Download Child Health Plan Plus (CHP+)

Child Health
Plan Plus (CHP+)
Ofrecido por Denver Health Medical Plan, Inc.
1200_member handbook_E
Revisado 12/12
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BIENVENIDO
Bienvenido al Child Health Plan Plus
(CHP+) ofrecido por Denver Health
Medical Plan, Inc.
Estamos felices de que haya
elegido a Denver Health Medical Plan,
Inc. (DHMP) bajo el Child Health Plan
Plus (CHP+). CHP+ es un programa de
seguro médico de bajo costo para hijos/
as no asegurados de Colorado de 18
años y menores. CHP+ es para niños
cuyas familias ganan o poseen muy
poco como para calificar para Medicaid
y no pueden pagar un seguro privado.
La DHMP es una organización de
mantenimiento de la salud (health maintenance organization (HMO)) que maneja el cuidado para afiliados de CHP+
a través de la red de Denver Health.
Para tener cobertura DHMP debe vivir
en los condados de Denver, Jefferson,
Adams o Arapahoe. En la DHMP nuestra
preocupación principal es que su hijo/a
reciba el cuidado médico apropiado. Si
le gustaría recibir más detalles sobre la
estructura y operación de DHMP, llame a
Servicios al Afiliado.
Este Manual del Afiliado ayudará
a su hijo/a a recibir el cuidado médico
que necesita. Este manual explica los
beneficios que su hijo/a recibirá como
afiliado de DHMP. Este también es su
documento de Evidencia de Cobertura.
Tiene derecho a acceder a un nuevo
manual del afiliado y a todos los datos
contenidos en el mismo en todo momento. Puede llamar a Servicios al Afiliado si necesita un manual del afiliado
nuevo o si tiene alguna pregunta que
este manual no responda.
Si existe alguna diferencia entre
lo que este Manual del Afiliado dice y
cualquier otro material de DHMP por
favor siga lo que dice este Manual del
Afiliado.
Este manual del afiliado no brinda
información detallada acerca de los
proveedores de DHMP. Utilice el Directorio de Proveedores de DHMP para
obtener una lista de proveedores de
atención médica que trabajan para
DHMP. El Directorio de Proveedores
muestra información tal como nombres,
ubicaciones, el idioma en que habla
el proveedor y los tipos de doctores y
otros proveedores de salud en el plan de
DHMP. Usted puede encontrar el Directorio de Proveedores en línea en www.
denverhealthmedicalplan.com o puede
solicitar un Directorio de Proveedores en
papel comunicándose con Servicios al
Afiliado llamando al 303-602-2100.
Este manual, y toda la información
de afiliado, está disponible en otros
idiomas, Braille, impreso y en cintas de
audio. Llame a Servicios al Afiliado si
necesita este manual o cualquier otra
información de afiliado en un idioma o
formato distinto.
DHMP proporciona servicios de
interpretación a varios idiomas gratuitamente a sus afiliados. Si le gustaría usar
un intérprete durante sus visitas clínicas, informe sobre esto al representante
del Centro de Citas cuando haga su
cita (número telefónico en la página de
“Números de teléfonos importantes”
de este manual). Si le gustaría usar un
intérprete para cualquier otra necesidad
de asistencia médica, llame a Servicios
al Afiliado.
DHMP también ofrece servicios
de TDD/TTY para personas con discapacidades auditivas. El número
telefónico para TDD/TTY de Servicios
al Afiliado está disponible en la página
de "Números de teléfonos importantes”
al inicio de este manual. Si necesita
un intérprete de idioma de señas u
otra ayuda durante sus visitas clínicas,
informe sobre esto a Servicios al Afiliado
antes de la fecha de su cita para que se
pueda programar un intérprete.
CHP+ es un Plan de Atención
Médica gestionado por DHMP. El
Departamento de Atención Médica y
Financiamiento de Colorado (Colorado
Department of Health Care Policy and
Financing, HCPF) supervisa los programas Medicaid and Child Health Plan Plus.
Comuníquese con Servicios al Afiliado si
desea obtener más detalles acerca de la
estructura y funcionamiento de CHP+.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
2
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BIENVENIDO
Como padre de un afiliado a
DHMP necesita:
• Leer este Manual del Afiliado.
• Llamar al proveedor de atención
primaria de su niño/a (primary care
provider (PCP)) cuando su hijo
necesite atención médica.
• Mantener las citas con el PCP de su
hijo/a y otros proveedores.
• Dar información verdadera sobre
la salud de su hijo cuando se
la solicite el PCP de su hijo o el
personal de DHMP.
• Cooperar con el PCP de su hijo/a.
• Utilizar a los proveedores de la red
de DHMP para servicios fuera de la
oficina del PCP.
Como el plan de salud de su hijo/a,
nosotros nos comprometemos a:
• Resolver problemas usando el
trabajo en equipo y la buena
comunicación.
• Esforzarnos por alcanzar la
excelencia a través de mejoras e
innovación constantes.
• Usar nuestro tiempo, talento y
fuentes de manera responsable y
efectiva.
• Tratar a todos con cortesía, dignidad
y respeto.
Complete la información para sus
registros:
El proveedor de atención primaria de mi
hijo (PCP) es:
__________________________________
El lugar de atención primaria de mi
hijo/a es:
__________________________________
El número del proveedor de atención
primaria de mi hijo (PCP) es:
__________________________________
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
TABLA DE CONTENIDOS
5. Servicios de centros de hospitalización .................... 27
6. Servicios de centros ambulatorios ........................... 29
7. Atención médica de emergencia ............................. 30
8. Ambulancia y servicios de transporte ....................... 32
9. Terapias ambulatorias ............................................ 32
10. Atención a pacientes terminales ............................. 34
11. Servicios de trasplantes de órganos y
tejido humanos ..................................................... 35
12. Suministros y equipos médicos ............................... 38
13. Servicios dentales relacionados .............................. 40
14. Alimentación y nutrición ......................................... 41
15. Atención de salud mental y abuso de Sustancias ..... 43
16. Farmacia y Medicamentos Recetados ..................... 45
17. Servicios de audiología .......................................... 46
18. Servicios para la vista ............................................ 46
D. Exclusiones generales y limitaciones .................... 47
E. Derechos y responsabilidades del afiliado ............. 52
F. Información Adicional .......................................... 53
1. Cómo cancelar la inscripción .................................. 53
2. Proteción contra el fraude....................................... 53
3. Evaluación de tecnología nueva .............................. 53
4. Usted y su proveedor.............................................. 53
5. Instrucciones Anticipadas........................................ 53
6. Programa de control de la calidad ........................... 54
G. Proceso de apelaciones y quejas ......................... 56
1. ¿Qué es una queja? ............................................. 56
2. Qué hacer si tiene una queja .................................. 56
3. Después de presentar una queja ............................ 56
4. Si necesita ayuda para presentar una queja.............. 56
5. Si aún no queda satisfecho con el resultado
de su queja .......................................................... 56
6. ¿Qué es una carta de aviso de acción? ................... 56
7. Aviso anticipado de acción...................................... 57
8. ¿Qué es una apelación?......................................... 57
9. Cómo presentar una apelación................................ 57
10. Cómo presentar una apelación acelerada (rápida)..... 57
11. Después de presentar una apelación....................... 57
12. Cómo extender los marcos de tiempo de las apelaciones..58
13. Cómo obtener ayuda para presentar una apelacion .. 58
14. Audiencia Estatal Imparcial..................................... 58
15. Continuación de los beneficios durante una
apelación o audiencia estatal imparcial.................... 59
H.Aviso sobre Prácticas de Privacidad de la HIPAA.... 60
1.Cómo utilizamos o compartimos información............ 60
2. ¿Cuáles son sus derechos?..................................... 61
3. Preguntas o quejas................................................ 62
I. Definiciones ........................................................ 63
A. Ahora que su hijo/a está afiliado a DHMP ............... 4
Números de teléfonos importantes ........................ 5
1.¿Dónde puede mi hijo/a recibir atención? .................. 6
2. ¿Cómo obtiene atención mi hijo/a? ........................... 7
3. ¿Por qué es importante un Proveedor de Atención
Primaria (PCP)? ...................................................... 8
4. Cómo cambiar su PCP ............................................. 8
5.Derivaciones ........................................................... 8
6. Si sus beneficios, proveedor o servicios cambian ........ 9
7. Proceso de la DHMP para determinar si los servicios
se cubren ............................................................... 9
8. Médicamente necesarios Servicios de atención médica.... 9
9. Médicamente necesarios ....................................... 10
10. Procedimientos experimentales/investigativos o
cosméticos ........................................................... 10
11. Lugar apropiado y autorización previa ...................... 10
12. Ingresos de hospitalización ..................................... 10
13. Ingresos de hospitalización programados ................. 10
14. Ingresos de hospitalización de emergencia
(no programados) ................................................. 11
15. Procedimientos ambulatorios ................................. 11
16. Duración apropiada de hospitalización ..................... 11
17. Revisiones concurrentes ........................................ 11
18. Revisión retrospectiva de quejas ............................. 11
19. Necesidades de atención en curso .......................... 12
20. Servicios al Afiliado ............................................... 12
21. Boletín informativo de DHMP .................................. 12
22. Línea de enfermería de Denver Health...................... 12
23. Healthy Heroes Club .............................................. 12
24. Uniéndose al comité de asesoría del consumidor....... 13
25. Otro seguro .......................................................... 13
26. Programas Especiales de Atención Médica para
Afiliados Nuevos..................................................... 13
27. Care Management................................................. 13
28. Deducible anual .................................................... 10
29. Costo de inscripción anual ..................................... 10
30. Año de inscripción ................................................. 10
31. Inscripción Abierta.................................................. 14
32. Inscripción y desinscripción...................................... 14
33. Periodo de beneficios ............................................ 15
B. Resumen de beneficios, servicios cubiertos y
copagosagos Formulario de descripción de beneficios
del Colorado Health Plan 2009 ............................ 16
C. Beneficios del afiliado ......................................... 22
1.Copagos ............................................................... 22
2. Servicios de atención preventiva ............................. 22
3. Servicios de maternidad y para recién nacidos ......... 24
4. Servicios de consultorio médico .............................. 26
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
EMERGENCIAS: LLAME AL 9-1-1
Para obtener información sobre el servicio de manejo de casos médicos:
Servicios de Apoyo
303-602-2080
Servicios al afiliado de DHMP, 777 Bannock St., MC 6000, Denver CO 80204
Servicios al afiliado de DHMP
303-602-2100
Fax
303-602-2138
TTY/TDD
303-602-2129
Para solicitar o verificar el estado de su autorización:
Gerencia médica
303-602-2140
Departamente de farmacia
303-602-2070
Para obtener Información sobre los proveedores de DHMP:
Oficina de personal médico
303-602-2715
Para resurtir sus recetas en una farmacia de Denver Health:
Servicio de resurtido de prescripciones
866-347-3345
Para obtener información sobre las audiecias estatales imparciales:
Oficina administrativa de los tribunales
303-866-2000
Para obtener información acerca de un proveedor:
Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado
303-894-7434
Consejo Estatal de Enfermería de Colorado
303-894-7888
Otros números telefónicos:
Rocky Mountain Poison and Drug Center
800-222-1222
Línea de enfermería de Denver Health
303-739-1211
Delta Dental
800-610-0201
Línea de servicio al cliente de CHP+ del estado de Colorado
800-359-1991
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
A. AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ
AFILIADO A DHMP
1.¿Dónde puede mi hijo/a recibir
atención?
Las clínicas en este mapa son parte
de la Red de DHMP. Puede ser atendido
por cualquier proveedor en la Red de
DHMP (algunos Proveedores Especialistas
requieren una derivación primero – vea
“Derivaciones” para más información). Para
averiguar sobre horarios de las clínicas o
para obtener información general acerca
de una clínica, llame a la clínica al número
indicado junto al mapa. Si necesita hacer
una cita para una visita clínica, llame al
Centro de Citas al (303) 436-4949. Si
usted requiere un intérprete o asistencia
con servicios de TDD/TTY cuando asista
a su cita asegúrese que le deje saber al
representante del centro de citas cuando
haga su cita. En la mayoría de los casos,
debe ir a estas clínicas de Denver Health
para necesidades de atención médica.
CENTROS DE SALUD FAMILIAR
1 Webb Center for Primary Care
301 W. 6th Ave.
DHMP Clinic................. 303-602-8270
Adult Medical Clinic
Burgundy.................. 303-602-8070
Green Team............... 303-602-8080
Kids Care Clinic......... 303-602-8340
2 Gipson Eastside
501 28th St.............. 303-436-4600
3 La Casa/Quigg Newton
4545 Navajo............. 303-436-8700
4Lowry
1001 Yosemite St.
Suite 100................. 303-436-4545
5Montbello
12600 E. Albrook Dr.... 303-602-4000
6 Park Hill
4995 E. 33rd Ave...... 303-602-3720
7 Sandos Westside
1100 Federal Blvd..... 303-436-4200
8Westwood
4320 W. Alaska Ave... 720-956-2900
MONTBELLO
GIPSON EASTSIDE
LA CASA/QUIGG NEWTON
I-70
5
3
2
SANDOS
WESTSIDE
PARK HILL
7
6TH AVE.
WEBB CENTER FOR
PRIMARY CARE
4
1
8
Level One Physicians Clinic
Adult Medicine
Kids Care Clinic
6
I-2
5
LOWRY
I-225
WESTWOOD
FAMILY HEALTH CENTERS
HOSPITALES
WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE
Denver Health
Medical
Center
301 W. 6th
Ave.
777 Bannock
St........
303-436-6000
LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC
303.602.8270
ADULT MEDICINE
CLINIC
Adult Urgent
Care Walk-in
Clinic
Burgundy
303.602.8070
777 Bannock
Green TeamSt........ 303-602-2822
303.602.8080
CARE CLINIC
Pediatric KIDS
Urgent
Care Clinic 303.602.8340
777 Bannock St........ 303-602-3300
GIPSON EASTSIDE
303.436.4600
501 28th St.
CENTROS DE SALUD BASADOS EN
ESCUELAS
LA CASA/QUIGG NEWTON
Los Centros4545
deNavajo
Salud basados en303.436.8700
Escuelas
son clínicas de DHMP ubicadas en algunas
escuelasLOWRY
primarias, secundarias y prepara1001 Yosemite St.
torias de Denver.
escuelas
Suite 100 Cada una de las303.436.4545
listadas posee
un
Centro
de
Salud
basado
MONTBELLO
en Escuelas
in-situ.
Los
afiliados
de
DHMP
12600 E. Albrook Dr.
303.602.4000
inscritos en cualquiera de las escuelas
listadas pueden recibir atención médica en
sus Centros de Salud basados en Escuelas.
Abraham Lincoln High School
2285 S. Federal Blvd..... 720-423-5020
Bruce Randolph Middle School
3955 Steele St............. 720-424-1232
Evie Garrett Dennis Campus
4800 Telluride St........... 720-423-7610
John F. Kennedy High School
HILL
720-423-4355
2855 PARK
S. Lamar.............
4995 E. 33rd Ave.
303.602.3720
Kepner Middle School
WESTSIDE
911 S.SANDOS
Hazel
Ct............ 720-424-0126
1100 Federal Blvd
303.436.4200
Kunsmiller Middle School
2250 S. Quitman Way... 720-424-0156
WESTWOOD
4320 W Alaska
Ave
720.956.2900
Lake Middle
School
1820 Lowell Blvd........... 720-424-0281
HOSPITAL
Manual High School
DENVER HEALTH MEDICAL CENTER
1700 East
28th Ave. .... 720-423-6435
777 Bannock St.
303.436.6000
Martin Luther King Jr. Early College
URGENT CARE WALK-IN CLINIC
19535ADULT
E.
46th
Ave........ 720-424-0476
777 Bannock St.
303.602.2822
Montbello High School
URGENT CARE CLINIC
720-423-5808
5000 PEDIATRIC
Crown Blvd..........
777 Bannock St.
303.602.3300
North High School
2960 N. Speer Blvd....... 720-423-2718
Place Bridge Academy Campus
7125 Cherry Creek Drive North
................................... 303-602-8958
Rachel Noel Middle School
5290 Kittredge St......... 720-424-0909
South High School
1700 E. Louisiana Ave... 720-423-6260
West High School
951 Elati...................... 720-423-5456
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
6
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
DHMP - CHP+ Plazos para obtener cita
Tipo de servicio médico
Emergencia
Urgencia
No/Sin urgencia o emergencia
No urgencia, con síntomas
Exámenes físicos para el bien-estar, sin síntomas
Diagnosis de condición de salud mental no urgente o emergente
Diagnosis de condición de abuso de sustancias no urgente o
emergente
2. ¿Cómo obtiene atención médica
mi hijo/a?
Siga estas simples reglas para recibir
los beneficios de DHMP:
• Enviamos una tarjeta de identificación
de DHMP para su hijo/a. Lleve
siempre esa tarjeta con usted.
Muestre la tarjeta de identificación
cuando su hijo/a necesite atención
médica o una prescripción.
• Si usted pierde su tarjeta de
identificación de DHMP puede llamar
el servicio al cliente de DHMP al
1-800-700-8140 para solicitar un
reemplazo de la misma.
• Escoja un PCP para su hijo/a. El PCP
de su hijo/a organizará todos los
servicios de atención médica. Puede
Appointment Timeframe
24 horas al día, 7 días a la semana
Dentro de 48 horas de su llamada
Dentro de 30 días*
Dentro de 2 semanas
Dentro de 4 meses
Dentro de 30 días
Diagnosis de condición de abuso de sustancias
no urgente o emergente
autorización previa a menos que sea
encontrar una lista de los proveedores
una emergencia o un servicio que se
y sus ubicaciones, números de
necesite con urgencia. Si su hijo/a
teléfono y los idiomas que hablan
utiliza servicios sin aprobación, DHMP
en el Directorio de Proveedores.
no pagará por dichos servicios.
Puede encontrar el Directorio de
Proveedores en nuestra página web
• Si su hijo/a necesita atención de
www.denverhealth.org. Haga clic
un especialista, el PCP de su hijo/a
en Health Plans y luego en Denver
puede hacer la derivación. Debe
Health Medical Plan, Inc. Llame a
Denver
Health
Plan,
Inc. de
hacerse
la Medical
derivación
antes
Servicios al Afiliado al 303-602-2100
Child
Health
Plan
Plus
consultar al especialista.
para elegir o para que se
le envíe por
CO-DOI
Card issued:
•
Si
su hijo/a se cambia de dirección,
correo un Directorio de Member
Proveedores.
ID#:
asegúrese de llamar a Servicios al
• Siempre contacte antesMember
al PCPName:
de su
Afiliado. Infórmenos
sobre la nueva
In Network Prescriptions
#
hijo/a, excepto en una Group
emergencia.
$0
$0recibir
dirección
para
que
pueda
Medical Record #:
En una emergencia, diríjase
a laPlan:
salaN03
of Network que le
DH Payer
la informaciónOut
importante
ER/UC
de emergencia más cercana o llame
enviamos.
$0
al 911.
• Es importante
que establezca y
Language:
RxBIN 003585
• La mayoría de servicios, aparte de las
mantenga una relación con el PCP
RxPCN ASPROD1
visitas al PCP de su hijo/a,
necesitan
Prior authorization required for Surgery,
RxGrp
DHM03
de su hijo/a.
Pharmacy #:
1
2
4
Denver Health Medical Plan, Inc.
Child Health Plan Plus
Card issued:
Member ID#:
Member Name:
Group #
Medical Record #:
DH Payer Plan: N03
In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room.
Notification is required within 48 hours of receiving
emergency services. FAILURE TO CALL MAY AFFECT BENEFITS
CO-DOI
3
This card does not prove membership or guarantee coverage.
5
6
RxBIN 003585
RxPCN ASPROD1
RxGrp DHM03
Pharmacy #:
Inpatient, DME, and SNF
Member Services:
Central appt line: 303-436-4949
Pre-certification: 303-602-2140
NurseLine:
303-739-1261
www.denverhealthmedicalplan.com
Medical Providers
Eligibility/Prior Auth/Mental Health:
303-602-2140
Pharmacy Providers
MedImpact Help Desk: 800-788-2949
Rx Auths:
303-602-2070 #1
303-602-2100
1-800-700-8140
TTY/TDD Line: 303-602-2129
1-866-538-5288
In Network Prescriptions
$0
$0
Out of Network
ER/UC
$0
Language:
Prior authorization required for Surgery,
Inpatient, DME, and SNF
Paper claims: DHMP, Inc. • PO Box 262269 • Plano, Texas 75026
EDI Payor ID #84135
4 Número
case of emergency
call 911 or go to del
the nearest
hospital emergency
room.
de grupo de recetas
de identificación
afiliado
1 InNúmero
Notification is required within 48 hours of receiving
emergency
services. FAILURE TO CALL MAY AFFECT BENEFITS
2 Número
5 Plan
de grupo
This card does not prove membership or guarantee coverage.
3 Tarjeta
6 Copago de beneficios
emitida
Member Services:
303-602-2100
Central appt line: 303-436-4949
1-800-700-8140
Pre-certification:
303-602-2140
Si tiene alguna
pregunta o necesita asistencia,
TTY/TDD Line: 303-602-2129
NurseLine:
303-739-1261
por
favor
llame
al
303-602-2100
o a la línea gratuita 1800-700-8140.
1-866-538-5288
www.denverhealthmedicalplan.com
Medical Providers
Eligibility/Prior Auth/Mental Health:
303-602-2140
Pharmacy Providers
MedImpact Help Desk: 800-788-2949
Rx Auths:
303-602-2070 #1
7
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
3.¿Por qué es importante un
Proveedor de Atención Primaria
(PCP)?
Proveedores. Puede elegir un médico
para todos sus hijos o puede elegir un
médico distinto para cada hijo/a.
Necesita escoger un PCP para su
hijo/a. El PCP de su hijo/a es el primer
paso en la atención. Esto significa que
el PCP es la persona que visita o con la
que habla primero para todos los asuntos
relacionados a la atención médica de su
hijo/a. El PCP de su hijo es el que:
• Le da a su hijo/a atención médica,
Debe llamar a servicios al afiliado
si sabe cuál PCP usted quiere para su
atención médica. Si no escoge un PCP,
DHMP le asignará uno en la clínica de DH
más cercana a usted. Una lista de todas
las clínicas se encuentra bajo la sección nombrada ‘¿Cómo obtiene atención
médica mi hijo/a?’ en este manual.
Comuníquese con Servicios al Afiliado para obtener una copia del Directorio
de Proveedores de DHMP u obténgala en
línea en www.dhmedicaidchoice.com.
Usted puede obtener información
sobre proveedores individuales llamando
a la oficina del proveedor o
• Servicios al afiliado
• Oficina de Personal Médico
• Consejo Estatal de Examinadores
Médicos de Colorado
• Consejo Estatal de Enfermería de
Colorado
incluyendo revisiones médicas,
inyecciones y recetas
• Deriva a su hijo/a a un especialista
o a otros servicios cuando sean
necesarios
• Ingresa a su hijo/a al hospital cuando
es necesario
• Mantiene el expediente médico de
su hijo/a
Con un PCP, su hijo/a tendrá
continuidad en su atención. Esto significa
que no tendrá que explicar el expediente
médico de su hijo/a cada vez que se
sienta mal o se hiera. Esto es importante,
especialmente si su hijo tiene alergias o
asuntos médicos especiales. Su PCP ya
sabrá sobre su hijo/a.
Con DHMP tiene el beneficio de
elegir un PCP de nuestro Directorio de
(Los números están disponibles en la
pagine de números importantes en este
manual)
4. Cómo cambiar su PCP
Si desea cambiar su PCP debe
informar a DHMP. Llame a Servicios al
Afiliado al 303-602-2100. Cuando se
realiza un cambio de PCP, se le envía una
nueva tarjeta de identificación al afiliado.
5.Derivaciones
Un PCP le proporciona a los afiliados
servicios médicos y de salud básicos
incluyendo atención de rutina y atención
preventiva. Algunas veces es necesario o
recomendable para el afiliado que visite a
un especialista o a otro proveedor. El PCP
del afiliado recomendará y coordinará
toda la atención médica proporcionada
por otro proveedor de salud. Esto se
logra por medio de una derivación por
parte del PCP a un especialista. Una
derivación es la recomendación formal
que da un proveedor a un afiliado para
que reciba atención de un especialista,
de un proveedor distinto o en un centro
distinto. El PCP se asegurará de que
toda la información que concierne a
la derivación se le sea comunicada al
especialista.
El PCP le presentará una solicitud
de autorización previa a DHMP para
servicios fuera de la red y para servicios
que requieren autorización (vea página
17). Los servicios que se reciban sin una
derivación no están cubiertos y la familia
del afiliado puede ser responsable por
todos los gastos incurridos cuando no se
obtiene una derivación.
La DHMP basa sus decisiones
sobre derivaciones, pre-autorizaciones,
necesidades médicas, tecnología
experimental/investigativa y nueva,
en la póliza médica desarrollada por
DHMP. La DHMP también considerará
las publicaciones de literatura médica
revisadas por colegas, opiniones de
expertos y las recomendaciones de
organizaciones públicas y privadas de
reconocimiento nacional que revisen
la eficiencia médica de los servicios de
salud y tecnología. Una derivación no
está completa hasta que DHMP haya
aprobado la derivación. El afiliado y
el proveedor que solicita la derivación
recibirán un aviso de la aprobación de
la derivación. El afiliado también puede
contactar al PCP o a servicio al cliente
para recibir una verificación de que una
derivación ha sido aprobada.
Un afiliado no necesita derivación de
un PCP para:
• Una situación de emergencia
• Atención de un médico obstetra/
ginecólogo de la red o enfermera
certificada para atención de obstetra
y ginecología.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
8
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
• Atención con un optometrista u
oftalmólogo de la red para exámenes
oculares de rutina.
• Servicios ambulatorios de salud
mental – Un afiliado se puede
auto derivar para obtener servicios
ambulatorios de salud mental de un
proveedor de la red, sin embargo,
los servicios pueden estar sujetos a
límites de beneficios.
• Para servicios de emergencia
para salud mental (ya sea basada
biológicamente o no) o abuso de
sustancias, la familia del afiliado es
responsable de asegurarse que la
DHMP sea notificada del ingreso de
emergencia.
Siempre revise los servicios que el
PCP recomienda y asegúrese de que
estén cubiertos bajo la DHMP como
se explica en el presente manual. La
derivación de un PCP no siempre significa
que el servicio está cubierto.
6.Si sus beneficios, proveedor o
servicios cambian
la DHMP le notificará por escrito si
existe un cambio significativo (grande e
importante) a algo de lo siguiente:
• Sus derechos para cancelar la
inscripción
• Información de proveedor
• Sus derechos y protecciones
• Quejas, apelaciones y procesos de
audiencia estatal imparcial
• Los beneficios disponibles y no
disponibles para usted a través de la
DHMP
• Cómo obtener sus beneficios,
incluyendo requisitos de autorización
• Los servicios de emergencia,
urgencias y post-estabilización
• Las derivaciones para atención
especializada
• Costos compartidos
• Objeciones morales y religiosas
La DHMP le informará sobre estos
cambios por lo menos treinta (30) días
antes de la fecha de entrada en vigencia
de los mismos.
7.Proceso de la DHMP para
determinar si los servicios se
cubren
Para determinar si un servicio de
salud es un beneficio cubierto, la DHMP
considera si el servicio es médicamente
necesario y si el servicio es experimental/
investigativo, cosmético o de cualquier
otro tipo que esté excluido bajo esta
cobertura. La DHMP usa numerosas
fuentes, incluyendo literatura médica
actual revisada por colegas, las pólizas
médicas adoptadas por la DHMP y
las directrices de práctica, directrices
obtenidas de organizaciones de
reconocimiento nacional y asociaciones
profesionales y consultas con
especialistas al momento de determinar
si un servicio en particular está cubierto.
La DMP le dará asistencia al afiliado
determinando qué servicios están
cubiertos y qué servicios están excluidos
de la cobertura. La DHMP no promociona
ni de ninguna otra forma proporciona
un incentivo a sus empleados o a las
personas que revisan a los proveedores
para retener una aprobación de beneficio
para servicios médicamente necesarios
a los cuales el afiliado tiene derecho. Si
tiene alguna pregunta, por favor llame a
Servicios al Afiliado al 303-602-2100.
8.Médicamente necesarios
Servicios de atención médica
La DHMP determina si los servicios,
procedimientos, suministros o visitas son
médicamente necesarios. Únicamente
los servicios, procedimientos, suministros
o visitas médicamente necesarios
(excepto si se estipula lo contrario en
este Folleto de Beneficios del Afiliado
CHP+) son servicios cubiertos. DHMP
utiliza la póliza médica, directrices
de ejercicio médico, estándares
profesionales y revisión de colegas
médicos fuera de la red para determinar
la necesidad médica. La póliza médica
de la DHMP refleja los estándares
actuales de ejercicio y evalúa el equipo
médico, tratamiento e intervenciones
de acuerdo con las revisiones que se
basan en la evidencia de literatura
científica. La tecnología médica cambia
constantemente y la DHMP se reserva
el derecho a periódicamente revisar
y actualizar sus pólizas médicas. Los
beneficios, exclusiones y limitaciones
de la cobertura de un afiliado tienen
precedente en la póliza médica.
Se necesita autorización previa para
los siguientes servicios, pero no se limita
a los siguientes servicios: Equipo médico
duradero, pruebas genéticas, atención
médica a domicilio, incluyendo terapia
IV; todas las internaciones en hospital,
incluyendo las relacionadas con abuso de
sustancias o alcohol, cirugía ambulatoria,
excepto aquellos procedimientos
realizados en la oficina de un médico,
medicamentos con receta que requieran
autorización previa como se describe
en el formulario de DHMP, centros de
enfermería especializada, evaluaciones y
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
9
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
procedimientos de trasplante y hospicio.
Es responsabilidad del proveedor obtener
autorización previa para exámenes,
equipo, servicio o procedimiento.
previa. Para determinar qué servicios
requieren autorización previa y/o para
asegurarse que se ha obtenido la
autorización, el afiliado puede contactar
a Servicios al Afiliado al 303-602-2100.
9. Médicamente necesarios
Un servicio está considerado como
médicamente necesario si todas las
siguientes condiciones aplican. Es:
• Consistente con los síntomas,
diagnóstico y tratamiento de la
condición médica de su hijo/a
• Aceptado ampliamente por el grupo
de colegas médicos como eficaz y
razonablemente seguro, basándose
en evidencia científica.
• Una opción no experimental o
investigativa
• No solamente para propósitos
cosméticos
• No solamente para la conveniencia
de su hijo/a, suscriptor, médico u
otro proveedor
• Un nivel de atención que su hijo/a
puede obtener de manera segura
• No prestar el Servicio Cubierto
afectaría negativamente la salud de
su hijo/a
La atención puede incluir
observación, o cuando sea apropiado,
no puede incluir ningún tratamiento. El
PCP de su hijo/a y DHMP hablará con
usted y su hijo. Juntos, determinarán si la
atención es médicamente necesaria.
10.Procedimientos experimentales/
investigativos o cosméticos
La DHMP no pagará por ningún
servicio, procedimiento, cirugía
o suministro que se considere
experimental/investigativo y/o cosmético.
11.Lugar apropiado y autorización
previa
Los servicios médicos se pueden
proporcionar en hospitalización o de
manera ambulatoria, dependiendo de la
severidad de la condición médica y de
12.Ingresos de hospitalización
los servicios necesarios para manejar la
condición en una circunstancia dada.
La DHMP cubre la atención recibida en
ambos casos siempre que la atención
recibida sea la apropiada para cada caso
y médicamente necesaria. Ejemplos
de atención de hospitalización incluyen
hospitales, centros de enfermería
especializada y atención a pacientes
terminales. Ejemplos de atención
ambulatoria incluyen las oficinas de
los proveedores y centros quirúrgicos
ambulatorios, atención en el hogar y para
enfermos terminales. La autorización
previa es un proceso que la DHMP
utiliza para determinar si un servicio o
suministro solicitado es un beneficio
cubierto y si la atención a un afiliado está
siendo proporcionada en el ambiente
médico más apropiado. El proceso de
autorización previa puede establecer
límites de cobertura disponibles bajo
este certificado. Se requiere autorización
previa antes de ingreso a un hospital o
antes de recibir ciertos procedimientos
o servicios. Algunos medicamentos
también necesitan autorización previa.
El proveedor que programa un ingreso u
ordena un procedimiento o servicios es
responsable de conseguir la autorización
Todos los ingresos de hospitalización
necesitan autorización previa. El
proveedor de salud del afiliado deberá
contactar a DHMP para solicitar
autorización previa. La DHMP revisará la
solicitud de autorización. Si se aprueba
la hospitalización, se proporcionan
todos los beneficios disponibles bajo la
cobertura del afiliado. La DHMP autoriza
inicialmente un número específico de
días de hospitalización y reevalúa dicha
autorización si el proveedor de asistencia
médica solicita días adicionales. Este
procedimiento facilita a que se dé el
alta o transferencia del afiliado al nivel
de atención apropiado a tiempo. El
afiliado puede apelar una decisión sobre
una autorización previa siguiendo el
procedimiento que se describe en la
sección de PROCESO DE RECLAMOS Y
QUEJAS. El afiliado será financieramente
responsable por todos los gastos
relacionados a una hospitalización que
no haya sido aprobada previamente
por la DHMP. Los ingresos de
hospitalizaciones incluyen ingresos a
centros de cuidados agudos (hospitales),
centros de rehabilitación, centros de
cuidados agudos de largo plazo, centros
para atención sub-aguda, centros de
enfermería especializada y centros para
pacientes terminales en hospitalización.
Esto no incluye centros residenciales.
13.Ingresos de hospitalización
programados
El proveedor de salud deberá
recibir autorización previa de la
DHMP para todos los ingresos de
hospitalización programados. La DHMP
puede realizar revisiones constantes
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
10
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
para hospitalizaciones continuas que
excedan el número de días autorizados.
Se debe solicitar la autorización previa
antes de que el afiliado sea ingresado.
Cuando la DHMP recibe una solicitud
de autorización previa puede solicitar
información adicional para determinar la
necesidad médica del procedimiento.
Para solicitudes aprobadas
la autorización previa será válida
únicamente para un lugar y por un
tiempo específico. El afiliado deberá
obtener el servicio solicitado dentro
del tiempo asignado en la autorización
previa y en el lugar autorizado. Si el
periodo de autorización previa expira, o
si se solicitan servicios adicionales, el
proveedor deberá contactar a la DHMP
para solicitar otra autorización.
14.Ingresos de hospitalización de
emergencia (no programados)
La DHMP requiere aviso de un
ingreso de emergencia dentro de un día
laborable después del ingreso. La familia
del afiliado es responsable de asegurarse
que la DHMP sea notificada del ingreso
de emergencia, a menos que no esté
en capacidad de hacerlo. Ejemplos
de ingresos de emergencia incluyen
ingresos relacionados con accidentes o el
comienzo del parto en un embarazo. No
notificar a la DHMP puede ocasionar una
reducción o denegación de la cobertura.
15.Procedimientos ambulatorios
La mayoría de procedimientos que
se realizan de manera ambulatoria deben
tener autorización previa. El proveedor
de atención médica del afiliado deberá
contactar a DHMP al 303-602- 2140
para solicitar autorización previa. Estos
servicios se pueden prestar en un
hospital de manera ambulatoria o en
centros independientes como un centro
quirúrgico ambulatorio. Cuando la DHMP
recibe una solicitud de autorización previa
puede solicitar información adicional
para determinar la necesidad médica
del procedimiento. Para solicitudes
aprobadas la autorización previa será
válida únicamente para un lugar y por
un tiempo específico. El afiliado debe
obtener el servicio solicitado dentro
del tiempo asignado en la autorización
previa y en el lugar autorizado. Si el
periodo de autorización previa expira,
o si se solicitan servicios adicionales,
el proveedor deberá contactar a DHMP
para solicitar otra autorización. Una
autorización previa donde el servicio
solicitado cumple con el criterio de
necesidad médica no garantiza el pago.
El fraude o el abuso pueden ocasionar
la denegación del pago. Cuando DHMP
reciba el(los) reclamo(s) de los afiliados,
la DHMP los revisará de acuerdo a los
términos de este Folleto de Beneficios
del Afiliado de CHP+.
16.Duración apropiada de
hospitalización
La DHMP, en conjunto con los
proveedores de los afiliados, utiliza
pólizas médicas y directrices de atención
médica, como las directrices para el
cuidado quirúrgico y ambulatorio para la
recuperación óptima, para determinar la
duración apropiada de la hospitalización
por la cual se cubrirán los beneficios para
el afiliado. Al utilizar estas directrices e
incentivar la información del afiliado, el
afiliado tiene más oportunidad de recibir
el nivel apropiado de atención y lograr
resultados favorables.
17.Revisiones concurrentes
Mientras un afiliado está en el
hospital, la DHMP revisará la atención
médica del afiliado para determinar si
el afiliado está recibiendo los servicios
hospitalarios apropiados y médicamente
necesarios. Si el afiliado tiene un ingreso
no programado al hospital por cualquier
razón, incluyendo una emergencia
médica, atención de maternidad,
desintoxicación de alcoholismo o
sustancias, la DHMP requiere notificación
dentro de un día laborable después del
ingreso para ayudar con la administración
de beneficios hospitalarios y planificación
de servicios médicos cubiertos durante
la hospitalización y después del
alta. En algún momento durante la
hospitalización, la DHMP determinará
que más tiempo de hospitalización no
es médicamente necesario. La DHMP
informará al proveedor responsable y
al hospital de dicha determinación. El
hospital le dará al afiliado notificación
oportuna de dicha determinación. Si
el afiliado decide permanecer en el
hospital después de que se le notifica
que continuar hospitalizado no es
médicamente necesario, la DHMP no
pagará por los servicios después de
la fecha recomendada para el alta. La
DHMP también enviará notificación
por escrito de la decisión al afiliado, al
proveedor responsable y al hospital. El
afiliado será responsable por todos los
costos incurridos después de la fecha
recomendada para el alta. Si el afiliado
o el proveedor no están de acuerdo
con la decisión de revisión concurrente
hospitalaria puede apelar siguiendo
el procedimiento que se explica en la
sección de PROCESO DE RECLAMOS Y
QUEJAS.
18.Revisión retrospectiva de quejas
La revisión retrospectiva de quejas
consiste en revisar los servicios después
de que los mismos se hayan prestado
para determinar si estos fueron prestados
con autorización previa, para evaluar
cargos de reclamos y para revisar
la idoneidad de servicios prestados
facturados basándose en los beneficios
cubiertos, la póliza médica y la necesidad
médica. La DHMP puede solicitar y revisar
las historias clínicas para colaborar en las
decisiones de pagos. Si DHMP determina
que los beneficios no están cubiertos no
pagará por esos reclamos.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
11
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
19.Necesidades de atención en curso
La atención en curso se coordina
a través de servicios como gestión
de utilización y atención y gestión de
enfermedades.
20.Servicios al Afiliado
Los Servicios al Afiliado de DHMP
pueden responder las preguntas que
pueda tener. También le pueden asistir
en el uso de la red de DHMP. Servicios al
Afiliado le puede informar sobre:
• Los servicios de salud que están
cubiertos
• Elegibilidad e inscripción
• Los médicos, hospitales y farmacias
de DHMP
• La selección o cambio del PCP de su
hijo/a
• Quejas y reclamos
• Cambios de nombre y dirección
• Programas y servicios especiales
• Las formas de satisfacer otras
necesidades especiales que pueda
tener
Puede llamar a Servicios al Afiliado
al 303-602-2100 o al 800-700-8140
o a teléfonos de texto al 303-6022129 (para personas con problemas
auditivos) de 8:00 a.m. hasta las 5:00
p.m. de lunes a viernes. Tenemos
representantes que hablan inglés y
español para responder sus llamadas.
También podemos conseguir asistencia
para otros idiomas.
21.Boletín informativo de DHMP
Como padre de un afiliado a DHMP,
le enviaremos boletines informativos del
plan durante el año. Cada boletín tendrá
mensajes importantes de DHMP. Este
boletín informativo le informará sobre
cambios de proveedores adheridos,
eventos próximos, consejos de salud y
otra información.
22.Línea de enfermería de Denver
Health
La línea de enfermería de Denver
Health es un servicio telefónico que
puede responder sus preguntas y darle
consejos y tranquilidad. Puede llamar a
la línea de enfermería de Denver Health
y hablar con una enfermera acreditada
acerca de cualquier pregunta de
salud – sin importar si es de gravedad
o no. La línea de enfermería le puede
proporcionar información médica rápida
y también ayudarle a obtener atención
médica. La línea de enfermería está
disponible las 24 horas del día los 7 días
de la semana.
Puede llamar a la línea de
enfermería de Denver Health al
(303) 739-1211 si:
• Piensa que su hijo/a necesita una
cita de urgencia
• No está seguro si su hijo/a necesita
visitar a un médico
• Tiene preguntas acerca de
medicamentos o tratamiento
• Tiene preguntas de educación de
salud
• Necesita avisarle al plan que su
hijo/a está recibiendo atención de
emergencia
Debería llamar a su PCP primero si
piensa que su hijo/a necesita atención de
urgencia Llame a la línea de enfermería
de Denver Health al (303) 739-1211
fuera del horario de atención si:
• No está seguro si necesita visitar a
un médico
• Tiene preguntas o si necesita
asesoramiento acerca de cómo
tratar un problema en casa
23.Healthy Heroes Club
Healthy Heroes es un programa
para ayudar a los niños a aprender
hábitos de salud. Todos los afiliados
jóvenes de DHMP de 3 a 12 años de
edad están inscritos en Healthy Heroes.
Como afiliados de Healthy Heroes, los
niños obtienen por correo una tarjeta de
membresía, un certificado de membresía,
hojas de actividades y consejos de salud.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
24. Uniéndose al comité de asesoría
del consumidor:
El comité de asesoría del consumidor
del DHMP es un grupo de personal
y miembros del DHMP junto a otros
empleados de la comunidad médica
quienes se reúnen regularmente para
discutir el plan CHP+ del DHMP. Cuando
usted se une al comité de asesoría del
consumidor del DHMP nos ayuda a
cambiar el DHMP para el bien de todos.
¿Usted desea mejorar su plan médico?
¿Tiene ideas de cómo debería cambiar el DHMP? ¿O simplemente quiere
compartir sus experiencias con personal
del DHMP? ¡Queremos escuchar todo lo
que usted nos tenga que decir! Por favor
llame a la oficina de servicios al afiliado
para obtener más información.
25.Otro seguro
La idoneidad para CHP+ está
sujeta a la ausencia de otra cobertura
de seguro excluyendo el Programa de
Atención para Indigentes y Programa
de Salud para Niños con Necesidades
Especiales (Indigent Care and the Health
Care Program for Children with Special
Needs (HCP)). Si el afiliado está cubierto
por otra cobertura válida, incluyendo
Medicaid y cobertura individual fuera del
grupo no es elegible para CHP+.
Si el afiliado obtiene otra cobertura
deberá notifica a CHP+ al
800-359-1991. Si se averigua que
un afiliado al CHP+ tiene otro seguro,
la cobertura bajo este programa se
terminará, o en algunos casos se
terminará de manera retroactiva, por el
periodo de tiempo que el otro seguro
esté vigente. Las excepciones a la doble
cobertura son Medicare y Dental.
26. Programas Especiales de Atención
Médica para Afiliados Nuevos
Si usted es un afiliado nuevo con
necesidades especiales, puede seguir
viendo a su proveedor fuera de DHMP
hasta por sesenta (60) días después
de unirse a DHMP. Su proveedor fuera
de DHMP debe acceder a trabajar con
DHMP durante esos 60 días.
Usted puede también mantener su
proveedor de Salud en el Hogar o DME
(equipo médico durable (durable medical
equipment) hasta por setenta y cinco
(75) días después de unirse a DHMP. Su
proveedor DME debe acceder a trabajar
con DHMP durante esos 75 días.
Usted debe comunicarle a DHMP
quiénes son estos proveedores. También
debe comunicarnos que desea seguir
viendo a estos proveedores hasta que
su atención médica sea derivada. Puede
comunicarse con Gestión Médica para
obtener más información.
27.Care Management
Administración de casos
DHMP tiene servicios de
administración de casos gratuitos
disponible para afiliados. Los gerentes
de casos son profesionales entrenados
con mucha experiencia en el área de
acceso a atención y recursos médicos.
Le ayudan a la gente obtener la atención
médica que necesitan. Los gerentes de
casos no manejan a la gente – ellos le
ayudan a la gente manejar situaciones
complejas.
Unas de las maneras que le pueden
ayudar a usted son:
• Recibir atención médica en Denver
Health. Esto incluye ayudándole con
su transferencia a Denver Health
si usted ha sido internado en una
facilidad fuera de la red de Denver
Health para atención emergente. La
otra facilidad debe de comunicarse
con DHMP y decirles que usted está
lo suficiente saludable para transferirse a Denver Health.
• Seguimiento después de haber
sido dado de alta de un hospital o
centro de enfermería especializada
• Coordinación de su atención medica con sus diferentes proveedores
• Aprender acerca sus condiciones
médicas, medicamentos y tratamientos
• Entender sus opciones para que
usted pueda tomar mejores decisiones acerca su atención médica
• Apoyo para alcanzar sus metas de
salud
• Aprender maneras de ser más activo
• Accediendo recursos comunitarios
Gerentes de casos complejos
también están disponibles para afiliados
que necesitan ayuda y que tienen casos
más difíciles y/o confusos.
Si desea aprender más sobre los
servicios de administración de casos o
si quiere empezar trabajando con un
gerente de casos, por favor comuníquese
con Soporte de Atención medica al 303602-2080.
Gestión de utilización
La gestión de utilización brinda
autorizaciones (aprobaciones) para
servicios y tratamientos que su proveedor
crea medicamente necesarios para
usted. Se requieren autorizaciones para
el pago de servicios o que no están
disponibles en Denver Health o que si
están disponibles pero limitaciones en el
dicho beneficio aplican.
Algunos ejemplos de servicios
restringidos incluyen cualquier tipo de
atención médica provista fuera de la red
de Denver Health, atención médica en
el hogar y Equipos Médicos Duraderos
(Durable Medical Equipment (DME)).
Vea la sección “Resumen de Beneficios
y Servicios Cubiertos” que se encuentra
en este manual para saber más acerca
de los servicios cubiertos que requieren
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
autorización por parte de DHMP. Cuando
sea necesario, su proveedor trabajará
con gestión de utilización para obtener
una autorización.
Gestión de Utilización trabajará
directamente con el hospital, doctores,
la agencias de servicios de atención
médica en el hogar, empresas de DME
y otros proveedores para garantizar
que usted reciba la atención médica
correspondiente y la aprobación rápida
de servicios médicamente necesarios.
Comuníquese con Servicios al
Afiliado si tiene dudas con respecto
a un servicio, tratamiento o decisión
específica. También puede presentar una
apelación si no está de acuerdo con la
decisión que Gestión de Utilización toma
con respecto a su atención médica. Vea
“¿Qué es una apelación?” para obtener
más información.
También puede comunicarse con
Servicios al Afiliado si desea saber
qué información utiliza su proveedor al
tomar decisiones de servicios o como
garantizamos que usted reciba atención
médica de calidad.
Entrenamiento de la Salud
Los entrenadores de Salud es un
programa gratuito ofrecido a través
de los Servicios de Salud y Bienestar
Comportamental. Nuestros entrenadores
de salud ayudan a los afiliados a tomar
un papel más activo en su atención de
salud y control de enfermedades. Ayudan
a estimular la motivación al alentar y
apoyar a los afiliados a hacer cambios en
su estilo de vida para mejorar su salud.
Los entrenadores de salud son
profesionales capacitados que trabajan
junto con los afiliados para crear
objetivos y hacer un plan de acción para
alcanzar dichos objetivos. La mayoría del
trabajo se hace por teléfono, pero los
afiliados también se pueden reunir con
sus entrenadores de salud.
Los entrenadores de salud pueden
ayudarle a:
• Comer mejor/bajar de peso
• Dejar de fumar
• Tomar sus medicamentos
• Los entrenadores de salud pueden
ayudarle a controlar:
• El asma
El año de inscripción de su hijo/a
es el tiempo entre la fecha de inicio de
la cobertura de su hijo/a y la fecha de
finalización. Normalmente es un periodo
de 12 meses. En algunos casos, su
hijo/a puede tener menos de 12 meses
de cobertura de DHMP.
31. Inscripción Abierta
• La diabetes
• La COPD (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica)
• La insuficiencia cardíaca congestiva
• La depresión
Para hablar con alguien sobre
entrenamiento de la salud, por favor
llame a Servicios de Apoyo a la Atención
al 303-602-2080.
28.Deducible anual
30.Año de inscripción
Con DHMP no hay deducible anual.
29.Costo de inscripción anual
Puede tener que pagar un costo
de inscripción anual. Esto dependerá
de los ingresos de su familia. CHP+ le
enviará una factura si necesita pagar
un costo de inscripción. El costo de
inscripción deberá pagarse en la fecha
de vencimiento que se estipule en
la factura. De otra forma, CHP+ no
inscribirá a su hijo/a en el programa
CHP+ y no se le asignará a una HMO.
Si tiene preguntas, contacte a:
Child Health Plan Plus
(800) 359-1991
de lunes a viernes
de 8:00 a.m. hasta 6:00 p.m.00pm
Aviso: Puede que no tenga que pagar un
costo de inscripción anual si:
• Cumple con los requisitos federales
para ser Nativo Americano o Nativo
de Alaska, o
• Su ingreso está por debajo de cierto
nivel
Tiene noventa (90) días a partir del
día en que se convierte en afiliado de
DHMP para cambiarse a un plan de salud
diferente por cualquier motivo. También
tiene un período de viente (20) días (los 20
días antes de que se venza su elegibilidad)
para cambiarse de DHMP a un plan de
salud diferente por cualquier motivo. Estos
periodos de tiempo se conocen como
período de Inscripción Abierta.
HCPF le enviará una carta
recordatorio cuando se encuentre en su
período de Inscripción Abierta. Durante
este tiempo usted puede optar por
permanecer en DHMP o escoger un plan
de salud diferente.
32. Inscripción y desinscripción
Ser afiliado de DHMP es su opción.
Usted puede desinscribirse de DHMP por
cualquier motivo cuando:
• Usted sea un afiliado nuevo de
DHMP y ha estado en DHMP durante 90 días o menos
• Usted se encuentre en su período
de Inscripción Abierta (ver Inscripción Abierta para más detalles).
• Usted pierde su período de Inscripción Abierta porque perdió su
elegibilidad de CHP+ durante un
período corto de tiempo
Usted (o DHMP, en su nombre)
puede solicitar su desinscripción en
cualquier momento por estas razones:
• Se muda del área de cobertura
de DHMP (Condados de Adams,
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
14
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AHORA QUE SU HIJO/A ESTÁ AFILIADO A DHMP
Arapahoe, Jefferson y Denver),
• DHMP no es capaz de brindarle servicios debido a cualquier objeción
moral o religiosa,
• Usted necesita recibir dos (2) o
más servicios a la vez pero uno
de los servicios no se encuentra
cubierto por DHMP, y su proveedor
le informe a DHMP que debe recibir
los servicios al mismo tiempo,
• Se ha inscrito en DHMP por error,
• Usted siente, y HCPF esta de
acuerda en, que recibe una calidad
de atención médica pobre, falta de
acceso a los servicios de DHMP o
falta de acceso a los tipos de proveedores que usted necesita,
• Su PCP abandona la red DHMP,
• Usted es un residente de atención
médica institucional a largo plazo
(como ser una residencia para
enfermos terminales o un centro de
enfermería especializada),
• Usted es un menor de edad bajo la
custodia del estado,
• Usted se encuentra con atención
médica a largo plazo basado en la
comunidad (atención médica que
recibe en su hogar o en su comunidad) u
• Otras razones aprobadas por el
HCPF.
Es posible que DHMP le solicite
desinscripción del plan. DHMP puede
obtener el permiso del HCPF para
desafiliarse por cualquiera de las
siguientes razones:
• Usted ya no es un residente permanente en el área de servicio de DHMP,
o si ha estado viviendo fuera del
área de servicio DHMP por noventa
(90) o más días consecutivos;
• Usted fue internado en una institución debido a una enfermedad
mental, adicción a las drogas;
• Ubicación en una institución correccional (cárcel, prisión),
• Usted posee cobertura de salud
aparte de CHP+,
afiliados de DHMP, DHMP le dará una
advertencia oral y posiblemente lo
desinscribirá sin enviar una carta de
advertencia.
• Usted se encuentra en un plan
Medicare u otro plan de salud que
no pertenece a un plan de DHMP,
Para inscribirse o desinscribirse de DHMP
debe comunicarse con Servicios al
Cliente de CHP+.
• Condición de elegibilidad para bienestar del niño,
33.Periodo de beneficios
• Usted brinda información incorrecta
o incompleta a DHMP intencionalmente acerca de usted mismo, y
dicha información lo afecta en su
condición de inscripción o
• Cualquier otra razón dada por
DHMP y con la cual HCPF esté de
acuerdo.
El periodo de beneficios es el mismo
que el año calendario. Empieza en
enero y termina en diciembre. El año de
inscripción de CHP+ de su hijo/a puede
no coincidir con el periodo de beneficios.
El año de inscripción de su hijo/a sigue
siendo el tiempo entre la fecha de inicio
de la cobertura de su hijo/a y la fecha de
finalización.
Es posible que su proveedor le solicite desinscripción del plan del DHMP.
Su proveedor puede solicitarle que
usted sea desinscrito por cualquiera de
estas razones:
• Falta continuamente a las citas que
programa con su proveedor,
• No respeta el plan de tratamiento
que acordaron usted y su proveedor,
• No respeta las reglas de DHMP (listadas como sus Responsabilidades
del Afiliado en este manual) o
• Es abusivo con sus proveedores,
personal de DHMP u otros afiliados
de DHMP.
Su proveedor debe darle una
(1) advertencia oral antes de que
pueda solicitar su desinscripción por
estas razones. Si continua con su
comportamiento, DHMP le enviará una
notificación por escrito. La advertencia
por escrito le notificará acerca de la razón
de la advertencia. También le comunicará
que será desinscrito de DHMP si
continúa con su comportamiento.
Si usted es abusivo con su
proveedor, personal de DHMP u otros
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
15
CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
B. RESUMEN DE BENEFICIOS, SERVICIOS CUBIERTOS Y COPAGOS
Formulario de descripción de beneficios del Colorado Health Plan 2009
Denver Health Medical Plan, Inc.
Child Health Plan Plus (CHP+)
Parte A: TIPO DE COBERTURA
1. TIPO DE PLAN
Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance
Organization (HMO))
2. ¿
ESTÁ CUBIERTA LA ATENCIÓN FUERA
DE LA RED?
Únicamente para atención de emergencia y de urgencia.
3. Á
REAS DE COLORADO DONDE EL PLAN
ESTÁ DISPONIBLE
El plan está disponible únicamente en las siguientes áreas:
Denver, Jefferson, Arapahoe, y Adams Counties
PARTE B: RESUMEN DE BENEFICIOS
AVISO IMPORTANTE: Este formulario no es un contrato. Es únicamente un resumen. Los contenidos de este
formulario están sujetos a las disposiciones del Manual del Afiliado, el cual contiene todos los términos, cláusulas
y condiciones de cobertura. Su plan puede excluir cobertura para ciertos tratamientos, diagnósticos o servicios que
no están enumerados a continuación. Los beneficios que se muestran en este formulario pueden estar disponibles
únicamente si se siguen los procedimientos obligatorios del plan (por ejemplo, los planes pueden requerir
autorización previa, una derivación de su médico de cabecera o el uso de proveedores e centros específicos).
Consulte el Manual del Afiliado para determinar los términos y condiciones exactos de la cobertura. Las opciones
de copago reflejan el monto que pagará.
ÚNICAMENTE DENTRO DE LA RED (Fuera de la red no está
cubierto excepto como se estipula)
4. TIPO DE DEDUCIBLE ¿máximo desembolso? No aplican deducibles
4. DEDUCIBLE ANUAL2
a)[Individual] [Solo]2b
b)[Familiar] [No solo]2c
a) No se aplican deducibles
b) No se aplican deducibles
5. MÁXIMO DESEMBOLSO ANUAL3
a)Individual
b)Familiar
c) ¿Está incluido el deducible en el
desembolso?
a) No aplica el máximo desembolso anual.
b) No aplica el máximo desembolso anual.
c) No se aplican deducibles.
6. B
ENEFICIOS MÁXIMOS O MÁXIMO POR
VIDA PAGADOS POR EL PLAN PARA TODA
LA ATENCIÓN
No hay máximo de por vida excepto para Trasplantes Graves
de Órganos
7A. PROVEEDORES CUBIERTOS
Proveedores de Denver Health y Hospital Authority y Denver
Health Medical Center. Ver el directorio de proveedores para
una lista completa de los proveedores actuales.
Sí
7B. C
on respecto a los planes de la red,
¿todos los proveedores que están
enumerados en 7A son accesibles para mí
a través de mi médico de cabecera?
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
ÚNICAMENTE DENTRO DE LA RED (Fuera de la red no
está cubierto excepto como se estipula)
8. VISITAS DE RUTINA A CONSULTORIOS MÉDICOS4
a) Proveedores de atención primaria
b) Especialistas
a) Sin copago (100% cubierto)
b) Sin copago (100% cubierto)
9. ATENCIÓN PREVENTIVA
a) Servicios para niños
b) Servicios para adultos
a) Sin copago (100% cubierto)
b) No aplica
10. MATERNIDAD
a) Atención prenatal
b) Parto y atención pediátrica5
a) Sin copago (100% cubierto)
b) Sin copago (100% cubierto)
11. MEDICAMENTOS CON RECETA6
Nivel de cobertura y restricciones a la recetas
Los copagos no aplican a los desembolsos personales
máximos
12. HOSPITALIZACIÓN
13. CIRUGÍA EN HOSPITALIZACIÓN/AMBULATORIA
14. DIAGNÓSTICOS
a) Laboratorio y rayos X
b) Resonancia magnética, medicina nuclear y otros
servicios de alta tecnología
Sin copago (100% cubierto) para medicamentos
de nuestra lista preferencial, contacte a Servicios al
Afiliado al 303-602-2100
Para medicamentos en nuestra lista aprobada,
contacte a Servicios al Afiliado al 303-602-2100.
Sin copago. (100% cubierto) Se necesita
autorización previa
Sin copago. (100% cubierto) Se necesita
autorización previa
a) Sin copago – 100% cubierto
b) Sin copago – 100% cubierto
Sin copago (100% cubierto)
La atención de emergencia fuera de la red está
cubierta al 100% (sin copago).
No co-pay. (100% cubierto)
15. ATENCIÓN DE EMERGENCIA7, 8
16. AMBULANCIA
17. ATENCIÓN DE EMERGENCIA, FUERA DE HORARIO
18. A
TENCIÓN PARA ENFERMEDADES MENTALES
Y TRASTORNOS MENTALES BASADOS
BIOLÓGICAMENTE 9
19. OTRAS ATENCIONES DE SALUD MENTAL
a)Atención de hospitalización
b)Atención ambulatoria
Sin copago. (100% cubierto)
La atención de urgencia fuera de la red está
cubierta al 100% (sin copago).
La cobertura no es menos extensa que la cobertura
proporcionada por cualquier otra enfermedad física.
Sin copago (100% cubierto)
Sin copago (100% cubierto) para ingresos.
a)Hospitalización: Sin copago (100% cubierto)*
b)Ambulatoria: Sin copago (100% cubierto)*
*El tratamiento para una condición de salud mental
con hospitalización está limitado a una combinación
que iguala a total de 45 días de hospitalización o
a 90 días de hospitalización parcial durante el año
calendario del afiliado.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
20. T ERAPIA FÍSICA,
OCUPACIONAL Y DEL
HABLA
21. E
QUIPO MÉDICO
DURADERO
22. OXÍGENO
23. T RASPLANTES DE
ÓRGANOS
24. A
TENCIÓN MÉDICA A
DOMICILIO
ÚNICAMENTE DENTRO DE LA RED (Fuera de la red no está cubierto excepto como
se estipula)
Sin copago (100% cubierto)
El beneficio máximo es 40 visitas por año calendario por diagnóstico.
Los servicios de terapia física, del habla y ocupacional serán ilimitados para
niños desde el nacimiento hasta los tres años
Sin copago (100% cubierto)
El beneficio máximo es de $2,000 por año calendario, se necesita
autorización. Ver las pólizas para tipos y circunstancias de cobertura
Sin copago (100% cubierto) con seguimiento de máximo de beneficio de DME
de
$2,000 por periodo de beneficios.
Sin copago (100% cubierto). Cobertura limitada. Incluirá únicamente aquellos
trasplantes cubiertos por el Small Group Standard Plan (División de Seguros de
Colorado norma 4-5-6), incluyendo hígado, corazón, corazón/pulmón, pulmón,
córnea, riñón, riñón/páncreas y médula ósea para la enfermedad de Hodgkin,
anemia aplásica, leucemia, enfermedad de inmunodeficiencia, neuroblastoma,
linfoma, cáncer de seno de alto riesgo en etapa II y III y síndrome de Wiskott
Aldrich. El soporte periférico con células madre es un beneficio cubierto para
las mismas condiciones que se enumeran anteriormente para trasplantes de
médula ósea. Los trasplantes estarán cubiertos únicamente si son Médicamente
Necesarios y los centros cumplen con las normas clínicas para el procedimiento.
La cobertura no es menos extensa que la cobertura para cualquier otra
enfermedad física. La cobertura para todos los trasplantes de órganos cubiertos y
todos los servicios relacionados a trasplantes, incluyendo movilización, alojamiento
y gastos del donante o de la obtención del órgano están limitados a un beneficio
máximo de por vida para trasplantes de órganos graves de $1,000,000 por
afiliado.
Sin copago (100% cubierta) para servicios especializados prescritos y
médicamente necesarios de salud a domicilio. Se necesita autorización previa.
25. A
TENCIÓN A PACIENTES
TERMINALES
Sin copago (100% cubierto). Se necesita autorización previa.
26. A
TENCION EN CENTROS
DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA
Sin copago (100% cubierto). Se proporciona cobertura para centros de
enfermería especializada médicamente necesaria únicamente si hay una
expectativa razonable de mejora apreciable en el estado de salud del
afiliado. Los beneficios no se pagarán para atención asistencial o atención
de mantenimiento o cuando se alcance el nivel máximo de mejora y ya no se
puedan anticipar mejoras apreciables significativas.
No está disponible ningún beneficio dental a menos que el tratamiento sea
realizado por un médico o dentista legalmente autorizado y empieza dentro de
las 72 horas después de una herida accidental a los dientes naturales sanos.
El tratamiento de ortodoncia y prostodóntico para labio leporino y paladar
hendido está cubierto para recién nacidos.
Cobertura limitada. Beneficio de $150 para lentes por periodo de beneficios.
Los exámenes visuales están cubiertos como atención preventiva acorde a la
edad sin copago (100% cubierto).
Sin copago (100% cubierto) para beneficio de derivaciones y refracción.
27. ATENCIÓN DENTAL
28. ATENCIÓN DE LA VISTA
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
29. ATENCIÓN QUIROPRÁCTICA
ÚNICAMENTE DENTRO DE LA RED (Fuera de la red no está cubierto
excepto como se estipula)
No está cubierta.
30. S
ERVICIOS CUBIERTOS ADICIONALES
IMPORTANTES (5 enumerados)
(1)Atención Audiológica
(2)Diálisis renal
(3)Dolor intratable
(4)Autismo
(5)Asesoramiento para dietas/
Servicios nutricionales
31. P
ERIODO DURANTE EL CUAL LAS
CONDICIONES PRE-EXISTENTES NO
ESTÁN CUBIERTAS
(1)Sin copago (100% cubierto). Los exámenes de audición
están cubiertos como atención preventiva de acuerdo
a la edad.
(2)Sin copago (100% cubierto) únicamente cuando el afiliado
no es elegible para Medicare.
(3)Incluido como un beneficio con la visita al consultorio
médico. Sin copago (100% cubierto)
(4)Incluido como un beneficio con la visita al consultorio
médico. Sin copago (100% cubierto)
(5)Sin copago (100% cubierto) para fórmula para
trastornos metabólicos, alimentación parenteral total,
productos enterales y de nutrición y fórmulas para tubos
de gastrostomía para gente con necesidad médica
documentada.
No aplica; El Plan no impone periodos de limitación para
condiciones pre-existentes.
32. C
LÁUSULAS EXCLUYENTES. ¿La
condición pre-existente específica de
un individuo puede estar excluida por
completo de la póliza?
No.
33. ¿
CÓMO DEFINE LA PÓLIZA A UNA
“CONDICIÓN PRE-EXISTENTE”?
No aplica. El plan no excluye la cobertura a condiciones
pre-existentes.
34. ¿
QUÉ TRATAMIENTOS Y CONDICIONES
ESTÁN EXCLUIDAS EN ESTA PÓLIZA?
Las exclusiones varían según póliza. La lista de exclusiones
está rápidamente disponible bajo pedido o puede ver el Manual
del Afiliado. Revíselas para ver si un servicio o tratamiento que
necesite puede ser excluido de la póliza.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
19
CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
Parte D: Uso del Plan
35.
36.
37.
38.
EN LA RED
FUERA DE LA RED
No está cubierto.
¿La persona inscrita tiene que obtener una derivación Sí, excepto para
para atención especializada en la mayoría o en todos atención de
emergencia, salud
los casos?
mental ambulatoria,
cuidados ópticos de
rutina y obstetricia y
ginecología.
No está cubierto.
¿Se requiere autorización previa para procedimientos Sí
quirúrgicos y hospitalización (excepto en una
emergencia)?
No
No está cubierto.
¿Si el proveedor cobra más de lo que el plan
normalmente paga por un servicio cubierto la persona
inscrita tiene que pagar la diferencia?
303-602-2100 o-800-700-8140
¿Cuál es el número principal de servicio al cliente?
39. ¿
A quién escribo/llamo si tengo una queja o quiero
presentar un reclamo formal?11
40. ¿
A quién contacto si no estoy satisfecho con la
resolución de mi queja o reclamo?
41. P
ara ayudarle a llenar un reclamo, indique el número
de formulario de esta póliza; ya sea individual, de un
grupo pequeño o grupo grande; y si es que es una
póliza de corto plazo.
42. ¿El plan tiene una cláusula vinculante de arbitraje?
Al Coordinador de Quejas de Pacientes de DHMP
777 Bannock St., MC 6000
Denver, CO 80204
303-602-2100 o-800-700-8140
Envíe una solicitud a la dirección en Box 39
para obtener una conferencia de resolución de
problema con el Departamento de Póliza de
Atención Médica y Financiamiento.
CHP-2009
No
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
20
CHILD HEALTH PLAN PLUS
RESUMEN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS
Si tiene una emergencia que
amenaza su vida o una parte de
su cuerpo llame al 911 o vaya al
departamento de emergencias del
hospital más cercano o al centro
de salud más cercano.
DMP, Inc. tiene un plan de
acceso que está disponible para
afiliados a su pedido llamando a
Servicios al Afiliado al 303-6022100.
Se necesita autorización previa
para los siguientes servicios
(no se limita a estos
servicios):
• Equipo médico duradero
• Pruebas genéticas
• Atención médica a domicilio,
incluyendo terapia IV
• Todas las hospitalizaciones,
incluyendo las relacionadas con
abuso de alcohol o sustancias
• Cirugía ambulatoria, excepto
aquellos procedimientos realizados
en el consultorio de un médico
• Medicamentos con receta que
requieran autorización previa como
se indica en el formulario de DHMP
• Diálisis renal
• Centros de enfermería especializada
• Evaluaciones y procedimientos para
trasplantes
• Hospicio
Notas al pie
1“Red” se refiere a un grupo específico
de médicos, hospitales, clínicas y otros
proveedores de salud que su plan le puede
solicitar utilizar para que pueda obtener
cualquier cobertura bajo el plan o que el plan
lo incentive a utilizar debido a que puede pagar
más de su factura si utiliza los proveedores de
su red (es decir, dentro de la red) que si no los
utiliza (es decir, fuera de la red)
2“Tipo Deducible” indica si el periodo deducible
es un "año calendario" (1ero de enero - 31
de diciembre) o "Año de Beneficios" (es decir,
basado en un año de beneficios empezando
en la fecha de aniversario de la póliza) o si el
deducible está basado en otros requerimientos
tales como “por accidente o herida” o “por
hospitalización”
2a“Un tipo deducible" significa el monto que
tendrá que pagar por gastos cubiertos
permitidos bajo un plan de salud durante un
periodo de tiempo específico, por ejemplo,
un año calendario o año de beneficios) antes
de que la aseguradora cubra esos gastos.
Los gastos específicos que están sujetos a
un deducible pueden variar según la póliza.
Los gastos que están sujetos a un deducible
deberían estar descritos de la casilla 8 a la 31.
2b“Individual” significa que el monto deducible
que usted o cada individuo cubiertos por una
póliza calificada que no sea de HSA tendrán
que pagar por los gastos cubiertos permitidos
antes de que la aseguradora cubra estos
gastos. "Solo” significa que el monto deducible
que tiene que pagar por gastas cubiertos
permitidos bajo un plan de salud calificado
de la HSA cuando usted es la única persona
cubierta por el plan.
2b“Familia” es el monto máximo deducible que
se requiere pagar para todos los afiliados
de familia cubiertos por una póliza calificada
que no sea de HAS y puede ser un monto
agregado (por ejemplo, “$3,000 por familia")
o especificado como el número de deducibles
individuales que se deben pagar (por ejemplo,
“3 deducibles por familia”). “Non-solo” es un
monto deducible que se debe pagar por uno
o más afiliados de la familia cubiertos por un
plan calificado de HAS antes de que se pague
cualquier beneficio cubierto.
3“Máximo desembolso” significa el monto
máximo que tendrá que pagar por gastos
cubiertos permitidos bajo un plan de salud
que incluirá o no los deducibles o copagos
dependiendo del contrato por ese plan. Los
deducibles o copagos específicos incluidos en
el máximo desembolso pueden variar según la
póliza. Los gastos que aplican para el máximo
desembolso pueden estar especificados de la
casilla 8 a la 31.
4
Las visitas de rutina a consultorios médicos
incluyen médico, médico de nivel medio y
visitas a especialistas incluyendo visitas de
psicoterapia ambulatoria para enfermedades
mentales biológicas y trastornos mentales
como se definen en la Nota de pie No. 9 a
continuación.
5
La atención pediátrica incluye una visita
pediátrica para recién nacidos en un hospital y
exámenes auditivos.
6
Medicamentos con receta no están cubiertos a
cubiertos a menos que se indique lo contrario,
sin importar si son genéricos preferidos, de
marcas preferidas o no preferidos.
7“Atención de emergencia” son los servicios
prestados por un centro de atención de
emergencia que son necesarios para examinar
y estabilizar a una persona con cobertura.
El plan deberá cubrir esta atención si una
persona prudente sin especialización con
conocimiento promedio de servicios de
salud y medicina y actuando de manera
razonable haya tenido razón para creer que
existe una condición médica de emergencia
o que amenace su vida o la pérdida de una
extremidad.
8
La atención que no sea de emergencia que
sea proporcionada en emergencias está
cubierta únicamente si la persona cubierta
que recibe dicha atención fue derivada
a emergencias por aseguradora o por su
médico de cabecera. Si los departamentos
de emergencia se utilizan con el plan para
atención que no sea de emergencia fuera
de horario de atención, entonces aplican
el coaseguro de atención de emergencia y
copagos.
9“Enfermedades mentales basadas
biológicamente” significa esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar
afectivo, trastorno grave de depresión,
trastorno obsesivo-compulsivo específico y
trastorno de pánico. Los “trastornos mentales”
están definidos como trastornos de estrés
postraumático, trastornos de drogas y alcohol,
distemia, ciclotimia, fobia social, agorafobia
con trastorno de pánico, trastorno general de
ansiedad, bulimia nerviosa y anorexia nerviosa.
10Exención de exclusiones de condición
pre-existe. La ley estatal requiere a las
aseguradoras eximir algunas o todas las
exclusiones de condiciones pre-existentes
en base a otra cobertura que haya tenido
recientemente. Pregunte a su aseguradora o
patrocinador del plan (por ejemplo, empleador)
para más detalles.
11Quejas. La ley de Colorado requiere que todos
los planes utilizar procedimientos de quejas
consistentes. Escriba a la División de Seguros
de Colorado para obtener una copia de estos
procedimientos.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
21
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
C. BENEFICIOS DEL AFILIADO
1.Copagos
El copago es un honorario que
se paga al proveedor de su hijo/a por
servicios médicos. La DHMP tiene
copagos de $0 para afiliados a CHP+.
No tendrá que pagar copagos por visitas
cubiertas o recetas de su hijo/a.
Esta sección describe los servicios
y suministros cubiertos. Los servicios
y suministros cubiertos son beneficios
únicamente si son médicamente
necesarios o preventivos y si se
obtienen en la forma en que este
manual lo requiere, por lo demás no
estarán excluidos bajo este manual de
beneficios como lo determina DHMP. El
afiliado deberá obtener atención a través
de su PCP. Además, todos los servicios
deberán ser ejercicio médico estándar
donde están siendo recibidos por la
enfermedad, herida o condición que
sean tratados y deberán ser legales en
los Estados Unidos. Que un proveedor
prescriba, ordene, recomiendo o
apruebe un servicio, tratamiento o
suministro no necesariamente lo hace
médicamente necesario o lo vuelve un
servicio cubierto y no garantiza el pago
por parte de DHMP.
exclusiones establecidas en otras
partes de este folleto de beneficios
incluyendo aquellas en la sección de
EXCLUSIONES GENERALES. Todos los
servicios cubiertos están sujetos a
otras condiciones y limitaciones de este
folleto de beneficios.
Edad
Chequeos
0-12 meses de
edad
Al menos 7 - 8 visitas
1-2 años edad
3 - 4 visitas periódicas
3-11 años edad
1 visita por año
12-21 años edad
1 visita por año
2.Servicios de atención preventiva
Visitas pediátricas o de mantenimiento
de salud
Su hijo debe recibir servicios de
atención preventiva médicamente
necesarios para que su PCP pueda
buscar síntomas tempranos de una
enfermedad o anormalidades médicas.
También debería utilizar las visitas de
atención preventiva de su hijo/a para
asegurarse que reciba todas las vacunas
necesarias.
Un PCP proporciona servicios de
salud básica y otros servicios médicos
a los afiliados. Algunas veces el PCP
determina que es necesario, o la
familia de un afiliado solicita, ver a un
especialista o a otro proveedor. El PCP
del afiliado recomendará y coordinará
toda la atención proporcionada por otro
proveedor de asistencia médica. Esto se
logra por medio de una derivación. Una
derivación es la recomendación formal,
hecha por el PCP o por otro médico, de
que el afiliado reciba atención por parte
de un especialista o de otro proveedor.
El proveedor de atención primaria
(PCP) de su hijo/a es la persona más
importante involucrada en la atención
médica de su hijo/a. El PCP de su hijo/a
proveerá la mayor parte de la atención
a su hijo/a, incluyendo exámenes de
rutina, vacunas, educación de la salud
y asesoramiento. El PCP proveerá
atención continua a su hijo/a para ayudar
a prevenir enfermedades y tratar a su
hijo/a si se enferma. El PCP de su hijo/a
también es responsable por derivarlo a
un especialista cuando sea necesario y
por autorizar la atención que ordene el
especialista. Deberá recibir una derivación
para recibir beneficios para atención que
no sea de emergencia que proporcione
otra persona que no sea el PCP de su
hijo/a. Se hacen excepciones limitadas
para exámenes tempranos específicos y
servicios de pruebas como se especifican
a continuación. Usted y el PCP de su
hijo/a deberán trabajar conjuntamente
para mantener a su hijo/a sano/a.
Servicios de exámenes físicos y
detección temprana
Los servicios de atención preventiva
(excepto servicios de salud reproductiva)
están cubiertos únicamente si el PCP de
hijo/a provee el servicio. El PCP de su
hijo/a puede hacer exámenes de control
o vacunas incluso si su hijo/a está en
el consultorio por otra razón. Todos los
bebés, niños y adolescentes deben ver
a su PCP para vacunas y chequeos. El
PCP del afiliado determina las directrices
de frecuencia para visitas de control.
CHP+ incentiva a los padres y a los
proveedores a cumplir con el calendario
de visitas de control recomendadas la
American Academy of Pediatrics.
Los servicios adicionales
proporcionados por el PCP de su hijo/a
están cubiertos e incluyen:
• Examen ginecológico anual –
exámenes de senos y pelvis y
examen de Papapicolau anuales
Todos los servicios cubiertos están
sujetos a las exclusiones especificadas
en esta sección además de las
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
22
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 7–18 Years—UNITED STATES • 2008
For those who fall behind or start late, see the green bars and the catch-up schedule
Vaccine 
Age 
7–10 years
11–12 years
13–18 years
Diphtheria, Tetanus, Pertussis1
see footnote 1
Tdap
Tdap
Human Papillomavirus2
see footnote 2
HPV (3 doses)
HPV Series
MCV4
MCV4
MCV4
Meningococcal3
PPV
Pneumococcal4
Influenza5
Catch-up
immunization
Influenza (Yearly)
Hepatitis A6
HepA Series
Hepatitis B7
HepB Series
Certain
high-risk
groups
IPV Series
Inactivated Poliovirus8
MMR Series
Measles, Mumps, Rubella9
Varicella10
Range of
recommended
ages
Varicella Series
This schedule indicates the recommended ages for routine administration of currently
licensed childhood vaccines, as of December 1, 2007, for children aged 7–18 years.
Additional information is available at www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules. Any dose
not administered at the recommended age should be administered at any subsequent
visit, when indicated and feasible. Additional vaccines may be licensed and recommended
during the year. Licensed combination vaccines may be used whenever any components
of the combination are indicated and other components of the vaccine are not
contraindicated and if approved by the Food and Drug Administration for that dose
of the series. Providers should consult the respective Advisory Committee on
Immunization Practices statement for detailed recommendations, including for
high risk conditions: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm. Clinically
significant adverse events that follow immunization should be reported to the
Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Guidance about how to obtain and complete a VAERS form is available at www.vaers.hhs.gov or by telephone, 800-822-7967.
• Administer 2 doses (separated by 4 weeks or longer) to children younger
1. Tetanus
and diphtheria
toxoids
(vea Planificación
Familiar).
Su and acellular
de pertussis
físicos® de rutina y than
vacunas
puede influenza
hacer una
serie
9 years who are receiving
vaccine
forde
the preguntas
first time or who
vaccine (Tdap). (Minimum age: 10 years for BOOSTRIX and
were vaccinated for theapropiadas
first time last aseason
but only
received
dose.
hijo/a
puede
recibir
dichos
servicios
proporcionadas
fundamentalmente
la
edad
durante
lasone
visitas
11 years for ADACEL™)
• For healthy nonpregnant persons (those who do not have underlying
su PCPatoage
ir directamente
seguros,
empleos,
• de
Administer
11–12 years forsin
those who have para
completed
the licencias,
para
mantenimiento
de salud
de su
medical conditions that
predispose
them to influenza
complications)
recommended
childhood
and have
derivación
a un
médicoDTP/DTaP
obstetra/vaccination series
programas
de reducción
peso
o either
agesde
2–49
years,
LAIV
or
TIV
may
be
used.
hijo/a. Esto ayudará al PCP a decidir
not received a tetanus and diphtheria toxoids (Td) booster dose.
ginecólogo
que participe en la red
por otros propósitos
que no sean
6. Hepatitis
A vaccine
(HepA).
sobre
los temas a hablar durante las
• 13–18-year-olds who missed the 11–12 year Tdap or received Td
de
DHMP
.
Para
visitar
un
médico
preventivos
•
Administer
the
2
doses
in
the series at least 6 months apart.
only are encouraged to receive one dose of Tdap 5 years after the
charlas
de educación para la salud de
• HepA is recommended for certain other groups of children, including
last Td/DTaP dose.
obstetra/ginecólogo
o proveedor
• Servicios proporcionados
por
un
su
hijo/a.
in areas where vaccination programs target older children.
de salud
reproductiva vaccine
fuera de(HPV). (Minimum
2. Human
papillomavirus
age: obstetra/ginecólogo
9 years)
médico
para
7. Hepatitis B vaccine (HepB).
• Administer
the first se
dose
of the
HPV vaccine series to females at age
la red de CHP+
debe
solicitar
Vacunas
atención médica primaria
(por the 3-dose series to those who were not previously
• Administer
11–12 years.
una autorización antes de que
síntomas devaccinated.
gripe o
• Administer the second dose 2 months after the first ejemplo,
dose and the
Las vacunas
para niños y
se presten
los servicios.
nodose.
se
• A 2-dose sin
series
HB® is licensed for children aged
third
dose 6 months
after theSi
first
resfriado o dolor abdominal)
la of Recombivax
adolescentes
están
cubiertas según
11–15
years.
recibe autorización
los beneficios
• Administer
the HPV vaccine
series to females at agederivación
13–18 yearsdel
if PCP
not
previously
vaccinated.
lo
recomienda
la
American
Academy
8. Inactivated poliovirus vaccine (IPV).
serán negados.
•
Todos
los
servicios
que
no
sean
•
For
children
who
received
an
all-IPV
or
all-oral
poliovirus
(OPV) series,
of Pediatrics. La vacuna de HPV
vaccine.
•3. •Meningococcal
Vacunas para
adultos
a fourth dose is not necessary if the third dose was administered at
médicamente
Administer
MCV4niños
at agey11–12
years and at age 13–18
years if not necesarios
age 4 years or older. está cubierta para mujeres elegibles
is an acceptable
alternative.
• previously
Exámenesvaccinated.
visuales MPSV4
y auditivos
de
• If both OPV and IPV were
administered
of a series,del
a total of 4
de acuerdo
conaslaspart
directrices
• Administer MCV4 to previously unvaccinated college
freshmen
Educación para la salud doses should be administered,
acuerdo
a la edad
regardless of the child’s current age.
living
in dormitories.
Departamento de Salud y Servicios
• MCV4 is recommended for children aged 2–10yearsEstá
with cubierta
terminal la educación
para
la
9. Measles,
mumps,
and rubella vaccine (MMR).
Humanos
de los2 Estados
Unidos.
deficiencies
or anatomic
asplenia and
complement
Los siguientes
servicios
no estánor functional
• If not previously vaccinated,
administer
doses of MMR
during any
salud
proporcionada
por
el
PCP
de
su
certain other high-risk groups.
visit, with 4 or more weeks between the doses.
cubiertos:
Las vacunas contra la influenza son
hijo/a. and
Estoremain
puede
• Persons who received MPSV4 3 or more years previously
at incluir información
10. Varicella vaccine. un beneficio cubierto para los afiliados
for meningococcal
diseasealshould be vaccinated with MCV4.
• increased
Vacunasrisk
solicitadas
para viajes
para conseguir y mantener
la salud 2 doses of varicella vaccine to persons younger than
• Administer
13 years of age at least
months apart.
Do not
repeat
second
de3 CHP+.
Gratuita
para
los the
afiliados.
4. Pneumococcal
polysaccharide vaccine (PPV).
exterior
física
y
mental
y
prevenir
enfermedades
dose if administered 28 or more days following the first dose.
• Administer PPV to certain high-risk groups.
mejor época para recibir una vacuna
• Servicios relacionados a exámenes
y heridas. El médico de •suAdminister
hijo/a 2 doses ofLa
varicella vaccine to persons aged 13 years or
5. Influenza vaccine.
older at least 4 weeks apart.
• Administer annually to all close contacts of children aged 0–59 months.
Si risk
tiene
alguna
pregunta o necesita asistencia,
• Administer annually to persons with certain
factors,
health-care
workers, and other persons
(including
household
members) in closeo a la línea gratuita 1800-700-8140.
por
favor llame
al 303-602-2100
contact with persons in groups at higher risk.
23
C
The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0–18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip),
the American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org).
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
es en octubre o noviembre. DHMP
recomienda la vacuna contra la gripe
para las siguientes personas:
• Todos los niños de alto riesgos:
• Niños con trastornos de salud de larga
duración o con problema en el sistema
inmune • Niños de 6 meses a 59
meses de edad
• Niños con hermanos/as menores de 6
meses de edad.
Planificación familiar
Una vez que un/a joven haya
seleccionado un proveedor de salud
reproductiva, ya sea que el proveedor
sea su PCP o un proveedor obstetra/
ginecólogo, tiene que consultar a ese
proveedor para todos sus servicios de
salud reproductiva. Si su hijo/a utiliza
el mismo proveedor tendrá una mejor
oportunidad de recibir buena atención.
Los servicios cubiertos de salud
reproductiva incluyen:
• Inyección de Depo-Provera para
control anticonceptivo
• Colocación de un diafragma o tapa
cervical
• Implantación quirúrgica o
eliminación de un dispositivo
NORPLANT
• Colocación, inserción o eliminación
de DIUs
• La compra de DIUs, diafragmas,
dispositivos NORPLANT y tapas
cervicales proporcionados por un
médico en su consultorio (si dichos
dispositivos no son proporcionados
por un médico, vea la sección de
MEDICAMENTOS CON RECETA de
este folleto)
• Pruebas para diagnosticar una
posible enfermedad genética
del afiliado
• Pruebas y tratamientos para
enfermedades de transmisión
sexual/VIH
Aviso: También están cubiertas las
píldoras anticonceptivas vea la sección
MEDICAMENTOS CON RECETA de este
folleto.
Los siguientes servicios no están
cubiertos:
• Esterilización quirúrgica (por
ejemplo, ligación de trompas o
vasectomía) y servicios relacionados
• Reversiones de procedimientos de
esterilización
• Productos anticonceptivos sin
receta tales como condones o
espermicidas
• Asesoramiento y pruebas de
paternidad o previas a un embarazo
(por ejemplo, pruebas o charlas
sobre los antecedentes familiares
o resultados de exámenes para
determinar el sexo o características
físicas de un feto)
• Terminación del embarazo por
elección, a menos que la opción de
terminación sea para salvar la vida
de la madre o si el embarazo es el
resultado de una violación o incesto
3.Servicios de maternidad y para
recién nacidos
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para servicios de
maternidad y para recién nacidos. Los
beneficios se proporcionan para servicios
de maternidad y para recién nacidos,
incluyendo diagnósticos, atención
durante el embarazo y servicios de parto.
El afiliado se puede auto derivar a un
proveedor médico prenatal de la lista
de proveedores obstetras/ginecólogos
participantes de DHMP. El afiliado
deberá consultar al mismo proveedor de
atención médica prenatal durante todo
su embarazo y para el parto.
Se proporcionan beneficios para lo
siguiente:
•
ervicios en hospitalización,
S
servicios ambulatorios y en
consultorio (incluyendo atención
prenatal, como vitaminas
prenatales) para parto natural,
cesárea y complicaciones del
embarazo
• Servicios de anestesia
• Atención de enfermería de rutina
para un recién nacido cubierto
incluyendo servicios médicos
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
24
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
• Para recién nacidos, toda
la atención y tratamiento
médicamente necesarios de heridas
y enfermedad incluyendo defectos
congénitos diagnosticados y
anormalidades de nacimiento
• Pruebas para diagnosticar una
posible enfermedad genética
• Circuncisión para un recién nacido
cubierto
• Servicios de laboratorio
relacionados a la atención prenatal,
postnatal o terminación de
embarazo
• Terminación espontánea de
embarazo antes del término
completo
• Terminación del embarazo por
elección, únicamente para salvar la
vida de la madre o si el embarazo
es el resultado de una violación o
incesto
• Dos ultrasonidos de rutina por
embarazo, los ultrasonidos
adicionales se basan en la
necesidad médica y requieren
autorización
• Las visitas de atención de
seguimiento post parto a domicilio
están cubiertas en su residencia
por una enfermera de atención
domiciliaria cuando se lleven a cabo
a más tardar 72 horas después de
que usted y su recién nacido hayan
sido dados de alta del hospital. La
cobertura para esta visita incluye,
pero no está limitada a: educación
para padres, evaluaciones físicas,
evaluación del sistema de apoyo
familiar, ayuda y entrenamiento en
lactancia materna o artificial y la
realización de cualquier examen
maternal o neonatal que sea de
rutina durante el curso usual de
atención en hospitalización para
la madre o para el recién nacido,
incluyendo la recolección de una
muestra adecuada para exámenes
de enfermedades hereditarias
y análisis metabólico del recién
nacido. A criterio de la madre,
esto puede llevarse a cabo en el
consultorio del proveedor.
Inscripción del recién nacido
La DHMP proporciona atención
inicial al recién nacido. Los afiliados
a DHMP que tengan un bebé recién
nacido deberán inscribirlo bajo la
cobertura llamando al Departamento de
Servicio al Cliente de CHP+ al
800-359-1991 si el niño no es elegible
para Medicaid. Después de tener a su
bebé, póngase en contacto con Servicio
al Cliente de CHP+ al 800-359-1991
para notificarles el nombre del bebé,
fecha de nacimiento y número de
seguro social si está disponible. También
contacte a DHMP al 303-602-2100
para darles esta información. Su recién
nacido será inscrito desde la fecha en
que nació con el PCP que tenga elegido.
En el caso de que el PCP únicamente
proporcione atención para adultos, el
bebé recién nacido será asignado a
otro PCP que proporcione atención para
niños. Puede llamar a DHMP en todo
momento durante la inscripción de su
hijo/a para cambiar la asignación de
PCP.
La DHMP+ no limitará la cobertura
para una hospitalización relacionada con
el nacimiento de su hijo para la madre
y el bebé recién nacido a menos de 48
horas después del parto normal o 96
horas después de la cesárea. Si el parto
ocurre entre las 8:00 p.m. y las 8:00
a.m., la cobertura continuará hasta las
8:00 a.m. de la mañana después del
periodo de cobertura de 48 o 96 horas.
El médico tratante de la madre, después
de consultar con la madre, puede dar de
alta a la madre y al recién nacido antes
si es que es apropiado.
Exclusiones de la atención de
maternidad y recién nacido:
Los siguientes servicios no están
cubiertos:
• Atención de maternidad y/o partos
fuera del área de servicio dentro
de cinco semanas de la fecha
anticipada para el parto, excepto en
una emergencia
• Los servicios que incluyan,
sin limitarse a sólo estos,
asesoramiento de pre concepción,
pruebas de paternidad y
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
25
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
asesoramiento y pruebas de
genética o pruebas para trastornos
hereditarios, exámenes para
detectar trastornos y discusión de
la historia familiar o resultados
de exámenes para determinar
el sexo o características físicas
de un nonato. Este plan sí cubre
asesoramiento genético y servicios
de pruebas relacionados a la
determinación de una enfermedad
u otra circunstancia que no haya
sido excluido anteriormente.
• Costos de almacenaje para sangre
umbilical
4. Servicios de consultorio médico
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para servicios
en consultorio médico. Para que el
afiliado reciba estos beneficios, debe
recibir la atención médica y servicios
en el consultorio de un médico y por
parte de un médico o de otro proveedor
profesional. Si la visita al consultorio es
con un médico que no sea el PCP, se
debe aprobar una derivación antes de
la visita a menos que el afiliado reciba
atención médica y/o servicios de un (1)
médico obstetra/ginecólogo de la red o
una enfermera obstétrica o ginecológica
certificada o (2) un oftalmólogo u
optometrista de la red para atención
ocular de rutina.
Los beneficios se proporcionan para
atención médica, consultas y segundas
opiniones para examinar, diagnosticar o
tratar una enfermedad o herida cuando la
atención se recibe en el consultorio de un
médico o de otro proveedor profesional.
El médico también puede proporcionar
gestión de medicación para condiciones
médicas o trastornos de salud mental. Las
consultas y segundas opiniones pueden
ser proporcionadas por otro médico bajo
solicitud del médico o del afiliado con una
derivación apropiada del PCP del afiliado.
En algunos casos, la DHMP puede
solicitar una segunda opinión.
Los beneficios se proporcionan
para cirugía en consultorio y servicios
quirúrgicos, lo cual incluye anestesia
y suministros. Dichos honorarios
quirúrgicos incluyen anestesia local y
cuidados post-operatorios. Los servicios
quirúrgicos en consultorios están sujetos
a directrices de autorización previa. Vea
el título Lugar Apropiado y Autorización
Previa en la sección A para obtener
información sobre las directrices de
autorización previa.
Los beneficios se proporcionan
para cirugía en consultorio y servicios
quirúrgicos, lo cual incluye anestesia
y suministros. Dichos honorarios
quirúrgicos incluyen anestesia local y
cuidados post-operatorios. Los servicios
quirúrgicos en consultorios están sujetos
a directrices de autorización previa.
Los beneficios se proporcionan
en el consultorio de un médico para
servicios de diagnóstico recibidos en
el consultorio de un médico cuando
son requeridos para diagnosticar o
monitorear un síntoma, enfermedad o
condición. Los beneficios para servicios
de diagnóstico cuando se prestan en el
consultorio de un médico incluyen, pero
no están limitados a; lo siguiente:
• Radiografías y otros servicios
radiológicos
• Servicios de laboratorio y patología
• Servicios de ultrasonido para
condiciones no relacionadas a
un embarazo. Para ultrasonidos
relacionados con el embarazo,
vea el título CUIDADOS DE
MATERNIDAD Y ATENCIÓN AL
RECIÉN NACIDO en esta sección
para obtener información
• Pruebas de alergias – la cobertura
está disponible para los siguientes
servicios de atención para alergias:
• Piel directa (percutánea e
intradérmica) y pruebas de
parche para alergias y pruebas de
radioalergosorbencia (RAST)
• Medicamentos para la alergia
administrados por inyección en el
consultorio de un proveedor
• Costos por suero para la alergia
• Examen audiométrico (oídos) y
visual requeridos para el diagnóstico
y/o tratamiento de una herida
accidental o una enfermedad
Exclusiones de servicios en consultorio
médico
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Los gastos para obtener informes
médicos o transferencia de archivos
• Tratamiento para pérdida de
cabello, incluso si es causada por
una condición médica, excepto por
alopecia areata
• Podología, como cuidados de
callos, uñas y callos (excepto para
afiliados con diabetes)
• Consultas telefónicas o vía Internet
• Tratamiento para la disfunción
sexual
• Servicios para la infertilidad
• Asesoría genética
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
26
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
• Reembolso separado para anestesia
y atención postoperatoria cuando
los servicios son prestados por el
mismo médico en el consultorio del
médico
• Escaneo para medir la densidad
ósea periférica
DHMP o las directrices de notificación de
ingresos no programados. Vea el título
Autorización Previa en la sección A para
obtener información sobre las directrices
de autorización previa. Vea el título
ATENCIÓN PARA LA SALUD MENTAL Y
ABUSO DE SUSTANCIAS en esta sección
para servicios, incluyendo desintoxicación
médica aguda, cubierta por la DHMP.
Para atención médica para accidentes
o emergencias, vea el título ATENCIÓN
DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA en
esta sección. Para servicios dentales,
vea el título SERVICIOS DENTALES
RELACIONADOS en esta sección.
Servicios en centros
5.Servicios de centros de
hospitalización
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para pacientes
hospitalizados en cuidados agudos tales
como atención hospitalaria y servicios
complementarios y profesionales.
Los servicios para pacientes en
hospitalización agudos pueden
obtenerse de un hospital de agudos,
hospital de cuidados agudos a largo
plazo, hospital de rehabilitación u otro
centro de hospitalización cubierto.
Todos los ingresos hospitalarios de
cuidados agudos deberán ser en un
centro de la red. La DHMP no proveerá
cobertura o reembolso para atención de
hospitalización de agudos en un centro
fuera de la red a menos que los servicios
sean para atención de emergencia. Todos
los servicios de hospitalización están
sujetos a autorización previa por parte de
Los servicios de atención de
salud de amplio espectro están
proporcionados en el ambiente de
hospitalización. Dichos servicios
cubiertos incluyen, pero no se limitan a,
los siguientes ejemplos:
• Los cargos por una habitación
semi-privada (con dos o más
camas), los servicios de comida
y generales de enfermería son
proporcionados para el tratamiento
de condiciones médicas y atención
de rehabilitación, lo cual es parte
de una hospitalización de cuidados
agudos
• El uso de un quirófano, sala de
recuperación y equipo relacionado
• Vendas, suministros, bandeja
quirúrgica, yesos y tablillas cuando
son proporcionadas por el centro
como parte del ingreso hospitalario
• Medicamentos con receta y
medicamentos administrados como
parte del ingreso hospitalario
• Una habitación en una unidad de
atención especial aprobada por
la DHMP. La unidad debe tener
instalaciones, equipo y servicios
de apoyo para el cuidado intensivo
de pacientes con enfermedades
críticas
• Rehabilitación hospitalizada para
ingresos hospitalarios que no
sean de cuidados intensivos para
atención médicamente necesaria
para restablecer y/o mejorar la
pérdida de funciones después
de una herida o enfermedad.
Estos beneficios de rehabilitación
hospitalizada están limitados a
30 días por año calendario del
afiliado. Estos servicios deberán ser
recibidos dentro de los seis meses
de la fecha en que la enfermedad o
la herida ocurrió.
Servicios complementarios
Varios profesionales médicos
y personal de apoyo trabajan
conjuntamente en el ambiente de
hospitalización para proporcionar
atención completa a los pacientes.
Dichos servicios complementarios
cubiertos incluyen, pero no se limitan a,
los siguientes ejemplos:
• Servicios de diagnóstico tales
como laboratorio y radiografías (por
ejemplo, tomografía computarizada,
resonancia magnética)
• Quimioterapia y radioterapia
• Tratamiento de diálisis
• Terapia respiratoria
• Terapia física, ocupacional y/o del
hablar
• Cargos por el procesamiento,
transporte, manejo y administración
de la sangre
Servicios profesionales
Los servicios profesionales son
aquellos servicios proporcionados por
un médico para atención quirúrgica
y médica durante el ingreso a
hospitalización. Dichos servicios
profesionales cubiertos incluyen, pero
no se limitan a, los siguientes ejemplos:
• Servicios médicos para condiciones
médicas mientras el afiliado es
ingresado al hospital
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
27
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
• Servicios quirúrgicos, lo cuales
incluyen atención postoperatoria
normal
• Anestesia, suministros de anestesia
y servicios para una cirugía cubierta
• Asistentes de cirugía o cirujanos
asistentes según lo determine
la política médica de DHMP. La
DHMP no paga por un asistente
de cirugía para todos los
procedimientos quirúrgicos. La lista
de procedimientos para los cuales
DHMP permite un asistente de
cirugía o cirujano asistente está a
disposición del proveedor del afiliado
• Los servicios de un profesional
que continuamente asiste al
cirujano responsable durante un
procedimiento de cirugía cubierta
cuando el procedimiento requiere
un asistente
• Reconstrucción de un seno
en el cual se haya realizado
una mastectomía y cirugía y
reconstrucción del otro seno para
lograr una apariencia simétrica.
Los beneficios se proporcionan
para complicaciones físicas para
todas las etapas de la mastectomía
incluyendo linfoedemas. Si un
afiliado decide no tener cirugía
reconstructiva después de
una mastectomía, la DHMP
proporcionará cobertura para una
prótesis externa
• Consultas (incluyendo segundas
opiniones)
• Atención médica de dos o más
médicos al mismo tiempo debido a
enfermedades múltiples
• Atención médica para un recién
nacido elegible (vea también
CUIDADOS DE MATERNIDAD Y
ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO en
esta sección)
Los siguientes servicios no están
cubiertos:
• Consultas o visitas relacionadas a
cualquier servicio no cubierto
Centro de enfermería especializada
• Servicios médicos hospitalarios
recibidos en un día para el cual los
cargos del centro fueron denegados
• Consultas telefónicas
Centro de cuidados agudos a largo
plazo
Los centros de cuidados agudos
a largo plazo son instituciones que
proporcionan una variedad de servicios
de atención crítica a largo plazo
para afiliados con enfermedades o
heridas graves. Los cuidados agudos
a largo plazo se proporcionan para
afiliados con necesidades médicas
complejas, incluyendo afiliados con
enfermedad pulmonar de alto riesgo
que necesitan un respirador artificial
o una traqueotomía, afiliados que son
médicamente inestables, afiliados que
necesitan amplia atención para heridas
o que tengan heridas postoperatorias
y afiliados con traumatismo encéfalo
craneano cerrado o lesión cerebral.
Los centros de cuidados agudos a
largo plazo no proporcionan atención
para necesidades de baja intensidad
de los afiliados. La DHMP requiere
autorización para ingresos y para
hospitalización continua.
Los centros de enfermería
especializada proporcionan atención
de enfermería especializada, terapias
y supervisión de protección para
pacientes que tienen condiciones
incontrolables, inestables o crónicas. La
atención de enfermería especializada
es proporcionada bajo supervisión
médica para llevar a cabo tratamiento
no quirúrgico de condiciones crónicas
o atención durante etapas de
convalecencia de enfermedades o
heridas graves. La cobertura de centros
de enfermería especializada no incluye
la atención para afiliados con muchas
necesidades médicas.
Cuando la DHMP autoriza
previamente la atención de enfermería
especializada los beneficios están
disponibles por hasta 30 días por la
elegibilidad del afiliado en un año
calendario dado o hasta que se alcance
el máximo de mejora y no se pueda
anticipar más mejora según como lo
determina la DHMP y su proceso de
utilización. La máxima mejora médica
se determinará sin considerar si ya sea
la atención continua es necesaria para
prevenir la deterioración de la condición
o si es de soporte vital. La DHMP
requiere autorización para ingresos y
para hospitalización continua. Vea el
título Lugar Apropiado y Autorización
Previa en la sección A para obtener
información sobre las directrices de
autorización previa.
Exclusiones de servicios de
hospitalización
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Gastos de habitación privada, a
menos que la condición de su
hijo/a requiera aislamiento para
protegerlo/a de la exposición
a bacterias y enfermedades
peligrosas (las condiciones que
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
28
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
requieren aislamiento incluyen,
entre otras, quemaduras graves
y condiciones que requieran
aislamiento de acuerdo con las
leyes de salud pública)
Los ingresos relacionados a
servicios o procedimientos
no cubiertos (vea SERVICIOS
DENTALES RELACIONADOS en esta
sección para excepciones)
Alojamiento y comida y servicios
relacionados en una casa de
enfermería especializada
Ingresos a centros de atención
custodial o ingresos a centros
similares
Cargos relacionados con el
incumplimiento de atención si el
afiliado deja un hospital u otro
centro contra la recomendación del
médico.
Costos de alojamiento y comida en
centros para el día del alta
Beneficios quirúrgicos para
procedimientos posteriores para
corregir heridas o enfermedades
que resultaran del incumplimiento
con el tratamiento médico prescrito
de un afiliado. Un ejemplo de
un procedimiento posterior no
cubierto es la extracción de tejido
infectado causado directamente
por un afiliado que no toma los
medicamentos prescritos después
de una amigdalectomía
Procedimientos únicamente
cosméticos en su naturaleza
Atención custodial y/o de
mantenimiento
Cualquier servicio o atención para el
tratamiento de disfunción sexual
Operaciones de cambio de sexo,
preparación para una operación de
cambio de sexo o complicaciones
que surjan de una operación de
cambio de sexo
Artículos para la comodidad y
conveniencia personal, tales como
televisores, teléfonos, comidas
para los visitantes, artículos de
higiene personal y otros servicios y
suministros similares
• Servicios quirúrgicos para
queratotomía refractiva, incluyendo
queratotomía radial o lasik o
cualquier procedimiento para
corregir defectos visuales refractivos
• Procedimientos adicionales que no
son de rutina durante el curso de la
cirugía principal
• Tratamiento en hospitalización por
abuso de sustancias
6. Servicios de centros ambulatorios
Esta sección describe servicios
cubiertos y exclusiones para servicios
de atención en centros ambulatorios.
Los servicios de centros ambulatorios
pueden ser obtenidos en un centro tal
como un departamento ambulatorio
de un hospital, un centro de cirugía
ambulatoria, centro de radiología, centro
de diálisis y clínicas ambulatorias.
Todos los servicios de centros
ambulatorios deberán ser recibidos en un
centro de la red. La DHMP no proveerá
cobertura o reembolso para servicios de
atención ambulatoria en un centro fuera
de la red a menos que los servicios sean
para atención de emergencia. Algunos
servicios de centros ambulatorios están
sujetos a las directrices de autorización
previa. Vea el título Lugar Apropiado y
Autorización Previa en la sección A para
obtener información sobre las directrices
de autorización previa.
Servicios en centros
Un amplio espectro de servicios de
salud es proporcionado en un ambiente
de centro ambulatorio. Dichos servicios
cubiertos incluyen, pero no se limitan a,
lo siguiente:
• El uso de un quirófano, sala de
recuperación y equipo relacionado
• Vendas, suministros, bandeja
quirúrgica, yesos y tablillas
cuando son proporcionadas por el
centro como parte de un ingreso
ambulatorio
• Fármacos y medicamentos cuando
son proporcionados como parte de
un ingreso ambulatorio
Servicios complementarios
Varios profesionales médicos
y personal de apoyo trabajan
conjuntamente para proporcionar
atención completa para afiliados en un
centro ambulatorio. Dichos servicios
complementarios cubiertos incluyen,
pero no están limitados a, lo siguiente:
• Servicios de diagnóstico tales
como laboratorio y radiografías (por
ejemplo, tomografía computarizada,
resonancia magnética)
• Vendas, suministros, bandeja
quirúrgica, yesos y tablillas cuando
son proporcionadas por un
proveedor de la red en el centro del
departamento ambulatorio
• Quimioterapia y radioterapia
• Tratamiento de diálisis
• Terapia respiratoria
• Cargos por el procesamiento,
transporte, manejo y administración
de la sangre
Aviso: Los servicios terapéuticos de
diálisis están cubiertos únicamente
cuando su hijo/a no es elegible para
Medicare o si están cubiertos por
Medicare pero no tiene una póliza de
seguro adicional Medicare y cuando los
servicios son prestados por un proveedor
de diálisis participante. Su hijo/a puede
recibir servicios de diálisis en su hogar si
los servicios son autorizados por la DHMP
antes de que su hijo/a reciba la atención.
Los servicios de diálisis cubiertos
incluyen:
• Diálisis renal
• Hemodiálisis
• Diálisis peritoneal
• El costo de alquileres de equipo y
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
29
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
suministros para usarse en diálisis
en casa
•
Servicios profesionales
Los servicios profesionales son
aquellos proporcionados por un médico
para atención quirúrgica y médica
durante la visita ambulatoria. Dichos
servicios profesionales cubiertos
incluyen, pero no están limitados a, los
siguientes ejemplos:
• Servicios médicos para condiciones
médicas mientras el afiliado está en
el centro ambulatorio
• Servicios quirúrgicos. El honorario
quirúrgico incluye atención normal
postoperatoria
• Anestesia, suministros de anestesia
y servicios para una cirugía cubierta
• Atención médica intensiva para
asistencia y tratamiento cuando la
condición del afiliado lo requiere por
un periodo prolongado de tiempo
• Asistentes de cirugía o cirujanos
asistentes según lo determina
la póliza médica de DHMP,
la DHMP no pagará por un
asistente de cirugía para todos los
procedimientos quirúrgicos.
• Consultas con otro médico cuando
lo solicite el médico del afiliado.
Las consultas con el personal
requeridas por las nomas del centro
no están cubiertas.
Exclusiones de servicios ambulatorios
Los siguientes servicios, suministros y
atención no están cubiertos:
• No se proporcionará beneficios
quirúrgicos para procedimientos
posteriores para corregir heridas
o enfermedades que resultaran
del incumplimiento con el
tratamiento médico prescrito
de un afiliado. Un ejemplo de
un procedimiento posterior no
cubierto es la extracción de tejido
infectado causado directamente
por un afiliado que no toma los
•
•
•
•
•
•
medicamentos prescritos después
de una amigdalectomía
Procedimientos únicamente
cosméticos en su naturaleza
Cualquier servicios o atención para
el tratamiento de disfunción sexual
Operaciones de cambio de sexo,
preparación para una operación de
cambio de sexo o complicaciones
que surjan de una operación de
cambio de sexo
Artículos para la comodidad y
conveniencia personal, tales como
televisores, teléfonos, comidas
para los visitantes, artículos de
higiene personal y otros servicios y
suministros similares
Servicios quirúrgicos para
queratotomía refractiva, incluyendo
queratotomía radial o lasik o
cualquier procedimiento para
corregir defectos visuales refractivos
Procedimientos adicionales que
son de rutina durante el curso de la
cirugía principal
Escaneo para medir la densidad
ósea periférica
7. Atención médica de emergencia
Se considera una emergencia
cuando usted piensa que un problema
de salud puede causar muerte, lesiones
serias o si siente mucho dolor.
Un servicio de emergencia es
cualquier servicio necesario que reciba
en una sala de emergencias para un
problema de salud emergente. Si tiene
una emergencia llame al 911 o diríjase
al hospital más cercano. No hay costos
para los servicios de atención médica
de emergencia cubiertos si acude al
hospital por un problema de salud
emergente.
La atención médica de estabilización
son esos servicios que recibe después de
una emergencia para estabilizar su salud.
DHMP cubrirá los costos de la atención
médica para estos tipos de servicios.
La atención médica de emergencias,
urgencias y estabilización no necesitan
una pre-aprobación por parte de DHMP.
Usted puede ver a un proveedor fuera de
la red de Denver Health para casos que
sean de atención médica de emergencia,
urgencia o estabilización. Cualquier
atención médica que reciba que no sea
atención médica de emergencia, urgencia
o estabilización debe ser provista por un
proveedor de Denver Health.
Comuníquese con la línea de
enfermería de Denver Health (Denver
Health NurseLine) llamando al
(303) 739-1211 si necesita atención
médica después de que haya cerrado
el consultorio de su proveedor. El/la
enfermero/a puede ayudarle a decidir
si necesita ver a un proveedor, acudir
a una sala de emergencias o brindarle
consejos de salud si no está seguro de
que hacer.
Atención médica de urgencia
A veces usted puede necesitar
atención médica realmente rápido.
No es una emergencia pero debe ser
revisado rápidamente. La atención
médica de urgencia se da cuando
deba ser visto rápidamente. Si tiene
necesidad de atención médica de
urgencia, puede acudir al centro de
atención médica de urgencias más
cercano, o llamar a:
• Su PCP.
• La Línea de Asesoramiento de
Enfermeras de DHMP (ver la página
Números telefónicos importantes
de este manual). Esta línea puede
comunicarlo con un(a) enfermero/a
de DHMP durante las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. El/
la enfermero/a de DHMP puede
ayudarlo a decidir si debe acudir a
una sala de emergencias o a un centro de atención médica de urgencias.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
30
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
No necesita la aprobación de DHMP
para acudir al centro de atención médica
de urgencias más cercano. Usted puede
ver a un proveedor de atención médica
de urgencias aunque el proveedor se
encuentra fuera de la red de DHMP.
Denver Health cuenta con clínicas de
atención médica de urgencias para
adultos y pediátricas (para niños) en el
campus principal del hospital Denver
Health (777 Bannock Street). Estas
clínicas se encuentran abiertas de
lunes a viernes de 8:30 a.m. a 10:00
p.m. y los fines de semana de 10:00
a.m. a 9:00 p.m. Puede acudir a las
clínicas de atención médica de urgencias
de Denver Health, pero no tiene que
hacerlo. Siempre acuda al centro de
atención médica de urgencias más
cercano cuando tenga una necesidad de
atención médica de urgencia.
suficientemente saludable para ser
transferido a Denver Health y así
un proveedor de DHMP se hace
cargo de usted,
• DHMP y el proveedor del hospital
que no sea Denver Health llegan a
un acuerdo sobre cómo manejar su
tratamiento o
• Sea dado de alta del hospital
Cuando el proveedor del hospital
que no sea parte del red de Denver
Health le comunique a DHMP que
usted se encuentra “estable” (lo que
significa que usted se encuentra lo
Atención médica post-estabilización
Los servicios de atención médica
post-estabilización son servicios
cubiertos que recibe después de una
condición médica de emergencia y
una vez estabilizado. Un proveedor
puede brindarle atención médica
post-estabilización para mantenerlo
estabilizado o para mejorar o resolver su
problema de salud. DHMP pagará por
su atención médica post-estabilización
si se encuentra en Denver Health o si
no se encuentra en el hospital Denver
Health y DHMP haya aprobado su
atención médica post-estabilización.
Cuando un proveedor de un
hospital que no sea Denver Health le
brinde servicios de atención médica
post-estabilización y DHMP no los haya
aprobado, aún así DHMP debe pagar
por los servicios si:
• El proveedor en el hospital que no
es parte de la red de Denver Health
le solicita a DHMP la aprobación de
sus servicios de atención médica
post-estabilización y DHMP no responde dentro de una (1) hora,
• No se puede comunicar con DHMP o
• DHMP y el proveedor del hospital
que no es de la red de Denver
Health no pueden llegar a un
acuerdo sobre cómo manejar su
tratamiento.
Si usted recibe servicios de
atención médica post-estabilización en
un hospital que no sea Denver Health
y los mismos no fueron pre-aprobados
por DHMP, pero de todas formas DHMP
paga por ellos debido a las razones de
arriba, DHMP pagará por los servicios
hasta que sucede una de estas cosas:
• Que un proveedor de DHMP que
también trabaje en el hospital que
no sea Denver Health se haga
responsable de su atención médica,
• Que el proveedor del hospital que
no sea Denver Health le comunique a DHMP que se encuentra lo
suficientemente saludable como para
ser transferido/a a Denver Health para
el resto de su atención médica), DHMP
trabajará para traerlo de forma segura
al hopsital de Denver Health. DHMP
seguirá cubriendo su atención médica
cuando sea trasnferido/a al hospital
Denver Health. Si usted se niega (dice
no a) esta transferencia, usted tendrá
que pagar por el resto de la atención
médica que reciba en el hospital que no
sea el red de Denver Health.
Viaje fuera del país
Únicamente en caso de emergencia
el afiliado debe ir al centro médico más
cercano. Se le requerirá al afiliado que
pague toda la factura al momento de
recibir el servicio. Se incentiva al afiliado
a pagar con tarjeta de crédito debido a
que la empresa de la tarjeta de crédito
transferirá automáticamente la moneda
extranjera a dólares americanos.
Cuando el afiliado regrese a su ciudad
debe enviar por correo el recibo en que
debe constar nombre, dirección y la
identificación del afiliado a:
DHMP
Atención: Departamento de
Reclamos
P.O. Box 40637
Denver, CO 80204-0637
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
31
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
La DHMP puede solicitar historias
clínicas para los servicios recibidos.
El afiliado es responsable de proveer
dichas historias clínicas y puede ser
necesario para el afiliado proporcionar
una traducción al inglés de las mismas.
• Desde un hospital a otro para
transporte médicamente necesario
en ambulancia para continuar
la atención ambulatoria o en
hospitalización
Exclusiones de atención de
emergencia y de urgencia
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Servicios recibidos fuera del área de
servicio del afiliado si la necesidad
de atención pudo haber sido
prevista antes de dejar el área de
servicio
• La atención de seguimiento
recibida en un departamento de
emergencia o centro de atención de
urgencias, incluyendo, entre otros,
la extracción de puntos y cambios
de vendaje
• Atención de maternidad y/o partos
fuera del área de servicio dentro
de cinco semanas de la fecha
anticipada para el parto, excepto en
una emergencia
• Atención continua que no sea de
emergencia después de que el
afiliado haya sido estabilizado
Normalmente, la ambulancia
terrestre es el método de transporte
aprobado por la DHMP. La ambulancia
aérea es un beneficio cubierto
únicamente cuando el terreno, la
distancia o la condición física del afiliado
requiere los servicios de una ambulancia
aérea. La DHMP determinará en base
a casos puntuales si el transporte en
Ambulancia aérea
9. Terapias ambulatorias
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para terapia
física, del habla y ocupacional.
8.Ambulancia y servicios de
transporte
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para los servicios
de ambulancia. Los beneficios son
proporcionados para el transporte local
en un vehículo designado, equipado y
utilizado únicamente para transportar
al enfermo o herido. El vehículo deberá
ser operado por personal capacitado
y deberá estar registrado como
ambulancia para llevar a su hijo/a
• Desde la casa del afiliado o desde
el lugar del accidente o emergencia
médica al hospital más cercano
con las instalaciones apropiadas de
emergencias
• Transporte en auto privado,
transporte comercial o público o
ambulancia con silla de ruedas
(ambu-cab).
• Transporte en ambulancia si
el afiliado pudo haber sido
transportado en auto o transporte
público o comercial sin poner en
peligro su salud y seguridad. Si el
afiliado decide no ser transportado
a un centro de emergencias
después de que una ambulancia
haya sido llamada el afiliado será
responsable por todos los gastos
• El transporte en ambulancia desde
un centro de emergencias hasta la
residencia del afiliado
ambulancia aérea es un beneficio
cubierto. Si la DHMP determina que la
ambulancia terrestre pudo haber sido
usada, el nivel de beneficios será limitado
a aquellos para transporte en ambulancia
terrestre. La familia del afiliado será
responsable por el resto de la factura.
Exclusiones de servicios de
ambulancia y transporte
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Transporte comercial (aéreo o
terrestre), aviación privada o
servicios de taxi aéreo
La terapia física puede consistir
en una amplia variedad de técnicas
de evaluación y tratamiento. Algunos
ejemplos incluyen terapia manual,
hidroterapia y calor, también la
aplicación de agentes físicos y
principios y dispositivos biomecánicos
y neurofisiológicos. Dicha terapia se da
para aliviar el dolor, restaurar funciones,
prevenir la discapacidad después de
una enfermedad, herida o pérdida de
una parte del cuerpo o para prevenir
la discapacidad debido a un defecto
congénito o anormalidad de nacimiento.
Toda la atención debe ser recibida de un
médico terapeuta certificado.
La terapia del habla es para la
corrección de la discapacidad del habla
como resultado de una enfermedad,
herida o cirugía. Los terapeutas del
habla también están involucrados en
el manejo médico de trastornos de
la deglución. Toda la atención deberá
ser recibida de un terapeuta del habla
certificado.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
32
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
La terapia ocupacional es el uso
de actividades constructivas diseñadas
para promover el restablecimiento de
la capacidad el afiliado para cumplir
satisfactoriamente tareas ordinarias
de la vida diaria. Toda la atención
deberá ser recibida de un terapeuta
ocupacional certificado.
Para rehabilitación física ambulatoria
(terapia física, ocupacional y/o del habla)
la cobertura está limitada a 40 visitas por
diagnóstico por año para niños de 3 años
en adelante. No hay límite de visitas para
terapia física, del habla u ocupacional
para niños recién nacidos hasta los 3
años. Estos servicios deberán ser recibidos
dentro de los seis meses de la fecha en
que la enfermedad o la herida ocurrió.
Para ser considerado un servicio
cubierto, la rehabilitación física
ambulatoria debe cumplir con las
siguientes condiciones:
• Hay una condición documentada
o retraso en la recuperación que
podría mejorar con terapia dentro
de los 60 días de la derivación
inicial; y
• La rehabilitación física es
médicamente necesaria; y
• No se podría esperar que su hijo/a
mejore sin rehabilitación física.
Para fisura del paladar o labio
leporino y terapia del habla los
beneficios son ilimitados, mientras se
haya demostrado la necesidad médica.
Dichas visitas de terapia del habla
reducen el máximo de visitas como se
describe anteriormente pero no están
limitadas al máximo de visitas.
Exclusiones de terapias
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Fórmula para cualquier condición
médica que no cumple con
los requisitos mencionados
anteriormente
• Programas de rehabilitación
cardíaca a menos que sean
posteriormente a un episodio
cardíaco grave
• Terapia de mantenimiento o
atención proporcionada después de
que el paciente haya alcanzado su
potencial de rehabilitación según lo
determina DHMP
• Programas en el hogar para
acondicionamiento y mantenimiento
en curso
• Terapias para trastornos del
aprendizaje, retrasos en el
desarrollo, tartamudeo, trastornos
de la voz o trastornos del ritmo.
Sin embargo, hasta que el afiliado
cumpla 5 años, esta exclusión
no aplicará a terapias para la
atención y tratamiento de defectos
congénitos y anormalidades de
nacimiento
• Diagnósticos no específicos
relacionados a un retraso en
el desarrollo y a trastornos del
aprendizaje
• Equipo para ejercicio terapéutico
tales como cintas caminadoras y/o
pesas prescritas para uso en el
hogar
• Membresías en spas o gimnasios
• Artículos de conveniencia según lo
determine la DHMP
• La compra de piscinas, piscinas de
hidromasaje, spas y dispositivos de
hidroterapia personal
• Terapias y programas de autoayuda
que no hayan sido identificados
específicamente anteriormente
• Terapias, recreacionales, sexuales,
del grito primal, del sueño y terapia Z
• Biorretroalimentación
• Terapia de renacimiento
• Programas de autoayuda, manejo
de estrés y pérdida de peso
• Análisis transaccional, grupos
de encuentro y meditación
•
•
•
•
•
•
•
trascendental (Trascendental
Meditation (MT))
Manejo de la ira, sensibilidad y
capacitación para el desarrollo de la
asertividad
Terapia rolfing, pilates, mioterapia y
proloterapia
Medicina holística y otros
programas de medicina preventiva
Programas educativos como
modificación del comportamiento
o clases de artritis, excepto si
se indica lo contrario bajo este
certificado
Servicios para trastorno de
integración sensorial
Terapias ocupacionales para
terapias recreativas o vacacionales
(por ejemplo, hobbies, artes y
manualidades)
Atención de acupuntura
Atención médica a domicilio/Terapia IV
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para atención
de terapias en el hogar y de infusión
en el hogar (terapia IV). Los beneficios
proporcionados para servicios prestados
por una agencia de salud en el hogar
contratada para arreglar y proporcionar
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
33
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
servicios de enfermería, servicios de
ayuda en el hogar y otros servicios
terapéuticos. Los servicios de salud
en el hogar están cubiertos cuando
dichos servicios son necesarios como
alternativos a la hospitalización. No
se requiere hospitalización previa.
Los servicios de salud en el hogar
deberán ser prestados de conformidad
con una orden escrita de un médico
bajo un plan de atención establecido
por un médico en colaboración con
una agencia de salud en el hogar.
Las enfermeras certificadas deberán
coordinar los servicios en nombre de la
agencia de salud en el hogar y el PCP
de su hijo/a. La DHMP deberá autorizar
previamente todos los servicios y se
reserva el derecho a revisar los planes
de tratamiento periódicamente.
Los servicios cubiertos incluyen lo
siguiente:
• Servicios de enfermería profesional
prestados por una enfermera
certificada o una enfermera práctica
con licencia en un calendario
definido de visitas
• Servicios de asistencia de
enfermería certificada bajo la
supervisión de una enfermera
certificada o un terapeuta calificado
con servicios de enfermería
profesional
• Terapia física proporcionada por un
terapeuta físico certificado
• Terapia ocupacional proporcionada
por un terapeuta ocupacional
certificado o un asistente de terapia
ocupacional certificado
• Servicios de terapia respiratoria y de
inhalación
• Terapia del habla y auditiva y
servicios audiológicos
• Servicios médicos/sociales
• Suministros médicos (incluyendo
suministros respiratorios), equipo
médico duradero (alquilado o
comprado), oxígeno, aparatos,
prótesis y aparatos ortopédicos
• Las fórmulas para trastornos
metabólicos, nutrición parental
total, nutrición enteral y productos
de nutrición y fórmulas para
tubos de gastrostomía están
cubiertos para necesidades
médicas documentadas incluyendo
obtención de crecimiento y
desarrollo normal
• Medicamentos intravenosos y
otros fármacos con receta que
normalmente no están disponibles
en cualquier farmacia
• Asesoramiento nutricional por parte
de un nutricionista o dietista
Vea el título ATENCIÓN PARA LA
SALUD MENTAL Y ABUSO DE
SUSTANCIAS en esta sección para
servicios cubiertos por DHMP
• Los servicios y suministros para
comodidad o conveniencia
personal, incluyendo servicios
domésticos
• Servicios de alimentación,
comidas, fórmulas y suplementos,
otros aparte de los enumerados
anteriormente, o asesoramiento
dietético, incluso si la comida,
fórmula o suplemento es la única
fuente de nutrición
• Asesoramiento religioso o espiritual
Terapia de infusión/inyección en el
hogar
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para la atención
a pacientes terminales. La atención a
pacientes terminales incluye servicios
médicos, físicos, sociales, psicológicos
y espirituales que hacen hincapié en los
cuidados paliativos para pacientes. La
atención a pacientes terminales puede
ser proporcionada en la casa del afiliado
o en un centro de hospitalización.
Los servicios de atención a pacientes
terminales deberán ser recibidos a
través de un programa de hospicio que
participe con DHMP. La DHMP deberá
autorizar los servicios para atención a
pacientes terminales en hospitalización
o en casa para un hijo/a con una
enfermedad terminal antes de que se
reciba la atención.
Los beneficios para la terapia
de infusión (terapia IV) incluyen
una combinación de enfermería,
equipo médico duradero y servicios
farmacéuticos en el hogar. La terapia
intravenosa en el hogar incluye,
entre otros, terapia de antibióticos,
de hidratación y quimioterapia.
Las inyecciones intramusculares,
subcutáneas y subcutáneas continuas
también son servicios cubiertos. Vea el
título de ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
en esta sección para obtener
información acerca de la Nutrición
Parenteral Total (Total Parenteral
Nutrition (TPN)) y la nutrición enteral.
Exclusiones de atención médica a
domicilio y terapia IV
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Atención custodial
• Atención que se proporcione por
una enfermera que normalmente
viva en la casa del afiliado o que
sea un familiar directo del paciente
• Servicios proporcionados por una
trabajadora social de salud mental.
10.Atención a pacientes terminales
Para ser elegible para los beneficios
de atención a pacientes terminales en
hospitalización o en casa, el afiliado
deberá tener una expectativa de vida de
seis meses o menos, según lo certifique
el médico tratante. La DHMP aprueba
inicialmente la atención a pacientes
terminales por un periodo de tres
meses. Los beneficios pueden continuar
por hasta dos periodos adicionales de
tres meses. Después de que terminan
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
34
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
los periodos de tres meses, la DHMP
trabajará con el médico y el proveedor
de atención al paciente terminales para
determinar si es apropiado continuar
la atención a pacientes terminales.
La DHMP se reserva el derecho a
revisar los planes de tratamiento
periódicamente.
La cobertura para atención a
pacientes terminales está disponible
para los siguientes servicios en la casa
del afiliado:
• Visitas de proveedor por parte
de proveedores de atención a
pacientes terminales
• Servicios de enfermería
especializada de una enfermera
certificada o enfermera práctica con
licencia
• Suministros médicos y equipo
usados durante una visita cubierta
(si la agencia de atención
para pacientes terminales no
proporciona suministros, véase la
sección SUMINISTROS, EQUIPOS Y
APARATOS)
• Fármacos y medicamentos para
un hijo/a con una enfermedad
terminal (si los fármacos no
son proporcionados por la
agencia de atención a pacientes
terminales, véase la sección de
MEDICAMENTOS CON RECETA)
• Los cuidados paliativos
proporcionan un breve descanso
para la familia y proporciona
cuidado total para un(a) hijo/a con
una enfermedad terminal. Se puede
poner al paciente en cuidados
paliativos por un periodo no mayor
a cinco días consecutivos por cada
60 días de atención a pacientes
terminales. Un/a hijo/a no puede
ser colocado en cuidados paliativos
por más de dos días de estadía
durante el periodo de 60 días de
atención a pacientes terminales
• Servicios de un terapeuta
autorizado o certificado para terapia
física, respiratoria y del habla
• Servicios sociales médicos
proporcionados por una persona
calificada con un título en trabajo
social, psicología o asesoramiento
o una combinación certificada
equivalente de educación,
entrenamiento y experiencia
(dichos servicios deberán ser
proporcionados a recomendación
de un médico para ayudarlo o
ayudar su hijo/a a sobrellevar una
condición médica específica)
• Servicios de asistencia médica
en el hogar bajo la supervisión
de una enfermera certificada y
en con conjunto con atención de
enfermería especializada
• Evaluación, asesoramiento y apoyo
nutricional, como alimentación por
vía intravenosa, hiperalimentación y
alimentación enteral
Los beneficios también están
disponibles para alojamiento y servicios
de atención a pacientes terminales.
Los siguientes servicios no están
cubiertos:
• Servicios de alimentación y comidas
que no sean de evaluación,
asesoramiento y apoyo nutricional
como se indica anteriormente
• Los servicios y suministros para
comodidad o conveniencia
personal, incluyendo servicios
domésticos y de limpieza
• Atención privada de enfermería
• Asesoramiento espiritual y pastoral
• Apoyo psicológico para familiares
fuera del entorno de atención a
pacientes terminales
11.Servicios de trasplantes de
órganos y tejido humanos
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para trasplantes
de órganos y tejidos.
La cobertura está disponible
para servicios de trasplantes que son
servicios médicamente necesarios y que
no están considerados procedimientos
experimentales y que se llevan a
cabo en centros para trasplantes
designados. Los servicios está cubiertos
basándose en el criterio establecido
por la comunidad médica y DHMP y
son proporcionados únicamente bajo
derivación del PCP de un afiliado.
Adicionalmente, el afiliado deberá seguir
todas disposiciones de este programa
de beneficios.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
35
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
Un afiliado es elegible para los
servicios cubiertos contenidos en esta
sección si se cumple con las siguientes
directrices:
• Todos los trasplantes de órganos y
tejidos deberán realizarse en un hospital
designado y aprobado por la DHMP
para cada servicio específico cubierto
estipulado en esta sección
• La DHMP y el hospital aprobado
deberán determinar que un afiliado es
un candidato para cualquiera de los
servicios cubiertos especificados en esta
sección
• Todos los trasplantes de órganos
y tejidos deberán ser autorizados
previamente basándose en el criterio
clínico y directrices establecidas,
adoptadas y aprobadas por DHMP o
su representante al criterio exclusivo
de DHMP. La aprobación para dichos
servicios cubiertos será al criterio
exclusivo de DHMP
• Si el ingreso a un hospital no es
debido a una emergencia médica,
está sujeto a la autorización previa de
DHMP. Si los servicios deben prestarse
basándose en una emergencia médica,
se deberá notificar a DHMP dentro de
un día laboral después del ingreso
Los beneficios se proporcionan
cuando se recibe autorización previa
de DHMP para servicios relacionados
directamente a los siguientes
trasplantes:
• Corazón
• Pulmón (uno o dos) para etapa
terminal de enfermedad pulmonar
únicamente
• Corazón-pulmón
• Riñón
• Riñón y páncreas
• Hígado
• Médula ósea para afiliados con
enfermedad de Hodking, anemia
aplásica, leucemia, enfermedad
por inmunodeficiencia combinada
grave, neuroblastoma, linfoma,
cáncer de mama de alto riesgo en
etapa II o III o síndrome de
Wiskott-Aldrich
• Células madres de sangre periférica
para los mismos procedimientos
enumerados anteriormente bajo
médula ósea
• Córnea
Los siguientes servicios
hospitalarios, quirúrgicos, médicos y
otros servicios son servicios cubiertos si
son autorizados previamente por DHMP.
Servicios hospitalarios cubiertos
• Alojamiento y comida para una
habitación semi-privada si una
habitación privada se utiliza una
habitación privada, este programa
de beneficios proporcionará
beneficios únicamente para
servicios cubiertos hasta el costo
de una habitación semi-privada
a menos que DHMP determine
que una habitación privada es
médicamente necesario.
• Servicios y suministros
proporcionados por el hospital
• Medicamentos con receta utilizados
en el hospital
• Sangre entera, administración y
procesamiento de sangre
• Vendajes y suministros médicos y
quirúrgicos
• Atención proporcionada en una
unidad de atención especial, la cual
incluye todos los servicios, equipo
y servicios de apoyo necesarios
para proporcionar un nivel intensivo
de atención para pacientes con
enfermedades críticas
• Uso de quirófanos y salas de
tratamiento
• Servicios de diagnóstico, incluyendo
derivaciones para evaluación
• Servicios de terapia física de
rehabilitación y restablecimiento
Servicios médicos cubiertos
• Servicios profesionales ambulatorios
y en hospitalización
• Cuidados intensivos a un afiliado
cuya condición requiera atención
física constante y tratamiento por
un periodo de tiempo prolongado
• Atención médica prestados
por un médico que no sea el
cirujano responsable durante la
hospitalización para el tratamiento
de una condición médica aparte de
la condición por la cual la cirugía
fue realizada
• Atención médica proporcionada
por uno o más médicos durante la
hospitalización cuando la naturaleza
o severidad de la condición del
afiliado requiere la habilidad de
distintos médicos
• Servicios de consultas, aparte de
las consultas al personal requeridas
por reglas y normas del hospital,
proporcionados por otro médico a
solicitud del médico tratante
• Visitas de atención médica en casa,
oficina y otras visitas de atención
ambulatoria para exámenes y
tratamiento del afiliado
Servicios quirúrgicos cubiertos
• Servicios quirúrgicos en relación a
trasplantes cubiertos de órganos
y tejidos, no se harán pagos por
separado para servicios antes de la
operación y postoperatorios o por
más de un procedimiento quirúrgico
realizado a la vez
• Servicios de un asistente de cirugía
en la realización de dicha cirugía
cubierta según lo permita la DHMP
• Administración de anestesia
ordenada por el proveedor.
Otros servicios cubiertos
• Fármacos inmunosupresores
médicamente necesarios prescritos
para uso ambulatorio en relación con
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
36
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
un trasplante cubierto de órganos
y tejidos y que son proporcionados
únicamente bajo receta médica y
aprobados para uso general por la
Administración de Medicamentos
y Alimentos. Estos fármacos están
cubiertos únicamente si la cobertura
del afiliado incluye el beneficio de
medicamentos ambulatorios con
receta.
• Transporte del órgano o tejido
donado
• Evaluación y extracción quirúrgica
del órgano o tejido donado y
suministros relacionados
• Costos de transporte desde y hasta
el hospital para la persona que
recibe el trasplante y para un adulto
que lo acompañe. Si un afiliado
debe trasladarse temporalmente
fuera de su ciudad o residencia
para recibir un trasplante de órgano
cubierto, la cobertura está disponible
para el viaje a la ciudad donde el
trasplante se realizará y para gastos
razonables de alojamiento para el
afiliado y un adulto. Los gastos de
viaje y alojamiento para el afiliado
y el adulto acompañante están
limitados a un beneficio máximo de
por vida de $10,000 por trasplante
– lo cual es parte del beneficio
máximo de por vida para trasplantes
de órganos bajo esta disposición de
"Trasplante de órgano”. Los gastos
de alojamiento están limitados a
$100 por día. Los gastos de viaje
incurridos por un donante no aplican
a los gastos de por vida de viaje y
alojamiento del afiliado, pero aplican
al beneficio máximo de por vida
para estos trasplantes. La cobertura
no está disponible para costos de
viaje asociados con una evaluación
previa al trasplante si el viaje tiene
lugar más de cinco (5) días antes del
trasplante.
para trasplantación. Si un donante
proporciona un órgano o tejido a un
receptor de trasplante, lo siguiente
aplica:
• Cuando tanto el receptor como el
donante están afiliados a DHMP,
cada uno tiene derecho a los
servicios cubiertos especificados en
esta sección
• Cuando únicamente el receptor
está afiliado a DHMP, los dos tienen
derecho a los servicios cubiertos
especificados en esta sección
• Los beneficios del donante
están limitados a aquellos no
proporcionados o disponibles al
donante desde otra fuente. Esto
incluye, entre otras, otra cobertura
de seguro, subsidios, fundaciones y
programas del gobierno.
• Si el donante está afiliado a DHMP
y el receptor no, los beneficios
no serán proporcionados para los
gastos del donante o del receptor
Según se usó en esta sección,
donante se refiere a la persona
que proporciona un órgano o tejido
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
Los gastos donante se pagan
únicamente después de que los
reclamos iniciales del afiliado para
el trasplante hayan sido procesados.
No hay cobertura disponible para el
donante después de que haya sido dado
de alta del lugar del trasplante.
No se proporcionará beneficios
para la obtención de un órgano o tejido
de órgano donante que no se use para
un procedimiento cubierto de trasplante,
a menos que el trasplante se cancele
debido a la condición médica o por
fallecimiento del afiliado y el órgano no
pueda ser trasplantado a otra persona.
No se proporcionarán beneficios para la
obtención de órgano o tejido de órgano
que haya sido vendido y no donado.
Exclusiones de trasplantes de órganos
y tejido humanos
• Servicios prestados en cualquier
hospital que no haya sido
designado y aprobado por DHMP
para proporcionar servicios de
trasplante de órgano y tejidos
humanos para el órgano o tejido
que está siendo trasplantado
• Servicios prestados si el afiliado
no es un candidato idóneo para
trasplante según lo determine el
hospital que DHMP ha designado
y aprobado para prestar dichos
servicios
• Servicios para búsqueda de
donante o compatibilidad de
tejidos o gastos personales de
vida relacionados a búsqueda de
donante o compatibilidad de tejidos
para el receptor o donante o sus
respectivas familias o amigos
• Cualquier trasplante, tratamiento,
procedimiento, centro, equipo,
fármaco, dispositivo, servicio o
suministro experimental o de
investigación, incluyendo cualquier
servicio o suministro asociado o de
seguimiento
• Cualquier trasplante, tratamiento,
procedimiento, centro, equipo,
fármaco, dispositivo, servicio
o suministro que requiera
aprobación federal o de otra
agencia gubernamental que no
sea concedido al momento en
que los servicios son prestados,
así como también cualquier
servicio o suministro asociado o de
seguimiento
• Trasplantes de órganos que no sean
los que están enumerados en esta
sección, incluyendo órganos no
humanos
• Servicios y suministros relacionados
a corazones mecánicos y/o
artificiales o dispositivos de
asistencia ventricular o auricular
relacionados con una condición
del corazón que estén de cualquier
forma relacionados con el corazón
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
37
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
artificial y/o mecánico o dispositivos
de asistencia ventricular o auricular
o la falla de los mismos mientras
cualquiera de los dispositivos
especificados permanezcan en
su lugar. Esta exclusión incluye
los servicios de implantación,
extracción y complicaciones. Esta
exclusión no aplica para dispositivos
de asistencia ventricular izquierdos
cuando se usan como un puente
para un trasplante de corazón.
Beneficio máximo de por vida para
Trasplantes de Órganos
La cobertura para todos los
trasplantes de órganos cubiertos y todos
los servicios relacionados a trasplantes,
incluyendo movilización, alojamiento y
gastos del donante o de la obtención del
órgano están limitados a un beneficio
máximo de por vida para trasplantes
de órganos graves de $1,000,000 por
afiliado.
Los montos aplicados al beneficio
máximo de por vida para trasplantes
de órganos incluyen todos los cargos
cubiertos para servicios relacionados
a trasplantes, como hospitalizaciones
y servicios médicos posteriores
relacionados al trasplante. La cobertura
de gastos de viaje, alojamiento y
donador aplica al beneficio máximo de
por vida para trasplantes de órganos.
servicios cubiertos recibidos durante la
evaluación estarán sujetos al beneficio
máximo de por vida para trasplantes
de órganos y también estarán sujetos
a las limitaciones de este beneficio de
“trasplante de órgano”.
Si un afiliado recibe un trasplante
cubierto bajo la DHMP (por ejemplo,
trasplante de corazón) y después
requiere otro trasplante del mismo
tipo (por ejemplo, otro trasplante de
corazón), los cargos cubiertos para el
nuevo trasplante aplican al resto (si
existe) del beneficio máximo de por vida
disponible por afiliado.
Los pagos de beneficio bajo este
“trasplante de órgano” no aplican a
otros beneficios máximos de por vida
especificados. Los gastos para servicios
relacionados a trasplante cubiertos que
excedan el beneficio máximo de por
vida para trasplantes de órganos no
son pagaderos bajo esta disposición o
cualquier otra parte de este folleto de
beneficios.
12.Suministros y equipos médicos
Esta sección describe servicios
cubiertos y exclusiones para suministros
Un servicio o suministro se
considera relacionado al trasplante
si se relaciona directamente a un
trasplante cubierto dentro de este
folleto de beneficios y se recibe durante
el periodo de beneficio del trasplante
(hasta cinco días antes o dentro de un
año después del trasplante). Excepción:
Una evaluación previa al trasplante
puede recibirse más de cinco días antes
de un trasplante y puede considerarse
relacionada al trasplante (esta excepción
no aplica para viajes requeridos para
recibir una evaluación de trasplante). Los
médicos, equipo médico duradero,
oxígeno y su equipo y dispositivos
ortopédicos y prótesis. Los suministros
están sujetos a requerimientos de
autorización previa. Véase el título Lugar
Apropiado y Autorización Previa en la
sección A para obtener información
sobre los requerimientos de autorización
previa. Los suministros, equipo y
aparatos descritos en esta sección
son beneficios cubiertos únicamente si
son proporcionados por un proveedor
de la red y si cumplen con el criterio
de la póliza médica de DHMP. Los
beneficios descritos en esta sección
están permitidos hasta el máximo pago
de beneficio excepto para suministros
médicos y quirúrgicos, los cuales no
están sujetos al pago máximo.
Suministros médicos
Los artículos desechables recibidos
de un proveedor de la red de DHMP y
requeridos para el tratamiento de una
enfermedad o herida tratándose en
hospitalización o de forma ambulatoria
están cubiertos. Los beneficios se
proporcionan para jeringas, agujas,
vendajes, tablillas y otros artículos
similares que tratan una condición
médica. Para obtener información acerca
de los suministros recibidos de una
farmacia vea el título MEDICAMENTOS
CON RECETA en esta sección.
Oxígeno y equipo
Los beneficios se proporcionan
para el oxígeno y el alquiler del equipo
necesario para administrar el oxígeno
(una unidad fija y otra portable por
afiliado). Se requiere autorización previa
de DHMP.
Equipo médico duradero
El equipo médico duradero,
incluyendo cosas como muletas,
sillas de ruedas, equipo respiratorio
y camas de hospital, está cubierto si
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
38
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
es médicamente necesario y prescrito
por un proveedor de la red. El equipo
médico duradero generalmente puede
soportar el uso repetido y debe tener
un propósito médico. El equipo médico
duradero será alquilado o comprado a
opción de DHMP. Los costos de alquiler
no deben ser mayores a los precios de
compra y será aplicados al precio de
compra. La reparación, mantenimiento
y ajuste del equipo médico debido a uso
normal están cubiertos si DHMP compra
el equipo o si habría sido aprobado
por DHMP. La DHMP revisará otras
situaciones según casos puntuales.
Durante la reparación o mantenimiento
de equipo médico duradero, la DHMP
proporcionará cobertura para reemplazar
el equipo con equipo alquilado. El
equipo médico duradero utilizado como
parte de un ingreso hospitalario está
cubierto como parte del ingreso.
Aparatos ortopédicos
Un aparato ortopédico es un
dispositivo de soporte rígido o semi-rígido
que ayuda a incrementar el uso de una
parte, miembro o extremidad del cuerpo
que funcione mal, limitando parcial o
completamente el movimiento de un
parte del cuerpo débil o que funcione
mal. Una inmovilizador de rodilla es
un ejemplo de un aparato ortopédico.
Los beneficios se proporcionan para la
compra, ajuste o reparación de aparatos
ortopédicos y los ajustes necesarios.
Los beneficios cubiertos están limitados
al modelo más apropiado que cumpla
adecuadamente con las necesidades
médicas del afiliado.
Prótesis
Una prótesis reemplaza todas o
una parte del cuerpo o extremidad
faltante (pierna o brazo) para aumentar
la capacidad de funcionamiento del
afiliado. Los beneficios se proporcionan
para la compra, ajuste o reparación
de prótesis y los ajustes necesarios.
Las prótesis reducen el beneficio
máximo como se describe en el folleto
de beneficios y no están limitadas al
beneficio máximo.
Otros aparatos
Los beneficios para otros aparatos
incluyen lo siguiente:
• Un juego de lentes con graduación
o un juego de lentes de contacto (el
que sea apropiado para la condición
médica) cuando sea necesario
reemplazar los lentes humanos
ausentes al nacer o la pérdida a
través de cirugía intraocular, herida
ocular o por el tratamiento de
queratocono o afaquia.
• Prótesis de senos y sujetadores
prostéticos después de una
mastectomía
Límite de pago de equipo médico
duradero
Si el PCP ha ordenado los
siguientes artículos médicamente
necesarios, estos artículos no estarán
sujetos al límite de pago de equipo
médico duradero de $2,000 dólares:
• Equipo médico duradero del centro
y suministros médicos utilizados
durante un ingreso cubierto o
durante una visita ambulatoria
cubierta
• Suministros médicos (incluyendo
yesos, vendajes y tablillas utilizadas
en lugar de yesos) utilizados
durante visitas ambulatorias
cubiertas
• Prótesis implantadas
quirúrgicamente o dispositivos
autorizados por DHMP antes de que
el afiliado reciba el dispositivo
• Bombas de insulina y suministros
relacionados
Los siguientes artículos de equipo
médico duradero están sujetos a un
límite de pago de beneficio de $2,000
por año calendario. La DHMP no pagará
por ningún gasto después de que se haya
alcanzado el límite de $2,000 dólares.
• Oxígeno y equipo relacionado
• Aparatos ortopédicos (esto no
incluye plantillas ortopédicas, ya
sean funcionales o no)
• Muletas
• Glucómetros
• El alquiler o la compra, si lo
aprueba DHMP, de equipo médico
duradero, incluyendo reparaciones,
cuando lo prescriba un médico u
otro proveedor profesional y sea
requerido para uso terapéutico
(por ejemplo, sillas de ruedas y
caminadoras)
• Prótesis y aparatos o dispositivos
ortopédicos (por ejemplo, collarín);
su ajuste, reparaciones o reemplazo
debido al uso cambio en la condición
del afiliado lo cual provoca que
necesite un nuevo aparato.
Exclusiones de suministros y equipos
médicos
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Suministro de artículos, equipo
y aparatos de comodidad, lujo o
conveniencia (por ejemplo, sidecars
de sillas de ruedas o una unidad
cryocuff). El equipo o los aparatos
requeridos por el afiliado que
incluyen más características de
las necesarias para la condición
médica son considerados artículos
de lujo y conveniencia (por ejemplo,
equipo motorizado, como silla de
ruedas eléctrica o scooter eléctrico,
cuando se pueden utilizar los que
son operados de forma manual.
• Cualquier artículo disponible sin
prescripción, como artículos sin
receta y artículos que normalmente
se tienen en el hogar para uso
general, incluyendo entre otros,
vendas, gasa, cinta, copos de
algodón, vendajes, termómetros,
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
39
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
•
•
•
•
•
•
•
•
almohadillas térmicas y vaselina.
Para obtener información acerca
de fármacos sin receta, véase la
sección MEDICAMENTOS CON
RECETA de este folleto.
Aires acondicionados, purificadores,
humidificador, deshumidificador,
iluminación especial u otros
modificadores del ambiente,
soportes quirúrgicos y varillas u
otros artículos de ropa, bañeras
de hidromasaje, tinas, saunas,
colchones de agua y equipo de
retroalimentación biológica
Dispositivos de autoayuda que no
sean de naturaleza médica, sin
importar el alivio o seguridad que
proporcionen para una condición
médica, incluyendo entre toros,
accesorios de baño (incluyendo
elevadores de tina), sujetadores de
teléfono, modificaciones en el hogar
para sillas de ruedas, artículos de
conveniencia para sillas de ruedas y
modificaciones de vehículo
Prótesis dentales, prótesis de
cabellos/craneales, prótesis de
pene u otras prótesis con fines
cosméticos
Ortéticos (excepto para afiliados
con diabetes), ya sea funcional
o no, sin importar el alivio que
proporcione
Equipos de ejercicio y terapia en el
hogar
Camas normales, ajustables o de
agua
Reparaciones o reemplazos que
se necesiten debido al mal uso
o abuso de cualquiera de los
suministros médicos o equipos que
se identifiquen en esta sección
Zapatos ortopédicos que no estén
unidos a un aparato (excepto para
afiliados con diabetes)
no estén relacionados con accidentes.
Contacte a Delta Dental al
303-741-9300 o al 800-610-0201
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para servicios
dentales relacionados a un accidente,
anestesia para niños, servicios de
hospitalización para servicios dentales
relacionados y condiciones de labio
leporino y fisura del paladar. Los servicios
dentales no están cubiertos excepto
bajos las circunstancias específicas que
se describen a continuación. Este folleto
de beneficios proporciona cobertura
para condiciones de salud y no debe
considerarse la cobertura dental del
afiliado. Todos los servicios y suministro
dentales están sujetos a las directrices
de preautorización. Véase el título Lugar
Apropiado y Autorización Previa en la
sección A para obtener información sobre
las directrices de autorización previa.
Los servicios dentales relacionados
a accidentes se proporcionan para
reparaciones dentales relacionadas
a accidentes a dientes naturales o a
tejido del cuerpo relacionado dentro de
las 72 horas de ocurrido el accidente.
Los servicios dentales para estabilizar
los dientes después de un accidente o
herida están cubiertos para estabilizar los
dientes y/o condición si la atención se
recibe dentro de las 72 horas de ocurrido
el accidente. Dichos servicios dentales no
incluyen restauración dental.
Todos los servicios recibidos
después de 72 horas de ocurrido el
accidente, incluyendo atención de
seguimiento no están cubiertos bajo el
beneficio médico.
Anestesia dental
Los beneficios se proporcionan
para anestesia general cuando se
proporciona en un hospital, centro
de cirugía ambulatoria u otro centro
y para cargos de hospitales y centros
asociados por atención dental si
la atención es proporcionada a un
hijo/a que 1) tenga una condición
física, mental o médicamente
comprometedora; 2) tenga necesidades
para las cuales la anestesia local no
es efectiva debido a una infección,
variación anatómica o alergia grave; 3)
no colabora, es muy difícil de manejar,
poco comunicativo o inquieto y cuyas
necesidades médicas se consideran
lo suficientemente importantes que la
atención dental no puede ser derivada;
o 4) tiene un traumatismo sostenido
exhaustivo orofacial y dental.
Ingreso hospitalario para atención
dental
Los beneficios se proporcionan para
servicios de centros de hospitalización
incluyendo alojamiento y comida, pero
no se incluyen los gastos de servicios
dentales, la hospitalización solo será
médicamente necesaria si el afiliado
tiene una condición física que no sea
dental ni relacionada tal como un
trastorno de sangrado o una condición
del corazón.
13.Servicios dentales relacionados
Delta Dental proporciona cobertura
a afiliados a CHP+ para servicios que
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
Condiciones de fisura del paladar y
labio leporino
Los beneficios para los siguientes
servicios proporcionados a un afiliado
cubierto de DHMP en relación con labio
leporino y/o fisura del paladar están
cubiertos cuando son proporcionados
por o bajo la dirección de un proveedor
y están dentro del alcance médicamente
necesario. Estos beneficios se
proporcionan únicamente a afiliados
cubiertos que no tengan póliza de
seguro médica o un plan en vigencia
al momento en que los servicios a
continuación se reciben.
• Cirugía oral y facial, gestión
quirúrgica y atención de
seguimiento por parte de cirujanos
plásticos o cirujanos orales;
• Tratamiento prostético como
obturadores, aparatos del habla y
aparatos de alimentación;
• Tratamiento de ortodoncia
médicamente necesario;
• Tratamiento prostodóntico
médicamente necesario;
• Terapia habilitativa del habla;
• Tratamiento otorrinolaringológico;
• Exámenes audiológicos y
tratamiento.
•
•
•
•
•
aparatos incluyendo entre otros,
restauraciones cosméticas,
reemplazo cosmético de
restauraciones utilizables (como
metal precioso) que no son
médicamente necesarias para
estabilizar dientes dañados
Servicios de hospitalización o
ambulatorios debido a la edad del
afiliado, la condición médica del
afiliado y/o la naturaleza de los
servicios dentales, excepto como se
describe anteriormente
Aumento o reducción de mandíbula
superior o inferior (cirugía
ortognática) incluso si la condición
se debe a una característica
genética congénita o adquirida
Dispositivos artificiales implantados
e injerto óseo para dentadura
La terapia o cirugía de articulación
temporomandibular (ATM) no están
cubiertas a menos que tenga bases
médicas
Administración de anestesia para
servicios dentales, costos de
quirófano y sala de recuperación y
servicios de cirujano excepto como
se indica anteriormente
14.Alimentación y nutrición
Esta sección describe los servicios
cubiertos y exclusiones para la terapia
de nutrición. Los beneficios para terapia
enteral o terapia de nutrición parenteral
total (NPT) incluyen una combinación de
enfermería, equipos médicos duraderos
y servicios farmacéuticos. Los equipos
médicos duraderos y suministros están
sujetos a cualquier límite de beneficios
médicos como se indica en este
documento. Un terapeuta certificado o
agencia de salud en el hogar de la red
deberá proporcionar los servicios de
nutrición. Todos los servicios deberán
tener autorización previa. Véase el título
Lugar Apropiado y Autorización Previa en la
sección A para obtener información sobre
las directrices de autorización previa.
Terapia enteral y nutrición parenteral
(NPT)
La nutrición enteral es la entrega de
nutrientes por medio de un tubo dentro
del tracto gastrointestinal. NPT es la
entrega de nutrientes a través de una vía
intravenosa directamente hacia el flujo
sanguíneo. Las visitas de enfermería para
Para fisura del paladar y labio
leporino y terapia del habla los
beneficios son ilimitados, mientras se
haya demostrado la necesidad médica.
Dichas visitas de terapia del habla
reducen el máximo de visitas como se
describe anteriormente pero no están
limitadas al máximo de visitas.
Exclusiones de servicios dentales
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Restauración de boca, dientes o
mandíbula debido a heridas por
morder o masticar
• Restauraciones, suministros o
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
41
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
ayudar con la nutrición enteral están
cubiertas cuando son médicamente
necesarias y no son de atención
custodial bajo los beneficios de salud en
el hogar. Estos servicios normalmente
son proporcionados a través de una
agencia de salud en el hogar. Para más
información, vea los títulos de ATENCIÓN
MÉDICA A DOMICILIO/TERAPIA IV y
ATENCIÓN A PACIENTES TERMINALES en
esta sección.
Los beneficios se proporcionan
para alimentos médicos para uso en el
hogar por trastornos metabólicos. Estos
alimentos médicos pueden tomarse
de forma oral o de forma enteral. Un
proveedor deberá haber prescrito los
alimentos médicos que son apropiados
para trastornos enzimáticos hereditarios
relacionados con el metabolismo
de amino, ácidos orgánicos y
grasos. Dichos trastornos incluyen
fenilcetonuria, fenilcetonuria maternal,
enfermedad de la orina con olor a jarabe
de arce, tirosinemia, homocistinuria,
histidinemia, trastornos del ciclo de
la urea, hiperlisinemia, acidemias
orgánicas, acidemia metilmalónica y
acidemia propiónica. Este beneficio no
incluye alimentos médicos para afiliados
con intolerancia a la lactosa o a la soya.
Todos los alimentos médicos cubiertos
deberán obtenerse a través de una
farmacia adherida y están sujetos a los
copagos de farmacia.
TPN recibido en casa es un
beneficio cubierto por los primeros
21 días después del alta hospitalaria
cuando se determina médicamente
necesario. Los días adicionales pueden
permitirse hasta un máximo de 42 días
por la elegibilidad del afiliado durante un
año calendario determinado según se
determine sea médicamente necesario y
cuando lo pre-autorice la DHMP.
Otra nutrición médica
Los siguiente servicios también
están cubiertos:
• Diagnóstico de diabetes –
asesoramiento sobre nutrición
para pacientes hospitalizados
y entrenamiento sobre auto
administración para pacientes
ambulatorios y visitas de control
para afiliados diagnosticados como
diabéticos.
• Atención a pacientes terminales –
evaluación de nutrición,
asesoramiento y soporte, como
alimentación intravenosa,
hiperalimentación y alimentación
enteral.
• Fórmulas para trastornos
metabólicos, nutrición parental,
nutrición entera y productos de
nutrición y fórmulas para tubos de
gastrostomía están cubiertos para
necesidades médicas incluyendo
logro de crecimiento y desarrollo. La
fórmula enteral está cubierta bajo
el beneficio de Atención a domicilio.
El pago para la fórmula debe ser
autorizado antes de que el afiliado
reciba la fórmula y se considerará
únicamente si hay un trastorno
gastrointestinal (incluyendo cavidad
oral), síndrome de malabsorción o
una condición que afecte el patrón
o la absorción normal de nutrición.
El costo de bombas, tubos y otros
suministros para la administración
de fórmulas administradas por tubo
o venas están incluidos.
• Evaluación de nutrición y terapia
para infantes y niños requieren
fórmula especiales, alimentación
por tubo enteral o ruta parenteral
o con necesidad médica
documentada, incluyendo logro de
crecimiento y desarrollo normal
incluyendo la falla de crecimiento.
• Aparatos para alimentación y
evaluaciones de alimentación que
son médicamente necesarias en
situaciones donde las condiciones
orales/esofágicas hacen que el
consumo de alimentos normal sea
inadecuado.
• Obesidad/Sobrepeso – Evaluación
de nutrición y terapia usando
normas de administración de peso
pediátrico. La obesidad se define
mayor que el peso de 95 percentil
para la altura o mayor que el
índice de masa corporal de 95 por
ciento para la edad. (Usando una
coordenada de crecimiento de la
CDC/NCHS)
• Evaluación de nutrición y terapia
cuando sea médicamente
necesario, incluyendo pero no
limitado a condiciones tales
como espina bífida, fibrosis
cística, parálisis cerebral, disfasia,
fisura de labio/paladar, alergias
e intolerancias alimenticias,
hiperlipoproteinemia, trastornos de
ataque, desórdenes alimenticios,
enfermedad cardíaca congénita,
falla renal, cáncer, SIDA, Síndrome
Prader-Willi y Síndrome Rett
• Leche materna de un banco de
leche cuando se requiera para
la sobrevivencia del infante. El
equipo de amamantamiento como
bombas y un Sistema de Nutrición
Suplementaria (Supplemental
Nutrition System (SNS)) cuando el
crecimiento de un infante frágil está
fallando y se considera en el mejor
interés del infante para continuar el
amamantamiento.
Exclusiones de alimentación y
nutrición
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Alimentaciones enterales, excepto
como se proporcionó en esta
sección
• Formula de alimentación por tubo
como se proporcionó previamente
en esta sección
• Programas de pérdida de peso,
equipos para ejercicio, clases de
ejercicios, membresías para clubes
de salud, entrenadores personales,
medicamentos con receta o sin
receta para pérdida de peso o
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
42
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
disorder (ADD)) y trastorno por deficit
de atención-hiperactividad (deficit
hyperactivity disorder (ADHD)) están
cubiertas como condiciones de salud
mental si se provee servicios por parte
de un terapeuta autorizado de la red.
Los beneficios luego se pagan bajo el
beneficio de salud mental.
El abuso de sustancias de paciente
ambulatorio se considera una condición
de salud mental para propósito de
este beneficio. Los servicios para
desintoxicación médica se describen a
continuación.
tratamiento para la obesidad
(excepto tratamiento quirúrgico
médicamente necesario como se
proporcionó previamente en esta
sección), incluso si el peso extra u
obesidad agrava otra condición.
• Alimentos, comidas, fórmulas y
suplementos aparte de aquellos
listados previamente en esta
sección, incluso si la comida,
formula o suplemento es la única
fuente de nutrición, excepto como
se proporcionó previamente en esta
sección.
• Educación sobre amamantamiento
y fórmulas para bebe
• Clínicas de amamantamiento
15.Atención de salud mental y abuso
de Sustancias
Esta sección describe los servicios
y exclusiones cubiertas para atención
médica mental basada biológicamente y
no biológicamente
Las condiciones de enfermedad
mental basada biológicamente y
trastornos mentales están cubiertas
y no están sujetos a las limitaciones
del beneficio de salud mental. Están
cubiertas de acuerdo a las mismas
directrices listadas en este Folleto de
Beneficios del Afiliado CHP+ como
cualquier otra enfermedad física y están
descritas en las secciones apropiadas
de este documento, dependiendo
del tipo de cuidado recibido. Las
enfermedades mentales basadas
biológicamente son esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, trastorno
afectivo bipolar, trastorno depresivo
grave, trastorno obsesivo-compulsivo
y trastorno de pánico. Los trastornos
mentales son trastorno de estrés
postraumático, trastornos por droga
y alcohol, distimia, ciclotimia, fobia
social, agorafobia con trastorno
pánico, trastorno de ansiedad general,
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
(excluyendo Tratamiento Residencial
para anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa). La cobertura descrita en esta
sección es también para condiciones
no basadas biológicamente (excepto
como se lista arriba) identificada
como un trastorno mental en la
versión más actual de la Clasificación
Internacional de Enfermedades en el
capítulo titulado “Trastornos Mentales”.
Las condiciones de salud mental son
aquellas condiciones con diagnóstico
siquiátrico o que requieren tratamiento
sicoterapéutico específico sin considerar
la condición de base.
El autismo está cubierto bajo el
beneficio médico del afiliado.
Los servicios para trastorno por
déficit de atención (attention deficit
Los servicios cubiertos de abuso
de sustancias descritos en esta
sección son para desintoxicación
médica grave, lo cual se da durante
un episodio grave de abuso de
sustancias.
El abuso de sustancias es una
condición que se desarrolla cuando
una persona usa alcohol y/u otras
drogas de tal manera que la salud del
afiliado se perjudique y/o el afiliado
pierda la capacidad de controlar sus
acciones. El propósito principal de
la desintoxicación médica para esta
condición es eliminar las toxinas del
cuerpo, monitorear el ritmo del corazón,
presión sanguínea y otros signos vitales,
gestión de síntomas de abstinencia y
administración de medicamentos según
se necesite. Siguiendo la estabilización
médica, cualquier servicio o tratamiento
de rehabilitación posterior debe ser
cambiado al beneficio de salud del
comportamiento. Los beneficios de
desintoxicación de abuso de sustancias
se proporcionan para tratamiento de
pacientes hospitalizados, únicamente
para propósitos de desintoxicación. Véase
el título Autorización Previa/Certificación
previa en esta sección para información
acerca de los requisitos de notificación
cuando el afiliado tiene una admisión de
emergencia no programada.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
43
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
Los beneficios se proveen para
atención hospitalaria, atención
ambulatoria médicamente necesaria
y servicios de oficina del proveedor
para el tratamiento de trastornos de
salud mental. Los beneficios incluyen
el diagnóstico de intervención por crisis
para un tratamiento de condiciones
de salud mental. Los servicios de
hospitalización deben proveerse por un
hospital autorizado, hospital siquiátrico
u centro de tratamiento para el abuso
de sustancias para estabilización aguda.
Un médico, sicólogo clínico autorizado
u otro proveedor profesional quién está
debidamente autorizado o certificado
para practicar sicoterapia y, es un
proveedor de la red, debe llevar a cabo
servicios en instalaciones ambulatorias y
oficinas del proveedor.
de hospitalización parcial durante el
año calendario del afiliado. Se cubren
también las visitas del proveedor
recibidas durante una admisión cubierta.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no
se limitan a:
• Habitación semiprivada para
paciente hospitalizado y servicios
complementarios.
• Sicoterapia individual
• Sicoterapia de grupo
• Evaluación psicológica
• Asesoramiento familiar con los
afiliados de la familia para ayudar
al diagnóstico y tratamiento del
afiliado.
• Administración de medicación
• Visitas del proveedor durante una
admisión cubierta
Los beneficios se proveen para
la administración de medicación de
condiciones de salud mental por
el proveedor médico del afiliado,
siquiátrica o enfermera autorizada.
Si la administración de medicación
está proporcionada por el proveedor
médico del afiliado o si la condición
es una enfermedad mental basada
bilógicamente, la cobertura se
provee bajo el beneficio médico. Si
la administración de medicación está
proporcionada por un sicólogo o por
una enfermera autorizada, la cobertura
se provee bajo el beneficio de salud
mental.
Servicios de salud mental para
pacientes ambulatorios
Servicios de salud mental para
pacientes hospitalizados
Los servicios de hospitalización
para tratar condiciones de salud mental
están sujetos a la póliza médica y
necesidades médicas. La DHMP debe
autorizar previamente los servicios. El
tratamiento para condiciones de salud
mental con hospitalización está limitado
a una combinación igual a un total de
45 días de hospitalización o 90 días
Los servicios cubiertos del
programa para pacientes ambulatorios
e intensivo para condiciones de salud
mental y abuso de sustancias (excepto
habitación, comidas, enfermería y
servicios complementarios) incluyen
pero no se limitan a: asesoramiento al
paciente, asesoramiento a la familia,
asesoramiento de grupo y servicios
de gestión del caso. Los afiliados no
necesitan una derivación para ir a un
proveedor de la DHMP para atención
de salud mental ambulatoria. La DHMP
debe autorizar previamente la atención
para proveedores fuera de la red.
La DHMP cubre servicios de
tratamiento diario para niños quienes
tienen necesidades de salud mental
y educativa y son parte del Individual
Education Plan (IEP) para niños. La
DHMP debe autorizar previamente los
servicios de tratamiento. Los servicios
de tratamiento diario pueden incluir,
pero no limitarse a: asesoramiento al
paciente, asesoramiento a la familia,
asesoramiento de grupo y servicios de
soporte educativo.
Los servicios en domicilio es la
atención de salud mental especializada
que obtiene en casa cuando los
servicios de salud mental tradicionales
no se han logrado. La DHMP debe
autorizar previamente los servicios en
domicilio.
Exclusiones de la atención de salud
mental y abuso de sustancias
Los siguientes servicios, suministros
y atención no están cubiertos:
• Los servicios o atención
proporcionados o facturados por un
centro de tratamiento residencial,
escuela, centro de reinserción,
instalación de cuidado asistencial
para programas residenciales
para discapacitados mentales,
programas residenciales para abuso
de sustancias los cuales no están
específicamente en la red de DHMP,
o programas Outward Bound incluso
si la terapia está incluida.
• Gastos de habitación privada
• Biorretroalimentación
• Sicoanálisis y sicoterapia que un
afiliado puede usar como crédito
para obtener un título o más
adelante la educación del afiliado.
• Hipnoterapia
• Asesoramiento religioso, conyugal y
social
• El costo de cualquier daño a una
instalación de tratamiento causado
por el afiliado
• Terapias recreativas, sexuales, grito
primal, de sueño y zen
• Programas de autoayuda, manejo
de estrés y pérdida de peso
• Análisis transaccional, grupos
de encuentro y meditación
trascendental
• Ejercicios de sensibilidad y
ejercicios de reafirmación personal
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
44
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
• Programas de modificación de
conducta
• Terapia de renacimiento
• Atención custodial
• Atención domiciliaria
• Tratamiento ordenado por el tribunal
o policía que de otra manera no se
cubriría
• Servicios no autorizados por DHMP
proveedor de Denver Health le da una
receta, puede presentarla en cualquiera
de estas farmacias de Denver Health:
Servicio de centro de tratamiento
residencial
Westside Pharmacy
1100 Federal Blvd
303-436-4200
Los mismos servicios cubiertos
como servicios de hospitalización están
también cubiertos para servicios del
centro de tratamiento residencial en red.
Los servicios del centro de tratamiento
Primary Care Pharmacy (Webb)
301 West 6th Avenue
303-602-8500
Eastside Pharmacy
501 28th Street
303-436-4090
Infectious Disease (ID) Pharmacy
605 Bannock Street
303-602-8762
La Casa Pharmacy
4545 Navajo Street
303-602-6700
Montbello Pharmacy
12600 Albrook Drive
303-602-4025
Denver Health REFILLS
1-866-347-3345
residencial son servicios en una
instalación de tratamiento residencial
que puede proveer servicios diarios y
supervisión las 24 horas después de
los programas diarios. Los servicios
del centro de tratamiento residencial
pueden sustituirse por servicios de
hospitalización El tratamiento residencial
se aprueba solamente si los cargos
son iguales a o menores que la
hospitalización parcial.
16. Farmacia y Medicamentos
Recetados
Usted debe traer su tarjeta
de Identificación de DHMP y una
Identificación fotográfica con usted
cuando vaya a la farmacia para que
DHMP pague por su receta. Si su
También puede llevar sus recetas
a cualquier otra farmacia que acepte el
seguro MedImpact. Algunas farmacias
fuera de Denver Health aceptan el
seguro MedImpact, como Albertsons,
King Soopers, Safeway, Rite-Aid,
Target y Walgreens. Puede visitar www.
denverhealthmedicalplan.com para
encontrar una farmacia cercana a usted.
Puede llamar al número telefónico
que aparece en su botella (de
prescripción) para solicitar un nuevo
surtido de sus recetas. Debe hacer
esta solicitación al menos cinco (5)
días hábiles antes de que se acabe
su medicamento. Si el proveedor le
indica tomar sus medicamentos de
manera diferente a la especificada
en las instrucciones de su botella de
prescripción, comuníqueselo a su
farmacia.
Es buena idea obtener sus
medicamentos en la misma farmacia. Si
obtiene sus medicamentos en Denver
Health, sus proveedores serán capaces
de revisar sus registros médicos para
obtener una lista de sus drogas. Si
usted obtiene sus medicamentos fuera
de Denver Health, debe comunicarle a
sus proveedores porque las farmacias
fuera de Denver Health no actualizan los
registros médicos de DHMP.
DHMP cuenta con una lista de
drogas (o medicamentos) preferidas.
A esta lista se le conoce como
formulario. Todas las farmacias se
manejan de acuerdo a este formulario.
Si su proveedor le da una receta para
una droga que no se encuentra en el
formulario, puede haber otra droga en la
lista que se ajuste de la misma manera
a sus necesidades. Su proveedor
puede decidir si un medicamento del
formulario es bueno para usted. Si
su proveedor no quiere cambiar el
medicamento, él/ella tendrá que llenar
un formulario de autorización previa y
explicarle a DHMP por que se necesita
ese medicamento. Su proveedor y
DHMP trabajarán en conjunto en esto.
Usted no debe hacer nada una vez que
su proveedor complete el formulario. Su
proveedor o la farmacia le comunicará si
DHMP pagará por la droga o no.
Es posible que ciertos
medicamentos no estén disponibles
en todas las farmacias. Recetas de
medicamentes de vente libre en el
formulario solo se pueden llenar en
Denver Health. Ciertos medicamentos
no están cubiertos en absoluto.
Comuníquese con Servicios al
Afiliado para obtener una copia del
formulario o si tiene dudas respecto a
las farmacias. También puede visitar
www.denverhealthmedicalplan. com
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
45
CHILD HEALTH PLAN PLUS
BENEFICIOS DEL AFILIADO
para obtener una copia del formulario
de DHMP.
17. Servicios de audiología
Los siguientes servicios están
cubiertos:
• Exámenes de audición de atención
preventiva de acuerdo a la edad
• Exámenes de audición para recién
nacidos y seguimiento para un
examen fallido
• Ayudas auditivas para heridas
congénitas o traumáticas
18.Servicios para la vista
Los servicios cubiertos para la vista
incluyen:
• Exámenes de la vista apropiados
para la edad y exámenes de visión
de rutina
• Un examen de la vista por año
calendario.
• Un crédito de $150 por afiliado por
años calendario para la compra
de lentes, marcos y/o lentes de
contacto. Los afiliados a DHMP
deberán obtener servicios para el
examen de la vista de un proveedor
adherido a DHMP. Los lentes,
marcos y/o lentes de contacto se
pueden comprar a un proveedor
adherido o a uno que no esté
adherido.
• Servicios especiales para la vista
con una autorización previa del PCP
del afiliado
• Un examen de visión con un
oftalmólogo u optometrista
participante para diagnosticar una
condición médica o enfermedad.
Este servicio no requiere
autorización previa.
una queratotomía refractiva,
queratotomía radial o cualquier
procedimiento designado a corregir
la visión
Incluso si el afiliado recibe un
servicio o una derivación del PCP, no
se proporcionarán los beneficios para
si dicho servicio es una exclusión. Si
un servicio no está cubierto, entonces
todos los servicios prestados en
conexión con ese servicio no están
cubiertos. La DHMP es la autoridad
final para determinar si los servicios
y suministros son médicamente
necesarios para fines de pagos. La
DHMP no cubrirá ningún servicio no
obtenido del PCP del afiliado excepto
como se especifica en la sección
BENEFICIOS AL AFILIADO.
La DHMP no aprobará beneficios
para ninguno de los siguientes
servicios, suministros, situaciones o
gastos relacionados:
Los siguientes servicios no están
cubiertos:
• Terapia de la vista
• Servicios especializados recibidos
sin una autorización previa
• Servicios relacionados a
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
46
CHILD HEALTH PLAN PLUS
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
D.EXCLUSIONES GENERALES Y
LIMITACIONES
Estas exclusiones generales aplican
a todos los beneficios descritos en este
folleto de beneficios. La siguiente lista
de exclusiones no es una lista completa
de todos los servicios, suministros,
condiciones o situaciones que no son
servicios cubiertos. Adicionalmente
a estas exclusiones generales,
limitaciones específicas, condiciones
y exclusiones aplican a servicios
cubiertos específicos, los cuales pueden
encontrarse en la sección BENEFICIOS
DEL AFILIADO y en otro lugar de este
folleto de beneficios.
Acupuntura
Esta cobertura no cubre servicios o
suministros relacionados a atención de
acupuntura.
Medicinas alternativas o
complementarias complementary
medicines
Esta cobertura no cubre la
medicina alternativa o complementaria.
Los servicios en esta categoría incluyen
entre otros, medicina holística,
homeopatía, hipnosis, aromaterapia,
terapia de masajes, terapia reiki,
herbolaria, productos o tratamientos
dietéticos o vitamínicos, naturismo,
termógrafo, terapia ortomolecular,
análisis por contacto reflejo, técnica
de sincronización bioenergética
(bioenergetic synchronization technique
(BEST)), colónicos o iridología.
Alcoholismo
No hay cobertura para tratamiento
en hospitalización. Vea la entrada de
Abuso de Sustancias en esta sección
para obtener información.
Gastos de adopción o de madre de
alquiler
Esta cobertura no cubre los gastos
relacionados a adopción o a madre de
alquiler.
Concepción artificial
Esta cobertura no cubre los
servicios relacionados a la concepción
artificial.
Antes de la fecha de entrada en
vigencia
Esta cobertura no cubre ningún
servicio recibido antes de la fecha de
entrada en vigencia de la cobertura del
afiliado.
Biorretroalimentación
Esta cobertura no cubre servicios
o suministros relacionados a la
biorretroalimentación.
Agentes quelantes
Esta cobertura no cubre ningún
servicio, suministro o tratamiento en
el cual se utilicen agentes quelantes,
excepto para proporcionar tratamiento
para el envenenamiento por metales
pesados.
Dependencia de sustancias químicas
No hay cobertura para tratamiento
en hospitalización. Véase la entrada de
Abuso de Sustancias en esta sección
para obtener información.
Servicios quiroprácticos
Esta cobertura no cubre ningún
servicio o suministro para atención
quiropráctica a menos que la atención
sea para manipulación vertebral.
Investigación clínica
Esta cobertura no cubre ningún
servicio o suministro proporcionado
como parte de una investigación clínica,
a menos que la póliza médica de DHMP
lo permita. Se considerará un formulario
de autorización firmado para sujetos de
investigación en humanos como prueba
de que un afiliado está involucrado en
un programa de investigación clínica.
Atención a convalecientes
A menos que se especifique lo
contrario, esta cobertura no cubre la
atención a convalecientes después de
un periodo de enfermedad, una herida
o cirugía, a menos que la atención a
convaleciente sea recibida normalmente
para una condición específica, como lo
determine la póliza médica de DHMP.
La atención a convalecientes incluye al
médico o el centro.
Servicios o equipos de conveniencia/
de lujo
Esta cobertura no cubre servicios
ni suministros utilizados principalmente
para la comodidad o conveniencia
personal del afiliado. Dichos servicios
y suministros incluyen, entre otros,
servicios de belleza o barbería,
compras en tiendas de regalos, gastos
telefónicos, televisiones, kit de ingreso
hospitalario, servicios de lavandería
personal y compresas calientes y/o frías.
Esta cobertura no cubre suministros,
equipo o aparatos que son artículos
de comodidad, lujo o conveniencia
(por ejemplo, sidecar de sillas de
ruedas, marcos de anteojos a la moda
o una unidad cryocuff). El equipo o los
aparatos requeridos por el afiliado que
incluyen más características de las
necesarias para la condición médica
son considerados artículos de lujo y
conveniencia (por ejemplo, equipo
motorizado, como silla de ruedas
eléctrica o scooter eléctrico, cuando se
pueden utilizar los que son operados de
forma manual) y no están cubiertos.
Servicios cosméticos
Esta cobertura no cubre
procedimientos, servicios, equipos o
suministros cosméticos por razones
psiquiátricas o psicológicas, para
cambiar características de la familia
o para mejorar la apariencia. Esta
cobertura no cubre servicios requeridos
como resultado de una complicación
o resultado de un servicio cosmético
no cubierto. Rejuvenecimiento facial,
inyecciones de botox, aumento de senos,
rinoplastia y retoques de cicatrices son
ejemplos de procedimientos cosméticos.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
47
CHILD HEALTH PLAN PLUS
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
Servicios ordenados por un tribunal
Esta cobertura no cubre servicios
prestados bajo orden judicial, libertad
condicional o a prueba, a menos que
por lo demás esos servicios sean
cubiertos dentro de este folleto de
beneficios.
Alta (servicios recibidos después de la
fecha aprobada para el alta)
Esta cobertura no cubre ningún
servicio después de la fecha que DHMP
determina que el alta es apropiada
basándose en directrices de atención
administrada
Atención custodial
Esta cobertura no cubre atención
principalmente para ayudar al afiliado
en sus actividades diarias o para
satisfacer necesidades personales y no
médicas y que no son un tratamiento
específico para una enfermedad o
herida. La atención custodial no mejora
sustancialmente una condición médica
y tiene muy poco valor terapéutico. La
atención puede ser custodial ya sea o
no recomendada o proporcionada por un
profesional o ya sea o no proporcionada
en un centro (por ejemplo, hospital o
centro de enfermería especializada) o
en casa. Dicha atención incluye, entre
otros, lo siguiente:
• Ayuda para caminar, bañarse o
vestirse
• Transferirse o colocarse en una
cama
• Administración de medicina que se
puede administrar o inyectar uno
mismo
• Preparación de comidas
• Ayuda con la alimentación
• Higiene bucal
• Cuidados de rutina de piel y uñas
• Succión
• Uso del inodoro
• Supervisión de equipos médicos y
su uso
Alta sin consentimiento médico
Esta cobertura no cubre servicios
de hospital o de otros centros si el
afiliado deja el hospital u otro centro en
contra de la opinión médica.
Servicios odontológicos
Esta cobertura no cubre servicios
odontológicos, excepto como se indica
en el título de SERVICIOS DENTALES
RELACIONADOS en la sección de
BENEFICIOS DEL AFILIADO. Los afiliados
a CHP+ son elegibles para cobertura
dental proporcionada por Delta Dental.
Gastos del día del alta
Esta cobertura no cubre gastos de
alojamiento y comida relacionados al día
del alta.
Atención domiciliaria
Esta cobertura no cubre la atención
proporcionada en una institución que
no da tratamiento, casa de transición o
escuela.
Doble cobertura
No es aceptable que el miembro
tenga doble cobertura excepto por
Dental o Medicare
Abuso de drogas
No hay cobertura para tratamiento
en hospitalización. Vea la entrada de
Abuso de Sustancias en esta sección
para obtener información.
Terminación del embarazo por elección
Terminación terapéutica del
embarazo o por elección, a menos que
la opción de terminación sea para salvar
la vida de la madre o si el embarazo es
el resultado de una violación o incesto.
Procedimientos experimentales/
investigativos
Esta cobertura no cubre ningún
tratamiento; procedimiento, fármaco
o dispositivo que DHMP crea que no
cumple con los criterios de elegibilidad
para cobertura. Si un servicio no tiene
autorización previa, la DHMP puede
determinar, antes o después de que el
servicio es prestado, que el servicio no
está considerado elegible para cobertura
o que es experimental/investigativo
La DHMP no cubre tratamientos
o procedimientos experimentales/
investigativos que no se haya probado
que sean eficaces, según como lo
determina la póliza médica de DHMP o
si no está disponible una póliza médica
según lo determinen autoridades
médicas/quirúrgicas apropiadas
seleccionadas por DHMP.
Pruebas genéticas y asesoramiento
Esta cobertura no cubre los
servicios que incluyan, entre otros,
asesoramiento de pre concepción,
pruebas de paternidad y asesoramiento
y pruebas de genética o pruebas para
trastornos hereditarios, exámenes
para detectar trastornos y tratar de
la historia familiar o resultados de
exámenes para determinar el sexo o
características físicas de un nonato. Las
pruebas genéticas para evaluar riesgos
o trastornos para ciertas condiciones
pueden estar cubiertas basándose en
la póliza médica, revisión y criterios
de la DHMP y después de que se
haya obtenido una autorización previa
apropiada.
Centro administrado por el gobierno
Esta cobertura no cubre
servicios y suministros para todas las
incapacidades relacionadas a servicio
militar que son proporcionados por
centros médicos militares administrados
por, para o a cuenta de gobiernos
federales, estatales o locales o sus
agencias, incluyendo un centro bajo la
administración de veteranos, a menos
que DHMP autorice el pago por escrito
antes de que se presten los servicios.
Pérdida del cabello
Esta cobertura no cubre el
tratamiento para la pérdida del cabello,
(excepto por alopecia areata) incluyendo
entre otros fármacos, pelucas,
postizos, prótesis de cabello o craneal,
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
48
CHILD HEALTH PLAN PLUS
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
trasplantes de cabello o implantes,
incluso si hay prescripción médica y una
razón médica para la pérdida de cabello.
Hipnosis
Esta cobertura no cubre servicios
relacionados a la hipnosis, ya sea por
razones médicas o de anestesia.
Conducta ilegal
Esta cobertura no cubre ninguna
pérdida de la cual una causa
contribuyente haya sido la perpetración
o intento de cometer un delito por
parte del afiliado o de la cual una causa
contribuyente haya sido el afiliado
involucrado en una ocupación ilegal.
Fórmula para bebé
Esta cobertura no cubre la fórmula
para bebé a menos que se permita
específicamente como un beneficio
dentro de este folleto de beneficios.
Deficiencias del aprendizaje
Este plan no cubre educación
especial, asesoramiento, terapia,
rehabilitación o atención para
deficiencias del aprendizaje, ya sea que
estén o no asociadas con retraso mental
u otras alteraciones.
Terapia de mantenimiento
Esta cobertura no cubre
ningún tratamiento que no mejora
significativamente el funcionamiento o
productividad del afiliado, o la atención
proporcionada después de que el
afiliado haya alcanzado el máximo de
mejora médica como lo determine
DHMP, excepto como se indica en la
sección de BENEFICIOS DEL AFILIADO.
Necesidad médica
Esta cobertura no cubre gastos
de servicios y suministros que no sean
médicamente necesarios. Los servicios
se pueden denegar antes o después
del pago, a menos que los servicios
hayan sido previamente autorizados.
La decisión de la DHMP sobre si un
servicio o suministro es médicamente
necesario está basado en la póliza
médica y en literatura médica revisada
por colegas sobre lo que es ejercicio
médico o quirúrgico aprobado y
aceptado generalmente. El hecho de
que un proveedor prescriba, ordene,
recomiende o apruebe un servicio no lo
hace médicamente necesario.
Terapia médica nutricional
Este plan no cubre vitaminas,
suplementos dietéticos/nutricionales,
comidas especiales, fórmulas para bebé
sin receta o dietas a menos que se
especifique como servicio cubierto en
este folleto de.
beneficios.
Inasistencia a citas
Esta cobertura no cubre gastos
por las faltas del afiliado a citas
programadas. El afiliado es el único
responsable de los gastos.
Pruebas neuropsiquiátricas
Esta cobertura no cubre la
evaluación y tratamiento para pruebas
neuropsiquiátricas a menos que la póliza
médica de la DHMP lo permita.
Proveedores de servicio no cubiertos
Esta cobertura no cubre los
servicios y suministros prescrito o
administrados por un proveedor u otra
persona, abastecedor o centro que no
figure como cubierto específicamente
en este certificado. Estos proveedores
y centros no cubiertos incluyen, entre
otros, lo siguiente:
• Spas y gimnasios (ya sea que los
servicios son prestados o no por un
proveedor autorizado o certificado)
• Enfermería escolar
• Centro de reinserción
• Masajista
• Hogar de ancianos
• Institución residencial o centro de
reinserción (un centro donde los
servicios principales son alojamiento
y comida y supervisión constante o
una rutina diaria estructurada para
una persona que está inhabilitada
pero cuya condición no requiere
hospitalización para cuidados
agudos)
• Servicios dentales o médicos
auspiciados por o para un
empleador, asociación de beneficio
mutuo, sindicato, fideicomisario o
cualquier persona o grupo similar
• Servicios proporcionados al afiliado
por parte del afiliado, por un
familiar o por una persona que
normalmente vive en el hogar del
afiliado
Gastos que no sean médicos
Esta cobertura no cubre gastos
que no sean médicos incluyendo, entre
otros, lo siguiente:
• Gastos de adopción o de madre de
alquiler
• Clases educativas y suministros
que no sean proporcionados por el
proveedor del afiliado, a menos que
se permita específicamente en este
folleto de beneficios
• Servicios y suministros de formación
profesional
• Gastos postales y/o de envío y de
manejo
• Gastos de intereses y pagos
atrasados
• Modificaciones al hogar, vehículo
o lugar de trabajo, sin importar la
condición médica o incapacidad
• Costos de membresías de spas,
club deportivo u otros centros o
gastos para entrenador personal,
incluso si es médicamente
recomendado y sin importar si tiene
valor terapéutico
• Artículos de conveniencia
personal como secadoras de pelo,
humidificadoras o equipos para
ejercicios
• Servicios personales como cortes
de cabello, shampoos, comidas
para visitas y radios o televisores
• Sintetizadores de voz u otros
dispositivos de comunicación,
excepto como se permite
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
49
CHILD HEALTH PLAN PLUS
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
específicamente por la DHMP para
cirugía ortognática médica. Esta
cobertura no cubre el aumento o
reducción de mandíbula superior o
inferior (cirugía ortognática) incluso
si la condición se debe a una
característica genética congénita o
adquirida; excepto como se indica
en el título CIRUGÍA DENTAL en la
sección BENEFICIOS DEL AFILIADO
y como lo manda la ley estatal.
Ortéticos
Ortéticos (excepto para afiliados
con diabetes), ya sea funcional o no, sin
importar el alivio que proporcione.
Otro seguro
El miembro no puede ser elegible
o estar cubierto por otro seguro excepto
por Dental y Medicare mientras esté
inscrito en CHP+.
Productos sin receta
Esta cobertura no cubre ningún
artículo disponible sin prescripción,
como artículos sin receta y artículos que
normalmente se tienen en el hogar para
uso general, incluyendo entre otros,
vendas, gasa, cinta, copos de algodón,
vendajes, termómetros, almohadillas
térmicas y vaselina. Esta cobertura no
cubre kits de pruebas de laboratorio
para uso en el hogar, incluyendo entre
otros, pruebas de embarazo y pruebas
caseras de VHI.
Beneficios después de terminación
Esta cobertura no cubre beneficios
para atención recibida después de que
la cobertura se termina, excepto como
se indica en la sección MEMBRESÍA.
La atención de seguimiento no está
cubierta incluso si el ingreso a un centro
fue permitido.
Servicio de atención privada de
enfermería
Esta cobertura no cubre servicios
de atención privada de enfermería.
Gastos de habitación privada
Esta cobertura no cubre servicios
relacionados a una habitación privada,
excepto como se indica en la sección de
BENEFICIOS DEL AFILIADO.
Descuento profesional o de cortesía
Esta cobertura no cubre gastos
para servicios y suministros cuando
el afiliado ha recibido un descuento
profesional o de cortesía de un
proveedor. Esta cobertura no cubre
ningún servicio por el cual la parte
del afiliado es exonerada debido a un
descuento profesional o de cortesía.
Servicios de radiología
Esta cobertura no cubre
tomografías computarizadas
ultrarrápidas y escaneos para medir la
densidad ósea periférica. Esta cobertura
no cubre tomografías computarizadas
de todo el cuerpo o más de dos
ultrasonidos de rutina por embarazo,
excepto como se describe en la póliza
médica con respecto a exámenes.
Mamoplastía de reducción
Este plan no cubre mamoplastía de
reducción a menos que se proporcione
en conjunto con una mastectomía de
reconstrucción y diagnóstico de cáncer.
Preparación de historias
Esta cobertura no cubre gastos
de preparación de historias clínicas,
facturas detalladas o gastos por
duplicación de historias clínicas del
proveedor cuando el afiliado lo solicite.
Abuso de sustancias
Esta cobertura no cubre atención
de servicios ambulatorios, suministros y
laboratorio o radiografías relacionadas
al abuso de sustancias. Esta cobertura
no cubre servicios hospitalarios o
suministros relacionados al abuso de
sustancias excepto para desintoxicación
médica. El tratamiento ambulatorio para
abuso de alcohol o drogas está cubierto
bajo el beneficio de salud mental.
Impuestos
Este plan no cubre impuestos de
ventas, servicios u otros impuestos
requeridos por la ley que aplican a
servicios cubiertos.
Terapias (otras)
Este plan no cubre terapias y
programas de autoayuda a menos que
se indique como servicio cubierto en
este folleto. Las terapias no cubiertas
incluyen entre otras:
• Recreacionales, sexuales, del grito
primal, del sueño y terapias Z
• Programas de autoayuda, manejo
de estrés y pérdida de peso
• Análisis transaccional, grupos
de encuentro y meditación
trascendental
• Capacitación para el desarrollo
de la sensibilidad y asertividad y
terapia rolfing
• Asesoramiento religioso
Operaciones de cambio de sexo
Esta cobertura no cubre servicios o
suministros relacionados a operaciones
de cambio de sexo, inversión de dichos
procedimientos y complicaciones de los
mismos o servicios recibidos antes de
dicha operación.
Cirugía de articulación
temporomandibular
(Temporomandibular joint (ATM)) o
terapia o cirugía ortognática
Esta cobertura no cubre servicios
relacionados a cirugía de articulación
temporomandibular, excepto para cirugía
de articulación temporomandibular con
bases médicas.
Disfunción sexual
Esta cobertura no cubre servicios,
suministros o fármacos bajo receta para
el tratamiento de disfunción sexual o
impotencia.
Responsabilidad de terceras personas
(subrogación)
Esta cobertura no cubre servicios
y suministros que podrían ser
reembolsados por una tercera parte.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
50
CHILD HEALTH PLAN PLUS
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
Véase la sección de INFORMACIÓN
ADICIONAL para obtener más
información.
Gastos de viaje
Esta cobertura no cubre gastos de
viaje o alojamiento para el afiliado, la
familia del afiliado o el médico, excepto
como se indica bajo el título SERVICIOS
DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y
TEJIDOS HUMANOS en la sección de
BENEFICIOS DEL. AFILIADO.
Ligadura de trompas
Esta cobertura no cubre la ligadura
de trompas.
Vasectomías
Esta cobertura no cubre
vasectomías.
Condiciones relacionadas con el
trabajo
Este plan no cubre atención para
enfermedades o heridas relacionadas
con el trabajo. La única excepción
es para aquellas personas que no
requieren mantener o estar cubiertos
por un seguro de compensación al
trabajador como se define en las leyes
de compensación al trabajador. Si una
póliza de compensación al trabajador
está vigente (a pesar de que no sea
requerida por lay estatal de trabajo) esa
póliza es responsable por beneficios
médicos para enfermedades o heridas
relacionadas al trabajo.
Visión
Esta cobertura no cubre ningún
servicio quirúrgico, médico u hospitalario
y/o suministros proporcionado en
conexión con algún procedimiento
designado a corregir hipermetropía,
miopía o astigmatismo. Esta cobertura
no cubre terapia de la visión, incluyendo
entre otros, tratamiento como
entrenamiento de la vista, ortóptica,
entrenamiento del ojo o ejercicios de
entrenamiento del ojo.
Condiciones relacionadas con la
guerra
Esta cobertura no cubre servicios
o suministros necesarios para tratar
enfermedades o heridas que sean
resultado de una guerra, guerra civil,
insurrección, rebelión o revolución.
Programas de pérdida de peso
Esta cobertura no cubre servicios
relacionados a pérdida de peso, excepto
como se indica en la sección de
BENEFICIOS DEL AFILIADO.
Compensación al trabajador
Esta cobertura no cubre servicios
y suministros para un accidente o
enfermedad relacionada al trabajo.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
51
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL AFILIADO
E. DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES DEL
AFILIADO
Sus derechos y responsabilidades
Denver Health Medical Plan,
Inc. (DHMP) se esfuerza en ofrecerle
asistencia médica de calidad de
una manera cortes y rápida. No
discriminamos basado en cuestiones
de religión, raza, origen nacional, color,
ascendencia, descapacidad, sexo,
opción sexual o edad. El personal desea
que conozca cuáles son sus derechos
y responsabilidad como paciente. Le
recomiendan hablar abiertamente con
ellos. Para preguntas, comentarios o
problemas acerca de sus experiencias
como afiliado de DHMP, por favor llame
a la Oficina de Servicios al Afiliado de
DHMP al 303-602-2100. Los afiliados
de DHMP tienen todos los siguientes
derechos:
• Ser tratado con respeto y con
consideración a su dignidad y
privacidad.
• Obtener información de su
proveedor acerca de todas
las opciones de tratamiento y
alternativas para su condición de
salud de una manera que tenga
sentido para usted.
• Ser involucrado en todas las
decisiones acerca de su asistencia
médica.
• A decir “no” a cualquier tratamiento
médico o quirúrgico que se le
ofrece.
• A obtener una segunda opinión
(tener algún otro proveedor para
revisar su caso) sin costo para
usted.
• Hacer una instrucción anticipada
(vea Instrucciones Anticipadas en
este manual).
• Obtener información detallada sobre
las Instrucciones Anticipadas desde
su proveedor y que se informe por
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
anticipado si su proveedor no puede
seguir sus Instrucciones Anticipadas
debido a sus creencias.
Estar libre de cualquier forma de
restricción o reclusión usada como
una manera de coacción, disciplina,
conveniencia o represalia. (Esto
significa que los proveedores y
el personal de DHMP no pueden
ir contra su voluntad para
sancionarle, obligarle hacer algo
que desean o desquitarse por algo
que ha hecho).
Obtener servicios de asistencia
médica de los proveedores dentro
de los plazos de los estándares de
citas de DHMP (en este manual).
Ver proveedores que le hagan
sentir cómodo y que cumplan sus
necesidades culturales.
Usar cualquier hospital (dentro o
fuera de la red de Denver Health)
u otro centro para emergencias y
servicios de atención urgente. Los
servicios de emergencia y atención
urgente no requieren aprobación o
derivación previa.
Obtener servicios de asistencia
médica fuera de la Red de Denver
Health si no puede obtenerlos en la
Red de Denver Health (DHMP debe
aprobar primero los servicios de
atención no de emergencia no de
urgencia.
Solicitar y obtener una copia de sus
historias clínicas.
Pedir que su historia clínica se
cambie o corrija.
Presentar una queja, apelación
o solicitar una audiencia estatal
imparcial.
Unirse al comité de asesoría del
consumidor de DHMP. Por favor
llame a la oficina de servicios
al afiliado para obtener más
información.
Obtener información de beneficios
completo de la DHMP. Esta
información incluye servicios
cubiertos, cómo obtener todos los
tipos de atención como atención
de emergencia, información
detallada sobre los proveedores
y sus derechos para cancelar la
inscripción.
• Usar sus derechos de arriba sin
miedo de ser tratado mal por la
DHMP.
Responsabilidades del afiliado
DHMP quiere brindarle excelente
servicio y una buena experiencia a
cada miembro cada vez que venga a
Denver Health. Por esa razón esperamos
que nuestros miembros, proveedores
y personal se traten con dignidad y
respeto uno al otro.
Como un afiliado de DHMP, es
responsable por:
• Seleccionar un Médico de Atención
Primaria (PCP) o Centro de Atención
Médica que está en la Red de
Denver Health.
• Seguir todas las reglas en esta guía
para el afiliado.
• Obtener una derivación de su
médico de atención primaria (PCP)
antes de que vea a un Especialista
(a menos que no sea necesario una
derivación).
• Seguir las reglas del proceso de
apelaciones y quejas de la DHMP.
• Llamar a Servicios al Afiliado para
cambiar su PCP.
• Pagar cualquier atención médica
que obtenga sin derivación de su
PCP (a menos que los servicios
sean servicios de emergencia o
urgencia).
• Pagar por cualquier servicio que no
esté cubierto por DHMP.
• Decirle a DHMP acerca de cualquier
otro seguro que tenga.
• Llamar al Centro de Citas 24 horas
antes de la fecha de su cita si
necesita cancelar su cita.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
52
CHILD HEALTH PLAN PLUS
INFORMACIÓN ADICIONAL
F. INFORMACIÓN ADICIONAL
1. Cómo cancelar la inscripción
Si no desea que su hijo esté en
DHMP, debe llamar a CHP+ al
800-359-1991. DHMP puede proveer
cobertura a las personas quienes viven
en condados de Denver, Jefferson, Adamas o Arapahoe. Si se muda de estos
condados, su hijo no puede estar en el
DHMP. Asegúrese de llamar a Servicios
al Afiliado al 303-602-2100 y CHP+ al
800-359-1991 antes de mudarse para
que pueda obtener los beneficios en su
nuevo lugar.
2. Proteción contra el fraude
La mayoría de los proveedores que
trabajan con DHMP son honestos. Por
desgracia, posiblemente algunos no lo
sean. DHMP trabaja para protegerlo.
El fraude a CHP+ sucede cuando se le
cobra a DHMP por servicios o suministros
que usted nunca recibió. Cada año DHMP
pierde mucho dinero debido a los fraudes.
Esto hace que la atención médica sea
más cara para todos. Estos son ejemplos
de posibles fraudes médicos:
• Un proveedor de atención médica
le cobra a DHMP por servicios que
usted nunca obtuvo.
• Un proveedor de suministros le cobra a DHMP por un equipo diferente
al que usted recibió.
• Alguien utiliza la tarjeta de DHMP
de otra persona para obtener atención médica, suministros o equipos.
• Alguien le cobra a DHMP por equipos médicos en el hogar después de
que los mismos han sido devueltos.
• Una empresa utiliza información
falsa para engañarlo a que se una a
un plan de DHMP.
Si cree que un plan o proveedor de
DHMP lo ha engañado, comuníquese
con Servicios al Afiliado de DHMP llamando al 303-602-2100, 1-800-700-
8140; los usuarios de TTY deben llamar
al 303-602-2129.
Guarde los comprobantes de pago
(recibos) que le den los proveedores cuando reciba servicios de atención médica.
Use sus comprobantes de pago para controlar los errores. Esto incluye cualesquiera
registros que listen los serviciosque recibió
o los pedidos de medicamentos que
presentó. Esto es lo que puede hacer si
sospecha de fraude en la facturación:
1. Comuníquese con su proveedor de
atención médica para asegurarse de
que el comprobante de pago sea correcto.
2. Llame a Servicios al Afiliado de DHMP
al (303) 602-2100; 1-800-700-8140;
los usuarios de TTY deben llamar al
303-602-2129.
3. Comuníquese con el Departamento
de Atención Médica y Financiamiento de
Colorado llamando al 303-866-2993,
1-800-221-3943, Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-659-2656.
4. Comuníquese con la línea de ayuda
del Inspector General llamando al
1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477). Los
usuarios TTY deben llamar al 1-800-3774950. También puede enviar un correo
electrónico a [email protected].
3. Evaluación de tecnología nueva
La DHMP evalúa la inclusión
de nuevas tecnologías y la nueva
aplicación de tecnologías existentes en
el paquete de beneficios. Esto incluye
procedimientos médicos y dispositivos
farmacéuticos.
4. Usted y su proveedor
La DHMP respeta la relación que
usted y su proveedor comparten. Es
por eso que la DHMP no interferirá
con cualquier profesional de atención
médica, actuando dentro del ámbito
de práctica legal, de notificarle o ser su
consejero de lo siguiente:
• Su estado de salud, opciones de
atención médica o tratamiento,
incluyendo cualquier opción de
tratamiento alternativo que puede
ser capaz de autoadministrarse.
• Cualquier información que necesita
a fin de hacer una elección entre
todas las opciones de tratamiento.
• Los riesgos, beneficios y
consecuencias del tratamiento que
tome o no.
• Su derecho a participar en
decisiones acerca de su atención
médica, incluyendo el derecho de
rechazar tratamiento y expresar sus
preferencias acerca de opciones
de tratamiento futuras (para una
lista completa de sus derechos y
responsabilidades, por favor vea la
sección anterior de esta guía).
5. Instrucciones Anticipadas
Las instrucciones médicas anticipadas (o instrucciones, para abreviar)
son instrucciones específicas, hechas
de antemano, que se utilizan para su
atención médica si usted es incapaz
de hacerlo debido a una enfermedad,
lesión o condición que amenaza la vida.
Estas instrucciones también pueden
nombrar a (permitir) que alguien tome
las decisiones sobre su atención médica
si usted no puede tomarlas (o decirle a
alguien acerca de) estas instrucciones.
Las instrucciones sólo se utilizan
cuando un paciente es incapaz de
hacerle conocer sus deseos al proveedor
atendiendolo. No es necesario que
usted cree unas instrucciones médicas
anticipadas. Usted no será tratado de
manera diferente por parte de DHMP
por tener o no tener instrucciones anticipadas. Completar unas instrucciones
médicas anticipadas ayuda a proteger
sus derechos de recibir la atención que
usted quiere. Les dice a sus proveedores
de atención médica qué tipo de atención
usted desea o no desea recibir. Los for-
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
53
CHILD HEALTH PLAN PLUS
INFORMACIÓN ADICIONAL
mularios pueden ser fáciles de completar,
pero la información puede ser confusa y
debe ser pensada con mucho cuidado.
Es importante que hable con miembros
de su familia, profesionales legales, de
la salud o de otro tipo antes de firmar
cualquier documento.
Estos son algunos tipos de formularios de instrucciones médicas anticipadas:
• Testamento en Vida - Este
formulario le dice a los proveedores
médicos qué tipo de atención
usted quiere o no quiere recibir en
situaciones que amenazan la vida.
• Poder Médico Legal Permanente
(MDPOA, por sus siglas en inglés) Este formulario le permite nombrar
a (permitir) alguien que tome las
decisiones médicas en su nombre
si usted es incapaz de tomar
decisiones por sí mismo.
• Cinco Deseos - Este formulario le
permite pensar en ‘cinco deseos’
de las áreas de atención y tomar
decisiones que sean las mejores
para usted.
Una vez que haya pensado en de
sus deseos, escríbalos en uno de los
formulario/s, y permita que los demás
los sepan. Asegúrese de obtener el
formulario completo en su expediente
médico. Guarde copias en su casa y
asegúrese que aquellos que ha nombrado también tengan una copia. Revise
sus deseos de vez en cuando para recordarles a todos y mantener el formulario al día.
Si existe un motivo por el cual su
médico u otros proveedores no pueden
llevar a cabo los deseos en sus instrucciones anticipadas, se le informará por
escrito. Denver Health también le ayudará
a encontrar un nuevo proveedor, de ser
necesario, quien le dará la atención médica que usted desea tener. Usted puede
presentar una queja con el Departamento
de Salud Pública y Medio Ambiente, si
usted siente que sus instrucciones médicas anticipadas no se siguen.
Departamento de Salud Pública y Medio
Ambiente de Colorado
4300 Cherry Creek Drive South
Denver, CO 80246-1530
(303) 692-2000
O 1-800-866-7689 (dentro del
Estado)
Línea TTY/TDD para aquellos con
discapacidad auditiva:
(303) 691-7700
Si desea más información acerca
de las Instrucciones Anticipadas, puede
llamar a su proveedor de atención
médica o al departamento de Servicios
de Apoyo (ver “Números de teléfono
importantes” en este manual). También
puede obtener más información de su
trabajador social, agencias de la comunidad, o profesionales legales.
Representante par tomar decisiones
Los padres guadianes de un niño
tienen el derecho de tomar decisiones
sobre la atención médica que recibe su
hijo/a. Si usted tiene una enfermedad,
lesión o lesión que amenaza la vida y no
puede tomar decisiones acerca de la atención médica de su hijo/a, los médicos
y otros proveedores de atención médica
lo examinarán para ver si usted tiene
una instrucción médica anticipada en su
expediente médico. De ser así, ellos seguirán los deseos que usted expresó en
la instrucción médica. Si no completó
una instrucción médica anticipada, la ley
de Colorado permite que un representante tome las decisiones en relación
a su hijo/a actuando en su nombre.
Un “representante” es alguien que se
designa para tomar decisiones sobre
los servicios y la atención que recibe
su hijo/a en caso que usted no pueda
hacerlo por sí mismo. Un representante
puede tomar decisiones médicas por su
hijo/a, pero sólo cuando usted no pueda
hacerlo por su cuenta. Una vez que
usted pueda comunicar sus deseos a
los proveedores de atención médica, ya
no es necesario un representante.
Uso de un Representante de Clientes
Designado (Designated Client
Representative (DCR)
Usted puede designar a alguien
para que esté a cargo de la atención
médica de su hijo/a. Este es un Representante de Clientes Designado (Designated Client Representative (DCR).
Usted puede designar a un amigo,
familiar, proveedor o a quién quiera
para que sea su DCR. Un DCR vela por
sus intereses cuando no pueda tomar
decisiones por usted mismo respecto a
la atención médica de su hijo/a. Usted
debe informar a DHMP por escrito si
designa a un DCR. En la carta se debe
incluir el nombre, dirección y número
telefónico del DCR para que DHMP sepa
a quién llamar cuando sea necesario. En
el dorso de este manual hay una copia
del formulario DCR. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener
una copia.
6. Programa de control de la calidad
DHMP quiere asegurarse de
que usted reciba la atención médica
que necesite cuando sea necesario.
Nuestro Programa de Calidad logra esto
mediante:
• Haciéndole preguntas a nuestros
afiliados y proveedores sobre si
están contentos con los servicios de
DHMP,
• Usando las preocupaciones y quejas de los afiliados y proveedores
para mejorar los servicios de DHMP,
• Recordandole a los afiliados acerca
de los servicios para mantenerlos
saludables,
• Monitarizando como accede usted
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
54
CHILD HEALTH PLAN PLUS
INFORMACIÓN ADICIONAL
a la atención médica para ver si hay
diferencias por raza, etnia o idioma.
Comuníquese con Servicios al
Afiliado si usted tiene dudas o quiere
más detalles acerca de nuestro
Programa de Calidad.
C. D. 7. Subrogación
Puede tener derecho a cobrar
pagos para las facturas médicas en las
que incurra de las siguientes “terceras
partes”:
• La persona o empresa que lo haya
lastimado.
• Su empleador.
• Otra empresa de seguros.
Si Denver Health Medical Plan
(“DHMP”) paga sus facturas médicas,
acuerda dar (asignar) a DHMP su
derecho para cobrar sus facturas
médicas de una tercera parte.
Usted acuerda que:
A. Ayudará a DHMP a cobrarle a una
tercera parte:
• Yendo a un tribunal y
respondiendo preguntas acerca
de cualquier accidente que le
haya causado heridas.
• Yendo a reuniones requeridas
por DHMP.
• Dando a DHMP un
consentimiento para divulgar
historias clínicas.
(Vea el Adjunto C)
• Dando a DHMP una carta
diciendo que da (asigna) a
DHMP su derecho de cobrar a
terceras partes.
• Firmando y dando a DHMP
todos los papeles solicitados
por DHMP.
B. La DHMP tiene derecho a cobrar
el pago de sus facturas médicas
a una tercera parte antes de que
la tercera parte le pague por otros
reembolsos. La DHMP puede cobrar
el monto total de sus facturas
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
médicas a un tercera parte aunque
usted tal vez no podría cobrar el
monto total de sus reembolsos.
No hará nada que impida a DHMP
cobrarle a una tercera parte.
La DHMP hará todo lo que sea
razonable y todo lo que se deba
hacer para cobrarle a una tercera
parte. Esto incluye una demanda en
su nombre.
Usted y su abogado retendrán
como depósito y pagarán a DHMP
cualquier suma de dinero que
reciban de una tercera parte hasta
que se cumpla con el monto de
sus facturas médicas. Acuerda que
pagará a DHMP cualquier honorario
de abogados que DHMP tenga que
pagar para cobrar este dinero de
usted.
No hará ningún acuerdo con una
tercera parta en el cual no se pague
a DHMP el monto total de sus
facturas médicas.
Le informará a DHMP sobre
cualquier demanda que presente
contra una tercera parte dentro de
los 15 días de presentarla.
Si se entera de otro seguro que
debería pagar sus facturas médicas
deberá informar a DHMP dentro de
los 15 días después de enterarse.
DHMP no pagará ningunas facturas
médicas que otra empresa de
seguras deba pagar.
Deberá seguir las reglas de la otra
empresa de seguros para que
paguen sus facturas médicas. La
DHMP no pagará ninguna factura
médica que la otra empresa de
seguros no pagó porque usted no
siguió sus reglas.
Deberá informar a DHMP enseguida
cuando la otra empresa de seguros
deja de pagar sus facturas médicas.
de Subrogación de DHMP. Si tiene
alguna pregunta, puede llamar a nuestro
Departamento de Servicios al Afiliado al
303-602-2100.
Se puede encontrar información
adicional en relación a las obligaciones
del afiliado en el documento de Política
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
55
CHILD HEALTH PLAN PLUS
PROCESO DE APELACIONES Y QUEJAS
G. PROCESO DE APELACIONES Y
QUEJAS
1. ¿Qué es una queja?
Una queja es lo que usted presenta
cuando no está contento con algo que
haga DHMP. Esto puede ser cuando
usted no está contento con:
• La calidad de la atención médica o
servicio que recibe,
• El modo en que DHMP lo trata y/o
• Cosas que DHMP hace con las que
usted no se siente a gusto.
Tiene treinta (30) días calendarios
a partir de la fecha del evento para
comunicarnos (oralmente) o por escrito
cuando no esté contento con el servicio
o atención médica. A esto se lo conoce
como presentación de una queja.
2. Qué hacer si tiene una queja
Si tiene una queja, usted o su DCR puede comunicarse con Servicios al Afiliado (el número telefónico se encuentra
al final de esta hoja). Usted o su DCR
también pueden escribirle a Servicios al
Afiliado. Asegúrese de incluir su nombre,
número de identificación (ID), dirección y número telefónico en su carta si
decide escribir a Servicios al Afiliado.
También puede completar el formulario
de queja que se encuentra en el dorso
de este manual y enviarlo.
3. Después de presentar una queja
Después de presentar una queja,
DHMP le enviará una carta en un plazo
de dos (2) días hábiles para confirmar la
recepción de su queja.
DHMP estudiará en detalle su queja
y decidirá cómo manejarla (en otras
palabras, DHMP tratará de resolver su
descontento). Los miembros del personal de DHMP que tomen las decisiones respecto de su queja no serán las
mismas personas contra quienes usted
presente su queja. Un miembro del
personal de DHMP con entrenamiento
médico adecuado revisará su queja si
usted presenta una queja porque siente
que ha recibido una atención médica
pobre o porque DHMP negó su solicitud
de apelación acelerada (vea la sección
llamada “¿Qué es una apelación?” que
se encuentra en este manual).
DHMP tomará una decisión acerca
de su queja y le enviará un aviso por
escrito tan pronto como su trastorno de
salud lo requiera, pero no más tarde a
quince (15) días hábiles a partir del día
en que usted presentó la queja. El aviso
por escrito explicará los resultados de la
decisión de DHMP respecto de su queja y
la fecha en que DHMP tomó esa decisión.
Su proveedor también puede presentar
una queja en su nombre si lo designa
como su DCR.
Usted o DHMP puede extender el
marco de tiempo que DHMP tienen para
tomar una decisión respecto de su queja. Si usted solicita más días o DHMP
cree que se requieren más hechos
para tomar una decisión respecto de
su queja, DHMP puede agregar catorce
(14) días calendario más. DHMP sólo
extenderá este marco de tiempo si es lo
mejor para usted. Si DHMP extiende el
marco de tiempo para decidir sobre su
queja y usted no solicitó la extensión,
DHMP le enviará un aviso por escrito de
la razón de la demora.
No perderá sus beneficios de CHP+ por
presentar una queja. ¡La ley lo exige!
4. Si necesita ayuda para presentar
una queja
Envíe su queja por escrito a esta dirección:
Denver Health Managed Care
A la atención de:
Equipo de quejas de servicios al
afiliado
777 Bannock St., MC 6000
Denver, CO 80204-4507
DHMP lo ayudará a presentar
una. Si necesita ayuda para completar
cualquier formulario o en cualesquiera
de los pasos para presentar una queja,
incluyendo el uso de un intérprete o servicios TTY/TDD, comuníquese con Servicios al Afiliado de DHMP (el número
telefónico se encuentra al principio de
este manual).
5. Si aún no queda satisfecho con el
resultado de su queja
Si quedó insatisfecho sobre cómo
DHMP maneja su queja, puede acudir
al Estado de Colorado. Ellos analizarán
su queja y la manera en que se manejó.
La decisión del Estado de Colorado es
determinante. Puede llamarlos al (303)
866-3513 ó al 1-800-221-3943 (sin
cargo). O bien, puede escribirles a:
Departamento de Atención Médica y
Financiamiento de Colorado
Sección de beneficios de atención
médica administrada
1570 Grant Street
Denver, CO 80203-1714
6. ¿Qué es una carta de aviso de
acción?
Es una carta que DHMP le envía a usted
en caso de que DHMP realice cambios
(acciones) a cualquier parte de los servicios de DHMP. Una acción puede incluir:
• Cuando DHMP niegue o limite un
tipo o nivel de servicio que haya
solicitado,
• Cuando DHMP reduzca, suspenda o
deje de autorizar un servicio que ha
estado recibiendo,
• Cuando DHMP niegue el pago
completo o parcial de sus servicios,
• Cuando DHMP no le brinde un servicio a tiempo y/o
• Cuando DHMP no resuelva su apelación o queja dentro del marco de
tiempo requerido.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
56
CHILD HEALTH PLAN PLUS
PROCESO DE APELACIONES Y QUEJAS
• Una carta de aviso de acción incluye:
• La acción que planea tomar DHMP,
• La razón de la acción,
• Su derecho de apelar esta decisión,
• La fecha en la que usted debe apelar,
• Evaluación de pre-admisión de la
Ley de Seguro Social (Social Security Act), La seguridad o salud del
afiliado se encuentra en peligro o
• La necesidad de atención médica
es urgente.
8. ¿Qué es una apelación?
• Cuando posiblemente deba pagar
por aquellos servicios que recibió
mientras pendía la decisión final.
Una apelación es una solicitud que
usted o su (DCR) puede hacer para
revisar una acción tomada por DHMP.
Si usted piensa que una acción tomada
por DHMP es incorrecta, usted o su DCR
puede llamar o escribirnos para apelar
la acción. Un proveedor puede presentar una apelación en su nombre si lo
designa como su DCR. También puede
solicitar una audiencia estatal imparcial.
Esta audiencia se explica en la sección
“Audiencia Estatal Imparcial” de este
manual.
7. Aviso anticipado de acción
9. Cómo presentar una apelación
• Su derecho de solicitar una audiencia estatal imparcial,
• Cómo solicitar una audiencia estatal imparcial
• Cuando usted pueda solicitar que
se acelere el proceso de apelación,
• Cómo seguir recibiendo sus servicios mientras se decide la apelación
o la audiencia estatal imparcial
DHMP debe comunicarle acerca de una
acción antes de que la misma suceda.
Si DHMP planea cesar el pago o reducir
cualquier servicio que viene recibiendo,
debe enviarle una carta de Aviso de
acción diez (10) días calendario antes
de la fecha en que cesará el pago o
reducirá los servicios. DHMP puede
acortar el marco de tiempo a cinco (5)
días calendario si:
• Hay un fraude,
• El afiliado ha fallecido,
• El afiliado queda internado en alguna institución,
• Se desconoce el paradero del
afiliado y no hay una dirección de
envíos,
• El afiliado se ha mudado fuera del
estado o fuera del área metropolitana de Denver,
• El doctor del afiliado ordena un
cambio en el nivel de atención
médica,
Usted tiene treinta (30) días calendario para presentar una apelación
después de haber recibido una carta de
aviso de acción para un nuevo servicio
que aún no recibe. Para apelar una acción que cesará, suspenderá o recortará
los servicios que ya está recibiendo,
tiene que presentar la apelación:
• Por escrito diez (10) días calendario
después de la fecha en que se
envió la carta de aviso de acción o
• Sobre o antes de la fecha de vigor
pretendida para la acción de DHMP
Para apelar una acción usted puede:
• Comunicarse con Servicios al Afiliado de DHMP llamando al (303)
602-2116 o gratuitamente al
1-800-700-8140, los usuarios TTY
deben llamar al (303) 602-2129.
Si apela una acción oralmente,
también debe enviar una apelación
por escrito (a menos que haya
solicitado una apelación acelerada).
• Complete el formulario que aparece en el dorso de este manual y
envíela por fax al (303) 602-2138
o por correo a Servicios al Afiliado
de DHMP, 777 Bannock, MC 6000,
Denver, CO 80204
10. Cómo presentar una apelación
acelerada (rápida)
Si su vida o salud corre peligro y
necesita que DHMP tome una decisión
enseguida sobre su apelación, usted
o su DCR pueden comunicarse con
Gestión Médica de DHMP (el número
aparece en el frente de este manual)
y solicitar una apelación acelerada.
Si DHMP aprueba su solicitud de una
apelación acelerada, DHMP tomará una
decisión sobre su apelación tan pronto
como su trastorno de salud lo requiera,
pero no más tarde de tres (3) días hábiles a partir de la fecha de su solicitud.
Si DHMP niega su solicitud de una
apelación acelerada, DHMP se comunicará con usted tan pronto como sea
posible para informarle que su solicitud
ha sido denegada. DHMP también le
enviará una carta en un plazo de dos (2)
días calendario del envío de su solicitud
para informarle que su solicitud ha sido
denegada. La carta le informará acerca
de su derecho de presentar una queja
si queda insatisfecho con la decisión de
DHMP.
Recibirá una versión escrita de
su apelación junto con esta carta de
negación (si presentó su apelación
oralmente) que debe firmar y enviarla de
regreso a DHMP.
DHMP entonces revisará su apelación
en el marco de tiempo estándar que se
explica en la siguiente sección.
11. Después de presentar una
apelación
Después de presentar una apelación, DHMP le enviará una carta en un
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
57
CHILD HEALTH PLAN PLUS
PROCESO DE APELACIONES Y QUEJAS
plazo de dos (2) días hábiles (a menos
que haya presentado una apelación
acelerada) para confirmar la recepción
de su apelación.
DHMP estudiará los detalles de
su apelación y decidirá si acepta su
apelación (anular la acción de DHMP) o
niega su apelación (mantener la acción
de DHMP). Los miembros del personal
de DHMP que tomen las decisiones
respecto de su apelación no serán las
mismas personas involucradas en la acción que usted está apelando. Si usted
apela una acción bajo la razón “falta
de necesidad médica”, un miembro del
personal de DHMP con entrenamiento
médico adecuado tomará una decisión
respecto de su apelación.
En cualquier momento durante el
proceso de apelación, usted o su DCR
puede brindarle a DHMP (en persona o
por escrito) cualquier evidencia o información que pueda ayudar en su caso.
Tenga en cuenta que si se acelera su
apelación, tiene un marco de tiempo
menor para presentar esta información
ante DHMP. Usted o su DCR puede revisar
el expediente de su caso antes y durante
el proceso de apelación. El expediente
de su caso incluye sus registros médicos
y cualquier otra información que DHMP
utiliza para decidir sobre su apelación.
Para apelaciones estándares, DHMP
tomará una decisión y le enviará un
aviso por escrito acerca de la decisión
tan pronto como su trastorno de salud lo
requiera, pero no más tarde a diez (10)
días hábiles a partir del día en que usted
presentó la apelación estándar. Para
apelaciones aceleradas, DHMP tomará
una decisión y le enviará un aviso por
escrito acerca de la decisión tan pronto
como su trastorno de salud lo requiera,
pero no más tarde a tres (3) días hábiles
a partir del día en que usted presentó
la apelación estándar. DHMP también
lo notificará por teléfono acerca de la
decisión para apelaciones aceleradas.
El aviso por escrito explicará los
resultados de la decisión de DHMP
respecto de su apelación y la fecha en
que se completó. Si el resultado no es a
su favor, el aviso por escrito le brindará
información acerca de:
• Su derecho de solicitar una audiencia
estatal imparcial y cómo solicitar una,
• Su derecho de solicitar a DHMP que
continúe con sus servicios mientras
penda la audiencia estatal imparcial
y como hacer dicha solicitud y
• Que quizás deba pagar por aquellos
servicios que recibió mientras
pendía la audiencia estatal imparcial si el Estado concuerda con la
decisión de DHMP.
12. Cómo extender los marcos de
tiempo de las apelaciones
Usted o DHMP puede extender
el marco de tiempo que DHMP tienen
para tomar una decisión respecto de su
apelación acelerada o estándar. Si usted
solicita más días o DHMP cree que se
requieren más hechos para tomar una
decisión respecto de su apelación,
DHMP puede agregar catorce (14) días
calendario más. DHMP sólo extenderá
este marco de tiempo si es lo mejor
para usted. Si DHMP extiende el marco
de tiempo para decidir sobre su apelación y usted no solicitó la extensión,
DHMP le enviará un aviso por escrito de
la razón de la demora. Este aviso por
escrito también le explicará sobre su
derecho de presentar una queja si no
concuerda con la decisión de DHMP de
extender el marco de tiempo.
13. Cómo obtener ayuda para
presentar una apelacion
Para obtener ayuda para presentar
una apelacion usted puede:
• Llamar a Servicios al Afiliado al
303-602-2100 ó 1-800-700-8140
(gratis); Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 303-602-2129.
¡No perderá sus beneficios de CHP+ por
apelar una acción! ¡La ley lo exige!
14. Audiencia Estatal Imparcial
Si usted no queda satisfecho con alguna
acción que tome DHMP, no tiene que
pasar por el proceso de apelación explicado arriba. En cualquier momento usted o su DCR tiene la opción de solicitar
que un Juez de Derecho Administrativo
para revise la acción tomada por DHMP
dentro de los viente (20) días calendarios después de haber recibido la carta de
aviso de acción. Su proveedor también
puede solicitar una revisión en su nombre si lo designa como su DCR. A esta
revisión se la conoce como Audiencia
Estatal Imparcial. Puede solicitar una
audiencia estatal imparcial cuando:
• Se nieguen los servicios que usted
busca o la regla para aprobar los
servicios no se aplica a tiempo,
• Usted crea que la acción tomada es
errónea.
Para solicitar una audiencia estatal
imparcial, usted, su DCR o su proveedor debe enviar una carta a la Oficina
Administrativa de los Tribunales (Office
of Administrative Courts). La carta debe
incluir:
• Su nombre, dirección y número de
identificación de Medicaid,
• La acción, negación o fracaso de
actuar rápidamente sobre la base
de la solicitud de apelación y
• La razón de apelar la acción,
negación o fracaso de actuar rápidamente.
En la audiencia, usted puede representarse a sí mismo/a usar como representante a un proveedor, guía legal,
pariente, amigo u otro portavoz. Usted o
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
58
CHILD HEALTH PLAN PLUS
PROCESO DE APELACIONES Y QUEJAS
su representante tendrá la oportunidad
de presentar evidencias ante la Oficina
Administrativa de los Tribunales para
respaldar su caso. Usted o su representante también pueden solicitar los
registros pertinentes a su apelación.
Si desea que alguien más lo represente, aún así debe completar el formulario de consentimiento de la audiencia
estatal imparcial llamado “Autorización
para alguien que no sea abogado (NonAttorney Authorization)”. Este formulario
se encuentra en el sitio web del Estado
de Colorado bajo el Departamento
de Personal y Administración, Oficina
Administrativa de los Tribunales. A la
persona que coloque en este formulario se la conoce como representante
autorizado. Debe solicitar una audiencia
estatal imparcial por escrito dentro de
los treinta (30) días calendario a partir
del aviso de acción a la:
Oficina Administrativa de
los Tribunales
633 Seventeenth St.
Suite 1300
Denver, CO 80202
DHMP lo ayudará si necesita ayuda
para solicitar una audiencia estatal
imparcial. Comuníquese con Servicios
al Afiliado llamando al 303-602-2100 y
solicite ayuda. También puede comunicarse a la Oficina Administrativa de los
Tribunales llamando al (303) 866-2000.
Cualquier decisión tomada en una audiencia estatal imparcial es decisiva.
15. Continuación de los beneficios
durante una apelación o audiencia
estatal imparcial
En algunos casos, DHMP seguirá
cubriendo los servicios mientras se
espera por la decisión de una apelación
o audiencia estatal imparcial. DHMP
seguirá cubriendo sus servicios mientras
espera por una decisión si:
• Presenta su apelación dentro de los
diez (10) días calendario a partir
de la fecha que figura en su carta
de aviso de acción o de la fecha
efectiva de la acción de DHMP
• El/los servicio(s) que reciben provienen de un proveedor autorizado y
• No ha expirado el marco de tiempo
original de autorización de su(s)
servicio(s)
oficina de la audiencia estatal imparcial
aprueba su apelación o audiencia estatal imparcial (se reserva la decisión de
negar sus servicios), y usted no continuaba con los servicios mientras pendía
la decisión de su apelación o audiencia
estatal imparcial, DHMP comenzará a
pagar por aquellos servicios tan pronto
como su trastorno de salud lo requiera.
Sin embargo, debe comunicarse
con Gestión Médica llamando al (303)
602-2140 y comunicarles que desea
que DHMP siga cubriendo sus servicios.
Sus servicios continuarán hasta:
• Que usted decida cancelar su apelación,
• Diez (10) días calendario después
de la decisión final de su apelación
a menos que, dentro de esos 10
días, usted solicite una audiencia
estatal imparcial con continuación
de servicios hasta que se llegue a
una decisión final en la audiencia
estatal imparcial,
• La audiencia estatal imparcial determine que DHMP no debe pagar
por sus servicios o
• Finalice el tiempo límite de su autorización original de servicio.
Si DHMP o la oficina de la audiencia estatal imparcial aprueba su apelación o audiencia estatal imparcial (se
reserva la decisión de negar sus servicios), y usted continuaba con los servicios mientras pendía la decisión de su
apelación o audiencia estatal imparcial,
DHMP pagará por aquellos servicios. Si
DHMP o la oficina de la audiencia estatal imparcial llega a una decisión final
que no concuerdan con su apelación,
posiblemente deberá pagar por los
servicios que recibió mientras esperaba
por la decisión final de DHMP o de la
oficina de la audiencia estatal imparcial
respecto a su apelación. Si DHMP o la
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
59
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA
H. A
VISO SOBRE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD DE LA HIPAA
En vigencia a partir del 14 de abril de
2003
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO
SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO
PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO
CUIDADOSAMENTE.
En Denver Health Medical
Plan, Inc. (DHMP) respetamos la
privacidad de su información médica
y la protegeremos de una manera
responsable y profesional. La ley nos
requiere mantener la privacidad de
su información de salud y a enviarle
este aviso. Cuando hablamos de
“información” o “información médica” en
este aviso nos referimos a la información
personal que lo puede identificar o que
se relaciona con servicios de atención
médica proporcionados a usted; el
pago de servicios de salud que se le
proporcionaron; o su salud física o
mental pasada, actual o futura.
Este aviso explica cómo usamos
esta información sobre usted y cuándo
compartimos esa información con otros.
También lo informa de sus derechos
con respecto a su información médica
y cómo puede hacer uso de esos
derechos.
Estamos obligados a seguir los
términos de este aviso hasta que
el mismo sea reemplazado. Nos
reservamos el derecho a cambiar los
términos de este aviso y a poner en
vigencia el nuevo aviso para toda la
información médica que conservamos.
Una vez revisado, enviaremos una copia
del nuevo aviso a todos los miembros
cubiertos de DHMP al momento.
1.Cómo utilizamos o compartimos
información
La ley federal nos permite usar o
compartir información médica protegida
con fines de tratamiento, pago y
operación de atención médica sin su
autorización. Las siguientes son formas
en las que podemos usar o compartir
información sobre usted:
• Podríamos usar la información para
ayudar a pagar sus facturas médicas
que nos hayan sido entregadas
por médicos y hospitales para ser
pagadas.
• Podríamos compartir su información
con sus médicos u hospitales para
ayudarlos a proporcionales atención
médica. Por ejemplo, si está en el
hospital le podríamos dar acceso
a cualquier historial clínico que su
médico nos haya enviado.
• Podríamos utilizar o compartir su
información con otros para ayudar
a gestionar su atención de salud.
Por ejemplo, podemos hablar con
su médico para sugerir el manejo
de una enfermedad o programa
de bienestar que pueda ayudar a
mejorar su salud.
• Podríamos utilizar o compartir
información para operaciones de
salud como realizar un examen de
calidad y actividades de mejora;
coordinación de atención o gestión
de caso; y clasificación de seguros y
primas.
• Podríamos compartir su información
con otros que nos ayuden a
manejar nuestras actividades
comerciales. Por ejemplo, asesores
que proporcionan servicios
legales, actuariales o de auditorías
o actividades de cobro. No
compartiremos su información con
estos grupos externos a menos que
acuerden protegerla.
• Podríamos compartir información
con empresas de seguros y otros
que estén obligados a pagar sus
facturas médicas.
• Podríamos utilizar o compartir su
información para ciertos tipos de
grupos de salud público o de ayuda
para catástrofes.
• Podríamos utilizar o compartir
•
•
•
•
•
su información para enviarle un
recordatorio si tiene una cita con su
médico.
Podríamos utilizar o compartir
su información para darle
información sobre tratamientos
médicos alternativos y programas
o productos y servicios de salud
relacionados que le puedan
interesar. Por ejemplo, podríamos
enviarle información acerca de
programas de antitabaquismo o de
pérdida de peso.
Podríamos utilizar o compartir su
información con el auspiciante del
plan tanto como sea necesario
para llevar a cabo funciones
administrativas del plan. No
compartiremos información médica
detallada con su auspiciante
del plan de beneficios médicos.
También existe leyes estatales
y federales que podrían requerir
a DHMP utilizar o compartir
su información médica sin su
autorización como se indica a
continuación:
Podríamos proporcionar información
a un familiar, amigo u otra persona
con el fin de ayudarlo con su
atención médica o con el pago de
la misma si usted están en una
emergencia médica y no puede dar
su consentimiento para que DHMP
haga esto.
Podríamos proporcionar información
a un representante personal
designado por usted o por la ley
(Vea Adjunto C).
Podríamos reportar información a
agencias estatales y federales que
nos regulan como el Departamento
de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos y la División
de Seguros de Colorado, el
Departamento de Salud Pública
y Ambiente de Colorado y el
Departamento de Políticas y
Finanzas del Cuidado de la Salud de
Colorado.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
60
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA
• Podríamos compartir información
para actividades de salud pública.
Por ejemplo, podríamos reportar
información a la Agencia de
Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos para la investigación
y rastreo de problemas con fármacos
bajo receta y dispositivos médicos.
• Podríamos reportar información
a agencias de salud pública si
creemos que un hay una amenaza
grade de salud o seguridad.
• Podríamos compartir información
con una agencia de supervisión de
la salud para ciertas actividades de
supervisión (por ejemplo, auditorías,
inspecciones, certificaciones y
acciones disciplinarias).
• Podríamos proporcionar
información a un tribunal o agencia
administrativa (por ejemplo, de
conformidad con una orden judicial
u orden de cateo).
• Podríamos reportar información con
fines de hacer cumplir la ley.
• Podríamos reportar información
a una autoridad gubernamental
con relación al abuso a menores,
negligencia o violencia doméstica.
• Podríamos compartir información
con un médico legista o forense
para identificar a una persona
fallecida, determinar una causa de
muerte o actuar según lo autorice
la ley. También podríamos compartir
información con funerarias según
sea necesario para que puedan
llevar a cabo su labor.
• Podríamos utilizar o compartir
información para la obtención,
para bancos de trasplantación de
órganos, ojos o tejido.
• Podríamos compartir información
relacionada a funciones gubernamentales especializadas, como
actividades militares o de veteranos,
seguridad nacional y servicios de
protección al Presidente y otros.
• Podríamos reportar información
sobre heridas relacionadas con el
trabajo debido a requerimientos
de las leyes de compensación al
trabajador de su estado.
Los ejemplos mencionados
anteriormente no son una lista completa
de cómo podríamos utilizar o compartir
información. Estos están proporcionados
para describir de forma general de qué
forma podríamos utilizar o compartir su
información.
Si alguna de las razones
anteriormente mencionadas no aplica,
debemos conseguir su permiso por escrito
para utilizar o compartir su información
médica. Si nos da permiso por escrito
y después cambia de parecer, puede
revocar la autorización en cualquier
momento proporcionándonos un aviso
por escrito de su deseo de revocar
la autorización. Cumpliremos con su
solicitud de revocación desde el día en
que sea recibida y en la medida en que
no hayamos ya utilizado o compartido
información de buena fe con la
autorización.
2. ¿Cuáles son sus derechos?
Los siguientes son sus derechos con
respecto a la información de su salud. Si
le gustaría ejercer los siguientes derechos,
por favor contacte al Departamento de
Servicios al Afiliado al 303-602-2100
o-800-700-8140, de lunes a viernes de
8:00 a.m. hasta 5:00 p.m., o por correo
de Estados Unidos a:
DHMP
777 Bannock Street
Mail Code 6000
Denver, CO 80204
• Tiene derecho a pedirnos cómo
restringir el uso o divulgación de
su información para tratamientos,
pagos u operaciones de atención
médica.
• También tiene derecho a pedirnos
restringir información que se nos
ha pedido dar a los miembros de
la familia u otros quienes están
involucrados en su atención
médica o pago por su asistencia
médica. Tal solicitud debe hacerse
•
•
•
•
por escrito al Departamento de
Servicios al Afiliado y debe estipular
la restricción específica solicitada y
a quién esa restricción se aplicaría.
Tome en cuenta que mientras
intentamos cumplir con su solicitud,
nos estamos obligados a aceptar
una restricción. Si aceptamos, no
podemos violar esa restricción,
excepto cuando sea necesario para
permitir la provisión de atención
médica de urgencia a usted o
mientras la ley lo exija.
Tiene derecho de solicitar recibir
comunicaciones confidenciales de
información. Por ejemplo, si cree
que se le perjudicaría si enviamos
su información a su dirección
de correo actual (por ejemplo,
en situaciones que involucre
discusiones o violencia doméstica),
puede pedirnos enviar la
información por medios alternativos
(por ejemplo, por teléfono) o a una
dirección alternativa. Ajustaremos
una petición razonable si el método
normal o la divulgación podrían
ponerle en peligro a usted y su
estado que está en su solicitud.
Cualquier solicitud debe hacerse
por escrito al Departamento de
Servicios al Afiliado.
Tiene derecho a inspeccionar y
obtener una copia de la información
que mantenemos sobre usted en
su conjunto designado de registros.
Un “conjunto designado de
registros” es un grupo de registros
que pueden incluir inscripción,
pago, adjudicación de reclamos
y registros de gestión de casos o
médica. Sin embargo, no tiene
el derecho de acceder a ciertos
tipos de información y podemos
decidir no proveerle con copias de
información:
Contenida en notas de sicoterapia
(las cuales puede, pero es probable
que no tengamos en nuestra
posesión);
Recopilada con anticipación
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
61
CHILD HEALTH PLAN PLUS
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA
razonable de, o para el uso en
acción o procedimiento civil, penal o
administrativo; y
• Sujeta a ciertas leyes federales que
rigen los productos biológicos y
laboratorios clínicos.
En ciertas otras situaciones,
podemos denegar su solicitud para
inspeccionar u obtener una copia de su
información. Si denegamos su solicitud,
le notificaremos por escrito y podemos
proveerle con un derecho a tener la
denegación revisada.
• Tiene derecho a pedirnos hacer
cambios a la información que
mantenemos sobre usted en
su juego de historial designado.
Estos cambios se conocen como
enmiendas. La solicitud debe
hacerse por escrito al Departamento
de Servicios al Afiliado y debe
proveer una razón para su
solicitud. Le responderemos a
su solicitud no más tarde de 60
días de recibirla. Si no puede
tomar acción dentro de 60 días,
podemos prolongar el tiempo no
más de 30 días adicionales. Si
necesitamos prolongar este tiempo,
le notificaremos de la demora y la
fecha en la cual tomaremos acción
completa de su solicitud.
Si hacemos la enmienda, le
notificaremos que fue hecha. Además
le proporcionaremos la enmienda
a cualquier persona que sabemos
ha recibido su información de salud
de parte nuestra. Proporcionaremos
también la enmienda a otras personas
identificadas por usted.
Si denegamos su solicitud para
enmendar, le notificaremos por
escrito de la razón de la denegación.
Las razones pueden incluir que la
información no fue creada por nosotros,
no es parte del juego de historial
designado, no es información que está
disponible para inspección o que la
información es precisa y completa. La
denegación le explicará sus derechos
de presentar una declaración de
desacuerdo por escrito. Tiene derecho
a responder a su declaración. Sin
embargo, tiene derecho a solicitar
que su solicitud por escrito, nuestra
denegación por escrito y su declaración
de desacuerdo se incluya en su
información para cualquier futura
revelación.
Tiene derecho de recibir una
recopilación de ciertas revelaciones de
su información hechas por nosotros
durante los seis años antes de su
solicitud. No estamos obligados a
proveerle con una recopilación de lo
siguiente:
• Cualquier información recolectada
antes del 14 de abril de 2003
• Información revelada o usada para
tratamiento, pago y propósitos de
operaciones de atención médica.
• Información revelada a usted o
conforme a su autorización;
• Información que es inherente a
uso o revelación de otra manera
permitida;
• Información revelada para un
directorio del centro o para personas
involucradas en su atención u otros
propósitos de notificación.
• Información divulgada para la
propósitos de seguridad nacional o
de inteligencia;
• Información revelada a instituciones
penitenciarias, oficiales encargados
del cumplimiento de la ley, o
agencias de supervisión de la salud.
• Información que se reveló o usó
como parte de un conjunto de datos
limitado establecidos para propósitos
de investigación, salud pública u
operaciones de atención médica.
Su solicitud debe hacerse por
escrito al Departamento de Servicios
al Afiliado. Tomaremos acciones de su
solicitud para una recopilación dentro
de 60 días. Podemos necesitar tiempo
adicional para tomar acción de su
solicitud. En caso de hacerlo, podemos
tomarnos hasta 30 días adicionales.
Su primera recopilación será gratis.
Continuaremos proporcionándole con
una recopilación gratis cuando nos
solicite cada 12 meses. Si solicita una
recopilación adicional dentro de los
12 meses de recibir su recopilación
gratis, podemos cargarle un costo. Le
informaremos por anticipado del costo
y le proporcionaremos una oportunidad
para retirar o modificar su solicitud.
Tiene derecho a recibir una copia
de este aviso al solicitarlo en cualquier
momento. Las solicitudes para una
copia de este aviso deberían dirigirse al
Departamento de Servicios al Afiliado.
3. Preguntas o quejas
Si tiene preguntas acerca de este
aviso o acerca de cómo usar o compartir
información, por favor contacte al
303-602-2100 o-800-700-8140, de
lunes a viernes de 8:00 a.m. hasta
5:00 p.m. También puede contactarnos
por el correo de Estados Unidos a:
DHMP
777 Bannock Street
Mail Code 6000
Denver, CO 80204
Si cree que sus derechos de
privacidad han sido violados, puede
presentar una queja con nosotros
contactando al Departamento de
Servicios al Afiliado al 303-602-2100
o-800-700-8140, de lunes a viernes
de 8:00 a.m. hasta 5:00 p.m. También
puede contactarnos por el correo de
Estados Unidos a:
DHMP
777 Bannock Street
Mail Code 6000
Denver, CO 80204
Puede también notificar su queja la
Secretaría del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados
Unidos. No tomaremos ninguna acción
en su contra por la presentación de
una queja.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
62
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
I. DEFINICIONES
Esta sección define las palabras y
términos usados en el certificado para
ayudar a los afiliados y sus padres o
tutores a entender el contenido. Los
afiliados o sus padres o tutores deberían
referirse a esta sección para encontrar
exactamente cómo se usa una palabra
o término, para el propósito de este
certificado.
Heridas accidentales – heridas
internas o externas no intencionadas
, p.ej., torceduras, mordidas de
animales, quemaduras, contusiones y
escoriaciones que resulten en traumas
al cuerpo. Las heridas accidentales
son diferentes de las condiciones
relacionadas con enfermedad y no
incluyen enfermedad o infección.
Servicios de acupuntura – tratamiento
de una enfermedad o condición que se
inserten agujas especiales a lo largo
de vías de nervios específicos para
propósitos terapéuticos. La colocación
de las agujas varía con la enfermedad o
condición a tratarse.
Cuidados agudos – proveedor de
atención en una oficina, unidad de
cuidados urgentes, sala de emergencia
u hospital para una enfermedad médica,
accidente o herida. Los cuidados agudos
pueden ser una emergencia, urgente o
no urgente, pero no es principalmente
de carácter preventivo.
Admisión – el período de tiempo entre
la fecha que su hijo ingresa a un centro
como un paciente hospitalizado y la
fecha en la que se le da el alta como
paciente.
Atención fuera de horas – servicios
de oficina solicitados después de las
horas de oficina normales o publicadas
del proveedor en los fines de semana y
feriados.
Alcoholismo y abuso de sustancias –
condiciones definidas por patrones
de uso que continúan a pesar de
problemas ocupacionales, sociales
o físicos. Abuso significa un uso
excesivo de alcohol u otras sustancias.
Estas condiciones pueden también
reconocerse si su niño tiene síntomas
de abstinencia aguda si el uso de
alcohol u otras sustancias se para.
Atención alternativa/complementaria –
prácticas terapéuticas de curación
tratamiento de la enfermedad que
no se considere actualmente una
parte integral de práctica médica
convencional. Las terapias se califican
complementarias cuando usa además
de los tratamientos convencionales y
como alternativa cuando se usan en
vez del tratamiento convencional. La
medicina alternativa incluye pero no se
limita a, medicina china o ayurvédica,
tratamientos con hierbas, terapia de
vitaminas, medicina homeopática,
naturopatía, curación por fe y otros
remedios no tradicionales para el
tratamiento de enfermedades o
condiciones.
Ambulancia – un vehículo diseñado
y equipado especialmente usado
únicamente para transportar a
personas enfermas y heridas. Debe
tener seguridad habitual y equipo de
salvamento tal como aparatos de
primeros auxilios y equipos de oxígeno.
El vehículo debe operarse por personal
entrenado y autorizado como una
ambulancia.
Equipos complementarios – servicios
y suministros (además de gastos
de habitación) que los hospitales,
centros de tratamientos para el abuso
de sustancias y otras instalaciones
facturan y regularmente ofrecen para el
tratamiento de condición del afiliado.
Tales servicios incluyen, pero no se
limitan a lo siguiente:
• Uso de una sala de operaciones,
sala de recuperación, sala de
•
•
•
•
•
emergencia, salas de tratamientos y
equipos relacionados; Unidades de
cuidados intensivos y de cuidados
coronarios.
Los fármacos y medicinas,
(medicinas hechas de organismos
vivos y sus productos) bilógicos y
farmacéuticos.
Suministros médicos (ropa y
suministros, bandejas esterilizadas,
escayolas y tablillas usadas en vez
de una escayola).
Equipo médico duradero propio
de un centro y usado durante una
admisión cubierta.
Servicios de diagnóstico y
terapéuticos.
Costos y administración de
procesamiento y transporte de
sangre y manejo de sangre.
Anestesia – la pérdida de la sensación
normal o sentido. Hay dos tipos distintos
de anestesia:
• Anestesia general, también
conocida como anestesia corporal
total, causa que el paciente llegue
a estar inconsciente o se ponga a
dormir por un período de tiempo.
• La anestesia local o regional
causa la pérdida de sentido o
entumecimiento en un área
específica sin causar la pérdida
de conciencia y generalmente se
inyecta con un medicamento de
anestesia local como la Lidocaine.
La anestesia debe administrarse
por un médico o una enfermera
especializada en Anestesia.
Costo de inscripción anual – puede
cargarse un valor anual a las familias
por los niños a inscribirse en el CHP+.
El costo de la inscripción, si hubiera,
se calculará una vez que el CHP+
determine la elegibilidad. El CHP+ NO
desea que las familias envíen pagos con
su solicitud. El cálculo se basará en los
ingresos familiares y número de niños
elegibles. El costo de inscripción anual
pueden ser $25 para la inscripción de
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
63
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
un niño en el programa y $35 para la
inscripción de dos o más niños en el
programa para un año completo de
cobertura. La mayoría de familias no
tienen que pagar un costo de inscripción
anual.
Apelación – un proceso para la
reconsideración de la decisión de DHMP
con respecto a un reclamo del afiliado.
Servicios de audiología – la prueba
para trastornos auditivos mediante la
identificación y evaluación de pérdida
auditiva.
Autorización – aprobación de beneficios
para un procedimiento o servicio
cubierto. Vea también “Autorización
previa”.
Folleto de beneficios – este documento
(certificado) explica los beneficios,
limitaciones, exclusiones, términos y
condiciones de cobertura de salud del
afiliado. Este documento sirve también
como un contrato entre DHMP y sus
afiliados.
Cargos facturados – cargos por
servicios y suministros regulares del
proveedor según lo ofrecido al público
en general y sin ningún ajuste para
cualquier proveedor participante de
DHMP aplicable u otros descuentos.
Enfermedades mentales basadas
biológicamente – esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, trastorno
afectivo bipolar, trastorno depresivo
grave, trastorno obsesivo-compulsivo y
trastorno de pánico.
Anormalidad de nacimiento – una
condición que es reconocible al nacer,
como un brazo fracturado.
Gestión de casos – un plan de atención
de salud medicamente necesario y
apropiado que tiene el objetivo de
promover más intervenciones efectivas
para cumplir con las necesidades del
afiliado y optimizar la atención. La
gestión de casos también se refiere
como gestión de atención.
Gerente de casos – un profesional
(p.ej., enfermera, doctor o trabajador
social) quien trabaja con los afiliados
y sus padres o tutores, proveedores
y DHMP para coordinar servicios
considerados médicamente necesarios
para el afiliado. Un gerente de caos se
refiere también como un gerente de
atención.
Certificado – este documento (folleto
de beneficios) explica los beneficios,
limitaciones, exclusiones, términos
y condiciones de cobertura de la
cobertura de asistencia médica.
Dependencia química – dependencia
ya sea del alcohol y/o otras sustancias;
por ejemplo, fármacos.
Quimioterapia – terapia de fármacos
administrados como tratamiento de
condiciones malignas y enfermedades
de ciertos sistemas del cuerpo.
Servicios quiroprácticos – un sistema
de terapia en el cual la enfermedad
se considera el resultado de función
anormal del sistema nervioso. Este
método de tratamiento generalmente
involucra manipulación de la columna
vertebral y ajuste específico de
estructuras del cuerpo.
Proveedor participante de DHMP –
un proveedor o centro de atención
médica profesional (es decir, un médico,
hospital o agencia de salud a domicilio)
que contrata con DHMP para proveer
servicios a los afiliados de DHMP. Los
proveedores participantes aceptan pagar
directamente a DHMP por los servicios
proporcionados y aceptan esta cantidad
de pago del plan (proporcionado
de acuerdo con las provisiones del
contrato) y un copago del afiliado como
pago en total por los servicios cubiertos.
DHMP paga al proveedor participante
directamente. La DHMP puede añadir,
cambiar o eliminar proveedores
específicos a su criterio o recomendar
un proveedor específico para atención
especializada como garantías de
necesidad médica.
Área de servicios de DHMP – el área
geográfica donde está disponible
las inscripciones de DHMP. Puede
inscribirse en DHMP si vive en los
condados de Denver, Jefferson, Adams,
o Arapahoe.
Dolor crónico – dolor progresivo que
dura más de seis meses que es debido
a causas que no amenazan la vida,
puede continuar por el resto de la vida
de la persona, y no ha respondido a
métodos de tratamiento disponibles
actuales.
Terapia en frío – la aplicación de frío
para disminuir hinchazón, dolor o
espasmo de músculo.
Queja – una expresión de insatisfacción
con los servicios de la DHMP o las
prácticas de un proveedor participante,
ya sea de carácter médico o no médico.
Defecto congénito – una condición o
anomalía existente en o al momento
de nacer como fisura del paladar o un
pie zambo. Trastornos de crecimiento
y desarrollo durante el tiempo no se
consideran congénitos.
Consulta/segunda opinión – un servicio
proporcionado por otro médico al
solicitar la atención del médico tratante
de un caso específico o el PCP quien
da una opinión sobre el tratamiento
de la condición del afiliado. El médico
consultante a menudo tiene habilidades
especializadas que son útiles en
el diagnóstico o tratamiento de la
enfermedad o herida.
Copago – la cantidad que es una parte
de un reclamo que un afiliado o sus
padres o tutor deben pagar por gastos
varios a un proveedor o un centro
por cada servicio. Un copago es una
cantidad fija predeterminada pagada al
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
momento que se presta el servicio. La
cantidad de copago se imprime en cada
tarjeta de identificación de atención
médica al afiliado.
Servicios cosméticos – procedimientos
de embellecimiento, servicios o cirugía
realizada sobre una característica física
para mejorar la apariencia de una
persona.
Costos compartidos – el término
general usado para gastos varios
pagados por un afiliado o sus padres o
tutor.
Servicios cubiertos – servicios,
suministros o tratamientos que son:
• Médicamente necesarios o de otra
manera específicamente incluidos
como un beneficio bajo este
certificado
• Dentro del ámbito de la autorización
del proveedor que realiza el servicio
• Dado mientras la cobertura bajo
este certificado está en vigor.
• No de forma experimental/
de investigación o de otra
manera excluido o limitado por
el certificado, o por cualquier
enmienda o suplemento a ello.
• Autorizado por anticipado por la
DHMP si tal pre-autorización se
requiere por el certificado.
Cryocuff – una almohadilla por la que
circula agua con una bomba que circula
fluido a través de una almohadilla
diseñada especialmente para proveer
frío continuo o terapia de calor a un
área específica.
Atención de apoyo – atención
proporcionada principalmente para
cumplir con las necesidades personales
del afiliado. Esto incluye ayuda para
caminar, bañarse o vestirse. También
incluye, pero no se limita a, preparación
de comida o dietas especiales,
alimentación, administración de
medicina que generalmente es autoadministrada o cualquier otra atención
que no requiera servicios continuos de
personal médico especializado.
Servicios dentales – servicios realizados
para tratamiento de condiciones
relacionadas con los dientes o
estructuras que soportan los dientes.
Desintoxicación – tratamiento agudo
para síndrome de abstinencia de los
efectos físicos del alcohol u otras
sustancias.
Servicios de diagnóstico – pruebas o
servicios ordenados por un proveedor
para determinar la causa de la
enfermedad.
Diálisis – el tratamiento de enfermedad
aguda o crónica del riñón durante el
cual se quitan las impurezas del cuerpo
con equipo de diálisis.
Planificación de alta del paciente – la
evaluación de las necesidades médicas
de un afiliado y arreglo de atención
apropiada después del alta desde un
centro.
Formulario de fármacos – una lista de
fármacos con receta aprobados para
el uso por DHMP. La lista está sujeta
a revisión periódica y modificación por
parte de DHMP.
Equipo médico duradero – cualquier
equipo que puede soportar el uso
repetido y está hecho para servir una
condición médica, es inservible para
una persona quien no está enferma o
herida, y es apropiada para uso en casa.
Fecha de vigencia – la fecha en la
que la cobertura empieza bajo este
certificado.
Cirugía opcional – un procedimiento
que no necesita realizarse como
una emergencia y puede demorarse
razonablemente. Tal cirugía puede
todavía considerarse médicamente
necesaria.
Emergencia – la aparición repentina
e inesperada de una condición de
salud que requiere atención médica
inmediata, donde al no proporcionarse
la misma resultaría en discapacidad
médica a las funciones del cuerpo o
disfunción grave de un órgano o parte
del cuerpo, o pondría la salud de la
persona en grave riesgo.
Procedimientos o servicios
experimentales o de investigación –
(a) Cualquier fármaco, biológico,
dispositivo, diagnóstico, producto,
equipos, procedimiento,
tratamiento, servicio o suministro
usado en o directamente con
el diagnóstico, evaluación o
tratamiento de una enfermedad,
herida, dolencia u otra condición
de salud la cual determina la
DHMP, a su entera discreción, a ser
experimental o de investigación.
La DHMP considerará cualquier
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipos,
procedimiento, tratamiento, servicio
o suministro a ser experimental o
de investigación si se determina
que uno o más de los siguientes
criterios se aplican cuando el
servicio se presta con respecto al
uso para los cuales se busca los
beneficios.
El fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento, servicio
o suministro:
• No pueden comercializarse
en los Estados Unidos
sin la aprobación final
de la Administración de
Medicamentos y Alimentos
(Food and Drug Administration
(FDA)) o de cualquier otra
agencia reguladora estatal o
federal y tal aprobación final no
se ha concedido
• Han sido determinados por la
FDA ser contraindicados para el
uso específico
• Se provee como parte de un
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65
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
protocolo de investigación
clínica o ensayo clínico o
se provee de cualquier otra
manera que tenga el objeto
de evaluar la seguridad,
toxicidad o eficacia del
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, quipos,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro; o está
sujeto a revisión o aprobación
de un Comité de Revisión
Institucional (Institutional
Review Board (IRB)) u otro
organismo que presta una
función similar.
• Está provisto de acuerdo
con los documentos que
describen el fármaco,
biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro
como experimental o de
investigación, o de otra manera
indicar que la seguridad,
toxicidad o eficacia del
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipos,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro está bajo
evaluación.
(b) Cualquier servicio no considerado
experimental o de investigación
basado en el criterio en la
subsección (a) puede todavía
considerarse ser experimental o
de investigación por la DHMP. En
la determinación si un servicio es
experimental o de investigación, la
DHMP considerará la información
descrita en la subsección (c) y
evaluará todo de lo siguiente:
• Si la evidencia científica es
concluyente con respecto
al efecto del servicio sobre
resultados de salud.
• Si la evidencia demuestra
que el servicio mejora los
resultados finales de salud de
la población total para quienes
el servicio podría proponerse
como cualquier alternativa
establecida.
• Si la evidencia demuestra que
el servicio se ha mostrado
mejorar los resultados finales
de salud de la población
total para quienes el servicio
podría proponerse bajo las
condiciones usuales de la
práctica médica fuera de
centros de investigación clínica.
(c) La información que la DHMP
considera o evalúa para determinar
si un fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipos,
procedimiento, tratamiento, servicio
o suministro es experimental o de
investigación bajo las subsecciones
(a) y (b) pueden incluir uno o más
artículos de la siguiente lista, la
cual no está todo incluido:
• Ensayos aleatorios, controlados
y clínicos publicados en revistas
médicas o científicas revisadas
por expertos y acreditados de
los Estados Unidos.
• Evaluaciones de asociaciones
médicas nacionales,
paneles de consenso y otros
organismos de evaluaciones de
tecnología
• Documentos emitidos por y/o
presentados con la FDA u otra
agencia federal, estatal o local
con la autoridad para aprobar,
regular o investigar el uso de
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro
• Documentos de un Comité
de Revisión Institucional
(Institutional Review Board
(IRB)) u otro organismo similar
que realicen sustancialmente la
misma función
• Documentación(es) de
consentimiento usados
por los médicos tratantes,
otros profesionales médicos
o centros o por otros
médicos tratantes, otros
profesionales médicos
o centros que estudian
sustancialmente el mismo
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro
• Protocolo(s) escrito(s)
usados por los médicos
tratantes, otros profesionales
médicos o centros o por
otros médicos tratantes,
otros profesionales médicos
o centros que estudian
sustancialmente el mismo
fármaco, biológico, dispositivo,
diagnóstico, producto, equipo,
procedimiento, tratamiento,
servicio o suministro
• Historias clínicas
• Las opiniones de proveedores
consultores y otros expertos en
el campo
(d) La DHMP tiene la exclusiva
autoridad y criterio para identificar
y considerar toda la información
y determinar todas las preguntas
pertinentes a si un fármaco,
biológico, dispositivo, diagnóstico,
producto, equipo, procediendo,
tratamiento, servicio o suministro es
experimental o de investigación.
Fórmulas – fórmulas autorizadas para
desordenes metabólicos, nutrición
parental total, nutrición enteral y
productos de nutrición y fórmulas para
tubos de gastrostomía para necesidad
médica documentada, incluyendo logro
de crecimiento y desarrollo.
Fármaco genérico – el equivalente
químico de un fármaco con recta de
marca. Por ley, los fármacos de marca y
genéricos deben cumplir con las mismas
normas de seguridad, pureza, potencia
y calidad.
Queja – una queja por escrito acerca
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66
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
de la calidad de atención o servicio
que recibe un afiliado de parte de un
proveedor.
Tarjeta de identificación de beneficio
de la salud – la tarjeta que DHMP da a
los afiliados con información tal como
el nombre, número, fecha emitida,
cantidad de copago del afiliado, (si
corresponde).
Hemodiálisis – el tratamiento de
enfermedad aguda o crónica del riñón
durante el cual se quitan las impurezas
del cuerpo con equipo de diálisis.
Medicina holística – varias técnicas
preventivas y curativas que se basan
teóricamente en la influencia del
ambiente externo y las varias maneras
que los distintos tejidos del cuerpo
afectan a cada uno junto con las potentes
curaciones naturales del cuerpo.
Agencia de enfermería a domicilio –
una agencia autorizada por el
Departamento de Salud Pública y
Medioambiente de Colorado que
cumple las provisiones del Artículo
XVIII de la Ley de Seguridad Social
Federal, según enmendadas, para
agencias de enfermería a domicilio. Una
agencia de enfermería a domicilio está
comprometida en arreglar y proveer
servicios de enfermería, servicios de
asistentes para atención médica en
casa, y otros servicios terapéuticos y
relacionados.
Atención médica a domicilio – el
término general para enfermería
especializada, terapia ocupacional y
otros servicios relacionados con la salud
proporcionados en casa por una agencia
autorizada.
Servicios de salud a domicilio –
servicios de enfermería profesional,
servicios de asistentes de enfermería
titulados, suministros médicos,
equipos y aparatos adecuados
para el uso en casa y terapia física,
terapia ocupacional, patología del
habla y servicios de audiología
proporcionados por una agencia de
enfermería a domicilio a los afiliados
elegibles, quienes están bajo un plan
de asistencia médica, en su lugar de
residencia.
Agencia para pacientes terminales –
una agencia autorizada por el
Departamento de Salud Pública y
Medioambiente de Colorado para
proveer atención a pacientes terminales
es este estado. Un hospicio es un
programa administrado de manera
centralizada de servicios en equipo,
proporcionando atención física,
sicológica, espiritual y sociológica
para personas enfermas terminales y
sus familias, dentro de una continua
atención a pacientes hospitalizados,
atención médica a domicilio y
seguimiento de servicios después del
duelo disponible las 24 horas del día,
siete días a la semana.
Atención a pacientes terminales –
una manera alternativa de cuidado a
personas con enfermedades terminales
que se enfoca en el cuidado paliativo
en lugar de atención curativa o
reconstituyente. La atención a pacientes
terminales se enfoca en el paciente/
familia como la unidad de atención.
Los servicios de apoyo se ofrecen a la
familia antes y después de la muerte
del afiliado. La atención a pacientes
terminales aborda necesidades físicas,
sociales, sicológicas y espirituales del
afiliado y de la familia del afiliado.
Hospital – una institución de salud que
ofrece instalaciones, camas y servicios
las 24 horas del día y que cumple
todos los requisitos de autorización y
certificación de agencias reguladoras
locales y estatales.
Rehabilitación médica de paciente
hospitalizado – atención que incluye un
mínimo de tres horas de terapia, p.ej.,
terapia del habla, terapia respiratoria,
terapia ocupacional y/o terapia física
y a menudo un poco de terapia de fin
de semana. La rehabilitación médica
a pacientes hospitalizados se provee
generalmente en una sección de
rehabilitación de un hospital o en un
centro independiente. Algunos centros
de enfermería especializada tienen
camas " de "rehabilitación".
Dolor incurable – un estado de dolor
en el cual la causa del dolor no puede
quitarse y que en curso de práctica
médica generalmente aceptado no
puede aliviar ni curar la causa del
dolor, o no se ha encontrado después
de esfuerzos razonables, incluyendo
pero no limitado a, la evaluación por el
médico tratante y uno o más médicos
que se especializan en el tratamiento
del área, sistema u órgano del cuerpo
detectado como la fuente del dolor.
IUD – un acrónimo para dispositivo
intrauterino, un dispositivo de control
de nacimiento que se inserta dentro del
útero para prevenir el embarazo.
Queratocono – protuberancia en forma
de cono de la córnea.
Servicios de laboratorio y patología –
procedimientos de prueba requeridos
para el diagnóstico o tratamiento de
una condición. Generalmente, estos
servicios involucran el análisis de una
muestra de tejido o material que se ha
quitado del cuerpo.
Centro de atención para pacientes
agudos de largo plazo – una institución
que provee una serie de servicios de
atención crítica a largo plazo a afiliados
con enfermedades o heridas graves.
La atención a pacientes graves de
largo plazo se provee para afiliados
con necesidades médicas complejas.
Estos incluyen afiliados con condiciones
pulmonares de alto riesgo quienes
tienen necesidades de ventilador o
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67
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
traqueotomía, afiliados quienes son
médicamente inestables, afiliados con
necesidades de atención por heridas
extensas o necesidades de atención
por heridas de cirugía posoperativa
y afiliados con lesiones cerradas de
cabeza de bajo nivel. Los centros
de atención para pacientes graves a
largo plazo no proveen atención para
necesidades de pacientes de baja
intensidad.
Beneficio máximo – no hay beneficio
máximo de vida bajo este plan, sin
embargo, ciertos servicios cubiertos
tienen límites de beneficios máximos por
admisión, elegibilidad del afiliado en un
año calendario dado o por diagnóstico.
Nefritis – infección o inflamación del
riñón.
Médicamente necesario – una
intervención que es o se proporciona
para el diagnóstico, evaluación de
tratamiento de una condición, dolencia,
enfermedad o herida y que DHMP
determina exclusivamente sea:
• Medicamente apropiado para y
consistente con los síntomas y
diagnóstico apropiado o tratamiento
de la condición, dolencia,
enfermedad o herida
• Obtenido de un médico y/o
proveedor autorizado, certificado o
registrado.
• Proporcionado de acuerdo con las
normas médicas y/o profesionales
aplicables.
• Conocido que es efectivo y
probado por evidencia científica,
en el mejoramiento sustancial de
resultados de la salud.
• EL suministro apropiado, entorno
o nivel de servicio que puede
proveerse de manera segura para el
afiliado y el cual no puede omitirse
y es consistente con las normas de
atención profesionales reconocidas
(el cual, en caso de hospitalización,
también significa que la atención
segura y adecuada podría no
obtenerse como un paciente
ambulatorio)
• Rentable comparado con las
intervenciones alternativas,
incluyendo sin intervención
(rentable no significa costo
más bajo)
• No experimental/de investigación
Atención administrada – un sistema
que da atención médica, la meta es
brindar a los afiliados acceso a atención
médica de calidad y rentable mientras
optimiza la utilización y costo de los
servicios y mide el rendimiento del
proveedor y la cobertura.
Servicios de maternidad – servicios
requeridos por un afiliado para el
diagnóstico y atención de un embarazo,
complicaciones de embarazo y parto.
Los servicio proporcionados incluyen lo
siguiente:
• Parto normal
• Parto por cesárea
• Terminación espontánea de
embarazo antes de tiempo
completo
• La terminación terapéutica y
opcional del embarazo a condición
de que el embarazo es para
salvar la vida de la madre o es el
resultado de violación o incesto.
Mejoramiento médico máximo – una
determinación al exclusivo criterio
de la DHMP que ninguna atención
médica posterior puede esperarse
que razonablemente mejore en gran
medida la condición de un afiliado.
El mejoramiento médico máximo se
determinará sin considerar de si la
atención continua es necesaria para
prevenir la deterioración de la condición
o es de otra manera de soporte vital.
Atención médica – servicios de
atención médica que no requieren
cirugía proporcionados para prevención,
diagnóstico, tratamiento de enfermedad,
heridas y otras condiciones generales.
• No principalmente para la
conveniencia del afiliado, la familia
del afiliado o el proveedor
• No sujeto de otra manera a una
exclusión bajo este certificado
El hecho que un médico y/o
proveedor puede prescribir, ordenar,
recomendar o aprobar la atención,
tratamiento, servicios o suministros no
por sí se hace médicamente necesaria
tal atención, tratamiento, servicios o
suministros.
Suministros médicos – artículos
(excepto fármacos con receta)
requeridos para el tratamiento de una
enfermedad o herida.
Afiliado – cualquier menor, de 18 años
o menor, quién está inscrito para la
cobertura bajo este plan.
Condición de salud mental –
condiciones de salud mental no
basadas biológicamente que tienen
un diagnóstico siquiátrico o que
requieren tratamiento sicoterapéutico
específico sin considerar la condición
de base (p.ej., depresión secundaria
a la diabetes o depresión primaria).
La DHMP define la enfermedad
mental basada en las directrices de la
Asociación Siquiátrica Americana.
Mioterapia – el diagnóstico físico,
tratamiento y control del dolor de
condiciones las cuales causan dolor en
los músculos y huesos.
Nefrosis – condición en la cual hay
cambios degenerativos en los riñones
sin la existencia de inflamación.
Enfermedad mental basada –
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno afectivo bipolar, trastorno
depresivo grave, trastorno obsesivocompulsivo y trastorno de pánico. Estos
trastornos se definen como condiciones
generales (vea el glosario) y no están
sujetas al límite de 30 visitas para otras
enfermedades mentales.
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68
CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
Proveedor no participante – un
proveedor de atención médica
debidamente autorizado que no está
comprometido con DHMP. La DHMP
no cubrirá los servicios proporcionados
por un proveedor no participante. La
familia de un afiliado es financieramente
responsable por tales servicios a menos
que el afiliado se deriva al proveedor por
su PCP, y solamente si la derivación se
aprueba por la DHMP o si un servicio no
requiere una derivación.
Evaluación/asesoramiento de
nutrición – terapia de nutrición
médica que se provee por un
profesional en nutrición calificado
como un Nutricionista Acreditado con
entrenamiento en nutrición pediátrica.
Un Nutricionista Acreditado es un
proveedor que puede derivar para DHMP.
La terapia de nutrición médica incluye
evaluación de la nutrición, soporte y
asesoramiento para determinar un plan
de tratamiento para aumentar el aporte
nutricional y promover el crecimiento
adecuado, curando y mejorando la
salud.
Terapia ocupacional – el uso de
técnicas educativas y de rehabilitación
para mejorar la capacidad funcional de
un afiliado para vivir independientemente.
La terapia ocupacional requiere que un
terapeuta ocupacional debidamente
acreditado (accredited occupational
therapist (OT)) o auxiliar de terapia
ocupacional acreditado (certified
occupational therapy assistant (COTA))
realice tal tarea.
OMT – siglas para Osteopathic
Manipulative Therapy (terapia de
manipulación osteopática), una
modalidad práctica de evaluación,
diagnóstico y tratamiento que usa
palpación de los tejidos del cuerpo
y sistema osteomuscular con una
variedad de técnicas terapéuticas
que involucran fascia, músculos y
articulaciones para ayudar a resolver
las lesiones osteomusculares agudas y
crónicas.
Trasplantes de órganos – un proceso
quirúrgico que involucra la eliminación
de un órgano de una persona y la
colocación del órgano en otra persona.
El trasplante pueden también significar
la eliminación de sustancias del cuerpo,
como las células madres o médula
ósea, para el propósito de tratamiento
y reimplantación del órgano o tejido
eliminado en la misma persona.
Aparato ortopédico – un soporte rígido
o semirrígido usado para eliminar
movimiento restringido o de soporte
en una parte del cuerpo que está
lastimada, herida, débil o malformada.
Ortéticos – un soporte o refuerzo para
articulaciones débiles o incapaces.
Servicios fuera del área – servicios
cubiertos proporcionados a un afiliado
cuando está fuera del área de servicio
de DHMP. Vea área de servicios de
DHMPA, arriba.
Máximo anual de gastos varios –
el total de costos compartidos por
los cuales un afiliado puede ser
responsable bajo este certificado para
gastos médicos bajo su póliza durante
un período específico. El máximo anual
de gastos varios están destinados para
proteger a los afiliados de los gastos
de atención médica catastróficos. Para
cada período de beneficios del afiliado,
después de que se alcanza el máximo
anual de gastos varios, para la mayoría
de servicios, los pagos se harán al 100
por ciento del cargo deducible para el
resto del año de beneficios del afiliado.
Atención médica a pacientes
ambulatorios – los servicios sin cirugía
proporcionados en una oficina del
proveedor, el departamento de paciente
ambulatorio de un hospital u otro
centro, o la casa del afiliado.
Sobrepeso/obesidad – peso para
la altura mayor que el peso de 95
percentil o masa corporal (Body Mass
Index (BMI)) mayor que el 95 por
ciento. La obesidad en los niños tiene
consecuencias a largo plazo que se
convierte en mayores problemas de
salud más adelante en la vida.
Cuidados paliativos – atención que
controla el dolor y alivia los síntomas,
pero no curan.
Paraprofesional – un colega entrenado
quien ayuda a una persona profesional,
como un técnico de radiología.
PCP – un sinónimo para médico de
atención primaria, un médico quien
está comprometido con DHMP para
supervisar, coordinar y proporcionar
atención inicial y básica a los afiliados,
inicia una derivación para atención
especializada y mantiene la continuidad
de atención al paciente.
Terapia física – el uso de agentes
físicos para tratar una discapacidad
resultante de enfermedad o herida. Los
agentes físicos usados incluyen calor,
frío, corrientes eléctricas, ultrasonido,
radiación ultravioleta, masaje y ejercicio
terapéutico. Un médico o fisioterapeuta
registrado debe realizar terapia física.
Médico – un doctor de medicina u
osteopatía quién está autorizado para
practicar medicina bajo las leyes del
estado o jurisdicción donde se proveen
los servicios.
Preautorización – un proceso durante
el cual las solicitudes para servicios
se revisan antes de que se preste
el servicio, para aprobaciones de
beneficios, tiempo de permanencia y
ubicación apropiada.
Fármacos y medicinas con receta
• Fármaco de marca con receta –
La versión inicial de un
medicamento desarrollado por
un fabricante farmacéutico o
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
una versión comercializada bajo
un nombre comercial o marca
de fábrica registrada del propio
fabricante farmacéutico. Al
fabricante original se le concede
una patente exclusiva para fabricar
y comercializar un fármaco nuevo
por un cierto número de años.
Después de que la patente expira y
se cumplen los requisitos de la FDA,
cualquier fabricante puede producir
el fármaco y vender el fármaco bajo
su propio nombre de marca o bajo
el nombre químico (genérico) del
fármaco.
• Formulario A – lista de productos
farmacéuticos desarrollados tras
consultar a médicos y farmacéuticos
y aprobados por su cualidad y
rentabilidad.
• Fármaco genérico con receta –
Fármacos determinados por la FDA
para ser bio-equivalentes a fármacos
de marca y que no son fabricados
o comercializados bajo un nombre
comercial o marca de fábrica. Los
ingredientes activos de fármacos
genéricos duplican aquellos de un
fármaco de marca. Los fármacos
genéricos deben cumplir las
mismas especificaciones de la FDA
como fármacos de marca para
seguridad, pureza y potencia y debe
dispensarse de la misma forma
de dosis (tableta, cápsula, crema)
como el equivalente del fármaco de
marca. En promedio, los fármacos
genéricos cuestan alrededor de
la mitad de lo que cuestan los
fármacos de marca equivalentes.
• Fármaco bajo prescripción
– Una sustancia medicinal,
prescindible para el uso de
paciente ambulatorio, la cual
bajo la Ley Federal de Alimentos,
Medicamentos y Cosméticos se
requiere conservar en su etiquete
de paquete original, “Advertencia:
La ley federal prohíbe despachar
sin una receta.” Los medicamentos
compuestos que contienen al
menos una de tales sustancias
medicinales se consideran fármacos
bajo prescripción médica.
Farmacia – un establecimiento
autorizado para despachar fármacos
con receta y otros medicamentos a
través de un farmacéutico autorizado
al momento de recibir una orden
profesional de atención médica
autorizada. Una farmacia puede ser
un proveedor participante de la DHMP
o un proveedor no participante de la
DHMP. Una farmacia participante tiene
está comprometida con DHMP para
proveer fármacos cubiertos a afiliados
bajo los términos y condiciones de este
certificado. Una farmacia no participante
no está comprometida con DHMP.
Pre-autorización – el proceso aplicado
a ciertos fármacos y/o categorías
terapéuticas para definir y/o limitar
las condiciones bajo las cuales estos
fármacos se cubrirán. El comité de
farmacia y terapéutica define los
fármacos y criterios para la cobertura.
Atención preventiva – atención
completa que enfatiza la prevención,
detección temprana y tratamiento
temprano de condiciones a través
de chequeos físicos de rutina,
inmunizaciones y educación para la salud.
Servicios de enfermería particular –
servicios que requieren entrenamiento,
criterio y habilidades técnicas de una
enfermera titulada (registered nurse
(R.N.)) practicante activa o enfermera
práctica con licencia (licensed practical
nurse (L.P.N.) Tales servicios deben ser
prescritos por el médico tratante para el
tratamiento continuo de la condición.
Prótesis – un dispositivo que reemplaza
todo o parte de una parte del cuerpo
perdida.
Proveedor – una persona o centro
que es reconocido por la DHMP como
un proveedor de asistencia médica
y corresponde con una o más de las
siguientes descripciones:
• Proveedor profesional – A médico
u otro proveedor profesional
quien está bajo licencia o de otra
manera autorizado por el estado o
jurisdicción donde se proporcionan
los servicios para realizar servicios
de atención médica designados.
Para beneficios a ser pagaderos,
los servicios de un proveedor deben
estar dentro del ámbito de la
autoridad concedidos por la licencia
y cubiertos por este certificado.
Tales servicios están sujetos a
revisión por parte de una autoridad
médica nombrada por la DHMP.
Otros proveedores profesionales
incluyen, entre otros, enfermeras
parteras diplomadas, dentistas,
optometrista y enfermeros
anestesistas certificados.
• Proveedor de un centro – Un
proveedor de un centro de
pacientes hospitalizados y
ambulatorios según se define a
continuación:
• Un proveedor de centro de
hospitalización es un hospital,
centro de tratamiento de
abuso de sustancias, centro de
tratamiento a domicilio, centro
de atención para pacientes
terminales, centro de enfermería
especializada u otros centros
que la DHMP reconoce como un
proveedor de atención médica.
Estos proveedores de un centro
pueden referirse colectivamente
como un proveedor de un
centro o separadamente
como un proveedor de centro
de tratamiento de abuso de
sustancias.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
• Un proveedor de centro
ambulatorio es un centro de
diálisis, agencia de salud a
domicilio u otro proveedor de
centro tal como un centro de
cirugía ambulatorio (pero no un
hospital, centro de tratamiento
de abuso de sustancias)
reconocido por la DHMP y
autorizado y certificado para
realizar servicios de atención
médica designados por el
estado o jurisdicción cuando se
proveen los servicios.
Terapia de radiación – rayos X, radón,
cobalto betatrón, telecobalto, Isótopo
radioactivo y tratamientos similares
para enfermedades malignas y otras
condiciones médicas.
Cirugía reconstructiva de seno – un
procedimiento quirúrgico realizado
siguiendo una mastectomía en uno
o en ambos senos para restablecer
la simetría entre los dos senos. El
término incluye, pero no se limita a,
mamoplastía de aumento, mamoplastía
de reducción y mastoplastía.
Cirugía reconstructiva – cirugía que
restablece o mejora la función del
cuerpo al nivel experimentado .antes
de que sea requiera la cirugía o en el
caso de un defecto congénito, a un
nivel considerado normal. La cirugía
reconstructiva puede tener un efecto
cosmético coincidente.
Derivación – autorización dada a un
afiliado para visitar otro proveedor. El
PCP del afiliado generalmente inicia una
derivación.
Servicios de salud reproductiva –
los servicios incluyen frotis cervical,
chequeos médicos pélvicos y de
senos, pruebas y tratamientos
de enfermedades de transmisión
sexual/VIH, educación para la salud,
asesoramiento y una variedad de
opciones anticonceptivas incluyendo la
abstinencia (planificación familiar).
Gastos de habitación – gastos que
incluyen el costo de la habitación,
servicios de enfermería generales y
servicios de comida para el afiliado.
Atención de rutina – servicios para
condiciones que no requieren atención
inmediata y que podrían generalmente
recibirse en la oficina del PCP o
servicios que se hacen por lo general
periódicamente dentro de un marco de
tiempo específico (p.ej., inmunizaciones
y chequeos físicos).
Segunda opinión – una visita a otro
proveedor profesional (después de una
primera visita a un proveedor diferente)
para revisión de la primera opinión del
proveedor de una cirugía o tratamiento
propuesto.
Segunda opinión quirúrgica – un
mecanismo usado por organizaciones
de atención administrada para reducir
las cirugías innecesarias animando a las
personas a buscar una segunda opinión
antes de cirugías opcionales específicas.
En algunos casos, la cobertura de salud
puede requerir una segunda opinión
antes de una cirugía opcional específica.
Centro de atención de enfermería
especializada – una institución
que provee atención de enfermería
especializada, p.ej. terapias y
supervisión de protección para afiliados
con condiciones no controladas,
inestables o crónicas. La atención de
enfermería especializada se provee
bajo la supervisión médica llevar a
cabo tratamiento no quirúrgico de
enfermedades crónicas o etapas
de convalecencia de enfermedades
o heridas agudas. Los centros de
enfermería especializada no proveen
atención para afiliados con necesidades
médicas de alta intensidad o para
afiliados quienes están médicamente
inestables.
Unidades de atención especial – áreas
especiales de un hospital con personal
altamente especializado y equipos
especiales para proveer atención
aguda, con tratamiento y observación
constante.
Especialista – un profesional,
generalmente un médico, dedicado a
una enfermedad, condición o parte del
cuerpo específica. Ejemplo: ortopedaun médico quien se especializa en el
tratamiento de huesos y músculos.
Terapia del habla (también llamada
patología del habla) – servicios usados
para el diagnóstico y tratamiento del
habla y trastornos de lenguaje. Debe
realizar la terapia un patólogo del habla/
lenguaje autorizado y titulado.
Atención médica subaguda – atención
médica que requiere menos atención
que un hospital, pero a menudo
más atención que en un centro de
enfermería especializada. La atención
médica sub-aguda puede ser en forma
de atención de transición cuando la
condición de un afiliado está mejorando
pero el afiliado no está listo para un
centro de enfermería especializada o
atención médica a domicilio.
Rehabilitación sub-aguda – atención
que incluye un mínimo de una hora de
terapia cuando un afiliado no puede
tolerar o no requiere tres horas de
terapia al día. La rehabilitación
sub-aguda se provee generalmente en
un centro de enfermería especializada.
Centro de tratamiento de abuso
de sustancias – un centro de
desintoxicación y/o rehabilitación
autorizado por el estado para tratar el
abuso de alcohol o drogas.
Cirugía – cualquier variedad de
procedimientos técnicos para
tratamiento o diagnóstico de
enfermedades o heridas anatómicas,
incluyendo, pero no limitadas a, corte,
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
DEFINICIONES
microcirugía (uso de osciloscopios),
procedimientos con láser, injertos,
suturas, férulas, tratamiento de
fracturas y dislocaciones, destrucción
de tejido, exámenes endoscópicos,
procedimientos epidurales anestésicos
y otros procedimientos invasivos. Los
servicios de cirugía cubiertos también
incluyen atención habitual y pre y
postoperatoria relacionada con la
anestesia, incluyendo volver a colocar
férulas.
Asistente de cirugía – un asistente para
el cirujano principal quien proporciona
servicios de cirugía requeridos durante
un procedimiento quirúrgico cubierto. La
DHMP, a su exclusivo criterio, determina
que cirugía requiere o no requiere un
asistente de cirugía.
Ultrasonido – una técnica de
representación óptica de radiología que
usa ondas sonoras de alta frecuencia
para obtener una imagen visual de
órganos del cuerpo internos o el feto en
una mujer embarazada.
Atención urgente – atención
proporcionada para personas quienes
requieren atención médica inmediata,
pero cuya condición no amenaza la vida
(no de emergencia).
Gestión de utilización – un proceso
de revisión de integración de servicios
médicos y gestión de atención en un
esfuerzo cooperativo con otras partes,
incluyendo pacientes, médicos y otros
proveedores y pagadores de asistencia
médica.
gestión de atención, planificación del
alta y/o análisis retrospectivo. La revisión
de utilización también incluye las
revisiones para determinar la cobertura.
Esto se basa en si el procedimiento
o tratamiento se considera experimental/
de investigación en una circunstancia
dada (excepto si está específicamente
excluido bajo este certificado), y la
revisión de las circunstancias médicas
de un afiliado, cuando tal revisión es
necesaria para determinar si se aplica
una exclusión en una situación dada.
Visitas de controles periódicos –
un visita de médico que incluye los
siguientes componentes: un chequeo
físico de acuerdo a la edad, historia,
guía preventiva y educación (p.ej.,
examinación de funcionalidad y
dinámica de la familia, asesoramiento
para la prevención de heridas,
conversaciones sobre asuntos de
dietas, revisión de comportamientos de
acuerdo a la edad, etc.), y evaluación
de crecimiento y desarrollo. Para niños
mayores, una visita periódica también
incluye consejos sobre seguridad y
educación para la salud.
Servicios de rayos X y radiología –
servicios que incluyen el uso de
radiología, medicina nuclear y equipo
de ultrasonido para obtener una imagen
visual de órganos y estructuras internos
del cuerpo y la interpretación de esas
imágenes.
Revisión de utilización – Un grupo
de técnicas formales diseñadas
para monitorear el uso o evaluación
de necesidad clínica, lo apropiado,
eficacia y eficiencia, de los servicios
de asistencia médica, procedimiento
o parámetros. Las técnicas incluyen
revisión ambulatoria, análisis
prospectivo, segunda opinión,
certificación y revisión concurrente;
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
FORMULARIO DE RECLAMO PARA EL AFILIADO
ANEXO A
FORMULARIO DE RECLAMO PARA EL AFILIADO
Nombre del afiliado______________________________ Fecha de nacimiento del afiliado _______________
Número de identificación del afiliado_______________# de historias clínicas del afiliado ______________
Nombre del representanta/tutor personal designado del afiliado
(por favor vea el formulario DPR/Anexo C al final del manual)
_________________________________________________________________________________________
Fecha del Incidente ________________________________________________________________________
Número de teléfono de contacto _____________________________________________________________
!
Corte por la línea de puntos y haga una copia
Persona(s) proveedor(es) involucrados ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Describa qué sucedió:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Firma ____________________________________________________________________________________
Del miembro o representante/tutor designado del afiliado
Fecha ____________________________________________________________________________________
Por favor envíe a: Denver Health Medical Plan
Atención: Servicios del Afiliado – Coordinador de Quejas
777 Bannock St., MC 6000
Denver, CO 80204-0606
Teléfono: 303-602-2100
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
FORMULARIO DE APELACIONES DEL AFILIADO
ANEXO B
FORMULARIO DE APELACIONES DEL AFILIADO
Nombre del afiliado______________________________ Fecha de nacimiento del afiliado _______________
Número de identificación del afiliado_______________# de historias clínicas del afiliado ______________
Nombre del representanta/tutor personal designado del afiliado
(por favor vea el formulario DPR/Anexo C al final del manual)
_________________________________________________________________________________________
Fecha de carta de denegación inicial __________________________________________________________
¿Por qué se denegó? _______________________________________________________________________
!
Corte por la línea de puntos y haga una copia
Razones para la denegación (según lo anotado en la carta) _______________________________________
_________________________________________________________________________________________
Describa cualquier información nueva desde la revisión inicial de este asunto:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Firma ____________________________________________________________________________________
Del miembro o representante/tutor designado del afiliado
Fecha _____________________________________________________________________________________
Por favor envíe a: Denver Health Medical Plan
Atención: Servicios del afiliado – Coordinador de Quejas
777 Bannock St., MC 6000
Denver, CO 80204-0606
Teléfono: 303-602-2100
** Para solicitar una apelación de una decisión con respecto a una determinación adversa,
Este formulario debe presentarse dentro de 180 días calendario.
** Si su solicitud inicial fue denegada como un beneficio no cubierto, necesita proveer evidencia médica
adicional de su proveedor explicando por qué la exclusión de beneficios no debería aplicarse en este caso.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
CÓMO DESIGNAR A UN REPRESENTANTE PERSONAL
ANEXO C
CÓMO DESIGNAR A UN REPRESENTANTE PERSONAL
Denver Health Medical Plan
Para el uso y divulgación de información de salud protegida
Devolver el formulario completo a: Denver Health Medical Plan – Coordinador de quejas
777 Bannock Street, MC6000, Denver, CO 80204 • Teléfono 303-602-2100 Fax 303-602-2138
*** Por favor, incluya una copia de la tarjeta de identificación del estado del cliente, licencia de conducir o sus
equivalentes, tanto para el cliente y el Representante Personal Designado, y proporcione cualquier documentación
disponible que indique autoridad legal ***
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 establece que usted tiene el derecho de que una o más personas actúen como
su representante para tomar decisiones acerca de los usos y divulgación de su información de salud protegida. Usted puede limitar la cantidad de información
de salud protegida sobre la que puede decidir el/los representante(s) personal(es) autorizado(s), y puede cancelar esto en cualquier momento. Vea la Política
de Privacidad del Departamento y Procedimientos sobre Representantes Personales, conforme a 45 C.F.R. 164.502(g).
Fecha______________________________________ DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE PERSONAL
!
Corte por la línea de puntos y haga una copia
Yo,_________________________________________(escriba su nombre) nombro a la siguiente persona para que actúe
como mi representante personal autorizado con respecto a las decisiones que impliquen el uso y/o intercambio de
información de salud protegida que me concierne.
Nombre del representante personal Relación con el cliente
Últimos 4 dígitos del No. del Seguro Social del representante personal
Teléfono del representante personal
Esta designación de un representante personal se hace con el objetivo de que el individuo designado actúe en mi nombre
en:
____ Todas las acciones necesarias de mi parte en relación con el Denver Health Medical Plan o
____ Las acciones necesarias de mi parte para el siguiente propósito específico (marque la que corresponda):
0 Queja
0 Apelación
Otro (especificar)
LÍMITES DE LA CANTIDAD DE INFORMACIÓN PROVISTA (Marque una):
La persona mencionada anteriormente puede recibir todos los privilegios que se me darían con respecto a mi
información de salud protegida.
La persona nombrada arriba actúa como mi representante designado SÓLO para la(s) siguiente(s) funcione(s):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Número de identificación estatal____________________ Firma del cliente: ____________________________________
Fecha de nacimiento______________________________ Últimos 4 dígitos del No. del Seguro Social del cliente______
SECCIÓN DE REVOCACIÓN
Entiendo que puedo cancelar este nombramiento en cualquier momento firmando la sección de revocación de abajo y devolviéndola
a Denver Health Medicaid Choice en la dirección que figura arriba. Entiendo que cualquier revocación se puede aplicar sólo a
divulgaciones o acciones futuras respecto de mi información de salud protegida y no puede cancelar acciones tomadas o divulgadas
mientras la designación estaba en vigencia.
Ya no deseo que esta persona actúe como mi representante personal.
Firma:____________________________________________ Fecha:__________________________________________
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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CHILD HEALTH PLAN PLUS
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL
ANEXO D
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL
Yo __________________________________, autorizo a Denver Health Medical Plan, Inc. (“DHMP”), y sus abogados y agentes para divulgar
facturación médica, reclamos médicos e información de salud con respecto al afiliado de DHMP:
Nombre Legal Completo del Afiliado: __________________________________________________________
Número de Identificación del Plan del Afiliado: __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento del Afiliado: __________________________________________________________
Centro/Oficina/Compañía/Persona: __________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Ciudad: __________________________________________________________ Estado: ________ Código Postal: _____________________
Esta revelación se relaciona con lo siguiente (revise todo lo que se aplica):
____ todos los reclamos con fechas de servicio entre____________ y _____________
!
Corte por la línea de puntos y haga una copia
____ limitado a reclamos con fechas de servicio relacionados con un accidente/incidente que sucedió en o alrededor de ____________.
____ otros registros o limitaciones (por favor especifique) ____________________________________
El propósito de esta revelación es permitir a la DHMP y sus abogados y agentes a recolectar pagos por gastos médicos de terceras partes
responsables y/o usar tal información en procedimientos legales relacionados al pago por mi atención médica.
Otro propósito (si se aplica) ______________________________________________________
Entiendo que firmando este formulario doy mi autorización para revelar información médica confidencial e información de facturación de
seguro con respecto a mis reclamos médicos y atención y tratamientos médicos, lo cual puede incluir lo siguiente:
Diagnóstico y/o tratamiento relacionado con condiciones de salud mental, enfermedades de transmisión sexual, y/o VIH/SIDA, a menos que
se prohíba como sigue ____________________________________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE O LEGAL
Entiendo que tengo derecho a renunciar a esta autorización por escrito en cualquier momento. Entiendo que la renuncia no se aplicará a
información que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorización. Esta autorización vencerá automáticamente un (1) año desde la
fecha de la firma. La DHMP no puede condicionar el pago, elegibilidad o recepción de beneficios al momento de la firma de este formulario;
sin embargo, la información solicitada puede ser necesaria para el pago de mis facturas médicas o las operaciones de la DHMP de acuerdo
con la ley aplicable. Entiendo que cualquier revelación de información llevan consigo el potencial de una nueva revelación no autorizada y
la información no puede estar protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA).
Una copia o fax de esta autorización es válida como el original. Si tengo preguntas acera de revelaciones de mi información de salud, puedo
contactar a Servicios al Afiliado de DHMP al 303-602-2100.
Firma del Afiliado o Representante Legal: __________________________________________________________
Fecha de la firma: __________________________________________________________
Relación del Representante Legal (madre, padre, tutor): __________________________________________________________
Por favor complete este formulario, forme y envíelo por fax a Denver Health Medical Plan, Inc. al 303-602-2138.
Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia,
por favor llame al 303-602-2100 o a la línea gratuita 1800-700-8140.
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