Download Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento del

Universidad de Chile
Facultad de Odontología
Departamento del niño y Ortopedia Dentomaxilar
Área de Odontopediatría
Seminario Odontopediatría:
Hepatitis
Docente: Dra. Gissella Pimentel
Alumnos: Juan Trujillo
Lady Sepúlveda
Matías Venegas
Luis Villarroel
Tannia Villarroel
Natalia Vizcay
Gerhart Wegener
Gabriel Zamorano
Sebastián Zapata
Javiera Zúñiga
1
Hepatitis
a) Definición de la Enfermedad
La Hepatitis corresponde a un proceso inflamatorio del tejido hepático,
afectando su función dentro del organismo1, la cual es diversa, incluyendo la
detoxificación, homeostasis metabólica, producción de factores de coagulación,
entre otras2. Los signos y síntomas que caracterizan a esta patología son:
-
Astenia
-
Falta de apetito
-
Adinamia
-
Diarrea
-
Dolor Estomacal
-
Heces
-
Fiebre
-
Ictericia
color
amarillo
oscuro o claras3
Es importante mencionar que en algunos casos, la hepatitis podría
presentarse asintomática.2,3
El origen o etiología de esta enfermedad es diversa y comprende:
a) Infecciones:
Corresponden a la causa más frecuente de inflamación hepática, pudiendo
provenir de distintos orígenes:

Bacteriano: Algunas bacterias que pueden infectar el hígado son el
S.
aureus, S. typhi y T. pallidum.2

Parasitarias: Entre las infecciones que pueden causar hepatitis tenemos:
Leismaniasis, Criptosporidiosis, Estrongiloidiasis, Esquistosomiasis. 2

Virales: Virus como Epstein-Barr, Citomegalovirus y en menor cuantía el
virus de la rubeola, Adenovirus, Herpesvirus y Enterovirus pueden producir
hepatitis. Sin embargo, “hepatitis viral” es un término que se reserva a la
infección del hígado por parte de un grupo de virus que presentan una
elevada afinidad por este órgano, que son los Virus Hepatitis: A, B, C D, E 2.
Cada uno de estos virus produce enfermedades hepáticas diferentes en
cuanto a gravedad, sintomatología, vía de transmisión, etc. Los más
importantes en cuanto a prevalencia son el VHA, VHB y VHC.
 VHA: Produce una enfermedad benigna, autolimitada, que en casos raros
produce hepatitis fulminante, que causa la necrosis total del hígado,
2
teniendo una mortalidad del 0,1%. Además, no produce hepatitis crónica
ni
portadores
asintomáticos
de
la
enfermedad.
Se
transmite
principalmente por vía fecal-oral, por lo que su prevalencia e incidencia
podrían considerarse índices de desarrollo socioeconómico en una
determinada región. 2,4
 VHB: Patología mucho más compleja y grave que el anterior, pudiendo
causar una enfermedad subclínica que se resuelve en el 100% de los
casos, hasta una infección crónica que puede terminar en un carcinoma
hepatocelular o cirrosis que finalmente llevan a la muerte, al igual que
algunos casos de hepatitis fulminante a causa de este virus. Es un virus
altamente resistente y se transmite principalmente vía parenteral, siendo
su principal peligro el generar portadores asintomáticos que fácilmente
pueden infectar a personas sanas, lo cual explica su alta. 2
 VHC: La infección aguda se puede resolver en algunos casos, pero la
mayoría de las veces se hace crónica, pudiendo en el 20% desarrollarse
cirrosis la cual finalmente puede llevar a la muerte. Se asocia
principalmente con la transmisión vía parenteral, principalmente en caso
de transfusiones sanguíneas. 2
b) Trastornos autoinmunes: En aquellos individuos afectados existe ausencia
de marcadores virales en el suero, pero se encuentra, en gran parte de los
casos, autoanticuerpos. Gran parte de los casos se desarrollan en pacientes
con otras patologías autoinmunes de base, como el Síndrome de Sjögren.
En general, este tipo de hepatitis responde bien al tratamiento con
inmunosupresores. 2,5
c) Toxicidad: Elementos como fármacos, drogas ilegales, alcohol afectan al
hígado, generando en primera instancia la hepatitis, la cual luego puede
generar una degeneración grasa del mismo en primera instancia y luego una
cirrosis hepática, la cual puede ser mortal. Esto dado principalmente, ya sea
por la acción tóxica hepática directa o debido a que el procesamiento de los
mismos en el hígado genere metabolitos tóxicos. 2
Epidemiología
La hepatitis en general es un trastorno muy prevalente en el mundo,
debido a sus variadas causas. Sin embargo, son las hepatitis virales las que
3
atraen más la atención de los investigadores a causa tanto de sus implicancias
clínicas como también de lo que significan sus indicadores para determinar el
grado de desarrollo socioeconómico de un país. Teniendo en cuenta lo anterior,
la hepatitis A y B son las más estudiadas:
 Hepatitis A: Ampliamente difundido, provoca alrededor de 1,5 millones de
casos sintomáticos al año. Como ya se ha mencionado, su incidencia tiene
estrecha relación con el estado socioeconómico de la población. En Chile,
el año 2005 hubo 2.260 casos de hepatitis A y hepatitis viral sin
especificación y de ellos el 40% de los casos se produjo en personas entre
5 y 14 años y el 16% a menores de 5 años, experimentando estos últimos
un descenso desde el 30% de los casos en los últimos 30 años. 6
 Hepatitis B: Su tasa de infección varía entre 0,1% al 20% dependiendo de
la región del mundo. Es responsable principal de hepatitis crónica, cirrosis
hepática y carcinoma hepatocelular en el mundo. Aproximadamente el 5%
de la población mundial se encuentra infectada, que es la causa de que se
mantenga siempre un nivel endémico de la enfermedad. En Chile, según la
encuesta nacional de salud 2003, hubo una prevalencia poblacional de 0 a
0,3%, siendo las principales vías de transmisión en nuestro país la sexual y
parenteral fundamentalmente en adultos jóvenes.2
b) Patogenia: Hepatitis viral
Existe un daño hepático asociado a la inflamación producida por la
infección de ciertos virus sobre el hígado.
Una vez que los virus ingresan al organismo, se fijan al hepatocito por
receptores específicos. La hepatitis A y la D producen solamente un efecto
hepatotóxico directo leve, siendo la respuesta inmune mediada por células T la
responsable del mayor daño.

Virus de la hepatitis A (VHA): es un virus RNA, el virus circula en la
sangre por dos o cuatro semanas. La enfermedad clínica suele ser leve
o asintomática y rara después de la infancia. 2,8
El VHA es particularmente ácido, estable y sobrevive al tránsito a
través del tracto gastrointestinal, se replica en el intestino para ser
transportado por sangre al hígado, donde vuelve a replicarse en el
citoplasma.8
4

Virus de la hepatitis B (VHB): Virus DNA, es la causa de la hepatitis
sérica, es el más versátil de los virus hepatotróficos y puede producir
variadas presentaciones clínicas.8
Tras la exposición al virus hay un periodo de incubación
asintomático en el que circula en la sangre transitoriamente (6 a 8
semanas) ó en forma crónica.8 La infección aguda es clínicamente
silente en el 90% de los casos y se presenta ictericia en el 10% de los
pacientes. El riesgo de falla hepática fulminante es de 1/100, mucho
mayor que para la hepatitis A. El 10% de los individuos expuestos
desarrollan infección crónica. Los pacientes con hepatitis crónica tienen
una alta probabilidad de desarrollar cirrosis hepática. Los pacientes que
desarrollan cirrosis además tienen un riesgo aumentado para el
hepatocarcinoma, el cual es mayor para los hombres (aproximadamente
20-25%) que para las mujeres (5-10%).8
 Virus de la Hepatitis C (VHC) o hepatitis No A, No B (NANB): el VHC
es causa entre el 90-95% de los casos de hepatitis asociados a
tranfusiones.8 En contraste con VHB, el VHC tiene una frecuencia
elevada de progresión a enfermedad crónica y a cirrosis, excediendo al
50 %. Es un virus RNA pequeño y el mecanismo de lesión hepática no
se ha establecido. El periodo de incubación va en promedio entre 6 y 12
semanas. El RNA del VHC se detecta en la sangre durante 1 a 3
semanas, coincidiendo con la elevación en las transaminasas séricas.
Un rasgo clínico característico lo constituyen las elevaciones episódicas
en las transaminasas séricas, con períodos interrecurrentes normales
cercanos a la normalidad.2,8
c) Tratamiento
Hepatitis A
Para el manejo de la hepatitis por virus A, se debe recordar que el curso
habitual de la enfermedad es autolimitado y favorable en 95% de los casos. El
tratamiento de la hepatitis aguda es sintomático.
Se indica reposo relativo
durante el tiempo en que se mantengan los síntomas propios de la
enfermedad. La alimentación debe ser la habitual, con proporción normal de
5
proteínas, grasas e hidratos de carbono, regulándose el aporte de acuerdo a la
tolerancia del enfermo. Durante la evolución de la enfermedad, el paciente
debe ser evaluado semanalmente desde el punto de vista clínico. El alta debe
indicarse cuando el niño esté asintomático. Esto ocurre habitualmente al mes
de enfermedad, siempre que el examen físico haya vuelto a la normalidad y las
pruebas de laboratorio (transaminasas y bilirrubina) sean normales. La
insuficiencia hepática aguda ocurre en menos de 0,8% de los casos y se
manifiesta por signos de un severo compromiso funcional hepático y
encefalopatía en grado variable. En los casos severos ocurre una falla
multiorgánica secuencial con alta mortalidad. El tratamiento requiere cuidados
intensivos y en casos seleccionados el trasplante hepático de urgencia.
11
Se sugiere hospitalizar a aquellos pacientes con síntomas iniciales
severos como deshidratación o dolor abdominal intenso y aquellos con
antecedentes de enfermedades hepáticas previas. Se debe derivar al
especialista las formas muy sintomáticas, prolongadas, febriles, cuando la IgM
VHA es negativa o existen antecedentes de cuadros ictéricos previos,
transfusiones o son niños recién nacidos o lactantes menores de dos años.
Hepatitis B
No existe tratamiento efectivo para la fase aguda, evoluciona hacia la
mejoría espontanea en 80% de los casos, sin embargo, el 20% restante puede
pasar a ser portador crónico, que no requieren tratamiento o bien padecer una
hepatitis crónica,
donde en los niños en que se decida tratamiento, las
opciones son el uso de interferón-α
y lamivudina.12 El tipo de tratamiento
elegido se basa en el estado del paciente, nivel de transaminasas y hallazgos
de la biopsia.
La profilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina sérica
específica o hiperinmune, en dosis de 0.02 ml por Kg de peso; en recién
nacidos se usa 0.5 ml. Se indica en recién nacidos de madres HBsAg (+), en
las primeras horas post infección o post parto. Cuando se utiliza la
inmunoglobulina específica junto con la vacuna (inmunoprofilaxis pasivaactiva), se obtiene una inmunidad inmediata y permanente.
6
Hepatitis C
En los niños los grupos de mayor riesgo son los politransfundidos, como
hemofílicos u oncológicos, usuarios de hemodiálisis, además de los adquiridos
por transmisión vertical. Existen varios serotipos y el manejo de las formas
crónicas es con terapia combinada interferón-ribavirina, con éxitos que no
superan el 30 o 40%.11 Lamentablemente evoluciona a la cronicidad con
cirrosis en 80% de los casos, notándose una latencia de años o décadas.
Pronóstico
El pronóstico depende de muchos factores, incluyendo la causa de la
hepatitis y el hecho de que existan o no enfermedades o afecciones adicionales
que puedan complicar el tratamiento o la recuperación. Existe una alta tasa de
recuperación total. Sin embargo, el hígado puede tardar meses en sanar.
El 80% de los pacientes con hepatitis C evoluciona a la cronicidad y,
posiblemente, insuficiencia hepática o cáncer del hígado.
d) Prevención de la hepatitis
Dentro de las medidas preventivas para la hepatitis se cuenta con
vacunas solo para dos de los virus conocidos, el A y el B (la vacuna frente a
este último protege también frente al virus D).
Hepatitis A
Uno de los principales factores de riesgos son las malas condiciones
higiénicas, especialmente lo que se refiere al abastecimiento de agua y
alimentos y la eliminación de residuos fecales. Es así como se recomienda el
aislamiento, lavado permanente de manos y adecuada eliminación de excretas,
pues muchos casos se transmiten por vía fecal-oral por introducción en la boca
de dedos u objetos contaminados. Importante también es el tratamiento de
aguas servidas, no consumir hortalizas regadas con aguas contaminadas,
cuidarse en las piscinas públicas y en el mar.
También se cuenta con medidas de inmunización pasiva y activa
- Inmunización pasiva
• Gamaglobulina convencional
• Debe administrarse dentro de las dos semanas posteriores al contagio,
reportando una eficacia del 85-90%.
7
• Se obtiene protección a los 3 a 6 días de la administración del preparado.
 Indicación: Personas que viajen a países endémicos, contactos
intrafamiliares de pacientes afectados y niños que acuden a centros
donde se ha declarado un brote y al personal que los atiende
 Vías de administración: Vía intramuscular en el deltoides o los glúteos
y, en los niños menores de dos años, en la cara anterolateral del muslo.
 Inconvenientes. Corta duración de la protección (3 o 4 meses con un
máximo de 6) y disminución de títulos de anti-HVA presentes en
preparados comerciales de gamaglobulina.
 Consideraciones:
No debe administrarse hasta dos semanas después de la vacuna triple
vírica (sarampión, rubéola, parotiditis) y tres semanas después de la
vacuna atenuada de la varicela, ya que puede interferir en la respuesta
inmunitaria.
- Inmunización activa: Vacuna

Componente: Virus inactivado
 Vía de Administración. Intramuscular en deltoides en los niños
mayores y los adultos, y en la cara anterolateral del muslo en los niños
más pequeños.
 Forma de administración. Primovacunación: 2 dosis con 2-4 semanas
de intervalos. Dosis de recuerdo: Una dosis a los 6 o 12 meses después
de la primovacunación.
Cuando la vacunación se realiza utilizando la vacuna combinada con la
hepatitis B, se recomienda la administración de tres dosis de vacuna, las
dos primeras separadas un mes y la tercera a los 6 meses de la primera,
siguiendo la misma pauta que se recomienda para la hepatitis B.
 Indicaciones.
-
Viajeros que pasen períodos prolongados en países endémicos y brotes
en poblaciones de alto riesgo.
-
Trabajadores en contacto con aguas residuales
-
Personal sanitario
-
Trabajadores de guarderías.
 Reacciones adversas. Vacuna bien tolerada. Son escasos, leves y de
poca duración. Son más frecuentes las reacciones locales (dolor,
8
inflamación) que las sistémicas (cefaleas, malestar, vómitos, fiebre,
nauseas y pérdida de apetito). Los efectos adversos son más frecuentes
en los adultos.
Hepatitis B
Se reconocen como factores de riesgo básicamente aquellos que
favorecen la transmisión del virus, es decir, aquellos relacionados con la
transmisión sexual y parenteral. Por ello como medias preventivas se
recomienda14:

Utilización de material quirúrgico y jeringas desechables

No compartir útiles de aseo personal del paciente (vehículo de
difusión parenteral inaparente de sangre contaminada)

Ropa y superficies manchadas con sangre del paciente deben
ser enérgicamente e inmediatamente desinfectadas.

Determinación de HBs Ag en donantes de sangre.

Determinación de HBs Ag en donantes de órganos.

Reducción de promiscuidad sexual y uso de preservativos.

Disminución de hábito de intercambiar jeringas en drogadictos.

Unidades de diálisis aisladas en pacientes Hbs Ag positivo.
También se cuenta con medidas de inmunización pasiva y activa15
-
Inmunización
pasiva:
Prevención
post-exposición.
Debe
utilizarse
gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes inmunizados contra virus de
hepatitis B. Gamaglobulina standard es ineficaz.
 Indicaciones • Prevención de transmisión vertical. hijos de madres
portadoras del antígeno HBsAg
• Inoculación accidental en personal sanitario no vacunado.
• Contacto sexual ocasional con persona infectada en
sujeto susceptible o desconoce su estado inmunitario.
• Enfermos sometidos a transplante ortotópico de hígado
por hepatopatías causadas por VHB.
 Dosis: En caso de inoculación accidental: administrar dentro de las
primeras horas tras exposición y se examina HBs Ag, Anti HBc y Anti HBs.
9
Si el individuo es susceptible, se inicia vacunación, si se trata de un sujeto
que no ha respondido a la vacuna, deberá administrarse una segunda
dosis de inmunoglobulina hiperinmune.
 Inconvenientes Costo elevado y brevedad del período que confiere
protección.
-
Inmunización activa: vacunas
 Vía administración: Deltoides intramuscular (adultos)
Cara anterolateral de muslo im. (recién nacido).
 Dosis: Adulto 3 dosis de 20 ugr. Niños 3 dosis de 10 ugr.
 Forma Administración: 1ª dosis inicial. 2ª dosis al mes. 3ª dosis a los 6
meses.
En vacunados inmunocompetentes menores de 40 años y en sujetos no
respondedores, la administración de una cuarta dosis puede resultar
efectiva.
 Prevención de transmisión vertical (de madre positiva a recién nacido)
Administrar dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al momento del
nacimiento, seguido de vacunación con pauta habitual.
 Vacuna combinada VIRUS A y B (TWINRIX r)
Vacuna combinada no influye ni en tolerancia ni en inmunogenicidad de
ambos preparados.
 Presentación:TWINRIX R JUNIOR: Jeringa prellenada de 0,5 ml (360 U
ELISA HA/10 ugr HBs Ag). TWINRIX R ADULTO: Jeringa prellenada de
1,0 ml. (720 U ELISA HA/20 ugr HBs Ag).
 Administración. Vía intramuscular. Dosis inicial, al mes y al 6º mes.
 Efectos adversos Son escasos y, generalmente, se limitan a reacciones
locales.
Hepatitis C
Prevención de trasmisión parenteral con uso de Anti HVC en bancos de
sangre. No existen medidas inmunoprotectoras ni activas ni pasivas contra este
virus.
10
e) Hepatitis en niños:
En los niños, la forma de hepatitis más frecuente es la hepatitis A. La
mortalidad es del 0.1 al 0.2% y es debida a las formas fulminantes. El peak de
la infección aguda se produce entre 5 a 9 años y esta edad se va desplazando
hacia adolescentes y adultos jóvenes en los niveles socioeconómicos más
altos. La forma clínica más frecuente es la anictérica o inaparente, como lo
demuestran los estudios de anticuerpos. Su período de incubación es de 15 a
45 días para luego aparecer el período preictérico con decaimiento, fiebre,
anorexia, mialgias, vómitos, diarrea o dolor abdominal. Al aparecer la ictericia
en el período ictérico, los síntomas previos tienden a disminuir, aunque pueden
persistir por algunos días. La convalecencia dura entre 2 y 6 semanas
notándose la desaparición de la ictericia y mejoría del estado general.10
La hepatitis B es de muy baja incidencia y se manifiesta como una
infección generalmente aguda y asintomática y se vuelve crónica en 80% de
los recién nacidos infectados.12
La hepatitis C es más frecuente en adultos, tiene un alto porcentaje de
cronicidad (80%). En los niños los grupos de mayor riesgo son los
politransfundidos, como hemofílicos u oncológicos, usuarios de hemodiálisis,
además de los adquiridos por transmisión vertical10.
f) Relación entre hepatitis y odontología
Debido a la prevalencia de hepatitis y del alto riesgo de contagio por
parte del personal odontológico no se debe olvidar la realización de medidas
preventivas adecuadas para evitar el contagio de las hepatitis víricas entre
profesional y paciente, o también entre pacientes a través del instrumental
contaminado.
Si bien es recomendable no efectuar ninguna intervención de cirugía
bucal cuando la hepatitis está en fase activa, si las circunstancias nos obligan a
ello deberá extremarse las medidas de autoprotección y de asepsia quirúrgica.
En el manejo del paciente hepático en la consulta, deberá considerarse
la posibilidad de que se den importantes hemorragias, el metabolismo incierto
de los fármacos, riesgo de contagio y complicaciones específicas de las
enfermedades hepáticas.
11
Ante las sospecha o la presencia de alguna patología hepática grave,
debemos remitir al paciente al médico especialista, este nos informará sobre el
estado actual de la enfermedad, las posibles complicaciones secundarias su
medicación y la posible interacción con los fármacos a utilizar en los
procedimientos odontológicos.
Como medidas preventivas de contagio se recomienda la vacunación del
personal odontológico, la utilización de métodos de barrera (guantes,
mascarillas, guantes, lentes protectores, batas, y otros objetos desechables
como la goma dique) y el cumplimiento de las normas de bioseguridad,
desinfectando todo el instrumental crítico y semicrítico, así como la
desinfección de todo el resto de los materiales (no critico).
En el caso de realizar tratamientos invasivos debemos solicitar y valorar
pruebas de hemostasia y la necesidad de administrar agentes antifibrinoliticos,
vitamina K, plasma o plaquetas.
Dentro de los medios para la determinación de los parámetros
hemostáticos tenemos, INR, recuento de plaquetas, recuento de glóbulos rojos,
enzimas hepáticas (ALT, AST), siendo necesarias antes de una cirugía la
realización de un recuento sanguíneo completo y un estudio de pruebas de
coagulación.
Con respecto a la utilización de fármacos en pacientes con hepatopatías
se recomienda minimizar el uso de medicamentos con metabolismo hepático,
ajustar la dosis, consultar al médico en caso de dudas, y considerar la
posibilidad de interacción de su medicación con los fármacos de prescripción
odontológica.
Las benzodiacepinas no están indicadas en insuficiencias marcadas ya
que se metabolizan en el hígado; en el caso de que su uso sea necesario se
preferirán las de corta acción, y se reducirá la dosis a la mitad.
Esta precaución también se ha de tener con los analgésicos que sufren
una transformación en su paso por el hígado como el ácido acetilsalicílico y el
paracetamol, que se evitarán; lo mismo podemos decir, pero de forma no tan
drástica, con los opiáceos menores -codeína- que verán aumentada su
biodisponibilidad y por tanto se deberá rebajar su dosis.
Por tanto, los recomendados serán los AINEs, pero con moderación por
la posibilidad de generar hemorragias en el tracto digestivo; el ibuprofeno sería
12
el que presentaría menos peligro. También debe mantenerse una cierta
precaución en la administración de los anestésicos locales ya que los que
utilizamos normalmente -tipo amida- se metabolizan en el hígado; no obstante,
a las dosis que se emplean habitualmente, el riesgo que suponen es
mínimo.16,17
Conclusión
Debiera ser parte del manejo de todo odontólogo el conocer la patología,
etiología, manifestaciones, epidemiología, tratamientos, vías de transmisión y
prevención de la hepatitis. Entiéndase ésta como un proceso inflamatorio que
afecta al tejido hepático, manifestándose con signos y síntomas característicos
o también algunas veces asintomática.
Es una enfermedad altamente prevalente debido a sus variadas causas,
sin embargo las virales producida por Virus Hepatitis son las más estudiadas
por lo que significan sus indicadores para determinar el nivel socioeconómico
de un país.
Debido a la prevalencia de hepatitis y del alto riesgo de contagio por
parte del personal odontológico, se deben tomar medidas preventivas
adecuadas para evitar el contagio de las hepatitis víricas entre profesional y
paciente, o también entre pacientes a través del instrumental contaminado.
Cada atención odontológica debe contar con las barreras de
bioseguridad adecuadas para prevenir cualquier contagio, por lo tanto, se debe
tratar a todo paciente como portador, para así asegurarnos de actuar de
manera correcta, aún cuando se desconozca si el paciente está enfermo o no.
Son los signos y síntomas que se deben pesquisar y poner en alerta,
para derivar a un especialista en el momento oportuno. Puede ser el
odontólogo el primero advertir de un posible proceso, de ahí la importancia del
conocimiento de esta patología, especialmente en niños, los cuales comienzan
su vida y el progreso de esta enfermedad podría coartar su posibilidad de
desarrollarse de una manera normal.
13
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15