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SEGURO MÉDICO – TÉRMINOS IMPORTANTES
CO-PAGO: cantidad fija que usted paga por cada visita al médico.
CO-SEGURO: porcentaje del coste de un servicio que usted tiene
que pagar (a parte de lo que usted pague en forma de co-pago y de
deducible).
DEDUCIBLE: cantidad que usted paga antes de que el seguro
empiece a pagar por un gasto cubierto.
Ejemplo, por una operación usted
pagaría:
Co-pago: 30 dólares - visita al especialista
Co-seguro: 20% del coste de la operación
(la aseguradora pagaría el 80% restante)
Hasta el valor de su deducible.
GASTO CUBIERTO: gasto médico que la compañía aseguradora paga.
LÍMITE DE COBERTURA: cantidad máxima de gastos médicos que el seguro va a pagar. Puede ser una
cantidad de dinero o un número máximo de visitas al médico. Una vez que la aseguradora haya
alcanzado ese límite, el seguro ya no hará más pagos por usted.
Si su póliza tiene un límite anual de 1.000 dólares, una vez que la aseguradora haya pagado sus gastos
médicos hasta agotar esos 1.000 dólares, ya no pagará más. Si tiene otros gastos médicos ese año los
tendrá que pagar usted. También puede haber límites para determinados servicios, por ejemplo un
máximo de 4.000 dólares en quimioterapia. Estos límites le pueden dejar totalmente desprotegido si se
pone seriamente enfermo.
Según la ley de Sanidad de Cuidados Asequibles (Affordable Care Act), a partir de 2010 los límites de
cobertura para toda la vida de una persona se prohíben y los límites anuales se restringen.
LÍMITE DE PAGOS DE SU BOLSILLO: cantidad máxima de gastos médicos (co-pagos, co-seguros y
deducibles) que usted va a pagar en un año. Si usted ya ha pagado esa cantidad en gastos médicos, la
aseguradora pagará todos los gastos médicos que usted tenga a partir de ahí. No es recomendable
contratar un seguro médico que no tenga este límite.
PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD: cualquier profesional o centro que le presta atención médica
(enfermeras, médicos, farmacéuticos, hospitales, etc.)
PROVEEDOR PERTENECIENTE A LA RED: es un proveedor de servicios de salud que tiene contrato con el
seguro. El seguro puede conseguir descuentos de estos médicos, de modo que usted pagará menos en
forma de co-pago o de co-seguro si usa los proveedores de la red de su seguro.
AUTORIZACIÓN PREVIA: autorización que el seguro le da antes de recibir un tratamiento, de modo que
el seguro se compromete a pagar. Los servicios rutinarios no la necesitan, pero para tratamientos
especiales es mejor obtener una autorización previa, para no llevarse luego la sorpresa de que el seguro
no paga.
EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS: documento que el seguro manda al paciente explicando qué parte de un
tratamiento está cubierta y qué parte tiene que pagar el paciente.
CONDICIÓN PRE-EXISTENTE: condición médica o enfermedad que usted tenía antes de contratar el
seguro médico. Para algunas condiciones pre-existentes es posible que el seguro limite la cobertura a
través de un periodo de exclusión, durante el cual no le dará tratamiento para esa condición.
De acuerdo con la ley Health Insurance Portability and Accountability Act, o HIPAA, el periodo de
exclusión para una condición pre-existente no puede durar más de 12 meses, o 18 en algunos casos. Si
usted cambia de trabajo, o de seguro, y está sin seguro durante menos de 63 días, el nuevo seguro no
puede ponerle ninguna limitación por una condición pre-existente.