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TriNet
Planes Access+ HMO® Personalizado
número de grupo H12150, H12151
Cobertura de Medicamentos Recetados para Pacientes
Ambulatorios
(Para grupos de 300 en adelante)
ESTE RESUMEN DE LA COBERTURA DE
MEDICAMENTOS SE INCLUYE A FIN DE SER
UTILIZADO JUNTO CON LA MATRIZ DE
COBERTURA Y BENEFICIOS UNIFORMES
DEL PLAN DE SALUD DE LOS PLANES
ACCESS+ HMO O ADDED ADVANTAGE POS.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN
DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS
LIMITACIONES DE LA COBERTURA,
CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA
Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Blue Shield of California
3 Niveles/Formulario de Incentivos
$0 de Deducible de Medicamento de Marca por Año Civil
$10 Medicamentos Genéricos del Formulario/$35 Medicamentos de Marca del Formulario/$50 Medicamentos de
Marca No Pertenecientes al Formulario: Farmacia al por Menor
$20 Medicamentos Genéricos del Formulario/$70 Medicamentos de Marca del Formulario/$100 Medicamentos de
Marca No Pertenecientes al Formulario: Servicio por Correo
Servicios Cubiertos
DEDUCIBLES
Copago del Miembro
(Los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados no están sujetos al deducible del plan médico.)
Deducible de Medicamento de Marca por Año Civil
Ninguno
1, 2
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Farmacia Participante
Medicamentos Recetados al por Menor (Para un suministro de hasta 30 días)
3
•
Dispositivos y Medicamentos Anticonceptivos
•
Medicamentos Genéricos del Formulario
•
Medicamentos de Marca del Formulario
•
Medicamentos de Marca No Pertenecientes al Formulario
4, 5
4, 5
Medicamentos Recetados del Servicio por Correo (Para un suministro de hasta 90 días)
3
•
Dispositivos y Medicamentos Anticonceptivos
•
Medicamentos Genéricos del Formulario
•
Medicamentos de Marca del Formulario
•
Medicamentos de Marca No Pertenecientes al Formulario
4, 5
4, 5
$0 por receta
$10 por receta
$35 por receta
$50 por receta
$0 por receta
$20 por receta
$70 por receta
$100 por receta
6
Farmacias Especializadas (Para un suministro de hasta 30 días)
7
•
Medicamentos Especializados
20%
(Copago máximo de hasta $150 por receta)
1 Las cantidades pagadas por medio de copagos y cualquier deducible de medicamento de marca correspondiente no se acumulan para el copago médico máximo por año civil del miembro.
Consulte la Evidencia de Cobertura y el Contrato del Plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura. Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el
deducible de los medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil, si corresponde, no se transferirá a su nuevo plan.
2 Los medicamentos obtenidos en una Farmacia No Participante no están cubiertos, a menos que sean Médicamente Necesarios para una emergencia cubierta.
3 Los Dispositivos y Medicamentos Anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no estarán sujetos al deducible de medicamento de
marca por año civil que corresponda. Si se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que
le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de
determinados anticonceptivos se realice sin copago.
4 Para determinados medicamentos del formulario y no pertenecientes al formulario se requiere una autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica y, cuando resulten eficaces, se
encuentran disponibles alternativas de menor costo.
5 Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el copago del medicamento
genérico más el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico.
6 Los Medicamentos Especializados son Medicamentos específicos que se utilizan para tratar afecciones complejas o crónicas, tales como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis
reumatoide, el cáncer y otras afecciones, que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. La lista de Medicamentos
An independent member of the Blue Shield Association
Puntos
destacados:
Especializados se encuentra en el Formulario de Medicamentos para Pacientes Ambulatorios de Blue Shield. El paciente puede administrarse en su hogar Medicamentos Especializados
por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o tópica, o por inhalación; también puede aplicárselos un familiar. Es posible que los Medicamentos Especializados deban manipularse
o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Para que los Medicamentos Especializados puedan ser autoadministrados, el Pharmacy &
Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield debe determinar si son seguros para tal fin. Además, deben obtenerse en una Farmacia Especializada de Blue
Shield y es posible que se exija autorización previa de Blue Shield por Necesidad Médica. Los medicamentos que se suministran por Infusión o vía Intravenosa (IV) no forman parte de los
Medicamentos Especializados.
7 Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados por farmacias selectas de la Specialty Pharmacy Network (Red de Farmacias Especializadas), a menos
que sean Médicamente Necesarios para una emergencia cubierta.
Nota: En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el Gobierno federal para la
Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no tiene que inscribirse en un
plan de medicamentos recetados de Medicare mientras conserve esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si llega a haber una interrupción subsiguiente de 63
días o más en esta cobertura en cualquier momento después de que haya cumplido por primera vez con los requisitos para inscribirse en un plan de medicamentos recetados
de Medicare, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
Información Importante sobre los Medicamentos Recetados
Hay tres maneras en que puede informarse sobre los detalles de su cobertura de medicamentos:
1. Consulte su Evidencia de Cobertura.
2. Visite blueshieldca.com e ingrese en My Health Plan (Mi plan de salud) desde la página de inicio.
3. Llame a Servicio para Miembros, al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.
En Blue Shield of California, nos esforzamos por brindarle recursos valiosos que le permitan administrar su cobertura de
medicamentos. Ingrese en la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com y elija Drug Database and Formulary (Base de
datos y formulario de medicamentos) para acceder a una variedad de información útil relacionada con los medicamentos, que puede
influir en sus desembolsos, por ejemplo:
•
Buscar medicamentos no pertenecientes al formulario con equivalentes genéricos o del formulario.
•
Buscar medicamentos que requieren tratamiento escalonado o autorización previa.
•
Consultar detalles sobre los copagos correspondientes a sus medicamentos recetados.
•
Hallar farmacias locales de la red para hacer surtir sus recetas.
¡CONSEJOS!
El práctico servicio de farmacia por correo puede servirle para ahorrar tiempo y dinero. Si usted toma una dosis estabilizada de
un medicamento de mantenimiento cubierto para una afección crónica, como diabetes o hipertensión arterial, puede recibir un
suministro de hasta 90 días por medio del servicio de farmacia por correo, abonando un copago reducido. Comuníquese con el
servicio de farmacia por correo al (866) 346-7200. Los miembros que utilizan el sistema de teletipo (TTY) pueden llamar al TTY/TDD
(866) 346-7197.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para garantizar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
A18100-SP (1/14) MP051914