Download Tratamiento y seguimiento de pacientes con urgencias

Ministerio de Salud Pública
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad “Dr. Salvador Allende”
Policlínico Universitario Héroes de Girón.
Tratamiento y seguimiento de pacientes con
urgencias hipertensivas.
Trabajo para optar por el Título de
Master en Urgencias Médicas.
AUTORES
MsC. Dr. Jesús Pintos Valluerca.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Máster en Salud de los Trabajadores.
Profesor Asistente.
Dra: Omitsa Valdés Gutiérrez
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Profesor Instructor.
MsC. Dra. Elsa Tamara Chávez Rivero.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Master en Salud Ambiental
Profesor Asistente.
Septiembre 2007.
SÍNTESIS
Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal en el servicio de Urgencias del
Policlínico Universitario Héroes de Girón del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana
durante el período comprendido entre el mes de enero y diciembre del año 2006, con el
objetivo de determinar la prevalencia y el tratamiento impuesto a los pacientes con crisis
hipertensivas, tipo urgencia hipertensiva, en el Cuerpo de Guardia.
Durante el evento agudo los pacientes se ingresaron en la sala de observaciones
imponiéndosele tratamiento y permaneciendo ingresados hasta lograr el control del
cuadro agudo, posteriormente al alta se citaron a consultas y se siguieron por seis
meses. El mayor número de casos correspondió al sexo masculino y a los pacientes
con edades entre 50 y 69 años, de color de piel no blanca, los trabajadores y los
dirigentes.
La mayoría de los casos padecían de Hipertensión Arterial entre 11 y 20 años. Un grupo
mayoritario tenía indicado tratamiento no farmacológico detectándose irregularidades en
el cumplimiento del mismo. La ingestión de sal y la obesidad fueron las condiciones
asociadas mas frecuentes detectadas.
El captopril por vía oral fue el tratamiento farmacológico más frecuente indicado en el
momento de la crisis, detectándose un porciento importante de casos con signos de
hipertrofia ventricular izquierda. Se logró un buen control de la Hipertensión Arterial
durante los seis meses de seguimiento, un número importante de casos presentaron al
examen físico signos de retinopatía hipertensiva.
INTRODUCCIÓN
Con el incremento del nivel de vida y salud alcanzados por nuestro pueblo, dados los
cambios operados en nuestro país a partir de 1959, se ha producido un cambio
evidente en el perfil epidemiológico de las enfermedades, así las enfermedades
infecciosas han cedido terreno siendo desplazadas las mismas por las enfermedades
crónicas no transmisibles las que han adquirido un carácter social de dimensiones
epidemiológicas, constituyendo uno de los principales problemas de salud de la
atención primaria.
En la actualidad nuestro país, dado el fortalecimiento que ha experimentado la Atención
Primaria de Salud, se encuentra en condiciones, como cualquier otro en el mundo, con
niveles de salud considerados como buenos, para enfrentar el problema que
representan las enfermedades crónicas no trasmisibles y dentro de ellas la Hipertensión
Arterial (en lo adelante HTA) la misma debe ser considerada como un problema de
salud prioritario por las implicaciones que de índole social y económica puede originar.
Actualmente este padecimiento se ubica entre las enfermedades en estudio priorizadas
por la ciencia moderna, dado sus características epidemiológicas, su repercusión sobre
diferentes órganos del cuerpo u órganos dianas como son el corazón, el riñón, el
cerebro y la retina, así como su contribución a las altas estadísticas de morbimortalidad
(1) (2).
La HTA es considerada como el factor de riesgo renal y cardiovascular modificable más
importante para la Cardiopatía Isquémica, las Enfermedades Cerebrovasculares, la
Insuficiencia Cardiaca y la Enfermedad Vascular Periférica (3), otros factores como la
Diabetes Mellitus, la Hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad, la edad y la
herencia son también incluidos entre los factores de riesgo (4) (5) (6).
La
morbilidad y la mortalidad del hipertenso
muchas veces esta debida a las
conexiones patogénicas entre la HTA y los factores de riesgo coronario
como la
dislipidemia, la obesidad y la diabetes mellitus, lo que explica la alta prevalencia de
estas afecciones en el hipertenso.
Se estima en todo el planeta la existencia de 691 millones de personas que padecen
esta enfermedad (3).
En España se describe una prevalencia de HTA en individuos adultos mayores de 18
años de un 35 %, llegando a un 40 % en edades medias de la vida y hasta un 68 % en
las personas mayores de 60 años, afectando hasta 10 millones de sujetos adultos (7)
(8) (9).
Otros autores (10) reportan una prevalencia de un 38.4 % en los hombres y de un 34.9
% en pacientes del sexo femenino.
En nuestro país se estima una prevalencia alrededor de un 30% para zonas urbanas y
de un 15% para las zonas rurales (3).
En la actualidad se describe una tendencia en ascenso en la prevalencia de la HTA
asociado a patrones inadecuados de alimentación (consumo excesivo de sal,
disminución de la actividad física, al igual que el aumento de la tensión emocional). Los
hábitos tóxicos también están influyendo en el incremento de esta prevalencia (8) (9)
(11).
La mejor aproximación a la prevención primaria sería una combinación de cambios de
los estilos de vida (sobrepeso, sal y otros componentes de la dieta, actividad física y
consumo de alcohol) (12).
El famoso e importante estudio Framingham aportó conocimientos precisos al
apasionante e importante mundo de los factores de riesgos cardiovasculares,
señalando a la HTA como el más importante dentro de todos ellos (13) (14).
La adecuada percepción del riesgo que significa padecer HTA obliga a ejecutar
estrategias poblacionales con medidas de educación y promoción dirigidas a disminuir
la presión arterial media de la población (15).
LA HTA se refiere a un cuadro de tensión arterial elevada independientemente de la
causa y por encima de los valores establecidos como normales.
Los pacientes con antecedentes de HTA crónica, durante su evolución, pueden
presentar crisis hipertensivas, se define la crisis hipertensiva como un grupo de
síndromes en los cuales una subida brusca de la presión arterial en individuos con HTA
severa o moderada se acompaña de manifestaciones reversibles o irreversibles de
órgano diana, con una TAD mayor de 110 mmHg (15). En la práctica médica se
subdividen
a su vez en emergencia hipertensiva y urgencias hipertensivas. Se
considera emergencia hipertensiva cuando se produce una elevación de la tensión
arterial a la que se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana (corazón,
riñón y cerebro), estos pacientes deben ser ingresados en unidades de cuidados
especiales o intensivos y serán tributarios de tratamiento administrado por vía
parenteral reduciendo la tensión con rapidez relativa pero sin causar hipotensión arterial
que empeore la isquemia (15) (16).
Dada la elevada prevalencia de HTA en la población cubana y el conocimiento que se
tiene acerca de que solo una parte de los pacientes cumple adecuadamente el
tratamiento indicado decidimos realizar esta investigación en pacientes que acuden
presentando elevaciones de la tensión arterial muchas veces originadas por
irregularidades en el cumplimiento del tratamiento indicado o transgresiones dietéticas,
que de no ser tratadas de forma adecuada pueden llevar a la muerte al paciente o por
el contrario dejar secuelas irreversibles en su estado de salud, determinando así la
prevalencia de las urgencias hipertensivas y las características demográficas, clínicas y
terapéuticas de los pacientes en el cuerpo de guardia del policlínico.
OBJETIVOS
General:
Determinar la prevalencia de individuos adultos que acuden al Servicio de Urgencias
del Policlínico Universitario “Héroes de Girón” con el diagnostico de crisis hipertensiva
tipo urgencia hipertensiva y conocer el tratamiento impuesto en este momento a los
pacientes.
Específicos
1. Caracterizar la muestra estudiada según variables demográficas, clínicas y
laborales.
2. Conocer el comportamiento del cumplimiento o no del tratamiento impuesto a
los pacientes durante el período de estudio.
3. Determinar el tratamiento indicado a estos pacientes en el Cuerpo de Guardia.
4. Evolucionar a los pacientes durante los seis meses posteriores a la crisis,
evaluar el grado de control de los mismos en ese semestre así como detectar
complicaciones durante el período.
DISEÑO METODOLÓGICO
1. Método.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Servicio de Urgencias del
Policlínico Universitario “Héroes de Girón” del Municipio Cerro, Ciudad de la Habana, en
el período comprendido del mes de enero a diciembre del año 2006, con el objetivo de
determinar la prevalencia y el tratamiento impuesto a los pacientes con crisis
hipertensivas y brindarle seguimiento durante los seis meses posteriores a la misma,
por lo que el mismo se extendió hasta el mes de junio del presente año.
2. Metódica.
2.1 Universo: Nuestro universo quedó constituido por un total de 8 735 pacientes que
fueron
atendidos en el Servicio de Urgencias del Policlínico en el período de tiempo señalado.
2.2 Muestra: Quedó constituida por aquellos pacientes que fueron diagnosticados como
pacientes que presentaban una crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva. Esta se
presentó en un total de 74 pacientes, lo que constituyó nuestra muestra de estudio.
2.3 Técnica y procedimiento:
Una vez que a los pacientes se les detectó en la consulta de urgencias del cuerpo de
guardia que presentaban una crisis hipertensiva
del tipo de urgencia hipertensiva
fueron ingresados y tratados en la sala de observaciones del cuerpo de guardia.
Una vez controlada la crisis se dieron de alta, brindándoseles orientaciones higiénico
dietéticas y continuar con su tratamiento de base hasta ser valorados en la consulta de
Cardiología del Policlínico por el autor de la investigación.
En los tres meses siguientes al alta los pacientes fueron valorados en la consulta cada
15 días, en los restantes tres meses se valoraron mensualmente hasta completar el
sexto mes de seguimiento (9 controles posteriores al alta).
2.4 Variables:
2.4.1 Variables demográficas:
2.4.1.1 Edad: variable cuantitativa continua.
Se consideró la edad en años cumplidos al momento de la
investigación. Se
tomó como límite inferior los 18 años de edad (según criterio diagnóstico
de
Hipertensión Arterial), el límite superior quedo abierto.
Se dividió en los siguientes intervalos de clase:
18 a 29 años.
30 a 49 años.
50 a 69 años.
Más de 70 años
2.4.1.2 Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se consideró el sexo biológico:
Masculino y femenino.
2.4.1.3 Color de la piel: Variable cualitativa nominal politómica.
Se consideró blanco, negro y mestizo.
2.4.2
Variables laborales:
2.4.2.1 Ocupación: Variable cualitativa nominal politómica.
Se consideró la labor que realiza el paciente en su centro de trabajo,
jubilado o
ama de casa.
2.4.3
Variables clínicas:
2.4.3.1 Años de evolución de la enfermedad: Variable cuantitativa continua. Se
consideró el
número de años que el paciente reconocía como hipertenso.
Se dividió en los siguientes intervalos:
Menos de 5 años.
Entre 5 y 10 años.
Entre 10 y 20 años.
Más de 20 años.
2.4.3.2 Tipo de crisis hipertensiva:
Variable cualitativa nominal dicotómica.
Se consideró según la bibliografía consultada: (8) (11) (44)
Emergencia y urgencia hipertensiva, según la existencia o no de
evidencia de lesión en órganos diana.
2.4.3.3 Tratamiento indicado al paciente: Variable cualitativa nominal politómica. Se
consideró el tratamiento que el paciente refiere como indicado por su médico
de asistencia.
2.4.3.4 Cumplimiento del tratamiento: variable cualitativa nominal dicotómica.
Se estableció como cumplimiento cuando el paciente refería
que
realizaba el tratamiento con los medicamentos indicados a las
dosis y
horarios recomendados.
No cumplimiento del tratamiento cuando no se cumplía el
criterio
anterior.
2.4.3.5 Factores de riesgo: Variable cualitativa nominal politómica.
Se consideraron:
Herencia: presente el antecedente familiar de HTA en progenitores.
Hábito de fumar: si el paciente refiere fumar aunque sea un cigarrillo
diario hasta los 30 días anteriores a la encuesta.
Consumo de alcohol: Consumo de etanol o sus equivalentes por
encima de
30 ml (1 línea) diaria, en una sola ocasión en los
últimos
30 días.
Ingestión de sal en la dieta: “Si” cuando el paciente refiere que agrega
sal
a la cocción de los alimentos y “no” cuando no se
añade
sal a los mismos.
Sedentarismo: Si el paciente refiere no practicar ejercicios, caminatas,
trote, carrera u otra actividad deportiva más de tres
veces en
la semana y duración de más de 30 minutos cada vez.
2.4.3.6 Enfermedades asociadas al trastorno hipertensivo: variable cualitativa nominal
politómica.
Aquellas enfermedades que el individuo refería padecer o se
constataba
al examen físico.
Se consideraron las siguientes:
Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia
Hiperuricemia
Obesidad (según IMC calculado)
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia Cardiaca.
Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia arterial periférica.
Enfermedad cerebrovascular.
Otras.
2.4.3.7 Medicamentos utilizados en el servicio de urgencias. Variable cualitativa nominal
politómica.
Se consideró el tratamiento medicamentoso que indicaba el médico de
guardia
al paciente.
2.4.3.8 Síntomas referidos en el momento de la crisis hipertensiva. Variable cualitativa
nominal politómica.
2.4.3.9 Control de la enfermedad. Variable cualitativa nominal dicotómica.
Se consideró como controlado cauando en las nueve mediciones de la
tensión
realizadas en los seis meses posteriores a las crisis mantenía cifras de
presión
por debajo de los 140 y 90 mmHg de TAS y TAD respectivamente en
más del
70 % de los controles realizados (7 controles).
2.4.3.10 Complicaciones presentadas durante los seis meses de seguimiento. Variable
cualitativa nominal politómica.
Se consideró aquellas patologías de nueva aparición en el período de
tiempo
señalado:
Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Angina o Infarto agudo del miocardio.
Insuficiencia Cardiaca.
Ataques transitorios de isquemia.
Insuficiencia renal.
Retinopatía hipertensiva.
Enfermedad arterial periférica.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Grupo de edades
Masculinos
Femeninos
Totales
No
%
No
%
No
%
18 a 29 años
4
9.52
2
6.25
6
8.11
30 a 49 años
12
28.57
8
25.0
50 a 69 años
20
47.62
14
43.75
20
34
27.03
45.94
6
14.29
8
25.0
14
18.92
32
100.0
74
100.0
Más de 70 años
Totales
% sobre el total
42
100.0
56.75
43.25
100.0
Tabla 1: Distribución de los pacientes según edad y sexo.
Nota: Porcientos calculados sobre el total de cada sexo.
Se investigaron un total de 74 pacientes de ambos sexos que acudieron al Servicio de
Urgencias con el diagnóstico de crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva, cuya
estructura por edad y sexos se muestra en la tabla 1.
En el grupo de pacientes estudiados predominó el sexo masculino, presentándose este
trastorno en el 56.75 % de los hombres (42 pacientes).
El mayor número de casos se encontró en el grupo de edades comprendidas entre los
50 a 69 años de edad con el 45.94 %, seguido por el grupo de 30 a 49 años con un total
de 20 pacientes para un 27.03%.
74
12
38
24
Total e s
Me s ti z os
Ne gros
Bl an cos
Gráfico 1: Distribución de los pacientes según color de la piel.
Cuando se analizó la distribución de los pacientes según color de la piel (Gráfico 1) se
observó que en los pacientes de piel no blanca existió un predominio de la urgencia
hipertensiva con un total de 50 pacientes (67.57%), de estos el 51.53 % correspondió a
pacientes de piel negra y el 16.22 % (12 pacientes) a personas consideradas como
mestizos. De los 74 pacientes, 24 de ellos, representando el 32.43 % del total eran de
piel blanca.
En la tabla número 2 se exponen los resultados del análisis de la distribución de los
pacientes según la ocupación de los mismos. El mayor porciento de los pacientes
estudiados eran trabajadores, con un total de 42 para el 56.76 % del total, el 27.02 %
eran pacientes jubilados y un total de 12 mujeres (16.22 %) no tenían vinculo laboral por
lo que fueron consideradas como amas de casa.
Existió un predominio marcado de las crisis hipertensivas (urgencias hipertensivas) en
trabajadores con responsabilidades directivas en sus centros laborales, pues el 35.71 %
de los trabajadores (15 pacientes) ocupaban cargos de dirección de las empresas y
diez pacientes (correspondiente al 23.81 %) (Gráfico 2).
Tabla 2: Distribución de los pacientes según ocupación.
Ocupación
Número
Porciento
Trabajadores
42
56.76
Jubilados
20
27.02
Amas de casa
12
16.22
Totales
74
100.0
42
Total e s
7
O bre ros
8
S e rvi ci os
2
Té cn i cos
10
Adm i n i s trati vos
15
Di ri ge n te s
Gráfico 2: Distribución de los pacientes según categoría ocupacional.
Se analizó el tiempo que referían los pacientes de padecer hipertensión arterial. La
mayoría de los mismos tenía entre cinco y 20 años de evolución de la enfermedad
con un ligero predominio de los pacientes que referían padecer la misma por más de 10
años y menos de 20 años con un total de 25 pacientes lo que representa el 33.78 % del
total.
Tabla 3: Distribución de los pacientes según tratamiento médico indicado antes de la
crisis.
Tipo de tratamiento
No farmacológico
Número
Porciento
Diuréticos tiazídicos
65
46
87.83
62.16
Diuréticos del asa
15
20.27
Beta bloqueadores
35
47.29
IECA
59
79.73
Anticalcicos
12
16.21
ARA II
4
5.40
Nota: Un mismo paciente puede tener varios tratamientos.
Porcientos calculados según n 74.
Del total de 74 pacientes estudiados en la investigación, el 87.83% tenían indicado
tratamiento no farmacológico por su médico de asistencia (65 pacientes)
En relación con el tratamiento farmacológico un porciento importante de casos (79.73
%) tenía indicado tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(captopril o enalapril). (Tabla 3)
El gráfico número 3 representa la distribución de los pacientes según refieran o no
cumplir con el tratamiento indicado en las dosis y los horarios orientados.
El 60.81 % de los pacientes refirió cumplir el tratamiento orientado, mientras que el
39.19 % refirió no cumplir con las orientaciones dadas por su médico de asistencia.
29
Si
No
45
Gráfico 3: Distribución de los pacientes según cumplimiento del tratamiento indicado.
Se analizan los factores de riesgo presentes en estos pacientes en el gráfico 4. La
ingestión de cantidades excesivas de sal en la dieta fue referida en el 72.97 % de los
pacientes. El mal hábito de fumar también fue un factor de riesgo importante presente
en los pacientes de la muestra, pues el mismo se refirió por el 64.86 % de los pacientes.
60
54
48
47
50
In ge sti ón de sal
Habi to de fu m ar
S e de n tari sm o
He re n ci a
Al coh ol
38
40
30
20
12
10
0
Gráfico 4: Distribución de los pacientes según factores de riesgo detectados
Se analizaron las enfermedades padecidas por los pacientes además del trastorno
hipertensivo, estos resultados son expuestos en la tabla 4 de la investigación.
Podemos observar que la obesidad estuvo presente en el 67.56 % de los pacientes del
estudio.
La Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica fueron las otras dos enfermedades más
frecuentes detectadas en el grupo estudiado con el 63.51 % y el 51.35 %
respectivamente (47 y 38 pacientes).
Tabla 4: Distribución de los pacientes según enfermedades asociadas detectadas.
Enfermedad
Obesidad
Número
50
Diabetes Mellitus
47
Cardiopatia isquémica
38
Hipercolesterolemia
29
Hiperuricemia
19
Enfermedad cerebrovascular
17
Insuficiencia arterial periférica
16
Insuficiencia cardiaca
11
Insuficiencia renal
7
Nota: Un mismo paciente puede tener varias enfermedades.
Porciento
67.56
63.51
51.35
39.18
25.67
22.97
21.62
14.86
9.45
Porcientos calculados según n 74.
Los medicamentos que se emplearon en estos pacientes durante la crisis hipertensivas
se reflejan en el gráfico 5.
Se destaca la indicación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
administrados por vía oral como primera indicación en 56 pacientes. Se empleó el
captopril 25 mg oral en el 60.81 % de los casos y el enalapril en el 14.86 % (11
pacientes).
80
74
70
60
45
50
40
30
20
14
11
10
4
0
C aptopri l oral
Ni trogl i ce ri na sl
Enal apri l oral
Furose mi da e v
Total
Gráfico 5: Medicamentos empleados en el servicio de urgencias.
Se realizó un análisis de los principales síntomas referidos por los pacientes en el
momento de presentar el cuadro agudo.
La cefalea fue el síntomas más referido por los pacientes en el 90.54 % de los mismos
(67 pacientes). En orden de frecuencia los vértigos y la inestabilidad para la marcha
siguieron a las cefaleas, presentándose en el 67.56 % de los pacientes. Las
alteraciones visuales y en específico la visión borrosa se refirió por
34 pacientes
(45.94%).
En el gráfico 6 se analizan los trastornos electrocardiográficos encontrados en los
pacientes en el momento de presentarse la crisis.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo fue la alteración más frecuente detectada en estos
pacientes con un total de 32 casos para un 43.24 %, seguidos por el bloqueo completo
de rama izquierda del Haz de His en el 16.22 % de los casos.
2
32
2
35
5
30
12
6
25
20
S i n al te raci on e s
HVI
BC RIHH
Taqu i cardi a si n u sal
Bl oqu e o bi fasi cu l ar
S i gn os de cardi opatí a i squ e m i ca
Bradi cardi a si n u sal
15
15
10
5
0
Gráfico 6: trastornos electrocardiográficos detectados en el momento de la crisis.
Los pacientes se siguieron en consulta durante los seis meses posteriores a la crisis
logrando controlar el 87.84 % de los mismos, sin embargo no fue posible este control en
nueve pacientes lo que representó un 12.16 % de casos que en estos seis meses no
presentaron cifras de tensión arterial de 140 y 90 mmHg o menos en el 75 porciento de
la mediciones realizadas. Estos resultados son expresados en la tabla 5.
Tabla 5: Distribución según control de la enfermedad durante los seis meses de
seguimiento.
Control
Número
Porciento
Si
65
87.84
No
9
12.16
Totales
74
100
En el gráfico numero 7 se reflejan un grupo de trastornos detectados en los pacientes
durante los seis meses de seguimiento y que pueden ser consideradas complicaciones
de la enfermedad.
Un porciento importante de los pacientes presentaron alteraciones en el fondo del ojo
que permitieron realizar el diagnóstico de retinopatía de causa hipertensiva, 43
pacientes, para el 58.10 % presentaron esta alteración.
43
45
40
35
Re ti nopatí a hi pe rte nsi va
Angi na o IMA
Enfe rme dad arte ri al pe ri fé ri ca
AVE
HVI
Insufi ci e nci a re nal
Insufi ci e nci a cardi aca
30
25
20
15
10
5
5
4
4
2
2
2
0
Gráfico 7: Complicaciones detectadas en los seis meses de seguimiento.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
En un estudio realizado en nuestro país por investigadores del Hospital Dr. Luís Díaz
Soto (17) con 120 pacientes hipertensos seleccionados al azar se señala una
frecuencia de presentación de la hipertensión arterial entre los hombres, encontrándose
una prevalencia de 85.80 % en los pacientes de este sexo.
La relación entre la edad y la mayor frecuencia de aparición de la enfermedad a medida
que aumenta aquella ha sido reflejada por varios autores (3) (18).
La elevada frecuencia de la HTA en pacientes de la raza negra es referida por
diferentes autores (3) (19).
En la Guía Cubana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión
Arterial (15) se plantea que la misma en pacientes de la raza negra debuta más
frecuentemente en edades tempranas de la vida, siendo además de mayor severidad y
más susceptibilidad a daños en órganos diana. Esta enfermedad se establece
precozmente en estos pacientes, siendo en ellos más frecuentes la HTA maligna con
insuficiencia renal terminal.
En un estudio realizado en nuestro municipio por la Dra Acosta Jorrín (20) encontró un
73.3 % de pacientes de la raza negra con el diagnóstico de HTA en la población que
estudió.
Se ha señalado como hecho significativo que la mayor prevalencia de la HTA en
pacientes de la raza negra reviste características especiales desde el punto de vista
fisiopatológico, clínico y terapéutico (21).
El hecho de que más de la mitad de los trabajadores con urgencias hipertensivas
ocuparan cargos de dirección (categorías ocupacionales de dirigentes y administrativos)
era de esperar por las situaciones estresantes a que se encuentran sometidos estos
trabajadores durante su jornada laboral.
El estrés psíquico ha sido referido como un factor de riesgo importante de patología
cardiovascular en población laboral (7).
Acosta Jorrin (20) al caracterizar la muestra de hipertensos del consultorio corroboró
que el 59.18 % del total de los paciente tenían más de 15 años de evolución de la
enfermedad.
La obesidad ha sido planteada por varios autores como un factor de riesgo importante
en la génesis de múltiples enfermedades cardiovasculares por lo que debe revestir
especial interés para cardiólogos al estimular la aparición de la HTA, la cardiopatía
isquémica, y la insuficiencia cardiaca (6) (22), esta preocupación se ha extendido
también a las edades pediátricas, donde la obesidad esta aumentando altamente en los
países desarrollados (23).
Está demostrado que la falta de actividad física regular predispone a la HTA y a la
cardiopatía isquémica. La actitud sedentaria (presente en nuestro estudio en el 63.51%
de los pacientes) promueve el hábito de fumar y priva de la ventajas del ejercicio como
serían el desarrollo de circulación colateral, mejoría de la función miocárdica, aumento
de los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los efectos atenuantes sobre
otros factores como serían la obesidad, la Diabetes Mellitus y la HTA (24).
Existen evidencias con respecto al sodio como causa de HTA primaria (16).
Estudios realizados en Francia han demostrado que la reducción de la ingestión de sal
es capaz de reducir significativamente los valores de tensión arterial sistólica tanto en
individuos hipertensos como en normotensos (25).
Los hábitos tóxicos y en especial el hábito de fumar guarda estrecha relación con el
mantenimiento y no control de la HTA, de aquí que desestimular este hábito en
pacientes con HTA constituye un pilar fundamental en el tratamiento no farmacológico
de todo paciente hipertenso, planteándose además que el efecto de el tabaco esta en
relación directa con la cantidad de cigarrillos fumados y la duración del hábito (8).
Entendemos que a pesar de estar indicados los diuréticos tiazídicos y los
betabloqueadores en un porciento alto de pacientes (62.16 y 47.29 % respectivamente),
dichas indicaciones deberían incrementarse aún más si tomamos en cuenta lo sugerido
en la Guía de Terapia Farmacológica 2005 (59) y la de la Guía Cubana para la
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la HTA 2006 (15).
La importancia del factor genético en esta enfermedad es referida por Roca Goderich
(3).
Estudios en familias sugieren que el riesgo genético justifica del 30 al 40 % de la
variación de la HTA en individuos de la raza blanca y es posible que este porcentaje
sea superior en pacientes de la raza negra (26).
La identificación de los genes predisponentes a la elevación de la tensión arterial o al
agravamiento tensional parece una estrategia, no solo para comprender la enfermedad,
sino también para tratar la misma, lo cual hoy resulta más factible dado los progresos
importantes alcanzados sobre el conocimiento del genoma humano (27).
Actualmente se habla de la terapia génica de la HTA, pero esta terapéutica se halla aún
en fase preliminar, muy limitado aún dadas las dificultades técnicas que tiene el
procedimiento de dicha terapia (28).
La cardiopatía isquémica constituye una de las primeras causas de muertes en los
países desarrollados, es considerada como la primera causa de muerte individual en
varones y la tercera en las mujeres de España, en este país se reportaron en 1997, 21
849 defunciones por esta entidad en los hombres y un total de 16 631 en mujeres,
produciéndose 62 725 infartos agudos del miocardio en ese mismo año (29).
La incidencia de infartos del miocardio para personas entre 25 y 74 años de edad oscila
entre 135 a 210 casos por 100 000 habitantes personas años en hombres y de 29 a 61
por 100 000 habitantes personas años en las mujeres, esta incidencia se multiplica por
10 a partir de los 75 años de edad y por 20 en las mujeres, con cifras de 830 en
mujeres y de 1 500 en los hombres por 100 000 habitantes (30).
En cuanto a la asociación entre estas dos enfermedades, se plantea que la HTA
produce daño sobre las células endoteliales haciéndolas más vulnerables, lo que
permite la puesta en marcha de la cascada biológica que da lugar a la placa de ateroma
y un segundo mecanismo que sería
junto al colesterol, el tabaco o catecolaminas
elementos necesarios para producir el fenómeno de ruptura de la placa de ateroma
responsable de los síndromes coronarios agudos (31).
Se plantea que la HTA es la principal causa de enfermedades cerebrovasculares en la
población adulta (8).
La elevación de la tensión arterial sistólica esta más relacionada con la prevalencia de
ICTUS que la elevación de la tensión arterial diastólica en todas las edades y en ambos
sexos (32).
Otros autores (33) refieren que el adecuado control de la HTA en España, ha llevado a
la reducción de la mortalidad por ICTUS en este país en los últimos 15 años.
Los medicamentos empleados en estas situaciones son variados, no obstante, en la
actualidad varios estudios analizados coinciden en que resulta sumamente peligroso
provocar descensos brusco de presiones capaces de desencadenar cuadros de
isquemia cerebral por hipotensión arterial excesiva, accidentes coronarios agudos, así
como cuadros de HTA de rebote o hipotensión arterial sintomática (34) (28) (35).
En la Guía de Terapéutica Farmacológica del 2005 (34) se sugiere el uso de 25 mg de
captopril por vía oral, la nitroglicerina por vía sublingual y la administración de
furosemida en dosis de 20 a 40 mg.
La cefalea generalmente es un síntoma constante en el paciente hipertenso, más
frecuente de localización suboccipital, orbitaria o frontal, otros síntomas pueden ser
palpitaciones, irritabilidad, disnea, visión de candelillas, zumbidos de oídos, vértigos,
escotomas etc. (3) (8).
En relación con la cefalea, la literatura revisada (8) plantea que no existe una
correlación entre la intensidad de la misma y las cifras de tensión arterial.
La hipertrofia del ventrículo izquierdo es considerada como un factor de riesgo
cardiovascular independiente en la población hipertensa (8).
Esta hipertrofia es debida a numerosos estímulos fisiológicos y patológicos que ejercen
efecto sobre la adaptación cardiaca al aumentar la carga de presión. Algunos estudios
se centran en factores hemodinámicos como serían el aumento sostenido de la tensión
arterial, el estrés de la pared, la precarga, la rigidez arterial y estímulos no
hemodinámicos como factores genéticos, activación excesiva del Sistema Nervioso
Autónomo y del sistema renina-angiotensina-aldosterona (36).
Tuesca Molina (2) logró el control del 29.6 % de los pacientes, planteando además que
el adecuado control es necesario para la evitación de otras complicaciones en los
mismos.
Otras investigaciones como las de Llisterri JL (37) y Coca Payeras A (38) realizados en
población hipertensa tratada y con seguimiento en Atención Primaria revelan que el
grado de control, aún siendo pobre, se esta incrementando notablemente en los últimos
años alcanzando cifras entre un 36 % y un 38 %.
CONCLUSIONES
 El mayor número de crisis hipertensivas se presentó en pacientes del sexo
masculino, en los grupos de edades entre 50 y 69 años, en los pacientes de piel
no blanca y entre los trabajadores.
 La mayoría de los pacientes tenían más de 11 años de evolución como
hipertensos.
 El tratamiento no farmacológico, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los diuréticos tiazídicos eran los tratamientos más frecuentes que
tenían indicados los pacientes aunque un porciento importante de los mismos no
lo cumplían como se les había indicado.
 La ingestión de sal, el hábito de fumar y el sedentarismo fueron los factores de
riesgo más frecuentes detectados, destacándose la obesidad, la diabetes
mellitus y la hipertrofia del ventrículo izquierdo como los antecedentes
personales más frecuentes.
 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II administrados por
vía oral fueron los medicamentos más empleados durante el evento hipertensivo
agudo.
 Se logró un porciento importante de control en los pacientes durante los seis
meses de seguimiento posteriores a la crisis hipertensiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Beers MH, R Berkow. Hipertension Arterial. Manual Merck de Diagnostico y
Tratamiento. 10 ed. CD-ROM 1999: Ediciones Harcourt SA. Sec 16, Cap 199.
2. Tuesca- Molina R, Guallar Castillon P, Banegas-Banegas JR, Graciani- Perez
Regadera A. Factores asociados al control de la Hipertension Arterial en
personas mayores de 60 años en España. Rev Esp Salud Pública 2006; 80 (3):
233-242.
3. Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. La Habana: Ecimed; 2002. t I
.p.325-58.
4. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global
burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 65:217-23.
5. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs
to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute
cardiovascular risk. Lancet 2005; 365:434-41.
6. Moreno Martinez FL, Lopez Bernal OJ, Llanes Pelegrin RJ, et al. Obesidad:
aspectos patológicos, alteraciones cardiovasculares asociadas y estrategia
terapéutica. MAPFRE MEDICINA 2005; 16 (3): 209-22.
7. Reinoso Barbero L, Banderas Moya F, Santiago Borrego L, Gómez Gallego F.
Marcadores biológicos emergentes de riesgo cardiovascular en población
laboral. MAPFRE MEDICINA 2006; 17 (1): 27-37.
8. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22. Supl 2.
9. Banegas JR. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en España. Situación
actual y perspectivas. Hipertensión 2005; 22: 353-62.
10. José I Cuende,
Cebal A, Carrera-Camoron A, Salado Cuadrado F, Diez
Cordero F, Blanco Urzais I. La adopción de los percentiles de riesgo
cardiovasculares evita la sobreestimación del riesgo cardiovascular calculado
con el score. Rev Esp Salud Pública 2006; 80 (2): 125- 38.
11. Córdova R, Villalbi JR, Salvador- Llivia T, López –García Aranda V. El proceso
en España de la adopción de una legislación eficaz para la prevención del
tabaquismo. Rev Esp Salud Pública 2006; 80 (6): 631-45.
12. Armario P, Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernandez R.
Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22.
Suplemento 2: 1-2, http: // www.seh-lelha.org/guiahta 05.htm (leído en abril 18
de 2007)
13. Pérez Fernández GA, Jiménez Trujillo JA, Marquez Espino Y. et al. Afectación
cardiovascular precoz detectada mediante ecocardiografía bidimensional y
doppler en el adolescente hipertenso. MAPFRE MEDICINA 2005; 16(3): 159-66.
14. Fox CX, Evans JC, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Temporal Trenes In
Coronary Heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999:
the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110 (5) : 522-7.
15. MINSAP. Guía Cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
Hipertensión Arterial. Comisión Nacional técnica asesora del programa de
Hipertensión Arterial del MINSAP; Cuba (Segunda Versión) Junio 2006:5.
16. Sellén Crombet J. Hipertensión Arterial. Diagnostico, tratamiento y control. Ed
Felix Varela: Ciudad Habana. Cuba 2002. Cap. 22: 272-82.
17. Rodríguez Perón JM, Daudinot Monter S, Acosta Cabrera EB, Mora González
SR. Influencia de factores de riesgo en el control clínico de la Hipertensión
Arterial. Rev Cubana Med Milit 2005; 34 (3).
18. Cordente Martínez CA, García Soldan P, Sillero Quintana M, Domínguez
Romero J. Relación del nivel de actividad física, presión arterial y adiposidad
corporal en adolescentes madrileños. Rev Esp Salud Pública 2007; 81 (3): 30717.
19. Sundquist J et.al. Cardiovascular risk factor among older black and MexicanAmerican white women and men: An analysis of NHANAS III 1988-1996. Thad
national and nutrition examination survey. Family Medicine Stockholm, novum,
Sweden. J An Geratr Soc 2001; 49 (2): 109-16.
20. Acosta Jorrin A. Factores de riesgo en pacientes hipertensos del consultorio 46.
Policlínico Antonio Maceo. Trabajo de Terminación de Residencia en Medicina
General Integral. Policlínico Antonio Maceo. Ciudad Habana 2006.
21. Brow MJ. Hypertension and ethnic group. BMJ 2006; 332: 833-36.
22. Fernstrom MH, Fenstrom JD. The new role of pharmacotherapy for weight
reduction in obesity. Int J Clin Pract 2002; 56 (9): 683-6.
23. Nelson MC, Neumark-Stzainer D, Hannan PJ, Sirard JR, Story M. Longitudinal
and secular trends in physical activity and sedentary behaviour during
adolescence. Pediatrics 2006; 118: 1627-34.
24. Katzmarzyk PT, Janssen I. The economic cost associated with physical inactivity
and obesity in Canada: an update. Can J Appl Physiol 2004; 29: 90-107.
25. Imbs JH et.al. Sodium intake and hypertension. Service hypertension arterials.
Hospital Strasbourg. Strasbourg. France. Arch mal Coeur. Vaiss 2000; 93 (11):
1417-22.
26. Pamies Andreu E,
Vallejo Maroto I, Carneado de la Fuente J. Factores
genéticos en la Hipertensión Arterial. Hipertensión 2003; 20 (4): 163-70.
27. Jiménez- Roqueplo A, Jeunemaitre X. Genética e Hipertensión Arterial Esencial
¿Genes candidatos o clivaje del genoma entero? Archives des Maladies du
Coeur et des Vaisseaux 2003; 96 (11): 1089-1095.
28. Matarrama Peñate M. Medicina Interna. Diagnóstico y Tratamiento. La Habana:
Ecimed; 2005. p. 67-86.
29. Exposito Tirado JA, Olmo Vega JA, Rodríguez García J, Ferran Ferri P,
Echevarria Ruiz de Vargas C, Rodríguez- Piñero Duran M. Reincorporación
laboral en los pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio.
MAPFRE MEDICINA 2006; 17 (2): 122-28.
30. Medrano Albero Ma J, Boix Martínez R, Cerrato Crespan E, Ramírez SantaPau M. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad
cerebrovascular en España: Revisión sistémica de la literatura. Rev Esp salud
Pública 2006; 80 (1): 5-15.
31. Weingartner O, Laufs V. Primary and secondary prevention of the acute
coronary syndrom. Hamostaseologie 2006; 26 (2): 158-66.
32. Kannel WB.
Update on hypertension as a cardiovascular risk factors. En:
Mancia G, Chalmers J, Julius S, Saruta T, Weber M, Ferrari A et.al editors.
Manual of hypertension. New York: Churchil Livingstone 2002. p. 3-19.
33. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampauli S, Joffres MR
et.al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada,
and the United State. Hypertension 2005; 22 Supl 2: 70-83.
34. Medimecun. Guía de terapia farmacológica 2005. Adis Internacional Ltd. 10
ma
edición.
35. Flores González J, Martínez Fernández L, Martínez García R, Fiterre Lancis I,
Pérez Caballero MD. Clonidina y nifedipina oral en el tratamiento de la urgencia
hipertensiva. Rev Cubana Med 1996; 35 (3).
36. Mallion JM, Hamici L, Chatellier G, Lang T, Plovin PT, De Gaudemaris R.
Isolated systolic hypertension: data on a cohort young subjects from a French
working population (IHPAF). J Hum Hypertens 2003; 17 (2): 93-100.
37. Llisterri JL, Rodríguez G, Alonso FJ, Lou S, Divison JUA, Saqntos JA et.al.
Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en
Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2002. Mede Clin (Barc) 2004; 122: 16571.
38. Coca Payeras A. Evolución del control de la Hipertensión arterial en Atención
Primaria en España. Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión
2005; 22: 5-14.