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Bronze Full PPO 4500/45 OffEx
Resumen de beneficios (para grupos de 1 a 100)
(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)
Blue Shield of California
En vigor el 1 de julio de 2016
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,
CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN.
Este plan de salud utiliza la red de proveedores de Full PPO
Deducible médico por año civil1
(Los copagos para los servicios cubiertos de proveedores participantes se
acumulan para los deducibles médicos por año civil de los proveedores
participantes y no participantes)
Proveedores
participantes2
Proveedores
no participantes2
$4,500 por persona/
$9,000 por familia
$4,500 por persona/
$9,000 por familia
$6,500 por persona/
$13,000 por familia
$10,000 por persona/
$20,000 por familia
$225 por persona/
$450 por familia
Sin cobertura
Desembolso máximo por año civil2
(Todo deducible médico por año civil y todo deducible de farmacias por año civil se
acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los copagos para los servicios
cubiertos de proveedores participantes se acumulan para los desembolsos
máximos por año civil de los proveedores participantes y no participantes)
Deducible de farmacias por año civil2
(No se aplica a los medicamentos ni a los dispositivos anticonceptivos.
Independiente del deducible médico por año civil. Sí se aplica a los medicamentos
cubiertos de los Niveles 2, 3 y 4. Se acumula para el desembolso máximo por
año civil)
Beneficio máximo vitalicio
Ninguno
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores
participantes2
Proveedores
no participantes2
$45 por visita
$45 por visita
$45 por visita
50%
50%
50%
$45 por visita
50%
$45 por visita
50%
30%
50%
Beneficios profesionales
Visitas al consultorio del médico de atención primaria
Visita al consultorio de otro médico
Visitas al consultorio de médicos especialistas
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio del médico de atención primaria
(incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero antialérgico)
Visitas al consultorio de médicos especialistas (incluye las
visitas para aplicar las inyecciones de suero antialérgico)
Suero antialérgico comprado por separado para el
tratamiento
Beneficios de salud preventiva4
Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales
y de California que correspondan)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro
quirúrgico ambulatorio independiente5
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital5
Visita de pacientes ambulatorios
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento
de afecciones o lesiones y suministros necesarios (excepto lo
descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)
A45909-SP (7/16)
Sin cargo4
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Sin cobertura
30%
50%6
30%
50%6
30%
50%
30%
50%6
An Independent Member of the Blue Shield Association
SERVICIOS PROFESIONALES
Cirugía bariátrica7
(se necesita autorización previa; cirugía médicamente
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
30%
50%6
BENEFICIOS DE RADIOGRAFÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, PATOLOGÍA Y LABORATORIO PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés),
angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas
en inglés) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear
Realizados en un hospital3 (se necesita autorización previa)
$100 por visita + 30%
50%6
3
Realizados en un centro de radiología independiente
30%
50%
(se necesita autorización previa)
Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para
pacientes ambulatorios (proveedores que no están afiliados a un
30%
50%6
30%
50%6
30%
50%
30%
50%8
30%
50%8
hospital o que no se encuentran en un hospital)3
Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para
pacientes ambulatorios (proveedores que no están afiliados a un
hospital o que no se encuentran en un hospital)3
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
Servicios del médico para pacientes internados
Servicios de un centro para pacientes internados sin
carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, y suministros
y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)
Cirugía bariátrica7
(se necesita autorización previa; cirugía médicamente
necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados9, 10
(máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita
autorización previa; cuartos semiprivados)
Servicios de un centro de enfermería especializada
independiente
Unidad de enfermería especializada de un hospital
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en
ingreso hospitalario: tarifa del centro de atención (no se aplica
el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir
servicios como paciente internado)
30%
30%10
30%
50%8
$200 por visita + 30%
$200 por visita + 30%
30%
30%
30%
30%
30%
30%
$45 por visita
Sin cobertura
30%
Farmacia
participante
30%
Farmacia
no participante
Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso
hospitalario: tarifa del centro de atención (cuando el miembro
ingresa directamente desde la sala de emergencias)
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en
ingreso hospitalario: honorarios del médico (no se aplica el
copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir
servicios como paciente internado)
Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso
hospitalario: honorarios del médico
Atención urgente
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS (FARMACIA)11, 12, 13, 14, 16, 17
Farmacias al por menor
(para un suministro de hasta 30 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14
Medicamentos de Nivel 1
Medicamentos de Nivel 2
Medicamentos de Nivel 3
Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)
Sin cargo
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Sin cobertura
$15 por receta
$50 por receta
$75 por receta
30% hasta 500 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Farmacias de servicio por correo
(para un suministro de hasta 90 días)
Sin cargo
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Sin cobertura
Medicamentos de Nivel 1
$30 por receta
Medicamentos de Nivel 2
$100 por receta
Medicamentos de Nivel 3
$150 por receta
Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)
30% hasta 1,000 por receta
Farmacias especializadas de la red12, 16 (para un suministro de hasta 30 días)
Medicamentos de Nivel 4
30% hasta $500 por receta
30% hasta un máximo de
Medicamentos orales anticancerígenos
$200 por receta
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Proveedores
participantes2
Proveedores
no participantes2
30%
Sin cobertura
30%
Sin cobertura
PROTÉSICA/ORTÓTICA
Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique
un copago aparte por visita al consultorio)
Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique
un copago aparte por visita al consultorio)
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Sin cargo
Sacaleches
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Sin cobertura
50%
Sin cobertura
Proveedores
participantes del MHSA2
Proveedores
no participantes del MHSA2
Otro equipo médico duradero
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL18
Servicios hospitalarios para pacientes internados
(se necesita
30%
50%8
30%
50%8
30%
50%
$45 por visita
50%
30%
50%
Proveedores
participantes del MHSA2
Proveedores
no participantes del MHSA2
autorización previa)
Atención en una residencia (se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes
internados
Servicios de salud mental y de salud conductual de rutina
para pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/
profesionales de la salud)
Servicios de salud mental y de salud conductual que no son
de rutina para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de
salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para
pacientes ambulatorios, pruebas psicológicas, programas de hospitalización
parcial y estimulación magnética transcraneal. En los programas de
hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más
elevados por episodio de atención. Es posible que, para algunos servicios,
se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro)
SERVICIOS POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS18
Servicios hospitalarios para pacientes internados
(se necesita
autorización previa)
Atención en una residencia
(se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes
internados
Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas
de rutina para pacientes ambulatorios (incluye las visitas a
30%
50%8
30%
50%8
30%
50%
$45 por visita
50%
30%
50%
médicos/profesionales de la salud)
Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas
que no son de rutina para pacientes ambulatorios (incluye
programas intensivos para pacientes ambulatorios, programas de
hospitalización parcial, tratamiento con opioides en el consultorio y atención
auxiliar después del alta. Es posible que, para algunos servicios, se solicite
autorización previa y se apliquen cargos del centro)
Proveedores
participantes2
Proveedores
no participantes2
30%
Sin cobertura15
30%
Sin cobertura15
SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO
Servicios de una agencia de atención de la salud a
domicilio9 (hasta 100 visitas por año civil con autorización previa)
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión
a domicilio para prestar servicios de infusión, de inyección
intravenosa y de enfermería de infusión
BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES
Atención domiciliaria de rutina
Atención de relevo para pacientes internados
Atención domiciliaria continua las 24 horas
Atención a corto plazo para pacientes internados para el
control del dolor y de los síntomas
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cobertura15
Sin cobertura15
Sin cobertura15
Sin cargo
Sin cobertura15
BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA
Servicios de quiropráctica1, 9
(hasta 12 visitas por año civil)
50%
50%
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
$25 por visita
50%
BENEFICIOS DE ACUPUNTURA
Servicios de acupuntura
BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN/HABILITACIÓN (Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
Consultorio
30%
50%
30%
50%
BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA
Consultorio
BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD
Visitas al consultorio del médico para atención por
embarazo y maternidad
(para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte
“Servicios de hospitalización”)
Parto y todos los servicios del médico para las pacientes
internadas
Visitas posnatales al consultorio del médico (para ver los
servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de
hospitalización”)
Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional
correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en
un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
Sin cargo
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
50%
30%
50%
30%
50%
30%
50%
BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Asesoramiento y consultas4 (incluye la colocación de dispositivos
Sin cargo
Sin cobertura
intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos inyectables
e implantables para mujeres)
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Ligadura de trompas4
(no está sujeto al deducible médico
por año civil)
Sin cobertura
30%
Sin cobertura
50%
Sin cobertura
$45 por visita
50%
Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional
correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un
hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
Sin cargo
BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES
Dispositivos, equipos y suministros que no sean para
pruebas (para los suministros para pruebas, consulte “Beneficios de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes en un
consultorio
ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN
(Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin
carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel participante de la cantidad permitida del Plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/Blue Shield)
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
Consulte el beneficio
correspondiente
Consulte el beneficio
correspondiente
Consulte el beneficio
correspondiente
Consulte el beneficio
correspondiente
BENEFICIOS DE LA VISTA INFANTILES23: Los miembros disponen de beneficios de la vista infantiles hasta que termine el mes en
que cumplen 19 años. Todos los beneficios de la vista infantiles son proporcionados por medio de MESVision, el administrador del
plan de la vista de Blue Shield.
Examen completo de la vista19: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)
Examen oftalmológico
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo
(S0620)
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente
establecido (S0621)
Sin cargo
Asignación máxima
de hasta $30
Sin cargo
Asignación máxima
de hasta $30
Examen optométrico
- Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004)
- Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)
Anteojos
Lentes: un par por año civil
- Visión simple (V2100-2199)
- Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299)
- Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399)
- Lenticulares (V2121, V2221, V2321)
Cubre una asignación máxima
de hasta:
Sin cargo
Los lentes incluyen lentes plásticos, de vidrio o de policarbonato,
todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular),
modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y
anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3.
$25 para visión simple
$35 para bifocales
con línea divisoria
$45 para trifocales
con línea divisoria
$45 para lenticulares
Tratamientos y lentes opcionales
Protección UV
Revestimiento antirreflectante
Lentes de índice alto
Lentes fotocromáticos (plástico)
Lentes fotocromáticos (vidrio)
Lentes polarizados
Progresivos estándar
Progresivos de calidad superior
Sin cargo
$35
$30
$25
$25
$45
$55
$95
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cargo
Asignación máxima
de hasta $40
Asignación máxima de
hasta $150
Asignación máxima de hasta
$40
Armazón20 (un armazón por año civil)
Armazones de la colección
Nota: Los armazones de la “colección” se encuentran disponibles
sin costo en proveedores independientes participantes.
Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no
exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer
una gama similar de armazones con cobertura total.
Armazones que no pertenezcan a la colección
(V2020)
Lentes de contacto21
No optativos
(médicamente necesarios)
un par por año civil
rígidos o flexibles:
Optativos (fines estéticos o comodidad) rígidos estándar
(V2500, V2510): un par por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad) rígidos no estándar
(V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531): un par por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad) flexibles estándar
(V2520): un par por mes hasta un máximo de 6 meses por año civil
Optativos (fines estéticos o comodidad) flexibles no
estándar (V2521-V2523): un par por mes hasta un máximo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Asignación máxima de hasta
$225
Asignación máxima de hasta
$75
Asignación máxima de hasta
$75
Asignación máxima de hasta
$75
Sin cargo
Asignación máxima de hasta
$75
35%
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
de 3 meses por año civil
Otros beneficios de la vista infantiles
Equipos y exámenes de baja visión
complementarios22
Derivación para el control de la diabetes
BENEFICIOS DENTALES INFANTILES24: Los miembros disponen de beneficios dentales infantiles hasta que termine el mes en que
cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales infantiles son proporcionados por el administrador del plan dental de Blue Shield.
Exámenes dentales preventivos y de diagnóstico para niños
Examen bucodental
Examen preventivo: limpieza
Examen preventivo: radiografías
Selladores por diente
Aplicación tópica de flúor
Control del riesgo de caries
Mantenedores de espacio: fijos
Servicios dentales básicos para niños
Dentistas participantes
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Empaste de amalgama: una superficie26
Servicios dentales mayores para niños25
Conducto radicular: molar
Gingivectomía por cuadrante
Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta
Extracción: óseo completo
Corona de porcelana con metal
Ortodoncia para niños25, 27
Ortodoncia médicamente necesaria
Dentistas no participantes28
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
20%
30%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
BENEFICIOS OPCIONALES: Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista y para tratar la esterilidad. Si su empleador
compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.
1
Para la cobertura familiar, hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que alcanzará el desembolso máximo toda
persona que alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar.
Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos:

Cargos que excedan los beneficios máximos especificados

Cirugía bariátrica: gastos de viaje cubiertos para cirugía bariátrica

Beneficios de quiropráctica

Beneficios de un centro de diálisis: servicios de diálisis de un proveedor no participante
Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se acumulen para el desembolso máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del
miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.
2
El deducible médico por año civil se acumula para el desembolso máximo por año civil. Un deducible médico por año civil correspondiente a los servicios cubiertos
brindados por proveedores preferidos, proveedores participantes y otros proveedores se acumula para el desembolso máximo por año civil correspondiente a los
servicios brindados por proveedores preferidos, proveedores participantes y otros proveedores. Un deducible médico por año civil correspondiente a cualquier
combinación de proveedores preferidos, proveedores participantes, proveedores no preferidos, proveedores no participantes y otros proveedores se acumula
para el desembolso máximo por año civil correspondiente a los servicios brindados por cualquier combinación de proveedores preferidos, proveedores
participantes, proveedores no preferidos, proveedores no participantes y otros proveedores.
El deducible de farmacias por año civil se acumula para el desembolso máximo por año civil.
Para la cobertura familiar, hay un deducible médico individual dentro del deducible médico familiar. Esto significa que alcanzará el deducible médico toda persona
que alcance el deducible médico individual antes de que la familia alcance el deducible médico familiar.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. El coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades
permitidas. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes
pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro que
correspondan, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el deducible
médico ni para el desembolso máximo por año civil. Los servicios cubiertos brindados por proveedores no preferidos y no participantes que cuenten con autorización
previa como preferidos o participantes estarán cubiertos como un beneficio de proveedores preferidos o participantes.
3
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“autónomos”)
no estén disponibles en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir estos servicios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado
a un hospital; el pago dependerá de sus beneficios de servicios hospitalarios.
4
Los servicios de salud preventivos, que incluyen una visita anual al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé, no están
sujetos al deducible médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para recibir atención preventiva o
atención para el bienestar del bebé o en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al coseguro o copago del miembro que corresponda.
5
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. También puede recibir los servicios quirúrgicos para
pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.
6
La cantidad permitida para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para
pacientes ambulatorios de un hospital no participante es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% del coseguro y de todos los cargos que excedan
los $350. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.
7
La cirugía bariátrica está cubierta cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de
Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica
están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados.
La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores
no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta
un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un
acompañante. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.
8
La cantidad permitida para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante es de $2,000 por día. Los miembros
son responsables del 50% del coseguro y de todos los cargos que excedan los $2,000 por día. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para
el desembolso máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.
9
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite
máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico por año civil.
10
Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, la parte del costo que le corresponde
al miembro se paga según la cantidad del proveedor participante.
11
Si el miembro o el médico eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de Nivel 1 equivalente, el miembro es el responsable de
pagar la diferencia de costo entre dicho medicamento de marca y su medicamento de Nivel 1 equivalente, así como el copago que corresponda por el medicamento de
Nivel 1. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible médico o de medicamento de marca por año civil y no se incluye en
los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. El miembro o el médico pueden solicitar una excepción por necesidad médica para la diferencia de
costo como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.
12
Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación de la atención, control permanente o una amplia
capacitación del paciente, requisitos que una farmacia al por menor generalmente no puede cumplir. Asimismo, las farmacias especializadas de la red despachan
medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que
exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los
medicamentos especializados suele ser alto.
13
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal
para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es
necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que,
si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las
condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de
su prima de la Parte D.
14
Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren
un copago ni están sujetos al deducible médico por año civil. Sin embargo, si se elige un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un medicamento
de Nivel 1 equivalente, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su
medicamento de Nivel 1 equivalente. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible médico o de medicamento de
marca por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. El miembro o el médico pueden solicitar una excepción
por necesidad médica para la diferencia de costo como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Además, es posible que se necesite
autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.
15
A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud a domicilio, de infusión a domicilio, de cuidados para pacientes terminales y de
proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro se paga según
la cantidad del proveedor participante.
16
Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos
especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados.
17
El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos
especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones,
el copago o coseguro de medicamento especializado correspondiente se calculará de manera proporcional.
18
Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por
sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes y no participantes del MHSA de Blue Shield. Únicamente los servicios de salud
mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores participantes del MHSA de Blue Shield son administrados por el MHSA de
Blue Shield. Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores no participantes son administrados
por Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de
los beneficios, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados están
cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de
la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes
o no participantes de Blue Shield.
19
La asignación para beneficios por examen completo no cubre los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto.
20
Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y en los proveedores
de la cadena al por menor participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero
deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es de hasta $150;
sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será de hasta $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios
mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de
proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la
cantidad permitida y el cargo del proveedor.
21
La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos una vez por año civil. Consulte la sección “Definiciones” de la Evidencia de cobertura para
conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contacto no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del
proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).
22
Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del VPA contratado.
23
Los miembros pueden buscar proveedores de atención de la vista en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios
de la vista infantiles son proporcionados por medio de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros
de los servicios de la vista correspondientes a servicios de la vista cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los cargos que exceden los
beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
24
Los miembros pueden buscar proveedores de la red dental en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios
dentales infantiles son proporcionados por el administrador del plan dental de Blue Shield. Los copagos y coseguros correspondientes a servicios dentales cubiertos
se acumulan para el desembolso máximo por año civil, incluidos los copagos para los servicios de ortodoncia cubiertos. Los cargos que exceden los beneficios
máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
25
No hay períodos de espera para los servicios mayores y de ortodoncia.
26
Las restauraciones de resina compuesta o acrílico en dientes posteriores son servicios opcionales y Blue Shield solo pagará la tarifa por empaste de amalgama,
mientras que el miembro será responsable de la diferencia de costo entre el empaste de resina compuesta y el de amalgama para dientes posteriores.
27
Los servicios de ortodoncia médicamente necesarios incluyen un examen bucodental y moldes de yeso para diagnóstico. Se debe realizar un examen de ortodoncia
inicial (un examen bucodental limitado), que incluye completar la planilla del índice de desviación labiolingual invalidante (HLD, Handicapping Labio-Lingual Deviation).
Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente
necesarios (consulte la lista de afecciones que reúnen los requisitos a continuación). Es posible que los moldes de yeso para diagnóstico estén cubiertos únicamente si el
paciente presenta alguna de las afecciones que reúnen los requisitos. Se requiere certificación previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia.
Estas son las afecciones que reúnen los requisitos de manera inmediata:
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
Deformaciones por labio leporino y/o hendidura del paladar.

Anomalías craneofaciales, incluidas las siguientes: síndrome de Crouzon, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, atrofia hemifacial,
hipertrofia hemifacial y otras deformaciones craneofaciales severas que generen una oclusión dental defectuosa físicamente invalidante, según lo que
determinen nuestros consultores dentales.

Sobremordida vertical con atrapamiento profunda, en la que los incisivos inferiores dañan el tejido blando del paladar y existe laceración de tejido y/o
pérdida de inserción clínica. (El contacto solo no constituye una sobremordida vertical con atrapamiento profunda).

Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando existe pérdida de inserción clínica y retracción del margen gingival (p. ej., reducción
del tejido gingival labial en los incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral no es un beneficio del programa.

Una desviación traumática severa debe justificarse adjuntando una descripción de la afección.

Sobremordida horizontal mayor a 9 mm o protrusión mandibular (sobremordida horizontal invertida) mayor a 3.5 mm.

El resto de las afecciones deben alcanzar un índice de 26 o más para reunir los requisitos (según el índice HLD).
En el caso de los servicios cubiertos prestados por dentistas no participantes, el miembro es responsable de todos los cargos que exceden la cantidad permitida.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.