Download adecuación y actualización normativa para el

PERÚ
Ministerio
de Salud
Programa de Apoyo
a la Reforma del Sector
Salud PARSALUD II
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ
“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo“
ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD JUNIO 2011 Esta consultoría fue solicitada por el Seguro Integral de Salud. Fue preparada por el consultor Marco Antonio Martínez Zamora, con la supervisión de la especialista del PARSALUD II, Ivet Linares García. PRODUCTO FINAL DE LA CONSULTORIA
ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL
CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL
DE SALUD – SIS – EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
2011
0 INDICE
PRIMERA PARTE – ASPECTOS GENERALES
1.- Sumario
2.- Información General del Contrato
3.- Glosario de términos
4.- Introducción
5.-Estado Situacional del Aseguramiento en
Salud en el Perú
5.1.- Organización del sector salud en el
Perú
5.2.- Financiamiento
5.3.- Aseguramiento Público
5.4.- Los seguros que ofrecen los
Regímenes Contributivos
5.5.- Los seguros que ofrecen los regímenes
No Contributivos – El caso del SIS
6.- Antecedentes
6.1.- Inicio del régimen complementario
De Seguridad Social en Salud
6.2.- Gestación del SIS
6.3.- Integración de los esfuerzos de
Modernización: EL AUS
7.- El marco constitucional
8.- El marco legal preexistente
8.1.- Ley Orgánica del Poder Ejecutivo
8.2.- Ley del Ministerio de Salud
8.3.- Ley General de Salud
9.- El nuevo modelo de aseguramiento en el
Perú: Ley de Aseguramiento Universal en
Salud – Ley N° 29344
9.1.- Apuntes generales sobre el
Financiamiento en el AUS
9.2.- Apuntes sobre el Reglamento del
1 AUS – D.S. N° 008-2010-SA
10.- Preeminencia de la Ley Nº 29344 y su
Reglamento sobre el Ordenamiento
Anterior
11.- Características del nuevo
Ordenamiento de Aseguramiento en
Salud
11.1.- Mecanismos de estandarización
De medios y procedimientos
11.2.-Identificación de usuarios sobre
Base del DNI
11.3.- Articulación de competencias
SBS – SUNASA
11.4.-Relaciones de Compensación o
Articulación entre IAFAS
11.5.-El caso de las APP
12.- Plazos de Implementación
SEGUNDA PARTE -LA ADECUACIÓN DEL SIS A IAFA
ANALISIS ESPECIFÍCO. FUNCIONAMIENTO FUTURO DEL SIS
13.- Sumario
14.- Prepagas y autoseguros como IAFAS
15.- ESSALUD como IAFA
16.- EL SIS
16.1.- El FISSSAL
16.2.- Adecuación del SIS a IAFA
16.3.- Trato igualitario en aspectos
Patrimoniales entre IAFAS
17.- Facultades de la SUNASA
18.- Régimen de solución de controversias
SUNASA
19.- Garantías Explícitas
19.1- Las garantías explícitas en el
Marco del AUS
19.2.- La Ley de Derechos de los
Usuarios
19.3.- Las normas de protección al
2 Consumidor
20.- Responsabilidades de las IAFAS respecto
Las IPRESS
TERCERA PARTE – ANALISIS ESPECÍFICO DE NORMAS DE IMPLEMENTACION
21.- Sumario
22.- Normas que precisan o amplían el
Ámbito de competencias del SIS
22.1.- Ámbito subjetivo del SIS en el
Régimen subsidiado
22.2.- Ámbito subjetivo del SIS en el
Régimen semicontributivo
22.3.-Ámbito Objetivo del SIS – EL
PEAS como nuevo mínimo
23.- Normas sobre Financiamiento y
Medios de Pago
24.- Normas de organización
25.- Normas prestacionales
26.- Normas de procedimiento
27.- Impacto presente del AUS para el SIS
CUARTA PARTE – NORMAS PARA LA ADECUACION DEL SIS A UNA IAFA
28.- Autonomía del SIS como IAFA
29.- Determinación del Plan de Salud –
29.1.- Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS
29.2.- Aprobación de planes en el régimen semicontributivo
29.3.- Otros planes que pueda ofrecer el SIS
29.4.- Determinación del costo del Plan de Salud
30.- Determinación de las IPRESS
30.1.- IPRESS del Sector Público
1. Adscritas al MINSA o a las DISAS
2. Otras IPRESS Públicas
30.2.- IPRESS del Sector Privado
3 31.- Mecanismos de Pago
31.1.- Determinación
31.2.- Revisión
32.- Auditoría Médica de las prestaciones contratadas
33.- Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad
34.- Intercambio de servicios con otras IAFAS
35.- Afiliación y Desafiliación
35.1.- Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus
condiciones económicas
35.2.- Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos
35.3.- Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud
Complementarios
35.4.- Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional
36.-Autonomía financiera
36.1.- Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público
36.2.- Recaudación en los regímenes contributivos y semicontributivos
36.3.- Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos
36.4.- Facultades coactivas
36.5.- Otras fuentes
37.- Procesos de contratación de bienes y servicios vinculados a sus
operaciones
37.1.- Contratación de IPRESS
37.2.- Medicamentos e instrumental médico
37.3.- Personal en salud
37.4.- Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios
38.- Otros procesos no vinculados con sus operaciones
39.- Línea de tiempos y etapas de implementación
ANEXOS
Anexo 1: Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto
Supremo y como norma con rango de Ley.
Anexo 2: Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma
como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley.
Anexo 3: Análisis de mecanismos de pago
4 ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE
LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS – EN EL MARCO
DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
PRIMERA PARTE – ASPECTOS GENERALES
1. Sumario
En el presente segmento se analizan los principales aspectos que caracterizan al
AUS, desde sus antecedentes, hasta el nuevo escenario generado a partir de la
vigencia de la Ley Nº 29344 y su Reglamento.
2. Información General del Contrato
2.1.
Con fecha 06 de septiembre de 2010 se suscribió el Contrato de Prestación de
Servicios Nº 034-2010/PARSALUD entre el Programa de Apoyo a la Reforma
del Sector Salud (PARSALUD) del Ministerio de Salud y el Consultor Individual
Marco Antonio Martínez Zamora, para la ejecución de la Consultoría
“Adecuación y actualización normativa para el cumplimiento de los objetivos del
Seguro Integral de Salud – SIS en el marco del Aseguramiento Universal”, con
un total de tres entregables que debían ser entregados:
i)
ii)
iii)
a los diez días de suscrito el contrato (Primer Entregable),
a los cincuenta días de aprobado el Plan de Trabajo (Segundo
Entregable) y;
a los sesenta días calendarios de aproado el entregable anterior (Tercer
Entregable).
2.2.
Con fecha 16 de septiembre de 2010, dentro de los diez días de suscrito el
contrato, el consultor hizo remisión del primer entregable, correspondiente al
Plan de Trabajo.
2.3.
Con fecha 10 de noviembre de 2010 a horas 6:49 pm la Jefatura de Asesoría
Legal del SIS comunica vía electrónica a PARSALUD su conformidad con el
Primer Entregable. El día 11 de noviembre PARSALUD comunica al consultor
por la misma vía la aprobación manifestada por el SIS.
2.4.
Con fecha 30 de septiembre de 2010, al cuadragésimo noveno día de
comunicada la aprobación del Primer Entregable, el consultor hace entrega del
Segundo Entregable.
3. Glosario de términos y acrónimos
AUS.- Régimen del Aseguramiento Universal en Salud instituido por la Ley Nº
29344, por el cual toda persona residente en el Perú debe acceder de modo
5 necesario a la contratación de al menos el PEAS, como cobertura de
aseguramiento en materia de salud.
CECONAR.- Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de
Salud. Tiene a su cargo la solución de todos los conflictos que se produzcan en
materia de salud ente las instituciones bajo el ámbito de competencia de la
SUNASA, pudiendo establecer convenios con otras instituciones a fin de garantizar
el ejercicio de sus funciones a nivel descentralizado.
EPS.- Entidades Prestadoras de Salud creadas bajo el ámbito de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud – Ley Nº 26790, como instituciones
privadas, que principalmente tienen la posibilidad de brindar atenciones de capa
simple y otros servicios complementarios a los afiliados a ESSALUD, con cargo a
un crédito contra los aportes a dicho ente. Bajo el esquema del AUS deben brindar
atenciones iguales o mayores al PEAS.
ESSALUD.- Es el Seguro Social en Salud, instituido como el principal recaudador
de recursos del aseguramiento en salud a la población dependiente, si bien se
encuentra también en aptitud de brindar atenciones a la población independiente
con capacidad contributiva.
FISAL.- Fondo Intangible Solidario de Salud, creado por la Ley Nº 27656 y
modificada por la Primera Disposición Transitoria de la Ley Nº 27812.
IAFAS.- Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud.
Este término se refiere a todas las instituciones que bajo el régimen del AUS
estarán a cargo de financiar prestaciones de salud bajo cualquiera de los tres
regímenes (contributivo, semicontributivo y subsidiado), comprendiendo a las
IAFAS Privadas (EPS, Compañías de Seguros, Fondos de Salud, Instituciones de
Medicina Prepagada) y a las IAFAS Públicas (ESSALUD, Fondos de las
Sanidades Policiales y Militares, la ONP – sólo para Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo – y el SIS).
IPRESS.- Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Son los proveedores de
servicios de salud contratados por las IAFAS para brindar las coberturas por ellas
ofrecidas.
LEY 26790.- Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
LEY 29344.- Ley de Aseguramiento Universal en Salud
LPIS.- Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, regulada por el Decreto
Supremo Nº 004-2007-SA. Viene siendo sustituido gradualmente por el PEAS en la
medida en la cual se viene implementando el AUS en el país.
MINSA.- Ministerio de Salud. Es el ente normativo del AUS.
PARSALUD.- El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud. Es un
Proyecto de Inversión Público a cargo del Ministerio de Salud y financiado con
recursos provenientes del Banco Interamericano de Desarrollo – BID del Banco
Mundial – BM y del Tesoro Público. Tiene como objetivos mejorar indicadores en
las zonas más pobres del país, así como contribuir a una reforma sectorial que
institucionalice y haga sostenible el logro sanitario.
6 PEAS.- Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Constituye la oferta mínima de
cobertura de salud a la que puede acceder todo residente en el Perú, no pudiendo
ofrecer ninguna IAFA una cobertura menor o diferente en tanto el asegurado no
cuente primero con dicha cobertura.
REGIMEN CONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de
salud están financiadas con los aportes de los asegurados. Entre las IAFAS que se
encuentran comprendidas en este régimen tenemos a ESSALUD, EPS,
Compañías de Seguros, Fondos, Instituciones de Medicina Prepagada, entre otros.
REGIMEN SEMICONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las
prestaciones de salud están financiadas parcialmente con los aportes de los
asegurados y parcialmente subsidiadas con recursos públicos. El SIS es la
principal IAFA que estará a cargo de estas coberturas.
REGIMEN SUBSIDIADO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de
salud serán subsidiadas con los aportes de recursos públicos y cubre a los
sectores que no pueden financiar ni total ni parcialmente su cobertura de salud. Se
encuentra a cargo del SIS.
REGLAMENTO.- Es el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en
Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA publicado el 03 de
abril de 2010 y vigente a partir del 04 de abril de 2010.l
SBS.- Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de
Pensiones. Las compañías de seguros se encuentran bajo su ámbito para la
medición de sus aspectos financieros, encontrándose bajo el ámbito de la
SUNASA para los aspectos prestacionales. No tiene injerencia alguna en ninguna
otra IAFA distinta a las compañías de seguros propiamente dichas.
SEPS.- Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud creada por la Ley Nº
26790, a cargo de la supervisión y regulación de las EPS. Sobre su base se ha
creado la SUNASA.
SIS.- Seguro Integral de Salud. Como IAFA se encuentra a cargo los regímenes
subsidiado y semicontributivo.
SUNASA.- Superintendencia Nacional de Salud, creada por la Ley Nº 29344 sobre
la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Es el ente
supervisor y regulador de las IAFAS y supervisor de las IPRESS, con potestad
sancionadora respecto a las primeras de las nombradas.
4. Introducción
El Seguro Integral en Salud, en adelante SIS, fue creado sobre la base del Seguro
Escolar Gratuito (1997) y el Seguro Materno Infantil (1998), que dieron lugar en primer
término a la Unidad de Seguro Público y, posteriormente, al SIS propiamente dicho,
dando lugar a los primeros pasos conducentes a la universalización del aseguramiento
en el Perú, con miras a superar el esquema anteriormente vigente, sostenido en el
régimen contributivo a cargo del Seguro Social en Salud – ESSALUD y, de modo
complementario, por las Entidades Prestadoras de Salud.
7 Posteriormente, a la par que se establecía sus fuentes de financiamiento (Ley Nº
27812), se ampliaba su cobertura a diversos sectores en situación de extrema pobreza
y luego – de modo general – a toda la población mayor de diecisiete años en dicha
situación, los trabajadores de las MYPES, para posteriormente ampliar su cobertura,
hasta su definición a través del Listado de Priorizados de Intervenciones Sanitarias de
aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del
SIS o LPIS (Decreto Supremo Nº 004-2007-SA.
De este modo, la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, define al SIS como un
Organismo Público Descentralizado encargado de proponer políticas y normas,
promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza
administrativa, así como administrar los fondos destinados al financiamiento de
prestaciones de salud a su población destinataria, de conformidad con la política del
sector.
Siendo así, la progresiva transición de un régimen de aseguramiento en salud
tradicional, que descansaba en los aportes colectivos de la población asalariada a un
fondo común administrado por una institución estatal (Seguro Social de Salud) y en la
atención asistencial para el resto de la población, a otro moderno, basado en el
aseguramiento universal de la población residente en el país según su mayor, menor o
nula capacidad contributiva, con independencia de su condición laboral, en el que
existe un marco de libertad para la participación de proveedores públicos y privados,
tiene su punto de inflexión con la aprobación de la Ley Nº 29344 – Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, el 09 de abril de 2009.
La Ley Nº 29344 ha establecido los principales lineamientos que se prevé permitirán
implementar y consolidar en un lapso relativamente corto, un sistema de salud en el
que toda la población debe alcanzar progresivamente su acceso al Derecho a la
Salud asegurando la universalidad de cobertura, superando el esquema
tradicionalmente imperante hasta hace la actualidad, que descansaba sobre el
aseguramiento obligatorio únicamente de la población asalariada y – dentro de ella –
asalariada en condiciones de formalidad.
Posteriormente, casi al año de la publicación de la Ley Nº 29344, con fecha 03 de abril
de 2010 se publicó el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento
de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, con lo cual se inicia la etapa final para
la entrada en vigencia de la norma. Esta norma, en sus siete títulos, trece capítulos,
154 artículos, 13 Disposiciones Complementarias Transitorias, 13 Disposiciones
Complementarias Finales y un Anexo, ratifica la obligatoriedad de afiliación a los
diversos sistemas de aseguramiento bajo los regímenes contributivo, subsidiado y
semicontributivo, a través de las IAFAS o Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud, tanto públicas como privadas, orientadas a cubrir según
cada caso, cada uno de los tres regímenes mencionados.
El Artículo 1º de la citada Ley 29344, refiere que su objeto es establecer el marco
normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y
progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso
y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del
aseguramiento.Para tales fines, la indicada norma prevé un marco plural, que pretende
englobar al conjunto instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en
Salud, sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el
mínimo sobre el deben establecer sus respectivos planes de salud, previendo para
tales efectos regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados
(semi contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento
solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporten directamente el
8 Estado y los Gobiernos regionales o locales, así como los que se destinen al Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en
el que se encuentre comprendida la persona, esta tenga acceso al indicado PEAS.
De este modo, el PEAS se convierte en el sucedáneo del LPIS.
Para tales fines, se ha establecido un modelo regulatorio dual, donde el Ministerio de
Salud tendrá el rol normativo, incluida la definición y revisión periódica del PEAS,
mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA)
sucedánea institucional de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud,
tendrá el rol supervisor del régimen.
Desde el punto de vista de los regulados, la Ley N° 29344 ha dividido entre las
instituciones financiadoras a las que denomina IAFAS y las instituciones prestadoras
de los servicios de salud a las que denomina IPRESS. El SIS, por mandato de la
misma norma y tal como queda claro, queda inmerso en el ámbito de las IAFAS,
específicamente de las IAFAS de carácter público.
Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades, públicas o privadas, debidamente
autorizadas por la SUNASA (o en el caso de las empresas de seguros por la
Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el
objeto de brindar coberturas de salud. En el esquema de la nueva ley, todos los
residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFA específica bajo su respectivo
régimen contributivo, semicontributivo o subsidiado, siendo que los dos últimos de los
nombrados serán de competencia del SIS.
Concretamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la
lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son
financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios, tal como lo define la
propia Ley N° 29344.
La implementación del PEAS es progresiva, comenzando por la implementación de
pilotos a nivel nacional y el progresivo incremento de su ámbito de exigibilidad (que en
el caso de las atenciones de salud por emergencia se hace obligatorio de modo
inmediato). En dos años, contados a partir de la publicación del Reglamento de la Ley
(03 de abril de 2012) todas las IAFAS deberán ofrecer como cobertura el PEAS1. Sin
embargo, la SUNASA no asumirá la totalidad de sus competencias en un plazo de tres
años, contadas a partir de aprobación del plan de implementación de la SUNASA.
Asimismo, el Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece las disposiciones para la
Implementación de su Ley base, desarrollando cada uno de los institutos establecidos
en la norma.
Cabe destacar que, como parte de las disposiciones generales reglamentarias, se
establece en caso de duda o colisión, la preeminencia de la Ley Nº 29344 respecto de
otras normas de salud de igual o menor rango. Esta disposición viene a ser
trascendental, en tanto no hace sino ratificar el carácter de norma principal de dicha
ley en salud, de modo tal que todas las demás disposiciones de la materia, debe ser
leídas e interpretadas en función a sus términos. Del mismo modo, estas disposiciones
1
Salvo excepciones de Ley, en el caso de los planes específicos de ESSALUD y sanidades policiales y
militares.
9 generales incorporan un amplio conjunto de acrónimos y definiciones y establece
como pauta general de la norma, la gradualidad de la asunción de funciones que
corresponden a la SUNASA y al régimen de aseguramiento universal, teniendo como
base o punto de partida, la aplicación general del PEAS.
Por otro lado, el Reglamento regula las características y condiciones que deberán
observar las IAFAS al ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, su
sustitución con los planes preexistentes, así como la forma y condiciones en las que
podrán brindarse los planes específicos y complementarios, siendo que en ningún
caso la cobertura global que corresponde al asegurado podrá ser menor al PEAS.
Un tema importante es tener en cuenta que, bajo el nuevo esquema, la SUNASA (ex
SEPS), tendrá competencia para regular y supervisar el accionar de todas las IAFAS,
ya no únicamente a las EPS. Esto quiere decir, que extenderá su ámbito de acción
definidamente a las prepagadas y, por primera vez a un amplio conjunto de
instituciones tales como fondos, ESSALUD, e instituciones públicas (SIS, Fondos
Militar y Policial), siendo necesario que el SIS adecúe y prepare su organización y
sistema a este nuevo esquema de supervisión y regulación.
En efecto, el SIS como organismo administrador
de fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud individual y asegurador del régimen
subsidiado y semicontributivo (en los casos que así lo disponga la norma que
incorpora los distintos casos de grupos con esta calificación), tiene la calidad de IAFA,
por expresa disposición de la Ley 29344, encontrándose bajo la supervisión de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, y con capacidad para ofrecer
el PEAS, u otras coberturas en materia de salud, a través de los distintos regímenes
de financiamiento, así como comprar libremente servicios de salud e incluso cobertura
de reaseguro, con otras IAFAS o IPRESS del sistema, no obstante ser el brazo
asegurador formal y oficial del régimen subsidiado.
Sobre este tema, el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, el artículo 13°
refiere al Seguro Integral de Salud; cuyo objetivo funcional general es financiar las
prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes
contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. En la misma
línea, el artículo 19° de la Ley 29344 señala como uno de sus regímenes al subsidiado
que comprende a las personas que están afiliadas a las IAFAS por medio de un
financiamiento público total, orientado principalmente a las poblaciones más
vulnerables y de menores recursos económicos y que es otorgado a través del SIS.
Cabe tener en cuenta que el Seguro Integral de Salud (SIS) es una IAFA y, como tal
para las prestaciones de salud podrá contar a su vez con la participación de las
IPRESS, las que no necesariamente deben pertenecer a la red del Ministerio de Salud,
sino que también podría corresponder a terceros. En este sentido, al igual que toda
IAFA el SIS deberá procurar el financiamiento de las prestaciones cubiertas con los
recursos a su cargo, dentro de su respectivo público objetivo.
En este sentido, el objeto del presente estudio, está orientado a determinar la situación
actual de la normativa existente así como los cambios que resulten necesarios a fin de
adecuar el funcionamiento del SIS en su nuevo rol, tanto en sus procedimientos
operativos, logísticos, abastecimiento y prestacional, para que pueda desempeñarse
de modo adecuado como una IAFA, específicamente la IAFA más importante del
medio, al concentrar la atención de los regímenes subsidiado y semicontributivo y con
ello el grueso de la población residente dentro del territorio nacional.
10 Para ello, debemos efectuar un análisis sobre el estado situacional del aseguramiento
en salud en el Perú, especificar las competencias y funciones de una IAFA en el nuevo
esquema normativo, el SIS en relación a su funcionamiento actual y las tareas que le
restan para su adecuación como IAFA, la línea de tiempo para su adecuación, el
análisis de las normas que definen el AUS (Constitución Política del Estado, Ley
General de Salud, Ley de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento), el
análisis de las normas que desarrollan el Aseguramiento Universal en Salud y,
finalmente, las normas o modificaciones normativa que se requieren implementar
desde las siguientes ópticas: Organizativa (Estructura del SIS), Operacional
(Selección, control de calidad y medios de pago a sus proveedores), Ámbito
(Expansión o depuración de universo de afiliados, competencia de servicios),
Financiera (recursos transferidos del tesoro o recaudados de modo directo),
Contenciosa (Posición frente al régimen de garantías explícitas y los conflicto de
competencia del CECONAR) y de Coordinación y Cooperación con otras IAFAS e
IPRESS. Todo ello con miras a las nuevas funciones y características que le
corresponden al SIS.
5.- Estado Situacional del Aseguramiento en Salud en el Perú
Tal como hemos indicado, el objeto del presente estudio está relacionado con el nuevo
contexto que se produce con la vigencia del régimen de aseguramiento universal en
Salud (AUS) que hace obligatorio que todo residente en el país se encuentre cubierto
por una póliza de seguros que comprenda al menos el PEAS con independencia del
nivel socioeconómico o capacidad adquisitiva del respectivo destinatario.
El objetivo principal de dicho régimen es, entre otros, cerrar la brecha que existe
respecto de inversión pública y privada en salud en nuestro medio. Para tales efectos,
dentro del promedio latinoamericano del Gasto en Salud como porcentaje del PIB que
es de 7%, el Perú es uno de los que peor se encuentra ubicado, con apenas el 4.4%,
tal como se aprecia del siguiente cuadro comparativo:
Indicadores del Gasto en Salud
INDICADORES DEL GASTO
COLOMBIA PANAMA GUATEMALA PERU VENEZUELA
EN SALUD
Gasto total en salud como %
del PIB
7.3%
7.30%
5.30%
4.40%
Gasto del Gobierno General
en salud como % del total de
gasto en salud
85.40%
68.80%
37.70%
58.30% 49.5%
Gasto privado en salud como
% del gasto total en Salud
14.60%
31.20%
62.30%
41.70% 50.5%
17%
11.50%
14.70%
13.80% 9.3%
0%
0.20%
1.00%
1.50%
72.30%
47.70%
45.40%
39.70% 20%
Gasto del Gobierno General
en salud como % del gasto
total del Gobierno
Recursos externos para la
salud como % del gasto total
en salud
Gasto de la Seguridad
Social en salud como % del
gasto del Gobierno General en
salud
11 5.1%
0.1%
Gasto directo de los
hogares como % del Gasto
privado en salud
Planes de Prepago Privados
como % del Gasto privado en
salud
Gasto total en salud per
cápita al tipo de cambio
promedio en US$
Gasto público en salud per
cápita al tipo de cambio
promedio en US$
43.90%
80.60%
91.40%
56.10%
19.20%
3.10%
217
185
380
143
262
54
77.50% 89%
19%
3.6%
332
149
87 164
Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009. Elaborado por la Organización Mundial
de la Salud. Cifras a 2006
Frente a otros indicadores de Gasto en salud, se evidencia que en todos los países, el
sector privado tiene alta participación en el gasto del sector salud en el Perú (41,7%),
en especial el gasto directo de hogares que en el Perú alcanza el 77.50%, lo que
implica que incluso los sectores económicos más vulnerables de nuestro medio vienen
atendiendo la mayor parte de sus contingencias de salud con sus propios recursos.
En cuanto a la estructuración actual del aseguramiento, el Perú cuenta con un sistema
público compuesto por el Ministerio de Salud que tiene al Seguro Integral en Salud
(SIS) como financiador y a los establecimientos de salud de la red de su propia red
como prestadores de los servicios de salud, a los establecimientos de Sanidad de las
Fuerzas Armadas, que cubren respectivamente a la población menos favorecida en el
régimen subsidiado y, en el segundo caso a sectores con un régimen privativo
especial . Asimismo, se cuenta con el Seguro Social en Salud – Essalud, orientado al
régimen contributivo principalmente enfocado para la población dependiente y
comparte la atención en un esquema mixto con las EPS que a su vez cubren un
porcentaje menor de los afiliados al régimen contributivo principal. En el sector
privado, además, se encuentran las aseguradoras y adicionalmente las instituciones
prestadoras, ofrecen seguros de salud pre-pagados con atención exclusiva en sus
clínicas. Bajo la nueva Ley de Aseguramiento Universal, deberán quedar afiliadas a
algún tipo de seguro en los próximos años la totalidad de la población residente en el
país, principalmente al SIS que deberá adecuar su funcionamiento al de una IAFA, es
decir al de una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud.
Ello se condice con el motivo considerado por la población como el principal obstáculo
para el acceso de la población a los servicios formales de salud, que es el motivo
económico:
Razones de la no consulta institucional
Total
Dificultades económicas
Falta de credibilidad en la medicina
No consultó porque no fue necesario
No existe servicio de salud cercano
Otros motivos
53,0
38.3
10,7
4,9
7,0
Fuente: INEI, ENAHO-IV 2000.
12 5.1.- Organización del sector salud en el Perú
En el contexto nacional, la seguridad social en salud, desde sus inicios, tan sólo se
circunscribió a la atención del trabajador asalariado dependiente, formalmente
empleado, siendo por tanto un mecanismo exclusivo para un restringido segmento de
la población, al cual se le otorgó cobertura bajo la modalidad de financiamiento
contributivo (aporte de empleadores y en menor medida de los trabajadores). El
aseguramiento universal en salud, por el contrario, prioriza la intervención del Estado
en los sectores que total o parcialmente, no pueden atender a cubrir sus propios
costos de aseguramiento, labor que le corresponderá finalmente cubrir al SIS como
agente financiador.
En efecto, el sistema de servicios de salud peruano es segmentado y fragmentado. El
sector salud está conformado por dos subsectores: el público y el privado. El primero
de ellos lo conforman el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud
(EsSalud), y las sanidades de las fuerzas armadas y de la policía Nacional. El segundo
lo conforman las empresas privadas, las instituciones no lucrativas, los profesionales
médicos y paramédicos que brindan servicios de salud, así como los proveedores de
medicina tradicional.
El subsector público está compuesto por el MINSA, los organismos públicos
descentralizados (OPD), los organismos públicos, las direcciones regionales de salud
(DIRES) y la seguridad social en salud (EsSalud). El MINSA, es la encargada de la
dirección del sector. Es el MINSA, quien emite los lineamientos de política, las normas
y los procedimientos técnicos para regular la actividad sectorial.
Los OPD tienen autonomía administrativa y presupuestal. Sus funciones se enfocan
en el desarrollo de estudios, y formación de técnicos y profesionales de la salud. Por
su parte, el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), está organizado como un
OPD, lo que implica que tiene dependencia administrativa con el MINSA y lo expone a
los problemas de credibilidad de las acciones de los gobiernos, así como a su
potencial interferencia administrativa y financiera. En el caso de los organismos
públicos, si bien no están directamente ligados al sector salud y son de ámbito
regional, realizan actividades referidas al mejoramiento de la infraestructura de salud
primaria.
Las DIRES son los organismos sectoriales de salud en los gobiernos regionales. En el
ámbito local, las municipalidades y las sociedades de beneficencia son las encargadas
de la administración y del presupuesto de algunos establecimientos de servicios de
salud.
Finalmente, la seguridad social en salud la conforma principalmente EsSalud, ésta es
la entidad encargada que brinda seguridad social en salud a los trabajadores del
sector formal de la economía y sus familiares directos. EsSalud se financia con
aportes sobre la planilla, complementándose éste servicio con las Entidades
Prestadoras de Salud (EPS), que a la vigencia del AUS se limitaba a brindar la
cobertura complementaria, principalmente capa simple del régimen contributivo de la
seguridad social en salud. Cabe tener en cuenta que dicha capa simple será sustituida
por la cobertura del PEAS.
Por su lado, el subsector privado se refiere a las clínicas privadas especializadas y no
especializadas, centros médicos policlínicos, consultorios médicos y odontológicos,
laboratorios, servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud,
13 todo lo cual se da en el marco de servicios de salud prepagados, fondos de
aseguramiento, pólizas otorgadas por compañías privadas de seguros o simplemente
por gasto de bolsillo, según el caso.
5.2.- Financiamiento
En relación a los agentes y fuentes de financiamiento, en el Perú, están constituidos
en primer lugar por el gobierno, que asigna el presupuesto fiscal. Las fuentes
gubernamentales son los recursos ordinarios (ingresos tributarios) y el endeudamiento
en salud. Los empleadores públicos y privados también son agentes que canalizan los
aportes derivados de las remuneraciones a la seguridad social en salud. En nuestro
país, se cotiza el 9% de la remuneración, siendo los hogares, la primera fuente de
financiamiento de la atención en salud. Éste financiamiento se da a través del “gasto
de bolsillo”, es decir, cuando se compra servicios de salud y de medicinas, cuando
adquieren servicios de salud y/o participan con sus empleadores en el financiamiento
de sus seguros.
El que los hogares sean los principales financiadores del sistema tiene serias
consecuencias en la inequidad y precariedad, además del efecto en la eficiencia del
sistema sanitario. Otras fuentes de financiamiento son los cooperantes externos, los
donantes internos, los ingresos generados por la venta de equipos obsoletos, entre
otros.
Una parte de los recursos públicos se asignan directamente al MINSA y a sus OPD. La
otra parte se dirige a los gobiernos regionales, quienes tienen capacidad de decisión
en la asignación de su dirección regional de salud.
En cuanto a los fondos de aseguramiento, el año 2000 sólo el 39% del financiamiento
en salud se encontraba intermediado en fondos. Los fondos son simplemente la parte
del financiamiento que discurre por un proceso de agrupación de recursos financieros
para prever y distribuir los riesgos. Asimismo, aparte de existir diversos tipos de
afiliación a seguros de salud en el país, como son los casos de la seguridad social, los
servicios de salud prepagados, fondos, seguros privados, la sanidad de la Policía
Nacional, las sanidades de las Fuerzas Armadas y el SIS, sólo cuentan con fondos de
salud, la seguridad social en salud y los seguros privados.
El hecho de que los otros tipos de afiliación, básicamente el aseguramiento público, no
estén organizados como fondos, conlleva dificultades en su viabilidad financiera. En
cuanto a los prestadores de salud, están el MINSA y ESSALUD, que cuentan, cada
uno, con sus redes de establecimientos prestadores de servicios de salud. El MINSA
recibe los recursos del gobierno, hogares, cooperantes externos y donantes internos.
ESSALUD por su parte, recibe sus recursos de los empleadores y de la compra de
planes de aseguramiento independientes de parte de los hogares y las EPS a su vez
tanto del crédito de los empleadores sobre los aportes a ESSALUD como por la
contribución directa de estos o de la población afiliada a dicho régimen
complementario.
Otros prestadores son las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales; los
prestadores públicos como las beneficencias y municipalidades; los privados lucrativos
que, que incluyen a las clínicas privadas especializadas y no especializadas, centros
médicos y policlínicos, consultorios médicos y odontológicos, entre otros.
5.3.- El aseguramiento público:
14 El aseguramiento público, en el marco de un Estado Social de Derecho, es la vía por
la cual el Estado interviene con miras a lograr que las coberturas en salud, de modo
sostenible, sean accesibles no sólo a la población con capacidad económica suficiente
para atender de modo directo a sus contingencias de salud, sino a la población en su
conjunto.
Para ello, según los modelos que se adopten, ya sean modelo de cobertura directa de
la atención o a través de mecanismos de aseguramiento, en los cuales el riesgo de
diluye en un grupo humano determinado. Siendo así, una alternativa es que el
gobierno intervenga directamente en la provisión y en el financiamiento de los
servicios de salud, mientras que por el otro, se puede. En el Perú, el gobierno llevó a
cabo un programa de aseguramiento para las personas más pobres y obres extremas,
que en realidad, funciona como un subsidio, más que como un seguro. El Estado se
encarga de la provisión de los servicios a través de su red de establecimientos y
financia el programa con presupuesto fiscal y endeudamiento externo.2
En el Perú, tres sistemas ofrecen aseguramiento y servicios de salud a la población: El
Estado, el régimen de la seguridad social y el mercado privado. El Estado, ofrece
servicios de salud, sujetos a sistemas de tarifas, a través de la red de establecimientos
del Ministerio de Salud (MINSA). En cuanto a esquemas de aseguramiento, el Seguro
Integral de Salud (en adelante SIS), permite que parte de la población en situación de
pobreza pueda atenderse de modo gratuito en la red de establecimientos del MINSA3.
La Seguridad Social de Salud, EsSalud, considerada como parte del sector público,
complementa sus servicios con el sector privado, a través de las entidades
prestadoras de salud (EPS). Además, existe un mercado privado que ofrece seguros
de salud a un porcentaje bajo de la población, a través de compañías de seguros y
clínicas.
Cada uno de estos sistemas está orientado a atender determinada población. Según
datos de la Encuesta nacional de hogares (Enaho), correspondientes al trimestre abrilmayo-junio, 2010, el 61.6% de la población se encuentra afiliada a algún seguro de
salud. Al analizar por tipo de seguro con el que cuenta, se observa la importancia que
ha adquirido el SIS, puesto que el 36.4% de la población accede en mayor proporción
a éste seguro, seguido de aquellos que acceden únicamente al Seguro Social EsSalud
(20.1 %) y a otros seguros que incluye (seguro privado de salud, seguro de las fuerzas
armadas y policiales, seguro universitario, seguro escolar privado, etc.), accede el 5.1
%.
INDICADORES TRIMESTRALES
Año/Trimestre
2009
Ene-Feb-Mar
Abr-May-Jun
2010
Ene-Feb-Mar
Abr-May-Jun
Total
Únicamente
EsSalud
Únicamente
SIS
Con
seguros
59,0
59,5
20,2
20,5
33,0
33,5
5,8
5,5
62,6
61,6
20,1
20,1
37,0
36,4
5,5
5,1
2
otros
JANICE SEINFELD, Análisis económico de la Salud. Lima: Centro de Investigación de la Universidad
del Pacífico, 2005. Pág.178.
3
La prima por afiliación al SIS es de 1 sol al año. En caso de tratarse de personas que viene en distritos
con más de 65 % de pobres, la afiliación es gratuita.
15 5.4.- Los seguros que ofrecen los regímenes contributivos
La Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social (mayo de 1997), modificó
las reglas de la Seguridad Social introduciendo dos regímenes: (1) un esquema de
contribución administrado por ESSALUD y complementado por las entidades
prestadoras de salud (EPS) Y (2) un esquema público no contributivo gestionado por
MINSA.
El régimen contributivo es obligatorio para todos los trabajadores dependientes y sus
derecho-habientes. Bajo este régimen, las empresas e individuos eligen entre EsSalud
y las EPS. Mediante estas últimas, el sector privado participa en la seguridad social.
En términos generales, las EPS se orientan a enfermedades de capa simple; mientras
que ESSALUD se concentra en las de capa compleja.
Para quienes no deciden incorporarse a una EPS o no puedan hacerlo de acuerdo a
su particular régimen, ESSALUD se mantiene como el proveedor de todos sus
servicios de salud.
5.5.- Los seguros que ofrecen los regímenes no contributivos – El caso del SIS
La ley 27657 en su Capitulo XII constituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como un
Organismo Público Descentralizado, encargado de proponer políticas, normas,
promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza
administrativa. Tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento
de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector.
El SIS es un seguro público constituido en el año 2002, sobre la base del Seguro
Público de Salud, que fue a su vez fruto de la integración del Seguro Escolar Gratuito
(SEG) y del Seguro Materno Infantil (SMI). El primero implementado en el año 1997 y
constituyó una estrategia dirigida a la protección de la población escolar no asegurada
de colegios estatales de 3 a 17 años, mientras que el segundo inició sus funciones
como plan piloto en los departamentos de Tacna y San Martín en octubre de 1998 y
fue extendiéndose progresivamente hasta cubrir 13 departamentos, a través de 18
DISAS (Direcciones de Salud). Su principal objetivo era efectivizar una herramienta de
financiamiento que permitiera facilitar el acceso a la atención de toda mujer en estado
de gestación y puerperio, hasta 42 días de producido el parto, y de todo niño o niña,
desde su nacimiento, hasta los cuatro (4) años de edad, siempre que no estuvieran
afiliados a otro sistema de seguro.
La Ley del Ministerio de Salud Nº 27657, artículo 33º, inciso c) especifica que el SIS es
un Organismo Público Descentralizado (OPD) que tiene como misión administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de acuerdo
con la política del sector. En los últimos años los avances logrados por SIS han
permitido mejoras significativas en los niveles de cobertura efectiva (12.288.963
personas aseguradas en marzo de 2010; SIS)4.
En su proceso de formación, existen dos decretos importantes. El D.S. Nº 004-2007SA que extiende nominalmente la cobertura del SIS a todos los peruanos en situación
de pobreza y de pobreza extrema para un conjunto de prestaciones priorizadas; y el
4
Seguro Integral de Salud (SIS)
2010
Estadísticas del 1er Trimestre – Atenciones y asegurados
<http://www.sis.gob.pe/Portal/estadisticas/index.html>
16 D.S. Nº 003-2008-SA, que detalla las intervenciones encaminadas a disminuir la
desnutrición infantil, a aumentar el parto institucional y los controles de crecimiento
entre otras, sin embargo, el esfuerzo es aún insuficiente. El SIS brinda principalmente
consultas ambulatorias y atención de enfermedades de cada simple. Por ello, realiza la
mayor parte de sus atenciones en centros y puestos de salud. Las personas afiliadas
deben de acudir, en primera instancia, al puesto de salud donde se afiliaron.
Durante su existencia el SIS ha desplazado como el asegurador más importante de
nuestro medio a EsSalud, quien fuera tradicionalmente el principal agente asegurador
pero que actualmente solo cubre el 17 %de la población total y acumula el 41% del
total de asegurados. Por su parte, el sector privado, incluyendo las EPS, asume la
cobertura del solo 2,2% de la población que representa el 5% de las afiliaciones
totales. Más aun, si investigamos la composición de las afiliaciones al SIS, se observa
que el SIS representa una respuesta a los potenciales gastos en salud de las personas
más pobres. Por ejemplo, el 96 y 91% de los individuos de los dos quintiles de
ingresos más bajos que están afiliados a algún tipo de seguro de salud, corresponden
a afiliaciones al SIS.
En esa línea, es de destacar que el SIS afilia al más del 80% de la población rural
asegurada. Es decir, el aseguramiento público a través del SIS está permitiendo que el
30% de la población rural acceda a servicios médicos. Sin embargo, los individuos no
afiliados representan aún el 64 y 56% del total de la población rural y urbana
respectivamente.
Al respecto, cabe apreciar el siguiente cuadro:
TASA DE AFILIACIÓN A SEGUROS, 1985-2005
Con
seguro
EsSalud
Seguro
Privado
Seguro
de
FF.AA. y
policiales
Seguro
Integral
de Salud
Otros
Sin
Seguro
Total
1985
17,6
1994
25,4
1997
22,7
2000
32.3
2003
41,69
2004
36,53
2005
35,3
21
1,6
18,9
1,7
19,7
1,6
16,1
1,78
15,7
1,6
15,3
1,7
1,8
1,6
1,3
2
1,8
1,6
21,01
16,6
16,3
82,4
77,3%
77,3
9,3
67,7
0,8
58,3
0,83
63,5
0,4
64,7
100.0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Fuente: Encuesta Nacional sobre medición de niveles de vida (Enniv) 1985, 1997 y
2000; Enaho 2003,2004 y 2005.
El SIS se financia, principalmente, con recursos provenientes del Presupuesto General
de la República (94%)5. Además, recibe recursos de donaciones y contribuciones no
5
Pese a ello, es importante mencionar que aún antes de la actual Ley de Aseguramiento Universal que le
encarga el régimen semi contributivo del AUS la posibilidad de captación de recursos de sus afiliados ya
17 reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes de
personas naturales, instituciones públicas y privadas.6
Resulta necesario, bajo el nuevo esquema dotar al SIS de los elementos necesarios
para que, como IAFA desarrolle sus actividades de acuerdo a la importancia real en
función a la población que involucra, en el marco del PEAS y bajo un régimen de
garantías explícitas ya vigentes, tal como veremos más adelante.
6.-Antecedentes
Para efectos de este análisis, podemos considerar como una primera fase del proceso
de modernización del sector al año 1991, con la emisión del Decreto Legislativo N°
718, referido a la creación de las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS). Sin
embargo, debido a la fuerte resistencia que produjo, fue derogado en el corto plazo y
no llegó a implementarse. Posteriormente, a principios del año 1994, el MINSA dio
inicio al proceso de formulación de los lineamientos de la política de salud con
diversos actores sociales, definiéndose como consecuencia de ello los siguientes
lineamientos:
-
Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención
individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables de la población.
Modernizar el sector Salud, incorporando los avances de la revolución científico–
tecnológica y renovando los enfoques de salud.
Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y
calidad en la atención de salud.
Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud.
Promover condiciones y hábitos de conductas saludables.
En concordancia con ello, desde el año 1995, se empieza a revisar el modelo de salud
e incubar las pautas técnicas para la modernización del sector, con la formulación de
lineamientos de política y del modelo de reforma sectorial del MINSA. Para dicha
oportunidad, se definieron los lineamientos7 de política para el siguiente quinquenio,
los cuales pueden resumirse en:
•
Impulsar la modernidad institucional y el fortalecimiento de las
capacidades de gobierno de la autoridad de salud: Este lineamiento
supone distinguir la función de gobierno de la función de gestión y
ejecución de los servicios de salud., siendo el Ministerio concebido como un
órgano esencialmente de gobierno, para lo cual debe ser fortalecida su
capacidad de liderazgo y rectoría sectorial. Estas capacidades suponen
también la de promover el desarrollo del sector salud, tanto público como
se encontraba prevista en norma específica. En efecto, el Decreto Supremo Nº 006-2006-SA estableció la
posibilidad que el SIS brinde programas de aseguramiento de carácter semicontributivo a personas que
se encuentran en capacidad de atender sólo parcialmente sus necesidades de aseguramiento en salud, si
bien no exige la aplicación de fichas socioeconómicas que restrinjan el acceso de la población de
mayores ingresos, hecho que debe superarse bajo el actual contexto de aseguramiento universal, en el
que el factor contributivo de la persona resulta determinante para su ubicación en un régimen u otro, con
miras a evitar el uso de los siempre escasos recursos de salud en sectores poblacionales con capacidad
para cubrir sus propias necesidades de aseguramiento, total o parcial evitando con ello otorgar subsidios
a quienes no requieren de ellos.
6
Datos del Ministerio de Economía, Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) 2005.
MINSA: Lineamientos de Política de Salud para el quinquenio 1995–2000”, publicado en diciembre de
1995.
7
18 •
•
•
privado, corrigiendo sus imperfecciones, así como para orientar, promover y
modular a las demás instituciones del sector.
Mejorar el cuidado de la Salud Colectiva.: La Reforma priorizó a la salud
colectiva como responsabilidad fundamental del Estado, de carácter
preventiva y promocional, por lo que corresponde al ministerio reforzar su
capacidad de coordinación de la acción multisectorial del Estado, como
medio para controlar y disminuir los riesgos a la salud de los individuos.
Implantar un nuevo sistema de cuidado de la salud individual: La salud
individual, tanto en el régimen público como en el régimen contributivo de
seguridad social, deberá ser ampliada para lograr el objetivo de garantizar
el acceso universal a los servicios de salud. Para el régimen público se
propuso mejorar los niveles de eficiencia y calidad en la prestación de
servicios. Para el régimen contributivo de la seguridad social se propuso
incentivar el desarrollo de sistemas de previsión para la salud, tanto
públicos como privados, introduciendo el elemento de competencia a nivel
de la capa simple de las prestaciones; mientras que la capa compleja de las
prestaciones seguiría a cargo de EsSalud, siendo este lineamiento
materializado en la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad
Social en Salud.
Aplicar un nuevo sistema de financiamiento del cuidado de la salud:
Este lineamiento estuvo dirigido a mejorar la asignación de los recursos
financieros públicos, orientando el gasto para subsidiar la demanda de los
sectores de mayor pobreza y vulnerable, hacia las necesidades de salud
más relevantes. El nuevo sistema de financiamiento buscaba mayor
eficacia y eficiencia en el uso de los recursos públicos, convirtiendo el gasto
en salud en un aumento real de cobertura, con resultados de mejor calidad
y una población saludable, incentivando al sector privado en la misma
dirección. Se priorizó el financiamiento de la salud colectiva, mientras que
la salud individual se financiaría con un esquema que paulatinamente se
oriente hacia el financiamiento de la demanda de servicios, en lugar del
sistema público tradicional de financiamiento de la oferta.
De ello se derivan dos momentos importantes, el primer de los cuales llevó a la
creación del régimen complementario de seguridad social en salud y, el segundo, a la
creación del SIS como medio de atención de los sectores que no podían acceder al
régimen contributivo de seguridad social en salud, hasta entonces imperante.
6.1.- Inicio del régimen complementario de Seguridad Social en Salud –La Ley N°
26790 y su Reglamento
Un hito importante en la creación del Aseguramiento Universal en Salud, vino a ser la
implementación del Régimen Complementario de la Seguridad Social en Salud, por el
cual se superó el modelo de seguridad social monopólico, por un esquema más
amplio que comprendía la posibilidad de participación de un conjunto más amplio de
actores, que en el caso peruano, vinieron a ser las Entidades Prestadoras de Salud o
EPS.
En efecto, la Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y
su Reglamento, el Decreto Supremo Nº 009-97-SA, dividieron a los afiliados en salud
en afiliados independientes, es decir que no eran asegurados obligatorios al no tener
una relación laboral de dependencia, versus los afiliados dependientes. Estos últimos
venían a constituir el total de los trabajadores sujetos a relación laboral formal y sus
derechohabientes, dividiendo a su vez las prestaciones a otorgárseles entre
prestaciones de capa simple y prestaciones de capa compleja.
19 La Capa Compleja quedaba a cargo en todos los casos del hoy en día Seguro Social
en Salud – EsSalud, mientras que la Capa Simple podía ser contratada con una
Entidad Prestadora de Salud, institución de carácter privado que financiaría
parcialmente sus atenciones con cargo a un crédito sobre los aportes de los
trabajadores a EsSalud. De este modo, se abrió la posibilidad abriendo las
posibilidades para la participación de empresas privadas en el régimen contributivo de
la seguridad social en salud, además de introducir reformas respecto a los seguros
regulares, potestativos y del seguro complementario de trabajo de riesgo.
De este modo, en mayo de 1997 se aprueba la Ley N° 26790, Ley de Modernización
de la Seguridad Social en Salud, la cual reguló los cambios a ser introducidos en el
régimen de los servicios de la Seguridad Social con miras a generar el ingreso de
nuevos actores, bajo un esquema de participación plural en la provisión de servicios
de salud asegurables, permitiendo el ingreso de las denominadas Entidades
Prestadoras de Salud (EPS) en la atención de la capa simple de las coberturas a
cargo de EsSALUD8 . Asimismo, introdujo reformas respecto a los seguros regulares,
potestativos y del seguro complementario de trabajo de riesgo. Esta reforma alentó la
inversión privada en salud y dinamizó de cierta manera la economía, permitiendo
mayor presencia de la oferta privada e impulsando la gestión en procesos de salud, si
bien con efectos muy limitados, dada la escasa expansión del régimen
complementario creado por la indicada norma.
Siendo así, con la promulgación de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, se inició un proceso de reforma mediante el cual se
permitió el acceso de nuevos actores y se abrió la posibilidad de superar los
esquemas de aseguramiento y provisión de servicios de salud directos asistenciales
tradicionales, con miras a racionalizar la prestación de las coberturas de salud y su
financiamiento en función de los niveles de complejidad en la atención y capacidad
contributiva. No obstante estos cambios, no se introdujo los incentivos ni los
mecanismos coercitivos que pudieran haber facilitado ampliar la cobertura de salud
hacia los segmentos poblacionales no formalmente empleados, ni el fortalecimiento de
un sistema público que financie las prestaciones de salud o coberturas básicas o el
uso de los recurso públicos necesarios para los segmentos poblacionales en situación
de pobreza.
Esta reforma alentó la inversión privada en salud y dinamizó de cierta manera la
economía, permitiendo mayor presencia de la oferta privada e impulsando la gestión
en procesos de salud, resultado sin embargo insuficiente, para dar cobertura al grueso
de la población nacional, dada la alta proporción de trabajadores independientes o
informales, sobre los cuales dicha reforma tuvo escaso impacto y difusion.
En efecto, si bien la Ley 26790, asimismo, establece el marco de identificación de los
diagnósticos que expresamente serían materia de cobertura, bajo el esquema
denominado de Plan Mínimo de Atención para los asegurados Potestativos, tuvo como
principal debilidad de su modelo no establecer la obligatoriedad del aseguramiento
para los afiliados Potestativos, ni incentivos de ninguna naturaleza para incrementar la
población asegurada bajo esta modalidad que, como ya hemos visto, venía y viene
siendo la más renuente a contratar una cobertura de aseguramiento en salud aún en
los casos en los cuales se encuentre en capacidad económica de afrontar su costo.
8
Si bien en los hechos ingresaron también a la atención de prestaciones de capa compleja
20 6.2.- La gestación del SIS
El segundo elemento a destacar en forma previa al AUS, es el progresivo
ordenamiento y organización de la demanda como elemento de inclusión y de
extensión del derecho a la salud, focalizando los recursos públicos en cabeza de los
segmentos de mayor necesidad, a través de esquemas de aseguramiento de ámbito
regional y local, a fin de reducir las barreras económicas en el acceso a los servicios,
generándose así la propuesta de seguros parciales por grupos objetivos.
Es así que en el año 1997 surge el Seguro Escolar Gratuito y en 1998 el Seguro
Materno Infantil, a cargo del Estado, como un primer ensayo de introducir el modelo de
aseguramiento en la ejecución de los fondos públicos para el subsidio de los servicios
de salud a la población más necesitada.
Durante el Gobierno de Transición (entre el 20 de noviembre del 2000 y el 28 de julio
del 2001), se diseñó el Seguro Publico de Salud (SPS), fruto de la integración del
Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, buscando evitar duplicidades,
filtraciones y las coberturas cruzadas entre estos dos sistemas. En base a esta
experiencia es que se realiza la implementación del Seguro Integral de Salud (SIS) a
partir de octubre del 2001, pero no se precisó en forma ordenada la población
beneficiaria ni el plan de beneficios. El SIS se dio desde un inicio a nivel nacional y se
incorporaron miembros de organizaciones populares como las madres y encargadas
de los comedores populares, vaso de leche, integrantes de los comités de gestión,
madres cuidadoras de los Wawa Wasi, e inclusive lustrabotas, sin contar con mayores
fundamentos técnicos. La principal debilidad de este modelo, aparte de su falta de
precisión en cuanto al alcance de sus beneficios, fue que nunca focalizó el subsidio,
permitiendo la cobertura gratuita a personas con capacidad de pago.
También se presentaron otras instancias formales como el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud, que proponía un modelo de aseguramiento
con una apuesta estatal, modelo que probablemente habría perennizado los mismos
problemas burocráticos, monopólicos, poco eficientes, poco transparentes, y de baja
calidad característicos de la prestación de los servicios de salud públicos.
6.3.- La integración de los esfuerzos de modernización: EL AUS
El modelo que se introduce mediante la promulgación de la Ley 29344, se sustenta
en una modalidad de aseguramiento antes que ser un sistema tradicional de seguridad
social9, en el cual se activa y preponderan las características de un seguro privado,
teniendo como eje básico de acción el contrato de seguros y la eficiente administración
de riesgos en salud. Ello considera por un lado, la existencia de un segmento de
población importante con capacidad contributiva, que accede al aseguramiento bajo
esquemas ya sea sea colectivos o individuales, siendo por tanto inclusivo del sector
privado, reservándose el Estado el segmento vulnerable en términos
socioeconómicos, a ser financiado con cargo a recursos públicos, pero bajo un mismo
modelo de aseguramiento en salud.
9
La Oficina Internacional del Trabajo (OIT), en conjunto con el Centro Internacional de Formación de la
OIT, con sede en Turín y la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS), en Ginebra
publicaron en 1991: "Administración de la seguridad social", en el cual se transcribe una buena
definición de la Seguridad social: "Es la protección que la sociedad proporciona a sus miembros
mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser
así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad,
maternidad, accidente de trabajo o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte y también
la protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos”. Debiendo entenderse
que las medidas públicas se inician con el financiamiento público.
21 Es recién mediante la promulgación de la Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento
Universal en Salud, el Estado apuesta por un esquema de protección mediante el cual
se busca fundamentalmente facilitar el acceso de toda la población a los servicios de
atención de la salud mediante la implementación de un modelo de aseguramiento
universal, basado en la creación de tres distintos sistemas de financiamiento –
contributivo, semi-contributivo y subsidiado, que determina el origen de las distintas
fuentes de financiamiento para cada régimen en función de la capacidad económica
de sus afiliados, y reconoce que el sector público no cuenta con los recursos
necesarios para asegurar una cobertura integral en la atención de servicios de salud
para toda la población nacional.
El desarrollo de este modelo de aseguramiento universal en salud se apoya sobre la
base de la eficiencia operativa de sus agentes, y la necesidad de mantener unos
costos que puedan ser afrontados por los actores privados y públicos del sistema, es
decir, de un modo sustentable y sostenible por los agentes intervinientes en el mismo.
La responsabilidad por la promoción y desarrollo de este nuevo modelo de acceso a
los servicios de salud, recae sobre la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud (SUNASA), según expreso mandato de la Ley 29344, resultando fundamental
para el éxito del mismo así como para la generación de los recursos que permitan al
Estado contar con los fondos necesarios para el financiamiento de los sectores en
situación de pobreza, la actuación del sector privado.
Dentro de este contexto, a las ahora denominadas Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento Universal en Salud (IAFAS), les corresponde reconfigurar
sus retos en materia de aseguramiento, cobertura y modalidades de contratación,
buscando incorporar masa crítica o ampliar la base de asegurados, que es el propósito
fundamental del aseguramiento universal en salud; correspondiendo a la SUNASA
vigilar que este proceso se desarrolle de la mejor manera, velando por la existencia de
un adecuado equilibrio de fuerzas entre agentes y beneficiarios, y por el desarrollo y
vigilancia de los factores de competitividad necesarios, en tanto el sistema se somete
en gran medida y especialmente en cuanto al régimen contributivo se refiere, a las
condiciones de libre mercado.
La redefinición del sistema de seguridad social en salud sustentado en el
aseguramiento universal motiva la reconfiguración de las coberturas ofertadas tanto
por las EPS como por las Compañías de seguros en su componente de asistencia
médica, ajustándose a las nuevas normas que han delineado el punto de partida del
nuevo sistema de aseguramiento universal en salud; teniendo que incorporar las
condiciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como el mínimo
asegurable con el que deberá contar todo residente en el país, mediante la venta de
planes de salud y productos cuyas regulaciones operativas tendrán que ser precisadas
por la SUNASA, principalmente tratándose del aseguramiento potestativo o de
independientes, segmento poblacional llamado a tener un significativo incremento en
el acceso al financiamiento y servicios de salud, en atención al criterio de
obligatoriedad introducido por la Ley 29344.
En tanto se produzca la normativa específica que determine la configuración, alcance,
condiciones y precisiones de las coberturas que administrarán las IAFAS, el SIS
deberá ir adecuando su funcionamiento acorde con dicha forma de organización, en
un contexto en el cual su accionar, uso de recursos, reservas, financiación y
22 responsabilidad por los servicios que brinde a través de las IPRESS que formen parte
de su red de atención, será necesariamente supervisada por la SUNASA. Si bien las
exigencias y control de la SUNASA serán progresivas, en tanto la propia Ley 29344 y
demás normas reglamentarias promulgadas hasta la fecha así lo han determinado en
relación a la implementación del aseguramiento universal en salud, ello no implica que
entre tanto el SIS no adopte las medidas del caso para su correcta adecuación.
Dentro de este contexto, el presente documento pretende identificar el marco
normativo idóneo que debe adoptar la SUNASA, considerando las disposiciones
vigentes ya aprobadas por la ex SEPS, identificándose aquellos vacíos y necesidades
de nueva regulación que permitirán a las IAFAS alcanzar los objetivos previstos por la
Ley 29344, máxime si se tiene en cuenta que le corresponde al SIS atender de modo
íntegro a dos de los tres regímenes en los que se divide el aseguramiento universal
en salud (AUS): Los regímenes subsidiado y semi contributivo.
7.- El marco constitucional
Un primer punto sobre el que debe descansar el análisis del marco regulatorio, viene a
ser la Constitución Política del Estado Peruano, hecho doblemente importante, tanto
por su posición superior dentro del ordenamiento jurídico nacional, como por el activo
y protagónico rol que a la fecha viene desarrollando el Tribunal Constitucional, como
órgano a cargo de velar por la adecuación de la legislación a las disposiciones y
principios que rigen el marco constitucional nacional.
Sobre este tema, debe tenerse presente que dicho cuerpo normativo contempla un
conjunto de Derechos Sociales, dentro de los cuales se encuentran comprendidos los
que conciernen al Derecho a la Salud y a la Seguridad Social. Particularmente
relevantes para el tema que nos ocupa, vienen a ser las disposiciones contempladas
en los artículos 7, 9, 10, 11 y 12(10). Así, el artículo 7º define el derecho a la
10
Artículo 7.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la
comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar
por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un
régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad.
Artículo 9.- El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su
aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a
todos el acceso equitativo a los servicios de salud.
Artículo 10.- El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social,
para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida.
Artículo 11.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de
entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento.
La Ley establece la entidad del Gobierno Nacional que administra los regímenes de pensiones a cargo del
Estado. (*)
(*) Texto según Ley 28389, publicada el 17 de noviembre de 2004.
Artículo 12.- Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican en
la forma y bajo la responsabilidad que señala la ley.
23 protección de la salud tanto personal, familiar como comunitaria con especial énfasis
en las personas discapacitadas; el artículo 9º confiere al Estado la responsabilidad de
establecer la política nacional de salud, así como de su diseño y conducción; el
artículo 10º reconoce el derecho universal (y progresivo) de toda persona a la
seguridad social; el artículo 11º garantiza tanto un sistema plural de acceso a las
prestaciones de salud como el deber del Estado de supervisar su eficaz
funcionamiento y; finalmente, el artículo 12º establece el carácter intangible de los
fondos y reservas que conciernen a la Seguridad Social.
Queda claro entonces que la implementación del régimen de Aseguramiento Universal
en Salud, no solo no se contradice con la Constitución Política del Estado Peruano,
sino que además contribuye al cumplimiento de sus fines.
A esto, debe aunarse lo contemplado en el segundo párrafo del artículo 60º de la
Constitución Política del Estado, respecto al rol subsidiario del Estado, conforme al
cual se establece de modo expreso que "Sólo autorizado por Ley expresa, el Estado
puede realizar subsidiariamente actividad empresarial, directa o indirecta, por razón de
alto interés público o de manifiesta conveniencia nacional." Ello quiere decir que,
dentro de un marco de libre iniciativa privada y en el contexto de un aseguramiento
universal, el Estado se encuentra facultado a intervenir a fin de garantizar dicho
carácter universal, determinando los segmentos desatendidos o insuficientemente
tutelados, con el objeto de garantizar las prestaciones esenciales sobre la base del
PEAS, pero dentro de un contexto en el cual la participación privada no sólo es
admitida, sino promovida, de modo tal que la presencia pública se oriente a establecer,
por un lado, el marco regulatorio y supervisor y, por el otro, en disponer de los
recursos públicos en los sectores que no pueden ser cubiertos de modo contributivo
en razón a su escasa capacidad económica. En todo caso, todos los residentes en el
país accederán al menos a las mismas condiciones esenciales (PEAS) con
independencia del origen público o privado de las instituciones que los financian.
De esta manera, en un contexto de libre iniciativa, con miras a obtener una cobertura
total de la población nacional, resulta imprescindible la participación del Estado a
través de su rol subsidiario, a fin de atender los segmentos más desprotegidos de la
población, evitando así la ausencia de cobertura y, por el contrario, garantizar su
debida satisfacción en condiciones igualitarias, ya sea mediante subsidios totales o
parciales.
8.- El marco legal preexistente y las normas de carácter sectorial
Tal como ya se ha indicado anteriormente, la Ley de Aseguramiento Universal y su
Reglamento, ingresan a un área que con anterioridad a ellos, se caracterizó por su
dispersión, tanto normativa (dispersión objetiva) como de las instituciones y
organismos rectores pre existentes. Muestra de ello es que la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), que bajo el nuevo régimen se convierte en la
Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), sólo tenía bajo su ámbito directo a las
EPS, instituciones a cargo de las prestaciones de capa simple complementarias a las
prestaciones del Seguro Social de Salud, para lo cual accedían, mediante crédito
fiscal, al 25% del aporte sobre la remuneración que efectuaban los empleadores por
concepto de salud11.
Cabe destacar dentro de dicho conjunto normativo, además a la propia Constitución
Política del Estado, las disposiciones contempladas por la Ley General de Salud N°
11
9% de la remuneración del trabajador.
24 26842 respecto al papel del Estado peruano como promotor del aseguramiento
universal y de sistemas de protección social; la Ley 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, en cuanto a su reconocimiento de derechos al bienestar y
garantías al libre acceso a prestaciones de manera sostenible y financiada; en lo que
respecta al Seguro Social de Salud ESSALUD y las coberturas y planes de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS); la Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud referido al proceso institucional de coordinación de
aplicación de la Política Nacional de Salud; la Ley del Ministerio de Salud, referido al
rol rector del sector del Ministerio de Salud; Ley N° 27056 Ley de creación del Seguro
Social de Salud ESSALUD que determina las prestaciones sociales y de salud
correspondientes al régimen contributivo así como otros seguros de riesgos humanos;
la Ley N° 27657 que crea el Seguro Integral de Salud (SIS) como organismo público
descentralizado producto de la fusión del Seguro Materno Infantil y del Seguro Escolar
Gratuito; la Ley de Bases de la Descentralización N° 27783 y sus modificatorias, el D.
S. No 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, entre otros.
Así, dentro de dicho universo subjetivo y normativo, teníamos un conjunto de
instituciones y coberturas dispersas, entre las que debemos contar a:
i)
ii)
iii)
iv)
v)
vi)
vii)
viii)
ix)
x)
las empresas de seguros que brindan coberturas de salud, comprendidas en el
ámbito de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de
Fondos de Pensiones;
las Entidades Prestadoras de Salud, en el marco del régimen contributivo de la
seguridad social;
el Seguro Social en Salud – EsSALUD, organismo público descentralizado con
autonomía económica y financiera, que constituye el elemento central de
régimen contributivo de la seguridad social en salud, que cuenta con un alto
grado de autonomía funcional, si bien se encuentran comprendido dentro del
Sector Trabajo;
el Seguro Integral de Salud (SIS), creado como un organismo público
descentralizado sobre la base del Seguro Materno Infantil y el Seguro Escolar
Gratuito, con características de ente financiador, cuyo fin es cubrir la atención
de todas aquellas personas que no estuviesen comprendidas en un régimen
contributivo de salud;
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, regidas desde sus propios
sectores;
las empresas de salud por servicios prepagados, regidas solo tangencialmente
por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y siempre y
cuando no se trate de instituciones sujetas a la supervisión de la
Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de
Pensiones o a otro organismo;
la red hospitalaria y asistencial del Ministerio de Salud y los establecimientos
de salud privados, redes de atención, así como autoseguros, fondos de salud,
entre otros;
de modo complementario, las prestaciones correspondientes al Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) a cargo de las compañías de
seguro y de las AFOCATS;
de modo complementario el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR) a cargo de Essalud y de las EPS en cuanto se refiere a prestaciones
de salud y de las compañías de seguro y la Oficina de Normalización
Provisional (ONP) en cuanto se refiere a prestaciones pensionarias;
el régimen especial para Discapacitados, el mismo que se encuentra regulado
en la Ley Nº 27050 – Ley General de la Persona con Discapacidad, cuyos
artículos 14º al 21º prevén normas promocionales de acceso a la salud y a la
25 atención de las discapacidades, tanto las que se produzcan a futuro como las
producidas. El artículo 21º señala de modo específico que el CONADIS
coordinará un régimen especial de prestaciones de salud asumidas por el
Estado (subsidiado) para personas con discapacidad severa y en situación de
extrema pobreza;
Todas estas instituciones han quedado comprendidas por el régimen del
aseguramiento universal en salud y, como parte de un mismo sistema, deben integrar
su futuro funcionamiento de modo concordado, con miras a generar “(…) un proceso
orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de
un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de
carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones
adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)” (Artículo 3º de la Ley).
En cuanto a las normas de carácter sectorial, cabe tener en cuenta tres normas que se
consideran relevantes para la determinación del ámbito en el cual debe desenvolverse
el AUS: La Ley Orgánica del Poder Ejecutivo – Ley Nº 29158, la Ley del Ministerio de
Salud – Ley Nº 27657 y su Reglamento y la Ley General de Salud, que recientemente
ha incorporado dentro de su texto los denominados Derechos de los usuarios de
servicios de salud.
8.1.- Ley Orgánica del Poder Ejecutivo.- En el actual contexto de descentralización y
desconcentración de funciones a los gobiernos regionales y locales, la Ley Orgánica
del Poder Ejecutivo – Ley Nº29158, establece un conjunto de disposiciones que dan
unidad al Estado Peruano y definen la forma en la cual se definen las políticas
sectoriales y los órganos que se encuentran a su cargo. De este modo, el Artículo 4º
de dicha norma establece en su inciso 1 que son competencias exclusivas del Poder
Ejecutivo “Diseñar y supervisar políticas sectoriales, las cuales son de cumplimiento
obligatorio por todas las entidades del Estado en todos los niveles de gobierno”.
Asimismo, el sexto párrafo del mismo inciso 1 señala por su parte que “El
cumplimiento de las políticas nacionales y sectoriales del Estado es de
responsabilidad de las autoridades del Gobierno Nacional, los gobiernos regionales y
los gobiernos locales”
Bajo este esquema, la norma diferencia entre las diversas entidades públicas del
Poder Ejecutivo. Así las cosas, se define a los Organismos Públicos Especializados
(Artículo 31º) como aquellos que “(…) tienen independencia para ejercer sus funciones
con arreglo a su Ley de creación. Están adscritas a un ministerio y son de dos tipos”,
específicamente los
Organismos Reguladores y los Organismo Técnicos
Especializados.
Si bien la SUNASA tiene características propias de un Organismo Regulador12, en
estricto se trata de un Organismo Técnico Especializado. En efecto, el artículo 33º
establece el marco de actuación de tales organismos, dependientes de su respectivo
sector y sujeto a sus lineamientos, pero igualmente competentes para planificar y
supervisar, ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter
multisectorial que requieren de un alto grado de independencia funcional, así como
establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen
12
La SUNASA no cumple con unos de los requisitos esenciales para ser considerada un Organismo
Regulador, específicamente estar adscrito a la Presidencia del Consejo de Ministros (Artículo 32 numeral
2), si bien al igual que estos la SUNASA tiene facultades reguladoras (de las IAFAS), fiscalizadoras,
sancionadoras y de solución de controversias.
26 derechos de los particulares para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades
económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Público o Privado
(Primer Párrafo numerales 1 y 2).
La misma Ley del Poder Ejecutivo contempla el caso de las IAFAS en su Capítulo IV
(Artículos 39º y 40º) en cuanto se refiere al Fondo Consolidado de Reservas
Previsionales y al Seguro Social de Salud EsSalud, como administradoras de fondos
intangibles de seguridad social, señalando además que por ley ordinaria pueden
incorpora a otros fondos con funciones similares, tal como es el caso del SIS y de los
fondos correspondientes a las Sanidades Policial y Militar.
De este modo, tanto el organismo regulador (la SUNASA) como las IAFAS, son entes
coherentes en el marco de la organización del Estado Peruano y de la forma de
organización del Poder Ejecutivo como parte del establecimiento de sus competencias
a nivel nacional.
8.2.- Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.- Con fecha enero de 2002 se
publicó la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, que establece los lineamientos
de actuación del sector y, dentro de ello, define a su órgano rector, tal como se
desprende de lo siguiente:
Artículo 2º.- De la naturaleza del Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ente rector del
Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema
Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona
humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de
su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto de los
derechos fundamentales de la persona, desde su concepción hasta su muerte
natural.
Este rol rector es coherente y se encuentra ratificado en la Ley Nº 29344 y en su
reglamento, articulando dicha rectoría con la función reguladora (de las IAFAS) y
supervisora de las IPRESS.
Por su parte, tanto la SUNASA como el SIS son órganos adscritos al sector salud
(Artículo 6º y 31º de la Ley), dándose el caso particular en el cual dicha SUNASA
como órgano parte del sector salud, cuenta con competencia que desborda los límites
de su sector, extendiéndose a instituciones adscritas a otros sectores (como EsSalud
que pertenece al Sector Trabajo) o que se encuentran regulados por otros organismos,
como es el caso de las Compañías de Seguros (bajo el ámbito de la Superintendencia
de Banca y Seguros).
8.3.- Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.- Por su parte, con fecha 20 de julio de
1997 se promulgó la Ley General de Salud – Ley Nº 26842 que en su momento
sustituyó al anterior Código Sanitario, estableciendo disposiciones relativas al ejercicio
de las actividades médicas y afines, definición del acto médico, regulación de los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, tratamiento de los productos
farmacéuticos y galénicos, de la información en salud, autoridad de salud y medidas
orientadas a la salvaguarda de la seguridad e integridad de la persona humana, entre
otros. En estricto, define igualmente al Ministerio de Salud como el órgano rector en el
27 sector y establece disposiciones comunes aplicables a todo prestador de servicios en
salud, sin distinción entre proveedores públicos y privados.
Recientemente, mediante la Ley Nº 29415, Ley Protección de Derechos de los
Usuarios de los Servicios de Salud, se modificó la Ley General de Salud, a fin de
modificar los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo del artículo 29° de la Ley
General de Salud, estableciendo un conjunto de disposiciones programáticas
pendientes de reglamentación y cuyo detalle se analizará más adelante.
9.El nuevo modelo de aseguramiento en el Perú: La Ley de
Aseguramiento Universal en Salud – Ley N° 29344
Tal como ya se ha referido, el punto de inflexión en el proceso progresivo de pasar de
un régimen de aseguramiento tradicional y cuasi monopólico, dirigido exclusivamente
a quienes desarrollan actividad laboral en relación formal de dependencia con una
entidad empleadora, a otro abierto, plural y regulado por un ente especializado, es la
Ley Nº 29344, que bajo la inspiración de los modelos chileno y colombiano,
especialmente este último, ha establecido de modo definitivo el régimen de
aseguramiento universal en salud, con el fin de avanzar y consolidar la atención
universal de los servicios de salud que estos venían ya implementando, bajo una
óptica de aseguramiento, ampliando la cobertura poblacional, la oportunidad de
acceso y la calidad en las prestaciones de salud.
De este modo, el Artículo 1º de la citada norma, refiere que su objeto es establecer el
marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho
pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el
acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del
aseguramiento.
Para tales fines, la indicada norma prevé un marco plural, que pretende englobar al
conjunto instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en Salud, sobre la
base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el mínimo sobre
el deben establecer sus respectivos planes de salud, previendo para tales efectos
regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados (semi
contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento
solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporten directamente el
Estado y los Gobiernos regionales o locales, así como los que se destinen al Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en
el que se encuentre comprendida la persona, esta tenga acceso al indicado PEAS.
Es decir, este régimen reconoce el origen plural de los recursos que financiarán el
Aseguramiento Universal en Salud, haciendo énfasis en la estandarización de los
mínimos prestacionales, el reconocimiento de los derechos adquiridos (de modo tal
que el PEAS no sea motivo de disminución o reducción de planes de salud ya
existentes, principalmente para los asegurados de EsSalud y a las FFAA y PNP) y la
calidad de las prestaciones conferidas. Para tales fines, se ha establecido un modelo
regulatorio dual, donde el Ministerio de Salud tendrá el rol normativo, incluida la
definición y revisión periódica del PEAS, mientras que la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA) sucedánea institucional de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud, tendrá el rol supervisor del régimen.
28 Desde el punto de vista de los regulados, la Ley N° 29344 ha dividido entre las
instituciones financiadoras a las que denomina IAFAS y las instituciones prestadoras
de los servicios de salud a las que denomina IPRESS,
Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades, públicas o privadas, debidamente
autorizadas por la SUNASA (o en el caso de las empresas de seguros por la
Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el
objeto de brindar coberturas de salud. En el esquema de la nueva ley, todos los
residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFA específica bajo su respectivo
régimen (contributivo, semi contributivo o subsidiado).
Las IAFAS son de este modo, las instituciones aseguradoras, autorizadas a recabar
fondos de sus afiliados para el financiamiento de las coberturas de salud. Serán IAFAS
ESSALUD, los fondos de salud militar y policial, el SIS, las EPS, las instituciones de
cobertura de salud prepagadas, las compañías de seguros, los autoseguros y demás
fondos privados con el mismo fin, así como la ONP en el caso específico de cobertura
de pensiones por Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Por su parte serán IPRESS las instituciones orientadas a dar propiamente las
prestaciones de salud, con cargo a los recursos administrados por las IAFAS. De este
modo, serán las IPRESS las que deban contar con el personal y equipo necesarios
para atender los eventos de salud que se sometan a su atención.
Las IAFAS pueden ser de modo simultáneo IPRESS. Esto quiere decir que pueden
actuar de modo simultáneo como instituciones financiadoras y, paralelamente, contar
con infraestructura de atención propia (como IPRESS). Un ejemplo característico de
esta dualidad posible, es el caso de ESSALUD que tanto es IAFA como IPRESS.
El artículo 20° del Reglamento establece que las IAFAS pueden brindar servicios de
atención con su infraestructura propia. El artículo 21° es aún más explícito y señala de
modo expreso que en el caso que las IAFAS ofrezcan servicios de salud con IPRESS
de su propiedad, deberán separar de modo claro su contabilidad y administración
respecto a las actividades aseguradores y de financiamiento, respecto de las
actividades de prestación.
Consideramos que este no debe ser el caso del SIS pues su orientación es
esencialmente el ser una institución financiadora, que podrá brindar sus servicios a
través de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas
(IPRESS).
Por otro lado, dado el carácter obligatorio del aseguramiento en salud, que no podrá
ser ya resistido por ningún residente en el país, antes que diferenciar entre
asegurados obligatorios o facultativos, será más apropiado referirnos a asegurados
dependientes o independientes y dentro de cada uno de cada uno de ellos a su
clasificación en torno a su capacidad contributiva (contributivo, semicontributivo y
subsidiado).
Todo ello nos lleva a concluir que el nuevo régimen de aseguramiento universal, desde
el punto de vista legal, debe partir de dos puntos de análisis: i) El marco normativo
preexistente y el impacto que sobre este ha ejercido la Ley Nº 29344; ii) Los aspectos
normativos que es necesario delimitar para la implementación del régimen,
diferenciando los que son objeto de tratamiento en el Reglamento, de aquellos que
eventualmente requerirían de una modificación con rango de Ley.
29 Siendo así, la Ley 29344 establece los planes de aseguramiento en salud como
conjuntos de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que
son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en
los siguientes grupos:
1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
2. Planes complementarios.
3. Planes específicos (Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la
Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
Concretamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la
lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son
financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios, tal como lo define la
propia Ley N° 29344.
La implementación del PEAS es progresiva, comenzando por la implementación de
pilotos a nivel nacional y el progresivo incremento de su ámbito de exigibilidad (que en
el caso de las ateciones de salud por emergencia se hace obligatorio de modo
inmediato). En dos años, contados a partir de la publicación del Reglamento de la Ley
(03 de abril de 2012) todas las IAFAS deberán ofrecer como cobertura el PEAS13. Sin
embargo, la SUNASA no asumirá la totalidad de sus competencias en un plazo de tres
años, contadas a partir de aprobación del plan de implementación de la SUNASA.
Este plan de implementación es elaborado por la SUNAS en los 30 días siguientes a la
vigencia del reglamento y deberá ser aprobado por el Ministerio de Salud.
Como consecuencia y a efectos de implementar sus alcances, se han aprobado
adicionalmente las disposiciones sobre el Plan Mínimo de Atención (PEAS), la Ley de
Derechos de los Asegurados, se han definido las garantías explícitas de los
asegurados universales (que en principio deberían ser todos los residentes en el Perú)
y finalmente, el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.
El tema de las garantías explícitas, junto con la definición de modos preestablecidos
para la atención de conflictos (a través del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUNASA o de los órganos descentralizados que esta designe), es uno de los temas
m{as significativos en torno al otorgamiento de un rol activo al asegurado, que no sólo
tendrá acceso a un mayor volumen de información respecto al modelo anteriormente
preexistente, sino que adicionalmente podrá desempeñar un rol más activo, tanto en la
formulación de reclamos como en las exigencias mínimas debidamente garantizadas,
o garantías explícitas establecidas de conformidad con el numeral 3 del artículo 5° y
en el artículo 13° de la Ley, establecidas en función a las condiciones mínimas
asegurables contenidas en el PEAS, extendibles a todos los residentes en el país ,
desde el punto de vista de acceso a las prestaciones, calidad de la atención,
oportunidad y protección financiera.
9.1.- Apuntes generales sobre el financiamiento en el AUS
Para enfrentar y superar los retos de cobertura universal y de la reforma en el régimen
subsidiado de salud, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley 29344,
13
Salvo excepciones de Ley, en el caso de los planes específicos de ESSALUD y sanidades policiales y
militares.
30 contempla medidas relativas al financiamiento y a la modernización de la gestión. Este
nuevo planteamiento tiene implícito una distinción entre Salud Colectiva y Salud
Individual.
Con respecto a la salud colectiva, son básicamente intervenciones de carácter
preventivo, orientadas a reducir la probabilidad de ocurrencia de determinadas
enfermedades, actuando sobre los factores de riesgo para amplios sectores de la
población (por ejemplo, control y provisión de agua segura para el consumo humano)
o sobre las conductas nocivas para la preservación y mejoramiento de la salud (por
ejemplo, control del tabaquismo, alcoholismo, etc.). En consecuencia comprenden
actividades de control y mejoramiento del medio ambiente, así como actividades de
información, educación, promoción y comunicación.
Generalmente la producción de servicios de salud colectiva no depende
exclusivamente de la red de los establecimientos de salud; puede ser proporcionada a
través de la acción de distintos agentes e inclusive de diferentes sectores. En este
sentido, la reforma plantea a la salud colectiva como responsabilidad primordial del
Estado, pues es evidente su influencia sobre la salud ambiental, educación e inclusive
sobre hábitos de consumo y promoción de calidad de vida. En resumen, es una
responsabilidad multisectorial y se financia principalmente con recursos del tesoro.
Con respecto a la salud individual, son intervenciones cuyos beneficios recaen
específicamente sobre la persona o el individuo; como por ejemplo, el tratamiento de
la faringitis aguda o del infarto coronario, pudiendo tener eventualmente impacto social
como en el caso del tratamiento de la tuberculosis; la aplicación de vacunas en los
menores de 5 años; el tratamiento de enfermos durante epidemias, etc.; por lo que se
les denomina como atenciones individuales de alto valor social. Otra característica
adicional de las atenciones individuales es que son intervenciones que por lo general
se ofrecen en establecimientos de salud.
El aspecto más importante del tratamiento de la salud individual, es que se constituye
en el eje de la reforma del aseguramiento universal en salud, pues se plantea un
régimen de corresponsabilidad con el ciudadano en el cuidado y en el financiamiento
de su salud, bajo el esquema de aseguramiento. Es decir, se parte del principio que
toda persona tiene el derecho al acceso a los servicios de atención de la salud, y la
obligación de asumir el cuidado de la misma, correspondiendo al Estado la
responsabilidad de definir y legislar sobre los mecanismos de atención y
financiamiento necesarios, haciéndose cargo directo sólo de aquellos segmentos que
no estén en condiciones de asumir un compromiso financiero directo. En este último
caso brindará su apoyo mediante un subsidio total o parcial del aporte bajo el
esquema de aseguramiento, que permita garantizar el acceso de estos segmentos a
los servicios para la atención de su salud.
9.2.- Apuntes sobre el Reglamento del AUS – Decreto Supremo N° 0082010-SA
El Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud,
establece las disposiciones para la
Implementación de su Ley base, desarrollando cada uno de los institutos establecidos
en la norma.
Esta norma comprende un total de siete títulos, ciento cincuenta y cuatro artícuoos,
trece disposiciones complementarias transitorias, trece disposiciones finales y un
anexo, a los que deberán incorporarse nuevos anexos en la medidas que la SUNASA
31 vaya asumiendo sus nuevas competencias respecto de las IAFAS e IPRESS. Regula
cada una de las instituciones comprendidas en la Ley de Aseguramiento Universal de
Salud, estableciendo normas generales de aplicación, definiciones, reglas sobre
libertad de elección y contratación, mínimos indisponibles, la definición de los agentes
vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, definción y competencia
del órgano rector (MINSA), del órgano supervisor y regulador (SUNASA), así como la
función y características de las IPREESS y IAFAS, haciendo especial mención el caso
de las EPS, como parte de su universo. En el caso específico de las EPS establece
mecanismos simplificados de elección, estableciendo mecanismos de designación y
contratación directa para el caso de las pequeñas empresas (cien trabajadores o
menos), así como favoreciendo la elección de nuevos planes y su sustitución por el
PEAS en un plazo no mayor a los dos años, contados a partir de la vigencia de la
norma.
Asimismo, establece la gradualidad en la asunción de competencias por la SUNASA,
el régimen de sanciones que estará a su cargo y sus facultades para establecer
normas complementarias en la implementación del régimen de aseguramiento
universal. Define las diferencias y regulación específica de los regímenes contributivo,
semi contributivo y subsidiado, las normas aplicables a los afiliados, incluidas su
identificación, acceso y prestaciones exigibles.
Por otro lado, establece las pautas para la implementación del régimen de garantías
explícitas, encargando a la SUNASA su definición. Establece y diferencia entre el
PEAS, planes complementarios y planes específicos, las normas sobre financiamiento
y administración de recursos del aseguramiento universal en salud, la finalidad del
FISSAL, la articulación de los agentes del sistema (entre IAFAS y entre estas y las
IPRESS), intercambios prestacionales y las normas aplicables al SOAT.
En sus términos, se da un paso adelante respecto a las disposiciones contenidas en la
Ley N° 26790 y su Reglamento, debiendo destacar para los fines que nos concierne:
•
Su carácter obligatorio, de modo tal que no habrá posibilidad lícita de
no estar afiliado a algunos de los regímenes de aseguramiento en
salud, estableciéndose restricciones de orden financiero y acceso a
servicios, para la población renuente.
•
Universalización progresiva del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo y su contratación obligatoria por los afiliados independientes
(Art. 105 y 108).
•
Los procesos de elección de EPS requerirán de la convocatoria de una
única EPS, ya no dos como era antes (Artículo 102)
•
Se permite la participación de intermediarios (gastos de intermediación)
por las prestaciones adicionales al PEAS (Artículo 102)
•
En las pequeñas empresas se permite contratar directamente el plan
de salud con una EPS, sin pasar por el proceso de elecciones. En todo
caso, el trabajador decidirá si se incorpora a dicho plan o permanece
únicamente con la cobertura de ESSALUD (Art. 104).
•
Revisión del crédito sobre los aportes a ESSALUD (Décimo Primera
Disposición Complementaria y Final).
32 Cabe destacar que, como parte de las disposiciones generales reglamentarias, se
establece en caso de duda o colisión, la preeminencia de la Ley Nº 29344 respecto de
otras normas de salud de igual o menor rango. Esta disposición viene a ser
trascendental, en tanto no hace sino ratificar el carácter de norma principal de dicha
ley en salud, de modo tal que todas las demás disposiciones de la materia, debe ser
leídas e interpretadas en función a sus términos. Del mismo modo, estas disposiciones
generales incorporan un amplio conjunto de acrónimos y definiciones y establece
como pauta general de la norma, la gradualidad de la asunción de funciones que
corresponden a la SUNASA y al régimen de aseguramiento universal, teniendo como
base o punto de partida, la aplicación general del PEAS.
En cuanto a los agentes vinculados, el reglamento regula la competencia del ente
rector (el Ministerio de Salud), el ente supervisor y regulador (SUNASA), las entidades
que financian el aseguramiento (IAFAS), las que prestan los servicios de salud
(IPRESS), así como la división de los regímenes de financiamiento en contributivo
(financiado enteramente por aportes de los afiliados), semicontributivos (financiado en
parte por los aportes de los afiliados y en parte por el Estado) y subsidiado (financiado
enteramente con recursos públicos).
En cuanto a la SUNASA, establece los principales lineamientos de su estructura, la
definición y requisitos para el desempeño de sus principales cargos, su relación con
otros entes reguladores, tal como es el caso de la SBS y las funciones que le
competen, inclusive la función sancionadora, indicándose que una vez culminada la
implementación de sus funciones debe estar facultada para imponer sanciones a todo
el universo de agentes vinculados al sistema. Entretanto, el Reglamento únicamente
ha recogido las sanciones aplicables a las EPS, sobre la base del ya vigente con
anterioridad a la vigencia de la nueva norma, siendo que los demás regímenes
sancionadores, aplicables a ESSALUD y demás IAFAS públicas, Instituciones de
Salud Prepagas, Compañías de Seguros (en lo que respecta a las prestaciones de
salud), Autoseguros y demás fondos, se irán incorporando progresivamente.
Asimismo, se establecen los mecanismos de solución de controversias, habiéndose
optado por la solución arbitral o conciliar (es decir la solución del conflicto a cargo de
un tercero especializado o de las propias partes respectivamente), en lugar de crear
un tribunal administrativo. Para los casos de los sectores más vulnerables, se ha
contemplado la implementación de mecanismos de subsidio para la cobertura de los
honorarios arbitrales o conciliares. En cuanto a la solución de conflictos en las áreas
donde no tenga oficinas propias la SUNASA o donde lo estime pertinente, se ha
establecido la posibilidad de delegar en terceros la administración de estos
mecanismos de administración de conflictos.
Por otro lado, el Reglamento regula las características y condiciones que deberán
observar las IAFAS al ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, su
sustitución con los planes preexistentes, así como la forma y condiciones en las que
podrán brindarse los planes específicos y complementarios, siendo que en ningún
caso la cobertura global que corresponde al asegurado podrá ser menor al PEAS. Del
mismo modo, regula sus modalidades de financiamiento, así como la articulación de
los agentes del sistema inclusive la forma de identificación de los usuarios (mediante
el Documento Nacional de Identidad - DNI) .
Al referirse a las EPS como una modalidad de IAFA, el Reglamento ha establecido
mecanismos ágiles para la elección de la EPS en las empresas, debiendo destacar la
posibilidad de elegir de modo directo por parte del empleador, en caso de PYMES. En
cuanto al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) la norma apunta a su
universalidad.
33 Mención aparte merece el establecimiento de garantías explícitas a favor de los
usuarios del régimen como elemento central de los derechos de los asegurados. Estas
garantías son de acceso, de calidad, oportunidad y protección financieras. El MINSA
debe establecer las pautas bajo las cuales se desarrolle la garantía explícita de
acceso.
En los acápites siguientes haremos mención a los aspectos más importantes bajo el
nuevo régimen, desde el punto de vista de su impacto normativo.
10.- Preeminencia de la Ley Nº 29344 y su Reglamento sobre el
ordenamiento anterior
Toda norma posterior, deja sin efecto o al menos modifica los términos de las
disposiciones legales anteriores. La mayor o menor modificación de sus normas
predecesoras, definirán si el impacto normativo es neutro (cero impacto), moderado o
alto. En nuestro caso, estamos ante un impacto normativo moderado, en la medida
que si bien el nuevo escenario cambia de manera drástica (teniendo al PEAS como
parámetro universal aplicable a todos los residentes del país), no se prescinde de
modo cortante con las normas preexistentes, teniéndose en cuenta que el nuevo
régimen es esencialmente conglobante.
De esto modo, la Disposición Derogatoria Única de la Ley dispone literalmente lo
siguiente: “Deróganse o modifícanse las normas que se opongan a la presente Ley”,
optando con ello por un modelo abierto, en el que no se ha transparentado aún el
impacto normativo de la disposición legal aprobada, tarea que corresponde
principalmente a la fase reglamentaria, al determinarse en el Reglamento ya
promulgado los límites, distribución de funciones y competencias de los diversos
agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, así como de los
órganos reguladores y supervisores, sobre la base de las principales características y
lineamientos establecidos en la Ley Nº 29344.
Bajo la misma línea de preeminencia, el artículo 2° de su Reglamento, Decreto
Supremo N° 008-2010-SA, ha establecido la preeminencia de sus disposiciones por
encima de toda otra norma, en caso de duda de interpretación o conflicto entre una y
otra. De este modo, queda claro que a partir de la fecha toda lectura de las normas
que regulan, total o sectorialmente, el Régimen de Aseguramiento en el Perú, deberá
hacerse bajo la óptica y disposiciones de la citada Ley N° 293444.
Para ello, los primeros elementos que deben ser tenidos en cuenta respecto de esta
Ley , son los siguientes: i) Sujeción de la Ley a la Constitución Política del Estado
Peruano; ii) Preeminencia de la Ley frente a otras normas de rango similar que le son
anteriores (derogación total o parcial por norma de igual rango posterior); iii)
Preeminencia de la Ley frente a otras normas de rango inferior que le son anteriores
(preeminencia de la Ley por ser norma de superior rango y posterior); iv) Preeminencia
de la Ley frente a otras normas en función a su especialidad (preeminencia de la Ley
frente a normas cualesquiera sea su rango – por tratarse de la norma posterior y
especial en materia de aseguramiento universal en salud).
De los elementos descritos en el párrafo anterior, los tres primeros resultan
relativamente pacíficos: No queda duda que la Ley Nº 29344 debe sujetar su actuación
al marco definido en la Constitución Política del Estado Peruano, de modo tal que toda
34 interpretación contraria a ella, debe ser desestimada; del mismo modo, en lo que
concierne a las normas de igual o inferior rango, queda claro que las disposiciones de
la nueva norma deberán ser prevalentes, debiendo aquellas adecuar sus alcances y
contenido a las nuevas disposiciones, tal como ocurrirá – por sólo citar un ejemplo
pacífico, a la denominación de la antigua Superintendencia de Entidades Prestadoras
de Salud, que a partir del 10 de abril de 2009 debe ser considerada para todos los
efectos como la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Una situación diferente se produce en lo que concierne al cuarto grupo, es sobre la
preeminencia de la norma especial con la general, aún cuando la primera no tenga el
mismo rango o superior que la primera: Es el caso de las Leyes Orgánicas; en este
supuesto, habrá que analizar con mayor detalle la eventual colisión de Leyes
Orgánicas con la Ley Nº 29344, tal como ocurre – por ejemplo, con la Ley de Bases de
la Descentralización o con la Ley de Banca Seguros y Administradoras de Fondos de
Pensiones, puesto que más allá del carácter especial de la primera sobre las
segundas, el objetivo deberá estar orientado a armonizar en la medida de lo posible
tales textos con las nuevas disposiciones vigentes, como de hecho se ha tenido en
cuenta en el Reglamento, respecto a la división de competencias entre la
Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS),
en cuanto se señala lo siguiente:
Artículo 55°.- De la SBS y la SUNASA
Para el caso de las compañía de Seguros Privados que oferten cobertura de
asistencia médica, SOAT, accidentes personales y otros tipos de cobertura
vinculados a la salud, que se encuentren bajo el ámbito de la Superintendencia
de Banca y Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones
reguladas por la Ley N° 26702, la supervisión bajo competencia de la SUNASA
se circunscribe a los procesos asociados a la prestación de servicios de su red
asistencial y al cumplimiento de las condiciones que se deriven de la
suscripción de los convenios suscritos con los afiliados o entidades que los
representen, además de la verificación de la oportunidad de pago a sus
proveedores de servicios de salud, ejerciendo facultad sancionadora de
transgredirse estas obligaciones, dentro del marco del Aseguramiento
Universal en Salud14.
En la misma línea – y siempre evitando la colisión de las disposiciones de la Ley con
las establecidas en otras disposiciones específicas, el Artículo 14° del Reglamento,
precisa que las compañías de seguros autorizadas por la SBS no requieren obtener
una nueva autorización de funcionamiento por parte de la SUNASA.
11.- Características del nuevo ordenamiento del aseguramiento en
salud
Sobre este punto, cabe referirnos a los nuevos lineamientos que estructuran el
régimen de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, de modo tal que las
normas preexistentes deberán ser analizadas en función a lo siguiente:
14
El subrayado es nuestro.
35 Estructura integrada del aseguramiento universal
Aseguramiento Universal en Salud
Ministerio de Salud
(órgano rector fija las políticas)
SUNASA
IAFAS
Reguladas y supervisadas por
SUNASA
IPRESS
Supervisadas por SUNASA
El diseño previsto por la Ley y el Reglamento, parte de un ordenamiento estrictamente
lógico, que descansa sobre dos pilares: El PEAS como unidad de medida y la
diferenciación en tres regímenes dependiendo de la capacidad contributiva del
asegurado. Para ello, se introducen mecanismos de coordinación prestacionales no
necesariamente previstos o incluso contrarios a la normativa institucional preexistente;
bajo el contexto de un listado de beneficios que se entienden como mínimos15.
•
Portabilidad y sostenibilidad. El artículo 5º de la Ley introduce entre las
características del aseguramiento universal, su carácter regulado, portable
y sostenible (entendida como Política de Estado de permanencia en el
tiempo), entre otras.
•
Obligatoriedad. Los artículos 6º al 10º de la Ley, establecen lo que vendría
a ser un derecho de los residentes en el país (para contar con un seguro de
salud) pero a la vez un derecho (por su carácter obligatorio), de modo tal
que nadie podría rechazar su pertinencia a una modalidad de
aseguramiento, dentro del régimen general aplicable. Siendo así, la nueva
normativa elimina la diferencia basada en la decisión individual de estar no
afiliados a un régimen de aseguramiento en particular, superando por tanto
la diferencia entre regímenes potestativos y obligatorios, variándose a un
escenario en el cual toda persona humana es un asegurado o debe
propender a serlo.
Con ello, la omisión a pertenecer a un régimen de aseguramiento, deja de
ser una posibilidad lícita , habiéndose establecido mecanismos para
eliminar o reducir el ámbito de evasión, tal como ocurre con el uso del DNI
15
Basta concordar los artículos 14º y 18º de la Ley Nº 29344 para percatarnos que el objeto no es
imponer el PEAS como el plan de salud estándar que pueda ser brindado por todo agente vinculado, sino
que por el contrario su objeto es determinar el mínimo común a todos los planes principales que se
oferten en el medio, sin perjuicio de los planes complementarios o especiales.
36 como medio de identificación y la restricción de servicios a quienes no
cumplan con la afiliación respectiva.
•
Nueva estructura de organización de la población asegurada. El nuevo
régimen, establece una nueva forma de entender al universo de residentes
del país, superando la anterior estructura que diferenciaba entre afiliados
obligatorios y potestativos. Hoy en día, al ser obligatorio el aseguramiento
en salud, ha desaparecido tal diferenciación, siendo más importante
diferenciarlos en razón a su condición laboral (dependientes e
independientes – los primeros sujetos a crédito contra los descuentos en
planilla los segundos no), así como en función a su capacidad contributiva,
debiendo tenerse en claro que todos, sin excepción, deberán acceder
cuando menos al PEAS.
•
Creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Sobre la base de la SEPS pero con funciones bastante más amplias que
esta, la SUNASA aparece como el agente supervisor del régimen de
aseguramiento universal encargado de velar por el funcionamiento del
régimen, supervisar la calidad de las prestaciones que se efectúen, el
establecimiento (y desarrollo) de mecanismos de solución de controversias
mediante la conciliación y el arbitraje) e incluso por el uso eficiente y
oportuno de los fondos utilizados por las instituciones administradoras de
fondos, sin más límite que la competencia exclusiva encargada a otros
órganos16.
•
Regulación y Supervisión a las IAFAS. La nueva SUNASA tendrá
competencia para regular y supervisar el accionar de todas las IAFAS, ya
no únicamente a las EPS. Esto quiere decir, que extenderá su ámbito de
acción definidamente a las prepagadas y, por primera vez a un amplio
conjunto de instituciones tales como fondos, ESSALUD, e instituciones
públicas (SIS, Fondos Militar y Policial).
16
El hecho que existan competencias reservadas a terceros, no es óbice para que el ente Supervisor en
materia de salud no cuente con las facultades necesarias para cumplir su propio rol, incluidos los que
garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, incluido el cumplimiento de los convenios entre las
instituciones que brindan servicios de salud y las que los financian, con miras a evitar cuellos de botella
en el adecuado flujo de prestaciones entre unos y otros. El Reglamento ha establecido la forma de
funcionamiento de tales mecanismos de información y acceso.
37 AGENTES DE FINANCIAMIENTO
IAFAS
ESSALUD
EPS
FONDOS MILITAR Y POLICIAL
PREPAGAS, AUTOSEGUROS, AFOCATS (PARA SOAT)
SIS, FISSAL, ONP (PARA SCTR)
COMPAÑIAS DE SEGUROS
•
Regulación y Supervisión a las IPRESS. La nueva SUNASA tendrá
competencia para supervisar el accionar de todas las IPRESS, las que
seguirán bajo el ámbito de regulación del Ministerio de Salud.
•
El caso de las empresas de seguros.
Las prestaciones que brinden las compañías de seguros de ramos generales,
no acceden al crédito sobre los aportes a ESSALUD, pero igualmente se
encontrarán bajo el ámbito de la SUNASA, en lo que respecta a sus
actividades prestacionales. En esa línea, el artículo 55° del Reglamento, señala
que la SUNASA supervisará los procesos asociados a su red asistencial, al
cumplimiento de las condiciones derivadas de los convenios suscritos con los
individuos o las entidades que los representen y la oportunidad de pago a los
proveedores de salud; siendo los demás aspectos de competencia de la
Superintendencia de Banca, Seguros y Administradores de Fondos de
Pensiones.
De este modo, las compañías de seguros no estarán controladas por un único
órgano estatal (financieramente por la SBS prestacionalmente por la SUNASA),
sino por dos, lo que hace preveer que su eventual conversión o prestación de
servicios a través de EPS en el transcurso del mediano plazo. Corresponderá a la
SUNASA determinar los límites entre una y otra competencia en las zonas grises
entre las materias prestacionales y financieras.
11.1.- Mecanismos de estandarización de medios y procedimientos
Estos no se limitan al establecimiento del PEAS como unidad de medida, sino que se
extienden también a una serie de institutos tales como la estandarización de las
intervenciones y los manuales de procesos y procedimientos brindados por los
prestadores, aplicación de guías de práctica clínica estandarizadas; que siendo
aspectos vinculados con la supervisión del régimen, consideramos que si bien se
38 establece que estos procesos deben hacerse mediante la orientación del Ministerio de
Salud, su identificación y/o elaboración deben estar a cargo de la SUNASA.
En esta línea la competencia técnica de la SUNASA implica necesariamente el
ejercicio de las facultades necesarias para establecer las condiciones esenciales del
servicio de salud y su financiamiento, cualquiera sea el régimen específico al que se
encuentre adscrito el respectivo agente, lo que le permitirá articular de modo armónico
la competencia entre cada uno de los operadores del sistema17.
11.2.- Identificación de usuarios sobre la base del DNI.
Se prevé un sistema de identificación único, que sustituya los mecanismos dispersos
de identificación, tales como carné, constancias, identificación abierta, entre otros, por
uno nuevo basado en el Documento Nacional de Identidad (DNI) como medio de
identificación único, racional y confiable, con miras igualmente a optimizar el sistema y
favorecer un adecuado ordenamiento de las prestaciones de salud, cualquier sea el
régimen en el que se encuentre afiliada la persona, así como el sistema de
referencias. Para hacer efectiva se establecen drásticas restricciones de acceso,
principalmente económicas, a quienes no cumplan con obtener dicho documento, así
como las condiciones para su aplicación y las eventuales excepciones de índole
temporal, para el caso de los sectores más vulnerables, que carezcan de tal
documento.
La pertinencia de estas restricciones de acceso, tiene como objeto hacer cumplir la
OBLIGATORIEDAD de la afiliación de todos los residentes en el Perú al régimen de
aseguramiento que corresponda a su capacidad contributiva (contributivo,
semicontributivo y subsidiado), de modo tal que no existe posibilidad – al menos desde
el punto de vista jurídico, de resistencia al mandato de la ley, que en el caso de
aseguramiento en salud, no solo es un derecho del ciudadano, sino un deber.
El establecimiento de tales restricciones se ha efectuado a la luz de las experiencias
dadas en Chile y Colombia, países que cuentan también con regímenes de
aseguramiento universal, habiéndose advertido en ambos casos que el grado de
evasión es mayor en los sectores socio económicos menos dependientes de una
relación de subordinación (paradójicamente el sector más alto y el más bajo A y E). En
este sentido, al propenderse a usar el DNI como medio de identificación unificado, se
reduce también las posibilidades de evasión. El éxito de lograr dotar de DNI a la
población nacional en su totalidad, será también un éxito del aseguramiento universal
en salud.
Sobre este tema, la pertinencia de este tipo de medidas, en función a un interés
superior, está plenamente justificada por el propio Tribunal Constitucional, tal como
ocurre en el caso de la sentencia correspondiente al Expediente 001-2005-PI/TC,
como precedente de observancia obligatoria. Dicha sentencia, emitida con motivo del
17
Uno de estos medios de articulación, está referido al tema de los mecanismos de pago e intercambio de
servicios. En la articulación de las relaciones de compraventa de servicios entre las instituciones
prestadoras respecto de la provisión de las prestaciones del PEAS, deberá definirse los términos de
intercambio, el funcionamiento del sistema en el tema de referencias y atenciones de emergencia, así
como – en el caso que participe al menos una entidad pública, resultará igualmente necesario definir en el
Reglamento que tales operaciones no estarán comprendidas bajo el Régimen de Contrataciones del
Estado, sino por su propia naturaleza, bajo las disposiciones que al respecto determine la SUNASA y/o el
Ministerio de Salud.
39 cuestionamiento del SOAT como régimen de aseguramiento obligatorio, estableció en
su considerando 49 lo siguiente:
“En tal sentido, la restricción a la libre iniciativa privada y a la libertad de
empresa, por el hecho de que se exija un capital mínimo para el ingreso al
mercado de seguros, no resulta inconstitucional, toda vez que su objetivo es
afianzar, dentro de nuestro sistema económico, el mercado de las empresas
aseguradoras, las que ofrecen productos –que en el caso del SOAT, el
legislador ha considerado su contratación como obligatoria– cuya finalidad
persigue salvaguardar fines y valores constitucionales superiores, como la vida,
la integridad personal y la salud, reconocidos en los artículos 2.1º y 7º,
respectivamente, de la Norma Fundamental”.
Del mismo modo, el considerando 51 señala que:
“Lo expuesto en el Fundamento N.º 47, supra, constituye la determinación del
ámbito protegido del derecho fundamental a la libertad de contratación, lo que
no quiere decir que sea un contenido oponible en todo tiempo y circunstancia al
resto de derechos fundamentales reconocidos por la Carta Fundamental, pues
ello implicaría una lectura aislada del texto constitucional que, en tanto unidad,
impone una interpretación de sus disposiciones en concordancia práctica, esto
es, “(...) sin `sacrificar´ ninguno de los valores, derechos o principios
concernidos, y teniendo presente que, en última instancia, todo precepto
constitucional (...) se encuentra reconducido a la protección de los derechos
fundamentales, como manifestaciones del principio-derecho dignidad humana,
cuya defensa y respeto es el fin supremo de la sociedad y el Estado (artículo 1º
de la Constitución)”
11.3.- La articulación de las competencias entre la Superintendencia
de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones
respecto de la SUNASA.
En este caso y tal como ya se ha indicado, la Ley Nº 29344 y el propio Reglamento,
son explícitos pues dejan a salvo las competencias específicas de la SBS respecto de
las compañías de seguros. Ello quiere decir que los aspectos financieros,
patrimoniales y de reserva, en este específico caso, no serán de competencia de la
SUNASA, como si lo serán los aspectos prestacionales.
De hecho existen competencias consustanciales de los órganos normativo y
supervisor en Salud, tales como lo concerniente a la autorización dentro del sistema,
así como a la calidad, contenido mínimo y condiciones que debe cumplir el servicio en
salud brindado por las compañías aseguradoras regidas bajo el ámbito de la
Superintendencia de Banca y Seguros. Una clara muestra de dicho reconocimiento, se
advierte del texto de la Ley de Banca, Seguros y AFPs, cuando señala en su artículo
328º que: “Los modelos de pólizas, las tarifas y las condiciones resultantes de lo
dispuesto en los artículos 9º, 326º y 327º no requieren aprobación previa de la
Superintendencia, pero deben hacerse de su conocimiento antes de su utilización y
aplicación. Dicho organismo está facultado para prohibir la utilización de pólizas
redactadas en condiciones que no satisfagan lo señalado en los mencionados
artículos”; de dicho texto se colige justamente que tal aprobación previa – o al menos
el establecimiento de sus condiciones y características mínimas, así como el contenido
40 y calidad de la prestación se encuentren a cargo de la supervisión de otro órgano
distinto, en este caso la SUNASA18.
11.4.- Relaciones de compensación o articulación entre IAFAS
El artículo 149° del Reglamento, relativo a la articulación de las IAFAS, prevé el
establecimiento de procedimientos básicos estandarizados, que promuevan modelos
uniformes de afiliación, portabilidad de los asegurados, tarifas preestablecidas con las
IPRESS que les provean de servicios e implementar un sistema de referencias y
contrarreferencias, seguimiento de pagos de sus afiliados y compensación de
referencias y contrarreferencias.
11.5.- El caso de las Asociaciones Público Privadas – APP
El Decreto Legislativo 1012 que aprueba la Ley Marco de Asociaciones Público
Privadas señala como un Principio de esta ley la competencia que asegure eficiencia y
menores costos; permitiendo la participación de actores públicos en la prestación de
servicios públicos de salud, tal como los que brinda ESSALUD, la Red del MINSA o las
redes de salud regionales e, incluso, el propio SIS. Esta inversión privada incluye la
construcción de hospitales o la administración capitada de la infraestructura ya
existente. Su Reglamento, el Decreto Supremo N° 146-2008-EF establece las pautas
concretas para su aplicación y diferencia los supuestos en los cuales estas
asociaciones se convocan solo financiadas por el Estado, co financiadas, a iniciativa
del Estado o como iniciativa privada, según las pautas establecidas para cada caso.
En cuanto a su definición, desde una perspectiva amplia, viene a ser cualquier forma
de cooperación voluntaria entre el sector Privado y el Público. En su acepción usual,
se le entiende como “(…) aquella basada en un contrato para que un privado provea
servicios en un proyecto de infraestructura con una adecuada distribución de riegos y
beneficios (El estado asume los de la “demanda” y el privado los de “Construcción” y
“Operación”).
18
Los artículos 326º y 327º de dicha Ley no detallan de modo específico ni el tipo de cobertura ni las
condiciones en las que deberá prestarse el servicio, sino que se refieren únicamente a aspectos formales
o sujeciones genéricas en concordancia con la naturaleza del Contrato de Seguros. Así el artículo 326º
establece que: “Las condiciones de las pólizas y las tarifas responden al régimen de libre competencia en
el mercado de seguros, con sujeción a las reglas que contiene este capítulo. Las pólizas deben establecer
las condiciones de la cobertura de riesgos.
Adicionalmente, dichas pólizas deben cumplir con los requisitos mínimos siguientes:
1. Su contenido debe ajustarse a las disposiciones legales que norman el contrato de seguro;
2.
Las condiciones generales, particulares y especiales de la póliza han de ser redactadas en lenguaje
fácilmente comprensible;
3.
Los amparos básicos y las exclusiones deben figurar en caracteres destacados;
4.
El monto de la prima;
5.
En su caso, se precisará el número del registro oficial del corredor de seguros y la comisión que éste
ha de percibir, que se fija libremente por acuerdo entre el asegurador y el corredor de seguros.”
Por su parte, el artículo 327º se limita a señala que “A menos que se pacte en moneda extranjera, los
capitales asegurados, las primas y las indemnizaciones pueden ser expresados en la póliza de seguro en
moneda nacional de valor adquisitivo constante (VAC). Los respectivos valores de rescate se determinan
ajustándolos según el índice de que trata el artículo 240º”.
41 No debe confundirse a las asociaciones público privadas con la noción de las
privatizaciones en cuyo caso el Estado cedía en propiedad para explotación de un
actividad económica o un servicio a un inversionista privado, para que este desde una
óptica netamente privada, administre, invierta y desarrolle las actividades
encomendadas. Por el contrario, en el caso de las APPs su universo es el de las
actividades normalmente brindadas por los Gobiernos, ya que el retorno social excede
al retorno privado o, como se podría señalar de otro modo: Por regla general se
aplican a los casos en los cuales la rentabilidad comercial no sería posible sin las
garantías y resguardos que utiliza el Estado para fomentar la participación de
inversionistas privados, que de otro modo o no sería rentables o tal rentabilidad sería
altamente riesgosa.
Las normas indicadas, establecen que para que una APP sea viable se requiere un
conjunto de requisitos, además de la propia voluntad de financiamiento o
cofinanciamiento del Estado, tales como el hecho de tratarse de un: i) Proyecto
financiable o bancable: Con aseguramiento de flujos futuros que permita que
terceros puedan financiar el proyecto, (los bienes públicos no se pueden otorgar en
garantía), que a su vez lo haga atractivo y creíble; ii) la incorporación de compromisos
contractuales realistas en función a los estudios de crecimiento de la demanda; iii) El
establecimiento de mecanismos complejos y preestablecidos de medición que eviten
arbitrariedades o controversias; iv) El establecimiento de mecanismos de terminación
anticipada en caso de incumplimiento de una de las partes respecto de sus
respectivos compromisos.
El organismo nacional a cargo de conducir los procesos de APPs en el Perú es
PROINVERSION.
En este sentido, el mecanismo de las APPs tiene una importante perspectiva a futuro,
como la forma más eficiente de combinar los mejores aspectos de la inversión pública
y privada, lo cual igualmente debe incidir en una mejor aplicación y eficiencia en el uso
de los recursos.
El Seguro Social en Salud – ESSALUD ha venido aplicando de modo particularmente
intenso esta modalidad de cooperación entre actores públicos y privados. Desde su
propia autonomía, refrendada por la Ley Nº 29158 – Ley Orgánica del Poder Ejecutivo,
el artículo 26 del Decreto Supremo Nº 002-2004-TR modificado por el Decreto
Supremo Nº 025-2007-TR por el que se da autonomía a ESSALUD para suscribir
contratos de inversión y servicios a mediano y largo plazo.
En dicha línea, ESSALUD ha venido diseñando esta modalidad asociativa conforme a
su Plan Estratégico de Inversiones. Ello no se contradice con el citado Decreto
Legislativo Nº 1012, pues este en su Quinta Disposición Complementaria y Final ha
señalado de modo expreso que “El Seguro Social de Salud – ESSALUD, en el marco
de la autonomía que la ley le confiere, se encuentra facultado a promover, tramitar y
suscribir contratos de Asociación Público Privada, con el objeto de incorporar inversión
y gestión privada en los servicios que presta a los asegurados.
En dicha línea, ESSALUD ha celebrado acuerdos bajo el marco de asociación público
privada para la ejecución de obras de infraestructura hospitalaria y gestión, debiendo
destacarse los casos de: i) la Asociación Público Privada por 30 años para el Nuevo
Hospital III Callao y Centro de Atención Primaria
Red Asistencial Sabogal
(Construcción, mantenimiento de infraestructura, dotación de equipamiento, gestión y
prestación de servicios); ii) la Asociación Público Privada por 30 años para el Nuevo
Hospital III Villa María del Triunfo Red Asistencial Rebagliati (Construcción,
mantenimiento de infraestructura, dotación de equipamiento, gestión y prestación de
42 servicios); iii) la Asociación Público Privada por 10 años en la Red de Almacenes y
Farmacias de Lima (Construcción, mantenimiento de infraestructura, dotación de
equipamiento, gestión y prestación de servicios de almacenamiento, distribución y
entrega de productos). Más recientemente, así mismo se ha convocado igualmente
por 30 años la Asociación Público Privada para el Nuevo Hospital III Vitarte, de la Red
Asistencial Almenara.
El SIS, una vez instituido como IAFA debería analizar la pertinencia de replicar este
esquema a sus propias operaciones.
12.- Los plazos de implementación del Aseguramiento Universal en Salud
Algunos de los plazos previstos en el Reglamento, que debe ser tenido en cuenta, son
los siguientes:
-
Implementación de las competencia de la SUNASA
La implementación de las competencias de la SUNASA, es un proceso gradual
que debe culminar al tercer año contado a partir de la aprobación por el MINSA
de su cronograma de implementación de funciones.
Como ese cronograma debe ser aprobado dentro de los noventa días
siguientes de aprobado el Reglamento, tenemos que el plazo final en el cual la
SUNASA asumirá plenamente la totalidad de sus funciones, será a más tardar
a los tres años con tres meses de la publicación de su Reglamento (Quinta
Disposición Complementaria Transitoria).
-
Plazo de adecuación de la SEPS a SUNASA
En un plazo de ciento ochenta días contados desde la vigencia del reglamento,
la SEPS deberá proceder a iniciar sus actividades como SUNASA (Segunda
Disposición Complementaria Final).
-
Cambio de Denominación de SEPS a SUNASA
Plazo para utilizar la nueva denominación de la Superintendencia Nacional de
Salud (SUNASA) en lugar de su anterior denominación “Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), ciento veinte días contados desde la
vigencia del Reglamento (Segunda Disposición Complementaria Transitoria).
-
Implementación del PEAS
-
Las IAFAS deberán ajustar su oferta de planes de salud al PEAS, dentro de los
doce (12) meses siguientes a la vigencia del Reglamento. Los planes
preexistentes deberán culminar su adecuación al PEAS en un término no
mayor a los dos años contados a partir de la vigencia del Reglamento (Octava
Disposición Complementaria Final).
.
Plazo de adecuación de los financiadores públicos como IAFAS
ESSALUD, el SIS y los fondos de aseguramiento de las fuerzas armadas y
policiales, deberán estar organizados como IAFAS, en un plazo no mayor a dos
(2) años contados desde la vigencia del Reglamento (Séptima Disposición
Complementaria Transitoria).
-
Plazo de adecuación de los fondos privados como IAFAS
43 Para el caso de los fondos privados, su plazo será de un año para adecuar su
organización interna y funcionamiento a una IAFA, pero no contado desde la
vigencia del Reglamento, sino obtenido su registro (Octava Disposición
Complementaria Transitoria).
Cabe agregar que las IAFAS preexistentes quedan registradas de pleno
derecho, con el vigencia del Reglamento.
-
Actualización de la lista de actividades de Riesgo
Hemos indicado que el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
tiende a ser universal, lo que naturalmente conlleva a la necesidad de extender
el listado de actividades de riesgo. En esa línea, el CTIN tiene un plazo de 30
días para designar una Comisión Técnica que en seis (6) meses, para su
aprobación por el Ministerio de Salud, proponga el nuevo listado de actividades
de riesgo, que deberán estar cubiertas por el SCTR (Décima Disposición
Complementaria Transitoria).
-
Acreditación de las IPRESS
La acreditación de las IPRESS debe empezar dentro de los años de obtenida la
categorización del establecimiento. Una vez iniciada la acreditación, ésta a su
vez deberá culminar en un plazo no mayor a tres años (Cuarta Disposición
Complementaria Final).
44 SEGUNDA PARTE
LA ADECUACIÓN DE LAS INSTITUCIONES FINANCIADORAS U
ORGANIZADORAS DE SERVICIOS DE SALUD A IAFA – ANALISIS
NORMATIVO ESPECIFÍCO
13.- SUMARIO
Luego de analizar el marco general de prestación de servicios en salud y el impacto de
la Ley de Aseguramiento Universal sobre las diversas instituciones públicas y privadas
involucradas, nos compete determinar el funcionamiento de las IAFAS y, dentro de
ellas, las competencias y nuevos retos que debe afrontar el SIS bajo dicha nueva
condición. En este sentido, se analiza el funcionamiento de las diversas IAFAS, las
facultades sobre ella de la SUNASA, el régimen de garantías explícitas en el marco de
la protección de las personas afiliadas a los servicios de salud y, finalmente, la relación
entre IAFAS e IPRESS, a fin de entender las necesidades de regulación normativa que
se requieren para que el SIS pueda actuar en el futuro cercano como IAFA,
adecuando su funcionamiento actual.
14.- La prestación de servicios de salud prepagados y autoseguros
como IAFAS
El universo de instituciones que brindan prestaciones de salud prepagados, es
absolutamente disperso y heterogéneo, teniendo como elemento común la afiliación
de sus potenciales beneficiarios a un régimen por el que aportan de modo previo y
anticipado, para el otorgamiento de prestaciones futuras en condiciones ventajosas.
Por su parte, en el caso de los autoseguros y de las denominadas ¨prepagas¨,
estamos ante el caso de fondos o aportes directos establecidos por una empresa, ya
sea como única fuente o cofinanciada con otros ingresos aportados por su personal,
para financiar las respectivas atenciones de salud de su personal.
En el caso de las prepagas, su origen, nace de las coberturas que otorgan diversos
establecimientos médicos con cargo a un compromiso preasumido por su afiliado, el
que de este modo accede a menores condiciones y costos que le hubiesen devenido
en caso de haber accedido a los servicios de tales instituciones prestadoras de
servicios de salud de modo directo. Ello conllevó de modo lógico al establecimiento de
planes de salud perfectamente establecidos, sobre la base de un aporte previo que se
deriva en el compromiso de la institución médica de brindar las coberturas
comprometidas, en las condiciones establecidas.
Para decirlo de otro modo, en el caso de las instituciones que prestan servicios de
salud prepagados, estamos ante el caso de IPRESS que extendieron su ámbito de
acción al financiamiento de sus propias prestaciones. Sin embargo, adicionalmente,
dentro de este rubro, se encuentran también comprendidas el caso de instituciones
recaudadoras (hoy en día IAFAS) nacidas de la unión de dos o más instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPRESS) o directamente constituidas como
instituciones financiadoras.
45 Si bien la potestad coercitiva y forzosa del caso, la actividad de estas instituciones de
aseguramiento se encuentra ya regulada por SUNASA mediante la Resolución de
Superintendencia Nº 010-2006-SEPS/CD, tal como se aprecia de su artículo 1º en
cuanto refiere que “Las entidades que prestan servicios de salud prepagados, sin
registro en la Superintendencia de Banca y Seguros ni en ninguna entidad
supervisora, se encuentran sujetas a las normas sobre seguridad patrimonial y
financiera que dicte la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS),
así como a su supervisión y control, de conformidad con lo dispuesto en la Segunda
Disposición Complementaria del Decreto Supremo N° 009-97-SA.”, siendo que la Ley
y su Reglamento, por primera vez establecen el carácter forzoso de la SUNASA sobre
esta materia.
Demás está decir que esta normatividad preexistente es aún insuficiente, quedando
por regular a la futura SUNASA las disposiciones correspondientes a la identificación,
medidas para la protección de fondos recaudados y para la defensa de la calidad de
sus prestaciones.
En cuanto a los autoseguros, dentro de su universo se comprenden un conjunto
variopinto de instituciones tales como el Fondo de Empelados del Banco de la nación
(FEBAN), Fondo de Empleados del Banco Central de Reserva del Perú (BCR),
Corporación Peruana de Aeropuertos y Aviación Comercial S.A. (CORPAC S.A.),
Petróleos del Perú S.A. (PETROPERU S.A.), Empresa Nacional de Puertos S.A.
(ENAPU S.A.), Southern Perú, Química Suiza, Superintendencia Nacional de
Administración Tributaria (SUNAT), entre otras. En general se trata de fondos
adscritos a empresas de gran envergadura que no mantienen a la fecha un tratamiento
unitario ni uniforme, salvo el criterio de absorber todos los costos derivados de la
actividad de aseguramiento de la salud de sus miembros con su propio patrimonio, de
modo tal que en los hechos se encuentran combinados con otras modalidades de
prestación, actuando de modo complementario, ya sea con los regímenes
contributivos (EPS y EsSALUD), con otras formas de aseguramiento privado o incluso
modalidades de servicios prepagados de salud.
15.- El Seguro Social en Salud – ESSALUD como IAFA
El régimen de aseguramiento contributivo, para el caso de la población dependiente,
tiene como su elemento central al Seguro Social en Salud – ESSALUD, creado por la
Ley 27056. Esta institución, que a partir de la vigencia de la Ley de Aseguramiento
Universal viene a ser considerada una IAFA, es el ente a cargo de recaudar el aporte
del 9% sobre las planillas de los afiliados dependientes y sobre el cual, las atenciones
objeto de las coberturas de las EPS son objeto de crédito. Bajo el régimen contributivo
de la Seguridad Social en Salud (Ley N° 26790) ESSALUD se encuentra a cargo de la
capa compleja para todos los afiliados dependientes y, adicionalmente, de la capa
simple, para el caso de los afiliados a una EPS.
Este esquema varía con la vigencia del nuevo régimen, pues se pasa de plantear las
prestaciones en función de capa simple y capa compleja, para pasar a establecer
como núcleo central la cobertura del PEAS, de modo tal que toda EPS deberá cubrir
por lo menos dicho PEAS como su cobertura ofertada. Igual ocurrirá respecto de
ESSALUD en cuanto a los afiliados que no opten por una EPS determinada. Queda
claro que ello llevará necesariamente a un replanteamiento del crédito contra los
aportes.
46 En cuanto a las prestaciones no comprendidas en el PEAS, estas seguirán siendo de
cargo de ESSALUD en cuanto sean parte de su Plan Específico. Debe tenerse en
cuenta que de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de la Ley, los planes
específicos mantendrán su vigencia en tanto sean superiores a la cobertura ofrecidas
por el PEAS.
Un hecho importante que debe ser destacado, es que ESSALUD, con la vigencia del
nuevo régimen de aseguramiento universal, quedará comprendida dentro del ámbito
de supervisión y regulación de la SUNASA, siendo que anteriormente contaba con una
amplia autonomía, tanto financiera como prestacional, no estando sujeta a un control
financiero específico ni a un régimen de sanciones por la calidad y acceso de sus
servicios. En todo caso, la única dependencia que seguía se daba de modo tenue a
través de su adscripción al Sector del Ministerio de Trabajo.
16.- El Seguro Integral de Salud
La ley 27657 en su Capitulo XII constituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como un
Organismo Público Descentralizado, encargado de proponer políticas, normas,
promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza
administrativa. Tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento
de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector.
El SIS como organismo administrador de fondos destinados al financiamiento de
prestaciones de salud individual y asegurador del régimen subsidiado y
semicontributivo (en los casos que así lo disponga la norma que incorpora los distintos
casos de grupos con esta calificación), tiene la calidad de IAFA, por expresa
disposición de la Ley 29344, encontrándose bajo la supervisión de la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud, y con capacidad para ofrecer el PEAS, u otras
coberturas en materia de salud, a través de los distintos regímenes de financiamiento,
así como comprar libremente servicios de salud e incluso cobertura de reaseguro, con
otras IAFAS o IPRESS del sistema, no obstante ser el brazo asegurador formal y
oficial del régimen subsidiado.
Sobre este tema, el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, el artículo 13°
refiere al Seguro Integral de Salud; cuyo objetivo funcional general es financiar las
prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes
contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. En la misma
línea, el artículo 19° de la Ley 29344 señala como uno de sus regímenes al subsidiado
que comprende a las personas que están afiliadas a las IAFAS por medio de un
financiamiento público total, orientado principalmente a las poblaciones más
vulnerables y de menores recursos económicos y que es otorgado a través del SIS.
Cabe tener en cuenta que el Seguro Integral de Salud (SIS) es una IAFA y, como tal
para las prestaciones de salud podrá contar a su vez con la participación de las
IPRESS, las que no necesariamente deben pertenecer a la red del Ministerio de Salud,
sino que también podría corresponder a terceros. En este sentido, al igual que toda
IAFA el SIS deberá procurar el financiamiento de las prestaciones cubiertas con los
recursos a su cargo, dentro de su respectivo público objetivo.
47 16.1.- El FISSAL
El Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) esta regulado por la Ley N° 27656 y
por los artículos 128° al 138° del Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal
en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA y su actual objeto es
cubrir las atenciones de alto costo (que definitivamente están referidas a atenciones no
cubiertas por el EPAS) de la población que no pueda acceder a su cobertura.
El artículo 3° de la Ley N° 27656 establece que los recursos del FISSAL son los
siguientes:
•
Las donaciones y otras contribuciones no reembolsables de los gobiernos,
organismos internacionales, fundaciones y otros, así como los provenientes
de la Cooperación Internacional.
•
Los aportes de las instituciones públicas y privadas
•
Los aportes de personas naturales
•
Los ingresos financieros que genere la administración de sus propios
recursos.
•
El artículo 137° del Reglamento, incluye los que provengan de la mesa de
donantes y otros aportes e ingresos autorizados por Ley.
•
El artículo 138° incluye como recursos del FISSAL los aportes de los
trabajores y conductores de microempresas en el marco de la misma Ley
N° 27656 y los que se establezcan por Ley para acceder al listado de
enfermedades de alto costo de atención.
•
Se señala que las disposiciones complementarias de este tema, serán
espedidas por Decreto Supremo.
•
Por otro lado, el citado artículo 137° del Reglamento, establece que
corresponde al FISSAL realizar las gestiones conducentes para recibir tales
recursos.
16.2.- La adecuación del SIS a una IAFA
Hemos visto que existe la obligación de adecuar el SIS a una IAFA. En el presente
acápite nos corresponde analizar las normas que requiere el SIS para su adecuación a
una IAFA en función a la normativa preexistente. Al respecto, con la promulgación de
la Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el Estado inició la
redefinición hacia un régimen de aseguramiento universal en salud que permita a toda
la población residente en el país tenga acceso a un seguro de salud que le permita
contar con un conjunto de prestaciones de carácter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación, creando para ello tres sistemas de financiamiento
distintos: contributivo, semicontributivo y subsidiado.
Es así que bajo este nuevo sistema, los afiliados regulares y potestativos considerados
en la Ley N° 26790, se definen ahora como contributivos, siendo su nueva
48 denominación Afiliados Dependientes e Independientes, respectivamente. Bajo dicha
lógica los afiliados al SIS estarán constituidos esencialmente por afiliados
independientes o, en su defecto, bajo condición de sub empleo o empleo en
condiciones insuficientes para acceder a la condición de afiliado dependiente bajo el
régimen contributivo.
Dentro de este contexto, el aseguramiento universal ha motivado la reconfiguración de
las coberturas de salud, ajustándose a las nuevas normas que han delineado el punto
de partida del nuevo sistema de aseguramiento; teniendo que incorporar las
condiciones del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como el mínimo
asegurable con el que deberá contar todo residente en el país.
En efecto, conforme se verifica en el artículo 13° de la Ley N° 29344, el PEAS
“consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como
mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS”.
Debemos señalar que dicha lista de condiciones e intervenciones se encuentra
detallada en el anexo del Decreto Supremo N° 016-2009-SA (publicado en el Diario
Oficial El Peruano el 29 de Noviembre de 2009) que aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud. Asimismo, el Artículo 88° del Decreto Supremo N° 008-2010SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, señala que “El PEAS incluye
actividades de promoción de la salud, prevención y detección temprana de
enfermedades, según los lineamientos que determine el MINSA (…) en el marco de
una política de integración y articulación.” Para el caso concreto del SIS, dicho plan
reemplaza al LPIS.
Dentro del contexto de interés, referido al tema de los afiliados regulares
(dependientes al régimen contributivo), el Decreto Supremo N° 008-2010-SA en su
artículo 79° señala quiénes son considerados hoy afiliados dependientes19,
haciéndose posteriormente la precisión que en todos los casos de afiliación a
cualquiera de los regímenes del AUS, se activa la obligación de la cobertura del PEAS;
y en todos los casos esta cobertura se extiende a los derechohabientes, el cónyuge o
el concubino, así como los hijos menores de edad o mayores discapacitados en forma
total y permanente.20
En ese sentido, el artículo 96° de la norma bajo comentario, detalla con claridad el
cambio de situación en cuanto a la cobertura de salud que se brindará a los
asegurados dependientes en el marco del AUS:
“Artículo 96°.- Sustitución de Planes
La cobertura de ESSALUD para los afiliados independientes, comprende las
prestaciones del Plan de Beneficios del PEAS, el cual sustituye el Plan
Mínimo de Atención a que se refieren los Artículos 9° y 17° de la Ley N°
26790.
Las condiciones o diagnósticos en exceso al PEAS o planes
complementarios, se mantienen para los afiliados regulares de ESSALUD, y
19
“A. Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de
cooperativas de trabajadores (…) incluyendo a los trabajadores de la pequeña y mediana empresa. B. Los
pensionistas que perciben pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de sobrevivencia (…) C. Los
trabajadores bajo modalidad contractual de la Administración Pública, privativa del Estado (…) según
Decreto Legislativo N° 1057.”
20
Conforme al artículo 82° del D.S N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344.
49 para las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú en
tanto constituyen derechos adquiridos por sus beneficiarios.
El PEAS reemplaza la Capa Simple y al Plan Mínimo de Atención definidos en
los literales f) y h) del Artículo 2° del D.S. N° 009-97-SA.
(…)
La sustitución de planes a que se refiere el presente artículo será progresiva
en función a los plazos y zonas para la aplicación obligatoria del
Aseguramiento Universal en Salud establecidos en el presente reglamento y
aquellos que posteriormente defina el MINSA.” (El subrayado es nuestro)
En este sentido, la nueva normativa contempla una sustitución de planes de salud,
tanto en el ámbito de afiliación ex potestativa –hoy independiente-, como en el ámbito
de la afiliación ex regular –hoy dependiente-. Para el caso del SIS esto implica pasar
del LPIS al PEAS.
16.3.- Posibilidad de que todas las IAFAS incluido el SIS tengan un trato
igualitario en lo referente a los aspectos patrimoniales.
El SIS bajo el marco de la Ley 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en
Salud y su Reglamento aprobado por el D.S. 008-2010-SA es considerado como una
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).
Siendo así, debe tenerse en cuenta que la exigencia y determinación de aspectos
patrimoniales de las IAFAS que participan en el proceso de Aseguramiento Universal
en Salud serán establecidas por la SUNASA considerando la naturaleza jurídica y las
características de las operaciones que realizan cada IAFAS en el marco del proceso
del Aseguramiento Universal en Salud. Ello involucra básicamente a las Entidades
Prestadoras de Salud (EPS), Entidades Prepagadas, Autoseguros, fondos de salud e
instituciones financiadoras de Derecho Público como vendrá a ser el caso del SIS. La
única excepción a esta regla vendrán a ser las empresas aseguradoras tienen un
sometimiento a este respecto a las condiciones ya establecidas por la SBS.
En este sentido, resulta previsible que la SUNASA en su momento dicte medidas
sobre determinación del patrimonio mínimo de operación, capital mínimo, así como
márgenes de solvencia y reservas técnicas.
17.- Facultades de la Superintendencia de Aseguramiento Universal en Salud –
SUNASA
Mediante la Ley 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (1997)
se creó por primera vez un Organismo Público Técnico Especializado del Sector Salud
con el fin de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades
Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas
administrados21. La ley dispuso que dicha entidad denominada Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud -SEPS- cuente con autonomía funcional,
administrativa y financiera, organizándose de acuerdo a las normas que establezca su
21
Ley, 26790, Artículo 14°: “Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud -SEPS- con el
objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y
cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados. (…)”
50 Estatuto, el mismo que fue aprobado mediante Decreto Supremo N° 006-97-SA con
fecha 29.06.1997.
Ahora bien, a partir de la Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,
la SEPS amplía sus facultades incorporando bajo el ámbito de supervisión a las
IAFAS, IPRESS y entidades que brindan coberturas de salud bajo pago regular y
anticipado, adquiriendo ahora la denominación de Superintendencia de Aseguramiento
Universal en Salud –SUNASA-.
En efecto, el artículo 9° de la Ley 29344, dispuso la creación de la SUNASA sobre la
base de la SEPS, reafirmándose su calidad de organismo público técnico
especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional,
administrativa, económica y financiera. Es así que, la norma designa a la SUNASA
como la encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las IAFAS, a las
entidades prepagadas de salud, así como supervisar a las IPRESS en el ámbito de su
competencia. Así también, es importante mencionar que el artículo bajo comentario
detalla las diversas situaciones que deberán ser cauteladas en el ejercicio de sus
funciones, estableciendo que la SUNASA deberá velar por:
1.El aseguramiento universal en salud y su promoción.
2. El uso eficiente y oportuno de los fondos destinados a dicho proceso.
3. La calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisión de lasprestaciones.
4. La reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información por
parte de los agentes vinculados al proceso deaseguramiento universal.
5. El establecimiento de mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las
instituciones prestadoras y financiadoras,vinculados al proceso de aseguramiento
universal en salud.
6. La transparencia y accesibilidad de la información en resguardode los derechos de
los asegurados.
Por último, la ley le atribuye a la SUNASA facultades sancionadoras, señalando que
las infracciones y sanciones son tipificadas en el reglamento de esta ley.
Es conveniente mencionar que, la Tercera Disposición Complementaria de la Ley
29344 dispone que toda mención a la SEPS en los dispositivos legales, normas
administrativas, registros administrativos, actos y contratos en general, se entenderá
referida a la SUNASA.
En ese sentido, y a fin tener en claro el ámbito de competencia y funciones que se le
otorga a la SUNASA en el marco del AUS, detallaremos a continuación la regulación
51 que al efecto ha desarrollado el Reglamento de la Ley 29344aprobado mediante
Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Al respecto tenemos que, el Título III del D.S. 008-2010-SA denominado ”De la
Supervisión del Aseguramiento Universal en Salud” se subdivide en tres capítulos para
tratar el tema de las facultades de la SUNASA. El Capítulo I “De la Superintendencia
de Aseguramiento Universal en Salud” (Del art. 30° al art. 55°), Capítulo II “De la
Función Sancionadora” (Del art. 56° al art. 68°) y, el Capítulo III “Del Régimen de
Solución de Controversias” (Del art. 69° al 75°).
En ese contexto, el artículo 30° del Reglamento precisa que la SUNASA es una
entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional; la cual tiene por
finalidades guardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda
persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad,
unidad, integralidad, y demás señalados en la Ley 29344.
Es importante precisar ahora el ámbito de competencia de la SUNASA, por cuanto ello
nos permitirá comprender las facultades que por ley le han sido atribuidas. En
principio, conforme al artículo 31° inciso a) del Reglamento, “La SUNASA ejerce
competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión, potestad
sancionadora (…) sobre las actividades vinculadas al Aseguramiento Universal en
Salud de las IAFAS y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que
ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado.” De otro lado el inciso
b) señala que “También ejerce competencia en materia de supervisión de la calidad,
oportunidad, eficiencia y eficacia en la provisión de las prestaciones de salud, registro
y facultad sancionadora de las IPRESS, vinculadas al AUS.”
De acuerdo a lo desarrollado en los párrafos precedentes, mencionaremos a
continuación las principales funciones generales a cargo de la SUNASA que se
desarrollan en el artículo 32°, así como las funciones específicas con respecto a las
IAFAS que se detallan en el artículo 33°:
a. Función de registro: Comprende la facultad de registrar, renovar y cancelar la
inscripción de los agentes vinculados al AUS22. Para tal efecto, establece los
requisitos, normas y procedimientos (art.33° inciso b).
b. Función de autorización: Facultad de expedir los actos administrativos necesarios
que habilite el ejercicio de las actividades y el funcionamiento de las IAFAS, Entidades
prepagadas de salud y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que
ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado, siempre que la
autorización sea exigida por el ordenamiento jurídico.23
22
Se debe tener en cuenta que de acuerdo al D.S N° 008-2010-SA, Novena Disposición Complementaria
y Transitoria: “Las IAFAS existentes a la vigencia del presente Reglamento, incluidos ESSALUD, el SIS y
los Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales, quedarán registradas como
tales de pleno derecho y comprendidas en el ámbito de supervisión de la SUNASA, dentro del marco
establecido en la Ley Nº 29344 y el presente Reglamento. A partir de dicho registro, quedan
comprendidas en el ámbito de supervisión de la SUNASA, sin perjuicio de las normas de implementación
que ésta establezca.” (El subrayado es nuestro)
23
Se debe precisar que según el artículo 15° del D.S N° 008-2010-SA: “En el caso de las Compañías de
Seguros o Reaseguros que en adición a planes de salud brinden otro tipo de cobertura de aseguramiento,
52 En el caso específico de las IAFAS, autoriza su organización y funcionamiento,
determinando las condiciones mínimas según su naturaleza de públicas, privadas o
mixtas. Esta función también incluye la renovación y revocación de la autorización
(art.33° inciso a).
c. Función de supervisión: Comprende la facultad de verificar el cumplimiento de los
objetivos y normativa relacionada al AUS, así como las obligaciones legales,
contractuales o técnicas por parte de las instituciones supervisadas, en resguardo de
los derechos de los asegurados. Los agentes de supervisión tienen la atribución de
ingresar previa coordinación a las entidades supervisadas y solicitar la presencia del
personal directivo o del representante de la misma para el ejercicio de sus funciones24.
En específico, se puede detallar que:
- La SUNASA velará por el uso y destino eficiente de los fondos destinados al AUS
administrados por las IAFAS. (art.33° inciso d)
-La SUNASA supervisará en los aspectos jurídicos y financieros a todas las IAFAS,
procurando el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley. En el
ejercicio de esta función, la SUNASA podrá solicitar la información que considere
necesaria a cualquier organismo público o privado, así como a terceros en general.
(art.33° inciso h).
-Supervisará los procesos de elección, y de afiliación a las IAFAS. (art.33° inciso i)
- Evitará la selección adversa y el riesgo moral en la relación entre los usuarios y las
IAFAS, IPRESS, entidades prepagadas de salud; así como el abuso en la posición de
dominio y la formación de monopolios u oligopolios entre IAFAS e IPRESS. (art.33°
inciso k)
d. Función de regulación: Comprende la facultad de emitir dentro del ámbito de su
competencia resoluciones de carácter general y particular que rijan las actividades de
las IAFAS, Entidades Prepagadas de servicios de salud y todas aquellas entidades
públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y
anticipado.
En particular, corresponde a la SUNASA principalmente, normar sobre las condiciones
mínimas de los convenios a ser suscritos entre las IAFAS con los afiliados, con la
finalidad de otorgarles claridad y transparencia en sucontenido, facilitando su correcta
(…), no requerirán que tramiten ante la SUNASA las autorizaciones de organización y funcionamiento,
siempre que se encuentran reguladas por la SBS. En tales casos, para que brinden las coberturas
comprendidas dentro del AUS, bastará que se registren ante la SUNASA bajo las condiciones que ésta
establezca, acreditando la autorización otorgada por la SBS. (El resaltado es nuestro)
24
Cabe agregar que conforme al artículo 34° del D.S N° 008-2010-SA: “ (…) Las entidades bajo
supervisión de la SUNASA deben brindar a los funcionarios autorizados toda la información y facilidades
que éstos soliciten, lo que incluye el acceso a archivos y documentos en el marco del AUS, así como
facilitar el ejercicio de todas las funciones de la SUNASA. (…)”
53 interpretación y la supervisión de su cumplimiento (art. 33° inciso j). Asimismo, le
corresponde regular sobre la solvencia, patrimonio mínimo, obligaciones técnicas,
intangibilidad de fondos, oportunidad de pago y presentación de estados financieros
de las IAFAS, en lo relacionado al AUS (art.33° inciso g).
e. Función sancionadora: Comprende la facultad de imponer sanciones dentro de su
ámbito de competencia por el incumplimiento de las obligaciones previstas en el marco
legal y contractual que sea aplicable.
Precisamente este último punto referido a la facultad sancionadora, por revestir gran
importancia, será detallado a continuación.
18.1.- Potestad Sancionadora de la SUNASA.Una de las manifestaciones de la labor reguladora y supervisora, viene a ser la
potestad de aplicar sanciones a sus administrados, a fin de de velar por el adecuado
cumplimiento de sus disposiciones. En esta línea, conforme al artículo 56° del D.S N°
008-2010-SA, “La potestad para imponer sanciones a las IAFAS e IPRESS vinculados
al proceso de Aseguramiento Universal en Salud, compete de modo exclusivo a la
SUNASA25.” Por lo que ésta será la entidad competente para imponer las sanciones
previstas en la norma dentro de límites del debido procedimiento administrativo
sancionador.
Ahora, de acuerdo al artículo 58° se consideran infracciones las acciones u omisiones
que contravengan las obligaciones contenidas en el marco legal del Régimen de AUS,
referidas a: 1) La calidad de la atención de salud de las pretensiones incluidas en los
planes de Aseguramiento Universal; 2) Las condiciones y exigencias económico –
financieras; 3) Las derivadas del incumplimiento de convenios, coberturas o planes de
aseguramiento; 4) Normas del sector salud o las establecidas por la SUNASA en el
marco del AUS; y, 5) Otras obligaciones que establezca la SUNASA en sus normas
específicas y en el ámbito de su competencia.
En relación a lo anterior, en el Anexo del D.S N° 008-2010-SA “Tipología de
Infracciones”, se tipifican las infracciones que pueden ser objeto de sanción por parte
de la SUNASA26. Al respecto, señalamos los supuestos que guardan mayor relación
con el objeto del presente trabajo:
a. En relación a las Infracciones Leves referidas al cumplimiento de obligaciones
formales, mencionamos las siguientes:
25
El resaltado es nuestro.
Según el artículo 59° del D.S N° 008-2010-SA: “Sólo podrá imponerse sanciones por infracciones
previamente tipificadas. La norma que tipifica una determinada conducta no podrá ser aplicada de modo
retroactivo, ni por analogía.
La tipificación de las infracciones aplicables a las IAFAS e IPRESS vinculadas al proceso de
Aseguramiento Universal en Salud se hará en forma progresiva, comenzando por las Entidades
Prestadoras de Salud, cuyas infracciones susceptibles de sanción se encuentran comprendidas en el
Anexo Tipología de Infracciones, que forma parte del presente reglamento. (…)”
26
54 - No suscribir o modificar, injustificadamente, las condiciones generales del contrato
de prestación de servicios de salud sean las suscritas con las Entidades
Empleadoras, afiliados, o las correspondientes al Seguro Complementario de
trabajo de Riesgo.
- No cumplir con suscribir el documento denominado “Condiciones Particulares” para
el caso de las coberturas complementarias o en exceso al PEAS que se contraten
con las Entidades Empleadoras o afiliados según corresponda.
- Resolver unilateralmente e injustificadamente los contratos de prestación de
servicios de salud, que se hayan celebrado.
- Ofertar condiciones generales o particulares que no cumplan las condiciones y
formatos aprobados por SUNASA.
b. En relación a las Infracciones Graves asociadas a la prestación del servicio de
salud, mencionamos las siguientes:
- Excluir prestaciones de las condiciones asegurables del PEAS, según corresponda.
- Establecer, sin autorización del afiliado, copagos que excedan los límites
establecidos en las normas legales.
- Establecer copagos en casos prohibidos por las normas legales o cobrarlos en
exceso a lo pactado.
- Retirarse injustificadamente de un proceso de elección al cual ha sido invitado.
- Negarse a la suscripción del contrato con la Entidad Empleadora a pesar de
haberse
procedido conforme a las disposiciones establecidas para estos efectos.
- No admitir la afiliación de aquellos que la soliciten
- No actualizar el capital mínimo, según lo dispuesto por SUNASA.
- No mantener las Reservas Técnicas, o estimarlas incorrectamente con riesgos de
subestimación, según lo disponga la SUNASA.
- No mantener el Margen de Solvencia y otras condiciones sobre capital mínimo,
solvencia o seguridad patrimonial y financiera de acuerdo a lo establecido por
SUNASA.
- Reajustar el monto de las sumas a cobrar, en virtud a causales que no
consten en las disposiciones emitidas por SUNASA o establecidas en los
contratos al inicio de su vigencia, sin contar con la aceptación expresa de
aquel
que asumirá el pago.
De otro lado, en ejercicio de la potestad sancionadora de la SUNASA, y de acuerdo a
la gravedad de la infracción cometida, se podrá imponer a las IAFAS los siguientes
tipos de sanción27: 1) Comunicación de advertencia escrita; 2) Multas hasta el monto
máximo de 100 UIT; 3) Suspensión de la Autorización de Funcionamiento por un plazo
máximo de 6 meses para IAFAS; y de registro para el caso de IPRESS; 4) Revocación
de la Autorización de funcionamiento para IAFAS y de registro para IPRESS; y, 5)
Otras que se establezcan en la normativa complementaria a propuesta de la SUNASA.
Con relación a lo anterior, cabe agregar que, para efectos de la determinación de una
sanción, la SUNASA considerará la naturaleza de la acción u omisión y tomará en
cuenta los siguientes criterios28: el daño ocasionado al asegurado, las circunstancias
en que se produjo la infracción, intencionalidad del infractor, la reincidencia en la
comisión de infracciones; entre otros.
27
28
Conforme al artículo 61° del D.S N° 008-2010-SA.
Conforme al artículo 62° del D.S N° 008-2010-SA.
55 La tipificación específica de las infracciones susceptibles de sanción, se efectuará de
modo progresivo. El Reglamento de la Ley Nº29344 únicamente ha incluido el régimen
de sanciones aplicables a las EPS, habiendo previsto la inclusión progresiva de los
regímenes sancionadores correspondientes a las demás IAFAS, mediante nuevos
anexos que se seguirán incorporando a la citada norma reglamentaria. Dichos nuevos
anexos, deberán considerar la diferencia de naturaleza entre las IAFAS que
administran fondos privados, de aquellas que administran recursos aportados por el
Tesoro Público, como es el caso del SIS.
Finalmente cabe señalar que, la SUNASA contará con un registro de las sanciones
aplicadas29, con la finalidad de llevar un control, elaborar estadísticas, informar al
público, así como para detectar los casos de reincidencia. Este registro es de acceso
público y la información actualizada será publicada en la página web institucional de la
SUNASA.
18.- Régimen de Solución de Controversias a cargo de la SUNASA
El esquema de atención de conflictos que puedan suscitarse en el marco de la Ley de
Aseguramiento Universal en Salud, ha sido pensado bajo un esquema cerrado, de
modo tal que la participación del Poder Judicial tiene únicamente opciones residuales
frente a las modalidades consideradas como especiales o técnicas, como es el caso
de la atención de quejas y reclamos y, rotas las vías de solución interna entre IAFA y
afiliado, la conciliación y el arbitraje.
En este sentido, se ha diseñado un sistema que tiene como eje al Centro de
Conciliación y Arbitraje de la SUNASA, conocido por sus siglas: CECONAR. Este
centro pasa de tener un funcionamiento limitado, circunscrito a materias concretas y
con única sede en la ciudad de Lima, a ser el centro de conciliación y arbitraje con
competencia original en todo tipo de conflictos en salud y con alcances nacionales.
Así, el artículo 70° de norma bajo análisis señala que las controversias que se susciten
entre los agentes vinculados al proceso de AUS, y entre éstos y los usuarios podrán
ser solucionadas a través de la conciliación o el arbitraje.
En ese sentido, se ha establecido el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA,
a efectos de que las partes puedan someter a su competencia la solución de los
conflictos derivados de la ejecución e interpretación de los contratos:
“Artículo 71.- DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE DE LA
SUNASA
El Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia es el órgano
encargado de administrar el Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en
29
Conforme al artículo 67° del D.S N° 008-2010-SA.
56 Salud administrando con autonomía funcional, la lista de conciliadores y
árbitros adscritos a él, así como autorizando el funcionamiento de otros centros
de conciliación y arbitraje con especialización en salud. Se encuentra facultado
para celebrar convenios de modo descentralizado, con el fin de delegar sus
competencias en otras instituciones de conciliación o arbitraje con miras a
promover la presencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en
Salud, en todo el territorio nacional (…).”
Así también debemos resaltar que conforme al artículo 72°,en caso de conflictos
directos entre los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en
salud30 y los asegurados en general, será obligatorio el sometimiento de las partes al
Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA o a las instituciones con las que
hubiese celebrado convenios de modo descentralizado.
Finalmente, el mismo artículo 72° señala que las partes podrán sometersea la
competencia del centro de conciliación o arbitraje que consideren pertinente, ya sea
que lo hayan establecido en el propio contrato o una vez suscitada la controversia,
siempre que dicho centro se encuentre dentro del registro de instituciones autorizadas
por el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. En caso que las partes se
hayan sometido a un centro no autorizado o no habiendo determinado uno específico,
no alcancen un acuerdo sobre el centro competente, se tendrá como válida de pleno
derecho e incorporada al contrato, la siguiente cláusula:
“Todos los conflictos que deriven de la ejecución e interpretación del presente
contrato, incluidos los que se refieran a su nulidad e invalidez, serán resueltos
de manera definitiva e inapelable mediante arbitraje de derecho, de
conformidad con lo establecido en la Ley Nº 29344 y su Reglamento, bajo la
organización y administración del Centro de Arbitraje de la SUNASA. Las
partes quedan facultadas, igualmente, a recurrir ante el mismo centro, en vía
de conciliación, en forma previa al inicio del arbitraje o durante cualquier
estadio de dicho proceso.”
19.- Cumplimiento de Garantías Explícitas
Las “garantías explícitas” se consideran una salvaguarda en la atención de salud bajo
condiciones garantizadas para un conjunto de problemas de salud prioritarios. Esto
implica necesariamente, en un contexto de recursos limitados, que la determinación de
prioridades es inevitable. Por lo que constituyen un instrumento de regulación que
define las condiciones mínimas asegurables, sin perder el atributo de progresividad.
El Artículo 112° del Reglamento de la Ley Nº29344, bajo el título Régimen de
Garantías, precisa que:
30
Conforme al Capítulo II de la Ley 29344, los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal
en salud son: el MINSA, las IAFAS, las IPRESS, y la SUNASA.
57 “Los mecanismos que son materia de regulación por el presente reglamento,
deben garantizar para los afiliados al AUS intervenciones y prestaciones
eficientes y eficaces desde el punto de vista médico y terapéutico, oportunas en
cuanto a su entrega, y calidad, así cómo recoger los Principios y Criterios
establecidos por los Artículos 3°, 4° y 5° de la Ley 29344, y en especial las
garantías específicas referidas en el Numeral 3 del Artículo 5° de la Ley.
Las garantías explícitas como instrumento de regulación sanitaria definen el
carácter de las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población
residente en el país. Incluye las relativas al derecho progresivo de acceso,
calidad, oportunidad y protección financiera, las mismas que están asociadas a
la atención de los problemas de salud incluidos en PEAS.”
En el contexto del Aseguramiento Universal en el Perú, específicamente en el Capítulo
VII del Reglamento, las garantías se identifican como:
•
•
•
•
Acceso (Artículo 114º): Asegura el otorgamiento de prestaciones de salud
contempladas en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento,
condicionados a un riesgo, sospecha o confirmación diagnóstico de uno o más
problemas de salud definidos en el Plan de Beneficios. Las disposiciones
específicas en relación a esta garantía las define el MINSA.
Calidad (Artículo 115º): está referida al mejor manejo clínico en el otorgamiento
de las prestaciones de salud contenidas en el PEAS, relacionadas al óptimo
uso de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos, de acuerdo a la
normativa vigente.
Oportunidad (Artículo 116º): La garantía explícita de oportunidad, son los
plazos máximos para que el usuario una vez ingresado al establecimiento de
salud reciba las prestaciones garantizadas establecidas en el PEAS.
Protección Financiera (Artículo 117º): La garantía explícita de protección
financiera se refiere a que todas las IAFAS deben garantizar la liquidez
suficiente para la atención de los planes de salud contratados y el manejo
técnicamente aceptable de los fondos de sus afiliados, así como la solvencia y
rentabilidad que garanticen su estabilidad económica financiera. Los recursos
del presupuesto asignado al SIS que están destinados exclusivamente a
financiar las prestaciones contenidas en el PEAS para los afiliados al régimen
subsidiado constituyenfondos intangibles de conformidad con el artículo 20° de
la Ley 29344.
Sin embargo, el Reglamento circunscribe su aplicación, al menos en una primera
etapa únicamente a las garantías de oportunidad y calidad, lo que a su vez ha sido
recogido por el PEAS, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 016-2009-SA.
Es así que las garantáis explícitas no son otra cosa que un sistema de priorización de
recursos por medio del reconocimiento de derechos explícitos, de modo universal,
exigible, en base a la equidad, poniendo a las personas en el centro de las políticas y
empoderándolas. Es priorización en cuanto que se le reconoce a un sujeto, la potestad
de reclamar de otros, logrando una línea de igualdad. No son en sí mismas la
realización de los derechos, pero permiten priorizar por medio de su reconocimiento.
Considerando lo expuesto en este punto, resulta evidente que establecer un umbral
mínimo de una obligatoriedad de condiciones sanitarias (PEAS) en beneficio de la
población nacional, implica sobre cualquier decisión del Estado, una acción afirmativa
58 o adhesión de la obligatoriedad por parte de la sociedad, involucrando en este
compromiso a las IAFAS e IPRESS, caso contrario los mínimos exigibles perderán
toda relevancia en el proceso de aseguramiento. El SIS debe estar preparado para
ajustar sus procesos al cumplimiento de dichas garantías explícitas, de modo tal que
pueda evitar o, en todo caso, reducir al mínimo el impacto de su no cumplimiento.
19.1.- Las garantías explicitas en el marco del PEAS.Tal como hemos señalado al inicio de este Capítulo, las garantías explícitas
caracterizan al AUS como un régimen de garantía hacia la población, a través del
establecimiento de mínimos específicos oponibles, bajo los cuales se considera que la
IAFA encargada de otorgar cobertura, se encuentra en una situación de infracción.
El régimen de “garantías explícitas” de este modo establece salvaguardas en las
coberturas de salud en una serie de aspectos que desbordan el aspecto meramente
prestacional y que inciden igualmente en las condiciones en las que se brinda
(calidad), tiempo de atención (oportunidad) e incluso en sus aspectos financieros,
siempre respecto a las coberturas incluidas en el PEAS. En estricto, si queremos
ensayar una definición, podemos afirmar que tales garantías explícitas no son sino
referentes mínimos a favor del asegurado, exigibles ante los organismos
correspondientes en caso de incumplimiento.
Al respecto, el Artículo 113° del Reglamento, expresamente señala lo siguiente:
“Artículo 113.- DERECHOS DEL ASEGURADO
Las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el Artículo 5 Numeral 3 de la
Ley, serán constitutivas de derecho para los asegurados del AUS bajo
Plan de Beneficios del PEAS y su cumplimiento podrá ser exigido por
éstos ante las IAFAS a las que estén afiliados y en instancia de queja ante
la SUNASA y las demás instancias que correspondan.
Sin perjuicio de lo establecido por la Ley, el Ministerio de Salud dictará las
normas e instrucciones generales sobre calidad y oportunidad, para las
prestaciones que se otorguen a los asegurados del AUS en las IPRESS,
teniendo presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles
y las normativas institucionales.
La SUNASA estará a cargo de la supervisión del cumplimiento de las garantías
explícitas por parte de las IAFAS y las IPRESS que actúan en los regímenes,
subsidiado, semicontributivo y contributivo, y dictará las normas pertinentes
para el cumplimiento de la garantía de protección financiera en resguardo a los
derechos de los asegurados al AUS.” (El subrayado es nuestro).
Su inspiración en el modelo chileno resulta evidente, si se tiene en cuenta el Art. 2 de
la Ley 19.96631 de dicha República en cuanto señala que:
“Las garantías explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los
beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el FONASA,
31
Establece un Régimen de Garantías Explícitas en Salud en Chile.
59 las ISAPRES, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que
corresponden”. Asimismo, en el Art. 24º se precisa: “En caso de
incumplimiento, el afectado o quien lo represente podrá reclamar ante la
Superintendencia de Salud”
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud o PEAS, contempla dentro de su glosario
de términos una definición de las mismas, a la que califica como “(…) un instrumento
de regulación sanitaria que establece el carácter con los que deben ser
otorgadas las prestaciones del PEAS”.
A mayor abundamiento, el Artículo 112° del Reglamento de la Ley Nº 29344, bajo el
título Régimen de Garantías, precisa que:
“Los mecanismos que son materia de regulación por el presente reglamento,
deben garantizar para los afiliados al AUS intervenciones y prestaciones
eficientes y eficaces desde el punto de vista médico y terapéutico, oportunas en
cuanto a su entrega, y calidad, así cómo recoger los Principios y Criterios
establecidos por los Artículos 3°, 4° y 5° de la Ley 29344, y en especial las
garantías específicas referidas en el Numeral 3 del Artículo 5° de la Ley.
Las garantías explícitas como instrumento de regulación sanitaria definen el
carácter de las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población
residente en el país. Incluye las relativas al derecho progresivo de acceso,
calidad, oportunidad y protección financiera, las mismas que están asociadas a
la atención de los problemas de salud incluidos en PEAS.”
El Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprueba el PEAS, dentro de una tónica de
progresividad en las exigencias a las IAFAS e IPRESS, ha recogido p0r el momento
únicamente a las garantías explícitas de oportunidad y calidad.
Veamos a modo de ejemplo, las garantías explícitas contempladas en el rubro de
población sana, Niña/o sano32:
•
•
Como garantía de oportunidad, se contemplan tres: i) El control de CRED para
todos los niños menores de un año que acuda a un establecimiento de salud,
público o privado; ii) La administración de vacunas de acuerdo al calendario de
vacunación vigente, a todos los niños menores de un año, en cada control de
CRED; iii) La realización del tamizaje de anemia una vez al año, en todo menor
de tres años de edad.
Como garantía de calidad, establece que los controles de crecimiento y
desarrollo serán realizados por un personal de salud capacitado.
Queda claro que en caso el establecimiento a través del cual la IAFA brinda la
cobertura respectiva, no cumpla con estos mínimos, incurrirá en infracción respecto de
la cual el asegurado quedará en pleno derecho de reclamar e incluso solicitar una
indemnización por la transgresión de los mismos.
En este sentido, cualquiera sea la IAFA que se encuentre a cargo de la cobertura, esta
deberá adoptar las medidas del caso para el estricto cumplimiento de las garantías
reconocidas, con miras a evitar futuras contingencias legales, las que previsiblemente
serán más frecuentes en tanto más informado llegue a estar el asegurado, hecho que
aún no se advierte en la presente etapa de implementación. Esto constituye un
32
Acápite VI Página 76 y 77del PEAS
60 particular reto para el SIS, pues llevará necesariamente a suscribir convenios o
contratos con su respectiva red de IPRESS (Que a la fecha es esencialmente la red
del Ministerio de Salud), a fin de poder establecer y exigir los mecanismos de
supervisión y auditoría que le permitan supervisar el cumplimiento de las garantías
explícitas y, con ello, evitar o al menos disminuir el riesgo de contingencia para el ente
financiador.
De modo conjunto con la celebración de convenios o contratos de prestación de
servicios, corresponderá igualmente al SIS establecer mecanismos de pago idóneos,
que contribuyan a una mejor y más fluida coordinación entre dicha IAFA y su red de
IPRESS.
19.2.- La Ley de Protección de los Derechos de los Usuarios.Mediante Ley N° 29415 se modificaron los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo
del artículo 29° de la Ley General de Salud, estableciendo un conjunto de derechos de
los usuarios de los servicios de salud, muchos de ellos de carácter netamente
programático como el contemplado en el nuevo artículo 15° de la Ley General de
Salud acápite d) en el que se establece que el paciente tiene derecho a: “Solicitar la
opinión de otro médico, distinto a los que la institución ofrece, n cualquier momento o
ésta de su atención o tratamiento, sin que afecte el presupuesto de la institución, bajo
responsabilidad del usuario y con conocimiento de su médico tratante”.
Para los temas que nos conciernen son relevantes los establecidos en el acápite 15.3
del citado artículo 15° en cuanto establecen como derechos los siguientes:
15.3 Atención y recuperación de la salud
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
A ser atendida con pleno respeto a su dignidad e intimidad sin
discriminación por acción u omisión de ningún tipo.
A recibir tratamientos cuya eficacia o mecanismos de acción hayan sido
científicamente comprobados o cuyas reacciones adversas y efectos
colaterales le hayan sido advertidos.
A su seguridad personal y a no ser perturbada o puesta en peligro por
personas ajenas al establecimiento y a ella.
Autorizar la presencia , en el momento del examen medico o
intervención quirúrgica, de quieres no están directamente implicados en
la atención médica, previa indicación del medico tratante.
A que se respete el proceso natural de su muerte como consecuencia
del estado terminal de la enfermedad.
A ser escuchada y recibir respuesta por la instancia correspondiente
cuando se encuentre disconforme con la atención recibida, para estos
efectos la Ley proveerá de mecanismos alternativos y previos al
proceso judicial para la solución de conflictos en los servicios de salud.
A recibir tratamiento inmediato y reparación por los daños causados en
el establecimiento de salud o servicios médicos de apoyo, de acuerdo
con la formativa vigente.
A ser atendida por profesionales de la salud que estén debidamente
capacitados, certificado y recertificados, de acuerdo con las
necesidades de salud, el avance científico y las características de la
atención , y que cuenten con antecedentes satisfactorios en su ejercicio
61 profesional y no hayan sido sancionados o inhabilitados para dicho
ejercicio, de acuerdo a la normativa vigente. Para tal efecto , se creara
el registro correspondiente.
Sin embargo, a diferencia de las garantías explícitas, estos no se refieren a derechos
de aplicación inmediata, ni oponibles de modo directo. Antes bien, la propia Ley 29415
establece su necesidad de reglamentación y la consecuente especificación futura de
las condiciones de exigencia de tales derechos. Esa es su diferencia más grande con
el régimen analizado, que constituye mecanismos de exigencia inmediata, directa e
indubitable, si bien lo que queda claro es que no será posible normar o actuar en
contra de tales disposiciones.
19.3.- Las normas de protección al consumidor.Llegados a este punto, es importante hacer referencia a las disposiciones relativas a la
protección del consumidor, habida cuenta que los usuarios de servicios tienen la
condición de clientes o usuarios de la respectiva IAFA o IPRESS. En este punto, cabe
determinar si el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de
la Propiedad Intelectual –INDECOPI, tiene facultades para intervenir en dicha materia,
o si por el contrario, corresponde a la SUNASA en tanto ente fiscalizador supervisor,
regulador y sancionador de las IAFAS.
En principio, tenemos que la Ley de Organización y Funciones del INDECOPI,
aprobada por el Decreto Legislativo N° 1033, establece que compete a la Comisión de
Protección al Consumidor velar por el cumplimiento de la Ley de Protección al
Consumidor y de las leyes que, en general, protegen a los consumidores33. Por su
parte, el Decreto Legislativo N° 807 que aprueba la Ley sobre Facultades, Normas y
Organización del INDECOPI, establece que dicho órgano tiene por encargo las
investigaciones relacionadas con los temas de su competencia34, para lo cual está
facultado para exigir a las personas naturales o jurídicas la exhibición de todo tipo de
documentos que fueran necesarios así como realizar inspecciones en los locales, con
o sin previa notificación35.
Es decir, la norma en mención señala las funciones generales de esta entidad bajo el
ámbito de un sistema de Protección al Consumidor que se aplica a todas las
relaciones de consumo celebradas o cuyos efectos se produzcan en el territorio
nacional, distinguiendo principalmente las relaciones de consumo entre un consumidor
o usuario final, su proveedor y el producto o servicio materia de operación comercial.
Sin embargo, en el año 2010 entró en vigencia la Ley Nº 29571 “Código de Protección
y Defensa del Consumidor”, la que deroga de forma expresa el D.L. N° 716 sobre
Protección al Consumidor, el D.S. N° 039-2000-ITINCI T.U.O de la Ley de Protección
al Consumidor, el D.L N° 1045 Ley Complementaria del Sistema de Protección al
Consumidor, el D.S. Nº 006-2009-PCM T.U.O de la Ley del Sistema Protección al
Consumidor, entre otras normas que regulaban sobre la materia. Dicha norma
contiene regulación aplicable a las empresas, sobre la información que deberán
brindar a los usuarios sobre las características de los productos y servicios que
33
34
35
Conforme al artículo 27° del D.L N° 1033.
Conforme al artículo 1° del D.L. N° 807
Conforme al artículo 2° del D.L. N° 807
62 ofrecen, precios, recargos adicionales, medios de pago, garantías, condiciones y
restricciones.
Se establecen también responsabilidades civiles y administrativas; infracciones, multas
y sanciones; así como las medidas cautelares que puede imponer ejerciendo las
funciones de Autoridad Nacional de Protección y Defensa del Consumidor, velando por
el cumplimiento de las disposiciones y la protección de los usuarios. A manera de
detalle, el artículo 45° del Código de Protección y Defensa del Consumidor señala que:
“El contrato de consumo tiene como objeto una relación jurídica patrimonial en la cual
intervienen un consumidor y un proveedor para la adquisición de productos o servicios
a cambio de una contraprestación económica. Las disposiciones del presente capítulo
son aplicables a todos los contratos de consumo, sean celebrados por cualquier
modalidad o forma, según la naturaleza y alcances correspondientes.”
De ello se desprende que el contrato de afiliación a una IAFAS encaja también en el
supuesto de un contrato de consumo, por lo que señalaremos los artículos más
importantes a tener en cuenta:
“Artículo 47º.- Protección mínima del contrato de consumo
En los contratos de consumo se observa lo siguiente:
a. En los contratos cuyas condiciones consten por escrito o en algún otro tipo
de soporte, debe constar en forma inequívoca la voluntad de contratar del
consumidor. Es responsabilidad de los proveedores establecer en los contratos
las restricciones o condiciones especiales del producto o servicio puesto a
disposición del consumidor.
b. No pueden incluirse cláusulas o ejercerse prácticas que impongan
obstáculos onerosos o desproporcionados para el ejercicio de los derechos
reconocidos al consumidor en los contratos.
c. Los consumidores tienen derecho a emplear los mismos mecanismos de
forma, lugar y medios utilizados para la celebración de los contratos para
desvincularse de estos, como por ejemplo la vía telefónica, cualquier medio
electrónico u otro análogo. Esta facultad comprende la contratación de
prestaciones adicionales o complementarias.
d. En el caso de formularios contractuales, los caracteres de estos deben ser
adecuadamente legibles para los consumidores, no debiendo ser inferiores a
tres (3) milímetros. La redacción y términos utilizados deben facilitar su
comprensión por los consumidores.
e. Los proveedores deben entregar a los usuarios copia de los contratos y
demás documentación relacionada con dichos actos jurídicos cuando estos
hayan sido celebrados por escrito, incluidas las condiciones generales de la
contratación. (…)”
“Artículo 48º.- Requisitos de las cláusulas contenidas en un contrato de
consumo por adhesión
En los contratos de consumo celebrados por adhesión o con cláusulas
generales de contratación, debe cumplirse con los siguientes requisitos:
a. Concreción, claridad y sencillez en la redacción, con posibilidad de
comprensión directa, sin reenvíos a textos o documentos que no se faciliten
previa o simultáneamente a la conclusión del contrato, y a los que, en todo
caso, debe hacerse referencia expresa en el documento contractual.
b. Accesibilidad y legibilidad, de forma que permita al consumidor y usuario el
conocimiento previo del contenido del contrato antes de su suscripción.
c. Buena fe y equilibrio necesario en los derechos y obligaciones de las partes,
lo que en todo caso excluye la utilización de cláusulas abusivas.
63 Lo dispuesto en el presente artículo resulta de aplicación a los contratos
celebrados en base a cláusulas generales de contratación, se encuentren o no
sometidas a aprobación administrativa.”
Asimismo, es importante resaltar que el Código regula lo concerniente a los servicios y
seguros de salud. Es así que, el Capítulo II del Título IV de la norma bajo comentario,
regula mecanismos de protección de los usuarios de productos o servicios de salud:
“Artículo 69º.- Seguros de salud
69.1 Las empresas de seguros están en la obligación de informar clara y
destacadamente al consumidor el tipo de póliza y la cobertura de los
seguros de salud.
69.2 La prestación de servicios de seguros de salud y el contenido de sus
contratos se sujetan a lo dispuesto por la regulación especial emitida por
la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones.”
En este sentido, las disposiciones señaladas resultan plenamente aplicables a las
compañías de seguros en tanto éstas son empresas de seguros que ofrecen seguros
de salud. Estas empresas se encuentran obligadas a prestar toda la información
concerniente al tipo de póliza y la cobertura del seguro.
Es importante citar el artículo 70º referido a los Planes ofrecidos por los proveedores
de servicios de salud36:
“Artículo 70°.- Planes y Programas ofrecidos por los proveedores de servicios
de salud
Los proveedores de servicios de salud que ofrezcan programas o planes que
otorguen beneficios similares o equivalentes a los seguros de salud deben
incluir en sus contratos determinadas condiciones mínimas:
a. Información clara y destacada sobre lo que es materia del servicio.
Particularmente debe informarse al consumidor sobre las restricciones en
lenguaje de fácil comprensión para una persona no versada en la materia.
b. Entrega bajo cargo del documento escrito en el que consten las condiciones
del contrato.
c. Entrega bajo cargo de una hoja resumen en la que consten las exclusiones,
coberturas y condiciones relevantes de la póliza en términos comprensibles.
d. Información sobre el monto de los beneficios y el precio del programa o plan
de salud. La posibilidad de cualquier modificación del precio debe ser advertida
de manera destacada al consumidor.
e. Información sobre las consecuencias de falta de pago del precio para
acceder a los servicios y beneficios contratados.
f. Información sobre el alcance, riesgos o circunstancias excluidas de la
cobertura del programa o plan de salud, las fechas y modalidades de pago del
producto o servicio.
36
Se entiende que están comprendidas las compañías de seguros que ofrecen coberturas de riesgos de
salud y las EPS, entre otras.
64 g. Información sobre los establecimientos en los cuales puede hacerse valer el
servicio contratado y sobre el representante del proveedor encargado de
atender los eventos.
h. Información sobre la vigencia del producto o servicio y las condiciones para
la renovación del contrato.
Como vemos, tales condiciones mínimas deberán ser cumplidas por las IAFAS, en
tanto éstas son proveedoras de planes de aseguramiento universal en salud.
También se debe precisar que el artículo 72º del Código señala que:
“Artículo 72º.- Condiciones aplicables a los seguros de salud y planes y
programas de salud
Las empresas de seguros y los proveedores de servicios de salud no pueden,
mediante la variación unilateral de las condiciones referidas a preexistencias,
eliminar las coberturas inicialmente pactadas. Esta disposición también se
aplica para las renovaciones de los planes o seguros de salud.”37 (El resaltado
es nuestro)
Bajo este escenario, el código considera también como cláusula abusiva en los
contratos a aquellas que facultan al proveedor a modificar unilateralmente las
condiciones referidas a las preexistencias a efectos de variar la cobertura pactada.
Esto también se aplica en las renovaciones de planes o seguros de salud. Como
vimos, tampoco el proveedor podrá suspender o resolver unilateralmente el contrato,
salvo disposición legal distinta38; ni podrá resolverlo (cuando corresponda) sin que se
comunique previamente o sin un plazo de antelación razonable.
Como se puede ver, los planes y programas ofrecidos por los proveedores de servicios
de salud (IAFAS) se encuentran sujetos a las disposiciones antes referidas en materia
de protección al consumidor. Así también se encuentran sujetos a las disposiciones
relativas a la supervisión y control de los mismos en el marco del Aseguramiento
Universal en Salud, conforme ya fue analizado en el numeral 1.1 del presente capítulo.
Ahora, si bien es correcto afirmar que las IAFAS deberán observar las disposiciones
contenidas en el Código de Protección y Defensa del Consumidor; queda precisar cuál
es el órgano competente para resolver conflictos que versen sobre estas materias.
37
En este punto tener en cuenta que conforme a la Primera Disposición Complementaria de la Ley N°
29561 Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las EPS:
“La SUNASA supervisa y fiscaliza la aplicación de la presente Ley y determina las infracciones y
sanciones derivadas de su incumplimiento”.
38
D.S N° 008-2010, Artículo 17°: “(…) Las IAFAS no podrán terminar la relación contractual con sus
afiliados en forma unilateral, ni podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y
cuando se realice el pago del aporte, contribución o del subsidio correspondiente, salvo los casos
excepcionales por abuso o mala fe del asegurado, de acuerdo con la normatividad que para el efecto
expida la SUNASA.” (El subrayado es nuestro)
65 Para ello, la Ley 29344 establece el Marco de Aseguramiento Universal de Salud en el
artículo 9º señala que la SUNASA es la encargada de registrar, autorizar, supervisar,
regular y sancionar a las IAFAS.39
En este sentido, recordemos que el artículo 31º del Reglamento de la Ley 29344
señala el ámbito de competencia de la SUNASA donde se ratifica que la
Superintendencia ejerce competencias en materia de registro, autorización, regulación,
supervisión, potestad sancionadora y demás precisadas en la Ley Marco de Salud,
sobre las actividades vinculadas al aseguramiento universal en salud de las IAFAS y
todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la
modalidad de pago regular anticipado. Así también, “ejerce competencia en materia de
supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las
prestaciones de salud.”
Ahora bien, tal y como ya fue analizado en el numeral 1.1, el Reglamento de la Ley
29344 determinó la existencia de órganos Resolutivos y Consultivos de la SUNASA. El
artículo 54° señala que la SUNASA contará con un Centro de Conciliación y Arbitraje y
con una Junta de Usuarios que será el órgano consultivo externo responsable de
emitir consultas y opiniones. Además, se debe tener en cuenta que conforme al
artículo 72°, “En los conflictos directos entre los agentes vinculados al proceso de
aseguramiento universal en salud y los asegurados en general, es obligatorio el
sometimiento de las partes al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA o en
las instituciones con las que hubiese celebrado convenios de modo descentralizado.”
En consecuencia, INDECOPI no resultará competente frente a las controversias
suscitadas entre los asegurados y las IAFAS, ya que existe una instancia especial
facultada para dirimir cada caso.
Si bien hemos llegado a la conclusión antes señalada, no debemos dejar de
mencionar que el Código de Defensa y Protección del Consumidor no señala de
manera precisa que la competencia en materia de relaciones de consumo dentro del
Sistema de Aseguramiento Universal en Salud, corresponde a la SUNASA. En ese
sentido, el Código de Defensa y Protección del Consumidor que fue aprobado con
posterioridad a la Ley 29344, contiene un vacío en lo referente al AUS, por lo que a la
luz de las normas vigentes se podría entender que existe una duplicidad de
competencias entre ambas instituciones.
Sin embargo, a fin de reforzar nuestra posición con respecto a la competencia de la
SUNASA, citamos el siguiente artículo del Código de Protección y Defensa del
Consumidor:
“Artículo 105°.- Autoridad competente
El Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la
Propiedad Intelectual (Indecopi) es la autoridad con competencia primaria y de
alcance nacional para conocer las presuntas infracciones a las disposiciones
contenidas en el presente Código, así como para imponer las sanciones y
medidas correctivas establecidas en el presente capítulo, conforme al Decreto
39
Tener en cuenta que el artículo 56° del Reglamento de la Ley 29344 indica que “La potestad para
imponer sanciones a las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud,
compete de modo exclusivo a la SUNASA, de conformidad con las reglas contempladas en el presente
Capítulo y dentro de los límites de sus competencias y atribuciones, establecidas en la Ley y en el
presente Reglamento.”
66 Legislativo núm. 1033, Ley de Organización y Funciones del Indecopi. Dicha
competencia solo puede ser negada cuando ella haya sido asignada o se
asigne a favor de otro organismo por norma expresa con rango de ley.”
De acuerdo a ello, entendemos que la norma con rango de ley que asigna la
competencia a la SUNASA es precisamente la Ley 29344, cuyo artículo 9° crea este
organismo, otorgándole facultades expresas sobre las IAFAS y los asegurados.
Esta posición, también es reafirmada por la Resolución Nº 167-2009/SC2 emitida por
el Tribunal de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual (29.01.2009),
donde se advierte que “los procesos administrados por el centro de Conciliación y
Arbitraje de la SEPS replican el sistema de protección al consumidor desarrollado por
el INDECOPI” (conforme al numeral 21 de la Resolución).
Si bien esta Resolución fue emitida con anterioridad a la aprobación de la Ley 29344,
al ser creada la SUNASA sobre la base de SEPS, y al no precisarse hasta el momento
de manera expresa cual de las dos instituciones tiene competencia exclusiva,
entendemos que sus disposiciones siguen siendo aplicables en el marco de AUS.
El numeral 22 de la mencionada resolución menciona que “si bien existe una
controversia entre las partes, deberá ser resuelta por el órgano que las normas
específicas han considerado competente, esto es, la SEPS a través de su centro de
Conciliación y arbitraje”.
En aquella oportunidad la Sala estableció expresamente que: “la Sala considera que
los alcances del Decreto Legislativo716 deben ser entendidos de modo tal que en los
casos en los que se asigne a un organismo distinto de la Comisión la facultad de
resolver los reclamos presentados por los usuarios en determinados supuestos,
específicos y expresos, y se advierta que tal organismo posee un sistema que permita
la protección de los intereses de los consumidores de manera similar al utilizado por la
Autoridad Administrativa, la Comisión y esta Sala no serán competentes para
conocerlos, incluso cuando dichos conflictos se hayan generado en el marco del
incumplimiento de una relación de consumo y sean pasibles de ser sancionadas por el
Decreto Legislativo 716.”40
En tal sentido entendemos que, dichos fundamentos pueden aplicarse de manera
similar para sustentar la competencia del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUNASA como el organismo encargado de resolver las controversias presentadas en
el marco del AUS (incluyendo las derivadas de una relación de consumo), pues éste
órgano replica el sistema de protección al consumidor relacionado a la prestación de
servicios de salud desarrollado por el INDECOPI.
A mayor abundamiento, esta posición es reafirmada con uno de los métodos de
interpretación de normas; pues ante un conflicto normativo entre leyes, es la
disposición especial (Ley 29344) la que deberá primar sobre la general (Código de
Protección y Defensa del Consumidor). En ese sentido, respecto de este principio, el
jurista Marcial Rubio señala:
“La disposición especial prima sobre la general, lo que quiere decir que si dos
normas con rango de ley establecen disposiciones contradictorias o alternativas
pero una es aplicable a un espectro más general de situaciones y otra a un
espectro más restringido, primará ésta sobre aquélla en su campo específico.”41
40
41
Numeral 14 de la Resolución Nº 167-2009/SC2
RUBIO CORREA, Marcial. “El Sistema Jurídico”. Lima: Fondo Editorial PUCP, 1984, p. 143.
67 En conclusión INDECOPI no resultará competente frente a controversias presentadas
entre usuarios y una IAFAS sobre temas de Aseguramiento Universal, pues cuentan
con una instancia especial designada por una norma especial, avocada a la resolución
de este tipo de reclamos, la cual se vale de los mismos principios y normas similares
que replican las disposiciones del Sistema de Protección al Consumidor. Sin embargo
es necesario, que el INDECOPI y la SUNASA lleguen a un acuerdo expreso, que
pueda delimitar con claridad sus competencias, o bien precisarlas, pues de no darse
ello, existirá el riesgo de la duplicidad de competencias, lo cual como hemos visto, sólo
puede ser salvado por medio de la interpretación de las normas.
20.- Responsabilidad de las IAFAS versus las IPRESS
EL inciso h) del Artículo 11 del Reglamento de la Ley Nº 29344, que desarrolla las
funciones de las IAFAS; precisa su responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a
los usuarios por los planes de salud que oferta a través de infraestructura propia o de
terceros, sin perjuicio del derecho derepetición a que hubiere lugar. La SUNASA
definirá el procedimiento de atención al usuario.
Luego, en el último párrafo del Artículo 24º del mismo Reglamento, bajo el título
Funciones de las IPRESS, precisa que estas son “responsables frente a los usuarios
por las prestaciones de salud con oportunidad y calidad qué brinden”. No haciendo
mayor precisión sobre una corresponsabilidad involucrando para ello a las IAFAS.
Por su parte, en el Artículo 60° (Responsabilidad de las IAFAS e IPRESS), refiere que
estas son imputables a las IAFAS e IPRESS vinculados al proceso de Aseguramiento
Universal enSalud las infracciones en las que incurran las personas naturales o
jurídicas que actúen através de ellos.
Siendo los responsables en estos casos y en las comisiones de infracción que
pudieran incurrir por comisión u omisión las IAFAS o IPRESS quien ostente la máxima
autoridad, según se precisa en el Artículo 63º del Reglamento antes citado.
68 TERCERA PARTE
COMPONENTES
2. Tercera parte del Informe General: Análisis específico de las normas aplicables al
SIS en el marco del AUS. Problemas, oportunidades y perspectivas
3. Cuarta parte del Informe General: Normas para la adecuación del SIS a una IAFA
a. Autonomía del SIS como IAFA
b. Determinación del Plan de Salud –
i.
ii.
iii.
iv.
Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS
Aprobación de planes en el régimen semicontributivo
Otros planes que pueda ofrecer el SIS
Determinación del costo del Plan de Salud
c. Determinación de las IPRESS
i. IPRESS del Sector Público
1. Adscritas al MINSA o a las DISAS
2. Otras IPRESS Públicas
ii. IPRESS del Sector Privado
d. Mecanismos de Pago
i. Determinación
ii. Revisión
e. Auditoría Médica de las prestaciones contratadas
f.
Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad
g. Intercambio de servicios con otras IAFAS
h. Referencias
i.
Afiliación y Desafiliación
i. Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus
condiciones económicas
ii. Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos
iii. Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud
Complementarios
69 iv. Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional
j.
Autonomía financiera
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público
Recaudación en los regímenes contributivos y semicontributivos
Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos
Facultades coactivas
Otras fuentes
k. Procesos de contratación de bienes y servicios vinculados a sus
operaciones
i.
ii.
iii.
iv.
l.
Contratación de IPRESS
Medicamentos e instrumental médico
Personal en salud
Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios
Otros procesos no vinculados con sus operaciones
m. Línea de tiempos y etapas de implementación
4. Anexos
a. Anexo 1: Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma
como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley.
b. Anexo 2: Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios
de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley.
c. Anexo 3: Análisis de mecanismos de pago
70 TERCERA PARTE
FUNCIONAMIENTO Y ADECUACION ESPECÍFICO DEL SIS EN EL AMBITO DEL
AUS
ANALISIS NORMATIVO
21.- SUMARIO
Hemos analizado en la Segunda Parte las normas generales que se han visto
afectadas, modificadas o que, por el contrario mantienen su concordancia bajo el
nuevo régimen del Aseguramiento Universal en Salud, aún cuando en estos caso se
requiera de una necesaria labor de adecuación, como ya se ha señalado. Sobre la
base de este análisis, podrá determinarse las necesidades normativas del SIS, a fin de
cumplir con el adecuado desarrollo de sus actividades como IAFA y específicamente
como la IAFA Pública a cargo de los regímenes semi contributivo y subsidiado.
Para tales efectos, el análisis que se efectúa se dividirá en i) Normas que delimitan el
ámbito de competencias del SIS; ii) Normas sobre financiamiento; iii) Normas sobre
organización; iv) Normas prestacionales; v) Normas de procedimiento y; vi) Impacto
presente del AUS para el SIS.
Particular atención merecerá en este acápite las nuevas responsabilidades y
contingencias que asume el SIS en función a su calidad de IAFA, específicamente en
lo que se refiere a su forma de organización, relación con sus proveedores de
servicios (IPRESS) ya sean públicos o privados, la organización de su cadena logística
de aprovisionamiento (compra de medicamentos), medios de pago y
responsabilidades frente a sus afiliados y ente supervisor (garantías explícitas y
régimen de sanciones de la SUNASA respectivamente), si bien cabe precisar que a la
fecha esta Tercera Parte tiene únicamente un carácter introductorio, puesto que en su
mayor parte será desarrollado de modo conjunto con la elaboración del Proyecto de
Norma que es el componente central del tercer entregable.
22.- NORMAS QUE PRECISAN O AMPLIAN EL AMBITO DE COMPETENCIAS DEL
SIS
El Artículo 3° de la Ley N° 29344 – Ley de Aseguramiento Universal en Salud,
establece en que: El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a
lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro
de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas
de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Por su parte, el Artículo 78° de la misma norma, define como IAFAS, entre otras, al
Seguro Integral de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), las Sanidades de las
Fuerzas
Armadas,
Sanidad
de
la
Policía
Nacional
del
Perú,
la
Entidades Prestadoras de Salud (EPS), las Compañías de Seguros Privados de Salud,
las Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas, los Autoseguros y
fondos de salud.
71 Esto quiere decir que, más allá de los requisitos que deban cumplirse o los
mecanismos de adecuación que deban observarse, la naturaleza jurídica de tales
instituciones, entre las que se cuenta al Seguro Integral de Salud, es la de desarrollar
sus actividades como entes financiadores del AUS a través de su respectiva red de
IAFA, bajo la supervisión de la SUNASA y otorgando como mínimo la cobertura del
PEAS.
De este modo, el Artículo 13° establece que el PEAS “(…) consiste en la lista
priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que aseguramiento en salud,
sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad
y calidad para todos los beneficiarios”, debiendo ser “(…) ofertado de manera
obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en
salud. Cualquier beneficiario puede exigir su cumplimiento ante las instancias de
regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que pudieran
instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento
tardío o deficiente”42.
Ello implica por un lado una obligación de atender determinadas condiciones mínimas
en prestaciones y calidad al conjunto de asegurados por la respectiva IAFA, bajo las
responsabilidades que le corresponden a cada una de ellas por las situaciones de
incumplimiento en las que incurran. La pregunta en ese sentido es ¿Cuál es el
universo de asegurados de cada una de tales IAFAS específicamente los que
corresponden al SIS?: La respuesta es sencilla.
Sobre este tema, el Artículo 19° diferencia entre el régimen contributivo, que
comprende a la mayor parte de las IAFAS ya mencionadas y dentro del cual la
vinculación entre el asegurado y el seguro contratado es través de un pago o
cotización, sea por cuenta propia o de su empleador y; el régimen subsidiado que
comprende a los afiliados vinculados por un financiamiento público total orientado a las
poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y se otorga a través,
que se encuentra a cargo del SIS. Asimismo, establece un régimen semicontributivo,
en el cual tanto el aporte como el subsidio son únicamente parciales; este régimen, de
acuerdo a lo contemplado en el artículo 20° numeral 2 de la misma norma, se
encontraría igualmente a cargo del SIS43.
Señalado lo anterior, queda claro que el SIS estaría a cargo tanto de los regímenes
subsidiados como del régimen contributivo, quedando a cargo del resto de IAFAS las
coberturas a cargo del régimen contributivo. De este modo, de manera preliminar
podemos concluir que el SIS se constituye como la IAFA más grande y de mayor
42
Artículo 14° de la Ley N° 29344.
Artículo 20°.- De las fuentes de financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo
Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para los afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo
son los siguientes:
1. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la presente Ley, al Seguro Integral de Salud y los
demás que se asignen posteriormente.
2. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al Seguro Integral de Salud, de acuerdo con el
régimen de financiamiento.
3. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
4. Otros que la ley les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al
financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo.
43
72 número de afiliados en nuestro medio, al menos en tanto nuestro país mantenga
índices altos de pobreza y población económicamente vulnerable.
Dicho todo lo anterior, la pregunta que salta es para qué hacer referencia a las normas
que históricamente ampliaron el ámbito de competencias del SIS, si es que a la fecha
queda claro que su competencia se encuentra referida a los regímenes previstos para
los dos segmentos poblacionales más vulnerables.
La respuesta es relevante por dos motivos: i) Desde el punto de vista subjetivo, el
análisis normativo nos permitirá delimitar principalmente el ámbito del no
necesariamente preciso régimen semi contributivo; ii) Desde el punto de vista objetivo,
el análisis nos permitirá determinar la posibilidad de ampliar las coberturas a cargo del
SIS que excedan el PEAS (pues queda claro que no podrá disminuirlas por
constituirse en el nuevo mínimo). En el centro de este análisis se encuentra el carácter
necesario de los dos regímenes a ser administrados por el SIS, incluso a nivel crítico si
tenemos en cuenta que las personas que carecen de recursos para asegurar o cubrir
de modo directo sus costos de atención de salud, estarán abiertamente descubiertas
en todo aquello que no sea atendido por las coberturas ofrecidas por el SIS.
22.1.- Ámbito Subjetivo del SIS en el Régimen Subsidiado.- Como ya se ha
precisado en las secciones primera y segunda de este trabajo, el SIS nació de la
integración de diversos regímenes preexistentes, todos ellos orientados a población de
escasos recursos económicos, los que progresivamente fueron incorporando otros
segmentos poblacionales con las mismas características, hasta llegar al estado actual,
en el cual – bajo el esquema del AUS se le ha conferido los regímenes subsidiado y
semicontributivo en su totalidad.
Así las cosas, el SIS se encuentra a cargo de los regímenes subsidiado y
semicontributivo, entendidos ambos como los sectores más vulnerables de la
población peruana, los primeros sin capacidad contributiva para contratar un seguro de
salud, los segundos con una capacidad limitada.
En esta línea, resulta claro que las normas que ampliaron la cobertura del SIS bajo el
régimen subsidiado, han quedado subsumidas y su incorporación ratificada bajo el
ámbito del AUS.
Ello incluye los términos de la Ley Nº 28588 – Ley que incorporó al SIS a la población
mayor de 17 años en situación de extrema pobreza y pobreza, Ley Nº 27660 – Ley
que declara de carácter prioritario el Seguro Integral de Salud para las organizaciones
sociales de base y WaWa Wasis; D.S Nº 006-2003-SA, Reglamento de la Ley Nº
27660 Ley que declara de carácter prioritario el Seguro Integral de Salud para las
organizaciones sociales de base y Wawa Wasis, la Ley Nº 27475 – Ley que regula la
actividad del lustrabotas (Ley Nº 27597 modifica la denominación lustrabotas por
lustradores de calzado) y su Reglamento, el Decreto Supremo Nº 006-2002-TR,
Reglamento de la Ley que regula la actividad de los lustradores de calzado; el Decreto
Supremo Nº 006-2006-SA que amplia prestaciones de salud del SIS para la población
de Amazonia y alto Andina dispersa y excluida, víctimas de violencia social y agentes
comunitarios de salud y; el Decreto Supremo Nº 018-2006-SA que amplía las
prestaciones del SIS para la población de moto taxistas a Nivel Nacional, así como
toda otra norma que haya incorporado dentro del régimen subsidiado.
73 De este modo, aún si estas normas hubiesen sido derogadas, que no es el caso, su
contenido se encuentra comprendido bajo el régimen subsidiado y por tanto resultan
plenamente aplicables por derecho propio.
En todos los casos, el criterio de medición de personas comprendidas en este
régimen, se efectuará sobre la base del SISFOH.
22.2.- Ámbito Subjetivo del SIS en el Régimen Semicontributivo
No existe norma que prohíba a una IAFA orientada principalmente a dar cobertura bajo
el régimen subsidiado, a otorgar coberturas bajo régimen contributivo o parcialmente
contributivo, es decir aquel en el cual el financiamiento de la cobertura a brindar ésta
cubierto de modo insuficiente por el aporte de los afiliados, subsidiándose la
diferencia.
Al respecto, el Artículo 19º de la Ley, caracteriza en su numeral 3 al régimen
semicontributivo como aquel que:
“Comprende a las personas que están afiliadas a las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio del
financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores,
según corresponda. El Poder Ejecutivo establece los mecanismos de
regulación que estime necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al
régimen contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los
subsidios previstos en la presente Ley”.
Esta característica es ratificada en el artículo siguiente, cuando se hace referencia de
modo simultáneo al financiamiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo, tal
como sigue:
“Artículo 20°.- De las fuentes de financiamiento de los regímenes subsidiado y
semicontributivo
Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones
contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para los
afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo son los siguientes:
1. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la presente Ley, al
Seguro Integral de Salud y los demás que se asignen posteriormente.
2. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al Seguro Integral de
Salud, de acuerdo con el régimen de financiamiento.
3. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la
adecuación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
4. Otros que la ley les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria
los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y
semicontributivo.”
Respecto al régimen semicontributivo, que es al que nos referimos en el presente
acápite, para el caso del SIS existe un régimen preestablecido con anterioridad a la
vigencia de la Ley Nº 29344 y respecto a los cuales corresponderá al SIS adecuar su
funcionamiento sobre la base del PEAS.
74 Específicamente nos referimos a la cobertura a otorgar al personal perteneciente a las
MYPS en el marco del Decreto Supremo Nº 007-2008- TR, que aprobó el Texto Único
Ordenado de la Ley de Promoción de la Competitividad, Formalización y Desarrollo de
la Micro y Pequeña Empresa y del Acceso al Empleo Decente – Ley MYPE.
Dicha norma ha sido modificada por el Decreto Supremo Nº 008-2008-TR, que aprobó
el Texto Único Ordenado del Reglamento de la Ley de Promoción de la
Competitividad, Formalización y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa y del
Acceso al Empleo Decente – Reglamento de la Ley MYPE, siendo su norma
reglamentaria la aprobado por el Decreto Supremo Nº 024-2009-PRODUCE, que
modifica el Reglamento del Texto Único Ordenado de la Ley de Promoción de la
Competitividad, Formalización y Desarrollo de la Micro y Pequeña Empresa y del
Acceso al Empleo Decente.
El detalle de estas normas y sus alcances en el marco del AUS será parte del tercer
entregable.
22.3.- Ámbito Objetivo del SIS – EL PEAS como nuevo mínimo
En este acápite, como parte del tercer entregable, se desarrollará la relación entre el
PEAS, como Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, en relación a las coberturas
que venía prestando anteriormente el SIS como parte del Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias (LPIS), que en principio es sustituido por dicho PEAS.
No debe perderse de vista sin embargo lo señalado en el artículo 18º de la Ley cuando
señala en su segundo párrafo que:
“Artículo 18°.- Planes de aseguramiento específicos y derechos adquiridos.(…)
Ninguna entidad pública, privada o mixta que brinde servicios de
aseguramiento en salud puede invocar las normas de la presente Ley para
afectar los derechos adquiridos contenidos en los planes contratados,
reduciendo las intervenciones o prestaciones contenidas en ellos.”
De hecho, el Plan de Salud con el que cuenta a la fecha el SIS para la atención de sus
coberturas, supera en diversos aspectos el PEAS, otorgando una cobertura que se
encuentra por encima mínimo establecido.
Ello es así en relación a un conjunto de normas que se encuentran en vías de lo
sustitución por el PEAS una vez implementado el AUS, cuyo análisis al menos para la
población previamente afiliada a la fecha de vigencia de la Ley Nº 29344, debe tenerse
en cuenta, como son los siguientes:
a) Decreto Supremo Nº 003-2008-SA, que establecen Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la reducción de la desnutrición
crónica infantil y salud materno neonatal.
b) Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, que establece el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los
establecimientos que reciban financiamiento del SIS.
75 c) Decreto Supremo Nº 003-2002-SA, que establece las disposiciones referidas a
las prestaciones ofrecidas por el SIS.
d) R.M Nº 277-2008/MINSA, Amplían Listado Priorizado de intervenciones
Sanitarias establecidas por D.S 044-2007-SA.
e) R.M Nº 193-2008/MINSA, Aprueban NTS 063-MINSA/DGSP.v.01 Norma
Técnica de salud para la implementación del Listado Priorizado de
Intervenciones de salud garantizadas para la reducción de la desnutrición
crónica infantil y salud materno neonatal.
f) R.M Nº 401-2007/MINSA, Aprueba la Directiva Administrativa Nº 111MINSA/SIS-v.01 que establece nomas complementarias para la
implementación del D.S 044-2007-SA.
g) Ley Nº 28750 – Ley que amplía la cobertura del SIS a Enfermedades
Oncológicas.
De hecho, queda clara que la opción adoptada para el SIS es el de mantener
coberturas ampliadas a través de planes complementarios que superen los límites del
PEAS, conteniendo coberturas que exceden de su límite. Es así que mediante la
Resolución Jefaturales N° 133-2010/SIS y N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la
Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y en forma conjunta con el Decreto Supremo N°
016-2009-SA que aprueba el PEAS actualmente vigente; ha quedado definido el
ámbito de las prestaciones – tanto mínimas como complementarias – que brinda el
SIS a sus afiliados en el marco del PEAS.
Esta opción resulta plenamente razonable si se tiene en cuenta que el SIS, al menos
en su régimen contributivo, es la última forma de acceso a personas que, de otro
modo, no tendrían mecanismo de aseguramiento alguno, de modo tal que su cobertura
no debe restringirse necesariamente al mínimo, máxime si dada su situación
económica, la cobertura de prestaciones complementarias resulta, al menos,
altamente problemática.
23.- NORMAS SOBRE FINANCIAMIENTO Y MEDIOS DE PAGO
En este acápite, corresponde hacer referencia a las disposiciones que regulan la
captación de recursos del SIS, modo de aplicación y medios de pago, procediéndose a
elaborar igualmente las disposiciones a ser proyectadas como producto final del
presente estudio. Este tema será tratado con detalle en la sección cuarta y en los
Anexos, en los que se efectúa un análisis y propuesta normativa sobre los aspectos
financieros del SIS como IAFAS y los mecanismos de pago aplicables, según una
amplia gama de posibilidades cuya definición le compete al SIS en función a su
contraparte en el convenio o contrato.
Sin perjuicio de ello, resulta relevante tener en cuenta las siguientes normas:
•
•
Ley Nº 27812 – Ley que determina las fuentes de financiamiento del Seguro
Integral de Salud – SIS.
D.S Nº 019-2008-SA, Amplían alcances para el reembolso de las prestaciones
del Seguro Integral de Salud por un plazo de 90 días.
76 •
•
•
•
•
•
•
•
•
R.M Nº 240-2009*/MINSA, Aprueban el tarifario del SIS para componentes
subsidiado y semisubsidiado, definiciones operacionales. (Deroga la R.M 7252005/MINSA)
R.M Nº 650-2008/MINSA, Disponen la no aplicación a los asegurados del SIS
residentes en los departamentos de Tumbes y Piura, de la exclusión del
Listado priorizado de intervenciones Sanitarias, referida a la atención rural
fuera del territorio Nacional.
R.M Nº 629-2008/MINSA, Aprueba condiciones, procedimientos y requisitos
para el reembolso de prestaciones brindadas por establecimientos de salud
públicos y privados a afiliados al SIS.
R.M Nº 610-2008/MINSA, Aprueban Directiva Administrativa Nº 139-2008MINSA/SIS-v. 01 que regula el reembolso de las prestaciones de servicios de
salud, en el marco del D.S 019-2008-SA.
R.M Nº 422-2007/MINSA, Aprueba la Directiva Administrativa 112-2007MINSA/SIS.v.01 que regula el proceso de pago para prestaciones del Seguro
Integral de Salud –SIS.
R.M Nº 727-2003-SA-DM, Establece la Directiva Nº 014-MINSA/SIS-v-01 que
regula los pagos por prestaciones del SIS a Establecimientos Prestadoras de
Servicios de Salud. (derogada por R.M Nº 422-2007-SA-DM).
R.M Nº 725-2005/MINSA, Aprueba el tarifario del SIS para el componente
subsidiado y semisubsidiado, definiciones operacionales.
R.M Nº 240-2009/MINSA, que aprueba el tarifario del Seguro Integral de Salud
para los componentes subsidiado y semisubsidiado.
R.M Nº 380-2009/MINSA, que aprueba disposiciones especiales para el
financiamiento de prestaciones por el Seguro Integral de Salud (SIS)de los
asegurados que se atienden en establecimientos de salud del ámbito del Valle
de los Ríos Apurímac y Ene (VRAE)
La mayor parte de estas disposiciones quedará subsumida dentro del nuevo universo
de relaciones que surgen con motivo del AUS, una vez concluida su implementación,
siendo que en los casos restantes, la vigencia de nuevas disposiciones estará en
función a la formalización y constitución del SIS como fondo, tanto para sus
prestaciones en el régimen subsidiado como semicontributivo.
En esto caso, la norma que se desarrolla empodera al SIS para que apruebe e
implemente las medidas que considere pertinente para el establecimiento de las
condiciones en las cuales podrá contarse con financiamiento distinto al tradicional
(transferencia del tesoro público) y reconocimiento de prestaciones brindadas por
terceros.
24.- NORMAS DE ORGANIZACIÓN
La organización del SIS se encuentra en proceso de adecuación a fin de poder
desempeñarse como IAFAS, condición que formalmente ya ha obtenido, mediante la
Resolución de Intendencia General N° 008-2011-SUNASA/IG del 25 de enero de
2011, pero que es necesario a su forma organizativa material. Para tales efectos, cabe
tener en cuenta las siguientes normas preexistentes:
77 •
•
•
D.S Nº 009-2002-SA, Aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del
SIS.
D.S Nº 026-2002-SA, Aprueba el Cuadro de Asignación de Personal del SIS.
D.S Nº 034-2008-PCM, Aprueba la calificación de los organismos públicos de
acuerdo a lo dispuesto en la Ley Nº 29158.
Al menos las dos primeras se verán afectadas por el nuevo Reglamento de
Organización y Funciones del SIS, que estando en vía de análisis, busca adecuar la
institución a su nuevo rol como IAFAS, dentro de un universo de IAFAS respecto de
las cuales será una de las que cuente con más afiliados (junto con EsSalud), sino con
mucho con la cuente con el mayor número de ellas. La nueva estructura propuesta
hace especial énfasis en el carácter descentralizado del SIS, que le permitirá asumir
en mejores condiciones las actividades de control sobre su red de IPRESS, así como
el ejercicio de sus nuevas competencias, entre las que cabe destacar las
competencias coactivas y financieras.
25.- NORMAS PRESTACIONALES
En este acápite, corresponde hacer referencia a las normas que regulan las
prestaciones o coberturas que corresponderá brindar al SIS como IAFA por un lado y a
sus relaciones con las IPRESS a través de las cuales brinda servicios, por el otro.
Sobre este tema, tal carácter dual permite determinar tanto el universo de prestaciones
contenidas, encontrándose directamente vinculado con las prestaciones contenidas en
el PEAS y la posibilidad de brindar coberturas complementarias a dicho plan esencial,
como ya lo ha establecido el SIS mediante la Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS y
N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y
en forma conjunta con el Decreto Supremo N° 016-2009-SA
Sin perjuicio de ello, existe un conjunto de dispositivos de interés para el tema que nos
ocupa, conforme se detalla a continuación, vigentes en tanto el SIS no dicte las
nuevas disposiciones en el marco de sus nuevas competencias y en vía de
implementación del AUS.
•
•
•
•
R.M Nº 315-2007/MINSA, Aprueba Directiva Administrativa Nº 110-2007MINSA/DGSP-v-01 para la implementación de flujogramas de atención de
afiliados del Seguro Integral de Salud en establecimientos del Ministerio de
Salud.
R.M Nº 316-2007/MINSA, Aprueba NTS 056-MINSA/SIS/DGSP-V-01 Norma
Técnica de Salud para la implementación de LPIS en el marco del Plan de
Aseguramiento Universal en Salud en establecimiento del MINSA a Nivel
Nacional.
R.M Nº 591-2006/MINSA, Aprueba normas complementarias para la aplicación
del D.S Nº 006-2006-SA y modifica la Directiva Nº 030-MINSA –v-01 que
regula el proceso de afiliación de los beneficiarios del SIS aprobado por R.M Nº
186-2004/MINSA.
R.M Nº 769-2004/MINSA, Aprueba Norma Técnica de Categorización de
establecimientos.
78 •
R.M Nº 751-2004/MINSA, Aprueban Norma Técnica de Referencia y Contra
Referencia.44
26.- NORMAS DE PROCEDIMIENTO, AFILIACION Y DESAFILIACION
En este acápite, como parte del Tercer Entregable se deben analizar las normas que
regulan lo indicado en el presente acápite. Para tales efectos, se tendrá en cuenta las
siguientes normas:
•
•
D.S Nº 007-2009-SA, Aprueba el Texto Único de Procedimientos
Administrativos del SIS y deroga el D.S Nº 017-2005-SA.
R.M Nº 186-2004/MINSA, Aprueba Directa Nº 030-MINSA-v-01 que regula el
proceso de afiliación de los beneficiarios del SIS (Mod. Por R.M Nº 5912006/MINSA.
Tales normas debe ser contrastadas con las disposiciones establecidas en el Decreto
Supremo N° 008-2010-SA, vigente Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud, que establece como criterio de medición para la incorporación de
afiliados al régimen contributivo la información que obra en el SISFOH, así como con
las propias consideraciones del proyecto que se analiza en la sección cuarta.
27.- IMPACTO PRESENTE DEL AUS PARA EL SIS
Está referido a la forma de implementación del AUS y su relevancia para el SIS.
Deben mencionarse, como relevantes, las siguientes normas:
•
•
•
•
•
•
D.S Nº 011-2009-SA, que crea el Comité Técnico Implementador Nacional
responsable de la conducción del proceso de Aseguramiento Universal en
Salud.
D.S Nº 011-2009-SA, Crea Comité Técnico Implementador Nacional
responsable de la conducción del proceso de Aseguramiento Universal en
Salud.
D.S Nº 016-2009-SA, Aprueba Plan Esencial de aseguramiento en Salud –
PEAS.
D.S Nº 015-2006-SA, Modifica el anexo del D.S Nº 066-2006-SA.
D.S Nº 002-2002-JUS, Crean Comisión especial de asistencia a los Indultos
inocentes CEAII.
D.S Nº 002-2004-SA, Modifica el anexo del D.S Nº 003-2002-SA.
44
Igualmente se analizará la R.M Nº 690-2008-MINSA, Establecen disposiciones aplicables para el caso
de los asegurados del Seguro Integral de Salud residentes en el departamento de Loreto que se atiendan
en hospital de Colombia.
79 Cuarta parte del Informe General
Normas para la adecuación del SIS a una IAFAS
28. Autonomía del SIS como IAFAS
Uno de los primeros aspectos que resultan esenciales para la adecuación del SIS
como IAFA, es un empoderamiento, de modo tal que la mayor parte de las decisiones
que adopte respecto de los planes de salud que brinda, correspondan a decisiones
propias, no aprobadas por terceros, aún cuando este tercero sea Ministerio de Salud,
sin perjuicio de su papel como ente rector en materia de aseguramiento universal en
salud.
En efecto, el SIS es una IAFAS más dentro del universo de Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, participando en el marco del
AUS con otras instituciones de similar naturaleza pública, como es el caso de EsSalud
y las sanidades de las Fuerzas Policiales y Militares, así como instituciones de
carácter privado, entre cuyo amplio universo se encuentran las instituciones de
medicina prepaga, compañías de seguros, autoseguros, fondos, las EPS y toda otra
institución que recaude fondos de modo anticipado con cargo a una prestación de
salud posterior.
En esta línea, al igual que las demás IAFAS, requiere contar con las disposiciones
específicas que delimiten su ámbito de acción, garantizándole las competencias
mínimas que le permitan definir sus propios planes de salud, en el marco de la
legislación vigente, celebrar convenios y contratos IPRESS públicas y privadas en
función a las mejores condiciones prestacionales o económicas, efectuar sus labores
de fiscalización y auditoría médica, establecer sus mecanismos de pago y, en general,
ejercer las prerrogativas que corresponden a cualquier fondo de aseguramiento en
salud, teniéndose en cuenta su ejercicio a largo plazo, es decir luego de culminado el
período de adecuación y progresiva asunción de competencias.
De eso trata el proyecto que se propone en los acápites siguientes. Dicho proyecto ha
sido trabajado para dos escenarios posibles: i) Su aprobación vía decreto supremo
refrendado por el Ministerio de Salud, con impacto cero a dicho nivel normativo (es
decir sin forzar la modificación de ninguna otra norma legal que tenga dicho o mayor
rango normativo estableciendo únicamente añadidos o precisiones a las normas ya
vigentes); ii) Su aprobación vía norma con rango legal, en cuyo caso el proyecto sufre
algunos cambios menores que le permite su condición de norma autorizada a
establecer modificaciones a nivel de rango de ley, si bien se ha pretendido en todo
momento mantener el impacto cero ya señalado.
29. Determinación del Plan de Salud
a. Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS
Hemos analizado ya que el SIS ha optado, con toda razón, por adoptar un
modelo en el cual no sólo brinda el PEAS, es decir el mínimo establecido
80 como común para todo residente en el Perú, sino que además lo hace en
forma conjunta con prestaciones complementarias, que en adecuación con
las disposiciones que adopte la SUNASA, deberán estar claramente
diferenciadas una de la otra, para facilitar la portabilidad.
Actualmente las disposiciones vigentes sobre este tema son la Resolución
Jefaturales N° 133-2010/SIS y N° 134-2010/SIS, modificadas ambas por la
Resolución Jefatural N° 026-2011/SIS y en forma conjunta con el Decreto
Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el PEAS.
b. Aprobación de planes en el régimen semicontributivo
El contenido del plan mínimo debe corresponder al PEAS, como en todos
los demás planes que brinden las IAFAS, debiendo ser de competencia del
SIS establecer el contenido, alcance y costos de sus planes
complementarios, tal como se recoge en el proyecto elaborado.
c. Otros planes que pueda ofrecer el SIS
Se deja abierta la posibilidad de que el SIS, no en el corto plazo, sino en el
mediano o largo, pueda desarrollar sus actividades en otras coberturas que
excedan los regímenes subsidiado y semicontributivo.
d. Determinación del costo del Plan de Salud
El proyecto elaborado, establece la competencia del SIS en esta materia.
30. Determinación de las IPRESS
a. IPRESS del Sector Público
i. Adscritas al MINSA o a las DISAS o DIRESAS
El principal universo de las IPRESS públicas y, con el cual viene
trabajando a la fecha el SIS, es el que corresponde a los
establecimientos de salud de la red asistencial del MINSA o la
transferida a las regiones. El presente proyecto aborda la necesidad
de formalizar las relaciones entre tales IPRESS y el SIS en una
relación bilateral de prestación de servicios, mediante la suscripción
de convenios, en los que debe establecerse con suma precisión las
responsabilidades de cada una de las partes.
ii. Otras IPRESS Públicas
El proyecto asimismo reconoce la existencia de otras IPRESS
públicas, entre las cuales y sólo a modo de ejemplo, cabe incluir a
los establecimientos municipales, respecto de los cuales se faculta
al SIS con la autonomía del caso para establecer sus relaciones
obligacionales que, eventualmente, lo podrían vincular a ellos.
b. IPRESS del Sector Privado
Es un amplio universo de instituciones de salud. El proyecto establece la
posibilidad del SIS de contratar con ellos, así como – en un proyecto de
norma complementario – la implementación de un proceso de selección ágil
81 y expeditivo, no sólo para contratar la provisión de servicios, sino incluso
para la adquisición de instrumental, medicinas y equipamiento médico.
31. Mecanismos de Pago
Los mecanismos de pagos están tratados con mayor detalle en el Anexo 3 del
presente trabajo, al que nos remitimos. Sin embargo, cabe precisar que existen dos
aspectos en los cuales el proyecto ha efectuado un mayor énfasis: Su determinación y
su revisión.
a. Determinación
En efecto, se establece que corresponde al SIS aprobar el mecanismo de
pago aplicable, el que podrá variar en función a su contraparte en convenio
o contrato, según la propia realidad que regule las relaciones entre ambas.
De este modo, la definición de los mecanismos de pago adopta un carácter
flexible.
b. Revisión
Por el mismo motivo planteado en el párrafo anterior, los mecanismos o
medios de pago a ser utilizados pueden ser revisados, tanto de modo
general (como política del SIS) como particular, en cada convenio o
contrato, ya sea a su renovación o con motivo de modificaciones
convenidas entre ambas partes.
32. Auditoría Médica de las prestaciones contratadas
La regulación de la auditoría médica cobra una urgente necesidad, en función a la
aplicación del régimen de garantías explícitas y a la necesidad del SIS de evitar o,
al menos reducir, el nivel de contingencias que surja con motivo de su
implementación.
33. Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad
Como bien sabemos, la Ley Marco de Aseguramiento en Salud y su Reglamento, han
establecido las denominada garantías explícitas, que no son más que unidades de
medición por debajo de las cuales se considera que la IPRESS respectiva y, a través
de ella, la IAFAS, ha incurrido en un incumplimiento de sus deberes esenciales
respecto de sus afiliados, con obligación de reparar. El artículo 112° del Reglamento
las caracteriza como un “(…) instrumento de regulación sanitaria definen el carácter de
las condiciones mínimas asegurables otorgadas a toda la población residente en el
país”.
Dicho de otro modo, se constituye en el punto de referencia de lo reclamable mediante
los diversos mecanismos de solución de controversias previstos en el marco del AUS.
Si bien la Ley N° 29344 se refiere a las garantías explícitas de acceso, calidad,
oportunidad y protección financiera, con la aprobación del PEAS vigente se ha
regulado únicamente las garantías explícitas de calidad y oportunidad, únicas que a la
82 fecha resultan exigibles para toda prestación de salud que se brinde en el marco del
AUS.
No está demás añadir que dicho régimen de garantías explícitas constituye un
elemento positivo de respeto y protección ciudadana, siendo por tanto un elemento
que contribuye a las mejoras de las condiciones de vida de la población adicional,
sobre las cuales no cabe buscar una exención o exclusión, sino únicamente adaptar la
organización para su adecuado cumplimiento.
De ello se colige la importancia que reviste para el SIS tener capacidad de control
sobre las prestaciones que brinden las IPRESS que forman parte de su red de
atención. Un defecto de calidad u oportunidad cometido por un establecimiento de
salud de su red, generará una contingencia directa sobre el SIS, distrayendo recursos
humanos y financieras en su atención, con la consecuente afectación del fondo y la
afectación a la imagen de la institución.
El proyecto de norma propuesta, en esa línea, busca dotar al SIS de los mecanismos
necesarios que le permitan afrontar con éxito el régimen de garantías explícitas sobre
la base de: i) Compromisos específicos con cada IPRESS a nivel de unidades
ejecutoras y establecimientos, mediante convenios y contratos; ii) Establecer
mecanismos de auditoría médica ágiles y eficientes; iii) Pactar con las IPRESS la
traslación interna de responsabilidades de la IAFAS a éstas, por los defectos
producidos en la ejecución de las prestaciones de salud; iv) Establecer mecanismos
de exclusión de las IPRESS que no ajustan su actuación a las necesidades del SIS.
34. Intercambio de servicios con otras IAFAS y referencias
En un esquema plural, en el que existen múltiples financiadores (IAFAS) y múltiples
prestadores (IPRESS), es necesario empoderar al SIS para que, en su calidad de
IAFAS, pueda establecer y acordar mecanismos de intercambio de servicios con otras
IAFAS cuando una u otra cuente con la cobertura necesaria para atender igualmente
las necesidades de su contraparte, así como igualmente establecer el régimen de
referencias, elemento este último sustancial habida cuenta de la libertad existente en
el mercado para contratar planes complementarios una vez obtenido el plan esencial
o, en un eventual contexto de conflicto entre prestadores sujetos a regímenes en
conflicto o superpuestos, total o parcialmente.
35. Afiliación y Desafiliación
a. Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus
condiciones económicas
Se ha establecido como elemento de ingreso al SIS la información
proporcionada por el SISFOH como encuesta de hogares y medio objetivo
para determinar quienes se encuentran y no se encuentran en situación de
pobreza o, en general, en una condición desfavorable que no les permita
financiar sus coberturas de salud o sólo de modo parcial.
83 Sin embargo, como elemento de salida, es decir como exclusión del SIS
bajo cualquiera de sus dos regímenes, se ha determinado que, con la
implementación del AUS, existirán mecanismos objetivos que permitirán
determinar cuándo se está ante una persona que no cuenta con otra
cobertura en salud o no cuenta con capacidad para su contratación,
especialmente a partir de la implementación del registro de afiliados al AUS
a cargo de la SUNASA, que se encuentra en proceso de desarrollo. Dicho
registro permitirá determinar en tiempo real quien cuenta ya con una
cobertura del PEAS distinta el SIS, evitando así casos de duplicidad o
sobre aseguramiento.
b. Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos
Entre las posibles confluencias de dos o más regímenes de afiliación, un
caso que trata la norma que se propone, es el que se refiere a la existencia
de afiliación al SIS y a un plan específico (como por ejemplo la cobertura de
padres en el régimen de las sanidades policiales).
c. Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud
Complementarios
Como bien sabemos, las nuevas disposiciones no pueden afectar los
derechos adquiridos, de modo tal que la norma propuesta reconoce la
permanencia de los afiliados a regímenes preexistentes (LPIS y planes de
salud semisubsidiados), sólo en tanto sea mejores que los planes actuales.
La condición en estos casos debe estar fijada en función a la existencia o
no de solución de continuidad, pues de haber habido interrupción en la
afiliación o en el régimen aplicable, el reingreso debe corresponder al
nuevo régimen vigente.
d. Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional
La norma elaborada, sobre la base de enfatizar el elemento contractual en
toda relación de aseguramiento en salud ha determinado la posibilidad de
que tal contrato se formalice mediante la simple afiliación automática, la
electrónica y la tradicional, en consonancia con las condiciones mínimas
entre IAFAS y Afiliados, que actualmente viene trabajando la SUNASA.
36. Autonomía financiera
El SIS como IAFAS, en el mediano plazo deberá propender a actuar plenamente como
fondo y no así como un ente pagador. En esta línea, cabe analizar cada uno de sus
fuentes de financiamiento:
a. Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público
Es su fuente de ingreso principal. En el futuro dicho aporte debe ser
efectuado contra un fondo y no como respuesta a deudas contraídas por el
SIS en el desarrollo de sus funciones de aseguramiento.
84 b. Recaudación del régimen semicontributivo
Esta recaudación puede convertirse en un importante apoyo para el SIS y
la base de su fondo constituido para el régimen semicontributivo, el que ya
se propone en la norma proyectada.
c. Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos
Es otra fuente de financiamiento propio, que implicaría la maximización de
la infraestructura y redes de atención contratado con el SIS para compartir
servicios con otras IAFAS, con la contra prestación debida. En estos casos
nos encontramos ante uno de los supuestos de intercambio de servicios
entre dos o más IAFAS, en este caso intercambio a título oneroso.
d. Facultades coactivas
Se ha recogido la propuesta del proyecto de ROF institucional, donde
establece la existencia de funcionarios coactivos que permitirán el recupero
de las acreencias diminutas, tanto respecto de los afiliados, como de las
IPRESS adscritas a la red del SIS, dentro de los parámetros que se ha
establecido en el proyecto.
e. Otras fuentes
El proyecto no ha cerrado la posibilidad del SIS de obtener otras fuentes de
financiamiento, tales como planes complementarios ad hoc o el desarrollo
de sus actividades en otros regímenes de salud. En el mediano plazo
corresponderá al SIS determinar la pertinencia o no de su utilización.
37. Procesos de contratación de servicios vinculados a sus operaciones
Como un segundo producto de la presente consultoría, en adición a las normas de
adecuación del SIS a IAFAS, se ha elaborado un proyecto que, en el contexto y lógica
del régimen de contratación estatal, logre establecer mecanismos ágiles de
contratación de proveedores de servicios (IPRESS) e incluso de medicamentos e
instrumental médico. Para ello, se ha incorporado una sub modalidad de subasta
inversa que, en buena medida es una nueva modalidad de selección, a la que se
denomina “Subasta inversa especial de adquisición de bienes y servicios en salud”,
estableciendo a su vez diferencias entre una y otra, siendo su mecanismo mucho más
abierto en el componente servicios y más restringido en el componente bienes (por la
larga experiencia de los proveedores de bienes en el régimen de contratación estatal).
a. Contratación de IPRESS
Es importante para el SIS poder contar con mecanismos ágiles que le
permitan vincularse obligacionalmente no sólo a IPRESS públicas, sino
también privadas. En este sentido, la norma proyectada prevé la posibilidad
de contratar tales servicios mediante un sistema que parte de la
85 elaboración de fichas técnicas, en las que se detallarán las condiciones del
servicio que se busca, sometiendo su adjudicación al mejor precio ofertado
e, incluso, permitiendo negociar hacia abajo tal precio ofertado en el caso
de proveedores únicos.
Igualmente, por razones de peculiaridad del mercado, se propone que en
los casos de provisión de servicios en salud para el cumplimiento de los
planes de salud del SIS, en los procesos que éste convoque no exista
obligación de presentar garantía de seriedad de oferta, fiel cumplimiento o
diferencial de la propuesta, dejando a las Bases la definición de otros
mecanismos de garantía idóneos.
b. Medicamentos e instrumental médico
En el caso de medicamentos e instrumental médico, el proceso especial
prevé una selección más sencilla del proveedor, si bien en este caso se
mantienen como aplicables las garantías descritas en el párrafo anterior.
c. Personal en salud
El personal de salud no está contemplado en el régimen de contratación
estatal de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en su vertiente formal
(régimen laboral), su fórmula intermedia (CAS), ni en la modalidad de
servicios no personales, tal como se precisa en el proyecto de norma
elaborado.
d. Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios
Los demás procesos de selección del SIS que no estén vinculados a la
provisión de bienes y servicios para la implementación de sus planes de
salud, deberá ceñirse al régimen general aplicable a todas las entidades,
pues para ellos se carece del justificante del caso, que amerite un régimen
privativo.
38. Otros procesos de selección no vinculados con sus operaciones
El régimen de compras especializado, que se denomina como Subasta Inversa
Especial para el escenario que la norma a ser aprobada mediante decreto supremo o
disposición de igual rango (supuesto que consideramos el más probable); o, en su
defecto, como Adquisición Especial de Bienes y Servicios en Salud, para el escenario
de su aprobación vía norma con rango de ley; tiene como objeto facilitar la
competitividad del SIS en los procesos que requiera para la implementación de sus
planes de salud y proveer de expeditivo y eficiente las prestaciones que le
corresponde.
Siendo tal cumplimiento de los planes de salud su única finalidad, queda claro que
todas las demás adquisiciones de bienes, contratación de servicios o ejecución de
obra, deberán ceñirse a las disposiciones generales de la Ley de Contrataciones del
Estado, siendo que para tales efectos el SIS es una entidad más, dentro del universo
de instituciones comprendidas dentro de su ámbito de vigencia.
86 39. Línea de tiempos y etapas de implementación previstos en el Decreto
Supremo Nº 008-2010
Un hecho importante es que el Legislador, tanto en la Ley 29344 – Ley Marco de
Aseguramiento en Universal en Salud, como en su Reglamento, aprobado
Mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA, establecen plazos de adecuación de las
distintas instituciones que participan del AUS, siendo los pertinentes aplicables al SIS
los siguientes:
Actividad
Aprobación de ROF de la SUNASA
Proceso de adecuación de la SUNASA
(plazo para que inicie sus actividades
como SUNASA
Acreditación de los procesos de las
IPRESS que no estén categorizadas
Acreditación de los procesos de las
IPRESS que ya estén categorizadas
Duración del proceso de acreditación
Plazo
120 días desde el 3/4/2010
180 días desde el 3/4/2010
Separación contable y administrativa de
las IAFAS que también actúen como
IPRESS
Adecuación de oferta de los planes de
salud de las IAFAS al PEAS
Migración de los planes existentes al
PEAS
Instalación del Comité Técnico de
Coordinación Central de Inversiones
Estudio técnico del cálculo del crédito
sobre los aportes a ESSALUD
2 años a partir del 3/4/2010
3 años a partir de la obtención de su
categorización
90 días a partir de la vigencia de la norma
3 años
12 meses desde el 3/4/2010
Hasta 12 meses después de concluido el
contrato original
30 días desde el 3/4/2010
La Comisión debía instalarse a los 30 días a
partir del 3/4/2010
El informe debía entregarse dentro de los 11
meses siguientes a la instalación
Sustitución del LPIS por el PEAS
Aprobación de las disposiciones para la
sustitución progresiva del LPIS por el
PEAS
Cambio de denominación de la
Superintendencia
Aprobación del cronograma para la
implementación de las funciones de
supervisión y sanciones por la SUNASA
Puesta en marcha de las nuevas funciones
de supervisión y sanciones por la
SUNASA
Adecuación de fondos privados a IAFAS
Actualización de la lista de actividades de
riesgo
Gradual
90 días desde el 3/4/2010
120 días desde el 3/4/2010
90 días desde el 3/4/2010
Hasta 3 años desde la aprobación del
cronograma
1 año desde el 3/4/2010
Creación de la Comisión: 30 días desde el
3/4/2010
Emisión de la propuesta de la Comisión: 6
meses desde su instalación
87 Anexos
88 Anexo 1
Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto
Supremo y como norma con rango de Ley.
I.- PRIMER ESCENARIO – NORMA COMO DECRETO SUPREMO
DECRETO SUPREMO N°
Lima,
- 2011-SA
de junio de 2011
CONSIDERANDO:
Que, mediante la Ley Nº 29344 se aprobó la Ley de Aseguramiento Universal en
Salud, cuyo objeto es extender el aseguramiento en salud a todos los residentes en la
República del Perú, bajo cualquiera de los tres regímenes previstos, específicamente
los regímenes contributivo, semicontributivo y subsidiado;
Que, bajo el nuevo régimen, se diferencia entre las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud o IAFAS, frente a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud o IPRESS, las primeras a cargo del financiamiento de las
coberturas a contratar y, las segundas, a cargo de la prestación del servicio
propiamente dicho;
Que, son las IAFAS las instituciones encargadas de contratar con los afiliados las
coberturas que les serán brindadas, de acuerdo a su respectivo régimen contributivo;
Que, tales IAFAS pueden dividirse en función a su origen como IAFAS Privadas y
IAFAS Públicas, encontrándose dentro de este último grupo EsSalud, los Fondos de
Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales y el SIS los mismos que
deben adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS, en el
plazo de dos años contados desde la vigencia del Reglamento de la Ley de
Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 0082010-SA;
Que, en dicha línea corresponde al SIS adecuar su organización interna y
funcionamiento a los de una IAFAS a fin de brindar su cobertura bajo los regímenes
subsidiado, semi contributivo u otros que pudiese brindar, para lo cual requiere, por un
lado, la aprobación de nuevos documentos de gestión y, por el otro, de normas
especiales que establezcan el marco legal de su adecuación al marco establecido en
el Aseguramiento Universal en Salud;
De conformidad con el numeral 8) del artículo 118° de la Constitución Política del Perú
y el numeral 3 del artículo 11° de la Ley N° 29158, Ley del Poder Ejecutivo;
89 SE DECRETA:
Artículo 1º.- Aprobación
Apruébese las normas de adecuación del SIS para su funcionamiento como Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), con un total de 20
artículos, cuatro Disposiciones Complementarias, Transitorias y Finales y un Glosario
de Términos.
Artículo 2º.- Vigencia
Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los
cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales
del Diario Oficial El Peruano.
Artículo 3º.- Refrendo
El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Salud.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los
once.
días del mes de junio dell año dos mil
Normas Generales de Adecuación del Seguro Integral de Salud a una Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud
Artículo 1º.- Objeto de la norma
La presente norma tiene como objeto aprobar las disposiciones necesarias para la
adecuación del funcionamiento del Seguro Integral de Salud, como una Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud, con autonomía administrativa, financiera y
contable. Toda mención que se efectúe al SIS, se entenderá que corresponde al
Seguro Integral de Salud.
Las convenios, contratos y, en general, las relaciones surgidas entre el SIS y las
IPRESS u otras IAFAS con anterioridad a la vigencia de la presente norma, deberán
ajustar sus términos a ella, en los plazos de adecuación establecidos en la presente
norma.
Artículo 2º.- Reglas de interpretación en caso de duda insalvable
Para la interpretación de las disposiciones contenidas en la presente norma, deberán
observarse los Principios y Características enunciados en los artículos 4º y 5º de la
Ley 29344. En caso de duda de derecho insalvable en una o más disposiciones de la
presente Resolución, deberá optarse por la interpretación más favorable al afiliado.
Artículo 3° Alcances de la autonomía del SIS
Como consecuencia de ser una IAFAS, el SIS se encuentra facultado para:
1. Establecer las condiciones particulares de las coberturas que ofrezca en el marco
del PEAS.
90 2. Aprobar los planes complementarios al PEAS que brinde a sus afiliados en
cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud en los que desempeñe
sus actividades, definiendo sus costos, exclusiones y coberturas, así como sus
condiciones particulares.
3. Establecer carencias y copagos, cuando correspondan
4. Establecer mecanismos de afiliación tradicional, electrónico o automático,
respecto de sus afiliados.
5. Regular los procedimientos de afiliación y desafiliación en el marco de la
normativa vigente.
6. Celebrar convenios y contratos con IPRESS del sector público y privado, así como
con otras IAFAS.
7. Aprobar y modificar los tarifarios y mecanismos de pago aplicables a las IPRESS
con las que celebre contratos y convenios, así como las condiciones de reembolso
a sus afiliados; así como las demás disposiciones específicas dentro del ámbito de
su competencia, que sea pertinentes para el adecuado desarrollo de sus
actividades.
8. Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia, con otras IAFAS.
9. Administrar los fondos de aseguramiento en salud correspondientes a cada
régimen que se encuentre a su cargo.
10. Otras funciones que le confiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, Ley N° 29344, su Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA, la
presente norma u otras disposiciones que se dicten al respecto.
Artículo 4°.- Sobre las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado
Las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado, corresponden de modo
conjunto al PEAS y a sus planes complementarios. A fin de facilitar la portabilidad de
dichos planes, deberá diferenciar de modo preciso, entre la cobertura que corresponde
al PEAS, de las coberturas complementarias que se ofrezca.
Para el caso de afiliados que, sin solución de continuidad, se encontraban
comprendidos en los beneficios del Decreto Supremo N° 004-2007-SA, las coberturas
que les corresponda percibir, no podrán ser inferiores a las establecidas en dicha
norma.
Artículo 5°.- Sobre los Planes de Salud que ofrece el SIS en el régimen semi
contributivo
Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás
requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el régimen semi contributivo.
Asimismo, le compete, establecer carencias y copagos, de ser el caso, respecto a su
PEAS.
Artículo 6°.- Otros Planes de Salud coberturas que ofrezca el SIS
Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás
requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el marco de los regímenes
subsidiado y semi contributivo.
Artículo 7°.- Administración de los Fondos de Aseguramiento
El SIS deberá administrar en cuentas separadas los recursos provenientes de los
regímenes semicontributivo o cualquier otro régimen o plan financiado parcialmente
con el aporte de sus afiliados o empleadores, respecto de los recursos provenientes
del régimen subsidiado. En caso de ofrecer más de un Plan de Salud bajo cobertura
91 semicontributiva o similar, podrá establecer cuentas separadas para cada caso, con el
fin de determinar de modo independiente sus resultados económicos.
Artículo 8°.- Convenios y contratos con IPRESS
Para el desarrollo de sus coberturas, el SIS podrá celebrar acuerdos con IPRESS
públicas y privadas. Cuando se vincule a IPRESS públicas, las condiciones del
servicio deberán ser determinadas en los denominados Convenios de Operación.
Tratándose de IPRESS privadas, el documento que las vinculará con el SIS se
denominará Contratos de Operación.
Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS y las IPRESS tendrán
una vigencia no menor a dos años, prorrogable por períodos iguales o menores.
Las IPRESS, cualquiera sea su origen o naturaleza, deberá sujetar su actuación a las
garantías de calidad y oportunidad establecidas en el PEAS.
Artículo 9°.- Convenios de operación
Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS pública. Para tales efectos, cada
unidad ejecutora, establecerá con el SIS las condiciones específicas para la prestación
del servicio, con inclusión del tarifario, coberturas, mecanismos de pagos y
procedimientos de auditoría y compromiso en el cumplimiento de las garantías
explícitas, entre otros.
Los convenios de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar
respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos
formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En
tales casos, los procedimientos y requisitos aplicables, deberán estar claramente
establecidos en el convenio o en disposiciones con carácter general establecidas por
el SIS.
Se considera como IPRESS pública, a todo establecimiento de salud comprendido en
el ámbito de una DISA o DIRESA, así como a todo otro establecimiento sujeto a una
administración estatal. Los titulares de dichos establecimientos, se encuentran
obligados, bajo responsabilidad administrativa, a suscribir los indicados Convenios de
Operación, encontrándose facultado el SIS sin perjuicio de ello, para excluir dentro de
su ámbito a la IPRESS que se mantenga renuente a su suscripción.
Los establecimientos de salud municipales, universitario y de la red de EsSalud y las
sanidades de las Fuerzas Militares y Policiales, según el caso se regirán cuando
contraten con el SIS, por el presente artículo, en lo que les sea aplicable.
Artículo 10°.- Contratos de operación
Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS privada. Los contratos de operación,
por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su
ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el
reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, tales
procedimientos y requisitos, deberán estar claramente establecidos en el contrato o en
disposiciones con carácter general establecidas por el SIS.
Se considera como IPRESS privada a toda organización de propiedad privada o mixta,
con o sin fines de lucro, que desarrolle sus actividades brindando servicios de salud
92 comprendidos en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud, con inclusión de los
establecimientos de salud de propiedad parroquial u otros similares.
En defecto de mención expresa respecto a la fecha de inicio de vigencia de los
contratos de operación, estos rigen a partir del día siguiente de su suscripción.
Artículo 11°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos de
Operación
Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS e IPRESS, deberán
reconocer el costo integral del servicio, de acuerdo a las características que
correspondan a su naturaleza pública o privada.
Las IPRESS privadas podrán adscribirse al tarifario reconocido a las IPRESS públicas
o bajo cualquier otra forma, sujetar sus servicios a costos iguales o menores al monto
total que reconozca el SIS a las IAFAS públicas.
Artículo 12°.- Mecanismos de afiliación
El SIS respecto de sus afiliados, puede establecer mecanismos de afiliación
tradicionales, electrónicos o automáticos, de acuerdo a sus necesidades y a las
características de su población destinataria.
Serán mecanismos de afiliación tradicionales, aquellos que requieren la suscripción
física de un contrato de afiliación entre el SIS y el afiliado o quien represente a un
colectivo de afiliados.
Serán mecanismos de afiliación electrónicos aquellos en los cuales el acto de afiliación
se configura con el solo consentimiento telemático del afiliado o de quien represente a
un colectivo de afiliados, de acuerdo a las disposiciones que establezca el SIS.
Serán mecanismos de afiliación automático, aquellos en los cuales el acto de afiliación
de produce de modo inmediato, ya sea a través del consentimiento tácito o de un acto
distinto al de la afiliación que involucre la inclusión de la persona en el ámbito de
competencias del SIS, de acuerdo a las disposiciones que este dicte sobre la materia.
El acto de afiliación, cualquier sea su modalidad, implica la sujeción de las partes a los
derechos y deberes que le corresponden como IAFAS y asegurado, respectivamente.
El afiliado deberá ser informado de las prestaciones cubiertas, establecimientos
comprendidos en el plan de salud contratado, características del servicio, condiciones
de acceso, deberes y derechos y, en general, cualquier otro aspecto que resulte
relevante para el servicio a brindar.
Artículo 13°.- Afiliación al régimen subsidiado y semicontributivo
La afiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo, estará
condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares
– SISFOH, excepto en las zonas determinadas por norma expresa.
Artículo 14°.- Desafiliación al régimen subsidiado y semicontributivo
La desafiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo a
cargo del SIS, se producirá con el cambio de la situación de elegibilidad, efectuada por
el Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH.
93 La desafiliación se hará efectiva desde el mes siguiente al cual el SIS determinó la
exclusión del asegurado. El SIS podrá cobrar la deuda generada por atenciones de
dicho asegurado, cuando se determine que su permanencia en el SIS se hizo con dolo
o culpa grave, ocultando se real situación económica o afiliación a otro régimen de
aseguramiento en salud que cubra cuando menos el PEAS.
Artículo 15°.- Mecanismos de pago
Corresponde al SIS establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables
a las IPRESS, en función a las necesidades del servicio o características de la
IPRESS, región geográfica o población destinataria. Tales mecanismos de pago,
deberán establecerse en cada convenio o contrato.
Los mecanismos de pago tienen carácter revisable de los medios de pago, previa
evaluación técnica y financiera. Para implementación de tales cambios, se requerirá el
acuerdo respectivo entre el SIS y su contraparte en el respectivo convenio o contrato.
Artículo 16°.- Derecho de repetición
El SIS deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS,
su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan como IAFAS por materia de
sanciones o responsabilidad civil, como consecuencia de eventos originados en la
respectiva IPRESS.
Artículo 17°.- Intercambio de servicios y referencias
El SIS tiene autonomía para establecer de común acuerdo con otras IAFAS y dentro
de los lineamientos que establezca la SUNASA, los procedimientos de:
1. Intercambio de servicios con otras IAFAS
2. Referencias
3. Relaciones entre el SIS y otras IAFAS que financien coberturas de
salud bajo planes complementarios, específicos u otros, en el ámbito de
sus competencias.
4. Articulación con planes de salud preexistentes y planes de salud
complementarios, así como su regulación
5. Transferencia de cartera de servicios a otras IAFAS o Fondos, inclusive
el FISSAL
Artículo 18°.- Recursos del SIS
Son recursos del SIS los siguientes:
1. Los recursos que le transfiera directamente el Tesoro Público.
2. Recaudación por prestaciones en el régimen semicontributivo o cualquier otro
régimen o plan que sea financiado en parte por el aporte de sus afiliados o
empleadores, así como los que provengan de planes complementarios que
administre el SIS.
3. Transferencia de cartera de servicios a terceros
4. Réditos de inversión
5. Donaciones
94 6. Transferencias o aportes que efectúen otras entidades públicas en el marco de
sus competencias
La recaudación que obtenga el SIS por los servicios que presta a sus afiliados, ya sea
por aporte directo de estos o de quien o quienes financian los servicios que brinda, así
como los que provengan del intercambio con las IPRESS u otras IAFAS, tendrán la
condición de tasa.
Artículo 19°.- Facultades coactivas
El SIS tiene facultades coactivas para el cobro de las acreencias que tenga respecto
de sus afiliados e IPRESS con las que tenga convenios o contratos de operación, por
los pagos o reembolsos adeudados por los afiliados o cuando, tratándose del caso de
las IPRESS, exista responsabilidad que le corresponda a éstas asumir.
Tales facultades coactivas no operan cuando la deuda, individualmente considerada,
no alcanza las tres unidades impositivas tributarias, en cuyo caso deberá procederse a
los mecanismos de solución de controversias previstas en la Ley Marco de
Aseguramiento Universal y su Reglamento.
Artículo 20°.- Solución administrativa de reclamos. Conciliación y Arbitraje
Toda controversia en materia de aseguramiento universal en salud será de
competencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. El SIS
se encuentra facultado para incluir en los respectivos contratos y convenios, cláusulas
arbitrales que tengan en cuenta la accesibilidad de los afiliados al centro de arbitraje,
así como mecanismos de solución administrativa de conflicto en forma previa o
simultánea a los procesos de conciliación o arbitraje.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS, COMPLEMENTARIAS Y FINALES
PRIMERA.- Convenios de intercambio de servicios
EsSalud y el SIS podrán suscribir convenios para el intercambio de servicios, en
cuanto a la primera desarrolle sus actividades como IPRESS. Igual atribución
corresponde a las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, en tanto brinden
atención a los afiliados al SIS con sus propios establecimientos.
SEGUNDA.- Período de implementación de convenios con IPRESS Públicas
El SIS y las IPRESS Públicas a través de las cuales viene brindando sus servicios,
deberán suscribir los convenios respectivos y adecuar sus relaciones institucionales a
lo establecido en la presente norma, en un plazo no mayor de dieciocho meses
contados desde su vigencia, bajo responsabilidad.
TERCERA.- Implementación del Fondo Semicontributivo
Los recursos que se recaude bajo el régimen de afiliación semicontributiva, así como
los que provengan del régimen semisubsidiado, SIS Independiente, SIS Empresa,
entre otros regímenes que sean financiados en parte con el aporte de sus afiliados o
sus empleadores, serán administrados como un Fondo Semicontributivo, de manera
independiente a los recursos que se obtienen para el sostenimiento del régimen
subsidiado. Los recursos del Fondo Semicontributivo no podrán ser destinados para el
sostenimiento del régimen subsidiado o viceversa.
95 Con la vigencia de la presente norma, el SIS deberá adecuar el funcionamiento de los
recursos que mencionados en el párrafo anterior, con plena autonomía funcional y
financiera y en el marco de la legislación que rige la materia.
CUARTA.- Convenios y contratos menores a dos años
Excepcionalmente, atendiendo a la naturaleza de las atenciones, la infraestructura,
características del servicio, población destinataria o cualquier otra circunstancia que
así lo amerite, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por
períodos menores a los dos años calendarios.
QUINTA.- Registro de afiliados al AUS
Una vez implementado el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud,
corresponderá a la SUNASA informar al SIS y el SISFOH los casos de personas que
presenten más de una afiliación que cubra al menos el PEAS, en los que una de ellas
corresponda al régimen subsidiado o semicontributivo. Sobre la base de lo informado
por la SUNASA, corresponderá al SIS y al SISFOH adoptar las medidas que
correspondan dentro de sus respectivas competencias.
SEXTA.- Réditos de inversión
Los ingresos por rédito de inversión a los que se refiere el numeral 4 del artículo 17º,
sólo constituirán recursos del SIS a partir de su funcionamiento como fondo.
SEPTIMA.- Disposición derogatoria
Déjese sin efecto las disposiciones que se opongan a la presente norma.
ANEXO
Glosario de Términos
Aplicativos Informáticos del SIS: Son los soportes informáticos que actualmente se
utiliza para el registro de las prestaciones, desarrollado por la Oficina de Informática y
Estadística (OIE) del SIS, y que está a disposición de los puntos de digitación. Entre
los que tenemos al Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS (SIASIS) de
aplicación Web que requiere acceso a Internet, y el Aplicativo de Registro de Formatos
(ARFSIS) de aplicación de escritorio que no requiere acceso a Internet.
Apoyo al Diagnóstico: Comprende los exámenes complementarios de diagnóstico
médico, tales como análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina
nuclear, etc.
Asegurado o afiliado45: toda persona radicada en el país que está bajo cobertura de
algunos de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud.
Catálogo: Es la relación o lista ordenada en la que se describen de forma individual
45
Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos
96 los medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y procedimientos medico quirúrgicos.
Componente de Gestión (CG)46: corresponde a la valorización de los gastos que
realizan los establecimientos de salud al realizar las labores administrativas
encomendadas por el SIS.
Componente de Reposición (CR)47: corresponde a la valorización de los
medicamentos, insumos médicos quirúrgicos, los materiales e insumos de los servicios
de apoyo al diagnóstico incurridos en la prestación de salud. Asimismo se financiará
los gastos de hotelería de los establecimientos de salud del I nivel de atención de
acuerdo a su capacidad resolutiva.
Coordinador de Seguros Públicos: es el responsable y encargado de la Unidad de
Seguros de la DISA. Es designado y depende del Director General de la
DISA/DIRESA.
Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces48:
Órganos de línea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el
caso, encargadas de conducir el proceso de atención de la salud de la población en
los ámbitos regionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y
técnicamente del MINSA.
Establecimiento de Salud49: son aquellos que realizan en régimen ambulatorio o de
internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de
las personas. Un establecimiento de salud, constituye la Unidad Operativa de la oferta
de servicios de salud, clasificada en una categoría e implementada con recursos
humanos, materiales y equipos, encargada de realizar actividades asistencias y de
gestión que permiten brindar atenciones de salud.
Fecha de Corte Administrativo50: es la fecha establecida por el SIS de acuerdo al
cronograma aprobado, para dar por finalizadas administrativamente las operaciones
asistenciales y no asistenciales en el periodo, a fin de proceder a la validación,
reconocimiento y valorización de las prestaciones susceptibles de liquidación y pago,
brindadas por los establecimientos de salud y otros prestadores. No interrumpe las
prestaciones.
Formato de Atención51: es el documento aprobado por el SIS que sirve de sustento
para el pago de la prestación correspondiente y contiene los datos de identificación del
beneficiario así como aquellos referidos al tipo de prestación brindada.
46
Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3.
Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3.
48
Decreto Supremo Nº 008-2010/SA artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos
49
Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1
50
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas
51
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas
47
97 Intervenciones52: Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de
carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las
condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en
Salud53.
Medicamentos aprobado por el Petitorio Nacional54: Es la lista autorizada por
Resolución Ministerial de medicamentos esenciales que satisfacen las necesidades
asistenciales prioritarias de la población y son financiados por el SIS.
Medicamentos Fuera del Petitorio Nacional55: Son aquellos medicamentos, que no
se encuentran en el Petitorio Nacional y de ser requerido para la atención de los
asegurados del SIS, deben ser aprobados previamente por el comité farmacológico del
establecimiento de salud, para ser financiados por el SIS.
Oficinas Desconcentradas del Seguro Integral de Salud (ODSIS): son oficinas de
coordinación de la Sede Central del SIS, distribuidas a nivel nacional, las que están
conformadas por un equipo de profesionales que representan al SIS en cada una de la
DISAS/DIRESAS. Dependen estructural, funcional, económica y orgánicamente de la
Sede Central del SIS y mantienen estrecha relación de coordinación con la
DISA/DIRESA correspondiente.
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)56: es el listado priorizado de
condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos
los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan
de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios.
Precio de Adquisición (PA): Es el precio de adquisición de los medicamentos e
insumos medico quirúrgicos y afines.
Precio de Operación (PO)57: Es el valor al cual el servicio de Farmacia de los EESS
entrega el medicamento, insumo médico quirúrgico y afín al usuario. Para los
medicamentos, insumos medico quirúrgicos y afines adquiridos en el nivel de compra
regional o institucional, el precio de operación será el que resulte de incrementar hasta
un margen del 25% sobre el precio de adquisición. Este margen está destinado a
cubrir gastos específicos que está indicado en la norma SISMED.
Existen diferentes tipos de Precio de Operación de acuerdo al ámbito de la compra:
a) Precio de Operación Nacional: Es el precio de los medicamentos e
insumos medico quirúrgicos obtenidos a través de la compra nacional y/o
corporativa, y son de cumplimiento obligatorio en todos los niveles
asistenciales del MINSA.
52
Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos
.
Ley Nº 29344, articulo 11
54
Resolución Ministerial Nº 062-2010/MINSA PNME 2010
55
Resolución Ministerial Nº 645-2006/MINSA
56
Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos
57
Articulo 7.5.5 de la Resolución Ministerial Nº 367-2005/MINSA
53
98 b) Precio de Operación Regional: Es el valor unitario resultante del proceso
de compra realizada por una determinada región y que normalmente se
realiza a través de la DISA o DIRESA, para un conjunto de unidades
ejecutoras. Estos precios son válidos únicamente para los participantes de
la región involucrada. Este precio es asignado por el Director o Jefe de la
DIREMID. Los medicamentos e insumos medico quirúrgicos adquiridos en
este nivel no pueden incluirse a los que son adquiridos mediante compra
nacional.
c) Precio de Operación Institucional: Es el precio determinado en una compra
institucional y que no incluye a aquellos medicamentos e insumos medico
quirúrgicos que han sido adquiridos en una compra nacional y/o regional.
Prestación de Salud58: Son atenciones de salud otorgadas a los asegurados/inscritos
del SIS en los establecimientos de salud autorizados según su categoría ó en la
comunidad (extramural), en la etapa de vida correspondiente. Pueden ser:
Preventivos, Recuperativos y de Rehabilitación.
Prestación59: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la
atención de las condiciones de salud de los usuarios.
Prestador60: es el establecimiento de salud que oferta servicios de salud, clasificado
en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos
encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar
atenciones sanitarias ya sean preventivas, recuperativas o de rehabilitación tanto
intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de
complejidad, Puede ser Publico (establecimientos MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas
y Policiales) y privado.
Entiéndase como sinónimos a prestadores de servicios de salud, proveedores de
servicios de salud, establecimientos de salud.
Puntos de Digitación61: son todas aquellas instancias que realizan la digitación de los
formatos del SIS. Puede ser un establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora, ODSIS o
cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS y el MINSA.
Red de servicios de Salud62: conjunto de establecimientos de salud de distinta
capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una
red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de
servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de
atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. El
Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, Gobiernos
Regionales, Gobiernos Locales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud,
organizan sus establecimientos de salud en Red de Servicios de Salud con una
denominación propia.
58
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA.
Ley 29344 articulo 11.
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA.
61
Resolución Jefatural Nº 185-2009/SIS
62
Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1
59
60
99 Red de Pago63: el SIS define como Red de Pago aquella constituida por dos o más
establecimientos de salud y que son sujetos de pago conjunto por parte del SIS. El
concepto no se relaciona con la definición de red y microrred ligada a la organización
de los establecimientos de salud del MINSA.
Rendición de Cuentas64: acto administrativo de sustentación obligatoria y
documentada por parte de los establecimientos de salud, de los desembolsos
efectuados por el SIS bajo la modalidad de encargos.
Reporte de Liquidación de Producción65: es el reporte estandarizado elaborado por
las instancias desconcentradas del SIS una vez concluido el proceso de validación y
reconocimiento de la producción de las prestaciones realizadas.
SISMED: El Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico
Quirúrgico, es el conjunto de procesos técnicos y administrativos, estandarizados y
articulados bajo los cuales se desarrolla la selección, programación, adquisición,
almacenamiento, distribución y utilización de los medicamentos e insumos médico
quirúrgicos.
Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC)66: es el conjunto ordenado de
procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la
continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida
oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de
salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutivo.
Traslado67: es el servicio de referencia y contrarreferencia a un asegurado/inscrito SIS
vía aérea, terrestre y/o fluvial de un establecimiento de salud a otro de mayor nivel de
complejidad.
Unidad Ejecutora68: es una dependencia que cuenta con un nivel significativo de
desconcentración administrativa y económica para contraer compromisos, ordenar
pagos e informar sobre el avance y/o cumplimiento de metas, cuya identificación
presupuestaria requiere la autorización pertinente por parte de la Dirección Nacional
del Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas.
Valor de Producción Bruto (VPB)69: Es el monto de valorización de las prestaciones
de salud y administrativas, que el prestador reporta en el Aplicativo Informático del SIS
(SIASIS), brindadas a los asegurados/inscritos durante un periodo definido.
63
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
65
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
66
Resolución Ministerial N 751-2004/MINSA, articulo 5.2
67
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2.
68
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
69
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2.
64
100 Valorización de medicamentos e insumos: El SIS valoriza la producción de
prestaciones de salud reportadas a precios de operación.
Regístrese, publíquese y cúmplase.
101 II.- SEGUNDO ESCENARIO – NORMA CON RANGO DE LEY (Previa adecuación
de la parte considerativa)
El Presidente de la República
Por cuanto:
El Congreso de la República ha dado la Ley siguiente:
Artículo 1º.- Aprobación
Apruébese las normas de adecuación del SIS para su funcionamiento como Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), con un total de 20
artículos, cuatro Disposiciones Complementarias, Transitorias y Finales y un Glosario
de Términos.
Artículo 2º.- Vigencia
Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los
cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales
del Diario Oficial El Peruano.
Normas Generales de Adecuación del Seguro Integral de Salud a una Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud
Artículo 1º.- Objeto de la norma
La presente norma tiene como objeto aprobar las disposiciones necesarias para la
adecuación del funcionamiento del Seguro Integral de Salud, como una Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud, con autonomía administrativa, financiera y
contable. Toda mención que se efectúe al SIS, se entenderá que corresponde al
Seguro Integral de Salud.
Las convenios, contratos y, en general, las relaciones surgidas entre el SIS y las
IPRESS u otras IAFAS con anterioridad a la vigencia de la presente norma, deberán
ajustar sus términos a ella, en los plazos de adecuación establecidos en la presente
norma.
Artículo 2º.- Reglas de interpretación en caso de duda insalvable
Para la interpretación de las disposiciones contenidas en la presente norma, deberán
observarse los Principios y Características enunciados en los artículos 4º y 5º de la
Ley 29344. En caso de duda de derecho insalvable en una o más disposiciones de la
presente Resolución, deberá optarse por la interpretación más favorable al afiliado.
Artículo 3° Alcances de la autonomía del SIS
Como consecuencia de ser una IAFAS, el SIS se encuentra facultado para:
1. Establecer las condiciones particulares de las coberturas que ofrezca en el marco
del PEAS.
102 2. Aprobar los planes complementarios al PEAS que brinde a sus afiliados en
cualquiera de los regímenes de aseguramiento en salud en los que desempeñe
sus actividades, definiendo sus costos, exclusiones y coberturas, así como sus
condiciones particulares.
3. Establecer carencias y copagos, cuando correspondan
4. Establecer mecanismos de afiliación tradicional, electrónico o automático,
respecto de sus afiliados.
5. Regular los procedimientos de afiliación y desafiliación en el marco de la
normativa vigente.
6. Celebrar convenios y contratos con IPRESS del sector público y privado, así como
con otras IAFAS.
7. Aprobar y modificar los tarifarios y mecanismos de pago aplicables a las IPRESS
con las que celebre contratos y convenios, así como las condiciones de reembolso
a sus afiliados; así como las demás disposiciones específicas dentro del ámbito de
su competencia, que sea pertinentes para el adecuado desarrollo de sus
actividades.
8. Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia, con otras IAFAS.
9. Administrar los fondos de aseguramiento en salud correspondientes a cada
régimen que se encuentre a su cargo.
10. Otras funciones que le confiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, Ley N° 29344, su Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA, la
presente norma u otras disposiciones que se dicten al respecto.
Artículo 4°.- Sobre las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado
Las coberturas que ofrece el SIS en el régimen subsidiado, corresponden de modo
conjunto al PEAS y a sus planes complementarios. A fin de facilitar la portabilidad de
dichos planes, deberá diferenciar de modo preciso, entre la cobertura que corresponde
al PEAS, de las coberturas complementarias que se ofrezca.
Para el caso de afiliados que, sin solución de continuidad, se encontraban
comprendidos en los beneficios del Decreto Supremo N° 004-2007-SA, las coberturas
que les corresponda percibir, no podrán ser inferiores a las establecidas en dicha
norma.
Artículo 5°.- Sobre los Planes de Salud que ofrece el SIS en el régimen semi
contributivo
Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás
requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el régimen semi contributivo.
Asimismo, le compete, establecer carencias y copagos, de ser el caso, respecto a su
PEAS.
Artículo 6°.- Otros Planes de Salud coberturas que ofrezca el SIS
Es competencia exclusiva del SIS, la definición de los alcances, condiciones y demás
requisitos de los Planes Complementarios que ofrezca en el marco de los regímenes
subsidiado y semi contributivo.
Artículo 7°.- Administración de los Fondos de Aseguramiento
El SIS deberá administrar en cuentas separadas los recursos provenientes de los
regímenes semicontributivo o cualquier otro régimen o plan financiado parcialmente
con el aporte de sus afiliados o empleadores, respecto de los recursos provenientes
del régimen subsidiado. En caso de ofrecer más de un Plan de Salud bajo cobertura
103 semicontributiva o similar, podrá establecer cuentas separadas para cada caso, con el
fin de determinar de modo independiente sus resultados económicos.
Artículo 8°.- Convenios y contratos con IPRESS
Para el desarrollo de sus coberturas, el SIS podrá celebrar acuerdos con IPRESS
públicas y privadas. Cuando se vincule a IPRESS públicas, las condiciones del
servicio deberán ser determinadas en los denominados Convenios de Operación.
Tratándose de IPRESS privadas, el documento que las vinculará con el SIS se
denominará Contratos de Operación.
Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS y las IPRESS tendrán
una vigencia no menor a dos años, prorrogable por períodos iguales o menores. Sin
embargo, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por
períodos menores, siempre que las condiciones de mercado, las características del
servicio o las del asegurado o del prestador así lo ameriten.
Las IPRESS, cualquiera sea su origen o naturaleza, deberá sujetar su actuación a las
garantías de calidad y oportunidad establecidas en el PEAS.
Artículo 9°.- Convenios de operación
Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS pública. Para tales efectos, cada
unidad ejecutora, establecerá con el SIS las condiciones específicas para la prestación
del servicio, con inclusión del tarifario, coberturas, mecanismos de pagos y
procedimientos de auditoría y compromiso en el cumplimiento de las garantías
explícitas, entre otros.
Los convenios de operación, por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar
respecto de las IPRESS de su ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos
formales para el reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En
tales casos, los procedimientos y requisitos aplicables, deberán estar claramente
establecidos en el convenio o en disposiciones con carácter general establecidas por
el SIS.
Se considera como IPRESS pública, a todo establecimiento de salud comprendido en
el ámbito de una DISA o DIRESA, así como a todo otro establecimiento sujeto a una
administración estatal. Los titulares de dichos establecimientos, se encuentran
obligados, bajo responsabilidad administrativa, a suscribir los indicados Convenios de
Operación, encontrándose facultado el SIS sin perjuicio de ello, para excluir dentro de
su ámbito a la IPRESS que se mantenga renuente a su suscripción.
Los establecimientos de salud municipales, universitario y de la red de EsSalud y las
sanidades de las Fuerzas Militares y Policiales, según el caso se regirán cuando
contraten con el SIS, por el presente artículo, en lo que les sea aplicable.
Artículo 10°.- Contratos de operación
Son aquellos que se suscriben con cada IPRESS privada. Los contratos de operación,
por su sola suscripción, facultan al SIS a implementar respecto de las IPRESS de su
ámbito, procedimientos de auditoría médica y requisitos formales para el
reconocimiento y pago de las prestaciones brindas por aquellas. En tales casos, tales
procedimientos y requisitos, deberán estar claramente establecidos en el contrato o en
disposiciones con carácter general establecidas por el SIS.
104 Se considera como IPRESS privada a toda organización de propiedad privada o mixta,
con o sin fines de lucro, que desarrolle sus actividades brindando servicios de salud
comprendidos en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud, con inclusión de los
establecimientos de salud de propiedad parroquial u otros similares.
Los contratos de operación, entrarán en vigencia al día siguiente de su suscripción o
en la fecha posterior que las partes determinen.
Artículo 11°.- Componentes en el tarifario de los Convenios y Contratos de
Operación
Los convenios y contratos de operación suscritos entre el SIS e IPRESS, deberán
reconocer el costo integral del servicio, de acuerdo a las características que
correspondan a su naturaleza pública o privada.
Las IPRESS privadas podrán adscribirse al tarifario reconocido a las IPRESS públicas
o bajo cualquier otra forma, sujetar sus servicios a costos iguales o menores al monto
total que reconozca el SIS a las IAFAS públicas.
Artículo 12°.- Mecanismos de afiliación
El SIS respecto de sus afiliados, puede establecer mecanismos de afiliación
tradicionales, electrónicos o tradicionales, de acuerdo a sus necesidades y a las
características de su población destinataria.
Serán mecanismos de afiliación tradicionales, aquellos que requieren la suscripción
física de un contrato de afiliación entre el SIS y el afiliado o quien represente a un
colectivo de afiliados.
Serán mecanismos de afiliación electrónicos aquellos en los cuales el acto de afiliación
se configura con el solo consentimiento telemático del afiliado o de quien represente a
un colectivo de afiliados, de acuerdo a las disposiciones que establezca el SIS.
Serán mecanismos de afiliación automático, aquellos en los cuales el acto de afiliación
de produce de modo inmediato, ya sea a través del consentimiento tácito o de un acto
distinto al de la afiliación que involucre la inclusión de la persona en el ámbito de
competencias del SIS, de acuerdo a las disposiciones que este dicte sobre la materia.
El acto de afiliación, cualquier sea su modalidad, implica la sujeción de las partes a los
derechos y deberes que le corresponden como IAFAS y asegurado, respectivamente.
Artículo 13°.- Afiliación al régimen subsidiado y semicontributivo
La afiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo, estará
condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares
– SISFOH, excepto en las zonas determinadas por norma expresa.
Artículo 14°.- Desafiliación al régimen subsidiado y semi contributivo
La desafiliación al Plan de Salud bajo los regímenes subsidiado y semicontributivo a
cargo del SIS, se producirá con el cambio de la situación de elegibilidad, efectuada por
el Sistema de Focalización de Hogares – SISFOH.
La desafiliación se hará efectiva desde el mes siguiente al cual el SIS determinó la
exclusión del asegurado. El SIS podrá cobrar la deuda generada por atenciones de
105 dicho asegurado, cuando se determine que su permanencia en el SIS se hizo con dolo
o culpa grave, ocultando se real situación económica o afiliación a otro régimen de
aseguramiento en salud que cubra cuando menos el PEAS.
Artículo 15°.- Mecanismos de pago
Corresponde al SIS establecer los mecanismos de pago más convenientes aplicables
a las IPRESS, en función a las necesidades del servicio o características de la
IPRESS, región geográfica o población destinataria. Tales mecanismos de pago,
deberán establecerse en cada convenio o contrato.
Los mecanismos de pago tienen carácter revisable de los medios de pago, previa
evaluación técnica y financiera. Para implementación de tales cambios, se requerirá el
acuerdo respectivo entre el SIS y su contraparte en el respectivo convenio o contrato.
Artículo 16°.- Derecho de repetición
El SIS deberá establecer en los convenios y contratos que suscriba con las IPRESS,
su derecho a repetir por los perjuicios que se le impongan como IAFAS por materia de
sanciones o responsabilidad civil, como consecuencia de eventos originados en la
respectiva IPRESS.
Artículo 17°.- Intercambio de servicios y referencias
El SIS tiene autonomía para establecer de común acuerdo con otras IAFAS y dentro
de los lineamientos que establezca la SUNASA, los procedimientos de:
1. Intercambio de servicios con otras IAFAS
2. Referencias
3. Relaciones entre el SIS y otras IAFAS que financien coberturas de
salud bajo planes complementarios, específicos u otros, en el ámbito de
sus competencias.
4. Articulación con planes de salud preexistentes y planes de salud
complementarios, así como su regulación
5. Transferencia de cartera de servicios a otras IAFAS o Fondos, inclusive
el FISSAL
Artículo 18°.- Recursos del SIS
Son recursos del SIS los siguientes:
1. Los recursos que le transfiera directamente el Tesoro Público.
2. Recaudación por prestaciones en el régimen semicontributivo o cualquier otro
régimen o plan que sea financiado en parte por el aporte de sus afiliados o
empleadores, así como los que provengan de planes complementarios que
administre el SIS.
3. Transferencia de cartera de servicios a terceros
4. Réditos de inversión
5. Donaciones
6. Transferencias o aportes que efectúen otras entidades públicas en el marco de
sus competencias
106 La recaudación que obtenga el SIS por los servicios que presta a sus afiliados, ya sea
por aporte directo de estos o de quien o quienes financian los servicios que brinda, así
como los que provengan del intercambio con las IPRESS u otras IAFAS, tendrán la
condición de tasa.
Artículo 19°.- Facultades coactivas
El SIS tiene facultades coactivas para el cobro de las acreencias que tenga respecto
de sus afiliados e IPRESS con las que tenga convenios o contratos de operación, por
los pagos o reembolsos adeudados por los afiliados o cuando, tratándose del caso de
las IPRESS, exista responsabilidad que le corresponda a éstas asumir.
Tales facultades coactivas no operan cuando la deuda, individualmente considerada,
no alcanza las tres unidades impositivas tributarias, en cuyo caso deberá procederse a
los mecanismos de solución de controversias previstas en la Ley Marco de
Aseguramiento Universal y su Reglamento.
Artículo 20°.- Solución administrativa de reclamos. Conciliación y Arbitraje
Toda controversia en materia de aseguramiento universal en salud será de
competencia del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA. El SIS
se encuentra facultado para incluir en los respectivos contratos y convenios, cláusulas
arbitrales que tengan en cuenta la accesibilidad de los afiliados al centro de arbitraje,
así como mecanismos de solución administrativa de conflicto en forma previa o
simultánea a los procesos de conciliación o arbitraje.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS, COMPLEMENTARIAS Y FINALES
PRIMERA.- Convenios de intercambio de servicios
EsSalud y el SIS podrán suscribir convenios para el intercambio de servicios, en
cuanto a la primera desarrolle sus actividades como IPRESS. Igual atribución
corresponde a las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, en tanto brinden
atención a los afiliados al SIS con sus propios establecimientos.
SEGUNDA.- Período de implementación de convenios con IPRESS Públicas
El SIS y las IPRESS Públicas a través de las cuales viene brindando sus servicios,
deberán suscribir los convenios respectivos y adecuar sus relaciones institucionales a
lo establecido en la presente norma, en un plazo no mayor de dieciocho mees
contados desde su vigencia, bajo responsabilidad.
TERCERA.- Constitución de los Fondos del SIS
Créase los Fondos de Aseguramiento del SIS, los que serán dos: Fondo del SIS para
el Régimen Subsidiado y Fondo del SIS para el Régimen Semicontributivo. Cada uno
de estos montos deberá administrarse bajo cuentas separadas, no pudiendo destinar
recursos de uno de estos fondos, a otro.
El Fondo del SIS para el Régimen Semicontributivo, además del régimen
semicontributivo propiamente dicho, incluirá los recursos provenientes de otros
regímenes que sean financiados parcialmente por el aporte de sus afiliados o de sus
empleadores.
107 Asimismo, mediante decreto supremo refrendado por los Ministros de Salud y de
Economía, se podrá crear otros fondos a cargo del SIS.
CUARTA.- Convenios y contratos menores a dos años
Excepcionalmente, atendiendo a la naturaleza de las atenciones, la infraestructura,
características del servicio, población destinataria o cualquier otra circunstancia que
así lo amerite, el SIS se encuentra facultado a establecer convenios y contratos por
períodos menores a los dos años calendarios.
QUINTA.- Registro de afiliados al AUS
Una vez implementado el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud,
corresponderá a la SUNASA informar al SIS y el SISFOH los casos de personas que
presenten más de una afiliación que cubra al menos el PEAS, en los que una de ellas
corresponda al régimen subsidiado o semicontributivo. Sobre la base de lo informado
por la SUNASA, corresponderá al SIS y al SISFOH adoptar las medidas que
correspondan dentro de sus respectivas competencias.
SEXTA.- Réditos de inversión
Los ingresos por rédito de inversión a los que se refiere el numeral 4 del artículo 17º,
sólo constituirán recursos del SIS a partir de su funcionamiento como fondo.
SEPTIMA.- Disposición derogatoria
Déjese sin efecto las disposiciones que se opongan a la presente norma.
ANEXO
Glosario de Términos
Aplicativos Informáticos del SIS: Son los soportes informáticos que actualmente se
utiliza para el registro de las prestaciones, desarrollado por la Oficina de Informática y
Estadística (OIE) del SIS, y que está a disposición de los puntos de digitación. Entre
los que tenemos al Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS (SIASIS) de
aplicación Web que requiere acceso a Internet, y el Aplicativo de Registro de Formatos
(ARFSIS) de aplicación de escritorio que no requiere acceso a Internet.
Apoyo al Diagnóstico: Comprende los exámenes complementarios de diagnóstico
médico, tales como análisis de laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina
nuclear, etc.
Asegurado o afiliado70: toda persona radicada en el país que está bajo cobertura de
algunos de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud.
Catálogo: Es la relación o lista ordenada en la que se describen de forma individual
los medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y procedimientos medico quirúrgicos.
Componente de Gestión (CG)71: corresponde a la valorización de los gastos que
70
71
Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos
Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3.
108 realizan los establecimientos de salud al realizar las labores administrativas
encomendadas por el SIS.
Componente de Reposición (CR)72: corresponde a la valorización de los
medicamentos, insumos médicos quirúrgicos, los materiales e insumos de los servicios
de apoyo al diagnóstico incurridos en la prestación de salud. Asimismo se financiará
los gastos de hotelería de los establecimientos de salud del I nivel de atención de
acuerdo a su capacidad resolutiva.
Coordinador de Seguros Públicos: es el responsable y encargado de la Unidad de
Seguros de la DISA. Es designado y depende del Director General de la
DISA/DIRESA.
Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces73:
Órganos de línea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el
caso, encargadas de conducir el proceso de atención de la salud de la población en
los ámbitos regionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales y
técnicamente del MINSA.
Establecimiento de Salud74: son aquellos que realizan en régimen ambulatorio o de
internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de
las personas. Un establecimiento de salud, constituye la Unidad Operativa de la oferta
de servicios de salud, clasificada en una categoría e implementada con recursos
humanos, materiales y equipos, encargada de realizar actividades asistencias y de
gestión que permiten brindar atenciones de salud.
Fecha de Corte Administrativo75: es la fecha establecida por el SIS de acuerdo al
cronograma aprobado, para dar por finalizadas administrativamente las operaciones
asistenciales y no asistenciales en el periodo, a fin de proceder a la validación,
reconocimiento y valorización de las prestaciones susceptibles de liquidación y pago,
brindadas por los establecimientos de salud y otros prestadores. No interrumpe las
prestaciones.
Formato de Atención76: es el documento aprobado por el SIS que sirve de sustento
para el pago de la prestación correspondiente y contiene los datos de identificación del
beneficiario así como aquellos referidos al tipo de prestación brindada.
Intervenciones77: Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de
carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de las
condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en
Salud78.
72
Resolución Ministerial Nº 612-2010/MINSA, artículo 3.
Decreto Supremo Nº 008-2010/SA artículo Nº 3 Definiciones y acrónimos
74
Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1
75
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas
76
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA, V.1 Definiciones operativas
77
Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos
78
Ley Nº 29344, articulo 11.
73
109 Medicamentos aprobado por el Petitorio Nacional79: Es la lista autorizada por
Resolución Ministerial de medicamentos esenciales que satisfacen las necesidades
asistenciales prioritarias de la población y son financiados por el SIS.
Medicamentos Fuera del Petitorio Nacional80: Son aquellos medicamentos, que no
se encuentran en el Petitorio Nacional y de ser requerido para la atención de los
asegurados del SIS, deben ser aprobados previamente por el comité farmacológico del
establecimiento de salud, para ser financiados por el SIS.
Oficinas Desconcentradas del Seguro Integral de Salud (ODSIS): son oficinas de
coordinación de la Sede Central del SIS, distribuidas a nivel nacional, las que están
conformadas por un equipo de profesionales que representan al SIS en cada una de la
DISAS/DIRESAS. Dependen estructural, funcional, económica y orgánicamente de la
Sede Central del SIS y mantienen estrecha relación de coordinación con la
DISA/DIRESA correspondiente.
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)81: es el listado priorizado de
condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos
los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan
de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios.
Precio de Adquisición (PA): Es el precio de adquisición de los medicamentos e
insumos medico quirúrgicos y afines.
Precio de Operación (PO)82: Es el valor al cual el servicio de Farmacia de los EESS
entrega el medicamento, insumo médico quirúrgico y afín al usuario. Para los
medicamentos, insumos medico quirúrgicos y afines adquiridos en el nivel de compra
regional o institucional, el precio de operación será el que resulte de incrementar hasta
un margen del 25% sobre el precio de adquisición. Este margen está destinado a
cubrir gastos específicos que está indicado en la norma SISMED.
Existen diferentes tipos de Precio de Operación de acuerdo al ámbito de la compra:
d) Precio de Operación Nacional: Es el precio de los medicamentos e
insumos medico quirúrgicos obtenidos a través de la compra nacional y/o
corporativa, y son de cumplimiento obligatorio en todos los niveles
asistenciales del MINSA.
e) Precio de Operación Regional: Es el valor unitario resultante del proceso
de compra realizada por una determinada región y que normalmente se
realiza a través de la DISA o DIRESA, para un conjunto de unidades
ejecutoras. Estos precios son válidos únicamente para los participantes de
la región involucrada. Este precio es asignado por el Director o Jefe de la
DIREMID. Los medicamentos e insumos medico quirúrgicos adquiridos en
79
Resolución Ministerial Nº 062-2010/MINSA PNME 2010
Resolución Ministerial Nº 645-2006/MINSA
81
Decreto Supremo Nº 016-2009-SA III Glosario de términos
82
Articulo 7.5.5 de la Resolución Ministerial Nº 367-2005/MINSA
80
110 este nivel no pueden incluirse a los que son adquiridos mediante compra
nacional.
f)
Precio de Operación Institucional: Es el precio determinado en una compra
institucional y que no incluye a aquellos medicamentos e insumos medico
quirúrgicos que han sido adquiridos en una compra nacional y/o regional.
Prestación de Salud83: Son atenciones de salud otorgadas a los asegurados/inscritos
del SIS en los establecimientos de salud autorizados según su categoría ó en la
comunidad (extramural), en la etapa de vida correspondiente. Pueden ser:
Preventivos, Recuperativos y de Rehabilitación.
Prestación84: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la
atención de las condiciones de salud de los usuarios.
Prestador85: es el establecimiento de salud que oferta servicios de salud, clasificado
en una categoría e implementada con recursos humanos, materiales y equipos
encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar
atenciones sanitarias ya sean preventivas, recuperativas o de rehabilitación tanto
intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de
complejidad, Puede ser Publico (establecimientos MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas
y Policiales) y privado.
Entiéndase como sinónimos a prestadores de servicios de salud, proveedores de
servicios de salud, establecimientos de salud.
Puntos de Digitación86: son todas aquellas instancias que realizan la digitación de los
formatos del SIS. Puede ser un establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora, ODSIS o
cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS y el MINSA.
Red de servicios de Salud87: conjunto de establecimientos de salud de distinta
capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una
red vial y corredores sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de
servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de
atenciones prioritarias de salud, ubicado en un determinado espacio geográfico. El
Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, Gobiernos
Regionales, Gobiernos Locales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud,
organizan sus establecimientos de salud en Red de Servicios de Salud con una
denominación propia.
Red de Pago88: el SIS define como Red de Pago aquella constituida por dos o más
establecimientos de salud y que son sujetos de pago conjunto por parte del SIS. El
concepto no se relaciona con la definición de red y microrred ligada a la organización
de los establecimientos de salud del MINSA.
83
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA.
Ley Nº 29344 articulo 11.
85
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA.
86
Resolución Jefatural Nº 185-2009/SIS
87
Resolución Ministerial Nº 914-2010 articulo 5.1
88
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
84
111 Rendición de Cuentas89: acto administrativo de sustentación obligatoria y
documentada por parte de los establecimientos de salud, de los desembolsos
efectuados por el SIS bajo la modalidad de encargos.
Reporte de Liquidación de Producción90: es el reporte estandarizado elaborado por
las instancias desconcentradas del SIS una vez concluido el proceso de validación y
reconocimiento de la producción de las prestaciones realizadas.
SISMED: El Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico
Quirúrgico, es el conjunto de procesos técnicos y administrativos, estandarizados y
articulados bajo los cuales se desarrolla la selección, programación, adquisición,
almacenamiento, distribución y utilización de los medicamentos e insumos médico
quirúrgicos.
Sistema de Referencia y Contrarreferencia (SRC)91: es el conjunto ordenado de
procedimientos asistenciales y administrativos, a través del cual se asegura la
continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la debida
oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o establecimiento de
salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutivo.
Traslado92: es el servicio de referencia y contrarreferencia a un asegurado/inscrito SIS
vía aérea, terrestre y/o fluvial de un establecimiento de salud a otro de mayor nivel de
complejidad.
Unidad Ejecutora93: es una dependencia que cuenta con un nivel significativo de
desconcentración administrativa y económica para contraer compromisos, ordenar
pagos e informar sobre el avance y/o cumplimiento de metas, cuya identificación
presupuestaria requiere la autorización pertinente por parte de la Dirección Nacional
del Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas.
Valor de Producción Bruto (VPB)94: Es el monto de valorización de las prestaciones
de salud y administrativas, que el prestador reporta en el Aplicativo Informático del SIS
(SIASIS), brindadas a los asegurados/inscritos durante un periodo definido.
Valorización de medicamentos e insumos: El SIS valoriza la producción de
prestaciones de salud reportadas a precios de operación.
Regístrese, publíquese y cúmplase.
89
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
91
Resolución Ministerial N 751-2004/MINSA, articulo 5.2
92
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2.
93
Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA V.1 Definiciones Operativas
94
Resolución Ministerial Nº 240-2009/MINSA Anexo 2.
90
112 Anexo 2
Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma como
Decreto Supremo y como norma con rango de Ley
I.- PRIMER ESCENARIO – NORMA COMO DECRETO SUPREMO
DECRETO SUPREMO N°
Lima,
- 2011-SA
de junio de 2011
CONSIDERANDO:
Que, mediante la Ley Nº 29344 se aprobó la Ley de Aseguramiento Universal en
Salud, cuyo objeto es extender el aseguramiento en salud a todos los residentes en la
República del Perú, bajo cualquiera de los tres regímenes previstos, específicamente
los regímenes contributivo, semicontributivo y subsidiado;
Que, bajo el nuevo régimen, se diferencia entre las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud o IAFAS, frente a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud o IPRESS, las primeras a cargo del financiamiento de las
coberturas a contratar y, las segundas, a cargo de la prestación del servicio
propiamente dicho;
Que, son las IAFAS las instituciones encargadas de contratar con los afiliados las
coberturas que les serán brindadas, de acuerdo a su respectivo régimen contributivo;
Que, tales IAFAS pueden dividirse en función a su origen como IAFAS Privadas y
IAFAS Públicas, encontrándose dentro de este último grupo EsSalud, los Fondos de
Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y Policiales y el SIS los mismos que
deben adecuar su organización interna y funcionamiento a los de una IAFAS, en el
plazo de dos años contados desde la vigencia del Reglamento de la Ley de
Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 0082010-SA;
Que, en dicha línea corresponde al SIS adecuar su organización interna y
funcionamiento a los de una IAFAS a fin de brindar su cobertura bajo los regímenes
subsidiado, semicontributivo u otros que pudiese brindar, para lo cual requiere, por un
lado, la aprobación de nuevos documentos de gestión y, por el otro, de normas
especiales que establezcan el marco legal de su adecuación al marco establecido en
el Aseguramiento Universal en Salud;
Que, dentro de las facultades que le corresponde asumir al SIS en su calidad de IAFA,
se encuentra comprendida, la posibilidad de contratar la provisión de servicios que
brinda a sus afiliados, mediante la celebración de convenios con IPRESS Públicas y
contratos con IPRESS Privadas;
113 Que, siendo una entidad comprendida dentro de los alcances del numeral 3.1 del
artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017, que define el ámbito de aplicación del
régimen de contratación estatal, le corresponde la aplicación de dicho régimen
privativo, en toda adquisición de bienes, provisión de servicios y, ejecución de obras,
que vincule al SIS con proveedores pertenecientes al ámbito privado;
Que, en dicha línea, el numeral 3.2 del mismo artículo, define como condición de
aplicación del régimen de contratación estatal, que la contratación de los respectivos
bienes, servicios u obras se efectúe con cargo a recursos públicos, siendo que el
numeral 3.3 se refiere a los casos en los cuáles aún tratándose de recursos públicos,
no le resulta aplicable la aplicación del régimen de contratación pública regulado en el
Decreto Legislativo N° 1017 y su Reglamento;
Que, por otro lado, el artículo 15° del Decreto Legislativo N° 1017 establece que los
procesos de selección pueden ser realizados mediante compra corporativa o sujeto a
las modalidades de selección de Subasta Inversa o Convenio Marco, de acuerdo a lo
que defina el Reglamento, agregando que el Reglamento determinará las
características, requisitos, procedimientos, metodologías, modalidades, plazos,
excepciones y sistemas aplicables a cada proceso de selección;
Que las modalidades especiales de procesos de selección se encuentran reguladas en
el artículo 96° del Decreto Legislativo N° 1017, Decreto Supremo N° 184-2008-EF y
sus normas modificatorias y complementarias;
Que, en línea con lo expuesto, resulta necesario aprobar las disposiciones especiales
en el marco de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, que permitan al
SIS la adquisición de bienes y servicios, cuando estos se refieran a las prestaciones
de salud de sus planes subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad,
transparencia y eficiencia, con miras a la realización de sus fines;
De conformidad con el numeral 8) del artículo 118° de la Constitución Política del Perú
y el numeral 3 del artículo 11° de la Ley N° 29158, Ley del Poder Ejecutivo;
SE DECRETA:
Artículo 1º.- Objeto de la presente norma
La presente norma tiene como objeto establecer las disposiciones aplicables a las
contrataciones que efectúe el Seguro Integral de Salud para la adquisición de
servicios orientados a la cobertura de prestaciones preventivas, promocionales y
recuperativas de salud, que brinde a sus afiliados como consecuencia de sus planes
de salud subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad, transparencia y
eficiencia.
Para los efectos de la presente norma, se considera como régimen semicontributivo
cualquier otro régimen o plan que sea financiado parcialmente con el aporte de sus
afiliados o sus empleadores, que se encuentre a cargo del Seguro Integral de Salud.
Cuando la presente norma se refiera al SIS, se entenderá que se refiere al Seguro
Integral de Salud.
114 Artículo 2°.- De los convenios que suscriba el SIS con entidades públicas
De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017,
Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de los demás convenios que prevé
dicha norma, el SIS podrá celebrar de modo directo, convenios de intercambio o
prestación de servicios con IPRESS y IAFAS públicas, siempre que el servicio a ser
brindado a favor del SIS o de sus afiliados, cumpla con lo siguiente:
1. Que el objeto del convenio que se celebre corresponda a la materia de
competencia de la respectiva entidad pública.
2. Que se incluya una cláusula que establezca, de modo expreso, que las partes no
persiguen fines de lucro. La simple inclusión de esta cláusula en los convenios que
suscriba el SIS con IPRESS y IAFAS públicas, será prueba y sustento suficiente
para determinar la inexistencia de fin de lucro en el convenio que celebran las
partes.
Esta disposición será igualmente aplicable a los convenios que celebre el SIS con
organismos internacionales, bajo las condiciones establecidas en los párrafos
anteriores.
Artículo 3°.- De la contratación directa de servicios
De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017
Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de las demás disposiciones
contenidas en dicho dispositivo, el SIS podrá celebrar de modo directo, contratos de
prestación de servicios con IPRESS y IAFAS privadas, en los siguientes casos:
1. La contratación de servicios en salud que no superen las tres (3) Unidades
Impositivas Tributarias, vigentes al momento de la transacción; salvo que se trate
de bienes y servicios incluidos en el Catálogo de Convenios Marcos. En estos
casos, no se considerará que existe fraccionamiento cuando se celebren dos o
más contratos de servicios con el mismo proveedor, siempre que se trate de
servicios distintos, o que correspondan a etapas distintas de un mismo servicio.
2. Cuando no exista la posibilidad de contratar con más de un proveedor, ya sea por
tratarse de un proveedor único o cuando, existiendo más de un proveedor, sólo
uno está en disposición de proveer el SIS. En estos casos, la falta de aptitud de los
demás proveedores se acreditará con el correspondiente estudio de posibilidades
de mercado que efectúe el SIS.
3. Las contrataciones realizadas de acuerdo con las exigencias y procedimientos
específicos de organismos internacionales, Estados o entidades cooperantes,
siempre que estén asociadas a donaciones u operaciones oficiales de crédito, en
cuyo caso regirán las disposiciones que rijan tales donaciones u operaciones.
4. Los contratos de financiamiento que celebre el SIS con sus proveedores.
5. Los contratos de locación de servicios o de servicios no personales que celebre el
SIS con personas naturales dentro de su marco de competencias, con excepción
de los contratos de consultoría.
6. Los contratos de locación de servicios celebrados con los miembros de su consejo
consultivo u órgano que haga sus veces.
115 7. Otros supuestos contemplados en el artículo 3º de la Ley de Contrataciones del
Estado aprobada mediante Decreto Legislativo Nº 1017.
Asimismo, la contratación de trabajadores, empleados, servidores o funcionarios
públicos, cualquiera sea su régimen laboral, se regirán por las disposiciones
especiales de la materia.
Artículo 4°.- De la modalidad de adquisición de bienes y servicios por subasta
especial
Incorpórese al Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado aprobado mediante
Decreto Supremo N° 184-2008-EF el Artículo 96-A, con el siguiente texto:
“Artículo 96°.- De la Subasta Inversa Especial
La subasta inversa especial es una modalidad aplicable a las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas,
orientada a contratar la provisión de servicios de salud en condiciones óptimas
y oportunas, a fin de velar por el cumplimiento de sus planes de salud.
Por la subasta inversa especial las IAFAS públicas contratarán servicios con
proveedores especializados en salud, con miras a la implementación de sus
planes de salud, sobre la base de una ficha técnica aprobada por su titular, en
la que se detallen las características de los servicios a contratar, incluidos los
mecanismos de pago aplicables, procedimientos de auditoría médica,
cumplimiento de las garantías explícitas contempladas en el PEAS, entre otros
pertinentes a los planes de salud para los que se contrata el servicio. Las
Bases podrán establecer mecanismos de adjudicación a más de un postor en
función a territorio, especialidad, competencia o razones de mercado. Para la
adjudicación de la Buena Pro se requerirá la participación de dos o más
postores válidos en la etapa de puja.
De existir un único postor válido, se abrirá una etapa de mejora voluntaria, en la
cual el postor propondrá en el mismo acto mejoras técnicas y/o económicas a
su propuesta, las que podrán ser rechazadas de plano o aceptadas por el
Comité Especial, otorgándosele la Buena Pro en este último caso.
En la subasta inversa especial de servicios, no se requiere la presentación de
garantía de seriedad de oferta, pudiendo omitirse la presentación de las
garantías de fiel cumplimiento o diferencial de la propuesta para la firma del
contrato, siempre que en las Bases se establezcan mecanismos alternos de
protección para la entidad.
Para los demás aspectos de la subasta inversa presencial de servicios, le
serán aplicables las disposiciones de la subasta inversa general, presencial o
electrónica, en tanto no contradigan lo expuesto en el presente artículo.
La Buena Pro, así como cualquier otro acto anterior a ella, quedará consentida
transcurridos cinco (5) días hábiles de su otorgamiento sin que ningún postor
haya cumplido con formular recurso de apelación; o en el mismo acto de
adjudicación para los casos en los cuales la Buena Pro se haya adjudicado a
un postor único. Para los actos posteriores al otorgamiento de la Buena Pro,
estos quedarán consentidos transcurridos cinco (5) días hábiles de haberse
tomado conocimiento del acto que se desea impugnar. La apelación sólo podrá
efectuarse en tanto la Buena Pro no se encuentre consentida.”
116 Artículo 5º.- Vigencia
Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los
cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales
del Diario Oficial El Peruano.
Artículo 6º.- Refrendo
El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Salud.
Disposiciones Transitorias, Complementaria y Final
Primero.- Aplicación de la subasta inversa especial
En tanto no se disponga lo contrario mediante norma de igual o mayor rango a la
presente, la modalidad de subasta inversa especial se aplicará únicamente al SIS, no
siendo aplicable a otras IAFAS públicas.
Segundo.- Vigencia del Convenio Marco
Las adquisiciones iguales o menores a tres unidades impositivas tributarias y las
comprendidas en el régimen de subasta inversa especial, quedarán comprendidas en
la modalidad de convenio marco, una convocado los respectivos procesos que las
comprendan.
Tercero.- Adquisiciones no incluidas en la presente norma
Las adquisiciones del SIS que no estén referidas a la provisión de servicios para el
cumplimiento de los planes de salud comprendidos en los regímenes subsidiado y
semicontributivo, se regirán por el régimen común de la Ley de Contrataciones del
Estado y su Reglamento.
Cuarto.- Disposición derogatoria
Deróguese toda norma o disposición que se oponga al presente Decreto Supremo
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los
once.
117 días del mes de junio del año dos mil
I.- SEGUNDO ESCENARIO – NORMA CON RANGO DE LEY
LEY N°
El Presidente de la República
Por cuanto:
El Congreso de la República:
Ha dado la Ley siguiente:
Ley que aprueba el Régimen de Adquisiciones y Contrataciones Prestacionales
del SIS
Artículo 1º.- Objeto de la presente norma
La presente norma tiene como objeto establecer las disposiciones aplicables a las
contrataciones que efectúe el Seguro Integral de Salud para la adquisición de
servicios orientados a la cobertura de prestaciones preventivas, promocionales y
recuperativas de salud, que brinde a sus afiliados como consecuencia de sus planes
de salud subsidiado y semicontributivo, con la debida celeridad, transparencia y
eficiencia.
Para los efectos de la presente norma, se considera como régimen semicontributivo
cualquier otro régimen o plan que sea financiado parcialmente con el aporte de sus
afiliados o sus empleadores, que se encuentre a cargo del Seguro Integral de Salud.
Cuando la presente norma se refiera al SIS, se entenderá que se refiere al Seguro
Integral de Salud.
Artículo 2°.- De los convenios que suscriba el SIS con entidades públicas
De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017,
Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de los demás convenios que prevé
dicha norma, el SIS podrá celebrar de modo directo, convenios de intercambio o
prestación de servicios con IPRESS y IAFAS públicas, siempre que el servicio a ser
brindado a favor del SIS o de sus afiliados, cumpla con lo siguiente:
3. Que el objeto del convenio que se celebre corresponda a la materia de
competencia de la respectiva entidad pública.
4. Que se incluya una cláusula que establezca, de modo expreso, que las partes no
persiguen fines de lucro. La simple inclusión de esta cláusula en los convenios que
suscriba el SIS con IPRESS y IAFAS públicas, será prueba y sustento suficiente
para determinar la inexistencia de fin de lucro en el convenio que celebran las
partes.
Esta disposición será igualmente aplicable a los convenios que celebre el SIS con
organismos internacionales, bajo las condiciones establecidas en los párrafos
anteriores.
118 Artículo 3°.- De la contratación directa de servicios
De conformidad con lo establecido en el artículo 3° del Decreto Legislativo N° 1017
Ley de Contrataciones del Estado y, sin perjuicio de las demás disposiciones
contenidas en dicho dispositivo, el SIS podrá celebrar de modo directo, contratos de
prestación de servicios con IPRESS y IAFAS privadas, en los siguientes casos:
1. La contratación de servicios en salud que no superen las tres (3) Unidades
Impositivas Tributarias, vigentes al momento de la transacción; salvo que se
trate de servicios incluidos en el Catálogo de Convenios Marco. En estos
casos, no se considerará que existe fraccionamiento cuando se celebren dos o
más contratos de servicios con el mismo proveedor, siempre que se trate de
servicios distintos, o que correspondan a etapas distintas de un mismo servicio.
2. Cuando no exista la posibilidad de contratar con más de un proveedor, ya sea
por tratarse de un proveedor único o cuando, existiendo más de un proveedor,
sólo uno está en disposición de proveer el SIS. En estos casos, la falta de
aptitud de los demás proveedores se acreditará con el correspondiente estudio
de posibilidades de mercado que efectúe el SIS.
3. Las contrataciones realizadas de acuerdo con las exigencias y procedimientos
específicos de organismos internacionales, Estados o entidades cooperantes,
siempre que estén asociadas a donaciones u operaciones oficiales de crédito,
en cuyo caso regirán las disposiciones que rijan tales donaciones u
operaciones.
4. Los contratos de financiamiento que celebre el SIS con sus proveedores.
5. Los contratos de locación de servicios o de servicios no personales que celebre
el SIS con personas naturales dentro de su marco de competencias, con
excepción de los contratos de consultoría.
6. Los contratos de locación de servicios celebrados con los miembros de su
consejo consultivo u órgano que haga sus veces.
7. Otros supuestos contemplados en el artículo 3º de la Ley de Contrataciones del
Estado aprobada mediante Decreto Legislativo Nº 1017.
Asimismo, la contratación de trabajadores, empleados, servidores o funcionarios
públicos, cualquiera sea su régimen laboral, se regirán por las disposiciones
especiales de la materia.
Artículo 4°.- De la Subasta especial de bienes y servicios en salud
Modifíquese el artículo 15° del Decreto Legislativo N° 1017, por el siguiente texto:
“Artículo 15°.- Mecanismos de contratación
Los procesos de selección son: licitación pública, concurso público,
adjudicación directa y adjudicación de menor cuantía, los cuales de podrán
realizar de manera corporativa o sujeto a las modalidades de selección de
Subasta Inversa, Convenio Marco o Adquisición Especial de Servicios en
Salud.
La Adquisición Especial de Servicios en Salud es una modalidad aplicable a las
119 Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)
públicas, orientada contratar la provisión de servicios de salud, en condiciones
óptimas y oportunas, a fin de velar por el cumplimiento de sus planes de salud.
Por la Adquisición Especial de Servicios en Salud, las IAFAS públicas
contratarán servicios con proveedores especializados en salud, con miras a la
implementación de sus planes de salud, sobre la base de una ficha técnica
aprobada por su titular, en la que se detallen las características de los servicios
a contratar, incluidos los mecanismos de pago aplicables, procedimientos de
auditoría médica, cumplimiento de las garantías explícitas contempladas en el
PEAS, entre otros pertinentes a los planes de salud para los que se contrata el
servicio. Las Bases podrán establecer mecanismos de adjudicación a más de
un postor en función a territorio, especialidad, competencia o razones de
mercado.
Para la adjudicación de la Buena Pro se requerirá la participación de dos o más
postores válidos en la etapa de puja. De existir un único postor válido, se abrirá
una etapa de mejora voluntaria, en la cual el postor único propondrá en acto
único mejoras técnicas y/o económicas a su propuesta, las que podrán ser
rechazadas de plano o aceptadas por el Comité Especial, otorgándosele la
Buena Pro en este último caso.
En la Adquisición Especial de Servicios de Salud, no se
presentación de garantía de seriedad de oferta, pudiendo
presentación de las garantías de fiel cumplimiento o diferencial de
para la firma del contrato, siempre que en las Bases se
mecanismos alternos de protección para la entidad.
requiere la
omitirse la
la propuesta
establezcan
Artículo 5º.- Vigencia
Las disposiciones contenidas en la presente norma, entraran en vigencia a los
cuarenta y cinco días calendarios de su publicación en el Boletín de Normas Legales
del Diario Oficial El Peruano.
Disposiciones Transitorias, Complementaria y Final
Primero.- Aplicación de la subasta inversa especial
En tanto no se disponga lo contrario mediante norma de igual o mayor rango a la
presente, la modalidad de Adquisición Especial de Servicios en Salud, se aplicará
únicamente al SIS, no siendo aplicable a otras IAFAS públicas.
Segundo.- Vigencia del Convenio Marco
Las adquisiciones iguales o menores a tres unidades impositivas tributarias y las
comprendidas en el régimen de subasta inversa especial, quedarán comprendidas en
la modalidad de convenio marco, una convocado los respectivos procesos que las
comprendan.
Tercero.- Adquisiciones no incluidas en la presente norma
Las adquisiciones del SIS que no estén referidas a la provisión de servicios para el
cumplimiento de los planes de salud comprendidos en los regímenes subsidiado y
120 semicontributivo, se regirán por el régimen común comprendido en la Ley de
Contrataciones del Estado y su Reglamento.
Cuarto.- Disposición derogatoria
Deróguese toda norma o disposición que se oponga a la presente Ley
Promulgado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los
dos mil once.
121 días del mes de junio del año
Anexo 3
Análisis de mecanismos de pago
PROPUESTA DE MECANISMOS DE PAGO PARA EL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
CONTENIDO
I.
RESUMEN EJECUTIVO
II.
INTRODUCCION
III.
MARCO CONCEPTUAL
3.1. LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES
3.2. CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS DE PAGO
3.2.1. POR PRESUPUESTO
3.2.2. POR PRODUCCION
3.2.3. POR TRANSFERENCIA DE RIESGO
3.3. CRITERIOS A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN MECANISMO DE PAGO
IV.
ANTECEDENTES DE LOS MECANISMOS DE PAGO UTILIZADOS POR EL SIS
V. PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PER CAPITA PARA EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION
5.1. PROCEDIMIENTO DEL MECANISMO DE PAGO CAPITADO
5.1.1. DETERMINACION DE LOS MONTOS A SER TRANSFERIDOS
5.1.2. SELECCIÓN DE LA RED DE SALUD
5.1.3. CONTROL Y VALIDACION DE LAS PRESTACIONES
VI. PROCESO DE EVALUACION DEL NIVEL DE DESEMPEÑO DEL PRESTADOR
6.1. FASES DE LOS NIVELES DE DESEMPEÑO
6.2. ASIGNACION DE LA TRANSFERENCIA POR CUMPLIMIENTO
6.3. CALCULO DE LA TRANSFERENCIA FINANCIERA POR CUMPLIMIENTO
6.4. INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL CUMPLIMIENTO DEL NIVEL DE DESEMPEÑO
6.5. INDICADORES DE DESEMPEÑO DEL PRESTADOR
VII. PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PARA II Y III NIVEL DE ATENCION
7.1. GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO (GRD)
7.2. EL CONCEPTO DE COMPLEJIDAD DEL CASE MIX
122 7.3. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES
7.4. CARACTERISTICAS BASICAS DEL ESQUEMA DE CLASIFICACION DE PACIENTES
POR GRD
7.5. DESARROLLO INICIAL DE LOS GRD
7.6. PRINCIPALES COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES
7.7. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS MAYORES
I.
RESUMEN EJECUTIVO
En el presente informe se presenta una propuesta de alternativa en el mecanismo de
pago que utiliza el Seguro Integral de Salud (SIS) moderno y simple que busca el
autocontrol y manejo los verdaderos costos de atención, además considera un
incentivo para los trabajadores. Es un mecanismo de pago prospectivo y establece
que el valor anual de los pagos este presupuestado, por lo que no está ligado al
número de servicios provistos sino al número de personas atendidas, por lo que es
presupuestalmente neutro y considera primordialmente que no genera prestaciones
impagas.
Se debe negociar con los prestadores condiciones a cumplir a corto y mediano plazo
para beneficio del asegurado, prestador y financiador.
En el corto plazo considerar cumplimiento en la operativización del mecanismo de
pago y en el mediano plazo efectos en la mejora de la eficiencia del prestador a
consecuencia del uso adecuado del pago así como por el incentivo, generando
presumiblemente ahorro, tanto en el prestador como el financiador, además de un
conjunto de beneficios al asegurado y a los indicadores sanitarios.
Desde el punto de vista organizacional, se lleva a cabo un reordenamiento de los
procesos, necesarios para la implementación del mecanismo de pago, siendo muy
importante la capacitación del prestador.
En el contrato de financiamiento que debe haber de por medio, el SIS modifica la
estrategia de supervisión clásica a una presencial por muestreo aleatoria de un grupo
de EESS, orientada a la unidad de pago de microrred, labor donde está incluido la
DISAs y la ODSIS.
Para cumplir con este cometido, es necesario considerar que se cuente con un soporte
informático que interconecte a todos los establecimientos de salud que participen en la
implementación para que se pueda contar con la información de la producción de los
servicios prestacionales, así mismo la predisposición y proactividad de las autoridades
locales a colaborar con su implementación, donde para poder tener una unidad de
pago homogénea se considera a la microrred de salud, de acuerdo a lo establecido
por el marco normativo del MINSA.
Se propone contar con un perfil ordenado de grupos de prestaciones de salud
(paquetes) susceptibles de ser costeados, y de acuerdo a los costos de producción de
cada atención, del número de contactos/atenciones por paciente, así como de la
población asignada al establecimiento de salud facilite la estimación de los costos de
provisión de cada paquete de atención, atendido, y per cápita. Estos estimados a su
vez facilitan la preparación del presupuesto capitado, así como de los montos que van
a ser reembolsados.
Tanto la capitación prospectiva como el reembolso retrospectivo tienen fortalezas y
debilidades, de modo que ninguna de estas opciones, puede ser considerada
123 aisladamente como la mejor alternativa, dejando de lado otras opciones de pago. Es
más probable que se pueda optar por una combinación de diferentes modalidades de
pago en circunstancias locales diferentes y por lo tanto es necesario establecer que
los mecanismos de pago no podrán ser aplicados en forma lineal a un nivel de
atención sin antes haber evaluado la situación en que se encuentra.
Tenemos que el reembolso retrospectivo podría ser deseable en las áreas en las que
existe carencia de atenciones básicas originadas por una escasa capacidad de
producción de servicios, o por condiciones geográficas y/o socioeconómicas adversas
que contienen la demanda, originando consecuencias sanitarias indeseables. En estas
situaciones, el incentivo de este mecanismo de pago para incrementar la producción
puede ser considerado clave como objetivo de política de salud y en este caso
tendríamos por ejemplo a las poblaciones excluidas y dispersas y aquellas
poblaciones que no cuentan con establecimientos de salud fortalecidos y debidamente
equipados.
En áreas urbanas, en donde el objetivo de política no sólo es de mejorar la equidad
sino también el de mejorar la eficiencia, puede ser conveniente compartir el riesgo
financiero con el proveedor de servicios de salud. De este modo, el proveedor tendría
el incentivo por hacer un uso más racional y eficiente de sus recursos. En el largo
plazo, y como estrategia de contención de costos, el proveedor tendería a priorizar y
favorecer la atención preventiva, canalizando el incremento de prestaciones
preventivas y de esta manera lograr que disminuyan las recuperativas, para lo cual
tiene que educar a los beneficiarios del SIS a hacer mas uso de las atenciones
preventivas.
La selección del modo de combinación de estos mecanismos de pago debe ser
orientada por la evidencia recogida, la que seguramente será influenciada por las
condiciones socioeconómicas, geográficas así como las de oferta y demanda. Las
microrredes, como unidad de pago, deben convertirse en el lugar natural de ejecución
de las actividades de implementación. La definición de las microrredes tendrán que
respetar las actuales configuraciones y definiciones operativas vigentes de acuerdo al
marco normativo y a la rectoría de las DISAS/DIRESAS.
Una evaluación de prefactibilidad del piloto reduciría la incertidumbre sobre los
requerimientos necesarios para llevar adelante esta implementación. Por lo tanto este
proceso de implementar un nuevo mecanismo de pago podría tomar alrededor de seis
meses, donde un grupo de expertos o un equipo técnico mixto constituido por el
prestador/financiador, donde podrían establecerse en algunas regiones del Perú para
evaluar la oferta y demanda local de servicios, la capacidad gerencial de los
proveedores de servicios de salud locales, las prioridades epidemiológicas, así como
los perfiles socioeconómicos y geográficos de las áreas de implementación. Este
equipo podría tener dentro de sus actividades la realización de grupos focales con
miembros de la comunidad, la ejecución de entrevistas semiestructuradas con
gerentes y personal de salud, la revisión y análisis de las estadísticas locales y/o
regionales, así como el análisis de encuestas dirigidas a los usuarios y proveedores de
servicios de salud. Los resultados de estas actividades podrían ayudar a validar las
premisas básicas sobre las cuales se fundamenta la implementación del nuevo
mecanismo de pago. Una consecuencia directa es que el SIS podría tomar decisiones
sólidas respecto al mejor mecanismo de pago a implementar.
124 II.
INTRODUCCION
La Constitución Política del Perú establece que la defensa de la persona humana y el
respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y el Estado, disponiendo que
toda persona tiene derecho a la protección de su salud siendo el Estado el que
determina la política nacional de salud y garantiza el libre acceso a las prestaciones de
salud, por lo que el Ministerio de Salud, dentro de los objetivos del Milenio, se ha
propuesto cerrar la brecha de accesibilidad a los servicios de salud de las poblaciones
no aseguradas del país y especialmente a aquellas que se encuentran en pobreza y
pobreza extrema, promoviendo, de este modo, la equidad en la distribución de los
recursos disponibles dentro del marco del aseguramiento universal en salud.
Dentro de las estrategias previstas para este fin, se estableció el Seguro Escolar
Gratuito en 199795 y posteriormente el Seguro Materno-Infantil, en 1998; y en el 2002,
se integran ambos seguros en el Seguro Integral de Salud96 (SIS), donde se le
proporciona prestaciones de salud al recién nacido, a los niños y adolescentes
menores de 18 años, a las gestantes y puérperas. En el 2009, se implementa en forma
progresiva el Aseguramiento Universal en Salud97 que es un proceso orientado a
lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro
de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas
de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS). El financiamiento proporcionado por el SIS a las
prestaciones que son brindadas a sus asegurados, está dirigido a la reposición de los
gastos variables y algunos gastos fijos determinados previamente, de una prestación
de salud.
Desde 1999, se han venido explorando diferentes mecanismos de pago a los
proveedores de servicios de salud, especialmente de hospitalización mediante el
diseño de tarifarios de Diagnósticos de Grupos Relacionados (GRD), y el SIS desde su
creación en el 200298, el mecanismos de pago a prestadores de salud se realizó en
función de pagos retrospectivos a través de tarifas en el primer y segundo nivel de
atención y a través del reconocimiento de los consumos realizados en el tercer nivel
de atención, lo que incentivó a que los prestadores continúen otorgando básicamente
prestaciones recuperativas, aisladas y no orientadas a resultados (producción
intermedia o inconclusa) o producción final, por ende cada vez que se realizaban
mayores transferencias de recursos inmediatamente se convertían en prestaciones de
salud intermedias y se concentraban en mayor proporción los recursos en los
establecimientos y/o en los hospitales ubicados en las ciudades de capital en relación
a los centros y puestos de salud en zonas rurales y periféricas; no existiendo ningún
incentivo para medir el nivel de mejora en el bienestar en salud de la población
(resultados y equidad en salud), ni la observación de una clara gestión en la utilización
de los servicios (costos y eficiencia en servicios de salud), por tanto, el prestador hace
uso de su capacidad de inducir demanda o atender demanda innecesaria, al no
priorizar, ni gestionar la lista de espera.
Es por eso que los mecanismos de pago99, generan efectos tanto a nivel de la
organización, como de los prestadores de servicios de salud, con impacto en los
95
El Seguro Escolar Gratuito fue creado en Agosto 1997 pero en 1999 se formaliza el funcionamiento de la encargada de su
administración.
96
El Seguro Integral de Salud fue creado por la Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), como un Organismo
Público Descentralizado
97 Ley Nº
29344 Aseguramiento Universal en Salud
98 Resolución Ministerial Nº 1239-2002/MINSA del 24 de julio del 2002 se aprueba las tarifas que el SIS paga a los establecimientos de salud.
99
Serie de documentos de trabajo Nº 4. Departamento de Planeamiento Institucional – FONASA, Julio 2008
125 beneficiarios. La literatura especializada evidencia como efectos posibles – aunque no
deseados – del mecanismo de pago por tarifa100, los siguientes:
•
Incentivo perverso a la sobre prestación legal y/o ilegal que lleva a un
escalamiento de costos asociados a la atención.
•
Predominio de las prestaciones recuperativas en desmedro de las prestaciones
preventivas que son más costo efectivas, limitando el desarrollo de una estrategia
de contención de costos.
•
Fragmentación de la red al generar “competencia” y/o “fabricación de
prestaciones”, sin inducir a la colaboración entre los establecimientos de salud,
quienes solo están interesados en el reembolso sin mayor consideración de
elementos de eficiencia.
Muchos de estos efectos por el mecanismo de pago que actualmente usa el SIS, se
han evidenciado en su organización, donde las áreas operativas están sobrecargadas
y con actividades que en muchos casos se duplican en niveles que no les
corresponden. Además los prestadores ven limitadas sus posibilidades de cumplir con
lo dispuesto en las normas vigentes del SIS, entre los que tenemos al abastecimiento
de medicamentos y la calidad de atención, siendo percibido por los beneficiarios como
una gratuidad parcial de los servicios, con las constantes quejas presentadas que no
son resueltas en el corto plazo, dando la imagen de ser un seguro no seguro.
Con la Resolución Ministerial Nº 422-2007/MINSA del 23 de mayo del 2007, se puede
regular el proceso de pago para las prestaciones de salud, prestaciones
administrativas y otras brindadas a los beneficiarios del SIS por los prestadores, donde
se oriente y regule el proceso de pago independiente del mecanismo del pago; pero no
fue trabajada por los equipos técnicos del SIS y del MINSA hasta la fecha.
III.
MARCO CONCEPTUAL
El Seguro Integral de Salud está obligado a realizar diversos análisis financieros para
evaluar necesidades presupuestales y el impacto que tendrá la implementación del
Aseguramiento Universal, y a partir de sus resultados establecer las adecuaciones
organizacionales, financieras, metodológicas e instrumentales que le permita cumplir
el rol en este nuevo marco legal.
Dentro de los requerimientos que plantea este escenario, esta la de poder implementar
nuevos mecanismos de pago diferenciado según los ámbitos de aplicación, niveles de
atención, nivel socioeconómico entre otras variables.
El SIS ha venido financiando prestaciones por un mecanismo de pago que en principio
era para mantener la capacidad instalada, más que por asegurar que los asegurados
reciban realmente servicios en salud de calidad.
El resultado es que los prestadores tienden a dedicarse a obtener fondos más que
para mejorar la eficiencia o la calidad del servicio y ojala que estos fondos sean
invertidos y no gastados.
Un criterio que debe considerarse, es el reembolso basado en el desempeño
establecido por los indicadores de desempeño explícitos que son valorados por el
financiador y donde se brinde incentivos financieros a los prestadores, y lograr metas
definidas de desempeño.
100
Sistematización y evaluación de la experiencia piloto de pago por capitación del SIS en Lima Este. Dr.
José Garay Uribe. Consultor CTB
126 El reembolso basado en el desempeño puede influir sobre la cultura organizacional,
dado que en la medida que el mecanismo de pago haga énfasis en la obtención de
resultados, los prestadores son motivados o condicionados a examinar la manera en
que se estructuran y organizan el servicio a brindar, la manera en que motivan y
supervisan al personal, y la manera en que se utilizan los recursos. Los prestadores
son orientados al cambio en la política de pago para encontrar maneras innovadoras
de alcanzar los resultados por los cuales las recompensan. El incentivo para alcanzar
resultados tiene el potencial de transformar a los funcionarios y personal en general,
en solucionadores estratégicos de problemas enfocados en la mejora de la calidad del
servicio y la eficiencia. Esta transformación motivada por el cambio en el sistema de
reembolso contribuye directamente al aseguramiento de la sostenibilidad de los
prestadores.
4.1. LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES
La idea central que está detrás de los mecanismos de pago es el reconocimiento de
que los prestadores de salud estén motivados por deseos que se encuentran en
conflicto con el asegurador y/o financiador. Por un lado, el prestador de salud busca
ampliar la cobertura prestacional con el mayor uso de los recursos disponibles
(mayores ingresos), mientras que el asegurador busca reducir el siniestro o la
probabilidad de enfermedad de sus asegurados o el financiador busca pagar por
intervenciones costo-efectivas debidamente priorizadas en un contexto de escasez de
recursos, los economistas llaman a esto un problema de teoría de agencia.
Los mecanismos de pago a prestadores de salud parten del supuesto que el
comportamiento de los prestadores de salud se pueden modificar a través de la forma
como se entrega el financiamiento. Los prestadores de salud no harán mucho esfuerzo
en mejorar la calidad, ni la cantidad de prestaciones de salud, si el financiamiento no
está relacionado al logro de estos objetivos, ya que su esfuerzo en el trabajo no está
estrechamente y directamente ligado al pago que reciben.
Por otro lado, el objetivo de controlar costos depende del riesgo financiero asumido
por los prestadores. Si los prestadores de salud no asumen ningún riesgos financiero
para su establecimiento (siempre se les paga por lo que hacen y no importa cómo lo
hacen), no tendrán incentivos para controlar costos; pero si, en caso extremo, todo el
riesgo recae sobre el mismo, los prestadores de salud tendrán fuertes incentivos para
evitar que el establecimiento se quede sin recursos. Es por este motivo que resulta
importante también considerar el momento en que se fijarán los montos pagar, pues
aquellos que se fijan con anticipación (pagos prospectivos) conllevan a un riesgo
financiero alto, ya que existe la posibilidad de que el dinero se termine antes de la
culminación del ejercicio anual, y esto aumenta los incentivos para actuar y/o
comportarse con eficiencia. De otro lado, los mecanismos de reembolso (pagos
retrospectivos) pueden generar un problema de sobreconsumo, ya que los prestadores
de salud tienen incentivos para realizar más prestaciones de lo estrictamente
necesario y esto lleva a un problema de asignación ineficiente de los recursos.
Los mecanismos como se paga a los prestadores, constituyen un elemento importante
en el desarrollo del proceso de compra de servicios, donde el Seguro Integral de Salud
tiene que empoderarse en el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud
dada la importancia que tiene, ya que le va a permitir operar, modular y afectar la
conducta del prestador y por ende, orientarlos al logro de los objetivos de los servicios
de salud, por tener un impacto directo en el desempeño de los servicios de salud, ya
que cada mecanismo de pago lleva incluido un conjunto de incentivos y un nivel de
riesgo financiero que determina la conducta del prestador.
El mecanismo de pago que se decida o continúe utilizando debe tener como fin último,
facilitar la consecución de los objetivos del asegurado y promover la producción
127 eficiente de los servicios de salud, además de garantizar un trato equitativo entre los
diferentes prestadores, de manera que por brindar una misma prestación, se reciban
reembolsos económicos equivalentes. Permitiendo al financiador que se comporta
como un comprador estratégico, poder realizar proyecciones y predicciones
financieras, y así poder contribuir a su sostenibilidad.
Es importante tener en cuenta, que para implementar cualquier mecanismo de pago,
se requiere contar con infraestructura informática mínima, que garantice contar con
datos e información necesaria para el desarrollo de estos.
Los mecanismos de pago deben responder a una serie de características básicas:
a) Ser lo más simple para que su aplicación no suponga una dedicación de recursos
y costos de transacción excesivos, como es el caso del pago por fee of service,
que para su mecanismo de control tiene que verificarse que la prestación brindada
cumpla con los estándares de calidad establecidos, lo cual al ser un pago a
demanda genera una ineficiencia institucional.
b) Respetar el equilibrio entre el servicio y previsión exigida y la asignación
determinada, el precio o retribución. Para lo cual se debe iniciar con un prestador
implementado tanto en recursos humanos, equipos e insumos, de acuerdo a la
demanda a atender.
c) Asegurar la viabilidad de los prestadores y la producción de los servicios de salud
con un mínimo exigible de calidad.
Todos los mecanismos de pago requieren mínimo de un contrato que incluya
regulación y las normas técnicas involucradas que resguarden la calidad de las
prestaciones que se brinden.
Existen una variedad de clasificaciones de los mecanismos de pago, que pasan por
pago presupuestal, por población, según actividad o unidad de producción, por uso de
recursos, para mejor entendimiento, se ha considerado tres tipos básicos de
mecanismos de pago:
Tabla 1. CLASIFICACION DE LOS
MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES
1. POR PRESUPUESTO
2.1 Por servicio
2.
POR 2.2. Por daño resuelto
PRODUCCION
2.3. Por mejoramiento de
gestión
3.
POR 3.1. Capitado
TRANSFERENCIA
3.2. Capitado ajustado
DE RIESGO
4.2.
CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS DE PAGO:
4.2.1. POR PRESUPUESTO:
Es el mecanismo de pago por el cual se asigna un presupuesto fijo por cada
partida presupuestal que se fundamenta en los presupuestos históricos otorgados
128 en anteriores ejercicios para financiar la oferta incluyendo remuneraciones, bienes,
servicios e inversión.
Ventajas:
•
Planificación más sencilla, basado básicamente en los históricos y criterios
inflacionarios y devaluación, mejor programación y control del gasto.
•
Posibilita el trabajo en equipo.
•
Los procesos administrativos son sencillos y de fácil control.
•
Favorece la estructura organizativa sobredimensionada.
Desventajas:
•
Es un pago prospectivo impuesto de antemano al prestador, el cual no
puede ser variado durante su periodo de vigencia.
•
Poca competencia por pacientes, a los cuales no les brindan calidad
prestacional ni calidez, genera ociosidad. No estimula la producción.
•
No premia la eficiencia en el uso de los recursos ni para el logro de buenos
resultados sanitarios, dado que el trabajador tiene asignado un pago fijo y
no en razón a metas a cumplir.
•
Fomenta indiferencia en el trabajo que realizan los profesionales de la
salud, técnicos y apoyo.
•
No ligado a demanda, por lo que hay posibilidad de equivocarse en la
asignación presupuestal.
4.2.2. POR PRODUCCION
Es el mecanismo de pago orientado directamente a mejorar la productividad de
las actividades prestacionales medico quirúrgicas, preventivo promocionales,
recuperativas y de rehabilitación, así como la eficiencia de los mismos
(mejoramiento de gestión). El pago se realiza al prestador del servicio, individual o
colectivo, por una determinada prestación o conjunto de prestaciones especificas,
es decir, está directamente relacionado con la producción de servicios o
actividades (a mayor numero de prestaciones mayor pago).
Ventajas:
•
Da la facultad al financiador de incentivar la productividad de actividades
estratégicas.
•
Paga con metas basadas en la oferta y satisfacción de demanda.
•
Aumenta el rendimiento medico y es positivo para procedimiento costo
efectivos.
•
Control prestacional necesario con auditorias de cada prestación con
cumplimiento y calidad.
•
Más efectivo, eficaz y eficiente que la utilización de pago por horas extras.
•
Promueve fuertes incentivos para la producción de una determinada calidad
a un costo menor.
129 •
El prestador no tiene problemas de gastar por encima del estándar de la
prestación, dado que se le paga por el diagnostico o daño tratado.
Desventaja:
•
El riesgo financiero lo asume el asegurador o financiador.
•
No siempre garantiza la calidad de la prestación.
•
Hay una inducción a la demanda, dado la necesidad de contar con mayor
recurso financiero, posibilitando la aparición de prestaciones fantasmas.
•
Incremento en el gasto de medicamentos e insumos medico quirúrgicos, así
como de los procedimientos medico quirúrgicos.
•
Los costos de una prestación de salud normalmente se elevan.
•
Induce a la aplicación de alta tecnología descartando técnicas o
procedimientos costo efectivas.
•
Se torna compleja el manejo administrativo.
•
Incrementa los gastos en auditoria médica y contratación de personal
profesional haciendo ineficiente el sistema de salud.
•
El pago que se realiza es post pago y a criterio del financiador si los
criterios de calidad (si puede realizarlos) están de acuerdo a la
normatividad vigente.
•
En las auditorias o control prestacional muchas veces se extrapola criterios
que no se pueden aplicar por igual a todos los prestadores, desfinanciando
a los prestadores.
•
La cobertura de auditoría o control prestacional es manejable en
aseguradoras que tengan una cartera de asegurados no mayor de
1’000,000 asegurados. Por encima de este valor el proceso de auditoría es
oneroso.
•
Dado el volumen de prestaciones que se generan, el financiador tiene que
asumir que se cumplen con los estándares sanitarios definidos por la
normatividad vigente.
El mecanismo de pago por producción tiene tres modalidades:
a) Por servicio u ocurrencia médica: La unidad de pago es la realización de un
acto médico, ejemplo una consulta, prueba diagnóstica, etc., cada acto
médico cobra valor individual. Requiere se defina un listado de precios que
especifique que y cuanto se paga por cada prestación.
b) Por daño o diagnostico resuelto: pago que se realiza al prestador por daño
prestacional que incluye todos y cada uno de los actos médicos u
ocurrencias relacionadas con un solo diagnostico o motivo de la consulta.
c) Por mejoramiento de la gestión: pago que se realiza al prestador por
optimización de recursos e indicadores; a través de un mejoramiento de la
gestión y corrección de las distorsiones de los indicadores de calidad y/o en
el mantenimiento de indicadores según estándares óptimos, teniendo las
condiciones iniciales de recursos. Ejemplo pago por disminución de
estancia hospitalaria (daño resuelto clínico).
130 4.2.3. POR TRANSFERENCIA DE RIESGO
Al distribuir adecuadamente el riesgo financiero entre el prestador y el que paga es
posible:
(1) Vincular ingresos del prestador a sus resultados,
(2) Reducir las intervenciones innecesarias,
(3) Disminuir la variabilidad no explicada en los costos,
(4) Aumentar la equidad y la eficiencia,
(5) Controlar los costos,
(6) Reorientar el modelo de atención,
(7) Mejorar los resultados en salud y
(8) Asegurar la cobertura poblacional y la cobertura prestacional.
Se puede identificar dos tipos de mecanismos de pago:
a) Pago Capitado: mecanismo de asignación de fondos presupuestales
prospectivo, mediante el cual se asigna una tarifa per capita por un periodo de
tiempo dado, por cada uno de los asegurados adscrito y acreditado a un
establecimiento de salud o a un profesional individual, los mismos que se
comprometen a otorgar al asegurado un número determinado de prestaciones
de salud correspondiente a la cartera de servicios que posee en un periodo
determinado que generalmente es un año. El pago capitado es independiente
del uso o de la frecuencia del uso de los asegurados.
b) Pago capitado ajustado: es un pago capitado evolucionado que introduce
factores que modulan el valor económico de cada capita en función de las
características de cada población o jurisdicción; por ejemplo la edad, los
diferentes riesgos de salud. Este modelo es mucho más sensible a la realidad
de cada región y por tanto más equitativo en la asignación de recursos, Para su
implantación se debe contar con sistemas de información sólidos que nos
permitan de forma ágil y segura obtener datos que modulen el valor básico de
la capita.
Ventajas:
•
Transferencia del riesgo financiero total al prestador.
•
Otorga libertad en el desempeño profesional y no se relaciona con la
producción de servicios sino con resultados pre establecidos.
•
Brinda facilidad en el cálculo del presupuesto operativo.
•
Es un sistema que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a
priori.
•
Sistemas de control y auditoria de fácil implementación, no requiere de
auditorías medicas como las actuales.
•
Permite un mejor control del gasto prestacional prefijado y del presupuesto
rígido.
131 •
Mayor continuidad en la atención al asegurado
•
Incremento de las prestaciones preventivas, con la proyección de ir
disminuyendo las recuperativas.
•
Tiene una administración simple.
Desventaja:
•
Puede repercutir negativamente sobre la calidad de las prestaciones, sino
se ponen criterios de cumplimiento de satisfacción del asegurado.
•
Debe definirse una cartera de servicios muy minuciosamente determinada
sin dejar prestaciones sueltas.
•
La experiencia indica que hay una alta incidencia de prestadores que
incumplen el contrato suscrito.
•
El cálculo del capita, generalmente no incluye contingencias, lo cual debe
establecerse en el contrato a fin de evitar desfinanciamiento o
sobrevaloración de las prestaciones.
•
Se requiere un alto nivel de gestión del prestador así como del financiador,
para poder manejar adecuadamente el presupuesto capitado en forma
efectiva y eficaz.
•
Selección de pacientes según el nivel de riesgo o daño a tratar (descreme).
•
Incremento de las referencias de pacientes a establecimientos de salud de
mayor nivel de complejidad.
•
Tendencia a la disminución de los recursos e insumos.
4.3. CRITERIOS A CONSIDERAR PARA SELECCIONAR UN MECANISMO DE
PAGO
Factores a considerar para la selección de un mecanismo de pago:
a) Responsabilidad del que va a asumir el riesgo financiero.
b) Ponderación en la distribución y ubicación geográfica de los establecimientos
de salud.
c) Contar con un marco normativo necesario para el normal desenvolvimiento de
los procesos.
d) Incluir la gestión de realizar el control y monitoreo de la siniestralidad.
e) Desde el inicio y durante la implementación, debe darse la negociación entre el
financiador y el prestador en forma responsable.
f)
Establecer la oportunidad en que se va a disponer de los reembolsos.
g) La cobertura prestacional a brindar, donde se verifique si es total o parcial, si
incluye copago y deducible, si cuenta con exclusiones, tope de beneficios,
periodos de carencia, latencia, entre otros.
h) Con respecto a la población, determinar los grupos etáreo involucrados, perfil
epidemiológico, riesgo moral, modalidad de selección o focalización de los
afiliados.
132 i)
En el ámbito de su aplicación, si va a ser de tipo nacional, regional o local, si es
zona urbana o rural, el acceso que van a tener a los establecimientos de salud
de mayor nivel de atención, situación migratoria, y otros.
j)
El tipo de beneficio que se tiene, si es personal, familiar, si es por acumulación
de daños o diagnósticos, etc.
k) El tipo de prestador que va a brindar la prestación, si es público, privado, mixto
u otros.
IV. ANTECEDENTES DE LOS MECANISMOS DE PAGO UTILIZADOS POR EL SIS:
El SIS debe convertirse realmente en el instrumento mediante el cual se logre la
equidad en el sector Salud; sin embargo, para que ello suceda es fundamental
consolidar los cambios que se vienen dando por el Aseguramiento Universal, en la
organización, finanzas y administración del sector en su conjunto.
Desde su creación en el 2002, ha venido financiando las atenciones de salud mediante
un mecanismo de pago por tarifa (fee of service). Este mecanismo de pago, ha
generado, efectos tanto a nivel de la organización del SIS como a nivel de los
prestadores de servicios de salud, con impacto en los beneficiarios. La literatura
especializada evidencio como efectos posibles – aunque no deseados – del
mecanismo de pago por tarifa, los siguientes:
• Incentivo perverso a la sobre prestación legal y/o ilegal que lleva a un
escalamiento de costos asociados a la atención.
• Predominio de las prestaciones recuperativas en desmedro de las prestaciones
preventivas que son más costo efectivas, limitando el desarrollo de una estrategia
de contención de costos.
• Fragmentación de la red al generar “competencia” y/o “fabricación de
prestaciones”, sin inducir a la colaboración entre los establecimientos de salud,
quienes solo están interesados en el reembolso sin mayor consideración de
elementos de eficiencia.
Muchos de estos efectos por el mecanismo de pago en uso por el SIS, también se han
evidenciado en su organización, donde las áreas operativas están sobrecargadas y
con actividades que en muchos casos se duplican en niveles que no les corresponden.
Además los prestadores vieron limitadas sus posibilidades de cumplir con lo dispuesto
en las normas vigentes del SIS con relación al abastecimiento de medicamentos y a la
atención, debido al mecanismo de pago, la cual no tardó en ser percibido por los
beneficiarios quienes percibieron los desabastecimientos como una gratuidad parcial
de los servicios, convirtiéndose en constantes quejas presentadas que no son
resueltas en el corto plazo, dando la imagen de ser un seguro no seguro.
El 18 de agosto del 2005, se suscribe el Convenio de pago por capitación entre el SIS
y la DIRESA IV Lima Este, el cual cubrió básicamente costos variables y no los costos
fijos, sobre la base de costos estándares y/o presupuestos históricos y sin realizar
ajustes por riesgos basados en carga de enfermedad, sexo y edad, es decir se estimó
y/o calculó montos de pago per-cápita sobre la base de comportamiento de
asignaciones históricas, comportamiento de enfermedades aisladas y no del
comportamiento de enfermedades y co-enfermedades en un mismo beneficiario. Este
mecanismo de pago denominado capitación se dirigió a los establecimientos de salud
en sus tres niveles de atención (que incluía un Hospital Nacional), asociado a un
modelo de gestión para el control del riesgo financiero, pero a nivel de estudio piloto.
133 El pago se realizaba por persona atendida-mes, por red y para cada plan de beneficio,
ajustado a dos procesos de evaluación (automático de la información digitada y
presencial de la información relativa a la atención del asegurado). Dentro de las
conclusiones de esta experiencia se tiene que se dejo de transferir aprox. casi un
millón de soles por aplicación del cápita en comparación con el tarifado, situación que
genero problemas financieros a los hospitales del segundo y tercer nivel de atención,
quienes se vieron afectados por el pago capitado no ajustado a su capacidad
resolutiva. Situación debida, principalmente porque en el Equipo de Trabajo
Especializado DIRESA/SIS, no estuvo conformado por las Gerencias de línea del SIS,
y en su lugar se incluyeron oficinas de apoyo como la Oficina de Planeamiento y
Desarrollo y la Oficina de Informática y Estadística, quienes no contaban con la
competencia necesaria para realizar los ajustes técnicos ante los problemas
prestacionales y financieros que se les presentaron. Ante esta situación los que
participaron por el SIS dejaron su rol asegurador y predomino la toma de decisiones
dentro de la óptica del prestador, desvirtuando el objetivo de un pago capitado. Esta
situación trajo como consecuencia el incremento de las referencias hacia los niveles
de mayor complejidad, evidenciándose que se desconocía de la capacidad operativa
de los establecimientos de salud referenciales por parte de la DIRESA Lima Este,
quienes percibían que no contaban con el apoyo de su nivel prestacional superior ni
contaron con un plan de monitoreo, evaluación y retroalimentación de las experiencias
presentadas en la implementación de este mecanismo de pago.
Con respecto a la otra experiencia de pago por capitación (dentro del marco de la
Estrategia Nacional CRECER), en su etapa inicial no se cumplió inicialmente con los
pagos prospectivos y se mantuvo los niveles de deuda históricos generados por el
mecanismo de pago por tarifas y consumo, lo que dificultó en un primer momento su
implementación. Posteriormente, se pagó de manera prospectiva en los contratos de
financiamiento realizados con Ayacucho y Cajamarca (en base a la donación que
realizo la cooperación Belga) y se mejoró las condiciones establecidas en el contrato
bajo una perspectiva de asegurador público, con la colaboración de la asistencia
técnica PRAES-USAID y la Cooperación Belga (contratos de financiamiento), con la
participación del equipo técnico del SIS, constituido por la Gerencia de Operaciones,
Gerencia de Financiamiento y el apoyo de la Oficina de Informática y Estadística, en lo
referente a la operativización del proceso. En esta experiencia solo participaron los
EESS del primer nivel de atención que conformaban una red de pago, las cuales
estaban debidamente identificados en el contrato de financiamiento.
Se mejoro el Contrato de financiamiento donde se estableció criterios para el uso de
los recursos en compra de bienes y servicios que incrementen la capacidad resolutiva
del primer nivel de atención de las zonas rurales y periféricos (y no en compra de
bienes y servicios administrativos), así como la contratación de profesionales de salud;
garantizando se pueda contar con prestaciones de salud dentro de los criterios de
calidad, eficacia y eficiencia, todo en el contexto de la estrategia CRECER.
Se pago intencionalmente el mismo cápita a un EESS con mayor capacidad resolutiva
del primer nivel de atención ubicado en la capital de la región, con respecto a otros de
menor capacidad resolutiva del primer nivel de atención ubicado en la periferia, con la
finalidad de que estas últimas, en el corto plazo puedan invertir en la dotación de
equipos e insumos y contratar profesionales de salud y en el largo plazo financiar los
gastos de operación. Sobre la base del comportamiento histórico del MINSA y
EsSalud, se sabe que en el largo plazo se pueden generar incentivos perversos para
que los EESS ubicados en la ciudad de capital primero se reasignen al personal y
luego a los equipos e insumos, bajo el pretexto de falta de uso, es por eso que se
deben generar capacidades en el equipo de gestión de la región para neutralizar esta
tendencia y comportamiento al interior de la red de prestadores.
134 V.
PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PER CAPITA PARA EL PRIMER
NIVEL DE ATENCION
Es un mecanismo de pago prospectivo o acordado resultante de un Contrato de
Financiamiento entre el SIS y los prestadores organizados en “redes de pago”, con los
siguientes compromisos principales:
a) El SIS se compromete a transferir un monto fijo mensual por persona atendida y
por mes a la red de servicios de salud que le brindó la atención, de manera que
equipare el valor neto de producción por paciente y por mes reportado durante el
año anterior por dicha red. Es decir, si la red atiende el mismo número de
pacientes/mes que dicho año de referencia, recibiría el mismo pago, previo ajuste
de acuerdo a la calidad del servicio brindado al beneficiario, evaluada bajo criterios
objetivos acordados por las partes.
b) Por su parte, la red de servicios de salud se compromete a reportar al SIS el
consumo de medicamentos e insumos incurrido en dichas prestaciones, y a
transferir mensualmente parte de la Diferencia (valor neto de producción menos
consumo valorizado) a los trabajadores de su red, de manera establecida en el
convenio correspondiente.
c) Este mecanismo de pago se implementa en dos etapas:
•
Corto plazo: donde se busca fortalecer o asegurar el pago oportuno así como
su ejecución dentro de los criterios indicados en el Contrato de Financiamiento.
Esta etapa debe garantizar que los nuevos procesos hayan sido comprendidos
e interiorizados por todos los participantes, se estima un periodo de
adecuación de 12 meses, en donde se aplica indicadores de proceso.
•
Mediano plazo: en esta etapa se tiene un ajuste en el cápita así como la
implementación de indicadores de resultados. Se estima que este proceso
debe realizarse desde el 2do año al 4to año de implementación.
d) De manera complementaria, los actores impulsarán el uso de la calificación del
desempeño de la red y los resultados sanitarios obtenidos como criterios de
asignación de recursos para capitalización y fortalecimiento de la oferta de
servicios.
Es conveniente señalar que, tal como ocurre a la fecha, cada EESS de la red de pago
continuaría reportando al SIS sus atenciones y consumos (que se consignan en el
reverso de los formatos de atención) de manera individual. Dichos consumos
valorizados se devuelve íntegramente a cada EESS a través de la unidad ejecutora
correspondiente.
Los elementos centrales de la presente propuesta son:
• Compromiso de Transferencia. Se denomina así a la cantidad de dinero por
Atendido/Mes/Etapa de vida que el SIS se compromete a transferir a los
prestadores de una red de pago. Se calcula sobre la base del reporte del año 2008
(data mas sólida, de preferencia de usar las recientes considerar los inconvenientes
de credibilidad que se tiene de dicha data). El monto total por mes o año varía en
función de los Atendidos/Mes/Etapa de vida reportados durante esos periodos.
• Atendidos/Mes/Etapa de vida. Es el número de personas afiliadas de una
determinada etapa de vida que son atendidas por una red de EESS en un mes
calendario, sin importar el número de EESS de la red que brindó la atención en ese
mes o el número de veces que fue atendido, ni la enfermedad. Al tenerse en cuenta
135 un año de referencia pagado por tarifa, se está automáticamente incorporando en
forma intencional la sobreproducción de servicios en los cálculos iniciales, lo que en
esta etapa de implementación favorece al prestador, ya que se espera reducirla
paulatinamente con este cambio de mecanismo de pago.
• Consumo Valorizado del componente de reposición: es la valorización realizada por
el SIS en base a los consumos reportados de medicamentos, insumos y
procedimientos medico quirúrgicos en los formatos de atención por las prestaciones
que brinda a los asegurados en un determinado periodo; y valorizados según el
precio de operación que reporta el prestador a la DIGEMID y el tarifario SIS para los
procedimientos medico quirúrgicos.
• Red de Pago. Se refiere a la agrupación de establecimientos de salud, dentro de los
cuales un paciente puede ser referido y contra-referido a discreción del personal de
salud responsable de la atención, sin restricciones, a fin de optimizar el uso de
recursos y maximizar los servicios brindados al paciente. Puede incluir
establecimientos de una o más Unidades Ejecutoras o Redes de EESS bajo la
definición habitual dada por la DGSP-MINSA. Se configura a pedido de los
prestadores de manera flexible para optimizar el cuidado del paciente.
• Calidad. Conjunto de criterios objetivos definidos específicamente para este
convenio, y que son acordados entre las partes, a fin de permitir la cuantificación
del logro de resultados operativos y sanitarios.
• Contrato de Financiamiento de Salud: Documento suscrito por el Seguro Integral y
el Gobierno Regional (o a quien delegue, pudiendo ser sus Direcciones Regionales
de Salud, Direcciones de Salud u otras Organizaciones Prestadoras de Salud
Públicas o Privadas), donde las partes se comprometen a obtener resultados en
salud de la población contratada, los cuales son medidos mediante un conjunto de
indicadores incluidos en el mismo, acordados previamente.
• Evaluación de los Niveles de Desempeño: Evaluación cuantitativa del desempeño
de los prestadores de salud en función del cumplimiento de un conjunto de
indicadores pactados en el Contrato de Financiamiento de Salud.
• Proceso de control y validación de prestaciones: Es un proceso operativo que
consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación al reporte de las
prestaciones presentadas por el prestador en el Aplicativo Informático del SIS. El
producto es el reporte de prestaciones aptas para pago y de prestaciones
rechazadas y que no son susceptibles de revisión. Fundamentalmente las reglas de
validación son acordadas previamente entre el prestador y financiador, las cuales
de acuerdo a su evolución pueden ser reajustadas de mutuo acuerdo.
6.1.
PROCEDIMIENTO DEL MECANISMO DE PAGO CAPITADO:
6.1.1. DETERMINACIÓN DE LOS MONTOS A SER TRANSFERIDOS
1.
VALOR DE CAPITACION PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD
Se ha determinado mediante herramientas de análisis que contemplan el
costeo de las atenciones de salud y datos poblacionales el valor monetario
que el Seguro Integral de Salud asignará “per cápita” por concepto de las
intervenciones sanitarias establecidas en el Contrato de Financiamiento de
Salud.
136 El Valor de Capitación puede estar sujeto a modificaciones posteriores de
considerarse necesario.
2.
CONSIDERACIONES EN LA DETERMINACIÓN DEL CÁPITA:
a. Cobertura de las prestaciones de salud preventivas por cada etapa de
vida: 100%.
b. Cobertura de las prestaciones de salud recuperativas por cada etapa de
vida: variable
c. Precio de operación de los medicamentos e insumos medico
quirúrgicos reportado en el ICI a la DIGEMID, mensualmente.
d. Costos de los activos fijos de acuerdo a costos estándares.
e. El financiamiento de parte de las prestaciones de salud recuperativas y
las administrativas que no se incluyen en el cápita, se financian de
acuerdo al Tarifario SIS según el nivel de atención del EESS.
f.
3.
Estructura de costos de cada una de las prestaciones que participan en
el mecanismo de pago.
CUADROS DEL CÁLCULO REALIZADO:
a) Determinación de la población asegurada que va a ser atendida por
etapa de vida:
• Se determina la población correspondiente a la jurisdicción
establecida por INEI según el Censo Nacional 2007.
• Se determina la población objetivo del SIS. En el componente
subsidiado, se considera el % de pobres asignado para esta región,
de acuerdo a fuente oficial como puede ser INEI, FONCODES u
otros.
• Determinado la población objetivo diferenciada por etapas de vida,
denominada población potencialmente asegurable al SIS en el
componente subsidiado, se estima la población a la cual el prestador
considera que va a participar en este mecanismo de pago, para lo
cual la DISA/DIRESA estima cual será su objetivo para un
determinado periodo, con lo cual tendremos la población asegurada
a ser atendida en un periodo determinado. Ver ejemplo en Tabla 1
b) Determinación de la cantidad de prestaciones preventivas y
recuperativas a incluir en este mecanismo de pago: Con la población
asegurada por etapa de vida que se estima va a ser atendida, en un
periodo determinado y de acuerdo a los paquetes prestacionales
preventivos y recuperativos que se va a brindar, se determina la
cantidad de prestaciones que van a ser parte del capitado, diferenciado
por cada etapa de vida. En esta determinación debemos considerar las
prestaciones de acuerdo a la edad, la incidencia y la frecuencia con que
se brinda la prestación. Un ejemplo en la tabla adjunta:
137 Tabla N° 1
Prestaciones de Salud
Unidad de medida
Meta de
población a
ser atendida
(1)
Edad
Incidencia
en la
población
(%)
(2)
Frecuencia
(3)
Meta de
servicios
(1)x(2)x(3)=(4)
PRESTACIONES PREVENTIVAS
Niños con Vacuna Completa (menor de 1 año)
Niño protegido
Administraciòn de vacuna pentavalente
Dosis
3
27,963
Administración de vacuna antipolio
Dosis
3
27,963
Administración de vacuna contra influenza (gripe)
Dosis
2
18,642
Administración de vacuna BCG
Dosis
1
9,321
Administración de vacuna contra Hepatitis B
Dosis
1
9,321
Administración de vacuna contra rotav irus a/
Dosis
2
18,642
2
18,642
2
39,078
Administración de vacuna contra neumococo
a/
Niños con Vacuna Completa
Niños Menores de 1 año
9,321 Dosis
Niño protegido
Administraciòn de vacuna contra sarampiòn, paperas y rubeola
Dosis
Niños 1‐4 años
Niños 1‐4 años
Administración de vacuna contra fiebre amarilla b/
Dosis
Niños de 1 año
9,366 Administraciòn de DPT
Dosis
Niños 1‐4 años
Dosis
Administración de vacuna contra neumococo
a/
Niños con CRED completo según edad
Niños con CRED completo (de 3 a 4 años)
Niños con CRED completo (2 años)
Niños con CRED completo (1 años)
Niños con CRED completo (<1 año)
Niño con suplemento de hierro y vitamina A
Control CRED
Control CRED
Control CRED
Control CRED
Niño suplementado
Niño suplementado
Vitamina A
Niño suplementado
19,539 19,539 1
9,366
19,539 2
39,078
Niños de 1 año
9,366 1
9,366
Niños 1‐4 años
Niños de 2 años
Niños de 1 año
Niños < 1 año
Niños < 4 años
Niños < 2 años
Niños < 4 años
32,661 11,866 6,976 6,926 6,893 27,905 13,819 27,905 100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
4
4
6
12
1
1
1
47,465
27,903
41,557
82,715
27,905
13,819
27,905
10,193 100%
1
10,193
Niño controlados
Suplemento con hierro y ácido fólico
Gestante con suplemento de hierro y ácido fólico
100%
Gestante con suplemento Gestante
100%
PRESTACIONES RECUPERATIVAS
Atención del niño con diarrea c/
Atención simple
55%
4
71,201
Atención del niño con diarrea con complicaciones
Atención complicada
3%
2
1,764
Atención de niños y niñas con parasitosis intestinal
Caso tratado
5%
1
1,666
53%
1
17,441
71,201
Atención de otras enfermedades prevalentes (Anemia nutricional) Caso tratado
Atención del niño con IRA c/
Caso tratado
Atención del niño con IRA con complicaciones
Atención complicada
Asma
Caso tratado
Niños < 5 años
32,661 55%
4
0.29%
1
95
11%
1
3,527
a/ Estas vacunas debe programarse priorizando a las poblaciones vulnerables
b/ Se aplica a la población no vacunada de las regiones endémicas y las que migran a estas zonas endémicas.
c/ Se asume 4 episodios al año con 2 atenciones en promedio por episodio.
c) Determinado las prestaciones participantes en el mecanismo de pago
capitado, es necesario estimar los gastos que se van a incurrir en forma
diferenciada en los siguientes rubros:
• Recurso humano: es un rubro que no va a ser financiado por el SIS.
• Medicamentos e insumos
• Activos fijos participantes en las prestaciones
d) Mediante herramientas de análisis se define la estructura de costos de
cada una de las atenciones de salud, con lo cual se determina los
gastos presupuestales por cada uno de los rubros, en razón a la
población participante. Por ejemplo, se determina los gastos totales que
se van a incurrir en atender a toda la población objetivo, en donde
tenemos:
138 PRESUPUESTO SEGÚN COMPONENTES DEL COSTO
PRESTACIONES
MEDICAMENTOS / ACTIVOS FIJOS
INSUMOS
PARTICIPANTES
1’254,174
265,903
RRHH
Total
0
TOTAL
1’520,076
PRESUPUESTO SEGÚN GRUPOS POBLACIONALES
Población
Adultos
Total
Gestantes
18,876
415,233
Niños y
adolescentes
1’085,967
TOTAL
1’520,076
COBERTURA POBLACIONAL – CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
Grupo Poblacional
Adulto
Gestante
Niños y adolescentes
Total
Población
total
Población
objetivo
Meta de población
asegurada a ser
atendida
34,944
4,319
14,820
54,083
34,944
4,319
11,517
50,780
18,520
4,319
11,517
34,356
Cobertura
(respecto a
población
total)
53%
100%
78%
64%
CAPITA ESTIMADA EN BASE A POBLACION TOTAL –
CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
Total de
medicamentos +
insumos + activos
fijos
Población meta a ser
atendida
1’520,076
34,356
Capita por población meta
44.24
CAPITA ESTIMADA EN BASE A GRUPO ETAREO – CONTRATO
DE FINANCIAMIENTO
Capita
Capita por población
meta
Adulto
Gestante
1.02
96.14
Niños y
adolescentes
94.29
Total
44.24
6.1.2. SELECCIÓN DE LA RED DE SALUD:
Es importante considerar las redes de salud que se involucran en este mecanismo
de pago, los cuales deberán tener las siguientes características:
-
Reporta con mayor exactitud y precisión los consumos de medicamentos e
insumos medico quirúrgicos durante las prestaciones SIS, el que va a ser
determinado por la Gerencia de Operaciones.
-
Debe contener todos los niveles de atención a fin de hacer una red integral,
excepto 3er nivel.
Luego de identificar las redes de salud constituyentes de la jurisdicción de la
ODSIS, mediante un proceso aleatorio se escoge la(s) redes(s) motivo del
proceso de validación prestacional. Escogido la(s) red(es) se debe determinar las
139 microrredes seleccionadas y de ahí el numero mínimo de establecimientos de
salud que van a ser visitadas para realizar el sub proceso de supervisión
presencial.
6.1.3. CONTROL Y VALIDACIÓN DE LAS PRESTACIONES INDICADAS EN EL
CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
El Control y Validación de las prestaciones indicadas en el Contrato de
Financiamiento se realizará en dos fases:
1. Proceso de Control Prestacional
En esta etapa se determina mensualmente las prestaciones no brindadas
a los asegurados de acuerdo a la cobertura prestacional establecidas en
el contrato de financiamiento de salud. Procedimientos a seguir:
g) Determinación de prestaciones no conforme:
• Una vez aplicado el proceso SEA se define las prestaciones no
conformes y conformes.
• Se realiza el reporte de las prestaciones conformes y las
prestaciones no conformes.
• El monto valorizado de las prestaciones No Conformes por
establecimiento de salud se descuenta a favor del SIS
h) Descuento por prestaciones no conformes
El Ajuste de las Transferencias por prestaciones no conformes, se
realiza el cuarto, sétimo y cada tres meses o después del término de
cada trimestre, en base al monto valorizado de las prestaciones no
conformes por establecimiento de salud.
2. Proceso de validación de prestaciones (VPR)
Es un proceso operativo cuyos resultados se reportan en el SIASIS en
forma mensual y por prestación reportada. La determinación de tamaño
de muestra y procedimientos operativos del SEA y SEP se orientarán en
criterios estadísticos y representativos. La validación prestacional estará
bajo responsabilidad de la ODSIS correspondiente, consta de dos fases
consecutivas:
a. Subproceso de Evaluación Automática (SEA)
Consiste en someter las reglas de validación en forma automática a la
base de datos de la producción de prestaciones realizada en un
periodo por los establecimientos de salud que están involucrados. Las
reglas de validación que se utilizan son de consistencia de información
y aquellas que están debidamente especificadas, y que previamente
han sido concordadas con el prestador.
En este subproceso se aplica los criterios de validez a las prestaciones
reportadas en el aplicativo informático del SIS (SIASIS), las cuales no
podrán ser reconsideradas.
Luego del Subproceso de Evaluación Automática se obtiene como
resultado Prestaciones Aprobadas y Prestaciones Observadas. A las
Prestaciones Aprobadas se aplicará el Subproceso de Evaluación
Presencial, el cual se centrará en los criterios de evaluación
presencial.
140 b. Subproceso de Evaluación Presencial (SEP).
En este subproceso se incluye la verificación física aleatoria de la
concordancia de la información contenida en los formatos SIS, historia
clínica y la información digitada en el aplicativo informático del SIS,
parámetros establecidos en el respectivo instrumento. Del Subproceso
de Evaluación Presencial se obtendrán las Prestaciones Validadas,
sobre las cuales se practicará la Evaluación de los Niveles de
Desempeño.
Los criterios de evaluación presencial se registrarán en los
instrumentos que corresponda. Los criterios aplicados en el proceso
de evaluación presencial son:
ƒ
Auditabilidad
ƒ
Operatividad.
ƒ
Concordancia
ƒ
Integralidad.
VI. PROCESO DE
PRESTADOR
EVALUACION
DEL
NIVEL
DE
DESEMPEÑO
DEL
La aplicación de esquemas de reembolso basado en el desempeño para desarrollar a
los prestadores es motivada por la teoría agente- principal del campo de la
economía101. El pagador es el principal que en los sistemas de atención en salud
pueden ser el gobierno, los donantes, o un pagador privado como una compañía de
seguros. El principal compra servicios de un agente que es una institución proveedora
de servicios de salud. Debido a que el principal no puede monitorear perfectamente las
actividades del agente tiene información menos que perfecta acerca de qué es lo que
está comprando realmente. Puede haber preguntas sobre temas tales como si el
agente está suministrando servicios de calidad adecuados, sobre si la población meta
está siendo realmente atendida, o si los fondos están siendo usados eficientemente.
Debido a que el monitoreo intensivo es altamente costoso, otra opción es diseñar un
contrato que brinde incentivos al agente para desempeñarse de la manera en que le
gustaría al principal porque esto está a favor de los mejores intereses del agente. El
reembolso basado en el desempeño establece indicadores de desempeño explícitos
que son valorados por el principal y brinda incentivos financieros a los agentes para
lograr metas definidas de desempeño. En contraste con los esquemas de pago
predominantes en los países en desarrollo, el reembolso basado en el desempeño
puede usarse para alterar incentivos de manera que las instituciones se enfoquen en
resultados tales como el mejoramiento de la cobertura de la inmunización o el
incremento de conocimiento sobre SRO.
El reembolso basado en el desempeño puede influir sobre la cultura organizacional.
En la medida en que el mecanismo de pago hace énfasis en la demostración de
resultados, las instituciones proveedoras de salud son motivadas a examinar la
manera en que estructuran y organizan el servicio, la manera en que motivan y
supervisan el personal, y la manera en que se utilizan los recursos. Las instituciones
de salud son inspiradas por el cambio en la política de pago para encontrar maneras
101
Grossman, S. and O. Hart. 1983. “An Analysis of the Principal Agent Problem.” Econometrica 51:7-45.,
Rogerson (85)
141 innovadoras de alcanzar los resultados por los cuales las recompensan. El incentivo
para alcanzar resultados tiene el potencial de transformar a los gerentes y al personal
en solucionadores estratégicos de problemas enfocados en la mejora de la calidad del
servicio y la eficiencia. Esta transformación motivada por el cambio en el sistema de
reembolso contribuye directamente al aseguramiento de la sostenibilidad de las
organizaciones proveedoras. Este proceso de evaluación se realizará trimestralmente
en función a los indicadores de ejecución, estructura, procesos y resultados
establecidos en el Contrato de Financiamiento de Salud, según un Score Ponderado
de Evaluación de Indicadores de Evaluación del Nivel de Desempeño del Prestador.
7.1.- FASES DE LOS NIVELES DE DESEMPEÑO
Son las siguientes:
a) Básico:
Comprende desde el primero hasta el tercer mes de suscripción del Contrato de
Financiamiento de Prestaciones bajo el Mecanismo de Pago por Capitación. En
esta fase se evalúa fundamentalmente la ejecución de las transferencias y los
indicadores de estructura, relacionados a la adquisición de equipos, disponibilidad
de medicamentos y de recursos humanos que permitan brindar las atenciones
establecidas en el Contrato.
b) Intermedio
Comprendida desde el cuarto al sexto mes. Está orientada principalmente a la
evaluación de los procesos, entendida como la evaluación propiamente dicha del
desarrollo de la producción de las prestaciones de salud sujetas al mecanismo de
pago capitado.
c) Avanzado
Fase final de la evaluación anual, la cual se desarrolla desde el décimo mes. En
esta fase se aplica la evaluación de los indicadores de resultado.
El Proceso de Evaluación del Nivel de Desempeño se realizará en base a las
prestaciones de salud aprobadas, luego del Subproceso de Evaluación Automática y
Subproceso de Evaluación Presencial, y se aplicará la evaluación de los indicadores
de proceso de la Evaluación del Nivel de Desempeño a cargo del SIS Central.
Luego de la Evaluación de las Prestaciones por parte de la ODSIS, la Oficina de
Informática y Estadística reportará a la Gerencia de Operaciones las atenciones de
salud que se utilizará para el procesamiento de información correspondiente a la
Evaluación de los Indicadores de Proceso y Resultado de la Evaluación de Niveles de
Desempeño.
a. ASIGNACION DE LA TRANSFERENCIA POR CUMPLIMIENTO DEL
NIVEL DE DESEMPEÑO
En función a su cumplimiento se realizará las siguientes transferencias:
142 • Si END ≥ 90, se realizará la transferencia del 10% del total del valor de
reposición reportado por el establecimiento de salud para el trimestre evaluado.
• Si 80 ≤ END < 90, se realizará la transferencia del 5% del total del valor de
reposición reportado por el establecimiento de salud del trimestre evaluado.
• Si < 80, no se realizará transferencia financiera por no cumplimiento del nivel
de desempeño.
• Si 60 ≤ END, se renegociara las poblaciones y evaluación del contrato de
financiamiento de salud.
El número de prestaciones válidas que se tomarán en consideración para la
evaluación del Nivel de Desempeño del prestador se obtendrá mediante la siguiente
fórmula:
# Prestaciones válidas =
Prestaciones Aprobadas (SEA) + Prestaciones reconsideradas (SEP)
El SIS conforme a su organización interna, realizará visitas de inspección inopinadas a
los establecimientos de salud que reciban financiamiento dentro del marco del contrato
suscrito entre el SIS y la Dirección Regional de Salud o quien haga sus veces; con la
finalidad validar los reportes presentado por los mismos y así realizar la evaluación de
los indicadores de Ejecución Financiera y de Estructura.
En la Evaluación de Nivel de Desempeño trimestral, el resultado se obtendrá de la
sumatoria del cumplimiento de los tres meses correspondiente al trimestre en
evaluación:
% Evaluación del 1er Trimestre del Nivel de Desempeño
Resultado del (1º mes + 2º mes + 3º mes) / Compromiso establecido
7.3. CALCULO DE LA TRANSFERENCIA FINANCIERA POR CUMPLIMIENTO
DEL NIVEL DE DESEMPEÑO
Con la finalidad de determinar el valor de reposición para un determinado trimestre, se
debe considerar:
a) Componente de Reposición (CR): correspondiente a la valorización de los
medicamentos, insumos médico-quirúrgicos y procedimientos especiales, que
son reportados por los establecimientos de salud en el formato de atención en
un determinado periodo y solo serán considerados las prestaciones validas.
CR = PO Medicamentos + PO Insumos + PO Procedimientos
7.4. INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL CUMPLIMIENTO DEL NIVEL DE
DESEMPEÑO:
De acuerdo al cumplimiento de los niveles de ejecución y de los indicadores
143 establecidos por el Score de calificación, se determina la evolución del nivel de
desempeño:
SCORE DE CALIFICACION ‐ REGIONAL
INDICADORES/MES
25
EVALUACIONES
6
7
8
INTERMEDIO
25
25
25
25
15
11
12
AVANZADO
15
10
2
25
25
25
25
25
15
15
10
2
75
30
20
75
30
20
75
30
20
60
20
20
60
20
20
60
20
20
25
5
10
10
2
3
5
1
1
3
1
1
25
25
25
25
20
20
20
10
5
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
3
3
3
3
3
0
15
3
3
3
3
3
0
15
3
3
3
3
3
0
60
12
12
12
12
12
0
75
15
15
15
15
15
0
85
17
17
17
17
17
0
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
85
17
17
17
17
17
10
5
5
100
1
NIVEL DE DESEMPEÑO
1. EJECUCION
2
3
BASICO
25
25
25
Ejecución de Transferencias Financieras
25
25
25
2.ESTRUCTURA
Equipamiento
Recurso Humano Capacitado Disponible
75
30
20
75
30
20
Medicamentos e Insumos (Stock minimo 3 meses)
25
3. PROCESOS
Control Integral de la Gestante
Atención Integral del Parto y Puerperio
Atención del Recien Nacido
Atención Integral del Niño < de 5 años
Planificación Familiar/ITS
4.RESULTADO
Crecimiento de Niños < de 5 años
Anemia en gestante
PUNTAJE TOTAL
4
5
9
10
7.5. INDICADORES DE DESEMPEÑO DEL PRESTADOR
7.5.1. INDICADORES DE EJECUCIÓN DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS
EJECUCION DE LAS TRANSFERENCIAS FINANCIERAS
Verificador
Nivel
Fórmula
Las Unidades Ejecutoras cumplen con :
1.- Reporte de disponibilidad presupuestal – SIAF.
2.- Reporte de ejecución con cargo al calendario compromisos.
Unidad Ejecutora
Monto comprometido en el mes
---------------------------------------------------------------------------- X 100
Calendario aprobado
Fuente de Información
Método de recolección
de datos
Glosario
Reporte del SIAF de la Unidad Ejecutora
Registro en el SIAF
Transferencias Financieras: Recursos Financieros que el SIS reembolsa para
que se brinden las intervenciones establecidas en el Contrato de
Financiamiento de Salud
Disponibilidad Presupuestal: Monto de recurso que se aprueban en la previsión
presupuestaria trimestral, que la unidad ejecutora dispone para atender sus
necesidades de gasto
Reporte de Ejecución de Calendario de Compromiso: son los reportes que se
visualizan en el SIAF, cuando se dio el proceso de compromiso del bien o
servicio, luego de realizado todo el proceso administrativo correspondiente.
Monto comprometido en el mes: Corresponde a la porción total de los montos
que están en la fase de compromiso en el SIAF
7.5.2. INDICADORES DE ESTRUCTURA
7.5.2.1. EQUIPAMIENTO
DISPONIBILIDAD DE EQUIPAMIENTO PARA ATENCION MATERNO
PERINATAL E INFANTIL
Verificador
Las microrredes deben contar con:
144 Nivel
Fórmula
Fuente de
información
Método de
recolección de
datos
Glosario
a) Equipos para atención de niños
b) Equipos para atención de gestantes
c) Equipo para atención de adolescentes.
d) Equipo para atención de adultos.
I–1 al I-4 * Incluir equipos del nivel I-3 y I-4
Número de microrredes que cuentan con el equipamiento necesario según
norma para la atención de los diferentes grupos etáreos en todos sus
establecimientos
---------------------------------------------------------------------------- X 100
Número total de microrredes de la DIRESA/DISA que están incluidas en el
contrato
Listado de equipos en cada microrred por grupo etáreo
Observación directa (muestra aleatoria de establecimiento),
Lista de chequeo.
Disponibilidad de Equipamiento: se refiere al equipamiento representativo del
conjunto de equipos con que debe contar un establecimiento de salud para
garantizar una atención de salud integral para los diferentes grupos etáreos
7.5.2.2. RECURSO HUMANO CAPACITADO DISPONIBLE EN PROCESOS
OPERATIVOS SIS
RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS Y EN NÚMERO SUFICIENTE
PARA LA ATENCIÓN DE LOS DIFERENTES GRUPOS ETAREOS DE
ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
Verificador
(*) N° de médicos y registro de capacitación
N° de Obstetrices y registro de capacitación
N° de Enfermeras y registro de capacitación
Nº de Técnicos en enfermería y registro de capacitación
(*) N° de Técnicos de Farmacia y registro de capacitación
(*) N° de Técnicos de Laboratorio y registro de capacitación
(+) N° de Nutricionistas y registro de capacitación
Nivel
I–1 a I-4. (*) I–3 y I-4.
Fórmula
Número de microrredes que disponen del Recurso humano capacitado y en número
suficiente para cubrir las horas programadas para la atención de los diferentes
grupos etáreos), en todos sus establecimientos
---------------------------------------------------------------------------- X 100
Número total de microrredes de la DIRESA que están incluidas en el contrato
Plan operativo institucional.
Fuente de
información
Método de
recolección
de datos
Glosario
(+) I-4
-Análisis de la Herramienta de Programación financiera
-Observación directa (establecimiento)
-Lista de verificación de asistencia a eventos.
-Personal suficiente: Se refiere a la existencia de personal de salud designado de
acuerdo a la norma técnica, para cada consultorio en el que se debe realizar la
actividad, en cada establecimiento de la microrred.
-Recurso humano capacitado: Se refiere al recurso humano que asiste a las
actividades de capacitación establecidas por la DIRESA. Las capacitaciones son una
por trimestre como mínimo.
7.5.2.3. MEDICAMENTOS E INSUMOS
DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS TRAZADORES PARA LA
ATENCIÓN DE LOS DIFERENTES GRUPOS ETAREOS
Verificador
- Listado de medicamentos trazadores, para los diferentes niveles de atención,
determinados previamente e indicados en El contrato de Financiamiento de Salud,
que cuentan con un stock mínimo de 3 meses
145 Nivel
Fórmula
Glosario
I–1 a 1-4
Número de microrredes que disponen de medicamentos trazadores para realizar la
atención de los diferentes grupos etáreos
------------------------------------------------------------------------ x 100
Número total de microrredes de la DIRESA que están incluidas en el contrato
Medicamento Trazador: medicamento representativo (centinela) del conjunto de
medicamentos usados para garantizar una atención de salud.
7.5.3. INDICADORES DE PROCESO
7.5.3.1. CONTROL INTEGRAL DE LA GESTANTE
ATENCIÓN PRENATAL
Verificador
A las gestantes aseguradas en la Atención prenatal se les debe brindar y
registrar en el formato de atención lo siguiente:
1 Edad Gestacional.
2 Medición de la talla.
3 Medición del peso.
4 Hemoglobina o Hematocrito.
5 RPR
6 Consejería.
7 Presión arterial.
8 Registro de vacunación antitetánica
9 Medición de la altura uterina (*) (**).
10 Psicoprofilaxis.
(*) Dependiente de la edad gestacional
(**) A ser realizado por la/el profesional
I – 1, I – 2, I – 3, I- 4
Número de controles prenatales a aseguradas en la microrred de acuerdo a la
norma.
-------------------------------------------------------------------------- x 100
Número total de controles prenatales a aseguradas programados en la
microrred
Reporte OIE SIS Central y DIRESA
Gestantes aseguradas que reciben una adecuada atención prenatal de acuerdo
a la norma.
Nivel
Fórmula
Fuente
Glosario
7.5.3.2. ATENCION INTEGRAL DEL PARTO Y PUERPERIO
INSTITUCIONALIZADO.
ATENCION INTEGRAL DEL PARTO Y PUERPERIO
INSTITUCIONALIZADO
Verificador
Nivel
Fórmula
Fuente del
numerador
Glosario
Hoja de atención de gestante con parto vaginal en el establecimiento registra:
• Nombre del Profesional que atiende.
• Uso de Oxitocina en el puerperio inmediato.
• Control puerperal al séptimo día.
I-1, I-2, I -3, l-4.
Número de gestantes aseguradas con atención de parto por profesional de la
salud y control puerperal al séptimo día de acuerdo a norma.
------------------------------------------------------------------------- X 100
Total partos esperados de gestantes aseguradas en la microrred.
Reporte OIE SIS Central y DIRESA
Gestantes aseguradas que reciben una atención integral del parto por un
profesional de salud y que presentan control puerperal de acuerdo a la norma.
7.5.3.3.Incidencia de Cesáreas
Tasa de Cesáreas
Fundamento
Reducir las tasas de cesáreas, con el fin de mejorar la calidad de atención del
servicio de obstetricia, lograr una mayor eficiencia y acceso en el uso de los
recursos, aplicando adecuadamente los controles y la educación de la madre
146 Ámbito del
desempeño
Tipo de Indicador
Ponderación
Forma de cálculo
gestante.
Calidad y cobertura
Continuo de reducción
15%
Número total de partos por cesárea /1x 100
Número total de partos atendidos /2
/1: Número de cesáreas o partos por cesárea, son los partos del feto realizados a
través de incisiones de la pared abdominal (laparotomía) y de la pared uterina
(histerectomía). Esta definición incluye a las cesáreas primarias y repetidas.
/2:: Número de Partos Atendidos, es el número de atenciones de parto ocurridos en el
centro asistencial en un determinado período de tiempo.
Fuente Auditable
Meta para 2011
Frecuencia de
evaluación
DIRESA, Redes y microrredes
30%
Anual
7.5.3.4. ATENCION INTEGRAL INSTITUCIONALIZADA DEL RECIEN
NACIDO
ATENCION INTEGRAL INSTITUCIONALIZADA DEL RECIEN NACIDO
Verificador
Nivel
Fórmula
Fuente
Glosario
En el formato de atención recién nacida/o se registra lo siguiente:
Peso al nacer.
Hemoglobina.
BCG.
Vitamina K.
Talla en centímetros.
Apgar (1´ - 5´) (*).
Edad Gestacional.
Profilaxis ocular
(*) A ser realizado por la/el profesional
I-1, I-2, I -3, l-4.
Número de recién nacidas/os de madres aseguradas que reciben atención
integral de acuerdo a la norma
------------------------------------------------------------------------------X 100
Total de recién nacidas/os atendidas/os de madres aseguradas esperados de
la microrred.
Reporte OIE SIS Central y DIRESA
Recién nacido que recibe una atención de acuerdo a norma.
7.5.3.5. ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS
ATENCION INTEGRAL DE NIÑO MENOR DE 5 AÑOS.
Verificador
Nivel
Fórmula
Glosario
En la ficha de atención SIS del niño se registra lo siguiente:
Peso y talla
Hemoglobina.
Inmunizaciones de acuerdo a calendario
Suplemento nutricional
Descarte de parasitosis.
Test de evaluación psicomotor
Consejería nutricional.
I-1, I-2, I -3, l-4.
Número de Atenciones Integrales en niños menores de 5 años asegurados de
acuerdo a la norma
------------------------------------------------------------------------------X 100
Total de Atenciones Integrales niños menores de 5 años asegurados
programadas.
Niño menor de 5 años que recibe atención integral de acuerdo a norma.
7.5.3.6. PLANIFICACION FAMILIAR
147 PRESTACIÒN: PLANIFICACION FAMILIAR
Verificador
- Nombre y registro de profesional de la salud
- Registro de la atención de consejería en planificación familiar.
- Registro de entrega de insumos o medicamento.
I – 1, I – 2, I -3, l-4.
Número atenciones por PPFF de mujeres en edad fértil aseguradas que
acceden libremente a servicios de planificación familiar
------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de atenciones por PPFF a mujeres en edad fértil aseguradas
programadas.*
* 53 % de MEF asegurada
Reporte OIE SIS Central y DIRESA
Nivel
Fórmula
Fuente de
información
Glosario
MEF asegurada con libre acceso a servicios de planificación: Mujer en edad
fértil que recibe servicios de orientación-consejería y métodos
anticonceptivos.
7.5.4. ESTANDARES E INDICADORES DE RESULTADOS
7.5.4.1. CRECIMIENTO DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
CRECIMIENTO DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Verificador
Nivel
Talla para la edad.
I-1 a I-4
Número de niños/as menores de 5 años asegurados que han incrementado su
talla de acuerdo al patrón de crecimiento vigente.
------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de niños menores de 5 años asegurados programados.
Fórmula
Fuente de
información
Glosario
Formato de atención.
Niños menores de 5 años que tienen ganancia de talla adecuada según norma
7.5.4.2. ANEMIA MATERNA
ANEMIA MATERNA
Verificador
Nivel
Valores de Hemoglobina registrada en la HISTORIA CLINICA
I-1 a II-2
Nº de Puérperas aseguradas la DIRESA con anemia a los 45 días post parto /
total de partos de aseguradas atendidos *100.
Hoja de atención del SIS.
Fórmula
Fuente
Método
recolección
datos
Glosario
de
de
Registro en la hoja de atención del SIS
Anemia: valor de hemoglobina por debajo del valor normal esperado para la
región.
Puérpera: Mujer que se encuentra en el periodo puerperal (45 días post parto)
VIII.- PROPUESTA DE MECANISMO DE PAGO PARA II Y III NIVEL DE ATENCION
8.1. GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO (GRD)
Es un sistema de pago según actividad, el primer paso para la definición de un sistema
de pago reside en entender los motivos de la variación de los costos. En general se ha
considerado que los costos hospitalarios varían en función de cinco factores: el
volumen de casos, costo de los inputs, casuística, intensidad de recursos y eficiencia.
En la medida que nos encontramos con un producto que no es homogéneo y que las
148 entidades que lo producen tampoco lo son, conviene entender en primer lugar cual es
el producto/servicio que estamos considerando y asimismo qué tipo de institución lo
presta.
En relación con la medida del producto hospitalario, desde mediados de los 80 se
dispone de metodologías que permiten medir la casuística en pacientes ingresados, y
de forma más reciente en pacientes ambulatorios. En el fondo lo que se pretende sería
resolver la falta de homogeneidad de producto que suponía Shleifer en su modelo.
El sistema conocido como Grupos Relacionados con el Diagnóstico (Diagnosis
Related Groups, DRGs) es el que se ha generalizado internacionalmente como
instrumento de medida de la casuística hospitalaria a pacientes ingresados. La primera
Administración Pública que lo adoptó fue Medicare en Estados Unidos en el año 1984.
Desde entonces múltiples países han llevado a cabo experiencias en sistemas de
pago que incorporan los DRGs como sistema de medida de la casuística
Las principales ventajas que proporciona un sistema de pagos basado en la actividad
y por las que se ha desarrollado este sistema en distintos países son:
1. Los pagos están basados en cada paciente. De esta manera, el pago basado en la
actividad es una descripción bastante precisa del tipo de pacientes que el proveedor
ha tratado, lo que se denomina el casemix.
2. Se basan en una forma de “yardstick competition”, que estimula los incentivos a la
eficiencia en aquellos contextos en los que no hay grandes niveles de competencia.
Por ende, se trata de unir el precio al costo del productor eficiente.
3. Los sistemas de pagos basados en la actividad ofrecen una mayor transparencia en
el financiamiento de la provisión de los servicios sanitarios, con una estrecha relación
entre la actividad desarrollada y el ingreso que recibe el proveedor.
No obstante, y a pesar de la importancia de las decisiones clínicas, es conveniente
establecer un equilibrio entre la financiación necesaria para mantener el acceso a las
nuevas tecnologías efectivas y los recursos disponibles. Esto se debe a que en
determinadas patologías pueden aparecer estrechas relaciones entre mayores costos
fruto de innovación tecnológica.
Entonces se deben analizar los factores a actualizar teniendo el cuenta el concepto del
costo de oportunidad, ya que todos los inputs que se dediquen a una innovación no se
dedican a otra. Por tanto es importante utilizar un criterio de eficiencia en la elección
de las innovaciones que deban ser adoptadas.
La evolución de los GRD y su uso como unidad básica de pago en el sistema de
financiación hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental que
juega el case mix o la casuística de un hospital a la hora de determinar sus costos.
Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su
acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes
diferencias de costo observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas
características no explicaban adecuadamente el impacto de la casuística en los costos
del hospital. Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costes
más altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El
argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban “más
enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un case mix más
complejo se acompañaba de mayores costes, el concepto de complejidad de la
casuística nunca había tenido una definición precisa. El desarrollo de los GRD
proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case
mix de un hospital.
149 8.2. El concepto de “complejidad del case mix”
El concepto de “complejidad de la casuística” parece muy sencillo a primera vista. Sin
embargo, los médicos, los directivos de hospitales y los responsables de la
Administración sanitaria han asociado distintos significados a este concepto,
dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El término de complejidad
del case mix se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado pero bien
distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su
pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de
consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso
que describe un aspecto particular del case mix de un hospital.
La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o
índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.
El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la
posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de
recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.
La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que
representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos
problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro,
enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y
enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.
Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de
gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica
inmediata o continuada.
Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos,
terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad
determinada.
Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística”, se están
refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una
mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad,
mayor dificultad de tratamiento, peor pronóstico o una mayor necesidad de actuación
asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista médico, la complejidad del case mix
hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento
asociada a la asistencia médica.
Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración
sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los
pacientes tratados precisan de más recursos, lo que se traduce en un coste más alto
de la asistencia médica. Por lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y
administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda de consumo de
recursos que el paciente hace a una institución.
Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix están a menudo muy
relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes.
Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están
gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos
hospitalarios más allá de unos cuidados de enfermería básicos. Ningún sistema de
medición de la complejidad del case mix puede ser totalmente eficaz a la hora de
considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística.
En tiempos pasados ha habido confusión con respecto al uso e interpretación de los
GRD puesto que el aspecto de la complejidad del case mix medido por los GRD no se
había entendido bien. La finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital
con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto,
150 un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los
GRD, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos
hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con
enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o
con una mayor necesidad de actuación médica.
8.3. Clasificación de los pacientes
Como la finalidad de los GRD es relacionar la casuística de un hospital con el
consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que
determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los
recursos que consumen. Así como reconocemos que cada paciente es único, los
grupos de pacientes tienen sin embargo atributos comunes demográficos, diagnósticos
y terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.
Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una
intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos
significativos. Más aún, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de
pacientes en hospitalización, entonces en conjunto formarían un sistema de
clasificación de pacientes que podría proporcionar una herramienta para establecer y
medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los GRD se desarrollaron, por
tanto, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos de pacientes
similares, tanto en términos clínicos como de consumo de recursos hospitalarios.
Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRD, se
investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de
pacientes.
Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían los GRD
a partir de características de los pacientes que consideraban importantes para
determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un
gran número de especificaciones para las cuales se precisaba de información que no
siempre se puede obtener a través del sistema de información médica del hospital.
Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendrían miles
de GRD, la mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de
encontrar en un hospital típico. Por tanto se hizo evidente que el proceso de definición
de los GRD se podría facilitar examinando los datos de hospitales de agudos con el fin
de determinar las características generales y la frecuencia relativa de los diferentes
tipos de pacientes. Además, la aplicación de algoritmos estadísticos a estos datos
sería de utilidad para sugerir maneras de formar GRD que fueran similares en
términos de intensidad de consumo de recursos.
Sin embargo, también se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos
históricos en ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRD
satisfactorios. Los GRD resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares
en términos de consumo de recursos, a menudo contenían pacientes con
características muy distintas que no podían ser interpretados desde una perspectiva
clínica. Por tanto, parecía claro que el desarrollo de un sistema de clasificación de
pacientes precisaba a la vez del juicio médico, del análisis estadístico y de la
verificación de datos históricos, en un único proceso. Era necesario ser capaz de
examinar grandes cantidades de datos históricos con los algoritmos estadísticos
disponibles para sugerir maneras alternativas de formación de GRD, pero había que
hacerlo de forma que los médicos pudiesen revisar los resultados de cada paso para
asegurar que los GRD formados eran clínicamente coherentes.
151 8.4. Características básicas del esquema de clasificación de pacientes por GRD
Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y la
experiencia de intentar desarrollar GRD con paneles de médicos y análisis
estadísticos, se concluyó que para que un sistema de clasificación de pacientes por
GRD fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes características:
•
Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRD deberían
limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del
hospital.
•
Debería llegarse a un número manejable de GRD que englobara a todos los
pacientes en hospitalización.
•
Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de
recursos.
•
Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de
vista clínico (es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).
Información accesible.
Si se limitan las características de los pacientes a utilizar en la definición de los GRD a
aquellas que están fácilmente disponibles, se aseguraría la difusión de su aplicación.
La información sobre el paciente que se recopila de forma habitual incluye la edad, el
diagnóstico principal, el diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos
aplicados.
La creación de GRD basados en información que sólo se obtiene en contadas
ocasiones, o en información que es difícil de obtener o de medir, daría lugar a un
sistema de clasificación de pacientes que no podría ser aplicado de manera uniforme
en todos los hospitales. Esto no significa que una información distinta de la recopilada
habitualmente no podría ser de utilidad para definir los GRD. A medida que se pueda
disponer de información adicional de forma sencilla, habrá de ser evaluada para
determinar si podría originar mejoras en la clasificación de los pacientes.
Número limitado.
Al limitar la cantidad de GRD a un número manejable (por ejemplo, algunos cientos de
grupos de pacientes en lugar de miles) se asegura que para la mayoría de los GRD un
hospital medio tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis
comparativo significativo. Si solo hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería
difícil detectar patrones en cuanto a la complejidad de la casuística y el
comportamiento de los costes, así como comunicar los resultados al personal médico.
Consumo de recursos.
El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder
establecer una relación entre el case mix del hospital y los recursos que consume. Una
intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente
parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta
variación en el consumo de recursos entre los pacientes de un GRD.
En otras palabras, la definición del GRD no será tan específica como para que cada
paciente deba ser idéntico a los otros, pero el nivel de variación será conocido y
predecible. Así, mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un
paciente en particular no puede predecirse por el hecho de conocer a qué GRD
pertenece, el patrón medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de
pacientes en un GRD sí que puede ser estimado con bastante precisión.
152 Coherencia clínica.
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicación con los
médicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista
clínico. En otras palabras, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente.
El concepto de coherencia clínica requiere que las características del paciente
incluidas en la definición de cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o
una etiología común, y que sea una especialidad médica determinada la que
normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD.
Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una “amigdalectomía” o para una
“dilatación y legrado” son similares tanto en los términos de intensidad de recursos
consumidos, como en la duración del ingreso, estancia pre-operatoria, tiempo en el
quirófano y uso de servicios auxiliares. Sin embargo, se trata de distintos sistemas
orgánicos y diferentes especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los
GRD sean clínicamente coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al
mismo GRD.
El coincidir en un mismo sistema orgánico, etiología, o en la misma especialidad
médica son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clínicamente
coherente. Deberían incluirse además, todas las características disponibles de los
pacientes que podrían llegar a afectar a la intensidad de recursos médicos empleados.
La definición de un GRD, no debería basarse en características del paciente de las
que médicamente no pueda esperarse que afecten de forma consistente al consumo
de recursos.
Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no. Aunque estos
pacientes sean similares desde el punto de vista del órgano afectado, la etiología y el
especialista médico, las definiciones de los GRD deberían llevar a la formación de
grupos de pacientes separados, ya que la presencia de peritonitis haría esperar, de
forma consistente, un incremento en la intensidad de consumo de recursos en los
pacientes de apendicitis.
Por otra parte, no pueden utilizarse conjuntos de procedimientos quirúrgicos no
relacionados para definir un GRD puesto que no existiría un razonamiento médico que
apoyara el esperar que el consumo de recursos fuera similar.
La definición de la coherencia clínica está condicionada, por supuesto, por la finalidad
de la clasificación en GRD. En los GRD, la definición de coherencia clínica se
corresponde con la lógica médica de las diferencias en la intensidad de consumo de
recursos. Por otro lado, si la finalidad de los GRD estuviera relacionada con el índice
de mortalidad, las características de los pacientes que harían los GRD clínicamente
coherentes, y que por tanto habrían de incluirse en las definiciones de los mismos,
serían diferentes. Finalmente, hay que señalar que el requisito de que los GRD fueran
clínicamente coherentes produjo más grupos de pacientes de los que hubieran sido
necesarios para explicar únicamente la intensidad de los recursos empleados.
8.5. Desarrollo inicial de los GRD
El primer conjunto operativo de GRD se desarrolló en la Universidad de Yale a
principios de los años setenta. El proceso de formación de los GRD originales
comenzó con la agrupación de todos los diagnósticos principales posibles en 23
categorías diagnósticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías
Diagnósticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC).
Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por paneles de médicos
como un primer paso para asegurar la coherencia clínica de los GRD. Los
diagnósticos de cada CDM corresponden a un único sistema orgánico o etiología y, en
153 general, se asocian a una especialidad médica determinada. Por tanto, para mantener
el requisito de la coherencia clínica, ningún GRD final podría contener pacientes de
diferentes CDM.
En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o
sistema orgánico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema
digestivo), y no tanto con una etiología (por ejemplo, neoplasias y enfermedades
infecciosas). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia médica se organiza
generalmente de acuerdo con el sistema orgánico afectado, más que por la etiología.
Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico determinado y a una
etiología concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del riñón) se asignaban a la CDM
correspondiente al órgano afectado.
Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una
CDM relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDM
residuales (por ejemplo, enfermedades infecciosas sistémicas, enfermedades
mieloproliferativas y neoplasias mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades
infecciosas como la intoxicación alimenticia o la disentería por Shigella, se asignaron a
la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la CDM del sistema
respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la tuberculosis miliar y la
septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la CDM
correspondiente a enfermedades infecciosas sistémicas.
Una vez definidas las CDM, se evaluó cada una de ellas para identificar las
características adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto consistente en
el consumo de recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos
quirúrgicos que precisaran el uso del quirófano tendría un efecto significativo sobre el
tipo de recursos hospitalarios utilizados por el paciente (quirófano, sala de
reanimación, anestesia), la mayoría de las CDM se dividieron inicialmente en grupos
médicos y quirúrgicos. La distinción médico-quirúrgica también es útil para definir la
especialidad clínica implicada.
Los pacientes se consideraban como quirúrgicos si se les practicaba un procedimiento
en el cual era necesario el uso del quirófano. Como los datos habitualmente
disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el
quirófano, los pacientes quirúrgicos fueron identificados sobre la base de los
procedimientos a que eran sometidos. Paneles de médicos clasificaron cada código de
procedimiento posible basándose en si este se llevaba a cabo normalmente en el
quirófano. De esta manera, las valvulotomías cardíacas a corazón cerrado, las
biopsias de meninges y las colecistectomías totales se esperaba que precisasen del
uso del quirófano, mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de piel no
lo harían. Si a un paciente se le practicaba un procedimiento que habitualmente
precisaba del uso de quirófano, ese paciente era clasificado como paciente quirúrgico.
Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los
pacientes quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el
procedimiento quirúrgico concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se
definían con más exactitud según el diagnóstico principal por el que se les había
ingresado en el hospital.
En general, para distinguir pacientes quirúrgicos se definieron grupos específicos de
procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado.
Por ejemplo, los grupos de procedimientos definidos para la CDM del sistema
endocrino, nutricional y metabólico son amputaciones, procedimientos sobre las
suprarrenales y la hipófisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas,
procedimientos para el tratamiento de la obesidad, procedimientos sobre las
paratiroides, procedimientos en el tiroides, procedimientos tireoglosos, y otros
procedimientos relativos a las enfermedades endocrinas, nutricionales o metabólicas.
154 Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su
diagnóstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un
paciente sólo se le puede incluir en un único grupo quirúrgico, se establecieron los
grupos quirúrgicos de cada CDM con un orden jerárquico. Los pacientes a los que se
aplican diversos procedimientos se asignan al grupo quirúrgico más alto en esa
jerarquía.
Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatación con legrado y una
histerectomía, la paciente es asignada al grupo quirúrgico de la histerectomía. Hay que
señalar que como resultado de la jerarquía quirúrgica, el orden de referencia de los
procedimientos quirúrgicos en la ficha resumen del paciente no influye en la
asignación del grupo quirúrgico y del GRD.
De forma general, para los pacientes médicos se definieron grupos específicos de
diagnósticos principales. Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un
grupo para neoplasias, síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico
correspondiente. Por ejemplo, los grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio
son la embolia pulmonar, infecciones, neoplasias, traumatismo torácico, derrame
pleural, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, neumonía simple, neumonía por virus respiratorio sincitial y tos ferina,
enfermedades del intersticio pulmonar, neumotórax, bronquitis y asma, síntomas
respiratorios y otros diagnósticos del sistema respiratorio.
En cada CDM suele haber un grupo médico y otro quirúrgico denominado como “Otras
enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”, respectivamente. Los grupos
médicos y quirúrgicos denominados “Otros” no están tan claramente definidos desde
un punto de vista clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o procedimientos que se
dan con poca frecuencia o están clínicamente poco definidos. Por ejemplo, el grupo
médico “Otros” de la CDM del sistema respiratorio contendría el diagnóstico de
enfermedad respiratoria psicógena y trastornos respiratorios no especificados de otro
modo, mientras que en la CDM relativa al sistema de reproducción femenino, el grupo
“Otros” contendría procedimientos quirúrgicos como la biopsia hepática y la
laparotomía exploradora.
El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que, aunque poco
frecuentes, cabría la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la CDM
correspondiente. Sin embargo también hay pacientes a los que se aplican
procedimientos quirúrgicos que no están en absoluto relacionados con la CDM a la
que han sido asignados. Un ejemplo de esto sería un paciente con un diagnóstico
principal de neumonía cuyo único procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía
transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirúrgicos denominados como
“procedimientos quirúrgicos no relacionados”.
El proceso de definición de los grupos médicos y quirúrgicos en una CDM requiere que
cada grupo médico o quirúrgico esté basado en algún principio organizativo. Ejemplos
de principios organizativos son la anatomía, el enfoque quirúrgico, el enfoque
diagnóstico, la patología, la etiología o el tratamiento. Para que un diagnóstico o
procedimiento quirúrgico sea asignado a un grupo específico, es necesario que se
corresponda con el principio organizativo de dicho grupo. Por ejemplo, en la CDM 11,
enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias, se formó un grupo quirúrgico con
todos los pacientes con procedimientos realizados en la uretra (es decir, el principio
organizativo estaba basado en la anatomía). Este grupo quirúrgico se volvió a dividir
según el procedimiento fuese practicado por vía transuretral o no (principio
organizativo basado en el abordaje quirúrgico).
Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de
pacientes se evaluó para determinar si la existencia de complicaciones,
comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de forma consistente al
155 consumo de recursos hospitalarios. Grupos de médicos clasificaron cada código de
diagnóstico para determinar si su presencia como diagnóstico secundario sería
considerada como una complicación o comorbilidad importantes. Estas se definían
como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal específico,
podían prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75 por 100 de
los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y
la neumonía neumocócica se consideran complicaciones o comorbilidades importantes
en ciertas enfermedades, mientras que el bocio simple y la hipertensión benigna no lo
son.
Se estudió cada grupo médico y quirúrgico por CDM para determinar si la presencia de
comorbilidades o complicaciones importantes podrían afectar de forma consistente al
consumo de recursos hospitalarios. Por ejemplo, la presencia de complicaciones o
comorbilidades no fue significativa en el caso de pacientes a los que se les practicó la
liberación del túnel carpiano, pero sí que lo era en el caso de pacientes con arritmia y
trastornos de la conducción.
La lista de complicaciones y comorbilidades es prácticamente la misma para todos los
GRD. Sin embargo, dependiendo del diagnóstico principal del paciente, algunos
diagnósticos de la lista básica de complicaciones y comorbilidades pueden ser
excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico principal. Por
ejemplo, la retención urinaria es una complicación o comorbilidad en el caso de un
paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero no para un paciente
ingresado por un adenoma de próstata. Además, en algunos casos como en los
pacientes con infarto agudo de miocardio, se utilizaron definiciones de complicaciones
y comorbilidades especiales para la definición de GRD.
La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRD. Los pacientes
pediátricos (de 17 años o menos) se asignaron con frecuencia a GRD distintos. Por
ejemplo, los pacientes pediátricos con asma se clasificaron en un GRD específico.
La variable final utilizada en la definición de los GRD fue la situación del paciente al
alta. Se añadieron GRD distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si estos
eran trasladados a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron
GRD diferentes para los pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban
el centro en contra de la opinión del médico, y para pacientes con infarto agudo de
miocardio y para recién nacidos que no sobrevivían.
Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro médico contiene información
clínicamente atípica o inválida:
GRD 468 Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico
principal.
GRD 476
Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el
diagnóstico principal.
GRD 477 Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico
principal.
GRD 469 Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.
GRD 470 No agrupable.
8.6. Principales complicaciones y comorbilidades
Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los
recursos hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnóstico secundario de
septicemia consumirá normalmente más recursos que uno de úlcera crónica. Los APGRD designan como CC mayores a un subconjunto de las posibles CC.
156 De la información analizada, se tiene que se evaluó el impacto de la presencia de una
CC mayor para cada CDM. En muchas CDM, la presencia de una CC mayor suele
tener un efecto dominante sobre los recursos utilizados por el paciente. Para
reconocer el impacto de las CC mayores, y para evitar un aumento significativo del
número de GRD, se estableció en algunas CDM, un único AP-GRD con CC mayor
para todos los pacientes quirúrgicos de la CDM y otro AP-GRD con CC mayor para
todos los pacientes médicos de la CDM. No siempre es posible establecer un único
AP-GRD con CC mayor para la parte médica o quirúrgica de la CDM. Por ejemplo, en
la CDM 1, fue necesario definir dos AP-GRD con CC mayor para pacientes
quirúrgicos, uno para los pacientes con craneotomía y otro para los pacientes con
cualquier otro procedimiento en el sistema nervioso. Se crearon al menos dos APGRD con CC para cada CDM, exceptuando las CDM 14, 15, 19, 20 y 22-25 en las
cuales no se creó ningún AP-GRD con CC mayor. En total existen 56 AP-GRD con CC
mayores.
8.7. Categorías Diagnósticas Mayores
1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.
2. Enfermedades y trastornos del ojo.
3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y garganta.
4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.
5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.
6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.
7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas.
8. Enfermedades y trastornos del sistema músculo esquelético y tejido conectivo.
9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama.
10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos.
11. Enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias.
12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino.
13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino.
14. Embarazo, parto y puerperio.
15. Recién nacidos y cuadros del período perinatal.
16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del
sistema inmunitario.
17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas.
18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no
especificada).
19. Enfermedades o trastornos mentales.
20. Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgánicos mentales inducidos por
alcohol/drogas.
21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas.
22. Quemaduras.
157 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios
sanitarios.
24. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana.
25. Politraumatismos importantes.
158 Para más información, contactarse por favor, al Grupo de Tarea: Manuel Larrea Sánchez Juan Pinedo Loyola Enrique Barboza Huapalla Ivet Linares García Jr. Flora Tristán 310 Magdalena del Mar Lima ‐ Perú Tel: 611‐8181 ‐ 207 Correo electrónico: [email protected] http://www.parsalud.gob.pe