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En realidad las cosas verdaderamente difíciles son todo lo que la gente cree poder hacer a cada momento. Julio Cortázar Este número 23 de Contexto Psicológico estará llegando a ustedes muy próximo a nuestro cuarto aniversario. La mejor manera que encontramos de festejarlo es presentando nuestra tercera Edición Especial, en esta oportunidad con más páginas, con un diseño renovado y con la publicación de las cuatro conferencias organizadas conjuntamente con la Universidad Atlántida Argentina a lo largo del año 2007. Queremos subrayar la disposición de los disertantes, tanto para transmitir su experiencia y conocimiento como para la edición del material, el cual hemos transcripto y resumido manteniendo el carácter coloquial de los encuentros. También quiero agradecer el apoyo brindado por la Universidad Atlántida Argentina para la publicación de esta Edición Especial, y especialmente a quienes con tu trabajo personal han colaborado en la organización de las actividades. I Nos pone muy contentos cumplir con nuestras metas y eso no hace más que relanzarnos hacia nuevos objetivos, por eso estaremos distribuyendo este nuevo número muy cerca de comenzar con el Ciclo 2008 de Conferencias, con la presencia de autores referentes del campo de la Salud Mental, desarrollando distintos temas que creemos valen la pena profundizar y difundir. I Las conferencias de Alicia Donghi, Diana Braceras, Beatriz Janin y Emiliano Galende, que estamos publicando, son una clara muestra de las distintas problemáticas que nos tocan abordar, como trabajadores de la Salud Mental, en la clínica actual. Entendiendo, como lo explicita Emiliano Galende en estas mismas páginas, que la mirada sobre los trastornos o problemas mentales ya no puede ser una sola. La Salud Mental permite y se beneficia cuando las miradas son diversas, desde la sociología, la antropología, la psicología la medicina, la filosofía. Se hace necesario comprender la situación de la salud mental hoy desde un contexto más amplio, marcado por las profundas transformaciones y cambios que se han producido en los últimos años, ya que no podemos pensar en las causas de la enfermedad mental, sino desde el concepto de poli-causalidad, desde una interacción acumulativa de diversos factores, entre los cuales habrá que incluir los históricos y culturales, considerando a la salud mental como parte de un todo, como un concepto colectivo En 1935 Sigmund Freud sintetizaba que la salud mental se basa en “poder amar y trabajar”. Tarea bastante difícil y compleja, en los tiempos que corren, como para pensar en una única respuesta. Javier Vicente S i bien el título de la conferencia tiene que ver con mi último libro “Sufrimiento Mental”(1), el cual escribí junto a Alfredo Kraut, que lamentablemente no pudo estar aquí hoy, no me voy a detener estrictamente en el libro, mi idea es retomar algunos temas que desarrollé en la primera parte del texto y luego abordar como estas cuestiones están presentes hoy dentro de las prácticas y el contexto de la Argentina. Raúl Zafaroni introduce en el prologo del libro la pregunta: ¿Por qué un jurista y un psicoanalista psiquiatra hablando de la relación del Derecho Penal y la Psiquiatría? Ya a partir de la Revolución Francesa y el comienzo de los Estados Modernos, sobre todo en Europa siglo XIX, el problema de la disciplina o de las conductas transgresivas pasan a tener dos ámbitos muy claros, se trata de enfermedad o de delito, es decir solo se puede ser loco o delincuente para justificar una conducta no adaptada. Tanto el Derecho Penal como la Psiquiatría surgen en el seno de una teoría de las pasiones humanas, pasiones que siempre amenazan la razón en tanto pueden alterarla. El Derecho Penal positivo en el siglo XIX es alimentado básicamente por los primeros psiquiatras alienistas. Delito y enfermedades existieron antes de la modernidad, sobre todo de la modernidad europea, pero además tuvieron institucionalmente respuestas y modos de comprenderlo muy diversos. Es recién con el estado moderno que se crea la figura del encierro como control y disciplinamiento de los cuerpos y el origen de Psiquiatría y de Derecho Penal en cárceles y manicomios, es simultáneo. Entonces, hay una larga tradición de relación entre juristas y psiquiatras. Si algo estaba instalado en la declaración de los derechos del hombre y si algo instaura la creación de la republica, es que la privación de libertad, como función, es exclusiva de los jueces y toda condena requería de un proceso judicial y un derecho de defensa. Con la famosa Ley Esquirol de 1838, pasa algo insólito e inédito dentro de los estados modernos, es la primera vez que esta función judicial es transferida a los médicos, a los médicos alienistas. Por primera vez un psiquiatra puede dictar sentencia equivalente a la de un juez, con su sola opinión profesional, diciendo que tal persona es alienada y que su libertad constituye un peligro para si mismo o para terceros. Una sentencia con la particularidad de no tener proceso, no hay derecho de defensa, la palabra del paciente no juega ningún papel y es una condena sin plazos, ya que las internaciones en el siglo XIX eran para toda la vida, muy pocas personas lograban salir de los manicomios durante todo ese siglo y esto se prolongo bastante en el siglo XX. Entonces este libro es parte de un largo diálogo con el sentido de establecer una nueva relación, un giro desde la Psiquiatría asilar tradicional, hacia los modelos y criterios de la Salud Mental. Para muchos penalistas esto va a implicar también un cambio, un reordenamiento del ámbito del Derecho Penal. Ustedes conocerán el movimiento que hay dentro del ámbito jurídico que sostiene la idea de cuestionar el criterio mismo de delito y los sistemas de condena; pensar que tanto la cárcel como el manicomio fueron lugares de encierro, no de readaptación social ni de recuperación de voluntades sociales. Hay toda una preocupación en fundar esta nueva relación sobre criterios que no pasen por la enfermedad-delito, y que no pasen ya por las instituciones manicomio-cárcel. A lo largo del siglo XIX, sobretodo, y del siglo XX, los psiquiatras habían ido inventando como tratamiento métodos increíblemente curiosos. Pinel que fue un fundador de la Psiquiatría moderna, no era psiquiatra, era un médico clínico y tenia una idea mas bien moral de la enfermedad y del tratamiento. Para Pinel el loco es alguien que ya no regula sus comportamientos sociales en base a la razón si no en base a sus propios deseos y a sus propias pasiones, por lo tanto el tratamiento es una reeducación moral, hay que volverlo al seno de la razón para que su comportamiento vuelva a adecuarse a las normas morales de su sociedad. El libro primero de Pinel sobre el tratamiento moral de las neurosis es exactamente igual al libro rojo de Mao Tse-Tung. Tratan de como adoctrinar a alguien para que recupere una moral, en el caso de Mao Tse-Tung una moral revolucionaria, comunista, y en el caso de Pinel la moral republicana de la Revolución Francesa, acatando las reglas propias de la razón moderna. Luego aparece ya un discípulo de Pinel que es Esquirol, que es el verdadero fundador de la psiquiatría que conocemos después. Creó las tres patas sobre las cuales se sostuvo todo el alienismo hasta el siglo XX. En primer lugar creo la primera cátedra de Psiquiatría, introduce así la Psiquiatría como especialidad dentro de la Medicina y le dio por supuesto la legitimación académica que supone las primeras publicaciones. En segundo lugar propuso y obtuvo, en Francia, por que había un hacinamiento terrible en los hospitales psiquiátricos, que el gobierno aprobara que en cada departamento de Francia hubiera un hospital psiquiátrico, en el año 1842 había ya 54 hospitales psiquiátricos repartidos en toda Francia. Y la tercer pata fue que logró que se aprobara en 1838 la ley que se conoció siempre como ley Esquirol, que fue el marco jurídico con el cual se legisló en todos los estados modernos acerca del problema de la locura, el encierro, la certificación médica y el diagnóstico de alienación como peligrosidad. Esta afinidad que trato de transmitirles entre lo penal, delito y enfermedad, se reflejó mucho en prácticas muy terribles, donde el tratamiento era el disciplinamiento y la corrección de las conductas. Por supuesto que nadie se curaba en estos establecimientos, donde la mortalidad era entre el 25% y 30% anual. (…) En el hospicio de Charenton, muy cerca de París, que se ha cerrado como hospital psiquiátrico, han conservado una sala donde han puesto los elementos de tortura que se utilizaron, que luego utilizó el ejército francés y los utilizó aquí la dictadura.(…) La expectativa era que después de pasar por esos sistemas, esa persona se iba a comportar razonablemente, iba a abandonar sus delirios o sus alucinaciones. Ustedes saben que el chaleco de fuerza fue un decreto de la asamblea francesa, fue una propuesta para que los pacientes internados en los asilos no pudieran pegarles a otras personas, y sobre todo a los cuidadores. Habían inventado una pera que agarraba la mandíbula con un sombrero, era para que el paciente no gritara, por supuesto para que tampoco hablara, se la sacaban exclusivamente para comer, vivían años con estos aparatos. No hablemos de las cadenas… ¿Qué tenia que ver todo esto con curar a alguien? Los procedimientos son correccionales, los mismos que se podían utilizar en las cárceles para generar disciplinas y corrección de conductas transgresoras. El mismo Kraepelin se horrorizaba de las cosas que ocurrían en estos lugares, Cuando se dejan de utilizar todo esos aparatos de tortura aparecen, al principio del siglo XX, los shocks y la idea de que si una persona en estado de shock podía volverse loca, entonces un shock también podía sacar a la persona del estado de locura. Hubo a principios de siglo un médico que invento lo que llamamos el shock cardiasolico, el cardiasol es una droga que se utiliza como potenciador de la contracción del corazón y dado en dosis altas produce un cuadro convulsivo, con altísimo riesgo de producir paros cardíacos. Se suponía que la sucesión de estos shocks les iba a corregir sus conductas desviadas. Poco tiempo después aparecen dos italianos, Cerletti y Binni, que inventan el famoso electroshock, no tenía ninguna fundamentación teórica de cómo corregir una enfermedad, pero logran instalar este aparato de tal manera que después hay en todos los hospitales psiquiátricos. Poco tiempo después otro médico de New York el doctor Manfred Sakel, que trabajaba en otra área, descubre que algunas personas con trastornos psiquiátricos después de comas hipoglucémicos, por que son personas con trastornos metabólicos, mejoraban, entonces inventa una cura, que se conoció desde entonces como la cura de Sakel, que es hacer 40 comas hipoglucémicos día por medio, como tratamiento de la locura. Nunca hubo una explicación de por que el coma hipoglucémico generaba supuesta mejora. Otro cirujano portugués invento la famosa lobotomía frontal, después más desarrollado en Estados Unidos, ya se sabía que el lugar del cerebro donde se generan las pasiones es, mas que nada, en el lóbulo frontal, que es el encargado además de la regulación de las emociones y los afectos, entonces se sesionaba el lóbulo frontal. Hace poco en un congreso en Madrid, hubo una propuesta de un psiquiatra de volver a la lobotomía como tratamiento en aquellos cuadros que no se podían reducir por medios medicamentosos. Entonces, si no podemos reducirlo, si no podemos controlarlo, si no lo podemos curar, le quitamos aquel lugar del cerebro con el cual esta persona podría seguir alimentando esa conducta desadaptada. Recién me preguntaban en una entrevista en la radio, si no era demasiado abusivo pasarles todas estas cosas a los psiquiatras, sí, sin duda, pero esta historia no terminó, porque siguen habiendo hospitales psiquiátricos, internaciones y tratamientos compulsivos, y se han sofisticado los elementos de control. En buena hora no hay necesidad de chaleco de fuerza, por que hay chaleco químico. Hoy es posible lograr la reducción de muchos de estos trastornos recurriendo a métodos farmacológicos, por lo menos mucho menos violentos y agresivos que los que se utilizaron en otros tiempos, pero los elementos de corrección y disciplinamiento siguen estando. Uno no puede acusar de esto a los psiquiatras que vienen como personas, y se instalan en un sistema que ya esta instituido. La relación de poder que significa dominar en el otro aquello que no encaja dentro de la vida social, de las normas esperables de conducta, sigue siendo la lucha de la psiquiatría, una lucha por reducir aquello que perturba. ¿Qué quiere decir reducir? Reducir quiere decir no interrogar, no consultar acerca de las palabras del paciente que puede o no, dar cuenta por su historia o por sus circunstancias de vida, de aquello que le está ocurriendo, que está alimentando ese comportamiento no adaptado, se trata de reducirlo mas que preguntarle acerca de sus razones, por que se supone que en el loco y la locura no hay razones, hay simplemente manifestaciones de algo que debe reducirse. En una época solía decir irónicamente, que los psiquiatras tienen como ideal de paciente a aquel que dice “si, yo tengo una esquizofrenia”, porque tiene conciencia de enfermedad, por lo tanto sumisión y aceptación de las prescripciones que se le hagan. En estos casos el ideal psiquiátrico es simplemente que el paciente piense como un psiquiatra, tenga las mismas categorías para definir sus trastornos y utilice los mismos conceptos. Que mejor forma de sometimiento humano conocemos en las democracias, en las dictaduras, en la vida política y social, que hacer que el otro no piense diferente que uno. Cómo no ver allí que el disciplinamiento y la necesidad de sometimiento de la conducta desadaptada siguen siendo el valor y el ideal que guía la mayor parte de las prácticas psiquiátricas actuales. Entonces, cuando se habla de desamanicomializar, que seria la supresión de los manicomios y de algún modo que las personas retornen a una vida comunitaria, eso no es suficiente, porque la existencia de estas relaciones de poder que instaura la psiquiatría, generan una institución particular, la psiquiatría es una institución social no un establecimiento. (…) La inquietud mía es analizar esta problemática y ubicarnos en la situación en la que estamos hoy, porque uno puede decir que esta es una historia vieja de la psiquiatría, pero podemos ver como sigue teniendo presencia en las prácticas actuales. Si tomamos lo que llamamos la clínica y las prácticas que se desarrollan con estos pacientes en el contexto argentino, vemos que responde a distintos fundamentos, modelos y a diferentes criterios de comprensión de los problemas del trastorno mental. Los psicólogos, psiquiatras, etc., actuamos con prácticas que están basadas en fundamentos también diferentes y en muchos casos antagónicos. Hay tres preguntas que están siempre presentes en salud mental y que siguen siendo un motivo polémica de discusiones y debates. La primera pregunta es: ¿Qué son las enfermedades mentales? Ustedes saben que esta pregunta en realidad tiene múltiples respuestas: para un psiquiatra biológico positivista, los del siglo XIX y los de ahora, o para estos funcionarios de la industria farmacéutica que como psiquiatras transmiten las nuevas ideas sobre los nuevos fármacos; la respuesta es que son enfermedades como las otras, el cerebro está enfermo como objeto y produce estos trastornos de conducta. Si uno le pregunta a un psicoanalista en que consiste la enfermedad, la respuesta seguramente va a ser diferente, va a tratar de situarlo en relación a procesos psíquicos que implican una dimensión no conciente y que además están siempre instalados en alguna forma de relación con los otros. Si uno le pregunta por esto a un psiquiatra dinámico, como se llaman los fenomenólogos, orientados en las corrientes mas de comprensión, seguramente va a hablar de un problema vincular inter-subjetivo y va a tratar de comprender que dinamismos hay en juego cuando se producen las enfermedades. La pregunta ¿qué son las enfermedades mentales? no permite una sola respuesta. Si agregamos a esto la respuesta que van a dar los antropólogos o los sociólogos, a partir de una sociología de las enfermedades mentales y de modos de vincular las enfermedades con los problemas culturales, tenemos un enorme espectro de respuestas. Muchos psiquiatras, como Basaglia o Tomas Sack, simplemente han negado la existencia misma de esto que llamamos enfermedad mental. La segunda pregunta que hay que hacerse es: ¿Quiénes deben tratarlas? ¿Quiénes son los legítimamente autorizados a tratarlas? Tampoco es una respuesta única, porque en función de la misma respuesta que se de a qué son las enfermedades va a haber distintas maneras de legitimar o autorizar a quienes deben tratarlas. Entonces nos encontramos ahí con un ejército amplio de médicos, psicólogos, antropólogos, en algunos casos no profesionales, que de alguna u otra manera estarían interviniendo en éste campo. Los que trabajamos mas en las perspectivas comunitarias, decimos que en realidad la única respuesta posible, para ésta segunda pregunta, es la idea de un equipo en el cual están tanto los pacientes, su familia, la población, los amigos, como los profesionales, todos en una relación de horizontalidad, donde los saberes de cada uno entran en un juego nuevo donde se potencian los recursos terapéuticos, los recursos de recuperación. La tercera pregunta es: ¿Cómo deben tratarse estos trastornos, estas enfermedades? También hay respuestas muy distintas. Para muchos psiquiatras los tratamientos son los medicamentos y creen que con ello es suficiente. Los psicoanalistas piensan que es una psicoterapia psicoanalítica; otros pueden indicar otros tipos de procedimiento. La gente de Salud Mental habla de una complejidad, en la medida que se trata de reconstruir, en la persona que tiene un trastorno, lazos sociales con su comunidad y su conjunto. Las estrategias básicas son de tipo comunitario: reforzar redes y vínculos sociales, recuperar capacidad de trabajo, crear capital simbólico para interactuar dentro de su medio social. Entonces, ¿qué son las enfermedades? ¿quiénes deben tratarlas? y ¿cómo deben tratarse? Es un tema todavía abierto y polémico. Yo les decía recién que la mayor parte de esas prácticas son mixtas. Básicamente hay cuatro fundamentos que han dado lugar a cuatro corrientes distintas dentro del campo en el cual estamos. Cada una de las posiciones que fundamentan nuestros modos de entender y nuestras prácticas están referidas a alguna corriente filosófica, es decir a una reflexión muy vinculada a las cuestiones morales y éticas de la vida social, de los comportamientos humanos, porque, en ultima instancia, nosotros tratamos con problemas de orden moral y estamos valorando conductas, estamos calificando esas conductas en función de significados que reflejan la moral colectiva. La corriente que ustedes más conocen es la positivista, que tiene su origen básicamente en la medicina. El positivismo es creado en el siglo XVIII y XIX y da lugar a todas las ciencias físicas, fundamentalmente modernas y está basado en el Cogito Cartesiano. Abusando de la síntesis, para Decartes existe un mundo objetivo que esta por fuera del sujeto. Nadie pone en duda la materialidad del mundo de cosas que nos rodea, hay piedras, agua, ríos, mares. La representación clara y distinta de ese mundo permite que el sujeto tenga una conciencia, no solo del mundo objetivo, sino una conciencia de sí, pienso y luego existo. Puedo pensar y en el momento en que pienso, tengo conciencia de que soy yo quien piensa. Por lo tanto la representación clara y distinta de Descartes es que el sujeto nunca se confunde con el mundo, esa representación en la cual pienso, en la cual soy, es donde esta alojada la verdad objetiva. Todavía muchos de nosotros seguimos siendo cartesianos porque creemos en la existencia objetiva del mundo por fuera de nosotros, y por lo tanto confiamos en que nuestra representación de ese mundo nos da objetividad, y por lo tanto conocimiento verdadero. De hecho verdad viene de allí, de ver. Para la ciencia posterior ese conocimiento es lo que permite actuar luego sobre ese mundo objetivo a través de las distintas técnicas, esto es muy claro para aquellos que intervienen sobre el mundo físico. Hay un filósofo posterior, que algunos seguramente conocen, Augusto Comte, que da origen al positivismo y que va a impulsar la medicina, él dice: si el pensamiento es analítico, si todos pensamos diferenciando cosas, ¿qué diferencia hay entre estudiar una piedra y estudiar el cuerpo humano? Es uno de los que abre el acceso a los cuerpos desde el punto de vista de la disciplina médica. El cuerpo es un objeto más del mundo por lo tanto es posible un conocimiento verdadero. Ahí esta claro que las prácticas médicas que actúan sobre ese cuerpo están orientadas por un pensamiento analítico que descompone. En la época de Augusto Comte abrir un abdomen era un atrevimiento, pero a partir de esa época se pasó a una anatomía mas especifica de los órganos que dio lugar a las especialidades medicas, luego se pasó a la histología que diferencia tejidos, luego pasamos al estudio de la célula, sobre todo en el siglo XX, y hoy estamos en la biología molecular, en la información genética, es decir, estamos hablando de partículas muy pequeñas. Pero el pensamiento es el mismo, es la idea de una objetividad, que cuanto más descomponemos, más vamos a encontrar la verdad, la verdad ahora ya no está en el cuerpo entero, sino en la información de los instrumentos técnicos que nos permiten ver pequeñas partecitas del cuerpo. Ahora bien, en los últimos 30 o 40 años algunos empezaron a preguntarse si ese mundo que decimos de objetos ¿existiría sin un sujeto capaz de representárselo? La respuesta es ¡no!, tiene que haber un sujeto, una conciencia capaz de representarse ese mundo objetivo, el cual no se niega pero existe solo en tanto hay un sujeto capaz de pensarlo, por lo tanto se produce una inversión y se empieza a hablar de la construcción del mundo objetivo. Hoy nos parece obvio decir que la objetividad es una construcción humana, los objetos los construimos, los nombramos y les damos significado a partir de una actividad del hombre. (…) En cambio en el pensamiento cartesiano, la verdad está en el mundo, y la técnica es el volver sobre ese mundo objetivo a partir de procedimientos técnicos. Augusto Conte lo que hace es utilizar este mismo esquema cartesiano para la medicina. A la medicina esto le sirvió porque le permitió grandes avances. Como dijo algún gran medico humanista, para la medicina dejo de haber enfermos y empezó a haber enfermedades, y cada vez mas las personas como enfermas fueron desapareciendo y fueron quedando ya no solo las enfermedades, sino los órganos enfermos, cada vez son pedacitos mas pequeños de un cuerpo lo que justifican la intervención médica. Lo que hace básicamente Esquirol y la psiquiatría en su origen positivista, es en vez de poner al cuerpo en ese lugar de objeto pone la mente, al semejante. Puedo poner a un sujeto en el lugar del objeto y estudiarlo del mismo modo que estudio un hígado. (…) A nadie se le había ocurrido antes estudiar el espíritu humano, como si fuera un objeto más de la naturaleza. Esto es un invento moderno que arranca con Esquirol y que se continúa luego en la psiquiatría moderna y que tiene hoy su representación en la psiquiatría biológica. (…) Kraepelin lleva esto al extremo, con su modelo anátomo clínico, que trataba de establecer relación entre la anatomía cerebral y la clínica, es decir, qué comportamiento se correspondía con qué alteración física cerebral. Kraepelin a cada paciente que se moría le hacia la necropsia y se quedaba con los cerebros, llego a tener un gran laboratorio, acá la replica de Kraepelin fue Moyano, que en el siglo XX hacia lo mismo. Kraepelin en una de las necropsias encontró una enfermedad, que ya se ve muy poco, que es la parálisis cerebral progresiva, la PGP es una enfermedad consecuencia de una sífilis cuaternaria. Cuando Kraepelin encontró que ese comportamiento demencial, que tiene la PGP, se correspondía con un tumor en el cerebro dijo: “este es el modelo”. En otras enfermedades a lo mejor son lesiones más pequeñas, pero seguramente a cada comportamiento normal o patológico se corresponde una alteración cerebral. Cuando hoy algunos creen que las razones de las enfermedades están en la transmisión entre neuronas, es un pensamiento positivista muy parecido al que se fundó en el siglo XIX, sobre todo con Kraepelin, porque sigue estando la idea de que el comportamiento humano no se explica desde las interacciones humanas, lo que sentimos o lo que hacemos con los otros, se explica desde el cerebro como objeto. Este es el modelo que sostiene gran parte de la Psiquiatría del siglo XIX y del siglo XX, hoy se sigue sosteniendo en la psiquiatría biológica y su fundamento se ha transformado en la prescripción del psicofármaco, que esta dirigido a modificar la situación cerebral, a partir de la cual se va a modificar también el comportamiento en una dimensión que para nosotros es absolutamente nueva e insólita, porque recién en estos últimos 30 años sabemos que podemos alterar más que la conciencia, podemos alterar la ansiedad, el pensamiento, tenemos una capacidad, cada vez mayor, de intervención sobre las emociones y los afectos humanos. También hay fundamentos filosóficos. A finales del siglo XIX, principios del XX, Edmund Husserl, introduce lo que todos hoy llamamos subjetividad. Husserl introduce una diferencia, dice que la relación no es de sujeto-objeto, sino que un sujeto va a estar en relación a otro sujeto. El mundo es un mundo inter-subjetivo, por que interactuamos dentro de un mundo simbólico. Entonces vivimos en un mundo de significaciones, de valoraciones, de establecimiento de vínculos en el cual solo podemos entender y comprender al otro en la medida que formamos parte de este mundo. Yo puedo entender el miedo del otro por que sé lo que es el miedo, cuando alguien dice que está ansioso, puedo entender porque yo también siento ansiedad. La subjetividad en el sentido Husserliano no esta ni adentro ni afuera de nosotros, subjetividad es como el magma, es lo que nos une a todos en un mismo mundo simbólico, que nos permite entendernos, compartir significados, valores y construir sentidos para nuestras vidas. Husserl la llama subjetividad trascendental, trasciende a cada individuo. Husserl fue el maestro de dos filósofos importantes, que son Heidegger y Carl Jasper, este último es quien traslada esto al campo psicopatológico. Jasper era el adjunto en la cátedra de Husserl, junto con Heidegger, y dijo; ¿Dónde estudiar mejor las formas de la razón que en aquellos lugares donde se dice que se ha perdido? Entonces se fue a un hospital psiquiátrico y durante un año y medio asistió todos los días para ver que hacían los psiquiatras y hablaba con los pacientes. Eso terminó en su libro “La Psicopatología general”, que es un libro de mil paginas, en mi época era de rigor leerlo, ahora creo que ya no se usa mucho. Él utiliza todo el esquema de Husserl para comprender el mundo del trastorno mental. Si se trata de una relación de un sujeto y otro, por mas que ese sujeto halla perdido la razón y el otro no la ha perdido; en realidad esto es un supuesto por que el psiquiatra nunca va más allá de ciertas opiniones y clasificaciones, por más que sea disciplinar, es una construcción de teoría, no es diferente al modo con el cual piensa y construye significados un paciente, aun un delirante. La lógica con la que un delirante construye su pensamiento, su explicación del mundo, es una lógica particular por que no se hace comprensible al otro, pero es una lógica hecha en palabras, es una forma de construcción humana con la propia retórica con la que todos nos comunicamos unos con otros. También cuando ustedes ven la lógica religiosa, es una lógica particular. Jasper plantea que en una relación inter-subjetiva, lo que permite entender es la empatía. Permite que comprendamos o no comprendamos aquello que el otro nos comunica, o que el otro comprenda o no comprenda lo que nosotros comunicamos. La fenomenológica que surge con Husserl y que tiene su aplicación en el campo psiquiátrico con Jasper, esta basada en la comprensión. Por lo tanto el terreno de la técnica está limitado a la palabra. El otro solo es accesible en un terreno empático por medio de la palabra, que, en sentido más amplio del mundo simbólico, incluirá los gestos, las actitudes corporales y las conductas que nos vinculan con los otros. Jasper hace una separación entre desarrollos y procesos. Hay personas que llegan a esa forma extravagante o bizarra de pensar, que son los delirios, a partir de las condiciones de vida, es decir que la biografía de estas personas me permite hacer comprensible la situación en la cual se desarrolló su enfermedad. A eso él lo llama desarrollos patológicos. En cambio hay situaciones donde emerge algo nuevo, que no tiene continuidad en la vivencia y en la historia de esa persona, básicamente en las demencias o cuando se tiene una alteración cerebral. A eso lo llama procesos, que mantienen cierta objetividad porque son explicables a partir de que se dañó el sustrato sobre el cual asientan los procesos mentales y este daño se va a expresar en alguna modificación de la conducta, del pensamiento, de la percepción o de la motilidad. Jasper extiende esto a algunas formas de psicosis que no tendrían, para él, relaciones de comprensión y va a decir que tienen relaciones de explicación. Naturalmente toda la Psiquiatría fundada por Kraepelin y la Psiquiatría biológica actual, solo reconoce relaciones de explicación, no hay relaciones de comprensión porque no se indaga la historia de la persona, ni las razones que pudo haber ido llevándola, a lo largo de su historia, a la situación en la que está con su trastorno actual. Con Jasper se da el origen de la fenomenología psiquiátrica, que en gran parte del siglo XX tuvo mucha dominancia. Henry Hy tenia un desarrollo que se llamaba órgano dinamismo, que forma parte de estas comprensiones fenomenológicas y toda la Psiquiatría dinámica trata de guiarse potencialmente por la empatía y las relaciones de comprensión, no importa que utilice otros instrumentos, el fundamento básico es hacer comprensible la enfermedad, el trastorno, actuar desde esa capacidad de comprensión. La fenomenológica junto con el psicoanálisis fueron los dos aportes básicos del surgimiento, en el siglo XX, de la psicoterapia. Todas las psicoterapias racionales, no sugestivas, están basadas en el modelo fenomenológico o en el modelo psicoanalítico. Un tercer fundamento sobre todo muy dominante en la Argentina, ustedes no lo van a encontrar en todo el mundo igual, es el que introduce el psicoanálisis. Freud, que no tiene relaciones con Huserl, ni con toda la comprensión, va por otro camino. Plantea que el sujeto de conocimiento, en este caso el analista, es un sujeto, que a partir del inconciente, es un sujeto barrado, ya que lo que hay en su conciencia no es todo lo que es, siempre hay algo escindido de su conciencia que el sujeto no domina. Por lo tanto su actuar, su hablar, están sometidos a condiciones que no pertenecen totalmente al gobierno de su conciencia ni de su conocimiento conciente. El otro sujeto con el cual se relaciona, también es un sujeto del inconciente. Freud habló de transferencia y de transferencia reciproca para explicar esta relación que se establece, que no es empática y no es de comprensión, si no es una relación donde hay una comunicación de inconciente a inconciente. Con esto alude a un fenómeno, que los analistas conocemos bien, que es que en una sesión, en esos diálogos, si se puede llamar diálogos, que hay entre paciente y analista, siempre hay algo más que está aludido, nombrado, pero no siempre explicado. Freud trataba de decir que en una sesión transcurren más cosas que aquellas que nos proponemos concientemente decir, tanto el paciente como nosotros como analistas. Esta claro aquí que la intervención solo es por la palabra, eso lo compartimos con la fenomenología. Entonces cuando nos mantenemos en el terreno de la transferencia, escuchando en atención flotante, esperando que el paciente acepte la consigna de que asocie libremente, sosteniendo una actitud de neutralidad valorativa y manteniendo una abstinencia que nos permitirá sostener toda relación en el nivel de la palabra; cuando mantenemos esto estamos definiendo un modo de vinculo humano basado en el fundamento Freudiano, esperamos que a través de este vinculo transferencial, mediado por la palabra, entre dos sujetos del inconciente, se produzcan efectos de cura, lo que Freud llamaba pasar de la miseria neurótica a la vicisitud de la vida. Freud decía que no se trata de ir con furia curadora a quitar todos los síntomas, se trata de generar en la conciencia del paciente capacidades de dar cuenta de su comprensión, de su historia, de su situación en la vida, de aquellas cosas que se expresan en él como síntomas. El psicoanálisis tiene ese fundamento y por eso el psicoanalista se siente a veces incómodo cuando tienen que pasar a los fundamentos mas biológicos del prescribir un medicamento. Un psicoanalista, en algún hospital psiquiátrico, no puede pretender escuchar o hacer una sesión con un paciente atado a la cama, eso no tiene nada que ver con ese fundamento, nunca puede haber ahí una transferencia, sino una relación de poder, que si bien existe, no es lo que organiza allí ese vínculo. El analista no espera que el paciente piense como él acerca de lo que es la enfermedad. Trata de escuchar lo que el paciente puede construir como explicación propia. Por ultimo vamos a ver que en Salud Mental no hablamos de sujeto sino de equipo, por que aceptamos que la mirada sobre los trastornos o problemas mentales ya no pueden ser una sola. La misión en Salud Mental es eliminar la figura del especialita, que tantos daños ha hecho a lo largo del desarrollo de los modelos asilares. El especialista termina construyendo “establecimientos especiales”, por que así se los llama, para personas “especiales”. Para Salud Mental las miradas son diversas, hay miradas sociológicas, antropológicas, psicológicas o médicas. El trastorno mental se beneficia cuando recibe miradas desde distintas perspectivas teóricas, clínicas y en algún sentido filosóficas. Lo que pretendemos es que en primer lugar comprender al trastorno mental, sobre todo al severo, como un trastorno que interrumpe en esa persona la capacidad de lazo social. ¿Qué es lo primero que le pasa a una persona que tiene un trastorno?, no hablemos de psicosis, menos de autismo, simplemente un trastorno severo, un depresivo severo, alguien que tiene un trastrocamiento del mundo, eso que Freud definía como primer momento de vivencia de fin del mundo; lo primero que se afecta es el vinculo social, el trabajo, la relación familiar o con amigos, la capacidad de circular e interactuar en el mundo social. Por lo tanto cuando hablamos de comunidad es atender a una persona o a un grupo pensando siempre en la restitución del lazo social. Por eso tratamos de que se incorporen familias, amigos, o de generar dispositivos de tipo grupal, como pueden ser los talleres, el club, que permitan la recuperación del vínculo comunitario. La psiquiatría, a tal punto no comprendió bien esto que si la enfermedad, sobre todo lo que se llama esquizofrenia o la psicosis grave, lo que altera es la capacidad social de estas personas, la respuesta de la psiquiatría tradicional ha sido encerrarlos en un hospital. En el encierro desaparece la sociedad no hay familia, no hay novios, no hay amigos, el mundo social desaparece, de algún modo se consuma la enfermedad. Desde la perspectiva comunitaria las relaciones tienen doble sentido, generando relaciones de horizontalidad donde lo que las personas piensen de los trastornos y de los modos de aliviarlos, sean de algún modo compartidos entre los equipos y entre los mismos pacientes y sus familias. Por lo tanto las actividades, son las que la OMS llama, lo “psicosocial”, porque tratamos de que lo psíquico como tal se reconstruya en base del tejido social que permita que esa persona interactué en el mundo con los otros. ¿Por qué este planteo? Y termino un poco con esto. Yo fui psiquiatra inicialmente, sigo teniendo el titulo de psiquiatra, en los primeros años yo era estudiante extranjero y vivía dentro del hospital. Descubrí ahí que los pacientes de día no son lo de la noche. Los pacientes de día son esos que tienen “conciencia de enfermedad”, simulada la mayor parte de las veces. El paciente del cual yo hablo en este último libro, es un paciente de ese hospital. A la noche las escenas eran otras, los pacientes tomaban mate, fumaban cuando tenían cigarrillos y conversaban. No es que no tuvieran más ideas delirantes o que hubieran perdido totalmente la alucinación auditiva con la cual habían ingresado al hospital, pero su comportamiento era otro. El propio grupo de pacientes generaba vínculos de otro estilo. Pero en cuanto entraba el enfermero o el médico a la mañana, el comportamiento se alteraba, se modificaba, empezaban relaciones de poder tan visibles a los ojos que era imposible negarlas. Este paciente que yo cuento en el libro era un muchacho, recuerdo muy bien su figura, al cual, no tengo ninguna duda que la vida le planteo dificultades muy grandes. Hijo de una madre soltera cuya profesión era ser prostituta, vivían en la misma casa de un barrio muy humilde de Rosario y tuvo un episodio crítico cuando entró a luchar contra los gatos de la madre, que tenia por varios. Pero la verdadera destrucción de esa persona se produjo en el hospital que lo fue aniquilando en vez de ayudarlo a salir de esa situación en la cual estaba ubicado, a salir de esa casa, a reconstruir un empleo en otro lado, generarse otros amigos, por que los viejos amigos habían quedado desquiciados por la prostitución de la madre. Fue imposible que el juez le levantara la internación. Cuando yo me fui llevaba casi tres años dentro del hospital, al cabo de ese tiempo estas personas ya no quieren salir más, por que saben que afuera sin ayuda no pueden conseguir un trabajo, tienen el peso del estigma, de la discriminación, de la locura, de la pobreza, esa relación tan profunda que se va haciendo entre la miseria de la vida, la pobreza económica y la locura. Yo creo que esos pacientes me enseñaron a ser lo que hoy soy. Yo me dediqué toda mi vida a estas cosas por que hay una cuestión muy profunda, el aparato psiquiátrico asilar, manicomial, ha sido un aparato de destrucción de almas humanas, no hablo de estos lugares donde ahora las personas se internan diez días a pasar una crisis, estoy hablando de los viejos manicomios. Estos lugares no solo fueron, como los describió Foucault, lugares de encierro, de disciplinamiento, de corrección, fueron lugares de verdadero aniquilamiento de lo que es el espíritu humano, se pierde ahí cualquier posibilidad de creatividad, de pensamiento autónomo, de generar capacidades de relación con los otros, en el plano de una aceptable horizontalidad de respeto y dignidad. Creo firmemente en la importancia de entender los fundamentos de lo que hacemos, de tratar de mantenernos en un plano ético, de comprender que en la prescripción del medicamento, en la indicación de internación, se introducen gestos de poder. Una cosa es el acuerdo para ingerir una sustancia que puede alterar o beneficiar un síntoma y otra caso es la prescripción psiquiátrica donde, junto con la receta, va un mensaje: “usted tiene un enfermedad, y tiene que tomar esto para estar bien”. Ahí la prescripción va acompañada de una relación de poder y se espera que de ese gesto de poder se vaya a reducir el síntoma. No es el psicofármaco, si no como Foucault decía, el psiquiatra ahí es padre, juez y autoridad, y eso genera un campo sugestivo tan intenso que muchas veces el sometimiento es estabilizador, cosa que no hay que olvidar, las personas que tienen facilidad para someterse a las relaciones de poder la pasan mejor, las personas que mantienen una actitud de rebeldía, de protesta, de queja, pagan su precio, por que la fuerza social siempre tiende a ese nivel de sometimiento que es apaciguador, que permite que las personas se integren en un nivel donde el conflicto con los otros o se suprimió o de algún modo se ha aniquilado. (…) Las disciplinas son constructoras de los imaginarios sociales, la peligrosidad del loco fue un invento en esta articulación entre el Derecho Penal y la Psiquiatría, es una idea moderna que empíricamente no esta demostrada, es más, se sabe que los índices de criminalidad de los pacientes no son mayores que los de la población general. Debemos vincularnos con el problema y tratar a estas personas con dignidad y respeto. Sacarlas del hospital psiquiátrico y restituirlas a una vida social es recuperar básicamente dignidad y respeto, y que su trastorno, en todo caso, trascurra en el seno de una vida social mas amplia. 1- Galende Emiliano. Kraut Alfredo J. Sufrimiento Mental. El poder, la ley y los derechos”. Lugar Editorial (2006) C omo dice el título de la conferencia voy a ocuparme de los aspectos clínicos. Esto significa que voy a sacar esta problemática del campo de los manuales, por ejemplo yendo más allá de una definición, de manual justamente, que les voy a leer, que es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que define a la adicción como un “Estado de intoxicación crónica y periódica originada por el consumo excesivo de una droga natural o sintética, caracterizada por una compulsión a continuar consumiendo por cualquier medio, una tendencia al aumento la dosis, una dependencia psíquica y generalmente física de los efectos, con consecuencias perjudiciales para el individuo y la sociedad”. Vamos a tratar de ir más allá de esta definición, por ejemplo al plantear que el valor de la sustancia es relativo a una situación social, a una situación histórica, con lo cual lo importante no son las cantidades, ni hay una relación directa entre las cantidades y el riesgo, porque en culturas anteriores, culturas de discursos tribales, el consumo era mucho más excesivo de lo que puede ser ahora. En este sentido, podemos ubicar tres momentos históricos que después vamos a relacionar con los momentos clínicos. El primero es antes del siglo XIX, cuando el consumo estaba relacionado con la religión. Luego a fines del siglo XIX, principio del siglo XX, el consumo de narcóticos, como dice Freud, esta asociado a justificar su uso como muletas, o sea como una estrategia más frente al malestar, esto lo destaca sobretodo en “El malestar en la cultura”(2), o sea que sería un medio para un fin. Luego aparece un tercer momento, que podemos localizarlo en los últimos años, que es donde ya el consumo es en si mismo un fin. Estos tres momentos coinciden con los conceptos clínicos de uso, abuso y dependencia, y también están en relación a las estructuras clínicas. En estas problemáticas es necesario, al igual que en cualquier acercamiento clínico, hacer un diagnostico diferencial entre una neurosis, una psicosis o una perversión, pero además se añade una dificultad, tenemos que ver qué función cumple la droga en relación a esa estructura, pero no en cuanto a su universalidad, sino en relación a esa estructura en su particularidad. La posición del sujeto respecto del uso, abuso y de la dependencia, dependerá del momento en que aislemos su consumo. Freud plantea que “para soportar el malestar no podemos prescindir de calmantes”, ahí es donde me parece que la palabra muletas queda mas clara, dice Freud: “los hay de tres especies, poderosas distracciones que nos hacen parecer pequeña nuestra miseria, satisfacciones sustitutivas que la reducen y narcóticos que nos tornan insensibles a ella”. En verdad Freud empieza a traer este tema, no lo desarrolla, pero si habla de las distintas estrategias frente al malestar y dice que todas entrañan una ventaja y un peligro. En ese sentido cada estrategia trae un riesgo, por ejemplos el amor puede llevar a un sujeto a mucha felicidad, pero también a mucho sufrimiento si pierde ese amor, y no tomo por casualidad este punto por la cuestión de la abstinencia. Mas adelante dice que: “los mas interesantes preventivos del sufrimiento son los que tratan de influir sobre nuestro propio organismo porque en última instancia, todo sufrimiento no es mas que una sensación”, solo existe en tanto la sentimos; y agrega después que “el mas efectivo de los métodos destinados a producir tal modificación es el químico, la intoxicación”, o sea un método que opera sobre lo real del cuerpo, que no pasa por todo el campo de lo simbólico que tiene que ver con el síntoma, la sublimación, el amor. “Los hombres saben que con los 'quitapenas' siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que ofrezca mejores condiciones para su sensibilidad. También se sabe que es precisamente esta cualidad de los estupefacientes lo que trae su peligro y su nocividad”. Freud avanza hasta ahí, situando lo peligrosa de esta huida de la realidad. Luego Lacan trabaja una sola definición, no de la adicción sino de la droga, y dice: “La droga es lo que permite la ruptura con el pequeño hace pipi”. El “pequeño hace pipi” es la forma en que Freud denominaba, en el caso “Juanito”, al pene, y no es sin importancia el que diga “hace pipi” y no diga “falo” o “pene”. Para los que no tienen un acercamiento a la teoría de Lacan, básicamente lo que significa la ruptura del matrimonio con el “hace pipi” es que el sujeto se suelta de un goce acotado, pensándolo en términos de la sexualidad el goce acotado al pene, porque relacionado con la frase que tomé de Freud, el peligro de la huída de la realidad es el desenganche del Otro, del Otro de la cultura, del semejante y del otro en tanto partener sexual. Entonces, este punto del desenganche con el Otro es importante, no solamente en la teoría, sino también en relación al trabajo con los pacientes, ya que es importante sostener la posibilidad de reinstalarlo en su circuito social, y esto no se da simplemente por un acercamiento solamente del lado de la escucha. ¿Por qué? Porque ese sujeto está inserto en una familia, en un entorno; entonces tenemos que contemplar que la red con la que lo vamos a enmarcar y captar en un trabajo sobre si mismo, deberá tener distintas instancias que permitan que rearme un síntoma con otro, un síntoma con su entorno, y que pase de la formación de ruptura que significa el desencadenamiento de la toxicomanía, a una formación de compromiso, la cual siempre implica un intercambio, un compromiso es entre dos, entre dos instancias por lo menos.(…) Además de ese momento, que menciona Freud, donde el sujeto empieza a desengancharse de la realidad, de su Otro y donde esa muleta es todavía un medio para un fin, hay un punto, que también hay que tratar de ubicar en la clínica, en que esa muleta que comandaba y servía para palear el malestar se transforma en siniestra, en tanto no la puede manejar y lo deja por fuera de la relación con el Otro. Este es el momento del desencadenamiento de la toxicomanía, cuando el sujeto deja de manejar su relación con la sustancia, y el objeto se transforma en sujeto y él queda en posición de objeto, arrasado; ahí se produce el desenganche al Otro y el enganche con la droga, la cual pasa a ser su comando, su amo. Para seguir con Freud, voy a ir a la “Carta 79” (3) donde dice: “se me ha abierto la intelección de que la masturbación es el único hábito que cabe designar como adicción primordial y las otras adicciones solo cobran vida como sustitutos y relevos de aquella”. Lo interesante aquí es que la adicción promueve un desenganche al Otro y Freud nombra como una adicción primordial a la masturbación, que justamente es un enganche con el cuerpo propio. Si avanzamos en los textos de Freud, nos encontramos con “Fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad”, ahí va a decir que: “el acto masturbador se dividiría por entonces en dos partes, la evocación de la fantasía y llegada esta a su punto culminante, los manejos activos conducentes a la satisfacción sexual. Esta composición es más bien, como ya sabemos, una soldadura. En un principio la acción representaba un carácter puramente auto-erótico más tarde esta acción se fusionó con una representación optativa”. Entonces tenemos un punto cero, un momento mítico, que es puro auto-erotismo, que es la relación pura con el cuerpo. Después tenemos un momento uno, donde podríamos ubicar el auto-erotismo tachado por el Otro, es la primera relación a un Otro, hay un primer partener ahí que es la fantasía. Para producir la masturbación es necesaria la evocación de la fantasía, al punto que Freud dice también que se puede producirse sin los movimientos mecánicos, hay una representación que produce un efecto que es el enganche al Otro. Entonces ya en el momento que hay una relación hacia el complemento, hay un elemento más que es la satisfacción pura que tiene que ver con la fantasía, estamos en ese momento de auto-erotismo tachado, tachado en relación al puro auto-erotismo, que sería lo que le dicen “hacerse el bocho”, ese significante o representación que de alguna manera excita al cuerpo. Luego de este momento de fusión con un significante, para que haya un síntoma o sea algo que saque del campo del puro cuerpo y la pura relación con sí mismo, se necesita de una condición, la masturbación tiene que caer, quiere decir que tiene que haber una descarga que ya no sea en el cuerpo puro sino en el síntoma o en la sublimación, es decir una satisfacción sustitutiva. Esto sigue la teoría energética de Freud que platea que si se descarga por la vía de la masturbación, no se descarga por la vía del síntoma. Recordemos aquí que en la carta 79 decía que las drogas eran una posible sustitución de esta masturbación, o sea que la vía de descarga sería el síntoma o las drogas. Voy a tomar una viñeta clínica breve para dar cuenta de este desplazamiento. Un colega amigo me comentó un caso en relación a esto del auto-erotismo donde además aparece claramente una problemática con la masturbación. Un sujeto dice que desde los 12 o 13 años está quedado y no sabe como abordar a las chicas. Añade que ciertas cosas en distintos ámbitos le son inmanejables, llegando a la conclusión de que hay algo con las mujeres que le resulta inmanejable. Una enunciación que marca este tiempo dice: “Soy la debilidad de mi viejo”, debilidad que en un principio es tomada en un sentido sexual, de su relación pasiva con respecto al padre, pero que inmediatamente se anuncia como: “para mi viejo era inmanejable lo de tener”. En este punto cuenta que le ha resultado siempre complicado tener erecciones, habla de su eyaculación precoz y relata la siguiente escena: “Siendo muy chico tuve una erección y me la enganché con el cierre. Ahí quise llamar a mi mamá, pero sabía que si la llamaba había algo malo en eso que estaba haciendo”, y agrega: “Así que no me la llamé más”…, a partir de este momento recuerda una serie de reproches insoportables de mujeres y de su madre, resumidos todos en un “no se calienta por nada”. Rememora la escena donde se le engancha con el cierre: el estaba dentro de un tanque de agua vacío en posición de encogido y dice que la erección es por la postura, ya que cada vez que está encogido tiene una erección. Tenemos además el recuerdo de una escena que es posterior a la del tanque, resumida en estos términos: escondido con su hermana, en la cama, ambos tapados, subrayando que fue la primera sensación sexual y que no quería que se fuera. Seguidamente explica que eso le generó culpa e inhibición y aclara que la escena del tanque no era algo sexual, había erección pero no sentía la excitación, era diferente de estar en la cama con una mujer. En la actualidad no puede soltarse con las mujeres, prefiriendo la masturbación y el placer por estar solo. Esto es acompañado con el consumo de ciertas drogas que lo ayudan en esta práctica solitaria, así que luego de una prolongada ausencia en el tratamiento dice: “me estanqué, me metí en mí mismo”, algo no lo deja avanzar y que en realidad es lo que le pasó siempre agregando que: “acá en análisis las cosas fueron saliendo, estaban cambiando y volví a estancarme”. Por ahí lo que ocurría en este caso, según me contó este colega, es que cuando él salía de ese estancamiento, se ponía ansioso, se aceleraba y chocaba, chocaba en el sentido de choques automovilísticos. O sea que salía del estancamiento al choque, todo en lo real, faltaba ahí el circuito simbólico. El paciente dice: “Por momentos me empiezo a enganchar con una mina, con el análisis, pero no me quiero dejar llevar”…“el miedo a engancharme, me quedo enganchado en estar solo, masturbación, la droga y enganchado con el pito” y completa, “debe haber algo del exterior que me saque de ahí”. Bueno… queda bastante claro el caso en ese sentido, necesita algo del exterior, algo que de alguna manera lo rescate, un otro externo, creo que ese es el lugar, por ejemplo, de un dispositivo, generar un marco que haga esto posible. Digamos si un paciente llega a esta instancia en su tratamiento individual puede ser momento como para generar entrevistas familiares o la posibilidad de que haya un acompañamiento terapéutico, por ejemplo en los momentos puntuales donde la droga hace su aparición, situaciones que permitan que algo del exterior aparezca. Un autor que es muy interesante, Fernando Gueverovich, presentó un libro en el año ´98, y tuve ocasión de invitarlo al posgrado que dicto en la UBA para que comentara su experiencia. En esa charla dijo algo que no está escrito en su libro, que hay que pensar el tratamiento de un adicto como la coreografía de un ballet, en el sentido de que la clínica de las adicciones es la clínica de la recaída, pero no la recaída en su vertiente negativa, la recaída en su vertiente positiva. Porque alguien como en este caso, que frente a la angustia que le significa la inhibición frente al otro sexo, logra generar alguna satisfacción sexual vía la masturbación y que consume drogas, cuando se lo incluye por ejemplo en un análisis, en una entrevista familiar, ¿qué va a pasar?, se va a movilizar, se va a angustiar y ¿qué hizo hasta ese momento con la vivencia angustiante?, cubrirla con drogas, por lo tanto no nos podemos asustar si se produce una recaída. Quienes consultan y sus familias, cuando vienen a una entrevista ya quieren de alguna manera abandonar el consumo, nadie empieza diciendo “vengo porque quiero continuar drogándome”, los familiares, por lo menos concientemente, no vienen y dicen “lo traigo acá para que pueda seguir consumiendo”. Pero la experiencia muestra que al poco tiempo de poner un dispositivo en marcha el paciente puede tener una recaída. Ahora, no es lo mismo una recaída en un marco terapéutico que una recaída fuera de él, por eso es tan complicada ciertas políticas que ubican el castigo en los pacientes cuando se produce una recaída. Esto es altamente iatrogénico porque se ubica el castigo allí donde avanzó la subjetividad. En realidad la recaída dentro del tratamiento es un comienzo de apertura, si eso se significa como castigo, no solamente estamos cometiendo un error, sino que además si la persona tiene otra recaída la va a ocultar para que no lo castiguen. Entonces de algún modo hay que alojar la recaída. Gueverovich lo planteaba como una clínica de la caída, donde había que armar una red móvil. Si tenemos una red o un encuadre rígido, un marco como el de cualquier institución con reglas uniformes para todos, el paciente no se sentirá alojado en un marco que no corresponde a la función singular que cumple la droga para él. (...) Nosotros tenemos una red, y fíjense que la red es algo agujereado - lo digo también en el sentido psicoanalítico - es una red que si bien parece que se pueden filtrar cosas, también es algo muy firme, que contiene a cada cual con su forma. Agujereada en el sentido de estar nosotros un poco más agujereados; por ejemplo para reconocer que se necesita un psiquiatra que pueda medicar al paciente en los momentos de máxima compulsión, reconocer que es muy importante tener un acompañante terapéutico que me cuente que pasó en la casa para después escuchar a la familia y tener determinados datos para intervenir. El equipo tiene que ser como el bailarín que cuando se está por caer el paciente lo vuelve a agarrar. El otro momento que nos falta, es el momento dos, que sería el síntoma, de lo que fuere, elección vocacional, elección de pareja, y que el auto-erotismo quede tachado. Como decía Freud “hay que abandonar la masturbación para pasar al síntoma”. En el caso que vimos el sujeto todavía no está desamarrado del Otro. Está todavía relacionado con su cuerpo pero de una manera todavía fálica. El tema es cuando el sujeto pasa a vivir solo en relación al consumo. Para eso yo les voy a leer parte de una conferencia de Mario Sánchez que está en el libro: “Innovaciones en la Práctica”(4). Mario Sánchez es otro psicólogo argentino que hace 20 años vive en Francia y también dirige un centro. El dice algo muy importante pero muy fuerte: “Entonces una persona y no un sujeto del inconciente, cuando consume un producto (sin poner connotaciones ni positivas ni negativas) está esperando que produzca un cambio neurobiológico que va a tener por consecuencia una modificación del estado de su conciencia. Empezando de esta manera podemos observar sobre qué puede influir y sobre qué no, determinada sustancia a la hora de tratar un paciente. Al margen de la historia psicológica, que nadie la niega, empezamos a preguntarnos acerca de esta modificación de la conciencia que se asimila a una descompensación.”, léase desencadenamiento de la toxicomanía, consumo diario, cada vez más dosis, etc. “Estrictamente, una descompensación tiene un inicio y un desencadenamiento. El aparato psíquico esta constituido por una serie de instancias organizadas; si uno toca una de ellas todas las demás se desestabilizan. Entonces cuando alguien consume se produce un cambio neurobiológico que trae aparejado una alteración de los estados de la conciencia. Si este consumo persiste puede conducir a una descompensación neurobiológica de la conciencia. Ustedes viven todos los días sin darse cuenta que hay una conciencia que está funcionando, que los hace salir de la cama, ir hasta la ducha, absorber la realidad poco a poco. La conciencia puede tener registro de una frase y por ejemplo cuando se despierta piensa: 'soñé tal cosa'; esa es una conciencia que funciona. Imagínense que cuando se despiertan en vez de tener esa frase tienen un pensamiento que dice 'cocaína', 'alcohol' enunciando solamente la necesidad de un producto”, esto es vivir para el consumo. “Esta descomposición de la conciencia puede llevar a tres estados distintos con respecto a una sustancia: el uso, el abuso y la dependencia”. Mario Sánchez trae el paralelo americano que me parece muy interesante y queda mas claro. El uso es el “liking” (gustando), algo que tenga que ver con el placer; el abuso es el “wanting” (esperando), es un poco más consistente; y la dependencia es el “needing” (necesitando). “Por ejemplo, a uno le puede gustar hacer el amor después de tomar vino de más o fumarse un porro pero igual podría hacerlo 'sin'. El abuso es: puedo hacerlo sin el producto pero prefiero hacerlo realmente 'con'. Ahora en este punto empieza una dualidad: nuestro usuario comenzó modificando un estado de conciencia y obtuvo más 'gusto'. Puedo comer si no tengo vino pero mi cena con el otro será menos divertida. No es una necesidad imperiosa del producto pero si no tomo me voy a aburrir más o el encuentro con el otro se limita de una manera fija y precisa. La dependencia es un punto ulterior, donde ya comer con alguien no me importa, tomo para lograr sentirme bien. Estamos en el plano de una descompensación neurobiológica. Los valores cotidianos caen como fruto maduro, no tienen ningún sentido. Lo único que el dependiente busca es apaciguar esta descompensación que se produjo. (…) El estado de conciencia de alguien después de haber tomado cocaína durante tres semanas, se traduce en una actividad psíquica que no entiende bien y que en general se esconde. En efecto, las drogas nos cambian y lo que cabría preguntarse es si depende mas de lo neurobiológico, de los psíquico o de lo psicológico. Con respecto a la relación con el otro, por ejemplo: si tomo cocaína puedo abordar al otro más fácilmente, con una gran dosis de cannabis puedo separarme sin que me duela. El alcohol, en cambio crea todo un abanico de interrelaciones con nuestros semejantes: agresividad, euforia, melancolía o nostalgia (…) Imagínense este procesamiento progresivo en una persona que tiene 5 años de consumo de cocaína o 20 años de alcohol. Con el tiempo, este pequeño desequilibrio que uno siente con poco alcohol es cada vez mayor. Entonces la crítica que, casi podríamos separar de la función estricta del superyo, es una crítica permanente” ¿Qué pasa si un chico se despierta a la mañana después de haber consumido cocaína y descubre que robó las joyas de la abuela para comprarlas? Y ahora con el paco esto es mucho más dramático. Este círculo vicioso hace que el sujeto se sienta muy culpable por lo que hizo, y que si alguna vez empezó a tomar porque le dolían las cosas o porque no podía enfrentar la vida, termina consumiendo cada vez más, o sea es un circuito neurobiológico y un circuito psicológico que se suma a este. Luego dice: “cuando la conciencia se encuentra alterada, funciona como si ya no tuviera armas para analizar la angustia, el deseo, la espera, la búsqueda; todo lo que llevamos a cabo cotidianamente, encontrándose cada día más débil frente a pequeñas acciones”. Este “más débil frente a pequeñas acciones” es importante porque cuando uno diagnostica en que estadío del consumo está un paciente, vemos que cosas tenemos que acercar para ayudarlo. Mario Sánchez sostiene que “uno tiende por formación, a sugerir a la gente que restablezca esta relación con el pensamiento con un tratamiento psicológico que la historia subjetiva va a ayudar a calmar este circuito. En este punto demasiada ambición psicológica puede ser contraproducente y es preciso rendirse ante a algunas evidencias”. Quienes trabajan con estos casos saben que hay algunos pacientes que necesitan consumir antes de ir a hablar con el terapeuta. No hay ningún problema si esto ocurre en un marco, como decíamos en una especie de red, donde el paciente tiene que tener tranquilidad de confesarlo para que en la otra instancia del dispositivo se pueda incidir sobre eso que sabemos que va a ocurrir, no represivamente, sino tomándolo como un hecho que hace a los avatares con este tipo de pacientes. “La primera ventaja de enfocar las cosas de este modo es que podemos eliminar inmediatamente la idea del placer, no se trata de un placer desmesurado que la persona estaría buscando, y si está realmente en estado de dependencia esta tratando de reequilibrar algo que no se reequilibra per se. Esta tratando de volver a conseguir la estabilidad perdida. Quiere volver a sentirse como se sentía antes del consumo indiscriminado de drogas, antes del placer y del flash. Nos dice: paren la máquina, quiero volver a sentirme como me sentía antes y no pensar”. Cuando se empieza a producir esta descompensación aparece este pensamiento obsesivo, droga, droga, droga (…) Pero hay que pensar que una cosa es esta descompensación de la conciencia con el paciente solo encerrado en una pieza, y otra cosa es dentro del marco de un tratamiento. Recuerdo un paciente cocainómano que estuvo internado un año en una comunidad terapéutica, salió y hace dos años que está tratándose con nosotros; y en una sesión vincular con la pareja, que insistía en olerlo para ver si había consumido ese día, yo digo que quizás lo importante no sea que él deje de consumir en pequeñas dosis o no, pero sí que ella pueda correr el consumo de la relación con él, ya que ella traía permanentemente el tema del consumo entre los dos. No se si fue muy clara mi intervención pero empezaron a hablar de otros problemas que tenían, por ejemplo sexuales, problemas de base que obviamente también colaboraba con el consumo. Voy a pasar a leer el caso clínico, al cual titulé “La Cocina de un Dispositivo”(5) y ahí vamos a desarrollar algunas cuestiones de nuestro dispositivo del trabajo. El paciente que de ahora en adelante llamaremos Emy llega a nuestro centro de día a través de la derivación de un colega. El venía tratándolo de forma ambulatoria en un centro privado con la intervención de una psiquiatra para su medicación. Antes del empeoramiento del paciente y su renuencia a internarse se resuelve su consulta con un dispositivo de internación domiciliaria. Realizado el diagnostico situacional con la familia y su pareja, se conviene como estrategia que continúe su tratamiento individual, incorporar acompañantes terapéuticos en horas claves y realizar entrevistas familiares. Este espacio va a tener un lugar sorprendente con relación a los avatares transferenciales ya que las entrevistas familiares van a ser las sedes que concentran transferencia y sus consecuencias o virtudes: actings. Esto de los acting tiene que ver con que muchas veces la llegada de estos pacientes es mostrando una escena o en estado de actuación, entonces si uno aloja el “acting out” de ahí puede, o no, devenir un síntoma. La demanda de los padres tiene como trasfondo la saturación por fracasos de los recursos terapéuticos anteriores, (Comunidad terapéutica, desintoxicaciones en clínicas médicas, etc.), y la del paciente y la de su novia, personaje clave en el período de su tratamiento, ya “que no es del palo” y quiere que él deje de consumir. O sea él viene de un estado, como decíamos recién, de desencadenamiento de la toxicomanía, con varios momentos de desintoxicación, etc. Sin duda su encuentro con ella fue crucial, ya que permitió generar una pregunta por la causa en alguien que venía teniendo como única respuesta el consumo en forma progresiva desde hacía 5 años. Al momento de la consulta, estaba por cumplir 21 años, mayoría de edad, cifra que hay que contemplar por el pasaje que implica en su decisión ya que tenía alguna conciencia de que a partir de esa edad la ley penalizaría sus actos. Por otra parte, la obra social le cubría el tratamiento hasta esa edad, en consecuencia, el dispositivo contaba con un plazo de 3 meses, condicionamiento que a juzgar por la falta de límites imperante en esa familia, tuvo un lugar en ciertos progresos en esa etapa. Si bien Emy no quería ser internado, paradojalmente vivía internado en su propia casa, no salía de su habitación donde se encerraba a consumir, recibiendo visitas diarias se usuarios que venían a comprarle marihuana, que cultivaba en macetas, constituyéndose en un “modesto dealer”, “la merca” que consumía la compraba en la villa y frecuentemente lo llevaba el padre hasta allí con el auto para “evitarle peligros”. La madre presenta una incipiente obesidad, habiendo realizado múltiples tratamientos por este problema. El padre es químico y maneja parte de una curtiembre propiedad del abuelo de Emy. Tiene una hermana discapacitada de 12 años y un hermano mayor casado que actualmente espera un hijo. Emy consume cocaína que cocina mezclándola con bicarbonato. Esta variedad de consumo, no solo implica un ritual importante para que la misma no se queme, sino que la calidad de la misma tiene que ser “pura” y el nivel de nocividad es tan elevado como el efecto inmediato que produce. Lo que hacía es el Crack, el mismo proceso que para la pasta base pero no con los residuos (por eso es tan toxica) sino con cocaína buena. A esta forma de consumo agrega otra, que es colocarse en el lagrimal una línea provocando una disminución importante de la visión en forma irreversible de continuar. La finalidad de su consumo parecía la pura satisfacción de la pulsión de muerte, el goce escribiéndose en la modalidad autista del pasaje al acto donde el riesgo de sobredosis es evidente. “Comienzo y no puedo parar”, “no recuerdo cuando empiezo ni cuanto consumo”. Esto es el punto justamente del desencadenamiento de la toxicomanía, cuando el sujeto ya no puede poner ni una medida. Por eso está el riesgo de una sobredosis porque no saben cuando empiezan, cuando terminan, cuanto incorporan. Ya no es un síntoma acotado, ya no es tomar una línea antes de entrar al boliche sino es agarrar la bolsa y no parar. En cambio el consumo de marihuana en este paciente se regula con otra contabilidad de goce, no es una preocupación para él, siendo responsable en sus procedimientos, no extralimitándose e inscribiéndose en un circuito sujeto al régimen fálico de intercambio con otros, con el significante dinero como hilo conductor. Al momento de la consulta no trabaja y no ha terminado los estudios secundarios. Se dedica a consumir y a estar con su novia cuando ella no trabaja. Tiene una gran atracción por la plantas, sobretodo por los cactus que los siembra en la casa junto con las plantas de marihuana. En algún momento, frente a una pelea por un cactus se mostró permeable a una intervención que lo asemejaba: blando y frágil por dentro, duro y punzante por fuera. Impulsivo, hiperquinético, medio sonámbulo de chico pero “el elegido”, así lo definía su madre. El material discursivo de las primeras entrevistas familiares circularon en torno de la violencia de Emy frente a su hermana como no pudiendo vérselas frente a su incapacidad y contra su madre que la 'maleducaba'. Cabe consignar que muy al contrario la persona mas estimulada de la familia era sin duda esta chica discapacitada. Ante la pregunta de si ser drogadicto se asimilaba a ser discapacitado se ubica algo del orden del ser jugándose en esta disputa imaginaria con la hermana como un llamado a ocupar un lugar en el deseo materno. A esta chica le llevaba 12 años, o sea que había nacido en la entrada de la pubertad de él. Esa situación traumática de perder su lugar ante el nacimiento de su hermana y estaba por nacer el hijo del hermano mayor. Digo esto para centrar el desencadenamiento de la consulta además de la toxicomanía en el punto de pasaje a otro lugar. O sea que había al menos uno de esa familia que había hecho un pasaje exogámico y que el quedaba de alguna manera como único el varón, no discapacitado entre comillas, dentro de esa casa. El padre aparece como tibio en su apreciaciones, medio pusilánime, incapaz de intervenir mas o menos adecuadamente frente a los conflictos, desde acompañarlo a comprar droga hasta invadir su habitaron furtivamente para sustraerle compact como un par. Emy intenta dejar de consumir situando sus primeras señales de abstinencia, vértigo, taquicardia, susceptibilidad, ataque de pánico al salir a la calle. (…) La compulsión a consumir se producía al quedarse solo en la casa donde los amigos del palo tocaban el timbre para comprar o vender. Se acentuaba los viernes a la tardecita acercándose el fin de semana. Esto llego a ubicar un dispositivo diario de acompañantes terapéuticos tres horas por día, desde que se iba la novia hasta que volvía la madre del trabajo, y los viernes y sábados a partir de las 19 horas. Situaremos la serie de acting que permitieron un avance en la subjetividad. 1- Primer acting: llega un viernes el acompañante y Emy se encierra a consumir a la vista de todos. El acompañante se comunica con el Centro. Pedimos hablar con él y envía el siguiente mensaje: “Yo les voy a contar lo que me pasa cuando pueda”. Primer llamado al Otro y respuesta subjetiva intentando nombrar algo de lo que le ocurre. Por otro lado el acompañante se queda afuera conversando con la madre que se lamenta diciendo que se paso su adolescencia cuidando a su hermano alcohólico y ahora a su hijo. Con esta información dada por el equipo, por el acompañante, se producen asociaciones interesantes en la sesión familiar siguiente. Cuando tenemos la entrevista no es que sacamos el tema, orientamos la entrevista para que se pueda decir ahí esto. El hermano de la madre de Emy se vuelve alcohólico al morir su padre alcohólico. Allí nos enteramos que la madre de la madre, su abuela, era cocinera, que se enfermó hace 5 años y que la agonía y muerte de un cáncer terminal que la postra, transcurre en una habitación de la casa de Emy donde luego paso él a armar su cuarto (no nos olvidemos que es el cuarto donde el “cocina” la cocaína). La madre agrega que su madre enferma tomaba pastillas para dormir y al morir ella las guardó en el placard de ese cuarto. Ante la pregunta: “¿las guardó para quien?”, el paciente responde que empezó empestillándose con esas pastillas hace 5 años. Hay algo de familiar, las deja guardadas en el mismo cuarto donde él va; o sea la madre se las ofrece en un punto, una madre obesa también. 2- Segundo acting: llegan a la sesión discutiendo madre e hijo frente a un aparente robo en el trayecto a la consulta. Ella baja un momento del auto y él le sustrae unos pesos de la cartera. Cabe destacar que no es una conducta habitual del paciente, portando por esto mismo un carácter mostrativo. Ocurre algo sorprendente ante una intervención nuestra: “Vos nos estas mostrando tu miedo de no encontrar trabajo y tu deseo de tener dinero de algún modo”. Esto es parecido a las construcciones Freudianas, en realidad el decía que no importaba si eran exactas, lo importante era que relanzaran el discurso. Emy asevera con un llanto inusual, rompiendo así, una permanente actitud defensiva - recuerden la relación entre acting y duelo - La madre ante esto se conmueve y concluye: “a él le pasa como a mi. Cuando tengo dibujado un alfajor en la frente hasta que no lo como no paro”. O sea se pone en juego una posición adictiva de la madre pero la puede reconocer. Con lo cual se reparte goce, ya no es él solamente el que sufre esa situación sino también la madre. Desde ese momento se acaban las discusiones madre - hijo en las sesiones y en la vida, dando paso a un momento de separación frente a la alienación inicial con la madre, donde las actuaciones eran maniobras fallidas de separación de ese lugar del “cocinero” postrado, consumiéndose en la discapacidad y la enfermedad, taponando el duelo no realizado en la madre con respecto a su madre y a su hija discapacitada. Este concepto que no voy a desarrollar por cuestiones de tiempo, es también un concepto de Fernando Gueverovich. El dice que en sus casos reconoce que muchas veces la adicción comienza no para tapar un duelo personal sino el duelo del otro, y que casi puede hacer una formulación universal dentro de la neurosis, la psicosis es otra historia. 3- De la endogamia a la exogamia: Pasaje de ser objeto de la madre a la pregunta por la mujer y la cuestión homosexual (El Otro que puede y Goza). Ya han pasado tres meses de tratamiento, cumple 21 años, se acaba el contrato con la obra social, abandona el tratamiento individual y los padres piden continuar un tiempo mas la entrevistas familiares a pesar de que la obra social ya no les cubre y pasan a pagar con “cueros” de su curtiembre. Ahí aparece una situación que la sostuvimos, aceptamos que pagaran con cueros, decían que estaban en una situación difícil. Cesan lo acompañamientos, por las tardes va al kiosco donde trabaja la novia. Cuando ella le comunica después de un tiempo que su patrón no quiere que vaya más, comienzan pensamientos celotípicos cuando se demora: que lo engañe con algún cliente. Ante la interpretación de que él se persigue de que alguno tenga más que ofrecerle a su novia, ya que él se quedó sin estudiar ni trabajar, decide buscar trabajo. Pide a su abuelo paterno trabajo en alguna de sus curtiembres bajo la promesa de cumplir con los requisitos. Lo interesante es que no le pide al padre que hable con el abuelo, va directamente a hablar con el abuelo con lo cual sabemos donde está el Otro, digamos ahí el nombre del padre no circula en relación al padre sino al abuelo, porque lo saltea al padre. El padre se comporta como un hermano en realidad. Una rencilla familiar de proporciones inusitadas desencadena una decisión muy importante para Emy: quiere cocinar panqueques con su novia y la madre se opone porque no quiere que ensucie al cocina con “harina” la consistencia de la cocaína es muy parecida a la de la harina - . Se pelean, discuten y el padre que nunca interviene lo echa de la casa (piensen que lo echa de la casa por querer cocinar panqueques y no por haber cocinado cocaína en su pieza). El paciente en una sesión familiar le dice: “me querés echar por cocinar panqueques y no me has echado con los desastres que hice el año pasado”. A partir de esto los padres le ceden la cocina los domingos y ensaya recetas con la novia como ayudante de cocina. 4- Del síntoma a la consistencia del sinthome o hacia un saber hacer con el goce. En el ínterin comienzan pesadillas que lo atormentan con un contenido que se repite. Compra cocaína de mala calidad, al cocinarla se estropea y no puede fumarla. Al despertar le invade la compulsión a consumir y en algunas oportunidades la realiza, dice que para desmentir el sueño - o sea para renegar del contenido de esa representación, de esa relación de compromiso -. Una nueva pesadilla introduce un elemento diferencial: sueña que cocina oro y se lo fuma. Esta vez si bien se despierta angustiado y se atormenta todo el día, no recurre al consumo. Asociaciones espontáneas lo conducen a una pulsera de oro, que es la única que sobrevive a la venta masiva e indiscriminada de sus joyas y las de su familia en la peor época de su consumo. Su origen se remonta a un regalo de la familia de la madre pero termina quedando en manos del abuelo paterno que lo guarda y que recientemente él se lo reclama. La ecuación oro = dinero, el abuelo que le da trabajo, mas el trabajo asociativo que se inaugura espontáneamente determinan un movimiento en el dispositivo, pasaje a un análisis personal. Decide pagar sus sesiones que adrede pasan a tener el mismo monto que los papeles que compraba. Las entrevistas familiares continúan esporádicamente. Decide empezar un curso de chef. A la fecha de la escritura del trabajo ya hacía tres meses que no consumía. Proyecta para el año entrante inscribirse en la escuela de jardinería del botánico. Entrada en un régimen fálico para la pulsión, dejando de poner el “cuero”, yendo más lejos que el padre, al que no le da el cuero y sigue pagando con “cueros”, yendo mas lejos, eso sí, no sin antes haberse servido de él. Nombro esta frase de Freud del recuerdo del Acrópolis, “hay que ir mas lejos del padre pero antes hay que servirse de él”. Porque Emy de alguna manera se sirve del padre, en el sentido del abuelo, y se sirve del padre en tanto él abandona, no solamente la dependencia sino también el abuso de la sustancia, cuando puede intervenir sobre la falta del padre en el sentido de esa intervención inoportuna que lo dejaba mas del lado de la sustancia que de otra cosa, porque cuando Emy estaba haciendo un comienzo hacia la sublimación en la cocina, el padre lo quiere echar. ¿Para que? Para que vuelva a cocinar cocaína. Ese es el punto de inflexión que permite el corrimiento y después el análisis personal. Preguntas: - Yo le quería preguntar sobre el caso clínico, si el consumo de drogas era funcional a la familia; y si después el padre quería que el hijo continuara drogándose, de alguna manera, para no hacerse cargo de la conflictiva entre ellos. Si… una cuestión de interés respecto a tu pregunta es que la madre cuando el paciente entra en este análisis personal, pide ella un tratamiento. O sea, cuando él pone su adicción de alguna manera al servicio de un análisis, ella también lo hace. Hay dos puntas para pensar esta pregunta tuya; una es que hubo una concentración de goce en relación a Emy porque de alguna manera venía a representar toda la línea materna de la adicción. Y además ya está en la familia la cuestión de la necesidad de una adicción permanente porque se muere el padre alcohólico y el hijo, se hace alcohólico y la madre del paciente tiene que empezar a acompañarlo. Mientras ella acompaña al adicto, puede desconocer su adicción, por eso es muy importante el momento cuando ella reconoce que le pasa lo mismo que al chico. - En un dispositivo de tratamiento, ¿todo lo que tenga que ver con acotar el goce de un modo superyoico lo va a empujar a más consumo? ¿Cómo sería buscar otro tipo de acotación? Totalmente. Es necesario otro tipo de discurso para abordar al paciente, yo que superviso en el CENARESO puedo decir que se las arreglan bastante bien con una política abstencionista, en relación a la política general del lugar y con los distintos estamentos que están para escuchar al sujeto y la función del consumo. No hay un acatamiento rígido a esa regla que en realidad es imposible de cumplir, porque ese pedido de abstinencia es a contra-natura, porque uno al paciente neurótico que tiene representaciones obsesivas, o fobia, uno no le dice cuando llega: “Cúrese antes de empezar”. Entonces porque le va a decir a un adicto: “No consuma”, si viene con ese problema. Entonces ya hay un cosa que partimos de la base está mal, está mal pensada; como decía Alberto Calabrese, algo pasó en el cerebro de los que pensaron esto. 1- En esta conferencia sobre adicciones, contamos también con la disertación del Licenciado Alberto Calabrese, quién abordó los aspectos sociales y culturales de esta problemática. Debido a problemas técnicos la misma no quedó registrada con claridad, por ese motivo no está presente en esta Edición Especial. 2- Freud S. El malestar en la cultura. Obras Completas. Ed. Amorrortu 3- Freud S. Carta 79. Obras Completas. Ed. Amorrortu. 4- Alicia Donghi. Innovaciones en la práctica. Conferencia de Mario Sánchez. Pág. 13. Grama Ediciones. 2003. 5- Alicia Donghi. Idem. Abordaje Familiar en la Clínica con Toxicómanos. La Cocina de un Dispositivo. Pág. 35. TURISMO A l entrar a esta casa de estudios encuentro que se han utilizado colores para señalar las distintas carreras que se cursan: la Facultad de Psicología está marcada con el color índigo o añil, nombres poéticos si los hay para identificar una tonalidad elaborada para teñir tejidos, a partir de un arbusto de ese nombre del que se obtiene un color rojizo azulado. Para la cultura andina, en la que me formé en los años de mi infancia, significa 'poder de curación' y está relacionado con el camino de la sabiduría chamánica, es decir la medicina sagrada de los pueblos originarios de todo el mundo. Es mi color preferido… Esa mezcla cromática combina el rojo, que simboliza la vida y el azul: el sacrificio. Seguramente que la elección del color para la Facultad de Psicología no fue en virtud de este conocimiento. En las elecciones sin embargo, sabemos que se juega la transmisión inconciente… ¿Existirá una transmisión inconciente de culturas ancestrales? No es otra la tesis freudiana que adjudica un carácter regresivo y arcaico de la expresión de los pensamientos, en el sueño. Es decir, en el lenguaje onírico, Freud descubre el lenguaje arcaico hablado. Si fuera así, aquí, en Mar del Plata, habría sobradas razones para ello, como sabrán, esta parte de la costa atlántica fue asiento de culturas milenarias datadas en más de 5.000 años, los descubrimientos arqueológicos son del sitio Punta Cantera, más conocido como el balneario Waikiki. Y unos kilómetros más al sur, en Monte Hermoso, la antigüedad de los asentamientos humanos fue datada en 7.000 años. ¿De qué estamos hablando? De orígenes, de la línea del tiempo, de la historia, de la genealogía, de la filiación, de la transmisión y también de lo desconocido, de lo ignorado, de lo reprimido, de lo desestimado; de los cortes en la historia, de la destrucción de la historia, de la falta de palabras y los agujeros; de los lugares del mundo y de sus traumas: los pueblos ignorados y sus vestigios arrasados; las lesiones en la historización y sus metástasis: esto ya tiene más color a Psicoanálisis y Oncología. ¿Las lesiones orgánicas también tienen una historia? La del cuerpo que la materializa, la del sujeto que la soporta: que la banca, como sea, con satisfacción, con angustia, con bronca o con resignación, con desconocimiento. ¿Será el tumor una metástasis (cambio de lugar) de las lesiones del alma? (2) Recordemos que para Freud, “el tratamiento psíquico o 'psicoterapia' ha de llamarse tratamiento del alma” ¿Tiene cabida la concepción de la enfermedad en los resultados de la cura? Los indios dicen, que antes de sanar un cuerpo enfermo, hay que recuperarle el alma. Freud pensaba algo parecido: “Lo mejor es aplazar el tratamiento orgánico hasta terminar el psíquico, pues si se practica éste antes, es casi seguro que no se obtendrá con él resultado alguno”(3). ¿Se estaría refiriendo sólo a los síntomas histéricos que trastornan el cuerpo? ¿La concepción de la enfermedad como entidad clínica de la medicina nos desautoriza a pensar la eficacia del inconciente, el compromiso del cuerpo erógeno y las contingencias existenciales en los ‘pacientes orgánicos'? Inadvertidamente se practica esta taxonomía: ‘neurótico' u 'orgánico'. El problema no es desconocer las alteraciones orgánicas que afectan los cuerpos con patologías bien definidas, como es el caso de las enfermedades oncológicas; sino adscribir a la concepción cartesiana de organismo como lo hace la medicina, en cuyo campo además, tenemos que trabajar en íntima conexión. Si nos identificamos allí, lo único que podremos hacer es un 'acompañamiento', 'un apoyo' humanitario digamos, a quien transita un momento difícil de su vida y puede llegar a perderla. No es necesario ser psicoanalista para hacerlo. Los límites personales de los terapeutas son un tema, pero además justificarlos responsabilizando al estado físico del paciente como obstáculo… en el mejor de los casos significaría pactar con la resistencia o más radicalmente, con la pulsión de muerte. De todas formas, este campo de intervención analítica, no siempre de análisis, constituye uno de esos terrenos, en que como el de la psicosis, no tenemos que retroceder. El contexto es el del trabajo interdisciplinario, es decir, en condiciones de conexión con la práctica médica de la oncología, las intervenciones se realizan durante el tratamiento médico, generalmente en internación institucional o domiciliaria. Los pacientes han demandado atención a partir de su diagnóstico, o en cierto momento de su tratamiento médico, en la mayoría de los casos, a instancias del equipo médico. La posición del analista, no depende, por lo tanto del lugar físico donde se realiza el encuentro con el paciente, ni de un tiempo necesariamente regulado y acordado como entrevistas pautadas, ni se plantean objetivos según pronósticos estadísticos, aunque, por supuesto se tenga en cuenta todas estas variables que dichas o no dichas, inciden en la situación clínica. Las entrevistas e intervenciones, suelen incluir la presencia de miembros de la familia del paciente u otros asistentes del entorno médico y del equipo interdisciplinario. El obstáculo más importante para poder intervenir en este particular campo en conexión con la práctica médica, no es tanto el lugar complicado que determina el paciente o el médico para el analista en estas condiciones. La mayor resistencia proviene de los pre-juicios, los pre-conceptos y pre- supuestos que habitan al psicólogo o al analista y que más allá de sus convicciones teóricas, afloran en cuanto atraviesa el límite de un consultorio con diván, que funciona como garantía imaginaria de una transferencia incontaminada por la portación del cuerpo orgánico y la angustia de muerte jugada en una situación 'realmente' próxima. Fuera de la Ley Propongo la idea de una asociación ilícita entre la lengua, la estructura del lenguaje que se singulariza en un hablante, y el cuerpo, como estructura orgánica y funcional categorizada por el discurso médico, es decir simbolizada por el Otro con un saber específico; pero que soporta al sujeto, a su historia y sus goces, simbolización más o menos lograda a través de las formas de inscripción del inconciente. “El análisis se distingue entre todo lo producido con el discurso hasta entonces, por enunciar lo siguiente, hueso de mi enseñanza: que hablo sin saber. Hablo con mi cuerpo, y sin saber. Luego, digo siempre más de lo que sé”(4). ¿Qué es lo que aporta la lengua a la lesión orgánica? Sólo vamos a puntualizar aquello que tenemos bien presente en el abordaje de este tipo de pacientes: 1) Las unidades fónicas y significativas, en sus distintas medidas y funciones: palabras, letras, dichos, metáforas, etc. Los significantes, aquella astilla de la lengua con capacidad de representar a un sujeto en su articulación con otros: 'Soy un ganador, en una familia de pobrediablos'. 2) El fallo del efecto ordenador de lo simbólico, la masificación, coagulación, cristalización significante que denominamos 'holofrase': solidificación de significantes, que tiene una importancia capital en los efectos corporizados, en las afecciones 'picosomáticas' y en las lesiones orgánicas. Donde la operación del lenguaje no sólo afecta la subjetividad, sino que se hace carne, que muestra en el organismo un ciframiento que puede acceder a la conciencia, sólo con un trabajo de desciframiento que ponga en suspenso las funciones imaginarias del lenguaje: la comunicación, el sentido común, las maneras sociales del decir; ¿Para qué? Para incluir la dinámica del lenguaje, la polisemia, el movimiento polivalente de las palabras, sus contextos y relaciones en el escenario histórico en que se detuvo y cristalizó, dejando el botón de muestra de un goce in-corporado. En una entrevista con paciente en quimioterapia: -'Me harté de tenerlos a todos prendidos a la teta' - No se desprendió de ellos - 'No, perdí un pecho. Dicen que se pierde el pelo, antes que las mañas'. 3) La marcación del cuerpo con palabras, prestas a asociarse en diversos contextos de significación. - 'Este problema me come el coco, hace mucho más tiempo que el tumor en el cerebro'. 4) La lengua también aporta los cortes significantes del tiempo cronológico, en el que se desenvuelve la vida de las personas, es decir las fechas, los aniversarios, el comando simbólico de nuestros recuerdos y olvidos. - 'El año pasado me dije: no quiero pasar una navidad más con mi familia, no voy a estar. No me pude ir. ¿Moriré?’ ¿Qué es lo que aporta el cuerpo a la lesión orgánica? 1) La localización, en tanto extensión material recortada por el lenguaje, pero con una consistencia propia, sede de una dinámica físico-química que no es ajena a la subjetividad. Baste con mencionar la causalidad lineal que se reconoce entre una noticia devastadora que 'destroza el corazón' y un infarto. - 'Le soy infiel a la santa de mi mujer: Me convertí en un cagador' (adivinen la localización tumoral) 2) De variables orgánicas también depende la caracterización sexual-genital de las personas. Difícil para las mujeres hacer un cáncer de próstata o de testículos, por más que sostengan que alguien le 'está hinchando las bolas'. En ese caso habrá que rastrear qué parte del cuerpo da asiento a la representación fálica; por ejemplo en las mujeres 'con unos ovarios así de grandes'. Expresión popular para remarcar el carácter fuerte y decidido. 3)Fundamentalmente el cuerpo orgánico aporta sus agujeros, orificios, bordes y prominencias, lugares privilegiados para el intercambio con el Otro, para el desarrollo de la sensibilidad, la atracción de las miradas, la fijación de satisfacciones libidinales, sitios de erotización que en distintos momentos y situaciones, tendrán asiento en el cuerpo orgánico o se metaforizarán en el lenguaje. 'Lo único que me importó en la vida fue leer, no me casé, no tengo a nadie y ahora esta enfermedad me ataca la vista…' 4) Especialmente importantes son también los lugares con que marca el cuerpo el lenguaje en relación a la agresividad. - 'Yo tendría que haberle roto la cara a trompadas, pero el ladrón era mi hijo. Me corto la mano antes de hacerle daño.' Ese camino subjetivante que va de la carne (biología) al cuerpo (simbolizado por el lenguaje en la relación con el Otro); de la naturaleza del viviente al sujeto, producido en las prácticas culturales de los intercambios sociales, implica la pérdida de la literalidad, la sustitución metafórica de la cosa, su ausencia; en sentido contrario: la regresión al órgano que con tal frecuencia encontramos en los pacientes lesionados, podemos considerarlo como una recuperación en lo real de una relación que debía haberse perdido. ¿Fuera de qué Ley la enfermedad se presenta como el cuerpo del delito? Fuera de la Ley del deseo. Justamente, es esta la Ley que rige el ordenamiento del goce, de las satisfacciones en relación con determinados objetos que a medida que 'la cría humana', va siendo marcada por el lenguaje, las prácticas culturales, los intercambios con el Otro, van alejando esas satisfacciones del cuerpo, entendido como pura experiencia de órgano. Las satisfacciones del ser hablante, cada vez más tendrán que ver con las palabras, con las imágenes, con fantasías, con la mediación de relaciones con otros, con las corrientes de afecto, de amor o de odio, con los semejantes, con la posesión y disfrute de objetos simbólicos o imaginarios, sostenidos o no en soportes materiales (un título académico, un pedazo de tierra, una mirada de admiración, una cantidad de dinero, una promesa de reconocimiento, una idea original, etc.), pero que afectan al cuerpo en dimensiones alejadas del puro acontecer biológico. Incluso una relación ''carnal'' como el acceso al goce sexual, en estos términos, no pone en primer lugar el goce de la 'cosa' orgánica, sino el entramado de la subjetividad en su encuentro con otro, que también pone su cuerpo con sus características deseables o estimulantes, en determinadas circunstancias, con ciertas expectativas, algunas condiciones que tienen que ver con el erotismo, cierta medida que preserva elásticamente la prosecución del placer y la sugerente proximidad de un entorno fantasmático que da el marco y el fondo de la escena en que los cuerpos gozan. Es la distancia con los órganos lo que funciona como condición y requisito, en la estructura psíquica constituida con ciertos parámetros de 'normalidad'. Al menos, en lo que a estructura de deseo en las neurosis, atañe. En las Psicosis y en la estructura perversa, hay relaciones de otra índole con el cuerpo y sus goces. El recorrido de humanización es decir de simbolización, va del goce primero, el del origen, a un goce lógicamente segundo, producto de la introducción del ser en el lenguaje, las leyes y prescripciones del grupo cultural que pauta la vida en relación con los otros seres hablantes. Desde el punto de llegada que implica ese recorrido, retroactivamente caracterizamos al primero como un goce mítico, absoluto, anterior a toda legalidad. Lo imaginamos como el goce que suponemos al bebé, con relación a la satisfacción con el cuerpo de la madre, aún sin discriminar, ni en totalidad, ni en partes (seno, miradas, olor), goce autoerótico per se, no elegido, sino lógicamente el único posible, lo llamamos: Goce del ser. Es en ese momento mítico, cuando se producirían los primeros impactos del Otro, que hace con el bebé todo lo que su deseo, su capacidad de gozar y su cuerpo le permiten, en el momento en que lo acoge a su cuidado. Las marcas que en el psiquismo se registren constituirán huellas no concientes, jeroglíficos que serán la materia prima que el aparato psíquico por incorporación del lenguaje, ordenará en distintos sistemas representativos por sucesión o por semejanza, con referencia a la experiencia sensible, que también es un artefacto armado culturalmente, o al conjunto del sistema simbólico, los juegos de la lengua. Este saber 'decifrado' según las leyes del inconciente, que deviene de los jeroglíficos primeros del goce, antes que hubiera un sujeto constituido, puro objeto del goce de Otro, será el que sufra los avatares de traducción, en distintos momentos lógicos y de re-acomodación, no ajenos a otros cambios, los del cuerpo y a las capacidades nuevas de simbolización: La adquisición del lenguaje y la pubertad son situaciones paradigmáticas que afectan la organización del sistema psíquico, en su aspecto económico relación de fuerzas- y dinámico confrontación y conflicto intrasistémico. A instancias del sistema tópicamente descripto como 'Yo', encargado de las relaciones con el Otro, y organizador de las defensas contra los excesos del goce, el mecanismo de represión, opera a favor del Principio de Placer-displacer, imponiendo una medida al goce dentro de la Ley: el Goce fálico. Un goce parcial, reglado, socialmente aceptable, que hace subjetivamente tolerable la cuota de goce, que en última instancia, remite al goce mítico del Ser y de la Cosa primigenia, pero acotado y transformado en arreglo al lenguaje, a la demanda y a la legalidad social. La condición de posibilidad de este sistema de desciframiento, canalización y camuflaje del goce, que llamamos Inconciente, es el lenguaje. Con las palabras, los sonidos, los dichos, los nombres, las pausas y relaciones lingüísticas, a las que antes nos referíamos, se van a armar las 'formaciones del inconciente', ropajes apalabrados que transportan las marcas del goce, con la misma eficacia que las moléculas de oxígeno atrapan el hierro que necesitamos para no desfallecer anémicos. El deseo inconciente, encripta la molécula de goce, sin la cual, nuestros anhelos, serían puro espejismo, pretensiones anémicas, sin la consistencia real del objeto que empuja acéfalo a la satisfacción de lo imposible: el retorno al goce del ser, al origen, a la Madre como objeto absoluto, fuera de la ley. La Ley del Deseo, es al mismo tiempo la Ley de prohibición del incesto, la prescripción cultural que diferencia a las sociedades humanas de otras sociedades vivientes: los hablantes con la adquisición del lenguaje, quedan míticamente exiliados de un goce completo, que habrá sido, en el origen, producto de un encuentro con la Cosa, con la Madre, o con la cosa llamada madre, para el psicoanálisis, en un tiempo fuera del calendario, de los nombres, de las diferencias, de los cuerpos y las leyes, fuera del Significante y antes del Sujeto y del Otro. Será entonces la Ley del Deseo, la que prescribe vagar por el mundo de los objetos, de las palabras y de los otros, de los semejantes, intentando encuentros deseables con la ignota ilusión de colmar un vacío abierto por la falta mítica de una Cosa irrepresentable. Objetos hallables en el mundo, que imaginariamente prometen un retorno imposible y prohibido, y para lo cual es obligado entrar en un 'mercado' de aspiraciones, demandas y respuestas que circulan entre el Sujeto y el Otro, con el premio consuelo de goces parciales, más o menos duraderos. La dialéctica del deseo, su empuje, encuentro, des-ilusión y relanzamiento, va historizando el paso del sujeto por el mundo, desplegando su dramática personal, en la época que le toca vivir, es decir en la legalidad que lo constituye. Deseo y Ley, desgocifican entonces, el cuerpo, proponiendo objetos de satisfacción imaginarios o simbólicos, promesas de goce, siempre menores a la imposible satisfacción total. Este efecto de la Ley es lo que en psicoanálisis se llama Castración y el psicoanalista Néstor Braunstein (5) lo sintetiza así: “Castración quiere decir todo ser que habla está sujeto a la Ley de la prohibición del incesto y ha de renunciar al objeto primero, y absoluto de deseo que es la Madre. La Ley del Deseo no prohíbe sino que impone el deseo” En el contexto en el que estamos trabajando entonces, 'renunciar al goce' significa alejarse de la vida del cuerpo como propiedad de usufructo. El que convierte el 'goce del ser' en discurso, el que lo aleja de la organicidad, que aquí implica la unión primera, volver al origen, gozar del cuerpo de la madre, etc…, es justamente el inconciente con sus 'leyes' de transformación: convierte los signos en significantes, el organismo en cuerpo, la literalidad en metáfora. La vida tendrá que ver con el ingreso a las estructuras de la subjetividad para lo que hay una sola ruta: los intercambios con el Otro. La distribución del goce atenido a la ley, tendrá como escenario el Complejo de Edipo: donde funcionan prohibición y prescripción de los goces, bisagra del cambio de régimen gozante: el infante pasará de ser objeto del goce del Otro a gozar a través de la 'templanza del amor'(6) fuera del cuerpo (como organismo), aunque inmerso en el lenguaje, que metaforiza el cuerpo. Nótese que siempre el goce es del cuerpo: 'El cuerpo está hecho para gozar' es una afirmación fuerte de Lacan. Retroactivamente, la 'expulsión del paraíso' implica esa ruptura, esa salida forzada de un tiempo mítico de goce absoluto anterior a la ley, es decir originario. Pura suposición de una unión total y satisfactoria, donde no había diferenciación entre el sujeto y el Otro: imaginariamente representada en la fusión madre-hijo, previo a cualquier corte que imponga la vida. Desde todo punto de vista, la totalidad sin diferencia es lo menos vital del universo, esto no es un descubrimiento freudiano ni lacaniano (7). Intento transmitir lo que se llama la estructura del deseo y la teoría de los goces sin abusar de los términos teóricos psicoanalíticos, en virtud de que la mayoría del auditorio no tiene porqué manejarlos y tampoco cabría suponer que mencionarlos, bastaría para entendernos y que se entienda de qué estamos hablando. Si para la teoría psicoanalítica estos conceptos dan cuenta de la estructura psíquica, son universales. Si de tal forma está organizado el desear y el gozar, debe haber en todas las culturas, formas ficcionales creadas desde esa base formal. ¿O toda la teoría psicoanalítica es un producto cultural de los intelectuales europeos del siglo XX y sus pacientes burgueses neuróticos y psicóticos? Estamos hablando de los orígenes, estamos pensando en la categoría 'deseo' propuesta tempranamente por Sigmund Freud, como producto de la 'Primera experiencia de satisfacción', mito fundacional que recrea en Proyecto de una psicología para neurólogos, texto que escribió en los últimos años del siglo XIX. En pleno siglo XXI, seguimos tomando la estructura del deseo tal como fue descrita por el fundador del Psicoanálisis y al sistema inconciente tal como él lo dibujó para la misma época, en La interpretación de los sueños que se publicó en 1900. Le agregamos lo lacaniano, la teoría de los goces, que apunta a lo que el inconciente descifra, en una primera lectura del sistema jeroglífico en el que se cifra el goce primigenio en esa dimensión no conciente, tan extraña al Yo, que Freud nombró como: 'Eso' o 'Ello'. ¿Este movimiento pulsional de la Cosa, de la Madre, del viviente a la sexualidad ordenada por el 'falo', el acceso a goces parciales prescriptos y permitidos por el Otro… podemos encontrarlo en la narración mitológica universal? ¿Encontramos ese pasaje de objeto de goce a Sujeto deseante en los mitos: esa manera de decir la verdad de la estructura imaginada por los diferentes pueblos? Si los mitos griegos fueron base de inspiración del Psicoanálisis para pensar la organización psíquica, para probar su validez de universal, vayamos a nuestros propios mitos. Mito Andino Del Origen De La Vida Se trata de una trabajosa recopilación del mito Anti Kallariwi, transmitido a través de las generaciones en pueblos andinos en la zona del Lago Titicaca. Las transformaciones con las que perduró adaptado a la censura inquisitorial de la colonia, requirió una recuperación minuciosa, que llevó muchos años de investigación de versiones comparadas y correspondencia con otras creaciones culturales de la misma cultura y de otros pueblos: este mito de origen, con particularidades regionales, es reconocible en narraciones amerindias desde la amazonia a la patagonia. Esta narración proviene del runa simi (que nosotros llamamos quechua) y el Jaqui Aru (aymara): lenguas que actualmente tienen varios millones de hablantes en América. Runa significa ser humano, hombre o gente y simi condensa los significados de habla, lengua o boca. Quechua o quichua en runa simi significa valle, quien vive allí es el vallisto. Jaqi: ser humano, hombre, gente; aru: habla, lengua o boca. Aymara significa ser humano de la zona alta, se refiere a los que viven arriba de los 4.000 metros. El nombre de cada pueblo o lengua indígena significa en cada idioma particular: ser humano, gente, con referencia a ser hablante y ocupar determinado territorio. Una clara definición del 'hablanteser/estando' Nunca nos encontramos en las Historias clínicas ni en los 'casos' presentados por psicólogos y psicoanalistas el dato de la lengua materna de los pacientes, si no es extranjero, siempre se supone castellano. Raro, siendo más del 56% de la población argentina de descendencia indígena, según los resultados del rastreo bioquímico de muestras de sangre, publicados el año pasado. Resulta curioso en un país donde varios millones de indios, mulatos y mestizos viven en las ciudades o suburbios metropolitanos y se atienden en hospitales públicos y centros de salud. ¿No nos enseñó Lacan que la estructura es la lengua? ¿Qué lengua? En lo que concierne al mito que vamos a considerar, tengamos en cuenta que el concepto 'Pacha' tiene como raíz 'pa' que significa 'dual', 'bifurcado', 'doble', 'en dos posiciones'; y la sílaba 'cha' que significa fuerza o energía en movimiento, todo lo que denota dinámica. Es decir que el concepto fundamental del pensamiento andino es bien 'freudiano': energía dual. Pacha denota 'espacio' cuando antecede y denota 'tiempo' cuando funciona como terminación (metátesis como vimos con Freud en el egipcio antiguo: 'esa preciosa reliquia' para el estudio del filólogo, que para nosotros es actual con sólo escuchar hablar a los kollas). El cambio de lugar, indica el predominio de una u otra categoría, pues conceptualmente 'pacha' significa espacio-tiempo, concepto dual al que está arribando recientemente la ciencia de occidente con la Teoría de la Complejidad. El Mito del Sol y la Luna “Cuentan nuestros abuelos ancestrales que en la inconmensurable oscuridad de los tiempos, conocida como Ch'amak Pacha, donde la memoria y el entendimiento no logran abarcar la totalidad de la sabiduría; donde todo ya existía y co-habita en un solo espacio y tiempo. Allí, en el Ch'amak Pacha, el Sol (Lupi) y la Luna (Paxsi) rodeados de la inmensa soledad como única compañía, se encuentran por primera vez y sienten en ese breve instante que por fin se sacia aquel anhelo que los acosaba permanentemente y que ahora se convierte en irresistible atracción por aquel que se presentaba diferente a sí mismos” (8). “Esa necesidad de compañía que sentían ambos logra provocar un sentimiento nuevo de plenitud y armonía conocido como amor y que culminaría con el acto progenitor de su especie. Ese sentimiento recién nacido tendría que ser fugaz, porque la divinidad del 'sentido de ordenamiento del espacio y del tiempo', Pachaqhamak, no permitía procreación alguna en un estado donde el espacio es infinito y el tiempo prácticamente no existe. Pues bajo esas condiciones no podían co-existir al mismo tiempo y en el mismo espacio la impulsividad del Sol y la melancolía de la Luna, lo cual podía perturbar de tal manera a los seres de ese mundo, que su vida sería imposible. Para impedir esa atracción de tan grande magnitud entre el Sol y Luna, Pachaqhamak decide interponer algo que haga imposible a los amantes volverse a encontrar. Es así que se manifiesta desde el Ch'amak Pacha, el planeta Tierra (Uraqi con su divinidad Pachamama) para interponerse entre el Sol y Luna, generando de esta manera un espacio y tiempo específico llamado día, destinado para el Sol y otro espacio y tiempo diferente llamado noche para la Luna. En ese nuevo mundo manifestado se empiezan a sentir efectos diferenciados, generados por el Sol y la Luna, cada uno en su propio tiempo y espacio, como el frío y el calor, la alegría y la tristeza, la luz y la oscuridad, en el devenir cíclico del tiempo de la vida y de la muerte. El Sol desconsolado por la ausencia de la Luna busca en la inmensidad del universo que lo rodea, encuentros fortuitos con alguna estrella del firmamento, que si bien le satisfacían el momento, no logran llenar el vacío que dejó la ausencia de la Luna. Por su parte, la luna perturbada por la añoranza al sol, no concibe tal separación y desconsoladamente llora por varios días y noches, ocasionando así el primer y único diluvio que se registra en la mitología andina. Las lágrimas cuajadas de turbulenta tristeza y cristalina ansiedad son albergadas en la Tierra, originando en este territorio el lago sagrado de los Andes: el Lago Titikaka. Pasaron muchas décadas o quizás siglos viviendo separados, en sentida soledad. Hasta que un día el Sol decidió revelarse ante las leyes que regían el universo y decidido a poner fin a esa situación que lo separaba de ella, aunque sólo fuera por unos instantes, quería volver a sentir la emoción de plenitud y de armonía que había experimentado en el primer encuentro con la Luna. De esta manera, el Sol empezó a levantarse cada vez más temprano, con la esperanza de encontrarse con los ojos melancólicos de la Luna, que fueron origen de la necesidad de la manifestación de la vida. Por su parte la Luna aún dolida por el sentimiento que no pudo consolidarse en el primer encuentro con el Sol, evitaba cualquier otra frustración, recogiéndose cada vez más temprano a dormir, ungida de ausencia y desconsuelo. Por aquellos azares del destino, después de tanto tiempo de desesperada búsqueda y encuentros fallidos, la Luna se atrasó unos instantes en el horizonte de esperanza que se dibujaba en las montañas de la cordillera. En ese preciso momento el Sol acababa de salir regalando su luz a la Tierra y aquel momento tan anhelado, tantas veces soñado por ambos se convirtió en realidad. Allí estaba ella, reflejando su hermosa faz en las cristalinas aguas del lago, otrora lágrimas de desconsuelo vertidas por ella. El Sol embelezado por esa imagen reflejada en las aguas detiene por un instante su viaje por el firmamento y logran unir sus imágenes reflejadas en el lecho del algo sagrado, para luego, en un abrazo infinito de plenitud y de amor fecundarse en inconmensurable dicha. Cuenta la leyenda que cada vez que las imágenes del sol y la luna copulan en las aguas sagradas del lago, se generan las fuerzas vitales (wira) que dan origen y consolidan el devenir cíclico de la manifestación de la vida” (9). Aún en sistemas de pensamiento tan diversos, encontramos una composición mítica semejante para dar cuenta del origen del deseo, de la humanidad o de la subjetividad, según qué plano estemos tomando en nuestra reflexión: . En primer lugar la totalidad pre-existente a la individuación . La imposibilidad de pre-existir en ausencia del otro . El papel fundante de la alteridad. . La imposibilidad de ser Uno . La intervención ordenadora del Otro, una terceridad dadora de lugares y diferencias . Interdicción, separación y pérdida: exilio e imposibilidad del retorno . La prohibición creadora del movimiento del deseo . El desplazamiento hacia otros objetos subrogados . Los encuentros virtuales con el objeto que completaría la re-unión imposible . El objeto perdido como causa del deseo .En lacaniano: El goce de la Cosa está perdido. Atravesando el cielo de las palabras, se hallará otro goce aunque fallido, evocador, nostálgico. Los goces femenino y masculino no son simétricos ni proporcionales, no confluyen, no se encuentran sino virtualmente. Corolario: No hay relación sexual. Pero la diferencia, el desequilibrio, el desencuentro y los acercamientos al objeto son los modos de manifestación de la vida. Desde la filosofía, podemos apoyar la afirmación que pone al sacrificio en la base sobre la que se construye lo social, el ámbito del sujeto. El sacrificio de la totalidad, es el nudo del lazo social: “De allí que más o menos oculto o solapado, subsiste como modelo de las relaciones de poder, rige la economía, organiza la subjetividad, arma el pensamiento pero permanece impensado. En este sentido, el tiempo del sacrificio no es el pasado: al igual que el mito (en el que se funda y al que funda), al sacrificio le corresponde un tiempo atemporal, y su pervivencia es la presencia de una ausencia, la huella de lo que nunca queda atrás…” (10) El sacrificio como marca de origen de la cultura, bien cabe en la muy aceptada teóricamente, ‘prohibición del incesto', que abriría la brecha entre naturaleza y cultura, oposición conceptual necesaria en el pensamiento de occidente, donde reina la lógica de lo Uno que exige la desaparición forzada de lo Otro, para ser. Cito el trabajo de la psicoanalista, Diana Sperling, pensadora de la filosofía, quien puede captar la particularidad de la cultura occidental, sin universalizarla como 'el humano pensar', dice: “Tal vez, nuestro 'vicio de linealidad' propio de la razón occidental sea una manifestación más del mismo conflicto que anima el sacrificio: la necesidad de separar, oponer, disyuntar, limitar, tanto como lo fatalmente imperfecto y fallido de tal operación. Entre Caos y cosmos, pues para ponerle al asunto nombres que la tradición nos dona- una relación compleja, inacabada y recurrente”.(11) Basada en los principios de identidad y de contradicción, en esta lógica bipartidista formadora del psiquismo, de la subjetividad: ¿Qué eficacia simbólica tendrán el sacrificio y los ritos actuales que purifican los cuerpos, recortados por la demanda del Otro, el de la medicina, ordenador, castigador, culpabilizador? No alude a otra cosa el discurso corriente: ¿Qué habré hecho para merecer esto?; ¿Porqué a mí?; 'Aprenderé esta lección'; etc… y el propio maltrato consentido que también es corriente en las instituciones especializadas. Será en esta mezcla de sacrificio de la carne y de imposición de la ley, como instancia de separación respecto del retorno a un goce prohibido, donde situamos esta asociación 'ilícita' entre la palabra y el cuerpo: el gozar fuera de la Ley del deseo. ¿Qué engendra la transgresión al mandato de la divinidad del 'sentido de ordenamiento del espacio y del tiempo', quien no permite la procreación en un estado donde el espacio es infinito y el tiempo no existe? Sabemos la importancia del espacio y del tiempo para la clínica médica, no es otra cosa lo que se mide en los 'estudios' estándar o sofisticados: la estadificación del tumor, tiene que ver con el espacio afectado, la localización, el tamaño y la diseminación; el tiempo transcurrido abre o cierra la ventana de oportunidades de intervención eficaz, en términos de sacrificio de la parte afectada del todo, supuestamente libre de enfermedad. Esta procreación contra-natura que es el cáncer, que impone sacrificar una parte para salvar la vida -y la mitad de las veces tampoco alcanza-; que impone ritos de repetición abrumadora, sometimiento a procedimientos las más de las veces cruentos, dolorosos, mutilantes… opera de corte respecto de un goce indicto y al mismo tiempo ligadura al Otro, restableciendo un lazo que recurrentemente se encuentra corroído, adelgazado o a punto de zafar, en distintas situaciones que la clínica indaga: pérdida amorosa, duelo patológico, catástrofe narcisista, agotamiento, etc… ¿Qué pasa clínicamente cuando se goza fuera de la Ley? 1. Hay una interrupción o cortocircuito de la dialéctica intersubjetiva. 2. Hay una compulsión gozadora sin regulación o medida, que arrasa la subjetividad. 3. El organismo, como un testigo involuntario del delito, rinde cuentas, labra actas, denuncia, y pone un último límite, que puede colaborar para reintroducir al sujeto a la vida apalabrada con los otros (angustia, consulta médica, llamado a los otros, ayuda, cambios de conducta, etc.) o dice: No va más. Los mecanismos desatados no siempre coinciden con las decisiones subjetivas, hay puntos de irreversibilidad. Entonces, por un lado, estarían los goces fuera del cuerpo, parciales, los transportados por el lenguaje y la relación con el otro: goce fálico; y por otro, ciertos retornos de goce que intentan reproducir el encuentro autoerótico, absoluto, son goces 'a-dictos' o 'indictos'. . Devienen ajenos a la vida de relación . Reducen el cuerpo a la existencia puramente orgánica Entre ellos, las adicciones, el alcoholismo, la lesión orgánica, los intentos de suicidios, son pasibles de ser descifrados, en el trabajo de interpretación, en la construcción particular de la historia subjetiva y de la coyuntura en que aparecen, pasando por el lazo social que implican el discurso médico en la relación médicopaciente y la transferencia como instrumento del discurso del psicoanálisis. El 'volver a nacer' que representa en muchos casos la recuperación de una grave lesión orgánica, también implica al trabajo psíquico de transportar un goce a-subjetivo que se reinstaló en el cuerpo, al mundo de las palabras, a la intersubjetividad, a la vida, es decir a las nuevas búsquedas y desencuentros, entre estrellas y lunas o entre gallos y medianoche, como sea. Una manera 'psicoanalítica' de referirnos a esos encuentros que producen la abolición del tiempo y del espacio que enmarcan la subjetividad es el 'trauma'. Un encuentro donde lo 'excesivo', lo 'inasimilable', 'lo inpensable', lo 'inimaginado' se cruza produciendo un 'fading' del sujeto, caída, desaparición, se habla entonces de un 'encuentro fallido' con lo real. Tanto lo traumático de la sexualidad como de la muerte, son los escenarios que remiten a esos encuentros que 'petrifican', 'enloquecen' o 'marcan' de forma indeleble, la historización de las vidas. Siguiendo a Néstor Braunstein: los goces indictos son los que no pasan por el 'diafragma' de la palabra. En relación a la palabra, ubica los goces: 1. Antes de la palabra: Psicosis 2. Apalabrado: Goce fálico 3. En vez de la palabra: síntomas neuróticos; adicciones; lesiones de órgano; alcoholismo. Una diferencia importante a tener en cuenta, que atraviesa esta especie de clasificación general, es en qué casos la salida del régimen de intercambio, del goce por fuera de la lengua es voluntario, implica cierta 'elección' o no. En la psicosis y en la lesión de órgano, y al cáncer lo considero un caso de lesión, no podemos considerarlo como electivo pero... en las enfermedades oncológicas, la nominación no debe homogeneizar las lesiones: un cáncer de vejiga, hígado, de laringe, de pulmón o de mucosas de la boca, como es el caso clínico que les comentaré hoy, son las más de las veces lesiones que dependen de hábitos crónicos de alcoholismo y tabaquismo. Es importante que el analista que trabaje con pacientes con enfermedades determinadas, sepa según los códigos de la ciencia médica en qué consiste, cómo se explica esa afección y cómo son los tratamientos, cuál los criterios que se aplican. Uno se encuentra con sorpresas, por ejemplo: ¿saben los analistas, o los psicólogos que casi la totalidad de los casos de cáncer de cuello uterino son producto de enfermedad virósica de transmisión sexual? Es decir que se trata de una enfermedad venérea como la sífilis. Las pacientes no son informadas de ello y si el tratamiento es exitoso, es muy probable que se reinfecten por seguir manteniendo relaciones sexuales en las mismas condiciones de contagio, con la misma persona que le transmitió el virus, las más de las veces el cónyuge. Algo que pensar incluso, desde el dominio del género. En la segunda parte de esta jornada, vamos a presentar un caso clínico que no va a ser publicado por respeto al secreto profesional y especialmente a la identidad del paciente, ya que, y esto es una recurrencia en tratamientos de pacientes con cuadros orgánicos de importancia, está especialmente involucrado el nombre propio, por lo cual no es posible hacer las transformaciones metonímicas que preserven aceptablemente la identidad, en este caso el nombre y los apellidos fuertemente comprometidos. Puntuar algunos de los elementos que tomaremos en el caso clínico, y que son importantes de tener en cuenta en este tipo de abordajes. En el trabajo del psicoanalista Juan David Nasio (12) nos ofrece una buena guía en la labor clínica: 1) El goce debe situarse entre-dos. Esto implica situar al otro del goce al modo del transitivismo: la lesión puede significarse como la conclusión de un signo de goce de alguien que se completa en el cuerpo de otro. 2) La localización implica un 'destacado' del cuerpo, un exceso que asienta en el cuerpo. Hay una historia de la zona, del mapa corporal, una 'carta marcada'. 3) El trauma y su repetición se resuelve con una lesión: los dos tiempos del trauma. 4) Forclusión del nombre del padre pero particularizadamente, respecto de una realidad específica, no como en la psicosis. 5) Estancamiento libidinal. No sólo en relación a los goces indictos, desanudados del lazo social. Un estancamiento formal del Yo en la relación con la propia imagen, en determinados momentos de la vida que suelen destacarse como de 'crisis vital'. Recordemos que la distancia entre el Yo ideal y su imagen actual, es fundamento de la agresión; calificativo muy usado en la descripción de la actividad tumoral: 'el tumor es muy agresivo'. 6) Constatación de un 'llamado'. Este es una manera de nombrar lo que en lacaniano es el 'deseo del Otro'. No es una convocatoria a la que el sujeto pueda responder con palabras, con la asunción de alguna imagen, rol, o como se quiera llamar aquello que exige el auxilio significante, la identificación que permita responder con algún nivel de simbolización, aunque sea un síntoma, un sueño. Se trata de una respuesta de objeto (delirios, alucinaciones, úlcera, psoriasis, son los ejemplos que encontramos en la literatura psi). La lesión, en este contexto implicaría una respuesta de órgano. 7) Anticipación temporal: el sujeto no está preparado para lo que es requerido. Ni siquiera para anticipar la angustia al peligro. Lo toma de sorpresa. En la medicina autóctona, la que se nombra peyorativamente como la de los 'curanderos', el 'susto' es una entidad gnoseológica bien determinada, que implica un diagnóstico y un tratamiento, en el que la restitución del lazo social, la reconstrucción de la escena traumática, el llamado a que se presente el 'deseo del otro' mediatizado por el afecto, el amor, la demanda, el auxilio, la crítica, etc. resultan centrales, en un contexto de cura colectiva, donde la comunidad se hace cargo del 'asustado' y de restituirle su 'alma' perdida. Al impacto traumático sin angustia como señal de alarma, la bibliografía analítica la llama: 'pavor', 'sideración'. Me resultan más claros los nombres autóctonos: 'susto' o 'mal del espanto'. 8) Ocasión contingente que reanima un trauma. La lesión sería un retorno en ese circuito de 'reanimación' del trauma, no de 'resignificación'. El nombre propio, suele operar de algún modo en 'la contingencia', como veremos. 9) Existencia de algún significante relativo a la filiación comprometido en el 'envoltorio' simbólico/imaginario del trauma. (Este aspecto se verá claramente en el caso clínico). 10) Dominio de un goce local, autoerótico y parcial. El objeto con el cual la pulsión se satisface, es la propia , fuente de la pulsión; se puede pensar como una masificación de la fuente de la pulsión y de su objeto. Veremos esto, referido a la boca, como fuente y objeto. Nasio invierte la idea de Freud, en vez de un incremento erógeno en un órgano o zona del cuerpo: un exceso de órgano que exige libido. 11) Especialmente en enfermedades crónicas, el sujeto no se presenta como dividido, 'es'. La psiquiatría habla de un 'Yo fuerte', certeza de 'ser'. La demanda es lábil, si la hay. 12) 'Filiación de órgano'. Es línea 'hereditaria' del objeto dentro de una misma descendencia. Según Jean Guir, es la lesión a modo de injerto en el cuerpo de otro, fenómenos de mimesis. 13) Por último, la 'holofrase', esa masificación de un par significante, cuya función fue tempranamente ubicada en Lacan en las afecciones 'psicosomáticas'. Nasio propone denominar: 'Formaciones de objeto' a un retorno que no es del inconciente, sino de un objeto que, desde lo real, se inserta en el cuerpo al modo de la alucinación, de la acción suicida (pasaje al acto) o de la lesión de órgano. No son formaciones del inconciente, que se descifran, se interpretan, se combinan en la estructura de la lengua. En las formaciones del inconciente: se dice sin saber lo que se dice. En las formaciones de objeto: se hace sin saber lo que se hace. “Hice un cáncer…” Se trata de signos, significa algo para alguien, no son significantes. ¿Una lesión de órgano comporta un saber? Saber separarse justo a tiempo. Si bien se trata de un protagonismo del objeto, más que del sujeto del inconciente, la cura por la palabra sigue siendo idónea: la lesión de órgano cuando es hablada entra en el campo simbólico. Cuando en Psicoanálisis damos a algo el estatuto de real, sin embargo siempre se trata de una formación límite: una lesión forma parte de la realidad, no es un Real. Por eso también es posible analizar en estos casos. ¿Analizar en estos casos qué significa? Historizar. Contextualizar. Ordenar. En una cadena temporal. Permitir que la 'escritura' del goce se pueda leer y la letra pase a la palabra. Se trata de un recurso al Otro, exactamente como lo hace el 'curandero', subjetivar un cuerpo cifrado, resignificar las huellas de la memoria, en la dirección a Otro, el primigenio, pero también los otros y al propio analista. ¿Qué investigar específicamente en relación a la lesión? . En qué coyuntura de deseo se produjo . De qué manera desaparece, se agrava, mejora. . Quién es el otro de la lesión . Lugar de la angustia . Cuál fue la llamada a la que la lesión responde (lugar preferencial para las holofrases) . Qué objeto está en juego en la lesión. Papel del autoerotismo . La gramática pulsional y la lesión se conjugan en un verbo (acción decíamos en la primaria) . La historia de las 'separaciones', muertes, desapariciones. . Los datos significantes: nombres, fechas, lugares, aniversarios. . Cuál es la 'interpretación' propia a cerca de la afección y su línea de transmisión. ¿Cuál es la posición del analista? Muchas veces, es la del testigo de un crimen o de un sacrificio. En mi práctica, de más de veinte años en el campo de la oncología, he escuchado a modo de presentación del paciente: “Yo le voy hablar de mi Otro cáncer” o “Mi cáncer tiene nombre y apellido”. Cuando uno trabaja con pacientes en estas condiciones, se hace muy claro el lugar del cuerpo como superficie apta para mostrar los signos mudos de las historias del deseo, de las muertes, de los traumas, los relatos insoportables, de los duelos imposibles. Se tratará de hacerlo hablar: de contar el cuento. 1- Freud toma las características de la lengua egipcia antigua, según estudios de filólogos de su época y sitúa los significados antitéticos expresados en una misma palabra y la metátesis: la inversión en el orden de sucesión de las letras en el lenguaje como en los lapsus, o de la imágenes como en la elaboración onírica. Ambas características nosotros las podemos encontrar en las lenguas originarias de nuestro continente como en runa suni (quechua) o en aymara y su raíz arcaica común: el pukina. (cfr. Freud, Sigmund, 'El doble sentido antitético de las palabras primitivas' (1910), en Obras Completas, Tomo II, Madrid, Biblioteca Nueva, 1973. Págs. 1620/24). 2- “Tratamiento psíquico denota más bien el tratamiento desde el alma, un tratamiento de los trastornos anímicos tanto como corporales- con medios que actúan directa e inmediatamente sobre lo anímico del ser humano.” Freud, S. 'Psicoterapia (tratamiento por el espíritu)' (1905) Op.cit. pág.1014. 3- Freud, Sigmund, 'La iniciación del tratamiento' (1913) en Obras Completas, Tomo II, Madrid, Biblioteca Nueva, 1973. Pág. 1661 4- Lacan, Jacques, Seminario XX 'Aún', Buenos Aires, Paidós, 1989. Pág.144. 5- Braunstein, Néstor, El goce. Un concepto lacaniano. Buenos Aires, Siglo XXI, 2006. 6- Op.cit. Pág.34 7- Desde la física, la posibilidad de un sistema de acceder a una organización de creciente complejidad, depende de la ruptura de la 'simetría absoluta', la estabilidad sin cambio Un sistema en equilibrio, homogéneo, no tiene historia, no puede más que persistir en su estado, en el cual las fluctuaciones son nulas. La ruptura de la simetría es fundamental para la vida. (cfr. Prigogine, Ilya, El nacimiento del tiempo, Barcelona, Tusquetes, 1998.) 8- Nótese la marcación de la diferencia como un signo positivo y no como amenaza que promueva el impulso de aniquilación, propia del narcisismo. Las lógicas diversas que estructuran el pensamiento, fundan las prácticas sociales. Hoy diríamos, para sintetizar: se trata de la lógica de lo Uno o de lo Múltiple. 9- Miranda Luizaga, Jorge y Del Carpio Natcheff, Viviana, “El 'en sí', el 'para sí' y el 'porque sí' de la Filosofía Andina” en Aportes al diálogo sobre cultura y filosofía andina, Publicaciones Siwua, Consejo del Saber Qulla, Instituto Goethe, La Paz, Bolivia, 1992. 10- Sperling, Diana, Sacrificio y Ley. Continuidad y discontinuidad del límite en la fundación del sujeto. En Revista Docta Nº 2, año 3, Publicación de la Asociación Psicoanalítica de Córdoba. Córdoba, otoño 2005. 11- Op.cit. 12- Nasio, Juan David, Los gritos del cuerpo. Psicosomática, Buenos Aires, Paidós, 1996. E n relación a este tema del ADD, si bien me centraré en la desatención y la hiperactividad, sabemos que es bastante más amplio que esto. Estamos en un momento en el cual la clínica que nos toca es bastante particular en varios sentidos. Los que trabajamos hace muchos años hemos visto importantes cambios en relación a como se vienen presentando los padres, la familia y los niños. Suelen consultarnos en este momento padres que llegan desbordados, que tienen la sensación de que hay algo que no pueden manejar. Suelen estar muy angustiados o muy deprimidos hablando de un niño que no es lo que ellos quisieran, de un niño que se torna insoportable para ellos y para el contexto; un niño que los convoca en un punto en el que no pueden responder y la frase que plantean habitualmente es: “No lo podemos parar”. Padres que sienten que ese chico con dificultades les complica la vida, y hay que resolver rápidamente ese problema. He escuchado a un padre decirme: “Mire haga lo que quiera pero que en una semana cambie”. Esto fue trágico porque fue con un chico que en realidad tenía delirios y para el papá el chico tenía algunos caprichitos y me dice: “Mire si quiere le da un palo en la cabeza pero en una semana tiene que cambiar porque sino se va a quedar afuera del colegio y le conseguimos un colegio que es bueno”. Este es un caso extremo, pero hay padres que vienen con una imagen de su hijo que tiene poco que ver con el chico al que uno escucha después. En el tema del ADD nos venimos encontrando con un tipo de demanda que muchas veces llega después de haber pasado por otros lugares, muchos chicos llegan ya diagnosticados y medicados, y cuando me pongo a escucharlos en el sentido mas amplio, es decir viéndolos jugar, dibujar, dejándolos que se desplieguen, me encuentro con niños y con problemas muy diferentes, que pueden tener algunos puntos en común, pero que básicamente se ha catalogado de la misma manera, se ha ubicado del mismo modo cuestiones muy distintas y donde lo que no se ha detectado es el sufrimiento de ese chico. O sea lo que aparece en la demanda misma de trabajo es el sufrimiento del contexto, de la escuela, de los padres, pero cuando me acerco me encuentro con un chico que está sufriendo, a quien nadie lo ha escuchado como alguien que sufre. Por ejemplo chicos que han vivido situaciones de violencia y que aparecen diagnosticados como ADD, por ser desatentos e hiperactivos, chicos que están en un proceso de estructuración psicótica y que son también diagnosticados como ADD porque, obviamente, son desatentos e hiperactivos. Algo en esto, no solo nos lleva a replantear muchas cuestiones en relación a como se va construyendo la subjetividad en estos tiempos, sino que además nos lleva a profundizar en los temas de la psicopatología infantil y a insistir en pensar que la psicopatología y el diagnóstico es absolutamente diferente a encuadrar a alguien. La infancia no se puede encuadrar. Yo siempre digo que los chicos rompen los cuadros y entonces cuando uno quiere empezar a pensar las cosas en términos de categorías, aún las amplias como neurosis, perversión, psicosis, no es tan fácil en la infancia. Muchísimo menos, cuando lo que se toman son las categorías desde el DCM IV, que hace una cuestión puramente descriptiva, toma lo sintomático y lo infiere directamente a un cuadro, con lo cual lo que se termina haciendo es quebrando toda posibilidad de pensar que es lo que produce determinado síntoma. También se borró la categoría de psicosis infantil, que sí es una categoría que nos sirve. Todo ha pasado a ser trastorno generalizado del desarrollo, TGD, que es la otra gran sigla que aparece en este momento como abarcando todo. Entonces hay cantidad de consultas por chicos entre dos y tres años, porque tienen dificultades en general para hablar y para conectarse, que han pasado a ser todos TGD, sin preguntarse nada de lo que les está pasando, por ejemplo desde lo vincular. Le dicen a los padres que su hijo tiene un trastorno generalizado del desarrollo y que “eso es gravísimo”, con lo cual los padres empiezan a ver a ese chico como un bicho raro, el chico tiene dos años y seguro que va a terminar teniendo una patología gravísima. Yo voy a hablar primero del contexto y después voy a tratar de plantear como son los modos en que se da la desatención y en los que se puede dar la hiperactividad y que hacer con esto. En principio es fundamental pensar que estamos en un contexto en el cual los adultos aparecemos como desvalidos, cuando llegan los padres se presentan de esa manera, están angustiados, desbordados, no saben que hacer y quedan ellos descolocados. Esto no es casual, a veces corresponde a situaciones individuales, pero también hay una situación social de sobre exigencia que lleva a que la gente cuando se dirige a los hijos, está como sin resto. El chico se encuentra con estímulos dados por los otros, que tienen que ver con las angustias de los otros. Se supone que el chico tendría que funcionar bien en un contexto en el cual los otros también se sienten desvalidos, desprotegidos, etc. El punto central es que para un chico, sobretodo los muy chiquitos, es bastante difícil diferenciar los dolores psíquicos y los estados anímicos de los padres, de los de ellos mismos, con lo cual quedan como presos de un dolor que en realidad no viven como ajeno sino que lo ubican en un interno-externo indiferenciado. Por otra parte, si un adulto está desbordado, deprimido, lo que seguro no va a poder hacer es tolerar el movimiento de un chico, ni el exceso de ruido, ni las angustias infantiles. En una sociedad hiperactiva no se soporta el movimiento de los chicos. Esto puede llevar a que se intente aniquilar toda exigencia de un chico por insoportable y que la demanda infantil, en lugar de ser significada, cobrando un sentido, pase a ser solamente algo que molesta. Hay dos tipos de depresión en los adultos que son la depresión por culpa y la depresión por insuficiencia. La primera es mucho más por aquello que se hizo o no se hizo. La depresión por insuficiencia es más en relación al futuro, la sensación de que no se va a poder. Esta última por otro lado tiene consecuencias importantes en relación a los chicos porque cuando los adultos suponen que ellos no van a poder están marcando el futuro como temible. Yo siempre digo que en otra época se les decía a los chicos: “Cuando seas grande vas a poder ser o hacer tal cosa”, en este momento se les suele decir “Aprovechá ahora que sos chico porque ser grande es muy difícil” o “cuando tengas que trabajar ya vas a ver”. O sea no se les plantea el futuro como esperanza sino como lo terrible, lo cual hace difícil querer crecer. Por otro lado, si uno piensa que, en alguna medida, la sociedad en que vivimos genera cierto tipo de patología, por eso las patologías van cambiando; entonces ¿con qué nos encontramos cuando, por un lado promovemos cierto funcionamiento infantil y después lo ubicamos como patológico? Yo estoy recibiendo muchos chicos, ya no solo diagnosticados como ADD, les decía antes también como TGD o con distintos tipos de diagnóstico. El otro día una mamá me manda un e-mail por vía de “Forum ADD”, diciendo: “Tengo un hijo ADD y otro ODD”, que viene a ser así como el déficit oposicionista desafiante. Con lo cual esta señora no tiene dos nenes, tiene dos síndromes, lo cual es terrorífico; significa una violencia brutal ejercida sobre sus chicos. En otro caso una mamá relata que cuando consultó por el hijo intentó empezar a contar la historia de ese nene y le dijeron: “señora la historia en esto no tiene nada que ver”, … digamos él nació así, con lo cual se des-responsabiliza a los padres, que pueden quedarse más tranquilos, pero en realidad se des-responsabiliza a todo el contexto, a la escuela, a la sociedad en su conjunto; el chico nació con falta o exceso de dopamina, o algún problema de los neurotransmisores, etc., por lo tanto el chico queda como si fuese un ser extraño. El mayor problema es que se coarta el futuro porque se da un diagnóstico que es de por vida, porque hay un problema orgánico en juego, entonces se supone que tienen que medicarlo de por vida. Lo que se le está transmitiendo a ese chico son varias cosas: en primer lugar la medicación casi como aprendizaje de adicción porque “con una pastilla resuelvo todo”, pero no solo eso, sino la idea de que es con algo externo que un funcionamiento propio se va a modificar. Hace poco me consultaron por un tema puntual de un nene de 11 años, con el que tuve unos pocos encuentros, que venía medicado desde los 6 años como ADD y que tenía problemas de aprendizaje. Los padres vinieron a la consulta con un montón de informes de maestros, de médicos, etc. Cuando los leo, lo que veo es que en tercer grado el neurólogo decidió sacarle la medicación. Hasta ese momento los informes de la escuela decían que el chico era muy callado, y tenía dificultades para aprender. Cuando le sacan la medicación, sigue teniendo dificultades para aprender, pero lo que aparece es: “se distrae porque habla mucho con sus compañeros”. Los padres van con ese último informe al neurólogo y él vuelve a darle la medicación, y vuelve a aparecer el “muy callado” en cada informe de la escuela. Cuando vuelven los padres les entrego todos los informes y les digo “Léanlos ustedes. Ustedes lo están medicando para que se calle”. Por supuesto que no les dije que le sacaran la medicación pero les dije eso. Al mes y medio el chico vino muy sonriente, junto a los padres y me dice: “Yo dejé de tomar la medicación”, me preocupé porque tampoco es cosa de que cada uno haga lo que quiera y le pregunto como fue y me dice: “Al día siguiente de que estuve acá se me cayó al suelo la pastilla y entonces pensé ¿Qué pasa si no la tomo? Y decidí probar. Y después ya no la tomé más”. Entonces me voy a hablar a solas con él y le pregunto qué le pasa con todo esto y dice: “Sabes, me pasaba así. Yo atendía pero no entendía. Ahora atiendo y cuando no entiendo pregunto, hago como vos me dijiste”. Yo suponía que él tenía dificultades de comprensión, no una desatención sino que en realidad no terminaba de entender y además no podía preguntar. Obviamente que yo no le dije que tenía que preguntar, pero esto tiene relación con cuestiones que remiten a otras preguntas que él no puede hacer y que hablan de otro tipo de dificultades. Con esto no está ni por casualidad resuelta la problemática, no es que esto sea mágico ni nada por el estilo, pero se re-sitúa la cuestión, el chico pasó a ser sujeto de aprendizaje y no la pastilla la que tenía que atender por él. Yo creo que a este chico le cambió el estado de animo porque empezó a sentir que había algo que podía ser modificado, ubicándose como alguien que tiene un problema a resolver, que es distinto a suponerlo como alguien que nunca va a poder… esto que puede parecer muy obvio no lo es tanto en la clínica actual. Cuando los diagnósticos se transforman en enunciados identificatorios un chico dice “soy ADD”, una mamá dice “tengo un ODD, tengo un ADD, tengo un TGD”. Se pierde el nombre propio, se pierde la singularidad y la complejidad del sujeto. Nosotros sabemos que cada grupo social plantea un contrato narcisista, es decir un recién nacido firma un contrato mucho antes de saber firmar, en el cual se compromete a cumplir determinadas cuestiones y determinados ideales para poder formar parte de ese grupo. Uno se tendría que preguntar qué contrato se les está haciendo firmar a los chicos hoy. Cuál es la propuesta que les estamos ofreciendo en relación a los valores, los ideales, etc., qué es lo que les pedimos y qué les damos a cambio, qué es lo que se les exige, cuál es la representación que tenemos de salud como para que aparezca tanta diferencia entre los ideales educativos y la cantidad de chicos que fallan en la escuela, esto genera preguntas que hay que sostener y no cerrarlas. Cuando uno diagnostica en modo de DCM IV se invierte el orden de determinaciones porque se dice: “se mueve mucho porque es hiperactivo”, no se interroga “¿Por qué se mueve mucho?”, se borran las preguntas. Una categoría descriptiva pasa a ser explicativa. Si uno cuando recibe un paciente lo que hace es llenar una ficha tipo protocolo y entonces dice: “ya está, lo diagnostiqué”, entonces todo lo que le pasa es por eso. Es casi como si Freud hubiera dicho: “Juanito le tiene miedo al caballo porque es fóbico” y ya está, sin interrogar y desarmar las determinaciones de la fobia. Si un chico es hiperactivo habrá que preguntarse cuales son las determinaciones posibles de esa hiperactividad, que es el punto de llegada, no la causa de todo. Considerar la hiperactividad el punto de inicio es un modo de borramiento de la subjetividad que implica, casi les diría, un lectura de la psicopatología del siglo XVIII o XIX, se está volviendo a una psiquiatría previa a Freud, a volver a pensar todo en términos de funcionamiento cerebral. Definir todo desde lo neurológico, borra tanto a la sociedad como productora de subjetividades como a cada sujeto como tal. Estos múltiples “diagnósticos” psicopatológicos son principalmente agrupaciones arbitrarias de rasgos, que simplifican las determinaciones a partir de una concepción reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y que anulan la complejidad de los procesos subjetivos del ser humano. Cómo les decía este nene estaba mucho mas contento porque descubrió que podía hacer algo él, que no era solo cuestión de la pastilla. Ya platee el riesgo que la medicación produzca una adicción psíquica y está en discusión que produzca una adicción fisiológica, si bien hay estudios, en seguimientos a largo plazo, que demuestran que lo chicos que han consumido metilfenidato durante toda la infancia y la adolescencia, no consumen marihuana de grandes, se ponen en letra chiquita que están obviando investigar el consumo de cocaína, cuando es obvio que si van a consumir una droga ,será en la línea de los estimulantes no de los depresores, en tanto el metilfenidato está en la línea de las anfetaminas. Otro de los riesgos de la medicación es que puede llegar a disimular patologías graves que hace eclosión a posteriori, además, como dije, ubica al niño como “deficitario” de por vida. Queda claro que la medicación se administra de acuerdo a las necesidades de los adultos. Se acallan los síntomas sin modificar nada del entorno ni del psiquismo del niño. Los psicoanalistas de niños tenemos que poder pensar a un niño como un semejante diferente, esto no es fácil porque uno tiende a anular las diferencias, a desconocer la singularidad del otro. Trabajar con un niño, no solo como psicoanalista, implica pensar que existe una lógica diferente, un tipo de funcionamiento que no va a ser idéntico al de uno, por lo tanto no hay que borrar las diferencias sino reconocerlas, soportarlas y trabajar desde allí. Cuando se tiene en cuenta la singularidad del sujeto, cuando se puede soportar que sea un “otro”, un semejante-diferente, se puede comenzar a pensar acerca de las causas, de los momentos, de qué es lo que hace que ese niño se presente de ese modo. En ese sentido toda psicopatología infantil hay que pensarla con categorías diferentes a la psicopatología del adulto porque nos encontramos ante un psiquismo en estructuración, ante alguien que está creciendo, que se está constituyendo como tal. Freud dice claramente: el yo se constituye, mucho más el superyo y el ideal del yo y se constituyen en una historia, a diferencia de lo que le decían a esta mamá que “la historia no tiene nada que ver”. Recuerdo una reunión con la directora de castellano, la directora de psicopedagogía y la maestra de grado, en una escuela donde va un paciente mío, un chico de 6 años, que está en primer grado, que viene haciendo avances importantísimos, un chiquito que no podía quedarse dos minutos sentado y con serias dificultades motrices, que en este momento dibuja bien, lee y escribe, aunque con letras muy grandes, pero se puede quedar sentado y funciona muy bien grupalmente en relación a sus amigos. Entonces yo les decía, en un año de tratamiento el viene haciendo avances permanentes, a lo cual la maestra decía: “Es cierto, desde principio de año a ahora es otro nene”, pero lo que aparecía todo el tiempo desde los directivos era “sí, pero no alcanza, porque ¿en segundo grado que va a pasar? ahí va a tener mayores exigencia, entonces ahora está bien pero ¿después en segundo grado?” y yo les decía: “Pero de acá a segundo grado falta tiempo, y de acá al año que viene va a seguir cambiando y que en el curso en segundo grado también…” , hasta que en un momento les dije: “Miren un chico no tiene techo, nada lleva a pensar que después ciertos cambios vamos a entrar en una meseta en la cual no va a poder más; con lo cual lo que hay que hacer es seguir trabajando para que él vaya pudiendo”. Por otro lado, por ejemplo, si lee mejor que otros o en matemática es mucho mejor que varios compañeros, porque tiene una capacidad de abstracción que otros no tienen, que no pueda escribir la letra cursiva en el mismo momento que los otros es porque tiene otros tiempos, al igual que sus compañeros no pueden hacer cuentas mentalmente que él sí hace. Un niño está creciendo y si uno lo ayuda y lo sostiene en ese crecimiento va a ir mejorando. Cuando un chico tiene serias dificultades, suponer que uno ya sabe lo que va a pasar y vaticinar un futuro tenebroso es, al modo de la profecía auto-cumplida, dejar sin futuro al chico. Entonces lo que hay que hacer es detectar el sufrimiento de un niño y diagnosticar cuales son las determinaciones de ese sufrimiento, y ese es un diagnóstico que no implica ni una sigla, ni una sola palabra que explique toda la complejidad de una conflictiva que no sabemos si es solo de ese niño o es del contexto en el cual ese niño está. Se diagnostica con ADHD en niños inquietos, que están haciendo una estructuración psicótica o con severos trastornos de pensamiento; en niños en proceso de duelo, que han sufrido migraciones, adopciones tardías, etc.; o que han sido víctimas de episodios de violencia. También en niños que tienen dificultades en la estructuración del lenguaje o que tienen momentos de retracción autista. Muchas veces todo esto queda oculto tras la medicación. (…) La atención sostenida y el dominio motriz, se constituyen en una historia e implican la investidura del mundo de tal manera que supone que uno puede dirigirse a él sin quebrarse por eso. Además presupone el armado de pensamiento secundario que pueda frenar tanto la sucesión de ideas o de imágenes, como la acción inmediata que puede aparecer frente al estímulo. Vamos a ver que la posibilidad de sostener la atención implica que se ha establecido una diferenciación entre lo externo y lo interno, entre estímulo y pulsión, y alguien tuvo que haber mostrado el mundo como placentero posibilitando el armado de deseos. Hay distintos trastorno en la atención, hay niños que están en estado de sopor, dormidos, anestesiados y que, por consiguiente, sólo se conectan con sensaciones internas. En otros casos la constitución de las investiduras de atención es en relación a sensaciones pero no a percepciones ni a afectos. Son los niños que están atentos a olores, sabores, etc., y en los que las investiduras suelen ser lábiles, pasando con facilidad de un objeto a otro. Hay niños que están buscando la aprobación afectiva, el cariño de los maestros, pero no pueden escuchar aquello que tiene que ver con el conocimiento. Muchas veces el deseo de ser mirados hace que no pueden fijar la mirada en otro. La retracción que caracteriza a estos niños se puede dar por un desencanto del mundo, por no tolerar una fractura narcisista, por lo tanto solo se atienden a lo que les resulta fácil. También esa retracción puede darse aún luego de haberse constituido la investidura de atención pero, por una situación de duelo, se retiran las investiduras del mundo. Así como hay niños que quedan como dormidos por la violencia, hay otros que sufren un estado de alerta continuo. En estos niños predomina una modalidad de funcionamiento con un bombardeo de cantidades pulsantes-excitantes, con un ritmo signado por urgencias. En otras situaciones el niño queda centrado en descubrir los deseos del otro y no puede registrar los propios. Está tan pendiente de la mirada aprobadora del otro, que queda atrapado en la exigencia de complacer al adulto y tiene dificultades en atender a otra cosa. En cuanto al tema de la hiperactividad, dominar la propia motricidad, poder moverse organizadamente implica poder sostener una representación unificada de sí, sabiendo que el cuerpo puede ponerse en movimiento sin quebrarse. Por otro lado implica poder separarse del otro y dejar de ser una parte de él. Esto aparece claramente cuando un chico aprende a caminar, alguien lo deja, se pone a cierta distancia y tiende los brazos para que venga. Para eso el chico tiene que suponer que la mamá o el sustituto materno va a estar esperándolo, que puede irse y volver. En realidad para poder moverse organizadamente un chico tiene que sentir que los adultos siguen estando y que es él quien puede desplazarse, digamos al modo del Fort-Da, que es él quien puede tirar el piolín y arrojar al otro lejos y no ser él el que es arrojado por otro. A la vez poder tener una actividad organizada implica sostener procesos secundarios, es decir sostener pensamientos y frenar por ende la impulsividad. En este momento los chicos de diferentes clases sociales tienen como una exigencia de hiperactividad porque, o tienen que ir a doble escolaridad y estudiar mucho, o van a la escuela y además se hacen cargo de otras cosas en la casa porque están solos. Si alguien hace muchas actividades nadie dice que es hiperactivo. Se dice que es hiperactivo cuando se trepa por las paredes, digamos sin rumbo, por eso algunos autores hablan de hipermovilidad, no hiperactividad. Este funcionamiento puede tener determinaciones diferentes. Una de las cuestiones que puede estar en juego es que haya una dominancia de una relación dual, que deja al chico encerrado en un vínculo erotizado en el cual en realidad el chico está casi como trepándose a la paredes porque no sabe que hacer con su propia excitación. Estas es una de las posibilidades, en donde no puede construir un sistema de freno a las excitaciones del contexto, al contacto con los otros, de lo que lo mueve desde afuera, y tampoco a lo que aparece desde él, lo interno. Aparecen dificultades en la constitución de la protección anti-estímulo, se confunde adentro y afuera, pudiendo ser el movimiento un intento de escape de esas sensaciones internas. Para que el niño diferencie adentro-afuera y recepcione sólo algunos de los estímulos, filtrando otros, es imprescindible que haya podido constituir un “tamiz” por el que pasa sólo lo tolerable y una “piel” que lo unifique y diferencie simultáneamente. Si todo hijo es objeto de juguete erótico en algún punto, no solo tuvo que haber estado este erotismo mediatizado por la ternura sino que además tiene que haber podido constituir ese tamiz a partir de un adulto, que le hace de filtro a los estímulos del medio. Uno podría decir que si ese adulto, cuando tiene que hacerle de filtro de los estímulos del medio al bebé, está él mismo sobrepasado por los estímulos, difícilmente puede hacerlo, con lo cual al chico le va a costar armar la diferencia adentro-afuera. Sabemos que la diferencia entre pulsión y estímulo se constituye en gran medida porque lo pulsional es el estímulo que no cesa y del cual no se puede huir. Cuando un estímulo externo pasa a ser algo de lo que no se puede huir se confunde adentro y afuera. Hay veces que falla el armado de placer y hay veces en que el otro pudo armar este filtro, pudo establecer ciertas diferencias, pero insiste una imposición de ritmos. El placer se construye en base a ritmos en el vínculo con otro, pero cuando el otro irrumpe imponiendo sus propios ritmos, el placer en el pasaje pasivo-activo no se produce. Alejandría Libros y Café Yo insisto que uno como psicoanalista no solo interpreta, construye psiquismo y para construir psiquismo a veces lo primario es el armado de ritmo con el paciente, pero uno no puede imponer los propios ritmos, tiene que encontrar ritmos en común sino el placer no se puede armar. Fíjense que muchos de estos chicos fallan en el pasaje de la posición pasiva a la posición activa. Cuando toman la posición activa se desorganizan y entonces aparece este movimiento sin rumbo. (…) Estos chicos tienen la fantasía de que ellos pueden quedar totalmente excluidos de la relación dual y entonces transmiten este mismo funcionamiento como de quedar afuera, de quedar al margen, de poder ser borrados…El niño supone una escena de la que él puede ser expulsado, pero no en los términos de la conflictiva edípica, sino en un vínculo narcisista en el que la expulsión supone un nolugar. Se mueve para evitar la exclusión-anulación que vendría desde el otro. Pueden intentar imponer su presencia diciendo: “Yo estoy acá”, pero casi como si el estar fuese algo que tuviese que manifestarse permanentemente para no ser borrado. Lo que predomina es una lógica narcisista, que también suele predominar en la sociedad, donde el tema es “él o yo”, hay solo dos, no se pueden incluir otros y uno de los dos puede ser anulado. A veces esto aparece también desde los padres y desde los maestros que sienten: “con este chico no puedo, es él o yo”. En esta lógica dual un chico va a moverse para imponer su presencia, para mostrar que existe, con lo cual se va a mover sin rumbo, porque en realidad es un movimiento que a lo único que lleva es a decir algo así como “acá aparezco”, sintiendo que en el mismo aparecer anula todo lo demás, siempre con el terror de quedar anulado. Cuando el adulto se engancha en esto, la situación se complica porque le va a pelear el lugar a alguien que supone que puede perderlo. El adulto tiene que dar cuenta de que no hay un solo lugar para dos, sino que hay múltiples lugares para muchos. Una situación clásica, que se ve en los consultorios pero también en otros lugares, es la del chico que estuvo toda la hora tranquilo trabajando, pudiendo jugar, hablar, dibujar, y llega la mamá o el papá a buscarlo. Ya ahí no somos más dos, pasamos a ser tres. En general por ahí la mamá quiere hablar dos minutos con uno y él se siente que está quedando afuera, pero además va a buscar la mirada de la mamá, entonces empieza a destruir el consultorio y la mamá intenta controlarlo, en medio de esa especie de caos el chico en realidad está pidiendo, insisto, tener un lugar en una situación de tres, en la cual no sabe como incluirse; está pidiendo una mirada que lo implique. El lío se arma cuando esta mirada es una mirada sancionadora y controladora porque se entra en un circuito que para el chico también es muy angustiante, porque por un lado tiene que demostrar que él es dueño de sus movimientos pero al mismo tiempo casi actúa como si fuese títere de otro. Algo que a mí me interesa mucho, porque entre otras cosas marca líneas de trabajo, es la falla en la estructuración de las representaciones pre-concientes. Si uno puede hacer que allí, donde había acto puramente impulsivo, empiece a haber juego, uno está armando el pensamiento pre-conciente, allí donde prevalecía la pura descarga. O sea, si uno le puede ir otorgando otro sentido, va armando otra cadena y las representaciones pre-concientes dan caminos alternativos al devenir pulsional. Bíon decía que sin pensamientos secundarios se pasa inevitablemente de todo impulso a una acción, a un movimiento. Cuando fracasa la instauración del sistema preconciente, así como en la elaboración de los procesos terciarios: la capacidad para mentalizar tambalea y predominan las manifestaciones a través del cuerpo y de la acción. En estos niños también puede haber un fracaso en la constitución del espacio de la fantasía. Lo que aparece son fantasmas actuados en el sentido que cuando juegan no ponen en juego una fantasía, casi como que fantasía y acción están soldadas, entonces van actuando y allí se construye la misma fantasía, lo cual marca de nuevo que no hay ningún tiempo de espera para la acción, fantasía y acto es una misma cosa. Esto los lleva a quedar totalmente presos de la escena en el jugar. Algunos chicos empiezan tirando muñecos y terminan cayendo también ellos, en ese sentido quedan ellos tragados por la escena. Además si alguien no tiene límites propios, puede buscarlos golpeándose contra las paredes. La voz del otro o la contención del otro puede ayudar a un chico a tener una representación unificada de sí, ya sea con un tono de voz, con el nombre, con diferentes palabras, también hay muchas veces contención física, que no pasan solo por el abrazo o el sostén; algunos de estos chicos suelen buscar esa contención en las paredes o en el grito, en realidad ambas cosas, como son golpes, lo vuelven a arrojar al no armado, pero buscan el límite, no porque lo que buscan sean prohibiciones, lo que buscan son límites en cuanto al armado de la diferencia yo-no yo, y en cuanto a la contención de si mismos. Hay un tema para abordar que es la diferencia en la estadística de aquellos que piensan que el ADD es un problema neurológico, que dicen que hay una relación de 5 a 1 en el porcentaje de varones a mujeres. Si uno siguiera la lógica de ellos lo que tendría que pensar es que las mujeres nacemos mejor dotadas neurológicamente, tenemos más dopamina que los hombres o nos funciona mejor el lóbulo frontal. Hay otra posibilidad de pensar esta diferencia que sería la siguiente: históricamente todos sabemos que, sobretodo en la escuela primaria, las nenas son mejores alumnas que los varones, con lo cual uno se podría preguntar que es lo que se espera en la escuela de los chicos como para que haya tanta diferencia. Yo creo que muchas de las cuestiones que son evaluadas en la escuela primaria como la prolijidad, el comportamiento, el tener un cuaderno lindo, están mucho más acorde a la problemática femenina que a la masculina. Uno podría decir: si toda nena mas o menos resuelve la conflictiva edípica en la búsqueda de amor, las nenas se dirigen a la maestra en una búsqueda de amor pero suponiendo que tienen que hacer determinadas cosas para lograrlo. En general las nenas sienten que entienden lo que la escuela les pide, que lo pueden hacer y no tienen nadie con quien pelearse en eso. Para un varón la situación es bastante mas complicada, porque normalmente el varón “sale” de la conflictiva edípica en pelea con el padre por el poder y por un lugar, con lo cual entrar en un sistema en el que se le pide el sometimiento a ciertas reglas y agradar a otro, le resulta mucho más costoso. Puede suponer, algo que ninguna nena supondría, que quedan feminizados si cumplen con lo que la escuela le pide. Esto lleva a que muchos varones tengan dificultades de conducta en la escuela primaria y que eso sea confundido con que no atienden, cuando en realidad se pelean con las normas. Además en muchos varones ser buen alumno, y más en estos tiempos, está absolutamente desprestigiado y puede ser equivalente a quedar como nena. Muchas veces la búsqueda en los varones es de reconocimiento por el grupo, sobretodo el de los otros varones, y no tanto de la maestra. Suelen suponer que aquello que se les pide es por ocurrencia de alguien, no porque sean normas generales, entonces se tienen que someter a alguien que sería como una especie de padre totémico, alguien que dice y hace lo que se le da la gana. Esto lo puede llevar a moverse… a cuestionar mucho más todo, a tener que defenderse mucho mas a lo que el supone deseos de pasivización por parte de los adultos. Un ejemplo muy interesante es el que se da en el ingreso a los dos colegios secundarios universitarios de Buenos Aires, a los cuales puede ingresar cualquiera después de haber hecho un examen muy exigente y donde, como hay un cupo, se van eliminando chicos a lo largo del año. Para mi sorpresa me he encontrado con muchas nenas, muy buenas alumnas durante el colegio primario, que fracasaron al poco tiempo en el ingreso, algunas con ataques de angustia, casi como si entrar en esta lucha de supervivencia no fuera soportable. La otra cosa es que el examen es anónimo y se ponen números, esto para una nena es insoportable. Los varones funcionan mucho mejor ahí, sobretodo no se angustian. Por eso digo que el 5 a 1 de las estadísticas responde más a este tipo de cuestiones que a una causa de los genes. Otra cuestión sería, pero ya en cualquiera de los sexos, que para un chico la muerte es equiparada a la quietud. La idea de un chico de que los demás pueden querer que él se muera, de que pueden querer aniquilarlo puede llevarlo a moverse permanentemente y cuanto más se le diga “quedate quieto”, más se va a mover, porque están confirmando esta idea de que lo que quieren es efectivamente aniquilarlo. También frente a la depresión y la quietud del adulto, los chicos se mueven. Yo he visto a un papá casi dormirse sentado en el consultorio y la nena de 6 años le saltaba arriba de la cabeza. Hace muchos años ya Francoise Dolto dijo que los chicos hiperactivos eran el electroshock de las madres depresivas. O sea los que las sacuden como para que reaccionen, se despierten, estén conectadas. El mandato que rige en estos chicos es de mantener vivos a los padres. Por último las dificultades en la estructuración del superyo. Hay un artículo sobre chicos hiperkinéticos de Silvia Bleichmar en la revista Novedades Educativas, en donde ella plantea como algunos de estos chicos no tienen dificultades en relación a la estructuración yoica o la estructuración en relación al funcionamiento deseante, sino que son dificultades en relación a la estructuración del superyo, o sea que van a tender a enfrentar toda norma. Esto se junta en parte con lo que yo decía en relación a los varones. Si lo que rige es la idea de un padre avasallante, un padre totémico, el que hace todo, el que puede todo y el que manda a todos, es difícil que un chico pueda obedecer. Además hay chicos que tienen serias dificultades para incorporar normas. Tenemos que tener en cuenta que vivimos en un mundo en el cual el esfuerzo de la familia para transmitir normas tiene que ser fuertísimo porque en general no es un mundo que transmita demasiado un funcionamiento ético, con lo cual la familia, la escuela y otras instituciones, tienen que seguir sosteniendo un funcionamiento ético. La posibilidad de que alguien pueda entender que las normas son algo abstracto, que no dependen de la voluntad de uno, que lo que la maestra pide no es lo que se le da la gana, sino que responde a ciertas reglas sociales que todos tienen que respetar, por ejemplo la idea de la justicia. Ya en “El Malestar en la Cultura” Freud habla maravillosamente de cómo la idea de justicia es uno de los sostenes del armado de la subjetividad, donde suponer que todos estamos en igualdad de condiciones ante la ley es básicamente una posibilidad de incorporar normas. Entonces uno siente que es parte de un sistema en el cual todos somos iguales. Sabemos que esto último no es tan cierto. Por eso no es tan fácil en este momento la transmisión de normas. Con lo cual, como decíamos al principio, para aprender en la escuela hay que atender a aquellos que uno no tiene ganas de atender y entonces tiene que atender por respeto a determinadas normas, y pensar que después en el recreo se encuentra con los amigos. Esto cuando alguien no acepta normas se hace mucho más difícil ¿porque atender? Para cerrar, quisiera decir que es inadecuado, desde el punto de vista de la salud pública, unificar en un diagnóstico a todos los niños desatentos e hiperactivos, atribuyendo a un déficit neurológico no comprobable problemas muy diferentes. Por otro lado que la familia y el grupo social al que el niño pertenece así como la sociedad en su conjunto pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue motriz sin metas. En ese sentido si un chico es un sujeto en crecimiento, ningún niño tiene la historia coagulada. Lo que los profesionales podemos hacer es abrir el juego o sea permitirle a todo chico que se vayan armando nuevos caminos, que ese chico y esa familia vayan tejiendo una historia propia, uno podría decir: abrir la puerta para que el niño pueda jugar…