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COLORADO
Planes individuales y familiares
Asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company
Plan dental de myCigna
RESUMEN DE BENEFICIOS
El plan dental pediátrico cubre a los hijos dependientes hasta los 19 años.
En el Mercado de seguros de salud, el plan está disponible para su compra por separado o con un plan médico de Cigna. Cuando un plan
médico de Cigna no se adquiere en el Mercado de seguros de salud, el plan pediátrico se incluye como parte del plan médico de Cigna.
Si opta por visitar a un dentista fuera de la red, pagará
el beneficio fuera de la red y la diferencia entre
la cantidad que Cigna reembolsa por dichos servicios
y la cantidad cobrada por el dentista, salvo para
servicios de emergencia.
BENEFICIO
Plan dental pediátrico de myCigna
Para menores de 19 años
Dentro de la red
Fuera de la red
Deducible anual individual
Usted paga $50
Deducible anual familiar
Usted paga $150
$700 por persona
$1,400 por grupo familiar
Desembolso máximo anual
CLASE I: SERVICIOS PREVENTIVOS/DE DIAGNÓSTICO
Período de espera de servicios preventivos/
de diagnóstico
Sin período de espera
Servicios preventivos/de diagnóstico
(Exámenes bucales, limpiezas de rutina, radiografías,
tratamiento con flúor, selladores, conservadores
de espacio no ortodóncicos)
Usted paga el 0% después del deducible
CLASE II: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN BÁSICOS
Período de espera de servicios de
restauración básicos
Sin período de espera
Servicios de restauración básicos
(Empastes)
Usted paga el 50% después del deducible
CLASE III: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN DE MAYOR ENVERGADURA
Período de espera de servicios de restauración
de mayor envergadura
Sin período de espera
Servicios de restauración de mayor envergadura
(Tratamiento de conducto/endodoncia)
Usted paga el 50% después del deducible
CLASE IV: ORTODONCIA
Período de espera de ortodoncia
Ortodoncia
(Médicamente necesaria)
866170SP PED CO 09/13
Sin período de espera
Usted paga el 100%
(Pueden aplicarse descuentos al usar un proveedor dentro de la
red de Cigna. Consulte a su proveedor para conocer los detalles).
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Usted paga el 100%
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Plan dental de myCigna
RESUMEN DE BENEFICIOS
Procedimiento
Menores de 19 años
Frecuencia/limitación
CLASE I: SERVICIOS PREVENTIVOS/DE DIAGNÓSTICO
Exámenes bucales
2 por año calendario
Limpiezas de rutina
1 por año calendario
Radiografías de rutina
1 juego por año calendario
Radiografías fuera de rutina
1 por período de 5 años
Tratamiento con flúor
2 por año calendario
Selladores
Únicamente para molares permanentes sin restaurar (las superficies oclusales deben estar intactas, sin caries ni restauraciones)
Conservadores de espacio
(no ortodóncicos)
Tratamiento no ortodóncico para la pérdida prematura de dientes temporales posteriores
CLASE II: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN BÁSICOS
Empastes
1 por período consecutivo de 24 meses
CLASE III: SERVICIOS DE RESTAURACIÓN DE MAYOR ENVERGADURA
Coronas e incrustaciones inlay
No está cubierto
Tratamiento de conducto/
endodoncia
Sin limitación
Periodoncia importante
No está cubierto
Periodoncia menor
No está cubierto
Recapados, rebasados
No está cubierto
Ajustes
No está cubierto
Reparaciones – Puentes
y dentaduras postizas
No está cubierto
Dentaduras postizas completas
y parciales
No está cubierto
Puentes
No está cubierto
CLASE IV: ORTODONCIA
Ortodoncia
(Médicamente necesaria)
No está cubierto (pueden aplicarse descuentos)
Este resumen contiene sólo los aspectos principales.
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Plan dental de myCigna
RESUMEN DE BENEFICIOS
Exclusiones y limitaciones
Lo que este plan no cubre
Servicios excluidos
Los Gastos cubiertos no incluyen los gastos incurridos por:
• Procedimientos y servicios que no estén incluidos
en la lista de “Gastos dentales cubiertos”.
• Procedimientos que no sean necesarios y que no
tengan un aval profesional uniforme.
• Procedimientos por los que no se habría cobrado
en ausencia de cobertura, o por los cuales la persona
cubierta no esté legalmente obligada a pagar.
• Cualquier procedimiento, servicio o suministro
proporcionado principalmente con fines estéticos.
Las carillas, las reparaciones de carillas o el reemplazo
de carillas de coronas o puentes de molares siempre
se considerarán servicios estéticos.
• La colocación inicial de un implante, a menos que
incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana
que se extraiga mientras la persona está cubierta
por este plan. La extracción de un tercer molar
permanente únicamente no hará que un implante
reúna los requisitos para el beneficio que otorga esta
disposición. Salvo en los casos en que
sea dentalmente necesario.
• La colocación quirúrgica de un cuerpo de implante
o marco de cualquier tipo; procedimientos
quirúrgicos previos a la colocación de un implante;
cualquier dispositivo, índice o guía quirúrgica para
una cirugía de implante; tratamiento o reparación
de un implante existente; pilares de implantes
prefabricados o a medida; extracción de un implante
existente. Salvo en los casos en que sea dentalmente
necesario.
• Reemplazo de aparatos perdidos o robados.
• Reemplazo de dientes que superen el complemento
normal de 32.
• Medicamentos que requieren receta médica.
• Cualquier procedimiento, servicio, suministro
o aparato utilizado principalmente con fines de
ferulización.
• Tratamiento ortodóncico, salvo cuando sea
médicamente necesario, o para el tratamiento
del labio o paladar leporino.
• Cargos por la esterilización de equipos, la eliminación
de residuos médicos u otros requisitos exigidos por la
Administración de Seguridad y Salud Laboral
(OSHA, por sus siglas en inglés) u otras agencias
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reguladoras, y el control de infecciones.
• Cargos por tiempo de viaje, costos de transporte
o asesoramiento profesional brindado por teléfono.
• Servicios dentales temporales, transitorios
o provisorios.
• Cualquier procedimiento, servicio o suministro que no
se prevea razonablemente que corregirá la afección
dental del paciente por un período de al menos 3 años,
según lo determinado por Cigna.
• Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado
fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento
de emergencia.
• Educación sobre higiene bucal y dieta,
incumplimiento de citas, cargos por completar
formularios de reclamos, artículos personales
(duchador bucal, cepillo de dientes, sujetador de hilo
dental, etc.), duplicación de radiografías y exámenes
exigidos por un tercero.
• Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios,
cobrado por un hospital, centro quirúrgico
ambulatorio o instalación similar.
• Servicios que se consideren servicios médicos.
• Servicios para los cuales, según la subsección
“Limitaciones generales”, los beneficios no sean
pagaderos.
Limitaciones generales
No se pagarán los gastos incurridos por usted ni por
ninguno de sus dependientes:
• Por servicios o suministros que no sean dentalmente
necesarios.
• Por servicios recibidos antes de la fecha de vigencia
de la cobertura.
• Por servicios recibidos después de finalizada
la cobertura en virtud de esta Póliza.
• Por servicios por los cuales no esté legalmente obligado
a pagar, o por los cuales no se cobraría ningún cargo
si no tuviera la cobertura de un seguro dental.
• Por servicios profesionales o suministros recibidos
o comprados directamente o en su nombre por
cualquier persona, incluido un dentista, a alguna
de las siguientes personas:
• Usted o su empleador.
• Una persona que viva en el hogar de la persona
asegurada, o el empleador de esa persona.
• Una persona relacionada con la persona
asegurada por un vínculo de sangre, matrimonio
o adopción, o el empleador de esa persona.
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• En relación con una lesión que surja con motivo
de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias,
o durante su desempeño.
• En relación con una enfermedad que esté cubierta en
virtud de alguna ley de seguro de accidentes
de trabajo o similar.
• Por cargos cobrados por un hospital que sea
propiedad del Gobierno de los Estados Unidos,
que sea operado por este Gobierno, o que brinde
atención u ofrezca servicios para el Gobierno de los
Estados Unidos, si dichos cargos tienen una relación
directa con alguna afección relativa al servicio militar.
• Servicios o suministros recibidos como resultado
de una enfermedad dental, defecto o lesión debido
a un acto bélico como consecuencia de una guerra,
declarada o no declarada.
• En la medida en que dicho pago sea ilegal donde
resida la persona cuando se incurra en los gastos.
• Por cargos que la persona no esté legalmente
obligada a pagar.
• Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona
no tuviera seguro.
• En la medida que los cargos facturados superen
la tarifa de reembolso según lo descrito en la tabla
de tarifas.
• Por cargos por atención, tratamiento o cirugía
innecesarios.
• En la medida en que usted o cualquiera de sus
dependientes de alguna manera reciba un pago
o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por
medio de un programa público que no sea Medicaid.
• En relación con procedimientos o métodos de
tratamiento experimentales no aprobados por la
American Dental Association (Asociación Dental
Estadounidense) o la asociación dental especializada
que corresponda.
• Procedimientos que sean un gasto cubierto por otro
plan dental que brinda beneficios dentales.
• En la medida en que se paguen o puedan pagarse
beneficios por dichos gastos en virtud de la parte
obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz
emitida para cumplir con una ley de seguro “sin
culpa” o una ley para automovilistas sin seguro.
Cigna tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida
según dicha parte por usted o cualquiera de sus
dependientes.
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Plan dental de myCigna
RESUMEN DE BENEFICIOS
Divulgaciones importantes
Los planes dentales están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental
Health, Inc. Las tarifas pueden variar según la edad, el tamaño de la familia, la ubicación geográfica (código postal residencial) y el diseño del plan. Todas las tarifas
están sujetas a cambios, previo aviso con 30 días de anticipación.
Esta póliza de seguro dental (PPO_ENG_Cigna_49375CO0030001_20140101) posee exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y términos en virtud de los
cuales la póliza puede continuar vigente o interrumpirse. Si desea conocer los costos y detalles adicionales sobre la cobertura, puede comunicarse con Cigna Health and
Life Insurance Company dirigiéndose a 900 Cottage Grove Rd, Hartford, CT 06152 o llamando al 1-866-GET-Cigna. (1-866-438-2446).
Este plan dental ofrece toda la atención bucodental pediátrica considerada un Beneficio de salud esencial y cumple con los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Cigna tiene el placer de ofrecer planes médicos a través de Connect for Health Colorado.
El plan dental pediátrico de myCigna es un plan médico calificado en el Mercado de seguros de salud de Colorado.
“Cigna”, el logo “Tree of Life” y “GO YOU” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los
productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc., y no por Cigna Corporation.
866170SP PED CO 09/13 © 2013 Cigna.
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