costo por procedimiento
laparoscópico
Días
cama
$70,700.00
8
Nefrectomía radical
$60,350.00
3
Ureterolitotomía
$37,350.00
3
Pielolitotomía
$40,350.00
3
Plastia ureteropiélica
$60,350.00
3
Nefrectomía simple
$52,250.00
5
Nefrectomía simple
$55,350.00
3
Divertículo vesical
$32,250.00
5
Divertículo vesical
$35,350.00
3
DISCUSIÓN
La cirugía laparoscópica es la técnica quirúrgica
que permite realizar procedimientos, los cuales
minimizan el trauma en el cuerpo, sin embargo,
es indispensable tener las siguientes cosas: equipo e instrumentos básicos y acceso a las técnicas
elementales. Además de los conocimientos en el
manejo de las complicaciones y su entrenamiento
especíﬁco.
Se requiere de un equipo completo para la realización de la cirugía, siendo indispensable para
el éxito de la misma, por lo que recomendamos:
Insuﬂador de alto ﬂujo > de 20 litros por minuto,
fuente de luz de xenón, generador de alta frecuencia bipolar o monopolar, dispositivo de irrigación y
aspiración, disector ultrasónico, coagulador de alta
frecuencia y cámara de alta resolución.
Consideramos lo anterior como el material mínimo necesario para poder realizar cualquier procedimiento laparoscópico.
La anestesia empleada en la cirugía urológica,
tiene modiﬁcaciones debido a la posición en que
se coloca al paciente, lo que pudiera presentar
cambios en la ﬁsiología normal. Los cambios más
importantes que resaltar son: efectos cardiovasculares, debido a que el retorno venoso se incrementa por la posición de Trendelemburg y a su vez
incrementa el gasto cardiaco. Los efectos pulmonares que se presentan son debidos al incremento
de la presión intraabdominal y el desplazamiento
cefálico del diafragma, disminuyendo la capacidad
residual, vital y la compliance pulmonar.
Pueden presentarse complicaciones durante
estos procedimientos. Los más frecuentes son:
lesiones vasculares y lesión a otros órganos. La
perforación de víscera hueca se presenta en 0.3 al
1.5%.
Existen referencias bibliográﬁcas que reﬁeren,
requerimiento de un mínimo de 50 procedimientos
laparoscópicos para disminuir el índice de complicaciones, sugiriendo que durante este entrenamiento, el cirujano laparoscopista debe ser supervisado
por otro cirujano con mayor experiencia.
CONCLUSIONES
Dado los resultados anteriormente obtenidos, se
puede concluir que la cirugía laparoscópica se puede equiparar al costo de la cirugía abierta, ya que
en procedimientos largos se llega a un tope económico del costo máximo no incrementando el valor
de la cirugía por hora quirófano. Comparando a la
cirugía abierta con la laparoscópica, esta última
fue más económica, ya que los tiempos de estancia
hospitalaria disminuyeron. Asimismo, comparando procedimiento por procedimiento, sólo se incrementa el costo del arrendamiento del equipo. Una
vez que se tiene el equipo disponible en un hospital
se reducen costos.
Se establece que los procedimientos laparoscópicos ocuparon menos días de internamiento
que los procedimientos abiertos, aunado a esto
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Gómez VR y cols. Comparación de costos totales en cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica urológica en el CMN.
si se disminuyeran la estancia previa de los pacientes para que se les someta a una intervención
quirúrgica laparoscópica, pudiéndose internar
el mismo día del procedimiento. El costo por día
cama disminuye por 24 horas. Lo que reduce los
costos.
Sabemos que ambos tipos de procedimientos
son seguros y eﬁcaces, pero en cuestión de costo
y eﬁciencia, la cirugía laparoscópica en urología
aventaja a la abierta hoy en día.
De esta forma se concluye que la cirugía laparoscópica realizada con los insumos ya contemplados
por la institución, es signiﬁcativamente más barata
que la cirugía abierta convencional, agregando la
pronta recuperación del paciente.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en la adherencia al tratamiento farmacológico
en hipertensión y diabetes tipo 2 en México
Arreola-Ornelas H,1,2 García-Mollinedo L,1 Rosado Buzzo A,1 Mould-Quevedo J,3 Dávila-Loaiza G 3
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Estimar el ahorro neto y el costo-efectividad obtenido al utilizar Sildenaﬁl a 50-100 mg/
dosis v.o. para la disfunción eréctil, como coadyuvante en la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2,
vs. las opciones para manejo de la DE: no tratar,
Vardenaﬁl a 10-20 mg/dosis v.o. y Tadalaﬁl a 20
mg/dosis v.o., en el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS).
Métodos: Mediante un modelo de árbol de decisión
se generó una muestra aleatoria y retrospectiva de
1000 pacientes hipertensos y 1000 pacientes diabéticos con disfunción eréctil, de un total de 13,731
y 65,523 hospitalizaciones por hipertensión y diabetes en el Instituto Mexicano del Seguro Social en
el 2005, respectivamente (base de datos nacional del
IMSS SUI-13), para determinar el uso de recursos.
Las medidas de efectividad para este estudio fueron
el éxito del tratamiento de la DE, la reducción en la
tasa de abandono del tratamiento farmacológico
Objective: To estimate net savings and cost effectiveness obtained through the use of 50-100 mg/oral of Sildenaﬁl for Erectile Dysfunction (ED) as an auxiliary in
pharmacological treatment adherence in patients with
Hypertension and Type 2 Diabetes versus ED treatment
options: non-treatment, 10-20 mg/oral Vardenaﬁl and
20 mg/oral Tadalaﬁl, in the Instituto Mexicano de Seguro Social (Mexican Social Security Institute) (IMSS).
Methods: With a decision tree model, a random, retrospective sample of 1,000 hypertensive patients and
1,000 diabetic patients, all presenting with ED, was
created from a total of 13,731 IMSS patients hospitalized for hypertension and 65,523 for diabetes in 2005
(SUI-13 IMSS national database) to determine resource use. The study effectiveness measures were ED treatment success, reduced treatment abandonment rate for
hypertension and diabetes, respectively, and avoided
hospital stay (for diabetes, hypertension and respective chronic complications). These measures were estimated through analysis of the scientiﬁc literature on
the subject and through prospective research with an
1 OIKOSALUD, México, D.F. 2 Fundación Mexicana para la Salud, México D.F. 3 PFIZER, México, D.F.
EL PRESENTE DOCUMENTO FUE APOYADO FINANCIERAMENTE POR PFIZER DE MÉXICO SIN QUE ÉSTE GENERE
ALGÚN TIPO DE COMPROMISO LEGAL Y/O SOBRE LOS RESULTADOS GENERADOS EN EL ANÁLISIS.
Correspondencia: Héctor Arreola-Ornelas. OIKOSALUD. Calzada de Tlalpan Núm. 4764-1, Delegación Tlalpan, C.P. 14080.
México, D.F. Correo electrónico: hector.arreola@linksandlinks.
com.mx.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
21
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
para la hipertensión y la diabetes, respectivamente;
y los días de hospitalización (por diabetes e hipertensión y sus respectivas complicaciones crónicas)
evitados, mismas que fueron estimadas mediante
análisis conjunto de la literatura cientíﬁca, y vía investigación prospectiva, a partir de un instrumento
desarrollado ex profeso y aplicado telefónicamente
a una muestra poblacional representativa para la
ciudad de México, de 326 pacientes hipertensos y
146 pacientes con diabetes. El horizonte del estudio es de 5 años, con proyecciones a 5 y 10 años de
iniciado el tratamiento. La perspectiva es tanto la
del prestador de servicios públicos de salud (IMSS),
como la social. El manejo farmacológico de la DE
se hizo con Sildenaﬁl a 50-100 mg/dosis v.o., que se
comparó con la opción de no tratar, y con Tadalaﬁl 20 mg/dosis v.o. y Vardenaﬁl 10-20 mg/dosis v.o.
Los resultados se expresan en dólares (USD) del año
2006. Se realizó análisis de sensibilidad para cada
padecimiento de base en forma individual, a partir
de modiﬁcaciones en el costo por paciente, en las
tasas de efectividad encontradas, y en la frecuencia
de las complicaciones crónicas.
Resultados: Sildenaﬁl de 50 mg fue la alternativa
de tratamiento con el menor costo anual: en DM
2,609.11-2,932.23 USD (IC 95%; p = 0.0001) y en HAS
2,812.13-3,032.69 USD (IC 95%; p = 0.0001), y representó una terapia costo-ahorradora vs. no tratar
de la disfunción eréctil. En DM el tratamiento con
Sildenaﬁl de 50 mg produjo un ahorro al año del
tratamiento vs. la opción de no tratar la DE de 753.13829.94 USD (IC 95%; p = 0.0001) de 3,213.02-3,624.21
USD (IC 95%; p = 0.0000) a los 5 años de manejo,
y de 12,070.08-13,301.39 USD (IC 95%; p = 0.0001)
a los 10 años. En HAS el tratamiento con Sildenaﬁl
de 50 mg produjo un ahorro al año de tratamiento
vs. la opción de no tratar la DE de 1,540.54-1,667.10
USD (IC 95%; p = 0.0001) de 5,475.72-7,190.28 USD
(IC 95%; p = 0.0000) a los 5 años de manejo, y de
24,325.00-26,741.22 USD (IC 95%; p = 0.0001) a los
10 años. En cuanto a efectividad, Sildenaﬁl de 50
mg evitó 14 hospitalizaciones tanto en DM como en
HAS con DE (IC 95%), mientras que Sildenaﬁl de 100
mg evitó 18 hospitalizaciones tanto en DM como en
HAS con DE (IC 95%).
Sildenaﬁl de 100 mg fue la alternativa con la
mayor efectividad incremental (4 días de hospitalización evitados vs. Sildenaﬁl de 50 mg que fue la
segunda mejor alternativa además de ser la terapia
22
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
instrument developed ex profeso and applied by telephone to a representative Mexico City population of
326 hypertensive patients and 146 diabetic patients.
The study horizon was 5 years with projections at 5 and
10 years after treatment initiation, from the perspective
of the public health service provider (IMSS) as well as
from a social perspective. ED pharmacological management was carried out with 50-100 mg/oral of Sildenaﬁl and compared with the options of non-treatment,
treatment with 20 mg/oral of Tadalaﬁl and 10–20 mg/
oral of Vardenaﬁl. Results were expressed in US dollars
from the year 2006. Sensitivity analysis for each base
pathology was carried out individually, starting from
cost modiﬁcations per patient, effectiveness rates and
frequency of chronic complications.
Results: A 50mg dose of Sildenaﬁl was the treatment alternative with the lowest annual cost: in DM
2,609.11 – 2,932.23 USD (CI 95%; P = 0.0001), and
in SAH 2,812.13 – 3,032.69 USD (CI 95%; P = 0.0001)
and represented a cost-saving ED therapy versus nontreatment. In DM, a year of ED treatment with 50mg
of Sildenaﬁl versus ED non-treatment option produced a savings of 753.13 – 829.94 USD (CI 95%; P =
0.0001); 3,213.02 – 3,624.21 USD (CI 95%; P = 0.0000)
at 5 years of treatment; and 12,070.08 – 13,301.39 USD
(CI 95%; P = 0.0001) at 10 years of treatment. In SAH,
a year of ED treatment with 50mg of Sildenaﬁl versus ED non-treatment option produced a savings of
1,540.54 – 1,667.10 USD (CI 95%; P = 0001); 5,475.72
– 7,190.28 USD (CI 95%; P = 0.0000) at 5 years; and
24,325.00 – 26,741.22 USD (CI 95%; P = 0.0001) at 10
years. In relation to effectiveness, 14 DM and SAH patients with ED avoided hospitalization (CI 95%) when
treated with 50mg of Sildenaﬁl, while 18 DM and SAH
patients with ED avoided hospitalization (CI 95%)
when treated with 100mg of Sildenaﬁl.
100mg of Sildenaﬁl was the alternative with greater
incremental effectiveness (4 avoided hospitalization
days vs 50mg of Sildenaﬁl, which was the second best
alternative and the least expensive in both base pathologies), and the best CEA for DM (0.13 - 0.36 USD
CI 95%; P = 0.0001) as well as for SAH (1.07 – 1.89
USD CI 95%; P = 0.0001) and superior to the other ED
treatment alternatives.
Conclusions: The results show Sidenaﬁl to be cost-saving vs ED non-treatment and have superior cost-effectiveness vs 20mg of Taladaﬁl and 10-20mg of Vardenaﬁl
in hypertensive and diabetic patients.
Key Words: Savings, Adherence, Hospitalization, Diabetes, Hypertension, Erectile Dysfunction, Sildenaﬁl.
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
de menor costo en ambas patologías de base), y la
mejor RCEI tanto para DM (0.13-0.36 USD IC 95%;
p = 0.0001) como para HAS (1.07-1.89 USD IC
95%; p = 0.0001), resultando dominante frente a las
demás alternativas de manejo para DE.
Conclusiones: Los resultados obtenidos evidencian
que Sildenaﬁl es costo-ahorrador vs. la opción de
no tratar la DE, y costo-efectivo dominante frente
a tratar la DE con Tadalaﬁl de 20 mg y Vardenaﬁl de
10 y 20 mg en pacientes hipertensos y diabéticos.
Palabras clave: ahorro, adherencia, hospitalización, diabetes, hipertensión, disfunción eréctil, Sildenaﬁl.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial
sistémica (HAS), representan dos de los grandes
problemas de salud pública en México,1-8 siendo
responsables también de un gran consumo de recursos en salud.9-16
En 2005 la incidencia reportada fue de 397,387
casos nuevos de DM tipo 2,9 con una prevalencia
general reportada por ENSA 2000 de 7.5% para ≥ 20
años, con una mediana de 18.1% para ≥ 40 años.1
Se trata de un padecimiento con una gran carga de
la enfermedad manifestada por 8 AVISAP (años de
vida saludables perdidos) estimados para los hombres, y 12.4 para las mujeres en 2005.8 Estimaciones
recientes ubican el costo anual de la atención de la
DM en el sector público, en alrededor de 317.6 millones de USD (para los pacientes hospitalarios un
costo per cápita/año de 887.14 USD, y para los ambulatorios de 85.83 USD). 12-15 Por su parte, la HAS
tiene una incidencia reportada en 2005 de 519, 298
casos nuevos, con prevalencia determinada en
ENSA 2000 1 y corroborada en RENAHTA 2004, de
30.05%.1-28 con una carga de la enfermedad estimada en 2005 en 2.5 AVISAP para los hombres, y 4.2
para las mujeres.8 Estimaciones contemporáneas
sitúan el costo anual de la atención de la HAS en
el sector público en un costo per cápita/año de
622.57 USD para los pacientes hospitalizados, y de
49.76 USD para los ambulatorios.12
Un hecho relevante, es la estrecha relación entre las tasas de adherencia al tratamiento farmacológico, el nivel de control de estos padecimientos,
y el advenimiento de complicaciones crónicas de
alto impacto en los costos en salud y ﬁnancieros.1632
En estudios naturalistas reportando más de 11
mil casos, se ha demostrado el impacto del cambio
porcentual en la adherencia al tratamiento antidiabético de tasas <50% (mortalidad OR 1.74 [IC 95%
1.17-2.59]; hospitalización OR 1.50 [IC 95% 1.221.86] a tasas ≤ 80% (mortalidad OR 1.39 [IC 95%
1.07-1.82]; hospitalización OR 1.38 [IC 95% 1.211.58]), y en el antihipertensivo de tasas <50% (mortalidad OR 2.16 [IC 95% 1.46-2.80]; hospitalización
OR 2.02 [IC 95% 1.46-2.80] a tasas ≤ 80% (mortalidad OR 1.58 [IC 95% 1.22-2.05]; hospitalización OR
1.44 [IC 95% 1.24-1.67]).17
En México se han reportado tasas de control
glucémico en pacientes diabéticos, de aceptable
a bueno, del 43.1%,1,10 así como de adherencia al
tratamiento de 54.233 y 59%,34 con seguimiento ≥
12 meses, y se estima que en 20 años de evolución
del padecimiento ≥ 20% de los pacientes presentarán nefropatía clínica, retinopatía, o neuropatía,
en forma aislada o coincidente, siendo todas estas
complicaciones severas y costosas.2,5,16-19 En el caso
de la HAS la tasa de control óptimo reportada en
México es de sólo 19.2%,7 y la adherencia al manejo
tanto internacional como nacional es del 50% con
seguimiento ≥ 12 meses, 27,32,33 reportándose reducción del riesgo de complicaciones agudas entre 20
al 40%.7 Es tal el peso especíﬁco de la falta de adherencia a los tratamientos en estos padecimientos,
que en Estados Unidos se estimó que este motivo
genere anualmente alrededor del 10% de las hospitalizaciones consideradas como potencialmente
evitables. 32,34
Los efectos adversos de los tratamientos farmacológicos especíﬁcos, son parte primordial de las
causas para la falta de adherencia, desapego o incluso abandono del tratamiento. Dentro de ellos, la
disfunción eréctil (DE) resulta relevante tanto por
su frecuencia como por la importancia atribuida
por algunos pacientes.35-39
Actualmente, se ha observado que tanto la HAS
como la DM y los medicamentos utilizados para su
control, son factores importantes que contribuyen
a la aparición de DE. En varios estudios, se ha encontrado que la probabilidad de presentar DE es 3
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
23
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
veces superior en varones diabéticos en tratamiento hipoglucemiante y con uso de diuréticos.38-43
Asimismo, la DE se ha reportado en el rango de 8
a 17% en hombres hipertensos no tratados y hasta
61% en aquellos que reciben terapia antihipertensiva.35-37 En un estudio realizado en 5,485 pacientes
hipertensos tratados con seguimiento a 5 años, se
reportó que 8.3% de los pacientes descontinuaron
el medicamento por tener algún grado de DE como
efecto adverso.37
El que la DE sea uno de los efectos secundarios
más destacados de muchos fármacos utilizados en
el tratamiento de la hipertensión arterial y diabetes mellitus, incide negativamente sobre el cumplimiento terapéutico y favorece el inadecuado
control de estas enfermedades, así como la ocurrencia de costosas complicaciones.36-41
Sildenaﬁl es un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa
(5-PDE) de administración oral, aprobado en México para el manejo de la DE, ha demostrado tanto
en pacientes diabéticos como hipertensos con diferentes esquemas terapéuticos y enfermedades
concomitantes, lograr mejoría según las escalas internacionales de disfunción eréctil y de satisfacción
sexual,41,47-51 sin riesgo adicional en la seguridad de
los pacientes con monoterapia y terapia combinada, y en combinación de regímenes terapéuticos
antihipertensivos y/o antidiabéticos.41,48,49
Dado que en México se desconoce el impacto
que tiene en la adherencia y control tanto de la
DM, como de la HAS, el tratar especíﬁcamente la
DE, así como de las consecuencias en salud y en
ahorros en la atención médica que se generen, se
estableció como propósito de la presente investigación mostrar el nivel de ahorro neto obtenido al
utilizar Sildenaﬁl para la DE vs. no tratarla, y la relación de costo-efectividad en el tratamiento de la
DE vs. Tadalaﬁl y Vardenaﬁl como coadyuvante en
la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2 en el IMSS,
desde la perspectiva del prestador público de servicios médicos (IMSS) y la social, en un horizonte
de 1 año con proyecciones a 5 y 10 años a partir del
inicio del tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo tanto un análisis de ahorro ne-to
como uno de costo-efectividad, mediante un mo24
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
delo de árbol de decisión. Se evaluó el efecto de
mejorar la adherencia al tratamiento antidiabético y antihipertensivo, tratando la DE asumida
como causa de mal apego y/o abandono terapéutico, con Sildenaﬁl versus Tadalaﬁl, Vardenaﬁl y la
opción de no tratar la DE.
ÁRBOL DE DECISIÓN
La estructura del modelo se expresa en la ﬁgura
1. A cohortes hipotéticas de 1000 pacientes cada
una, de enfermos con DM tipo 2 o HAS con DE,
se les inicia alguna de las alternativas terapéuticas
para DE estudiadas: 1) Tadalaﬁl 1 tableta de 20 mg/
toma; 2) Vardenaﬁl 1 tableta de 10 o 20 mg/toma;
3) Sildenaﬁl 1 tableta de 50 o 100 mg/toma; 4) no
tratar la DE.
El consumo per cápita/anual considerado fue
de 12 dosis de acuerdo a las alternativas farmacológicas para la DE evaluadas.
Se emplearon variables dicotómicas: “éxito”
y “fracaso” (en donde “éxito” fue mejoría en las
erecciones ≥ 50%; y “fracaso” fue sin mejoría en
las erecciones, o mejoría < 50%), de acuerdo a la
respuesta a la pregunta de eﬁcacia global (PEG).
Los brazos del árbol de decisión muestran dos
posibilidades para los pacientes en cada una de
las alternativas: “Mejoría en el apego”, resultado
del “éxito” en el manejo de la DE (para estos pacientes se elimina la imputación del abandono
deﬁnitivo del tratamiento antidiabético o antihipertensivo relacionado con la DE); y “Sin mejoría
en el apego”, resultado del “fracaso” en el manejo
de la DE (para estos pacientes no se elimina la
imputación del abandono deﬁnitivo del tratamiento antidiabético o antihipertensivo relacionado con la DE).
En la línea del tiempo se incorporó la estimación del impacto de la ocurrencia de complicaciones crónicas. El horizonte del estudio fue de 1 año,
y se presentan los resultados al primer año de iniciado el manejo de la DE, así como las proyecciones a 5 y 10 años. La perspectiva considerada para
esta evaluación económica corresponde tanto a la
del prestador público de servicios médicos, especíﬁcamente la del IMSS, como a la social. Los costos
de los eventos a futuro se descontaron a una tasa
anual de 3%.50
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Figura 1. Árbol de decisión de la estrategia de manejar con terapia farmacológica a pacientes diabéticos e hipertensos con disfunción eréctil.
Tasa basal de apego para
el tratamiento antidiabético
o antihipertensivo
Con mejoría
del apego
Con Sildenaﬁl
Sin mejoría
del apego
Pacientes diabéticos
o hipertensos
con disfunción eréctil
Con mejoría
del apego
Con Vardenaﬁl
Sin mejoría
del apego
Con Tadalaﬁl
(+)
No tratar
(+)
3
6
Con efectos adversos
Sin efectos adversos
Con efectos adversos
Sin efectos adversos
Con efectos adversos
Sin efectos adversos
Con efectos adversos
Sin efectos adversos
9
meses
12
5 y 10 años
SUPUESTOS DEL MODELO
EFICACIA Y MEDIDAS DE EFECTIVIDAD
El paciente tipo para el modelo correspondió a masculinos ≥ 50 años de edad, hipertensos o diabéticos,
con 8-12 años con el diagnóstico establecido, con
tratamiento farmacológico, y con las complicaciones crónicas de acuerdo a la frecuencia presentada en las tablas 1 y 2. Se determinó como tasa de
apego basal al tratamiento tanto hipoglucemiante
como antihipertensivo (de las clases terapéuticas:
diuréticos, betabloqueadores, calcio antagonistas,
inhibidores de la enzima convertidora e inhibidores de la angiotensina 2), a la identiﬁcada en el
estudio prospectivo (tabla 3). Se asumió que todos
los pacientes dentro del modelo de árbol de decisión presentaban DE y se consideró per cápita una
relación sexual cada 30 días/año, consumiéndose
12 dosis de acuerdo a las alternativas farmacológicas para la DE evaluadas (es decir, sólo una dosis
por actividad sexual). Esto implicó 12 tabletas/año
de cada una, correspondiendo a la mediana de la
frecuencia de actividad sexual para estos pacientes
de acuerdo al estudio prospectivo. Otro supuesto
fue que los pacientes permanecieron con el mismo
manejo para la DE durante todo el estudio.
Las tasas de complicaciones crónicas, la eﬁcacia clínica de las alternativas evaluadas para la DE, y las
medidas de efectividad, se determinaron mediante
el análisis conjunto de la literatura cientíﬁca de los
últimos 10 años.1,10,13-52 Se priorizó en forma jerárquica descendente a los estudios con diseño controlado,
comparativo y doble ciego, a los abiertos controlados, a las revisiones sistemáticas con metaanálisis,
y a los naturalistas. La antigüedad del diagnóstico,
las tasas de adherencia y abandono, así como la tasa
de abandono relacionada a DE y la prevalencia de
ésta, se determinaron vía investigación prospectiva, a partir de un instrumento desarrollado y basado en la experiencia de dos cuestionarios validados
previamente en población del IMSS, 53, 54 que se
aplicó telefónicamente a una muestra poblacional
representativa de la prevalencia en varones de HAS
y DM para la ciudad de México. La muestra se integró por 326 pacientes con HAS (edad 53.3 ± 7.3 años;
53.7% ≥ 10 años con la enfermedad), y 146 con DM
tipo 2 (edad 51.8 ± 5.9 años; 47.3% ≥ 10 años con la
enfermedad), todos derechohabientes del IMSS de
los HGZ 32 y 8 del Distrito Federal (tabla 3).
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
25
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 1. Frecuencia de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus de acuerdo al tiempo de evolución.
Años de evolución de la DM
<10
≥10-20
>20
Complicación crónica
Nefropatía DB Clínica (IRC)
Retinopatía diabética
Neuropatía diabética periférica
Cardiopatía isquémica
Enfermedad vascular cerebral
Pie diabético
6.2 %
20.1 %
25.7 %
4.9 %
2.6 %
4.5 %
14.5 %
35.7 %
47.5 %
10.2 %
1.9 %
21.4 %
22.4 %
45.8 %
56.3 %
16.7 %
5.2 %
16.7 %
Hipertensión Diabetes mellitus
arterial sistémica
tipo 2
Variables
Núm. Pacientes (n)
Rango de edad
Edad (promedio)
Desviación estándar (DE)
HGZ-IMSS Núm. 32 (D.F.)
%
HGZ-IMSS Núm. 8 (D.F.)
%
Tabla 2. Frecuencia de las complicaciones crónicas de la hipertensión arterial sistémica de acuerdo al tiempo de evolución.
Tratamiento
Años de evolución de la DM
≥10
Infarto agudo del miocardio
2.4 %
Enfermedad vascular cerebral
1.2 %
326
[38 - 70 años]
53.3
± 7.3
146
[43 - 78 años]
51.8
± 5.9
Hospital de adscripción de los pacientes
Fuente: Análisis conjunto de la literatura nacional: Vázquez MJL
et al. Diabetes mellitus en población adulta del IMSS. Resultados
de ENSA 2000. Revista Mexicana del IMSS. 2006;44(1):13-26;
Rodríguez J et al. Características epidemiológicas de pacientes
con diabetes en el Estado de México. Revista Mexicana del IMSS.
2003;41(5):383-392; Sabag-Ruiz E et al. Complicaciones crónicas
en la diabetes mellitus. Prevalencia en una Unidad de Medicina
Familiar. Revista Mexicana del IMSS. 2006;44(5):415-421; Ibarra
E et al. Años de vida productiva perdidos por complicaciones
crónicas de diabetes mellitus en población económicamente activa. Revista Salud Pública y Nutrición. 2003;4(2):1-6.
Complicación crónica
189
58.0%
137
42.0%
85
58.0%
61
42.0%
Años de evolución
< 10 años
%
≥ 10 años
%
% de tratados
Apego al tratamiento
No apego al tratamiento
151
46.3%
175
53.7%
77
52.7%
69
47.3%
Antihipertensivos
Hipoglucemiantes
100%
86.0%
14.0%
100.0%
52.7%
47.3%
Disfunción eréctil (DE)
Falla renal
25.2 %
Prevalencia de disfunción eréctil (DE)
43.0%
76.7%
Insuﬁciencia cardiaca congestiva
12.3 %
Insuﬁciencia arterial periférica
14.7 %
Suspensión temporal o deﬁnitiva
del tratamiento por la DE
19.3%
33.6%
Suspensión deﬁnitiva
del tratamiento por la DE
11.3%
25.3%
Fuente: Análisis conjunto de la literatura internacional y Rosas M
et al. Reencuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA):
Consolidación mexicana de los factores de riesgo cardiovascular. Cohorte Nacional de Seguimiento. Arch Cardiol Mex. 2005;
75:96-111.
Los días de hospitalización (estancia hospitalaria) evitados constituyen la medida de efectividad
principal, que a su vez está determinada por las
medidas de efectividad secundarias que son el éxito del manejo de la DE, y la mejoría en el apego al
tratamiento hipoglucemiante y antihipertensivo,
secundario a lo anterior.
26
Tabla 3. Investigación prospectiva en pacientes masculinos diabéticos e hipertensos con disfunción eréctil atendidos en el IMSS.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
Fuente: Investigación prospectiva en pacientes con DM tipo 2 y
en pacientes con HAS, atendidos en el IMSS en el Distrito Federal,
desarrollada en octubre-noviembre de 2996 por vía telefónica.
COSTOS
Los costos fueron evaluados desde el punto de
vista del prestador de servicios públicos de salud
(IMSS) y de la sociedad. Se consideraron tanto
los costos médicos directos como los indirectos
(pérdida de productividad laboral por hospitalización). Sólo de Sildenaﬁl se pudo obtener el precio
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 4. Precios unitarios de las alternativas terapéuticas para DE. Estimación a partir de precio a nivel público.
Fármacos para manejo de DE
Precio al público1
Factor conversión2
Precio imputado3
$ 39.29
$ 45.04
$ 34.88
$ 41.47
$ 53.37
0.89
1.00
0.89
1.00
1.00
$ 35.10
$ 45.04
$ 31.15
$ 41.47
$ 53.37
Sildenaﬁl envase con 4 tab. 50 mg
Sildenaﬁl envase con 4 tab. 100 mg
Vardenaﬁl envase con 4 tab. 10 mg
Vardenaﬁl envase con 4 tab. 20 mg
Tadalaﬁl envase con 4 tab. 20 mg
1 Precio público a nivel farmacia
2 Factor de conversión para estimar el precio a imputarse en el modelo
3 Para Sildenaﬁl se utilizan los precios reales de adquisición del IMSS. El resto son estimaciones
Fuente: Portal de Transparencia del IMSS y precio público a nivel de farmacia en la Ciudad de México (octubre 2006).
Valores en USD de 2006
de adquisición del IMSS del portal de transparencia institucional. Como método de estimación
del precio de adquisición del resto de los fármacos para el manejo de la DE, se optó por recabar
el precio público a nivel de mostrador de farmacia
de todas las alternativas participantes (incluido
Sildenaﬁl), creándose un factor de estimación, resultante del cociente del precio de adquisición de
Sildenaﬁl en el IMSS entre el precio público a nivel
de mostrador de farmacia (precio público x 0.89
para Vardenaﬁl de 10 mg; y precio público x 1.0
para Vardenaﬁl de 20 mg y Tadalaﬁl de 20 mg). Este
factor se multiplicó por los precios público obtenidos para las alternativas diferentes del Sildenaﬁl,
llegándose así a los precios estimados imputados
en el estudio, bajo el supuesto de que la relación
precio IMSS/precio público a nivel de mostrador
de farmacia, se comporta ceteris paribus entre las
distintas alternativas (tabla 4).
Del Boletín de Información Oportuna del IMSS49
se investigaron los datos para los otros rubros (tabla 5). Los costos de atención de las complicaciones de la DM y la HAS fueron ajustados con base
en los estudios de Arredondo et al,11,12 y Villareal,23
así como de las estimaciones al respecto realizadas
por FUNSALUD.24
El uso de recursos de salud se obtuvo a partir de
una muestra aleatoria y retrospectiva de 1000 pacientes hipertensos y diabéticos, generada a partir
del total de pacientes hospitalizados en el IMSS por
DM tipo 2 y por HAS que cursaron con DE en 2005,
directamente recabada de bases de datos institucionales.9
Los costos de los recursos de salud correspondieron al año 2004 y fueron deﬂactados con los datos de inﬂación del Banco de México para 2006.55,56
El costo por pérdida de productividad fue estimado a partir del salario promedio diario reportado
en la Encuesta Nacional de Empleo del 2004 (INEGI, 2005).57 Se incluyó un análisis de sensibilidad
mediante bootstrapping. El modelo de simulación
de probabilidad fue desarrollado usando las herramientas para Microsoft Excel® de SimTools®,
mientras que el análisis de los datos y el análisis
de sensibilidad de bootstrapping mediante STATA®
versión 8.
RESULTADOS
Tanto en DM como en HAS, alrededor del 50%
de los casos tenían 10 o más años con los padecimientos, y habían recibido manejo farmacológico
especíﬁco en su totalidad. En HAS se encontró un
apego al tratamiento de 86% en el mes previo a la
aplicación del instrumento exploratorio. Asimismo, la prevalencia de DE en la muestra fue de 43%,
la suspensión temporal o deﬁnitiva del tratamiento
por motivo de la DE de 19.3%, y la suspensión deﬁnitiva de la farmacoterapia de 11.3%. En el caso de
la DM, se documentó un apego al tratamiento de
52.7%, una prevalencia muestral de DE en 76.7%,
así como suspensión temporal o deﬁnitiva de los
fármacos hipoglucemiantes en 33.6% y deﬁnitiva
en 25.3% de la muestra evaluada (tabla 3).
Con referencia al estudio farmacoeconómico, los diferentes datos analizados y mostrados,
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
27
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 5. Costos unitarios de la atención de la disfunción eréctil en el IMSS en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión
Arterial Sistémica.
Costos
Precio unitario
(USD)‡
Frecuencia de
uso / ocurrencia
Diabetes Mellitus
Tipo 2
$
$
$
27.64
69.70
248.18
10.19
4.11
4.90
Tratamiento médico para la Disfunción Eréctil
Sildenaﬁl 50mg
Sildenaﬁl 100mg
Tadalaﬁl 20mg
Vardenaﬁl 10mg
Vardenaﬁl 20mg
$
$
$
$
$
35.11
45.05
53.39
31.15
41.48
Hospitalizaciones subsecuentes
$
823.58
4.99
$ 7,030.34
$
990.93
$ 1,028.09
$ 6,579.18
$ 15,613.92
$
891.84
2.9%
9.5%
12.2%
2.3%
1.2%
2.1%
Médicos Directos
Consulta ambulatoria de medicina familiar 1
Consulta ambulatoria de especialidad 1
Hospitalización 2 (Día de estancia)
Complicaciones
Diabetes Mellitus
Nefropatía clínica (IRC)
Retinopatía diabética
Neuropatía diabética periférica
Cardiopatía isquémica
Enfermedad Vascular Cerebral
Pie Diabético
Hipertensión Arterial
Cardiopatía isquémica
Enfermedad Vascular Cerebral
Falla renal
Insuﬁciencia Cardiaca congestiva
Insuﬁciencia arterial periférica
Indirectos
Días de ausentismo laboral del paciente
11.93
10.25
4.11
5.53
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
$ 6,579.18
$ 15,613.92
$ 7,030.34
$ 9,444.34
$ 6,579.18
$
Frecuencia de
uso / ocurrencia
Hipertensión
Arterial Sistémica
Boletín de Información Oportuna IMSS y
Subsistema de Información Médico Operativa 27
Boletín de Información Oportuna IMSS y
Subsistema de Información Médico Operativa 13
Diferencial de precios de compra. Portal de
transparencia IMSS 3
5.48
0.3%
0.2%
3.5%
1.7%
2.1%
9.9
Fuente
11.0
Boletín de Información Oportuna IMSS y
Subsistema de Información Médico Operativa 1 3
Costo estimado de la atención médica por
patologías principales en el IMSS,
FUNSALUD, 2004 4
Encuesta Nacional de Empleo y SUI-13 IMSS
1 Ajustado por inﬂación a precios de diciembre de 2006.
2 Costo del día de estancia hospitalaria que incluye: hotelería, atención médica y de enfermería, medicamentos, materiales de curación y estudios de laboratorio y gabinete.
3 Sólo para Sildenaﬁl se encontró información en el portal de transparencia del IMSS. Para determinar los precios a considerar en las otras alternativas, se obtuvieron los precios
al público y se multiplicaron por un factor resultante del diferencial entre precio IMSS y precio público de Sildenaﬁl (precio público x 0.89 para Vardenaﬁl de 10mg y precio
público x 1.0 para Vardenaﬁl de 20mg y Taladaﬁl de 20mg).
4 La frecuencia de las complicaciones crónicas tanto para DM tipo 2 como para HAS, corresponde a información de población mexicana. Los costos corresponden a la estimación
con base en el uso de recursoso institucionales ajstados de acuerdo con Arredondo,11,12 Villarreal,23 y FUNSALUD.24
‡ TC: 1/10.92 dólar/peso - interbancario. Banco de México. Diciembre 2006.
implican incidencias por periodos anuales, con
puntos de corte al primer año de tratamiento de
la DE, y proyecciones a 5 y 10 años. Los costos
per cápita estimados para cada uno de los padecimientos son reportados en las tablas 6 y 7.
Se puede observar que el manejo con Sildenaﬁl
de 50 mg fue la alternativa de tratamiento con
28
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
el menor costo anual: en DM 2,609.11-2,932.23
USD (IC 95%) y en HAS 2,812.13-3,032.69 USD
(IC 95%). Por su parte, la terapia con Vardenaﬁl de
10 mg resultó la alternativa con mayor costo/año
(en DM 2,889.56-3,145.47 USD [IC 95%] y en HAS
2,986.51-3,297.72 USD [IC 95%]), a pesar de ser
la terapia para la DE con menor costo especíﬁco.
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 6. Costos per cápita/anuales del manejo de pacientes diabéticos tipo 2 con disfunción eréctil en diversos estadios de la enfermedad
atendidos en el IMSS.
Costos
No tratar
Médicos Directos
Hospitalización primaria
$620.25
Consulta ambulatoria de medicina familiar $140.13
Consulta ambulatoria de especialidad
$146.01
Tramamiento médico de la DE
$0.00
Hospitalizaciones subsecuentes
$2,166.63
Complicaciones
$413.78
Nefropatía clínica (IRC)
$108.65
Retinopatía diabética
$49.65
Neuropatía diabética periférica
$65.86
Cardiopatía isquémica
$80.36
Enfermedad Vascular Cerebral
$99.25
Pie Diabético
$10.00
Indirectos
Días de ausentismo laboral del paciente
$118.03
Total
IC 95% del costo
Valor p
$3,604.83
(3,423.62 - 3,842.17)
0.0001
100mg
Tadalaﬁl
20mg
10mg
$397.95
$256.70
$267.46
$105.29
$1,471.27
$241.04
$63.29
$28.92
$38.37
$46.81
$57.82
$5.83
$392.68
$252.49
$263.28
$135.12
$1,468.83
$220.41
$57.88
$26.45
$35.08
$42.81
$52.87
$5.33
$405.78
$256.38
$267.13
$160.12
$1,509.51
$259.10
$68.04
$31.09
$41.24
$50.32
$62.15
$6.26
$431.66
$255.95
$266.68
$93.46
$1,587.88
$260.67
$68.45
$31.28
$41.49
$50.63
$62.52
$6.30
$405.25
$252.76
$263.35
$124.41
$1,551.13
$249.52
$65.52
$29.94
$39.72
$48.46
$59.85
$6.03
$81.76
$89.69
$84.03
$88.88
$85.17
$2,822.49
(2,633.87 - 3,082.41)
$2,942.05
(2,724.35 - 3,124.23)
$2,985.19
(2,889.56 - 3,145.47)
$2,931.60
(2,719.48 - 3,112.73)
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
50mg
Sildenaﬁl
$2,821.47
(2,609.11 - 2,932.23)
0.0001
Vardenaﬁl
20mg
Valores en USD de 2006
Tabla 7. Costos per cápita/anuales del manejo de pacientes hipertensos arteriales sistémicos con disfunción eréctil en diversos estadios de
la enfermedad atendidos en el IMSS.
Costos
No tratar
Médicos Directos
Hospitalización primaria
$811.12
Consulta ambulatoria de medicina familiar $163.67
Consulta ambulatoria de especialidad
$238.26
Tramamiento médico de la DE
$0.00
Hospitalizaciones subsecuentes
$2,759.63
Complicaciones
$462.93
Cardiopatía isquémica
$13.52
Enfermedad Vascular Cerebral
$16.04
Falla renal
$151.67
Insuﬁciencia Cardiaca congestiva
$198.90
Insuﬁciencia arterial periférica
$82.80
Indirectos
Días de ausentismo laboral del paciente
Total
IC 95%
Valor p
$131.28
100mg
Tadalaﬁl
20mg
10mg
$448.50
$258.38
$267.46
$105.29
$1,614.99
$182.48
$6.79
$8.05
$76.15
$49.93
$41.57
$442.55
$254.17
$263.28
$135.12
$1,612.30
$166.86
$6.21
$7.36
$69.63
$45.65
$38.01
$457.32
$258.06
$267.13
$160.12
$1,656.96
$196.15
$7.29
$8.66
$81.85
$53.67
$44.68
$486.49
$257.63
$266.68
$93.46
$1,742.99
$197.34
$7.34
$8.71
$82.35
$53.99
$44.95
$456.72
$254.41
$263.35
$124.41
$1,736.71
$188.90
$7.03
$8.34
$78.82
$51.68
$43.03
$90.93
$99.76
$93.46
$98.85
$94.73
$2,974.04
(2,853.24 - 3,051.48)
$3,089.20
(2,878.26 - 3,187.36)
$3,143.44
(2,986.51 - 3,297.72)
$3,119.23
(2,978.18 - 3,275.84)
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
50mg
Sildenaﬁl
$4,566.89
$2,968.02
(4,429.23 - 4,673.23) (2,812.13 - 3,032.69)
0.0001
0.0001
Vardenaﬁl
20mg
Valores en USD de 2006
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
29
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 8. Estimación de las razones de costo efectividad incremental de los tratamientos para DE en pacientes diabéticos. 1
Alternativa de manejo
para Disfunción Eréctil
Sildenaﬁl 50 mg
Sildenaﬁl 100 mg
IC 95%
Vardenaﬁl 10 mg
Vardenaﬁl 20 mg
Tadalaﬁl 20 mg
Costo
Efectividad
Hospitalización
Días de estancia
evitados
Razón de
Costo-Efectividad
Costo
Incremental
Efectividad
Incremental
Hospitalización
Días de estancia
evitados
Razón de
Costo-Efectividad
Incremental
A
B
(A/B)
C
ΔB
(C/ΔB)
$ 2,821.47
$ 2,822.49
14
18
$ 195.53
$ 152.82
$ 1.02
4
$ 2,985.19
$ 2,931.60
$ 2,942.05
1
1
6
$ 1,994.11
$ 2,050.07
$ 492.79
$ 163.72
$ 110.13
$ 120.58
-13
-13
-8
$ 0.25
(0.13-0.36)
-$ 12.66
-$ 8.47
-$ 14.25
Relación
entre
alternativas
Dominante
Dominada
Dominada
Dominada
Estimaciones vs Sildenaﬁl de 50 mg que es la alternativa de menor costo
Tabla 9. Estimación de las razones de costo efectividad incremental de los tratamientos para DE en pacientes hipertensos. 1
Alternativa de manejo
para Disfunción Eréctil
Sildenaﬁl 50 mg
Sildenaﬁl 100 mg
IC 95%
Vardenaﬁl 10 mg
Vardenaﬁl 20 mg
Tadalaﬁl 20 mg
Costo
Incremental
Efectividad
Incremental
Hospitalización
Días de estancia
evitados
Razón de
Costo-Efectividad
Incremental
(A/B)
C
ΔB
(C/ΔB)
$ 1.49
(1.07-1.89)
-$ 13.56
-$ 11.26
-$ 14.32
Costo
Efectividad
Hospitalización
Días de estancia
evitados
Razón de
Costo-Efectividad
A
B
$ 2,968.02
$ 2,822.49
14
18
$ 205.68
$ 161.02
$ 6.02
4
$ 3,143.44
$ 3,119.23
$ 3,089.20
1
1
6
$ 2,099.82
$ 3,119.23
$ 517.44
$ 175.42
$ 151.21
$ 121.18
-13
-13
-8
Relación
entre
alternativas
Dominante
Dominada
Dominada
Dominada
Estimaciones vs Sildenaﬁl de 50mg que es la alternativa de menor costo
Sildenaﬁl de 50 mg representó una terapia costoahorradora vs. no tratar y el resto de las opciones
para el manejo de la DE en estos pacientes. Por su
parte, Sildenaﬁl de 100 mg resultó costo-ahorrador vs. no tratar, Vardenaﬁl 10 y 20 mg y Tadalaﬁl
20 mg.
En las tablas 8 y 9 respectivamente, se muestra el análisis de Costo Efectividad Incremental
(RCEI) de los días de hospitalización evitados
(medida de efectividad) por el manejo con las diferentes alternativas para la DE en pacientes con
DM e HAS. Se puede apreciar que Sildenaﬁl de
30
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
100 mg fue la alternativa con la mayor efectividad
incremental (4 días vs. Sildenaﬁl de 50 mg que
fue la segunda mejor alternativa además de ser
la terapia de menor costo en ambas patologías de
base), y la mejor RCEI tanto para DM (0.13-0.36
USD IC 95%) como para HAS (1.07-1.89 USD IC
95%), resultando dominante frente a las demás
alternativas de manejo para DE.
Las estimaciones del ahorro neto esperado, se
muestran en las tablas 10 y 11. En DM el tratamiento con Sildenaﬁl de 50 mg produjo un ahorro
al año del tratamiento vs. la opción de no tratar la
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
DE de 753.13-829.94 USD (IC 95%; p = 0.0001), de
3,213.02-3,624.21 USD (IC 95%; p = 0.0000) a los
5 años de manejo y de 12,070.08-13,301.39 USD
(IC 95%; p = 0.0001) a los 10 años; mientras que
Sildenaﬁl de 100 mg generó un ahorro vs. no tratar
la DE de 748.38-821.22 USD (IC 95%; p = 0.0002);
3,188.56-3,608.23 USD (IC 95%; p = 0.0000) y
12,001.01-13,110.08 USD (IC 95%; p = 0.0001) a
1, 5 y 10 años, respectivamente. En HAS el tratamiento con Sildenaﬁl de 50 mg produjo un ahorro
al año de tratamiento vs. la opción de no tratar la
DE de 1,540.54 - 1,667.10 USD (IC 95%; p = 0.0001)
de 5,475.72-7,190.28 USD (IC 95%; p = 0.0000) a
los 5 años de manejo y de 24,325.00 - 26,741.22
USD (IC 95%; p = 0.0001) a los 10 años; mientras
que Sildenaﬁl de 100 mg generó un ahorro vs. no
tratar la DE de 1,421.75-1,625.99 USD (IC 95%; p =
0.0002) 6,132.07-7,012.97 USD (IC 95%; p = 0.0001)
y 23,814.18-26,091.54 USD (IC 95%; p = 0.0001 ) a
1, 5 y 10 años, respectivamente.
ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD
Se realizó un análisis de sensibilidad para cada
padecimiento de base en forma individual, a
partir de modificaciones en el costo por paciente, en las tasas de efectividad encontradas
y en la frecuencia de las complicaciones crónicas, dada una desviación estándar por arriba y
por debajo de la media, mediante la técnica de
bootstrapping. Se consideraron los precios de
los tratamientos farmacológicos, el número de
efectos adversos y los días de hospitalización.
Se llevaron a cabo iteraciones con tasas de descuento de 0-7%.
Se puede apreciar que Sildenaﬁl produce, en
DM, un ahorro per cápita estimado al año de tratamiento vs. no tratar la DE aproximadamente de 783
USD, con una probabilidad ≥ 95% de conﬁanza de
que el manejo sea costo-ahorrador, en poblaciones
de diabéticos con alrededor del 50% de los individuos ≥ 10 años de evolución; y en HAS un ahorro
per cápita estimado al año de tratamiento vs. no
tratar la DE aproximadamente de 1,599 USD, con
una probabilidad ≥ 91% de conﬁanza de que el manejo sea costo-ahorrador, en poblaciones de hipertensos con alrededor del 50% de los individuos ≤ 10
años de evolución.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio tienen particular
interés por mostrar la pertinencia de tratar a los
pacientes con DM tipo 2 y HAS que presentan DE,
dada tanto la elevada prevalencia, como la muy
signiﬁcativa tasa de abandono del tratamiento de
base por esta causa, situación evidenciada en la
investigación prospectiva (tabla 3). Para el manejo
de la DE en este tipo de pacientes, Sildenaﬁl frente
a la opción de no tratar y vs. sus comparadores, se
presentó como una estrategia costo-ahorradora y
costo-efectiva dominante en el tratamiento anual
de los casos.
Los ahorros anuales alcanzados con el manejo de la DE con Sildenaﬁl en estas poblaciones en
el IMSS, son en el caso de la DM, equivalentes al
menos a 6,035 sesiones de hemodiálisis, 334 hospitalizaciones por cáncer mamario, o bien, 525
hospitalizaciones por crisis asmáticas, respectivamente por cada 1000 pacientes tratados con éxito;
y en el caso de la HAS, de 12,119 sesiones de hemodiálisis, 671 hospitalizaciones por cáncer mamario,
o bien 1,053 hospitalizaciones por crisis asmáticas.
Esto, aunado a que alrededor de 200,000 pacientes
con DM > 40 años de edad, atendidos en el IMSS
abandonan en un momento dado el manejo hipoglucemiante por la ocurrencia de DE (de acuerdo
al censo de pacientes diabéticos en el IMSS9 y al
estudio prospectivo); y entre 50 y 60,000 pacientes
hipertensos >40 años de edad suspenden el manejo antihipertensivo por la misma razón (de acuerdo
a la encuesta prospectiva y a los pacientes atendidos en el IMSS en el 2004, según las bases de datos
institucionales (SUI-27 y SUI-13), plantea que el
atender a estos pacientes debiera ser una práctica
sistemática en nuestro medio.
El estudio muestra también que en función del
carácter crónico tanto de la DM como de la HAS, así
como de la ocurrencia potencial de complicaciones signiﬁcativas en la línea de tiempo, la opción
de tratar la DE con Sildenaﬁl en sus dos presentaciones, genera ahorros netos signiﬁcativos a 5 y 10
años vs. no tratar la DE.
En general, el presente estudio, si bien se suma
a las publicaciones disponibles sobre la favorable
relación de costo-efectividad del Sildenaﬁl para el
manejo de la DE,58-67 tiene como diferencia fundamental el enfocar a la DE no como un problema de
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
31
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
Tabla 10. Ahorro neto esperado en diferentes periodos de proyección del manejo de pacientes con disfunción eréctil y diabéticos tipo ll en
relación a no tratar.
Costos
Médicos Directos
Hospitalización primaria
Consulta ambulatoria de medicina familiar
Consulta ambulatoria de especialidad
Tramamiento médico de la DE
Hospitalizaciones subsecuentes
Complicaciones
Indirectos
Días de ausentismo laboral del paciente
Total
IC 95%
1 año
Sildenaﬁl 50 mg
5 años
10 años
1 año
Sildenaﬁl 100 mg
5 años
10 años
$222.30
-$116.56
-$121.45
-$105.29
$695.36
$172.73
$958.77
-$502.75
-$523.82
-$454.12
$2,999.12
$745.01
$3,567.08
-$1,870.46
-$1,948.85
-$1,689.54
$11,158.13
$2,771.78
$227.57
-$112.35
-$117.27
-$135.12
$697.81
$193.37
$981.53
-$484.59
-$505.80
-$582.77
$3,009.67
$834.00
$3,651.74
-$1,802.90
-$1,881.82
-$2,168.19
$11,197.40
$3,102.89
$36.28
$156.47
$582.15
$28.34
$122.23
$454.77
$783.36
$3,378.69
$12,570.30
(753.13 - 829.94) (3,213.02 - 3,624.21) (12,070.08 - 13,301.39)
Valor p con relación a no tratar:
0.0001
0.0000
0.0001
$782.34
$3,374.28
$12,553.89
(748.38 - 821.22) (3,188.56 - 3,608.23) (12,001.01 - 13,110.08)
0.0002
0.0000
0.0001
Valores en USD de 2006
Tabla 11. Ahorro neto esperado en diferentes periodos de proyección del manejo de pacientes con disfunción eréctil e hipertensión arterial sistémica en relación a no tratar.
Costos
Médicos Directos
Hospitalización primaria
Consulta ambulatoria de medicina familiar 2
Consulta ambulatoria de especialidad 2
Tramamiento médico de la DE
Hospitalizaciones subsecuentes
Complicaciones
Indirectos
Días de ausentismo laboral del paciente
Total
IC 95%
Valor p con relación a no tratar:
Valores en USD de 2006
32
Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
1 año
Sildenaﬁl 50 mg
5 años
10 años
$362.62
-$94.71
-$29.19
-$105.29
$1,144.64
$280.45
$1,564.00
-$408.49
-$125.91
-$454.12
$4,936.90
$1,209.58
$5,818.81
-$1,519.77
-$468.43
-$1,689.54
$18,367.58
$4,500.21
$40.35
$174.03
$647.48
Sildenaﬁl 100 mg
5 años
10 años
$368.57
-$90.51
-$25.02
-$135.12
$1,147.33
$296.07
$981.53
-$484.59
-$505.80
-$582.77
$3,009.67
$834.00
$3,651.74
-$1,802.90
-$1,881.82
-$2,168.19
$11,197.40
$3,102.89
$31.52
$135.95
$505.80
1 año
$1,598.87
$6,895.99
$25,656.34
$1,592.85
$6,870.02
$25,559.70
(1,540.54 - 1,667.10) (5,475.72 - 7,190.28) (24,325.00 - 26,741.22) (1,421.75 - 1,625.99) (6,132.07 - 7,012.97) (23,814.18 - 26,091.54)
0.0001
0.0000
0.0001
0.0002
0.0000
0.0001
Arreola OH y cols. Ahorro por el manejo con Sildenaﬁl como coadyuvante en hipertensión y diabetes tipo 2 en México.
estilo de vida,64 o como un padecimiento de poco
relevancia en la salud del paciente, y por tanto, no
prioritario sino como un problema de salud con
importante impacto tanto en el control como potencialmente en el pronóstico de enfermedades de
alto perﬁl como son la DM y la HAS. Este encuadre
del problema así como los resultados obtenidos
en la investigación tanto en lo médico como en lo
farmacoeconómico, permiten identiﬁcar al tratamiento de la DE con Sildenaﬁl como una estrategia
costo-ahorradora en el consumo de recursos relacionados al manejo de la DM y la HAS en los varones derechohabientes del IMSS.
Una limitación de la investigación es haber estudiado sólo pacientes de un núcleo urbano como la
ciudad de México, pudiendo existir diferencias en
la prevalencia de la DE y en su impacto en el abandono de los tratamientos hipoglucemiante y antihipertensivo en otras latitudes del país por razones
de índole cultural, particularmente en áreas rurales
o semirrurales, haciendo que la generalización de
los resultados fuera de las zonas urbanas deba ser
cuidadoso.
En un futuro resultará interesante ampliar la
investigación, considerando resultados clínicos
terminales como reducción de muertes prematuras o años de vida ganados en estas poblaciones de
pacientes.
Del estudio se concluye, que la DE representa
una complicación de alta prevalencia en las poblaciones masculinas con DM e HA y que es causa frecuente de bajo apego y abandono del tratamiento
farmacológico hipoglucemiante y antihipertensivo.
Asimismo, que el manejo de la DE en estos pacientes
con Sildenaﬁl, resulta una estrategia costo-ahorradora vs. no tratar la DE costo-ahorradora y costoefectiva dominante frente a Tadalaﬁl y Vardenaﬁl.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):21-35
35
ARTÍCULO EXPERIMENTAL
In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber
accelerates the time of recovery
Histological and functional evidence with nerves
interposed in an experimental model
Figueroa-Granados V, 1 Raquel Eguiluz O,2 Venegas Aureliano AS,3 Sánchez Cuauhtémoc E,4
Hernández-Pando R 5
36
SUMMARY
RESUMEN
The effect of hyperbaric oxygen (HBO2) therapy on
peripheral nerve after its transection and repair,
using microsurgical technique, was studied using
the rat sciatic nerve model. Following repair, 50
animals were randomly assigned to four groups:
1) No HBO2, sectioned and repaired (n = 10) killed
at 7 weeks. 2) HBO2, sectioned and repaired (n =
10) killed at 7 weeks. 3) No HBO2, sectioned and
repaired (n = 10) killed at 14 weeks. 4) HBO2, sectioned and repaired (n = 10) killed at 14 weeks.
Nerve recovery was assessed by neurophysiological
studies (EMG and motor latency) comparing the
response before nerve section and after repair, at
base line, and after 7 or 14 weeks in all groups.
Electromyography was performed comparing
HBO2 treated rats and no treated controls after 7
and 14 weeks. Foot-ankle angle response (dorsiﬂexion) was assessed and histopathology with automated morphometry (axon number, myelin
area, blood vessels number) was performed after 7
or 14 weeks. At 7 weeks, motor latency increased
Antecedentes: Los tiempos de recuperación de la
función en las PRR con interposición de nervio
sural son aun prolongados. La literatura que respalda el efecto benéﬁco de la cámara hiperbárica
aumenta cada día.
Objetivo: Evaluar el efecto que la terapia con oxígeno hiperbárico tiene sobre el tiempo de éxito de
una interposición de nervio periférico.
Material y métodos: Cincuenta ratas Wistar se aleatorizaron en grupos de 10 individuos cada uno. Un
grupo de controles sanos, misma talla y edad. La terapia con hiperbárica fue administrada (Monoplace
Ncup 44.1 psi; Sechrit, CA). Se midió la recuperación nerviosa mediante estudios neuroﬁsiológicos
presacriﬁcio en la semana 7 y 14. Se hicieron mediciones funcionales, histopatológico. El análisis estadístico con t de Student y Anova de una vía.
Resultados: En la semana 7 ya existe un incremento
estadísticamente signiﬁcativo en la cantidad de axones, vasos sanguíneos en los individuos tratados
con oxígeno hiperbárico. Después de 14 semanas
1 M.D. Ph. D.: Consultant Urologist. Hospital Ángeles. Leon Gto.
2 M.D.: Consultant Plastic Surgeon. Hospital Ángeles del Pedregal. Mexico City. 3 Consultant in Physical Medicine and Rehabilitation. Hospital PEMEX Sur. Mexico City. 4 M.D.: Medical Director Hiperbaric Medicine Department. Hospital Ángeles del
Pedregal. Mexico City. 5 M.D. Ph. D.: Head of the Pathology
Department. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Mexico City.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
Correspondencia: Víctor Figueroa-Granados. Avenida Cerro Gordo, Núm. 311, Consultorio 410. CP. 37150. León, Guanajuato. Tel.:
01(477) 7171779. Correo electrónico: vﬁ[email protected].
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
significantly in the control non-treated group,
whereas amplitude was higher in the HBO2 treated group together with better foot-ankle angle
response, higher axons and blood vessels number,
and an increase in myelin surface area. After 14
weeks, electromyography showed moderate denervation (90%) and a better foot-ankle angle response in groups treated with HBO2. These results
suggest that functional recovery in transected peripheral nerves may be improved by hyperbaric
oxygenation following microsurgical repair its
aplication can be extended to the radical prostatectomy with sural nerve interposition.
las mediciones funcionales electromiográfica y
dorsiﬂexión mostró una mejoría más importante
en el grupo tratado con oxígeno hiperbárico.
Discusión: El hallazgo principal de este estudio fue
que existe un incremento más temprano de 27.81%
en el número de axones por micra cuadrada en los
nervios tratados con oxígeno hiperbárico. ¿Signiﬁca eso una recuperación en la función?
Conclusiones: La terapia inmediata con oxígeno
hiperbárico acelera la recuperación funcional en
los nervios periféricos interpuestos en un nervio
seccionado. La cámara hiperbárica podría contribuir al éxito en la prostatectomía radical.
Key words: hyperbaric oxigen, nerve, radical prostatectomy.
Palabras clave: oxígeno hiperbárico, nervio, prostatectomía radical.
INTRODUCTION
Our understanding of the basic underlying mechanism of peripheral nerve regeneration has been
advancing rapidly and although there is an immense progress in cellular, biochemical and ultrastructural elements of nerve injury and repair,1
our knowledge is still quite limited. Nervertheless
we continue searching for better ways to improve
nerve regeneration, includinghyperbaric oxygenation as it is an accepted coadyuvant treatment for
several conditions,2 among them, acute traumatic
ischaemias. Traumatic lesions of the extremities
are responsible for most of the peripheral nerve
injuries. Injured nerves may have a compromised
blood supply, edema and impairment of oxygenation that may trigger a vicious cycle of further hypoxia and edema.
When resection of one or both neurovascular
bundles is necesary in radical postatectomy it is
possible to use a technique for placing interposition grafts from the sural nerve to one or both neurovascular bundles.27-28 Surgeons have performed
nerve grafts succesfully for many years to repare
transected peripheral sensorimotor nerves. The
basis for nerve regeneration, and consequently for
nerve grafting, is the capacity of axons to produce
axon sprouts. After the transection has ocurred
axons sprouts will invariably grow, then it will
be produced a neuroma if they do not come into
contact with an environment adequated for their
growth. The cut end of the nerve sprots minifascicles that contain axons sprouts, ﬁbroblasts,
Schwan cells and capillaries. The minifascicles
grow haphazardly for a limited distance and then
a neuroma its produced. On the other hand if the
axons encounter an empty nerve sheath, growh is
organized and directed, resulting in a new nerve. A
nerve graft function is to provide a conduit trough
wich regenerating nerves are oriented to join the
distal end of the transected nreve. This descriptions support the idea that cavernous nerve grafts
may restore penile autonomic innervation and also
restore therfore will permit to experiment spontaneous erections following deliverate neurovascular
bundle resection at the time of radical prostatectomy. According to some of the work available to
date. One third of patients with bilateral nerve resection and placement of bilateral nerve grafts had
spontaneous, medically unassisted erections sufﬁcient for a sexual intercourse.The greatest return of
function is observed 14 to 18 months after surgery.
Having established the ability of nerve grafts to restore natural spontaneous erectile function after
wide resection of both neurovascular bundles, they
began to perform unilateral interposition nerve
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
37
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
grafts when one neurovascular bundle was resected. Between 1998-2002 a total of 108 previously potent patient s underwent placement of a unilateral
interposition of the cavernous nerve by a graft orf a
sural nerve graft. The observations of these patients
demostrate tha a 24 of the patiens without a graft
were potent versus 42% of the patients that had at
least one graft after prostatectomy. These and other
authors conﬁrm that, nerve grafts provide in solution to a common surgical dilemma. To resect into
the posterolateral capsule close to the nerve even
this is a high risk for the recovery of potency.
Hyperbaric oxygen treatment has been used for
peripheral nerve injuries since the seventies3-7 the
rationale for its use is to provide optimal tissue p02
tension to maintain the neural aerobicmetabolism
and viability of the tissue, reduce edema, and enhance perfusion of the injuredtissue, breaking the
vicious cycle of edema and hypoxia, restore axonal
transport, and enablethe necessary delivery of nutrients at the site of injury; accelerate healing and
promoteneovascularization.8 HBO2 has shown favourable effects on healing of mechanically damagedperipheral nerves induced by nerve transection
or crushing injury or both in animal models9-16 and
in humans.17-21 It has also been reported beneﬁts
from HBO2 in the peripheral and central nervous
system, mainly due to improvement in microcirculation as it has been considered that mechanical
compression destroys nerve blood supply, leaving
the nerve anoxic and stopping axonal transport.
Ochs22 has shown, in vitro, fast axonal transport
restored by the transport administration of normobaric 02 (95%) to an anoxic nerve. Therefore, HBO2
seems to play a role in facilitating peripheral nerve
recovery.
MATERIAL AND METHODS
Fifty male Wistar rats, average weight of 295 g,
were randomly distributed into four groups ad
into to control groups, one with and one without
HBO treatment. The surgeon and investigators
measuring the outcome were blinded to groups
assignement.Animals were anesthetized with intraperitoneal pentobarbital (40 mg/kg), shaved,
and prepared with antiseptic solution. The right
sciatic nerve was then exposed through a posteriorlateral approach using a semitendinous
38
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
biceps femoris (long-head) muscle splitting incision.The left unoperated leg served as control
in all animals. The sciatic nerve was dissected
free of surrounding connective tissue and transected sharply with a number 15 blade, a piece
ofblue backround material was placed under the
sciatic nerve, to improve its view. One milimiter
of epineurium was trimmed from the ends with
straight scissors. The nerve ends were then realigned and repaired, using standard microsurgical techniques with two interfascicular l1-0 nylon
and three epineural 10-0 nylon sutures. All repairs
were performed by the samemicrosurgeon who
was blinded to the randomization process. The
skin incision was closed with runing 6-nylon. Animals were randomly assigned to four groups: 1)
Not HBO2 treated, sectioned and repaired (n = 10)
killed at 7 weeks. 2) Sectioned and repaired, plus
10 days of HBO2 (n = 10) killed at 7 weeks. 3) Sectioned and repaired, not HBO2 treated, killed at
14 weeks. 4) Sectioned and repaired, plus 10 days
of HBO2 (n = 10) killed at 14 weeks. HBO2 treatment was administered twice daily with 100% oxygen at 2.0 atmosphere absolute for 90 absolute
minutes for 10 days. The ﬁrst treatment was given
within three hours of surgery. All treatments were
performed in the animal hyperbaric chamber
(Monoplace Ncup 44.1psi. Sechrit, Calif. U.S.A.).
Oxygen concentrations within the chamber were
monitored with a calibrated oxymeter to ensure
100% oxygen during treatment. Independent
variables were: HBO2 treatment or no treatment.
Dependent variables were: 1) Neurophysiological
evaluation by measuring motor latency, foot-ankle angle values (degrees), and electromyography.
2) Hystopathologic evaluation, including myelin
surface, myelinated axons number, and blood
vessels count. Neurophysiological studies Footankle angles were evaluated to determine the
functional recovery of the sciatic nerve and the
group of muscles it supplies. The measurement
was recorded with a goniometer, grasping the rat
from the back of the body and holding it in space
with one hand, while the angle was measured in
a free position. The angle during dorsiﬂexion of
the affected leg was measured, considering 15° as
the normal angle. A larger than 90° angle would
indicate less activity of the group of muscles involved in dorsiﬂexion, as well as foot drop and
loss of the footprint. Motor latencies were as-
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
sessed with needle and surface electrodes placed
in the distal part of the affected leg; an electric
stimulus was applied in the proximal part above
the lesion. Recordings were made with Nicolet
Viking IV D. U.S.A. equipment. The electromyography study was performed on the interossei
muscles of the foot at 7 or 14 weeks with monopolar needle electrodes. The EMG was clasisiﬁed
according to the signs of recovery by assessingreinervation or denervation. Positive waves and
ﬁbrillations were considered signs of denervation
and therefore classiﬁed as group 3 (+++). Group 2
(++) corresponded to recovery signs, and Group
1 (+), i.e., with few positive waves, corresponded
to a good recovery. Preparation of nerve tissue for
histology and automated morphometry analysis. All rats were killed, by administering a lethal
anesthetic dose, 7 or 14 weeks after sciatic nerve
transection and its microsurgical repair. The sciatic nerve was dissected and the previous surgically restored segment was identiﬁed, removed,
and sectioned in two. Both sections were immediately ﬁxed by inmersion in a solution of 4% glutaraldehyde dissolved in 0.20M cacodylate buffer,
ph 7.3, for 4 hours at 4°C. Small tissue fragments
were postﬁxed in 1% osmium tetroxide, dehydrated in graded ethyl alcohols, and embedded
in Epon resin. One micrometer width transversal nerve sections were obtained, placed on glass
slides, stained with toluidin blue, and examined
under light microscopy. The number of transversal sectioned axons, the surface area occupied
by the myelin layer, and number of blood vessels
were dermined by automated morphometry using Leica QW500/W (Leica, Milton Keynes, U.K.).
image analyzer. Three random ﬁelds at 200x magniﬁcation from each animal were used for these
determinations. Statistical analysis: Student´s t
test was used to determine statistical signiﬁcance
in these histological parameters, comparig HBO2
treated rats and control non-treated animals. A
difference of p < 0.05 was considered signiﬁcant.
All calculations were made with a SPSS/PC (SPSS
Inc. Chicago Il). Data are given as mean and standard deviation.Results within each group were
analyzed using one-way ANOVA. Comparison
between pairs of means was done with paired
Student’s t test. A value of p < 0.05 was considered
signiﬁcant, unless three groups were compared
(p < 0.01).
Figure 1. At week 7, there was a signiﬁcant increase in latency (p
< 0.033)* in the non-treated group. However, at the 14th week,
there was no signiﬁcant difference between both groups.
Figure 2. Although no statistically signiﬁcant difference existed
between both groups, the amplitude of the nerve response was
greater in the HBO2 treated group at 7 weeks.
RESULTS
1) Motor latencies were assessed before nerve transection and after its repair (baseline recordings),
and at 7 or 14 weeks thereafter. A) Duration was not
statistically different (data not shown). B) Latency
was signiﬁcantly delayed at 7 weeks (p < 0.033) in
the group of rats that did not receive HBO2 (ﬁgure
1) as compared with the group that received HBO2.
C) Amplitude was not different signiﬁcantly (ﬁgure
2) between the two groups, although it was greater
in the group of rats that received HBO2 treatment,
particularly at 7 weeks. 2) Foot ankle-angle was
considered normal at 15° (table 1); as can be observed, it improved in the treated group.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
39
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
Table l. Comparison of the foot-ankle angle groups between
HBO2 treated or not.
KILLED
No. of rats
7 WEEKS
14 WEEKS
Group I
Group II
Group III
Group IV
10
10
10
10
(No HBO2)
(HBO2)
(No HBO2)
(HBO2)
TOTAL: 40
Foot-ankle
angle degree
KILLED
7 WEEKS
14 WEEKS
GROUP I
GROUP II
GROUP III
GROUP IV
70% +++
60% ++
50% ++
90% ++
30% ++
40% +++
30% +
10% +
20% +++
57.5°-17.19 45.5°-18.17
68°-16.4
57.2°-11.18
Table 1. Groups treated with HBO2 and not treated, including
foot-ankle angles showing an increase in angulationat weeks 7
and 14, which was more severe in rats that did not receive
HBO2 treat.
The electromyography revealed (table 2) that
most rats without HBO2 treatment had a severe degree of denervation at 7 weeks, whereas 60% of those
receiving hyperbaric oxygen, depicted moderate
denervation, only 40% hatd severe denervation at
7 weeks. Fifty per cent of the group of rats without
HBO2 treatment at 14 weeks, showed moderate denervation, and 20% severe denervation, and 30%
light denervation; whereas, in the group with HBO2
treatment, 90% showed moderate denervation and
only 10% light denervation, none showed severe denervation. It is important to mention that electromyographic differences were more signiﬁcant at 14
weeks, since the nerve recovers slowly. Comparative
histological analysis and automated morphometry.
We preferred Epon resin inclusion and postﬁxation with osmium tetraoxide over parafﬁn embedded tissue sections because the histological
structures are better deﬁned and tissue overerlapping, is avoided; the black of the myelin layers
produced by osmium tetraoxide allows for better
measuring of this important nerve component.
Transversal sections of the sciatic nerve in the middle of the surgical reconstituted area showed small
patches of chronic inﬂammation surrounded by
ﬁbrosis and occasional foreign body granulomas
embracing suture material. After 7 weeks of nerve
transection and repair, the surface of axon myelin
layers increased in the HBO2 treated groups and
continued in the same way up to 14 weeks (ﬁgure 3).
40
Table 2. Denervation results from the EMG study.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
NO HBO2
HBO2
NO HBO2
HBO2
Table 2. Electromyography. At 7 weeks the group that received
hyperbaric oxygenation had less severe denervation as compared with rats that did not receive HBO2, the difference was
even larger at 14 weeks, between treated and non treated rats.
HBO2 treated rats during 7 weeks showed numerous small axons, and the automated morphometry
analysis showed a 70.8% increase in the number of
axons in their ciatic nerve in comparison with the
non-HBO2 treated rats (ﬁgure 4). At 14 weeks posttransection and repair of the sciatic nerve, there
was no difference in the number of axons between
HBO2 treated and non-treated control animals. After 7 weeks of nerve transaction and repair, HBO2
treated animals showed an important increase of
small blood vessels (capillaries, arterioles) over the
control non-treated group (ﬁgure 5). After 14 weeks
of nerve lesion and surgical repair, the number of
small vessels was the same in both HBO2 treated
and control non-treated groups (ﬁgure 6).
DISCUSSION
The long time necessary to recover sexual portency
after radical prostatectomy with no preservetion of
uni or bilateral vavernous nerves. The well known
and validated method to transpose sural nerve
inmany examples. The main ﬁnding in this study
was that HBO2 treatment enhances peripheral
nerve regeneration as evaluated through motor
latency, electromyography, ankle-foot angles, and
hystopathological analysis. Peripheral nerve ﬁbers
show a far greater capacity for regeneration than
do those in the central nervous system, and this is
one of the most important features distinguishing
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
Figure 3. Myelin layers increased in the HBO2 treated groups
up to 14 weeks.
Figure 5. Increase in the number of blood vessels over the control non-treated group at 7 weeks.
A
B
Figure 4. There is a 70.8% increase in the number of axons at 7
weeks in the HBO2 treated rats.
Figure 6. Representative histology features from transversal
sections of sciatic nerves. A. An apparent lower number of axons and blood vessels is shown in the sciatic nerve from a nonHBO2 treated rat after 14 weeks of transection and surgical
repair. B. HBO2 treated rats, at 14 weeks, showing an increase in
axons. Magniﬁcation, 200x; toluidin blue staining.
both components of the nervous system. Our experimental data suggest that hyperbaric oxygenation may improve and accelerate peripheral nerve
regeneration. We believe that the greater number
of axons seen at 7 weeks in the HBO2 group, was
secondary to an intense regenerative activity related with an angiogenic effect induced by tissue
oxygenation. However, no further axon growth was
observed at week 14, and their number even decreased probably because these regenerated axons failed to follow the bands of Bügner or growth
cones and entered the connective tissue compartment. Thus, it is likely that the greater number of
axons produced at week 7 could not match the less
numerous axons from the distal stump, partially
interfering with nerve bridging after total axotomy.
In the present work, the sciatic nerve was transected not crushed as done by other authors,11-14 to preserve the basal lamina of Schwan cells, considered
to have a trophic role since they can retain trophic
factors such as the ﬁbroﬂast growth factor involved
importantly in regenerating axons; in spite of not
preserving the basal lamina in this experiment, the
group that underwent HBO2 had a better outcome.
It seems probable that hyperbaric oxygenation increases the number of Schwann cells associated
with Wallerian degeneration, producing a variety
of trophic factors that participate in nerve regeneration, and they are probably of great relevance in
restoring lost qualities of the nerve. It was observed
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
41
Figueroa GV et al. In non-preserving surgery: the hyperbaric chamber accelerates the time of recovery.
that the number of capillary vessels increased
at 7 weeks in the groups treated with HBO2. This
neovascularization effect of HBO2 has been documented extensively in the literature.23,24 It has also
been suggested that the stimulus for angiogenesis
is mediated through tissue macrophages that migrate and release growth factors.25,26 There is no
doubt that after nerve transection there must be a
hypoxic state in the involved tissues and, therefore,
the arterial partial pressure of oxygen (PaO2) and
tissue oxygen tension might trigger angiogenesis,
which is most important during the ﬁrst weeks of
peripheral nerve regeneration.We also think that
the beneﬁt of HBO2 does not extend to the 14th
week, but is helpful in the ﬁrst weeks as it accelerates the repair process, increasing growth factors
locally. This effect could shorten the time required
for patient’s sexual rehabilitation, which in the end
would represent a great advantage for the recovery
time.27,28
CONCLUSIONS
The information available from previous experiments and the present study suggests that hyperbaric oxygenation has a place in the treatment of
peripheral nerve damage even though this is an
area wide open for further research. Velocity of recovery is shortened signiﬁcatively in the presence
of hiperbaric oxigen therapy. Our experimental wor
interpolated to human situation will encourage
more work in this area.
The ﬁnal proof of the efﬁcacy of nerve grafts
after unilateral or bilateral non preserving nerves
surgery must await the ﬁnalization of the prospective and comparative and randomized studies,
comparing nerve grafts (uni or bilateral) versus no
grafts after unilateral NVB resection.Until then we
should utilizzed judgement to do NVB grafts, under informed consent to decide wheather an nerve
graft is or not indicated.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors are grateful to Dr. Solis-Maldonado, G.
Consultant Neurosurgeon and Head of the Department of Neurosurgery of Hospital PEMEX Sur, for
providing the facilities and support to this research.
42
Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
The authors also thank Dr. Guzman Gonzalez F.,
for his skillful technical assistance and help with
animals and to Contreras-León, J.C. Biologist who
prepared all the histology slides.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):36-43
43
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Guía práctica para el control de la enfermedad
ósea en el paciente con cáncer de próstata
Jiménez Ríos MÁ,1 Cortés Betancourt CR,2 Murphy Sánchez C,3 Manzanilla García HA,4
Pacheco Gahbler C,5 Figueroa Gómez R,6 Solares Sánchez ME 7
44
RESUMEN
SUMMARY
El cáncer de próstata (CaP) afecta a millones de varones adultos en el mundo, por lo que se considera
una de las neoplasias más importantes en términos de sus tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque su diagnóstico se busca, por protocolo, desde
los ≥ 40 años de edad, la mayoría de los pacientes
tienen ≥ 60 años, y su calidad de vida se ve seriamente afectada por el CaP. La terapéutica del CaP
es compleja y en ella participan diversos recursos farmacológicos, radiológicos y quirúrgicos. La
mayoría de los pacientes cursan con enfermedad
hormonodependiente, por lo que reciben diversas
terapias antihormonales, que van de la castración
farmacológica a la quirúrgica. Este tipo de abordaje incide negativamente en el metabolismo óseo
del paciente, promoviendo hipercalcemia maligna
(HCM), dolor, pérdida de la densidad mineral ósea
(DMO), compresión vertebral y fracturas patológicas. Así, el paciente con CaP es afectado tanto por la
enfermedad como por el tratamiento de la misma.
En años recientes, el uso de bisfosfonatos potentes
Prostate cancer affects millions of men around
the world, and it is considered as one of the most
important neoplasia for its morbidity and mortality rates. Whereas its diagnosis is looked after
by protocol at a ≥ 40 years age, most of the patients are ≥ 60 years old, and their quality of life is
severely impaired by this malignancy. Prostate
cancer treatment is quiet complex and comprehends the use of several drugs, chemo- and radiotherapy, and surgery. Most of the patients develop
hormone dependent disease, and are treated with
several anti-hormonal therapies, which go from
pharmacological to surgical castration. This
therapeutic approach impairs the bone metabolism at large, promoting malignancy hypercalcemia, pain, bone mineral density (BMD) loss,
vertebral compression and pathologic fractures.
So, the prostate cancer patient is affected by the
disease itself and by its treatment. In the last
years, potent bisphosphonates have shown their
potential for preventing Cancer Treatment Induced Bone Loss (CTIBL). Bisphosphonates pre-
1Jefe del Departamento de Urología del Instituto Nacional de
Cancerología (INCAN), D.F. 2 Jefe del Servicio de Urología del
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
(CMN) “20 de Noviembre” del ISSSTE, D.F. 3 Presidente de la
Sociedad Mexicana de Urología. 4 Jefe del Servicio de Urología
del Hospital General de México de la Secretaría de Salud, D.F.
5 Urólogo Adscrito al Servicio de Urología del Hospital General “Manuel Gea González”, D.F. 6 Urólogo, Hospital Ángeles
Metropolitano, D.F. 7 Urólogo Adscrito al Servicio de Urología
del INCAN, D.F.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):44-48
Jiménez RMÁ y cols. Guía práctica para el control de la enfermedad ósea en el paciente con cáncer de próstata.
ha mostrado ser un buen recurso para prevenir la
Pérdida Ósea Inducida por el Tratamiento del Cáncer (CTIBL, por sus siglas en inglés). Los bisfosfonatos disminuyen la tasa de Eventos Relacionados
con el Esqueleto o EREs, además de ejercer cierta
actividad contra la afectación metastásica, lo cual
debe aún precisarse con la realización de más estudios clínicos. En este documento, un grupo de
especialistas mexicanos en urología, considerados
como líderes de opinión en la materia, presenta
una guía breve, pero actualizada del manejo de la
enfermedad ósea en los pacientes con CaP.
vent the so called Skeletal Related Events (SREs),
and are likely to exert a prophylactic action
against metastatic disease, whereas the latter capability has to be proofed by more clinical trials. A group of mexican urologists, considered as
opinion leaders in this issue, presents in this document a simple but updated guide for the management of bone disease among prostate cancer
patients.
Key words: prostate cancer, bone mineral density
(BMD), cancer treatment induced bone loss (CTIBL),
bisphosphonates.
Palabras clave: cáncer de próstata, densidad mineral ósea (DMO), pérdida ósea inducida por el tratamiento del cáncer (CTIBL), bisfosfonatos.
OBJETIVOS
Establecer los puntos básicos para el manejo clínico de la pérdida ósea inducida por el tratamiento
del cáncer (CTIBL, por sus siglas en inglés) entre
los pacientes con carcinoma prostático (CaP), presentando cuatro algoritmos para: 1) Manejo preventivo de la pérdida ósea asociada o inducida por
el tratamiento del CTIBL; 2) Manejo del paciente
con fractura por CTIBL; 3) Tratamiento del cáncer
de próstata con bloqueo androgénico y 4) Manejo
de la enfermedad ósea metastásica en pacientes
con CaP hormonodependientes sintomáticos y
asintomáticos.
MÉTODOS
Un grupo de destacados urólogos nacionales, conjuntó esfuerzos para desarrollar algoritmos que,
de una manera claramente comprensible, puedan
guiar al clínico en el manejo de los diversos estadios en que el metabolismo óseo se ve afectado
tanto por la neoplasia como por su tratamiento.
ANTECEDENTES Y SUSTENTO RACIONAL
La experiencia y los estudios clínicos sobre el
manejo del CaP, han demostrado que los efectos
agudos de los Eventos Relacionados con el Esqueleto (EREs), tienen un impacto adverso estadísticamente significativo en la salud ósea y la
calidad de vida de los pacientes en los diversos
estadios del desarrollo del CaP, el cual se traduce
en dolor y en pérdida funcional o discapacidad,
llevando al paciente a un mayor riesgo de morbilidad esquelética en corto y largo plazos. En promedio, el paciente con CaP metastásico sufrirá
su primer EREs aproximadamente 10 meses después del diagnóstico.1 El dolor óseo en estos pacientes es generalmente difícil de localizar y más
prominente en las noches. Paliar efectivamente
este dolor es clave para la calidad de vida. Pocas terapias han demostrado de manera categórica retardar la progresión del CaP metastásico,
por lo que el abordaje preventivo en pacientes
sintomáticos y asintomáticos es mandatario.
Las opciones que se consideran como recursos
principales contemplan el uso de bisfosfonatos
potentes, radioterapia, intervención ortopédica
y analgesia.1
En la década de los ochenta, los estudios clínicos comenzaron a incluir en sus protocolos, estudios especíﬁcos para valorar la salud ósea de los
pacientes con CaP, por medio de recursos como
Rev Mex Urol 2008; 68(1):44-48
45
Jiménez RMÁ y cols. Guía práctica para el control de la enfermedad ósea en el paciente con cáncer de próstata.
Algoritmo 1. Manejo preventivo de la pérdida ósea asociada con el tratamiento hormonal del cáncer de próstata.
Presentación clínica
Investigación
Manejo
Cambios en estilo
de vida:
BMD
Densitometría
Factores de riesgo
para fractura:
• ADT
• Fractura futura
DEXA
• Cadera
• Radio
• Repetir lectura
de espina
lumbar
QCT
Espina lumbar
Valor de
caliﬁcación t
≤ 2.5
(osteoporosis)
Asegure una ingesta
adecuada de calcio
y vitaminas
• Ácido zoledrónico
• Pamidronato
• Alendronato
• Clodronato
-1 a -2.5
(osteopenia)
Repetir lectura de
DMO después 6-12
-1
(normal)
Repetir lectura de
DMO ≥ 2 años
Fuente: Am J Health-Syst, Pharm©2006. American Society of Health-System Pharmacists
el scan óseo. Eventualmente, se desarrollarían varios tipos de valoración por medio de marcadores tales como N-Telopéptido, FA óseo especíﬁca
y densitometría ósea periférica. Asimismo, hoy
se valoran los niveles del antígeno prostático especíﬁco, considerándose que éstos pueden preceder a cambios en el scan óseo hacia los 7 a 12
meses.2
TRATAMIENTO
Hoy en día, las valoraciones óseas son necesarias en
el abordaje terapéutico del CaP, desde el diagnóstico mismo, buscando de esta manera la prevención
de todos los eventos relacionados con el esqueleto,
que se pueden presentar en los pacientes con CaP,
desde la hipercalcemia maligna (HCM) hasta el desarrollo de enfermedad metastásica.
En el siguiente algoritmo se muestra el manejo
preventivo de la pérdida ósea asociada con el CaP y
su tratamiento (Algoritmo 1).
El dolor es un síntoma cardinal en el abordaje
terapéutico del CaP. Un paciente que no tiene un
diagnóstico de esta neoplasia, pero reﬁere dolor
46
Rev Mex Urol 2008; 68(1):44-48
óseo, debe ser valorado inmediatamente para
establecer o descaliﬁcar el diagnóstico de CaP.
Entre los pacientes ya diagnosticados, debe deﬁnirse cuáles son afectados por CaP hormonodependiente y cuáles por CaP hormonorrefractario.
Veamos el algoritmo de manejo preventivo para
pacientes sintomáticos y asintomáticos que cursan con CaP hormonodependiente, pérdida ósea
inducida por el tratamiento hormonal y enfermedad metastásica (Algoritmo 2). El abordaje busca
paliar el dolor y también prevenir el desarrollo de
todas las ulteriores complicaciones óseas, incluidas las metástasis.
Evidentemente, las llamadas fracturas patológicas constituyen –exceptuando a las metástasis óseas– la peor de las consecuencias a nivel
del metabolismo óseo que reporta la CTIBL entre
pacientes con CaP. Los pacientes con CaP hormonodependiente metastásico, cuentan con un
pobre pronóstico de supervivencia de entre 9 y 12
meses. La presencia de metástasis incrementa de
manera signiﬁcativa la morbilidad, promoviendo
fracturas, anemia, caquexia, dolor y compresión
vertebral. Ahora bien, aunque los bisfosfonatos
potentes, como el ácido zoledrónico (AZ) y otros
Jiménez RMÁ y cols. Guía práctica para el control de la enfermedad ósea en el paciente con cáncer de próstata.
Algoritmo 2. Manejo de la enfermedad ósea metastásica en pacientes con CaP hormonodependientes sintomáticos y asintomáticos (BAUS).
Metástasis óseas bajo
bloqueo androgénico
QT, ácido zoledrónico, otros
Asintomático
Inestabilidad vertebral
Sintomático
Paliación
Vigilancia
Intervención ortopédica
Clínica del dolor
Cuidados paliativos
Radioterapia
Vigilancia
Algoritmo 3. Manejo del paciente con fractura por CTIBL.
Presentación clínica
Cualquier fractura
posterior a
trauma mínimo
Investigación
Rayox X
Conﬁrmar
fractura
Densitometría
Sospecha
de fractura
Manejo
Cambios en estilo
de vida:
Asegure una ingesta
adecuada de calcio
y vitaminas
Fuente: Am J Health-Syst, Pharm©2006. American Society of Health-System Pharmacists
recursos como la radiación y administración de
isótopos han demostrado que pueden disminuir
el dolor y las complicaciones óseas en general,
aún no se demuestra objetivamente que ninguno
de estos recursos aumente las tasas de supervivencia. Se presenta un algoritmo (Algoritmo 3)
para el manejo de las fracturas.
Presentamos el algoritmo 4, en el que se muestra el manejo del CaP entre pacientes que reciben
hormonoterapia y pacientes que no la reciben.
Entre los pacientes con CaP hormonorrefractario,
los factores pronósticos para muerte que han sido
identiﬁcados a la fecha incluyen a la hemoglobina,
la fosfatasa alcalina, la enfermedad visceral y el status de desempeño.3
Tratamiento de
pérdida de masa
ósea por bloqueo
hormonal p/prevenir
futuras fracturas:
• Ácido zoledrónico
• Pamidronato
• Alendronato
• Clodronato
CONCLUSIONES
En Estados Unidos, el CaP es el tumor maligno más
frecuentemente diagnosticado y ocupa el 3er. lugar
como causa de muerte entre varones.4 En México,
Mohar y cols.,5 advertían desde hace 10 años sobre la relevancia que había cobrado esta neoplasia
en nuestro país, donde sólo se ve superada por el
cáncer de testículo, de pulmón y por linfoma noHodgkin. Esto ha venido cambiando, y cada vez se
parecen más las tasas de incidencia nacionales a las
de los países industrializados, donde se registran
más casos de CaP. Por ello, es trascendental para
los especialistas contar con esquemas de abordaje
terapéutico que faciliten el manejo de los pacientes
en cada etapa de la enfermedad.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):44-48
47
Jiménez RMÁ y cols. Guía práctica para el control de la enfermedad ósea en el paciente con cáncer de próstata.
Algoritmo 4. Manejo del CaP entre pacientes que reciben hormonoterapia y pacientes que no la reciben.
Marcadores óseos
-N- Telopéptido
-FA óseo especíﬁca
Elevados
Normales
Calcio
Vitamina D
Ácido
zoledrónico
Con hormonoterapia
Densitometría
ósea
periférica
Cáncer de próstata
localmente
avanzado
T-Score
de +1 a -1
Valorar
hormoterapia
antiandrógena
T-Score
de -1 a <-2.5
Elevado
Antígeno
prostático
especíﬁco
Observación
Normal
Sin hormonoterapia
Densitometría
ósea
periférica
T-Score
de +1 a -1
T-Score
de -1 a <-2.5
Control
Calcio
Vitamina D
BIBLIOGRAFÍA
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CASO CLÍNICO
Carcinoma embrionario puro de testículo.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
Ceballos Ceballos NE,1 Medina Benítez A,2 Mejía Hernández I 3
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta el caso de un paciente de 18 años de
edad, soltero, sin antecedentes de importancia,
tabaquismo y alcoholismo negado, originario y residente de Ciudad Madero Tamaulipas. Su cuadro
clínico empieza aproximadamente 5 meses antes
de que sea valorado por primera vez por parte del
servicio de urología del Hospital Regional de PEMEX. Consulta por induración testicular del lado
derecho, de crecimiento lento, indolora, pérdida
ponderal de aproximadamente 10 kg de peso y síntomas vagales. Cuatro meses posteriores al inicio
del cuadro clínico, presencia de lumbalgia bilateral
y aparición de dilataciones varicosas en el testículo
contralateral. Con el diagnóstico de tumor testicular
y previo a la realización de estudios de protocolo se
lleva el paciente a orquiectomía radical. Diagnóstico ﬁnal, carcinoma embrionario de testículo puro.
Por la baja frecuencia del caso (2-3%), en centros de
referencia se decide realizar reporte y revisión de la
literatura de este caso. El paciente se encuentra en
su primer ciclo de quimioterapia a base de cisplatino, en aceptables condiciones generales.
We present the case of the patient of 18 years old,
single without antecedents of alcohol, smoke and
drinking negative, born and resident of Madero
City, Mexico. His symptoms started five months
ago before the first interview per urology service
in the Hospital Regional de Ciudad Madero. Come
to the hospital for the laboratory test of the right
side of testicle the low growth, no pain, approximately 22 pounds of weigh loss, unspecific symptoms, four months ago started bilateral flank
pain and present varicous vein the contralateral
test, testicle tumor diagnosis. We made radical
Orquiectomy for the patient with definitive diagnosis of pure carcinoma embrionary (CAE). For
the little frequency of this case 2-3% we decide to
show to the medical community. Six months later
of chemotherapy the patients come back with acceptable conditions.
Key words: testes, chemotherapy, CAE.
Palabras clave: tumor embrionario, testículo, quimioterapia.
1 Cirujano Urólogo. Hospital Regional de PEMEX de Ciudad
Madero, Tamaulipas. 2 Residente de 3er. año de Cirugía General. Hospital Regional de PEMEX de Ciudad Madero, Tamaulipas. 3 Residente de 3er. año de Cirugía General. Hospital Regional de PEMEX de Ciudad Madero, Tamaulipas.
Correspondencia: Dr. Néstor Efraín Ceballos Ceballos. Privada
Universidad Núm. 102. Colonia Hospital Regional. Tampico,
Tamaulipas. CP 89109. Tel.: 241-3600, fax: 241-3600. Correo
electrónico: necla93@ yahoo.es.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):49-53
49
Ceballos CNE y cols. Carcinoma embrionario puro de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
50
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
Los tumores testiculares son una causa frecuente
de padecimiento oncológico urológico en varones entre los 15 y 35 años, siendo el principal tumor en este grupo de edad. Se dividen en dos
grandes grupos, los originados de las células geminales y los no germinales. Además, también se
encuentran los tumores misceláneos. En el grupo
de los germinales, encontramos a los seminomatosos y no seminomatosos. En este artículo nos
ocuparemos de estos últimos, principalmente el
embrionario. La incidencia varía, pero en Estados
Unidos en promedio, se presentan cerca de 5,500
casos por año y a nivel mundial esta incidencia se
ubica entre 0.2 a 10.3 casos por 100,000 personas
y su origen puede ser de células germinales o no
germinales. Para determinación del pronóstico,
es de primordial importancia saber la histología y
el grado tumoral. En cuanto a la etiología sabemos que los factores que alteran la diferenciación
de las células germinales primitivas resultan o
son factores que a la postre podrían relacionarse
con un carcinoma testicular, entre ellos encontramos criptorquidia, disgenesia gonadal, exposición in utero, a niveles elevados de estradiol,
elementos químicos, trauma, orquitis y recientes
observaciones han sugerido su relación con niveles elevados de colesterol. Las manifestaciones
clínicas de los tumores prácticamente son indiferenciables, se presenta una lesión indolora, que
no transilumina, pétrea y si el problema es avanzado se notan ya alteraciones secundarias a metástasis, como pérdida ponderal, compresiones
por masas a estructuras vecinas en retroperitoneo, alteraciones pulmonares por metástasis, etc.
El tratamiento inicial es quirúrgico, una vez determinada la certeza de la presencia del tumor,
abordando el testículo por vía inguinal y realizando una ligadura alta del cordón. Este procedimiento denominado orquiectomía radical, se
realiza estudiando previamente al paciente con
marcadores tumorales como lo describiremos en
la discusión y estudios de extensión como placa
de tórax y tomografías abdominales y torácicas si
fuera el caso. El tratamiento posterior depende
del tipo histológico, determinándose para el caso
de los no seminomatosos, la quimioterapia basada en platino como uno de los procedimientos
de elección.
Presentamos el caso clínico de un paciente masculino de 18 años de edad, originario y procedente
de Ciudad Madero, Tamaulipas, derechohabiente
del Hospital Regional de Petróleos Mexicanos en
esta Ciudad. Sin antecedentes de importancia y
de ocupación estudiante. El paciente reﬁere en su
evaluación, un cuadro clínico de 5 meses de evolución, cuando nota la presencia de una lesión
indurada, indolora, sobre el testículo del lado derecho de lento crecimiento. Se asocia con pérdida
ponderal de aproximadamente 10 kilogramos de
peso, astenia, adinamia, malestar general, dilatación varicosa del testículo izquierdo. El examen
físico revela una masa pétrea de transiluminación
negativa, sin extensión a pared escrotal y con el
cordón libre. No masas palpables en el abdomen y
sin ganglios supraclaviculares. Las pruebas iniciales muestran elevación de marcadores tumorales
de testículo elevados. La fracción B de la hormona gonadotropina coriónica (HCG) de 5400 y alfafetoproteína (AFP) de 780. La telerradiografía de
tórax muestra algunas lesiones nodulares, sobre
todo en el parénquima pulmonar del lado derecho
y en la tomografía de abdomen se observa un gran
conglomerado de ganglios linfáticos retroperitoneales, paracavos, inter-cavo-aórticos, e inclusive
pre y paraaórticos (ﬁgura 1). Se practica una tomografía de tórax y se comprueba la presencia de
lesiones nodulares hiperdensas en ambos parénquimas pulmonares (ﬁgura 2). Se lleva al paciente
a cirugía, realizándosele orquiectomía radical. Se
obtuvo el reporte macroscópico de patología, un
testículo de 5.2x7x2.7 centímetros, con túnica vaginal delgada, albugínea con nódulos pequeños, al
corte neoplasia de 3 x 2.5 centímetros mal delimitada, de consistencia ﬁrme, blanco grisáceo, con
zona necrótica y hemorrágica extensa (ﬁgura 3).
El reporte microscópico: carcinoma embrionario
puro de testículo derecho, con invasión a la capa
albugínea, cordón espermático, epidídimo, vasos
sanguíneos de la vaginal y rete testis, determinado
el diagnóstico histológico de carcinoma testicular
no seminomatoso, embrionario puro (ﬁgura 4).
Rev Mex Urol 2008; 68(1):49-53
DISCUSIÓN
Se conocen 4 tipos de tumor de células germinales no seminomatosas: carcinoma embrionario,
Ceballos CNE y cols. Carcinoma embrionario puro de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
Figura 1. Tomografía de abdomen: nótese la gran cantidad de
ganglios linfáticos retroperitoneales.
Figura 3. Pieza de patología donde se aprecia el tumor testicular.
Figura 2. TC de tórax donde se puede observar la gran presencia
de nódulos en el parénquima pulmonar correspondientes a metástasis del primario testicular.
Figura 4. Imagen con los datos patológicos microscópicos
correspondientes a tumor de células germinales no seminomatoso.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):49-53
51
Ceballos CNE y cols. Carcinoma embrionario puro de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
teratoma, coriocarcinoma y tumor del saco de
Yolk. Se pueden presentar formas mixtas de los
mismos, incluso con tumores seminomatosos,
y cuando esto último sucede se considera un
tumor no seminomatoso por que es de estos
últimos elementos de los que se toman los parámetros para valorar respuesta al tratamiento y
pronóstico.1
La presentación clínica no es distinta a la de
los tumores seminomatosos, pues la masa de rápido crecimiento, indolora y con transiluminación negativa es común para las dos entidades,
sin embargo, la edad de aparición suele ser un
poco mayor para este grupo de tumoraciones y
la sintomatología puede variar de acuerdo a la
carga tumoral y presencia de metástasis. En casos severos puede aparecer varicocele, lumbalgia
y anemia entre otros síntomas. La historia clínica
completa, como en todo el buen análisis clínico acompañado de un examen físico adecuado,
con frecuencia es suﬁciente para el diagnóstico.
Interrogar acerca de criptorquidia, trauma y orquitis puede ayudar. La exposición a químicos,
tabaquismo también debe ser indagado. Especial
atención debe ser puesta, en la presencia de ginecomastia, ya que 5% de los pacientes lo presenta.
La adenopatía supraclavicular se encuentra presente en la enfermedad avanzada. Una radiografía
de tórax, es importante en la valoración de estos
pacientes, al igual que la exploración abdominal
en busca de masas. No olvidar la revisión del testículo contralateral, ya que sólo esto permitirá diferenciar los contenidos escrotales. Si por alguna
circunstancia, la evolución escrotal no puede ser
completada adecuadamente, es necesario un estudio de imagen, siendo el ultrasonido de primera instancia.2
La cirugía debe ser realizada como tratamiento inicial y de diagnóstico, previa obtención de
marcadores tumorales ya conocidos, como la AFP
y HGC- fracción beta y la fosfatasa alcalina. No
hay contraindicaciones para la orquiectomía inguinal.
Los marcadores tumorales deben ser obtenidos
en la presentación inicial del tumor y la HCG, AFP
y DH-l son los más importantes, y el seguimiento
de los mismos es de importancia para valorar el
éxito del tratamiento del tumor.
52
Rev Mex Urol 2008; 68(1):49-53
La presencia de AFP elevada en un paciente con
diagnóstico patológico de seminoma, indica la presencia de tumor de células germinales no seminomatoso.
La AFP tiene una vida media de 5-7 días y la
HCG de 36 horas, estos valores pueden ser usados
para calcular el tiempo en que éstos podrán regresar a lo normal.3
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido
Aunque el diagnóstico de los tumores testiculares
es eminentemente clínico, el ultrasonido escrotal
es típicamente realizado para asegurar el correcto
diagnóstico o establecerlo en un paciente en quien
el examen testicular no diferencia las estructuras
escrotales. Especial atención se deberá poner a las
microcalciﬁcaciones y hemorragias que son típicamente heterogéneas en su apariencia.
Tomografía axial computada (TAC)
La TAC de abdomen y pelvis es un estudio integral
que nos permite apreciar sobre todo extensiones
tumorales con compromiso de ganglios retroperitoneales. El tumor testicular del lado izquierdo,
inicialmente se extiende a los nódulos linfáticos
preaórticos, los del lado derecho, a los paracavos
e intercavoaórticos. La extensión a ganglios contralaterales es muy poco común, pero se presenta en 20% del lado derecho al lado izquierdo. Las
imágenes topográﬁcas obtenidas nos sirven para
estatiﬁcar el tumor.4
Radiografías
Una tele de tórax nos sirve de ayuda para identificar posibles metástasis pulmonares.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
El tumor de células germinales no seminomatosos
comprende varios tipos, entre los que se encuentra
el teratoma embrionario, tumor del saco de Yolk,
coricocarinoma o combinación de dos más. De
otra forma, el hallazgo de algunos de estos tumores
con un seminoma deﬁne el tumor como no seminomatoso, por que la historia natural de este tumor
es menos favorable que el del seminoma puro.
Ceballos CNE y cols. Carcinoma embrionario puro de testículo. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
TRATAMIENTO
Estadio I
Cerca del 30% de estos pacientes tendrán micrometástasis al retroperitoneo al momento de la orquiectomía, por tanto, en la mayoría de los casos se
decide por la realización de una disección linfática
retroperitoneal modiﬁcada y/o quimioterapia dependiendo de la experiencia del equipo de médicos tratantes.5
Estadio IIA
Cuando en la TAC se encuentran lesiones menores
de 2 cm de diámetro en el retroperitoneo, es conveniente la realización de linfadenectomía retroperitoneal.
Estadio IIB
Cuando las lesiones se encuentran entre 2 y 5 cm
demostradas en TAC en el retroperitoneo, se manejan con linfadenectomía retroperitoneal primaria
o quimioterapia dependiendo de la escuela de formación de los médicos.
Estadio IIC
Existe una gran carga tumoral en el retroperitoneo
y se maneja similarmente como se hace con el estadio III que a continuación se señala.
Estadio III
Para este estado la linfadenectomía retoperitoneal
con o sin quimioterapia adyuvante es recomendada por la mayoría de los centros oncológicos de
Estados Unidos. La posibilidad de cura de estos pacientes cuando se les agrega quimioterapia adyuvante se acerca a 95% a 5 años de tratamiento. En
la más reciente clasiﬁcación los pacientes con marcadores tumorales que no llegan a valores normales después de la orquiectomía y quienes no tienen
evidencia radiológica de enfermedad son considerados para ﬁnes de estadiﬁcación y tratamiento en
estadio III.6
Seguimiento
El tiempo medio de recurrencia es de 7 meses y
90% de los pacientes. Quienes experimentan recurrencia lo hacen a los dos años. Un intensivo esquema de seguimiento en por lo menos cinco años, los
esquemas deben incluir como mínimo, marcadores tumorales, radiografías de tórax y examen del
testículo contralateral cada mes durante el primer
año, cada dos meses durante el segundo, cada 3
meses durante el tercero y cada 4 a 6 meses hasta el quinto año. La tomografía de abdomen debe
ser solicitada cada 3 meses durante el primer año,
cada 3 a 4 meses durante el segundo y cada 6 meses
hasta el quinto año.7
PRONÓSTICOS Y RESULTADOS
Pacientes con estadio I de la enfermedad tienen
98% de probabilidades de tener sobrevida libre de
enfermedad a los 5 años. Pacientes con estadio IIA,
IIB y IIC pueden esperar resultados de hasta 92%
en el mismo periodo. El estadio III varía desde 48%
hasta 92% de resultados en el mismo periodo.8
BIBLIOGRAFÍA
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):49-53
53
CASO CLÍNICO
Sarcoma sinovial monofásico renal primario
Valenzuela López R,1 León Arellano F, 2 Brindis Zavaleta M,3 Alvarado Cabrera I 4
RESUMEN
SUMMARY
Se presenta el caso clínico de paciente femenino de
27 años de edad, sin antecedentes de importancia
para su padecimiento actual. Presentó cuadro clínico de hematuria total en una ocasión, así como
perdida de peso de 3 meses de evolución. Se realizan estudios para evaluar origen de la hematuria,
con ultrasonido y tomografía axial computarizada,
teniendo el hallazgo de neoplasia renal derecha heterogénea de 8.3 x 7.5 cm de diámetro, sin metástasis aparentes. Se le realiza nefrectomía radical, con
reporte presuntivo de patología de Tumor de Wilms
del adulto, por lo que se realiza estudio de inmunohistoquímica, siendo intensamente positivo para
BCL-2 y negativa para PS-100. Además de presencia
de células en forma de huso, con nucléolo grande y
citoplasma pequeño. Se llega al diagnóstico deﬁnitivo de un sarcoma sinovial monofásico renal (SSMR).
Female patient clinical case presented, 27 years
old, with out important antecedents of actual
suffer, clinical features was presented with total
hematuria in one occasion, as well as weight loss
of three months evolution, reason why is protocol
zed as hematuria, with right heterogenic renal
neoplasm ultrasonic findings and computerized
axial tomography, being 8.3 x 7.5 cm diameter,
with out apparent metastasis, radical nephrectomy was performed, adult Wilm´s tumor pathologic report conceited, inmuno histochemical
study then realized been positive intense for BCL2 and negative for PS-100, with spindle cells,
with grand nucleoli, and small cytoplasm, we
finally identify diagnostic of renal monophasic
sinovial sarcoma, after 5 months of the surgery
our patient presented tumor recurrence of 15 x 10
1 Médico Adscrito de Urología. Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda. ISSSTE. 2 Médico Adscrito de Urología. Hospital General Regional No. 25 IMSS. 3 Médico Adscrito de
Patología. Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos. ISSSTE. 4 Jefe de Servicio de Patología. Hospital de
Oncología de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo
XXI. IMSS.
Abreviaturas
Correspondencia: Avenida Manuel González Núm. 200, Col.
Guerrero. México, D.F. Tel.: 5782-4298. Correo electrónico:
[email protected].
54
Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
• TAC: Tomografía axial computarizada
• UH: unidades Hounsﬁeld
• hb: hemoglobina
• hto: hematocrito
• G: glucosa
• CS: creatinina sérica
• U: urea
• BT: bilirrubina total
• TGO: transaminasa galacto-oxalacética
• TGP: transaminasa galacto-pirúvica
• EGO: examen general de orina
Valenzuela LR y cols. Sarcoma sinovial monofásico renal primario.
Presenta recurrencia tumoral de 15 x 10 x 10 cm en
lecho quirúrgico a los 5 meses de la nefrectomía,
por lo que se decide administrar epirubicina e ifosfamida, teniendo mal pronóstico en corto plazo. El
SSMR es una neoplasia poco frecuente, donde está
aún en controversia el manejo con quimioterapia,
siendo el sarcoma sinovial altamente agresivo con
sobrevida en promedio de 12 meses.
x 10 cm in retroperitoneum, we started epirubicine and ifosfamide, without response. This is a
low frequency neoplasm, were stills controversial
the use of chemotherapy, been a highly aggressive
sinovial sarcoma with 12 months average survival.
Key words: synovial sarcoma of the kidney, tumor,
immuno histochemical, hematuria.
Palabras clave: sarcoma sinovial renal, tumor, inmunohistoquímica, hematuria.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
El carcinoma renal abarca 3% de todas las neoplasias malignas del adulto, de éstas 90% corresponden al carcinoma de células claras, con una
incidencia de 8.7 casos por cada 100,000 habitantes por año.1 Dentro de la clasiﬁcación del cáncer
renal se encuentran varios tipos tumorales como
son los mesenquimatosos y dentro de este grupo
se encuentran los sarcomas, los cuales ocupan 1 a
1.5% de los todos los cánceres renales.2 Los sarcomas tienen varias formas histológicas, siendo las
más frecuentes: el leiomiosarcoma (50%), liposarcoma, ﬁbrosarcoma, radbomiosarcoma, hemangiopericitoma y el sarcoma sinovial.3
El sarcoma sinovial es la cuarta neoplasia más
frecuente de tejidos blandos, la cual ocurre primeramente en extremidades inferiores en adultos
jóvenes, aunque se ha reportado en lugares poco
comunes donde no hay tejido sinovial, como es:
cuello, cabeza, ventrículos cerebrales, corazón,
mediastino, pared abdominal, vulva y próstata.
El sarcoma sinovial es una neoplasia extraordinariamente rara en riñón, de acuerdo a nuestra revisión en la bibliografía entre los años 1980 al 2005
sólo hemos encontrado 24 casos reportados en la
literatura,4,5 incluyendo el nuestro. El diagnóstico
se corroborará con estudios de inmunohistoquímica, aunque el diagnóstico deﬁnitivo es con estudio de citogenética. Respecto al manejo será con
nefrectomía radical, el uso de quimioterapia continúa aún en controversia, en cuanto a en qué momento administrarlo y sobre el mejor esquema.
Paciente femenino de 27 años de edad sin antecedentes de interés. Antecedente de carga genética
para diabetes mellitus. Sin antecedentes personales
no patológicos de importancia, negando tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. Antecedentes gineco-obstétricos; con menarca a los 11 años, ritmo
28 x 4, núbil, detección oportuna de cáncer negativo
a malignidad. Antecedentes patológicos sin importancia, sólo con colitis nerviosa tratada con dieta
únicamente. Su padecimiento comenzó con pérdida
de peso de 2 meses no cuantiﬁcada, un mes después
presentó hematuria macroscópica total en una ocasión, con presencia de coágulos amorfos, la cual cedió espontáneamente. A las dos semanas después del
cuadro de hematuria acude al servicio de Urología
del Hospital Regional General #25 IMSS. Se reinterroga a la paciente negando ﬁebre, dolor, vómito, datos
de irritación urinaria baja, u otros. A la exploración
física: consciente, orientada, mucosa oral hidratada,
adecuada coloración de tegumentos, abdomen blando, depresible, con Guyon derecho positivo, Giordano bilateral negativo. Acudió con estudios realizados,
siendo: biometría hemática con: hb 14.5, hto: 42.3%,
resto sin importancia. G: 75, CS: 1.0, U: 19, BT: 0.35,
TGO: 8, TGP: 10, FA: 102. EGO, con incremento de
cuenta de eritrocitos en orina. USG renal con presencia de tumoración en polo superior de riñón derecho
de 8.5 x 7.5 cm, con pérdida de la relación corteza médula. Urografía excretora con datos de: riñón derecho
sin captar medio de contraste en ningún momento
de la serie urográﬁca, aun después de 1 hora de haber
pasado el medio de contraste (ﬁgura 1).
Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
55
Valenzuela LR y cols. Sarcoma sinovial monofásico renal primario.
Figura 2. Tomografía axial computarizada donde se aprecia neoplasia renal derecha con densidades heterogéneas.
56
Figura 1. Urografía excretora después de 1 hora de administrado
el medio, donde no se aprecia captación del medio de contraste
en riñón derecho.
Figura 3. Se aprecia neoplasia en la parte superior, así como riñón residual en la parte inferior (10x).
La TAC simple y contrastada: se aprecia en la
fase simple tumoración renal derecha en polo
superior de 8.32 x 7.52 cm (figura 2), con densidades de 38.1 y 41.2 UH, en la fase contrastada
se aprecia misma tumoración con aumento de
la densidad siendo de 69.4 y 42.4 UH. Con estos
estudios realizados se concluye una tumoración
renal de polo superior estadio T2N0M0, por lo
que se realiza ureteroscopia derecha sin evidencia de lesión en uréter, realizándose nefrectomía
radical con adrenalectomía derecha. El reporte
de patología fue el siguiente: riñón derecho de
15 x 10 x 7.5 cm, de 300 g, con superficie café
rosada, lisa. Parénquima café claro, con tinte
rosado, relación corteza médula pérdida. Tumoración que ocupa toda la pelvis renal, infiltrando a la médula renal que mide 7.5 x 7.0 cm,
conformado por tejido café blanquecino, sólido,
blando, con zonas muy friables de aspecto seudomixoide y gelatinoso. El tumor parece invadir
el hilio renal, sin lograrse identificar los vasos
sanguíneos del hilio. No hay infiltración a uréter.
Descripción microscópica: tumor mesenquimatoso, indiferenciado, intrarrenal, de alto grado
que sugiere estirpe neurógena con permeación
vascular y linfática (figura 3). Con el diagnóstico
probable tumor de Wilms, se envía a revisión las
laminillas al Hospital Centro Médico Nacional
Siglo XXI, donde es revisado por el servicio de
Patología del Hospital de Oncología, realizándose estudios de inmunohistoquímica con BCL-2,
siendo intensamente positivo y negativo a PS100, desmina, queratina, CD99 y WT1 (figura 4),
llegando al diagnóstico definitivo de SARCOMA
SINOVIAL MONOFÁSICO RENAL. Se descartan
las posibilidades diagnósticas de leiomiosarcoma, angiomiolipoma con predominio fusocelular o tumor de Wilms del adulto.
Se realizó TAC de control a los 2 meses de la
nefrectomía sin evidencia de recidiva tumoral (fi-
Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
Valenzuela LR y cols. Sarcoma sinovial monofásico renal primario.
Figura 4. Se aprecian células en huso, con núcleo prominente, citoplasma pequeño, intensidad positiva a BCL-2 en citoplasma (10x).
Figura 5. TAC realizada 2 meses después de la nefrectomía sin
evidencia de actividad tumoral.
Figura 6. TAC realizada 5 meses después de la nefrectomía, se
aprecia nuevamente actividad tumoral midiendo 15 x 10 x 10 cm
localizada en retroperitoneo.
Figura 7. TAC 9 meses después de la nefrectomía, se aprecia involución de la masa tumoral, siendo de 3 x 3 x 4 cm con esquema de
quimioterapia en tan sólo 4 meses.
gura 5), y continuó únicamente en vigilancia, sin
embargo, 5 meses después de la nefrectomía la
paciente se queja de aumento de volumen abdominal de predominio en flanco derecho, con
dolor tipo cólico, sin irradiaciones. Clínicamente palpándose una tumoración fija a planos
profundos, 15 x 10 x 10 cm realizándose TAC de
control, con evidencia radiológica de recidiva
tumoral en retroperitoneo (figura 6). La lesión se
consideró irresecable, por lo que, se inició quimioterapia, administrándose ifosfamida, epirubicina, dexametasona. Continuó con el esquema
de quimioterapia, presentando involución de la
masa tumoral casi en su totalidad, persistiendo
masa de 3 x 3 x 4 cm (figura 7), para el 9 mes
posterior a la nefrectomía. En total se dieron 6
ciclos de quimioterapia mensual. A los 18 meses
presentó recaída tumoral con presencia de masa
de gran tamaño en retroperitoneo corroborada
por TAC, presentando distensión abdominal, se
manejó con medidas generales. Ingresa a clínica
del dolor a los 19 meses, tratándose con medios
paliativos. La paciente fallece a los veintitrés meses de haber presentado la tumoración primaria
en riñón, por falla orgánica múltiple secundario
a metástasis.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
57
Valenzuela LR y cols. Sarcoma sinovial monofásico renal primario.
DISCUSIÓN
El sarcoma sinovial renal es una neoplasia rara. Es
difícil hacer el diagnóstico de sarcoma primario
de riñón, con estudios de primera instancia como
es la tomografía axial computarizada y ultrasonido, ya que puede confundirse con el sarcoma de
tejidos blandos de retroperitoneo con invasión secundaria renal, debido a que la sintomatología es
semejante.4
La sintomatología comienza, por lo general, al
presentar los pacientes hematuria total y/o dolor
en el ﬂanco del lado donde se encuentra la lesión.5
Se observa una edad de presentación de 48 años en
promedio,6,7 sin embargo, encontramos en la literatura un paciente de 24 años de edad, siendo éste el
más joven.6 Es más frecuente en varones y no hay
antecedentes previos de importancia que desencadene esta patología. Se debe estudiar a los pacientes, realizándose ultrasonido renal, TAC y estudios
de laboratorio. Por lo regular, se encuentran en TAC
o USG renal una masa heterogénea. El tratamiento
de primera instancia es la nefrectomía radical.4,5
Los hallazgos patológicos más representativos
en la pieza macroscópica, son una lesión tumoral
contenida en una seudocápsula, que no frecuentemente invaden el sistema pielocalicial o hilio
renal. Son lesiones tumorales blandas, de aspecto gomoso, amarillentos, de aproximadamente 7
cm de diámetro en promedio.5,6 En el aspecto microscópico se aprecian células forma de huso (fusocelulares), con un núcleo atípico ovalado, con
necrosis.7 El diagnóstico puede ser difícil para el
patólogo y debe hacerse diagnóstico diferencial
entre sarcoma sinovial, nefroma mesoblástico
congénito, tumor de Wilms en adulto o sarcoma
de células claras; esto en apariencia histológica
con hematoxilina y eosina, en ausencia de marcadores inmunohistoquimicos.6
Respecto a los marcadores inmunohistoquímicos es uniformemente positivo a BCL-2, focalmente positivo al antígeno epitelial de membrana
y citoqueratina. Será negativo a CD-34, PS-100.5
Actualmente, se puede hacer el diagnóstico con estudio citogenética, al observarse fusión de la transcriptasa SYT-SSX. Una translocación recíproca t(X;
18) (p11.2; q11.2), se ha observado siendo especíﬁco para el sarcoma sinovial. Cinco variantes del gen
SSX se han identiﬁcado, pero sólo el SSX1 y el SSX2
58
Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
se han observado en fusión con el gen SYT translocado en t(X; 18) en el sarcoma sinovial.5
El manejo es controversial, siendo de primera
instancia la nefrectomía radical. Se ha llegado a utilizar quimioterapia adyuvante como actinomicina
y vincristina,7 sin embargo, no se ha establecido el
manejo ideal.
La sobrevida varía, siendo desde 3 meses hasta 18 meses, en algunos casos realizando sólo nefrectomía radical, y en otros casos, administrando
quimioterapia adyuvante, pero sin observar mejoría en el tiempo en cuanto a la sobrevida se reﬁere,
la radioterapia se ha utilizado poco sin encontrar
mejoría alguna.4,5,7 Los sitios de metástasis, por lo
general son a nivel pulmonar.5
CONCLUSIÓN
El diagnóstico de sarcoma sinovial será con inmunohistoquímica principalmente BCL-2, es una
neoplasia extraordinariamente poco frecuente, por
lo que aún no se conoce un manejo especíﬁco. La
poca experiencia en este tumor, no ha permitido
establecer el manejo apropiado, sin embargo, el
abordaje quirúrgico radical continúa siendo el manejo de elección. La vigilancia será siempre con estudios de laboratorio y gabinete, sin embargo, aún
existe controversia acerca de la administración de
quimioterapia, debido a que en algunos hospitales
se indica como tratamiento adyuvante y otros hospitales hasta que hay presencia de metástasis.
Sin duda es una patología con mal pronóstico
para la vida con una sobrevida media de 12 meses
en promedio, pero la controversia existe sobre en
qué momento administrar la quimioterapia y cuál
es el mejor esquema para aumentar la sobrevida.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):54-59
59
CASO CLÍNICO
Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte
de 2 casos en el Centro Médico ISSEMYM,
Metepec, Estado de México
Aragón CM,1 Molina-Polo LD,2 Galicia SR,3 Ávalos H,4 Barrera GO 5
RESUMEN
SUMMARY
Del total de los cánceres de vejiga que se reportan,
una pequeña parte corresponden a carcinoma epidermoide de vejiga (1-7%). Esta neoplasia es frecuente en lugares donde la esquistosomiasis es endémica,
tales como Egipto, Sudán y Arabia. En este artículo,
se presentan dos casos de carcinoma epidermoide de
vejiga, en pacientes sin factores de riesgo para desarrollar esta neoplasia.
Of the total number of bladder carcinomas, a
small number of cases are squamous cell carcinoma (1-7%). This neoplasm is frequent in
countries were schistosomiasis is endemic, such
as, Egypt, Sudan an Arabia. In this article, we
present two cases of bladder squamous cell carcinoma, in patients, with no risk factor to develop this neoplasia.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia del carcinoma epidermoide de vejiga es de 1-7%. Es el tumor más frecuente en países
donde la esquistosomiasis es endémica (Egipto, Sudán y Arabia).1 Entre 2.5 a 10% de los pacientes con
lesión medular desarrollarán este tipo de neoplasia.
Se ha asociado con factores genéticos tales como
alteraciones del cromosoma 9p, mutaciones gen
cdkn2, psoriasin en keratinocitos.2
Dentro de los factores de riesgo están: irritación
vesical crónica, tabaquismo, metaplasia escamosa,
leucoplasia, esquistosomiasis, radioterapia pélvica, uso previo de ciclofosfamida y el condiloma.3
1, 3, 4 Servicio de Urología. Centro Médico ISSEMYM, Metepec.
2 Urólogo Centro Médico ABC Campus Observatorio. 5 Patólogo. Centro Médico ISSEMYM, Metepec.
60
Rev Mex Urol 2008; 68(1):60-63
El grado y el estadio son los factores pronósticos más importantes.4
Cabe resaltar que la mayoría de los tumores son
invasores al momento del diagnóstico.
A continuación se presentan dos casos en que
no se cuenta con ningún factor de riesgo para desarrollar carcinoma epidermoide de vejiga.
CASO 1
Paciente femenina de 52 años de edad, que cuenta con los siguientes antecedentes: carga genética
para diabetes, hipertensión y cáncer. Es hipertensa desde hace 6 años bajo tratamiento médico y
ha tenido varias intervenciones quirúrgicas, tales
como: amigdalectomía, plastía inguinal, colecistectomía, salpingooforectomía bilateral con histerectomía. Su padecimiento actual lo inició 2
Aragón CM y cols. Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte de 2 casos en el Centro Médico ISSEMYM.
Figura 1. Tomografía axial computarizada, donde se aprecia
masa vesical dependiente del domo.
Figura 2. Pieza de patología, donde se aprecia compromiso e
Inﬁltración de capas profundas.
años antes de acudir a nuestro servicio con cuadros diagnosticados como cistitis de repetición
manejados con múltiples medicamentos. Al cuadro se agrega hematuria macroscópica, motivo
por el cual es enviada al servicio de urología. A la
exploración física no hay datos relevantes. En un
ultrasonido pélvico se aprecia una masa intravesical. Las citologías urinarias se reportaron positivas para carcinoma de urotelio. La tomografía
computarizada mostró una masa localizada en
cara anterior y domo vesical que al parecer inﬁltraba hasta la grasa perivesical y adenopatía izquierda de 2 cm (ﬁgura 1). El resto de los estudios
de extensión fueron negativos.
Fue programada para resección transuretral
de la tumoración vesical, localizado a nivel de
domo vesical, no sésil, de 5 cm de base, fácilmente sangrante. Ante ello se decidió tomar biopsias
calientes del tumor, con reporte histopatológico
de carcinoma transicional grado III de Ash con
diferenciación escamosa.
Tres semanas posteriores a la resección, se realizó cistectomía radical con linfadenectomía pélvica
bilateral y conducto ileal, con el siguiente reporte
de patología: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, queratinizante, de 4.7 cm que
inﬁltra toda la pared vesical hasta tejido adiposo
perivesical, localizado hacia el domo y uréteres;
cuello vesical y pared vaginal libres de tumor. Conglomerado ganglionar izquierdo de 3.2 cm y 2 de
22 ganglios linfáticos con metástasis de carcinoma
epidermoide (ﬁguras 2 y 3).
CASO 2
Figura 3. Estudio histopatológico (carcinoma epidermoide).
Paciente masculino 42 años de edad, sin ningún
antecedente de importancia, el cual acudió a la
consulta de urología por presentar hematuria de
9 meses de evolución. Acudió con un ultrasonido
donde se apreciaba masa intravesical. Se realizaron
estudios de extensión, donde se corroboró la tumoración intravesical. Se programó para resección
transuretral de tumoración vesical, con los siguientes hallazgos: tumor sólido de base ancha de 7 x 7
cm localizado en cara anterior de la vejiga, se resecaron 10 gramos. El reporte de patología fue carcinoma de células transicionales grado III de Ash con
invasión al músculo detrusor. Se le planteó la necesidad de cirugía radical que no aceptó. Regresó dos
Rev Mex Urol 2008; 68(1):60-63
61
Aragón CM y cols. Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte de 2 casos en el Centro Médico ISSEMYM.
Figura 6. Estudio histopatológico (carcinoma epidermoide).
Figura 4. Tomografía axial computarizada, donde se aprecia imagen sólida dependiente del domo vesical.
complicaciones. El reporte de patología, fue: carcinoma epidermoide de vejiga, sólido de 9 x 6.8 cm,
originado en la base de la vejiga, márgenes quirúrgicos negativos, tejido adiposo perivesical posterior
con tumor, 21 ganglios estudiados, 3 con metástasis de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, sin ruptura capsular (ﬁguras 5 y 6).
Ambos pacientes se encuentran actualmente recibiendo terapia adyuvante, en el primer caso se le
inició quimioterapia, y al segundo caso se dio manejo con radioterapia y actualmente está recibiendo quimioterapia.
DISCUSIÓN
Figura 5. Pieza de patología macroscópica.
meses después a urgencias por cuadro de hematuria macroscópica intensa. Se realizaron nuevamente estudios de extensión, encontrando aumento del
tamaño del tumor, con involucramiento de todas
las capas de la vejiga, además de conglomerado
ganglionar izquierdo (ﬁgura 4). Por lo anterior, se
decide en conjunto con el paciente, realizarle cistoprostatectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral y conducto ileal, la cual se realizó sin
62
Rev Mex Urol 2008; 68(1):60-63
Ambos casos presentados son carcinoma epidermoide de vejiga estadio T3b N2 M0. Lo que consideramos importante destacar es que en los
artículos revisados no se encontraron casos similares a éstos, en donde no se identiﬁquen factores
de riesgo para el desarrollo de carcinoma epidermoide de vejiga. Múltiples tratamientos han sido
probados: la radioterapia sola con sobrevida a 5
años T2(15%), T3(5%). La cistectomía radical y disección ganglionar pélvica reportan sobrevida a 5
años para T1 y T2 (65-75%), T3 y T4 (15-35%).5 Se
han administrado 2000 Rad. preoperatorios, con leve
mejoría en la sobrevida. El tratamiento con quimioterapia no ha demostrado efectividad, sin embargo,
existen nuevos esquemas que están aún en investigación. La sobrevida para estos pacientes a 5 años es
del 15-35%.6,7
Aragón CM y cols. Carcinoma epidermoide de vejiga. Reporte de 2 casos en el Centro Médico ISSEMYM.
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Rev Mex Urol 2008; 68(1):60-63
63
CASO CLÍNICO
Escroto agudo como presentación de apendicitis
aguda. Presentación de un caso y revisión
de la literatura
Aguilar Davidov B,1 Sánchez Montiel J 1
RESUMEN
SUMMARY
La orquititis, epididimitis, torsión testicular y hernia inguinal encarcelada, son de las principales
causas del escroto agudo. La apendicitis aguda es
de las etiologías más raras que existen para que un
paciente se presente con este cuadro, y los pocos
casos reportados corresponden a un grupo de edad
pediátrico. En este manuscrito presentamos un
caso excepcional donde un absceso apendicular
fue la causa de escroto agudo en un paciente de la
cuarta década de la vida.
Orchitis, epididymitis, testicular torsion, and incarcerated hernia are among the main causes of
acute scrotum. Acute appendicitis is a very rare
etiology for a patient to present with this clinical picture, and the few reported cases correspond
to the pediatric age group. In this manuscript we
present an exceptional case where a fourth decade
patient presented with an acute scrotum due to an
appendicular abscess.
Key words: acute scrotum, acute appendicitis.
Palabras clave: escroto agudo, apendicitis aguda.
INTRODUCCIÓN
64
Dentro de las causas más comunes de un cuadro
de escroto agudo en pacientes pediátricos y adultos son la orquitis, epididimitis, torsión testicular y
hernia inguinal encarcelada.1 La presentación de
escroto agudo secundario a apendicitis se reportó
por primera vez en 1919,2 y desde entonces se han
vertido en la literatura varios casos más, sin embargo, en todos estos artículos los pacientes son de
edad pediátrica o adolescente.3 A continuación
presentamos un caso excepcional de escroto agudo secundario a apendicitis en un paciente de la
cuarta década de la vida.
1 Departamento de Urología. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Correspondencia: Dr. Bernardo Aguilar Davidov. Dirección: Pedro Henríquez Ureña Núm. 444 B1-503. Pedregal de Coyoacán.
México, D.F. Tels.: casa: 5544-7733; cel.: 044(55) 1484-3456; oﬁcina: 5487-0900 ext. 2145.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):64-66
Aguilar DB y col. Escroto agudo como presentación de apendicitis aguda. Presentación de un caso.
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 33 años de edad, sin antecedentes de importancia, que inició su padecimiento
36 horas previas a su ingreso con dolor moderado
en hipogastrio y ambas fosas ilíacas, tipo cólico
que aumentaba con maniobras de Valsalva. Doce
horas previas a su internamiento el dolor fue aumentando de intensidad, ubicándose principalmente en el hemiescroto derecho con importante
aumento de volumen. Debido a esto acudió al servicio de urgencias donde se encontró con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, presión
arterial 120/80 mmhg, 36.3 grados centígrados, y
frecuencia respiratoria de 20 por minuto. El abdomen con datos de irritación peritoneal en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. El hemiescroto derecho
aumentado de volumen, eritematoso y muy doloroso a la palpación superﬁcial.
No se observó transiluminación, el signo de Prehn
fue negativo y no se obtuvo reﬂejo cremastérico. Sus
exámenes de laboratorio mostraron 16,900 leucocitos con neutroﬁlia. Ultrasonido Doppler mostró
adecuada circulación en el testículo involucrado. La
tomografía axial computada demostró el apéndice
cecal engrosado con una colección pericecal y líquido peritesticular derecho (ﬁguras 1 y 2). Se llevó a
cirugía en la que el hallazgo fue el apéndice perforado con un absceso asociado. Se realizó apendicectomía y lavado de cavidad. Posteriormente, se
puncionó el hemiescroto derecho obteniendo líquido purulento de las mismas características a las halladas en el abdomen, sin hernia indirecta asociada.
Se realizó una incisión de 0.5 cm por donde se lavó la
cavidad escrotal y se dejó un drenaje Penn-Rose en
el escroto y un Jackson-Pratt en hueco pélvico. Se
administraron ceftriaxona y metronidazol intravenosos. El paciente evolucionó sin complicaciones,
retirándose los drenajes al quinto día postoperatorio
y se dio de alta al décimo al completar el esquema
antibiótico.
presente un escroto agudo como de las manifestaciones iniciales de una apendicitis aguda es extraordinariamente raro y los casos reportados son en
población pediátrica.3 Los hallazgos clásicos urológicos de la apendicitis aguda como obstrucción ureteral, retención urinaria, hematuria o piuria, rara
vez impiden sospechar del diagnóstico principal de
apendicitis,4 sin embargo, en ocasiones los datos del
escroto agudo sobrepasan a los del abdomen agudo,
llevando a los pacientes primero a exploración testicular, encontrando en la cavidad escrotal líquido
purulento, por lo que se llevan subsecuentemente a
laparotomía.5 Tanto puede enmascarar el escroto
agudo el cuadro inicial de apendicitis que se reportó
un caso donde se realizó la apendicetomía hasta 10
días posteriores al drenaje del absceso escrotal.6
Figura 1. Tomografía axial computada que muestra el apéndice
cecal engrosado con una colección asociada.
DISCUSIÓN
La inﬂamación aguda dolorosa escrotal tiene un
diagnóstico diferencial amplio, incluyendo torsión
testicular, torsión del apéndice testicular, epididimitis, orquitis, hernia encarcelada, necrosis grasa
escrotal y trombosis de las venas escrotales.1 Que se
Figura 2. Tomografía axial computada que muestra líquido en
hemiescroto derecho.
Rev Mex Urol 2008; 68(1):64-66
65
Aguilar DB y col. Escroto agudo como presentación de apendicitis aguda. Presentación de un caso.
Se han reportado otras causas intraabdominales que han llevado a inﬂamación y dolor escrotal,
como hemorragia intraabdominal por warfarina7 o
trauma esplénico,8 por diálisis peritoneal,9 o derivaciones ventriculoperitoneales.10 Para que un
evento intraabdominal cause un escroto agudo por
desplazamiento de líquido, debe existir ya sea un
processus vaginalis permeable11 o una hernia inguinal.12 En el caso de nuestro paciente, no tenía
hernia por lo que se trataba de un processus vaginalis permeable. La obliteración de esta estructura
usualmente ocurre espontáneamente hacia el segundo año de vida,13 aunque se ha visto en resultados de autopsias que se mantiene patente del 15 al
37% de los hombres.14
En resumen, presentamos un caso extraordinario de escroto agudo en un paciente adulto que se
resolvió mediante apendicetomía y drenando el
absceso escrotal junto con terapia antibiótica. La
apendicitis aguda abscesada con involucro escrotal, debe tenerse en mente en el diagnóstico diferencial en los pacientes que se presentan a la sala
de urgencias con el cuadro clínico conjunto de escroto y abdomen agudo.
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www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi
Abstract y key words
• Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una
hoja aparte, donde también ﬁgure el título del trabajo y las key words,
ambos igualmente en inglés.
Introducción
• Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el
fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo
aquellas referencias estrictamente necesarias.
Sujetos y métodos
• Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los métodos, aparatos y procedimientos con suﬁciente detalle como para permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información
detallada de gran interés puede incluirse como anexo.
• Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en
humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios
en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local
de ética y de ensayos clínicos, y así debe ﬁgurar en el manuscrito.
• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán
con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio.
Resultados
• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de cuadros y ﬁguras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición de datos en el texto y en las ﬁguras y cuadros.
Discusión o comentario
• Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior.
Instrucciones para autores
Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones,
relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta
sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comentarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como
las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores.
• La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identiﬁcadas.
Agradecimientos
• Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento
pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o ﬁnanciero, especiﬁcando la naturaleza de
dicho apoyo, y d) relaciones ﬁnancieras que pueden causar conﬂicto
de intereses.
Bibliograf ía
• Las citas bibliográﬁcas se identiﬁcarán en el texto con la correspondiente
numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, inmediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra.
• Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el
orden de aparición en el texto.
• Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).
• Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index
Medicus de la National Library of Medicine.
• Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi
Ejemplo de citas correctas
Revistas:
1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “et al”):
Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of
residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-6
2. Suplemento de revista:
Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92
(suppl 2):316-8
3. Fascículo sin volumen:
Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am Assoc Ment Deﬁci 1978;(3):353-84.
Libros y otras monografías:
4. Autor (es):
McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987.
5. Capítulo de un libro:
Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in public health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100.
6. Tesis doctorales o conferencias publicadas:
Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis
doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988.
Cuadros
• Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas
separadas, se identiﬁcan con un número arábigo y un título en la parte
superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.
Figuras, fotograf ías, gráﬁcas, dibujos y otras ilustraciones
• Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y
10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en número adecuado según las normas de la introducción.
• Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tinción y los aumentos empleados.
• Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante
etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e
indicaciones de la parte superior de la misma mediante una ﬂecha.
• Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y
por correo electrónico junto al trabajo en cuestión.
• Las ﬁguras no repetirán datos y escritos en el texto.
• Los pies de ﬁgura se escribirán a doble espacio y las ﬁguras se identiﬁcarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición
en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar
correctamente la ﬁgura sin recurrir al texto.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
• Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a
las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975,
revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html.
No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre
todo en las ﬁguras. Cuando se describen experimentos en animales se
debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo
de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
• Permiso de publicación por parte de la institución que ha ﬁnanciado
la investigación.
• Conﬂicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cualquier asociación comercial que pueda suponer un conﬂicto de intereses en conexión con el artículo remitido.
• Autoría. En la lista de autores deben ﬁgurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo.
Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna
técnica no son por sí mismos criterios suﬁcientes para ﬁgurar como
autor. En general, para ﬁgurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado al artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que ﬁnalmente será publicada.
La Revista Mexicana de Urología declina cualquier responsabilidad sobre posibles conﬂictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en ella.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido tras la obtención
de un consentimiento informado.
TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR
Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas ﬁrmado por todos
los autores.
PROCESO EDITORIAL
Una vez evaluado en primera instancia por el Comité Editorial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le
notiﬁcará su aceptación, rechazo o necesidad de cambios.
La valoración seguirá un protocolo establecido a tal efecto y será anónima.
La Revista Mexicana de Urología se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modiﬁcaciones en el estudio, en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido.
Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente del Comité Editorial y no podrán ser reproducidos total ni parcialmente sin su permiso.
INFORMACIÓN ADICIONAL
1. La Revista Mexicana de Urología da acuse de recibo de los trabajos
remitidos.
2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del
artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se
revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo
de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de
impresión.
3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en Revista Mexicana de Urología son del
autor(es), y no necesariamente aquéllos del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa garantizan o
apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las
aﬁrmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.
4. Para mayor información visite la página electrónica de la Revista Mexicana de Urología en: http://www.smu.org.mx.

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