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00 Cubierta DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 11:37 P gina I OPERATORIA DENTAL: USO DEL MICROSCOPIO OPERATORIO EN ENDODONCIA MARZO 2009 TECNOLOGÍA ¿MERECE LA PENA MODERNIZAR SU CLÍNICA SI DESEA VENDERLA? MARKETING LOS PACIENTES ATRAEN MÁS PACIENTES PLANTILLA PRÁCTICA CLÍNICA PROPORCIONE A SU EQUIPO FORMACIÓN MÚLTIPLE TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LOS CANINOS IMPACTADOS 00 Cubierta DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 11:37 P gina II 01-03 sumario DP 4-2:DP 4-2 23/2/09 10:33 P gina 1 sumario MARZO 2009 VOLUMEN 4 NÚMERO 2 Carta del director 4 Santa Apolonia, Obama y los odontólogos 20 EN PORTADA Vencer a la enfermedad periodontal ACTUALIDAD 6 VI Premios Medical Economics 8 El FDM cierra su edición 2009 10 Madrid acoge ExpoOrto • La EFOSS se reúne en Madrid 12 Exposición Dental Internacional • Henry Schein adquiere Sirona Ibérica LA VISIÓN DEL EXPERTO Normativa 14 Respuestas a sus preguntas sobre... Capital riesgo 16 Las barreras de entrada 6 PRIMERA PÁGINA Cubra las bases 18 Cómo solucionar sus problemas de flujo de efectivo. ¡Ése no es mi trabajo! 21 Los equipos de profesionales más exitosos son los que reciben formación múltiple. 8 18 EN PORTADA Derrotar a la enfermedad periodontal 24 Las herramientas de alta tecnología ayudan a afrontar el desafío que supone esta dolencia. 12 OPERATORIA DENTAL ¿Demasiado tarde para lo digital? 37 ¿Tiene sentido adquirir nueva tecnología si está pensando en vender su consulta? 01-03 sumario DP 4-2:DP 4-2 23/2/09 10:33 P gina 2 sumario Caninos impactados, tratamiento multidisciplinar quirúrgico-ortodóncico 37 40 Tratamiento para obtener un resultado estético y funcional en pacientes con caninos maxilares incluidos. Uso del microscopio operatorio en endodoncia 46 Cómo facilitar el tratamiento de una perforación con MTA con el microscopio operatorio. 42 46 51 59 SU CONSULTA Los pacientes atraen pacientes 51 Sus mejores embajadores ya están en su consulta. El boom empresarial 56 La odontología es una profesión y también un negocio. ENTORNO 59 Cultura 60 Golf 59 NOVEDADES 63 EdelLizer® AP, desinfección de alto nivel • Exploración radiográfica SimPlant® EN NUESTRA WEB practice.es Participe en las encuestas de Dental Practice a través de nuestra página web. Su opinión sobre los temas más candentes de la profesión resulta muy importante para nosotros, ya que contribuirá a conocer mejor la realidad de la odontoestomatología en nuestro país. ¿Qué herramientas utiliza para detectar y prevenir la enfermedad periodontal? DENTAL PRACTICE no hace necesariamente suyas las opiniones vertidas en los artículos firmados. DENTAL PRACTICE Edición española es una publicación de Spanish Publishers Associates (SPA), Antonio López, 249 (1º). 28041 Madrid, editada en colaboración con Advanstar Communications Inc. ® Copyright 2009 by Advanstar Communications Inc. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by means, electronic or mechanical including by photocopy, recording or information storage and retrieval without permission in writing from the publisher, Advanstar Communication Inc. ® Copyright 2009 Edición española, Spanish Publishers Associates. 2 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 01-03 sumario DP 4-2:DP 4-2 23/2/09 10:33 P gina 3 04-05 carta director DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 10:34 P gina 4 cartadeldirector FELIPE AGUADO GÁLVEZ Santa Apolonia, Obama y los odontólogos l pasado 20 de enero, durante la toma de posesión de su cargo como presidente de EE.UU., Barack Obama iniciaba su discurso con la siguiente frase: “He venido hoy aquí con una actitud modesta frente a la labor que tenemos por delante...”. Ésta es la actitud con la que cada uno de los profesionales de la Odontología debemos afrontar esta etapa complicada. Después de muchos años de bonanza se avecinan tiempos difíciles, por lo que es momento de pararse a tomar decisiones, de mejorar y dignificar nuestra profesión, de luchar por la calidad, por unas condiciones de trabajo que ayuden a nuestros jóvenes dentistas. Nosotros intentamos adaptarnos en todo momento a esos cambios y desde Dental Practice procuramos manteneros en la vanguardia de la actualidad dental, informando de los avances y los nuevos métodos de gestión de las consultas dentales; con nuestros artículos, pretendemos proporcionaros ideas útiles para la práctica de nuestra profesión. El pasado mes de febrero se celebró, como todos los años, la festividad de nuestra patrona Santa Apolonia, que, como narra la historia, fue golpeada en el rostro por mantener y defen- E NUESTR0 LEMA Dental Practice tiene el compromiso de guiar al dentista hacia el mayor éxito en su práctica mediante la integración inteligente de visión de negocio, práctica clínica y avances tecnológicos. 4 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 der su fe cristiana, hiriéndola con tal brutalidad que le rompieron los dientes. Habrá que aprender de ella a mantener y defender nuestra profesión, con la fe y la esperanza de que estos tiempos difíciles pasarán. En estos últimos años se observa que han disminuido las actividades para celebrar esta fiesta patronal y quizás ha habido un cierto distanciamiento por parte de la gente más joven, incluso de los más veteranos, para reunirse en este día señalado. Digamos que se ha perdido la ilusión por compartir la parte social con el resto de los colegas de profesión, dejando aparcado por un día lo científico y lo profesional. Pero es momento de retomar las buenas costumbres. Concluiré este editorial con otra frase adaptada del nuevo presidente norteamericano: “Al reafirmar la grandeza de nuestra profesión, comprendemos que la grandeza nunca es algo regalado, hay que ganársela”. Trabajemos por ello. ■ Editor Manuel García Abad Director Felipe Aguado Gálvez Coordinadora editorial Mercedes R. Casado Redacción Eva Díaz Riobello Colaboradores Natalia Aguirre Marcial García Rojo Luis G. Pareras Traducción artículos edición original Javier Galego Maquetación Carlos Sanz Producción José Luis Águeda Juárez Publicidad Madrid Estefanía Romero Romero Antonio López, 249 (1º) 28041 Madrid Tel.: 91 500 20 77 E-mail: [email protected] Publicidad Barcelona Dolors Forroll Numancia 91-93 (local) 08029 Barcelona Tel.: 93 419 89 35 E-mail: [email protected] Administración Ana García Panizo Tel.: 91 500 20 77 Suscripciones Manuel Jurado Tel.: 91 500 20 77 [email protected] Fotomecánica e impresión: Eurocolor © 2009 Spanish Publishers Associates, S.L. Antonio López, 249 (1º) - Edificio Vértice 28041 Madrid Tel.: 91 5002077 Fax: 91 5002075 E-mail: [email protected] Numancia 91-93. 08029 Barcelona Tel.: 93 4198935 Fax: 93 4307345 S.V.: 27/06-R-CM ISSN: 1886-9262 D.L.: M-39401-2006 [email protected] 04-05 carta director DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 10:34 P gina 5 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 6 actualidad PUBLICADA POR SPANISH PUBLISHERS ASSOCIATES, EDITORA DE DENTAL PRACTICE La revista Medical Economics entrega sus premios VI Aniversario Premios 2009 RELACIÓN DE PREMIADOS INNOVACIÓN EN MEDICINA PRIVADA Centro Integral Oncológico Clara Campal/ Hospital de Madrid Norte Sanchinarro MEJOR HOSPITAL CON GESTIÓN PÚBLICA Hospital Universitario La Fe HOSPITAL PÚBLICO CON MEJOR GESTIÓN PRIVADA Hospital Universitario Fundación Alcorcón MEJOR ASEGURADORA DE SERVICIOS SANITARIOS MAPFRE Caja Salud MEJOR INFORMACIÓN A PACIENTES REALIZADA POR UNA ENTIDAD Almirall MEJOR CAMPAÑA SANITARIA “Mójate por la esclerosis múltiple”, Federación Española para la Lucha Contra la Esclerosis Múltiple MEJOR INFORMACIÓN A PACIENTES REALIZADA POR UNA ASOCIACIÓN Asociación Española Contra el Cáncer FOMENTO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD Y MEDICINA Pharma Mar (Grupo Zeltia) MEJOR GRUPO HOSPITALARIO USP Hospitales CONSEJERÍA DE SANIDAD MÁS DESTACADA Conselleria de Sanitat - Generalitat Valenciana PREMIO ESPECIAL VI ANIVERSARIO Honorio Bando Casado 6 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 Los galardonados junto a José Martínez Olmos, secretario general de Sanidad; el editor de Medical Economics, Manuel García Abad, y los directores asociados José María Martínez y Gonzalo San Segundo. La revista Medical Economics celebró el pasado 29 de enero su VI Aniversario entregando sus premios 2009, en un acto presidido por José Martínez Olmos, secretario general de Sanidad. Los premios distinguen a las entidades que han destacado en sus respectivas áreas de actuación en el año precedente. l acto, en el que se dieron cita más de trescientas personas pertenecientes a diversos sectores de la Sanidad, estuvo presidido por el secretario general de Sanidad, José Martínez Olmos, quien aseguró que “los Premios Medical Economics han consolidado su trayectoria y son un reflejo de lo mucho y lo bueno que tiene la sanidad española”. E Martínez Olmos se refirió después a los retos del sistema sanitario nacional: “Los principales desafíos de la sanidad española son incorporar la innovación en la prestación de los servicios sanitarios, como nuevos medicamentos y tecnologías diagnósticas; y la sostenibilidad de los servicios sanitarios que, además de financiación, precisan capacidad de eficiencia”. 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 7 actualidad De izqda. a dcha., Enrique González, coordinador editorial de Medical Economics; José María Martínez; José Martínez Olmos, Manuel García Abad y Gonzalo San Segundo. De izqda. a dcha., Salvador Pastor, de Avail; Felipe Aguado, director de Dental Practice; Beatriz Lahoz, presidenta del Colegio de Odontólogos de Navarra; José Martinez Olmos; Fernando Gutiérrez de Guzmán, de PSN; y Manuel García Abad. El secretario general de Sanidad, Martínez Olmos, conversa con Manuel García Abad a su llegada a la sala. Julián Ruiz Ferrán (izqda.) de Medical Finders, con Joaquín Mariano López, director médico de Mutua Madrileña; y Santiago Valor, jefe de Laboratorio Central del H. U. Fundación de Alcorcón. El profesor Antonio Bascones, catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia de la UCM (izda.), con Felipe Aguado, director de la revista Dental Practice. José María Soriano y Fernando Gutiérrez de Guzmán, gerente y secretario de PSN, con Manuel García Abad. Margarita Alfonsel, secretaria general de Fenin, con Manuel García Abad. Iñaki Ferrando, responsable de Relaciones Externas de Sanitas (izqda.) con Manuel García Abad. Por su parte, Manuel García Abad, editor de Medical Economics, aseguró que los premiados de esta edición “son un ejemplo en tiempos de crisis y un estímulo para los demás, ya que es mucho lo que po- demos hacer para encontrar, en situaciones adversas, oportunidades de mejora. Cada uno desde su responsabilidad debemos poner nuestro granito de arena para seguir haciendo posible que, pese a las difi- cultades, nuestra Sanidad, nuestros profesionales, sigan siendo valorados positivamente por los ciudadanos, y para que nuestro sistema esté situado entre los primeros de los países más avanzados”. ■ MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 7 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 8 actualidad Celebrado en el Palacio de Congresos de Barcelona El FDM cierra su edición 2009 con más de 13.000 visitantes El encuentro tuvo lugar en el Palacio de Congresos de Barcelona. a sexta edición del Forum Dental Mediterráneo (FDM), que tuvo lugar el pasado mes de febrero en Barcelona, se ha cerrado con un éxito rotundo. El encuentro, que fue inaugurado por la consellera de Salut, Marina Geli, alcanzó una cifra total de 13.273 visitantes, muy superior a la edición anterior, que congregó a 12.000 participantes. Uno de los factores que explican este crecimiento es el aumento del L El FDM fue inaugurado por la consellera de Salut, Marina Geli. espacio destinado a la exposición, que se se ha incrementado en un 23% debido a la gran demanda de empresas que han solicitado estar presentes en este evento. El FDM ha demostrado ser una plataforma óptima para los profesionales del sector dental, donde se han desarrollado foros de debate, una amplia exposición industrial, congresos y jornadas científicas de alto nivel. Público heterogéneo De izqda. a dcha., Josep Lluís Navarro Majó, presidente del COEC; Fernando Gutiérrez de Guzmán y Felipe Aguado, durante su visita al Forum. Stand de Dental Practice. 8 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 El FDM 2009 ha contado con la participación de 176 expositores directos, 771 marcas representadas y 260 empresas extranjeras. En cuanto a los actos científicos, contó con una participación de unos 4.000 congresistas, entre los que figuraban personalidades relevantes del ámbito de la Sanidad como Josep Geli i Burgués, gerente del Josep Geli i Burgués, gerente del COEC. Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya (COEC), o Fernando Gutiérrez de Guzmán, de PSN, así como Felipe Aguado, director de Dental Practice. Del total de asistentes hay que destacar la participación de 4.480 odontólogos que representan un 34% del total de los visitantes, seguidos por el colectivo de higienistas y auxiliares (19%). En cuanto al lugar de procedencia, Catalunya y Baleares prevalecen con 8.893 visitantes (67%). También destacan las visitas de personas procedentes del extranjero (7%). Programa científico La sexta edición del FDM se ha caracterizado por la diversidad de los temas tratados y la procedencia formativa de los ponentes. Su programa incluyó el 9º Congreso Catalán de Odontoestomatología, el 2º Congreso de la Asociación Dental del Mediterráneo y Jornadas para Farmacéuticos, entre otros eventos. El Forum Dental Mediterráneo, organizado por Puntex, contó con la colaboración del COEC y el Col·legi Oficial de Protètics Dentals de Catalunya, entre otras organizaciones y asociaciones. ■ 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 9 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 10 actualidad El evento se celebrará cada dos años ExpoOrto, la primera feria independiente de Ortodoncia, en Madrid l próximo 27 de marzo abre sus puertas en Madrid ExpoOrto 2009, la primera feria española independiente de Ortodoncia, cuyo Comité organizador está presidido por Jesús García Urbano, director gerente del Laboratorio Ortoplús. Con un ambicioso programa científico y una amplia exposición comercial, el evento está abierto a la participación tanto de ortodoncistas como de otros profesionales de la Odontología, como periodoncistas, implantólogos, odontólogos estéticos, conservadores y reparadores (endodoncistas, cirujanos ortognáticos, etc.); y, en general, cualquier profesional especialista en el diagnóstico bucodental. E Vocación universal ExpoOrto 2009 se celebrará en el Palacio Municipal de Congresos de Madrid durante dos días y, en principio, está previsto que se celebre cada dos años. Según Jesús García Urbano, presidente del Comité organizador de ExpoOrto. 10 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 En el Centro Implantológico Internacional La EFOSS se reúne en Madrid Los representantes de la EFOSS, durante su encuentro. ha señalado García Urbano, “el Congreso nace con vocación universal, es decir, como punto de encuentro de todos los que están interesados en él, tengan algo razonable que decir, o algo necesario y pendiente de obtener. En definitiva: ExporOrto 2009 nace para cubrir una necesidad”. Por esta razón, la entrada será gratuita, sin merma del programa científico ni de la exposición comercial, donde se presentarán importantes novedades en aparatología ortodóntica y de diagnóstico radiológico. Dos de las salas del Congreso científico se encuentran dentro de la exposición, con el fin de facilitar la interacción de los visitantes. Además, el programa está diseñado de manera que cada asistente puede organizar su tiempo libre, sin que existan solapamientos de las actividades propuestas, entre la zona comercial o las diferentes conferencias y mesas redondas. ■ l pasado mes de febrero la Federación Europea de Sociedades de Cirugía Bucal (EFOSS) celebró una reunión en el Centro Implantológico Internacional de Madrid, de reciente apertura. Tras una visita a todas las instalaciones del centro, los diferentes representantes de la EFOSS –los Dres. Salvado y Bragao (Sociedad Portuguesa), Dr. Duran (Sociedad Francesa), Dres. Luckey y Peters (Sociedad alemana), Dr. Barone (Sociedad italiana), Dr. McArdle (Sociedad británica) y Dres. Bisheimer, Barona y MartínezGonzález (Sociedad española)– desarrollaron una intensa jornada de reuniones que duró mañana y tarde. A su término, el Dr. Salvado, presidente de la EFOSS, quiso agradecer a los representantes españoles la elección del Centro Implantológico como sede de la reunión. ■ E 06-13 Actualidad:DP 4-2 24/2/09 17:51 P gina 11 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 12 actualidad Del 24 al 28 de marzo Alemania acoge la Exposición Dental Internacional as tendencias actuales en odontología, las nuevas opciones de producción y las ofertas más provechosas para laboratorios centran la 33ª edición de la Exposición Dental Internacional (IDS), el mayor evento mundial de Odontología estética y tecnología dental, que tendrá lugar del 24 al 28 de marzo en Colonia (Alemania). L Avances en tratamiento En este evento, los odontólogos, protésicos y auxiliares dentales pueden encontrar novedades acerca de los últimos avances en metales preciosos o material sintético, así como información sobre la nueva cerámica de óxido de circonio y sus veneers de cerámica comprimida o estratificada, preparadas para ofrecer resulta- dos óptimos. También descubrirán los más innovadores materiales de composite y veneers. El IDS es la oportunidad ideal para que los profesionales de las consultas y laboratorios dentales se informen en profundidad so- bre los últimos avances en las cerámicas de alto rendimiento, mediante debates con especialistas y usuarios veteranos. ■ Información: Franko Fischer. Teléf.: +49 221 821-3051. Fax: +49 221 821-3285. E-mail: f.fischer@ koelnmesse.de. Web: http://www. ids-cologne.de Ambas empresas quieren mejorar su oferta de equipamiento Henry Schein España adquiere Sirona Ibérica enry Schein, el mayor distribuidor de productos y servicios para profesionales de la salud en el mercado norteamericano y europeo, ha anunciado la adquisición de Sirona Ibérica S.A., una filial de distribución de Sirona Dental Systems. Sirona Ibérica tuvo en 2008 unas ventas aproximadas de 12 millones de euros. “Con esta adquisición, Henry Schein España mejora su oferta de equipamiento y productos tecnológicos, apoyados por un gran equipo de ven- H 12 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 tas y un gran servicio técnico”, declaró Juan Manuel Molina, director general de Henry Schein España. Tecnología para dentistas Sirona Ibérica es un distribuidor líder de equipo dental, sillones para dentistas, radiografía intraoral, panorámicos y soluciones CAD/CAM de los mejores especialistas. Es el distribuidor preferido de numerosas consultas dentales y tiene oficinas en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia. Henry Schein España, que comenzó su actividad en 1991, ofrece a sus clientes del sector de la higiene dental una combinación de equipamiento tecnológico, productos y servicios que satisfacen todas las necesidades prácticas de una manera efectiva y provechosa. Su oferta consta de más de 12.000 productos para el sector dental. ■ 06-13 Actualidad:DP 4-2 23/2/09 10:35 P gina 13 sanofi-aventis HEALTHCARE HEALTHCARE (ver ficha técnica en pág. 64) HEALTHCARE PHARMACY PHARMACY HEALTHCARE HEALTHCARE 14-17 La visio?n del experto:DP 4-2 23/2/09 10:41 P gina 14 lavisióndelexperto NORMATIVA Respuestas a sus preguntas sobre... Revisión de sentencias firmes ¿Cuándo se puede revisar una sentencia firme? De conformidad con el artículo 510 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2000, solamente serán motivo de revisión de sentencias firmes, ante la Sala de lo civil del Tribunal Supremo o las Salas de lo Civil y lo Penal de los Tribunales Superiores de Justicia: 1. Si después de pronunciada la sentencia, se obtuvieren documentos decisivos, de los que no se hubiera podido disponer por fuerza mayor o por estar en manos de la parte en cuyo favor se hubiera dictado la sentencia. 2. Si la sentencia hubiera recaído en virtud de documentos que, al tiempo de dictarse, una de las partes ignoraba que hubieran sido declarados falsos en un procedimiento penal, o cuya falsedad se declarase después penalmente. 3. Si la sentencia hubiera recaído en virtud de prueba testifical o pericial, y los testigos o los peritos hubieran sido condenados por falso testimonio en las declaraciones que sirvieron de fundamento a la sentencia. Inspección de Trabajo ¿Se pueden considerar como ciertas y válidas las actas de infracción y liquidación de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social? Los hechos constatados por los funcionarios de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social que se formalicen en las actas de infracción y liquidación ob- Los títulos valores son documentos necesarios para legitimar el ejercicio del derecho literal y autónomo que en ellos se incorpora servando los requisitos legales pertinentes tendrán presunción de certeza, sin perjuicio de las pruebas que en defensa de los respectivos derechos e intereses puedan aportar los interesados, según establece la disposición adicional cuarta, apartado segundo de la Ley 42/1997, de 14 de noviembre, Ordenadora de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, en concordancia con los artículos 15 y 32.1.c) del Real Decreto 92871998, de 14 de mayo. Es decir, las actas de la ins- 14 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 pección de trabajo gozan en su favor de presunción de certeza, pero sólo en cuanto a los hechos y datos objetivos que, por su notoriedad y evidencia, puedan ser constatados, pero no a los juicios valorativos y calificaciones jurídicas subjetivas vertidas en el acta de conformidad con la Sentencia del Tribunal Constitucional 76/1990, de 26 de abril, RTC 76 que declara que “ese valor probatorio sólo puede referirse a los hechos comprobados directamente por el funcionario, quedando fuera de su alcance las calificaciones jurídicas, los juicios de valor o las simples opiniones que los inspectores consignen en las actas y diligencias...” Título valor ¿Qué son los títulos valores? Los títulos valores son documentos necesarios para legitimar el ejercicio del derecho literal y autónomo que en ellos se incorpora. Pueden ser de contenido crediticio, corporativo o de participación y de tradición o representativo de mercancías. En definitiva, se trata de un documento mercantil esencialmente transmisible que incorpora un derecho literal, esto es, todo lo que se encuentra por escrito puede invocarse como derecho, y autónomo, es el que se puede ejercer libremente, sin que puedan oponerse excepciones no vinculadas directamente al tenedor del título. Instrucciones previas ¿En qué consisten las instrucciones previas? El contenido de las instrucciones previas debe versar únicamente sobre los cuidados o tratamientos médicos y, llegado el fallecimiento, el destino del cuerpo y los órganos del otorgante. Sus límites son los propios de la autonomía del paciente y éste no puede, a través de ellas, disponer de su vida, o establecer disposiciones contrarias a la lex artis, respecto de las cuales juega un papel importante el transcurso del tiempo desde el otorgamiento de estas instrucciones y el de su aplicación. ■ Ofelia de Lorenzo Aparici es socia del despacho De Lorenzo Abogados y directora del área Jurídico Contenciosa. Puede contactar con ella escribiéndole a la dirección: [email protected] 14-17 La visio?n del experto:DP 4-2 24/2/09 17:54 P gina 15 14-17 La visio?n del experto:DP 4-2 23/2/09 10:41 P gina 16 lavisióndelexperto CAPITAL RIESGO Las barreras de entrada uando un emprendedor quiere llevar su producto o servicio al sector sanitario, es importante conocer las barreras de entrada en el sector, porque este análisis nos será de gran utilidad para proteger nuestra posición. Existen seis fuentes fundamentales de barreras de entrada. 1. Economías de escala. Hablamos de economía de escala cuando el coste unitario de vender un producto o proveer un servicio disminuye al aumentar el número de productos o servicios que vendemos. Por ejemplo, imaginemos un emprendedor sanitario que quiera producir un separador quirúrgico que ha C Hablamos de economía de escala cuando el coste unitario de vender un producto o proveer un servicio disminuye al aumentar el número de productos o servicios que vendemos patentado. Seguramente, el coste por unidad para fabricar 100 separadores será comparativamente muy superior al de fabricar 10.000 unidades. Si es capaz de generar una demanda de esos 10.000 separadores, consigue un coste por unidad bajo, puede ajustar el precio de venta a hospitales a niveles competitivos y generará una barrera de entrada basada en economías de escala. Una nueva compañía entrante deberá ser capaz de generar desde el primer momento una demanda de esas 10.000 unidades, porque en caso contrario los costes de fabricación serán tan altos que no podría poner un precio suficientemente competitivo. Por lo tanto, las economías de escala desincentivan la nueva entrada de competidores, al forzarlos a entrar a competir desde el principio con un gran volumen de ventas o a perder dinero por tener un coste de fabricación mayor del producto. 2. Diferenciación de producto. Esta barrera de entrada tiene lugar cuando la compañía que quiere entrar a competir encuentra que existen ya marcas con muy buena reputación y lealtad de los usuarios/clientes. Esta buena reputación puede ser debida a inversiones 16 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 importantes en publicidad, a características distintivas de los productos que son muy valoradas por los que los utilizan o, simplemente, por haber sido el primero en ofrecer un producto o servicio en el mercado. La diferenciación crea, por tanto, una barrera porque fuerza al entrante a gastar sumas importantes de dinero en vencer la lealtad de los usuarios al primer producto, obligándole a invertir, por tanto, más capital en publicidad. 3. Necesidades de capital. En ocasiones se necesita una gran inversión inicial para entrar a competir. Un buen ejemplo podría ser el caso de querer entrar en el espacio de las cadenas de oftalmología, para lo que se requieren grandes inversiones en instalaciones, equipos sofisticados, profesionales cualificados, etc. 4. Acceso a los canales de distribución. También es posible generar barreras de entrada que dificulten a los nuevos entrantes el acceso a un canal de distribución que, por ejemplo, hemos firmado en exclusiva. 5. Desventajas en costes independientes de economías de escala. Aun sin economías de escala, a veces existen circunstancias que encarecen enormemente el coste a un potencial competidor entrante. Las más habituales son: las patentes, el acceso preferencial a los materiales utilizados para fabricar un producto o proveer un servicio, y la localización estratégica de nuestras instalaciones o nuestros centros médicos ocupando los lugares donde existe mayor probabilidad de que los usuarios interactúen con nosotros. 6. Políticas gubernamentales. La última de las seis barreras de entrada está condicionada por el propio gobierno o la administración. El gobierno puede limitar la entrada de nuevos competidores para favorecer una estructura de acceso adecuado a los servicios y productos de salud por parte de los consumidores. También puede regular los requisitos necesarios para abrir un centro médico, llevar un nuevo fármaco al mercado o introducir un nuevo dispositivo médico. ■ Luis G. Pareras es médico gerente de MediTecnología - Área de Proyectos Empresariales del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Puede contactar con él escribiéndole a la dirección: [email protected] 14-17 La visio?n del experto:DP 4-2 23/2/09 10:41 P gina 17 18-19 Primera pa?gina -Gestio?n de impagos - Cubra las bases:DP 4-2 23/2/09 10:44 P gina 18 primerapágina GESTIÓN DE IMPAGOS Cubra las bases Cómo solucionar los cuatro problemas fundamentales que están “sangrando” su flujo de efectivo. n muchas de las clínicas dentales con las que trabajo sigo viendo los mismos errores básicos que contribuyen a que la relaPOR SUSAN KULAKOWSKY ción cobros/ producción sea poco saludable. Pero existen formas simples para conseguir recoger lo que su clínica produce. Examinemos los problemas más frecuentes. E Problema 1: Directrices incoherentes SOLUCIÓN: Establecer directrices Susan Kulakowski es consultora de sistemas de gestión y copropietaria de Developmental Dental Strategies, con más de 27 años de experiencia en numerosas áreas de la odontología. Es miembro de la Academia de Consultores de Gestión Dental y del Instituto de Consultores de Gestión de EE.UU. Puede ponerse en contacto con ella escribiéndole a la dirección [email protected] o visitando su web ddsmanagement.com y dentalmanagementu.com. 18 de cobro permanentes y por escrito. Determinar cuál es su criterio en relación con la atención de pacientes nuevos, las urgencias, los pacientes de sociedades aseguradoras, las opciones de pago, el cobro de intereses y los sistemas de cobro. RESULTADO: Con directrices escritas, su personal administrativo podrá presentar y cobrar facturas con seguridad, y mantener una relación de cobros saludable. El dinero estará en su cuenta bancaria, donde le corresponde, rindiendo intereses, en lugar de figurar sólo en los libros de contabilidad y perder valor. Problema 2: Habilidades de comunicación deficientes SOLUCIÓN: Todos sus empleados deberán recibir la formación ne- DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 cesaria para poder presentar facturas eficazmente. Representen juegos de rol y mejoren su aptitud verbal. Anoten aquellas preguntas de los pacientes que no hayan podido responder de manera satisfactoria. Usted y sus empleados deberán reservar un tiempo cada mes para encontrar la respuesta a esas preguntas. RESULTADO: Sus empleados tendrán mayor seguridad en sí mismos si saben qué decir cuando rotación del cobro. Es necesario utilizar un escáner apropiado para que la información se transmita de forma clara. La radiografía digital no es un requisito, pero ciertamente acelera el proceso. Se asigna un número de referencia a cada fichero adjunto que se envíe, facilitando así las peticiones sucesivas que pueda haber de ese mismo fichero. Una vez enviada una radiografía panorámica, no será necesario reenviarla hasta que haya sido actualizada. Esta medida no sólo ahorrará tiempo, sino que reducirá significativamente la frustración que produ- El uso de Internet debe incorporarse sin tardanza a la clínica dental moderna para conseguir mayor fluidez en la rotación del cobro se les pregunta algo en relación con la necesidad de un tratamiento y con las tarifas asociadas. Esta confianza será transmitida al paciente. Una mayor confianza en su labor aumentará el valor de los servicios que proporciona. Aquello que se comprende y se valora es lo que más tarde se acepta y se paga. Problema 3: Lentitud en el intercambio de documentación SOLUCIÓN: El uso de Internet debe incorporarse sin tardanza a la clínica dental moderna para conseguir mayor fluidez en la ce el intercambio de documentación por medios tradicionales. RESULTADO: El registro apropiado de los datos de las aseguradoras, con una actualización regular de las cuotas de copago, permite un cobro exacto de los copagos y los deducibles en el momento en que se realiza el servicio, aumentando la recaudación directa. Como resultado de la reducción en el número de reclamaciones, los costes se reducirán. Si envía las pruebas y las facturas por e-mail, conseguirá mayor eficacia en la gestión del tiempo y aumentará los beneficios como resultado de la 18-19 Primera pa?gina -Gestio?n de impagos - Cubra las bases:DP 4-2 23/2/09 10:44 P gina 19 primerapágina GESTIÓN DE IMPAGOS Las opciones de financiación hacen que el precio de los tratamientos sea asequible y la aceptación de las propuestas de tratamiento crece rotación más rápida de las cuentas por cobrar. Problema 4: Mala gestión del cobro SOLUCIÓN: Incluso para el administrativo más entusiasta, las llamadas para reclamar pagos son una pesada carga. Pruebe a dividir el alfabeto en cuatro partes y dedique dos horas a la semana a hacer esas llamadas. Durante este tiempo, la persona encargada de coordinar la citación puede sus- tituir al administrativo. Al mismo tiempo, el administrativo sustituirá al coordinador de citaciones durante dos horas cada semana, para permitir que éste pueda concentrarse en una labor específica, como el envío de recordatorios de las revisiones periódicas. RESULTADO: Un sistema de cobro sólido mantendrá la buena salud financiera de su clínica y repercutirá en una mayor calidad en la atención que presta a sus pacientes. La utilización de directrices empresariales permanentes y de software de gestión es un prerrequisito para que el sistema de gestión de impagos sea efectivo. Proporcionar la formación adecuada a sus empleados, incluyendo la mejora de las aptitudes de comunicación, contribuye a aumentar su seguridad, confianza y el valor de los servicios prestados. La percepción del paciente mejora; las opciones de financiación hacen que el precio de los tratamientos sea asequible y, como resultado, la aceptación de las propuestas de tratamiento crece y los impagos disminuyen. Este balance afecta favorablemente a la rentabilidad de su clínica y hace posible la prestación de una atención dental excepcional. ■ 20-22 Primera pa?gina - Hablando claro - Ese no es mi trabajo:DP 4-2 23/2/09 10:48 P gina 20 20-22 Primera pa?gina - Hablando claro - Ese no es mi trabajo:DP 4-2 23/2/09 10:48 P gina 21 primerapágina HABLANDO CLARO ¡Ése no es mi trabajo! Los equipos de profesionales más exitosos reciben formación múltiple. POR GINNY HEGARTY ermítanme contarles una vieja historia sobre cuatro personajes: Todos, Alguno, Cualquiera y Ninguno. Había que hacer un importante trabajo. Estaba claro para Todos que Alguno lo haría. Cualquiera podría hacerlo, pero Ninguno lo hizo. Alguno estaba enfadado porque era el trabajo de Todos. La idea de Todos era que Cualquiera podía hacerlo, pero Ninguno comprendió que, si dependía de Todos, el trabajo no se haría.Al final, Alguno se llevó las culpas de Todos porque Ninguno hizo lo que Cualquiera podría haber hecho. Se desconoce quién es el autor de esta historia, pero tengo la corazonada de que fue un dentista. Durante mis visitas a las clínicas, puedo detectar casi inmediatamente si estoy tratando con un simple grupo de compañeros de trabajo o con un equipo coordinado sinceramente comprometido con la vocación de servicio del centro. Existe una importante diferencia entre compañeros de trabajo y equipo. Los compañeros de trabajo son personas que trabajan para un mismo jefe. Un equipo es un grupo de profesionales organizados para trabajar juntos. La enorme brecha que separa ambos conceptos es más amplia de lo que se pueda pensar. En las clínicas dentales que ofrecen a sus pacientes un servicio cinco estrellas, la plantilla trabaja como un P equipo y el ingrediente clave de un equipo con éxito es la formación múltiple. Eche un vistazo a las preguntas del recuadro lateral. Si su respuesta es “no” para cualquiera de ellas, siga leyendo. Todos coordinados Recientemente, uno de mis nuevos clientes se comprometió a mejorar su nivel de servicio. Su grupo inició un proceso de planificación estratégica utilizando el Practice Renewal System, e identificó dos áreas clave de su actividad: las opciones de pago, que estaban impidiendo su crecimiento, y la falta de soltura de su personal a la hora de discutir los detalles económicos con los pacientes. Inspeccioné su centro y después disfruté de una agradable cena con cuatro de sus dentistas. Nuestro programa de formación comenzaría a las ocho de la mañana del día siguiente. Me iba a reunir con un En las clínicas que ofrecen un servicio cinco estrellas la plantilla trabaja como un equipo y el ingrediente clave es la formación múltiple FORMACIÓN MÚLTIPLE TEST ¿Cualquier trabajador de su clínica puede... • ... atender las llamadas y las preguntas adecuadamente? • ... atender a un posible paciente nuevo? • ... organizar la cita de un paciente con el higienista? • ... dar cita a un paciente para una restauración, ocupándose de todos los detalles económicos? • ... contestar preguntas básicas relacionadas con sus tarifas y opciones de pago? • ... ayudar a un paciente a rellenar un formulario con su ficha y antecedentes médicos? • ... cobrar y procesar adecuadamente un pago? • ... instalar al paciente y preparar los elementos básicos de la sala clínica? • ... hacer radiografías y ayudar en una exploración urgente? MARZO 2009 Ginny Hegarty es estratega de gestión y presidenta de Dental Practice Development Inc., una empresa dedicada a asesorar a dentistas para que aumenten la rentabilidad de sus consultas y reduzcan su estrés. Para informarse sobre sus programas de coaching, visite www.ginnyhegarty.com. » DENTAL PRACTICE REPORT 21 20-22 Primera pa?gina - Hablando claro - Ese no es mi trabajo:DP 4-2 23/2/09 10:48 P gina 22 primerapágina HABLANDO CLARO Proporcionar una formación múltiple a sus trabajadores mejorará el servicio y tendrá un efecto muy positivo sobre la moral de la plantilla 22 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 grupo de 20 empleados; cinco de los cuales eran personal administrativo, el resto eran miembros del equipo clínico. Realicé varias encuestas de personal y descubrí que muchos de los miembros del equipo clínico no se sentían cómodos hablando de dinero con los pacientes; preferían hablar del tratamiento. Pero este grupo comprendió que, si se sentían violentos hablando de dinero con los clientes, crearían una barrera para el inicio del tratamiento y esto hacía un flaco favor a sus pacientes. El equipo clínico y los facultativos reconocieron que, si orientaban a los pacientes sobre cómo pagar por el servicio que deseaban, necesitaban y merecían, les ayudarían también a conseguir una atención de mayor calidad. Organicé varias sesiones formativas y participé en debates y pequeñas reuniones, durante las cuales analizamos ejemplos de la vida real representativos de situaciones que los miembros del equipo debían afrontar durante su trabajo. Actualmente, cada uno de los miembros del equipo clínico se siente bastante más cómodo a la hora de discutir las tarifas, las opciones de financiación, los seguros dentales y las bases de nuevas directrices financieras. El compromiso y la responsabilidad conjunta son los pilares que mantendrán a este grupo de individuos bien preparados como un gran equipo, de lo cual sus pacientes obtendrán innumerables beneficios. El hecho de proporcionar una formación múltiple a sus trabajadores no solamente mejorará el servicio; sino que tendrá un efecto muy positivo sobre la moral de la plantilla, su productividad y los ingresos de su centro. Su inversión en formación aportará grandes beneficios. ■ 20-22 Primera pa?gina - Hablando claro - Ese no es mi trabajo:DP 4-2 23/2/09 10:48 P gina 23 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 24 enportada SUS HERRAMIENTAS Las herramientas de alta tecnología están ayudando a los dentistas a afrontar uno de los desafíos más pertinaces de su profesión, en efecto… Vencer a la enfermedad periodontal La enfermedad periodontal es un problema difícil y extendido. El descubrimiento de nuevas conexiones entre la periodontitis y las enfermedades distales ha hecho que muchos dentistas consideren la posibilidad de añadir nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas a su repertorio. En este número de Dental Practice, analizamos sofisticados dispositivos que pueden complementar, o quizás sustituir, parte del instrumental que usted utiliza para diagnosticar y tratar la enfermedad periodontal. El siguiente artículo examina la función del láser en el tratamiento periodontal. Aunque la mayoría de los dentistas utiliza el láser como recurso adyuvante, algunos afirman que esta tecnología puede sustituir a los métodos terapéuticos convencionales. Más adelante, en nuestro artículo sobre diagnóstico, describimos un instrumental puntero que puede ayudarle a diagnosticar y a seguir la evolución de la enfermedad periodontal utilizando Internet, nuevas aplicaciones de software y sofisticados sistemas de reconocimiento de voz utilizados en la consulta para redactar el historial en modo “manos libres”. 25 Ver la luz Los dentistas pioneros han descubierto lo que puede hacer el láser. Le contamos cómo puede beneficiarse de su experiencia. 24 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 27 ¿Por qué el láser no está implantado? 31 ¿Qué hay de nuevo en diagnósticos? Si los láser son la próxima evolución en odontología, ¿por qué no los compran más dentistas? Productos nuevos y actualizados para ayudarle a ampliar sus servicios. 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 25 enportada SUS HERRAMIENTAS A la luz LO QUE HAY QUE SABER Muchos dentistas que han incorporado el láser a sus programas de tratamiento periodontal buscan mejorar los resultados y aumentar el confort y aceptación por parte del paciente. del láser Los usuarios ya han descubierto todo su potencial. Su experiencia puede beneficiarle a usted. El carácter indoloro, incruento y mínimamente invasivo de los procedimientos con láser atraerá el interés de los pacientes que se sienten intimidados por los instrumentos punzantes y por la experiencia dolorosa del período postoperatorio. P O R M AT T S C H L O S S B E R G a Dra. Dawn Bloore y la enfermedad periodontal son enemigas acérrimas, una versión oral del Real Madrid y el Barça. El problema es que ella no siempre está segura de en qué lado está el paciente. “La enfermedad periodontal es la patología más frustrante con la que me enfrento en mi práctica diaria”, explica esta odontóloga de California.“Puede ocurrir que, al examinar a un paciente ansioso por cuidar su salud dental, descubras una terrible pérdida ósea, profundas bolsas periodontales, piezas que se mueven… y tienes que mirarle a la cara y decirle: ‘Lo siento mucho, pero el tratamiento convencional no nos da muchas opciones para ayudarle. Probablemente perderá usted muchas piezas y habrá que ver luego… qué se puede hacer’”. Incluso aquellos pacientes a los que el tratamiento convencional no dejará edéntulos suelen sentirse intimidados por lo que éste supone.“La metodología convencional no es algo que impulse al paciente a decir:‘Oh, parece interesante. Hágamelo.Sí.Rásqueme en la raíz del diente y corte mis encías y,¿por qué no? Taládreme el hueso un poquito”. Este aparente callejón sin salida se resolvió a favor de la Dra. Bloore el día que introdujo el láser en su consulta. Como ella misma dice,“la situación cambió radicalmente”. “Comparado con los tratamientos alternativos”,explica, “esta metodología constituye una auténtica puerta de esperanza para aquellos pacientes que han ido posponiendo el tratamiento ante la escasez de opciones satisfactorias”. La enfermedad periodontal sigue siendo un problema formidable y persistente para la salud dental de muchos pacientes (según los expertos, demasiados). El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial de EE.UU. estima que el 80% de la población adulta de Estados Unidos padece algún tipo de enfermedad periodontal y la mayoría lo desconoce. L Aunque la mayoría de los dentistas utiliza el láser como recurso adyuvante, algunos usan esta tecnología como alternativa al tratamiento tradicional. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 25 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 26 enportada EDUCACIÓN SUS HERRAMIENTAS DEL PACIENTE “La gente busca nueva información y dentistas que utilicen equipos de alta tecnología para que su experiencia sea más confortable” —Dr. Dennis R. Pietrini “Es una patología ampliamente diseminada… y persistente,probablemente con dimensiones de pandemia más que de epidemia, ya que toda persona la padece en mayor o menor grado”,explica Robert H.Gregg II,presidente y cofundador de Millennium Dental Technologies Inc.(California) (www.milleniumdental.com). La ciencia continúa descubriendo nuevas relaciones entre la salud periodontal y la salud general, especialmente implicando a los órganos vitales. La investigación desarrollada está poniendo de manifiesto la existencia de conexiones entre la periodontitis y multitud de enfermedades sistémicas, incluyendo la osteoporosis, la diabetes, el ictus y, en personas ancianas, la neumonía. La periodontitis es un problema de tratamiento particularmente difícil y no sólo por la cantidad de personas que la padecen –o por los riesgos que entraña para la salud–, sino además por la invariable reticen- 26 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 cia del paciente a aceptar el tratamiento convencional, el cual, dependiendo de la gravedad del problema, puede llegar a incluir la cirugía, además de la medicación y la limpieza en profundidad. El Dr. Gregg nos cuenta lo siguiente: “Suelo preguntar a los pacientes por qué no han consultado antes por su periodontitis. Normalmente me dicen que por miedo al tratamiento:‘Mi mujer, mi padre, mi madre, mi primo, mi hermano, etc... me han dicho que el tratamiento de la periodontitis es una auténtica pesadilla’”. Según este experto,“nuestra profesión se enfrenta a un auténtico problema. Disponemos del monopolio sobre el tratamiento de una enfermedad, pero no motivamos a los pacientes para que lo soliciten”. La llegada del láser Esta situación ha hecho que algunos dentistas intenten encontrar formas más conservadoras y benig- nas de tratar a sus pacientes. En su opinión, el láser puede ser la solución. Desde su introducción en la odontología hace aproximadamente 15 años, el láser ha causado un auténtico revuelo. Sin embargo, la mayoría de los dentistas han mostrado cierta reticencia a la hora de adoptar esta tecnología, debido a que la perciben como una metodología poco versátil y costosa. A pesar de lo dicho, aquellos que han incorporado el láser a su consulta consideran que esta tecnología les ha proporcionado los recursos que echaban en falta para manejar apropiadamente la enfermedad periodontal. El láser les ha permitido también realizar más intervenciones y de mayor complejidad, disminuyendo la necesidad de referir pacientes al especialista y proporcionando una mayor calidad de la atención al paciente que la que se consigue con el uso aislado de métodos convencionales. Un saber que no es nuevo La aplicación del láser al tratamiento de la enfermedad periodontal no es nueva. Durante el comienzo de los años 90, varios estudios documentaron la eficacia del láser Nd:YAG en intervenciones en tejidos blandos. Fue también durante esta época cuando muchos de los que se iniciaban en su utilización comenzaron a hacer pública la obtención de resultados más conservadores con la utilización del láser que con los instrumentos tradicionales. Pioneros como Dennis R. Pietrini se convirtieron en auténticos entusiastas de la nueva tecnología. “En un principio, atrajo principalmente a aquellos que estaban interesados en nuevas tecnologías y nuevas estrategias terapéuticas”, nos explica este profesional de Franklin Park, 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 27 enportada SUS HERRAMIENTAS Illinois.“Los dentistas empezaron a comprarlo porque pensaban que se trataba de una nueva modalidad de tratamiento que les permitiría hacer lo que, hasta entonces, les había resultado imposible“. Actualmente, el Dr. Pietrini cuenta con seis dispositivos láser en su clínica: tres Nd:YAG, un láser de diodo, un láser de longitud de onda dual Er:YAG y CO2 y un láser de argón para tratamientos curativos. Aceptación crítica Las aplicaciones de la tecnología láser a la odontología han evolucionado considerablemente desde sus inicios a finales de la década de los 80 y comienzos de los 90, incluyendo la ampliación del rango de longitudes de onda y el aumento de su versatilidad. Más recientemente, la Food and Drug Administration de EE.UU. ha aprobado un protocolo de tratamiento de la enfermedad periodontal basado en la utilización de tecnología láser.El Laser-Assisted New Attachment Procedure (LANAP), utilizando el láser dental PerioLase MERCADO ¿Por qué el láser no está más implantado? e ha escrito que la tecnología láser es la nueva gran revolución en la odontología. Sin embargo, a pesar de haber estado disponible en el mercado durante 15 años, solamente una pequeña minoría de dentistas e higienistas la utiliza. La mayoría de los usuarios y distribuidores coincide en que el coste es uno de los motivos principales. El hecho de que la mayoría de los equipos se utilicen como recursos complementarios al tratamiento convencional puede hacer que el precio, ya de por sí elevado, parezca incluso mayor. “Es una modalidad de tratamiento relativamente cara para poder ser incorporada a la consulta“, considera Jim White, director global de marketing de Lumenis. “El dentista es, principalmente, una pequeña empresa. Es decir, que gasta su propio dinero”. “Nunca ha existido un problema único para el cual el láser sea la única solución”, señala Dawn Bloore. “Siempre se ha considerado como el juguete de los dentistas tecnológicos, algo que puede contribuir al marketing de tu clínica, pero con un precio enorme y una curva de aprendizaje también enorme”. S Más que el dinero La tecnología láser puede cambiar también la forma de trabajar de algunos dentistas, hacerlo menos intimidatorio. “Muchos equipos no precisan de una sensación táctil. En odontología, todos los procedimientos son muy manuales, hay mucho contacto”, afirma la Dra. Bloore. “Con el láser, se trabaja con energía. No se utilizan fresas o taladros. Es completamente diferente de lo que estás acostumbrado a ver y sentir con tus pacientes”. Asimismo, muchos dentistas prefieren esperar a ver cómo evoluciona la tecnología. White está empezando a ver que una nueva generación de usuarios está emergiendo en los seminarios y conferencias realizados en Europa. “Una vez que se sienten cómodos con él, normalmente los dentistas se convierten en auténticos entusiastas del equipo”, nos dice. “Siempre depende de unos pocos procedimientos en los que están interesados y para los que compran el láser. Después, se abren nuevas puertas de aplicación a otros procedimientos diferentes de una forma que nunca hubieran creído posible”. Inhibidores Antes de que los dentistas empiecen a abrir sus libros de cheques, es necesario que ocurran también otras cosas. Según el Dr. Dennis Mihalka, de California, es necesario permitir a los higienistas que utilicen el láser. “Para mí, es importante que mis higienistas utilicen el láser porque creo que entienden la morfología de la bolsa mejor que un dentista general que practica la odontología general en lugar de concentrarse en el tratamiento periodontal durante todo el día”, afirma. Según un sondeo realizado entre los comités odontológicos estatales por la Asociación Americana de Higienistas Dentales durante el año 2004, al menos 26 estados no permiten a los higienistas realizar curetaje en tejido blando o tratamiento periodontal con láser. Robert H. Gregg II considera que los dentistas están esperando a que se produzca una mayor validación científica. “Creo que lo que hará que aumente el número de dentistas que adquieran esta tecnología será el tratamiento de la enfermedad gingival con un protocolo conciso y claro (definido, con un fundamento científico, aprobado por la FDA y con estudios continuados que validen el tratamiento)”. White afirma que es posible que todo dependa de convencer al dentista de que debe cambiar su forma de pensar con respecto a la odontología. “Es necesario que se aprendan nuevas técnicas para procedimientos que desde hace 20 ó 30 años tal vez se están llevando a cabo con modalidades de tratamiento antiguas”, afirma. “Si podemos convencer al odontólogo de que esta modalidad de tratamiento es mejor, de que es mejor para el paciente, para la clínica y para el profesional, conseguiremos que se abra a un mundo completamente nuevo”. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 27 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 28 enportada SUS HERRAMIENTAS MVP-7 Nd:YAG de Millenium Dental Technologies, ha sido el fruto de tres años de investigación en la Escuela de Odontología de la Universidad del Estado de Luisiana,durante los cuales se consiguió la regeneración del recubrimiento radicular y de nuevo tejido conjuntivo mediante la estimulación de células madre mediante láser. “Lo que de verdad queríamos hacer era fijar las fibras en las bolsas para matar los gérmenes y conseguir que creciese nuevo tejido”, explica el Dr. Gregg. Los dispositivos láser son ahora más pequeños y los que se utilizan en los tejidos blandos resultan menos caros. “Se ha pasado de utilizar el Nd:YAG al láser de diodo”,afirma Bill Brown,director de marketing de Bio- CÓMO… Comprar un equipo láser La compra de un equipo sofisticado es una de las decisiones más importantes para el propietario de una clínica odontológica. Es probable que todos conozcamos a algún colega que guarda algún viejo y caro armatoste criando polvo en el armario. Aunque los precios han ido bajando a lo largo de los años, los equipos láser siguen siendo caros. Pero aquellos dentistas que poseen uno o más de estos instrumentos afirman que, con un poco de trabajo preparatorio y una actitud inquisitiva, es posible tomar una decisión informada. Hemos hablado con dos de ellos para que nos den una idea de cómo hicieron sus primeras compras. Motivación. Su primera pregunta no es para el distribuidor, sino para usted mismo. “Yo no quería comprar un láser sólo por tenerlo”, explica Dawn Bloore. Lo que ella quería era un instrumento que le ayudara a conseguir mejores resultados en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Una vez que supo lo que quería, comenzó a buscar el láser que mejor se adaptaba a sus necesidades. Investigue. “Siempre que adquiero nueva tecnología, quiero saber si funciona”, comenta Dennis Mihalka. Empezó a buscar en Internet, investigando dentistas e higienistas que estuvieran utilizando el láser. “Me puse en contacto con ellos para que me contarán su experiencia”. Atención al detalle. “Entre las cosas que más me preocupaban estaba el precio”, recuerda la Dra. Bloore, “la garantía y la fiabilidad de la empresa en términos de soporte técnico”. Formación. Como con cualquier tecnología, hay una curva de aprendizaje. “Cada miembro del equipo decidió obtener la certificación de la Academy of Laser Dentistry [ALD], así que ahora tenemos todos el certificado. Después, contratamos un higienista dental registrado como profesor certificado por la ALD, para seguir formándonos en nuestra clínica”, señala el Dr. Mihalka. “Fue fenomenal. Uno de nuestros pacientes accedió a participar en las sesiones de formación. Nos sentimos mucho más cómodos que si el aprendizaje se hubiese basado en la asistencia a conferencias o talleres en otras clínicas”. 28 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 lase Technology Inc. (California) (www.biolase.com).“Durante los últimos 10 años, especialmente en los procedimientos de higiene,el Nd:YAG ha sido sustituido por el láser de diodo. El motivo es principalmente económico: el Nd:YAG cuesta entre 30.000 € y 50.000 €,mientras que el precio del láser de diodo oscila entre los 10.000 € y los 25.000 €” Otro factor a tener en cuenta, nos dice Brown, es la portabilidad. Los láser de diodo pesan aproximadamente cinco kilos y ocupan lo que una caja de zapatos; los Nd:YAG son mucho más voluminosos. El tamaño y la diferencia de precios fueron un factor decisivo para Marie Alejandrino-Buell cuando compró su láser de diodo, un Odyssey de Ivoclar Vivadent Inc. (Nueva York) (www.ivoclarvivadent.es).“Me resistía a comprar un láser por los precios prohibitivos que tienen”, nos explica.“Creía que no me resultaría rentable. No conocía ningún modelo que fuese portátil y pequeño, y cuyo aspecto no resultara intimidatorio para los pacientes o para mí”. Madurez clínica Estos factores y otros pueden por fin aumentar el grado de aceptación de la tecnología láser en el mercado de productos relacionados con la salud dental. “La tecnología está alcanzando su madurez como aplicación clínica; la profesión odontológica está reconociendo su elevada calidad y sus posibilidades como recurso asistencial”, afirma Jack Miller, vicepresidente del departamento de ventas en la región oeste de los Estados Unidos de Hoya ConBio, con base en California (www.conbio.com).“Constantemente, se nos bombardea con solicitudes para que organicemos nuestros seminarios. Este es un indicador claro de que la comunidad de odontólogos 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 29 enportada EDUCACIÓN SUS HERRAMIENTAS DEL PACIENTE está ávida por recibir esta información. Es un signo de aceptación por parte del clínico”. En lo relativo a las opciones de tratamiento, el láser puede proporcionar a los odontólogos un nivel de calidad imposible de conseguir con, por ejemplo, el raspado y alisado radicular tradicionales. El carácter indoloro, incruento y mínimamente invasivo de nuestros procedimientos atraerá el interés de los pacientes que se sienten intimidados por los instrumentos punzantes y por la experiencia dolorosa del período postoperatorio. “Para los pacientes, el principal beneficio de la tecnología láser es que su dentista podrá realizar un procedimiento mínimamente invasivo en la propia consulta”, afirma Jim White, director global de marketing de Lumenis. Su empresa subsidiaria OpusDent Ltd.(www.opusdent.com),con sede en California, fabrica varios tipos de equipo láser para aplicaciones en tejidos blandos.“Así,el paciente no necesita acudir a un periodoncista,a quien puede que no conozca y con quien es más difícil que se sienta cómodo. Es indoloro y supone un beneficio tremendo para los pacientes”. Con escasas excepciones, el láser complementa las demás herramientas utilizadas por el dentista.“Yo sigo utilizando el Cavitron y la instrumentación manual, pero el láser me resulta muy útil para el tratamiento de la pared de la bolsa”, afirma el Dr. Pietrini.“No vamos a abandonar las técnicas que funcionan. Seguimos realizando la mayoría de los procedimientos convencionales, no se trata de sustituirlos”. Técnica y procedimientos El Dr. Pietrini ha integrado la tecnología láser en su programa de manejo de la enfermedad periodontal de la siguiente manera. Los pacientes candidatos para el tratamiento con láser se evalúan primero con el fin de determinar la profundidad de las bolsas. Si es necesario el tratamiento de tejido blando, se aplica raspado con ultrasonidos. “Podemos prescribir un enjuague bucal desinfectante o antibióticos, si es necesario, y a continuación utilizar instrumentación manual”, nos explica.“Cuando utilizamos el láser, tratamos la pared blanda de la bolsa para eliminar el recubrimiento infectado y reducir la carga bacteriana en la misma. Ésa es la principal ventaja de esta tecnología”. cular aislado nos permitiría alcanzar hasta una profundidad de entre 4,5 y 5 mm, pero con el láser llegábamos a 2 ó 3 mm. No creo que la tecnología láser sustituya a las técnicas tradicionales, pero puede facilitar la odontología convencional. Mejora la calidad de los procedimientos periodontales”. La hemostasia es otra ventaja que tiene la tecnología láser con respecto a la convencional, afirma la Dra.Alejandrino-Buell. Utiliza su láser de diodo en combinación con el raspado y alisado radicular.Además de la descontaminación de la bolsa, el láser “controla la hemorragia, de forma “Es una patología extendida… y persistente, probablemente con dimensiones de pandemia más que de epidemia, ya que cada persona la padece en mayor o menor grado” — Dr. Robert H. Gregg II, Millennium Dental Technologies El control de la carga bacteriana es una gran ventaja para los usuarios del láser, según el Dr. Robert E. Barr, de California. Comenzó a utilizar la tecnología láser en 1991, tras asistir a varias conferencias y seminarios que demostraban su eficacia en la reducción de la carga bacteriana en la bolsa periodontal. Hoy en día, es miembro del Comité ejecutivo del Instituto World Clinical Laser,patrocinado por Biolase. Según el Dr. Barr, utilizar el láser como recurso adyuvante le proporcionó mejores resultados que el alisado radicular aislado.“Con algunos de nuestros pacientes, aplicábamos el tratamiento tradicional en un lado y el tratamiento combinado con el láser en el otro”, nos explica. “Ante una bolsa de 6 mm, el alisado radi- que es posible aplicar el tratamiento de manera no invasiva. En el período postoperatorio,la curación es mucho más rápida que con el procedimiento tradicional acompañado de la inyección de medicación en la bolsa”. “Si tengo que crear un colgajo o aplicar una cirugía más extensiva, incluso si es necesario extraer varias piezas, utilizo el láser para ayudarme a controlar la hemorragia postcirugía”, afirma el Dr. Pietrini. El láser no causa la retracción del tejido, como ocurre al utilizar un instrumento electro-quirúrgico. “Muchas veces, cuando utilizamos métodos electro-quirúrgicos, se observa el retraimiento del tejido y, al no saber hasta dónde puede llegar, tenemos que hacer un intenso remodelado gingival”.“Será necesario reaMARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 29 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 30 enportada EDUCACIÓN SUS HERRAMIENTAS DEL PACIENTE lizar varias sesiones antes de poder incluso empezar a preparar la cirugía. Con la tecnología láser, el tejido permanece tal y como lo dejamos tras la preparación. Nos permite ahorrar mucho tiempo y los resultados son excelentes e inmediatos”. ¿Método adyuvante o sustitutivo? No todos los dentistas consideran que el láser es un tratamiento adyuvante. Dennis Mihalka utiliza tres láser de diodo fabricados por Zap Lasers LLC, con sede en California (www.zaplasers.com). Al igual que la Dra. Alejandrino-Buell, se sentía intrigado por las ventajas que el láser ofrecía con respecto a las técnicas electro-quirúrgicas. “Hace aproximadamente cinco años, descubrí un anuncio de dispositivos láser en una revista científica. Llamé a la empresa distribuidora y empecé a investigar sus aplicaciones en odontología”, nos explica. “Lo que más me intrigaba era su potencial para el tratamiento de la enfermedad periodontal y también sus posibilidades como sustituyente de la electro-cirugía”. El Dr. Gregg cree que el PerioLase MVP-7 y el protocolo aprobado por la FDA que lo utiliza puede sustituir a la cirugía y a otros tratamientos convencionales de la enfermedad gingival. Los resultados, afirma, son una reversión completa de la enfermedad con un 100% de fijación mediada por el nuevo cemento (Más información en www.millenniumdental.com). “Utilizamos un protocolo muy específico de utilización del láser. De manera que cuando combinamos estos parámetros únicos con este protocolo único, conseguimos resultados únicos”, nos explica.“Una vez que se ha comprendido la tecnología láser, se comprende también el valor que aporta a cada procedimiento particular.Y una vez que esto 30 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 se comprende totalmente, es fácil ver el reto al que nos enfrentamos en nuestra profesión para tratar la enfermedad gingival. En caso contrario, el láser no sería más que otro armatoste; un instrumento con utilidad clínica, pero sin una repercusión fundamental sobre el cuidado dental, ya que éste se limitaría, básicamente, a eliminar materia dental y rellenar después”. Implantes y más “Este láser en particular hace cosas completamente diferentes del tratamiento convencional. No se limita al raspado y el alisado radicular. No es cirugía ósea”, nos explica.“Elimina el recubrimiento infectado de la cara interna de la bolsa sin dañar el tejido conjuntivo subyacente. Destruye las bacterias y crea un ambiente en la bolsa que es muy similar a lo que se consigue cuando se escayola un brazo roto”,continúa,“el cuerpo tiene capacidad para regenerar tejido y hueso”. Aunque inicialmente estos dentistas invirtieron en tecnología láser con el fin de que ayudara a una parte concreta de su práctica, muy pronto muchos descubrieron la versatilidad que aportaba esta tecnología. El Dr.Mihalka y los higienistas que colaboran con él, por ejemplo, utilizan la tecnología láser para tratar la enfermedad periodontal y eliminar lesiones,así como para el tratamiento de las úlceras de herpes en sus estadios iniciales. Pero lo que más le impresionó era lo que el láser podía hacer con los implantes, en particular cuando el tejido se compacta en torno al implante durante el postoperatorio. “Con un poco de anestesia y un tratamiento rápido del área circundante del implante, el tejido se relaja, proporcionando espacio y evitando la hemorragia.La estructura se asienta sin atrapar el tejido gingival”. El láser funciona también de manera eficaz para el asentamiento de las coronas.“Cuando comencé a hacer restauraciones, el crecimiento tisular dificultaba el asentamiento de la corona.Si utilizaba el escalpelo,causaba una hemorragia que necesitaba controlar antes de cementar la corona”. Con implantes metálicos, la electrocirugía era un riesgo.“Ahora, en situaciones difíciles con sobrecrecimiento tisular, un barrido rápido con el láser en torno al implante relaja el tejido.Así, y en ausencia de hemorragia, la corona cementa fácilmente”. Rentabilidad Una de las principales razones por las que la tecnología láser no está más ampliamente difundida es su coste. Pero aquellos dentistas que fueron entrevistados para la redacción de este artículo consideran que es relativamente fácil rentabilizar la inversión. Algunos ni siquiera recurren a campañas de marketing per se. “Los pacientes están interesados en que su dentista utilice un equipo de alta tecnología,ya sea porque piensan que mejora el tratamiento o porque aporta un mayor confort”,afirma el Dr. Pietrini. Pionero de la utilización de la tecnología láser, se basó principalmente en el boca a boca y en las recomendaciones de pacientes satisfechos. “Cuando compré mi primer equipo láser,experimentamos un crecimiento espectacular. Pudimos amortizar el equipo en pocos meses gracias a la gran cantidad de procedimientos en que lo utilizamos y a los nuevos pacientes que conseguimos”. “Tras redactar una lista de todos los procedimientos que hice durante un año, comprobé que estos me proporcionaron unos ingresos de más de 400.000 €, que no habría obtenido de no haber adquirido los nuevos equipos”,sentencia el Dr.Barr. ■ 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 31 enportada EDUCACIÓN SUS HERRAMIENTAS DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO Un nuevo abordaje del diagnóstico periodontal Una nueva herramienta ofrece un enfoque computarizado y basado en la evidencia para calcular el riesgo de enfermedad periodontal. LO QUE HAY QUE SABER La calculadora de riesgo periodontal (PCR) de PreViser utiliza datos basados en la evidencia para ayudar al diagnóstico periodontal. pecto al que fuma tres cigarrillos? El periodontograma digital Factores de este tipo son difíciles de de Florida Probe facilita la representación cuantificar –especialmente cuando de restauraciones se combinan tres o más de ellos– y la evolución de los pacientes. para crear un plan de tratamiento apropiado”. Los programas de reconocimiento de voz, Así que durante gran parte de los como los fabricados 20 años que el Dr. Schoen ha estado por EagleSoft y Dentrix, permiten redactar historias ejerciendo la odontología, ha tenido en manos libres y facilitan que utilizar su propio juicio y su, el control de la infección. cada vez mayor, experiencia; a menudo, a expensas de la confusión y frustración de los higienistas que han colaborado POR DANIEL McCANN con él.“Les vuelvo locos. A veces me dicen: ‘¿Cómo es que operaste al último paciente que tuvimos con bolsas de 5 mm y con éste te limitas al tratamiento profiláctico y a un pequeño alisado radicular?’”. Incorporación de alta tecnología asta hace un año, Thomas Schoen, de Wabasha, Minnesota, estaba acostumbrado a trabajar en solitario en el diagnóstico de los problemas periodontales de sus pacientes. Consideraba que las guías de referencia de los programas de manejo de tejidos blandos –basadas principalmente en el número de bolsas, su profundidad y la presencia de hemorragia– adolecían de una simplificación excesiva. H Aunque esos programas animan al clínico a considerar también factores como el consumo de tabaco y los hábitos de salud oral,“no te dicen cómo o cuándo tener en cuenta esos factores”. El Dr. Schoen continúa: “Por ejemplo, ¿qué importancia tiene el hecho de que un paciente sea diabético, aún con su enfermedad controlada? ¿Aumenta el riesgo o no? ¿Y cómo cambia el manejo de alguien que fuma dos paquetes al día con res- El Dr. Schoen había oído hablar de una nueva empresa conocida con el nombre de PreViser Corporation, situada en Mount Vernon,Washington, que había sido fundada con el fin de proporcionar a los dentistas un método computerizado y basado en la evidencia para el cálculo del riesgo y la gravedad de la enfermedad periodontal (esta empresa valora también el riesgo de caries, defectos de la superficie radicular y fractura dental). El Dr. Schoen se enteró también de que aquellos dentistas que estuvieran interesados podían descargar MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 31 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 32 enportada SUS HERRAMIENTAS desde la página web de la empresa, www.previser.com, una aplicación llamada Oral Health Information Suite. Con ella, el clínico podía crear un archivo de cada paciente, compatible con la regulación HIPAA, con nueve datos puntuales (antecedentes de hábito tabáquico, diabetes, antecedentes de cirugía periodontal, Los investigadores observaron que la PRC actúa como un predictor fiable de los programas periodontales bolsa más profunda, destrucción ósea máxima por sextante, edad, lesiones, furcaciones y hemorragia por disrupción). Una vez hecho esto, explica Carl Loeb, jefe de operaciones de PreViser, “el dentista nos envía los datos por Internet”. El algoritmo calcula el riesgo de padecer enfermedad periodontal para cada paciente.“Estamos teniendo en cuenta factores de riesgo como el hábito tabáquico y la diabetes, que han sido identificados e investigados en relación con la enfermedad dental, y los combinamos con los factores basados en la edad del paciente, la profundidad de las bolsas y las medidas de la destrucción ósea”, señala Loeb. PreViser genera dos puntuaciones totales para el riesgo de enfermedad periodontal en una escala de uno a cinco, por orden creciente de riesgo; y para los pacientes con la enfermedad diagnosticada, barema su gravedad en una escala de 1 (leve) a 100 (grave). El riesgo y la gravedad de cada paciente se tabulan en cuestión de segundos y los resultados finales son 32 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 devueltos al dentista. (PreViser cobra a los dentistas una cuota anual de seis euros por la valoración ilimitada de cada paciente). “Podemos también sugerir intervenciones terapéuticas”, continúa Loeb.“Para ello nos basamos en la literatura especializada y organizamos nuestra información en las categorías de ‘generalmente más efectiva’, ‘puede ser efectiva’ y ‘es poco probable que sea efectiva’. El sistema se ha diseñado como una herramienta de apoyo a la decisión.Valoramos también todas las intervenciones terapéuticas que han sido realizadas desde la última vez que se procedió a emitir una valoración del riesgo del paciente y, basándonos en variaciones en ese riesgo y en los parámetros de la enfermedad, podemos determinar hasta qué punto fueron efectivos esos tratamientos. Y utilizamos esos datos para modificar los algoritmos que valoran el riesgo, calibrar la enfermedad y recomendar tratamientos. Así, el sistema aprende qué medidas son efectivas”. Calcular el riesgo Loeb explica que los fundadores de su empresa –entre ellos, Roy Page, anterior presidente de la Asociación Internacional de Investigación Dental y editor jefe del Journal of Periodontal Research– comenzaron su trabajo en la calculadora de riesgo periodontal (PRC) en 1997. En 2003, patentaron la metodología. Ese mismo año, un estudio de la exactitud y validez de la PRC titulado Longitudinal validation of a risk calculator for periodontal disease (Validación longitudinal de una calculadora del riesgo de enfermedad periodontal) se publicó en el Journal of Clinical Periodontology (2003; 30:819-27). La investigación se basó en el examen de historias clínicas y radiografías de 523 pacientes incluidos en el estudio longitudinal de salud oral del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Ministerio que atiende temas relacionados con los veteranos de guerra en Estados Unidos), realizado durante 15 años. Se introdujeron datos procedentes de los exámenes iniciales de los pacientes en la PRC y se calcularon puntuaciones del riesgo en una escala de 1 a 5 para cada persona. Los investigadores observaron que la PRC actúa como un predictor fiable de los problemas periodontales. Por ejemplo,“en los primeros 15 años, el 83% de los sujetos del grupo de riesgo 5 había perdido al menos una pieza dental como consecuencia de la enfermedad periodontal, frente al 20,2% de los sujetos del grupo dos”. Los investigadores concluyeron que“los riesgos calculados utilizando la PRC y la información recogida durante un examen periodontal estándar permiten predecir la evolución del paciente con un elevado grado de exactitud y validez”. En otro estudio titulado Assessing Periodontal Disease Risk: A Comparison of Clinicans’ Assessment Versus a Computerized Tool (Valoración del riesgo de enfermedad periodontal: una comparación de la valoración de los clínicos frente a una herramienta computerizada), publicado en la revista oficial de la American Dental Association (May, vol. 134, p. 575-82), se halló que las predicciones que utilizaban la PRC eran más exactas que los diagnósticos de los clínicos:“Clínicos expertos diferían considerablemente en sus evaluaciones del riesgo y, en relación con la PRC, parecían subestimar el riesgo de periodontitis, especialmente en pacientes de alto riesgo… Es de esperar que el uso de la PRC a largo plazo dé lugar a una mayor 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 33 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 34 enportada SUS HERRAMIENTAS uniformidad y exactitud en la toma de decisiones clínicas en salud periodontal, mejorando la salud oral, reduciendo la necesidad de tratamientos complejos y el coste sanitario”. Estos resultados influyeron en gran medida en el Dr. Schoen mientras consideraba la utilidad de la aplicación de PreViser para su clínica. “Examiné todos los estudios sin prisas, para asegurarme de que se trataba de datos seguros”. Tras leer los artículos con detenimiento, decidió que “eso era lo que realmente necesitaba hacer”. Actualmente, las valoraciones que el Dr. Schoen hace de sus pacientes suelen estar en armonía con los resultados de la PRC y esta aplicación proporciona datos añadidos para respaldar los tratamientos que él propone. “En ocasiones, por ejemplo, la respuesta que me llega dice:“En un estudio de seguimiento de una población homogénea durante 15 años, aquellos pacientes que acudieron al dentista en cuatro ocasiones para que se les practicara cirugía gingival, raspado y alisado radicular evolucionaron favorablemente, mientras que aquellos en los que la intervención se limitó a profilaxis o raspado y alisado radicular perdieron piezas dentales’”. Aun así, el Dr. Schoen no sigue siempre las sugerencias de PreViser. “La PRC es como los indicadores de la cabina de un piloto. El piloto es el que dirige el avión, pero en vez de mirar por la ventana y sacar la mano para comprobar la velocidad, esto te da mucha más información para que tu decisión tenga más fundamento. También me ayuda a saber que el tratamiento que prescribo no es ni demasiado leve ni demasiado agresivo“. Asimismo, el hecho de mostrar al paciente un número que mide su riesgo y, cuando sea el caso, la gravedad de su enfermedad (con la posibilidad de utilizarlo para medir la eficacia de los tratamientos) facilita la comprensión del diagnóstico y el tratamiento. “El nivel de aceptación de mis pacientes ha crecido significativamente con la PRC”, sentencia el Dr. Schoen. “Cada vez son más los pacientes que aceptan lo que les recomiendo y cumplen sus visitas, mientras que antes había numerosas cancelaciones. El hecho de proporcionarles un indicador numérico permite que los pacientes se marquen un objetivo y para ellos es como una segunda opinión. El cumplimiento terapéutico es elevado y, en consecuencia, también lo es el nivel de salud de mis pacientes y mi satisfacción profesional”. ■ PERIODONTOGRAMAS El nuevo software racionaliza los registros os fabricantes de periodontogramas digitales están haciendo un esfuerzo no sólo por ayudar a los dentistas a conseguir un diagnóstico más rápido y fácil, sino también para implicar a los pacientes en el tratamiento. El pasado mes, por ejemplo, Florida Probe Corp., Gainesville, Florida (www.floridaprobe.com) hizo pública la versión 5 de su periodontograma digital utilizado en combinación con su sonda computerizada. Charles Gibbs, CEO de la empresa, explica:“En realidad se trata de un simple programa informático para el registro de mediciones periodontales, pero los L SEGUIMIENTO: Los periodontogramas, como el de Florida Probe Corp., permiten al dentista visualizar la evolución de la enfermedad a partir de datos capturados en las visitas consecutivas de su paciente. 34 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 35 enportada SUS HERRAMIENTAS dentistas necesitan marcar mejor las restauraciones que aplican a sus pacientes, como por ejemplo el lugar donde hay una corona o un implante. Así que en esta versión hemos añadido espacios para hacer anotaciones en el registro”. El programa incorpora también tres gráficos al pie del periodontograma en los que el dentista puede representar cómo ha ido evolucionando la hemorragia, las bolsas profundas y las bolsas con sangrado. “Se pueden representar hasta seis visitas en un gráfico y eso es importante por varias razones”, explica Gibbs. En primer lugar, hace que el estado de salud oral actual del paciente se pueda ver de forma tangible y clara. En segundo lugar, ilustra gráficamente la eficacia del tratamiento actual y el cumplimiento terapéutico del paciente. Estas dos características pueden desempeñar un papel importante en la educación del paciente. “En parte, los gráficos están diseñados para que el paciente pueda llevárselos consigo a casa”, explica Gibbs.“En salud periodontal, es importante hacer que los pacientes se impliquen con su tratamiento. En algunos casos, intentamos que la pareja u otros familiares participen también, ya que la enfermedad puede diseminarse. Asimismo, los pacientes quieren saber si el tratamiento está funcionando”. Si a los pacientes les damos gráficos en los que se documenta su progreso, “esto les ayuda a mantener la motivación y a estar informados”. Software de reconocimiento de voz Una de las innovaciones introducidas en este programa ha sido el software de reconocimiento de voz. El higienista utiliza unos auriculares con micrófono incorporado, de En salud periodontal, es importante hacer que los pacientes se impliquen con su tratamiento manera que durante su exploración puede proporcionar información al sistema para que éste la introduzca en el periodontograma del paciente. En caso de que haya un error, el usuario puede borrar y reintroducir el dato. Pero los propios fabricantes admiten que las primeras versiones de esta tecnología no proporcionaron resultados satisfactorios. En particular, el adiestramiento del software para reconocer la voz del usuario era complicado. Algunas versiones requerían que el operador leyera unos textos durante media hora o una hora, e incluso así cometían errores. Anne Mansfield, especialista de marketing de EagleSoft ( http:// patterson.eaglesoft.net) explica que “lo normal era que el adiestramiento fuera difícil. Pero en los últimos tres o cuatro años se han conseguido importantes avances en estos productos en general, no sólo en el fabricado por EagleSoft. Así que creo que, aunque la impresión que mucha gente tiene todavía es que estos programas son de difícil utilización, la mayoría de las barreras se han eliminado“. En el caso de EagleSoft Voice, la empresa introdujo su versión 10.0 hace dos años, en la cual se incorpora un nuevo sistema de Microsoft que permite un mejor reconocimiento de la voz con un período de adiestramiento más corto. Actualmente, señala Mansfield, basta con 15 minutos para que el software adquiera un nivel de exactitud de entre el 90% y el 95%. Y cuanto más se utiliza, más exacto consigue ser. Además de la redacción de la historia clínica en manos libres y de mejorar el control de la infección, los programas de reconocimiento de voz pueden contribuir a la educación del paciente, apunta Celeste Wyatt, quien utiliza Dentrix Voice (www.dentrix.com). Antes de comenzar su exploración, Wyatt advierte a sus pacientes que va a comenzar a decir números en voz alta y les explica lo que significan. De esta manera, el paciente escucha cómo ella va estudiando su boca diente por diente. Posteriormente, les muestra el periodontograma que “acabamos de generar y les explico dónde, qué, cómo y por qué hay algún problema y qué se necesita hacer. Así que realmente les estoy informando y educando”, no sólo una vez, “sino por duplicado”. Los fabricantes de periodontogramas digitales actualizan continuamente sus productos. Por ejemplo, Viviana Bardea, directora de desarrollo de software de Adstra Systems Inc. (www.adstra.com), dice que en la nueva versión de su programa se incluye “una nueva pantalla que permite al usuario crear fichas clínicas y cuenta también con funciones para comprobar la ortografía y para dar formato al texto (negrita, cursiva, color)”. ■ Visite www.dentalproducts.net para consultar una lista de los periodontogramas digitales disponibles en el mercado. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 35 24-36 En Portada - Sus herramientas:DP 4-2 23/2/09 10:49 P gina 36 37-39 Operatoria - Tecnologi?a - Demasiado tarde para lo digital:DP 4-2 23/2/09 11:48 P gina 37 operatoriadental TÉCNICAS Y TECNOLOGÍA PARA EL ÉXITO CLÍNICO ¿Demasiado tarde para lo digital? ¿Tiene sentido adquirir nueva tecnología si está pensando en vender? i está pensando en vender su clínica dentro de pocos años, tal vez se pregunte: ¿Me resultará rentable incorporar la tecnología necesaria para mantenerme al día y aumentar el valor de mi clínica, o será una pérdida de tiempo y dinero? Por incorporación de nueva tecnología podemos entender la adquisición de ordenadores para las salas clínicas, la instalación de sistemas digitales de radiografía y de gestión de las historias clínicas, o incluso el hecho de hacer una inversión importante y comprar equipos láser para el tratamiento de tejidos duros y blandos y de sistemas CAD/CAM. S Activos intangibles Para contestar esta pregunta, es importante revisar los factores intangibles que incrementan el va- lor de su clínica y no sólo los que tradicionalmente se consideran como activos tangibles. A menudo se hace referencia a este concepto con el término “sobrevalor”. El sobrevalor es el exceso de precio pagado por el comprador con respecto al valor justo del activo tangible. Normalmente el sobrevalor está constituido por cosas tales como su base de datos de pacientes, la lealtad de su equipo y la reputación de su clínica. En resumen, es el valor potencial de la operación en curso. Conservar a su equipo y a su base de pacientes permite al dentista que hace la compra generar un flujo de caja suficiente para satisfacer los pagos que conlleva dicha compra y, si es posible, conseguir un nivel de vida acomodado. En una primera perspectiva, el sobrevalor tiene en cuenta el va- lor de sus pacientes. Conforme se acerca la edad de su jubilación, los pacientes empezarán a preguntarse durante cuánto tiem- P O R B R A D L E Y D Y K S T R A po seguirá usted ejerciendo y si su clínica seguirá abierta a largo plazo. Si usted se está planteando la venta y durante los últimos dos años no ha hecho esfuerzos visibles por incorporar nueva tecnología, es muy posible que los pacientes comiencen a dispersarse en busca de una clínica más joven y con mayor proyección. Muchos pacientes tienen la impresión de que, si usted invierte en mejoras, su clínica será un negocio más estable y próspero, al cual podrán confiar su salud dental a largo plazo. Este aumento de la confianza aumenta el sobrevalor de su clínica. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 37 37-39 Operatoria - Tecnologi?a - Demasiado tarde para lo digital:DP 4-2 23/2/09 11:48 P gina 38 operatoriadental TECNOLOGÍA del negocio, buscará trabajar en un lugar que le aporte una proyección profesional, independientemente de cuáles sean sus sentimientos hacia usted. La perspectiva del comprador Sea verdad o no, utilizar la tecnología más actual crea en los pacientes la impresión de que sus técnicas y su tratamiento son punteros y de que su clínica es un lugar excelente al que acudir. Cuanto mayor y más estable sea su base de pacientes, mayor es el sobrevalor de su clínica. 38 Su equipo profesional Si hay alguien que pueda medir con sensibilidad lo que sucede en su clínica, son los profesionales que trabajan con usted. Si ellos consideran que su tecnología está desfasada y que su interés va decayendo, se preguntarán también por el futuro a largo plazo de sus trabajos y del centro. Todo trabajador que tenga “ojo clínico” para evaluar la viabilidad Consideremos ahora el sobrevalor contribuido por su plantilla. A menos que su equipo de profesionales sea completamente incompetente y desleal, mantenerlos en la plantilla supone toda una ventaja para su comprador. Su aportación a la estabilidad de la clínica es importante de cara a los pacientes para ayudar en la transición. La mayoría de las veces, la realidad es que los pacientes confían plenamente en los miembros del equipo dental, lo cual puede ser determinante para el grado de aceptación de los tratamientos. Su centro es mucho más valioso para el comprador si ya se han producido las adaptaciones necesarias al mundo moderno DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 Una tercera perspectiva que debe tenerse en cuenta es el punto de vista del odontólogo que desea instalarse en su clínica. En algunos lugares, los estudiantes recién graduados no considerarán ni por asomo la posibilidad de comprar una clínica que no cuente con tecnología digital, al menos en lo que respecta a las áreas de radiología y fotografía. Su centro es mucho más valioso para el comprador si ya se han producido las adaptaciones necesarias al mundo moderno. Esto también facilitará y acelerará la aceptación del nuevo dentista tanto por parte de los pacientes como por parte de la plantilla. Desde el punto de vista económico, resulta también más fácil para el recién llegado tener que hacer un solo pago por la adquisición del negocio, en lugar de añadir al gasto de compra otra serie de inversiones para actualizar la tecnología. Usted puede aumentar el sobrevalor de su clínica. Con ello, no sólo aumentará el valor de sus activos tangibles mediante la implementación de un nuevo equipo tecnológico, sino que incrementará también el valor de los activos intangibles. Estos activos intangibles se componen de una sólida base de pacientes, un equipo de profesionales leales y una excelente reputación. Si no incorpora nueva tecnología en su clínica, es posible que esté disminuyendo tanto su valor como su posibilidad de venta en el futuro. ■ 37-39 Operatoria - Tecnologi?a - Demasiado tarde para lo digital:DP 4-2 23/2/09 11:48 P gina 39 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 40 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Caninos impactados: tratamiento multidisciplinar quirúrgico-ortodóncico El presente caso clínico de impactación dental intenta describir un plan de tratamiento multidisciplinar basado en un correcto diagnóstico que nos aboque a la obtención de un resultado estético y funcional en una paciente que cursa con caninos maxilares incluidos. a presencia de pacientes con dientes incluidos es un hecho frecuente en nuestras consultas. La mayoría de los trabajos apuntan cifras de entre el 1 y el 3% de la población total, y en lo relativo a la distribución por sexos, existe una clara predilección por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor que en los hombres (Tabla 1)1,2. POR JOSÉ Mª AGUADO, R A FA E L G Ó M E Z D E D I E G O , A N T O N I O L Ó P E Z - VA LV E R D E , C A R L O S PA R R A , LUCY COHEN, MIGUEL ÁNGEL LEAL La inclusión de los terceros molares es la más frecuente, siguiendo en este orden de frecuencias la de los caninos y siendo la menos frecuente la inclusión de los incisivos maxilares. Su etiología es multifactorial y la impactación suele ser más frecuente en el maxilar que en la mandíbula2,3. Las alternativas terapéuticas han de valorarse tras realizar un exhaustivo estudio tanto del caso como de las condiciones individuales de cada paciente, concretando los diferentes datos clínicos de edad, posición del diente en el al- véolo y calidad y salud del periodonto. Las posibilidades terapéuticas del profesional ante un canino incluido superior son diversas, debiéndose recordar el gran valor estético y funcional del diente en concreto. Es la reubicación del mismo en la arcada la opción a elegir, siempre y cuando el canino se encuentre en una posición que permita su tracción ortodóncica. Opciones terapéuticas El plan de tratamiento puede incluir la extracción quirúrgica y su ulterior reposición mediante algún tipo de prótesis, en función de la edad y posibilidades del caso. Otra modalidad es el tratamiento combinado quirúrgicoortodóncico, con el fin de permitir que el diente alcance su posición en la arcada. Sin embar- TABLA 1. Porcentajes de inclusiones dentarias 40 Mujer (n= 27) Hombre (n= 27) Grupo Grupo Diferencia Valor de impacto de comparación media P Grupo Grupo Diferencia Valor de impacto de comparación media P Canino 8,637 8,821 0,184 0,202 8,720 8,825 0,105 0,798 Incisivo lateral 5,831 6,375 0,544 0,345 6,820 6,687 0,133 0,814 Tercer molar 7,070 7,007 0,063 0,658 7,180 7,025 0,155 0,681 Segundo premolar 6,285 6,739 0,454 0,223 6,740 6,625 0,115 0,729 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 41 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS go, el hallazgo tardío de un canino superior incluido en un paciente representa un caso especial de manejo terapéutico, ya que, cuando se diagnostica, a menudo ha provocado ya algún tipo de problema eruptivo, mecánico o nervioso, así como una falta de espacio en el arco dentario, lo cual condiciona la rehabilitación interdisciplinar, combinando la operatoria quirúrgica con la terapéutica ortodóncica, para intentar la resolución de este tipo de casos2. En nuestro plan de tratamiento se optó por permitir que el diente alcance su posición en la arcada, por ser la que permitirá obtener unos mejores resultados estéticos y funcionales. Para llevar a fin esta opción, debe conseguirse un espacio interdentario que favorezca la erupción fisiológica. La erupción del diente incluido será posible gracias a la tracción mediante fuerzas ortodóncicas controladas del mismo, para lo cual se ha de exponer la corona de los caninos fenestrando la tabla ósea que los rodea. La pauta quirúrgica se realizará en función de una serie de parámetros4: • Distancia del diente incluido al plano oclusal. • Situación del diente a nivel vestíbulo-lingual. • Cantidad de encía adherida que presente la zona a tratar. El abordaje quirúrgico se realizará dependiendo del caso. Así, si el diente incluido se localiza a nivel crestal y no es necesaria la eliminación ósea, se realizará un gingivectomía junto con una gran presencia de encía adherida, esperando a que el diente ocupe su posición fisiológica a nivel del plano oclusal5,6. En dientes incluidos en posición vestibular y cercanos al pla- no oclusal, pero con insuficiente cantidad de encía adherida, se debe realizar una técnica de colgajo de reposición apical: colgajo de espesor parcial, apical o lateral en función de la posición del canino incluido. La sutura debe realizarse a periostio con hilo reabsorbible de seis ceros y su finalidad es evitar que durante el proceso eruptivo se pierda encía adherida, hecho que conllevaría los posteriores problemas periodontales que demuestran Lindhe lar o palatina y que a la exploración periodontal presenten poca encía adherida o ésta se localice alejada a la inclusión dental, se debe realizar una técnica de erupción cerrada. La técnica consiste en la realización de una incisión crestal con descargas apicales o el despegamiento de un colgajo palatino siempre a espesor total. Una vez localizada la pieza incluida, se realizará la ostectomía previamente diseñada, retirando el hueso que cubre la corona clíni- Fig. 1: Angulaciones a considerar en caninos incluidos. y cols. (2005). Una vez realizado el colgajo, se hará la pertinente ostectomía de la tabla vestibular, de manera que se exponga al menos la mitad de la corona clínica. En el acto quirúrgico debe llevarse a cabo la eliminación del saco folicular que engloba al diente retenido. Tras el período de cicatrización de los tejidos blandos, el ortodoncista comenzará a realizar la tracción7 (Fig. 1). En aquellos dientes incluidos altos, que se encuentren en una posición alejada del plano oclusal, cuya localización sea vestibu- ca. A la corona expuesta se le adhiere un botón ortodóncico unido a un elemento de tracción que, en el caso de que se realice una técnica cerrada, será una ligadura metálica (la cual saldrá a través de la encía adherida a nivel crestal), pues las cadenetas pierden fuerza y no pueden ser sustituidas, además de retener una mayor cantidad de placa5,8. En este artículo se presenta un caso clínico en el que se realizó en la misma paciente una variante de la técnica de reposición apical con erupción abierta en el lado iz- MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 41 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 42 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS quierdo, unida a una clásica técnica de erupción abierta postexodoncia en lado derecho. Caso clínico Paciente mujer, de 22 años de edad, que acude a consulta para mejorar su estética dental. Durante la exploración clínica no se observa patología de tejidos blandos o duros. Se observan diastemas en maxilar, entre ambos incisivos centrales y entre los anteriores y los incisivos laterales. Se presentan en boca, los dos caninos superiores temporales. Se trata de una paciente con clase I molar y canina. La exploración ortopantomográfica nos muestra las inclusiones de 1.3 y 2.3, ubicadas en el trayecto eruptivo con mesialización de las coronas y distopalatinización de los ápices radiculares, y se localizan en la exploración dental mediante presión digital ambos dientes incluidos por vestibular, a la altura de las raíces de los incisivos laterales permanentes (Fig. 2). Se establece un plan de tratamiento que comprende una primera fase ortodóncica para conseguir el alineamiento dentario y la apertura del espacio para la posterior ubicación de los cani- Fig. 3: Espacio obtenido tras ortodoncia prequirúrgica para 2.3. 42 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 Fig. 2: Ortopantomografía. nos permanentes; una segunda fase quirúrgica que implica la exodoncia de los caninos temporales y la realización de ventanas quirúrgicas para exponer la corona de los caninos y colocar un medio de tracción para los mismos; y una última fase ortodóncica para llevar los caninos a su posición ideal y terminar la corrección. Tratamiento ortodóncico prequirúrgico Al tratarse de una paciente con diastemas a nivel anterior, se planifica el cierre de dichos diastemas para la obtención del espacio necesario para los futuros caninos permanentes. Se inicia el tratamiento con la colocación de brackets de Röth y un primer arco de 0,12 de níquel-titanio. Un mes después, se pasa al arco de 0,14 de níquel-titanio. Se continúa sucesivamente con los arcos de 0,16 y 0,18 y, una vez alineados los dientes, se termina con el arco de 0,16x0,22 antes de iniciar la fase quirúrgica. Junto con este último arco se sitúan dos muelles entre incisivo lateral y primer premolar, para el cierre de los diastemas anteriores y la obtención del espacio. Tras cinco meses en esta Fig. 4: Espacio obtenido tras ortodoncia prequirúrgica para 1.3. 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 43 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS etapa del tratamiento, se decide proceder con la fase quirúrgica por haber alcanzado los objetivos planeados (Figs. 3 y 4). Planificación y tratamiento quirúrgico Tras la obtención ortodóncica del espacio necesario para la ubicación definitiva de los caninos impactados, se realiza una sesión clínica para planificar el abordaje quirúrgico, estudiándose el caso mediante medios de diagnóstico radiográfico, exploración extraoral e intraoral, sondaje y medición de los niveles de encía adherida. Tras la sesión se decide secuenciar la cirugía en los siguientes pasos: • Exodoncia de los caninos temporales 5.3 y 6.3 (Figs. 5 y 6). • Abordaje quirúrgico de los caninos impactados con distinta técnica, en función del nivel y angulación de las inclusiones, optando por: - Canino retenido en posición de 1.3: colgajo de reposición apical mediante incisión de Partsch craneal a la línea mucogingival (LMG) con el fin de preservar la totalidad de la encía adherida y su irrigación subperióstica, evitando así po- Fig. 7: Incisión de Partsch en 1.3. Fig. 5: Diente 5.3. Fig. 6: Diente 6.3. sibles recesiones posquirúrgicas de la misma (Fig. 7). - Canino retenido en posición de 2.3: colgajo de incisión crestal con descargas apicales, con el fin de eliminar el granuloma apical existente a nivel del deciduo 6.3. • Elaboración de la ostectomía para exposición de la corona dentaria (Fig. 8). • Acondicionamiento del diente impactado y fijación del elemento ortodóncico para su posterior tracción (Fig. 9). • Sutura (Fig. 10). etiología es particular y la afectación de la inclusión puede venir determinada por: • La involución filogenética del maxilar, lo que ocasiona un conflicto de espacio para la pieza en cuestión. • La posición anatómica del diente, próximo a la definitiva unión entre los procesos embriológicos de la premaxila y el maxilar superior. • Tener un trayecto eruptivo largo y complejo, existiendo la posibilidad de una desviación del curso eruptivo normal. • Anomalías en la banda de tejido conectivo que une el saco dentario a la encía, lo que hará variar la posición del vértice cúspideo2,4. Discusión La inclusión del canino superior, según Berten-Cieszynski presenta una frecuencia del 34%. Su Fig. 8: Ostectomía para exposición de la corona de 2.3. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 43 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 44 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Fig. 9: Fijación del botón ortodóncico. El diagnóstico definitivo del canino incluido implica una exploración clínica y una palpación intraoral exhaustiva, en la que se observe la ausencia del canino permanente. Como prueba concluyente, la exploración radiológica proporcionará la información en cuanto a la posición, relación con los dientes vecinos, orientación, posibles complicaciones, estado de las estructuras periodontales y forma y tamaño del diente. La valoración radiográfica es indispensable y debe co- Fig. 10: Vista al mes de la intervención. bucales y, si el diagnóstico aún no fuera de certeza y concluyente, se debe recurrir a la realización de una tomografía computerizada (TAC), que reconstruya tridimensionalmente la zona estudiada3. El diagnóstico temprano de la inclusión, junto con la exodoncia precoz del diente temporal, puede ser suficiente en inclusiones leves. En las impactaciones complejas, el tratamiento debe ser multidisciplinar, realizándose un completo análisis previo clínico y radiológico en el que se valoren Al finalizar el tratamiento se debe realizar una retención del diente impactado y traccionado a los dientes contiguos, con el fin de evitar una nueva intrusión postortodoncia menzar con una radiografía panorámica de los maxilares, aunque debido a sus características de bidimensionalidad, presenta limitaciones para el diagnóstico, que debemos suplir con otras técnicas como la radiografía oclusal; las radiografías periapicales en técnica doble, basada en la regla de Clark; las radiografías extra- 44 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 todas las alternativas terapéuticas de la inclusión. Debemos hacer especial hincapié en el hecho de que el diente esté rodeado de encía queratinizada. Si la encía que lo rodea es mucosa alveolar, ésta estará inflamada y al traccionar el diente puede producirse la pérdida ósea alveolar y/o la recesión gingival6,9. Es vital la comunicación cirujano-ortodoncista, ya que el correcto funcionamiento del equipo multidisciplinar posibilita instaurar un plan de tratamiento adecuado, mediante el cual se someterá al paciente al tratamiento quirúrgico en el momento que ambos profesionales consideren óptimo, pues, desde un punto de vista estético, las diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la impactación mostrarán resultados más o menos satisfactorios. La técnica de erupción cerrada será más predecible que la del colgajo de reposición apical1 en el mantenimiento del contorno gingival al finalizar el tratamiento. Por parte del ortodoncista, durante la realización de los tratamientos de los caninos incluidos, se deben realizar técnicas muy cuidadosas de tracción, no iniciándose ésta antes de una o dos semanas, si la técnica quirúrgica fue de erupción abierta, o dos semanas si la técnica que habilita la tracción fue de erupción cerrada10. Respecto a las fuerzas ortodóncicas, el consenso estipula que deben aplicarse fuerzas intermitentes en torno a los 50 g, respetuosas tanto con los dientes im- 40-45 Operatoria dental - Aspectos cli?nicos - Caninos impactados:DP 4-1 23/2/09 10:54 P gina 45 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS pactados como con los adyacentes, y prestando especial atención al hueso11. En cuanto a la predictibilidad del tratamiento, suele ser relativa, pudiéndose presentan diversas anomalías/patologías postratamiento, como cambios de coloración, alteraciones en el pronóstico pulpar de la pieza desimpactada –Kakiyama y cols. encontraron un 20% de obliteraciones pulpares–, o acortamientos radiculares. Todas estas complicaciones estarán en función de parámetros genéticos, factores sistémicos y acción terapéutica, como la edad del paciente, la densidad ósea, el tipo de movimiento, la fuerza ortodóncica aplicada y la duración del tratamiento9,12,13. Al finalizar el tratamiento se debe realizar una retención del diente impactado y traccionado a los dientes contiguos, con el fin de evitar una nueva intrusión postortodoncia14. Esta recidiva es siempre menor en aquellos dientes que han sido tratados con tracción y en los que, quirúrgicamente, se planteó una técnica cerrada vs. técnica de erupción abierta, por la tendencia que tiene a recuperar la mucosa su longitud inicial1,11. La realización de pruebas diagnóstico-radiográficas complementarias suele ser suficiente para orientarnos hacia el tipo de abordaje quirúrgico que se debe realizar, aunque no debemos descartar el uso de TAC u otros elementos de diagnóstico, si fueran necesarios. El objetivo de este trabajo ha sido presentar las diferentes alternativas terapéuticas de un caso clínico con inclusión bilateral de caninos maxilares en diferente localización antero-posterior y cráneo-caudal, describiendo la colaboración necesaria durante un tratamiento multidisciplinar, con el fin de tener en cuenta todos los factores que nos aboquen a resultados predecibles estética y funcionalmente. Conclusiones 5. Flores R, Gutiérrez JL, Torres D. Inclusión bilateral canina superior: diagnóstico y variabilidad terapéutica. Revista Secib On Line 2006; 2: 35-40. Ante un caso de canino incluido se nos presentan varias opciones terapéuticas que pueden ser viables, especialmente en aquellos casos donde la inclusión es bilateral y en distinta localización. Es fundamental realizar una correcta valoración y orientación diagnóstica del caso a nivel global, para poder realizar la correcta elección de la técnica quirúrgica a utilizar y su relación con la encía queratinizada. REFERENCIAS 1. Vermette ME, Kokich VG, Kennedy DB. Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. Angle Orthod 1995; 65(1): 23-32. 2. Gay C, Berini L. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. ERGON. 2004; 459-96. 3. Aydin U, Yilmaz HH, Yildirim D. Incidence of canine impaction and transmigration in a patient population. Dentomaxillofac Radiol 2004; 33(3): 164-9. 4. Núñez M, Rivero JC. Caninos incluidos: un acercamiento a su etiopatogenia y consideraciones clínicas. Ortodoncia Española 2004; 44(2). 6. Moyano J, De la Iglesia F, Huertas D, Puigdollers A. Incisivos impactados. Opciones de tratamiento. RCOE 2008; 13(2): 153-63. 7. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 278-83. 8. Fischer TJ. Orthodontic treatment acceleration with corticotomy-assisted exposure of palatally impacted canines. Angle Orthod 2007; 77(3): 417-20. 9. Tortora C, Meazzini MC, Garattini G, Brusati R. Prevalence of abnormalities in den- tal structure, position and eruption pattern in a population of unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45(2): 154-62. 10. Vanarsdall RL, Com H. Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod Dentofacilal Orthop 2004; 125(3): 284-93. 11. Pearson MH, Robinson SN, Ray Reed, Birnie DJ, Zaki GA. Management of palatally impacted canines: the findings of a collaborative study. Eur J Orthod 1997; 19: 511-15. 12. Zasciurinskiene E, Bjerklin K, Smailiene D, Sidlauskas A, Puisys A. Initial vertical and horizontal position of palatally impacted maxillary canine and effect on periodontal status following surgical-orthodontic treatment. Angle Orthod 2008; 78(2): 275-80. 13. Lida S, Kishino M, Sakai T, Ishida H, Okura M, Toyosawa S, Kogo M. Multiple osseous dysplasia arising from impacted teeth. J Oral Pathol Med 2006; 35(7): 402-6. 14. Duncan WK, Ashrafi MH, Meister F Jr, Pruhs RJ. Management of the nonerupted maxillary anterior tooth. JADA 1983; 106(3): 331-8. José María Aguado Gil es odontólogo, alumno del Máster en Cirugía Bucal e Implantología (Hospital de Madrid), Máster en Ciencias Odontológicas (UCM). Rafael Gómez de Diego es odontólogo, Máster en Implantología (UPM), especialista en Implantología Oral y Maxilofacial (U. de París XII), diplomado universitario en Periodoncia (UCM) y profesor asociado de la Facultad de Odontolología de la Universidad Alfonso X el Sabio (UAX). Antonio López-Valverde Centeno es cirujano maxilofacial, médico estomatólogo, profesor asociado de la Facultad de Odontología, Universidad de Salamanca. Carlos Parra Rogel es alumno de 5º Curso de la Facultad de Odontología de la UAX y finalista en el V Congreso Europeo de Investigación en Pregrado de Ciencias de la Salud: Área de Odontología. Lucy Cohen Nahon es odontóloga, especialista en Ortodoncia en la Universidad de Maimónides, (Argentina). Ejerce en una consulta privada. Miguel Ángel Leal Marchán es odontólogo, especialista en Ortodoncia (C.E.O.S.A.) y alumno del Máster de Ortodoncia (UEM). MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 45 46-50 Operatoria dental - Art espan?ol 2 - Uso del microscopio en Endodoncia:DP 4-2 23/2/09 10:58 P gina 46 operatoriadental A PROPÓSITO DE UN CASO Uso del microscopio operatorio en endodoncia Cómo facilitar el tratamiento de una perforación con MTA con el microscopio operatorio. POR ZARA DÍEZ LUCAS, MARÍA FERNÁNDEZ BORQUE, PILAR GARRIDO LAPEÑA, J E S Ú S M E N A Á LVA R E Z , CARMEN VERA MORÓS, N ATA L I A R O D R Í G U E Z A R R E V O L A n 1953, la compañía Carl Zeiss comercializó el primer microscopio operatorio binocular, pero hasta el año 1978 no se introdujo en el campo de la odontología gracias a Apotheke y Jako3. Uno de los primeros autores en analizar las aplicaciones del microscopio óptico fue Carr, a finales de los años 70, indicando ya en ese momento que su introducción revolucionaría la práctica endodóncica. El uso del microscopio en endodoncia también fue apoyado por Pecora y Andreana, Baumann, Ducamin, Apotheker y Jako, Selden y Bellizzi3-5, los cuales recomendaban el uso del microscopio para mejorar la eficacia tanto de los procesos quirúrgicos como de los no quirúrgicos. Actualmente el uso del microscopio es una realidad, tomando como ejemplo la American Dental Association, que desde enero de 1998 recomienda el aprendizaje del uso del microscopio en los programas de formación endodóncica. E 46 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 Las indicaciones del uso del microscopio operatorio dentro del campo de la endodoncia son: • Detección y reparación de las perforaciones de furca. • Detección de alteraciones en la anatomía coronal, como obturaciones filtradas o fisuras y/o fracturas. • Facilitar la visualización y extracción del instrumental fracturado. • Eliminación de calcificaciones en la entrada de los conductos. • Observación de la cámara pulpar en su totalidad y la entrada de los conductos. • Localización de conductos con anatomía compleja, conductos en C, conductos supernumerarios y conductos calcificados. Avances tecnológicos como el uso del microscopio y el descubrimiento de nuevos materiales permiten resolver casos que antes eran inviables • Evaluación de la calidad de la preparación que se ha conformado. • Comprobación de la calidad de la compactación del material de obturación. • Facilitar y mejorar la eficacia de los retratamientos. • Control del estado de las limas empleadas en endodoncia rotatoria. En la actualidad no existe debate en cuanto a las ventajas que presenta el microscopio operatorio en el campo de la endodoncia, ya que proporciona2,5,6,11,12: 1. Trabajar con una visión estereoscópica. 2. Aumento del campo operatorio. 3. Iluminación con luz coaxial. 4. Mejora de la capacidad diagnóstica. 5. Empleo de menor cantidad de radiografías. 6. Mejora de la ergonomía. 7. Educación del paciente por medio del monitor de televisión. 8. Informes clínicos para los odontólogos que refieren a los pacientes. 9. Informes para las compañías aseguradoras o informes de implicación legal. 10. Videotecas de documentación para programas de enseñanza. Por otro lado, son contados los inconvenientes que entraña el uso 46-50 Operatoria dental - Art espan?ol 2 - Uso del microscopio en Endodoncia:DP 4-2 23/2/09 10:58 P gina 47 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS del microscopio, entre ellos destacan2,5,6,12: • Período de aprendizaje complejo y pesado de duración estimable entre 8-12 meses. • Alto coste. Objetivo El propósito de este estudio es facilitar, con el microscopio operatorio, el tratamiento de una perforación con MTA, localizada a la altura de la furca. Caso clínico Paciente varón de 47 años de edad acude al Departamento de Endodoncia y Odontología Restauradora de la Institución Universitaria Mississippi. Se realiza una historia clínica completa y una exploración bucodental exhaustiva. Al hacer una radiografía periapical en el diente 36, se observa una corona de metal porcelana, un Fig. 4: Microscopio Optomic OP-Dent. perno muñón colado y una imagen radiolúcida a la altura de la furca que se extiende hacia distal, lo que presupone que existe una perforación a ese nivel (Fig. 1). El paciente refería dolor a la masticación en dicho molar. En la primera cita se levanta la corona con un levantapuentes y se retira el perno vibrándolo con una punta de ultrasonido. En la segunda cita se retira la gutapercha con limas rotatorias de retratamiento ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) y cloroformo. Se localiza el conducto mesiovestibular que estaba sin tratar y se determinan las nuevas longitudes de trabajo con el localizador de ápices (Root ZX® J. Morita MFGCorp) siendo éstas: MV= 16 mm, ML= 16 mm y D= 17 mm. Se permeabilizan los tres conductos con limas K- File ISO # 10, de 25 mm y se irriga con hipoclorito sódico al 5% (Fig. 2). Se instrumentan los tres conductos usando la técnica de Crown Down puro con las limas rotatorias de ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) hasta F2. Se secan los conductos con puntas de papel del mismo diámetro que los conos maestros de gutapercha y se obturan con puntas de gutapercha de conicidad 2% y cemento AH PLUSTM (Dentsply Maillefer respectivamente) usando la técnica de condensación lateral (Fig. 3). Se corta la gutapercha sobrante y se limpia la cavidad con una bolita de algodón humedecida en alcohol para retirar los restos de cemento y así poder visualizar la perforación. En esta parte del tratamiento es cuando se emplea el microscopio operatorio Optomic OP-Dent (Nº serie: 20026054) (Fig. 4) para la perfecta localización de la perfo- Fig. 1: Radiografía preoperatoria del primer molar inferior izquierdo. Fig. 2: Radiografía de conductometría de los conductos mesio-lingual, mesio-vestibular y distal. Fig. 3: Radiografía de condensación. ración y así sellarla con MTA (Fig. 5). Primeramente, se coloca una esponja de fibrina en la perforación para evitar que se extruya el MTA; a continuación, se mezcla el MTA con agua destilada en una loseta de vidrio hasta conseguir la textura adecuada. Posteriormen- MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 47 46-50 Operatoria dental - Art espan?ol 2 - Uso del microscopio en Endodoncia:DP 4-2 23/2/09 10:58 P gina 48 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Fig. 5: Localización de la perforación con el microscopio operatorio. te, con la ayuda de un porta-MTA se lleva el material a la perforación y se ataca con un atacador de amalgama hasta conseguir colocar una cantidad adecuada en la perforación (Fig. 6). Se saca una radiografía periapical para comprobar que el material está en la zona deseada y, por último, se coloca una bolita de algodón hume- Fig. 6: Colocación del MTA. decida en agua para que fragüe el material (Fig. 7). En la tercera cita, pasado un período de 24-48 horas, se retira la bolita de algodón y se hace la reconstrucción temporal para controlar su evolución (Fig. 8). A los 6 meses, se cita al paciente para hacer una revisión. El dolor a la masticación ha desapare- La American Dental Association recomienda el aprendizaje del uso del microscopio en los programas de formación endodóncica Fig. 7: Radiografía con MTA. 48 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 cido y en la radiografía de control se ve cómo la lesión en la zona de la furca va desapareciendo poco a poco (Fig. 9). Discusión Las perforaciones dentales pueden ocurrir durante el procedimiento endodóncico en la preparación para postes y también como resultado de la extensión de una reabsorción en los tejidos radiculares. La reparación de la perforación después de un procedimiento accidental o como consecuencia de una reabsorción interna puede ser realizada intracoronalmente o mediante un procedimiento quirúrgico15. Fig. 8: Radiografía final que muestra la completa obturación de los canales radiculares y de la perforación con MTA. 46-50 Operatoria dental - Art espan?ol 2 - Uso del microscopio en Endodoncia:DP 4-2 23/2/09 10:58 P gina 49 operatoriadental ASPECTOS CLÍNICOS Los factores que afectan al pronóstico son el tamaño de la perforación, el daño al hueso y ligamento, el tiempo entre la perforación y la reparación, la habilidad para conseguir un sellado hermético, y si la perforación es supraósea o infraósea15. A lo largo de la historia se han utilizado muchos materiales para la reparación de perforaciones como son: la gutapercha, hidroxiapatita, amalgama de plata, ionómero de vidrio, composite, Super EBA® (Harry J. Bosworth, EE.UU.), Cavit ® (ESPE, Seefeld, Alemania) o hidróxido de calcio. En la actualidad, algunos autores han reportado resultados en casos clínicos de dientes humanos en la reparación de perforaciones de furca con MTA, y observaron que este material permite la reparación de hueso y la eliminación de síntomas clínicos15. En los procedimientos endodóncicos no quirúrgicos se empezó a usar el microscopio operatorio para mejorar la calidad de los mismos y para localizar variaciones anatómicas que pudieran llevar al fracaso de los tratamientos realizados. Lo que se observó es que se mejoraban los diagnósticos y que los procedimientos presentaban una mayor durabilidad y calidad, siendo menos agresivos y con mejores requisitos estéticos2. Además, los autores observaron que el microscopio operatorio permitía trabajar de una manera adecuada, con la espalda recta, proporcionando a su vez una buena visibilidad gracias a la iluminación directa. En este sentido cabe recalcar que la iluminación producida por el microscopio es de dos a tres veces superior a la ofrecida por las lámparas frontales14. Conclusiones Los nuevos avances tecnológicos como el uso del microscopio y el descubrimiento de nuevos materiales (MTA) permiten resolver casos que antes eran inviables, evitando así la pérdida prematura de las piezas. La curva de aprendizaje para el uso del microscopio operatorio requiere tiempo y destreza del operador, además de tener un coste elevado. REFERENCIAS 1. Mines P, et al. Use of the microscope in endodontics: A report based on a questionnaire. Journal of Endontics 1999; 25 (11): 755-8. 2. Kalla R, Kalla V. El microscopio en la consulta odontológica (I). Quintessence (ed. esp.) 2006; 19 (5): 283-91. 3. Selden H. The dental-operating microscope and its show acceptance. Journal of Endodontics 2002; 28 (3): 206-7. 4. Pecora G, Andreana S. Use of dental operating microscope in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 751-8. 5. Malfaz-Vázquez JM. Aplicaciones del microscopio en la endodoncia actual. RCOE 2002; 7 (3): 301-10. 6. Martínez J, Arroyo S. Utilización del microscopio en endodoncia quirúrgica. Oper Dent Endond 1997; 1 (4): 22-6. 7. Montero A. Aplicación del microscopio en el sellado de grandes perforaciones de furca con MTA. Endodoncia 2006; 24 (4): 207-13. 8. Schirrmeister J, et al. Detectability of residual epiphany and gutta-percha after root canal retreatment using a dental operating microscope and radiographs: An ex vivo study. International Endodontic Journal 2006; 39: 558-65. Fig. 9: Radiografía de control a los 6 meses. 9. Kim S, Kratchman S. Conceptos y práctica modernos de la cirugía endodóncica: una revisión. Endodoncia 2006; 24 (4): 231-60. 10. Rampado M, et al. The benefit of the operating microscope for access cavity preparation by undergraduate students. Journal of Endodontics 2004; 30 (12): 863-7. 11. Ömer M, Görduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxilary molars. Journal of Endodontics 2001; 27 (11): 683-6. 12. Baldassari L, Lilly J, Rivera E. The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 93 (2): 190-4. 13. Chaple Gil AM, Herrero Herrera L. Generalidades del Agregado de Trióxido Mineral (MTA) y su aplicación en odontología: Revisión de la literatura. Acta Odontológica. 2007; 45 (3) 23-9. Zara Díez Lucas y María Fernández Borque son alumnas del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España. Jesús Mena Álvarez es profesor del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España. Carmen Vera Morós es profesora del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España. 7. Parashos P, Messer H. Rotary NiTi instrument fracture and its consequences. Journal of Endodontics 2006; 32 (11): 1031-43. Pilar Garrido Lapeña es subdirectora del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España. 8. Al-Fouzan K. The microscopic diagnosis and treatment of a mandibular second premolar with four canals. International Endodontic Journal 2001; 34: 406-10. Natalia Rodríguez Arrevola es directora del Máster de Endodoncia y Odontología Estética y Conservadora de la Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España. MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 49 46-50 Operatoria dental - Art espan?ol 2 - Uso del microscopio en Endodoncia:DP 4-2 23/2/09 10:58 P gina 50 51-55 su consulta - Los pacientes atraen pacientes:DP 4-2 23/2/09 10:59 P gina 51 SU consulta ESTRATEGIA EMPRESARIAL MARKETING Los pacientes ATRAEN PACIENTES ción de paciente a paciente es algo personal, diferente a la recomendación profesional que obtenemos cuando un colega nos manda un paciente. Si pensamos de las recomendaciones de los pacientes como invitaciones, nos forzamos a pensar sobre el valor que estamos creando para ganarnos esos valiosos respaldos personales. Si quiere crear una consulta (y una cultura distintiva) a través de las invitaciones de los pacientes, hay varias cosas que debe hacer para preparar el terreno. Clientes y pacientes Sus mejores embajadores ya están en su consulta. Le explicamos cómo pueden ayudarle a construir su base de pacientes. o todos los pacientes son iguales. La gente que llega a su consulta por invitación de otro paciente, viene con la mentalidad y las expectativas adecuadas, es decir, preparados para aceptar el valor que usted ofrece. Digo invitación en lugar de recomenPOR IMTIAZ MANJI dación porque creo que debemos pensar en esos términos. Una recomenda- N A algunos dentistas no les gusta la idea de considerarse empresarios y pensar en sus pacientes como clientes. Sin embargo, la odontología moderna requiere un gasto considerable, lo que implica tomar decisiones sobre el tiempo y el dinero. Tenemos que recordar que la gente a la que tratamos son clientes cuando toman esas decisiones. Se convierten en pacientes cuando les sometemos a un tratamiento odontológico. Los dentistas MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 51 51-55 su consulta - Los pacientes atraen pacientes:DP 4-2 23/2/09 10:59 P gina 52 SU consulta MARKETING Preguntar a los nuevos pacientes quién les invitó a nuestra consulta indica desde el principio que las invitaciones son la base de su negocio más exitosos ha aprendido a dominar tanto su relación con los pacientes como su relación con los clientes. De este modo, el primer paso para desarrollar una consulta recomendada es reconocer que la integridad profesional se extiende mas allá de los servicios clínicos. Abrir su mentalidad le ayudará a sentirse cómodo tratando a sus pacientes también como clientes, de forma que ambos ganen todo lo posible con la relación. Una vez que reconozca que sus pacientes son también los clientes de su negocio, eche un vistazo a sus instalaciones con la mirada de un cliente y pregúntese si comunican de manera correcta y eficaz su valor. Recuerde, está compitiendo con otros muchos servicios por los euros de la gente que se preocupa de su salud y 52 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 su apariencia. Desde peluquerías a cirujanos plásticos o gimnasios. Y estos competidores son muy eficaces cuando se trata de crear un ambiente que inspire y motive a los consumidores. La gente está condicionada para juzgar el valor a partir del entorno, y es rápida juzgando, así que tiene sentido contar con unas instalaciones modernas que digan las cosas adecuadas acerca de usted y de su compromiso con la calidad. Su consulta He aquí varias cosas a tener en cuenta cuando se centre en el ambiente de su consulta: • Cree una atmósfera que combine con su personalidad. No tiene que construir una clínica ostentosa con grandes cantidades de mármol y cuero (a menos que quiera). Lo importante es que la decoración refleje la personalidad de su consulta y su filosofía de manera coherente. Elija un tema: alta tecnología, familiar o clínica spa y entreteja esa experiencia a través de la consulta. • Añada una “pared de la fama”. Éste es uno los medios más simples y eficaces de personalizar su consulta y comunicar valor. Disponga de una sección que trate de usted y de sus logros; otra área dedicada a su equipo y, por supuesto, una pared que muestre el antes y el después de sus casos más importantes. Ese paciente que mira las fotos puede haber venido sólo por una visita rutinaria de higiene, pero tal vez piense en su hermana, que le ha comentado que quiere arreglar su sonrisa. • Invierta en la tecnología adecuada. Afrontémoslo, cuando sus pacientes describan la consulta a sus amigos, no hablarán de su habilidad, sino que alabarán la tecnología punta y cómo pudo mostrarles sus radiografías en la pantalla. Invierta en lo mejor que ofrece la odontología moderna: cámaras intraorales, rayos x digitales, sistemas de formación de los pacientes, e intégrelos para demostrar su compromiso de estar en la primera línea de su profesión. No olvide explicar a sus pacientes la función de cada aparato y mostrarles sus características, de manera que puedan hablar de ello a otras personas. Haga que sea memorable Para mucha gente, ir al dentista es como mucho una obligación. Y ésa es una percepción que puede utilizar en beneficio propio. Si puede conseguir que una visita al dentista sea algo memora- 51-55 su consulta - Los pacientes atraen pacientes:DP 4-2 23/2/09 10:59 P gina 53 SU consulta MARKETING ble, y hasta agradable, habrá hecho algo que la gente querrá comentar. Le indicamos varias cosas que puede hacer para ofrecer esa clase de experiencia: • Enseñe la consulta a los nuevos pacientes. Tráteles como a invitados en su casa y enséñesela. Organice una visita en la que pueda hablar acerca de la “pared de la fama” y mostrar la tecnología que usa. • Explique el valor de las citas. Los pacientes valoran más una cita cuando se dan cuenta de que es un tiempo reservado exclusivamente para ellos. • Citas puntuales. Haga que la planificación sea una prioridad, de manera que pueda mostrar que respeta el valor de su tiempo. • Sistemas de pago completos. La gente puede acostumbrarse a pagar todo en el momento del servicio (mire los hoteles y los restaurantes). Dado que no querrá tener que hacer de banquero para sus clientes, aprenda cómo referirles a servicios de financiación externos. Haga que los pacientes puedan obtener tan fácilmente como sea posible los servicios necesarios para que puedan tomar las decisiones de tratamiento adecuadas y para que su relación profesional con ellos sea sencilla a nivel económico. • Tarjetas de agradecimiento y llamadas de seguimiento. Es muy fácil de hacer, bastan unas breves líneas o unos pocos minutos al teléfono en una tarde, pero el impacto que tiene en los clientes es profundo y duradero. • Celebraciones. Cumpleaños, finalización de un tratamiento importante, cinco años como paciente, etc. Recuerde estas ocasiones especiales y tómese un momento para celebrarlas con flores, globos, tarjetas regalo... lo que se le ocurra. Es una magnífica forma de mantener el ambiente de la consulta, y puede apostar a que es algo de lo que el paciente hablará con sus amigos y familia. • Pequeños extras. A veces son las pequeñas cosas las que marcan la diferencia y hacen que los pacientes se den cuenta de que se les está tratando como clientes valiosos. Toallas calientes, agua mineral, crema para los labios, hay incontables pequeños detalles que cuentan mucho para crear un buen ambiente. Sólo pídalo Realmente es así de fácil. ¿Cuántos posibles embajadores están saliendo por la puerta guardán- dose su opinión, gente que estaría encantada de mencionársela a sus amigos, si sólo se lo pidieran? Parte de la idea de sentirse cómodo y confiado en su papel de empresario que atiende a sus clientes consiste en pedirles que le recomienden a otros. No es algo difícil, a la mayor parte de la gente le gusta saber que valoran tanto su opinión y su apoyo. Pero necesita hacerlo de una manera que muestre que ésta es una parte fundamental de la cultura de su consulta. No se limite a colocar un cartel en el mostrador de recepción diciendo que se agradecen las recomendaciones (aunque puede ser un buen recordatorio). Haga saber a los nuevos pacientes desde el principio que su objetivo es proporcionarles la clase de servicios que hará que quieran contárselo a otros MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 53 51-55 su consulta - Los pacientes atraen pacientes:DP 4-2 24/2/09 12:18 P gina 54 SU consulta MARKETING Aproveche cada oportunidad para reforzar esa mentalidad de invitaciones en el trato que tenga con sus pacientes. Por ejemplo, piense en estos inicios de conversación: 1. “¿QUIÉN LE INVITÓ A NUESTRA CONSULTA?” Preguntar esto a los nuevos pacientes indica desde el principio que las invitaciones son la base de su negocio. Si la respuesta es “Nadie”, muestre sorpresa y señale que la mayoría de sus pacientes nuevos vienen por las recomendaciones de otros. 2. “HAREMOS QUE QUIERA RECOMENDARNOS…” Haga saber a los nuevos pacientes desde el principio que su objetivo es proporcionarles la clase de servicios que hará que quieran contárselo a otros. Estarán impresionados con esta declaración de su compromiso y empezarán a pensar de esa manera. 3. “GUARDAMOS LAS FICHAS DE LOS FAMILIARES JUNTAS…” Ésta es una manera fácil de plantear la pregunta de si hay otros miembros de su familia que podría tratar. Si no lo habían Aproveche cada oportunidad para reforzar esa mentalidad de invitaciones en el trato que tenga con sus pacientes 54 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 pensado antes, ahora lo harán. Y es también una gran oportunidad de saber más acerca de la familia del paciente y establecer un vínculo personal. 4. “¿LE IMPORTARÍA ESCRIBIR ESO…?” Atrape el momento cuando suceda. Después de una cita particularmente exitosa, haga que un miembro del equipo pregunte al paciente su opinión acerca de cómo han ido las cosas. Si responde de manera favorable y efusiva, dígale que le gustaría compartirlo con el resto del equipo y con otros profesionales que están considerando unirse a la consulta. Déle una tarjeta y unos momentos para que escriba su opinión. Usando esta estrategia no tardará en reunir un conjunto impresionante de críticas entusiastas. Si emplea estas sencillas estrategias de manera completa y consistente, las invitaciones serán una cosa natural. Con el tiempo empezará a notar que ocurre un interesante fenómeno: la calidad de cada “generación” de nuevos pacientes invitados será mejor. Lle- garán con mejor mentalidad y más preparados para apreciar su valor y dispuestos a recibir una atención ideal. Las citas serán respetadas. La tasa de aceptación de tratamientos aumentará. Los pagos serán automáticos. Esto se deberá a que usted, su equipo y su pacientes están desarrollando la marca y elevando el nivel con cada invitación exitosa. Así es como se crea una consulta con el ambiente de un club privado de alto nivel; o, más bien, así es como sus pacientes le ayudarán a construir esa consulta. El hecho de querer compartir las cosas que nos gustan con nuestros seres queridos es una profunda necesidad psicológica. No es difícil apoyarse en ese impulso humano fundamental y establecer una comunidad de pacientes que estén tan orgullosos de su consulta como lo está usted. ■ Imtiaz Manji es copropietario y presidente ejecutivo del grupo de compañías Mercer, una empresa consultora líder para clínicas dentales. Es un reconocido conferenciante y creador de los populares talleres El liderazgo en odontología y Transiciones en odontología. 51-55 su consulta - Los pacientes atraen pacientes:DP 4-2 Sólo en 23/2/09 10:59 P gina 55 está la respuesta En este número: MESA REDONDA La disputa por el paciente Existen algunas especialidades médicas con competencias que se solapan, lo que aprovechan muchos de los profesionales que las ejercen para disputarse los pacientes. Una práctica que se evidencia entre traumatólogos y reumatólogos, y dermatólogos y estéticos, entre otras especialidades. PREMIOS MEDICAL ECONOMICS 2009 Entrega de Premios Destacadas personalidades de los sectores sanitario, jurídico y económico acudieron a la entrega de los Premios Medical Economics 2009, que distinguen a las entidades que más se han destacado en el año precedente. PRÁCTICA PROFESIONAL Cuando los pacientes cancelan sus citas No puede pasar por alto que un paciente haya olvidado acudir a su consulta. Estar atento a este tipo de situaciones puede ayudarle a seguir informado, a aumentar los ingresos de su consulta y a prevenir las demandas. LA VISIÓN DEL EXPERTO ■ Economía de la Salud. Medición del impacto sobre los recursos ■ Gestión Profesional Hacia la clínica sin papeles ■ Gestión de Calidad Los beneficios de las normas ISO ■ Tribunales No hubo relación causal Suscríbase ahora a la revista imprescindible para el médico del siglo XXI y recibirá los 20 números de 2009. Manuel Jurado • Dpto. Suscripciones C/ Antonio López, 249 (1º) • 28041 Madrid • Tel.: 91 500 20 77 • Fax: 91 500 20 75 e-mail: [email protected] www.medecoes.com 56 Su consulta - Biblioteca - El boom empresarial:DP 4-2 23/2/09 11:00 P gina 56 SU consulta BIBLIOTECA El boom empresarial La odontología es una profesión y también un negocio. ira al joven dentista reparando dientes y ayudando a la gente. Mira al joven dentista abrir un negocio, reparando dientes y ayudando a la gente. Mira al joven POR MARK T. MURPHY dentista convertirse en un viejo dentista”. Este párrafo algo reestructurado extraído del prólogo de “El mito del emprendedor” describe la visión que tiene el autor, Michael E. Gerber, de lo que con tanta frecuencia no funciona en las pequeñas empresas de hoy. El mito del emprendedor es parte integrante de nuestra cultura. Evoca la imagen de una persona desafiando valientemente las insuperables dificultades que se oponen a que haga realidad su sueño de crear un negocio. Cuando conocí al Sr. Gerber en un congreso en Nueva Orleans, me dijo estas dos cosas de la manera más franca: • Aunque esas personas existen, son pocas. • La única razón para abrir un negocio es venderlo después. El Dr. Mark T. Murphy El que asume que, porque conoce es director de relaciones profesionales el trabajo técnico desempeñado por del Instituto Pankey una empresa, conoce también en Cayo Vizcaíno, Florida, una fundación implícitamente la empresa que hace establecida con fines ese trabajo técnico, no se ha prepano lucrativos en 1972 rado bien y, por lo tanto, está bien y dedicada a la formación preparado para fracasar. “M continuada y avanzada (www.pankey.org). El Dr. Murphy ejerce la odontología a tiempo parcial, escribe artículos y da conferencias en EE.UU. Puede contactar con él en: [email protected]. 56 El negocio frente a las habilidades clínicas Las tareas específicas de la odontología y de un negocio que realiza esas tareas no son mutuamente DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 exclusivas y requieren habilidades muy diferentes. En otras palabras, sólo porque usted tenga el conocimiento clínico necesario para ejercer como dentista no significa que esté cualificado para dirigir un negocio que ofrece servicios dentales. Gerber sostiene que siempre que un dentista -o cualquier otro profesional- asume tal presunción, ese negocio que supuestamente nos va a liberar, de hecho, nos esclaviza y se convierte en nuestra principal fuente de frustración. Estudios realizados por la Academia de Odontología General de EE.UU. (1998), 3M ESPE (2001) y el Instituto Pankey (2005) sobre cuáles son las principales preocupaciones en la práctica odontológica han revelado los siguientes problemas: seguros dentales, contratación y retención de personal, la gestión de la deuda, problemas con la citación de pacientes y gestión del cobro. Cada una de estas preocupaciones se refiere al negocio de la odontología más que a la práctica clínica. Es la superestructura del negocio -y no la maloclusión, las prótesis provisionales o las medidas profilácticas- lo que causa mayores quebraderos de cabeza. Una nueva visión El libro de Gerber ofrece una nueva visión de un cambio de paradigma. Nos ayuda a descubrir el valor presente en la adquisición, o contratación, de conocimiento de gestión como elemento fundamental para el éxito en la práctica odontológica. Que no se me malinterprete: el autor no menciona la odontología en su libro, pero la aplicación está clara. Cuando Chris Sager, director ejecutivo del Instituto Pankey, incluyó este libro en su lista de títulos recomendados, sabía muy bien lo que hacía. No estaba intentando enseñarnos lo que necesitamos saber sobre el mundo de los negocios, sino más bien invitándonos a permanecer abiertos a un cambio de nuestra perspectiva. El subtítulo del libro de Gerber lo dice todo: “Por qué no funcionan las pequeñas empresas y qué hacer para que funcionen”. Este libro, sin embargo, no pretende reemplazar a la formación apropiada o la asociación. Lo que hace es animarnos a buscar ayuda. Son apasionantes sus capítulos dedicados a describir los estadios del mito del emprendedor, la franquicia, las operaciones comerciales y el concepto de trabajar para vivir y no al revés. La sección de consejos prácticos está llena de ideas y programas para el desarrollo de un negocio, planificación estratégica y operativa, marketing y estrategia de sistemas. Así que, ¿la odontología es un negocio o una profesión? Es, por supuesto, ambos. Algunas de las cosas que he aprendido con la experiencia son: intentar hacer lo mejor con y por la gente que aprecias; cobrar un precio apropiado, porque el altruismo acabará fracasando; el paciente debe poder pagar la tarifa con gratitud y aprecio; tratar a todos los pacientes como si fueran de la familia y, finalmente, mantener un equilibrio entre trabajo, amor, dedicación y ocio. La odontología es realmente una noble profesión, encasillada en un modelo de negocio. ■ Proyecto1:Maquetaci n 1 23/2/09 11:29 P gina 1 57-58 publicidad DP 4-2:Maquetaci n 1 23/2/09 11:16 P gina 58 59-62 Entorno Cultura-Golf:DP 4-2 23/2/09 11:05 P gina 59 entorno CULTURA CINE TEATRO Almodóvar, con “Los abrazos rotos” ras el arrollador éxito de “Volver”, el próximo 18 de marzo está previsto el estreno de la última película del cineasta manchego, protagonizada por Penélope Cruz, Blanca Portillo y Lluis Homar. En “Los abrazos rotos”, un hombre escribe, vive y ama en la oscuridad tras sufrir un brutal accidente de coche, en el que también murió la mujer a la que amaba, Lena. Este hombre tiene dos nombres, Harry Caine, seudónimo bajo el que firma sus trabajos literarios, y Mateo Blanco, su nombre de pila real, al que renuncia tras el accidente porque prefiere sobrevivir con la idea de que Mateo ha muerto con Lena en el accidente. En la actualidad, Harry vive junto a Judit, su antigua y fiel directora de producción, y Diego, el hijo de ésta. Una noche, Diego tiene un accidente y Harry se hace cargo de él. Mientras le cuida en ausencia de su madre, Harry le irá contando la fábula de su propia vida, una historia de amor desgarradora, dominada por la fatalidad, los celos y la traición. T El “Regreso al hogar” de Tristán Ulloa l actor Tristán Ulloa (Orleans, Francia, 1970) protagoniza hasta el próximo 15 de marzo la obra “Regreso al hogar”, en el Teatro Español de Madrid. Esta sátira, escrita por el premio Nobel británico Harold Pinter, narra la “guerra fraticida” que se inicia en el seno de una familia acomodada cuando uno de los hijos, Teddy (Sergio Otegui), vuelve de América con su esposa Ruth (Ana Fernández) para visitar la casa familiar y descubre que sus hermanos, Joey (Julián Ortega) y Lenny (Tristán Ulloa), han redefinido la estructura de poder a la espera de que muera el padre (Francesc Luchetti). E EXPOSICIONES Zonas de riesgo l espacio Caixaforum de Madrid acoge hasta el próximo 2 de mayo la exposición “Zonas de riesgo”, compuesta por obras de la Colección de Arte Contemporáneo Fundación “la Caixa”, de artistas de diferentes generaciones y países, que exploran y formulan su visión de la sociedad demostrando una gran capacidad para procesar estéticamente la compleja realidad en que vivimos. Unos artistas representan conflictos de nuestro mundo convencidos de que el arte puede expresar una conciencia social, mientras otros despliegan un radicalismo crítico con humor e ironía. Algunos pretenden crear sensaciones que conmuevan y otros provocar reacciones críticas. En definitiva, la exposición crea un escenario que invita a reflexionar sobre cuestiones de nuestra sociedad que nos preocupan y que afectan a nuestras vidas. E La Bella Durmiente. Pintura victoriana del Museo de Arte de Ponce el 24 de febrero al 31 de mayo, el Museo del Prado presenta una escogida selección de pintura británica del siglo XIX del Museo de Arte de Ponce, fundado por el coleccionista Luis A. Ferré (1904-2003). En la exposición se mostrarán pinturas de artistas como Millais, Rossetti, Burne-Jones, Seddon y Holman Hunt, pertenecientes a distintas etapas de la Hermandad Prerrafaelita, que aspiraba a la inocencia estética de los primitivos italianos anteriores a Rafael. La muestra contará con obras clave como “Sol ardiente de junio”, la pieza más famosa de Lord Leighton, o “El sueño del rey Arturo en Avalon”, la obra maestra de Burne-Jones. D MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 59 59-62 Entorno Cultura-Golf:DP 4-2 23/2/09 11:05 P gina 60 entorno GOLF SEGUNDO CIRCUITO COSTA DEL SOL MASTERS MADRID Venció el Club de Golf Olivar de la Hinojosa l Club de Golf Olivar de la Hinojosa ha sido el vencedor del Segundo Circuito Costa del Sol Masters Madrid, evento promovido y organizado por el Área de Golf del Patronato de Turismo, que se ha disputado en el campo de golf Los Naran- El Club de Golf Olivar de la Hinojosa ha sido el vencedor del Segundo Circuito Costa del Sol Masters Madrid. jos y cuya entrega de trorosos amigos de la Fundación Sínfeos tuvo lugar en el hotel Guadalmina Spa & Golf Resort. drome de West (entre ellos los toPor tercera vez, el complejo de reros Óscar Higares, Javier ValverValle del Este fue la sede del evende y Juan José Padilla; los televisito, el primero que celebraba desvos Paco Montesdeoca, Valentín pués de ganar el galardón de meRequena, Ángel Rodríguez y Elena jor resort de Andalucía en la Feria Jiménez; los ex futbolistas Juan Internacional del Golf de MarbeCarlos Arteche, Javier García Sanlla. Con las dos jornadas finales se juán y Alberto Belsúe y los artistas cumplieron un total de 20 rondas David de María, Leo Harlem y Side golf en 19 campos de toda Esnacio). En primera categoría triunpaña, lo que convierte a este circuifó Miguel Ángel Pérez (73 puntos), to en el más importante de los beseguido por Arteche (72), mientras néficos a nivel nacional. Acudieron que en segunda fueron los infantiganadores de los torneos clasificales Lucas Ibáñez y Sergio Parriego torios, jugadores locales y nume(ambos con 74) los más destaca- E dos. También fue muy emocionante la resolución del Orden de Mérito, que se decidió en el último momento a favor de Alfonso Mansilla. La fundación se creó en 2004 para llevar formación, ayuda física y económica y, sobre todo, bienestar a los afectados por esta enfermedad rara, llamada también “de los Espasmos Infantiles”. En poco de más de cuatro años de vida ya se han ejecutado distintos programas de rehabilitación, fisioterapia, logopedia, estimulación precoz, hidroterapia, musicoterapia, terapia canina, hipoterapia, delfinoterapia, expresión corporal y deportes al aire libre para todos estos niños. Igualmente, la fundación subvenciona consultas médicas, compra de medicamentos y cuidadores especializados para que los padres puedan disfrutar de tiempo libre. ■ Competición amateur del Europeo femenino a primera edición de la European Amateur Cup, organizada por Deporte And Business, se presenta como un circuito de golf amateur por parejas a celebrar en 12 campos de la Comunidad Valenciana y sirve como complemento de promoción a la European Nations Cup, competición de golf profesional femenino que este año cumple su segunda edición. La final que tendrá lugar en La Sella Golf, sede de la European Nations Cup. En el torneo, podrán participar los jugadores amateurs, sin limitación de edad, nacio- L 60 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 nales o residentes. Los participantes deberán inscribirse por parejas y al menos uno de los componentes será mujer. Las dos primeras parejas clasificadas en cada torneo ganarán la posibilidad de participar en la final, que se celebrará en La Sella Golf Resort (Denia-Alicante) el 5 de abril. La pareja ganadora de la final obtendrá sendas plazas para el Pro-Am de la European Nations Cup que se disputará en La Sella Golf el miércoles 22 de abril con las mejores jugadoras profesionales de Europa. 59-62 Entorno Cultura-Golf:DP 4-2 23/2/09 11:05 P gina 61 59-62 Entorno Cultura-Golf:DP 4-2 23/2/09 11:05 P gina 62 63 Novedades DP 4-2:DP 4-2 23/2/09 11:07 P gina 63 novedades ÚLTIMAS TENDENCIAS Buena tolerabilidad para el usuario En soporte digital EdelLizer® AP, la alternativa en desinfección de alto nivel Sistema de exploración radiográfica SimPlant© Hoy en día, el dentista puede analizar cada rincón de los maxilares desde cualquier ángulo, en dos y tres dimensiones, gracias al sistema de exploración radiográfica por tomografía SimPlant©, que se entrega en soporte digital y no en papel de radiografía. Gracias a él se puede estudiar cada uno de los casos de cirugía (especialmente la implantológica) mediante una “cirugía MAB Salud Bucal ha lanzado en el mercado español y portugués una alternativa segura al glutaraldehído, EdelLizer® AP, un nuevo producto desinfectante de alto nivel, pensado para todas aquellas clínicas dentales que buscan una alta eficacia desinfectante con una buena tolerabilidad para el usuario. EdelLizer® AP está compuesto por un agente oxidante, el ácido peracético al 2%, altamente eficaz y seguro. Ofrece un amplio espectro de acción con eficacia bactericida, virucida, fungicida y esporicida en tan sólo 15 minutos de contacto; y una muy buena tolerabilidad para el usuario del producto gracias a su bajo potencial sensibilizante. EdelLizer® AP se presenta en gránulos, facilitando y simplificando así la preparación del producto. Se comercializa en envases de 5 kg que permiten obtener 250 litros de producto desinfectante. INFORMACIÓN: MAB Dental, S.L.U. Teléf.: 902 999 670. Web: www.mabdental.es. virtual” previa. Eso nos permite prever con gran exactitud las dificultades que pueden encontrarse en la cirugía real: defectos óseos, crestas estrechas, hueso con densidad insuficiente, tabiques en senos maxilares, etc. También permite estudiar la estrategia que conviene adoptar para resolver cada caso: angulaciones distintas de inserción, previsión de injertos o de plasma rico en factores de crecimiento, etc. En definitiva, resulta muy beneficioso ver cómo es realmente el hueso, tanto a escala tridimensional como densitométrica. INFORMACIÓN: www.materialise.com MARZO 2009 » DENTAL PRACTICE REPORT 63 64 Encuesta DP 4-2:DP 4-1 23/2/09 11:08 P gina 64 NUESTRA ENCUESTA VÍA INTERNET practice.es Puede colaborar activamente en la elaboración de Dental Practice participando en nuestras encuestas on line y debatiendo los temas más candentes de la profesión odontológica. Contribuya con sus respuestas a difundir y reflejar la realidad práctica de la medicina dental en España. Entre en www.dentalpractice.es y deje su opinión. ¿Facilita educación sobre salud bucodental a sus pacientes? Lo hago únicamente cuando me piden consejo sobre un tema concreto. No lo considero necesario. 2,7% 41,1% Suelo dar pequeñas charlas a todos los nuevos pacientes que recibe mi clínica. 36,8% 19,4% En mi consulta hay carteles y folletos informativos que los pacientes pueden llevarse a casa. Sólo un 2,7% de nuestros encuestados considera innecesario ofrecer a sus pacientes educación individualizada sobre salud bucodental. Frente a ellos, un 36,8% de los dentistas participantes satisface la curiosidad de sus pacientes cuando tienen dudas sobre temas concretos y un 41,1% les ofrece breves charlas informativas la primera vez que visitan su clínica. Finalmente, un 19,4% de los odontólogos ofrece folletos sobre salud dental a sus clientes para que puedan llevárselos a casa. Las encuestas vía Internet de Dental Practice facilitan datos que reflejan la participación de los lectores y, por tanto, no tienen validez estadística. 64 DENTAL PRACTICE REPORT « MARZO 2009 00 Cubierta DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 11:38 P gina III 00 Cubierta DENTAL 4-2:DP 4-2 23/2/09 11:37 P gina IV