Download Coordinación de atención de Prominence Health Plan

1510 Meadow Wood Lane
Reno, NV 89502
775.770.9300
Coordinación de atención de Prominence Health Plan
Transición de atención/ continuidad de atención
Si usted es un miembro nuevo de Prominence Health
Plan y actualmente recibe atención por una condición
médica o toma medicamentos especiales, deben
completar un formulario transición de atención/
continuidad de atención durante su inscripción para
usted o sus dependientes que actualmente reciben
atención. Puede encontrar el formulario de transición
de atención/continuidad de atención al reverso de este
folleto. La información compartida será utilizada por el
equipo de administración del Prominence Health Plan
para asegurar que se proporciona la atención adecuada.
Para ayudar a garantizar una revisión oportuna de su
solicitud, por favor envíe el formulario de transición de
atención/continuidad de atención tan pronto como sea
posible. Usted debe solicitar transición de atención/
continuidad de atención durante su inscripción. Si su
proveedor no es un proveedor participante de la red
de Prominence Health Plan, entonces debe completar
un formulario antes de su fecha de vigencia con
Prominence Health Plan.
¿Qué es la transición de atención?
Si usted está en medio de un tratamiento médico
y/o si tiene un procedimiento programado o servicio
en el momento en que comienza su membresía con
Prominence Health Plan, la Transición de Atención es
cuando un coordinador de cuidados de enfermería de
Prominence Health Plan le ayudará a hacer la transición
de sus tratamiento/servicios a sus nuevos beneficios
con Prominence Health Plan.
¿Qué es “continuidad de atención”?
Si actualmente está recibiendo un tratamiento
continuo y atención de un proveedor no contratado,
un coordinador de cuidados de enfermería de
Prominence Health Plan le puede ayudar a organizar
un plan de transición para usted en cuanto se complete
el tratamiento o en un momento apropiado.
¿Por qué necesito llenar el formulario de transición
de atención?
Enviar un formulario completado de transición de
atención permite que el coordinador de cuidados de
enfermería de Prominence Health Plan intervenga en
su nombre y obtenga una autorización adecuada
para los servicios continuos con su proveedor.
150831 REV_23APR2015
¿Qué tratamientos médicos/medicamentos
requerirían transición de atención?
Algunos ejemplos de un tratamiento continuo incluyen:
Atención profesional de obstetricia, incluyendo el parto,
para los miembros en el segundo o tercer trimestre
(debe nacen en el centro de la red); quimioterapia o
terapia de radiación para los miembros con diagnóstico
activo de cáncer y atención quirúrgica y visitas de
seguimiento para los miembros de atención activa o
para los miembros que han tenido un procedimiento
quirúrgico antes de la inscripción. Además, si
actualmente usted está tomando cualesquiera
medicamentos de especialidad que requieren
autorización previa o terapia a pasos, debe completar
un formulario de transición de atención. Para obtener
una lista de medicamentos de especialidades, visite
www.prominencehealthplan.com > Members >
Pharmacy.
Antes de su fecha de vigencia, asegúrese de tener
reposiciones adecuadas de su medicamento.
Comuníquese con su PCP si tiene preguntas sobre
sus necesidades de medicamentos continuos.
¿Quién es elegible para la transición de atención?
Todos los miembros de Prominence Health Plan son
elegibles para recibir asistencia con la transición de
atención. Éste es un beneficio GRATIS para usted y se
coordina por medio de Prominence Health Plan
¿Dónde envío mi formulario completo
de transición de atención?
Los formularios completos de transición de
atención pueden enviarse de dos maneras:
1. E
nvíe por correo el formulario de solicitud completo
al: Prominence Health Plan, Attn: Health Services
Department, 1510 Meadow Wood Lane,
Reno, NV 89502; o
2. Enviar por fax a la línea de fax segura de
Administración médica de Prominence Health Plan
al 775-770-9364
Para preguntas adicionales sobre el formulario o
proceso de transición de atención/continuidad de
atención, comuníquese con los Servicios de Salud
llamando al 775.770.9350.
1510 Meadow Wood Lane
Reno, NV 89502
775.770.9300
POR FAVOR IMPRIMIR
Formulario de solicitud de transición de atención/continuidad de atención
£ Nuevo miembro PHP
£ Miembro PHP existente cuyo proveedor ya no tienen contrato con el plan
Empleador_________________________________________________________________________ Seleccione su plan PHP:
£ HMO
£ PPO
Nombre del proveedor de atención primaria (PCP):______________________________________________________________________________
Nombre del paciente___________________________________________ Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)_________________
Dirección:________________________________________ Ciudad__________________________ Estado________ Código postal______________
Teléfono del paciente/Celular (incluya código de área)___________________________________________________________________________
Correo electrónico del paciente: ______________________________________________________________________________________________
Relación con el empleado:
£ Individual £ Cónyuge £ Hijo(a)
¿En caso afirmativo, se considera un embarazo de alto riesgo? por ejemplo, múltiples nacimientos, la diabetes gestacional, etc. £ Sí
£ No
£ No
1. ¿Está embarazada y en el segundo o tercer trimestre de embarazo? Fecha probable de parto:
£ Sí
2. ¿Está actualmente recibiendo tratamiento por una condición aguda o trauma?
£ Sí
£ No
3. ¿Se le ha programado cirugía u hospitalización después de su fecha de vigencia con PHP?
£ Sí
£ No
4. ¿Están actualmente en un curso de quimioterapia, terapia de radiación, terapia del cáncer o atención terminal?
£ Sí
£ No
5. ¿Recibe actualmente tratamiento como resultado de una cirugía mayor reciente?
£ Sí
£ No
6. ¿Recibe actualmente tratamiento de diálisis?
£ Sí
£ No
7. ¿Recibe actualmente cualquier inyectables o medicamentos de especialidades de tercer nivel?
£ Sí
£ No
8. ¿Está programado para las pruebas diagnósticas después de su fecha de vigencia?
£ Sí
£ No
9. ¿Es usted candidato para trasplante de órgano?
£ Sí
£ No
10. ¿Espera estar en el hospital cuando inicie la cobertura con PHP o en los siguientes 90 días?
£ Sí
£ No
11.¿Recibe actualmente tratamiento de un proveedor no contratado con PHP? En caso afirmativo, nombre del proveedor: £ Sí
£ No
Antes de su fecha de vigencia, asegúrese de tener reposiciones adecuadas de su medicamento.
Comuníquese con su PCP si tiene preguntas sobre sus necesidades de medicamentos continuos.
En caso afirmativo, nombre del proveedor:______________________________________________________________________________________
12.Si no responde “Sí” a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor describa la condición para la cual solicita transición de
atención/continuidad de atención y la duración del tratamiento:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
13.Por favor mencione sus medicamentos actuales:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del médico que lo atiende/especialidad_____________________________ Número del teléfono________________________________
Fecha(s) de admisión de la cirugía__________________________________________ Tipo de cirugía______________________________________
Por este medio autorizo al proveedor anterior a darle a Prominence Health Plan o a cualquier empresa afiliada a PHP cualquiera y toda
información y registros médicos necesarios para tomar una decisión informada con respecto a mi solicitud para la transición de atención/
continuidad de los beneficios de atención en PHP. Tengo entendido que tengo derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.
Firma del paciente, padre de familia o tutor legal_____________________________________________ Fecha (dd/mm/aaaa)________________
Envíe este formulario a: Prominence Health Plan, Attn: Health Services, 1510 Meadow Wood Ln, Reno, NV 89502 or fax to our
secure fax line at 775.770.9364. Se revisarán las solicitudes de transición de atención/continuidad de atención dentro de los siguientes 10 días después de recibirlas.
Para nuevos miembros Prominence Health Plan, la revisión ocurrirá dentro de los siguientes 10 días a partir de la fecha de vigencia de los
participantes. La revisión de las solicitudes de trasplante de órganos puede tomar más de 10 días.
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