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CONSULTA MÉDICA O ENTREVISTA CLÍNICA Dr. Jorge A. Aldrete Velasco Médico Internista
“El hecho de que el médico solamente actúe como científico y de que despersonalice al paciente convirtiéndolo en un objeto biológico de conocimiento, mina la base de la consulta médica, deforma su desarrollo y limita sus frutos Dr. Francisco Martínez “Consulta médica y entrevista clínica”
Consulta médica o entrevista clínica El médico moderno tiene a su disposición un gran conjunto de procedimientos de laboratorio y gabinete, gracias a los cuales su arte ha experimentado avances asombrosos, insospechados hace apenas unos cuantos lustros.
Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica Mediante dichos procedimientos, ahora es posible hacer visibles regiones otrora inaccesibles La visión obtenida ya no es sólo la de los objetos cuyas dimensiones están dentro de los límites de la visibilidad del ojo humano, sino que ya es posible ver, de forma directa o indirecta, los objetos y fenómenos de dimensiones infinitamente más pequeñas, llegando a la dimensión molecular Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica ¿Cuál ha sido el impacto de estas maravillas de la ciencia y la tecnología sobre la función tradicional del médico? ¿Cuál es el lugar respectivo que deben ocupar ahora los procedimientos clínicos tradicionales y los modernos procedimientos paraclínicos? ¿Acaso debieran suprimirse los primeros o, por lo menos, reducirse a un somero cuestionario encaminado a conocer, de manera esquemática, cuál es el problema del enfermo? Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica Quien piense así revela un desconocimiento profundo de lo que es el padecer. La entrevista médica, en el curso de la cual se realizan el interrogatorio y la exploración física, conserva su primacía como la actividad fundamental del médico Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica Las razones son las siguientes: – El interrogatorio y la exploración física, bien hechos, bastan muchas veces para lograr la identificación precisa, completa y suficiente de la naturaleza de los problemas de carácter médico que aquejan al paciente. – Además, son indispensables para orientar al clínico acerca de cuáles procedimientos paraclínicos son necesarios para alcanzar la meta: el diagnóstico Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica De no hacerlo: – En ausencia de la orientación proporcionada por el estudio clínico, la aplicación de procedimientos paraclínicos se convierte en un cúmulo de estudios, en un derroche de procedimientos practicados sin justificación lógica y destinados, las más de las veces, a causar confusión, pérdida de tiempo y error. Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica A mayor abundamiento, los procedimientos clínicos tradicionales permiten reducir al mínimo indispensable el número de procedimientos técnicos, con la consiguiente disminución, no sólo del costo sino también de la morbilidad de la atención médica. Dadas las limitaciones económicas existentes, que hacen inevitable la restricción en la disponibilidad y el uso de la tecnología, es indispensable sublimar el virtuosismo de la clínica tradicional Consulta médica o entrevista clínica
o entrevista clínica En una proporción importante de casos, el interrogatorio y la exploración física son los únicos procedimientos que permiten al clínico obtener la información directa útil, debido a que los procedimientos paraclínicos pueden dar resultados normales, o negativos, o francamente engañosos Ventajas adicionales del interrogatorio y la exploración física El interrogatorio y la exploración física no son sólo procedimientos encaminados al diagnóstico, sino que tienen virtudes terapéuticas, en la medida en que mediante ellos se establece una relación interpersonal médico­paciente
Ventajas adicionales del interrogatorio y la exploración física
del interrogatorio y la exploración física El diálogo, la comunicación verbal y la no verbal, el clima de confianza, respeto mutuo y fe en que se desenvuelven, tienen implicaciones terapéuticas que, cuando se trata de trastornos funcionales (tan frecuentes en la práctica de la medicina), suelen constituir el elemento primordial del tratamiento, aunque no se limita no restringen a dicho tipo de trastornos, sino que, también, son de indudable efecto benéfico en pacientes que sufren lesiones orgánicas. Nada puede sustituir a la entrevista clínica, al diálogo entre el médico y el paciente, para conocer a éste como persona, como una unidad biopsicosocial Ventajas adicionales del interrogatorio y la exploración física
del interrogatorio y la exploración física El interrogatorio constituye, entre todos los procedimientos médicos, lo que bien podría llamarse “el camino real”. El diagnóstico definitivo depende, en buena medida, del detalle, la meticulosidad, la precisión y el grado de inclusión con que se hayan recogido los síntomas y demás datos que el interrogatorio hábil puede proporcionar. Ir más allá de la mera historia clínica…. Para el médico general, el médico familiar y el internista, es de gran importancia el conocimiento de la historia personal del paciente, de su carácter, talante, hábitos, actividades laborales y recreativas, ideas, ideales, relaciones familiares, tensiones y conflictos interpersonales e intrapersonales.
La historia personal Tómese en cuenta que no menos de la mitad de los pacientes que acuden a las consultas de dichos médicos, lo hacen por padecer problemas emocionales, los cuales a menudo se manifiestan con síntomas funcionales y psicosomáticos. El diagnóstico correcto de estos problemas y su manejo terapéutico dependen del conocimiento adecuado del conjunto de datos ya señalados, y que, en su totalidad, constituyen la “historia personal”
La historia personal La tarea que tiene ante sí el médico consiste en identificar síntomas de tensión psíquica, descubrir la existencia de conflictos emocionales, esclarecer la correlación entre dichos conflictos y la aparición de los síntomas, diagnosticar los rasgos caracterológicos del paciente y su estilo personal de reaccionar frente a los factores estresantes que se han presentado a lo largo de su vida.
La historia personal Los datos que debe recoger, analizar y sintetizar no necesitan tener la profundidad de los que obtiene el psiquiatra, ni debe pretender obtener toda una historia personal en el curso de una sola entrevista.
La historia personal La técnica que se describirá consiste en desarrollar la capacidad de estudiar psicológicamente al enfermo en el curso de la práctica de la historia clínica misma y de las consultas subsecuentes. Se trata de que el médico desarrolle su capacidad de escuchar lo que el paciente diga, de observar su comunicación no verbal y su “lenguaje emocional”,
FUNCIONES DEL MÉDICO DEBERES: – Registrar factores socioculturales en el entorno – Mantener actitud activa en la entrevista, debido a que el registro no es imparcial – Cambiar “concepto cultural” a “ modelo explicativo” – Realidades médicas: dadas por chamán, curandero, médico o sanador – Posibilidad de discrepancia médico­paciente Contenido cognoscitivo Valores Expectativas Metas terapéuticas
RELACIÓN MÉDICO­ RELACIÓN MÉDICO ­PACIENTE PACIENTE ¿Por qué se busca al médico? Realidad más compleja LESIÓN SIN SÍNTOMAS O SÍNTOMAS SIN LESIÓN LESIÓN Þ COMBINACIÓN DE FACTORES – NECESARIOS – SUFICIENTES – CONTRIBUYENTES SÍNTOMAS INFLUIDOS POR: – EXPERIENCIAS PREVIAS, EDUCACIÓN, VALORES, IDEAS ACERCA DE SALUD Y ENFERMEDAD EVALUACIÓN DEL PACIENTE – ¿CUÁNDO Y POR QUÉ TOMA DECISIÓN DE CONSULTAR? SÍNTOMAS INTOLERABLES, COMPLICACIONES, INCAPACIDAD FUNCIONAL, ANSIEDAD SOBRE LOS SÍNTOMAS SÍNTOMAS COMO PRETEXTO – ESTRÉS PSICOSOCIAL – AUSENCIA O POBREZA DE INSTITUCIONES DE APOYO
PROBLEMAS PSICOSOCIALES FRECUENTEMENTE OLVIDADOS AISLAMIENTO – Tabaco Þ 1.6 Aislamiento Þ 2.0 RELACIÓN ANGUSTIA­ENFERMEDAD – Aumenta 3 veces el riesgo de morir – Problemas financieros, laborales, desempleo, divorcio, etc. 1993 ARCH INT MED PUBLICÓ SOBRE ESTRÉS O DEPRESIÓN: – Compromete función inmunitaria – Acelera desarrollo de metástasis – Ý Vulnerabilidad a infecciones virales – Ý Frecuencia IAM, Úlcera duodenal, Asma – Daño hipotalámico Þ deterioro de la memoria
RELACIÓN MÉDICO ­PACIENTE RELACIÓN MÉDICO­ PACIENTE FUNCIONES DEL MÉDICO (I) IDENTIFICAR SÍNTOMAS DE TENSIÓN PSÍQUICA DESCUBRIR EXISTENCIA DE CONFLICTOS EMOCIONALES ESCLARECER CORRELACIÓN ENTRE ÉSTOS Y SÍNTOMAS DX. RASGOS CARACTEROLÓGICOS DE LOS PACIENTES REACCIÓN PERSONAL ANTE FACTORES ESTRESANTES REQUIERE: – Sensibilidad ­ Sentido común – Interés por entender y conocer – Recopilar, analizar y sintetizar datos LIMITANTES: – Tiempo – Educación psicológica
RELACIÓN MÉDICO ­PACIENTE RELACIÓN MÉDICO­ PACIENTE FUNCIONES DEL MÉDICO (II) DESARROLLAR CAPACIDAD DE: – Escuchar lo que el paciente dice – Observar comunicación verbal y no verbal – Integrar las observaciones – Interés en entender al paciente en su totalidad – Conocer pensamientos, conflictos y frustraciones MINUTOS INVERTIDOS Þ AHORRAN HORAS Y AÑOS DE ESFUERZO, GASTO Y SUFRIMIENTO POR ERRORES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
RELACIÓN MÉDICO ­PACIENTE RELACIÓN MÉDICO­ PACIENTE BIOÉTICA 80% QUEJAS CONAMED Þ FALTA COMUNICACIÓN ADECUADA
Ý TECNOLOGÍA ß COMUNICACIÓN YA NO EXISTE OBEDIENCIA CIEGA NI FE ABSOLUTA PACIENTES EXIGEN MÁS INFORMACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO COMPARTIR LA CARGA DE LA DECISIÓN
RELACIÓN MÉDICO ­PACIENTE RELACIÓN MÉDICO­ PACIENTE MEJORAR COMUNICACIÓN ANALIZAR VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE TRATAMIENTO DAR INFORMACIÓN EN LA MEDIDA QUE EL PACIENTE LA SOLICITE DAR LIBERTAD DE ELECCIÓN DECIDIR EL MOMENTO EN QUE SE DA LA INFORMACIÓN RESPETO A LA AUTODETERMINACIÓN MODIFICAR TENDENCIA A REGRESIÓN (PACIENTE DESVALIDO?, INCOMPETENTE?) FORMULAR PRESCRIPCIONES CON CLARIDAD VELAR POR COMPRENSIÓN DE PACIENTE Y FAMILIARES
FUNCIÓN Y RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO PROACTIVIDAD Significa que somos responsables de nuestras propias vidas. Responsabilidad: – Responder y habilidad – Habilidad para elegir respuesta Conducta basada en valores y no en condiciones o sentimientos Conducta médica: – Reactividad – Proactividad Valores fundamentales en la vida: – Experiencia (lo que nos sucede) – Creatividad (lo que aporta nuestra existencia) – Actitud (respuesta en circunstancias difíciles)