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Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica "Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica” Preámbulo a la Especialización en Insuficiencia Cardíaca Avanzada La insuficiencia cardiaca se ha transformado en uno de los diagnósticos cardiovasculares de mas rápido crecimiento, con una estimación de mas de 500.000 nuevos casos por año en los Estados Unidos. Extrapolando estos valores a nuestro país, el numero estimado en la Argentina alcanzaría los 70000 nuevos pacientes portadores de insuficiencia cardíaca Este crecimiento es en parte resultado de la reducción de mortalidad por síndromes coronarios agudos y mejoría en la mortalidad con la mayoría de las Intervenciones cardiovasculares, lo que ha llevado a un mayor numero de pacientes con insuficiencia cardiaca progresiva. El numero estimado de pacientes con insuficiencia cardiaca excede los 7 millones en USA y 1 millón en Argentina respectivamente basado en una prevalencia aproximada estimada en un 2.6%. Esta prevalencia es tan baja como 0.5 % en aquellos menores de 50 años pero puede afectar hasta mas de un 10% en los mayores de 65 años de edad. Se estima que el numero de personas mayores de 65 se duplicara en los próximos 20 años. Este programa tiene la intención de proveer conocimiento especializado, experiencia, comprensión de la fisiopatología y del manejo del paciente con insuficiencia cardiaca, incluyendo nuevas áreas como el creciente papel de los dispositivos y las nuevas propuestas terapéuticas en el manejo diario de esta población. El programa prioriza conocimientos básicos y clínicos, criterio clínico, profesionalismo y las tiene como objetivo desarrollar las habilidades necesarias para un futuro especialista en insuficiencia cardiaca. Página 1 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Índice Indice ...............................................................................................................Error! Bookmark not defined. Tipo de Certificado .......................................................................................................................................... 4 Capitulo 1......................................................................................................................................................... 5 Definición de insuficiencia cardiaca ............................................................................................................ 5 Clasificación de insuficiencia cardíaca ........................................................................................................ 5 Epidemiologia .............................................................................................................................................. 5 Factores de riesgo para insuficiencia cardíaca ........................................................................................... 5 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca ................................................................................................. 5 Capitulo 2......................................................................................................................................................... 6 Anormalidades estructurales y otras causas de insuficiencia cardíaca ...................................................... 6 Clasificaciones ............................................................................................................................................ 6 Tipos principales de miocardiopatías .......................................................................................................... 6 Cardiomiopatías familiares .......................................................................................................................... 6 Causas endocrinas y metabólicas de miocardiopatías ............................................................................... 6 Cardiomiopatías toxicas .............................................................................................................................. 6 Cardiomiopatías o miocarditis debido a inflamación ................................................................................... 6 Cardiomiopatías inflamatorias no infecciosas ............................................................................................. 6 Otras ............................................................................................................................................................ 6 Capitulo 3......................................................................................................................................................... 8 Evaluación clínica ........................................................................................................................................ 8 Insuficiencia cardíaca crónica ..................................................................................................................... 8 Insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección conservada ........................................................ 8 Insuficiencia cardíaca aguda descompensada ........................................................................................... 8 Estudios de laboratorio diagnóstico ............................................................................................................ 8 Evaluación inicial con test de laboratorio ............................................................................................... 8 Monitoreo serial ...................................................................................................................................... 8 Capitulo IV ....................................................................................................................................................... 9 Imágenes no invasivas en Insuficiencia cardiaca ....................................................................................... 9 Capitulo V ...................................................................................................................................................... 10 Tratamiento medico................................................................................................................................... 10 Tratamiento Farmacológico .................................................................................................................. 10 Digitalicos ......................................................................................................................................... 10 Diuréticos .......................................................................................................................................... 10 Vasodilatadores ................................................................................................................................ 10 Anticoagulación ................................................................................................................................ 10 Antiagregación .................................................................................................................................. 10 Bloqueante de los receptores ß adrenérgicos.................................................................................. 10 Cuidados generales .................................................................................................................................. 10 Nuevas modalidades terapéuticas en insuficiencia cardíaca ................................................................... 11 Manejo Multidisciplinario en insuficiencia cardíaca .................................................................................. 11 Ejercicio y rehabilitación en insuficiencia cardíaca ................................................................................... 11 Capitulo VI ..................................................................................................................................................... 12 Página 2 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Evaluación y monitoreo invasivo ............................................................................................................... 12 Cateterismo derecho ................................................................................................................................. 12 Cateterismo izquierdo ............................................................................................................................... 12 Manejo de la hipertensión pulmonar ......................................................................................................... 12 Biopsia endomiocárdica ............................................................................................................................ 12 Monitoreo no invasivo de la insuficiencia cardiaca ................................................................................... 12 Monitoreo de las presiones pulmonares. CardioMENS™ .................................................................... 12 Monitoreo utilizando impedancia torácica ............................................................................................ 12 Monitoreo de presiones de aurícula izquierda ...................................................................................... 12 Capitulo VII .................................................................................................................................................... 13 El papel de la electrofisiología en la insuficiencia cardíaca ...................................................................... 13 Terapéuticas en electrofisiología .......................................................................................................... 13 Arritmia supraventricular ................................................................................................................... 13 Arritmia Ventricular ........................................................................................................................... 13 Dispositivos ........................................................................................................................................... 13 Marcapasos ...................................................................................................................................... 13 Defibriladores ................................................................................................................................... 13 Resincronizadores ............................................................................................................................ 13 Capitulo VIII ................................................................................................................................................... 14 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con dispositivos percutáneos ................................................... 14 Dispositivos de asistencia circulatoria ....................................................................................................... 14 Capitulo IX ..................................................................................................................................................... 15 Procedimientos percutáneos de alto riesgo en insuficiencia cardíaca ..................................................... 15 Capitulo X ...................................................................................................................................................... 16 Asistencia circulatoria quirúrgica ............................................................................................................... 16 Clasificación Intermacs ......................................................................................................................... 16 Tipos de asistencia ............................................................................................................................... 16 Capitulo XI ..................................................................................................................................................... 17 Transplante Cardiaco ................................................................................................................................ 17 Tipos de Transplante ............................................................................................................................ 17 Evaluación ............................................................................................................................................ 17 Inclusion en lista de espera .................................................................................................................. 17 Selección de Donantes ......................................................................................................................... 17 Procedimiento quirúrgico ...................................................................................................................... 17 Inmunosupresion post transplante........................................................................................................ 17 Agentes citostaticos .......................................................................................................................... 17 Corticoides ........................................................................................................................................ 17 Inhibidores de la calcineurina ........................................................................................................... 17 Inhibidores de la mTOR.................................................................................................................... 18 Anticuerpos policlonales ................................................................................................................... 18 Anticuerpos monoclonales ............................................................................................................... 18 Terapia radiante ............................................................................................................................... 18 Inmunoglobulinas intravenosas ........................................................................................................ 18 Cuidados pos-transplante ..................................................................................................................... 18 Transplante combinado ........................................................................................................................ 18 Página 3 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Tipo de Certificado o Curso Superior Universitario Página 4 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo 1 Definición de insuficiencia cardiaca o o Insuficiencia cardíaca con Fracción de eyección disminuida Insuficiencia cardíaca con Fracción de eyección conservada Clasificación de insuficiencia cardíaca o o Estadios de la insuficiencia cardíaca Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca según la NYHA (New York Heart Association) Epidemiologia o o o o o o Mortalidad Hospitalización Disfunción ventricular asintomática Calidad de vida Capacidad funcional Aspectos económicos de la insuficiencia cardíaca Factores de riesgo para insuficiencia cardíaca Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca Página 5 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo 2 Anormalidades estructurales y otras causas de insuficiencia cardíaca Clasificaciones Tipos principales de miocardiopatías o o o o o o o o Miocardiopatías dilatadas Definición y clasificación de las miocardiopatías dilatadas Epidemiologia e historia natural de las miocardiopatías dilatadas Miocardiopatías hipertróficas Definición y clasificación de las miocardiopatías hipertróficas Epidemiologia e historia natural de las miocardiopatías hipertróficas Cardiopatías dilatadas isquémico-necróticas Cardiopatías dilatadas valvulares Cardiomiopatías familiares Causas endocrinas y metabólicas de miocardiopatías o o o o Obesidad Cardiomiopatía Diabética Enfermedad Tiroidea Acromegalia y deficiencia de hormona de crecimiento Cardiomiopatías toxicas o o o Cardiomiopatía alcohólica Cardiomiopatía inducida por cocaína Cardiotoxicidad relacionada a terapia del cáncer Cardiomiopatías o miocarditis debido a inflamación o o o Miocarditis Síndrome de inmunodeficiencia adquirido Enfermedad de Chagas Cardiomiopatías inflamatorias no infecciosas o o Miocarditis por hipersensibilidad Reumatológica / Desordenes del tejido conectivo o o o o o Miocardiopatía inducida por taquicardia o incremento de la frecuencia cardiaca Cardiomiopatía periparto Cardiomiopatía causada por sobrecarga de hierro Amiloidosis Sarcoidosis cardiaca Otras Página 6 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica o Cardiomiopatía por Stress (Takotsubo) Página 7 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo 3 Evaluación clínica o Historia y examen físico o Score de riesgo Insuficiencia cardíaca crónica o o o o Modelo ICC Seattle http://SeattleHeartFailureModel.org Score de sobrevida de ICC (Heart Failure Survival Score) http://handheld.softpedia.com/get/Health/Calculator/HFSS-Calc-37354.shtml Score de riesgo CHARM Score de riesgo Corona Insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección conservada o I-PRESERVE Score Insuficiencia cardíaca aguda descompensada o o o o o o ADHERE Classification and Regression Tree (CART) Model American Heart Association Get With The Guidelines Score EFFECT Risk Score http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx ESCAPE Score de riesgo y score al alta OPTIMIZE HF Nomograma de predicción de riesgo Estudios de laboratorio diagnóstico Evaluación inicial con test de laboratorio o o Utilidad de los biomarcadores Estudios diagnostico para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma Monitoreo serial o o o o o o o Biomarcadores de insuficiencia cardiaca Tipos de biomarcadores Péptidos Natriuréticos: BNP, NT-proBNP, ANP Utilidad en pacientes ambulatorios Utilidad en pacientes Hospitalizados/Agudos Marcadores de injuria miocárdica: Troponina cardíaca “T” o “I” Otros biomarcadores emergentes Página 8 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo IV Imágenes no invasivas en Insuficiencia cardiaca o o o o o o o o o Radiografía de Tórax Ecocardiograma modo M, bidimensional y Doppler Ecocardiograma tridimensional (3D) Evaluación seriada de la fracción de eyección Imágenes para detectar isquemia miocárdica y viabilidad. Evaluación de la viabilidad miocárdica Ventriculografía radioisotópica o Resonancia Magnética Nuclear para evaluar fracción de eyección, volúmenes, isquemia y viabilidad miocárdica. Resonancia Magnética Nuclear para evaluación de fibrosis o infiltración Tomografía de emisión de positrones (PET) y su utilidad en cardiología Página 9 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo V Tratamiento medico Tratamiento Farmacológico Digitalicos Diuréticos o o Diuréticos de Asa Antialdosteronicos Vasodilatadores o o o o Nitritos Hidralazina Inhibidores de la enzima de conversión Bloqueantes de la angiotensina Anticoagulación o o o o Warfarina Acenocumarol Heparina Anti Xa Antiagregación o o o AAS Clopidogrel Ticagrelol Bloqueante de los receptores ß adrenérgicos o o o o Carvedilol Metoprolol Bisoprolol Nebivolol Cuidados generales o o o o Nutrición Actividad física Vacunación Apoyo psicológico y social Página 10 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Nuevas modalidades terapéuticas en insuficiencia cardíaca Manejo Multidisciplinario en insuficiencia cardíaca Ejercicio y rehabilitación en insuficiencia cardíaca Página 11 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo VI Evaluación y monitoreo invasivo Cateterismo derecho o o o Técnica Monitoreo de presiones Prueba de vasoreactividad pulmonar Cateterismo izquierdo Manejo de la hipertensión pulmonar o o o o Sildenafil Bloqueante de los receptores de la endotelina Estimulantes de la guanilatociclasa soluble Prostanoides Biopsia endomiocárdica o o Técnica Interpretación Monitoreo no invasivo de la insuficiencia cardiaca Monitoreo de las presiones pulmonares. CardioMENS™ Monitoreo utilizando impedancia torácica o Corvue™, OptiVol™, Latitude™, Biotronik Home Monitoring™ Monitoreo de presiones de aurícula izquierda Página 12 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo VII El papel de la electrofisiología en la insuficiencia cardíaca o o o Alteraciones electrofisiológicas en insuficiencia cardiaca Trastornos de conducción Arritmias Terapéuticas en electrofisiología Arritmia supraventricular o o o Fibrilación Auricular en insuficiencia cardiaca Tratamiento medico Ablación Arritmia Ventricular o o Tratamiento medico Ablación Dispositivos Marcapasos o o o Marcapasos en insuficiencia cardiaca. Efectos beneficiosos y perjudiciales del marcapaseo de ventrículo derecho Marcapaseo sin cables (Wireless) Defibriladores o o o Intravenosos Externos (LifeVest) Subcutáneos Resincronizadores o o o Indicaciones y contraindicaciones Respondedores y no respondedores a la resincronización Equipos multidisciplinarios para el control de los parámetros de resincronización Página 13 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo VIII Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con dispositivos percutáneos Dispositivos de asistencia circulatoria o o o o o o o Impella™ de Ventrículo Izquierdo 2.5, 3.5 y 5 litros Impella™ de Ventrículo Derecho TandemHeart™ IABP Portable ECMO Aquaféresis Diálisis peritoneal intermitente ambulatoria Página 14 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo IX Procedimientos percutáneos de alto riesgo en insuficiencia cardíaca o o o Angioplastia de alto riesgo Clip de válvula mitral en insuficiencia cardiaca. MitraClip™ Reemplazo valvular aórtico en insuficiencia cardíaca Página 15 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo X Asistencia circulatoria quirúrgica Clasificación Intermacs Tipos de asistencia o o o o o o o o o o o o Neumáticos Eléctricos Mixtos Pulsátiles De flujo continuo Sistemas de asistencia ventricular izquierda (LVADs) Sistemas de asistencia ventricular derecha (RVADs) Corazón artificial total (TAH) Puente a la recuperación Puente al transplante Terapia de destino Thoratec™, Abiomed™, Heartware™, BerlinHeart™,Carmat™, SynCardia™ Página 16 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica Capitulo XI Transplante Cardiaco Tipos de Transplante o o Ortotópico Heterotópico Evaluación o o o o o Evaluación cardiovascular Evaluación de presiones pulmonares Evaluación clínica general Indicaciones Contraindicaciones Inclusión en lista de espera o o o o Procedimiento Estados en lista de espera tipos Modificaciones de estado en lista de espera Cuidados de pacientes en lista de espera Selección de Donantes o o o Diagnostico de muerte cerebral Evaluación del donante Procedimiento de ablación y transporte Procedimiento quirúrgico o o Transplante cardíaco ortotópico Transplante cardíaco heterotópico Inmunosupresión post transplante Agentes citostáticos o o o Azathioprina Ciclofosfamida Metotrexate Corticoides o o o Meprednisona Metilprednisolona Fludrocortisona Inhibidores de la calcineurina o Cyclosporina A Página 17 de 18 Manejo actual de la Insuficiencia Cardíaca Crónica o Tacrolimus Inhibidores de la mTOR o o Everolimus Sirolimus Anticuerpos policlonales o o Linfoglobulina Timoglobulina Anticuerpos monoclonales o o o o Anti-receptores linfocíticos: anti-CD20 (Rituximab); anti-IL-2R (Basiliximab, ,Daclizumab) Anti-citoquinas: anti-TNF (Remicade) Anti-receptores de citoquinas: anti-SR-TNF (Enbrel) Anti-quimioquinas Terapia radiante Inmunoglobulinas intravenosas Cuidados pos-transplante o o o o o o o o o o Disfunción del injerto Rechazo Hipertensión pulmonar Infecciones Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes Cáncer Rehabilitación Enfermedad vascular del injerto Transplante combinado o o o Corazón – Pulmón Corazón – Riñón Corazón - Hígado Página 18 de 18