Download EmblemHealth VIP Value (HMO) 2017 Condados de Nassau, New

RESUMEN DE
BENEFICIOS
EmblemHealth VIP Value (HMO) 2017
Condados de Nassau, New York, Queens,
Richmond, Suffolk y Westchester
Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre
de 2017
H3330_126254s Accepted 9/29/16
Información útil
Números de teléfono importantes:
Para obtener más información sobre los planes de EmblemHealth y para inscribirse:
Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. ......................................................................... 1-800-447-5496
TTY/TDD: 711
Servicio de atención al cliente de EmblemHealth
Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. ......................................................................... 1-877-344-7364
TTY/TDD: 711
DentaQuest
Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m........................................................................... 1-877-344-7364
TTY/TDD: 711
EyeMed
Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m........................................................................... 1-877-344-7364
TTY/TDD: 711
Programa de cobertura de seguro farmacéutico para personas mayores
(Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC)
De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m. ................................................................................. 1-800-332-3742
TTY/TDD: 1-800-290-9138
Programa de pedidos por correo de medicamentos de Express Scripts (ESI)
Las 24 horas del día, siete días a la semana ................................................................................. 1-877-866-5828
TTY/TDD: 1-800-899-2114
Nuestro sitio web:
Visite emblemhealth.com/medicare, las 24 horas del día, los siete días de la semana, para obtener la siguiente
información:
• Farmacopea de medicamentos de EmblemHealth: emblemhealth.com/medicare-formulary
• Buscar una farmacia (preferida y no preferida): emblemhealth.com/medicare-pharmacy
• Buscar un proveedor: emblemhealth.com/medicare-provider
• Programa de pedidos por correo de medicamentos de receta: emblemhealth.com/medicare-mailorder
Resumen de Beneficios
Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017
Gracias por su interés en EmblemHealth
Cuando se trata de cobertura de Medicare, usted tiene varias opciones. Puede recibir sus beneficios de Medicare a
través del plan Medicare Original (Medicare con cargo por servicio). El plan Medicare Original es administrado
directamente por el gobierno federal.
O bien, usted puede recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan Medicare Advantage administrado
por una compañía privada, como EmblemHealth. Los planes Medicare Advantage ofrecen todos los beneficios de
Medicare Original y más.
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este folleto es un resumen de los beneficios del plan EmblemHealth VIP Value (HMO) y de lo que usted paga
por los servicios cubiertos. No menciona todos los servicios cubiertos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para
obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura (Evidence of
Coverage, EOC)”. También puede ver la EOC en línea en emblemhealth.com/medicare.
• Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual vigente de
“Medicare & You”. Véalo por Internet en medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si es usuario de TTY/TDD, llame al
1-877-486-2048.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes Medicare Advantage que ofrecemos, puede visitarnos en
emblemhealth.com/medicare.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare Original, y más.
• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original.
• Además de los beneficios de Medicare Original, los miembros de nuestro plan también obtienen atención
preventiva, programas de bienestar y más servicios que se mencionan desde la página 3 hasta la 11.
Todos los planes EmblemHealth Medicare HMO cubren los medicamentos de la Parte D. Los medicamentos de
la Parte B, como los de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor, también están
cubiertos.
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en este plan HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y
vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de New York: Nassau,
New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
EmblemHealth tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. EmblemHealth VIP Value
(HMO) proporciona cobertura dentro de la red de proveedores en nuestra Red Medicare Essential.
¿Cómo determinaré mis costos de medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Tendrá que usar la farmacopea (lista de
medicamentos cubiertos) para saber en qué nivel se encuentra un medicamento y determinar cuánto le costará. El
monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de la etapa de beneficio que haya alcanzado. Más adelante
en este documento, se describen las cuatro etapas de beneficio de la Parte D que tienen lugar: Deducible, Cobertura
inicial, Interrupción de cobertura y Cobertura en situación catastrófica.
1
Cómo calificar para obtener “ayuda adicional”, subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS)
Si califica para recibir ayuda adicional para los costos de su plan de medicamentos de receta de Medicare, el monto
de su prima y los costos de farmacia serán más bajos de lo que serían si no recibiera ayuda adicional de Medicare.
La cantidad de ayuda adicional, el nivel del subsidio por bajos ingresos (LIS), determinará su prima mensual total
del plan como miembro de nuestro plan.
Para obtener más información sobre los subsidios de Medicare Parte D que se encuentran disponibles,
comuníquese con:
• EmblemHealth al 1-800-447-5496, TTY/TDD: 711; los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
• Seguro Social al 1-800-772-1213, TTY/TDD: 1-800-325-0778; de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
O bien, visite ssa.gov. El Seguro Social también puede proporcionarle una solicitud.
2
NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Prima mensual del plan
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
Este plan no tiene primas. Además, debe seguir
pagando su prima de Medicare Parte B.
Deducible
Este plan no tiene deducible.
Responsabilidad máxima
de costos de bolsillo
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege fijando límites anuales sobre sus
costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria.
(no incluye medicamentos de receta)
$6,700 por año para servicios que reciba de
cualquier proveedor dentro de la red.
Cobertura de atención hospitalaria
de paciente ingresado
(puede requerir una autorización previa)
Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo
los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros
pagaremos el costo total durante el resto del año.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para
ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con
nosotros para saber qué servicios se aplican.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para
estadías hospitalarias de pacientes ingresados.
Copago de $275 por día del día 1 al día 7.
Usted no paga nada por día del día 8 al día 90.
Usted no paga nada por día a partir del día 91.
Visitas al médico
•• Médicos de atención primaria
Copago de $30.
•• Especialistas
(pueden requerir una referencia de
su médico de atención primaria)
Copago de $50.
Atención preventiva
Usted no paga nada.
•• Nuestro plan cubre muchos servicios
preventivos, incluidos los siguientes:
– Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.
– Asesoramiento por abuso de alcohol.
– Prueba de densidad ósea.
– Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).
– Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).
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NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Atención preventiva (continuación)
•• Nuestro plan cubre muchos servicios
preventivos, incluidos los siguientes:
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
– Examen de chequeo cardiovascular.
– Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino.
– Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,
prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible).
– Examen de detección de depresión.
– Examen de detección de diabetes.
– Examen de detección de VIH.
– Servicios médicos de la terapia de la nutrición.
– Examen de detección y asesoramiento para la obesidad.
– Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno
prostático específico [Prostate Specific Antigen, PSA]).
– Examen de detección y asesoramiento de enfermedades de
transmisión sexual.
– Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas
sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco).
– Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la
hepatitis B y las vacunas antineumocócicas.
– Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez).
– Visita de “bienestar” anual.
Todos los servicios preventivos adicionales aprobados
por Medicare durante el contrato tendrán cobertura.
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Atención de emergencia
Copago de $75.
Si usted ingresa en el hospital en un plazo de 1 día, no tiene
que pagar su participación en el costo por la atención de
emergencia. Vea los demás costos en la sección “Cuidado
de hospital de paciente ingresado” de este folleto.
Servicios urgentes y necesarios
Copago de $65.
NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Imágenes/Análisis de laboratorio/
Servicios diagnósticos
(Costos menores cuando se proporcionan
en el consultorio de un médico o en
un centro independiente. Pueden
requerir una autorización previa)
•• Servicios de radiología de diagnóstico (como
resonancias magnéticas,
tomografías computarizadas): •• Servicios de laboratorio: •• Pruebas de diagnóstico y procedimientos: •• Radiografías para pacientes ambulatorios: •• Servicios de radiología terapéutica (como
tratamientos de radiación para el cáncer): EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
20% del costo.
20% del costo.
20% del costo.
20% del costo.
20% del costo.
Servicios de audición
(pueden requerir una referencia de su médico)
•• Examen para diagnosticar y tratar
problemas de audición y equilibrio:
•• Examen de audición de rutina (para
un máximo de 1 por año): •• Evaluación/adaptación de audífonos
(para un máximo de 1 por año): •• Audífonos: Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no
incluye servicios relacionados con el
cuidado, el tratamiento, el empaste, la
extracción ni el reemplazo de dientes): Cobertura proporcionada por DentaQuest
Servicios dentales preventivos:
•• Limpieza (para un máximo de
1 cada seis meses): •• Radiografía(s) bucal(es) (para un
máximo de 1 cada seis meses): •• Tratamiento con flúor (para un
máximo de 1 cada seis meses):
•• Examen bucal (para un máximo
de 1 cada seis meses): Servicios dentales integrales:
Copago de $50.
Copago de $35.
Sin cobertura.
Sin cobertura.
Copago de $0.
Copago de $0.
Copago de $0.
Copago de $0.
Copago de $0.
Sin cobertura.
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NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Servicios de la visión
Examen para diagnosticar y tratar
enfermedades y afecciones del ojo
(incluido el control anual de glaucoma): EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
20% del costo.
Examen ocular de rutina (para
un máximo de 1 por año): Copago de $35.
Lentes de contacto (para un
máximo de 1 par por año): Copago de $50.
Anteojos (lentes y marcos para un
máximo de 1 par por año): Copago de $50.
Anteojos o lentes de contacto
después de cirugía de cataratas: 20% del costo.
Los anteojos o lentes de contacto están
sujetos a una selección limitada.
Servicios de salud mental
(puede requerir una autorización previa)
•• Visita de paciente ingresado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado
de la salud mental de paciente ingresado en un hospital
psiquiátrico. El límite para cuidado de hospital de paciente
ingresado no se aplica a los servicios mentales de pacientes
ingresados que se brindan en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para estadías
hospitalarias de pacientes ingresados.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el
hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales.
Pero una vez que use los 60 días adicionales, su cobertura
de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días.
•• Visita de terapia grupal para
pacientes ambulatorios: Copago de $40.
•• Visita de terapia individual para
pacientes ambulatorios: Copago de $40.
Sanatorio especializado (SNF)
(puede requerir una autorización previa)
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$300 del día 1 al día 5; $0 del día 6 al día 90.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Usted no paga nada por día del día 1 al día 20.
Copago de $164 por día del día 21 al día 100.
NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Servicios de rehabilitación
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
(pueden requerir una autorización
previa y/o referencia de su médico)
•• Servicios de rehabilitación cardíaca (del
corazón) (para un máximo de 2 sesiones
de una hora por día y hasta 36 sesiones
en un máximo de 36 semanas): Copago de $30.
•• Visita de terapia ocupacional: Copago de $40.
•• Visita de fisioterapia y terapia
del habla y del lenguaje: Copago de $40.
Ambulancia
(puede requerir una autorización previa)
Transporte
20% del costo.
Sin cobertura.
Atención de podología
(los servicios de podología pueden
requerir una referencia de su médico)
•• Exámenes de pies y tratamiento si
tiene daño nervioso relacionado con la
diabetes y/o reúne ciertas condiciones: •• Cuidado de rutina de los pies (para
un máximo de 4 visitas por año): Copago de $50.
Copago de $50.
El cuidado de los pies incluye la extirpación
de callos y el corte de uñas.
Suministros/Equipos médicos
Equipos médicos duraderos (sillas de ruedas,
oxígeno, etc., que pueden requerir
autorización previa):
20% del costo.
Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos,
extremidades artificiales, etc. pueden
requerir autorización previa)
•• Aparatos protésicos: •• Suministros médicos relacionados: 20% del costo.
20% del costo.
Servicios y suministros para la diabetes
•• Suministros para el control de la diabetes: •• Capacitación para el autocontrol
de la diabetes: •• Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
Usted no paga nada.
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NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Programas de bienestar
(p. ej., actividad física)
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
Sin cobertura.
Medicamentos de Medicare Parte B
(puede requerir una autorización previa)
•• Medicamentos de quimioterapia: •• Otros medicamentos de la Parte B: 8
20% del costo.
20% del costo.
INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS DE RECETA PARA EL PLAN
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
A continuación, se indica la información de medicamentos de receta para el plan EmblemHealth VIP Value
(HMO) para los condados de Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester en 2017.
Cinco niveles de medicamentos de receta
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Tendrá que usar la farmacopea (lista de
medicamentos cubiertos) para saber en qué nivel se encuentra un medicamento.
A continuación, mencionamos los cinco niveles de medicamentos:
• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
• Nivel 2: medicamentos genéricos
• Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
• Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
• Nivel 5: medicamentos del nivel de especialidad
Consulte la página 10 para obtener información sobre la participación en los costos de farmacias de venta al detalle
y para pedidos por correo.
Cuatro etapas de la cobertura de medicamentos
Deducible
No se aplican deducibles para medicamentos de Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) y Nivel 2
(medicamentos genéricos) de EmblemHealth VIP Value (HMO) en farmacias de venta al detalle y para pedidos
por correo.
Se aplica un deducible de $400 para medicamentos de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), Nivel 4
(medicamentos no preferidos) y Nivel 5 (medicamentos del nivel de especialidad) de EmblemHealth VIP Value
(HMO) en farmacias de venta al detalle y para pedidos por correo.
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a $3,700. El costo total anual de
medicamentos es el costo total de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede adquirir sus
medicamentos en farmacias de venta al detalle o en farmacias para pedidos por correo pertenecientes a la red.
Interrupción de cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período de interrupción de cobertura
(también denominado “vacío de cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que paga por sus
medicamentos. La interrupción de cobertura comienza después de que el costo total anual de medicamentos
(incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,700.
Después de ingresar en el período de interrupción de cobertura, usted paga el 40% del costo del plan para
medicamentos de marca cubiertos y el 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos, hasta que los
costos sumen un total de $4,950, momento en que finaliza la interrupción de cobertura. No todos ingresan en un
período de interrupción de cobertura.
Cobertura en situación catastrófica
Cuando sus costos anuales de bolsillo para medicamentos (incluidos los comprados en su farmacia de venta al
detalle y los pedidos por correo) alcanzan $4,950, usted paga la cantidad que resulta mayor de lo siguiente: el 5%
del costo, o un copago de $3.30 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados
como genéricos), y un copago de $8.25 para todos los demás medicamentos.
Si tiene preguntas, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura (EOC)”. También puede ver la EOC en línea en
emblemhealth.com/medicare.
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Participación en los costos minoristas estándar
Nivel
Deducible
Usted paga
Nivel 1: medicamentos
genéricos preferidos
Nivel 2: medicamentos
genéricos
Nivel 3: medicamentos de
marca preferidos
Nivel 4: medicamentos de
marca no preferidos
Nivel 5: medicamentos del
nivel de especialidad
EmblemHealth VIP Value (HMO)
Interrupción
de cobertura
Cobertura inicial de $0 a
superior
$3,700/suministro para 30 días
a $3,700
Preferido
Estándar
Usted paga
Catastrófica
superior
a $4,950
Usted paga
$0
$0
$4
51%
5%
$0
$16
$20
51%
5%
$400
$42
$47
40%
5%
$400
23%
25%
51%/40%
5%
$400
25%
25%
51%/40%
5%
Participación en los costos de pedidos por correo estándar
Nivel
Suministro mensual
Nivel 1: medicamentos genéricos
preferidos
Nivel 2: medicamentos genéricos
Nivel 3: medicamentos de marca
preferidos
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
Nivel 5: medicamentos del nivel de
especialidad
EmblemHealth VIP Value (HMO)
Suministro para 30 días
Suministro para 90 días
$0
$16
$0
$48
$42
$126
23%
23%
25%
25%
Si reside en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de venta al detalle.
Para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D, por lo general, deberá usar farmacias de la red.
Algunas de nuestras farmacias de la red tienen participación en los costos preferida. Puede pagar menos si utiliza
estas farmacias preferidas.
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BENEFICIOS ADICIONALES
NASSAU, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, SUFFOLK Y WESTCHESTER
BENEFICIO
Atención quiropráctica
(puede requerir una autorización previa)
Manipulación de la columna vertebral para
corregir una subluxación (cuando 1 o más
huesos de la columna están fuera de lugar):
EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO)
Copago de $20.
Cuidado de la salud en el hogar
(puede requerir una autorización previa)
Usted no paga nada.
Hospicio
Usted no paga nada por atención de hospicio en un
hospicio certificado por Medicare. Usted paga parte
del costo de los medicamentos y parte del cuidado de
hospicio. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan.
Comuníquese con nosotros para obtener más información.
Abuso de sustancias de
pacientes ambulatorios
(puede requerir una autorización previa)
Visita de terapia grupal:
Copago de $40.
Visita de terapia individual:
Copago de $40.
Cirugía de pacientes ambulatorios
(puede requerir una autorización previa)
Centro quirúrgico ambulatorio:
10% del costo.
Hospital de pacientes ambulatorios:
20% del costo.
Diálisis renal
20% del costo.
Cobertura urgente y de
emergencia en todo el mundo
Copago de $75.
$0 si ingresa por un día.
11
ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge,
are available to you. Call 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
Español (Spanish)
ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas.
Llame al 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
中文 (Traditional Chinese)
注意：如果您講中文，我們免費提供相關的語言協助服務。請致電 1-877- 411-3625
(TTY/TDD: 711)。
Pусский (Russian)
ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные
услуги переводчика. Звоните по тел. 1-877- 411-3625 (служба текстового телефона,
TTY/TDD: 711).
Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole)
ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou.
Rele nimewo 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
한국어 (Korean)
주의: 귀하가 한국어를 사용하는 경우, 귀하에게 언어 지원 서비스가 무료로 제공됩니다.
1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711)로 전화하십시오.
Italiano (Italian)
ATTENZIONE: Sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica in italiano. Chiamare il numero
1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
‫אידיש‬
(Yiddish)
(Yiddish)
‫שידיא‬
‫גנוטכא‬: ‫שידיא טדער ריא ביוא‬, ‫סעסיוורעס ףליה ךארפש‬, ‫זיירפ ןייק ןהא‬, ‫ךייא ראפ ןעמוקאב וצ אד ןענייז‬. ‫טפור‬
‫ רופט‬.‫ זיינען דא צו באקומען פאר אייך‬,‫ אהן קיין פרייז‬,‫ שפראך הילף סערוויסעס‬,‫ אויב איר רעדט אידיש‬:‫אכטונג‬
<X-XXX-XXX-XXXX> (TTY/TDD: <XXX>).
711) 1-877- 411-3625
.(TTY/TDD:.(TTY/TDD:
<XXX>) <X-XXX-XXX-XXXX>
বাাংলা (Bengali)
দৃষ্টি আকর্ষণ করছি: আপনি যদি বাংলাভাষী হন, আপনার জন্য বিনামূল্যে ভাষা সংক্রান্ত পরিষেবার ব্যবস্থা থাকবে।
: নম্বরে (TTY/TDD: <XXX>)
<X-XXX-XXX-XXXX>
, ফোন করুন।
411-3625
11-877- -xxx-xxx-xxxx
(TTY/TDD: 711)
(TTY/TDD:
711)
Polski (Polish)
UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę
zadzwonić pod numer 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
(ARABIC)
‫ةيبرعلا‬
(Arabic)
‫هابتنالا ىجري‬: ‫ةيبرعلا ةغللا ملكتت تنك اذإ‬، ‫ًاناجم ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ كل رفوتت‬, ‫مقرلاب لصتا‬
1-877- 411-3625 ‫ ﺗﺻ ﺑﺎﻟ ﻗ‬,ً ‫ﻣﺟﺎﻧﺎ‬
‫ﺳﺎﻋ‬
‫ﺑ ﺗﺗ ﻓ ﻟ ﺧ ﺎ‬
‫ ﻛﻧ ﺗﺗﻛﻠ‬: ‫وأ ﺟﻰ ﻻﻧﺗﺑﺎ‬
<X-XXX-XXX-XXXX>
(TTY/TDD: 711)
Y0026_126476 Accepted 8/29/16
Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP), HIP Insurance Company of New York and EmblemHealth Services Company, LLC are
EmblemHealth companies. EmblemHealth Services Company, LLC provides administrative services to the EmblemHealth companies.
(Continuación)
12
Français (French)
ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d’interprétation gratuite est à votre disposition.
Veuillez composer le 1-877- 411-3625 (Sourds et malentendants : 711).
(Urdu)
(Urdu)‫ودرا‬
‫ںید ہجوت‬: ‫وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا‬، ‫تامدخ یک ددم قلعتم ےس نابز ےیل ےک پآ‬، ‫۔ںیہ بایتسد تفم‬
) 1-877- 411-3625
‫ﮐﯽ‬
‫ﺳﮯ‬
‫ﮐﮯ‬
:
<X-XXX-XXX-XXXX> (‫یئاو یٹ یٹ‬/ ‫یڈ یڈ یٹ‬:<XXX>) ‫۔ںیرک لاک رپ‬
(<XXX
/
711 >:
Tagalog (Tagalog)
NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga
serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711).
Ελληνικά (Greek)
ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν.
Καλέστε 1-877- 411-3625 (για άτομα με προβλήματα ακοής/TTY/TDD: 711).
Shqip (Albanian)
VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për gjuhën do të jetë në dispozicionin tuaj, pa
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Aviso de Política de no discriminación
EmblemHealth cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. EmblemHealth no excluye a las personas ni las trata de forma
diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
EmblemHealth:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera
eficaz con nosotros, como los siguientes:
– Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
– Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
– Intérpretes capacitados.
– Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con 1-877-411-3625.
Si considera que EmblemHealth no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de
origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:
EmblemHealth Grievance and Appeals Department, PO Box 2844, New York, NY 10016, o llamar 1-877-411-3625.
(TTY/TDD: 711.) Puede presentar el reclamo en persona, por correo postal, o por telefono. Si necesita ayuda para
hacerlo, EmblemHealth’s Grievance and Appeals Department está a su disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos
Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE.
UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en ocrportal.hhs.gov/
ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a
continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F,
HHH Building, Washington, D.C. 20201; 1-800-368-1019, (TTY/TDD: 1-800-537-7697).
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Y0026_126477s NM
13
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 | emblemhealth.com/medicare
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener
más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y
restricciones. Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de
enero de cada año. La farmacopea, la red de farmacias y la red de proveedores pueden
cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
ATENCIÓN: Si usted habla otros idiomas, tiene a su disposición, gratis, servicios de
ayuda para idiomas. Llame al 1-877-411-3625 (TTY: 711). ATTENTION: If you speak
other languages, language assistance services, free of charge, are available to you.
Call 1-877-411-3625 (TTY: 711).
La persona que analice las opciones de planes con usted es un empleado de
EmblemHealth Medicare HMO o ha firmado un contrato con EmblemHealth Medicare
HMO. La persona puede recibir una compensación basada en su inscripción en un plan.
HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento
de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare.
La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de
EmblemHealth. Para obtener más información, comuníquese con el plan.
H3330_126254s Accepted 9/29/16
86-6555-17 9/16