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Descripción de la cobertura
La Ley de Reforma de la Atención Administrada y Derechos de los Pacientes de 1999 estableció los derechos de los
afiliados en planes de salud. Estos derechos abarcan lo siguiente:
• Qué visitas a la sala de emergencias pagará su plan de salud.
• Cómo obtener acceso a los especialistas (dentro y fuera de la red).
• Cómo presentar quejas y apelar decisiones del plan de salud (incluso las revisiones externas independientes).
• Cómo obtener información sobre su plan de salud, incluyendo información general sobre los arreglos
financieros con proveedores.
Le recomendamos que revise y se familiarice con estos temas y la información acerca de los beneficios que se
adjunta con la Hoja de descripción de la cobertura. YA QUE LA DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA NO
ES UN DOCUMENTO LEGAL, por favor consulte su contrato o certificado para obtener toda la información
de beneficios; o bien, comuníquese con su plan de salud al número de teléfono gratuito que se encuentra en la
siguiente página. Ante un caso de contradicción entre su Descripción de la cobertura y el contrato o certificado, los
términos del contrato o certificado dominarán.
Para recibir ayuda e información básica, por favor comuníquese con el Departamento de Seguros, Oficina de
Seguros de Salud para Consumidores de Illinois al (877) 527-9431. Por favor tome en cuenta que la Oficina de
Seguros de Salud para Consumidores no podrá proporcionar información específica del plan. Comuníquese con
su plan de salud directamente para obtener este tipo de información.
(Fuente: modificado en 34 Ill. Reg. 6879, a partir del 29 de abril de 2010)
4494621IL0716
MolinaHealthcare.com
Hoja de descripción de la cobertura
Plan de salud:
Molina Healthcare of Illinois
Nombre del programa:
Plan Family Health
Dirección: 1520 Kensington Road, Suite 212
Oak Brook, IL 60523
Teléfono gratuito: (855) 687-7861
Página web:www.MolinaHealthcare.com
Información
básica
Su médico
Deducible anual
Pago de su bolsillo
Máximos de por vida
Limitaciones por
condiciones preexistentes
Descripción de la cobertura
La selección del proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas
en inglés) debe realizarse en el momento de la inscripción. Las mujeres
también pueden seleccionar un proveedor de atención médica para mujeres
(WHCP, por sus siglas en inglés). Se pueden realizar cambios llamando al
Departamento de Servicios para Miembros.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Descripción de la cobertura
En el
hospital
El plan de
salud cubre
100 %
0%
100 %
100 %
100 %
100 %
0%
0%
0%
0%
Cubierto
Cubierto
Servicios de emergencia
Enfermedades de suficiente gravedad para que
una persona ordinaria y prudente considere de
manera razonable que la ausencia de atención
médica inmediata ponga en grave riesgo
la salud del individuo, ocasione problemas
graves en las funciones corporales o presente
la disfunción grave de un órgano o parte del
cuerpo.
Servicios de emergencia de Servicios prestados a un miembro en un
posestabilización
hospital acreditado por un proveedor
calificado para prestar dichos servicios, y que
se haya determinado que son médicamente
necesarios y estén directamente relacionados
con la situación médica de emergencia
posterior a la estabilización.
100 %
100 %
100 %
0%
0%
0%
100 %
0%
Servicios dentales de
emergencia
100 %
0%
Cantidad de días de
hospitalización
Habitación y comidas
Honorarios del cirujano
Consultas médicas
Otros cargos diversos
Todo
Todo
Todo
Todo
Servicios médicamente necesarios y elegibles,
incluyendo de laboratorio, radiología y
suministros provistos por el hospital.
Servicios hospitalarios
Ambulatorio
Paciente internado
Atención de
emergencia
Cubierto
Usted paga
Descripción de la cobertura
En el
consultorio
del médico
Servicios
médicos
Visitas al consultorio del
médico
Exámenes físicos de rutina
Pruebas de diagnóstico y
radiografías
Inmunizaciones
Tratamiento y prueba de
alergias
Medicina preventiva
Exámenes anuales
preventivos para adultos
Cirugía ambulatoria
Atención de maternidad
Atención hospitalaria
Atención de médico
Servicios de infertilidad
Salud mental
Ambulatorio
Paciente internado
Abuso de sustancias
Ambulatorio
Paciente internado
Servicios de rehabilitación
ambulatorios
Servicios de enfermeras
especializadas
Cirugía ambulatoria
Servicios quiroprácticos
Servicios EPSDT (detección,
diagnóstico y tratamiento
oportuno y periódico)
Servicios y suministros para
la planificación familiar
Centros de salud
acreditados a nivel federal
(FQHC, por sus siglas en
inglés) y servicios de clínica
de salud rural (RHC, por
sus siglas en inglés)
Servicios en centro de
enfermería
Servicios de podología
(pies)
Atención primaria y especialistas
El plan de
salud cubre
100 %
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
100 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
100 %
0%
0%
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
100 %
0%
0%
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
Cubierto
No cubierto
Usted paga
Descripción de la cobertura
Servicios
médicos
(continuación)
Servicios
y Apoyo a
Largo Plazo
Otros
servicios
Cubierto
El plan de
salud cubre
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Exención para personas de Cubierto
edad avanzada
Exención para centros de
Cubierto
ayuda para la vida diaria
Equipo médico duradero
Cubierto
100 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
Suministros médicos
Suministros y equipo
respiratorio
Cuidados paliativos
Atención médica
domiciliaria
Medicamentos recetados
Servicios dentales (edades
0 - 20)
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
Cubierto
100 %
100 %
0%
0%
Cubierto
Servicios dentales, incluyendo cirugía oral,
radiografías, sellador, empastes, coronas
(funda de diente), endodoncia, prótesis
dental y extracciones (sacar)
100 %
100 %
0%
0%
Mamografía preventiva
(seno) y exámenes
de cáncer cervical
(Papanicoláu)
Diálisis renal (enfermedad
del riñón)
Servicios con especialistas
Servicios de terapia del
habla
Personas con exención de
discapacidad
Exención de servicios para
lesión cerebral traumática
Exención de VIH / SIDA
Limpiezas dentales (una cada 6 meses)
Exámenes dentales (uno cada 6 meses)
Usted paga
Descripción de la cobertura
Otros
servicios
Servicios dentales
(mayores de edades 21
años)
El plan de
salud cubre
100 %
0%
Exámenes dentales (uno cada 6 meses)
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Cubierto
100 %
0%
Un examen al año para todo los miembros
100 %
0%
Servicios dentales, incluyendo cirugía oral,
radiografías, empastes, coronas (funda de
diente), endodoncia, extracciones (sacar),
dentadura postiza y reparación de prótesis
dental.
Usted paga
Las mujeres embarazadas pueden recibir
servicios adicionales. Los servicios incluyen
exámenes, limpiezas dentales y limpieza dental
profunda.
Como beneficio adicional, los miembros
mayores de 21 años de edad en adelante reciben:
Limpiezas dentales (una cada 6 meses)
Servicios de para la
audición (audiología),
incluyendo audífonos
Servicios de terapia del
habla
Transporte para servicios
cubiertos
Cuidado para la vista
Un par de anteojos (lentes y marcos) cada
período de dos años, para todos los miembros
Sin restricciones para el reemplazo de anteojos
para miembros de 0 y 20 años de edad
Los miembros de 21 años de edad en adelante
están limitados al reemplazo de lentes cuando
sean médicamente necesarios
Como beneficio adicional, Molina Healthcare
provee un crédito de $ 40 al año para usar
junto al beneficio de anteojos (lentes y marcos)
Área de servicio
Los miembros deben vivir en los siguientes condados para inscribirse en Molina Healthcare:
• Champaign
• Logan
• Sangamon
• Christian
• Macon
• St. Clair
• Clinton
• Madison
• Stark
• Cook
• McLean
• Tazewell
• DeWitt
• Menard
• Vermilion
• Ford
• Peoria
• Knox
• Piatt
Exclusiones y limitaciones
Algunos servicios están excluidos de este plan. A continuación, mencionamos algunos de los servicios excluidos. Para obtener más
información, visite nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros de
Molina Healthcare al (855) 687-7861.
• Servicios brindados en un centro estatal operado como hospital psiquiátrico como resultado de una internación forense.
• Servicios brindados mediante una agencia de educación local (LEA, por sus siglas en inglés).
• Servicios experimentales o investigativos.
• Servicios proporcionados por un proveedor no afiliado y no autorizado por Molina Healthcare, a menos que este contrato requiera
específicamente que tales servicios sean servicios cubiertos.
• Servicios brindados sin una remisión obligatoria o autorización previa como lo establece el Manual del Proveedor.
• Servicios médicos y quirúrgicos que se proveen únicamente para fines cosméticos.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados a la infertilidad o esterilidad.
• Abortos excepto en el caso de una violación o incesto reportado, o cuando sean médicamente necesarios para salvar la vida de la
madre.
• Los abortos no están cubiertos para niñas que tienen cobertura bajo el Programa de Seguro Médico para Niños.
• Servicios de acupuntura y biorretroalimentación.
• Todos los servicios o suministros que no son médicamente necesarios.
• Servicios para determinar la causa de muerte (autopsia).
• Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad o legalmente incapaz de autorizar el procedimiento.
Es posible que esta no sea una lista completa de los servicios que no están cubiertos por Medicaid o Molina Healthcare. Si tiene
preguntas o necesita más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.
Precertificación y revisión de la utilización
Para atención que no sea de emergencia, el proveedor de atención primaria (PCP) del miembro debe participar y estar de acuerdo
con estadías hospitalarias mediante la aprobación previa de admisiones electivas, cirugías para pacientes ambulatorios y servicios
especializados. Además de la aprobación previa de admisiones electivas por parte del PCP, las hospitalizaciones requieren la
autorización del director médico del plan de salud o un representante designado del Departamento de Administración de
Utilización (UM, por sus siglas en inglés). El PCP o especialista debe realizar todos los arreglos necesarios para la hospitalización, los
procedimientos ambulatorios u otros servicios que sean médicamente necesarios según se definen en el Certificado de cobertura.
Atención de emergencia
En caso de emergencia, el miembro debe pedir ayuda médica de inmediato llamando al 9-1-1 o acudir al departamento de
emergencias del hospital más cercano. Los servicios de emergencias médicamente necesarios están cubiertos independientemente de
que los brinde o no un proveedor participante. Los servicios médicos de posestabilización médicamente necesarios y prestados por
un proveedor no participante tendrán cobertura si fueron aprobados previamente por Molina Healthcare o si Molina Healthcare no
rechaza la aprobación de dichos servicios médicos de posestabilización en el plazo de una hora a partir del intento de buena fe del
proveedor no participante de obtener la aprobación de Molina Healthcare para dichos servicios.
Selección de proveedor de atención primaria
Los miembros deben elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) del directorio de proveedores disponible al momento de
la inscripción. El PCP del afiliado es el hogar médico del miembro responsable de brindar y coordinar la atención médica, hacer
recomendaciones para la atención especializada y otros servicios. Los miembros pueden cambiar este PCP en línea en www.
MiMolina.com o pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (855) 687-7861.
Acceso a atención especializada
Un PCP puede recomendar un proveedor participante de atención especializada a un miembro para recibir servicios con cobertura
médicamente necesarios. Un miembro puede consultar a un proveedor especialista participante para los servicios cubiertos
médicamente necesarios si el especialista primero obtiene una autorización de Molina Healthcare para los servicios cubiertos
que requieren una autorización previa. En algunas circunstancias, un especialista participante puede solicitar una autorización
permanente.
Si Molina Healthcare determina que una solicitud de autorización para un especialista es adecuada para recibir servicios
médicamente necesarios y no hay un especialista calificado que sea un proveedor participante, Molina Healthcare puede dar
la aprobación para un especialista que no sea un proveedor participante. Sin embargo, el especialista debe ser un proveedor del
Programa de Asistencia Médica de Illinois.
Las miembros mujeres pueden consultar, además del PCP, a un médico de familia, obstetra, ginecólogo o proveedor de atención
médica para la mujer (WHCP, por sus siglas en inglés) sin necesidad de una remisión para recibir todos los servicios con cobertura.
A pedido de cualquier WHCP, Molina Healthcare debe seguir los procedimientos de utilización y control de calidad y los protocolos
del plan de salud para evaluar el WHCP como PCP.
Algunos servicios cubiertos no requieren una autorización previa si el proveedor participa en la red del plan de salud. Esto incluye los
servicios de emergencia, salud conductual, servicios para la vista y cuidado dental. Además, los miembros pueden obtener servicios
de planificación familiar de proveedores fuera de la red.
Cobertura fuera del área
La cobertura fuera del área solo está disponible para atención de emergencia. Una vez que la enfermedad se haya estabilizado, el
miembro debe volver al área de servicio tan pronto que sea médicamente conveniente a fin de recibir servicios de seguimiento o
continuos cubiertos.
Responsabilidad financiera
El miembro no tiene que pagar ningún copago, deducible o prima por los servicios de atención médica cubiertos y elegibles o por los
medicamentos recetados o equipo médico duradero provisto por una farmacia o proveedor de la red.
Continuidad del tratamiento
Sujeta a ciertas condiciones, una nueva miembro que necesite recibir tratamiento continuo, esté en su segundo (2.o) o tercer (3.er)
trimestre de embarazo o reciba atención posparto que esté directamente relacionado al parto después del embarazo, puede solicitar
seguir consultando al proveedor actual incluso si ese proveedor no está contratado por Molina Healthcare durante los 90 días
después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.
Si un proveedor participante actual del miembro deja la red de Molina Healthcare, el plan de salud notificará al miembro que este
proveedor dejará de participar en la red de Molina Healthcare. Sujeto a ciertas condiciones, si el proveedor participante de un
miembro existente deja la red de Molina Healthcare y el miembro existente está recibiendo un tratamiento continuo del proveedor
participante, o está en su segundo o tercer trimestre de embarazo y está recibiendo atención del proveedor participante, el miembro
existente puede solicitar seguir viendo a ese proveedor durante un breve período después de que el miembro reciba la notificación de
que el proveedor ha dejado la red.
A fin de que Molina Healthcare cubra los servicios que un miembro recibe de un proveedor, el proveedor debe aceptar las políticas y
procedimientos de mejoramiento de la calidad, las políticas de administración de utilización y los pagos de Molina Healthcare. Si los
servicios solicitados son denegados y el afiliado desea apelar, debe enviar su solicitud en un plazo de sesenta (60) días a partir de la
fecha en que recibe la notificación de denegación. Molina Healthcare responderá por escrito en un plazo de quince (15) días hábiles a
partir de la fecha en que reciba toda la información necesaria con la aprobación o el motivo específico del rechazo de la solicitud.
Proceso de quejas y apelaciones
Quejas
Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de Molina Healthcare y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, puede
presentar un reclamo o una apelación.
Un reclamo es una queja sobre un asunto diferente a un servicio o artículo denegado, reducido o cancelado.
Molina Healthcare considera seriamente los reclamos de los miembros. Queremos saber lo que no está bien para poder mejorar
nuestros servicios. Si usted tiene un reclamo sobre un proveedor o la calidad de la atención médica o servicios que recibió, debe
informarnos de inmediato. Molina Healthcare utiliza procedimientos especiales para ayudar a los miembros a presentar reclamos.
Hacemos todo lo posible para responder a sus preguntas o ayudarlo a resolver su preocupación. Presentar una queja no afectará sus
servicios de atención médica ni la cobertura de beneficios.
Estos son ejemplos de las ocasiones en las que tal vez quiera presentar una queja:
• Su proveedor o un miembro del personal de Molina Healthcare no respetó sus derechos.
• Tuvo problemas para programar una consulta con su proveedor en un período apropiado.
• No estuvo satisfecho con la calidad de atención médica o tratamiento que recibió.
• Su proveedor o un miembro del personal de Molina Healthcare fue grosero con usted.
• Su proveedor o un miembro del personal de Molina Healthcare fue insensible a sus necesidades culturales u otras necesidades
especiales que pudiera tener.
Puede presentar su queja por teléfono de las siguientes maneras:
• Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 687-7861 (TTY / Servicio de retransmisión de Illinois al
711).
• Llene el Formulario de solicitud para queja / apelación del miembro que se encuentra en la parte posterior del Manual del
miembro y enviarlo por correo. El formulario también está disponible en nuestra página web y llamando al Departamento de
Servicios para Miembros.
• También puede presentar su queja escribiendo una carta. Luego, enviarla por correo o fax. En la carta de queja, proporcione
toda la información que pueda. Por ejemplo, incluya la fecha y lugar de cuando ocurrió el incidente, los nombres de las personas
involucradas y detalles sobre lo sucedido. Asegúrese de incluir su nombre y número de identificación de miembro.
Molina Healthcare of Illinois
Attn: Appeals and Grievances Department
1520 Kensington Road, Suite 212
Oak Brook, IL 60523
Fax: (855) 502-5128
Puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja llamando al Departamento de Servicios para Miembros.
Si usted no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud cuando presente su reclamo. Si
tiene dificultades auditivas, llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 711.
En cualquier momento del proceso de queja, puede buscar a una persona que lo represente o actúe en su nombre. Esta persona será
"su representante". Si decide que alguien lo represente o actúe en su nombre, informelo a Molina Healthcare por escrito, incluya el
nombre de su representante y su información de contacto.
Trataremos de resolver su queja de inmediato. En caso contrario, nos comunicaremos con usted para obtener más información. EL
departamento de Apelaciones y Quejas proveerá una resolución o recomendación dentro de los primeros noventa (90) días naturales
a partir de la feche que presentó su queja. También recibirá una carta de Molina Healthcare con nuestra decisión.
Apelaciones
Molina Healthcare le enviará una carta por escrito denominada Notificación de acción, si tomamos la decisión de:
• denegar una solicitud de cubrir un servicio para usted;
• reducir, suspender o detener los servicios antes de que usted reciba todos los servicios aprobados; o
• denegar el pago por un servicio recibido y no cubierto por Molina Healthcare.
Es probable que no esté de acuerdo con una decisión o acción tomada por Molina Healthcare acerca de sus servicios o un artículo
que solicitó. Si no está de acuerdo, puede comunicarse con nosotros para presentar una apelación. Una apelación es un medio
mediante el cual usted puede solicitar una revisión de nuestras acciones. Usted puede presentar una apelación dentro de sesenta (60)
días naturales a partir de la fecha en la carta Notificación de acción. Si desea que sus servicios sean los mismos mientras apela, debe
indicarlo en su apelación y debe presentarla antes de los diez (10) días naturales a partir de la fecha en nuestra carta Notificación de
acción. La siguiente lista incluye ejemplos de las ocasiones en las que probablemente quiera presentar una apelación:
• No aprobar o pagar por un servicio o artículo que su proveedor solicitó.
• Detener un servicio que anteriormente fue aprobado.
• No recibir el servicio o artículo de manera oportuna.
• No recibir información sobre su derecho a la libertad de opciones de proveedores.
• No aprobar un servicio para usted porque no estaba en nuestra red.
Si decidimos no aprobar un servicio o artículo solicitado, o si se reduce o interrumpe un servicio, le enviaremos una carta de
Notificación de acción. Esta carta le indicará lo siguiente:
• La acción que se tomó y la razón de la misma.
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar una Audiencia Imparcial Estatal y cómo hacerlo.
• Su derecho, en ciertas circunstancias, a solicitar una apelación acelerada y cómo hacerlo.
• Su derecho a solicitar continuidad de sus beneficios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo tendría que pagar los servicios.
A continuación, le indicamos dos formas de presentar una apelación.
1.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 687-7861. Si usted presenta una apelación por teléfono,
debe aun presentar una solicitud de apelación por escrito y firmada.
2.Envíe por correo o fax su solicitud de apelación por escrito a:
Molina Healthcare of Illinois
Attn: Appeals and Grievances Department
1520 Kensington Road, Suite 212
Oak Brook, IL 60523
Fax: (855) 502-5128
Si usted no habla inglés, podemos ofrecerle un intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si
tiene un impedimento auditivo, llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 711.
¿Alguien puede ayudarle con el proceso de apelación?
Usted tiene varias opciones para recibir ayuda. Por ejemplo:
• Pedir a una persona que lo represente. Ésta persona podría ser, por ejemplo, su PCP o un miembro de su familia.
• Elegir ser representado por un profesional legal.
Para nombrar a alguien que lo represente:
1.Envíe una carta informándonos que quiere que alguien más lo represente e incluya en la carta su información de contacto.
2.Llene el Formulario de autorización para representación. Llámenos para obtener una copia del formulario. También se encuentra
al reverso de su Manual del miembro.
Proceso de apelaciones
Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) días hábiles confirmando que recibimos su apelación. Le
informaremos si necesitamos más información y cómo darnos tal información en persona o por escrito.
Un proveedor con la misma especialidad o semejante que la del proveedor que lo atiende revisará su apelación. No será el mismo
proveedor quien tomó la decisión original de denegar, reducir o suspender el servicio médico.
Molina Healthcare le enviará nuestra decisión por escrito en un plazo de quince (15) días hábiles a partir de la fecha en la que
recibimos su solicitud de apelación. Molina Healthcare podría solicitar una extensión de hasta catorce (14) días naturales adicionales
para tomar una decisión sobre su caso si necesita obtener más información antes de tomar una decisión. Usted también puede
solicitar una extensión, si necesita más tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelación.
Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y le enviaremos la Notificación de la decisión a usted y a su representante
autorizado. La Notificación de decisión le indicará lo que haremos y la razón.
Si la decisión de Molina Healthcare concuerda con la Notificación de acción, tendrá que pagar el costo de los servicios que recibió
durante la revisión de la apelación. Si la decisión de Molina Healthcare no concuerda con la Notificación de acción, aprobaremos los
servicios para que usted comience a recibirlos de inmediato.
Aspectos que debe tener en cuenta durante el proceso de apelación:
• En cualquier momento y si es necesario, usted puede proveer más información sobre su apelación;
• Usted tiene la opción de ver su expediente de apelación;
• Usted tiene la opción de estar presente cuando Molina Healthcare revise su apelación.
¿Cómo puede acelerar su apelación?
Si usted o su proveedor cree que nuestro período normal de quince (15) días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación
pondrá en peligro su vida o salud, puede escribir o llamarnos para solicitar una apelación acelerada. Si nos escribe, incluya su
nombre, número de identificación de miembro, la fecha de su carta de Notificación de acción, información sobre su caso y la razón
que solicita una apelación acelerada. Le haremos saber dentro de veinticuatro (24) horas si necesitamos más información. Una vez
provista toda la información, le llamaremos dentro de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisión y le enviaremos a
usted y a su representante autorizado la Notificación de decisión.
¿Cómo puede retirar una apelación?
Durante el proceso de apelación, tiene derecho a retirar su apelación por cualquier razón y en cualquier momento. Sin embargo,
usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito, usando la misma dirección que se usó para presentar la apelación. El
retiro de su apelación finalizará el proceso de apelación y no se tomará ninguna decisión sobre su solicitud de apelación.
Molina Healthcare pondrá en conocimiento el retiro de su apelación enviando un aviso a usted o a su representante autorizado. Si
necesita más información sobre el retiro de apelación, llame a Molina Healthcare al (855) 687-7861.
¿Qué sucede después?
Después de recibir por escrito la Notificación de decisión sobre la apelación de Molina Healthcare, no necesita tomar ninguna acción
y su expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, también puede
tomar acción solicitando una apelación de Audiencia Imparcial Estatal o solicitando una revisión externa de su apelación en el plazo
de treinta (30) días naturales a partir de la fecha de la Notificación de decisión. Puede solicitar tanto una Audiencia Imparcial
Estatal como una revisión externa o puede elegir solicitar sólo una de ellas.
Audiencia Imparcial Estatal
Si usted lo desea, puede solicitar la apelación de Audiencia Imparcial Estatal dentro de treinta (30) días naturales a partir de la
fecha de la Notificación de decisión, pero debe solicitar la apelación de audiencia imparcial estatal dentro de diez (10) días naturales
a partir de la fecha de la Notificación de decisión si quiere continuar con sus servicios. Si no gana esta apelación, usted puede ser
responsable de pagar por estos servicios brindados durante el proceso de apelación.
En la Audiencia Imparcial Estatal, así como durante el proceso de apelaciones de Molina Healthcare, puede solicitar que alguien lo
represente, por ejemplo, un abogado, pariente o amigo.
Puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal de una de las siguientes maneras:
• Su Centro de Recursos para Familias y Comunidades puede darle un formulario de apelación para solicitar una Audiencia
Imparcial Estatal y, si lo desea, le ayudará a llenarlo.
• O bien, envíe su solicitud por escrito a:
Illinois Department of Healthcare and Family Services
Bureau of Administrative Hearings
69 W. Washington, 4th Fl.
Chicago, IL 60602
Fax: (312) 793-2005
O llame al: (855) 418-4421
Personas con impedimentos auditivos, llamen a la línea TTY al (800) 526-5812
• Si quiere presentar una audiencia imparcial estatal en relación a personas con exención de servicios de discapacidad, exención de
servicios para lesión cerebral traumática o exención de VIH / SIDA , envíe su solicitud por escrito a:
Illinois Department of Human Services
Bureau of Hearings
69 W. Washington, 4th Fl.
Chicago, IL 60602
Fax: (312) 793-8573
O llame al: (800) 435-774
Personas con impedimentos auditivos, llamen a la línea TTY al (877) 734-7429
Proceso de Audiencia Imparcial Estatal
Un funcionario autorizado dirigirá la Audiencia Imparcial Estatal. Recibirá una carta de la Oficina de Audiencia apropiada
indicándole la fecha, hora y lugar de la audiencia. Esta carta también brindará información sobre la audiencia. Es importante que lea
esta carta atentamente.
Por lo menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, recibirá información de Molina Healthcare. Esto incluirá toda la evidencia
que presentaremos en la audiencia. Esto también se enviará al funcionario de la Audiencia Imparcial. Usted debe proveer toda la
evidencia que presentará en la audiencia a Molina Healthcare y al funcionario de la Audiencia Imparcial por los menos tres (3) días
hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de cualquier testigo que se presente en su nombre, así como todos los documentos
que usará para apoyar su apelación.
Deberá notificar a la Oficina de Audiencias correspondiente sobre cualquier arreglo que necesite. Su audiencia se puede realizar por
teléfono. Asegúrese de proveer el mejor número de teléfono para contactarlo durante las horas de servicios en su solicitud para una
Audiencia Imparcial Estatal. Es probable que la audiencia sea grabada.
Usted tiene derecho a que un amigo o familiar lo acompañe a cualquier audiencia de apelación. Si necesita ayuda especial debido
a una discapacidad o si necesita traducción al inglés, comuníquese al (855) 687-7861. Comuníquese con un mediador de Molina
Healthcare al (855) 687-7861 si usted:
• Necesita ayuda para presentar una apelación;
• Necesita ayuda para solicitar una audiencia imparcial;
• Quiere saber más sobre sus derechos.
Continuidad o postergación
Usted puede solicitar una continuidad durante la audiencia, o una postergación antes de la audiencia, que podrían concederse si
existe una buena causa. Si el funcionario de la Audiencia Imparcial está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación recibirán
una notificación por escrito sobre una nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para que se complete el proceso de apelación se
extenderá por lo largo de la continuación o postergación.
Ausente durante la audiencia
Su apelación se anulará si usted o su representante autorizado no se presenta a la audiencia a la hora, fecha y lugar indicados en
el aviso y no ha solicitado una postergación por escrito. Si su audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación se eliminará si
no responde su teléfono en la hora programada de la apelación. Una Notificación de anulación se enviará a todas las partes de la
apelación.
Su audiencia podría programarse de nuevo, si usted nos informa dentro de diez (10) días naturales a partir de la fecha en que recibe
la Notificación de anulación, si la razón de su ausencia fue debido a:
• la muerte de un familiar;
• una lesión personal o enfermedad que por motivos razonables impedirían su presencia;
• una emergencia repentina e inesperada.
Si la audiencia de apelación se vuelve a programar, la Oficina de Audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una
carta donde se vuelve a programar la audiencia y copias para todas las partes involucradas en la apelación.
Si su solicitud para restablecer su audiencia es denegada, usted recibirá una carta por correo informándole la denegación.
La decisión de la Audiencia Imparcial Estatal
La Oficina de Audiencias correspondiente le enviará por escrito la decisión administrativa final a usted y a todas las partes
interesadas. Esta Decisión administrativa final se podrá revisar sólo mediante los tribunales de circuito del estado de Illinois. El
tiempo que el tribunal de circuito brindará para presentar tal revisión podría ser hasta treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de
esta carta. Si tiene preguntas, llame a la Oficina de Audiencias.
Revisión externa (solo para servicios médicos)
Dentro de los treinta (30) días naturales después de la fecha en la Notificación de decisión de la apelación de Molina Healthcare,
usted podría elegir pedir una revisión con alguien externo a Molina Healthcare. Esto se denomina revisión externa. El revisor
externo debe cumplir con los siguientes requisitos:
• Es un proveedor profesional certificado por el Consejo con la misma especialidad o semejante a la del proveedor que lo atiende.
• Está practicando actualmente.
• No tiene ningún interés financiero en la decisión.
• No puede conocerlo ni saber su identidad durante la revisión.
La revisión externa no está disponible para apelaciones relacionadas a servicios recibidos por medio de exención por discapacidad,
exención de servicios para lesión cerebral traumática, exención de VIH / SIDA o cualquier Programa de Servicios Domiciliarios
(HSP, por sus siglas en inglés).
En su carta, debe solicitar una revisión externa de esa acción y enviarla a:
Molina Healthcare of Illinois
Attn: Appeals and Grievances Department
1520 Kensington Road, Suite 212
Oak Brook, IL 60523
Fax: (855) 502-5128
¿Cuál es el próximo paso?
• Verificaremos que su solicitud cumpla con los requisitos para una revisión externa. Tenemos cinco (5) días hábiles para hacer esto.
Le enviaremos una carta haciéndole saber si su solicitud cumple con estos requisitos. Si su solicitud cumple con los requisitos, la
carta tendrá el nombre del revisor externo.
• Dispone de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de recepción de la carta para enviar información adicional sobre su solicitud al
revisor externo.
El revisor externo les enviará a usted o a su representante y a Molina Healthcare una carta con la decisión dentro de los primeros
cinco (5) días naturales de recibir toda la información que se necesita para completar su revisión.
Revisión externa acelerada
Si el plazo normal para una revisión externa podría poner en peligro su vida o salud, usted o su representante puede solicitar una
revisión externa urgente. Puede hacerlo por teléfono o por escrito. Para solicitar una revisión externa acelerada por teléfono,
ccomuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 687-7861. Para solicitarla por escrito, envíe su carta a la
siguiente dirección. Puede solicitar una revisión externa acelerada solamente una (1) vez sobre una acción específica. Su carta debe
solicitar una revisión externa de tal acción.
Molina Healthcare of Illinois
Attn: Appeals and Grievances Department
1520 Kensington Road, Suite 212
Oak Brook, IL 60523
¿Qué sucede después?
• Cuando recibamos la llamada telefónica o carta en la que solicita una revisión externa acelerada, verificaremos de inmediato
si su solicitud cumple con los requisitos para una revisión externa acelerada. De ser así, nos comunicaremos con usted o su
representante para darle el nombre del revisor.
• También enviaremos la información necesaria al revisor externo para que comience la revisión.
• Tan pronto como su condición médica lo requiera, pero no más de dos (2) días hábiles posteriores a la recepción de toda la
información necesaria, el revisor externo tomará la decisión sobre su solicitud. Les informará verbalmente su decisión a usted o
a su representante y a Molina Healthcare. También, en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas, les enviará una carta a usted o su
representante y a Molina Healthcare con la decisión.