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Kaiser Permanente
2017
Resumen de Beneficios
Kaiser Permanente Senior Advantage
Solano County Plan (HMO)
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Región del Norte de California
Una corporación sin fines de lucro
Organización del mantenimiento de la salud (HMO)
PBP 008
H0524_17SB008SP accepted
60425416 N 008
Resumen de Beneficios de Kaiser Permanente
Senior Advantage Solano County Plan
Del 1.º de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017
Kaiser Permanente Senior Advantage es una organización del mantenimiento de la salud (HMO)
de Medicare Advantage ofrecida por Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Este documento es un resumen y no incluye todas las reglas, los beneficios, las limitaciones y las
exclusiones del plan. Para los detalles completos, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC),
que se le enviará después de su inscripción. Si desea revisar la EOC antes de inscribirse, puede
consultarla en línea en kp.org/medicare o puede solicitar una copia a Servicio a los Miembros
llamando al 1-800-443-0815, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711).
Beneficios
Solano County Plan
Prima mensual del plan
Usted debe seguir pagando su prima
de Medicare Parte B y cualquier otra
prima de Medicare correspondiente,
a menos que las pague Medicaid
o un tercero.
Deducible
Su responsabilidad de gastos
máximos de bolsillo
El monto que paga por las primas,
medicamentos de Medicare Parte D y
ciertos servicios no aplica para este
máximo (para obtener más
información, consulte la Evidencia
de Cobertura).
Cobertura para pacientes
hospitalizados
No hay un límite en el número de
días de hospitalización necesarios
desde el punto de vista médico.
Usted paga $93 al mes.
Ninguno.
Si paga $4,400 en copagos (un monto establecido que
usted paga por los servicios cubiertos) o coseguro
(un porcentaje de los cargos que usted paga por los
servicios cubiertos) durante 2017 por los servicios
sujetos a los gastos máximos de bolsillo, no tendrá que
pagar ningún copago ni coseguro por esos servicios
durante el resto del año.
Usted paga $280 al día, del día 1 al 7 en
hospitalización. No paga nada durante el resto
de la hospitalización.
Consultas médicas
Atención médica primaria y
especializada.
kp.org/medicare
Usted paga $35 por consulta.
1
Beneficios
Solano County Plan
Atención preventiva
Consulte la EOC para obtener más
información sobre qué servicios están
cubiertos.
Sin costo alguno.
Atención de emergencia
Nuestro plan cubre la atención de
emergencia en cualquier parte del
mundo.
Usted paga $75 por las consultas en el Departamento
de Emergencias.
Servicios requeridos con urgencia
Nuestro plan cubre la atención de
urgencia en cualquier parte del
mundo.
Servicios de diagnóstico, de
laboratorio e imágenes
diagnósticas
Usted paga $35 por consulta.
Usted paga $40 por consulta u hospitalización médica.
•
exámenes de laboratorio.
•
radiografías.
Usted paga $55 por consulta u hospitalización médica.
•
pruebas y procedimientos
diagnósticos (como un ECG).
Usted paga $40 por consulta u hospitalización médica.
•
otros procedimientos de imágenes
diagnósticas (como RMN, CT y
PET).
Usted paga $205 por procedimiento, pero paga $55
por ultrasonido.
Servicios para la audición
•
examen para diagnosticar y tratar
problemas de audición y equilibrio.
•
prueba de audición de rutina.
Usted paga $35 por consulta.
(Los audífonos no están cubiertos
a menos que esté inscrito en
Advantage Plus, consulte la
sección "Advantage Plus")
Servicios dentales
Cobertura dental preventiva e integral.
2
No están cubiertos a menos que esté inscrito en
Advantage Plus (consulte la sección "Advantage
Plus").
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
Beneficios
Solano County Plan
Servicios para la vista
•
•
consultas para diagnosticar
y tratar enfermedades y
afecciones del ojo.
exámenes rutinarios de la vista.
Usted paga $35 por consulta.
•
examen de detección preventivo
del glaucoma.
Sin costo alguno.
•
anteojos o lentes de contacto
después de una cirugía de
catarata.
No paga nada hasta llegar al límite de Medicare y
paga cualquier monto que exceda el límite de
Medicare.
•
otros anteojos o lentes de contacto
(cubiertos una vez cada 24 meses).
Si el artículo para la visión que compre cuesta más de
$75, usted paga la diferencia.
Servicios de salud mental
•
atención del paciente hospitalizado
(no hay límite en el número de
días de hospitalización necesarios
desde el punto de vista médico
para afecciones específicas,
consulte la EOC para obtener
más información).
Usted paga $220 al día, del día 1 al 7 en
hospitalización. No paga nada durante el resto
de la hospitalización.
•
terapia grupal para pacientes
ambulatorios.
Usted paga $17 por consulta.
•
terapia individual para pacientes
ambulatorios.
Usted paga $35 por consulta.
kp.org/medicare
3
Beneficios
Solano County Plan
Instalación de Enfermería
Especializada
Nuestro plan cubre hasta 100 días
por cada periodo de beneficios. Un
periodo de beneficios comienza el
día que usted va a un hospital o
a una instalación de enfermería
especializada. El periodo de
beneficios termina cuando usted no
ha recibido atención para pacientes
hospitalizados (o atención
especializada en una SNF) durante
60 días consecutivos.
Por cada periodo de beneficios, usted pagará:
•
$0 por día para los días 1 al 20.
•
$50 por día para los días 21 al 100.
Servicios de rehabilitación
Terapia ocupacional, del habla o
fisioterapia.
Usted paga $35 por consulta.
Ambulancia
Usted paga $200 por traslado sencillo.
Transporte
Sin cobertura.
Cuidado de los pies (servicios de
podología)
•
visitas al consultorio para
diagnosticar y tratar lesiones y
enfermedades de los pies.
•
cuidado rutinario de los pies para
ciertas afecciones médicas de las
extremidades inferiores.
•
cirugía ambulatoria para el
tratamiento de lesiones y
enfermedades de los pies.
Usted paga $35 por consulta.
Usted paga $250 por procedimiento.
Equipo y suministros médicos
•
equipo médico duradero.
Usted paga 20% de coseguro.
•
suministros para pruebas de
diabetes.
Sin costo alguno.
4
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
Beneficios
Solano County Plan
Programas de bienestar
Programa de educación para la salud.
(Los beneficios de acondicionamiento
físico no están cubiertos a menos que
esté inscrito en Advantage Plus;
consulte la sección "Advantage Plus")
Usted paga $35 por consulta.
Medicamentos de Medicare Parte B
Un número limitado de medicamentos
de Medicare Parte B está cubierto
cuando los obtiene de un proveedor
de la red (para obtener más
información, consulte la EOC).
•
medicamentos que necesitan ser
administrados por personal médico.
Sin costo alguno.
•
un suministro de hasta 30 días.
Usted paga $15 por medicamentos genéricos
y $45 por medicamentos de marca.
Cobertura de medicamentos de venta con receta
médica de Medicare Parte D
Etapa de cobertura inicial
La cantidad que pague por medicamentos variará en función de lo siguiente:
• El nivel en el que se encuentre su medicamento. Hay un total de seis niveles; consulte
nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de la Parte D para ubicar el nivel de su
medicamento en nuestro sitio web en kp.org/seniorrx o llame a Servicio a los Miembros
para solicitar una copia al 1-800-443-0815, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(línea TTY 711).
• Los días de suministro que reciba.
• Para un suministro de 100 días, el tipo de farmacia de la red que surta su medicamento
recetado (farmacia minorista de la red o farmacia de pedido por correo). Consulte el
Directorio de farmacias para ver nuestra lista de farmacias de la red en kp.org/directory.
• La etapa de cobertura en la que se encuentre (inicial, periodo de intervalo en la cobertura o
etapas de cobertura ante catástrofes).
Usted pagará los copagos y el coseguro que se muestran en la siguiente tabla hasta que el costo total
anual de sus medicamentos alcance los $3,700. El costo total anual de los medicamentos es el costo
total de los medicamentos que pagan usted y cualquier plan de la Parte D durante un año calendario.
kp.org/medicare
5
Nivel
Usted paga
Nivel 1 (Genéricos preferidos)
$5 (suministro de hasta 30 días)
Nivel 2 (Genéricos)
$15 (suministro de hasta 30 días)
Nivel 3 (Medicamentos de marca
preferidos)
$45 (suministro de hasta 30 días)
Nivel 4 (Medicamentos de marca no
preferidos)
$100 (suministro de hasta 30 días)
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
Nivel 6 (Vacunas)
33% de coseguro
$0
Usted puede obtener un suministro de hasta 100 días para muchos medicamentos, pero pagará
más (el suministro de 100 días no está disponible para todos los medicamentos).
• Por un suministro de 100 días de medicamentos en los niveles del 1 al 4 que obtenga en
una farmacia minorista de la red, usted paga el copago que se mostró anteriormente
multiplicado por tres. Por ejemplo, si usted obtiene un suministro de 100 días de un
medicamento de nivel 1 en una farmacia minorista de la red, pagará $15 (copago de $5 x 3).
• Por un suministro de 100 días de medicamentos en los niveles del 1 al 4 que obtenga en
nuestra farmacia de pedido por correo de la red, usted paga el copago que se mostró
anteriormente multiplicado por dos. Por ejemplo, si usted obtiene un suministro de
100 días de un medicamento de nivel 1 en una farmacia minorista de la red, pagará $10
(copago de $5 por 2). Puede recibir por correo muchos medicamentos por medio de nuestra
farmacia de pedido por correo de la red (no todos los medicamentos se pueden enviar
por correo).
Si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia
minorista de la red.
Etapas del periodo de intervalo en la cobertura y de la cobertura ante
catástrofes
La información anterior muestra los copagos y el coseguro de la etapa de cobertura inicial.
La mayoría de los miembros no alcanza las otras dos etapas: la etapa del periodo de intervalo en
la cobertura y la etapa de cobertura ante catástrofes. La etapa del periodo de intervalo en la
cobertura comienza si el costo total anual de sus medicamentos en un año calendario (incluido lo
que ha pagado cualquier plan y lo que ha pagado usted) alcanza los $3,700. Durante la etapa del
periodo de intervalo en la cobertura, usted paga los mismos copagos que pagaba durante la etapa
de cobertura inicial o el 51% de coseguro, lo que sea menor, por medicamentos genéricos
(niveles 1 y 2) y vacunas (nivel 6). Por los medicamentos en los niveles 3 a 5, usted paga 40%
de coseguro y una parte del cargo por la entrega.
6
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
Usted permanecerá en la etapa del periodo de intervalo en la cobertura por lo que reste del año a
menos que pague $4,950 por sus medicamentos de venta con receta médica de la Parte D
durante ese año. Si eso ocurre, usted entrará en la etapa de cobertura ante catástrofes y sus
copagos cambiarán. Para obtener más información sobre los copagos, consulte la Evidencia
de Cobertura.
Advantage Plus
Nuestro plan ofrece un paquete opcional de beneficios suplementarios llamado Advantage Plus
que brinda cobertura para los siguientes beneficios adicionales por una prima mensual adicional.
Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
Prima mensual adicional
Usted paga $20 por mes, lo cual se añade a la prima
mensual de su plan
Asignación adicional de artículos
para la visión
Cada 24 meses, la asignación de
Advantage Plus se añade a la
asignación de artículos para la visión
que se muestra en "Servicios para
la vista"
Asignación adicional de $240 (si el artículo para la
visión que compre cuesta más que la asignación
combinada de $315, usted paga la diferencia)
Beneficio de acondicionamiento
físico
Programas de acondicionamiento
físico de Silver&Fit®, incluida una
membresía básica para los centros
Sin costo alguno
Audífonos (asignación proporcionada Asignación de $350 por audífono, por oído (si los
por un audífono, por oído, cada
audífonos que compre cuestan más de $350 por oído,
usted paga la diferencia)
tres años)
Atención dental (Programa dental
HMO de DeltaCare® USA)
kp.org/medicare
El monto que usted paga varía en función del servicio
dental y se muestra en la Evidencia de Cobertura
7
Reglas importantes sobre la cobertura
Nosotros cubrimos los servicios y artículos que se mencionan en este Resumen de Beneficios y
la Evidencia de Cobertura, sujeto a exclusiones y limitaciones, solo si se cumplen todas las
condiciones que se indican a continuación:
• Los servicios o artículos son “necesarios desde el punto de vista médico” (un servicio o
artículo es necesario desde el punto de vista médico si es adecuado desde el punto de vista
médico y se necesita para prevenir, diagnosticar o tratar su afección o síntomas clínicos
conforme a las normas de atención profesional generalmente aceptadas las cuales siguen
las normas de atención de la comunidad médica).
• En el caso de los servicios y artículos cubiertos por Original Medicare, el servicio o artículo
debe considerarse razonable y necesario conforme a las normas de Original Medicare.
• Usted debe recibir todos los servicios y artículos cubiertos de proveedores de la red dentro
de nuestra área de servicio en la región del Norte de California, excepto en los siguientes
casos (para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura):
♦ atención cubierta por parte de proveedores de la red en el área de servicio
de otra región de Kaiser Permanente o de proveedores en el área de servicio
de Group Health Cooperative
♦ atención de emergencia
♦ atención de diálisis fuera del área
♦ atención de urgencia fuera del área (cubierta dentro del área de servicio por
proveedores de la red y en situaciones limitadas por proveedores fuera de la red)
♦ remisiones a proveedores fuera de la red si nuestro plan le proporcionó autorización
previa por escrito
Nota: Cuando recibe, por parte de proveedores fuera de la red, la atención cubierta que se
mencionó anteriormente, usted paga los copagos y el coseguro que pagaría por recibir los
servicios con proveedores de la red.
Elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro si:
• Tiene tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B.
• Es ciudadano o residente legal en los Estados Unidos.
• No tiene insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT), con excepciones limitadas, por
ejemplo, si su IRCT se desarrolló cuando usted ya era miembro de uno de nuestros planes o
era miembro de un plan diferente que se canceló.
8
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
• Vive dentro de nuestra área de servicio. El área de servicio del plan incluye todo el condado
de Solano. Nota: Para los propósitos de las primas, los copagos, el coseguro, la inscripción
y la cancelación de la afiliación, hay varios planes Senior Advantage en nuestra área de
servicio de la región del Norte de California. Este Resumen de Beneficios describe los
beneficios, las primas, los copagos y el coseguro del plan Senior Advantage Solano County
Plan. Sin embargo, para los propósitos de obtener servicios cubiertos, su atención es
proporcionada por proveedores de la red dentro de nuestra área de servicio de la región del
Norte de California que se muestran en nuestro Directorio de proveedores.
Cómo obtener atención por parte de nuestros
proveedores de la red
Generalmente, usted puede recibir, en la mayoría de nuestros centros de atención de la red, todos
los servicios cubiertos que necesite, incluida la atención especializada, el servicio de farmacia y
las pruebas de laboratorio. Usted no está limitado a usar un centro o una farmacia de la red en
particular, de modo que lo invitamos a usar el centro o la farmacia de la red que le resulte más
conveniente. Para conocer la ubicación de centros y farmacias de la red en nuestra área de
servicio de la región del Norte de California, consulte el Directorio de proveedores, el Directorio
de farmacias o llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815, los siete días a la semana, de
8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711). También puede encontrar un listado actual en kp.org/directory.
La lista de medicamentos recetados disponibles, la red de farmacias o la red de proveedores
pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
Su proveedor de atención médica primaria le proporcionará su atención médica primaria y tiene
una función importante en la coordinación de la atención, lo que incluye hospitalizaciones,
remisiones a especialistas y solicitarnos autorizaciones previas según sea necesario. La mayoría
de los proveedores de atención médica primaria son médicos generales en medicina interna o
medicina familiar. Usted puede elegir un proveedor de la red que esté disponible para que sea
su proveedor de atención médica primaria. Puede cambiar su proveedor de atención médica
primaria en cualquier momento y por cualquier razón. Después de que se vuelva miembro,
puede elegir un proveedor llamando a Servicio a los Miembros o en nuestro sitio web en
kp.org/mydoctor/connect.
Con excepción de los siguientes servicios, su proveedor de la red debe hacer una remisión antes
de que usted pueda obtener servicios o artículos (para obtener más información, consulte la
Evidencia de Cobertura):
• servicios de emergencia
• vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra la neumonía proporcionadas por
un proveedor de la red
• servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando esté temporalmente fuera de nuestra área de servicio
• servicios de salud mental proporcionados por un proveedor de la red
• la mayoría de los servicios de atención preventiva
kp.org/medicare
9
• servicios de optometría proporcionados por un proveedor de la red
• atención médica de rutina para mujeres proporcionada por un proveedor de la red
• segundas opiniones de otro proveedor de la red, excepto en algunos casos de atención
especializada
• servicios requeridos con urgencia por parte de proveedores de la red o de proveedores
fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se tenga acceso
a ellos temporalmente; por ejemplo, cuando esté temporalmente fuera de nuestra área de
servicio
Algunos servicios o artículos se cubren solo si su proveedor de la red recibe aprobación por
adelantado (a veces llamada “autorización previa”) de nuestro plan. A continuación se muestran
algunos servicios que necesitan autorización previa (para obtener una lista completa, consulte la
Evidencia de Cobertura):
• equipo médico duradero
• servicios de ambulancia que no sean de emergencia
• atención de postestabilización después de recibir atención de emergencia de un proveedor
fuera de la red
• aparatos protésicos y ortopédicos
• remisiones a proveedores fuera de la red si no hay servicios disponibles por parte
de proveedores de la red
• atención en una instalación de enfermería especializada
• trasplantes
Nota: Tenemos programas de administración de casos para miembros que tengan dificultad
para manejar diferentes enfermedades crónicas. Este programa se asocia con enfermeros(as),
trabajadores sociales y su proveedor de atención médica primaria para atender sus necesidades.
Brinda educación y enseña habilidades de autocuidado para manejar de manera adecuada sus
enfermedades crónicas. Si está interesado en estos programas, solicite más información a su
proveedor de atención médica primaria.
Quejas y apelaciones
Puede pedirnos que le proporcionemos o paguemos algún artículo o servicio que usted considere
que debe ser cubierto. Si rechazamos su solicitud, puede pedirnos que reconsideremos nuestra
decisión. Puede pedir una decisión rápida si considera que la espera podría poner en riesgo su
salud. Si su médico presenta o apoya la solicitud de respuesta rápida, aceleraremos nuestra
decisión. Si tiene un problema que no esté relacionado con la cobertura, puede presentar una
queja con nosotros. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura.
10
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
Aviso de no discriminación
Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles y no discrimina por raza,
color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas
ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, país de origen, discapacidad o sexo.
Además, nosotros:
• proporcionamos ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que
puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros, como:
♦ intérpretes de lenguaje de señas calificados
♦ información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos
electrónicos accesibles
• proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna no sea
el inglés, como:
♦ intérpretes calificados
♦ información por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-443-0815
(línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Si usted cree que Kaiser Permanente no proporcionó estos servicios o discriminó de alguna forma
ya sea por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por
escrito con nuestro coordinador de derechos civiles en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223,
Oakland, CA 94612 o llamar a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede
presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja,
nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar
una queja informal en la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human
Services) de forma electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles que
está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo en: U.S.
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,
HHH Building, Washington, DC 20201, o por teléfono al: 1-800-368-1019, 800-537-7697
(línea TDD). Los formularios de quejas informales están disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Privacidad
Protegemos la privacidad de su información médica protegida. Consulte su Evidencia de
Cobertura o lea nuestro Aviso de prácticas de privacidad en kp.org para obtener más
información.
kp.org/medicare
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Kaiser Permanente es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en
Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (CMS) renuevan este contrato cada año. Por ley, nuestro plan o CMS puede elegir no
renovar nuestro contrato de Medicare. Es posible que los beneficios, las primas, los deducibles,
los copagos o el coseguro cambien el 1.º de enero de 2018.
La información de beneficios proporcionada es un resumen breve, no una descripción completa de
los beneficios. Para obtener más información, comuníquese al plan. Es posible que se apliquen
limitaciones, copagos y restricciones. Si recibe ayuda adicional para pagar por la cobertura de
medicamentos de venta con receta médica de Medicare Parte D, las primas y el costo compartido
variarán en función del nivel de ayuda adicional que reciba. Comuníquese al plan para obtener
más detalles.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Original Medicare,
consulte su manual “Medicare y usted” (Medicare & You) vigente. También puede consultarlo
en línea en medicare.gov o pedir una copia por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicio a los Miembros
al 1-800-443-0815 (los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.). Los usuarios de TTY deben
llamar al 711.
This information is available for free in other languages. Please call Member Services at
1-800-443-0815 (seven days a week, 8 a.m. to 8 p.m.). TTY users should call 711.
12
1-800-777-1238, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY 711)
Multi-language Interpreter Services
English
ATTENTION: If you speak [insert language], language assistance services, free of charge, are
available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711).
Spanish
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711).
Chinese
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-443-0815
（TTY：711）。
Vietnamese
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.
Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711).
Tagalog
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong
sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711).
Korean
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
1-800-443-0815 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.
Armenian
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել
լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ)՝
711):
Russian
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711).
Japanese
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-443-0815
（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。
H0524_H6050_H6052_17MLI accepted
60503713 CA
‫‪Hmong‬‬
‫‪LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj.‬‬
‫‪Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711).‬‬
‫‪Thai‬‬
‫‪เรียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-800-443-0815‬‬
‫‪(TTY: 711).‬‬
‫‪Farsi‬‬
‫ﺗﻮﺟﮫ‪ :‬اﮔﺮ ﺑﮫ زﺑﺎن ﻓﺎرﺳﯽ ﮔﻔﺘﮕﻮ ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ‪ ،‬ﺗﺴﮭﯿﻼت زﺑﺎﻧﯽ ﺑﺼﻮرت راﯾﮕﺎن ﺑﺮای ﺷﻤﺎ ﻓﺮاھﻢ ﻣﯽ‬
‫ﺑﺎﺷﺪ‪ .‬ﺑﺎ )‪ 1-800-443-0815 (TTY: 711‬ﺗﻤﺎس ﺑﮕﯿﺮﯾﺪ‪.‬‬
‫‪Arabic‬‬
‫ﻣﻠﺤﻮظﺔ‪ :‬إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪث اذﻛﺮ اﻟﻠﻐﺔ‪ ،‬ﻓﺈن ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻠﻐﻮﯾﺔ ﺗﺘﻮاﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﻤﺠﺎن‪ .‬اﺗﺼﻞ‬
‫‪) 5180-344-008-1‬رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ اﻟﺼﻢ واﻟﺒﻜﻢ‪.(117- :‬‬
‫ﺑﺮﻗﻢ ‪-‬‬
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
393 E. Walnut St.
Pasadena, CA 91188
¿Tiene alguna pregunta?
Si usted no es miembro, por favor llame al 1-800-777-1238 (línea TTY 711) sin costo.
Si usted es miembro, por favor llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (línea TTY 711)
sin costo, los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
kp.org/medicare
Please recycle.