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MÁSTER DE DEPORTE SOSTENIBLE Y BIENESTAR: PRACTICUM Técnicas para la gestión de emociones y búsqueda de bienestar: estudio del mindfulness Silvia Solé Cases, fisioterapeuta Tutor : Dr. Joan Palmi (INEFC-Lleida). Curso 2010-2011 Este trabajo está dedicado a todos los que han sido, son y serán… y nos hacen como somos, aquí y ahora… Gracias de corazón a toda la gente que ha hecho posible este trabajo, ha sido un gran aprendizaje y un inmenso regalo… “Aun el más breve instante de silencio constituye, al mismo tiempo, un camino para llegar al presente y un sendero para seguir” Jon Kabat-Zinn INDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Estructura del grupo de investigación 1.2. Cronología 1.3. Objetivos 2. APROXIMACIÓN TEÓRICA 2.1. Definiendo mindfulness 2.2. Terapias basadas en mindfulness 2.3. Beneficios y aplicaciones de mindfulness 2.4 Reducción del Estrés basado en la Atención Plena (MBSR) 2.5. Definiendo MBSR 2.6. Aplicaciones del MBSR 2.7. Cuadro-resumen de las revisiones bibliográficas encontradas 2.8 Cuadro-resumen de los artículos relevantes. 2.9 Conclusiones. 3. APROXIMACIÓN EMPÍRICA. 3.1 Objetivo específico. 3.2 Diseño y muestra (N=1). 3.3 Procedimiento. 3.4 Resultados y discusión. 4. CONCLUSIONES 5. DIVULGACIÓN CIENTÍFICA 5.1 Artículos 5.2 Comunicaciones 6. VALORACIÓN PERSONAL 7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 8. ANEXOS 1. INTRODUCCIÓN Existe una fuerte relación entre aspectos psico-sociales y enfermedad, llegando al extremo de que las emociones consideradas negativas constituyen un factor de riesgo para la salud. Se ha comprobado que los episodios emocionales agudos pueden empeorar ciertas enfermedades y los estados emocionales crónicos afectan a los hábitos saludables (Palmi, 2010). En la práctica profesional cotidiana de la fisioterapia se suele sospechar de la relación existente entre emociones y salud, y cómo ciertas emociones pueden distorsionar la conducta y la percepción de los pacientes sobre su estado. Personalmente empecé a ser consciente de la necesidad de tener en cuenta factores psico-sociales a la hora de abordar la patología de cada persona para mejorar la eficacia del tratamiento. En el campo de las emociones y la salud, encontramos el concepto de mindfulness o conciencia plena, y todas las aplicaciones y beneficios que puede tener para las personas. Una de estas terapias es el Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) o Reducción del Estrés basado en la Atención Plena, que a través de un programa combinado de respiración-relajación, yoga y meditación pretende enseñar a las personas a canalizar mejor el estrés acumulado (distrés), las emociones negativas y a vivir mejor el presente para obtener un mayor bienestar- calidad de vida (Kabat-Zinn, 2003) En la búsqueda bibliográfica nos encontramos con la necesidad de encontrar recursos que permitan gestionar las emociones para un mejor bienestar en nuestra vida cotidiana. Por otro lado, se están integrando conceptos orientales en los conocimientos occidentales sobre este tema, y seguramente la acertada combinación de sabiduría de ambas culturas sea la que nos permita aprovechar estos inciertos días actuales como una oportunidad para salir fortalecidos y con mejores recursos de cara al futuro (Delgado, 2009). El MBSR puede ser una herramienta para ello y este trabajo se propone empezar a encontrar los mecanismos de aplicación. Necesitamos definir bien el programa Mindfulness Based Stress Reduction o MBSR, sus bases científicas y averiguar en qué punto está su evolución en la actualidad, así como sus posibles aplicaciones y líneas futuras de investigación, especialmente en el campo de la intervención en fisioterapia. Este será el objeto de nuestro estudio, empezando en este trabajo de máster y siguiendo en el proyecto de tesis doctoral. 1.1 Estructura del grupo de investigación Este proyecto forma parte del grupo de investigación del Laboratorio de Comportamiento Motor del INEFC-Lleida (UdL). El investigador principal es el Dr. Joan Palmi, catedrático de psicología, profesor de la facultad del INEFC de Lleida y especializado en el uso de imágenes mentales en el deporte. Es el coordinador del Laboratorio de Comportamiento Motor y del módulo “Deporte Sostenible y Bienestar desde los Paradigmas Científicos Actuales” dentro del Máster sobre Deporte Sostenible y Bienestar. Dentro del Laboratorio de Comportamiento Motor se trabaja para el desarrollo del conocimiento en el ámbito de la psicología del deporte, en su vertiente de la actividad física saludable (psicología del ejercicio) o de la optimización de la competencia en cualquier organización (psicología del rendimiento). Actualmente son varias las líneas de investigación que se están dirigiendo desde este laboratorio: Entrenamiento psicológico para la optimización del rendimiento Percepción de la fatiga en deportes de motor Planificación integral del entrenamiento en el golf Optimización del grupo deportivo Entrenamiento por objetivos en el rendimiento en el ataque en balonmano Optimización del comportamiento arbitral El caso de la ACB El caso de la Federación Española de Patinaje Actividad físico-deportiva y mejora de la calidad de vida Fibromialgia Actividad físico-deportiva y bienestar psicológico El ajuste emocional en el deporte Las emociones en el rendimiento deportivo Mindfulness y sus aplicaciones profesionales Imágenes mentales y rendimiento deportivo (en este último apartado es donde se enmarca nuestra intervención) 1.2 Cronología Fases: Recopilación y selección de bibliografía: 50 horas Análisis de la información: 30 horas Revisión bibliográfica: 20 horas Intervención (N=1): 25 h Redacción del proyecto y conclusiones: 20 horas ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO Recopilación Análisis Revisión Intervención Conclusiones Este trabajo ha sido revisado y tutorizado con el Dr. Palmi a lo largo de varias reuniones, encuentros y comunicaciones electrónicas, a lo largo de toda la cronología expuesta. Se redactaron los resultados de acuerdo con los objetivos establecidos en este prácticum y se realizaron los correspondientes cuadros-resumen para establecer marcos teóricos eficaces para nuestro futuro trabajo. Se utilizó el material encontrado para la redacción y publicación de un artículo de divulgación y una comunicación en un congreso. Por último, con la información encontrada se realizó el proyecto piloto que se presenta (Intervención) que nos servirá de guía y ajuste para futuras investigaciones. 1.3 Objetivos: General: Recopilar información, bibliografía e investigaciones sobre el Mindfulness como instrumento de gestión de las emociones (y sus posibles aplicaciones en el campo de la fisioterapia y tratamientos de bienestar-salud.) Específicos: - Recopilar los conocimientos (bibliografía y documentales) adecuados para un buen conocimiento teórico del Mindfulness. - Analizar los elementos que comporta su programa de intervención. - Analizar en qué técnicas se está utilizando y seleccionar la más adecuada para el objeto de nuestro estudio. Describirla con detalle. - Valorar los posibles campos de aplicación y futuras líneas de investigación. - Realizar un proyecto piloto que nos pueda servir para futuras investigaciones. - Preparar material de divulgación en forma de artículos, comunicaciones etc. 2. APROXIMACION TEÓRICA Nos encontramos enfrentados a la necesidad de profundizar en los conceptos relativos a nuestro objeto de estudio. Es decir, la gestión emocional en el ámbito de la salud. La metodología utilizada ha consistido en la revisión bibliográfica de artículos científicos en diferentes bases de datos: Medline, Cochrane, Isis Web of Knowledge. Palabras clave: Mindfulness. MBSR +fisioterapia +stress + dolor crónico+ burnout. Periodo de publicación: De 1995 a 2011 Se eligió este período ya que la evolución de estas técnicas y su aplicación ha sido muy rápida y se consideró que 15 años puede resultar un período pertinente. No obstante estábamos abiertos a incorporar más trabajos si se encontraran estudios anteriores de alta relevancia –que no fue el caso. 2.1 Definiendo Mindfulness Esta palabra inglesa, que acostumbra a traducirse como “atención o conciencia plena” proviene del término sánscrito “sattí”, pudiéndose encontrar varias definiciones : AUTOR DEFINICION Kabat-Zinn Conciencia que surge de prestar atención, de forma intencional, a la experiencia tal y (1990,2003) como es en el momento presente, sin juzgarla, sin evaluarla y sin reaccionar a ella. Teasdale Control intencionado de la atención para establecer un proceso de configuración de (1999) información alternativo. Ser en lugar de hacer. Bishop et al Un proceso de consciencia investigadora que implica la observación del flujo, (2002) siempre cambiante, de la experiencia íntima Brown y Ryan Capacidad natural de un estado de conciencia que implica “awareness” y atención (2003) abierta y receptiva hacia la experiencia y los eventos en curso Baer (2003) Observación no enjuiciadora de la corriente en curso de estímulos internos y externos tal como surgen Hayes y Shenk La habilidad mental para focalizarse en la percepción directa e inmediata del (2004) momento presente con un estado de conciencia no enjuiciadora, suspendiendo voluntariamente la retroalimentación cognitiva evaluativa Kabat-Zinn Constituye básicamente una forma determinada de prestar atención. Se trata de mirar (2004) profundamente en el interior de uno mismo con la intención de hacerse preguntas y autocomprenderse. Por eso puede aprenderse y practicarse. Germer (2005) Conciencia momento a momento. Conciencia de la experiencia presente con aceptación Vallejo (2006) Atención y presencia plena y reflexiva. Viene a plantear, por tanto, un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, aquí y ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto. Simón (2007) Capacidad humana universal y bàsica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento. La pràctica de la autoconciencia. Martín (2008) Mente llena, pero no llena de ideas, deseos o miedos, sino de la experiencia de este momento Estamos de acuerdo con aquellos autores que definen mindfulness como una actividad no-conceptual y no-linguística que es más fácil experimentar que describir con palabras (Miró, 2006). Después de todas las definiciones y matices leidos, nos gustaría añadir nuestro granito de arena y definir mindfulness como la conciencia de aquel breve instante que pertenece al presente, entre el pasado y el futuro, en el cual estamos totalmente presentes, nuestra mente está abierta y receptiva, y lo sabemos, somos conscientes de ello. Con una pràctica adecuada es posible expandir este breve instante y vivir de forma mucho más consciente, con los beneficios que ello implica. 2.2 Terapias basadas en mindfulness El mindfulness puede ser considerado como un fin en sí mismo, como una filosofía de vida o un modo de conducirse en ella (Vallejo, 2006). Este concepto está muy presente en filosofías como el budismo, taoísmo o yoga, siendo básicamente la meditación una de las vías principales para llegar a este estado. Por tanto, podríamos hablar de que mindfulness se refiere tanto a una técnica como a un estado. Su elemento esencial consiste en la aceptación radical, sin juzgar, de la experiencia y esto tiene un elemento de originalidad frente al proceder habitual en psicología (Vallejo, op.cit.). Así, el mindfulness se convierte en un componente de las llamadas terapias psicológicas de tercera generación, como la Terapia de Aceptación y Compromiso, Terapia de Conducta Dialéctica y Terapia Cognitiva Basada en la Atención Plena. Además de estas tres terapias anteriormente citadas, nos encontramos también con la Reducción del Estrés basada en la Atención Plena (MBSR en inglés) y la Prevención de Recaidas basada en la Atención Plena (MBRP en inglés). Estas dos terapias, junto con la Terapia Cognitiva basada en la Atención Plena (MBCT en inglés) aplican la meditación como herramienta para trabajar mindfulness, mientras que las otras tres utilizan una aproximación cognitiva (Delgado, 2009) Se puede encontrar una breve descripción de cada una de estas terapias en la siguiente tabla-resumen: TERAPIA AUTOR Reducción Kabat-Zinn (1990) del APORTACIONES Programa psico-educacional para reducir el Estrés estrés y mejorar la salud a través de la en pràctica de mindfulness y yoga. Pionero en basada Mindfulness aplicar la científicos. meditación “No importa con criterios cual sea tu condición, nosotros creemos que hay más cosas buenas en tí que erróneas” Terapia Linehan (1993) Especializada en el trastorno límite de Dialéctica personalidad. Busca un equilibrio entre el Comportament cambio y la aceptación. “Que las personas al aprendan a controlar sus mentes y no sus mentes a ellas”. Habilidades “qué” y “cómo” Terapia de Hayes, Strosahl, Wilson (1999) El malestar forma parte de la vida y se trata Aceptación y de aceptar las emociones que van surgiendo Compromiso y aceptarlas para aprender a gestionarlas mejor, ayudando a la persona a alcanzar sus metas y vivir según sus valores. Terapia Segal, Williams, Teasdale (2002) Cognitiva Basada Usada principalmente en el tratamiento de las recaidas en depresión. Incide en la en relación del paciente con sus emociones, Mindfulness desactivando el engranaje depresivo. “Percibir los pensamientos como tales y no como reflejos de la realidad” Prevención de Marlatt (2005) Se desarrolla la conciencia de pensamientos, Recaídas en emociones y sensaciones a través de abuso de habilidades Mindfulness para aplicarse en la sustancias situación de riesgo de recaida (situación de apego). 2.3 Beneficios y posibles aplicaciones de mindfulness Se han realizado diferentes estudios sobre los beneficios que puede encontrar cualquier persona que incorpore mindfulness a su vida (Aparicio Sanz, 2009), pudiendo citar entre los más destacados: Reducir la distracción mental y aumentar la concentración Potenciar nuestra autoconciencia Reducir el sufrimiento Beneficiar el sistema inmunitario y aumentar el bienestar físico y psicológico Aprender a relajar cuerpo y mente Fortalecerse ante la adversidad Desarrollar un sentido de responsabilidad en el cuidado de la propia salud. Y algunas de las dolencias a las que puede aplicarse: Estrés Dolor crónico y agudo Patologías del aparato locomotor Enfermedades cardiovasculares Hipertensión Cefaleas Fatiga crónica Problemas cutáneos Alteraciones del sueño Trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, adictivos, y psicóticos. 2.4 Reducción del estrés basado en la atención plena (MBSR) El estrés empieza a ser ya considerado una epidemia de nuestra sociedad moderna. Existen múltiples formas de definir el estrés, sin embargo, la definición más aceptada es la formulada por Lazarus y Folkman (1984) en la que lo definen como un proceso que incluye las interacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual la sensación de amenaza y/o daño ocasiona reacciones físicas y psicológicas en el organismo. Este mecanismo de respuesta, que en su origen tenía su razón de ser como defensa ante los ataques exteriores, puede ser peligroso si se instala permanentemente en nosotros, provocando una multitud de problemas psicosomáticos (enfermedades cardiovasculares, alteraciones digestivas, problemas musculares, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión, etc.) y alterando seriamente nuestra calidad de vida (Martín, 2008). Basándonos en nuestra experiencia profesional se podría decir que dentro del campo de la fisioterapia nos encontramos cada vez más con patologías de origen psicosomático, y si no tenemos en cuenta este factor, no podremos realizar un correcto tratamiento y la prevención de mayores problemas en el futuro. El estrés es ya un reconocido factor decisivo en la presencia y evolución de patologías tan cotidianas como lumbalgias, dolor crónico, fibromialgias, cefaleas y otros problemas con los que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. (Martín, op.cit.). Es por ello que resulta importante buscar una herramienta que nos permita gestionar mejor el factor estrés en nuestros pacientes, y el MBSR podría ser una opción adecuada. Los últimos descubrimientos en neurociencias han demostrado la ilimitada capacidad del cerebro para realizar nuevas conexiones neuronales (Simón, 2007), con lo que constantemente podemos aprender a gestionar nuestras emociones y a mejorar nuestra calidad de vida y nuestro bienestar si se nos enseñan las herramientas adecuadas. Creemos de que es uno de las aportaciones más importantes que podemos hacernos a nivel personal y una de las apuestas más seguras como profesionales sanitarios para mejorar el bienestar de la población en general. 2.5 Definiendo MBSR El Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) o Reducción del Estrés basado en la Atención Plena es un método de trabajo creado por el Doctor Jon Kabat-Zinn, de la Universidad de Massachussetts, en el año 1979 y que hoy en día se lleva a cabo en la clínica de reducción del estrés conocida como Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society (CFM), dentro de la División de Medicina Preventiva y del Comportamiento en dicha universidad. Fue creado con dos intenciones fundamentales (Kabat-Zinn, 2003): - Ser un vehículo efectivo para el entrenamiento en mindfulness y yoga consciente, con el propósito de reducir el estrés y mejorar la salud de las personas. - Presentar un modelo adaptable a una variedad de situaciones donde el estrés, el dolor y la enfermedad fueran los asuntos a tratar. Durante todo este tiempo miles de personas han seguido este programa y se está llevando a cabo en un gran número de clínicas y hospitales en todo Estados Unidos. Asimismo, el centro CFM ofrece una amplia formación de posgrado para aquellos profesionales que quieran dedicarse a la enseñanza de este método. El MBSR no persigue alcanzar ningún estado en particular, sino permanecer presentes y despiertos sobre lo que ocurre a cada momento. Cabe destacar que el programa es el mismo, sea cual sea el problema de base de la persona que lo realiza. Asimismo, decir que es entendido como un complemento a la terapia y nunca una alternativa a la misma. Principios clave 1. Potencial de conciencia: “no importa cual sea tu condición, nosotros creemos que hay más cosas buenas en ti que erróneas” (Kabat-Zinn, 2004). Cada persona tiene una gran capacidad de conciencia compasiva y aceptación que pueden llevarla a un aprendizaje profundo y a la transformación. Este paradigma de curación implica reconocer a cada participante como a un ser humano pleno, más que como a un paciente con problemas. 2. Ser y no hacer: aprender a ser, simplemente prestar atención a la experiencia “dentro y fuera de la piel”, sin intentar cambiarla. 3. Actitud de no saber: dejar caer las ideas, juicios y pensamientos sobre la experiencia y abrirnos a ella tal y como ocurre en el momento presente. Actitudes clave 1. No enjuiciar: reconocer la marea de etiquetas y juicios mentales sobre la experiencia y abandonarlos tanto como sea posible. 2. Paciencia: permitir que las cosas sucedan a su debido tiempo y vivirlas tal cual suceden. 3. Mente de principiante: vivir cada momento y experiencia con frescura, como si fuera la primera vez. 4. Confianza: en uno mismo y en nuestra sabiduría y bondad primordiales, que nos van siendo reveladas a través de la práctica de la conciencia plena. 5. No luchar ni competir: desprenderse del hábito de querer cambiar las cosas que van surgiendo, sino aceptarlas tal y como son. 6. Aceptación: querer ver las cosas tal y como son, sin que tengan por ello que gustarnos. 7. Dejar pasar: la práctica del desapego. Permitir que la experiencia sea, sin suprimirla, exaltarla o aferrarnos a ella. Este programa se estructura a lo largo de 8 semanas con una sesión semanal de entre 1,5 y 2,5 horas y trabajo a realizar en casa durante el resto de la semana. Entre la sexta y séptima semana se realiza un retiro intensivo de un día, que transcurre en silencio (Baer, 2003) El tamaño del grupo varía aunque suele rondar las treinta personas por instructor. Durante este período se trabaja el mindfulness de diferentes formas (Chiesa, Serretti, 2009): A través de la meditación mindfulness, ya sea sentado o caminando, que incluye atención plena sobre la respiración y otras sensaciones corporales así como la conciencia de la constante marea de pensamientos y distracciones de nuestra mente sin emitir juicios sobre ello. A través de la auto-conciencia corporal, con una técnica llamada “bodyscan” (Kabat-Zinn, 2004), consistente en recorrer el cuerpo reconociendo las sensaciones que vienen de él, sin juzgarlas, y centrándonos en la respiración como punto de anclaje. A través de ejercicios de hatha yoga, que incluyen respiraciones, estiramientos y posturas encaminados a fortalecer y flexibilizar el sistema músculo-esquelético. Otros: discusiones, poemas, contemplación de sensaciones (Delgado, 2009) En cada sesión se realiza un trabajo en grupo compartiendo las experiencias vividas a lo largo del seguimiento en casa. Además las actividades de la clase incluyen instrucción y práctica de métodos mindfulness, discusiones para mejorar la práctica de la meditación y superar los obstáculos, aplicaciones a situaciones específicas de la vida cotidiana, y componentes didácticos sobre el estrés, la salud mente-cuerpo o cualquier otro principio al que se haya adaptado el programa. Se pide un trabajo personal en casa de entre 30 y 45 minutos, que viene reforzado a través de un material en CD y de un cuaderno de trabajo, para ayudar en su consecución ( Bishop, 2002). Un principio fundamental del MBSR es hacer de mindfulness una manera de vivir y no una simple técnica, y por ello a los participantes les son facilitados un buen número de prácticas. Un ejemplo de ello es el “ejercicio de la uva pasa” (Miró, 2006), donde se propone realizar con conciencia plena algo que normalmente se realizaría en “piloto automático”, tardándose entre 10 y 15 minutos desde que se toma la uva con la mano hasta que se ingiere, prestando atención a cada sensación del proceso. Además, en varias ocasiones durante las ocho semanas del programa la práctica de la meditación enfatiza las cualidades de bondad, compasión, ecuanimidad y espacios de sosiego como complemento a la práctica mindfulness. En este programa se hace una distinción entre práctica formal e informal: Práctica formal: el tiempo dedicado cada día a la meditación o cualquiera de los otros métodos aprendidos. Durante el programa se solicita un compromiso diario de 45 minutos. Práctica informal: aplicar atención plena a las diferentes situaciones de la vida cotidiana, ya sea un atasco de tráfico o una intervención médica, cualquier situación es buena para desarrollar una mayor auto-conciencia. Se resalta la importancia de la palabra práctica en este programa, y se requiere un compromiso por parte de los participantes, ya que esta experiencia de aproximación con consciencia a la vida sólo puede ser comprendida a través de la experiencia directa del individuo. La meta de este compromiso para la práctica formal e informal de mindfulness es cultivar la continuidad de la consciencia en todas las actividades y desafíos de la vida diaria (Kabat-Zinn, 2004) El desarrollo de estas habilidades permite aprender a distinguir sensaciones primarias de reacciones secundarias, superpuestas a estas. Así podemos distinguir entre dolor y sufrimiento. El dolor es una sensación, mutable y transitoria. El sufrimiento añade un componente psicológico de reacción mental a la sensación física, que puede ser de juicio, resistencia o crispación. Aunque el dolor físico a veces es inevitable, el sufrimiento añadido tiene más posibilidades de ser evitado desde el enfoque de este programa. Junto con la experiencia profesional, en la Clínica de Reducción del Estrés de Massachussetts se realizan a cabo investigaciones científicas sobre los diferentes campos de actuación en que se puede utilizar el método MBSR. 2.6 Aplicaciones del MBSR Desde la creación de su Clínica de Reducción del Estrés, el Dr. Kabat-Zinn ha realizado multitud de estudios de investigación sobre las diferentes aplicaciones del MBSR. Además, en la revisión bibliográfica que se ha llevado a cabo se han encontrado estudios sobre campos muy diversos, realizados por investigadores en todo el mundo, destacaríamos los siguientes: - Disminución del estrés en población sana, entendido el MBSR como herramienta para gestionar mejor el estrés y aumentar el bienestar en personas sin ninguna patología física o psíquica (Chiesa, Serreti , 2009) - Disminución del estrés en profesionales sanitarios, especialmente vulnerables a este problema y donde su tratamiento y su prevención mejora además el trato asistencial (Beddoe, Murphy , 2004; Irving et al, 2009; Shapiro et al, 1998) - Dolor crónico, aquel que permanece durante más de tres meses y que ya se está convirtiendo en un auténtico problema de salud pública (Bohlmeijer et al, 2010; KabatZinn, 1982; Kabat-Zinn et al 1985; Morone et al, 2009; Plews-ogan et al, 2005; Rosenzweiga et al 2010). - Tratamiento de la ansiedad y la depresión, transtornos emocionales caracterizados por un elevado nerviosismo y bajos estados de ánimo respectivamente, que ya van camino de convertirse en una auténtica epidemia social (Chiesa , Serreti, 2009; Jain, 2007; Larraburu, 2009; Shapiro et al, 2008; Toneatto, Nguyen, 2007) - Fibromialgias, enfermedad de origen todavía desconocido caracterizada por dolores generalizados, cansancio y muy paralizante (Grossman et al, 2007; Reibel et al, 2001). - Artritis reumatoide, enfermedad autoinmune que afecta a las articulaciones produciendo dolor y deformidad (Pradhan et al, 2007) - Problemas asociados al cáncer, parece ser que mejora el estado de ánimo de los pacientes durante el tratamiento (Ledesma, Kumano, 2009; Smith et al 2005; Yaowarat Armer, 2011) - Disminución del estrés en niños y adolescentes, especialmente vulnerables a un exceso de tensión psicológica favoreciendo problemas de rendimiento escolar, desadaptación social, agresividad… (Burke, 2010) - Síndrome del “burn out” o estrés laboral, entendido como un exceso de tensión psicológica en el trabajo que llega a afectar seriamente la salud del trabajador (Chiesa, Serreti, 2009; Irving et al, 2009; Martín, 2008) - Psoriasis, enfermedad cutánea caracterizada por la aparición de grandes placas de piel engrosada y donde se ha comprobado un importante componente psicosomático (Grossman et al, 2004; Kabat-Zinn, 2007). - Cefaleas, dolores de cabeza de gran intensidad y larga duración, donde también el estrés juega un papel determinante (Sun et al, 2002). - Sofocos y otra sintomatología en la menopausia, exceso de calor, sudoraciones y otros problemas derivados de los cambios hormonales en esta edad (Carmody et al, 2006) 2.7 Cuadro-resumen de las revisiones encontradas Se han encontrado diversas revisiones y meta-análisis sobre MBSR y se estudiaron a fondo para sacar algunas conclusiones sobre la literatura encontrada hasta ahora y averiguar posibles propuestas de futuro. El cuadro resumen se puede encontrar en el Anexo 1. 2.8 Cuadro-resumen de los artículos relevantes Nos hemos centrado en los artículos sobre el dolor crónico, la artritis reumatoide y la fibromialgia, por ser las patologías más relacionadas con el campo de la fisioterapia. Se ha incluido también un artículo más antiguo (Kabat-Zinn, 1985) por ser del autor que realizó la descripción del programa y fue el pionero en las investigaciones con él. El cuadro resumen se puede encontrar en el Anexo 2. 2.9 Conclusiones y propuestas de futuro El concepto de mindfulness y las diferentes terapias basadas en él están adquiriendo una importancia cada vez mayor en diferentes campos de aplicación (Kabat-Zinn, 2003), dentro de la búsqueda de una mejor gestión emocional y de mayor bienestar. Como futuras lineas de trabajo potenciales nos centraríamos en tres ejes básicos: Ambito de la empresa: fomentar la conciencia de la gestión del estrés y el cuidado del cuerpo y la mente, empezando por los directivos y con el objetivo de acabar creando esta cultura dentro de toda la empresa, ya que son trabajadores con un riesgo potencial de padecer elevados niveles de estrés con las consecuencias que ésto comporta. Cada vez son más los expertos en prevención de riesgos laborales que aconsejan prestar especial atención a este ámbito (Bisquerra R, 2011) Ambito sanitario: en personas con patologías crónicas que afectan de forma importante al bienestar psico/físico (Reibel et al, 2001) y en los profesionales sanitarios que en su día a día necesiten también de este cuidado integral (Shapiro, 2007) Ambito de la enseñanza: incorporando a los maestros, pieza fundamental en la educación de las futuras generaciones, empezar también un trabajo de la prevención en los niños. Para ellos también resulta básico el conocimiento del propio cuerpo y la gestión de las emociones cotidianas para convertirse en adultos sanos y equilibrados, ya sea mediante el trabajo en las escuelas (Punset, 2011), o en la propia familia (Santamaría, Cebolla, Rodríguez, Miró, 2006) Volviendo al objeto de nuestro estudio, que es la gestión de las emociones en el ámbito de la salud, escogeríamos la Reducción del Estrés basado en la Atención Plena (MBSR) para seguir investigando una técnica que pudiera sernos de utilidad en la práctica profesional diaria de la fisioterapia. Así, como futuras líneas de investigación, destacamos el potencial trabajo de esta técnica dentro de la fisioterapia en el tratamiento de dolor agudo y crónico, fibromialgias, cefaleas, lesiones deportivas y cualquier otro cuadro patológico donde se deba gestionar de una forma adecuada el estrés y mejorar el bienestar de la persona. Asimismo, se debe tomar también una especial conciencia de la importancia de que el profesional sanitario, en este caso el fisioterapeuta, cuide de sí mismo para prevenir a su vez problemas relacionados con el estrés, el denominado síndrome del “burn-out” y se mejore la calidad de los tratamientos. Este hecho ya ha sido estudiado con otros colectivos sanitarios (Beddoe, Murphy, 2004) Cada vez serán más necesarios equipos multidisciplinares para mejorar la atención al paciente y fomentar la salud a la población en general y el MBSR puede ser una buena manera de abordar esta filosofía de trabajo. 3. APROXIMACIÓN EMPÍRICA Dentro de este trabajo y usando como guía la información bibliográfica analizada en el apartado anterior se ha realizado un estudio piloto (N=1) con una fisioterapeuta para evaluar la eficacia de un programa adaptado de MBSR para mejorar la gestión emocional en su práctica profesional. 3.1 Objetivo específico Nuestro objetivo específico es proponer un programa de intervención para evaluar y prevenir el estrés en el campo de la fisioterapia. 3.2 Diseño y muestra (N=1) Basándonos en la bibliografía encontrada, escogimos una versión reducida del programa MBSR en la línea de trabajos como el de Mackenzie, Poulin y SeidmanCarlson, (2006) por su mayor facilidad de aplicación, y la adaptamos al campo de la fisioterapia. Las características del sujeto son las siguientes: Género Edad Estado civil Nº de hijos Patologías mujer 56 casada tres ninguna 3.3 Procedimiento Previamente al comienzo de la intervención se informó a la coordinadora de fisioterapia con una carta que se encuentra adjuntada en el Anexo 3. Además se realizó el consentimiento informado, una copia del cual se adjunta en el Anexo 4. En la primera sesión se le entregó una introducción informativa sobre el programa en el que se basa la intervención, que se encuentra adjuntada en el Anexo 5. Así, se realizaron cinco sesiones en cuatro semanas y queda pendiente de realización el seguimiento al cabo de un mes. El programa completo se muestra en la tabla siguiente: Sesión 1 4 abril Sesión 2 8 abril Sesión 3 11 abril Sesión 4 21 abril Sesión 5 28 abril Sesión 6 1 junio Introducción 10 minutos Rellenar formularios Fisioterapia y estrés Feedback trabajo sesión 2 Respiración para centrarnos Meditación sentada Feedback trabajo sesión 3 Pensamientos no son hechos Feedback 10 minutos Valorar sesión Valorar sesión Valorar sesión Feedback trabajo sesión 4 Práctica formal e informal Yoga consciente Valorar de 0 a 10 Valorar la sesión Feedback programa completo Teoría y charla 15 minutos Práctica 20 minutos Feedback trabajo sesión 1 Piloto automático y barreras Yoga consciente Valorar de 0 a 10 Valorar la sesión Práctica en casa 15 minutos Body-scan Body-scan Meditación sentada Body-scan la la Meditación sentada la Mindfulness vida cotidiana Mindfulness vida cotidiana Cada una de las cinco sesiones programadas tiene una duración de 50 minutos, donde se realiza una breve introducción teórica, una parte práctica y se propone un trabajo diario en casa de 15 minutos de duración. En cada una de las partes se va realizando una valoración por parte del sujeto. Este también recibe una copia de la introducción teórica de cada sesión. Por su parte, el investigador realiza un diario de campo de cada sesión, donde apunta todo lo sucedido, transcribe una copia de la introducción teórica y anota las impresiones del sujeto y las propias. Estos diarios de campo se encuentran adjuntados en los anexos 6 al 12. Se realizaron dos cuestionarios pre-test y post-test: 1. Percepción de bienestar: cuestionario SF-36, validado en castellano (Dois, Contreras, Arechabala, Urrutia, 2007). Se encuentra adjuntado en el Anexo 13. En el cuestionario post-test en lugar de preguntar sobre las 4 últimas semanas se cambió por las 2 últimas semanas. 2. Nivel de “burn-out” o estrés laboral: Maslach Burnout Inventory, validado en castellano (García, Herrero, León, 2007). Se encuentra adjuntado en el Anexo 14. 3.4 Resultados y discusión. A. Valoración de las sesiones A.1. Valoración cuantitativa del proceso De acuerdo con las valoraciones solicitadas en cada una de las sesiones, tenemos los siguientes resultados: Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Media Desviación estándar Teoría 8 9 10 9 9 Práctica 5 8 9 8 10 Trabajo casa 9 9 8 8 8,5 Yoga 9 0,71 8 1,87 8,5 0,50 9,5 0,71 9 10 La media es igual o mayor que ocho, por lo que se podría concluir que es un resultado positivo. La desviación estándar es en general baja, excepto en el apartado de la práctica realizada, debido a la práctica del “body-scan” en la primera sesión. Puede interpretarse de diferentes maneras, apuntamos las siguientes hipótesis: - El investigador no tiene suficiente experiencia y no realizó la práctica de la mejor manera. - Era la primera sesión y ni el sujeto ni el investigador se encontraban cómodos. - El sujeto tiene mucha experiencia en realizar este tipo de relajación y por tanto hubo una interferencia. En este caso quizás fuera mejor buscar otra práctica. A.2 Valoración cualitativa del proceso Esta valoración se ha realizado basándonos en el análisis de los diarios de campo realizados en cada sesión y que se encuentran en los anexos 6 al 12. En cada uno de ellos se han remarcado las palabras relevantes que nos indican las sensaciones de la participante. Respecto a la parte teórica, ha encontrado especialmente interesante el tema de la respiración (sesión 3) y el de los pensamientos y hechos (sesión 4), en el que se trató la diferencia entre dolor y sufrimiento, ya que consideró que era un gran reto para los fisioterapeutas aprender a abordar correctamente el dolor de los pacientes. En cuanto a la parte práctica, se ha sentido especialmente cómoda con las sesiones de yoga (sesiones 2 y 5) porque ya tiene experiencia personal en esta técnica. Dijo que sería muy útil aprovechar el descanso diario en la jornada laboral para hacer una breve secuencia de yoga, y respecto a la práctica de la atención plena sugirió que se debería enseñar en las escuelas y en la universidad a los futuros profesionales. El trabajo en casa le ha resultado fácil ya que es una persona acostumbrada a este tipo de técnicas y con mucha conciencia en su auto-cuidado que cada día busca un tiempo para ello. Nuestra valoración es positiva, ha sido una experiencia muy enriquecedora. En el apartado teórico, ha habido una búsqueda de material bibliográfico para realizar cada una de las sesiones y ésto nos ha permitido profundizar en conceptos importantes, tales como la importancia de la respiración o la diferencia entre nuestras creencias y la realidad, teniendo la oportunidad de tener la opinión de la fisioterapeuta respecto a todo ello. En el apartado práctico, ha sido una oportunidad para plantearnos cómo puede resultar la aplicación de un programa de este tipo, y hemos visto que ciertos tipos de prácticas como el body-scan pueden no ser las más adecuadas si el sujeto tiene experiencia previa enseñando alguna técnica de este tipo, debido a las interferencias creadas. La secuencia de yoga se realizó en la camilla y tal y como ella sugirió, sería mejor hacerla en el suelo, resulta necesario buscar un espacio más adecuado. Como futuras sugerencias propondríamos la búsqueda de un espacio más amplio, un mayor control del tiempo de cada apartado en las sesiones, y un mayor control del sonido externo, debido a que ha provocado alguna interferencia. También resulta interesante controlar los picos de trabajo como variable que puede influir en los estudios y tenerla en cuenta a la hora de planificarlos. B. Valoración pre-test/post-test En este apartado se analizaran los resultados de los tests siguientes: - Maslach Burnout Inventory - SF-36 (Short Form) Empezamos valorando el cuestionario Maslach Burnout Inventory. Este cuestionario establece tres subescalas: - Agotamiento emocional (AE) - Despersonalización (DP) - Realización personal (RP) A continuación presentamos las puntuaciones obtenidas en el estudio: Agotamiento Despersonalización Realización Emocional Personal Pre-test 4 1 46 Post-test 4 0 42 Bajo (0<5) Bajo (0>40) Burn-out Bajo (0<18) El Agotamiento Emocional presenta idéntico resultado pre/post-test, pero han cambiado dos valores: - Me siento cansado al final de la jornada de trabajo: pasamos de una puntuación de 1 a 2. - Me siento quemado por mi trabajo: pasamos de una puntuación de 1 a 0. La Despersonalización pasa de una puntuación de 1 a 0, en el valor de la siguiente frase: - Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas. Respecto a la Realización Personal, la puntuación pasa de un 46 a un 42, disminuyendo la realización personal, cambiando los siguientes valores: - Comprendo fácilmente cómo se sienten los pacientes: pasamos de 6 a 5 - Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de los pacientes: pasamos de 6 a 5. - Me siento muy activo: pasamos de 6 a 5. - Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes: pasamos de 6 a 5. A continuación valoraremos los resultados del cuestionario SF-36 (Short Form), que consta de ocho subescalas: 1. Función física: grado en que la falta de salud limita las actividades cotidianas. 2. Rol físico: grado en que la falta de salud disminuye el rendimiento en el trabajo y otras actividades de la vida cotidiana. 3. Dolor corporal: intensidad del dolor padecido y su impacto en la vida cotidiana. 4. Salud general: valoración personal del estado de salud. 5. Vitalidad: sentimiento de energía y vitalidad. 6. Función social: grado en que la falta de salud interfiere en la vida social. 7. Rol emocional: grado en que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades de la vida cotidiana. 8. Salud mental: valoración de la salud mental general. Aparte de estas ocho subescalas existe un ítem que compara la salud actual con la de hace un año. Se ha obtenido igual resultado antes y después de la intervención. A continuación describimos los resultados pre/post-test (se incluye entre paréntesis los ítems que han variado) y los comparamos con las puntuaciones de la población española según Yentzen, G (2011) Pre-test Post-test Media española Función física 100 100 94,4 (SD 12,8) Rol fisico 100 100 91,1 (SD 25,7) Dolor corporal 100 90 (21) 82,3 (SD 24,8) Salud general 90 90 80 Vitalidad 100 85 (23, 27, 31) 69,9 (SD 18,4) Función social 100 100 96 Rol emocional 100 100 90,1 (SD 26) Salud mental 88 88 77,7 (SD 17,3) (SD 18,8) (SD 14,1) * El valor máximo en todas las escalas es 100. Como se puede observar, se partía de unos resultados pre-test muy elevados y siempre por encima de la media de la población estudiada, lo que nos provoca un efecto techo que nos daba poco margen de actuación (sesgo de tendencia estadística en segunda observación). Los resultados post-test fueron ligeramente inferiores en cuatro ítems, citados a continuación: Dolor físico: 21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las últimas cuatro semanas? Se pasa de un “no, ninguno” en el pre-test a un “sí, muy poco” en el post-test. Vitalidad: 23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? Se pasa de un “siempre” en el pre-test a un “casi siempre” en el post-test. 27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? Se pasa de un “siempre” en el pre-test a un “casi siempre” en el post-test. 31. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado? Se pasa de un “nunca” en el pre-test a un “sólo alguna vez” en el post-test. Ante las variaciones en los resultados post-test en ambos cuestionarios, se preguntó por posibles razones a la fisioterapeuta participante. Nos explicó que tiene una antigua lesión de hombro que le molesta cada vez que hay cambios de tiempo y que en el período al que se refería el post-test sentía algunas molestias, por lo que varió su percepción de bienestar en el día a día. CONCLUSIONES Existe actualmente una fuerte corriente de pensamiento que busca un estilo de vida más sostenible con nosotros mismos y con el entorno. Las personas buscamos un mayor bienestar y equilibrio en nuestra vida cotidiana. Las iniciativas que se van realizando hacia este objetivo están siendo claramente satisfactorias: mejorar la alimentación, aumentar el ejercicio físico, disminuir el estrés y mejorar el bienestar psicológico de la población son una apuesta clara y segura por la mejora de nuestra salud psico-física, con todas las consecuencias positivas que esto conlleva, a nivel individual y colectivo. Conscientes de este cambio de paradigma, hemos querido abordar desde un punto de vista científico una de estas tendencias: el trabajo del mindfulness o atención plena. Para ello se realizó una extensa revisión bibliográfica, fruto de la cual hemos podido hacer la aproximación teórica que presentamos en este practicum. Hemos podido constatar que existe una gran cantidad de bibliografía referente al mindfulness, incluyendo las diferentes técnicas basadas en este concepto y una gran variedad de campos de aplicación, desde la psicoterapia a la gestión de recursos humanos en empresas, confirmando que existe un interés creciente en este tipo de técnicas. En las conclusiones de nuestra aproximación teórica proponemos el ámbito empresarial, educativo y sanitario como propuestas donde poder estudiar la eficacia de intervenciones basadas en la atención plena y sus diferentes aplicaciones. Centrándonos en nuestro objeto de estudio, hemos escogido la Reducción del Estrés basado en la Atención Plena o MBSR como herramienta para aprender a gestionar nuestras emociones de una forma más positiva y reducir el estrés con todos los beneficios que esto nos aporta. Se ha encontrado abundante bibliografía que nos ha permitido definir este programa, conocer su marco teórico, y, una vez más, nos hemos encontrado con una multitud de trabajos de investigación aplicándola en una gran variedad de poblaciones diferentes. Según el mismo Kabat-Zinn (2003), en un artículo donde analiza el pasado, presente y futuro de este programa, en estos treinta años de evolución se ha demostrado que puede ser eficaz en un gran número de situaciones, se han descrito las principales limitaciones metodológicas y ahora es el momento de dar un paso más y trabajar en nuevos proyectos de investigación que vayan mejorando dicha metodología y que nos lleven hacia un salto de calidad en la comprensión y eficacia de este tipo de intervención. En el primer cuadro resumen que realizamos en el practicum y que se encuentra adjuntado en el Anexo 1, se analizan las revisiones y meta-análisis encontrados sobre el MBSR y en las propuestas de futuro se coincide en general en aumentar el tamaño de las muestras, mejorar la calidad metodológica, diferenciar el efecto específico del no específico, mejorar la evaluación de las variables, utilizar mayor número de grupos control y aumentar el seguimiento en el tiempo. Estas son pautas que sería recomendable tener en cuenta en futuras investigaciones. Una de las revisiones evaluaba el uso del MBSR para reducir el estrés en profesionales sanitarios (Irving, Dobkin, Park, 2009), concluyendo que podía ser una herramienta eficaz, animando a realizar futuras investigaciones en grupos homogéneos de trabajadores. En el segundo cuadro resumen queríamos analizar la posible utilidad del MBSR para tratar patologías habituales en la consulta del fisioterapeuta, tales como dolor crónico, fibromialgia, lumbalgia, artritis reumatoide, etc. Las conclusiones de estos estudios parecen confirmar que puede ser una vía de trabajo dentro de la fisioterapia para abordar desde un punto de vista más integral este tipo de patologías, ya que se produjeron mejoras en la percepción del dolor, estrés-ansiedad y calidad de vida. Como sugerencias de futuro está el aumento de las muestras, mejorar la calidad metodológica, evaluar mejor las variables y diferenciar el efecto específico del no específico. Así pues, nos encontrábamos con un programa educacional (MBSR) que podíamos utilizar de dos maneras en el campo de la fisioterapia: 1. Como complemento al tratamiento, para reducir el estrés y aumentar el bienestar de los pacientes, mejorando con ello su evolución. 2. Usado con el propio fisioterapeuta, para reducir su estrés laboral, mejorando su calidad de vida y seguramente la calidad del tratamiento. Quisimos centrarnos en el segundo punto, por creer que es un aspecto importante y por no haber encontrado bibliografía al respecto, y antes de proponer un proyecto de investigación, realizamos un estudio piloto con diseño N=1 para analizar la viabilidad de una intervención de este estilo. Esta intervención está descrita dentro del punto “Aproximación empírica” del prácticum. Destacaríamos y agradecemos la buena acogida que tuvimos por parte de la fisioterapeuta que, amablemente, aceptó participar en nuestro estudio. Nos encontramos con una mujer con mucha experiencia en técnicas como el yoga y la meditación y con una evaluación pre-test realmente alta, por lo que había poco margen de mejora, de hecho, el resultado post-test fue ligeramente inferior. Como ya se ha explicado previamente, estos resultados se debieron a una antigua lesión de hombro que recidiva de vez en cuando. Nos gustaría transcribir algunos de los comentarios que nos hizo ella en cada una de las sesiones y que nos sirvieron de guía para el proyecto de investigación posterior: “Si escuchamos el cuerpo, el dolor disminuye” “Hay ciertas patologías como la fibromialgia donde no vamos al fondo del problema, culturalmente no sabemos cómo abordar ciertas patologías crónicas” “La postura y las emociones están íntimamente relacionadas, a través de una puedes influir en la otra” “Cuando estoy trabajando un punto doloroso uso la respiración del paciente para ayudarlo a relajarse y en consecuencia disminuye el dolor y puedo seguir con el tratamiento” “La respiración es la base de la vida” “Quizás si aprendemos a gestionar las emociones de una mejor manera podremos prevenir o tratar ciertas patologías” “El dolor hay que vivirlo con conciencia, sentirlo a fondo, si le tenemos miedo nos provocará más tensión y mayor sufrimiento” “El abordaje del dolor crónico de una manera alternativa a las actuales Clínicas del Dolor supone un reto como colectivo para los fisioterapeutas” “Cuando he trabajado con mayor conciencia y atención el tratamiento me ha resultado más fácil, ha sido más eficaz, he acabado más relajada y tengo la sensación de que el paciente se siente mejor atendido” “Aprender a cuidarte debería enseñarse ya desde la escuela y especialmente en las facultades de profesiones sanitarias” Por nuestra parte hay ciertos aspectos a revisar para futuras intervenciones: La sensibilidad del cuestionario seguramente no es la más adecuada, (ya que las puntuaciones tan altas (100 de 100) no permiten diferenciar estados mejorables), el formato de la parte teórica de la intervención, el uso del “body-scan” en la parte práctica, un mejor ajuste del tiempo de cada apartado, y un espacio más adecuado, factor que sería necesario por otro lado ya que este programa habitualmente se realiza en grupo. El realizar este estudio piloto nos ha orientado para el diseño del proyecto de investigación que se presenta junto con el prácticum. La fisioterapeuta fue elegida de forma aleatoria pero su formación personal nos ha dado una información muy útil para el futuro, como el hecho de considerar la práctica de yoga un factor de exclusión para evitar interferencias. Creemos que investigaciones como la que hemos llevado a cabo o la que proponemos van a ser cada vez más frecuentes, debido al momento histórico que estamos viviendo, en el que es necesario un cambio de modelo sobre la relación con nosotros mismos y con nuestro entorno. En palabras de Jon Kabat-Zinn: “Lo que está en juego, en última instancia, es nuestro corazón, nuestra humanidad, nuestra especie y hasta nuestro mundo. Y para afrontar esa tarea disponemos del espectro completo de lo que somos. Pero para ello no necesitamos nada especial sino que basta simplemente con empezar a prestar atención y despertar a las cosas tal cual son. Todo lo demás nos vendrá dado por añadidura” Es por ello que consideramos que es una tarea prioritaria que cada uno, dentro de nuestras posibilidades, contribuyamos a este gran cambio de modelo hacia el que nos dirigimos: un estilo de vida más sostenible y lleno de bienestar. 5. DIVULGACIÓN CIENTÍFICA 5.1 Artículos Solé, S y Palmi, J. (2011), El Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR): ¿una nueva herramienta para el fisioterapeuta? Recuperado el 19/3/2011 en http://efisioterapia.net/articulos/El Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR): ¿una nueva herramienta para el fisioterapeuta? El artículo completo se encuentra adjuntado en el Anexo 15. 5.2 Comunicaciones Plana, M. y Solé, S. (2011) . Intel.ligència emocional i empresa familiar: un tàndem necessari. 1er Congrés d’Intel.ligència Emocional a les Organitzacions. Lleida, 24,25 març 2011. (comunicación no publicada) La comunicación completa se encuentra adjuntada en el Anexo 16. 6. VALORACIÓN PERSONAL Dicen que las cosas más interesantes siempre suceden por casualidad, y por casualidad encontré la palabra mindfulness en un libro, buscando respuestas a las preguntas que me suscitaba la práctica profesional diaria, respecto a la relación de las emociones con el cuerpo, nuestra capacidad para gestionarlas de una forma correcta en nuestro beneficio y como usar este gran potencial para avanzar hacia la curación, dentro de un nuevo modelo de intervención. Desde el primer momento tuve una buena intuición y ésta se vio confirmada con la buena acogida que tuvo mi propuesta por parte de mi tutor, el Dr. Joan Palmi. En todo este tiempo hemos trabajado en la búsqueda de material, comparando con otras técnicas, descubriendo qué era lo que teníamos entre manos y qué nos podía aportar. Hemos profundizado en el concepto de mindfulness, escogido la técnica de reducción del estrés basada en la atención plena o MBSR, hemos llevado a cabo un estudio piloto basado en este programa y en base a todo lo trabajado en el prácticum, hemos diseñado un proyecto de investigación. Ha sido un placer compartir todo este proyecto juntos, aprender sobre el trabajo en un laboratorio de investigación, sobre la búsqueda bibliográfica y las revisiones, cómo planificar un proyecto piloto y plantear futuras investigaciones, cómo elaborar material de divulgación, y cada uno de los pasos que hemos ido realizando en este trabajo de practicum. Este ha sido el germen de un proyecto que continuará en una tesis doctoral, así que podría decirse que la prueba ha sido muy satisfactoria a nivel personal, ya que se ha despertado mi vocación investigadora, con la doble motivación de su gran potencial terapéutico. Respecto a la oportunidad de realizar un estudio piloto sobre la aplicación clínica de este programa, en un formato adaptado a nuestro trabajo, ha sido una experiencia muy gratificante y enriquecedora. Este período ha coincidido también con mi maternidad, y la realización de este trabajo me ha permitido afrontar esta nueva etapa de mi vida con mayor conciencia y atención. Por último, volver a reconocer la ayuda de todos los que, de una forma u otra, han estado presentes a lo largo de este proyecto: gracias. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aparicio Sanz, L. (2009). ¿Qué es el mindfulness?. Recuperado el 12/2/2011 en http:/medicablogs.diariomedico.com.reflepsiones/2009/03/07/¿qué es el mindfulness? Baer, R. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143 Beddoe, A.E., Murphy, S.O. (2004). Does mindfulness decrease stress and foster empathy among nursing students?. 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En http://epi.minsal.cl/cdvida/doc/doc7gyensen.ppt Consultado en fecha 13 de mayo del 2011 a las 13:23 h. 9. ANEXOS ANEXO 1 Nombre articulo del Año/nº de Poblaciones artículos Conclusiones Aportaciones de futuro Bishop S. 2002/13 Poblaciones diversas Aunque no hay evidencia científica suficiente para recomendar este programa, ciertas evidencias preliminares sugieren una mayor investigación del tema. Aumentar los estudios con grupo control, mejorar la calidad de la metodología, y evaluar grupos homogéneos de población. Baer R. 2003/18 Patologías diversas El MBSR puede ayudar a aliviar una variedad de patologías psico-físicas con gran presencia de estrés. Puede ser un buen complemento a otras terapias y consigue una gran adherencia después del programa. Usar más grupos control, realizar estudios en grupos más homogéneos, diferenciar el efecto específico del no específico. 2004/10 Patologías diversas Parece que existe una clara mejora en los niveles de estrés y los parámetros de bienestar físico, aunque es difícil distinguir el efecto físico del no específico. Se necesita mejorar la valoración de los síntomas físicos, aumentar grupos control, evitar el uso de artículos no publicados y estudios quasi-experimentales, que pueden falsear el tamaño del efecto. Mackenzie M, Carlson L, Speca M. 2005/8 Pacientes oncológicos Los niveles de estrés disminuyen, aumentando la sensación de control sobre la enfermedad, incluso hay mejoras de síntomas físicos como la calidad del sueño, determinados niveles hormonales y cambios en el sistema inmunitario. Mejorar la evaluación de los parámetros físicos, buscar el momento más adecuado según las necesidades del paciente, definir características personales previas, evaluar la efectividad de cada elemento del programa, realizar estudios cualitativos, valorar la formación del profesor y la adherencia al programa. Smith Richardson Hoffman Pilkington K. 2005/10 Pacientes oncológicos Se encuentran mejoras en nivel de estrés, estados de ánimo y calidad del sueño. Mejorar la calidad de los estudios, aumentar la presencia de grupos control, controlar las variaciones del programa. Ott, MJ. 2006/9 Pacientes oncológicos Mejoraron los niveles de estrés y de calidad de vida, así como el estado de ánimo. Mejorar la calidad metodológica de los estudios, aumentar las variables de estudio. Schigaki Ch, Glass B, Schopp L. 2006/11 Pacientes de dolor crónico, cáncer, fibromialgia, problemas cardíacos…. Mejora de la apreciación de los síntomas físicos, estado de ánimo, calidad de vida, disminución de los niveles de estrés y ansiedad, menor disminución si hay depresión. Mejorar la calidad metodológica de los estudios, investigar por grupos homogéneos de población, asegurar una correcta formación de los profesores. Koerbel L, Zucker D. 2007/5 Pacientes hepatitis C de Se encontraron mejoras en cuanto a la actividad del sistema inmunológico, ansiedad y sentido de coherencia. Investigar grupos homogéneos en relación a grupos heterogéneos, mejorar la calidad metodológica. Toneatto Nguyen L. T, 2007/15 Ansiedad depresión y Los niveles de estrés y ansiedad parecen disminuir pero podrían deberse a efectos no específicos. Parece que se mejoran cuando se usa como tratamiento complementario junto con otros procedimientos. Evaluar la adherencia, la práctica en casa, homogeneizar el programa, medir y evaluar la práctica del mindfulness intra e intersesional Winbush N, Gross C, Kreitzer N. 2007/38 Calidad del sueño en pacientes sanos En los estudios con grupo control no se encontraron diferencias significativas, aunque los demás estudios apuntaban a una mejora en la calidad del sueño. Aumentar el uso de grupos control, estandarizar métodos de valoración de las variables, controlar el trabajo en casa. Praissman S. 2008/7 Estrés en pacientes y profesionales sanitarios El MBSR parece tener efectividad cualitativa y cuantitativa aunque se desconocen las razones de estos cambios. No existen efectos adversos, se debería aconsejar este método a pacientes con enfermedades crónicas, estrés o ansiedad y plantearse por parte del profesional sanitario el realizarlo para mejorar sus niveles de bienestar y mejorar la interacción con el paciente. Aumentar el tamaño de las muestras, trabajar con grupo control bien definido, valorar la adherencia, diferenciar el efecto específico del no específico. Grossman Niemann Schmidt Walach H. P, L, S, J, J, C, Chiesa A, Serretti A. 2009/10 Estrés en población sana Tiene un efecto no específico y un posible efecto específico en la disminución del estrés y además un aumento de la empatía y disminución de la rumiación. Diferenciar efecto específico y no específico, realizar seguimientos en el tiempo Irving A, Dobkin P, Park J. 2009/10 Estrés profesionales sanitarios Disminuyen niveles de estrés, rumiación, “burn-out”, síntomas psíquicos y físicos, y aumentan niveles de satisfacción vital, empatía y relajación. Homogeneizar las muestras, estudiar variables fisiológicas, revisar adherencias, controlar la práctica en casa. Ledesma Kumano H. 2009/10 Síntomas psicofísicos pacientes cáncer El MBSR parece muy efectivo para mejorar la salud mental de los pacientes y mejorar su adaptación psico-social a la enfermedad. No está clara la mejora sobre los síntomas físicos, se deben realizar más estudios. D, en en de Burke Ch. 2010/15 Estrés en niños y adolescentes Los programas fueron bien aceptados, aparecen mejoras en el estado emocional, atención y síntomas físicos. Aumentar el tamaño de muestras, mejorar su aleatorización, mejorar la evaluación objetiva de los resultados. Bohlmeijer E, Prenger R, Taal E, Cuijpers P 2010/8 Salud mental de adultos con patologías crónicas diversas El programa tiene pequeños efectos sobre la salud, ansiedad y distrés, en estos casos resulta más efectiva la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) Realizar estudios con mayor número de personas, hacer un seguimiento en el tiempo, trabajar con altos parámetros de calidad y seguir metodologías similares Chiesa A, Serreti A. 2010/52 Variables neurofisiológicas en pacientes con patologías físicas, mentales o gente sana La actividad alfa y theta se incrementa de forma importante durante la meditación, activando las áreas relacionadas con la atención. Aumentar la calidad de los estudios, mediante el uso de grupos control, la definición clara del constructo Mindfulness. Merkes M. 2010/15 Patologías crónicas diversas Se mejoró la salud física y mental, así como la calidad de vida. Mejorar la evaluación y diferenciación de las variables. Chiesa A, Calati R, Serreti A. 2011/23 Hallazgos neurofisiológicos y habilidades cognitivas en gente sana. El entrenamiento en mindfulness mejora habilidades cognitivas tales como la atención, la capacidad de memoria y algunas funciones ejecutivas. Homogeneizar las investigaciones, mejorar la calidad metodológica. Chiesa A, Serreti A. 2011/10 Pacientes de dolor crónico Mejora en el dolor y los síntomas depresivos, aunque se encontró más un efecto no específico que específico. También había indicios de que se aprendió a convivir mejor con el dolor. Aumentar los estudios randomizados, las muestras, diferenciar efecto específico y no específico. Yaowarat M, Armer J, Stewart B. 2011/26 Supervivientes de cancer de pecho. Disminuyen los niveles de estrés y ansiedad, mejoró el estado de ánimo y aumentó la producción de citoquinas, manteniéndose estas mejoras hasta 6 y 12 meses después. Mejorar la metodología, aumentar el uso de grupos control. ANEXO 2 Nombre del articulo Año Resumen Poblaciones (N) Conclusiones Aportaciones de futuro Kabat-Zinn, J, Lipworth L, Burney R. 1985 Se estudio la eficacia del programa en un grupo de pacientes con dolor crónico mediante un estudio randomizado. N=19 Aumentar las muestras, investigar los efectos de la meditación, mejorar la metodología de los estudios. 2005 Se comparó la eficacia del MBSR y el masaje en el dolor crónico mediante un estudio randomizado. N=30 P, U, A, 2007 N=52 N=26 (a los 3 años) Pradhan E, Baumgarten M, Langenberg P, Handwerger B, Kaplan A, Magyari T, Hochberg M Morone N, Lynch CS, Greco C, Tindle H, Weiner D. Lush E, Salmon P, Floyd a, Studt J, Weissbecker I, Sephton S. Morone N, Rollman B, Moore C, Qin L, Weiner D. 2007 Estudio quasi-experimental en pacientes de fibromialgia, con seguimiento tres años después. . Estudio randomizado en pacientes de artritis reumatoide, con un seguimiento de cuatro meses. Redujo la sensación de dolor, el nivel de ansiedad y depresión y mejoró la imagen corporal, el estado de ánimo y la toma de medicación. 15 meses después las mejoras se mantenían menos en la percepción de dolor. El masaje aumentó la adherencia al estudio. El dolor mejoró con el masaje pero esta mejora acabó al final del estudio. El MBSR mejoró el estado de ánimo y se mantuvo en el tiempo. El programa mejoró significativamente el dolor, calidad de vida, la ansiedad, depresión y somatizaciones. El seguimiento a los 3 años mostró que los beneficios seguían presentes. El programa mejoró significativamente el estrés y los niveles de bienestar, y esta mejora se mantuvo durante el seguimiento. No se mejoraron los síntomas depresivos. Puede ser un buen complemento al tratamiento. Plews-Ogan Owens Goodman Wolfe Schorling J. Grossman Tiefenthaler Raysz Kesper U. M, J, M, P, 2008 Estudio cualitativo en pacientes de dolor crónico. N=27 Estudiar las aplicaciones a otras patologías crónicas y determinar como funciona la meditación. 2009 Estudio para evaluar las variables fisiológicas en un grupo de mujeres con fibromialgia N=24 Se mejoró en el dolor, la atención, la calidad del sueño y bienestar, parámetros que se mantuvieron con el tiempo. Disminuían los niveles de conductividad cutánea y de activación del sistema nervioso simpático. 2009 Estudio randomizado en pacientes con lumbalgia crónica, evaluando el dolor y la calidad de vida. N=40 Aumentar el tamaño y variedad de muestra. Estudiar qué variables intervienen en la fidelización de la práctica meditativa y su ayuda para la mejora de variables psicofísicas. Rosenzweig S, Greeson J, Reibel D, Greeen J, Jasser S, Beasley D. 2010 Estudio de cohortes de pacientes con diferentes patologías crónicas para evaluar los cambios en el dolor, estrés y calidad de vida N=133 Mejora significativa tanto en el grupo con MBSR como en el grupo control (programa educativo), tanto a nivel de dolor como de calidad de vida. Los participantes del grupo MBSR continuaban meditando después. Los participantes con artritis notaron gran mejora en calidad de vida y estrés. Aquellos con migraña crónica tuvieron poca mejora en calidad de vida y dolor. Aquellos con fibromialgia tuvieron la menor mejora en estrés. N= 63 Aumentar las muestras, aumentar el período de seguimiento e igualar el tiempo aproximado que los sujetos pasan con el terapeuta. Mejorar las randomizaciones de los estudios, aplicarlos también a población masculina, igualar el tamaño del grupo control y el grupo de estudio, añadir grupo control en el seguimiento en el tiempo. Aumentar el tamaño de la muestra, igualar la atención en el grupo control, controlar el “efecto techo” mejorando los criterios de inclusión. Mejorar la calidad de medición de las variables fisiológicas. Aumentar el tamaño de las muestras. Evaluar la eficacia de la práctica en casa de los diferentes ejercicios del programa. Continuar investigando con subgrupos de pacientes afectados de dolor crónico, profundizar en el potencial con aquellos afectados de artritis. Evaluar la importancia de la práctica en casa. ANEXO 3 A la atención de la Sra. Carme Campoy Con la presente deseamos informarla de la realización de un programa piloto para la mejora de los aspectos psico-sociales de la práctica profesional de la fisioterapia, englobado dentro del trabajo de final de máster de la alumna Sílvia Solé Cases, del Máster de Deporte Sostenible y Bienestar, y tutorizada por el Dr. Joan Palmi, del Inefc de Lleida. Este programa tendrá lugar durante 5 sesiones durante el mes de abril, con la colaboración de la fisioterapeuta Sra. Mercé Durán, en una de las salas de la zona de rehabilitación del CRAS del Hospital Santa María. Agradeciéndole de antemano su colaboración, aprovechamos para saludarla atentamente. Lleida, 4 de abril de 2011 Firmado: Sílvia Solé Cases ANEXO 4 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Dña. Mercé Duràn está informada del programa piloto que se realiza para la mejora de los aspectos psico-sociales de la práctica profesional de la fisioterapia y da su consentimiento para participar en las sesiones del programa de reducción del estrés. Se informa también a la interesada que todos los datos recopilados serán usados de forma confidencial y sólo con motivos científicos. Lleida, Firmado: ANEXO 5 INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES EL MBSR? El Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) o Reducción del Estrés basado en la Atención Plena es un método de trabajo creado por el Doctor Jon Kabat-Zinn, de la Universidad de Massachussetts, en el año 1979 y que hoy en día se lleva a cabo en la clínica de reducción del estrés conocida como Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society (CFM), dentro de la División de Medicina Preventiva y del Comportamiento en dicha universidad. Fue creado con dos intenciones fundamentales (Kabat-Zinn, 2003): - Ser un vehículo efectivo para el entrenamiento en mindfulness y yoga consciente, con el propósito de reducir el estrés y mejorar la salud de las personas. - Presentar un modelo adaptable a una variedad de situaciones donde el estrés, el dolor y la enfermedad fueran los asuntos a tratar. Durante este período se trabaja el mindfulness de diferentes formas (Chiesa, 2009): A través de la meditación mindfulness, ya sea sentado o caminando, que incluye atención plena sobre la respiración y otras sensaciones corporales así como la conciencia de la constante marea de pensamientos y distracciones de nuestra mente sin emitir juicios sobre ello. A través de la auto-conciencia corporal, con una técnica llamada “bodyscan” (Kabat-Zinn, 2004), consistente en recorrer el cuerpo reconociendo las sensaciones que vienen de él, sin juzgarlas, y centrándonos en la respiración como punto de anclaje. A través de ejercicios de hatha yoga, que incluyen respiraciones, estiramientos y posturas encaminados a fortalecer y flexibilizar el sistema músculoesquelético. Otros: discusiones, poemas, contemplación de sensaciones (Delgado, 2009) Este programa piloto consiste en una versión reducida y adaptada al fisioterapeuta del programa del MBSR que nos pueda servir de guía para futuras investigaciones. Muchas gracias por su amable colaboración. ANEXO 6 DIARIO DE CAMPO: SESIÓN 1 Se realiza el 4 de abril en uno de los despachos del Centro de Rehabilitación del Hospital de Santa María. Se empieza con una breve explicación sobre el programa piloto y se le hace entrega a la señora de un texto informativo, presente en el anexo 5. Se procede a leer el consentimiento informado y a firmarlo, al estar de acuerdo con lo explicado. A continuación se introduce el tema del día: estrés y fisioterapia El estrés empieza a ser ya considerado una epidemia de nuestra sociedad moderna. Lazarus y Folkman (1984) lo definen como un proceso que incluye las interacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual la sensación de amenaza y/o daño ocasiona reacciones físicas y psicológicas en el organismo. Este mecanismo de respuesta, que en su origen tenía su razón de ser como defensa ante los ataques exteriores, puede ser peligroso si se instala permanentemente en nosotros, provocando una multitud de problemas psicosomáticos y alterando seriamente nuestra calidad de vida. (Martín, 2008). El estrés afecta ya a uno de cada cinco trabajadores europeos y está entre los cuatro problemas de salud más mencionados. En el mundo sanitario el estrés se cita como uno de los problemas de salud más importante entre los facultativos. Cita del día… “La mente y el cuerpo experimentan, según las circunstancias en que se encuentran, cambios de estado. Bien podríamos considerar a esas condiciones cambiantes como una forma de presión o de temperatura que calientan o enfrían las cosas emocional, cognitiva, somática o espiritualmente. Nosotros llamamos “estresoras” a las condiciones que, de un modo u otro, nos obligan a adaptarnos, y “estrés” a nuestra experiencia de esos cambios, especialmente cuando no respondemos de manera adaptativa” Jon Kabat-Zinn Para reflexionar… ¿Qué factores pueden causar estrés en la práctica de la fisioterapia? ¿Qué tipo de patologías de los pacientes pueden causarle más estrés al fisioterapeuta? ¿Qué podría hacer el fisioterapeuta para gestionar mejor este estrés? Se lee el texto escogido y se charla en torno a las preguntas realizadas: - ¿Qué factores pueden causar estrés en la práctica de la fisioterapia? Según ella, si se trabaja en algo que no te gusta se puede acabar sufriendo estrés. - ¿Qué tipo de patologías de los pacientes pueden causarle más estrés al fisioterapeuta? A ella le resulta más estresante tratar patologías de hombro, por su difícil evolución y porque a nivel personal no le gusta tanto, prefiriendo los grupos de columna y los tratamientos de incontinencia urinaria. - ¿Qué podría hacer el fisioterapeuta para gestionar mejor este estrés? Ella considera que es un trabajo bastante elástico y que por tanto es difícil ir nervioso, ella suele ir tranquila, si le ponen demasiados pacientes en la agenda, reduce el tiempo de tratamiento y va haciendo lo que puede. También destaca que es muy útil ir aprendiendo también lo que se enseña, como cuando al hacer gimnasia de grupo, el fisioterapeuta realiza primero el ejercicio para enseñarlo mejor, y así va practicando también. En siguiente lugar pasamos a realizar la parte práctica: body-scan o exploración corporal. Se realiza en la camilla del despacho. Se guía la actividad a través del siguiente texto: “ Empezamos por los dedos del pie izquierdo, y, lentamente, vamos ascendiendo por el pie y la pierna, sintiendo las sensaciones a medida que avanzamos y haciendo que nuestra respiración entre y salga de las diversas zonas. Desde la pelvis, pasamos a los dedos del pie derecho y vamos ascendiendo por la pierna derecha hasta alcanzar de nuevo la pelvis. Desde ésta, subimos por el tórax, pasando por la zona lumbar y el abdomen, y la parte alta de la espalda y el pecho hasta llegar a los hombros. A continuación, pasamos a los dedos de las dos manos y vamos ascendiendo simultáneamente hasta volver a los hombros. Seguimos por el cuello y la garganta y terminamos con todas las diferentes zonas del rostro y las partes posterior y superior de la cabeza. Terminamos respirando a través de un “agujero” imaginario situado en la parte más alta del cráneo, como si fuésemos ballenas con su orificio nasal o respiradero. Dejamos que la respiración se traslade por todo nuestro cuerpo, desde un extremo a otro, como si entrase por la parte alta de la cabeza y saliese por los dedos de los pies y volviese a entrar por éstos y a salir por el agujero de la cabeza. Al concluir la exploración corporal, nos abandonamos en el silencio y en la quietud, en una conciencia que podría, en este punto, haber sobrepasado al cuerpo. Tras permanecer un rato así, y cuando nos sintamos listos para ello, volvemos a nuestro cuerpo, a experimentar las sensaciones que nos produce en su conjunto. Lo sentimos de nuevo macizo. Movemos a propósito manos y pies. Podemos, además, aplicarnos un ligero masaje en el rostro y acunarnos un poco de derecha a izquierda antes de abrir los ojos y volver a las actividades del día.” Kabat-Zinn, (2004) Impresiones sobre el body-scan Ella se ha sentido cómoda, se ha levantado con una gran sonrisa, explica que le ha resultado fácil, ha sentido los brazos pesados sobre la camilla. Me explica que ha practicado yoga, sofrología y que está acostumbrada a realizar ejercicios de este tipo, incluso le ha sido fácil aislarse del sonido exterior que podía oírse. Yo me he sentido cómoda, y la he notado a ella receptiva, lo que ha hecho que me relajase todavía más y que pudiéramos centrarnos las dos en la actividad. Me ha costado un poco controlar el tiempo de cada uno de los apartados de la sesión. Impresiones sobre la sesión Me ha explicado que acostumbra a hacer este ejercicio con sus pacientes, que prefiere un formato de grupo para hacer este tipo de trabajo, y que también usa visualizaciones. Está convencida de que si escuchamos el cuerpo, el dolor disminuye. Me comenta que culturalmente no tenemos una buena manera de abordar según qué patologías crónicas, que se prefiere la medicación a la responsabilidad sobre la propia curación. Y me expresa su impotencia al ver en el ámbito hospitalario ciertas prácticas que según ella no van al fondo del problema, como el grupo de pacientes con fibromialgia. ANEXO 7 DIARIO DE CAMPO: SESION 2 Se realiza el día 8 de abril en uno de los despachos del Centro de Rehabilitación del Hospital Santa María. Hoy empezamos realizando la valoración de la primera sesión y del trabajo en casa: Valoración de la sesión 1: teoría 8/10 práctica 5/10 trabajo en casa: 9/10 me explica que realizó la exploración corporal al finalizar la jornada laboral, en posición sentada, mientras tenía los pies en un aparato de masaje, e iba practicando cada día esta técnica de “body-scan”, resultándole muy agradable. A continuación incluimos la parte teórica de hoy: piloto automático y barreras La mayor parte del tiempo nuestra mente se encuentra en el pasado o en el futuro, no en el presente, por lo que en un momento cualquiera podemos tener sólo parte de conciencia de lo que está ocurriendo. Esta falta de conciencia puede dominar la mente en cualquier momento y, en consecuencia, afectar a todo lo que hagamos. De este modo, funcionamos en “piloto automático” (Kabat-Zinn, 2004), es decir, de forma mecánica y sin darnos cuenta de lo que hacemos o experimentamos. Un importante terreno de nuestras vidas que tendemos a ignorar como consecuencia de esto es nuestro propio cuerpo, vivimos sin saber ni cómo se siente, cómo es afectado por el entorno, incluso por nuestros pensamientos y emociones. Puesto que los síntomas físicos acostumbran a ser mensajes de nuestro cuerpo, aprender a escucharlo es algo de importancia vital para mejorar nuestra salud y calidad de vida. Si no lo escuchamos, puede resultar una barrera para ello, en modo de tensiones musculares y somatizaciones. Cita del día… “El hecho de tener conciencia del lenguaje de nuestro cuerpo y de lo que nos revela sobre nuestras actitudes y sensaciones puede servirnos de ayuda para cambiar éstas con sólo cambiar de postura física. Hasta algo tan sencillo como curvar los labios para esbozar una sonrisa puede producir sensaciones de felicidad y relajación que no existían antes de que moviésemos los músculos faciales para sonreír” Jon Kabat-Zinn Para reflexionar…. ¿Hay alguna situación durante su vida cotidiana que pueda vivir en “piloto automático” con más facilidad? ¿Acumula tensión muscular o tiene alguna molestia física relacionada con el estrés? ¿Hace algo para solucionarlo? Cuando intenta relajarse, ¿le resulta fácil o le surge algún tipo de barrera o limitación? Se lee el texto escogido, hoy hay más confianza y se charla durante más rato. Ella hace la reflexión de que ciertas veces en personas mayores el funcionar de forma mecánica les resulta de ayuda porque les “establece” rutinas y no tener que pensar mucho cómo realizar las cosas… me ha parecido una reflexión muy interesante.. Ha relacionado un ritmo más rápido al hacer las actividades cotidianas de su vida profesional con una mayor presencia de “piloto automático”, que a veces no queda más remedio que funcionar de forma mecánica para ser más productivo, aunque con ello pierdas matices…Cuando tiene la oportunidad de trabajar con un solo paciente como en el caso de los tratamientos de incontinencia puede trabajar con más conciencia y atención. De hecho, ha comentado que intenta no ponerse varias “primeras visitas” el mismo día porque al requerir de una mayor concentración, perdería calidad de atención si concentrara varias de forma seguida. Hemos planteado el hecho de que realizar la práctica de la fisioterapia pensando en otras cosas o charlando con otras personas, como pasa a menudo en este tipo de salas de rehabilitación disminuye la calidad del tratamiento. También ha comentado que la costumbre de hacer ruido y hablar en un tono demasiado elevado acaba cargando mucho y se acaba agotado al final del día. Respecto a la cita escogida, está de acuerdo en el hecho de que la postura física y las emociones están totalmente conectadas. Me ha contado una anécdota de la época de estudiante en que unos compañeros argentinos realizaron un experimento: si a una persona en una postura “decaída” se le iban diciendo cosas negativas su postura decaía cada vez más.. sin embargo, si recibía las mismas palabras en otra postura más armónica, el efecto era mucho menor. Y me ha hecho la reflexión de que un superior nunca dejará que un subordinado suyo esté en una posición más erguida que él, por lo que la posición corporal refleja mucho el estado de ánimo y las emociones, como se está empezando a estudiar en estos últimos tiempos. A continuación pasamos a las preguntas: - ¿Hay alguna situación durante su vida cotidiana que pueda vivir en “piloto automático” con más facilidad? Las faenas de casa, no le gustan, así que intenta hacerlas lo más rápido posible y acaba haciéndolas de forma mecánica. Comenta que si algo te gusta de forma automática le pones más atención. - ¿Acumula tensión muscular o tiene alguna molestia física relacionada con el estrés? ¿Hace algo para solucionarlo? Se le acostumbran a acumular las tensiones diarias en los hombros y cervicales, y sin darse cuenta acaba con los hombros un poco encogidos. Cuando lo nota, intenta pararse, ser consciente de ello, recolocar la postura, y hacer una respiración al mismo tiempo que se pasa las manos por el cuello para hacer un breve masaje. Le resulta fácil realizarlo, dice que “a partir de los 50 se ve todo diferente”, haces lo que tienes que hacer, lo disfrutas e intentas beneficiar a los otros, pero sin preocuparse tanto como antes. En siguiente lugar pasamos a realizar la parte práctica: yoga consciente, que será realizado en la camilla del despacho. Realizamos las posturas del 1 al 10 (KabatZinn, 2004), que son ilustradas en el Anexo 8. Se realiza una breve indicación en cada postura, poniendo énfasis en el hecho de irse soltando con la respiración y no forzar en absoluto el ritmo corporal. Tras la última postura se le invita a que permanezca un tiempo en relajación, sintiendo las sensaciones del cuerpo y que poco a poco se vaya incorporando y volviendo a la silla. Al pedírsele que valore del 0 al 10 la comodidad que ha sentido al realizar estos ejercicios lo valora con un 9/10, pero comenta que sería más cómodo realizar los ejercicios en el suelo. Se valora la sesión de hoy: Teoría: 9/10 Práctica: 8/10, comenta que le ha faltado alguna indicación más en determinadas posturas. En general comenta que la sesión ha sido bastante completa y que se ha sentido bien realizando la secuencia de yoga. Por último se le invita a que continúe con la exploración corporal en casa y se programa la sesión 3. Mi impresión de esta sesión es que aunque en principio no es una mujer especialmente estresada, han ido saliendo cosas que mejoraría en su vida profesional diaria (el tono de voz en la sala, el exceso de trabajo en determinadas ocasiones), y me ha aportado sugerencias de mejora en mi forma de conducir la sesión, cosa que agradezco porque es una profesional con mucha experiencia personal en este tipo de técnicas. Hoy también me ha comentado que el trabajo de respiración y concienciación corporal es de los que más gustan en el grupo de trabajo cervical que ella dirige. Y que cree que es una cosa muy importante a tener en cuenta, tanto a nivel de pacientes como de profesionales sanitarios para mejorar la calidad asistencial. Personalmente me he sentido muy cómoda y he acabado la sesión satisfecha de su evolución. ANEXO 8 ANEXO 9 DIARIO DE CAMPO: SESIÓN 3 Se realiza el día 11 de abril en uno de los despachos del Centro de Rehabilitación del Hospital Santa María. Hoy empezamos la sesión valorando el trabajo en casa. Ha seguido con la exploración corporal, resultándole una práctica muy agradable. La valora con una puntuación de 8 sobre 10. Algún día, por iniciativa propia, ha realizado algunos de los estiramientos de yoga que practicamos en la sesión 2. A continuación incluimos la parte teórica de hoy: respiración para centrarnos. Desde el momento en que nacemos hasta que morimos, estamos respirando. El ritmo de nuestra respiración varía bastante en función de nuestras actividades y sentimientos. A veces es regular y otras veces dificultosa. Generalmente no solemos ser consciente de ella hasta que empezamos a prestarle más atención, como cuando meditamos. Concentrarnos en la respiración es una buena manera de sintonizar con nuestro cuerpo y nos ayuda a tranquilizar la mente y el cuerpo. Practicando con regularidad podemos incluso dirigir la respiración hacia diferentes zonas de nuestro cuerpo, aliviando zonas lesionadas o dolorosas mientras calma nuestra mente. Es la sencillez de la atención plena en la respiración la que nos proporciona la fuerza para desembarazarnos de las numerosas preocupaciones mentales. No en vano respirar constituye la base universal para la práctica de la meditación. Cita del día… “Adoptada la postura sedente, nos entregamos al momento presente. Podemos colocar cualquier aspecto de nuestra experiencia en el centro del escenario de nuestra conciencia, pero un buen punto de partida es el cuerpo… y, muy en especial, las sensaciones de nuestro cuerpo sentado y respirando…” Jon Kabat-Zinn Para reflexionar… ¿ Es consciente de su respiración durante algún momento del día? ¿ La utiliza alguna vez para relajarse? ¿ Sería posible trabajar con mayor concentración en la respiración? ¿influiría algo en el tratamiento? Ella es practicante ocasional de meditación zen, por tanto le resultan conocidos los conceptos de meditación y respiración. Pasamos a las preguntas: - ¿Es consciente de su respiración durante algún momento del día? Ocasionalmente, la usa especialmente cuando necesita centrarse en ella misma. - ¿ La utiliza alguna vez para relajarse? ¿cómo y cuando? Sí, la usa para relajarse ella y también la utiliza para relajar a los pacientes, como cuando encuentra un punto doloroso y el paciente se tensa como reacción de defensa. En ese caso ella le pide al paciente que respire profundamente y al irse relajando el dolor va cediendo y ella puede continuar. Cuando la utiliza así sintoniza su propia respiración con la del paciente. También me explica que cuando usa la respiración en el trabajo de grupo es algo que les resulta muy agradable a los pacientes, les relaja mucho, y que hay mucha gente que no sabe cómo respirar correctamente. - ¿ Sería posible trabajar con mayor concentración en la respiración? ¿influiría algo en el tratamiento? El respirar a ella le ayuda a coger conciencia de lo que está haciendo. Destaca la importancia de la conexión con el paciente, y ésta se puede mejorar ayudándonos de la respiración para ser más conscientes del momento presente. Opina que la persona que no tiene conciencia del cuerpo tiene más tendencia a somatizar sus tensiones, de una forma o de otra. Seguidamente pasamos a la parte práctica: meditación sentada. Le explico que la postura que usaremos es la descrita por Kabat-Zinn (2004), le enseño la ilustración recogida en el Anexo 10. Se guía la actividad con el siguiente texto, inspirado en el libro de Kabat-Zinn (op. cit.) “Nos sentamos con los pies bien apoyados en el suelo y un poco separados entre ellos. Apoyamos la columna en la silla y adoptamos una postura erguida y digna, dejando las manos relajadas sobre el regazo. Una vez colocados, nos centramos en nuestra respiración: la sentimos entrar y la sentimos salir. Dejamos que la respiración ocurra y nos vamos dando cuenta de nuestras sensaciones, pensamientos, y, sin juzgarlos, los dejamos ir… a continuación, yo me quedaré en silencio, y, cuando lo crea, va abandonando el estado de meditación y podrá abrir los ojos…” Mientras ella practicaba, yo también cerré los ojos y me centré en mi respiración. Cuando ella acabó, valoró muy positivamente la práctica, le ha resultado fácil, también hay que destacar que ella tiene experiencia con la meditación. Se valora la sesión de hoy: Teoría: 10/10, ella me dice: “la respiración es la base de la vida” Práctica: 9/10 Por problemas de disponibilidad de espacio, la próxima sesión se realizará el día 21. El trabajo a realizar en casa será la meditación sentada que hemos practicado hoy. Mi impresión personal es que es una mujer que se ha trabajado mucho y tiene amplia experiencia en yoga, conciencia corporal y meditación, por tanto cada sesión me aporta matices y opiniones muy interesantes. Hoy el despacho era un poco más pequeño, a mí me ha costado más concentrarme, ella no ha realizado ningún comentario al respecto. ANEXO 10 ANEXO 11 DIARIO DE CAMPO: SESIÓN 4 Se realiza el día 21 de abril en uno de los despachos del Centro de Rehabilitación del Hospital de Santa María. Empezamos valorando el trabajo en casa, por iniciativa propia ha realizado un ejercicio de meditación caminando que aprendió en su práctica de yoga, y que ha valorado con un 8 sobre 10. A continuación introducimos la parte teórica de hoy: pensamientos no son hechos. A menudo confundimos una sensación primaria con una reacción secundaria, lo que pensamos sobre algo con la realidad tal como es, tal como ilustramos en el siguiente ejemplo: “ Imaginemos que me desplazo distraída (sin atención plena) por la habitación y me golpeo el pie con la pata de la mesa y siento un dolor intenso y a continuación, de manera automática, me surge un comentario mental del estilo de “¡qué idiota!, mira que golpearte con la pata de la mesa”. En esta situación hay dos cosas: por un lado, hay el dolor físico que es simple, es una sensación: el dolor duele, y como toda sensación es transitoria. Pero, por otro lado, hay también un comentario mental que hace que, además de dolorida, me sienta idiota. Mientras el dolor no lo puedo evitar, […] el sufrimiento añadido al verme como una idiota, es completamente evitable e inútil y surge de mi identificación con el dolor.” Miró (2006) Cita del día… “ La práctica sostenida nos permite descansar en nuestro ser sin quedarnos atrapados en nuestros pensamientos y en nuestros sentimientos. Esta liberación es mutua cuando advertimos y reconocemos que nuestros pensamientos no son la verdad de las cosas ni representaciones exactas de lo que somos, sino meros pensamientos” Jon Kabat-Zinn (2007) Para reflexionar…. ¿Cree que tenemos algunas creencias sobre nuestro cuerpo que nos afectan negativamente? Las creencias que tenemos respecto a alguna patología, ¿influyen nuestra manera de afrontar su tratamiento? ¿Son iguales dolor y sufrimiento? ¿Cómo podemos evitar sufrir cuando tenemos una situación de dolor? Para poner otro ejemplo del texto, le explico la situación en la que nos encontramos con alguien por la mañana, interpretamos de forma negativa un gesto o saludo y ello nos condiciona nuestro humor o estado de ánimo durante un buen rato, sin que a lo mejor fuera real aquello que pensamos, sino tan sólo una impresión personal. Ella me explica que de joven estaba siempre preocupada por la opinión de los demás porque era tímida e introvertida, y luego sonríe y me dice que a partir de los cincuenta ya se toma las cosas con otra filosofía… Cuando le planteo si cree que la primera impresión que recibimos de un paciente nos puede condicionar los tratamientos, me comenta que sí, que luego seguramente esto cambia, pero a veces la impresión “negativa” de la primera visita hace que empecemos con peor predisposición personal que si recibimos una impresión más positiva. Pasamos a las preguntas: ¿Cree que tenemos algunas creencias sobre nuestro cuerpo que nos pueden afectar negativamente? Sí, ella me pone el ejemplo de los hombres de baja estatura que poseen peor carácter y mayor agresividad como mecanismo de protección. Me comenta de que su marido siempre ha tenido jefes “bajitos” y siempre han tenido muy “mal genio”… Respecto a los pacientes, me comenta que las creencias y expectativas que tienen los hombres respecto a su zona genital hace que afronten bastante mal los problemas de próstata, especialmente después de una operación y con problemas de incontinencia. Las creencias que tenemos respecto a alguna patología, ¿influyen nuestra manera de afrontar su tratamiento? Sí, por ejemplo, tanto a paciente como a fisioterapeuta le influye un diagnóstico tipo “fibromialgia”, por todas las asociaciones negativas que se le ha hecho y en el caso del fisioterapeuta por las malas experiencias que haya podido tener en tratamientos previos. Me explica que tiene la sensación de que a veces hay pacientes de fibromialgia que se “esconden” detrás del diagnóstico y encuentran en él una especie de “refugio” para explicar todo lo que les sucede y no responsabilizarse y esforzarse más ante el tratamiento. Otro ejemplo que aparece es que no es lo mismo recibir un diagnóstico de “lumbalgia” que un diagnóstico de “hernia discal”, nuestras creencias respecto a su mayor o menor gravedad nos influyen en la manera de afrontar uno u otro de forma diferente. Ella cree que las enfermedades pueden ir de dentro hacia fuera o de fuera hacia dentro, que un psiquiatra amigo suyo le explicó que ciertas enfermedades como el cáncer tienen relación con una ruptura afectiva muy intensa y no gestionada adecuadamente. Planteamos la hipótesis sobre si una mejor educación en la gestión de las emociones podría mejorar o incluso prevenir ciertas enfermedades…. ¿Son iguales dolor y sufrimiento? ¿Cómo podemos evitar sufrir cuando tenemos una situación de dolor? No son iguales. Me pone el ejemplo de cuando tenemos un dolor por una muela pero aparte empezamos a sufrir por el miedo que nos da ir al dentista (ésta sería la creencia). Respecto a las fibromialgias, ella cree que hay un sufrimiento complejo de variadas raíces y que se debería tratar más con psicoterapia y sin embargo según su opinión son pacientes demasiado medicadas. Además, me dice que se le ha hecho tanta publicidad que ha aumentado mucho los casos. Ante una situación de dolor, ella propone sentir el dolor, concentrarte en él, entender su porqué, asumirlo y todo esto te llevará a tolerarlo mejor. Dice que el dolor es diferente al sufrimiento, que muchas veces aparece por el miedo al dolor. Ella cree que hay que vivir el dolor y “recrearte en él” de forma consciente, sin huir de él. Cuando los pacientes se tensan mientras les trabaja un punto doloroso, les pide concentrarse en él, respirar e irse relajando y así la tensión y el dolor van cediendo. Comentamos la importancia de abordar de una forma correcta el dolor, ya que se está convirtiendo en un auténtico problema de salud pública, y me explica que no está de acuerdo con el abordaje de las “clínicas del dolor”, donde se medica mucho a los pacientes, cuando a veces sería más útil una enseñanza de concienciación corporal y de autocuidado para mejorar o tolerar de una forma más adecuada el dolor físico y así evitar el sufrimiento. Me explica que tiene la sensación de que hay muchos pacientes que quieren medicamentos y “soluciones rápidas”, así como piden pruebas diagnósticas como resonancias magnéticas o ecografías, sin que sea realmente necesario y que el hecho de cambiar la cultura respecto al dolor por parte de los pacientes y de los profesionales sanitarios representa un reto como colectivo. A continuación pasamos a la parte práctica: meditación sentada, siguiendo los mismos pasos y guías que ya se realizaron en la sesión 3 y quedaron descritos en el tercer diario de campo. Describe la experiencia como muy agradable, le resultó más fácil concentrarse que el primer día. Pasamos a la valoración de la sesión: Teoría: 9/10 su impresión es que hemos abordado un problema actual e importante. Práctica: 8/10 se ha sentido muy cómoda, es un trabajo al que está acostumbrada. Acabamos la sesión con el trabajo para casa: incorporar la atención plena en una acción cotidiana, a elegir por ella, y a un tratamiento en su trabajo. Mi impresión personal es la de estar disfrutando sinceramente de un gran aprendizaje, estar recogiendo muchas herramientas para futuras investigaciones, compartiendo puntos de vista y aprendiendo nuevas perspectivas. Ella se ha abierto mucho desde el primer día, surgen conversaciones muy espontáneas, y resulta muy fácil guiar la parte práctica debido a su experiencia previa con el yoga, la meditación, etc. ANEXO 12 DIARIO DE CAMPO: SESIÓN 5 Tiene lugar el día 28 de abril en el Centro de Rehabilitación del Hospital de Santa María. Empezamos la sesión valorando el trabajo realizado en casa. Ha puesto más conciencia plena en su trabajo cotidiano y me explica que no se hace tan pesado, el tiempo pasa más rápido al estar más concentrada en los tratamientos, los vives más y sientes mejor el tacto de los tejidos. Estar más atenta le ha permitido ganar sensibilidad, por lo que le ha facilitado su trabajo, pudiendo profundizar más en los tejidos sin hacer daño. Además me ha explicado que iba relajando en ella misma la zona corporal que iba tratando al paciente, por lo que ha finalizado los tratamientos más relajada y descansada. Ha sentido más su respiración, algo que según ella es muy importante. Por último, me ha comentado que cree que los pacientes se sienten mejor atendidos si el fisioterapeuta está más centrado. Lo valora con un 8-9/10, lo considera un tema interesante que se tendría que enseñar en la facultad. Según ella, trabajar con mayor conciencia por parte del paciente y del fisioterapeuta permite trabajar más suave y más eficazmente, ahorrándonos trabajar forzando el movimiento y provocando más tensión y dolor. Me comenta que por ejemplo en el grupo de patologías cervicales que lleva ella hay muchos pacientes compartidos con el área de psiquiatría, teniendo los peores resultados en los pacientes más encerrados en sí mismos. Por ello cree que se debe cambiar la forma de enfocar estos tratamientos y hacerlo de un modo más global. A continuación pasamos a la parte teórica: práctica formal e informal En este programa se hace una distinción entre práctica formal e informal de atención plena: Práctica formal: el tiempo dedicado cada día a la meditación o cualquiera de los otros métodos aprendidos. Durante el programa se solicita un compromiso diario de 45 minutos. Práctica informal: aplicar atención plena a las diferentes situaciones de la vida cotidiana, ya sea un atasco de tráfico o una intervención médica, cualquier situación es buena para desarrollar una mayor auto-conciencia. Se resalta la importancia de la palabra práctica en este programa, y se requiere un compromiso por parte de los participantes, ya que esta experiencia de aproximación con consciencia a la vida sólo puede ser comprendida a través de la experiencia directa del individuo. La meta de este compromiso para la práctica formal e informal de mindfulness o atención plena es cultivar la continuidad de la consciencia en todas las actividades y desafíos de la vida diaria (Kabat-Zinn, 2004) La cita del día… “Por encima de todo, debemos permitir que nuestra vida se convierta en la auténtica práctica meditativa y estar así atentos a todos los instantes, independientemente de lo que hagamos y de lo que suceda. A esto le llamamos práctica informal, en cuyo caso podemos llegar a sentir, al cabo de un rato, como si, en lugar de ser nosotros los que hacemos la práctica, fuese la práctica lo que nos estuviese creando a nosotros” Jon Kabat-Zinn Para reflexionar… ¿Qué beneficios nos puede aportar la práctica informal en nuestra vida cotidiana? ¿Cuáles son los frenos o limitaciones que podemos tener para incorporarla en nuestra rutina? ¿Y respecto a la práctica formal? ¿resulta fácil o difícil incorporarla a nuestra vida? Al leer el texto, me explica que uno de sus hijos come de una forma especialmente atenta y lo ha puesto como ejemplo de práctica informal… Pasamos a las preguntas: ¿Qué beneficios nos puede aportar la práctica informal en nuestra vida cotidiana? Te da mayor conciencia de lo que haces y por eso puedes hacer mejor tu trabajo, y darte cuenta enseguida de lo que puedes mejorar o modificar, mientras que si trabajas de forma más mecánica te resulta más difícil. Por otro lado, no te cansas tanto porque puedes ir modificando tu postura de trabajo y relajándola si conviene, ya que eres más consciente de ella. ¿Cuáles son los frenos o limitaciones que podemos tener para incorporarla en nuestra rutina? Se parte de una limitación cultural, se debería enseñar la atención plena en la escuela, pero se acaba enseñando a actuar de forma más bien automática, ella le ha llamado “aprendizaje de cortar y pegar”. ¿Y respecto a la práctica formal? ¿resulta fácil o difícil incorporarla a nuestra vida? Es importante, porque paras la rueda de velocidad a la que te lleva muchas veces la sociedad actual, que a su vez acaba generando una espiral de ansiedad. Hablamos de la importancia de la práctica cotidiana, para beneficio personal y como profesional. No puedes enseñar algo que no has practicado, me explica sobre una profesora danesa que tuvo en la facultad que les mandaba trabajar los ejercicios en casa porque no concebía que los futuros fisioterapeutas no experimentaran aquello que más tarde enseñarían. Pasamos a la parte práctica, repetimos la secuencia de ejercicios de yoga que ya realizamos en la primera sesión. Al finalizar, la valora con un 10/10 y comenta que iría muy bien hacerlo cada día en la media hora de descanso laboral. Respecto a la parte teórica de hoy, la valora con un 9/10. Le entrego los cuestionarios para que los rellene como hizo antes de empezar el programa. Impresión personal sobre la sesión de hoy: al realizar la secuencia de yoga se ha notado que las dos estábamos más cómodas y con más confianza que en la realizada en la segunda sesion. Me he encontrado con una mujer muy concienciada con su autocuidado y se nota en la disciplina con la que ha realizado el trabajo en casa. Me ha hecho comentarios muy enriquecedores que nos podrán servir para futuros trabajos. Hoy me hubiera gustado sin embargo, tener un espacio un poco mayor para poder realizar el yoga con más amplitud. ANEXO 13 ANEXO 14 ANEXO 15 Solé, S y Palmi, J. (2011), El Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR): ¿una nueva herramienta para el fisioterapeuta? Recuperado el 19/3/2011 en http://efisioterapia.net/articulos/El Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR): ¿una nueva herramienta para el fisioterapeuta? Abstract El Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) es un programa estandarizado de meditación budista creado por el Dr. Kabat-Zinn de la Universidad de Massachussets en el año 1979 con el propósito de tratar diferentes patologías en los que el estrés es un factor determinante e investigar sobre ello. El objetivo de este artículo es definir exactamente qué es esta técnica, sus aplicaciones actuales y si puede ser una herramienta en el campo de la fisioterapia. Para ello se ha realizado una extensa revisión bibliográfica en diferentes bases de datos como Medline, Scopus, ISI Web of Knowledge, centrándonos en encontrar artículos sobre patologías habituales en las consultas de fisioterapia. Las conclusiones de dichos estudios sugieren que el MBSR puede disminuir los niveles de estrés y ansiedad, así como aumentar el bienestar de los pacientes. Sin embargo, es necesario mejorar metodología en cuanto a la toma de muestras, grupos control, definición de variables, y la demostración de la adherencia. Se puede concluir que el MBSR puede ser una nueva herramienta para el fisioterapeuta , aunque es necesario investigar más sobre el tema. Palabras clave: mindfulness, stress, dolor crónico, meditación, ansiedad. Introducción ¿Qué es el estrés?¿Por qué es importante abordarlo en un tratamiento de fisioterapia? Existen múltiples formas de definir el estrés, sin embargo, la definición más aceptada es la formulada por Lazarus y Folkman en el año 1986 en la que lo definen como un proceso que incluye las transacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual la sensación de amenaza y/o daño ocasiona reacciones físicas y psicológicas en el organismo. Este mecanismo de respuesta , que en su origen tenía su razón de ser como defensa ante los ataques exteriores, puede ser muy peligroso si se instala permanentemente en nosotros, provocando una multitud de problemas físicos (enfermedades cardiovasculares, alteraciones digestivas, problemas musculares, alteraciones del sueño, etc.) y psicológicos (ansiedad, depresión, etc.) y alterando seriamente nuestra calidad de vida. (Martín A., 2008) Basándonos en nuestra experiencia profesional se podría decir que dentro del campo de la fisioterapia nos encontramos cada vez más con patologías de origen psicosomático, y si no tenemos este factor en cuenta, no podremos realizar un correcto tratamiento y la prevención de mayores problemas en el futuro. El estrés es ya un reconocido factor decisivo en la presencia y evolución de patologías tan cotidianas como lumbalgias, dolor crónico, fibromialgias, cefaleas y otros problemas con los que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. (Martín A., 2008). Es por ello que resulta importante buscar una herramienta que nos permita gestionar mejor el factor estrés en nuestros pacientes, y el MBSR podría ser una opción adecuada. Antecedentes conceptuales e históricos del MBSR El Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) o Reducción del estrés basado en la atención plena es un programa estandarizado de meditación creado en 1979 por el Doctor Kabat-Zinn del University of Massachusetts Medical Center en un intento de integrar la meditación budista o vipassana con prácticas clínicas y psicológicas modernas para reducir el estrés y aumentar el bienestar de la población (Kabat-Zinn J.,1982, 1985, 2007) Se lleva a cabo en sesiones de dos horas a la semana durante ocho semanas y en ellas se trabajan tres técnicas diferentes ( Chiesa A., Serreti A., 2009): “Body-scan” (o autochequeo corporal), consistente en un repaso mental del cuerpo para aumentar la conciencia sobre la relajación o tensión en cada zona. Meditación mindfulness o vipassana, en posición sentada o bien caminando, consiste en aprender a centrarse en el momento presente, sin juzgar ni evaluar los pensamientos que vayan surgiendo al realizar esta actividad. Estiramientos y posturas de Hatha Yoga, técnica encaminada a mejorar la flexibilidad y realizar un completo trabajo respiratorio mediante posturas concretas. Todas ellas estarían también encaminadas a desarrollar el mindfulness, que en castellano podría traducirse como “atención plena”, o ser consciente del “aquí y ahora”, de la autoconciencia (Simón V., 2007). Aplicaciones médicas del MBSR Desde la creación de su Clínica de Reducción del Estrés, el Dr. Kabat-Zinn ha realizado multitud de estudios de investigación sobre las diferentes aplicaciones médicas del MBSR. Además, en la revisión bibliográfica que se ha llevado a cabo se han encontrado estudios sobre campos muy diversos, realizados por investigadores en todo el mundo. Problemas emocionales - Disminución del estrés en población sana, entendido el MBSR como herramienta para gestionar mejor el estrés y aumentar el bienestar en personas sin ninguna patología física o psíquica (Chiesa A., Serreti A., 2009) - Disminución del estrés en profesionales sanitarios, especialmente vulnerables a este problema y donde su tratamiento y su prevención mejora además el trato asistencial (Beddoe A.E., Murphy S.O., 2004, Irving J., et al, 2009, Shapiro S.L., et al, 1998) - Tratamiento de la ansiedad y la depresión, trastornos emocionales caracterizados por un elevado nerviosismo y bajos estados de ánimo respectivamente, que ya van camino de convertirse en una auténtica epidemia social (Chiesa A., Serreti A., 2009, Larraburu I., 2009, Jain S., 2007, Shapiro S.L., et al, 2008, Toneatto T., Nguyen L., 2007) - Disminución del estrés en niños y adolescentes, especialmente vulnerables a un exceso de tensión psicológica favoreciendo problemas de rendimiento escolar, desadaptación social, agresividad… (Burke Ch., 2010) - Síndrome del “burn out” o estrés laboral, entendido como un exceso de tensión psicológica en el trabajo que llega a afectar seriamente la salud del trabajador (Chiesa A., Serreti A., 2009, Irving J., et al, 2009, Martín A., 2008) Problemas fisicos - Dolor crónico, es decir, el dolor que permanece durante más de tres meses y que ya se está convirtiendo en un auténtico problema de salud pública (Bohlmeijer E., et al, 2010, Kabat-Zinn J., 1982, Kabat-Zinn, J. et al 1985, Morone, N., et al, 2009, Plewsogan M., et al, 2005, Rosenzweiga S., Greesonb J., Reibelc D., Greend J., Jassere S., Beasleye D., 2010). - Artritis reumatoide, enfermedad autoinmune que afecta a las articulaciones produciendo dolor y deformidad (Pradhan E., et al, 2007) - Psoriasis, enfermedad cutánea caracterizada por la aparición de grandes placas de piel engrosada y donde se ha comprobado un importante componente psicosomático (Grossman P., et al, 2004, Kabat-Zinn J., 2007). - Cefaleas, dolores de cabeza de gran intensidad y larga duración, donde también el estrés juega un papel determinante (Sun T.F., et al, 2002). - Sofocos y otra sintomatología en la menopausia, exceso de calor, sudoraciones y otros problemas derivados de los cambios hormonales en esta edad (Carmody J., et al, 2006) - Fibromialgias, enfermedad de origen todavía desconocido caracterizada por dolores generalizados, cansancio y muy paralizante (Grossman P., et al, 2007, Reibel D., et al, 2001). - Problemas asociados al cáncer, parece ser que mejora el estado de ánimo de los pacientes durante el tratamiento (Ledesma D., Kumano H. 2009, Yaowarat M., Armer J., 2007) Nos hemos centrado en los artículos sobre el dolor crónico, la artritis reumatoide y la fibromialgia, por ser las patologías más relacionadas con el campo de la fisioterapia. Resultados En los estudios encontrados se habla de una significativa disminución del estrés en grupos heterogéneos de poblaciones, como puedan ser pacientes con dolor crónico, fibromialgia, psoriasis, cáncer, artritis reumatoide… (Grossman P, et al, 2007, Irving J., et al, 2009, Plews-ogan M., et al, 2005, Pradhan E., et al, 2007, Reibel D., et al 2001). Sin embargo, se encontraron fallos metodológicos en cuanto a la selección de grupos control, falta de tests para evaluar los síntomas físicos y una mejor diferenciación del efecto no específico, al no estudiar las variables fisiológicas, neuro-hormonales y cognitivas como posibles responsables de los resultados. Esta mejora se encuentra también en todos los estudios citados anteriormente respecto a los niveles de ansiedad evaluados, pero se ha encontrado un estudio donde se concluye que no hay diferencias significativas en los niveles de ansiedad después de un tratamiento con MBSR (Toneatto T., Nguyen L. 2007) Respecto a la mejora del bienestar y calidad de vida, evaluado con las escalas correspondientes, también se encuentra una mejora significativa en todos los estudios citados con anterioridad, excepto en uno (Toneatto, T., Nguyen L., 2007) donde no habla de este parámetro. A pesar de que sigue habiendo problemas metodológicos con los grupos control y el reducido número de sujetos participantes en las investigaciones. En cuanto a los síntomas físicos, nos encontramos que han disminuido en un grupo de población con patologías heterogéneas (Reibel D., et al, 2001), en un grupo de pacientes con fibromialgia (Grossman P., et al, 2007) y en otro con profesionales sanitarios ( Irving J., et al, 2009). Se debe mejorar no obstante la evaluación de estos síntomas físicos mediante tests más objetivos y cuantificables. Hay otro factor que se analiza: el mantenimiento a largo plazo de los beneficios psico-físicos de un programa MBSR: - Uno de los estudios, que analizaba el dolor crónico de espalda en adultos (Morone N., et al, 2009) volvió a evaluar los resultados un año después y se vio que la mayoría de parámetros mantenían su mejora inicial. - En el estudio con pacientes afectados con artritis reumatoide (Pradhan E., et al, 2007) se evaluaron cuatro meses después los parámetros de estrés y bienestar y las mejoras continuaban, con lo que se recomendaba complementar el tratamiento médico convencional con este tipo de programa. - En el estudio comparativo con el masaje (Plews-ogan M., et al, 2005) se volvieron a evaluar los parámetros al cabo de la semana doce del estudio y se habla de mantenimiento del bienestar porque se adquieren mejores hábitos de vida. - Respecto a los pacientes con fibromialgia se realizó un seguimiento durante tres años y se vio que los beneficios se mantenían a lo largo de este tiempo (Grossman P., et al, 2007) Conclusiones Según los artículos consultados, se puede concluir que el MBSR puede ser una buena herramienta complementaria para disminuir el estrés y mejorar el bienestar de los pacientes que siguen un tratamiento de fisioterapia, con lo que se podría mejorar el resultado global. No obstante, algunos problemas metodológicos hacen necesaria una mayor investigación sobre el tema: se encontraron algunas muestras reducidas, falta de grupos control, falta de control de variables, y falta de estudio de las variables fisiológicas, neuro-hormonales y cognitivas como posibles responsables de los resultados (Irving J., Dobkin P., Park J., 2009.) Asimismo, con las investigaciones actuales se hace muy difícil distinguir el efecto específico del no-específico de los tratamientos realizados (Chiesa A., Serreti A., 2009) así como cuantificar exactamente el beneficio físico encontrado. Futuras líneas de investigación son necesarias para continuar descubriendo y definiendo los beneficios que nos puede aportar el MBSR en la práctica cotidiana de la fisioterapia, como por ejemplo en el tratamiento del dolor crónico y la fibromialgia, dos de las patologías que representan un mayor reto en la actualidad. Además se necesitan más y mayores estudios para determinar exactamente hasta qué punto se pueden definir beneficios físicos del tratamiento (Ledesma D., Kumano H. 2009), mayores períodos de seguimiento y mejoras metodológicas (Grossman P, et al, 2004) Bibliografía Beddoe A.E., Murphy S.O. (2004), Does mindfulness decrease stress and foster empathy among nursing students?. J Nurs Educ 43:7 (305-312) Bishop, S.R. (2002), What do we really know about mind-based stress reduction?. Psychosom Med 64:1 (71-83) Bohlmeijer, E., Prenger R., Taal, E., Cuijpers, P. (2010), The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: a meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research 68 (539-544) Burke, Ch. (2010) Mindfulness-Based approaches with children and adolescents: a preliminary review of current research in an emergent field. J Child Fam Stud 19 (133-144) Carmody, J., Crawford S., Churchill L. 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La necessitat de gestionar-les de forma adequada és gairebé un requisit ineludible per poder superar processos tan complicats com la successió. La necessitat de ser conscients de tot aquest procés, ens porta a introduir la intel·ligència emocional i el mindfulness, entès aquest com consciència plena, com unes eines per afavorir la supervivència d’aquest tipus d’empreses. Paraules clau: Empresa familiar, emocions, successió, intel·ligència emocional i mindfulness. Objectius: Fixar un marc de treball, en aquests cas les Empreses Familiars, on es pugui aprofundir en l’aplicació de la intel·ligència emocional. Descriure el món de l’Empresa Familiar i d’un dels processos més crítics en la seva supervivència: La Successió. Proposar el mindfulness i la intel·ligència emocional com una eina i com un fi en si mateix per ajudar les EF a superar la successió. Exposició de la recerca: El concepte d’Empresa Familiar ha tingut una evolució, en un període de temps reduït, que ha anat des de la contraposició amb les Empreses No Familiars a un grau de consens que s’inicià l’abril de 2008 quan els dos organismes europeus més importants en l’àmbit de l’EF, el Family Business Network i el Grup Europeu d’Empreses Familiars acordaren una delimitació del concepte d’EF, en funció dels drets polítics (lligats a la propietat de les accions) i també en funció de la implicació familiar en el govern i la direcció de l’empresa. L’Instituto d’Empresa Familiar, a partir d’aquesta delimitació ha manifestat el següent: “S’entén com a EF aquella empresa que pertany d’una manera continuada en el temps a persones d’un cercle familiar i que és governada o dirigida per un o més mebres d’aquests cercle. És a dir, quan es compleixen a la vegada les dues característiques següents: La majoria del capital, amb els seus corresponents drets de vot, pertany a les persones del mateix cercle familiar, de manera que governen els destins de l’empresa. El govern de l’empresa o la direcció està en mans de familiars, que són els que prenen les decisions més importants. A més a més d’aquests elements hi ha força autors (Gallo, Lansberg, Ortemberg, Cabrera) que encara hi afegeixen un tercer element per considerar que les empreses tinguin la consideració de familiars: La voluntat de traspassar l’empresa a d’altres membres de la família, generalment a les següents generacions (fills i filles, néts i nétes,.....), i una voluntat d’acceptació i continuïtat per part d’aquests nous actors. Diferents treballs com els de Guinjoan et al (2004), Gallo i García Pont (1989) i el barómetre de l’EF a Catalunya (2009) estableixen una proporció a Catalunya d’EF davant les EnF d’entre un 68,82% i un 71%. Això ens indica la importància d’aquest tipus d’empreses per l’economia del nostre país. Existeixen un altre tipus de dades que ens diuen que el 70% de les EF no passen de 1ª a 2ª generació i un 85% no passen de segona a tercera i següents generacions (Ward 1998). És evident que un dels moments que provoca més tensions dins del marc de l’empresa familiar i dels membres que la conformen és quan han d’encarar un procés de canvi que ve donat per la successió empresarial que alhora també és familiar. No voldríem deixar d’expressar la càrrega emocional que hi ha en aquest tipus d’empreses i els conflictes que pot haver-hi entre els membres de la família i la conflictivitat que pot existir entre aquests dos sistemes que són l’empresa i la família. El primer busca la rendibilitat, el segon es basa en la afectivitat. És necessari conjugar aquests dos punts, la rendibilitat i l’afectivitat. Per un altre costat també podem dir que la família té una força centrífuga, és a dir els membres formen una altra família més enllà de la seva pròpia i l’empresa familiar acostuma a tenir una força centrípeta, tot membre de la família, de forma general, acostuma a fer-se-la seva i hi vol participar. Altres dades ens diuen (Instituto Complutense de Mediación y Gestión de Conflictos) que un 70% de les Ef que fracassen és perquè porten la càrrega principal dels conflictes familiars i perquè no es donen eines per gestionar adequadament els conflictes ni a l’empresa ni a la família. Si no hi ha unes eines d’escolta activa, empatia, comunicació, compromís, preparació, assertivitat per part de tots els actors, però principalment per aquella o aquelles persones que són els líders de l’empresa, l’EF té un alt risc i les ferides emocionals familiars poden ser força profundes. També cal dir que s’ha de diferenciar si l’empresa es troba en primera, segona o següents generacions on hi ha una involucració de familiars cada cop més llunyans i que cal altres eines de les que faria falta si aquesta empresa es trobés en mans dels germans. És en aquest punt on volem introduir el concepte de mindfulness com una via de consciència plena d’allò que estem fent, pensant o sentint, és a dir d’auto-consciència. Aquest procés porta a una major capacitat de concentració, de serenitat i un augment de comprensió de la realitat externa i interna (Simón, 2007). Aquesta actitud ens fa ser conscients d’allò que sentim davant qualsevol situació. Si això ho apliquem al camp d’estudi del món de l’EF, i més concretament al procés de la successió, podem dir que aquesta podria ser una eina a aplicar com un recurs més a l’hora de preparar aquest procés successori, tenint en compte els diferents actors implicats (principalment predecessor/s i successor/s). La generositat i la empatia són dos variables necessàries per iniciar la successió amb unes mínimes garanties d’èxit. Cal dir que una EF necessita tenir una visió compartida per la major part dels membres de la família. Aquesta visió compartida, així com l’empatia i l’autoconsciència són uns aspectes que poden ser apresos i que cal treballar-los de forma constant i activa. El fet de portar-ho a terme ja implica una voluntat d’implicar-se amb la mateixa persona i amb l’empresa, sentint-la com a pròpia. Segons Mayer & Salovey, la intel·ligència emocional és l’habilitat de les persones a l’hora d’atendre els seus sentiments, tenir claredat sobre els mateixos i ser capaços de regular-los adequadament. Per un altre costat, Goleman parla de la intel·ligència emocional com aquell concepte on s’hi ha d’encabir aquestes diferents atribucions: Consciència d’un mateix, autocontrol emocional, automotivació, empatia i relacions interpersonals o habilitats socials formen part d’un element essencial com és l’entesa interpersonal, necessària per a tota organització de persones, però més si cal en una estructura amb un alt component emocional com és l’EF. Conclusions i prospectiva: Ateses les descripcions fetes d’EF, els processos de successió, mindfulness i intel·ligència emocional, podem suggerir una línia de treball important a l’hora d’incorporar les pràctiques de mindfulness i la intel·ligència emocional, entesa a partir de les atribucions fetes per Goleman, com una mena d’antídot dels alts graus de mortalitat de les Ef quan encaren el procés successori. Cal dir que aquesta hauria de ser una tasca fonamental de les pròpies Ef, però també de les institucions públiques i del món acadèmic i universitari, tenint en compte la creixent complexitat i la importància d’aquests tipus d’empreses en el nostre teixit econòmic i social del nostre país. El fet d’aplicar i treballar tant la intel·ligència emocional com el mindfulness a l’Ef i al seu procés successori, aportant noves eines per a la supervivència de les mateixes podria esdevenir en si mateix un avantatge competitiu. Qüestions i consideracions per al debat: És l’Ef una organització que fa més necessari treballar i aplicar la intel·ligència emocional i el mindfulness per les característiques específiques que té aquest tipus d’empreses? Caldria realitzar un programa de consciència plena a tota Ef que ha d’encarar el procés de successió? Quan es parla de professionalització de les Ef, implica que aquesta professionalització tingui una esfera molt important d’intel·ligència emocional? Bibliografia: Amat, J, Corona, F. (2007), El protocolo familiar. Barcelona: Ediciones Deusto Gallo, MA. (1998), La sucesión en la empresa familiar. Barcelona: Servicio de Estudios La Caixa. Goleman, D. (2001), Inteligencia Emocional. Barcelona: Editorial Kairós. Goleman, D. (2007), Les emocions i la salut. Lleida: Pagés Editors. Koenig, N. (2000), ¡No puedes despedirme, soy tu padre!. Bilbao: Ediciones Deusto. Lansberg, I. (2000), Los sucesores en la empresa familiar. Barcelona: Ediciones Granica. Ortemberg, O. (2006), Mediación en empresas familiares. Barcelona: Editorial Gedisa. Puig, I. (2007), Retratos de familia. Barcelona: Ediciones Urano. Simón, V. (2007), Mindfulness y neurobiología. Revista de Psicoterapia, 66/67 (5-30)