Download Embarazo Ectopico

Della-Giustina, D.,Denny M., Ectopic Pregnancy, Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 565–584
aLieutenant Colonel, United States Army
and Emergency Medicine, Uniformed Services University
of the Health Sciences
cUniversity of Washington School of Medicine
dDepartment of Emergency Medicine, Madigan Army Medical Center,
Tacoma, WA 98431, USA
eCaptain, United States Army
bMilitary
Embarazo Ectópico
RESUMEN.
El embarazo ectópico es un diagnostico de alto riesgo que se esta incrementando en
frecuencia y es mal diagnosticado en el servicio de urgencias. El medico necesita tener
una lato índice de sospecha, y comprender que la historia clínica, el examen físico y una
toma única cuantitativa de GCh-β no descartan un embarazo ectópico. La mayoría de
las pacientes embarazadas que se presentan en la sala de urgencia durante el primer
trimestre del embarazo, con dolor abdominal o pélvico , independientemente de la
presencia de sangrado vagina,l deben ser evaluadas por ultrasonografia. Los hallazgos
del USG en conjunto con los niveles de GCh-β guían en el manejo de la paciente.
El embarazo ectópico debe de ser uno de los primeros pensamientos a tener en cuenta
del medico de urgencias , cuando evalúa a una mujer en edad reproductiva, que se
presenta en la sala de Urgencias con dolor abdominal o sangrado vaginal. Esta
preocupación esta bien justificada debido a que la frecuencia de embarazos ectópicos ha
ido en aumento en Estados Unidos, de menos de 0.5% para todos los embarazos en
1970 a 1.97% en 1992. No obstante a pesar del descenso del 90% en la mortalidad del
embarazo ectópico durante este periodo, el embarazo ectópico es todavía la causa mas
frecuente de muerte relacionada con el embarazo en el primer trimestre de embarazo
informandose un 9% al 13% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. A pesar
del incremento en la frecuencia y el incremento en los métodos de detección, el
embarazo ectópico es mal diagnosticado en mas del 40% de los pacientes que visitan
por primera vez la sala de urgencias. Finalmente el fallo en el diagnostico de embarazo
ectópico es una de la causas principales de riesgo de mala práctica en la medicina de
urgencias. La revisión es seguida de una discusión de un abordaje al paciente que se
presenta al departamento de urgencias con sospecha de embarazo ectópico. Finalmente,
se discute el manejo de la paciente diagnosticada con embarazo ectópico.
DEFINICIONES.
El embarazo ectópico se define como todo aquel que se presenta fuera de la cavidad
uterina.
Aproximadamente el 97% ocurre en la Trompa Uterina. El 55% se implanta en la
ampula, el 25% en el istmo y el 17% se localizan en la fimbria.
El 3% restante se localiza en el ovario, en el cervix y en la cavidad abdominal o cuerno
uterino. Puede coexistir embrazo intrauterino y ectópico. La frecuencia de embrazo
heterotópico varía de 1 en 3000 a 1 en 8000 pacientes no tratadas con agentes para
fertilidad hasta 1 a 3% en pacientes con agentes para la fertilidad o que se sometieron a
fertilización in Vitro.
HALLAZGOS CLINICOS.
La triada clásica de la paciente que padece un embarazo ectópico es amenorrea, dolor
abdominal y sangrado vaginal. Desafortunadamente estos hallazgos no son específicos y
de hecho ocurren con mayor frecuencia en la paciente que sufre una amenaza de aborto
que aquella con embarazo ectópico.
En la historia clínica de la paciente se debe averiguar : embarazo ectópico previo,
antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria el uso de dispositivo intrauterino
(DIU) y cirugía tubaria. La presencia de uno de estos factores de riesgo incrementa la
sospecha de embarazo ectópico., pero su ausencia no lo descarta. (40-50% de las
pacientes no refieren estos factores de riesgo)
La mayoría de las pacientes se presenta con dolor abdominal o pélvico, el dolor puede
ser de leve a severo y puede estar localizado en la línea media, lateralmente o en ambos.
La ausencia de dolor o aquel que es leve es tranquilizador, pero puede observarse en
pacientes con embarazo ectópico y no se debe confiar en estos síntomas para
descartarlo, debido a que el objetivo es diagnosticarlo antes de que este se rompa.
El sangrado vaginal sucede en el 50% al 80% de los embarazos ectópicos y puede
variar desde escaso hasta profuso. A pesar de que el sangrado vaginal fuerte o profuso
sea alarmante en un embarazo ectópico, es mas sugestivo de un embarazo intrauterino
anormal. Si existe tejido en el sangrado vaginal puede tratarse de un aborto.
La exploración física se debe enfocar en los signos vitales y en la exploración pélvica y
abdominal. Aunque la hipotensión y la taquicardia indican la necesidad de reponer
volumen no son predictivos de embarazo a. La presencia de signos vitales normales no
descarta la presencia de un embarazo ectópico. La presencia de signos peritoneales
como el, dolor a la movilización cervical, dolor abdominal lateral o bilateral, son
hallazgos significativos, sin embargo la ausencia de estos no descarta un embarazo
ectópico, finalmente la presencia de una masa en los anexos no es predictiva en un
embarazo ectópico. 10 % de las pacientes tienen una exploración física normal.
HALLAZGOS DE LABORATORIO.
El medico de urgencias utiliza la hormona gonadotropina corionica humana fracción
beta (GCh-β) para el diagnostico de embarazo. La GCh-β es producida por el
trofoblasto y es detectable en el suero desde 1 semana antes de la menstruación
esperada. Los laboratorios reportan concentraciones en suero desde 5mIU/mL y en orina
niveles que van desde 20mIU/mL a 50mIU/mL. Resultados falsos negativos suceden en
la toma urinaria especialmente si la orina no es muy concentrada, cuando existe alta
sospecha de embarazo una prueba negativa de orina de GCh-β debe ser seguida por una
prueba definitiva en suero, si esta resulta negativa el embarazo es poco probable.
La dinámica normal de la GCh-β es que aproximadamente cada 1.4 a 2.1 días los
valores se duplican hasta alcanzar un pico de 100,000 mUI/mL, este índice de valores
que se duplican disminuyen de alguna manera después de alcanzar las 10,000 mUI/mL
sin embargo, en ese momento el diagnóstico puede realizarse por ultrasonografía.
A pesar de que una sola medición de la GCh-β es útil para diagnosticar embarazo no
ayuda para diferenciar entre un embarazo ectópico y uno intrauterino.
Es un concepto erróneo considerar que valores de 1500 mUI/ml sean un umbral
discriminatorio para poder pedir ultrasonografia transvaginal y diagnosticar embarazo
intrauterino; esto se debe a que se han encontrado valores por debajo de 100 mUI/ml
hasta por arriba de 50,000 mUI/mL en embarazos ectópicos rotos y no rotos.
Prueba de GCh-β cuantitativa seriada ( a las 48h)
GCh-β a inicio y 48h
Embarazo intruterino
Aumento >66%
85% embarazo normal
<66%
Embarazo anormal y 15%
normal
Embarazo no viable
Embrazo ectópico
15% (embarazo temprano)
85%
Embarazo no viable
La progesterona sérica es otro marcador hormonal que ha sido utilizado en un intento
para determinar si la paciente tiene un embarazo intrauterino viable. En contraste con la
GCh-β sérica los niveles de progesterona en suero no son dependientes de la edad
gestacional y permanecen relativamente constantes durante el primer trimestre no
obstante si el embarazo es normal o anormal.
Muchos investigadores han evaluado el uso de progesterona en suero, generalmente
niveles de progesterona mayores de 20ng/mL a 25ng/mL es altamente predicativo (95%
al 100%) de un embarazo intrauterino normal y que niveles por debajo de 5ng/mL son
cercanos al 100% de un embarazo anormal. En este caso un embarazo anormal incluye
tanto un embarazo ectópico como un embarazo intrauterino anormal.
ULTRASONIDO.
En la ultima década los médicos de urgencias han incrementado el uso del ultrasonido
en la evaluación de las complicaciones en el primer trimestre del embarazo ya que es un
método relativamente fácil de usar con un mínimo de entrenamiento El impacto del
ultrasonido, realizado por el medico de urgencias es que disminuye la estancia
hospitalaria a no mas de 120 minutos, esto debido a que mas del 75% de las pacientes
que se presentan en el departamento de urgencias por complicaciones en el primer
trimestre del embarazo puede ser diagnosticado por un ultrasonido transvaginal ya sea
un embarazo ectópico o intrauterino.
El USG transvaginal es mas sensible que el USG abdominal. Para interpretar los
hallazgos de USG es importante entender los hallazgos en el embarazo normal,
múltiples estudios correlacionan los niveles de GCh-β con los hallazgos por USG y la
fecha de menstruación.El saco gestacional puede ser visualizado con niveles de GCh-β
entre 1000 mIU-mL a 1500 mIU/mL lo que se correlaciona con 4.5 a 5 semanas de
gestación.
Niveles de GCh-β (mUI/mL) y datos USG transvaginal
1000-1500
4.5-5 semanas de gestación
2500
Saco vitelino( a veces solo con niveles de 6000-7000)= 5-6
semanas de gestación
5000-17,000
Polos fetales, corazón fetal (7 semanas de gestación)
Se debe tomar en cuenta que la interpretación del USG es USUARIO-DEPENDIENTE
y basado en la experiencia del ultrsonografista.
Los hallazgos en el USG en la evaluación del embarazo son catalogados como:
embarazo intrauterino, embarazo ectópico o indeterminado.
HALLAZGOS DIAGNOSTICOS DEL EMBARAZO INTRAUTERINO.
El objetivo primario del medico es diagnosticar un embarazo intrauterino, La
demostración de un embarazo intrauterino descarta el embarazo ectópico debido a que
el riesgo de embarazo heterotópico no es común. Diagnosticar un embarazo intrauterino
en una paciente con dolor abdominal, sangrado vaginal u ambos permite al medico
enfocarse en diagnósticos alternativos o permite hacer el diagnostico diferencial con
amenaza de aborto.
No existe aun una definición concreta en la literatura de embarazo intrauterino, algunos
autores comentan que debe existir:
 polo fetal y actividad cardiaca antes de confirmar el diagnostico,
 presencia de una saco embrionario y gestacional
 saco gestacional, este debe aparecer como una estructura redonda negra
(anecoica) en la cavidad endometrial, el saco embrionario debe ser visible para
la 5 o 6 semana de gestación y el saco gestacional ser mayor de 6 a 8 mm de
diámetro.
 El ritmo cardiaco fetal debe ser visto entre las semanas 5.5 a la 7 de gestación y
en todas las paciente con un saco gestacional de entre 9 a 16 mm. de diámetro.
Es anormal:
 Saco gestacional mayor de 10 mm sin saco vitelino
HALLAZGOS DIAGNOSTICOS O SUGESTIVOS DE EMBARAZO ECTÓPICO.
El único hallazgo ultrasonografico confiable es la visualización del saco gestacional con
saco vitelino o polo fetal, fuera de la cavidad endometrial.
Existen otros hallazgos fuertemente sugestivos, pero no diagnósticos. Estos hallazgos
incluyen los niveles de GCh-β asociado con la cavidad uterina vacía, una masa en los
anexos El ultrasonido no diagnostico y niveles de GCh-β que excedan la zona
discriminatoria de un útero vacío y masa anexial diferente de quiste y separado del
ovario, cualquier fluido ecogénico en el fondo de saco u presencia de cantidad
moderada o grande de líquido en el fondo de saco.
Es altamente especifico para un embarazo ectópico observar un ultrasonido no
específico junto con niveles de GCh-β arriba de la zona discriminatoria de útero vacío.
En un estudio de 200 mujeres embarazadas con sospecha de embarazo ectópico, se
encontró que las mujeres con niveles mayores a 1000 mIU/mL de GCh-β y un útero
vacío, el diagnostico fue confirmatorio (Especificidad 100% valor predicativo positivo
100% sensibilidad 67%)
 Una masa en los anexos que asemeje un saco gestacional extrauterino sin
saco vitelino o polo fetal tiene una posibilidad de hasta el 95% de ser
embarazo ectópico .
 Cualquier masa anexial que no sean quiste simples o lesiones intraováricas
tiene el 92% de probabilidad de ser un embarazo ectópico
 Masa anexial o anillo anexial semejante a saco gestacional separado del
ovario es altamente sugestivo de embrazo ectópico con sensibilidad del 93%
y especificidad del 99%
 Presencia de líquido moderado a abundante en el fondo de saco, o la
presencia de cualquier fluido ecogénico tiene especificidad del 96% para
embarazo ectópico
 La presencia de cantidades pequeñas de líquido anecoico no son útiles en el
diagnóstico
Hallazgos ultrasonograficos indeterminados.
Los hallazgos ultrasonograficos indeterminados, se refiere a cualquier hallazgo dentro
de la cavidad endometrial que no es diagnostico o no sugestivo ya sea de un embarazo
ectópico o de un intrauterino. El manejo agresivo de estas pacientes no es recomendado
en este grupo por lo que se da un seguimiento cercano.
Las pacientes con útero vació y colección de liquido no especifico tienen un riesgo
mayor de embarazo ectópico, tanto un saco gestacional y material ecogenico anormales
colocan a la paciente en un riesgo mayor, la paciente con un saco aparentemente normal
esta en menor riesgo.
Las pacientes con un saco gestacional anormal o material ecogenico intrauterino es
probable que cursen con un embarazo intrauterino normal. La interpretación de estos
hallazgos ultrasonograficos asociados a los niveles de GCh-β ayuda en la terapéutica.
Acercamiento clínico.
El manejo clínico empieza con la sospecha. Cualquier mujer en edad reproductiva que
se presente en la sala de urgencias con sangrado vaginal, dolor abdominal, sincope,
hipotensión y estado mental alterado, esta indicado un examen de embarazo.
Si la paciente esta embarazada con inestabilidad hemodinámica, hematocrito bajo, y
abdomen agudo se solicita inmediatamente consulta obstetrica.
Se colocan dos líneas largas intravenosas, un monitor cardiaco, Exámenes de sangre,
hematocrito tipo y cruza asi como Rh y cuantificación de β-hCG.
La transfusión de sangre se inicia si la hipotensión no se corrige con la reposición de
líquidos.
Si la paciente esta estable se indica un USG pélvico si se identifica un embarazo
intrauterino se evaluara la presencia de una amenaza de aborto.
Si se demuestra un embarazo ectópico se solicita pruebas de sangre y se somete a la
paciente a cirugía , posteriormente se trata con metotrexato dependiendo de los
hallazgos del USG. Cuando la evaluación del ultrasonido es indeterminada se deben
tomar una prueba de GCh-β y volver a realizar USG lo cual puede ser de gran ayuda, al
estatificar el riesgo de un embarazo ectópico y el curso del tratamiento.
Existen otras modalidades diagnosticas que pueden ayudar a diferenciar entre la
gestación ectopica o anormal y el embarazo intrauterino.
Métodos tales como la culdocentesis, laparoscopia, niveles de progesterona y los niveles
de β-hCG.
La laparoscopia ha sido utilizada durante décadas como herramienta diagnostica en la
valoración de un embarazo ectópico. Este procedimiento se considera en pacientes con
dolor incontrolable o hallazgos ultrasonograficos indeterminados como colección de
liquido no especifico.
Los niveles de progesterona mayores de 20ng/mL a 25ng/mL es altamente predictivo
para un embarazo intrauterino normal y que niveles por debajo de 5ng/mL son
sugestivos de un embarazo anormal
El método que mas es usado es la medición seriada de GCh-β en intervalos de 48 hrs.
Con el aumento normal en los niveles de GCh-β por lo menos del 66% se ha
demostrado que los embarazos son intrauterinos si no existe un incremento de por lo
menos 66% en los niveles de GCh-β después de 48 hrs indica un embarazo anormal
TRATAMIENTO.
Una vez establecido el Diagnostico de embarazo ectópico se toma la decisión entre Tx
medico y quirúrgico.
La cirugía ha sido el criterio habitual para el Dx. y Tx de embarazo ectópico, el
procedimiento consiste en laparotomía y salpingectomia
En 1978 se realizo la primer laparoscopia desde entonces la cirugía ha sido el estándar
para el Tx con múltiples beneficios.
La laparotomía esta indicada en la paciente hemodinámicamente inestable y cuando la
cirugía esta indicada.
En los principios de los años 80 se uso metotrexato en el Tx de embarazo ectópico con
tasas similares de éxito entre el manejo quirúrgico y el medico.
De hecho en muchos hospitales el manejo medico se ha convertido en el abordaje
primario.
Las indicaciones para el uso de metotrexato son masas en los anexos menores de 3 a
4cm de diámetro, estabilidad hemodinámica, deseo de fertilidad a futuro.
Existe el riesgo cuando una paciente que es tratada con metotrexato y se presenta con
dolor abdominal el problema se presenta en determina si el dolor es ocasionado por la
rotura uterina o por el tratamiento medico por que la mayoría de los pacientes que
reciben metotrexato cursan con dolor abdominal
Se recomienda un examen bimanual de estos pacientes y un USG pélvico en busca
liquido libre en pelvis.
No han sido reportadas muertes maternas por uso de metotrexato así como pocos
efectos adversos.
Las contraindicaciones para el uso de metotrexato incluyen insuficiencia renal, hepática,
ulcera péptica activa, leucopenia, trombocitopenia y discrasias sanguíneas
En resume los médicos han sido mas capaces de diagnosticar embarazo ectópico en base
al uso del USG en etapas tempranas. Se ha encontrado que muchas pacientes pueden ser
manejadas con métodos no invasivos.